HISTORIA CLNICA FORMATO I. FICHA DE IDENTIFICACIN Contiene los datos bsicos del evaluado.

Nombre de los padres, direccin, telfono, localidad, para poder identificar y ubicar de manera rpida al Px. Se registra tambin nombre del entrevistador y la fecha de aplicacin de la entrevista. II. DESCRIPCIN DEL PACIENTE Se describe de manera general el aspecto fsico que tiene el evaluado, se recomienda incluir detalles acerca de cmo es su actitud ante el Psiclogo, estado de aseo y alio personal. III. MOTIVO DE CONSULTA Describir de manera general la razn por la que se ha solicitado el servicio, as como la evolucin de la dificultad o problema, si ha mejorado o empeorado, y qu se ha hecho al respecto. IV. COMPOSICIN FAMILIAR Y FACTORES SOCIOECONMICOS Informacin breve, referente a quienes viven en el mismo hogar, si es la familia nuclear o extensa, la distribucin de la vivienda, el nivel socio-econmico en base a informacin sobre su actividad laboral e ingresos aproximados. V. FAMILIOGRAMA Es un resumen grfico de la composicin familiar del Px. VI. HISTORIA FAMILIAR Est diseada para esbozar de manera muy general, la historia individual de c/u de las personas cercanas al Px. Se indaga sobre cul es la historia personal de los padres, incluyendo preguntas referentes a cmo se describen c/u de ellos, a su cnyuge, cmo consideren su estado de salud actual y otros datos biogrficos que los padres consideren pertinente mencionar. Se explora tambin su historia como pareja. Se incluye tambin cmo es la relacin con los hermanos del Px. Entre ellos.

VII. ANTECEDENTES ORGNICOS Cualquier antecedente previo de enfermedad. Incluye enfermedades fsicas, pero nicamente se reportan cuando son graves o poco usuales (ej. Tumores, traumatismos etc.) es importante explorar accidentes o cadas, si se present traumatismo crneo-enceflico. Se explorar tambin factores hereditarios por parte de los padres ( si algn familiar ha padecido alguna enfermedad crnico-degenerativa o hereditaria) VIII. HISTORIA PERSONAL Historia Prenatal: Se extiende desde la concepcin del nio, abarca todo el proceso de embarazo, hasta antes del parto. Iniciando a explorar cmo fue la planeacin, si fue deseado o no, continuar explorando expectativas, circunstancia y sentimientos de la madre y el padre durante el embarazo, as como las fantasas respecto a l (ej. Sexo, expectativas etc.) Parto: este rubro explora todo lo que se refiere a trabajo de parto desde las primeras contracciones hasta el tipo de parto. Investigar si existi alguna complicacin y de qu tipo. Postnatal: explora las reacciones del beb en los primeros das de nacido. En las primeras horas de nacido (ej. Si fue de bajo peso o si necesit incubadora) Alimentacin: Explora la evolucin que ha tenido el beb en cuanto a los alimentos que ingiere. (cunto tiempo se le amamant, a que edad empez a ingerir slidos, que otros alimentos se le dieron durante la lactancia, cules han sido sus preferencias en cuanto a alimentos y sus hbitos de alimentacin. Desarrollo psicomotor: evolucin a la coordinacin motora gruesa y fina que ha tenido el nio. Explorar si hay desfasamientos significativos en cuanto a la etapa de desarrollo. (consulta prueba de DENVER ) Control esfinteriano: explorar la evolucin que ha presentado el nio sobre el control de esfnteres y como se ha realizado su entrenamiento, quien ayuda o apoya en el proceso y el tiempo en el cual se ha realizado.

 Sueo: explorar las dinmicas y rituales para dormir, si lo hace solo o acompaado, en habitacin separada, si presenta o ha presentado trastornos del sueo y de qu tipo. Salud en general: descripcin de la salud fsica del nio. Se explora si ha sufrido accidentes o intervenciones quirrgicas, as como algn padecimiento. Lenguaje y audicin: explora la evolucin verbal del nio. Cuando present sus primeras palabras con intencin. Si present alguna dificultad y que se ha hecho al respecto. Sexualidad: explora aspectos en torno a la sexualidad, si ha manifestado curiosidad ante la diferencia de sexos, exploracin, curiosidad por el origen de los bebs. IX. ESTADO ACTUAL DEL NIO El estado actual parte del momento presente de la persona. El estado actual se explora a travs de varios rubros: Caractersticas personales : son caractersticas bsicas del sujeto,(ej. Ser activo, ordenado, tmido, nervioso) no tiene relevancia diagnstica pero nos permite tener una visin ms amplia del evaluado. Reacciones conductuales: explora cmo demuestra sus afectos, cmo responde a los estmulos externos (ej. Qu hace ante una situacin nueva. Qu hace cuando algo no sale como l quiere) Preferencias y deberes: explora los gustos del individuo,(pasatiempos, actividades que le gusta realizar tanto en la escuela como en el hogar. Relaciones interpersonales: explora cmo se relaciona con las personas que lo rodean. Pretende indagar la diferenciacin entre cmo se relaciona el individuo con los miembros de su familia y cmo lo hace con personas externas, as como ante extraos o desconocidos y ante figuras de autoridad. Historia escolar: esta seccin nos permite conocer cul es el desenvolvimiento y adaptacin en un primer ncleo fuera del medio ambiente familiar, se exploran las primeras reacciones y si se adapt fcilmente o con dificultad en los diferentes grados escolares. Si ha presentado dificultades en su desempeo y/o contacto con sus compaeros. En

general describir la percepcin del menor en su vida escolar general.

X. RELACIONES AFECTIVAS CON EL MEDIO AMBIENTE En este apartado se hace una exploracin de los rubros ya descritos previamente, explorando la interaccin que a lo largo de su historia ha tenido la persona en contacto con su medio ambiente y la expresin de emociones. Cmo ha vivenciado o percibido su medio ambiente. XI. DIAGNSTICO (DSM IV) Es el diagnstico final, el cual deber estar sustentado por la informacin recabada principalmente en la Historia Clnica y apoyados con los resultados de estudio psicolgico. XII. PRONSTICO De acuerdo a la sintomatologa presentada se enuncia un pronstico, el cual se define esencialmente como la expectativa que se tiene del caso en particular, si es que recibe el tratamiento indicado. El pronstico se califica como Favorable o Desfavorable, dependiendo de los datos recabados y se espera que con la sugerencia de manejo tendr un impacto positivo. XIII. SUGERENCIAS Por lo regular se describe el servicio al cual se canalizar el caso en particular. XIV. FIRMA DEL ASESOR Y DEL ALUMNO RESPONSABLE

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