HISTORIA CLNICA N:.

I.- ECTOSCOPIA
..

..
II.- ANAMNESIS
1.-Datos de filiacin:
1.1 Nombre:..........................................................................................................
1.2 Edad: 1.3. Sexo: 1.4 Raza:..
1.5. Ocupacin:. 1.6. Estado civil:............
1. 7. Lugar y Fecha de Nacimiento:.
1.8. Procedencia:..1.9 Grado de instruccin:.
1.10. Idioma:.... 1.11. Religin:1.12. Persona responsable:.
1.13. Fecha de ingreso:. 1.14. Fecha de elaboracin de Historia Clnica:

2.-Motivo principal de la consulta:

.
...
.

3.-Historia de la enfermedad actual:

..
.
..

4.- Antecedentes:
4.1. Personales: ..
...
..
..

4.2. Familiares:
...
..
..

4.3. Hereditarios:
...
..
..

Cuestionario de Salud N________________

Apellidos: ________________________________ Nombre: _________________________________ Edad: _____
Domicilio:____________________________________________Localidad:_________________Cdigo postal:____
Telfono: _______________________________DNI:_________________________ Da de prctica:___________
Profesin: ____________________Fecha de nacimiento: ________________Enviado por: ____________________

Cuestionario de salud:
S
1.- Ha sido atendido por un mdico en los
ltimos aos?
2.- Ha sido hospitalizado en los ltimos
aos?
3.- Le han hecho anlisis de sangre en los
ltimos 2 aos?
4.- Est actualmente tomando algn
medicamento? En caso afirmativo, escriba
los nombre comerciales de las mediciones
que actualmente toma:
5.- Tiene alergia a algn medicamento,
alimento o sustancia?
C6.- Ha sido intervenido quirrgicamente en
alguna ocasin?
7.- Ha tenido alguna reaccin o
complicacin con la anestesia?
9.- Ha tenido algn problema importante
durante o despus de un tratamiento dental
anterior?

10.- Ha tenido alguna hemorragia

importante? O problemas para la
coagulacin?
11.- Sigue algn tipo de dieta o rgimen?
Ha ganado o ha perdido 10 kilos de peso
durante el ltimo ao?
12.-En caso de ser mujer, Est embarazada
o amamantando?

No

Motivo

A continuacin, lea detenidamente este listado de enfermedades o alteraciones. Marque con una cruz aquella o aquellas
que ud. padece o ha padecido:

Enfermedades

No

Cul?

Enfermedad del corazn

Alteraciones de la sangre
Alteraciones Digestivas
Alteraciones respiratorias
Alteraciones Neurolgicas
Enfermedad renal
Enfermedad heptica
ETS

Problemas oncolgicos

Si por casualidad, no consta la enfermedad que ud .padece o ha padecido, especifique:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III.-EXPLORACIN CLNICA
EXAMEN CLNICO EXTRAORAL
I.

Inspeccin:
1.- Rostro:
2.- Biotipo de crneo:
3.- Perfil:.
4.- Piel:.
5.- Ojos (Conjuntivas):..
6.- Lesiones (Ubicacin en Regiones):..

II.

Palpacin:
1. Plano seo:
- Hueso Frontal

Leyenda..

- Reborde Supraorbitario:

Leyenda..

- Reborde Infraorbitario:

Leyenda..

- Arco cigomtico:

Leyenda.
- Hueso Maxilar

Leyenda ..

- Reborde Mandibular y rama ascendente:

Leyenda..

2. Plano muscular:
- Msculo temporal:

Leyenda..

- Msculo Masetero:

Leyenda..

- Msculo Esternocleidomastoideo:

Leyenda..

- Msculo Trapecio

Leyenda
3. Plano Ganglionar:
- Submandibulares:

Leyenda

- Submentonianos:

Leyenda.
.
- Cervicales:

Leyenda..

4. Plano Articular. ATM:

- Nivel Endoaural:

Leyenda..

EXAMEN CLNICO INTRAORAL

1. Labios:
- Cara externa:..
- Cara interna:

2. Frenillos:
- Labial superior:
- Bucales superiores:
- Labial inferior:.
- Bucales inferior:..
.Lingual:.

3. Carrillo:
-

Derecho:

Izquierdo:.

Fondo de surco:.

4. Paladar duro:
-

Coloracin:.

5. Paladar blando:
-

Coloracin:.

vula:

Pilares Palatogloso:..

Pilares Palatofarngeo:..

Amigdalas palatinas:.

6. Lengua:
-

Dorso:

Bordes laterales:

Cara ventral:..

7. Piso de boca:
-

Glndula Submaxilar:.

Glndula Sublingual:

8. Enca:
-

Color:.

Textura:..

Festoneado:

9. Dientes: Odontograma

ODONTOGRAMA

IV.-EXAMENES AUXILIARES
1. EXAMENES DE LABORATORIO
.
....
.
.
....
.
.
....
.
.
...

2. EXAMENES RADIOLGICOS
.
....
.
.
....
.
.
....
.

V.-DIAGNSTICO:
.
....
.
.

VI.-PLAN DE TRATAMIENTO
.
....
.
.
.
....
.
.

VII.-PRONSTICO
.
....

CUADRO DE FARMACOLOGA
Medicamento

Indicaciones

Dosis

Interacciones medicamentosas

VII.-EPICRISIS

..

..

ANEXOS

SIMBOLOGA
(El que usan en la Clnica de la USMP)

HISTORIA CLNICA

Curso: Ciruga Buco Mxilo Facial I

Ciclo: V
Plana Docente:

Alumno:

Da de Prctica:
Equipo Quirrgico:

2011-I