PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

1. DATOS GENERALES Nombre y Apellidos: K.B.P

Fecha de Nacimiento: Viru, 02 de octubre 2005 Edad: 7 aos Sexo: Femenino Servicio : Pediatra Domicilio : Huaca Larga s/n Madre: M.B.M Estado Civil: Casada. - Edad: 36 aos. cama: 10

Grado de Instruccin: Secundaria Completa. Ocupacin: Ama de casa. Fuente de Informacin: Madre e Historia Clnica Fecha de Recoleccin de Datos: 02/09/2013 Fecha de Ingreso: 30/09/2013 Motivo de consulta: Madre refiere que lo trajo al hospital porque present dificultad respiratoria. Recuento Cronolgico: Madre refiere que el dia 29 /09/13 la nia presentaba dolor farngeo +

dificultad respiratoria por lo que decidi llevarla al Centro de Salud de Viru donde le recetaron salbutamol para nebulizacin y metamizol 1gr sin presentar mejora, siendo traslada de emergencia y hospitalizada en el Hospital Beln de Trujillo. Estado Actual: Paciente pre - escolar, 3er da hospitalizacin, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con fascies de preocupacin, normotrmico, ventilando con mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros , Sat O2= 96%; con un

puntaje de 4ptos en test de B.P, piel y mucosas hidratadas, con va perifrica para tratamiento.

II.

VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ALTERADOS A. Patrn Percepcin Manejo de Salud: Patolgicos: Madre refiere que la nia hace 2 aos le diagnosticaron asma en el cual no le dieron ningn tratamiento en casa Antecedentes Familiares: Familiares referidos como sanos. Madre refiere que en casa tiene animales domsticos como dos perros

pequeos desconoce los cuidados que debe tener con respeto a la enfermedad

B. Patrn Actividad - Ejercicio: Actividad respiratoria: Paciente pre- escolar presenta tos sin expectoracin, piel hidratada, ventilando mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros, SO2

96%, presentando respiraciones rpidas FR= 35 x min, recibe nebulizacin con salbutamol 0.5 cada 4 horas 20 gtas + 3cc SS,

inhalacin con bromuro de ipratropio 4 puff c/4 horas,presentando tos sin expectoracin, a la auscultacin presencia de sibilancias en ambos campos pulmonares, la mejor posicin que adopta para respirar en posicin semi fowler.

Actividad Circulatoria. Paciente tiene una FC de 79 x min, no cianosis.

Actividad Ejercicios

Madre refiere que su hija se agita cuando corre demasiado

C. Patrn tolerancia al estrs Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compaeros de su colegio y comunidad. III EXAMEN FSICO.

1.- Apariencia General: Pre escolar semisentada. aparenta la edad que tiene, lenguaje claro y coherente,

2.- Signos Vitales: F.C: 79 x 11.- Trax: Simtrico, presencia de tirajes subcostal e intercostales; a la auscultacin ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, con presencia de ruidos sibilantes espiratorio. F.R: 35x T: 36.8C SatO2: 96%

IV.

DIAGNOSTICO MEDICO:

CRISIS ASMATICA

V.

TRATAMIENTO MDICO:

Reposo en cama con cabecera mayor de 45 Oxigeno mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros CFV c/2 horas + STO2 permanente Nebulzar con 3cc SS+ salbutamol 0.5 20gts Hidrocortisona 95 mg EV Bromuro de ipratropio 4 puff c/4 horas Ceftrixona 1gr EV C/12 horas Dieta blanda + 2 tz de leche

VI. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Datos significativos: Paciente pre escolar. Hace dos aos le dx asma Tos sin expectoracin Recibiendo oxigeno con mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros Puntaje de Bierman y Pierson 5 ptos ( FR= 35 x , sibilancias espiracin , presencia de tirajes subcostal e intercostal ) = LEVE Ruidos roncantes en ambos campos pulmonares Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compaeros de su colegio y comunidad.

VII.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:

AGRUPACION N1 Paciente pre escolar, hace dos aos le dx asma, tos sin expectoracin,

recibiendo oxigeno con, Puntaje de Bierman y Pierson 5ptos = LEVE, Ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, madre refiere que en casa tiene animales domsticos como dos perros pequeos desconoce los cuidados que debe tener con respeto a la enfermedad AGRUPACION N2 Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compaeros de su colegio y comunidad

Agrupacin N 1

Paciente pre escolar, hace dos aos le dx asma, tos sin expectoracin, recibiendo oxigeno con mascarilla de reservorio con Fio2 40 % en 6 litros, Puntaje de Bierman y Pierson 5 ptos = LEVE, Ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, madre refiere que en casa tiene animales domsticos como dos perros pequeos desconoce los cuidados que debe tener con respeto a la enfermedad Paciente preescolar se encuentra atravesando la Etapa inferioridad vs laboriosidad segn Erikson que corresponde desde los 7 aos a 11 aos, en esta etapa es en la que la nia comienza su instruccin preescolar y escolar, el nio est ansioso por hacer cosas junto con otros, de compartir tareas, de hacer cosas o de planearlas, y ya no obliga a los dems nios ni provoca su restriccin. Posee una manera infantil de dominar la experiencia social experimentando, planificando, compartiendo. Llega a sentirse insatisfecho y descontento con la sensacin de no ser capaz de hacer cosas y de hacerlas bien y an perfectas; el sentimiento de inferioridad, le hacen sentirse inferior psicolgicamente, ya sea por su situacin econmica- social, por su condicin fsica, debido a una deficiente estimulacin escolar, pues es precisamente la institucin escolar la que debe velar por el establecimiento del sentimiento de laboriosidad, en relaciona a mi paciente esto podra estar en riesgo a sentir inferioridad debido a la enfermedad que est padeciendo, ya que no podr realizar sus actividades diarias como asistir al colegio, jugar o realizar trabajos con sus compaeros por un cierto tiempo hasta que se recupere.

Segn OMS los nios de esta etapa son ms vulnerables a padecer infecciones de las vas respiratorias, puesto que el sistema inmune no est del todo maduro y la disminucin del sistema mucociliar a nivel del tracto respiratorio va favorecer la entrada del agente causal (viral o bacteriana) aunado a esto el constante contacto que tiene el nio con grandes grupos de masas, y la manipulacin de animales domsticos, etc.

El sistema respiratorio es el encargado, en el organismo humano, de la respiracin. La respiracin es el conjunto de mecanismos por los cuales las clulas toman oxgeno (O2) y eliminan el dixido de carbono (CO2) que producen. Por lo tanto la respiracin es un proceso complejo que puede dividirse en cinco sucesos funcionales importantes: Ventilacin alveolar, que es el intercambio de aire entre la atmsfera y los alvolos pulmonares, y viceversa; intercambio de gases entre los alvolos pulmonares y la sangre del capilar pulmonar; Transporte de gases, que se realiza a travs de la sangre; Difusin de gases entre la sangre y las clulas a nivel tisular; y Respiracin real, que es la utilizacin de O2 y produccin de CO2 por parte de las clulas.

El sistema respiratorio puede estar afectado por diferentes razones como uno de ellos el aire est poblado por millones de microorganismos, bacterias, virus y hongos que pueden entrar en los pulmones durante la respiracin, y producir infecciones respiratorias y/o obstrucciones bronquiales. Debido que el dimetro de las vas areas del adulto es mayor que el del nio. Las vas areas del nio ofrecen mayor resistencia al paso del aire (al flujo). Si el dimetro del bronquio disminuye, la resistencia al flujo aumenta comparativamente mucho ms en el nio. De ah deducimos que un mismo grado de obstruccin va a afectar mucho ms al nio que al adulto. Como es en el caso de mi paciente que presenta los siguientes sntomas como

sibilancias, tos sin expectoracin, presencia de tirajes subcostal e intercostal , FR= 35 x , ruidos roncantes , estos vienen hacer signos de una obstruccin bronquial,

especialmente la presencia de sibilancias, adems que mi paciente ya haba presentado una crisis asmtica hace dos aos. El asma es una enfermedad caracterizada por el estrechamiento reversible de los bronquios debido al aumento de la reactividad bronquial frente a diversos estmulos que producen inflamacin. Estos llegan a comprimirse y se llenan de mucosidad, lo que dificulta el paso de aire a travs de los bronquios.

Durante una crisis de asma, el msculo liso de los bronquiolos se contrae, estrechando la va respiratoria. La mucosa se edematiza a causa de la inflamacin ocasionada por la

histamina y las citoquinas liberadas por los mastocitos, clulas cebadas y eosinfilos, produciendo una mayor cantidad de moco y aumentando el estrechamiento de la va respiratoria reduciendo el dimetro de los bronquios (proceso llamado

broncoconstriccin), obligando que la paciente desarrolle un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus pulmones y a la vez la dificultad para expulsar las secreciones. Los factores que desencadenan el asma son: Infecciones vricas, alrgenos inhalados

(plenes, caros y animales domsticos), exposicin a irritantes inespecficos: tabaco, humos, olores de pinturas, perfumes, insecticidas., emociones risas, llanto, miedo, nerviosismo y estrs, medicamentos como aspirina, clima, ejercicio en este caso madre refiere tener dos animales domsticos como dos perros, en la cual a la nia le gusta jugar con ellos, la manipulacin de animales domsticos, incrementa la hipersensibilidad

debido que estos animales tienen una serie de protenas aparentemente inofensivas, como por ejemplo en las que se encuentran en saliva, la orina o la caspa de las mascotas, estas protenas se denominan alrgenos, que producen la hiperactividad bronquial que en el caso de mi paciente es uno de los factores que desencaderian el asma y tambin el desconocimiento de la madre sobre los cuidados respectivos en el caso de su hija en ocasiones por la falta de informacin tanto del servicio de salud o como por parte de los padres, de realizar o seguir estrictamente el tratamiento indicado para el control del asma. Debido a la obstruccin bronquial que presenta la paciente viene recibiendo oxigenoterapia, viene hacer una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia, a travs de la mscarilla de reservorio con FIO2 40 % en 6 Lt, que viene hacer un sistema de bajo flujo, la paciente respira una cantidad de aire ambiental junto con el oxgeno. Porque mi paciente debe seguir con oxigeno a pesar de haber recibido nebulizacin e inhalacin? porque la paciente con crisis asmtica debe mantener una STO2 > 92 %, debido que el tratamiento eficaz con agonistas puede causar un descenso inicial de la saturacin del oxigeno porque la bronco dilatacin que produce puede aumentar en un

principio el desequilibrio entre ventilacin y perfusin es necesario que siga con la oxigenacin. Una de las complicaciones de la crisis asmtica , como se sabe este proceso de inflamacin crnica puede conducir a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial, hipertrofia de las glndulas lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area, produciendo una crisis severa de las vas respiratorias cerrndose , tanto que los rganos vitales no reciben suficiente oxigeno que puede provocar la hipoxia.

Comparando con la literatura

m paciente presenta BP 5 ptos (FR: 35, sibilancias

expiracin, tirajes de subcostal e intercostal y), ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, tos sin expectoracin, la falta de informacin que tiene su madre los cuidados que debe llevar con su hija, concluyo en lo siguiente diagnsticos:

Patrn respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio S/A exposicin de alrgenos E/P BP 5 puntos = leve

Limpieza ineficaz en las vas areas R/C dificultad para expulsar las secreciones S/A obstruccin bronquial E/P ruidos roncantes, tos sin expectoracin. Proteccin ineficaz R/C desconocimientos de los factores que desencadena el asma E/P exposicin a la nia a alrgenos y falta de informacin.

AGRUPACION N2 Nina refiere estar aburrida y desea jugar con sus compaeros de su colegio y comunidad.

El ingreso a hospitalizacin implica un corte en la vida cotidiana, entrar a un mundo desconocido, en un momento en donde la paciente se siente fsicamente mal y se enfrenta a procedimientos que pueden ser invasivos y causantes de dolor, no comprendiendo la mayora de las veces la causa o necesidad de los mismos, as como de la hospitalizacin. Todo ello genera en el nio una experiencia estresante que unido a la facilidad natural de incorporar conocimientos y situaciones nuevas, puede generar efectos psicolgicos negativos a largo plazo. La paciente en estudio es una preescolar durante sta etapa de la vida, las situacin de ansiedad que se genera por la prdida de control, al no poder contactar con otras personas de su entorno, grupos o amigos por un tiempo especfico, debido a la hospitalizacin, se caracteriza por una mayor vulnerabilidad somtica, psicoafectiva y social, producto del propio desarrollo humano. Como es el caso de la paciente que desea regresar a casa para jugar con sus amigos del colegio y su comunidad manifestando a si su aburrimiento en el hospital. En la etapa la paciente tiene un desarrollo cognitivo concreto, se requieren explicaciones de la enfermedad en trminos simples. La comprensin de enfermedades ms complejas se hace ms difcil, por lo que requiere psi coeducacin desde la propia concepcin de la enfermedad de la nia por lo cual es necesaria la informacin anticipada sobre los procedimientos y se debe alentar su capacidad para comprender y enfrentar situaciones.

Despus de haber analizado la literatura y comparando los datos con mi paciente se encuentra atravesando un cuadro de ansiedad por el proceso de la hospitalizacin que guarda relacin con la etapa del paciente en estudio. Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P manifestacin verbal

PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS

Patrn respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio S/A exposicin de alrgenos E/P BP 5 puntos = leve

Limpieza ineficaz en las vas areas R/C dificultad para expulsar las secreciones S/A obstruccin bronquial E/P ruidos roncantes, tos sin expectoracin.FR:35 Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P manifestacin verbal Proteccin ineficaz R/C desconocimientos de los factores que desencadena el asma E/P exposicin a la nia a alrgenos y falta de informacin.

DIAGNSOTICO
Patrn ineficaz respiratorio R/C proceso S/A

OBJETIVO

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO Expresan de manera inmediata los cambios organismo. fisiolgicos del

EVALUACION Paciente recupero su patrn respiratorio

Paciente recupera su Monitorizar los signos patrn respiratorio con ayuda del personal de salud Colocar en posicin de 45 vitales.

inflamatorio

exposicin de alrgenos E/P BP 5 puntos = leve

Se logra la mxima expansin torcica, por que el contenido abdominal no ejerce resistencia y el diafragma realiza menos esfuerzo y facilita la entrada de aire bilateral a los pulmones.

Administracin de O2 humedo con mascarilla con reservorio con Fio2 40 en Lt

La oxigenoterapia aumenta el aporte de O2 en los tejidos tilizando al mximo la

capacidad de transporte de sangre arterial, una oxigenacin insuficiente destruccin muerte conduce celular a y a la la

Controlar la SaTO2 cada 2 horas.

Nos permite verificar si el O2 se encuentra en una

concentracin

normal

del

cuerpo de 95% a 100%. Realizar la nebulizacin con Salbutamol 0.5 % 20 gts + 3cc SS c/4 hrs El salbutamol es un agonista adrenrgico B2 selectivo relaja el musculo liso bronquial

disminuyendo la resistencia de las vas areas y es de corta duracin, permite la

movilizacin y eliminacin de las secreciones mejorando la Realizar inhalacin con bromuro de ipratropio 4 puff c/4 hras respiracin. Bloque los receptores

muscarinicos del musculo liso bronquial inhibe y la la

broncoconstriccion

secrecin de moco de las vas Administrar antibiticos: ceftriaxona 1 gr EV c/12 Hras areas. Es un betalactamico, inhibe la sntesis de la pared bacteriana

siendo un bactericida de amplio espectro y accin prolongada. Administracin de antiinflamatorio: Hidrocortisona 95 mg EV Interfiere con la adhesin

bacteriana a las paredes de los capilares y reduce la

permeabilidad de la membrana disminuye el edema y reduce la liberacin de mediadores como los macrfagos(MIF) y

eosinfilos (protenas bsicas irritantes epiteliales) que

promueven la inflamacin. Reevaluar al paciente La reevaluacin del paciente nos permite verificar si las acciones realizadas a estn su

contribuyendo recuperacin

DIAGNSOTICO
limpieza ineficaz de las vas areas R/C para

OBJETIVO Paciente mantendr las vas areas libre de secreciones

ACCIONES Realizar el lavado de manos.

FUNDAMENTO CIENTIFICO El lavado de manos disminuye la flora bacteriana y as

EVALUACION Paciente se mantuvo las vas areas libres de secreciones

incapacidad

evitaremos la transmisin de grmenes de una persona a otra. Colocar en posicin semifowler La posicin semifowler

expulsar las secreciones S/A obstruccin ruidos

bronquial E/P roncantes

favorece al drenajes de las secreciones y la movilizacin y evita la acumulacin de

secreciones en la vas areas Realizar la nebulizacin con Salbutamol 0.5 % 20 gts + 3cc SS c/4 hrs El salbutamol es un agonista adrenrgico B2 selectivo relaja el musculo liso bronquial

disminuyendo la resistencia de las vas areas y es de corta duracin, permite la

movilizacin y eliminacin de las secreciones mejorando la respiracin

 Bloque Realizar inhalacin con bromuro de ipratropio 4 puff c/4 hras

los

receptores

muscarinicos del musculo liso bronquial inhibe y la la

broncoconstriccin

secrecin de moco de las vas areas. Realizar fisioterapia respiratoria: Respiracin labios fruncidos Respiracin diafragmtica Ejercicio de expansin pulmonar la fisioterapia respiratoria esta diseada para reducir los

sntomas, optimizar el estado funcional, participacin aumentar y reducir la los

procesos de agudizacin de la enfermedad estabilizar

enfermedad.

a o

travs revertir

de las

manifestaciones sistemticas de la

Brindarle lquidos tibios

La toma de lquidos tibios ayudan a desprender las flema que se encuentra en la va

area y mejorar la eliminacin Auscultar ambos campos pulmonares La auscultacin ACP nos permite verificar como esta el paso del aire en los pulmones y a identificar si aun existentes ruidos roncantes etc agegado como

 Tomar liquidos tibios ayudar a fluidificar las secreciones

acumuladas o que son difciles de expectorar con la tos. La auscultacin en los campos pulmonares nos ayudara a

identificar si aun persistentes los ruidos agregados o si estn disminuidos.

DIAGNSOTICO
Ansiedad R/C proceso de hospitlaizacion manifestacin verbal E/P

OBJETIVO

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Paciente disminuir la Establecer una relacin ansiedad estancia con la durante su emptica.

Es la capacidad cognitiva que Paciente disminuyo tiene la enfermera para percibir en un contexto comn lo que el otro individuo pueda sentir.
Las tcnicas de relajacin ayudan tanto fsico y emocionalmente al ser humano de acuerdo a sus necesidades, libera las tensiones y emociones, canalizando los

su ansiedad manifiesta sentirse mejor emocionalmente

hospitalaria ayuda del Ensear tcnicas de relajacin: - la respiracin profunda - yoga

personal de salud

estados de nimo

Realizar actividades como: Lectura de cuentos Realizar tareas del colegio.

Estas actividades le ayudan a la nia a mantenerse

concentrada, en la realizacin de dichas actividades, y a la vez permite que la nia contine con algunas tareas educativas mientras permanece en el

hospital. La participacin de los padres Promover la participacin de los padres en las actividades con su hija en las actividades recreativas ayuda a la paciente a sentirse ms cmoda evita sentir

soledad durante su estancia en el hospital Explicar a la paciente y padres sobre el proceso de la enfermedad. Tanto la nia como los padres deben estar informados sobre su estado salud, esto permite la participacin de la nia como de los padres para su pronta recuperacin.

DIAGNSOTICO
Proteccin ineficaz R/C desconocimientos de los factores que

OBJETIVO

ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Paciente mejorara su Brindarle sesin educativa proteccin eficaz con ayuda del personal de salud sobre que es el asma y cules son los factores que desencadenan el asma. _ criar animales - el polvo, lana, moho - la exposicin a sustancias toxicas,etc - Ejercicio excesivo Ayudar a reconocer
signos/sntomas inminentes de las crisis asmticas

A los padres e hija le ayuda a Ppaciente comprender la enfermedad y a la recupero su identificacin de los factores que proteccin desencadena la crisis asmtica en la nia y evitar la exposicin de ellos o eliminacin de estos alrgenos.

desencadena el asma E/P exposicin a la nia a alrgenos y falta de

informacin.

El reconocimiento rpido de los signos o sntomas de una crisis asmtica ayuda a ante actuar esta

inmediatamente

situacin y evitar complicaciones futuras. Explicar a los padres e hija

sobre el uso y la dosis adecuado de los inhaladores.

La informacin adecuada del uso y de la dosis de los inhaladores, evitara complicaciones futuras

debido a la excesiva dosis que se puede emplear en el caso de la crisis asmtica pueden ocasionar efectos Explicar a la madre e hija
que debe a asistir los peridicamente controles mdicos

adversos

como

taquicardia. La asistencia a los controles mdicos ayudara a como esta identificar la

evolucionado

enfermedad en la paciente si est cumpliendo con el tratamiento adecuado.

EJECUCION: Se puso en prctica las acciones diseadas en el plan de cuidados priorizando los problemas y acciones buscando as, el logro de los objetivos y el bienestar del usuario a travs de la atencin con calidad y calidez. A la vez se tom en cuenta recursos humanos como: usuario, profesora y estudiante; recursos materiales como: libro texto.

EVALUACIN:

Por las acciones realizadas se cumpli un 70% de los objetivos. VALORACION: La recopilacin de datos se realiz haciendo uso de la tcnica de la entrevista y cfalo caudal incluye la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. DIAGNOSTICO: para realizar el diagnostico de enfermera primero se organiz los datos significativos y luego analizamos haciendo uso de las referencias bibliogrficas. PLAN DE ATENCION: en esta etapa se dise los objetivos priorizando segn la importancia.

BIBLIOGRAFIA KOZIER Y COL (1999) Fundamentos de Enfermera, 5ta edicin, editorial Interamericana Mc Graw Hill Espaa. Whaley y Wong.(1995) Enfermera Peditrica . Cap. 20. , 4 Ed. NANDA (2010-2012) Diagnsticos Enfermeros:. VADEMECUN Articulo; HOSPITALIZACIN DEL NIO; hacia el fin del secuestro Dr. ngel Vzquez de la Cruz en la revista INFANCIA y SOCIEDAD, N 5. 2010 http://www.minsa.gob.pe/portada/est_san/enf_frecuentes/asma.htm http://www.apcontinuada.com/es/fisioterapia-respiratoria-indicaciones-tecnica/articulo/80000084/