TecnicasNefrourologicas Nov08

Tcnicas nefrourolgicas. Dr. Juan David Gonzlez Rodrguez. Nefrologa Peditrica.
Servicio Pediatra. Hospital Universitario Santa Mara del Rosell. Cartagena. Noviembre 2008.

1.- Examen general de orina

Constituye la clave para demostrar una lesin renal. Este examen requiere una recogida
adecuada de la muestra; es conveniente, pero no indispensable, examinar la primera
miccin de la maana, que es ms concentrada, teniendo la precaucin de asear siempre
(tanto si se va a recoger urocultivo como si no) con agua jabonosa SIN antisptico los
genitales externos y de colectar la orina en un frasco no contaminado.

En el nio, bajar el prepucio con una mano y con la otra lavar el glande, actuando desde
el meato hacia abajo, secando en el mismo orden. En la nia, separar los labios y lavar
de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera, secando en el mismo orden. Usar guantes
desechables para dicho lavado, repitiendo el proceso un total de 4 veces.

La orina se examinar en un tiempo menor a 30 minutos desde de su recogida y en su
defecto refrigerarse a 0-4 C durante un tiempo mximo de 24 horas.
Existe vasta literatura donde se evidencia las limitaciones de la tira reactiva urinaria para
la deteccin de protenas, hemates, leucocitos, nitritos, existiendo tanto falsos negativos
como positivos, que aumentan si existe demora en el anlisis de la muestra.

La tira reactiva del Laboratorio no se diferencia del Labstix, por lo que no estara
justificado su envo salvo para realizar un estudio del sedimento.

Toda alteracin de la tira reactiva debe ser confirmada en un sedimento. Adems, en
menores de 3 meses donde la ITU forme parte del diagnstico diferencial, debe hacerse un
sedimento en el menor tiempo posible y por personal experimentado, independientemente
del resultado de la tira urinaria y de las recomendaciones aisladas de expertos.

El sedimento urinario debe realizarse bajo condiciones estndar, para lo que se
necesita una alcuota de 10ml de orina. Por otro lado, en orinas alcalinas y/o hipotnicas
pueden lisarse precozmente los leucocitos y no ser objetivados.

La tcnica de recogida de orina depender de la finalidad del estudio, precisando para
el diagnstico de infeccin urinaria un mtodo de recogida fiable (chorro medio,
cateterismo o puncin suprapbica) en caso de sospecha de contaminacin o necesidad
de tratamiento inmediato.

En el supuesto de recogida por chorro medio, se indicar al paciente que orine
desechando la primera parte de la miccin, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se

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recoger el resto de la orina en el recipiente. Estas mismas consideraciones se deben
tener en cuenta en la recogida por otros mtodos estriles.

Cuando se utiliza la bolsa colectora para el diagnstico de infeccin urinaria, si no
aparece orina en 20-30 minutos, es preferible cambiarla. Debe colocarse el colector de
modo que los bordes incluyan el pene y el escroto en varones, y toda la vulva en nias,
evitando que la orina se pueda escapar.

La recogida de orina de 24 horas ser necesaria para el clculo del aclaramiento de
creatinina (medida indirecta del filtrado glomerular y, por tanto, de la funcin renal), as
como, para la cuantificacin de sustancias en orina (calcio, fsforo, protenas, cido
rico, citrato, oxalato,) en estudio de litiasis, sndrome nefrtico, sndrome
nefrtico, Al inicio, durante o justo al finalizar su recogida, se determinarn esas
mismas sustancias, objeto de estudio, en plasma. Ver anexo adjunto.
En ocasiones, se precisa la recogida de 24 horas por separado durante el perodo de
actividad normal y el perodo de reposo en cama. Es lo que se conoce como prueba de
ortostatismo. Ver anexo adjunto.

Es imprescindible evitar las prdidas que podran falsear los resultados, para lo cual se
pueden usar catteres externos tipo peniflow o bolsas colectoras de ostomas acopladas
a un sistema de drenaje.

No obstante, dado que la recogida de orina no siempre es posible, se puede utilizar,
siempre que exista buena funcin renal, la determinacin del cociente urinario Sustancia
a estudio/Creatinina en la segunda orina de la maana; excepto para la proteinuria que
se realiza en primera orina de la maana.

El pH de la orina vara entre 4,5 y 8, dependiendo de la cantidad de cidos excretados
por el rin. El pH de la primera orina de la maana se encuentra entre 5 y 6 debido al
ayuno. Es importante que la medicin del pH se haga inmediatamente despus de la
miccin para evitar la alcalinizacin de la orina por la T y por la contaminacin.

En ocasiones, como acabamos de sealar, ser preciso la recogida de primera orina de
la maana en condiciones especiales, para determinar de un modo ms exacto el valor
de la proteinuria, influida por el ortostatismo, para lo que el paciente debe haber vaciado
la vejiga antes de acostarse o durante la noche y permanecer tumbado en la cama hasta
la recogida de la muestra. Ver anexo adjunto.

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En otros casos, el paciente debe permanecer en ayunas de lquidos desde la cena del
da previo a la recogida (~15 horas) para el estudio de la capacidad de concentracin
renal, influida por la ingesta de lquidos. Puede ingerir alimentos slidos como pan o
galletas. Es un buen parmetro en la fase aguda de las infecciones urinarias para intentar
delimitar una pielonefritis de una cistitis. Adems, es un marcador indirecto de la tasa
de filtracin glomerular. Es esperable que la densidad de la primera orina de la maana
sea superior a 1020. Con excepcin de los neonatos, existe una buena correlacin entre
densidad y osmolalidad urinaria. Las protenas y la glucosa tienden a elevar la densidad.

En nios en los que no es posible una restriccin hdrica tan severa (recin nacidos,
lactantes,) se analiza la capacidad de concentracin mediante estmulo con
desmopresina, restringiendo a la mitad la toma de lquidos desde 3 horas antes hasta 12
horas despus de la administracin de la misma, por el riesgo de intoxicacin acuosa.
Ver anexo adjunto.

Existen otras pruebas de funcionalismo renal: prueba de acidificacin, sobrecarga
hiposalina, prueba de reserva renal,

En el supuesto de existir incontinencia urinaria diurna o datos de disfuncin miccional,
ser preciso cumplimentar un diario de frecuencia y volumen miccional. Y en caso de
enuresis, el calendario de estrellas. Ver anexo adjunto.


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2.- Sondaje vesical

El cateterismo se har con gran cuidado y tcnica asptica: lavado de manos, guantes y
campo estril.

* Posicin. Si es varn, en decbito supino. Si es mujer, flexionar y abducir ambas
piernas

* Sondas:
- Neonatos: 5 Fr.
- Lactantes hasta 2 aos: 8 Fr.
- 2-7 aos: 10 Fr.
- > 7 aos: 12 Fr.

En ausencia de sonda uretral de estos calibres se pueden utilizar sondas de alimentacin
de punta redondeada. Cuando es preciso dejar un sondaje permanente se utilizan sondas
de Foley, con baln para facilitar su fijacin.

* Otro material:
- Material de limpieza.
- Gasas estriles.
- Guantes desechables.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- Lubricante urolgico.
- Jeringa de 10cc (para inflar el baln).
- Suero fisiolgico.
- Frasco estril para recoger el chorro medio de la orina.
- Pao estril.
- Sistema de drenaje (bolsa) si fuera necesario.

* Procedimiento:
- Lavarse las manos y calzarse guantes desechables.
- Lavar la zona genital segn indicaciones previas y desinfectar con antisptico.
- Quitarse los guantes desechables.
- Colocar la bolsa colectora, en caso de sondaje permanente.
- Lavado de manos y calzarse los guantes estriles.

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- Preparar un campo estril y situar los elementos estriles dentro del mismo.
- Situar el frasco estril en un lugar de fcil acceso para recoger la orina.
- Comprobar el baln distal de la sonda, en su caso, insuflando aire y vaciando a
continuacin. Cargar la jeringa con suero fisiolgico.
- Lubricar el extremo distal de la sonda.
- Proceder a la introduccin de la sonda SIN FORZAR hasta que drene la orina (si
no se conecta antes la sonda al sistema de drenaje, situar el extremo proximal
sobre el frasco estril para recogerla). Si no fluye, irrigar con solucin salina; el
reflujo libre confirma la posicin correcta de la sonda.
- En el nio: con la mano libre sostener el pene con una inclinacin de 60-90
hacia las piernas, retirar el prepucio y traccionar suavemente para enderezar
la uretra. Introducir la sonda lentamente unos cm y despus situar el pene en
posicin horizontal, para seguir avanzando hasta que el extremo distal llegue
a la vejiga y drene la orina. No olvidar volver a poner el prepucio en su sitio.
- En la nia: con la mano libre separar los labios y desplazar hacia abajo el
introito vaginal. Introducir la sonda por el meato urinario (si se introduce en
la vagina dejarla colocada para tener un punto de referencia y utilizar otra
sonda). Avanzar la sonda unos cm hasta que drene la orina.
- Si se pretende obtener una muestra de orina, o bien vaciar la vejiga, se pinza la
sonda y se retira. Si se deja un sondaje permanente, continuar con la maniobra.
- Avanzar la sonda un poco ms desde el punto en que comienza a salir la orina.
- Con la jeringa cargada llenar el baln distal inyectando suero fisiolgico por el
conducto correspondiente.
- Retirar un poco la sonda hasta notar una resistencia, lo que indica que el baln
est en la unin ureterovesical.
- Si no se ha hecho previamente, conectar la sonda al sistema de drenaje.
- Fijar la sonda con esparadrapo al muslo del nio, de modo que no quede tirante.
- Asegurarse de que el tubo de drenaje permite los movimientos del enfermo y no
presenta acodaduras, y de que la bolsa se encuentra por debajo del nivel de la
vejiga.
- Retirar el material empleado, quitarse los guantes y registrar la tcnica: tipo y
calibre de sonda utilizada, fecha y hora del procedimiento, cantidad y
caractersticas de la orina e incidencias durante la tcnica.

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* Complicaciones:
- Infeccin ascendente.
- Creacin de falsa va.
- Estenosis uretral postraumtica.
- Hematuria.

* Contraindicaciones. Traumatismo sobre genitales o pelvis. Se producen por cadas a
horcajadas sobre objetos punzantes, abuso sexual o asociadas a fracturas de pelvis.
Existen unos signos de lesin de uretra que debemos descartar antes de colocar una
sonda vesical: sangre en el meato urinario, hematoma pubiano, escrotal o perirrectal,
dolor a la compresin plvica, tacto rectal con prstata elevada y uretrorragia.


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3.- Puncin suprapbica

* Personal:
- 2 ayudantes: inmovilizacin y oclusin de la uretra durante el proceso.

* Material:
- Guantes y gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Jeringa de 10cc.
- Aguja intramuscular de 22-23 g.
- Frasco o batea estril.
- Pao estril. Apsito adhesivo estril.

* Procedimiento:
- Posicin de rana: decbito supino con piernas en flexin y abduccin.
- Ocluir la uretra para evitar la miccin, sujetando el pene suavemente con tres
dedos en los varones o aplicando ligera presin hacia arriba encima del introito
vaginal con un dedo en las nias.
- Punto de puncin: 1-2 cm por encima de la snfisis del pubis, en lnea media.
- Insertar la aguja con la jeringa montada, perpendicular a la pared abdominal o
con ligera inclinacin ceflica de 20, aspirando mientras se progresa. Hay que
atravesar la pared abdominal, el peritoneo y la pared vesical.
- Si no se obtiene orina, retirar la aguja y, sin sacarla, rectificar la direccin,
introducindola completamente vertical.
- Si no se obtiene muestra, retirar todo y esperar al menos una hora, procurando
hidratacin del paciente en ese tiempo.
- Si se obtiene muestra, aspirar 5-10cc y retirar todo; pasar la orina a un tubo
estril. Limpiar de nuevo la piel y colocar apsito. Presionar durante unos
segundos con una gasa si sangra por el punto de puncin.

* Complicaciones:
- Hematuria, por lo general escasa y transitoria.
- Puncin de un asa intestinal, en raras ocasiones; aunque dicha complicacin no
suele producir peritonitis.


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4.- Toma de Presin Arterial

Se recomienda su medicin en los controles del nio sano a partir de los 3 aos y
existen diferentes mtodos de medida. El mtodo auscultatorio constituye el patrn de
referencia de la medicin de PA en nios, no as en neonatos y lactantes pequeos,
donde son preferibles las tcnicas oscilomtricas o las basadas en pulsioximetra.

Debe ser medida con un manguito adecuado y validado segn recomendaciones
internacionales, cuya anchura equivalga al 40-50% de la circunferencia del brazo.
Manguitos peditricos (<13cm; 13-20cm; 17-26cm). Manguitos de adulto (24-32cm;
32-42cm). poca neonatal y lactante pequeo (Neonatal 3 (5,8-10,9cm), 4 (7,1-
13,1cm), y 5 (8,9-15cm)).

La medida por auscultacin se basa en la deteccin de los ruidos de Korotkoff: la PA
sistlica corresponde al K1 (inicio de auscultacin del ruido) y la PA diastlica al K5
(desaparicin del ruido), pero si llega a cero se debe repetir la toma y, si persiste,
considerar el K4 (cambio de tono) como PAD. Mediante oscilometra la PAS es
ligeramente ms alta que por auscultacin.

Por otro lado, la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) es una
tcnica que permite realizar la toma de presin arterial (PA) en el medio habitual y en
las condiciones cotidianas del individuo, siendo una herramienta de gran utilidad
peditrica donde la PA sea un parmetro a valorar: diagnostico, evaluacin del
tratamiento, variabilidad circadiana en diabetes tipo 1 y obesidad, debiendo
cumplimentar el paciente el diario de eventos. Ver anexo adjunto.


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Bibliografa
- Santos F, Garca-Nieto V. Funcin renal basal. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez
F, Rodrguez-Iturbe B, editores. Nefrologa peditrica. 2 edicin. Madrid: Grupo Aula
Mdica; 2006. p. 39-49.
- Garca-Nieto V, Santos F, Rodrguez-Iturbe B. Pruebas funcionales renales. En:
Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B, editores. Nefrologa
peditrica. 2 edicin. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006. p. 51-62.
- Lurbe E, Torr MI, Aguilar F. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial:
aspectos metodolgicos, valores de referencia y aplicacin clnica. En: Garca Nieto V,
Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B, editores. Nefrologa peditrica. 2 edicin.
Madrid: Grupo Aula Mdica; 2006. p. 839-45.
- Herrera-lvarez RM, Espinazo O. Presin Arterial. En: Espinazo O, Snchez-Muoz
E, Rodrguez-Delgado J, Amescua A, Barrios E, Bravo-Feito J, editores. Manual de
Enfermera Peditrica para Atencin Primaria. Madrid: Publimed; 2005. p. 98-9.
- Villaseor L. Sondaje vesical. En: Espinazo O, Snchez-Muoz E, Rodrguez-Delgado
J, Amescua A, Barrios E, Bravo-Feito J, editores. Manual de Enfermera Peditrica para
Atencin Primaria. Madrid: Publimed; 2005. p. 238-9.
- Somoza M. Recogida de muestras. En: Espinazo O, Snchez-Muoz E, Rodrguez-
Delgado J, Amescua A, Barrios E, Bravo-Feito J, editores. Manual de Enfermera
Peditrica para Atencin Primaria. Madrid: Publimed; 2005. p. 245-9.
- Rivera J. Sondaje vesical y puncin suprapbica. En: Lpez-Herce J, Calvo-Rey C,
Lorente-.Acosta M, Baltodano M, editores. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos.
Madrid: Publimed; 2004. p. 853-6.
- Guerra O, Villaseor L. Sondaje vesical. En: Ruza F, editor. Manual de Cuidados
Intensivos Peditricos. Madrid: Capitel; 2003. p. 453-6.
- Martn-Snchez J, Fernndez-Camblor C. Puncin suprapbica. En: Ruza F, editor.
Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Capitel; 2003. p. 456-7.


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1. Al despertarse el nio, el da de recogida, haga que orine. No guarde esa orina,
pero anote a qu hora la realiza.
2. A partir de ese momento, todas las orinas deben recogerse en un bote para
recogida de orina (de venta en farmacias) que se guardara en frigorfico,
anotando la hora en que efecte cada orina. Se debe incluir tambin la primera
orina del da siguiente y la hora a la que se realiz.
3. Por ltimo, medir la cantidad total de orina recogida en el bote y anotarla en la
hoja, junto con las horas de recogida.

De toda la orina recogida y tras agitar el frasco, para que se mezcle bien, slo debe
llevar a su Centro de Salud una muestra en un recipiente pequeo, junto al vale de la
analtica y la hoja de las horas de recogida.
sta ltima hoja la traer el da de cita en la consulta de Nefrologa.

NOTA IMPORTANTE:
Si durante la recogida tiene alguna prdida, NO aadir la orina que haga despus de
la misma.
Si el tiempo recogido hasta la prdida fuera escaso, se comenzar nueva recogida al
da siguiente.

RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

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HOJA DE RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS

Nombre:
Apellidos:
Fecha de inicio de la recogida:
PESO: Kg TALLA: cm SC: m
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N medicin Hora y minutos Observaciones

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1 orina del da siguiente

Horas y minutos totales:
Diuresis total del perodo de recogida:


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1. Se recogern por separado, en DOS botes para recogida de orina (de venta en
farmacias), la orina emitida durante todo el perodo de actividad normal,
incluyendo la orina emitida por el paciente a las dos horas de acostarse, y la
orina emitida tras el reposo en cama, debiendo seguir tumbado hasta recoger la
ltima muestra.
2. Al despertarse el nio, el da de recogida, haga que orine. No guarde esa orina,
pero anote a qu hora la realiza.
3. A partir de ese momento, todas las orinas deben recogerse en el bote
correspondiente a cada perodo y guardarse en frigorfico, anotando la hora en
que efecte cada orina. En el bote del perodo nocturno, se debe incluir tambin
la primera orina del da siguiente y la hora a la que se realiz.
4. Por ltimo, medir la cantidad total de orina recogida en cada bote y anotarla en
la hoja, junto con las horas de recogida de cada perodo.

De toda la orina recogida y tras agitar los frascos, para que se mezcle bien, slo debe
llevar a su Centro de Salud una muestra de cada uno en recipiente pequeo, junto a
la peticin de la analtica y la hoja de las horas de recogida.
sta ltima hoja la traer el da de cita en la consulta de Nefrologa.

RECOGIDA DE ORINA. PRUEBA DE ORTOSTATISMO

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RECOGIDA DE ORINA. Prueba de Ortostatismo

Nombre:
Apellidos:
Fecha de inicio de la recogida:
PESO: Kg TALLA: cm SC: m
2

PERODO DIURNO

1 SE TIRA
2
3
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5
6
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A las 2 horas de acostarse


PERODO NOCTURNO

1
2
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6
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8
9
10

1 orina del da siguiente


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Primera orina de la maana
Su recogida es preciso, en ocasiones, para determinar de un modo ms exacto el valor
de la proteinuria, influida por el ortostatismo, y de la capacidad de concentracin
renal, influida por la ingesta de lquidos.
Por ello, cuando as se especifique, se debern enviar la siguientes muestras:
- Primera orina de la maana. El paciente debe permanecer tumbado en la cama
hasta recoger la muestra. til cuando el paciente ha vaciado la vejiga antes de
acostarse o durante la noche.
- Primera orina de la maana,con dieta seca. El paciente debe permanecer en ayunas
de lquidos desde la cena del da previo a la recogida. Puede ingerir alimentos
slidos como pan o galletas.
(Nota: En caso de restriccin lquida con diferente horario, ser especificado.)

Muestra requerida:


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PRUEBA DE CONCENTRACIN RENAL con estmulo con DESMOPRESINA

GRUPO I: NIOS MENORES DE 1 AO.
1. PESO al ingreso y cada 12 horas.
2. Muestra de orina basal. Anotar Cantidad y Densidad urinaria (Labstix). Identificar y
guardar una parte en frigorfico.
3. Se administran 10 microgramos por va nasal de desmopresina.
4. Se restringen a la MITAD las tomas habituales de leche desde 3 horas antes hasta 12
horas despus de la administracin de desmopresina.
NO PUEDE INGERIR AGUA NI OTROS LQUIDOS ENTRE TOMAS.
5. Recoger las 3 muestras de orinas siguientes a la administracin de la desmopresina, o al
menos, las que se emitan durante un intervalo de 5 horas.
NOTA: An habiendo pasado 5 horas, sino ha alcanzado Densidad1014, se debe
prolongar la prueba y recoger 1 2 muestras de orina ms.
6. Anotar Cantidad y Densidad urinaria de cada muestra (Labstix), identificarlas y
guardar una parte de cada una en frigorfico.
7. Enviarlas juntas (salvo la basal, que se enviar al momento con peticin para estudio de
proteinuria) con peticin de osmolalidad en orina a Laboratorio, aadiendo los datos
como se indica en el ejemplo.

Ejemplo: Basal D=1005 (60cc).
N1 D=1010 (50cc). A los 90 minutos de la desmopresina.
N2 D=1010 (40cc). A los 150 minutos.
N3 D=1020 (40cc). A los 300 minutos.

GRUPO II: NIOS MAYORES DE 1 AO.
1. PESO al ingreso y antes del alta.
2. Muestra de orina basal. Anotar Cantidad y Densidad urinaria (Labstix). Identificar y
guardar una parte en frigorfico.
3. Se administran 0,2 miligramos por va oral de desmopresina (= 1 comprimido).
4. Los nios mayores de un ao pueden comer alimentos slidos libremente.
5. Tambin se restringen a la mitad la toma de lquidos desde 3 horas antes hasta 12 horas
despus de la administracin de desmopresina.
NO PUEDE INGERIR AGUA NI OTROS LQUIDOS entre las comidas.
6. Recoger las 3 muestras de orinas siguientes a la administracin de la desmopresina, si
es posible a intervalos de 90 minutos, o al menos, las que se emitan durante un intervalo
de 5 horas.
NOTA: An habiendo pasado 5 horas, sino ha alcanzado Densidad1014, se debe
prolongar la prueba y recoger 1 2 muestras de orina ms.
7. Anotar Cantidad y Densidad urinaria de cada muestra (Labstix), identificarlas y
guardar una parte de cada una en frigorfico.
8. Enviarlas juntas (salvo la basal, que se enviar al momento con peticin para estudio de
proteinuria) con peticin de osmolalidad en orina a Laboratorio, aadiendo los datos
como se indica en el ejemplo anterior.

Muestra Densidad Cantidad total Tiempo
Basal
N1
N2
N3


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DIARIO DE FRECUENCIA VOLUMEN MICCIONAL
Durante dos fines de semana cercanos a la cita (Sbado y Domingo), anotarn en esta
hoja durante el da (y si es posible tambin la noche) la hora y volumen de cada
miccin y si asocia sntomas y/o escapes de heces. Anotar tambin las ingesta de
lquidos y el horario.

Ingesta de lquidos: ml/da
HORA Volumen Orina Urgencia / Incontinencia Observaciones - Ingesta


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CUADERNO DE ESTRELLAS

Mes: _____________
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DIARIO DE EVENTOS MAPA
En esta hoja escribirn situaciones que influyen en la PA: EJERCICIO, REPOSO Y ESTRS.
Tambin anotarn la hora de ingesta de alimentos, medicamentos y a la que se acueste hoy y levante maana.
INICIO FIN Observaciones

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