Endarterectoma carotdea para la estenosis carotdea sintomtica

Cina CS, Clase CM, Haynes RB.

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................4 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................7 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................10 Characteristics of included studies.....................................................................................................................10 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................12 Table 01 Different degrees of stenosis for ECST and NASCET.........................................................................13 Table 02 Details of risk reductions and NNT.......................................................................................................13 CARTULA................................................................................................................................................................13 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................14 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................15 Ciruga versus no ciruga para estenosis de 70% a 99% segn NASCET (ECST 80% a 99%)........................15 Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte...................................................................15 Ciruga versus no ciruga para estenosis de 50% a 69% segn NASCET (ECST 70% a 79%)........................16 Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte...................................................................16 Ciruga versus no ciruga para estenosis <50% segn NASCET(ECST <70%).................................................16 Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte...................................................................16 Ciruga vs. no ciruga..........................................................................................................................................16 Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das de la ciruga............................16 Ciruga versus no ciruga para estenosis de 70% a 99% segn NASCET (ECST 80% a 99%)........................17 Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das posteriores a la ciruga...........17 Ciruga versus no ciruga para estenosis <70% segn NASCET (ECST <81%)................................................17 Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das posteriores a la ciruga...........17

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Cina CS, Clase CM, Haynes RB.
Esta revisin debera citarse como: Cina CS, Clase CM, Haynes RB.. Endarterectoma carotdea para la estenosis carotdea sintomtica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 09 de marzo de 1999

RESUMEN Antecedentes El estrechamiento grave (o estenosis) de la arteria cartida es una causa importante de accidente cerebrovascular. La eliminacin quirrgica del material ateromatoso de la superficie interior de la arteria cartida (endarterectoma) puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, pero conlleva riesgos de complicaciones operatorias. Objetivos Esta revisin busca resumir las pruebas a partir de ensayos aleatorios con respecto al equilibrio de los riesgos y beneficios de la endarterectoma carotdea en adultos con estenosis carotdea sintomtica. Estrategia de bsqueda Se investig el Registro Especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group's Specialized Register) (fecha de la ltima bsqueda: marzo de 1999), complementada con bsquedas electrnicas en numerosas bases de datos. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios que comparan "el mejor tratamiento mdico ms endarterectoma carotdea" con el "mejor tratamiento mdico" en pacientes con estenosis carotdea y un accidente isqumico transitorio reciente o un accidente cerebrovascular isqumico no discapacitante en el territorio de dicha arteria. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores independientemente seleccionaron los estudios y extrajeron los datos. Se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Resultados principales En dos ensayos que incluyeron 5950 pacientes, hubo datos disponibles sobre accidentes cerebrovasculares discapacitantes o muerte: el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), y el European Carotid Surgery Trial (ECST). Los dos ensayos utilizaron mtodos diferentes para medir la estenosis, pero se puede usar una frmula sencilla para convertir los dos mtodos entre s. Para los pacientes con estenosis grave (ECST > 80% = NASCET > 70%), la ciruga redujo el riesgo relativo de accidente cerebrovascular discapacitante o muerte en un 48% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 27 a 73%). El nmero de pacientes que debi ser sometido a ciruga (nmero necesario a tratar [NNT]) para prevenir un accidente cerebrovascular discapacitante o la muerte a los 2 a 6 aos de seguimiento fue 15 (IC del 95%: 10 a 31). Para los pacientes con estenosis menos grave (ECST 70 a 79% = NASCET 50 a 69%), la ciruga redujo el riesgo relativo de accidente cerebrovascular o muerte en un 27% (IC del 95%: 15 a 44%). El nmero de pacientes que debi ser operado para prevenir un accidente cerebrovascular discapacitante o la muerte fue 21 (IC del 95%: 11 a 125). Los pacientes con grados menores de estenosis fueron perjudicados por la ciruga. La ciruga aument el riesgo de accidente cerebrovascular discapacitante o muerte en un 20% (IC del 95%: 0 a 44%). El nmero de pacientes que debi ser operado para provocar un accidente cerebrovascular o muerte fue 45 (IC del 95%: 22 a infinito).

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Conclusiones de los autores La endarterectoma carotdea redujo el riesgo de accidente cerebrovascular discapacitante o muerte para los pacientes con estenosis que exceda el 70% medido segn ECST o el 50% medido segn NASCET. Este resultado es generalizable solamente a los pacientes tratados quirrgicamente y operados por cirujanos con bajos ndices de complicacin (menos del 6%).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Sinopsis pendiente

ANTECEDENTES El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y probablemente la causa ms importante de discapacidad a largo plazo (Bonita 1992)). La tasa de mortalidad est entre el 15% y 35% con el primer ataque y se eleva al 65% para los accidentes cerebrovasculares subsiguientes. La mayora de las recurrencias ocurren en el transcurso de un ao y en la misma regin anatmica que el primero (Soltero 1978; Sacco 1982; Mohr 1978)). La incapacidad en los supervivientes es una carga para los pacientes, sus familias, y la sociedad. El ochenta y cinco por ciento de los accidentes cerebrovasculares son isqumicos (Bamford 1990)). Fieschi y cols. encontraron que en pacientes conscientes con un accidente cerebrovascular agudo, que debieron ingresar a una unidad de accidente cerebrovascular, el 76% tena pruebas angiogrficas de oclusin completa en la arteria cartida interna, la arteria cerebral media o una de sus ramas. Se pens que la mayora de estas oclusiones eran emblicas y de origen cerebrovascular (Fieschi 1989)). La endarterectoma carotdea se introdujo en los aos 50 y un nmero cada vez mayor de pacientes se ha sometido a este procedimiento en las ltimas tres dcadas (de 14 000 realizados en los EE.UU. en 1971, a 107 000 en 1985) (Pokras 1988)). En 1985, el Estudio Bypass Extracraneal/Intracraneal (EC/IC) (EC/IC Bypass 1985) no mostr beneficios para esta forma de ciruga, lo que aument la incertidumbre acerca del valor de la endarterectoma carotdea. Para 1989, el nmero de endarterectomas carotdeas realizadas en Norteamrica haba disminuido a 70 000 (Dyken 1993; Hsia 1992)). Esta incertidumbre llev a realizar ensayos controlados aleatorios grandes que evaluaran la eficacia del procedimiento en diferentes escenarios clnicos. OBJETIVOS Este trabajo se centra en ensayos de pacientes sintomticos, o sea, aquellos con antecedentes de eventos cerebrales isqumicos en el territorio de una arteria cartida estenosada. Se intent de forma sistemtica identificar ensayos controlados aleatorios en esta rea, con el objetivo de combinar los datos de los resultados de diferentes estudios. Un metanlisis previo de este interrogante se vio afectado por la combinacin estadstica de pacientes dismiles (Goldstein 1995)). El principal inters de los revisores fue la prevencin de la muerte o la discapacidad. Por esta razn, se busc en cada publicacin el resultado que corresponda con ms exactitud al grupo 'muerte o accidente cerebrovascular discapacitante'. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Diseo de ensayos controlados aleatorios (ECA) verdaderos sin factores de confusin. Tipos de participantes Pacientes con estenosis carotdea y accidentes isqumicos transitorios recientes o accidentes cerebrovasculares menores en el territorio de dicha arteria. Tipos de intervencin Comparaciones sin factores de confusin de la ciruga carotdea con la no ciruga carotdea (es decir, el mejor tratamiento mdico ms ciruga versus el mejor tratamiento mdico solamente). Tipos de medidas de resultado En la seleccin de los resultados para su inclusin en esta revisin, se consider lo siguiente: 1) el riesgo de la ciruga consiste en el aumento de muerte y de accidente cerebrovascular en el transcurso de los primeros 30 das; 2) el beneficio de la ciruga consiste en la reduccin subsiguiente en el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral no hemorrgico; 3) los accidentes cerebrovasculares hemorrgicos, los accidentes cardioemblicos y la muerte no relacionada con los accidentes cerebrovasculares aaden variabilidad (ruido) al experimento. Se consider que el beneficio general neto del tratamiento se manifest de mejor manera en el grupo de resultados 'muerte o discapacidad importante a partir del accidente cerebrovascular'.

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El resultado ms cercano del ECST es 'todos los accidentes cerebrovasculares fatales/discapacitantes o muerte quirrgica'. La discapacidad se defini como la puntuacin de Rankin modificada, igual o mayor de 3 a los 6 meses. Se incluy la muerte no relacionada con el accidente cerebrovascular en el transcurso de los primeros 30 das. En el NASCET los resultados 'cualquier accidente cerebrovascular importante o muerte' (O-20REFERENCENASCET 1991) y 'cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte' (NASCET 1999) se refieren al accidente cerebrovascular que produce dficit funcional a los 90 das, muerte por cualquier causa en el perodo perioperatorio de 30 das y muerte relacionada con el accidente cerebrovascular despus de 30 das. No se pudieron identificar resultados similares de VACSP. (El anlisis primario de S-3REFERENCEVACSP fue del grupo 'muerte perioperatoria, accidente cerebrovascular ipsilateral o accidente cerebrovascular ipsilateral o accidente isqumico transitorio [AIT] ipsilateral en aumento'). ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Esta revisin se bas en la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo de Accidentes cerebrovasculares (Stroke Group) en general. Los ensayos relevantes se identificaron en el Registro Especializado de Ensayos Controlados (Specialised Register of Controlled Trials). El Coordinador del Grupo de Revisin realiz la ltima bsqueda de ensayos relevantes en este registro en marzo de 1999. Ver los detalles del Grupo de Revisin para ms informacin. Adems, se analizaron por duplicado los estudios que cumplieron con los criterios de inclusin, de la siguiente manera: Base de datos Medline desde 1966 a octubre de 1998 usando el software OVID y la estrategia: endarterectomy, carotid (encabezamiento MeSH) o [carotid (palabra de texto) y endarterectomy (palabra de texto)] combinados con una estrategia de filtro metodolgico identificada previamente como sensible para la identificacin de ensayos controlados aleatorios en esta base de datos (Haynes 1994)) EMBASE 1990 - mayo 1997, utilizando la estrategia: [explode carotid artery obstruction (coding term) or explode carotid artery surgery (coding term)] and controlled studies (methodology code) and [random or random? (text word)] Bases de datos Healthstar y Serline desde 1966 a mayo de 1997, utilizando el software Grateful Med y la estrategia: carotid endarterectomy or carotid stenosis Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), en la Cochrane Library 1998,Nmero 3 y el trmino de bsqueda: carotid

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) 1998 nmero 3, y el trmino de bsqueda: carotid Best Evidence 1991 - 1996, y el trmino de bsqueda: carotid Listas de referencias de todos los artculos relevantes. Listas de referencias de artculos revisados Una vez identificados los dos estudios principales en esta rea, se utiliz una estrategia de bsqueda post hoc de ECST (text word) or European Carotid Surgery Trial (text word) o NASCET(palabra de texto) o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (palabra de texto) en la base de datos Medline desde 1990 a diciembre de 1998 y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) 1998 nmero 4, con la esperanza de identificar publicaciones no obtenidas previamente a partir de estos ensayos. MTODOS DE LA REVISIN Se intent evitar sesgos al tomar decisiones sobre la relevancia y validez y al obtener los datos por duplicado (CSC, CMC). CSC y RBH aportaron el contenido y RBH intervino como experto en metodologa. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. Relevancia y validez Inicialmente se revisaron todos los ttulos y resmenes de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin. Todos los estudios que parecan ser potencialmente relevantes se marcaron para poder recuperarlos. La decisin final con respecto a la relevancia se bas en el texto completo. Cada revisor clasific cada estudio como "relevante" o "irrelevante". La validez del estudio se evalu utilizando una serie de preguntas preespecificadas. Se tom en cuenta la calidad metodolgica para abarcar tanto la calidad del diseo como la integridad de los informes de los aspectos del diseo, de la siguiente manera: adecuadamente realizado, adecuadamente informado inadecuadamente realizado, adecuadamente informado inadecuadamente informado El nico aspecto de validez que se utiliz para la inclusin o la exclusin de un estudio fue el elemento de asignacin al azar. Extraccin de los datos Se utiliz un formulario estandarizado para obtener los datos. Se resumieron los resultados para los datos que estaban ms relacionados con 'muerte o accidente cerebrovascular discapacitante' para pacientes con diferentes grados de estenosis carotdea ipsilateral. El mtodo para calcular los porcentajes de estenosis fue diferente en los estudios. Dos estudios compararon las

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mediciones reales segn la metodologa del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) con las del European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group (ECST), de lo cual se deriv un nomograma (Eliasziw 1994) y una frmula (Rothwell 1994) para la interconversin. Solamente en uno de esos estudios Rothwell 1994) se inform el coeficiente de correlacin intraclase como medida de acuerdo entre la estenosis real y la que se predijo a partir del algoritmo de conversin, y el mismo fue de 0,83. De acuerdo con esto, se utiliz la frmula: ECST-% estenosis medida = 0,6 (NASCET-% estenosis medida) + 40, para convertir todas las estenosis porcentuales informadas aNASCET equivalentes (Rothwell 1994)). Con los grados menores de estenosis, la frmula de conversin produce nmeros negativos que se deben interpretar como enfermedad 'mnima'. Ver A_01TABLETabla 01 para diferentes grados de estenosis para ECST y NASCET. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron 23 publicaciones relevantes procedentes de tres estudios aleatorios. La confiabilidad interobservador para la apreciacin de la relevancia fue excelente, con un kappa de Cohen de 0,93 (IC del 95%: 0,84 a 1,0). La sensibilidad de la bsqueda en Medline fue del 76% y del 52% en la bsqueda en EMBASE. De los 23 artculos relevantes, cinco fueron identificados por EMBASE solamente, 10 por Medline solamente y seis por ambas bsquedas. No se consider relevante ninguna publicacin que no se hubiera identificado en una u otra de estas dos bsquedas de bases de datos. Dos estudios aleatorios de endarterectoma carotdea no cumplieron con los criterios de inclusin. El primero es el Joint Study of Extracranial Arterial Disease (Fields 1968)). El mismo incluy no solamente endarterectoma carotdea, sino tambin ciruga de las ramas del arco artico y las arterias vertebrales, en pacientes sintomticos y 'unos pocos pacientes asintomticos'. Un anlisis de subgrupos de pacientes con enfermedad carotdea unilateral que se sometieron a endarterectoma carotdea (Fields 1968) incluy el 54% de los pacientes con sntomas vrtebrobasilares. El segundo ensayo (Shaw 1984) inform la realizacin de endarterectoma carotdea con el complemento poco frecuente de bypass femorocarotdeo, y se detuvo precozmente debido a una alta morbilidad postoperatoria. El acuerdo interobservador para las decisiones relacionadas con la calidad metodolgica fue bueno, con un kappa de Cohen ponderado (coeficiente de correlacin intraclase) de 0,75. Para la obtencin de los datos hubo un ndice de error de 1,2%; y un ndice de desacuerdos menores de 1,6% para todos los puntos de datos obtenidos. Caractersticas de los estudios Los 23 ensayos derivan de tres estudios multicntricos que se llevaron a cabo durante las dos ltimas dcadas: en total, se han asignado al azar 6143 pacientes.

Caractersticas de los pacientes. Cada uno de los estudios asign al azar solamente pacientes que haban tenido un evento neurolgico reciente en el territorio de una arteria cartida estenosada. Los eventos definitorios fueron los accidentes cerebrovasculares no discapacitantes y los AIT y su definicin fue variable pero sensible. Todos los estudios consideraron poblaciones de edad avanzada, predominantemente masculinas. Los pacientes con mayor riesgo se excluyeron de los tres estudios. Los tres estudios utilizaron criterios de exclusin explcitos, y adems, el estudio ECSTZ, us el 'principio de incertidumbre'. El principio de incertidumbre se refiere al estado de estabilidad relacionado con la intervencin. Si el mdico del paciente consider que el paciente obtendra un claro beneficio o absolutamente ningn beneficio de la ciruga, dicho paciente se excluy. Los criterios de exclusin comunes para ambos estudios fueron: enfermedad mdica grave coexistente; posibles causas cardacas de embolia; accidente cerebrovascular importante; pruebas angiogrficas de una segunda lesin estentica en la porcin quirrgicamente inaccesible por encima del nivel de C2 (tambin conocida como lesin tndem); y endarterectoma carotdea ipsilateral previa. Las enfermedades concomitantes en forma de cardiopata isqumica, diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia y el tabaquismo estuvieron bien representadas en los pacientes. CALIDAD METODOLGICA Los diseos de los tres ECA se resumen en la "Tabla de caractersticas de los estudios incluidos". Todos los ensayos se realizaron segn el principio de intencin de tratar (intention-to-treat). Una proporcin de pacientes en cada brazo recibi en ltima instancia el tratamiento de la asignacin opuesta. En el caso de haber tal cruzamiento (crossover) de tratamiento quirrgico a mdico ste se debi con frecuencia a que el paciente rechaz la ciruga despus de la asignacin al azar. Ocurrieron cruzamientos (crossover) de tratamiento mdico a quirrgico en una pequea proporcin de pacientes en todos los estudios. Los datos del seguimiento del paciente se eliminaron en el momento del cruzamiento de tratamiento mdico a quirrgico en NASCET y VACSP , pero no fue as en ECST. Debido a la naturaleza de la intervencin, ninguno de estos ECA pudo ser cegado a los cirujanos o los pacientes. Al parecer, la intervencin en s misma se dej a eleccin del cirujano de cada estudio. NASCET inform la frecuencia de diferentes tcnicas quirrgicas (uso de parches y uso de shunt). Es de sealar que pocos pacientes se perdieron en el seguimiento en cualquiera de los dos estudios. Tcnicamente, debera haber sido posible obtener resultados evaluados por un mdico ajeno al estudio y que no estuviera al tanto de la asignacin al tratamiento del paciente. Esto no se intent en ninguno de los estudios. Cada estudio hizo uso de

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un proceso independiente de revisin externa para todos los resultados, pero los datos clnicos presentados para la revisin se derivaron de la evaluacin no cegada que se discute con anterioridad, y pueden, por lo tanto, estar sujetos a sesgo. RESULTADOS En la tabla de estudios incluidos se describen los tipos de eventos de resultado informados en cada ensayo. Las definiciones de estos eventos variaron entre los estudios. En ECST el accidente cerebrovascular se defini como un sndrome clnico caracterizado por el desarrollo rpido de sntomas o signos de prdida focal o global de la funcin cerebral que dura no ms de 24 horas o lleva a la muerte, sin ninguna otra causa aparente que no sea de origen vascular. Accidente cerebrovascular importante fue un accidente cerebrovascular, tal como se defini anteriormente, con sntomas que duran ms de siete das. Accidente cerebrovascular discapacitante fue un accidente que, despus de seis meses, se asoci con discapacidad que se registr en la escala modificada de Rankin de 3, 4 5 (ECST)). NASCET defini el accidente cerebrovascular como en el NINDS (NINDS 1990)y utilizo 'dficit funcional persistente despus de 90 das' (puntuacin de Rankin mayor o igual de 3) (Van Swieten 1988) para 'accidente cerebrovascular importante' (definicin usada en NASCET 1991) la cual es idntica a accidente cerebrovascular discapacitante' (definicin usada en NASCET 1996)). La capacidad de los pacientes de beneficiarse de la ciruga difiri segn los grados de estenosis. Hubo un beneficio general para los pacientes con ECST- estenosis medida > 70% equivalente a NASCET- estenosis medida >50%. Por debajo de este umbral, la ciruga se asoci con dao. Los detalles de las reducciones de riesgo (aumento) y los nmeros necesarios a tratar (o para producir un efecto perjudicial) se suministran en Tabla 02y se resumen grficamente en MetaView (ver "MetaView: Tablas y Cifras"). Las RRR son llamativamente similares para los tres estudios, a pesar de las diferencias en el diseo de los ensayos. El ECST, al continuar el seguimiento de los pacientes cruzados (crossover) y analizar estos pacientes en el grupo de su asignacin inicial, respondi el interrogante: en pacientes con estenosis carotdea sintomtica para los cuales es dudoso el beneficio, una estrategia de 'endarterectoma carotdea tan pronto como sea posible', comparada con una estrategia de 'evitar la ciruga todo lo posible, y por el mayor tiempo posible' reduce el accidente cerebrovascular subsiguiente? El NASCET, donde los pacientes se consideraron eliminados en el momento del cruzamiento (crossover), se centr en el interrogante: en pacientes con estenosis carotdea sintomtica, la 'endarterectoma carotdea tan pronto como sea posible', comparada con la 'no endarterectoma carotdea' reduce el accidente cerebrovascular subsiguiente?

No hubo resultados disponibles con respecto a 'muerte o discapacidad' en el estudio VACSP. La informacin ms til que se puede derivar de este ensayo es que el nmero de pacientes que necesitara someterse a endarterectoma carotdea (NNT) para prevenir una muerte perioperatoria, un accidente cerebrovascular ipsilateral o un AIT ipsilateral en aumento al ao es 8. El estudio se detuvo precozmente con la publicacin de los resultados de NASCET, hubo pocos resultados (7 eventos en los 91 pacientes quirrgicos y 19 en los 98 asignados a no ciruga), y la mayora de stos fueron AIT en aumento, en lugar de eventos ms serios / discapacitantes o muerte que se informaron en otras publicaciones. Resultados secundarios del accidente cerebrovascular Otros grupos de resultados informados para eventos serios incluyeron accidente cerebrovascular fatal o discapacitante (ECST 1991, ECST 1996, ECST 1998), muerte o accidente cerebrovascular importante, accidente cerebrovascular fatal o importante, accidente cerebrovascular ipsilateral (NASCET 1991, NASCET 1999)). El beneficio de la ciruga fue estadsticamente significativa en todos los casos; la magnitud exacta del efecto vara de acuerdo con la inclusin de puntos finales menos sensibles a la intervencin de endarterectoma carotdea. Resultados de estado funcional Los investigadores de NASCET (Haynes 1994) aportan una descripcin ms detallada de la discapacidad que la que aporta el resultado 'accidente cerebrovascular importante'). Para evaluar los pacientes al inicio y en el tiempo, se utiliz una puntuacin previamente validada del estado funcional que abarca los aspectos de la visin, comprensin del lenguaje, fluidez del discurso, deglucin, funcin de las extremidades superiores e inferiores y las funciones integradas de capacidad para ir de compras y hacer visitas fuera de su domicilio. En general, las puntuaciones promedio de los participantes sugirieron bajos niveles de discapacidad. Las puntuaciones promedio difirieron en el tiempo, con una diferencia estadsticamente significativa a favor del grupo quirrgico. El NNT para prevenir que una persona previamente no discapacitada padezca discapacidad importante en cualquiera de las categoras fue 11 pacientes. Resultados perioperatorios Las complicaciones serias, aparte del accidente cerebrovascular, fueron poco frecuentes (infarto de miocardio en el 1% al 2%): las infecciones postoperatorias de la herida ocurrieron en un 3%; hematoma en un 5%; y herida reversible del nervio en un 5% a un 7% (Mayberg 1991; NASCET 1991)). En general, la ciruga se asoci con un riesgo relativo (RR) de 2,5 para el accidente cerebrovascular discapacitante o la muerte en los primeros 30 das despus de la asignacin al azar (ECST; NASCET)). El estudio ECST inform un modelo multivariado para el riesgo de accidente cerebrovascular importante o muerte en el transcurso de los cinco das siguientes a la ciruga. El sexo femenino (proporcin de riesgo 2,4), la edad (proporcin de

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riesgo 0,96 por ao) y una arteria sintomtica ocluida en el momento de la asignacin al azar (proporcin de riesgo 12,8) pudieron predecir los resultados. El riesgo en este perodo fue altamente dependiente del grado de estenosis, de una forma determinada por una funcin compleja. El estudio NASCET inform factores de riesgo univariados para los accidentes cerebrovasculares perioperatorios o muerte: oclusin carotdea contralateral RR 2,3 (IC del 95%: 1,1 a 5,1), enfermedad carotdea izquierda 2,3 (IC del 95%: 1,4 a 3,8), ingesta de aspirina menor de 650 mg 2,3 (IC del 95%: 1,3; 3,8), lesin apropiada presente en una TC/RM 2,0 (IC del 95%: 1,2 a 3,1), antecedentes de diabetes 2,0 (IC del 95%: 1,2 a 3,1), presin arterial diastlica >90 mm Hg 2,0 (IC del 95%: 1,1 a 3,3). Otras variables que incluyen el gnero y la edad no fueron estadsticamente significativas como pronosticadoras de riesgo. Tanto en ECST como en NASCET el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio no se relacion con el grado de estenosis ipsilateral (ECSTNASCET)). ANLISIS DE SUBGRUPOS Edad, sexo, grado de estenosis El informe ECST ms reciente (ECST 1998) aporta grficos que ilustran las predicciones del modelo multivariado para el beneficio en hombres y mujeres con diferentes edades y grados de estenosis, en todo el rango de los grados de estenosis. Un mayor grado de estenosis, la edad ms avanzada y el sexo masculino se asociaron en este estudio con una mayor capacidad de obtener un beneficio. En el informe NASCET de pacientes con ECST-estenosis medida entre el 82% y el 99%, NASCET-estenosis medida entre 70% y el 99%, la edad avanzada (> 70 aos) y el sexo masculino estuvieron entre los factores de riesgo mdico que se asociaron con un mayor beneficio y un mayor grado de estenosis (70% a 79%; 80% a 89%; 90% a 99%) se asoci con un aumento en los RRA (riesgos relativos absolutos) (12%, 18% y 27%, respectivamente) y una disminucin en los NNT (8, 5 y 4, respectivamente) NASCET 1991)). En NASCET la estenosis entre un 30% y un 69% (58% a 81% ECST) en el sexo masculino se asoci con un mayor beneficio a largo plazo, por ejemplo para pacientes con 50% a 69% de estenosis (58% a 81% ECST), el NNT para prevenir un accidente cerebrovascular discapacitante fue 16 para los hombres y 125 para las mujeres. La edad y el mayor grado de estenosis no se asociaron en este estudio con un mayor beneficio. DISCUSIN El metanlisis es una tcnica de sntesis de la investigacin que busca, al combinar datos similares de estudios individuales publicados, mejorar el nivel de significacin estadstica y mejorar la precisin de las estimaciones puntuales del efecto. Adems, se fortalecen las inferencias acerca de los efectos

observados en subgrupos definidos de forma similar si los ensayos son consistentes entre s. Los autores agruparon los datos de los estudios que utilizaron diseos y resultados clnicos similares, aunque no idnticos. En particular, el tiempo de seguimiento fue muy variable entre los estudios (de forma ms notable para el estudio NASCET)-medida >70%, ECST-medida >82% en el grupo de estenosis, ya que el estudio NASCET se detuvo a alrededor de los dos aos de seguimiento cuando los resultados de un anlisis intermedio planificado previamente mostraron pruebas de eficacia en pacientes con este grado de estenosis, mientras que hay datos disponibles de aproximadamente seis aos de seguimiento del estudio ECST. Los RRR, RRA y NNT individuales derivados de cada estudio y presentados de forma grfica aqu (ver Meta View: Tablas y Cifras) no corresponden exactamente con los citados en los estudios debido a diferencias en el mtodo de anlisis. Cada estudio se ha analizado de manera apropiada como una comparacin de curvas de supervivencia. Esta metodologa considera los datos eliminados (no todos los pacientes completan el perodo de seguimiento, y depende de cundo fueron incluidos en el ensayo), y tambin considera el efecto del tiempo ante un evento adverso (es decir, es mejor padecer un accidente cerebrovascular a los tres aos de la asignacin al azar que en el transcurso del mes subsiguiente). Este metanlisis combin los estudios como proporciones de pacientes afectados, ya que estos datos se presentaron de forma consistente entre los estudios y existen metodologas aceptadas para combinar las proporciones. Tanto ECST como NASCET fueron estudios grandes, bien diseados y ejecutados que examinaron resultados clnicamente importantes. Las diferencias entre los grupos fueron clnica y estadsticamente significativas para todos los grupos de resultados que podra esperarse que respondieran a la intervencin. El NNT de 15 en el grupo de mayor grado de estenosis hace que la endarterectoma carotdea sea una opcin atractiva, aunque es posible que el entusiasmo por la endarterectoma carotdea en pacientes con ECST-estenosis medida entre 70% y 81%,NASCET-estenosis medida entre 50% y 69%, con un NNT de 21, debera de alguna manera balancearse con el intervalo de confianza en el grupo (11 a 125). Ambos estudios encontraron un efecto, en trminos de una mayor capacidad para obtener un beneficio, de la edad ms avanzada y el sexo masculino, y estos factores, junto con las preferencias de los pacientes, se deben tomar en cuenta al tomar las decisiones. Una advertencia adicional es el bajo ndice de accidente cerebrovascular y muerte perioperatorios observado en ambos estudios: los resultados generales de estos ensayos son sensibles al aumento en los ndices de eventos perioperatorios precoces. Por lo tanto, es importante que los centros que brinden atencin a estos pacientes monitoricen de forma prospectiva estos ndices de complicaciones.

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Tambin se debe sealar que en cada uno de estos estudios, los pacientes se asignaron al azar solamente despus de que la angiografa haba documentado el grado de estenosis. Al considerar si un paciente con un evento neurolgico reciente podra beneficiarse de la endarterectoma carotdea, los mdicos deberan evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte con una angiografa. Desde 1990, cuatro estudios prospectivos (Heiserman 1994; Grzyska 1990; Davies 1993; Hankey 1990)se han centrado en el interrogante del riesgo de la angiografa en pacientes con enfermedad cerebrovascular sintomtica. El riesgo agrupado de dficit neurolgico permanente o muerte obtenido de estos estudios fue 1,1% (IC del 95%: 0,6 a 2,0). Es difcil saber cunto han cambiado estos ndices de complicaciones con el mayor uso de angiografa de sustraccin digital intraarterial y la mayor tendencia a realizar estudios carotdeos sin una cateterizacin carotdea selectiva. No hay datos disponibles para la angiografa realizada por esta va en pacientes con enfermedad cerebrovascular. No hay dudas de que los pacientes no se deberan someter a una angiografa hasta que se haya determinado que son candidatos apropiados para la ciruga en todos los otros aspectos. Habr ms pacientes expuestos a los riesgos de la angiografa que los que se puedan beneficiar de la ciruga: cuando los pacientes se estudian previamente mediante ultrasonido y son derivados para una angiografa solamente si la estenosis excedi el 30%, solamente el 45% de los pacientes que se sometieron a angiografa tenan estenosis en el rango de 70% a 99% (Davies 1993)). Un aspecto adicional de la generalizacin se relaciona con las enfermedades concurrentes en estos pacientes. Los criterios de exclusin NASCET y el uso del principio de incertidumbre en ECST llevaron a la seleccin para el estudio de un grupo de pacientes con niveles menores de morbilidad cardaca que los observados en estudios transversales de pacientes con estenosis carotdea sintomtica (Hertzer 1984)). Debido a estas consideraciones, los pacientes en condiciones de beneficiarse de la endarterectoma carotdea pueden ser una proporcin pequea de aquellos que experimentan sntomas clnicos que sugieren isquemia del territorio carotdeo.VACSP realiz un cribaje (screening) 5000 pacientes (no se delinearon los criterios exactos para el cribaje (screening)) con el objetivo de identificar 252 pacientes potencialmente elegibles (5%). No hay datos similares disponibles para los estudios NASCET y ECST. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Pacientes con ECST-estenosis medida >70%, NASCET-estenosis medida >50% ipsilateral a un evento isqumico reciente del territorio carotdeo, con un perfil de

riesgo perioperatorio razonable probablemente se beneficien con la endarterectoma carotdea. El beneficio depende del grado de estenosis, de manera que hacia los valores menores de este rango se deben considerar otros factores, en particular la edad y el sexo de los pacientes. Implicaciones para la investigacin Los beneficios se diluiran si estos resultados se aplicaran de forma indiscriminada a pacientes con riesgos perioperatorios mayores. Por otra parte, dentro del grupo seleccionado de pacientes de estudio, la presencia de enfermedades concurrentes se asocia con una mayor efectividad de la ciruga profilctica. Se necesitan ms datos sobre la evaluacin del riesgo perioperatorio que los que estn actualmente disponibles en la literatura, para evaluar los riesgos y beneficios de manera exacta para los pacientes individuales. Los autores intentaron resumir los datos publicados a partir de los principales ensayos controlados aleatorios de endarterectoma carotdea en pacientes sintomticos de una forma clnicamente vlida. Est previsto un metanlisis de estos estudios utilizando datos de pacientes individuales y esto debe precisar aun ms nuestra comprensin de los aspectos que se encuentran alrededor de la efectividad de la endarterectoma carotdea en pacientes sintomticos. Hasta su publicacin, se espera que esta sntesis sistemtica ser de valor para aquellos que evalan pacientes para endarterectoma carotdea y para sus pacientes. AGRADECIMIENTOS Se agradece al Profesor Robin Roberts su ayuda con los aspectos estadsticos del anlisis de las tablas de vida, a Tom Flemming su ayuda en la bsqueda en EMBASE y a Rena Rice su ayuda en la secretara. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos None CANADA

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REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods ECST Randomized controlled trial Intention-to-treat analysis Not censored at cross-over Mean follow up 6.1 years Minimum follow up 4 months 3024 patients Europe and Australia 97 Centres Sex: either Age: no restrictions Qualifying event: ischaemic cerebrovascular event (TIA, retinal infarction or nondisabling ischaemic stroke) ipsilateral to carotid stenosis, within 6 months of randomization Criteria: Inclusion and exclusion criteria with 'uncertainty principle' Degree of stenosis: 67 to 99% (NASCET-measured) 0 to 99% (ECST-measured) Baseline demographics: Mean age 63 years, 72% male Ischaemic heart disease (myocardial infarction/angina) 23% Diabetes 12% Prior neurologic event: TIA 78%, stroke 50% 'Carotid endarterectomy as soon as possible' vs. 'avoid surgery if at all possible, for as long as possible' Cointerventions: nonprotocolized, usual care for both groups Cointerventions described Cross-over: medical to surgical crossover 3.5% within 1 year of randomization; a further 8.3% of control patients underwent carotid endarterectomy subsequent to 1 year; surgical to medical cross-over 3.4% Primary outcome: fatal or disabling ipsilateral ischaemic stroke. Other outcomes: major stroke or surgical death, any major stroke, death from any cause, any major stroke or death, disabling/fatal stroke or surgical death, fatal stroke or surgical death. Stroke was defined as a clinical syndrome characterized by rapidly developing symptoms and/or signs of focal and at times global (applied to patients in deep coma and those with subarachnoid haemorrhage), loss of cerebral function lasting longer than 24 h or leading to death, with no apparent cause other than that of vascular origin. Major stroke was a stroke, as defined above with symptoms lasting longer that 7 days. Disabling stroke was a stroke that after 6 months was associated with disability as recorded on the modified Rankin scale of 3, 4, or 5 Adequate concealment Patients not blinded Clinicians not blinded External blinded review of outcomes Followup 99.8% Demographics: adequately reported and similar A

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Allocation concealment

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Characteristics of included studies Study Methods NASCET Randomized controlled trial Intention-to-treat analysis Censored at cross-over Mean follow up 1.5 years for stenosis ECST-measured 50-99%, NASCET-measured 70-99% Mean follow up 5 years for NASCET-measured stenosis 30-69%, ECST-measured 58-82% Minimum follow up 4 months 2926 patients North America 106 Centres Sex: either Age: less than 80 years before 1991, no age limitation afterwards Qualifying event: ischaemic cerebrovascular event (TIA, transient monocular blindness or minor nondisabling ischaemic stroke) ipsilateral to carotid stenosis, within 4 months of randomization Criteria: inclusion and exclusion criteria Degree of stenosis: 0 to 99% (NASCET equation) 40 to 99% (ECST equation) Baseline demographics: mean age 66 years, 69% male Myocardial infarction 18%, angina 24% Diabetes19% Qualifying event: TIA 68%, stroke 32% 'Carotid endarterectomy as soon as possible' vs. 'no carotid endarterectomy' for stenosis ECST-measured 30-69%, NASCET-measured 70-99%. 'Carotid endarterectomy as soon as possible' vs. 'carotid endarterectomy in the event of progression to NASCET-measured >70% stenosis, ECST-measured 58-82% stenosis'. Cointerventions: protocolized recommendations for both groups Cointerventions described and similar Crossover: medical to surgical 6.3% (ECST-measured 50-99%, NASCET-measured 70-99%); medical to surgical 7% (ECST-measured 58-82%, NASCET-measured 30-69%); a further 7.9% in this study crossed over in accordance with protocol for progression of stenosis or after a primary event; surcical to medical 0.3% (ECST-measured 50-99%, NASCET-measured 70-99%); surgical to medical 1.9 % (ECST-measured 58-82%, NASCET-measured 30-69%) Primary outcome: ipsilateral stroke Other outcomes: ipsilateral stroke; death; death or stroke; ipsilateral fatal stroke; ipsilateral major stroke; fatal stroke; major stroke; death or major stroke NINDS stroke definition Major/disabling stroke was defined as a Rankin score greater or equal 3 persisted at 90 days Adequate concealment Patients not blinded Clinicians not blinded External blinded review of outcomes Follow up 100% Demographics: adequately reported and similar A
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Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Allocation concealment

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Characteristics of included studies Study Methods VACSP Randomized controlled trial Intention-to-treat analysis Censored at crossover Mean follow up 1 year Minimum follow up not reported 193 patients USA 16 Centres Sex: male Age: no age restrictions Qualifying event: ischaemic cerebrovascular event (TIA, transient monocular blindness or small completed stroke) ipsilateral to carotid stenosis, within 4 months of randomization Criteria: inclusion and exclusion criteria Degree of stenosis: 50 to 99% (NASCET-measured) 70 to 99% (ECST-measured) Baseline demographics: Mean age 65 years, 100% male Myocardial infarction 37%, angina 47% Diabetes 30% Qualifying event: TIA 76%, stroke 24% 'Carotid endarterectomy as soon as possible' vs. 'no carotid endarterectomy' for stenosis ECST-measured 30-69%, NASCET-measured 70-99%. Cointerventions: protocolized treatment for both groups. Documentation of cointerventions: inadequately described. Crossover: medical to surgical 3%; surgical to medical 1% (ECST-measured 50-99%, NASCET-measured 70-99%) Priamry outcome: death within 30 days, or ipsilateral cerebral/retinal infarction or ipsilateral crescendo TIA Other outcomes: death within 30 days, ipsilateral major stroke, ipsilateral minor stroke, ipsilateral crescendo TIA Stroke definitions as in NASCET Concealment not descibed Patients not blinded Clinicians not blinded External review of outcomes Follow up 95% Demographics: adequately reported and similar A

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Allocation concealment

Characteristics of excluded studies Study Fields 1968 Shaw 1984 Reason for exclusion This trial included surgery of the aortic arch, vertebral arteries, and asymptomatic patients. This trial reported on carotid endarterectomy done with the unusual adjunct of femoro-carotid bypass and was stopped early because of high postoperative morbidity.

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TAB LAS ADICIONALES Table 01 Different degrees of stenosis for ECST and NASCET Minimal ECST NASCET 30% -17% .............. 50% 17% .................... .................... .................... .............. 58% 30% 70% 50% 82% 70% 99% 99% Occluded 100% 100%

Table 02 Details of risk reductions and NNT % Stenosis ECST 82-99 70-81 < 70 NASCET RRR/I (95% CI) 70-99 50-69 < 50 ARR/I (95% CI) NNT/H (95% CI)

RRR 48% (27-63%) ARR 6.7% (3.2-10%) NNT 15 (10-31) RRR 27% (5-44%) RRI 20% (0-44%) ARR 4.7% (0.8-8.7%) NTT 21 (11-125) ARI 2.2% (0-4.4%) NNH 45 (22-infinity)

CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Endarterectoma carotdea para la estenosis carotdea sintomtica Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Dr CS Cin: Garante de la revisin. El Dr. Cin concibi la idea y el desarrollo del proyecto, estableci las preguntas del proyecto de investigacin, dise los protocolos y coordin la revisin. Dr CM Clase: Ayud en el diseo de los protocolos y en el desarrollo de la estrategia de bsqueda. Dr Cin and Dr Clase: Realizaron el cribaje (screening) de los resultados de la bsqueda, organizaron la recuperacin de los estudios, evaluaron la relevancia y la validez de los estudios. Ambos resumieron los datos y escribieron a los autores de los ensayos para obtener informacin adicional. Ambos analizaron los resultados y participaron en la interpretacin y redaccin del texto de la revisin. Dr R Brian Hayes: Proporcion apoyo metodolgico durante toda la revisin, ayud en la interpretacin de los datos y revis los borradores de los manuscritos. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente La informacin no est disponible

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09 marzo 1999

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Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

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Dr Claudio Cina Vascular Surgeon Department of Surgery, Division of Vascular Surgery Victoria Medical Centre Suite 305 304 Victoria Avenue North Hamilton L8N 5G4 Ontario CANADA Tlefono: +1 905 777 0521 E-mail: cinacs@mcmaster.ca Facsimile: +1 905 777 1508 CD001081 Cochrane Stroke Group HM-STROKE

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS Ciruga versus no ciruga para estenosis de 70% a 99% segn NASCET (ECST 80% a 99%) Resultado Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte Nro de estudios 2 No. de participantes 1247 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 0.48 [0.33, 0.70]

Ciruga versus no ciruga para estenosis de 50% a 69% segn NASCET (ECST 70% a 79%) Resultado Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte Nro de estudios 2 No. de participantes 1259 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 0.69 [0.51, 0.94]

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Ciruga versus no ciruga para estenosis <50% segn NASCET(ECST <70%) Resultado Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte Nro de estudios 2 No. de participantes 3397 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 1.23 [1.00, 1.51]

Ciruga vs. no ciruga Resultado Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das de la ciruga Nro de estudios 2 No. de participantes 5841 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 2.23 [1.55, 3.22]

Ciruga versus no ciruga para estenosis de 70% a 99% segn NASCET (ECST 80% a 99%) Resultado Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das posteriores a la ciruga Nro de estudios 2 No. de participantes 1147 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 2.94 [1.22, 7.10]

Ciruga versus no ciruga para estenosis <70% segn NASCET (ECST <81%) Resultado Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das posteriores a la ciruga Nro de estudios 2 No. de participantes 4656 Mtodo estadstico Odds-ratio de Peto IC del 95% Tamao del efecto 2.00 [1.34, 2.99]

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. Ciruga versus no ciruga para estenosis de 70% a 99% segn NASCET (ECST 80% a 99%)
01.Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte

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Fig. Ciruga versus no ciruga para estenosis de 50% a 69% segn NASCET (ECST 70% a 79%)
02.Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte

Fig. Ciruga versus no ciruga para estenosis <50% segn NASCET(ECST <70%)
03.Cualquier accidente cerebrovascular discapacitante o muerte

Fig. Ciruga vs. no ciruga

04.Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das de la ciruga

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Fig. Ciruga versus no ciruga para estenosis de 70% a 99% segn NASCET (ECST 80% a 99%)
05.Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das posteriores a la ciruga

Fig. Ciruga versus no ciruga para estenosis <70% segn NASCET (ECST <81%)
06.Accidente cerebrovascular discapacitante o muerte dentro de los 30 das posteriores a la ciruga

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