EVALUACIN DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPUTICOS

La parte principal de la terapia implica observar y evaluar los efectos del proceso teraputico, nosotros consideramos la evaluacin como un componente fundamental de la terapia la evaluacin de la terapia anima al terapeuta y al cliente e indica tambin en que se van adquiriendo las metas teraputicas. Los resultados tangibles constituyen la espina dorsal del proceso de refuerzo en la terapia, para que le cliente se anime y si adelante necesita ver resultados por lo tanto el terapeuta y el cliente debern ser capaces de valorar si el programa de accin est siendo aplicado y que resultados se pueden obtener de la terapia, las proposicin en que se logran las metas de un cliente, mahonery se ha sintetizado del siguiente modo de uso del registro de datos para optar decisiones sobre proceso y los resultados teraputicos. El terapeuta ms eficiente armoniza con los datos del cliente. No recoge datos por mantener la apariencia cientfica o porque lo considera apropiado. El terapeuta eficiente emplea los datos para dirigir sus propios esfuerzos por producir algn impacto y ajusta sus estrategias teraputicas en base al feedback, independientemente de sus sesgos tericos o preferencias procedimentales. DEFINICIN Y PROPSITOS AL EVALUAR LA TERAPIA. Al evaluar la terapia el terapeuta y el cliente observan y analizan los cambios producidos, existen dos razones para evaluar la terapia, la razn fundamental consiste en evaluar los resultados teraputicos. La evaluacin permite al terapeuta y al cliente determinar el tipo de direccin y la calidad de modificacin de conducta (manifiesta o encubierta) que se ha producido al cliente durante y despus de la terapia. Un segundo propsito es evaluar el proceso teraputico los datos recogidos durante la terapia pueden emplearse para observar si una estrategia sirve al cliente en la forma diseada y si un cliente est utilizando exacta y sistemticamente una estrategia. La observacin de la conducta de un cliente hacia el final de la terapia puede compararse fcilmente con los datos recogidos durante las puntuaciones de la lnea base si el terapeuta registra la misma conducta en un periodo determinado. FACTORES AJENOS AL TRATAMIENTO. En la terapia se presentan multitud de factores, algunos independientemente y otros vinculados con alguna aplicacin de una estrategia de intervencin y que pueden influir sobre los resultados teraputicos. Los factores ajenos al tratamiento ms importantes son: la influencia del terapeuta y de la relacin teraputica, las caractersticas de la demanda, las instrucciones y las expectativas y la posible reactividad de la medida. Influencia del teraputa y de la relacin: La qumica de la relacin cliente/terapeuta es reciproca, cliente y terapeuta son fuentes de mutua influencia, los cambios teraputicos del cliente pueden ser el resultado de aspectos no especficos como la atencin la sugestin y la fe que son comunes en la mayora de las situaciones interpersonales los terapeutas emplean gran cantidad de mensajes persuasivos para animar al cliente a comportarse, pensar y sentir de forma diferente hasta tal punto que le cliente se refiere al terapeuta con confianza y respeto por el es decir se aumenta el valor reforzante al terapeuta como se ha comentado en algunas condiciones relacionales y variables de influencia social iniciadas y mostradas por el terapeuta pueden motivar al cliente para que cambie o se comparte de ciertas formas.

Caractersticas de demanda: Segn Orne; la caracterstica de la demanda incluyen cualquier seal que influye sobre la percepcin de una persona de su funcin en un entorno particular. Otra caracterstica es el deseo del cliente de agradar al terapeuta, esto puede influir de diversos modos sobre la conducta del cliente, desde mejorar los informes hasta dedicarse seriamente y trabajar, durante el proceso teraputico. Otros factores que pueden influir sobre los resultados teraputicos mediante la transmisin de ciertas exigencias son las instrucciones y las expectativas. Muestra de instrucciones y expectativas: la motivacin de un cliente para cambiar y trabajar durante el proceso de cambio est influida tambin por las instrucciones y las expectativas. Los clientes que reciben instrucciones detalladas y especficas sobre el consejo y sobre una estrategia de tratamiento probablemente tendern a emplearla con ms exactitud y sus autoinformes tendrn menos sesgos. Los clientes que reciben sugerencias de mejora teraputica sin tratamiento formal pueden mostrar mucho mayor progreso clnico. Reactividad de la medida: la reactividad puede definirse como los cambios de conducta que se producen a consecuencia de la observacin y registro de la conducta, a pesar o adems de los tratamientos de intervencin. Las tcnicas de medicin mediante la auto-observacin se asocian con grandes cantidades de reactividad. En trminos prcticos la influencia del terapeuta, de las caractersticas de la demanda asociadas a la terapia, de la muestra de expectativas transmitidas al cliente y de la reactividad de ciertas medidas puede ser medios para maximizar los cambios teraputicos deseados. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA. El problema del cliente debe definirse claramente y las conductas meta deben de especificarse antes de que le terapeuta ejecute la evaluacin, en algunas ocasiones el problema del cliente o las metas pueden definirse y cambiarse, en tales casos el mtodo de evaluacin de la conducta meta y las dimensiones de respuesta debern modificarse para que reflejen la redefinicin del problema si el mtodo de evaluacin de resultados no ha cambiado al redefinirse el problema la finalidad y la validez de los mtodos de evaluacin puede ser limitada. La fiabilidad de la consistencia o posibilidad de generalizar la conducta meta por ejemplo. El terapeuta desea saber si un mtodo de evaluacin particular generara respuestas consistentes del cliente si no se aplica ninguna intervencin y as el medio natural permanece estable. QUE MEDIR: DIMENSIONES DE RESPUESTA El terapeuta y el cliente estn interesados en evaluacin el grado en que se ha logrado la meta definida como el cliente observa normalmente las conductas manifiestas y encubiertas, la evaluacin de resultados teraputicos depende de la especificacin clara de la conducta, nivel y condiciones de las metas teraputicas del cliente el terapeuta y el cliente pueden evaluar una o varias metas o conductas de inters dependiendo del nmero de cambios que han acordado durante el proceso de definicin de metas. Frecuencia: se refleja el numero (cuantas veces, o con qu frecuencia) de conductas manifiesta o encubiertas y se determina midiendo la conducta cada vez que surge. La frecuencia se emplea normalmente cuando la conducta es discreta y de poca duracin los episodios de pnico o los dolores de cabeza son ejemplos de conducta que pueden observarse a partir de los comentarios escritos en un diario por ejemplo. Puede contarse el numero de auto enunciados positivos (o negativos) antes y despus de cada trago si se registran en un diario escrito

Duracin: refleja la extensin de tiempo durante la que se mantiene una respuesta o una serie de respuestas, se dice que la medicin de la duracin es apropiada siempre que la conducta no sea discreta y se mantenga durante distintos periodos de tiempo diferentes. Pensar en la capacidades propias durante cierto tiempo la cantidad de tiempo destinado a una tarea o a una persona el periodo de tiempo dedicado a pensamientos depresivos y la cantidad de tiempo que duran las sentimientos de ansiedad son ejemplos que pueden medirse con contadores de duracin. Latencia: Otro tipo de medida de duracin es la observacin de la latencia de una respuesta especfica, la latencia es la cantidad de tiempo que transcurre antes de aparecer la respuesta o la conducta. El nmero de minutos antes de dormirse es un ejemplo de la respuesta de la latencia. Otro es la cantidad de tiempo que transcurre antes de revelar la informacin sobre uno mismo a otra persona o a un grupo. Intensidad: o grado de una conducta puede evaluarse mediante una escala de valoracin por ejemplo, la intensidad de los sentimientos de ansiedad puede medirse con puntuaciones que sugieren tres mtodos de disminuir las fuentes de error asociadas a menudo con las escalas de valoracin, en primer lugar el terapeuta debera estar seguro de que lo que se va a valorar que se ha definido y especificado en el lenguaje del cliente por ejemplo, si un cliente va a valorar los pensamientos depresivos el terapeuta y el cliente especifican mediante ejemplos como la ansiedad. Ocurrencia: se refiere a la presencia o ausencia de las conductas de inters. Se puede utilizar cuestionarios para registrar la ocurrencia de determinadas conductas, estos son semejantes a las escalas de valoracin. La diferencia bsica consiste en el tipo de valoracin que se haga. COMO MEDIR: METODOS DE MEDICION: existen como mnimo siete mtodos para que el terapeuta y el cliente puedan medir el progreso hacia los resultados deseados las entrevista, la auto-observacin, las auto-valoraciones, los inventarios de auto-informes, el role-play, la capacidad imaginativa y la medida psicolgica. ENTREVISTA: tambin puede usarse para evaluar informalmente el grado en que se va logrando las conductas metas. El terapeuta puede emplear la entrevista como mtodo de medicin como mnimo de dos formas diferentes. Pude ser uso de guas abiertas para que el cliente proporcione auto-informe sobre su progreso en direccin a la meta decida, consiste en grabar al azar determinadas entrevista al principio en la fase media y hacia el final del proceso. Ventajas: la entrevista es probablemente el mtodo ms fcil y accesible para recoger la informacin que se precisa, es un mtodo cuyo coste es relativamente bajo y que requiere poco esfuerzo y tiempo extra del terapeuta o del cliente. Desventaja: la entrevista es la forma menos sistemtica y menos estandarizada para recoger informacin. Los datos resultante de la misma son a menudos y precisos e inespecficos. Estas fuentes son ms comunes en entrevista no estructurada. Consejos para su aplicacin: el mtodo de entrevista puede ser un instrumente de evaluacin. AUTO-OBSERVACIN: es un proceso de observacin y registro de aspecto de la misma conducta manifiesta o encubierta puede ampliarse de tres modos diferente en los procesos teraputicos: para definir los problemas del cliente para aumentar o disminuir las conductas y para evaluar los efectos de la terapia. Ventajas: este mtodo ofrece mltiples ventajas como forma para recoger informacin sobre los progresos del cliente en direccin de las conductas metas. la validez predictiva de la auto-

observacin puede ser superior a lo de otros mtodos de medicin a acepcin de la observacin directa. Desventajas: la auto-observacin no debera ser empleada con los clientes que tienen dificultades de observacin a consecuencia de la intensidad o naturaleza diagnostica de su problema o de la medicin que recibe. Como instrumento de evaluacin, la informacin procedente de la auto-observacin est sujeta a dos posibles problemas; la reactividad y la fiabilidad. Consejos para su aplicacin: existen ocho que pueden emplear el terapeuta y el cliente para favorecer la exactitud de la auto-observacin como procedimiento de recogida de datos. las conductas a observar deberan estar definidas claramente para que no exista ambigedad sobre lo que debe observarse y registrarse. sugieren tres criterios para una definicin apropiada de la respuesta: objetiva, clara y completa. conseguir que el cliente se comprometa verbalmente o escrito para llevar acabo la auto-observacin, puede incrementar la tarea de la auto-observacin. la precisin del informe de un cliente puede incrementarse si el cliente registra las conductas de inters, inmediatamente despus de que sucedan. bootzin y nicassio y bootzin sugieren que aumentar la especificidad de la autoobservacin puede eliminar cualquier posible sesg del cliente derivado del autoinforme. la fiabilidad del registro puede incrementarse cuando los clientes hacen prcticas de registros objetivos. la auto-observacin no debera ser demasiado exigente para el cliente. la precisin de los datos procedentes de la auto-observacin se incrementa cuando el cliente es consciente de que la veracidad de sus datos va a comprobarse con su permiso. el terapeuta puede verse en la necesidad de vender al cliente la importancia del proceso de auto-evaluacin y de su precisin con el propsito de motivarlos. AUTOVALORACIONES: se emplean para evaluar la magnitud o intensidad del estado subjetivo del cliente las escalas de valoracin pueden establecerse con diversas gradaciones. la valoraciones de las sesiones teraputica de orlinsky y howard incluyen las valoraciones del cliente sobre el proceso realizado durante la sesin y sobre el cliente siente haber conseguido una sesin. Ventajas: las autovaloraciones son aplicables por tres razones diferentes, recogen datos subjetivos sobre el estado de nimo, sentimiento, tensin y conducta del cliente, son individualizadas para cada problema particular del cliente y son fciles de administrar e interpretar. Desventajas: algunos problemas derivados de la escala de autovaloracin hacen referencia a su susceptibilidad a la seleccin, demanda o expectativa y deseabilidad social. Consejos para su aplicacin: el terapeuta debera tener en cuenta tres aspectos antes de aplicar el auto-evaluacin a la recopilacin de datos sobre las conductas metas: el terapeuta y el cliente debera definir y especificar en el lenguaje del cliente lo que va a valorarse. se debera describir cada punto de la escala de valoracin para que no exista ambigedad sobre ninguno de los puntos. se debera aplicar las autovaloraciones individualizadas consistentemente en cada punto de proceso evaluativo. INVENTARIO DE AUTOINFORME: pueden centrarse en los informes del cliente de cualquier conducta manifiesta particular, en la ansiedad o en las percepciones del medio, varan desde un enfoque global (mmpi, ras, fnes, mat, ai)

Ventajas: son convenientes para recoger datos sobre la conducta manifiesta y encubierta del cliente. Desventajas: unos de los problemas que presentan los inventarios de auto inform es que no mide las conductas particulares de un cliente. Consejos para su aplicacin: la seleccionar los inventarios de auto inform las siguientes recomendaciones pueden ayudar al terapeuta: seleccionar instrumentos que han sido usados y validados con ms de una poblacin. seleccionar los inventarios donde la terminologa de los tems o las preguntas es objetiva y est relacionada especficamente con los problemas del cliente. seleccionar los inventarios cuyas posibilidades de respuesta sean de alguna forma confiables y poco ambiguas. ROLE-PLAY: puede ser un instrumento til para evaluar la conducta del cliente puede gravarse e video cuando se realiza en el despacho del terapeuta o en el medio natural del cliente con la presencia de otros estmulos o personas. Ventajas: la observacin directa de la conducta verbal y no verbal del cliente requiere poca inferencia, las evaluaciones de las conductas metas que se realizan con el role-play pueden ser fcilmente dirigidas por el terapeuta tanto en el medio clnico como en el entorno natural del cliente y en las situaciones repetidamente estresantes. Desventajas: las escenas del role-play deben estar cuidadosamente diseada para que disponga de la validez externa necesaria, es decir, para que proporcione los datos objetivos sobre la conducta del cliente en el medio natural. Consejos para su aplicacin: cuando el terapeuta desee un role-play para recoger datos sobre las conductas meta debe tener en cuenta tres aspectos fundamntales: se deberan elaborar diversas escenas de role-play tan semejantes a la realidad como sea posible para aproximarse el nmero de situaciones del entorno natural del cliente. las escenas usadas para el role-play debera elaborarse en base al anlisis individual de las situaciones problemtica que encuentre cada cliente. debera existir alguna estandarizacin de las instrucciones o de las escenas en el roleplay a lo largo del tiempo. CAPACIDAD IMAGINATIVA: para evaluar la percepcin del cliente de la situaciones problemtica antes, durante y despus del tratamiento. Se pide a los cliente que se relajen, cierren sus ojos, que imaginen la situacin problemtica o hecho problemtico mediante instrucciones detalladas y que se concentren en tantas sensaciones asociadas a la situacin problemtica particular como les sea posible, el terapeuta puede elaborar un anlisis de contenido de la descripcin del cliente una vez que este haya imaginado la situacin problemtica. Pedir al cliente que valore la intensidad o gravedad de la situacin imaginada. otra forma de valorar la intensidad de una situacin problemtica imaginaria es el procedimiento de muestras de tarjetas. Otra tcnica consiste en elaborar una jerarqua de escenas imaginarias individualizadas para el problema del cliente. Ventajas: son fciles de administrar dentro del entorno de la entrevista, completarla requiere poco tiempo y son individualizadas para cada cliente. Desventajas: la evaluacin a travs del procedimiento imaginativo no debera utilizarse con los clientes que no pueden relajarse a consecuencia de la intensidad del problema o de la medicacin que distorsionan la capacidad imaginativa. MEDIDAS FISIOLGICAS: medir directamente las respuestas psicofisiolgicas del cliente sealan que las medidas sean empleado preferentemente para evaluar los resultados de tres tipos de trastornos: ansiedad y conducta fbica, trastorno psicofisiolgico y trastornos sexuales. Ventajas: son fciles de administrar en el entorno clnico.

Desventajas: pueden limitar la disponibilidad de dicha instrumentacin en el medio clnico. Consejo para su aplicacin: se debe cuidar tres aspectos al aplicar medidas psicofisiolgicas. esforzarse todo lo posible para conseguir el equipo ms fiable. asegurarse de disponer de prctica en el equipo seleccionado. establecer una lnea base relativamente larga para minimizar cualquier efecto reactivo del procedimiento. Seleccionar los mtodos de evaluacin: los problemas del cliente deben ser claramente definidos y especificadas las metas teraputicas. los mtodos de evaluacin y medicin de resultado deberan elaborarse de forma individual para cada cliente. el terapeuta debera explicar al cliente las razones por las que se evalan los resultados subrayando la importancia del feedback necesario sobre la proporcin de xito obtenido en el tratamiento. una vez que se ha iniciado la estrategia de tratamiento o la intervencin, el terapeuta debera observar su aplicacin. CUANDO MEDIR: TIEMPO DE MEDICIN: las mediciones de los cambios que se producen en el cliente pueden reflejar ndices ms objetivos que solo las dos mediciones correspondientes a la lnea base y al pos tratamiento. Evaluacin de la lnea base (pre tratamiento): la duracin debera ser suficiente para generar estimaciones de nivel, tendencia y estabilidad. La tendencia se refiere as una conducta particular es ascendente o descendente o permanece constante del tiempo. La estabilidad es la variabilidad o fluctuacin de la conducta. Recopilacin de datos mediante la entrevista, la auto-observacin y las autovaloraciones durante la lnea base: se pide al cliente los momentos en que se aparece el problema y las conductas meta, en este momento se puede aplicar todos los consejos descritos para la autoobservacin. El cliente puede seguir registrando la presentacin de la conducta meda durante y despus de la aplicacin de las estrategias teraputicas. Recopilacin de datos mediante el role-play, la capacidad imaginativa y las medidas fisiolgicas durante la lnea base: el terapeuta puede desear obtener otras medidas corroborativas de los progresos teraputicos del cliente adems de las entrevistas, el autoobservacin o las autovaloraciones. Los datos podran resumirse en un grfico. Recopilacin de base mediante los inventarios de autoinforme durante el periodo de lnea base: el terapeuta tambin puede proporcionar al cliente u inventario de auto inform durante el periodo de lnea base. El terapeuta puede guardar un registro sencillo de los datos de la auto-observacin, los cuestionarios de role-play y las puntuaciones obtenidas en los diferentes inventarios de auto inform. Evaluacin durante las estrategias de tratamiento: cualquier evaluador debe observar las operaciones que se estn produciendo. Los datos recopilados durante el tratamiento pueden indicar la necesidad de ajustes en el plan de tratamiento o en las metas del cliente. Despus de esta sesin, el cliente observara la aplicacin de esta parte del detencin de pensamiento y registrara los instantes en que surgen las autocriticas. Si durante el periodo de lnea base se han utilizado evaluaciones mediante el role-play o mediante los inventarios de auto inform, estas fuentes de datos tambin se usaran durante uno o ms momentos de la aplicacin del procedimiento de detencin de pasamientos.

Efectos de las medidas de tratamiento: las medidas que se adquieren sobre los efectos del tratamiento en la conducta meta pueden disponer del mismo grado de estabilidad o inestabilidad como las medidas de la lnea base. Los grficos sobre los efectos del tratamiento es esta conducta pueden ser descendentes, ascendentes o de tendencias variables. En un caso alternativo, al aplicar el tratamiento, parece ocurrir el efecto contrario al deseado. La reactividad de la medicin puede provocar un cambio en una direccin indeseada. La aplicacin inadecuada del tratamiento. Si el tratamiento produce efectos no intencionados, se deber ajustar el mtodo de observacin del cliente o la conducta que esta observacin del cliente o la conducta que est observando o el terapeuta puede decidir prolongar el tiempo de aplicacin de la terapia. Postratamiento: evaluacin despus de la terapia: al finalizar la aplicacin de una estrategia de tratamiento o al finalizar la terapia, el terapeuta y el cliente deberan evaluar de qu modo y en qu proporcin la terapia ha ayudado al cliente a lograr los resultados deseados. La evaluacin pos tratamiento suele proponerse al finalizar una estrategia teraputica o en el momento en que concluye la terapia, o en ambos casos. Evaluacin de seguimiento: una vez que la relacin teraputica ha finalizado, debera realizarse algn tipo de evaluacin de seguimiento. El terapeuta puede programar un seguimiento a largo plazo y/o a corto plazo. Un seguimiento a corto plazo es aquel que se practica entre tres y seis meses despus de la terapia. Un seguimiento a largo plazo ocurrira entre seis meses y un ao. Hay muchas razones para llevar a cabo evaluaciones de seguimientos. En primer lugar, el seguimiento puede mostrar el iteres continuo del terapeuta por el bienestar del cliente. El seguimiento proporciona una informacin que puede ser utilizada para comparar la ejecucin de la conducta meta antes y despus de la terapia. Determinar en qu medida es capaz el cliente de ejecutar la conducta meta en su propio medio sin confiar en el apoyo y asistencia de la terapia. a continuacin se incluyen algunas posibles formas de seguimiento: invitar al cliente para una entrevista de seguimiento. evaluar como sobre lleva el cliente su problema o preocupacin. enviar al cliente un inventario o cuestionario por correo solicitando informacin sobre su estado actual en relacin al problema original. enviar una carta al cliente preguntndole por su estado presente. telefonear al cliente para obtener un informe oral. EVALUACION DEL PRECESO TERAPEUTICO: los datos recogidos en la evaluacin de los resultados teraputicos pueden tener valor prctico para el terapeuta y para el cliente. La evaluacin teraputica implica la observacin continua de procesos. Tal evaluacin del proceso proporciona informacin sobre los medios empleados para lograr los resultados, es decir los tratamientos teraputicos especficos y los factores ajenos al tratamiento que hayan pedido contribuir en los resultados.

BIBLIOGRAFIA:
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS Habilidades Bsicas e Intervenciones Cognitivo Conductuales Autor: William H. Cormier y L. Sherlyn Cormier Editorial: Descle de Brouwer, S.A. Tercera edicin Capitulo No. 10 Pginas 317 a 360