UNIVERSIDAD DE LA HABANA CENTRO DE ESTUDIO DE SALUD Y BIENESTAR HUMANOS

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques

Miembro activo de The New York Academy of Sciences
Diciembre de 1996

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques, 1997

A Marian, Jorge y Beatriz

INDICE
Sanologa: paradigma alternativo Medicalizacin de la vejez: peligro evitable Polticas de salud-bienestar y tareas de la epidemiologa Una reflexin amiga El segundo milagro cubano de salud El manifiesto humanista, ms all de sanologa 1 7 10 15 23 26

SANOLOGIA: PARADIGMA ALTERNATIVO

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques
Sanologa: (palabra inexistente en el idioma espaol) es un proyecto interdisciplinario acadmico y de servicios del Centro de Estudio de Salud y Bienestar Humanos la Universidad de La Habana con un lustro de existencia. Es un marco conceptual holstico orientado a la bsqueda de nuevos conocimientos 1 sobre el aspecto olvidado del Proceso de Salud-Enfermedad humano: la salud. Comienza a ser teora y prctica para la proteccin, fomento y generacin de la vitalidad positiva de los individuos sanos o enfermos y las colectividades. Aspira a ser una nueva cultura humanista, vector reformador de las polticas pblicas y los sistemas sanitarios y educacionales. Comienza a erigirse en ideologa saludable y loable utopa en la alborada del prximo milenio, fundamento de polticas de salud ms all de la atencin sanitaria tradicional, rasgo de la futura era post-mdica. Sanologa es, en sntesis una metaconcepcin humanista con un componente mdico consecuente con el principio dialctico de que no hay nada mejor para la prctica que una buena teora. Tiene un tronco martiano y su orientacin rectora estratgica es el desarro2 llo de la salud de los sanos, priorizando a las nuevas generaciones. Sanologa posee cuatro funciones rectoras: Terico-crtica, de redimensionamiento del ser humano. Epistemolgica, al hacer su contribucin a la creacin de la ciencia nica del hombre anunciada ya por Marx en sus escritos tempranos de naturaleza multi-inter y transdisciplinaria, Prctica liberadora, por contribuir al suicidio de la medicalizacin enajenante al materializar la idea de Mart de que cada vez ms cada uno sea mdico de s mismo y los suyos. Antihegemnica, porque es un mensaje desde el Sur para el Norte y el Sur de la humanidad, en etapa de globalizacin de los poseedores y reflujo revolucionario que se anuncia prolongado. Con otras palabras, es ingrediente indispensable de la globalizacin solidaria de los pretridos. La categora central de la Sanologa es Proceso Salud Enfermedad (PSE), expresin de la relacin histrico concreta y cultural especfica del sujeto individual o colectivo y su medio vital, as como reflejo de la vitalidad del hombre en su grado correspondiente 3 de libertad. Consecuente con este redimensionamiento del PSE, Sanologa, vrtebra su ideal higinico humanista a travs del desarrollo de racionalidades sociales saludables con justicia social y desarrollo sustentable, forjadoras de panoramas ms ecolgicos que tecnolgicos, mediante polticas de salud ms all de la atencin sanitaria tradicional. Este ideal higinico humanista incluye no slo el bienestar fsico, squico y social individual, sino tambin el desarrollo multilateral de personalidades salubrrimas. Con palabras de los griegos mente sana en cuerpo sano, vinculado a familias estables, ambientes seguros, necesidades bsicas satisfechas y comodidades, trabajos creativos y accesibles, despliegue de la solidaridad y la colectividad, grupos sociales de apoyo vita1

les, posibilidades de eleccin de estilos de vida saludables, eliminacin de la pobreza, servicios de salud reformados con orientacin rectora, promocional. y preventiva, eficientes, eficaces y efectivos, descentralizados pero no desarticulados y con amplia participacin comunitaria. Importantes son los problemas conceptuales y metodolgicos vinculados a la determinacin del PSE. Su modelo es diamante, sistema en el que existen refuerzos mutuos entre sus elementos constitutivos a travs de una tupida red no lineal de causa-efecto y en el que el efecto positivo o negativo de uno de ellos, depende del estado y provoca a su 4 vez, efecto en los dems. Tal enfoque no debe prescindir de la consideracin de que el ncleo duro, del modelo diamante de la determinacin es la relacin del sujeto y su medio vital, as como debe aproximarse a la modelacin matemtica de su dialctica, que incluye, como es lgico, la dinmica del vnculo entre las regularidades del PSE colectivo y el individual. Uno de los campos particulares en los que se multiplica la Sanologa es la sanoclnica que es el marco conceptual y metodolgico de sntesis para el estudio del individuo pre5 suntamente sano, como tambin se desarrollan la Sanoepidemiologa, Sanaloga, Sanoeconoma, Sanocultura, Sanomediologa, etc. Comienza a ser la teora y la prctica para el autoconocimiento, diagnostico, pronstico e intervencin para la proteccin y el florecimiento de la vitalidad de sanos y enfermos. Investiga y promueve los factores sangenos de naturaleza socio, sico, biolgicos, medioambiental y mdico-sanitarios, ms all del riesgo que result de la epidemiologa moderna. Sanoclnica entiende la salud como futuro estado natural del hombre en trminos de vitalidad libre, mas all del imprescindible bienestar individual y no slo como ausencia de enfermedades, lesiones, discapacidades o de minusvalas. Tambin desarrolla la idea de Henry Sigerist sobre la salud del individuo de naturaleza homeostsica: "Buen balance entre cuerpo y mente y buen ajuste a su entorno fsico y social. El est en total control de sus facultades fsicas y mentales y puede adaptarse a los cambios del ambiente tanto como ellos no excedan los lmites permisibles. Contribuye al bienestar de la sociedad acorde a sus habilidades. Salud es, por lo tanto, una actitud alegre hacia la vida y la aceptacin consciente de las responsabilidades que la vida pone sobre el indivi6 duo". Sanoclnica operacionaliza al individuo presuntamente sano como aquel que armoniza el sentirse bien, el desempeo social racionalmente activo y una clnica saludable. PSE es un "continuum" de diferentes grados de vitalidad, donde incluso la salud puede ser 7 desarrollada. Con economa de palabras, sanoclnica es: Rescate del humanismo secular de la medicina y de la importancia de la clnica. Estudio de la armona del individuo y su medio vital e intervencin participativa y democrtica. Prioridad de la totalidad sistmica sobre la parte orgnica. 2

El marco institucional de la Sanologa es de naturaleza educativo, cultural e intersectorial, incluye, entre otros los instrumentos de servicio de sanoclnica: clnica del sano o servicios de sanoclnica, segn las posibilidades de servicio. Estos instrumentos se fundamentan en la interaccin con toda persona que quiera sentirse mejor a travs del desarrollo de relaciones intersubjetivas y no objetuales (RIS: relacin individuo-sanlogo), no tratan mdicamente las enfermedades aunque canalizan su atencin y se apoyan en el uso de medios automatizados que permiten computarizar la historia clnica sanolgica documento rector y base de datos para investigaciones retrospectivas, transversales y prospectivas sobre la salud humana. 8 El know how de la clnica del sano o de los servicios de sanoclnica se concreta en: 1ra. fase: Autoevaluacin del estilo de vida y el riesgo de un evento coronario u obsttrico computarizada e interactiva. 2da fase: Examen clnico por la enfermera sanloga (interrogatorio) y el mdico integralista sanlogo (examen fsico e historia sico-social); realizacin de prueba de aptitud fsica y eritrosedimentacion, adems de otros complementarios, estos ltimos cuando por el examen clnico se considere imprescindible. Conclusin diagnstica de presuncin de lo sano con o sin riesgo (en diferentes niveles) o enfermos, en discusin colectiva del equipo sanolgico (mdico y enfermera). Determinacin del pronstico y la ruta individual de la salud como gua para la accin y no como dogma, ms como opciones que como decretos, mediante el consenso del individuo y el equipo sanolgico. 3ra. fase: Segundo nivel profesional no obligado a seguir, tan diverso como permitan las posibilidades. Como mnimo se ofrecern dinmica de grupo por personal especializado que aborden educativamente los factores sangenos y de riesgo de conjunto o por separado. La clnica del sano o el servicio de sanoclnica mantendr la supervisin preventiva sobre los usuarios una vez al ao, mediante la visita personal de este o la comunicacin sea oral o escrita Los instrumentos de sanoclnica complementarn su actividad con: Centros de documentacin y libreras de la salud. Videotecas. Cafeteras orientadas a la alimentacin sanogentica. Salas de msica. Farmacias de productos naturales. Servicios de tcnicas orientalistas. Gimnasios teraputicos y servicios de belleza. Baos de vapor y saunas. Ventas de equipos mdicos sencillos y de cultura fsica, as como posibilidades de enseanza para su uso correcto. Clubes de sanos y otras formas de agrupacin informal (ejemplo: Sociedad de No Fumadores) . Buroes de turismo de salud con opciones de playas, centros recreativos, centros antidistrs, etc. Se analiza la posibilidad de crear Instituciones de estancia diurna educativo culturales de corta estada.

PRINCIPALES RESULTADOS DEL PROYECTO SANOLOGIA DEL CESBH

Trabajo del grupo interdisciplinario en la Universidad de La Habana. Actividades de educacin postgraduada: Taller Nacional, materia de cursos de Medicina. Social en Cuba y el extranjero (Mxico) y Conferencias Magistrales (dem). Publicaciones nacionales: "Sanologa como Proyecto", "Temas de Sanologa" y "Salud es mucho ms". En prensa, "Cuadernos de Sanologa". Publicaciones Internacionales: "Sanoclnica", revista Panorama, Colombia, Aproximaciones al marco conceptual de la Sanologa, revista Interciencia, Venezuela. Trabajos periodsticos en Granma Internacional Juventud Rebelde, Prensa Latina, Ahora, Por Esto! y Notimex. Preparacin de especialistas de Medicina General Integral de los Policlnicos Turcios Lima y Luyan e inicio de los servicios de sanoclnica. Introduccin de la Sanologa en el curriculum de estudios de la carrera de medicina. Preparacin del programa de la Sanologa como asignatura optativa de todas las carreras de la Universidad de La Habana. Automatizacin de la historia clnica del individuo presuntamente sano (segunda versin). Resultados del estudio sanoclnico de 100 adultos sanos de un sector del mdico de la familia: Slo un 28 % tienen un Estilo de Vida (E.V.) salubrrimo y un 33 % un E.V. no saludable. Ms de 80 % poseen nutricin no higinica y ms de 60 % no son fsicamente activos ( mujeres). Fuman y beben (esto ltimo no en exceso) aproximadamente 50 % al igual que con afectacin de la autoestima, s como ms de 30 % tiene problemas de sueo y distrs ( mujeres). Declaran vida desordenada, incluidos los aspectos sexuales, ms de 20 % ( hombres). Tiene un riesgo coronario discreto 70 %, sin evaluacin de colesterol. Tiene antecedentes de longevidad familiar 75 % y pertenecen a familias funcionales ms del 85 %. El reexamen clnico fue negativo en el 100 %. Se confirma la paradoja de la salud: 32 % tiene la percepcin que su estado de salud es regular o malo (la mayora hombres). Debates cientficos multidisciplinarios con nuevos interlocutores fsicos tericos, bilogos sistemticos, antroplogos, matemticos no lineales, historiadores, artistas, etc. Pasos iniciales para emprender proyectos acadmicos y de servicios a pequea escala en el Hospital C.Q. Docente Joaqun Albarrn y el Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular as como en Instituciones de la capital.

 Vertebracin de un gran proyecto bilateral acadmico y de servicios entre la Universidad de La Habana y el Instituto Superior Politcnico "Jos Antonio Echeverra" en el cual Sanologa incorpora a su debate en marcha, los aspectos ingenieriles. Bsqueda de nuevos horizontes con la relacin con la Medrologa (abrazo de metaconcepciones sobre problemas del hombre en el marco de la epistemologa de la complejidad) y de nuevos espacios en la comunidad con la multifactica actividad religiosa. Autofinanciamiento por vas diversas en Cuba y el extranjero.

ULTILOGO
No hay eplogo, porque Sanologa no es slo un punto de llegada sino que tambin es un punto de partida para una larga carrera de resistencia por la felicidad humana, orientada a transformar la conciencia cotidiana sobre el valor de la salud vinculando en un haz la responsabilidad personal y social para con sta. Con solo 30 aos Jos Mart (1853-1895) apstol y maestro escribi ideas como stas: "Se dan clases de Geografa Antigua, de reglas de retrica y de antaeras semejantes; pues en su lugar deberan darse ctedras de salud, consejos de higiene, consejos prcticos, enseanza clara y sencilla del cuerpo humano, sus elementos, sus funciones, los modos de ajustar aquellos a estas y ceir stas a aquellas, y economizar las fuerzas y dirigirlas bien para que no haya despus que repararlas. Y lo que falta no es ansia de aprender a los discpulos; lo que falta es un cuerpo de maestros capaces de ensear los elementos siquiera de las ciencias indispensables 10 en este mundo nuevo". Tal misin es la rectora de Sanologa la educativo cultural vinculando los sueos humanos al realismo econmico, poltico y sanitario. Montreal, Junio 14 de 1996.
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BIBLIOGRAFIA
1. Alderegua, J.: La Sanologa como proyecto. Universidad de La Habana, 1992. 2. Aldereguia, J.: Sanologa, Sanoclnica y Medicina Interna. Rev. Finlay (en prensa), 1994. 3. Alderegua, J.: Problemas de Higiene Social y Organizacin de Salud Pblica. Editorial Cientfico-Tcnica. Ciudad de La Habana, 1990. 4. Porter, M.E.: La ventaja competitiva de las naciones. Revista Facetas, No. 1, 1991; Estados Unidos de Amrica. 5. Alderegua, J.: Sanoclnica. Revista Panorama, No.1, 1993, Colombia. 6. Sigerist, H.: Citado por M.,Terris en "Estilos de vida saludables: perspectivas de la epidemiologa" Rev. Finlay, vol. 5, No. 4,1991, Cienfuegos, Cuba. 7. Terris, M. La revolucin epidemiolgica y la medicina social. Editorial Siglo XX, 2da. Edicin. Mxico, 1982. 8. Alderegua, J. Meditaciones sobre la salud del individuo (indito). Ciudad de La Habana, 1995. 9. Alderegua, J. y Nez J.: Aproximaciones al marco conceptual de la Sanologa. Rev. Interciencia, No.2, 1992, Venezuela. 10. Mart, J. Citado por Alderegua, J. et al en Cuadernos de Sanologa. ECIMED, 1996. Ciudad de La Habana, Cuba (en prensa).

MEDICALIZACION DE LA VEJEZ: PELIGRO EVITABLE

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques y Prof. Cndido Lpez Pardo

La regularidad demogrfica mundial de la tendencia al envejecimiento de la poblacin plantea a las polticas de salud y sanitarias evitar los peligros inherentes a la medicalizacin de la tercera edad, no slo ya por sus costos elevados si no tambin por los problemas humanos, mdicos y ticos asociados. El anlisis terico conceptual del problema es de trascendental importancia. Es posible lograr vitalidad, bienestar y desempeo positivo en la vejez con polticas sangenas que se inician desde la infancia y continan a lo largo de la vida. El proceso salud-enfermedad en la tercera edad, requiere de consideraciones particulares y dinmicas en la relacin a lo normal y lo patolgico. La inevitable involucin de estructuras y funciones con el tiempo del organismo humano no es sinnimo de enfermedad crnico degenerativa. El indiscutible lugar de la medicina en la atencin de los problemas de la vejez no rivaliza con el protagonismo de la preocupacin y ocupacin de toda la colectividad social. En Cuba diversos factores, tanto de ndole demogrfica como econmico, poltico y social, han determinado un envejecimiento de su estructura poblacional, cambios que se han acentuado en los ltimos aos. Actualmente ms de uno de cada diez habitantes rebasa los 60 aos. Existe el consenso entre especialistas que en Cuba el principal problema demogrfico prevalente es el acelerado envejecimiento de la poblacin. Este trnsito de la estructura de la poblacin hacia las edades ms avanzadas impacta en diversos mbitos, entre ellos el Estado de Salud de la Poblacin (ESP) de este segmento poblacional como consecuencia de mltiples causas y factores asociados a su bienestar. En Cuba el problema se ha tornado singular vinculado al deterioro econmico y al complejo desarrollo social que ha caracterizado al pas, esencialmente en el ltimo lustro. El envejecimiento poblacional es por otra parte un proceso indetenible. Luego el problema requiere una profunda reflexin desde el ngulo del ESP. En el caso que nos ocupa, an ms ante la aparatologa moderna y la medicalizacin creciente de la sociedad contempornea, podra cuestionarse qu anciano est sano? Como tambin, hay ocultas aspiraciones de inmortalidad individual del ser humano? En nuestra consideracin si hay y puede haber viejos sanos, aunque sea incuestionable la mortalidad del ser humano. Tales respuestas exigen un replanteamiento conceptual, metodolgico, prctico y cultural del PSE en la tercera edad cuestin que se torna vital por la creciente tendencia objetiva al envejecimiento de la poblacin incluida la feminizacin de la vejez y su alie1 nacin, tanto en el Norte como en el Sur. La evolucin biolgica dot a nuestra especie (homo sapiens) de potencialidades para tramontar la vida ms all de su fase reproductora y deposit la semilla de su inmortali7

dad en la vida de su descendencia. En complemento con ello, la forma social de movimiento limito como mecanismo evolutivo a la seleccin natural y estructur cada vez mejor la seleccin social as como junto a la informacin gentica, a la transmisin cultural de la informacin. Se ha conformado la interesante hiptesis de base ciberntica que entre nuestros antepasados, junto a la informacin hereditaria ms estable, fue primero el mecanismo "haz como yo" y despus el mecanismo "maestro" los que aseguraron el traspaso generacional de la cultura. Fue necesario que la evolucin biolgica redujera el tamao del cerebro y con ello la agresividad intraespecfica de nuestra especie, lo que contribuy a gestar el altruismo como cualidad genuinamente humana que permiti la subsistencia de los viejos entre los dbiles, en los cuales y hasta el nacimiento de formas institucionales como la escuela, asent el mecanismo "maestro" de transmisin de la cultura. Con economa de palabras, la vejez es mucho ms que prolongacin de la vida en el tiempo; es posibilidad y realidad de continuidad vital en la educacin de nuestra filialidad; es mecanismo para la transmisin de la cultura y es tambin venerable, porque resulto del altruismo y la solidaridad del que tanto necesita impregnarse el comportamiento 2 humano contemporneo. Ese probable altruismo entre los homnidos, social y biolgicamente condicionado, hoy exige nuevas formas de expresin mas evolucionadas y modernas. El paradigma medicalizador es por su naturaleza misma cercenador de la libertad y plenitud humana porque: Enajena la salud de su dueo, el ser humano de la tercera edad, al hacerlo mdicodependiente y desarrollar la medico diccin. Fundamenta el diagnostico del PSE ms en una relacin objetual mdico-aparatopaciente) que en una intersubjetiva. 3 Hiperboliza la taxonoma anatomo patolgica sobre la funcional volitiva. Evala el proceso de envejecimiento ms como enfermedad o conjunto de ellas que como involucin, ms como solucin de continuidad que como declinacin. Puede jerarquizar equivocadamente la determinacin del PSE por los estilos de vida o los servicios de salud (nadie niega su trascendencia) sobre la gentica, los ambientes peligrosos, la alienacin, la falta de acceso a las necesidades bsicas y las comodida4 des, los trabajos despersonalizados y montonos, y la pobreza. Sobrestima el papel de las instituciones mdicas sobre las sociales de atencin al 5 anciano, del mdico sobre la familia. Subutiliza el papel social y cultural de las personas de la tercera edad en la proteccin y el fomento de la salud de la familia, los grupos sociales, la comunidad y la sociedad en general. Una estrategia sanolgica no medicalizadora entre los ancianos es una nueva forma de altruismo, un nuevo humanismo en la alborada del siglo XXI. Su objetivo liberador es la involucin saludable, donde hay lugar para el bienestar y la felicidad personal y tiene su punto de partida en la proteccin y fomento de la salud de los sanos desde la concep8

cin y en las edades tempranas. Cuando no es posible la involucin saludable entonces se aspira a la mxima posposicin posible de las enfermedades crnico degenerativas, a que impidan cada vez menos el funcionamiento social restrictivo del anciano y afecten lo menos posible la calidad de la vida. Cada da ms la muerte a su momento correspondiente deber ser un hecho natural y no un acto de sufrida despedida. Son grandes las dificultades por la cultura mdica y popular dominante para romper con los estereotipos que identifican a los ancianos como pasivos, crnicamente enfermos, con sexualidad disminuida, etc. Es un problema crucial de la gerontologa y la geriatra delimitar mejor la tercera y la cuarta edad y continuar dilucidando la correlacin de lo normal y lo patolgico entre los sesenta y ochenta aos. Aqu se conjugan varios factores: En las Amricas, por ejemplo, los mayores de 85 aos crecern del 7,70 % de la poblacin al 12.40 % y los mayores de 80 aos del 1.50% de la poblacin al 2.30%, segn los pronsticos entre el 1990 y 2025. Pero en Canad, por ejemplo, ello ser del 11,50 al 18,60 % y del 2,40 al 4,10%, respectivamente. La diferenciacin que se establece entre la normalidad fisiolgica y la estadstica, donde abundan las definiciones rgidas y el no tratar variables como la tensin arterial o el colesterol srico como un "continuum". El promedio de duracin de la vida humana que Fries ha estimado en unos 85 aos, 7 con variaciones interindividuales entre 70 y 100 aos. La adecuada correlacin de lo normal y lo patolgico por la no renovacin en los individuos de las clulas del msculo cardaco, del SNC, del colgeno o de protenas como la del cristalino, entre otras. Para la proteccin y el fomento de la salud en la tercera edad se vuelven trascendentes nuevos enfoques para la medicin de la salud, dominados hasta el presente por la evaluacin ms o menos sofisticada de la morbilidad y la mortalidad. La posesin de un cuadro global de los conocimientos, valores, actitudes, comportamientos e intenciones de las personas para con su salud es asequible por la autoevalua8 cin del estado de salud. Un ejemplo de ello lo fue el The Active Health Report". La medicin subjetiva no compite sino que complementa la evaluacin por indicadores tradicionales porque nos aporta nuevas dimensiones de la informacin sobre la salud. Hay que tomar en cuenta al menos tres elementos en cuanto a la autoevaluacin de la salud en la tercera edad: el primero, la necesidad del trabajo interdisciplinario por las complejidades metodolgicas del proceso lo que induce a la ms amplia participacin de los cientficos sociales, el segundo, la distancia existente entre lo que las personas piensan hacer sobre su salud y lo que realmente hacen; y el tercero, la marcada tendencia de las personas de la tercera edad a devaluar su estado de salud actual al compararlo con experiencias juveniles. Otro enfoque prometedor a causa del fenmeno del envejecimiento lo es la creciente importancia de los resultados funcionales de la salud. Aqu no resulta tan protagnica la tenencia de morbilidad crnica sino la evaluacin del desempeo activo en la vida cotidiana a lo que contribuye la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM). Un relativo nuevo indicador llamado esperanza de salud creado en 1982, en Canad, por R. Wilkins y O. Adams calcula la esperanza de vida ajustada para tener en cuenta los aos de discapacidad, estimados segn encuesta nacional y evala por ello junto a la extensin, la calidad de la vida. 9

Un procedimiento importante es la evaluacin del funcionamiento de la comunidad y las familias a travs de la medicin de variables como su compromiso con las personas de la tercera edad; su capacidad para percibir las situaciones con claridad, expresarlas, frenar los conflictos y adaptarse, el grado de participacin de la comunidad y las familias en sus asuntos y sus manejos de las relaciones con la sociedad en general, entre otros. En pocas palabras, evaluar sus capacidades intrnsecas de asumir el control de sus intereses con las personas de la tercera edad y producir cambios favorables que los integren a su 9 funcionamiento general. La mayor vulnerabilidad de los ancianos a la afectacin de su salud exigen una evaluacin detallada del macro-medio social en que se desenvuelven. El nivel de satisfaccin de las necesidades bsicas y una adecuada evaluacin de los niveles de equidad social tienen un lugar protagnico, en especial la distribucin, control y eliminacin de la pobreza. Hemos intentado una aproximacin medico social y epidemiolgica a los problemas del PSE en la tercera edad y su atencin por la sociedad y la salud pblica as como una clarinada contra su medicalizacin enajenante, econmicamente insostenible, socialmente adictiva y humanamente no altruista Las soluciones no son fciles pero dependen de nosotros mismos con polticas de salud equitativas y sangenas, ms all de la atencin sanitaria.

BIBLIOGRAFIA
1. Alderegua, J. y Y. Komarov: Tendencias contemporneas de la salud de la poblacin. p. 1013. Editorial U.A.Y. Mrida, Yucatn, 1991. 2. Alderegua, J.: La Sanologia como proyecto. P 26. Universidad de La Habana, 1992. 3. Espinosa, A. et al: Guas y procedimientos de prevencin, diagnstico y atencin medica Marcadores de riesgo y enfermedades crnicas no transmisibles. Vol. 8 No. 1; p. 57-66. Cienfuegos, 1994 (Revista Finlay). 4. Buck, C.: Despus de Lalonde: hacia la generacin de salud. Boletn de la OPS, p. 10-14 Washington, 1984. 5. O.P.S.: Las condiciones de salud en las Amricas. Publicacin Cientfica 549. Vol. 1 p. 90101. Washington, 1994. 6. Naciones Unidas. World Population Prospects: The 1992 Revisin. Nueva York, 1993. 7. O.P.S.: El desafo de la epidemiologa. Problemas y lecturas seleccionadas. Publicacin Cientfica 505, p.166, Washington, 1988. 8. Epp. J.: The Active Health Report Ottawa. Departamento Nacional de Salud y Asistencia Social, 1987. 9. White, K.: La epidemiologa y el fomento de la salud: una perspectiva canadiense. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana 108 (1). Washington, 1990.

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POLITICAS DE SALUD-BIENESTAR Y TAREAS DE LA EPIDEMIOLOGIA

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques y Prof. Cndido Lpez Pardo

Ms all de la atencin sanitaria y sin romper su vnculo orgnico con sta, las nuevas polticas de salud exigen de un fundamento cientfico. A l har una contribucin protagnica la epidemiologa de fuerte contenido mdico social asegurando su desarrollo futuro como ciencia, a travs del carcter integral e interdisciplinario de sus investigaciones sobre la salud de la poblacin en todas sus dimensiones, su autonoma y vnculo con la clnica y la armonizacin de teora y prctica en su existencia profesional y educativa. Lneas maestras de esta proyeccin pudieran ser la epistemolgica, como por ejemplo, la reconceptualizacin del proceso salud-enfermedad y sus determinantes de salud nuevos o an mal comprendidos, as como la mejor precisin de riesgos y grupos ms vulnerables; del impacto sobre la salud de la poblacin y sus individuos de los servicios de salud, incluidas las tecnologas preventivas, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin. Las nuevas polticas de salud emergen en un contexto muy complejo, caracterizado por el establecimiento de un Nuevo Orden Mundial en lo econmico y lo poltico, la agudizacin de las iniquidades sociales, el desarrollo cientfico y tecnolgico vertiginoso, la exacerbacin de nacionalismos tnicos, religiosos e histricos con sus consecuencias negativas para la paz, el deterioro del medio ambiente y la imposicin de prcticas neoliberales. Surgen tambin cuando existe un reconocimiento generalizado de la crisis de la salud publica contempornea por la incapacidad de la mayora de las sociedades de proteger y promover su salud en forma sostenida y por la necesidad del trnsito de la salud 1 publica del espacio actual al que se afirma al nuevo espacio potencial que debe ocupar. Comprender las complejidades del contexto, sus amenazas y oportunidades, contribuye decisivamente al propsito que debe animar las polticas de salud de dar un rostro ms humano al prximo siglo porque su misin es la mejora creciente y sostenida de la salud de la poblacin y sus diferentes grupos sociales como ingrediente sustancial del bienestar de la sociedad y sus individuos, mediante un sistema coherente y perfectible de medidas econmicas y sociales y mdico sanitarias ajustado a las condiciones histrico concretas y cultural especficas. Tal misin humanista presupone la identificacin de los problemas prioritarios de salud colectiva y de los fundamentos cientficos de una plataforma de accin sobre los mismos. La epidemiologa con una historia mas que centenaria acumula sobradas experiencias y potencialidades para contribuir decisivamente a estas exigencias. El presente trabajo tiene como objetivo contribuir al necesario redimensionamiento de la epidemiologa futura en su vnculo con las polticas de salud ms all de la atencin sanitaria. La epidemiologa como ciencia posee un objeto de estudio, la salud de la poblacin y sus determinantes, un mtodo de naturaleza mdica-estadstica-social y una prctica asociada, la salud pblica. Acorde a la amplia misin enunciada de las polticas de salud la epidemiologa debera transitar de la parcialidad orientada a la enfermedad y el riesgo, a una mejor comprensin de la totalidad del proceso salud-enfermedad colectivos como 11

componente del fortalecimiento de la interdisciplinariedad de su mtodo integrando ms, en primer lugar, las ciencias sociales y a la bsqueda de un balance ms adecuado de lo social y lo mdico en la nueva salud pblica. Las prioridades de las polticas de salud, debieran ser: Reducir las iniquidades sociales minimizando progresivamente las brechas entre pases del Norte y el Sur, y el Sur y el Sur, as como las existentes al interior de los pases. Transformar positivamente las condiciones y el modo de vida para crear racionalidades sociales saludables que permitan la eleccin de estilos de vida. Difundir la adopcin de estilos de vida sanos por los individuos capaces de proteger y generar salud. Proteger el medio ambiente de su contaminacin y degradacin. Reordenar los servicios de salud para hacerlos mas accesibles, calificados, eficaces, eficientes, efectivos y humanos sobre la base de la atencin primaria de salud. Las evidencias acumuladas del alcance limitado de la atencin mdica para el mejoramiento de la salud de la poblacin llevan a concebir el mbito de actuacin de las polticas de salud en el marco de racionalidades sociales saludables que promueven sistemas funcionales articuladores de lo econmico social, poltico, jurdico, ideoespiritual, cultural y mdico sanitario que derriben las barreras sectoriales tradicionales, posibiliten la eleccin de estilos de vida sanos, el cuidado del medio ambiente y la equidad en la vida social y la practica de los servicios de salud. En funcin de estas prioridades, la epidemiologa futura deber evidenciar las grandes causas vinculadas al desarrollo social que determinan el proceso salud-enfermedad. En esta direccin son incluibles, por ejemplo, la utilizacin de categoras como clases social, grupo ocupacional, modo de vida urbano y rural, ambientes peligrosos, necesidades bsicas y comodidades, desempleo, trabajos distresantes y despersonalizadores, aislamiento y alienacin, as como su operacionalizacin interdisciplinaria como variables. Tambin lo es, el desarrollo de una epidemiologa de las iniquidades donde la categora pobreza ocupa un lugar principal, no slo ya en su comprensin limitada de falta de condiciones de vida para una existencia digna sino en una concepcin ms amplia que la hace equivalente a una inyeccin de veneno que insensibiliza gradualmente las facultades del individuo, lo vuelve incapaz de discernir con claridad las mejores cualidades de su propia personalidad, lo despoja del sentido de iniciativa, erosiona su confianza y le impide proyectar sus rasgos esenciales hacia el mundo que lo rodea. Desequilibra al hombre en la direccin equivocada, saturando su vida con las condiciones ineludibles de la mise2 ria, de lo mezquino y de la actitud de desaliento del de abajo. Esta caracterizacin de Rollo Walter Brown se refiere a la pobreza crnica, la que tambin es capaz de crear rasgos similares en la psicologa social de las poblaciones preteridas. La pobreza, por tanto, sintetiza elementos nocivos para el proceso salud-enfermedad de ndole sociopsico-biolgicos, medio ambientales y mdico-sanitarios y no es solo expresin de la precariedad de los ingresos y el consumo; es una permanente amenaza a la estabilidad social y la paz del mundo y los pases. 12

Macro-objetivos de las polticas de salud han de ser la progresiva disminucin de la mortalidad y la discapacidad prematuras, la morbilidad as como el mejoramiento del crecimiento y desarrollo fsico y funcional normales, de la capacidad de rendimiento, de la planificacin familiar y el bienestar integral de las personas. Tal orientacin elude la limitacin que impone el reduccionismo de objetivos relacionados con la prestacin de servicios a la poblacin, incluidos los de atencin mdica, prctica comn en la salud pblica tradicional y sita las polticas de salud de cara a su finalidad el mejoramiento de la salud de la poblacin y sus diferentes grupos sociales. Corresponder a la epidemiologa ofrecer elementos cientficos para cuantificar estos objetivos por los principales grupos de edades y sexo con un enfoque de gnero, interpretar el proceso salud-enfermedad como un continuum, expresin de diferentes grados de vitalidad, bienestar y desempeo activos; intensificar los estudios de las enfermedades an mal comprendidas, como por ejemplo las mentales y las llamadas mal comprendidas, como por ejemplos, las mentales y las psicosomticas, as como la investigacin de nuevos riesgos ocupacionales, ambientales y los factores constructivos de salud positiva. El enfoque de gnero ya mencionado crecer en su importancia como tambin lo ser la 3 identificacin de nuevos grupos de poblacin expuestos a mayor riesgo. De mucha trascendencia es el campo cientfico de la medicin del estado de salud de la poblacin. Sin querer establecer dicotomas irracionales, hasta el presente han dominado los enfoques de la calidad de la muerte sobre los de la vida, de evaluacin de la discapacidad sobre el rendimiento y la felicidad, de la morbilidad sobre la sanidad y de la expresin parcial del proceso salud-enfermedad sobre su totalidad. De gran perspectiva es aqu, por ejemplo, una sustancial relacin entre la epidemiologa y la clnica con un vinculo capaz de articularlas en la promocin o la prevencin, el diagnstico y el pronstico en el proceso salud-enfermedad. Las polticas de salud pueden ejecutarse con la ayuda de diferentes instrumentos entre los cuales se destacan la programacin del desarrollo econmico y social que incorpore, junto a los reguladores tradicionales, los higinicos en condiciones de equidad; los impuestos a productos nocivos para elevar su precio y disminuir su consumo; las subvenciones en dos direcciones: lograr precios asequibles de los productos mas saludables y disminuir progresivamente la produccin de los nocivos reconvirtiendo sus bases agrcolas e industriales con el aseguramiento debido a sus productores; las regulaciones administrativas que prohiben prcticas nocivas a la salud en lugares pblicos y daos al medio ambiente; la seguridad social para todos; un reordenamiento de los servicios de salud hacia su universalidad y orientacin preventiva; el desarrollo educacional general y en particular, la educacin en salud y la estimulacin econmica y moral a los resultados saludables de los individuos, las familias, las instituciones y las localidades. Es un reto para la epidemiologa en la bsqueda de la mayor racionalidad de las acciones de la poltica de salud, no perder de vista el objetivo central de sus funciones: la evaluacin del impacto sobre la salud de los diferentes programas y procedimientos y no de sus aspectos puramente econmicos, sociolgicos y administrativos. Un ejemplo de ello, lo es el reordenamiento de los servicios de salud en condiciones de equidad. Las respuestas de la investigacin epidemiolgica acerca del impacto sobre la salud son bsicas para la adecuada planificacin, organizacin, direccin y control de los programas de atencin primaria, secundaria y terciaria, publica y privada, de las diferentes formas de descentralizacin y participacin comunitaria as como de atencin mdica y de enfermera. En el contexto de la revolucin cientfico-tcnica se debe tambin evaluar el impacto 13

de las nuevas tecnologas preventivas, diagnsticas, curativas y de rehabilitacin para as contribuir a que tenga un basamento cientfico su asimilacin a la prctica de la salud pblica excluyendo influencias coyunturales injustificadas. Si ello es importante para todos los pases, lo es en primer lugar para los del Sur agobiados por complejos problemas de salud, escasos de financiamiento y necesitados de adoptar las decisiones ms racionales, del mayor beneficio y el menor costo. Las polticas de salud debern ser definidas por las instituciones estatales al ms alto nivel como resultado de una practica democrtica que asegure la bsqueda del consenso y la activa participacin de la poblacin. A este proceso deber hacer una contribucin decisiva el sector salud, sus instituciones y su personal calificado La formulacin general de las polticas de salud se complementa con su adecuacin a la realidad concreta de las localidades asegurando la participacin comunitaria. Su ejecucin la hacen las diferentes estructuras gubernamentales y no gubernamentales, las instituciones de todo tipo, las comunidades, las familias y los individuos mediante el adecuado balance de sus responsabilidades especficas. No hay recetas universales pero si experiencias de lo perjudicial de prcticas privatizadoras o estatizadoras a ultranza. Al proceso de definicin y ejecucin de las polticas de salud la epidemiologa deber hacer un aporte sustancial como, por ejemplo, reafirmando evidencias y brindando otras nuevas que enriquezcan las potencialidades de la educacin en salud en su dimensin real. Esto es la transmisin de informacin para todos que fomente hbitos y valores que generen comportamientos saludables, y como recurso movilizador de apoyo a las polticas de salud propiciando el consenso y la participacin activa de la comunidad. Todo ello se apoyar en el trabajo de los medios masivos de comunicacin y la integracin de la educacin en salud a todo el sistema educativo, incluida la enseanza universitaria. En vnculo con lo anterior est tambin la creciente tarea de la epidemiologa en una formacin de profesionales y tcnicos de las polticas de salud, funcin en la cual deber lograrse una adecuada relacin de teora y prctica e intensificarse la enseanza activa, por ejemplo, mediante la solucin de problemas de salud. Las polticas de salud mas all de la atencin sanitaria son un desafo para la epidemiologa como ciencia, materia de enseanza y actividad profesional. El hecho de que las sociedades se dispongan a estados superiores en la lucha por su salud, no centrada en la atencin mdica sino en el funcionamiento social integral, es una oportunidad que no puede ser desaprovechada. Enfocar el redimensionamiento de la epidemiologa es vincular su accin de hoy con la revitalizacin de elementos de su rica historia y la adopcin de nuevos enfoques para las exigencias que se abren paso. Superar barreras medicalizadoras no es desvincularse del humanismo secular de la medicina. Apoyar el movimiento hacia polticas de salud es abrir nuevas posibilidades a la epidemiologa fortaleciendo su naturaleza social y su proyeccin humanista.

BIBLIOGRAFIA
1. O.P.S. La crisis de la salud pblica: reflexiones para el debate. Publicacin cientfica No. 540 p. 237-243. Washington DC, 1992. 2. Brown, R.W.: Travel by train. NewYork. Appleton Cantury. 1939. 3. O.P.S. El desafo de la epidemiologa: Problemas y lecturas seleccionadas. Publicacin cientfica No. 505 p. 1055-1073. Washington DC, 1988.

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UNA REFLEXION AMIGA

Sobre la poltica de Salud y Bienestar de Quebec (a propsito del 9no. Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud coauspiciado por la Universidad de Montreal).
"... En el fuego y la ternura la persistencia de la entidad local que vive de lo humano con sus mtodos y fines propios y no se acomoda a los ajenos sino para estancarse y desaparecer. Lo del libertador San Martn es la verdad: "Sers lo que debes ser, o si no, no sers nada". El Canad francs ni ingls quiere ser, ni norteamericano: quiere ser francs" Jos Mart en carta a Gonzalo de Quesada (1892)

OBERTURA
Mi abuelo paterno y mi padre, ilustres mdicos sociales y revolucionarios, me descubrieron el Canad y su sistema de salud en los 60 y los 70, respectivamente. Antes, de nio, mi abuelo materno, ingls, me lo haba mencionado. En el 11no. Festival Mundial de la Juventud y los Estudiantes en La Habana, tuve el honor de ser designado para hablar, a nombre de la juventud cubana, en la actividad con las delegaciones de Amrica del Norte. Fidel Castro hizo el resumen. Al Canad solidario fueron nuestros saludos. Ya en mis tareas de direccin salubrista (finales de los 70 y los 80) siempre suscit inters el modelo canadiense de servicios de salud. Las inspiraciones fueron varias: La majestuosidad de sus indicadores sanitarios en comparacin de los pases del Norte, situacin que hacia al Canad un punto obligado de referecia mundial. La influencia que tuvo en mi pensamiento mdico social el asesor ruso del Ministerio de Salud Pblica, Dr. C. Med. Yuri Mijailovich Komarov, el que paradjicamente y antes de la perestroika, tena un pensamiento avanzado con fuerte impronta canadiense y europea occidental. Mi relacin de trabajo con el profesor Milton Terris en el "Journal of Public Healt Policy" as como la compilacin que realic de su obra, a fines de los 80, donde incorpor su trabajo "Nuevas perspectivas sobre la salud de los canadienses. Ms all del informe realizado por M. Lalonde" Los interesantes artculos de F. White publicados en el boletn OPS "La epidemiologa y fomento de la salud: Una perspectiva canadiense" as como el de Carol Buck "Despus de Lalonde: hacia la generacin de salud". Ya en los 90 y en medio de la crisis econmica y social que desat en Cuba el derrumbe de la ex-URSS y los pases de Europa Oriental as como el arreciamiento del bloqueo norteamericano, retorn a la Colina Universitaria, trabajando primero en el Centro de Estudios de Economa Cubana (CEEC) y despus en el Centro de Estudio de Salud y Bienestar Humanos (CESBH). 15

En el CEEC el modelo socio-econmico canadiense fue uno de los puntos de referencia para la interpretacin de la crisis del "Socialismo Real" as como en la lnea de investigacin de calidad de Vida, a travs de los informes de desarrollo humano de la ONU pude ver ascender a Canad al primer lugar mundial. En el CESBH el desarrollo autctono de una teora social con un componente mdico, orientado al aspecto olvidado del proceso saludenfermedad, la Salud (lo denominamos en 1992 Sanologa) tambin era un mensaje desde el Sur para el Norte y el Sur de la humanidad. Sanologa tiene entre sus fuentes internacionales al movimiento Lalondiano, la Carta de Ottawa de 1986 y a la poltica de salud y bienestar de Quebec.

CANADA Y CUBA EN LA VANGUARDIA

Entre los pases del Norte, Canad est en la punta del desarrollo social y sanitario. Igual ocurre con Cuba entre los pases del III Mundo. Intentaremos una comparacin amplia de indicadores sociales y sanitarios seleccionados, utilizando como fuentes de referencia "Las condiciones de salud en las Amricas" de OPS (94) y el "Social Indicators of development" del Banco Mundial (95), haciendo una interpretacin explicativa que de pie a una aproximacin critica a la Poltica de Salud y Bienestar de Quebec (PSBQ). No me detendr a hacer un anlisis comparativo pormenorizado de los indicadores presentados, lo que dejo a los lectores. Solo dir que estamos comparando un pas de muy alto desarrollo econmico y social con un pas de desarrollo medio bajo, si utilizamos la categorizacin del Banco Mundial, con diamantes de desarrollo por sus distancias, no comparables. Pudiramos hacer un smil con una comparacin entre un individuo perteneciente a la clase social 1 y otro a la clase 4. El PNB p.c. de Canad es aproximadamente 20 veces mayor que el cubano. A pesar de ello no ocurre lo que pudiera esperarse, o sea, que exista un abismo entre los indicadores de desarrollo social de Canad y Cuba (ver Anexo). La E.V. al nacer con dinmicas de crecimiento similares despus de los 70, solo se diferencia en aproximadamente dos aos. Las tasas de fecundidad son ahora similares. Las tasas de mortalidad infantil y del menor de 5 aos, no llegan a ser distantes dos veces y la dinmica de reduccin de la primera en Cuba ha sido mayor. Respecto a las principales causas de muerte son similares las tasas ajustadas por edad del aparato circulatorio; Cuba tiene mejores resultados en tumores malignos y peores en accidentes y violencia. Cuba tiene tambin mucho mejor resultado en el programa de control del SIDA. Aunque es similar el acceso de la poblacin a los servicios de salud en ambos pases y los ndices de escolarizacin son parecidos (algo mejores en Canad), los cubanos tienen ms aseguramiento de mdicos por habitantes, tambin de enfermeras y mejor dinmica de ambos indicadores en las ltimas dcadas. 16

No hay que remarcar que el desarrollo econmico que sustenta estos avances sociales es muy superior en Canad, significativamente menor el porcentaje de poblacin dedicada a las tareas agrcolas (5 % en Canad y 29 % en Cuba) as como el mayor financiamiento absoluto que el pas solidario del Norte dedica a la organizacin de los servicios de salud, a pesar que ambos pases tienen polticas sociales activas y paradigmticas. El "milagro cubano de salud" es un hecho reconocido por amigos y hasta por enemigos. Independientemente del papel protagnico que desde 1959 y en forme creciente ha jugado el sector salud en la consecucin de estos resultados asombrosos para un pas del III Mundo, una visin salubrista moderna no puede explicarlo, medicalizndolo. Una racionalidad social como la cubana fundamentada en la justicia social y la solidaridad humana, es la legitima explicacin del "milagro cubano de salud", en ultima instancia conducido por una voluntad poltica inclaudicable de engrandecimiento y defensa de las conquistas populares, incluso en las difciles condiciones de la crisis econmica y contraccin del bienestar (vinculados al arreciamiento del cruel bloqueo norteamericano y el derrumbe del "Socialismo Real" en los 90) donde el PIB cay al 34 %, el PIB p.c. a menos del 40 % y el producto nacional neto a cifras superiores al 60 %. APROXIMACION CRITICA A LA POLITICA DE SALUD

Y EL BIENESTAR DEL ESTADO DE QUEBEC

No puede haber una mirada responsable que deje de reconocer el papel protagnico del movimiento canadiense por la salud y el bienestar en el ltimo cuarto de siglo. Los momentos Lalonde (1974), Ottawa (1986) y en los 90 el de las ciudades saludables, son tres coordenadas bsicas de este desarrollo histrico. Expresin de la continuidad histrica, aunque con perfiles propios, es la Poltica de Salud y Bienestar del Estado de Quebec a la que se le reconocen tres antecedentes: La "Reforma centrada en el cuidado de los servicios sanitarios y sociales" implantada entre el 1990 y el 1992. La actualizacin de la legislacin sanitaria y de los servicios sociales, artfice de la descentralizacin y de ofrecer mayor participacin y derecho a los usuarios (1991). "Un financiamiento equitativo al alcance de nuestros medios" capaz de preservar los elementos bsicos y proteger a los desfavorecidos a la vez que se racionalizan y alivian las finanzas pblicas y se incrementa la eficacia. Como escribi Marc-Yvan Cot, ex Ministro quebequense, faltaba entonces la Poltica de Salud y Bienestar (PSBQ) diseada para un decenio, en pos de la significativa reduccin de los problemas sanitarios y sociales. La PSBQ resulto del trabajo de ms de 200 especialistas renombrados de diversas instituciones y disciplinas junto a funcionarios gubernamentales y representantes de territorios. Merece researse brevemente la estructura y contenido de la PSBQ por constituir un ejemplo de materializacin de una voluntad poltica sostenida de cambio superador. La PSBQ est encabezada por tres convicciones sucintamente explicitadas: interaccin entre el individuo y su medio, el reparto equilibrado de responsabilidades entre el individuo, las familias, el entorno cotidiano, los poderes pblicos y el conjunto de sectores activos de la vida colectiva, as como la consideracin de que la salud y el bienestar de la poblacin representa a priori una inversin para la sociedad.

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Estas tres convicciones implican en la alborada del siglo XXI dos grandes desafos, estos ltimos ms ampliamente argumentados: Una mejor salud: nuevos problemas y diferencias que persisten (cambio en la mortalidad y la morbilidad, cambios sociales y diferencias de gnero, disparidades sociales y territoriales). El sistema sanitario y de servicios sociales: sus triunfos y sus limites (el servicio no solo como un medio sino como un valor en si mismo), la intersectorialidad, el liderazgo de los Ministerios de Salud y Asuntos Sociales; el individuo no solo como beneficiario sino como actor. Hasta aqu el marco conceptual de la PSBQ que enfatiza que hasta ahora el sistema sanitario y de servicios sociales no haba sido capaz de actuar sobre las reales causas de los problemas. El marco conceptual esbozado lo remata un breve examen de los factores en la raz de los problemas: los conocimientos y los valores evolucionan. En el mismo se examinan de manera contempornea los peliagudos problemas de la determinacin del proceso salud-enfermedad y del bienestar asociado y se expresa la fragilidad de una concepcin Newtoniana (ecuacin una causa - un problema - una solucin) aceptndose una ms holstica (el haz de factores). Se examina con claridad el papel protagnico de los factores socio-econmicos y las estrechas relaciones entre condiciones de vida, biologa y hbitos personales. Sin dudas el marco conceptual del PSB de Quebec lleg ms all del momento Lalonde y la Carta de Ottawa. No me puedo sustraer a la motivacin cientfica de enumerar las disparidades sociales que con valenta se mencionan: 1. Emergencia de nuevas formas de pobreza: la de las familias monoparentales, la de los jvenes sin empleo y los mendigos itinerantes. 2. La E.V. de los hombres es de 7 aos inferior a la de las mujeres y los primeros corren ms riesgo de morir prematuramente (accidentes, suicidios y cncer de las vas respiratorias). Mayor consumo de alcohol entre los hombres, factor de riesgo asociado a mltiples desenlaces fatales. Igual ocurre con los cigarros. Por lo general las mujeres tienen peor salud que los hombres a excepcin de las menores de 15 aos y para todos los grupos socio-econmicos. Entre los 10 problemas de salud identificados por la Encuesta Sante Quebec (1987), nueve conciernen principalmente a mujeres (artrosis, artritis, cefaleas y problemas mentales). La violencia conyugal, las agresiones y los abusos sexuales afectan ms a mujeres. 3. Un foso profundo separa an en Quebec a los pobres de los otros grupos. Las personas de 45 a 64 aos de entornos desfavorecidos presentan un estado de salud similar a los de 65 y +, de entornos ms holgados. Los pobres mueren an 9 aos antes que los ricos. Como era de esperar los de entornos ms empobrecidos fuman dos veces mas, hacen menos ejercicios fsico y consumen ms medicamentos, en particular tranquilizantes. Segn la Encuesta Sant Quebec la pobreza implica un doble riesgo: ms situaciones estresantes y mas sufrimientos por ellas. En situacin de pobreza hay ms embarazos en la adolescencia y ms violencia fsica. Los nios que all emergen corren el riesgo incrementado de conocer acontecimientos ms estresantes y padecerlos con mayor rigor. 4. Prosiguen las disparidades espaciales entre: Centro de la ciudad y barrios populares respecto a los suburbios. 18

 En los barrios pobres de Montreal la esperanza de vida con buena salud es de 14 aos menos que en otras partes y son ms numerosos los problemas psicolgicos y mentales. Diferencias entre ciudades que ofrecen productos (actividades mineras o forestales) y las que ofrecen servicios. La E.V. llega a ser en las primeras hasta 10 aos menos. En algunos pueblos retirados la situacin es a veces ms dramtica: porcentajes de incapacidades dos veces superior y exagerado consumo de medicamentos. Entre regiones hay diferencias; las de la periferia, por ejemplo, tienen tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, neo de pulmn, EPOC y traumatismos superiores; las del centro tienen ms mendicidad itinerante, toxicomana y SIDA. Si me he detenido en este panorama social del proceso salud-enfermedad (PSE) del estado de Quebec es por dos razones bsicas; la primera, para que los cientistas sociales y salubristas cubanos aprendan cmo se hace un macrodiagnstico social del PSE con valenta poltica y rigurosidad cientfica, del que nosotros comenzamos a estar cada da ms necesitados, en medio de la crisis econmico social en la que nos debatimos y la heterogeneidad social que se abre paso en Cuba. La segunda razn (como investigador martiano y marxista) es para constatar expresiones sanitarias de "disbienestar" social en Quebec, importantsima regin del Canad solidario, reflejo de las contradicciones del alto desarrollo capitalista, incapaz de superar la deuda social al interior de estos pases modernizados e informatizados, incluso all donde existen polticas ms o menos probienestar que han sentado pautas a la contemporaneidad. Retomamos la PSB de Quebec: fueron formulados 19 objetivos (cada uno rigurosamente precisado, argumentado socioepidemiolgicamente y examinada la plataforma de accin social sanitaria, incluida la investigacin). Estos 19 objetivos fueron agrupados bajo los rubros de Adaptacin Social (por ejemplo, la mendicidad itinerante, el alcoholismo y abuso de sicotrpicos), salud fsica (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares y el cncer, salud pblica (por ejemplo, enfermedades de transmisin sexual y el SIDA as como las enfermedades infecciosas), salud mental (por ejemplo, enfermedades mentales y suicidio) e Integracin Social (por ejemplo, ancianos y minusvlidos). Por ltimo, la PSB de Quebec identifica como prioridades 6 estrategias a largo plazo: 1. Favorecer el afianzamiento del potencial de la persona humana. 2. Apoyar el entorno cotidiano y desarrollar ambientes sanos y seguros. 3. Mejorar las condiciones de vida. 4. Actuar a favor de los grupos vulnerables implicndolos en la accin. 5. Armonizar la poltica general y las acciones concretas a favor de la salud y el bienestar. 6. Orientar el sistema sanitario y de servicios sociales hacia la bsqueda de soluciones ms eficaces y menos costosas. Este valioso documento posee una parte conclusiva que resalta como el "el desarrollo social y econmico de Quebec exige que nos centremos en la mejora de la salud y el bienestar de todos los grupos de poblacin" as como "el desafo: ofrecer los servicios adecuados, en el sitio adecuado y en el momento adecuado". Insiste en que la fuerza fundamental de un pas es su mano de obra y que hay que romper la reproduccin intergeneracional de las dificultades de integracin y los problemas sanitarios.
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Inicio entonces mi reflexin amiga sobre la PSB de Quebec. Si el maestro Milton Terris calific en su momento con razn al "Healthy People" norteamericano (1979) como una joya de la medicina preventiva yo me atrevo a considerar a la PSB de Quebec un diamante de las polticas de salud, ms all de la atencin sanitaria. Por la razn anterior har una primera aproximacin crtica a la PSBQ con un profundo respeto y slo desde la posicin martiana de que "criticar es amar". No voy a insistir mucho en los aspectos ideolgicos del asunto que los considero en la mdula explicativa de las limitaciones de clases de la PSBQ. Si pretendiera convertirse en un paradigma renovador para el mundo no podra serlo entre otras cosas, porque su formulacin es inoperante para la gran mayora del III Mundo, pases que se debaten no ya en el dilema del bienestar y la enfermedad sino que lo hacen lamentablemente, en el ms dramtico dilema de la enfermedad y la muerte. La PSBQ confirm uno de mis pronsticos heterodoxos cuando all por los 80, dije y escrib que "Las ideas simplificadas de que el capitalismo es la enfermedad y la curacin y el socialismo la salud y la prevencin han sido ya superadas por la vida. Los exponentes contemporneos ms altos del desarrollo de la prevencin estn en Occidente y es que el desarrollo de la civilizacin y su ingrediente de racionalidad econmica y desarrollo cultural se acompaan de manera natural en la salud publica, de la orientacin profilctica gestadora a progresivamente de una equidad social, an no liberadora". Tales ideas me permitieron no asombrarme primero y creer despus en la voluntad poltica que empuja la PSB de Quebec. Las convicciones y los desafos de la PSBQ son precisamente la parte menos lograda de este valioso documento. "No hay nada mejor para la prctica que una buena teora" dijo Lenin en su momento y a la PSBQ le falta plataforma conceptual y metodolgica renovadora. Nuestra Sanologa, paradigma alternativo autctono desde el Sur para el Norte y para el Sur con un lustro de existencia, es ya un marco conceptual de sntesis socio, psico, biolgico, medio ambiental y mdico sanitario para la bsqueda de nuevos conocimientos sobre el aspecto olvidado del PSE: la salud de los sanos y la vitalidad positiva de los enfermos. Con economa de palabras, una teora social con un componente mdico sobre la dialctica compleja de la salud y el bienestar humanos. Para Sanologa una buena prueba son estas reflexiones amigas y por el momento ella nos permite decir: La conviccin de las relaciones entre el individuo y su medio como bases de la salud y el bienestar son inobjetables pero dentro de la dialctica sociedad-naturaleza, histrico-concreta y cultural-especfica que ayuda a enriquecer y comprender mejor las mas circunscritas del individuo y su medio. Salud y bienestar son dos caras de la misma moneda es correcto; pero si identificamos la esencia y peculiaridades de "la moneda"; hasta aqu la PSBQ no llega y para el siglo XXI esto es trascendente. Decir adems que salud y bienestar significan mas bien "La capacidad fsica, psquica y social de una persona para actuar en su entorno y llevar a cabo las funciones que entienda asumir, de una manera aceptable para ella misma y para los grupos de los cuales forma parte" tambin es adecuado. Pero incluso el epnimo Henry Sigerist, en la primera mitad del sigo XX, nos leg definiciones ms enriquecedoras de salud individual. Si hablamos de salud y bienestar, Sanologa en su redimensionamiento del PSE los interpreta como vitalidad libre resultado de la intervinculacin del sujeto in20

dividual y colectivo con su medio vital; o sea, categoras hermanadas mas por la relacin que por la cosa en s y por ello (su carcter relacional) con potencialidades para penetrar en la esencia de la dialctica salud-enfermedad. Respecto a la conviccin de las responsabilidades compartidas nos parece armonizadora, optimista y racional; tambin antimedicalizadora y no paternalista como tampoco neoliberalizadora. Es momento ya de armonizar la responsabilidad del individuo, las familias, los grupos sociales y el aparato estatal-administrativo. Solo un detalle: para que el individuo pueda elegir estilos de vida hacen falta espacios geogrficos saludables, necesidades bsicas satisfechas y opciones alcanzables a las comodidades, trabajo creativo, no alienacin humana, eliminacin de la pobreza, prctica democrticas, estado de derecho y alta escolarizacin cuando menos, junto a servicios sanitarios y sociales accesibles y reformados. No puedo dejar de decir que Canad como Cuba tienen responsabilidades inalienables con la humanidad preterida y en particular con Amrica Latina. Sueo con un nuevo panamericanismo no hegemonizado por el imperialismo yanqui y con una futura globalizacin orientada a la equidad social, universal cuando menos. La integracin latinaomericana no deba prescindir de un nuevo panamericanismo y de hecho as est sucediendo, aunque a marcha lenta. A la globalizacin de los poderosos hay que oponer la globalizacin de los preteridos suprimidora del colonialismo y la explotacin neo-colonial, el intercambio desigual, la pobreza, la marginacin y el hambre. Existe la posibilidad, por lo que el asunto es luchar por su materializacin para lo cual Canad y Cuba pueden hacer un gran aporte. La declaracin de la incapacidad del sistema sanitario y de los servicios sociales para actuar directamente sobre las causas de los problemas como el gran desafo es muy valiente y acertada polticamente. Desde principios de los 90, en mis cursos de postgrado "La Medicina Social ante los desafos del XXI", examino con los participantes en Cuba y el extranjero, la disociacin entre los costos crecientes y los rendimientos decrecientes de los servicios de salud lo que simboliz en una grfica que en el transcurso del siglo XX asemeja a un curva de tensin de la fsica o de disolucin de la qumica-fsica Remato la presentacin significando que hasta ahora la salud publica tradicional ha dedicado sus esfuerzos a las enfermedades y a los enfermos, en el mejor de los casos con acceso universal. Se trata pues de marchar de la enfermedad y los enfermos a la salud de los sanos, de unos servicios de salud de retaguardia a otros sanitarios y sociales en "la lnea del frente" y de lo mdico a lo econmico, social, cultural y medio-ambiental, dando prioridad a las nuevas generaciones Con otras palabras, tramontar la era medica tecnolgica dando paso a la era post-mdica mas humana y ecolgica. Es muy interesante la pauta del documento de la PSB de Quebec que examina los factores en la raz de los problemas: comprensin del haz de factores en la causalidad del PSE, gran importancia de los factores socio-econmicos, integridad de lo sociopsico-biolgico en el individuo y su estrecha relacin con el bienestar. No me ruboriza escribir que la cubana Sanologa podra ofrecer una valiosa ayuda terica y metodolgica a la PSBQ as como tambin pudiera enriquecerse, aprendiendo de una realidad del Norte, amiga y solidaria como Canad. Con propiedad hace 20 aos venimos hablando y enriqueciendo la determinacin social del PSE. Hace 8 aos venimos enseando en medicina social la importancia de la psico-neuro-endocrino-inmunologa. Con Sanologa adems de lo anterior an ms des21

plegado, hemos retomado al individuo y las complejidades de su mundo interior (a veces indescifrables), el redimensionamiento de la gentica y del medio vital del sujeto individual y colectivo. Nos fuimos apartando del objetivo economicista de un marxismo vulgarizado que nos legaron los "ex-socialistas", y con Sanologa llegamos al modelo diamante de la determinacin que va ms all de la comprensin multifactorial, esta ultima avanzada respecto a la unicausal newtoniana pero con un 'techo" explicativo no muy elevado. Respecto a los 19 objetivos no me siento en condiciones de opinar con una responsabilidad elemental porque desconozco la realidad del estado de Quebec. Su lectura fue para mi muy instructiva. Considero que la agrupacin de los objetivos es infeliz y contradice presupuestos conceptuales. Como, por ejemplo, se van a inscribir las enfermedades cardiovasculares y los traumatismos en la salud fsica as como bajo el rubro de la salud pblica, por ejemplo, van a casi restringirse a las enfermedades de transmisin sexual, el SIDA y las enfermedades infecciosas, recordando las ideas tradicionales de la vieja epidemiologa o el obsoleto enfoque norteamericano. Sin embargo lo que ms me preocupa de los objetivos no es lo anterior. Es el hecho de que los sanos y la salud positiva vuelven a ser aplastados por el enfermo y las enfermedades. Dicho en palabras nuestras: la patologa devora la Sanologa. En relacin con las estrategias opino que tienen buena estructuracin y enfoque multidimensional; su efectividad la dir la prctica. Si como deca Aristteles "la poltica es el arte de lo posible" las estrategias permiten transitar el camino y sus vericuetos coyunturales. Me permito sugerir cun importante y moderno hubiera sido incorporar una sptima estrategia orientada a priorizar el redimensionamiento del PSE humano con una visin integra y su dialctica compleja con el bienestar. En tal direccin son imprescindibles junto a nuestra Sanologa, la Mediologa y otras "logas" de la complejidad, verdaderas metaconcepciones que nos acercan ms al conocimiento cabal del ser humano y los problemas del individuo que la estructura disciplinaria tradicional y hasta que los nobles esfuerzos multidisciplinarios Ya termino. Me permito felicitar a Quebec y al ex-Ministro Marc Yvon Cat por la PSBQ. Aunque las condiciones y los niveles de desarrollo son diferentes, Cuba puede aprender y lo necesita de la PSB de Quebec as como aportar enfoques conceptuales enriquecedores y experiencias prcticas. Si Wilber Penfield, ilustre cientfico de Quebec dijo que "el problema de la neurologa es entender al hombre en si mismo, parafrasendolo debemos decir, en la alborada del siglo XXI, que el problema del bienestar y la salud (en ese orden debe ser) es comprender la complejidad de la relacin del sujeto y su entorno vital cada vez mejor y transformarla para la felicidad de la humanidad toda.

BIBLIOGRAFIA
1. Alderegua, J.: Curriculum Vitae. Universidad de La Habana, 1996. 2. Aldereguia, J. y colb.: Cuadernos de Sanologa (en prensa). ECIMED (1996) 3. Banco Mundial: Social Indicators of Development. Washington, 1995. 4. O.P.S. Condiciones de salud en las Amricas. Washington, 1994.

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ANEXO
Producto Nacional Bruto p.c.(M.M) 70-75 80-85 88-93 (estimacin) % de crecimiento 70-75 80-85 88-96 (estimacin) 70-75 80-85 88-93 (estimacin) % disminucin 70-75 80-85 88-93 (estimacin) 70-75 Sarampin.DPT 80-85 Sarampin.DPT 88-93 Sarampin.DPT 70-75 (diferencia A-M) 80-85 (dem) 88-93 (estimacin)(dem) % crecimiento 70-75 80-85 88-93 (estimacin) % disminucin 70-75 80-85 88-93 (estimacin) CANADA 77.10 13 250 19 970 258.2 H 99 M 99 H 106 M 104 H 108 M 106 Mortalidad infantil (x 1000 N.V) 16.0 9.0 6.8 57.5 8 - 80 85 85 73(7.1) 76(7.2) 78(6.4) 106.8 2.0 1.7 1.9 5 2 CUBA 1.161* - 40 126 122 107 101 103 100 38.0 17.0 11.8 69.0 13 80 67 99 99 71(3.3) 74(3.4) 75(3.8) 105.6 3.6 1.8 1.8 50 31 39

Escolarizacin Primaria (para el grupo de edad) %

Mortalidad 5 aos (x 1 000 N.V)

Inmunizaciones % (de poblacin)

Esperanza de vida (aos al nacer)

Tasa de fecundidad total (nias/mujer)

Mortalidad materna (x 1 000 000 N.V.)

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RECURSOS Poblacin total (% poblacin urbana) M.M.Hab.

Fuerza laboral de 15-64 (% en la agricultura y la industria) Habitantes x mdico Enfermera x mdico

Poblacin x cama hospitalaria

% escolarizacin secundaria

Peridicos x habitante (tirada x l 000 h)

70-75 80-85 88-93 (estimacin) % crecimiento 70-75 80-85 88-93 (estimacin) 70-75 80-85 88-93 (estimacin) % disminucin hab. 70-75 80-85 88-93 (estimacin) % disminucin 70-75 80-85 88-93 (estimacin) 70-75 80-85 88-93

CANADA 23.209 (75.6) 25.942(76.4) 28.782(76.71) 124.0 6.30 5.29 684-140 525-124 46931.5-11.5 10l 67 33.7 91 l03 104 210 215 207

CUBA 9.306(64.2) 10.102(71) 10.862(75) 116.7 27.28 29-29 1.217532-286 274-82 81.5-71.4 286 82 81.4 42 82 88 93 119 122

Datos tomados de "Social Indicators of development del Banco Mundial, 1995.

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Tasa neta de migracin Tasa bruta de nacidos (x 1 000 habitantes) Tasa bruta de mortalidad (x l 000 habitantes) Edad mediana (en aos) Disponibilidad de caloras de protenas (g) % de poblacin con agua potable Urbana Rural Relacin entre ingresos 20 % Superior y 20 % inferior % de defunciones registradas en 5 a de: E.D.A. I.R.A. % de poblacin con acceso a los servicios de salud

CANADA 7.3% 14.2 7.7 34.7 3.447 99 100 7

CUBA -1.8% 17.4 6.7 30.10 3.130 17 100 68 3

3 99

20 37 99

Tasas de mortalidad ajustadas x edad (x 100 000 hab.) Aparato Circulatorio Tumores Malignos Accidentes y violencia SIDA Gasto total en salud como % PIB Registro de defunciones (5)

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Casos acumulados Defunciones Subregistro Mal definidos

223 173 140 115 60 23 9.511 6.534 9.1 1.4 2

209 221 108 89 91 45 245 148 10 -3 0.4

Datos tomados de las Condiciones de Salud en las Amricas. OPS, 1994

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EL SEGUNDO MILAGRO CUBANO DE SALUD

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques

"Hemos logrado lo posible, dennos tiempo, y alcanzaremos tambin lo imposible" No han sido corrientes en la literatura mdica y la prensa cubana las referencias a los logros en el campo de la salud pblica como si se tratara de un milagro, pues el bien hubo en ellos mucho de extraordinario e inesperado, no tuvieron nada de msticos. Cuba se convirti desde 1959 en un laboratorio natural para la realizacin de un gran experimento sanitario. En esa fecha triunf la revolucin en la pequea isla caribea. Hasta 1958 miles de personas, especialmente nios, moran todos los aos por enfermedades evitables y el ejercicio de la medicina se caracteriz por su incapacidad para poder garantizar la salud del pueblo, a lo cual se aada una estructura deficiente de los servicios mdicos. Una enorme masa de ciudadanos, que no poda costearse la atencin mdica privada o que viva en las regiones rurales, quedaba totalmente desprotegida, marginada. Desde 1960 la nsula se enfrent al xodo masivo de mdicos y a represalias econmicas y militares, por parte de Estados Unidos, al proceso poltico emergente. Pero pudo conjugar una tradicin del desarrollo de la medicina en el pas, un sistema social que practica la justicia y busca la equidad, una voluntad poltica de la que emergi un pensamiento medico social avanzado y una estructura dinmica de direccin de la salud pblica, as como la influencia de la salud publica socialista en su perodo de oro y de la medicina norteamericana, no truncada a pesar del bloqueo. Todo ello permiti realizar lo posible, que, aunque no fcil, fue alcanzable por la sociedad cubana en la dcada de los aos 80: situarse a la cabeza del llamado III Mundo y a los niveles de los pases ms desarrollados en cuanto al estado de salud de la poblacin y la organizacin de los servicios de salud, legtimos antecedentes de la epopeya cubana de salud en el periodo especial (situacin de crisis econmica denominada as oficialmente y surgida al inicio de esta dcada al desaparecer el campo socialista del este de Europa, con el que la isla realizaba el 80 por ciento de su comercio exterior). En 1989 con 10,5 millones de habitantes, Cuba tenia una tasa de natalidad de 17,6 nacidos por mil habitantes, de los cuales 99,8 por ciento venan al mundo en instituciones de salud. La esperanza de vida para ambos sexos era de 75,2 aos, siendo mayor para las mujeres (77,11) que para los hombres (73,5). La tasa de mortalidad infantil fue de 11,1 por cada mil nacidos vivos, un 82 por ciento menos que en 1959. Slo el 1,3 por ciento de las muertes tenan causas infectocontagiosas a diferencia de 1962, en que eran de un 13,3 por ciento. Ya hablan sido erradicadas la poliomielitis, el paludismo autctono, la difteria, la meningoencefalitis tuberculosa, el ttanos neonatal y virtualmente el sarampin y la parotiditis. Los servicios de salud daban cabida a 290 mil 800 trabajadores, de los cuales 34 mil 752 eran mdicos (33,1 por cada 10 mil habitantes), contra solo seis mil 300 en 1958 (de los cuales unos tres mil abandonaron el pas despus del triunfo de la revolucin). Haba irrumpido en la escena salubrista cubana el Mdico de la Familia como base de la aten26

cin primaria, programa priorizado desde 1984 que agrupaba al inicio del perodo especial a ocho mil 965 galenos La red de instituciones del sistema cubano de salud pblica estaba integrada por 263 hospitales (97 en 1958), 420 policlnicos (no existan anteriormente) y 163 clnicas estomatolgicas (tampoco se haban creado antes de 1959), para solo citar las instituciones fundamentales del sistema. Un particular desarrollo haba tenido ya la docencia medica de pre y posgrado, cuya red de instituciones era capaz de graduar en aquel momento cerca de cuatro mil mdicos y mil licenciadas en enfermera. Si algo resalta en la evaluacin de estos resultados de la salud pblica cubana es que a diferencia de muchos pases, incluso los del mundo desarrollado, tales estadsticas han mantenido una tendencia creciente a la homogeneidad social y territorial. Por ejemplo, en 1989, la tasa de mortalidad infantil de la capital del pas fue de 10,4 por cada mil nacidos vivos y la de la provincia Guantnamo (histricamente el territorio de menor desarrollo) fue de 12 por cada mil nacidos vivos. Con legtimo derecho, algunos denominaron a esta nueva realidad sanitaria el milagro cubano de salud. La voluntad poltica de la direccin de la revolucin cubana plante a mediados de los aos 80 la noble idea de convertir a Cuba en una potencia medica mundial, lo cual presupona continuar elevando los niveles de la salud del pueblo y vencer en la histrica batalla iniciada en este campo en 1959 contra la voluntad de las sucesivas administraciones de Estados Unidos. La noble idea de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial, lanzada por el presidente Fidel Castro en la dcada de los aos 80, se basaba en una estrategia integral de desarrollo acelerado de la salud pblica, a partir de los altos niveles que haba alcanzado el pas, y necesitaba, por tanto, de numerosos recursos financieros, materiales, tcnicos y humanos. El desmoronamiento del campo socialista en el este europeo oblig a plantearse entonces lo que para muchos pareca imposible en las condiciones de aguda crisis socioeconmica impuestas, como consecuencia de aquella debacle a la isla caribea: la defensa de una de las conquistas mas preciadas de la obra revolucionaria, el derecho de salud. Es internacionalmente reconocida la mutua influencia del desarrollo y la organizacin de los servicios de salud. Por una parte, la economa crea las condiciones necesarias para el mejoramiento de la salud de la poblacin a travs de su impacto sobre la calidad de la vida, incluido un ambiente sano. Por otra, del estado de la economa depende mucho el volumen de recursos de todo tipo que soportan el desarrollo sustentable de los servicios de salud. Se puede imaginar lo que represent de 1989 hasta la fecha para la salud pblica cubana la contraccin de la economa expresada en la cada del producto interno bruto. En cifras a precios constantes de 1981, signific una reduccin, segn datos oficiales de 19 mil 585 a 12 mil 868 millones de pesos, o sea, un 34,3 por ciento menos. En medio del panorama neoliberalizador de Amrica Latina y las amargas experiencias para diferentes sociedades de la aplicacin de las polticas de choque del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, la Revolucin Cubana ha enseado como es posible mantener exitosos resultados en la salud de la poblacin y una potente organizacin de servicios sanitarios con una voluntad 27

de justicia social. En el perodo especial implantado en la isla para enfrentar la crisis, no se ha cerrado una sola institucin de salud pblica, ni se ha renunciado al carcter gratuito de la atencin mdica. En 1995 Cuba contaba con 11 millones de habitantes y haba consolidado su tendencia al envejecimiento de la poblacin, ya que los mayores de 60 aos eran el 12 % de esa cifra. Se mantuvo tambin la tendencia a la universalizacin del parto institucional. La esperanza de vida ascendi ligeramente a 75,48 aos, incrementndose mas entre las mujeres. La tasa de mortalidad infantil disminuy a 9,4 por cada mil nacidos vivos. Este resultado se consigui a pesar de haberse elevado discretamente el bajo peso de los nios al nacer, lo cual hace ms meritorio el trabajo de los servicios obsttrico y peditricos de la nsula. Respecto a la mortalidad del menor de cinco aos, este valioso indicador del desarrollo de un pas, se redujo de 13,6 a 12,5 por cada mil nacidos vivos en los ltimos seis aos, manteniendo su ya histrica tendencia a la homogeneidad social, si comparamos los resultados alcanzados en los diferentes territorios. Merecen significarse, por su importancia en las difciles condiciones del perodo especial, los resultados obtenidos por los cubanos contra las enfermedades infecto contagiosas dado el deterioro de la calidad del agua de consumo, la eliminacin de los residuales lquidos y slidos y la afectacin del medio ambiente. Continan erradicadas la poliomielitis, la difteria, el ttanos neonatal y la meningitis tuberculosa. Se incorpor a esa lista el sarampin, as como tambin no se reportaron casos de tosferina en 1995. Estn virtualmente eliminados el ttanos del adulto, la rubeola y la parotiditis. A pesar de lo anterior, continua la lucha contra las enfermedades diarricas y respiratorias agudas, la pediculosis y escabiosis, cuya presencia en la poblacin se increment en los ltimos aos, la leptospirosis, que bajo en comparacin con 1994, pero an es un problema, y la tuberculosis, convertida en un centro de atencin mundial en los ltimos aos. Las enfermedades de transmisin sexual, que son tambin una amenaza contempornea, presentan en el trabajo de los cubanos xitos y dificultades: los primeros se exhiben en la lucha contra el SIDA, que en 1995 registr una tasa en la isla de 0,8 enfermos y seropositivos por cada 100 mil habitantes. Los problemas se concentran en el incremento de la blenorragia (10 mil 302 casos ms en 1995 respecto a 1994), sfilis (dos mil 555 casos ms) y condiloma acuminado (254 ms), que tienen en parte su explicacin en el crecimiento del turismo con una mayor presencia de extranjeros en la isla en el ultimo ao y en la mejora progresiva de los registros sanitarios. En 1993 el pas se vio conmovido por un brote de gran magnitud de neuropata epidmica, denominacin que se le dio a los miles de casos diagnosticados de neuritis ptica, polineuritis y su forma combinada. Cuba tuvo que dedicar importantes recursos preventivos, asistenciales, de rehabilitacin e investigacin cientfica al enfrentamiento de esta epidemia que cont con la ayuda internacional lo que hizo posible que se redujeran al mnimo sus consecuencias negativas. Aunque parece evidente la significacin decisiva que tuvo en este mal el cambio nutricional cualitativo determinado por la crisis econmica que alcanz su mas alta expresin en 1993, la etiologa de la neuropata epidmica fue una intrincada red causal y aun es objeto de estudio por la salud pblica cubana. 28

En 1995 el sistema nacional de salud posea 56 mil 925 mdicos, 22 mil 273 ms que en 1989 Tambin haban nueve mil 160 estomatlogos (dos mil 678 mas) y 10 mil 630 licenciadas en enfermera (ocho mil 086 ms). Adems, las enfermeras eran 64 mil 423 con nivel tcnico y 56 mil 318 tcnicos varios de salud. Respecto a 1989 los hospitales se incrementaron en 21 y los policlnicos en 20, as como en cinco las clnicas estomatolgicas. El programa del medico de la familia daba cobertura al 96 por ciento de la poblacin con 12 mil 846 consultorios especficamente construidos para su labor en la comunidad, as como mil 103 ms en la zona serrana del oriente del pas. Se continu perfeccionando el nuevo Plan de Estudios de Medicina cuya naturaleza ha sido capaz de salvar los riesgos a la contradiccin entre los problemas prioritarios de salud y los de la enseanza de la medicina. Merece destacarse el conjunto de medidas que sobre la marcha hubo que ir tomando para palear la aguda crisis de medicamentos que inevitablemente se produjo, entre las cuales se destacan la sustitucin de importaciones con la consiguiente ampliacin de la industria nacional y la vitalizacin de la medicina verde y tradicional. No puede omitirse la decisiva ayuda que representaron las donaciones solidarias de muchas latitudes. Todo lo anterior fue alcanzado en medio del llamado periodo especial, cuando se hizo ms aguda la contradiccin entre el creciente universo del Sistema Nacional de Salud y las galopantes limitaciones financieras. Un ejemplo de esta idea es la reduccin que se produjo en 1993 respecto a 1989 (63,3 por ciento) en la asignacin de divisas para la importacin de medicamentos, materias primas y material gastable. Parecen sobradas las razones, entonces, para considerar los xitos del estado de salud de la poblacin cubana y de su organizacin de servicios de salud como un segundo milagro o mejor an, el prodigio de lo imposible. El anlisis de la dcada perdida en Amrica Latina sirvi para que muchos investigadores examinaran las razones de la mejora de indicadores sociales, como la mortalidad infantil y la esperanza de vida de muchos pases, y las conclusiones a que llegaron ayudan a comprender mejor el segundo milagro cubano de salud: priorizacin de sectores menos favorecidos y estrategias comunitarias, familiares e individuales para resistir Pero tales anlisis no pueden explicar in extenso lo ocurrido en esta isla caribea despus de 1989. Para el segundo prodigio de los cubanos fue determinante la voluntad poltica de la direccin revolucionaria de enfrentar la crisis en condiciones de equidad y sostener las conquistas del pueblo ya histricas, como el derecho a la atencin mdica. Tambin un factor subjetivo popular jugo su papel porque se recoga el fruto de la obra educacional de la revolucin, as como lo beneficioso de una cultura sanitaria consolidada en las masas. Por ltimo, los cubanos tendrn que agradecer siempre al perodo especial el haber aprendido a trabajar con recursos mnimos y podido desplegar las ideas racionales de la guerra de todo el pueblo, las que obligaron a vertebrar las amenazas de las administraciones norteamericanas de Ronald Reagan y George Bush. El comportamiento de la mortalidad infantil (por cada mil nacidos vivos) en pases de Amrica Latina (datos de 1995) como Brasil (56,4), Paraguay (47,0), Venezuela (32,2) y Argentina (28,8) contrastan significativamente con similares estadsticas cubanas que en este aspecto haban descendido ya a 9,4. Si se refiere a la esperanza de vida al nacer, esas naciones presentan respectivamente 66,3 aos, 67,3, 70,3 y 71.4, mientras que una breve comparacin internacional de la 29

situacin de salud cubana que sigue a la cabeza del tercer mundo y a nivel de los pases de alto desarrollo econmico y social se har ahora, quizs por vez primera, con la comunidad autnoma espaola de Andaluca. Andaluca recuerda a Cuba por su desarrollo y potencialidad agroalimentaria y turstica, por sus ms de ocho millones de habitantes (Cuba ya tiene 11 millones ), por su vinculo histrico a ms del quinto centenario del encuentro de las dos culturas y hasta por las similitudes del carcter del andaluz y el cubano. En ambas regiones la primera y segunda causa de muerte en 1995 eran, respectivamente, las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos que agrupaban ms del 70 por ciento del total de muertes. Las enfermedades infestocontagiosas hacan menos del dos por ciento del total. Cuba tena ya 51,2 mdicos por 10 mil habitantes y Andaluca 34,70. Asimismo eran notables las diferencias de aseguramiento odontolgico: Cuba 8,2 estomatlogos por 10 mil habitantes y Andaluca 2,92. Cuba contaba con 284 hospitales de todo tipo y la comunidad andaluza con 84. Cuba tiene 440 policlnicos y la comunidad espaola 238. Los objetivos principales del Ministerio de Salud Pblica cubano para 1996 se enmarcan en varias direcciones fundamentales de trabajo dentro de las que destaca el propsito de hacer ms eficiente el Sistema Sanitario Nacional desarrollando las siguientes estrategias bsicas: perfeccionamiento del programa del mdico y la enfermera de la familia, revitalizacin de la red hospitalaria y del programa de medicamentos, desarrollo de la medicina natural y tradicional, rescate de programas prioridades de alta tecnologa (como el de cncer, insuficiencia renal crnica y los cardiocentros)., incorporacin de la tecnologa mdica cubana y otros adelantos de la ciencia y la tcnica. Otras reas priorizadas son la estomatologa, la asistencia social, el transporte sanitario, las pticas y las farmacias. Los objetivos, propsitos y directrices del organismo para el ao 2000, elaborados en la dcada de los 80, han sido en la actualidad reevaluados y redimensionados Una salud pblica como la cubana que se ha debatido en la ineludible contradiccin entre el subdesarrollo econmico del pas y sus altos niveles de progreso cientfico y tecnolgico en condiciones de equidad social, enfrenta importantes desafos en la alborada del siglo XXI. Slo se mencionarn los principales. Cuba no puede escapar del fenmeno identificado por Barsky, a finales de los aos 80, quien lo denomin paradoja de la salud. Se trata de la disociacin entre el ritmo ascendente de la mejora de los indicadores sanitarios principales y el progresivo empeoramiento de la percepcin por las personas de su estado de salud, lo cual se explica por factores epidemiolgicos, psicolgicos, comerciales y asistenciales. Es tambin un reto de envergadura el que se refiere a los costos crecientes y rendimientos decrecientes de los recursos materiales, humanos, tcnicos y financieros que se emplean para mejorar la salud de la poblacin cuando se llega a un alto nivel de desarrollo en este campo. La salud pblica cubana tampoco puede eludir el nocivo fenmeno universal de la medicalizacin, esa nueva forma de enajenacin humana en la cual los servicios mdicos se apropian, aunque sea con buenas intenciones, de un bien pblico y privado. Se trata de la dependencia exagerada, y por tanto no justificada, que hacen las personas de la atencin mdica para resolver sus problemas de salud que llega en ocasiones a convertirse en una medicodiccin alienable, ajena al papel protagnico del trabajo intersectorial y a la accin comunitaria, familiar e incluso individual en la lucha por niveles superiores de bienestar. 30

El sistema estatal sanitario cubano tiene experiencias y potencialidades para no dejarse neocolonizar por las concepciones tericas y metodolgicas occidentales, lo cual no quiere decir que no inserte en el tronco cubano lo mejor de esas experiencias, como dira Jos Mart. La gran masa de mdicos, estomatlogos, farmacuticos, enfermeras y tcnicos que se han formado en mas de 35 aos de revolucin, avanzada de ms de 310 mil trabajadores de la salud en Cuba (ms de 225 mil mujeres), gozan de una autoridad moral indiscutible dentro de la poblacin, as como se les reconoce un alto nivel de instruccin profesional y tcnica. Se trata ahora de dar la batalla compleja por el alcance de una imporstergable cultura universal entre ese personal. Pueden parecer estos y otros desafos una vez ms, metas inalcanzables para el sistema. La historia posterior a 1959 ha probado fehacientemente la capacidad de los cubanos para conquistar cimas elevadas. Amrica Latina y el mundo lo necesitan. "Hemos hecho lo posible, dennos tiempo y alcanzaremos lo imposible"

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EL MANIFIESTO HUMANISTA, MAS ALLA DE SANOLOGIA

A propsito de la emancipacin del individuo con o sin emancipacin social.

Dr. C. M. Jorge Alderegua Henriques

A Jos Mart Prez, el ms universal y humano de los cubanos. A Jos Ingenieros, suscitador de la voluntad y la esperanza.

OBERTURA
"Lo bueno si breve es dos veces bueno". Intentar lo breve puedo asegurarte, respetado lector del Norte y el Sur de la humanidad, a quien me dirijo desde mi Cuba entraable que criminalmente bloqueada alza otra vez, su voz universal autctona y digna. La Revolucin de Fidel Castro y la epopeya del Ch Guevara, inspiradas ambas en la ideologa martiano-marxista, me llevaron primero al romanticismo revolucionario de la adolescencia y despus a la medicina social de izquierda, de donde emergi en los 90s Sanologa, una metaconcepcin humanista con un componente mdico, tras la bsqueda de nuevos conocimientos del aspecto olvidado de la ecuacin salud-enfermedad: la salud. Sanologa tambin una nueva cultura humanista y modelo social para la proteccin, fomento y generacin de la vitalidad positiva de sanos y enfermos en la alborada del XXI, reafirm en Montreal su condicin de paradigma alternativo a la medicalizacin tecnolgica enajenante, en el Noveno Congreso Mundial de Poltica de Salud recin concluido. Ms all de la positiva vinculacin ya planteada por Henry Sigerist en la primera mitad del XX entre salud y bienestar, Sanologa interpreta el proceso salud-enfermedad humano como vitalidad libre o restringida, vinculados no solo al bienestar sino al desarrollo multilateral de la personalidad dentro de racionalidades sociales saludables no alienadas en el espacio, el tiempo o el movimiento social, donde "el libre desarrollo de cada una ser la condicin del libre desarrollo de todos" (Manifiesto Comunista) y como es lgico, viceversa. Sanologa, metaconcepcin holstica (socio, psico, biolgica, medio-ambiental y mdico sanitaria), es un camino autctono hacia la epistemologa de la complejidad, suscitadora de un rostro ms humano de la ciencia del prximo milenio; es tambin un derrotero hacia la profeca del Prometeo de Trveris en sus escritos tempranos, de "la ciencia nica del hombre". Sanologa intenta rescatar el humanismo secular de la medicina y llenar la poltica, esa "medicina en gran escala", segn Rudolf Virchow, de humanismo concreto y por tanto salubrrimo.

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De esa Sanologa, que en su nacimiento en el Centro de Estudio de Salud y bienestar Humanos de la Universidad de La Habana en 1991, tenia "ms preguntas que respuestas" (como la poesa segn Mario Benedetti) y que ya en 1996, exhibi en Canad al menos, un ncleo duro de respuestas, nace hoy 26 de julio 1996, esta aproximacin filosfica critica a una nueva interpretacin de la historia humana, conjugadora de las ideas de Jos Mart Prez (1853-1895) de que "Patria es Humanidad" y de Gustavo Alderegua Lima (1895-1970) de que "El mdico se debe a dolor humano individual pero no puede ser ajeno a los dolores de su patria sin faltar a elevados principios ticos".

LA FILOSOFIA CRITICA HUMANISTA DE LA EMANCIPACION DEL INDIVIDUO, LOABLE UTOPIA DEL PROXIMIO MILENIO
No pretendo, amigo lector, exponer con todo rigor acadmico y amplitud cientfica lo que soporta esta nueva mundivisin autctona, desde el Sur para el Norte y para el Sur, una expresin intelectual antihegemnica, moderna y rebelde. Considero que no hay tarea ms difcil que la emancipacin del individuo, la que es realizable all incluso, donde no se ha alcanzado la emancipacin social a la que Marx aspir. La emancipacin individual no fue posible en el "Socialismo real" de Europa del Este y la ex-URSS porque la burocratizacin enajenante tras el hombre, perdi al individuo. La emancipacin individual est determinada socio-psico-biolgica-medioambiental y mdico sanitariamente, o sea, tiene un modelo diamante de determinacin dentro de la an enigmtica relacin sujeto individual-colectivo y medio vital. Su determinacin por eso, no es Newtoniana unicausal, ni siquiera la mas avanzada probabilstica multifactorial; se ajusta mejor a las concepciones Einstenianas de la relatividad. Dentro de tal vnculo el sujeto individual y colectivo son protagnicos, por engendradores de la segunda naturaleza del hombre mediante el trabajo social y la transmisin de la cultura. Desde los homnidos hasta hoy, la historia de la humanidad puede ser sintticamente interpretada como la lucha muchas veces inconsciente, del sujeto individual y colectivo por su libertad, ms all de la "conciencia de la necesidad". Con economa de palabras, la libertad como conciencia y bsqueda de la felicidad racional. El sujeto en el vinculo dialcticamente contradictorio de lo individual y lo colectivo, ha enfrentado secularmente primero la alienacin del espacio que limito en cada perodo histrico (comunidad primitiva, esclavismo, feudalismo y capitalismo: empresarial, 1880-1945, liberal, 1945-1980, avarico 1990), la mundivisin del sujeto y su cosmopolitizacin. Los comunistas con su justo y hermoso llamado Proletarios de todos los pases, 33

unos! (Manifiesto Comunista 1848) y las Internacionales Comunistas, no pudieron tramontar la enajenacin burocrtica autrquica incrementada por la agresividad imperialista, por no vincular el realismo poltico-econmico y los sueos revolucionarios. Quedan como ejemplos de smbolos paradigmticos inconclusos, el ideal latinoamericanista de Bolvar y Mart y la ex-URSS como virtudes y defectos. Pero la alienacin del espacio es virtualmente superada en la.2da. Mitad del este siglo por la intensificacin del comercio mundial y la mundializacin de la poltica; an ms todava, por la transnacionalizacin de la economa mundial y la informatizacin de la sociedad contempornea (John Naisbith en "Megatrends 1984). El problema es que asistimos a una globalizacin de los poseedores tambin enajenante, hegemonizada por los imperialistas yanquis. Su antpoda utpica pero alcanzable e irrevocable, es la globalizacin "con todos y para el bien de todos". Sus amenazas son mltiples, en primer lugar polticas y tecnolgicas fundamentalmente. Qu ha pasado con la alienacin del movimiento social, cuya esencia identific el genio de Marx y Engels en la segunda mitad del siglo pasado? Pues que la humanidad barri esta alienacin hasta un punto con la Revolucin Francesa y Norteamericana (siglo XVIII) y la de Octubre y la Cubana (siglo XX). Fueron stos, ejemplos de emancipacin social del sujeto colectivo contra los enajenantes modos de produccin feudoesclavista y capitalistas, respectivamente. La inmadurez de la base de la formacin socio econmica capitalista condicion, en los segundos casos la potencializacin de la alienacin burocrtica de naturaleza neoclasista, de la cual tampoco se ha liberado el ms moderno capitalismo. No se conocen an Racionalidades sociales conscientes o inconscientemente rectoreadas por la emancipacin individual sino slo racionalidades sociales conducidas, ms o menos declaradamente, por la obtencin de plusvala lo que ha demostrado, cuando menos, ser no saludable adems de injusto socialmente. Mart y Marx volviendo a ellos, para entonces marchar a la emancipacin social liberadora, tienen los cdigos bsicos de respuesta a esta segunda alienacin, tambin superable. Cul entonces es la nueva alienacin de la contemporaneidad, por qu y como es superable? Desde mi punto de vista, esa nueva alienacin humana cercenadora de la libertad individual, es la enajenacin de la excelencia por la esclavitud del tiempo en la era de la sociedad informatizada. No hay existencia humana fuera del espacio, el tiempo y el movimiento social. El genio humano ha violentado los ritmos sociotcnicos a niveles insospechados desde hace casi medio siglo; pero los ritmos psicofisiolgicos del individuo ms estables, condicionan una arritmia socio-psico-biolgica para lo cual no nos prepara la sociedad, la escuela y la familia. La modernidad del primer mundo es alienante tambin, a pesar del bienestar social e individual que la acompaa por dos razones cuando menos: No emancipa al individuo como proyecto social. Se olvid de barrer la pobreza incrementada con el neoliberalismo de la Escuela de Chicago y paradigmas como el proyecto poltico econmico del asesino del inolvidable Salvador Allende. Las ciencias mdicas y psicolgicas con la psico-neuroendocrinoinmunologa, el freudismo y la escuela psico-somtica norteamericana; la antropologa socio cultural y la 34

fsica terica, la ciberntica, la teora de la personalidad y la gentica, sta ultima al borde del develamiento del genoma humano, pero tambin la visin eclesistica, artstica, y tica de la contemporaneidad vinculados todas a la comunicacin social, abren puertas al ideal de emancipacin individual de orientacin rectora educativo cultural y homofundamentalista. Ya he escrito en Sanologa que para la tarea humanista de liberacin individual hay que superar decididamente el distrs siempre maligno y esclavizador. Tal propsito es posible con la ayuda de la sociedad, sus instituciones, los grupos sociales de apoyo, la familia y nosotros mismos. Lograr el eustrs que nos potencia y controlar el distrs, no son slo tareas imprescindibles para proteger y mejorar la salud de los sanos (nueva orientacin sanolgica de una medicina renovadora) sino tambin misiones humanistas impostergables.

ULTILOGO
No hay eplogo. Una acertada dialctica de la meta y el rumbo que considera ambas perfectibles es el camino hacia la felicidad del individuo, mxima aspiracin de un proyecto humanista universal. Me atrevo a atisbar las consideraciones finales siguientes: Toda persona en su paso por la tierra tiene el derecho a la felicidad y la libertad. La humanidad cuenta con los conocimientos y medios para hacer efectivo ese derecho barriendo la pobreza indignante, la hegemona imperialista y la burocratizacin enajenante como esencia estratgica de un proyecto cultural liberador. En las postrimeras del siglo XX la complejidad crtica del mundo en que vivimos dificulta las necesarias acciones de preservacin y cambios de la vida sobre la tierra. No puede existir felicidad humana sin barrer con racionalidad y audacia precavida, los diversos tipos de alienacin vigentes en el espacio, el movimiento social y el tiempo. El proyecto cultural liberador es la tarea de un amplio frente progresista donde hay misiones para los individuos, la familia, las diversas generaciones, y los diferentes grupos socio-clasistas con el estado, sus instituciones y la sociedad civil Cada pueblo erigir su propio camino para la desalienacin ntegra pero su vanguardia, ser la intelectualidad progresista que ms que aspirar al poder poltico, legitimar sus diferentes proyectos histricos en la prctica social, en la bsqueda de la armona y el consenso. La cosmopolitizacin del hombre contemporneo engrandecer al gnero humano sobre bases de justicia social y respeto a los derechos del individuo, siempre y cuando sean sublimados los valores de la honestidad, el trabajo, el fomento de la contradiccin liberadora y la solidaridad altruista. La ciencia del XXI como sistema perfectible de juicios de realidad, barrer la estrechez disciplinaria, mas all incluso de la necesaria interdisciplinariedad, abriendo mediante el abordaje de problemas complejos como la salud humana, la sustentabilidad del desarrollo, la comunicacin social o el espacio sideral, por ejemplos, nuevos derroteros en comunin con la visin diversa de ideologas humanistas, religiosas o no. El abrazo para la bsqueda de la felicidad humana de ciencia, ideologa y sentido comn es inaplazable. 35

 Este proyecto cultural liberador inscribe en sus banderas desplegadas, la idea unitaria de que todo el que no est contra l, esta con l y prescinde de la idea sectaria de que todo el que no est con l, est contra l. No creo posible que el hombre, en su devenir histrico llegue algn da a ser libre y menos an librrimo de todo tipo de alienaciones, como tambin intuyo que si logramos tramontar las alienaciones mencionadas (del espacio, el movimiento social y el tiempo, como fue en la edad media la religiosa) no surjan otros tipos de enajenaciones, incluso ms complejas. De ah el riesgo, enigma y fuente de creatividad y lucha de la vida humana por venir. El hombre y la mujer de cualquier latitud del mundo como seres sociales e individuales tienen derecho a la felicidad a la vez que el deber de emanciparse. Lo lograremos ms temprano que tarde: NOSOTROS MISMOS.

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