A IGREJA DE Autorização dos Pais ou Responsável e Permissão para Tratamento Médico

JESUS CRISTO Atividade Data:

DOS SANTOS
DOS ÚLTIMOS DIAS
Ala: Estaca:

Participante: Data de Nascimento Telefone Residencial

Informe se tipo Sanguíneo:

Nome do Pai ou Responsável Telefone Comercial ou Celular

Endereço Cidade Estado

Informações Médicas: Ao preencher esse campo informe corretamente todas as informações necessárias para que possamos
na eventualidade ministrar corretamente o tratamento. Se alguma pergunta for afirmativa, favor explicar nas linhas em branco
se necessitar de mais espaço poderá utilizar o verso.

O participante tem:

Dieta Especial Alergias* Algum medicamento regular** Doença Crômica

Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses

Problemas físicos que causem limitações em alguma atividade

Algum distúrbio durante o sono. Algum outro cuidado que gostaria de especificar***

Em caso afirmativo favor especificar o tratamento e cuidados necessários.

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acima
mencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam a
providenciarem o tratamento médico de emergência para qualquer
acidente ou doença e agirem em meu nome para autorizar os
procedimentos médicos necessários. Essa autorização cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.
Assinatura dos Pais ou Responsável
* Alergias, Favor especificar que tipo de alergias possui e quais
cuidados devem ser tomados. Se possuir alergia a antibióticos
do tipo penicilina informar no campo acima, para que na
eventualidade o médico possa ministrar o tratamento
adequado.
** Se usa medicamentos de forma regular e com horários, leve-
os consigo e informe ao seu líder as precauções necessárias.
*** Se houver necessidade de algum cuidado não citado acima
favor nos informar para tomarmos as mediadas necessárias
Data: