FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

210069295-9
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos X Casado Viudo

TANGUILA DAHUA YESSICA GERMANIA

Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

ECUATORIANA

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

CASCALES 0997974200

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

COMUNIDAD SAN JOS yessy_tanguila@yahoo.es

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) SI NO

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PROVINCIA

CIUDAD

DIRECCIN DE EDUCACINCOLEGIO VICTOR AVALOS

DOCENTE

2013-09-01

2013-12-31

SUCUMBIOS

CUYABENO

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)

UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

MARCA

500.00

500.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR

AHORROS

4004136047

BANCO NACIONAL DE FOMENTO

20.00

SUBTOTAL USD

20.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

520.00

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

520.00

520.00

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

NUEVA LOJA, 09 DE SEPTIEMBRE DE 2013

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE

FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

170969905-0
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado Viudo

YARPAZ HUERTA JUAN CLIMACO

Divorciado

2.3 Nacionalidad

ECUATORIANO

Unin de hecho

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

LUMBAQUI 0983168713

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

GONZALO PIZARRO PTO. LIBRE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) SI NO

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PROVINCIA

CIUDAD

CUERPO DE INGENIEROS DEL EJERCITO

OPERADOR DE BULLDOZER

2013-02-01

2014-02-28

SUCUMBIOS

NUEVA LOJA

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)

UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

TERRENO

ECUADOR

SUCUMBIOS

LUMBAQUI

GONZALO PIZARRO PARROQUIA PTO. LIBRE VIA INTEROCEANICA KM. 30

2010-03-29

2010-03-25

S/N

1000.00

SUBTOTAL USD

1000.00

6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

MARCA

800.00

800.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR

AHORROS

4501196319

COOPERATIVA 29 DE OCTUBRE

1000.00

SUBTOTAL USD

1000.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

2800.00

6.2.2 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

2800.00 0.00 2800.00

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

NUEVA LOJA, 28 DE AGOSTO DE 2013

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE

FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin

Peridica

Fin de la Gestin

210099064-3
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos X Casado Viudo

CAMPOVERDE ROJEL PATRICIO DAVID

Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

ECUATORIAN O

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

NUEVA LOJA 0992122136

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

VIA COLOMBIA CRUCE AL AEROPUERTO

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) SI NO

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PROVINCIA

CIUDAD

PETROAMAZONAS

OBRERO

2013-08-04

2014-08-04

SUCUMBIOS

ECUADOR

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)

UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

MARCA

200.00

200.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR

AHORROS

4002670388

BANCO NACIONAL DE FOMENTO

60.00

SUBTOTAL USD

60.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

260.00

6.2.3 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

260.00

260.00

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

NUEVA LOJA, 07 DE AGOSTO DE 2013

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE

FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gob.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 2.4 Estado Civil Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin 2.3 Nacionalidad

210099064-3
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos X Casado Viudo

CAMPOVERDE ROJEL PATRICIO DAVID

Divorciado Unin de hecho

ECUATORIAN O

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad 3.3 Telfono del Domicilio

NUEVA LOJA 0992122136

3.2 Direccin Domiciliaria 3.4 Correo Electrnico (opcional)

VIA COLOMBIA CRUCE AL AEROPUERTO

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes SI SI NO NO

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO DESDE(ao-mes-da) HASTA(ao-mes-da) SI NO

NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PROVINCIA

CIUDAD

PETROECUADOR

OBRERO

2012-09-03

2013-08-03

SUCUMBIOS

ECUADOR

6.1 ACTIVOS
Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A)

UBICACIN PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN

FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)

INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

matrcula)

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO (Referencia C) NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D) MODELO (Ao de fabricacin) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO DE BIEN 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD

VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

MARCA

200.00

200.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

ECUADOR

AHORROS

4002670388

BANCO NACIONAL DE FOMENTO

60.00

SUBTOTAL USD

60.00

6.1.4 INVERSIONES

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

TIPO DE INVERSIN (Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

260.00

6.2.4 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc. NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADO USD

TIPO DE CRDITO (Referencia H)

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO USD USD USD

260.00

260.00

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado. EMISOR NMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIN CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO: AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

NUEVA LOJA, 12 DE JULIO DE 2013

CIUDAD Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE