ANA TOMIA Y PATOLOGIAS DEL ESTOMAGO

Carmen Lorena Murillo Instrumentadora Quirrgica Magister en Admn. en Salud Docente Procesos Quirrgicos en Ciruga General

GENERALIDADES

Es la porcin del tracto digestivo que se extiende desde el esfago y el intestino delgado. En decbito supino suele localizarse en el cuadrante superior izquierdo, pero ocupa parte de las regiones epigstrica, umbilical e hipocondrio derecho.

GENERALIDADES

Acta como lugar de mezcla y reserva de los alimentos. Es un rgano distensible al expandirse de 2 a 3 lts, en los neonatos es de tao de un limn y solo puede almacenar 30ml de leche. Mide aproximadamente 25 cm del cardias al ploro y el dimetro transverso es de 12cm.

GENERALIDADES

Su funcin principal es la digestin enzimtica. El jugo gstrico convierte gradualmente los alimentos en una mezcla semilquida, el quimo, que pasa con notable rapidez hacia el duodeno

PORCIONES DEL ESTOMAGO

PORCION CARDIACA DEL ESTOMAGO O CARDIAS

Es una regin muy poco definida que rodea el orifico del cardias y recibe la porcin abdominal del esfago, suele encontrarse posteriormente al 6to cartlago costal izq..

FONDO DEL ESTOMAGO

Es una estructura abovedada y redonda, es la porcin dilatada que queda a la izq. y por encima del orificio del cardias, se relaciona con la cpula diafragmtica, puede encontrase dilatado en presencia de gas, lquidos y alimentos.

CUERPO DEL ESTOMAGO

Es la porcin > del estomago, que esta comprendida entre el fondo y el antro pilrico

PORCIN PILORICA DEL ESTOMAGO

Es la regin de salida del estomago, su parte ancha, es el antro pilrico, y termina en el conducto pilrico, su parte ms estrecha.

PILORO

El ploro es la regin esfinteriana, distal, de la porcin pilrica. Es un engrosamiento de la capa circular del musculo liso, que controla la evacuacin del contenido gstrico a travs del orificio pilrico en el duodeno.

IMPORTANTE

El estomago se vaca intermitentemente cuando la presin intragastrica supera la resistencia del ploro. En condiciones normales, el ploro presenta una contraccin tnica, excepto cuando expulsa el quimo. A intervalos regulares, el peristaltismo gstrico empuja el quimo a travs del conducto y el orificio pilrico hacia el intestino delgado, donde continuara su mezcla, digestin y absorcin.

CURVATURAS DEL ESTOMAGO

Forma el borde convexo, mas largo, del estomago. Pasa inferiormente hacia la izquierda desde la unin del 5to espacio intercostal, y luego se curva hacia la derecha, pasando profunda al cartlago izquierdo 9 o 10. Mientras prosigue medialmente hasta alcanzar en antro pilrico.

Forma el borde cncavo, ms corto, del estomago, la escotadura angular es la parte ms inferior de la curvatura y seala la unin del cuerpo y la porcin pilrica del estomago. La escotadura angular se encuentra justo a la izquierda de la lnea media.

INTERIOR DEL ESTOMAGO

INTERIOR DEL ESTOMAGO

La lisa superficie de la mucosa gstrica tiene un color marrn rojizo, y la regin pilrica es rosa. En el individuo esta recubierta por una pelcula mucosa continua que protege su superficie del acido gstrico que segrega las glndulas del estomago.

INTERIOR DEL ESTOMAGO

Cuando la mucosa gstrica se contrae, es lanzada al interior de los llamados pliegues gstricos longitudinales, estos pliegues son ms marcados hacia la porcin pilrica y a lo largo de la curvatura mayor. Los pliegues gstricos se reducen y desaparecen a medida que el estomago se distiende.

RELACIONES DEL ESTOMAGO

El estomago esta recubierto por el peritoneo, excepto donde los vasos sanguneos discurren a lo largo de sus curvaturas y en una pequea rea posterior al orificio del cardias. Las 2 hojas del omento menor se separan para extenderse alrededor del estomago y confluir de nuevo, de manera que en su curvatura mayor forman el omento mayor.

LECHO GASTRICO

En el cual descansa el estomago cuando una persona se encuentra en decbito supino, esta formado por las estructuras que constituyen la pared posterior de la bolsa omental

Capsula diafragmtica izq.

Gland Suprarenal

BAZO RION

Pncreas Art Esplnica Mesocolon transverso

IRRIGACIN ARTERIAL

TRONCO CELIACO

GASTRICA IZQ

GASTRICA DER

GASTRODUODENAL

GASTROMENTAL IZQ

GASTROMENTAL DER

GASTRICAS CORTAS

DRENAJE VENOSO

GASTRICA IZQ

GASTRICA DER

VENA PORTA

GASTRICAS CORTAS

GASTROOMENTAL IZQ

VENA ESPLENICA

GASTROOMENTAL DER

MESENTERICA SUP

DRENAJE LINFATICO

NL Celiacos NL Gstricos NL Mesentricos Sup NL Pancreatoduod enales

NL Pilricos Sup

NL Pilricos Inf NL Gastroomentales

NL = NODULO LINFATICO

INERVACIN

Nervio Vago Izq.

TRONCO VAGAL ANT

HEPATICO

DUODENAL

GASTRICOS ANTERIORES

Nervio Vago Der

TRONCO VAGAL POST GASTRICOS POSTERIORES

CELIACO

HISTOLOGIA DEL ESTOMAGO

SEROSA

2 1

VISTA MICROSCOPICA

Existe una capa de epitelio cilndrico simple (clulas mucosas superficiales) que contienen muchos canales estrechos, denominados criptas gstricas, que se extienden hasta la lmina propia. En la base de las criptas se encuentran las aberturas de las glndulas gstricas.

Clulas principales (cimgenas):producen pepsingeno. En contacto con el cido clorhdrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las protenas, como la vitamina b12 para la produccin de eritrocitos. En el antro pilrico segregan lipasa gstrica, que acta sobre algunos lpidos.

Clulas parietales (oxinticas):producen cido clorhdrico.

CONTENIDO DE LAS GLANDULAS DEL ESTOMAGO

Clulas mucosas: segregan mucosa protectora de la pared del estmago.

Clulas g: producen gastrina (hormona que estimula la secrecin de cido clorhdrico) se localizan en el antro pilrico.

La submucosa del estomago esta formada por tejido conjuntivo laxo, que une a la mucosa muscular a la mucosa externa. La mucosa externa esta constituida por tres capas de msculos lisos: una capa longitudinal externa, una capa circular media y una capa oblicua interna. La capa oblicua esta limitada prcticamente al cuerpo del estomago. Esta disposicin de las fibras permite al estomago contraerse de diversas formas para remover el alimento,.

FISIOLOGIA

DIGESTIN MECANICA

Despus de que el alimento entra al estomago se producen unos movimientos denominados ondas de mezclado, que recorren el estomago cada 15 a 20 segundos, las cuales mezclan el alimento con las glndulas gstricas y lo reducen a un liquido denominado quimo.

Luego se inicia la digestin por parte de la lipasa lingual y la lipasa salival, a medida que transcurre la digestin en el cuerpo del estomago se intensifican las ondas de mezclado volvindose ms potentes llegando al ploro. El esfnter pilrico permanece semi-cerrado, cuando el alimento llega al ploro las ondas empujan un pequeo contenido al duodeno, la mayor parte del alimento es devuelto al cuerpo del estomago donde es mezclado de nuevo.

DIGESTION QUIMICA

La gran acidez del lquido gstrico contribuye a la defensa frente a los invasores, destruyendo muchos microbios de los alimentos. Adems de destruir microbios el HCl desnaturaliza o desdobla parcialmente las protenas de los alimentos y estimula la secrecin de hormonas que favorecen la secrecin de bilis y jugo pancretico.

La pepsina rompe ciertos enlaces peptdicos entre los aminocidos, tambin realiza los procesos de coagulacin y digestin de las protenas de la leche.

La lipasa gstrica acta mejor en un pH de 5 a 6 y tiene una funcin limitada al estomago del adulto. Para digerir las grasas dependemos de la lipasa pancretica, una enzima secretada por el pncreas en el intestino delgado.

Regulacin de la Secrecin y Motilidad Gstrica

La secrecin de jugo gstrico y contraccin del musculo liso de la pared gstrica, estn reguladas por mecanismos hormonales y nerviosos, que se desarrollan en tres fases superpuestas: Ceflica Gstrica Intestinal

VACIADO GASTRICO

El vaciado gstrico esta regulado por reflejos nerviosos y hormnales. La distensin del estomago y la presencia de protenas parcialmente digeridas, alcohol y cafena estimulan la secrecin de gastrina. Los efectos de la gastrina son:

la contraccin del esfnter esofgico inferior, aumento de la motilidad gstrica y la relajacin del esfnter pilrico. Al mismo tiempo los impulsos transmitidos por los nervios vagos (x) tienen efectos similares. Estos efectos nerviosos y hormonales aseguran que el estomago no vace una cantidad de quimo mayor que la que puede procesar el intestino delgado.

ABSORCIN

La pared gstrica es impermeable al paso de la mayora de los materiales hacia la sangre, por lo cual la mayor parte de las sustancias no se absorben hasta que llegan al intestino delgado. Sin embargo, el estomago participa en la absorcin de cierta cantidad de agua, electrolitos, algunos frmacos (especialmente la aspirina) y el alcohol.

PATOLOGIAS

GASTRITIS

Conocida como dispepsia, la gastritis es una inflamacin de la capa interior del estmago (mucosa). Puede ser aguda o crnica.

GASTRITIS - CAUSAS

Uso excesivo de alcohol Vmitos crnicos Stress Medicamentos (aspirina naproxeno)

GASTRITIS CAUSAS

Helicobacter Pylori: Bacteria que habita en la mucosa del estmago. Anemia Perniciosa: Es un tipo de anemia por deficiencia de vitamina B12. El cuerpo necesita esta vitamina para producir glbulos rojos. Esta vitamina se obtiene del consumo de alimentos como carne de res, carne de aves, mariscos, huevos y productos lcteos.

GASTRITIS - CAUSAS

Reflujo de bilis hacia el estomago Consumo de cocana Infecciones por virus y bacterias Enfermedades autoinmunes

ULCERA PEPTICA

Es una llaga en la mucosa que recubre el estmago. El sntoma ms comn es un dolor como si fuera una quemadura en el estmago, ocurren cuando los cidos que lo ayudan a digerir los alimentos daan las paredes del estmago.

CANCER DE ESTOMAGO

El cncer de estmago afecta principalmente a las personas mayores - dos tercios de los pacientes con este tipo de cncer es mayor de 65 aos. El riesgo de padecer cncer de estmago aumenta si: Tiene una infeccin por Helicobacter Pilrory Ha tenido inflamacin del estmago Es del sexo masculino Come abundantes alimentos salados, ahumados o encurtidos Fuma cigarrillos Tiene antecedentes familiares de cncer de estmago

SINTOMAS

Dolor o llenura abdominal, que puede ocurrir despus de una comida pequea Heces negras Dificultad para deglutir, que empeora con el tiempo Eructos excesivos Deterioro de la salud en general Inapetencia Nuseas Vmitos con sangre Debilidad o fatiga Prdida de peso

METODOS DIAGNOSTICOS

Cuadro hematico completo para verificar si hay anemia. Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia para examinar el tejido gstrico. La EGD consiste en introducir una diminuta cmara por el esfago para observar el interior del estmago. Examen coprolgico para ver si hay sangre en las heces.

TIPOS
TIPO DE CANCER CARCINOMA
LINFOMA LEIMIOSARCOMA CARCINOIDE

FRECUENCIA 93%
3% 1.7% 0.3%

ADENOCARCINOMA

Es un tumor epitelial maligno, originado en el epitelio glandular de la mucosa gstrica. Invade la pared gstrica, infiltrndose en las mucosas de los muscularis, la submucosa y por lo tanto en la lmina propia de los muscularis. Histolgicamente, hay dos tipos importantes de cncer gstrico (clasificacin de Lauren): tipo intestinal y tipo difuso. El adenocarcinoma tipo intestinal: las clulas del tumor describen las estructuras tubulares irregulares, abrigando la pluriestratificacin, lmenes mltiples, tejido conectivo reducido.

ADENOCARCINOMA

A menudo, se junta la metaplasia intestinal en la mucosa vecina. Es asociado ms a metaplasia y a un proceso de gastritis crnica. El adenocarcinoma tipo difuso: tiene su origen en clulas mucosas gstricas, no asociado a gastritis crnica y es mal diferenciado. Dependiendo de la composicin glandular, de las formas variadas de las clulas y de la secrecin de la mucosa, el adenocarcinoma puede presentar 3 grados de diferenciacin: bueno, moderado y malo.

TRATAMIENTO

Ciruga Radioterapia Quimioterapia

ENFERMEDAD DE MENETRIER

Tambin conocida como gastropata hipersecretoria hiperplsica y gastropata hipertrfica perdedora de protenas, es un trastorno de la mucosa del estmago en la que se corruga, se hipertrofia, es decir, se vuelve ms grande aumentando el peso total del estmago y haciendo que la superficie del estmago tome la apariencia de los surcos de un cerebro.

GASTROPARESIA

Es un trastorno que sucede cuando los msculos del estmago no funcionan en forma adecuada. A veces se la llama "vaciamiento gstrico retardado". Cuando se tiene gastroparesia, los msculos del estmago no se contraen en forma adecuada. Las personas que tienen diabetes estn en mayor riesgo de desarrollar gastroparesia porque los niveles altos de azcar en la sangre pueden daar el nervio vago. El nervio vago les indica a los msculos del estmago cundo deben contraerse. El dao en este nervio es una de las causas ms comunes de la gastroparesia.

TECNICAS QUIRURGICAS
ESTOMAGO

GASTROSTOMIA

Abocar el estomago al exterior por medio de una sonda o botn de gastrostoma, puede ser temporal o permanente.

INDICACIONES

Ptes inconscientes o con niveles alterados de conciencia Ptes con problemas neurolgicos Ptes con infarto cerebral o problemas de deglucin Ptes con lesiones orofaringeas que impidan la alimentacin Ptes con quemaduras o traumas extensos Obstruccin intestinal alta en malignidad y otros de tipo patolgico Tumores de la va digestiva que produzcan obstruccin Estenosis esofgica Descompresin gstrica

TIPOS DE GASTROSTOMIAS

TECNICA DE STAMM : En la cual se inserta una sonda foley atraves de la pared gstrica, colocando alrededor de la sonda suturas en forma de bolsa de tabaco para invaginar un a porcin de la pared del estomago alrededor de la gastrostoma.

TIPOS DE GASTROSTOMIAS

TECNICA DE WITZEL : Se utiliza con fines alimenticios, se introduce una sonda foley en el estomago y se realiza una sutura circunferencial para invaginar la pared gstrica, se deja caer la sonda a lo largo de la superficie serosa del estomago, enterrndola en la pared con suturas interrumpidas, formando un tnel seroso, antes de que se saca a la cavidad abdominal

TIPOS DE GASTROSTOMIAS

TECNICA DE JANEWAY: Tiene carcter definitivo. Consiste en construir un manguito utilizando un segmento de la pared anterior del estmago, a fin de sacarlo y suturarlo a una incisin en la pared abdominal, para que funcione a manera de estoma.

TIPOS DE GASTROSTOMIAS

Se realiza una lengeta de estmago en la parte media de su cara anterior, en forma de rectngulo que comienza cerca de la curvatura menor y avanza hacia la curvatura mayor, para despus suturar de borde a borde toda la incisin resultante de forma que quede un tubo gstrico, que es llevado al exterior del abdomen a travs de una incisin de contraabertura en el hipocondrio izquierdo. La mucosa del manguito gstrico es suturada a la piel con lo que queda "madurada".

INDICACIONES

Ptes inconscientes o con niveles alterados de conciencia Ptes con problemas neurolgicos Ptes con infarto cerebral o problemas de deglucin Ptes con lesiones orofaringeas que impidan la alimentacin Ptes con quemaduras o traumas extensos Obstruccin intestinal alta en malignidad y otros de tipo patolgico Tumores de la va digestiva que produzcan obstruccin Estenosis esofgica Descompresin gstrica

PROTOCOLO GASTROSTOMIA CONVENCIONAL

INSTRUMENTAL Equipo de apndice o ciruga menor INSUMOS O ACCESORIOS Guantes Sonda Foley doble va 18 a 22 Fr. o sonda naso gstrica Botones de gastrostoma Jeringa de 10cc Caucho succin Electro SSN Gasa apsitos

SUTURAS

HB # 20 y # 15 SSAMult 3/0 acr SSNAMon 3/0 acc SSAMul 1 acr SSNAMon 1 acr SNANA 2/0 o 0 acc

GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA

PROTOCOLO

INSTRUMENTAL Eq Laparoscopia Eq Aux de laparoscopia INSUMOS Guantes Sonda Foley doble va 18 a 22 Fr. o sonda naso gstrica Botones de gastrostoma Jeringa de 10cc Caucho succin Electro SSN Gasa apsitos

PROTOCOLO

SUTURAS HB # 20 y # 15 SSAMult 3/0 acr SSNAMon 3/0 acc SSAMul 1 acr SSNAMon 1 acr SNANA 2/0 o 0 acc TORRE DE LAPAROSCOPIA

GASTROSTOMIA POR LAPAROSCOPIA

1. 2.

3.
4.

Se realiza el ingreso a la cavidad abdominal tal y como se realizara en una laparoscopia convencional. Trocar 10mm umbilical (lente) Trocar 10mm subxifoideo con reductor 5mm Trocar 5mm lnea clavicular hipocondrio izq.. Realizacin de neumoperitoneo con tcnica abierta o cerrada.

Por el trocar de 10mm del apndice xifoides se introduce una pinza babcock y se toma el estomago del cuerpo con cuidado de no lesionar los vasos epigstricos.

Una maniobra que ayuda a aproximar an ms el estmago a la pared en este momento, es drenar el neumoperitoneo de la cavidad del abdomen. Una vez teniendo externamente el estmago sujetado por la pinza, procedemos a efectuar doble jareta (SSAMult 3/0) en la pared gstrica, y se hace introduccin de la sonda del gastrostoma a usar.

Se cierran ambas jaretas y con las agujas que no sean cortado de cada una de las suturas, procedemos a fijarlas a la aponeurosis del paciente para evitar, si por accidente se retira la sonda antes del trayecto definitivo que se forma entre los 7 y 10 das despus colocada.

Finalmente, producimos nuevamente el neumoperitoneo y se evidencia la correcta colocacin de la sonda en el estomago evalundola por el portal umbilical. Se fija la sonda a la piel de la pared abdominal con una SNNA 2/0 o 0 acc o sellndola en el caso de un botn.

GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA

Asepsia de pared abdominal. Endoscopia digestiva alta. Visualizacin de cara anterior de estomago. Visualizacin en piel del abdomen por transiluminacin. Se selecciona la zona abdominal de acceso, se accede atravesando la pared anterior del estomago a la altura de la unin del cuerpo gstrico con el antro. Se anestesia localmente la zona epigstrica. Se incide el abdomen (aproximadamente 1cm), con M.B 3, H.B 11 O 15. Se introduce gua de sonda, verificando a travs del endoscopio que llegue al estomago. A travs del endoscopio se introduce una pinza o asa, para sujetar la gua de sonda en el estomago.

Se toma la gua y se tracciona la pinza, extrayendo la gua por la boca. A travs de esa gua se va a introducir la sonda de gastrostoma: se tracciona el extremo de la gua que esta por la incisin abdominal para traer la sonda desde la boca hasta el estomago. Se asegura que se encuentre en el interior del estomago, se infla con agua destilada el baln de seguridad de la misma; que impedir su salida. Se aboca la pared abdominal el resto de la sonda por donde se va administrar la alimentacin parenteral o medicamentos. Se retira la gua de la sonda por la pared abdominal. Se introduce el tapn con vlvula anti reflujo al extremo de la sonda abocado. Se realiza curacin de la herida.

http://www.youtube.com/watch?v=hFla0cHPJ1I

GASTRECTOMIAS

GASTRECTOMIAS

Es la reseccin del estomago y el restablecimiento de la continuidad intestinal.

INDICACIONES Ulcera gstrica Ulcera duodenal Cncer Trauma

GASTRECTOMIAS - CLASES

SUBTOTAL : Se reseca el antro. TOTAL: Todo el estomago mas vagotoma troncular RADICAL: Estomago y linfadenectomia de ms de tres niveles ganglionares.

TIPOS DE RECONSTRUCCIONES

Gastrectoma subtotal Billroth I: Gastroduodenostoma Gastrectoma total Billroth II: Gastroyeyunostoma Gastrectoma total-radical en Y de Roux: Gastro-esfago, yeyunostoma mas yeyunostoma

PROTOCOLO
INSTRUMENTAL Equipo de Laparotoma Equipo de Clamps intestinales Separador de Book Walker (opc oncologa) Bistur Armnico o Liga Sure o Ultra sonix Enseal

BISTUR ARMNICO Y TIJERAS

INSUMOS O ACCESORIOS

Electrobisturi Extensin o punta larga de electro Drenn de pennrosse o hiladilla (reparar el esfago) Gasas Torundas Apsito Compresas Guantes SSN Caucho succin

SUTURAS

HB N 20 Y N 15 SSNAMono 3/0 acc SSAMult 1 acr SNNAMult precortada 2/0 o 3/0 (para ligaduras de epipln mayor y epipln menor, inervacin, irrigacin y ligamentos) SNNAMult acr (para reparos y puntos de transfixin) SSAmult 3/0 acr (para capas de estomago e intestino)

SUTURAS MECANICAS

Las suturas mecnicas con que se cuenta hoy en da en el mercado se pueden clasificar deacuerdo a : La configuracin de las lneas de grapas Presencia o no de cuchilla Uso interno o superficial Existen varios tipos de dispositivos y tienen un uso especifico deacuerdo a sus caractersticas.

GRAPAS

Pueden ser absorbibles (acido poliglicolico mas acido polilactico) o no (acero inoxidable o titanio) siendo estas ultimas las mas utilizadas.

SUTURA LINEAL CORTANTE

Este tipo de sutura, corta a la vez que grapa, se utiliza comnmente para seccionar rganos y realizar anastomosis TT y TL.
Utiliza grapas en una o dos filas escalonadas y posse cuchilla, los dimetros mas usados son 55, 75 y 100mm.

SUTURA LINEAL

Se usa para cerrar rganos internos, antes de su corte u tambin para cerrar la apertura del mun despus de crear una anastomosis con una sutura lineal cortante.

SUTURA LINEAL

SUTURA CIRCULAR

Este instrumento coloca doble fila de grapas escalondas en forma circular y simultneamente corta un estoma circular interno, uniforme en el tejido que fue anastomosado.

El coloca en el lumen de uno de los rganos que se van a anastomosar o en resecciones anteriores bajas por va trasanal.

GRAPAS DE PIEL

Se utiliza para el cierre de piel en diversos procedimientos, para fijar injertos de piel entre otros mltiples usos dentro de el mbito hospitalario.

APLICADORAS DE CLIPS

Este dispositivo sirve para ocluir tejido y vasos arteriales de un calibre menor pueden ser absorbibles o no vienen en dimetros de 100, 200, 300 y 400mm, pueden venir para recargar o precargados.

GASTRECTOMIA SUBTOTAL (ANTRECTOMIA)

ANASTOMOSIS BILROTH I (gastroduodenoanastomosis) Anestesia Gral. Pte en posicin de cubito dorsal Asepsia y antisepsia Colocacin de campos Laparotoma mediana supraumbilical (piel, tcs fascia de los m. rectos abdominales, rectos abdominales, peritoneo parietal)

Duodeno

Art Gastroepiploica Der

Se libera el epipln mayor, se desplaza hacia arriba, se diseca y liga la arteria gastroepiploica derecha a nivel de su origen en la gastroduodenal, se pinza con Kelly Adson, se liga con seda 2/0 precortada y se corta con tijera de metzenbaum.

Pncreas

se libera el duodeno de cualquier tejido pancretico subyacente y se divide con una grapadora lineal cortante previo clampeo con clanes intestinales (clamp intestinal Doyen)rectos.

Se sutura el mun gstrico hasta dejar un espacio mas o menos considerable para anastomosarlo finalmente con el duodeno. Esta sutura puede hacerse en dos planos: 1. Mucosa y Submucosa: SSAMul 3/0 acr de 24 o 26mm de circulo. 2. Muscular y serosa . Idem.

Se retira el clamp intestinal para comenzar la anastomosis termino terminal en dos planos. Se revisa la hemostasia y se cierra por planos.

Billroth II Gastroyeyunostomia

Se diseca el meso de la curvatura mayor con doble pinzamiento con pinza Kelly curva y ligadura con SNA 2/0, bistur armnico o clips de titanio, se diseca igualmente el meso del coln, con cuidado de no lesionar el epipln gastrocolico para no poner en riesgo la irrigacin del coln.

Estomago Mesocoln Peligro Art Clica Coln Epipln >

Coln transverso

Lig Gastrocolico

Art Gstricas cortas

Estomago Bazo Lig Gastroesplenico

Se abre paso a travs de los epiplones, se deben disecar y ligar los vasos del meso y los vasos cortos que se encuentran en la parte alta de la curvatura > y van del bazo al estomago en el espacio gastroesplenico .

Lig Esplenocolico

Se tracciona el estomago del pncreas (ngulo de treitz), se tracciona la curvatura mayor para identificar la art gastroduodenal, para ligar finalmente los vasos gastroepiploicos der. Duodeno: Maniobra de Kocher se disecan y ligan vasos procedentes de la art gastroduodenal, para movilizar la primera porcin del duodeno.

Se diseca el lig gastrohepatico, se tracciona y se identifica la art gstrica q se debe pinzar y ligar. Se clampea el duodeno despus del ploro, se secciona y se cierra el mun duodenal, que puede ser en dos planos con SSAMul 3/0. Luego de cerrado el duodeno se tracciona el estomago hacia arriba, se termina de seccionar el lig gastrohepatico y se identifica la art gstrica que se pinza corta y liga con SNNA Mul 2/0 o 0.

Se clampea el estomago desde la curvatura >, hacia la parte de la curvatura <, con clamp de Pair ,Rochester o sutura mecnica, distal esto se secciona con HB #15 o 10. Desde la curvatura < se cierra el estomago en dos planos hacia la curvatura > para la anastomosis con el yeyuno. Se selecciona el asa de yeyuno, se ubica el ngulo de treitz o asa fija y se busca la primera asa de yeyuno, lo importante es que suba bien hasta el estomago, esta asa se puede llevar por delante o detrs el colon (ante o retro clica) si se pasa por detrs es necesario abrir el meso.

Se realiza la gastroyeyunostomia, la parte proximal del asa (asa aferente) se orienta hacia la curvatura < y la parte dista (asa eferente) hacia la curvatura >, se selecciona el sitio de la anastomosis algunos cirujanos ponen puntos de reparo con seda o poliglactina, se realiza la anastomosis por planos, antes de terminar la sutura se debe pasar una sonda naso gstrica hasta el yeyuno y finalmente se completa la anastomosis.

GASTRECTOMIA EN Y DE ROUX

GASTRECTOMIA EN Y DE ROUX

De acuerdo a la localizacin del tumor, en el cncer avanzado se realizaran las sgtes cirugas: Gastrectoma subtotal radical mas gastroyeyunostomia en Y de Roux cuando el tumor se encuentra en el antro. Gastrectoma total radical mas esofaoyeyunostomia en Y de Roux, cuando el tumor se encuentra en el antro en el cuerpo o fondo gstrico. Gastrectoma total radical ms reseccin del esfago distal 6-10cm (Bx por congelacin), ms reconstruccin esofagoyeyunostomia en Y de Roux) cuando el tumor se encuentra en la unin.

Una vez en cavidad: Se refleja el estmago en sentido ceflico, exponiendo la arteria coronaria estomaquica, se liga SNNA 2/0 pc. El estmago permanece unido al esfago, se clampea la porcin de estmago con clamp de pair y el esfago con clamp de doyen, seccin entre los clanes con electrobisturi, tijera de metzembaum o M.B #4 con H.B #20 o sutura LC. Se realiza una ventana en zona avascular del mesocolon transverso o en la porcin retrocolica. El yeyuno se libera del meso ligando los vasos de l con sutura no absorbible multifilamento 2/0 precortada (seda o polycot). Se incide el estmago a 15 cm del ligamento de Treitz con grapadora lineal cortante , o con clanes doyen rectos o curvos y con tijera metzembaum.

El extremo distal se sutura con material absorbible dimetro 3/0, 26 mm circulo: este segmento se pasa atravs de la ventana (maniobra de Y de Roux). Se colocan dos puntos de anclaje con sutura absorbible dimetro 3/0, 26mm crculo (:PDS, poliglactina 910). Se abre el yeyuno con electrobisturi o con M.B # 3 H.B 15. Se realiza la anastomosis entre esfago y yeyuno T-L con sutura absorbible3/0, 26mm circulo, (PDS), poliglactina 910 ; o si es posible con endograpadora circular de 25 mm, si se realiza con la endograpadora se realiza una jareta con sutura no absorbible monofilamento polipropileno 2/0 aguja redonda de circulo redonda.

Se cierra el mun yeyunal con sutura absorbible 3/0, 26mm circulo. Se realiza yeyunoanastomosis T-L para completar la reconstruccin del tejido gstrico intestinal. Se lava la cavidad abdominal con solucin salina, tibia con el fin de mantener la termia del paciente y el balance electroltico, se seca la cavidad con compresas y una diseccin larga. Se revisa hemostasia compresas. y se realiza recuento de

COMPLICACIONES

Dao a los rganos cercanos (vescula, va biliar, pncreas) Fistulas Infeccin Sangrado Eventracin Hematomas

VAGOTOMIAS

VAGOTOMIAS

Las ulceras ppticas que no responden a tto medico o producen grandes molestias al pte , deben tratarse con un una vagotoma para interrumpir los impulsos del nervio vago par disminuir la produccin de acido clorhdrico y acelerar el vaciado gstrico.

TIPOS DE VAGOTOMIA

TRONCULAR: Se secciona el nervio vago en sus troncos, con esta cx el estomago queda sin inervacin. Esta indicada en: Ulcera duodenal Complemento del acto qx es gastrectomas totales

TIPOS DE VAGOTOMIA

SELECTIVA: Es la seccin del nervio vago que solo afecta la pata de ganso quien contrae el estomago para su vaciado, si se hace esta vagotoma se debe acompaar de una piloroplastia para vaciar el estomago. Esta indicada en : Reseccin de antro gstrico Gastrectoma BI y BII

TIPOS DE VAGOTOMIA

SUPRASELECTIVA: El nervio queda intacto, solo se separa del estomago. Esta indicada en: Parte de la ciruga antirreflujo Ulcera duodenal La vagotoma ms utilizada es la troncular ya que existen medicamentos que han desplazado las otras tcnicas de vagotoma.

PROTOCOLO
INSTRUMENTAL Equipo de laparotoma Equipo Clamps intestinales Sep. Book Walter (opc) Bistur armnico (opc) ACCESORIOS Guantes Electrobisturi Extensin de electro Dren Penrose

Gasas Torundas Apsitos Compresas SSN Caucho succin

SUTURAS

HB N 20 Y N 15 SSNA Mon 3/0 acc SSAmult 1 acr SNNAmult 2/0 o 3/0 pc ( epipln mayor, menor irrigacin, ligamentos y nervio vago) SNNAmult 2/0 o 3/0 acr (puntos de transfixin

VAGOTOMIA TRONCULAR

Es la tcnica mas usada para el tto de la ulcera duodenal, gstrica y pptica, el ppio fundamental es disminuir la produccin de acido clorhdrico, cortando la porcin secretora del tronco vagal y este procedimiento conserva la funcin mecnica del piloro.

VAGOTOMIA TRONCULAR

Anestesia Gral. Pte en posicin de cubito supino Asepsia y antisepsia Vestida de pte Incisin de laparotoma media, abordaje por planos Exploracin de la cavidad abdominal Se tracciona la superficie gstrica, se eleva el lbulo izq. del hgado, para identificar el hiato esofgico y el esfago abdominal Incisin transversa con tijeras del peritoneo paraesofagico.

Diseccin roma del esfago abdominal Se identifican los pilares diafragmticos del hiato esofgico Se asla el esfago distal y se repara con un dren de pennrosse ancho . Se ubica el tronco vagal anterior se diseca con el tronco vagal post.

Se colocan 2 pinzas Kelly Adson en cada tronco vagal, se secciona entre ellas con tijera de metzembaun y se liga con SNNA 2/0 o #/0 montada en pinza Kelly Adsn. Se envan las muestras por separado tronco vagal ant y post Recuento de material Cierre por planos.

PILOROPLASTIA

Este procedimiento consiste en ensanchar el piloro y esta indicado en adultos mayores con ulcera pilrica o junto con vagotomas para tratar ulceras duodenales hemorrgicas.

Consiste en realizar una pequea incisin de todas las capas del piloro que luego se cierra transversalmente, se practica luego de una vagotoma troncular.

PROTOCOLO
INSTRUMENTAL Equipo de laparotoma Equipo Clamps intestinales ACCESORIOS Guantes Electrobisturi Extensin de electro Dren Penrose

Gasas Torundas Apsitos Compresas SSN Caucho succin

SUTURAS

HB N 20 Y N 15 SSNA Mon 3/0 acc SSAmult 1 acr SNNAmult 2/0 o 3/0 pc (irrigacin y nervio vago) SNNAmult 2/0 o 3/0 acr (puntos de reparo) SSAmult 3/0 acr (puntos mucosa, muscular y serosa)

PILOROPLASTIA

Anestesia Gral. Pte en posicin de cubito supino Asepsia y antisepsia Vestida de pte Incisin de laparotoma media, abordaje por planos Exploracin de la cavidad abdominal y vagotoma Se observa el antro del estomago y el duodeno, se palpan y se buscan ulceras duodenales y posibles clculos. Se identifica el piloro y la vena pilrica subserosa, si necesita liberar el duodeno se realiza la maniobra de Kocher

Se colocan puntos de reparo en la cara anterior del piloro y se inciden todas las capas del duodeno con MB N3 HB n 15, se amplia con tij de metzemazemabaun. Se buscan ulceras en el duodeno y el piloro, se introduce el dedo para corroborar permeabilidad distal. Se inicia el cierre vertical del piloro en 2 planos con SSAmult 3/0 acr. Cierre por planos

BIBLIOGRAFIA

Manual bsico de ciruga general para instrumentadores quirrgicos. Yanira Mateus.