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Proyecto de Crditos

(Soporte terico de presentacin)

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Neurobiologa de los trastornos de neurodesarrollo


Dr. Hugo A. Arroyo

Se entiende por atencin temprana (AT) el conjunto de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientacin interdisciplinar o transdisciplinar. El equipo interdisciplinar se compone de diversos profesionales de distintas disciplinas, en el que existe un espacio formal para compartir la informacin. Las decisiones se toman a partir de ella y se tienen objetivos comunes. Independientemente de su eficacia, la AT responde a una demanda bsica derivada de la identificacin de un trastorno del neurodesarrollo. Ante cualquier alteracin del estado de salud, por el motivo que sea, se genera una fuerte y comprensible presin para actuar lo ms pronto posible. Ello contribuye a disminuir la fuerte ansiedad derivada del problema y permite abrir esperanzadoras expectativas de mejora. En el caso de un trastorno del neurodesarrollo, la AT tiene como primer efecto reducir el estrs familiar ante la fuerte incertidumbre sobre el futuro de un hijo La base terica de la AT se sustenta en la existencia de perodos crticos para el aprendizaje. Las fases crticas del desarrollo se sustentan en las bases biolgicas de la evolucin del sistema nervioso. Al final del quinto mes de gestacin se completa la proliferacin neuronal, tras alcanzar la asombrosa cifra de 100.000 millones de clulas nerviosas. Al final del primer semestre termina la migracin neuronal. Posteriormente, la experiencia va a guiar los tres fenmenos que rigen y optimizan el desarrollo de las distintas habilidades: las interconexiones neuronales (sinapsis), la poda selectiva y la mielinizacin.

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Las estructuras necesarias para la supervivencia estn mielinizadas en los primeros aos. Las estructuras para las funciones ejecutivas se mielinizan al final de la adolescencia y primeros aos de adulto. El cerebro infantil dispone de una redundancia de neuronas que actan como reserva ante una posible lesin con potencial impacto disruptivo en el neurodesarrollo (por ejemplo, una alteracin gentica, una infeccin intrauterina, un efecto txico sobre el feto o un trauma perinatal). Por otra parte, existe la posible compensacin de la prdida por la adaptacin funcional de regiones intacta. Sin embargo, las posibilidades son limitadas. El nmero absoluto de neuronas y su migracin estn prcticamente terminados en el segundo trimestre; por lo tanto, no existe la posibilidad de generar nuevas clulas nerviosas para compensar el dao. Si bien es cierto que en algunas reas como el hipocampo se forman nuevas neuronas, incluso en la edad adulta, ocurre que, aunque se reemplacen neuronas, es preciso que ocupen las posiciones apropiadas en el sistema nervioso y se reconecten dentro de la complicada red neuronal. La compensacin, por lo tanto, puede ser posible de forma ptima nicamente durante los periodos crticos del desarrollo cerebral, y nicamente dentro de unos lmites biolgicos dirigida a la atencin temprana. Trastorno en el desarrollo motriz. Trastorno en el desarrollo cognitivo. Trastorno en el desarrollo sensorial. Trastorno en el desarrollo del lenguaje. Trastorno generalizado del desarrollo. Trastorno de la conducta. Trastornos emocionales. Trastorno en el desarrollo de la expresin somtica. Retraso evolutivo.

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Trastornos del aprendizaje


Dra. Liliana Czornyj

El Aprendizaje es un proceso que afecta todo el comportamiento humano y deriva tanto del ritmo de desarrollo psicomotor como de la influencia del ambiente y aunque ambos son constantes existen nios que muestran limitaciones importantes y especificas en sus habilidades para aprender a leer, a escribir, en matemticas, en el desarrollo de su lenguaje, en su coordinacin motriz, as como en el comportamiento social; en otros dificultades globales en su desarrollo cognoscitivo interfieren en su aprendizaje. Toda esta gama de problemas infantiles asociados con el desarrollo an causan gran polmica. El desacuerdo inicia desde su denominacin, pues se hablo en un tiempo de nios con dificultades, retraso en el aprendizaje, discapacidad en el aprendizaje, problemas neurolgicos mnimos y otros conceptos similares, sin embargo el termino que ms se utiliza actualmente es el de Trastornos del aprendizaje; esta polmica ha derivado en el abordaje de estos problemas por diversas disciplinas, como la pedagoga, psicologa, psiquiatra, neuropsicologa, neurologa, etc., utilizando cada una de ellas su propia terminologa, con lo cual se dificulta an ms el estudio de los trastorno de aprendizaje (TA), pero las ms de las veces es el mdico familiar o el pediatra quienes constituyen el primer contacto con nios que presentan este tipo de dificultades y son ellos quienes deben fungir como intermediarios con otros profesionales, el menor y la familia, adems de contribuir con su valoracin inicial en el comienzo de un proceso de tratamiento. En esta ocasin el inters no es hacer un anlisis del estado actual del conocimiento sobre los Trastornos de aprendizaje, sino ms bien ofrecer herramientas introductorias actuales al alcance de quienes realizan algn trabajo clnico con nios. La definicin ms aceptada considera que existe un trastorno en el proceso de aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, en el clculo o en la

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expresin escrita es sustancialmente inferior a lo esperado para su edad, grado escolar y su nivel de inteligencia (versin IV del Manual Diagnstico de las enfermedades mentales). Estos trastornos se pueden dividir en reas especficas y en problemas inespecficos, estos ltimos son globales, secundarios y generalizados; ambos pueden ser difciles de categorizar debido a la influencia de mltiples factores, es importante saber que la dificultad en el aprendizaje puede ser pura o parte de un sndrome ms amplio. Dos categoras: 1.- Aquellos que aparecen en la propia escuela, como resultado de la aplicacin de mtodos inadecuados o de procedimientos convencionales que pueden no corresponder al nivel de nociones bsicas que los alumnos han adquirido en su experiencia cotidiana. 2.- Aquellos que se originan en alteraciones orgnicas o del desarrollo o ambas que interfieren en los procesos de aprendizaje. Aqu estn englobados los TA segn el DSMIV. Clasificacin de los trastornos en el desarrollo (DSM IV) Trastornos del aprendizaje. Trastorno de la lectura. Trastorno del clculo

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Trastorno de la atencin y de las funciones ejecutivas


Dra. SilviaTenembaum

Una causa frecuente de fracaso escolar


Se trata del trastorno conductual de ms frecuente diagnstico en pediatra, y representa un problema de alto costo para la salud pblica. A pesar de los progresos, el diagnstico del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), y su adecuado tratamiento son an temas controversiales. Prevalencia : 3 a 5% de nios en edad escolar 8 a 10% de nios en edad escolar (American Academy of Pediatrics, 2000) 3-4:1 ms frecuente en varones 9.7 millones de consultas mdicas en 2001 en EUA 50 a 80% persiste en la adolescencia 40 al 60% persiste en la edad adulta

Definicin de TDAH- Criterios diagnsticos


Patrn persistente de conducta con las siguientes caractersticas clnicas generales: Hiperactividad motora Baja tolerancia a las frustraciones Impulsividad Distractibilidad fcil Inatencin Continuo cambio de actividades Fcilmente irritable Impaciente Inquieto

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Criterios diagnsticos para TDAH


De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, se deben cumplir los siguientes aspectos:

A. Criterio sintomtico: desarrollo de conducta inapropiada B. Edad de inicio: Sntomas presentes antes de los 7 aos C. Dificultades. Los sntomas provocan interferencia funcional en al menos 2 ambientes (escuela, hogar, trabajo). D. Repercusin. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Diagnsticos diferenciales: los sntomas no son el resultado de otro trastorno. F. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican por la presencia de otro trastorno mental (trastornos del estado de nimo, ansiedad, disociativo o un trastorno de la personalidad).

TDAH: Criterios diagnsticos para los sntomas


A) DESATENCION B) HIPERACTIVIDAD C) IMPULSIVIDAD Atencin Se consideran tres componentes: atencin sostenida, selectiva y dividida: Sostenida es la capacidad de mantener el foco y alerta a lo largo del tiempo: red neuronal predominantemente frontoparietal derecha. Selectiva es la capacidad de focalizar un objetivo de otros y descartar los irrelevantes (distractores): relacionado con la corteza supracallosa. Dividida es la capacidad de cambiar el foco de la atencin de una manera flexible permitiendo al sujeto atender ms de un estmulo al mismo tiempo: Corteza prefrontal y supracallosa. A) Criterios diagnsticos para el sntoma Desatencin segn el DSM-IV,

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Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses. Se presentan con una intensidad que es desadaptada e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. 1. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles, o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. 2. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (juego). 3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. 4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el mbito del trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacidad mental para comprender instrucciones). 5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. 6. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). 7. A menudo extrava objetos necesarios para sus tareas o actividades (lpices, libros, juguetes, ejercicios escolares). 8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. 9. A menudo es descuidado en las actividades diarias. B) Criterios diagnsticos para los sntomas: Hiperactividad-Impulsividad Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses. Se presentan con una intensidad que es desadaptada e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. 1. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. 2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. 3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). 4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse a actividades de ocio. 5. A menudo est en marcha o acta como si tuviera un motor. 6. A menudo habla en exceso.
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7. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 8. A menudo tiene dificultades para guardar turno. 9. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos).

TDAH: Subtipos clnicos


Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo combinado. Si se satisfacen 6 o ms de los criterios diagnsticos de desatencin por lo menos durante 6 meses, adems de Satisfacer los criterios de hiperactividad por lo menos durante 6 meses. Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, con predominio del dficit de atencin o predominantemente desatento. Si se satisfacen 6 o ms de los criterios diagnsticos de desatencin por lo menos durante 6 meses. No se satisfacen los criterios de hiperactividad impulsividad durante 6 meses. Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo con predominio Hiperactivo-Impulsivo. Si se satisfacen 6 o ms de los criterios diagnsticos de hiperactividadimpulsividad por lo menos durante 6 meses. Pero no se satisfacen 6 o ms de los criterios de desatencin. Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, no especificado. por lo menos

Esta categora incluye trastornos con sntomas prominentes de desatencin o hiperactividad- impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Son ejemplos, los individuos cuyos sntomas satisfacen los criterios diagnsticos de TDAH pero con un inicio posterior a los 7 aos. Individuos con desatencin clnicamente significativa, pero con un patrn de comportamiento caracterizado por lentitud e hipoactividad.

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Cmo se estudia el cuadro de TDAH?


Amplia historia clnica Examen fsico completo Cumplir criterios del DSM-IV Semiologa del cuaderno Escalas diagnsticas para confirmar el diagnstico clnico. Descartar condiciones secundarias. Descartar compromiso cognitivo. Descartar condiciones co-mrbidas. Entrevista a los padres y maestros. TDA/TDAH: No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para establecer el diagnstico. Escalas Diagnsticas: Escalas Ampliadas o Generales Aschenbach CBCL, TRF, YSR ndice de Problema Global Escalas Especficas Escala de Conners, para Padres y Maestros SNAP IV- TDAH (Swanson y col) SKAMP- TDAH (Swanson y col) Cuestionario de situaciones escolares de Barkley

Se debe realizar un electroencefalograma (EEG) dentro del plan de estudio de un paciente con TDAH?
Anormalidades EEG en Pacientes con TDAH y tratamiento estimulante: Hemmer S y col (Pediatr Neurol 2001;24: 99-102) concluyen: o Un EEG normal implicara un bajo riesgo para convulsiones en un paciente con TDAH tratado con medicacin estimulante.

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o Un EEG anormal en un paciente normal con TDAH

implicara un

considerable riesgo para convulsin recibiendo medicacin estimulante.

TDAH: diagnsticos diferenciales


Trastornos que afectan la atencin Trastornos de ansiedad (ansiedad por separacin, trastorno obsesivocompulsivo) Depresin Abuso de sustancias Hipertiroidismo Psicosis

Condiciones coexistentes (comorbilidades)


Trastornos de conducta Trastornos del aprendizaje Trastorno oposicionista-desafiante * Sndrome de Tourette Trastornos en la audicin o en el habla

TDAH y Comorbilidad
La comorbilidad en TDAH es la regla ms que la excepcin. 87% de los nios con TDAH presenta al menos una comorbilidad. 67% de los nios presenta al menos 2. 77% de los adultos con TDAH rene criterios para una condicin comrbida. La comorbilidad en TDAH y los trastornos de comunicacin representan un desafo diagnstico y teraputico mayor. La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnstico como teraputico en nios y adultos con TDAH . 45-64%: Conducta oposicionista-desafiante 10-92%: Trastornos de aprendizaje, acadmicos 8-30%: Trastorno de ansiedad 31%: TDAH puro

14-25%: Trastornos de conducta 11-34%: Tics

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TDAH y comportamiento perturbador


Trastorno disocial Trastorno negativista u oposicionista desafiante Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastorno o conducta disocial Patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales propias de la edad. Se manifiesta por la presencia de 3 o ms de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses. Agresin a personas y animales A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros A menudo inicia peleas fsicas Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico personas Ha manifestado crueldad fsica con personas o animales Ha robado enfrentndose a la vctima Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios). Fraudulencia o robo A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otras personas. Violaciones graves de normas grave a otras

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A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad. Se ha ausentado de la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o solo 1 vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo). Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos 2 viviendo en la Trastorno negativista desafiante (oposicionista-desafiante) Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes 4 o ms de los siguientes comportamientos: A menudo se encoleriza e incurre en pataletas A menudo discute con adultos A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas A menudo molesta deliberadamente a otras personas A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros A menudo es colrico y resentido A menudo es rencoroso o vengativo A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento veces,

TDH y Trastornos de Tics


Trastorno de la Tourette Trastorno de tics motores o vocales crnicos Trastorno de tics transitorios Trastornos de tics no especificados TDH y Trastornos de Ansiedad Crisis de angustia o panic attack Fobia especfica (antes fobia simple) Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico

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Trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por Dficit de la Atencin con Hiperactividad.

Tratamiento
El tratamiento debe ser integral: Mdico: Farmacolgico Psicoeducacin familiar Psicoeducacin en la escuela: material educativo para el paciente, padres y personal de la escuela Psicolgico-Conductual: tcnicas de modificacin del comportamiento. Neuropsicolgico: intervenciones educacionales para pacientes con

trastornos de aprendizaje asociado (25%) Tratamiento Psicopedaggico. Terapia individual: Psicolgico-Conductual para aliviar sntomas como baja autoestima, comportamiento desafiante y problemas de conducta.

Tratamiento farmacolgico: resultados


Tendra que mejorar: la hiperactividad la atencin la impulsividad el cumplimiento la interaccin social la produccin acadmica la agresin verbal o fsica Puede no mejorar: la habilidad de lectura las habilidades sociales el aprendizaje los logros acadmicos el comportamiento antisocial

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Tratamiento Farmacolgico. Estimulantes


Metilfenidato de accin inmediata Metilfenidato de accin prolongada No Estimulantes Antidepresivos IRSS y duales Atomoxetina Bupropion Modafinilo Medicacin estimulante Mayor efectividad Ms pacientes estudiados Habitualmente son los ms usados Aumentan la transmisin de catecolaminas Aumentan liberacin postsinptica de dopamina, noradrenalina y serotonina Inhiben la recaptacin de dopamina y noradrenalina Su respuesta clnica puede verse afectada por la existencia de comorbilidad Efectos secundarios: Hiporexia y prdida de peso Irritabilidad o hipersensibilidad Insomnio Irritabilidad gastrointestinal Cefalea Incremento de tics Incrementa la ansiedad y depresin Incrementa hipertensin. Metilfenidato de accin inmediata (Ritalina, Rubifen ) Dosis: 0.3 a 1.5 mg/Kg /da Pico mximo de accin 1 a 2 horas Duracin 6 a 8 horas

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Dosis matutina antes de las 9:00 AM. Buena respuesta en el 70% de los pacientes. No indicado para menores de 4 aos. Metilfenidato de accin prolongada (liberacin controlada) (Ritalina LA, Concerta ) 0.3 a 1.5 mg/Kg/da Inicia su efecto en 15 minutos Pico mximo 30 minutos Duracin 10 a 12 horas Dosis matutina antes de las 9:00 AM. Buena respuesta en el 70% de los pacientes. Pobre a nula respuesta en menores de 4 aos Siempre se debe haber probado eficacia y tolerabilidad con un metilfenidato de accin inmediata, previo a su indicacin. Medicacin no estimulante: Antidepresivos- SIRS Fluoxetina - 20 mg. (Foxetin, Neupax, Prozac, Equilibrane ) Paroxetina - 20 mg. (Aropax, Pamoxet, Psicoasten ) Sertralina - 50 mg. (Zoloft, Insertec, Atenix ) Cuando hay ansiedad/angustia como sntomas asociados. Una sola dosis diaria Se inicia con la dosis total Alcanzan su mejor efecto en 17 a 20 das Se administra por 4 a 6 meses No son controlados Muy buena tolerancia Antidepresivos duales Venlafaxina - 37.5 mg. (Elafax, Efexor ) Inhibidor de recaptacin de Serotonina y Norepinefrina. Mirtazapina - 30 mg. (Comenter, Remeron ) Antagonista a-2 de norepinefrina y antagonista 5HT-2 y 3 de serotonina.

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tiles cuando hay comorbilidad psiquitrica. Una sola dosis diaria Se inicia con la dosis total Alcanzan su mejor efecto en 7 a 10 das Dar por 4 a 6 meses No son controlados Modafinilo (Vigicer ) Psicoestimulante del SNC Estimulante del alerta Dosis- respuesta En una dosis matutina (inicio 200 mg, hasta 600 mg) Alcanzan su mejor efecto en 1 a 3 horas Duracin del efecto de 15 horas. Muy bien tolerado (puede aumentar T/A y FC) Efectivo en nios que no responden a Metilfenidato. Mejora habilidades cognitivas Bupropin (Odranal, Wellbutrin ) Inhibidor selectivo de la recaptacin de Serotonina y norepinefrina. 3 a 6 mg/kg/da En una o 2 dosis Muy bien tolerado Alcanzan su mejor efecto en 3 a 5 das Administrar por lo menos durante 4 meses Contraindicado con epilepsia Efectos secundarios en 13%. Atomoxetina (Recit, Strattera ) Inhibidor presinptico selectivo del transporte de Norepinefrina Autorizado por FDA para mayores de 7 aos Primera eleccin y efectivo en nios que no responden a estimulantes. No tiene efecto sobre conduccin cardaca Metabolismo por citocromo P450 2D6 tiene poco efecto en la seguridad y la tolerabilidad
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1 a 2 mg/kg/da (comprimidos de 10, 18, 25, 4 y 60 mg) Una dosis al da Se debe administrar todos los das de la semana Inicio con dosis escalonadas (0.5-1.2 -1.4 mg/kg/d) Su mejor efecto en 7 a 14 das Efectivo en el 75 a 80% de los pacientes

Antipsicticos atpicos
Risperidona (Risperin, Risperdal ) Bloquea los receptores 5-HT2 de Serotonina Antagonista dopamina D2 En una dosis nocturna Muy bien tolerado Alcanza su mejor efecto en 3 a 5 das Dosis bajas de 0.5 a 2 mg. Comorbilidad agresividad) Mejora significativamente la hiperactividad y tiempo de atencin en nios con retraso mental o trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Olanzapina (Zyprexa ) 5 a 10 mg/da En una o 2 dosis En casos con co-morbilidad psiquitrica (Oposicional-desafiante, agresividad) Muy bien tolerado Alcanzan su mejor efecto en 3 a 5 das Durante al menos 6 meses con trastornos psiquitrico (Oposicional desafiante y

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Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: conclusiones


No existe prueba de laboratorio o gabinete de carcter diagnstico. Nada sustituye una adecuada evaluacin clnica. Est demostrado que la intervencin farmacolgica temprana est asociada con una mejor evolucin. Factor predictivo para un pronstico desfavorable es la presencia de comorbilidad u otra alteracin psiquitrica de la infancia. Otro factor predictivo de mal pronstico es la presencia de C.I. bajo (retardo mental asociado), trastorno mental o psiquitrico severo en los padres, o un

trastorno de conducta agregado.

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