BASES NEUROANATMICAS DE LA ATENCIN ORIGINAL

Bases neuroanatmicas de la atencin mediante PET-15O: el papel de la corteza prefrontal y parietal en los procesos voluntarios
N. Ojeda a, F. Ortuo a, P. Lpez a, J. Arbizu b, J. Mart-Climent b, S. Cervera-Enguix a
NEUROANATOMICAL BASES OF ATTENTION BY MEANS OF PET-15O: THE ROLE OF THE PREFRONTAL AND PARIETAL CORTEX IN CONTROLLED PROCESSES Summary. Aim. The aim of this study was to investigate the changes in the cerebral blood flow that took place in normal subjects during an auditory attention paradigm which included automatic and controlled processing components. Method. Participants consisted in 10 normal subjects who were submitted to medical, neuropsychological and neuroimaging evaluation. PET was used to carry out an exploration of each subject in the four experimental conditions: basal, listening to clicks (A), counting while listening to clicks (C+A) and counting without listening to clicks (C). Results. During the condition involving counting while listening to clicks (automatic processing) the subjects displayed a significant increase in the activation of the bilateral precentral convolutions, left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC), left inferior and superior frontal convolutions, left supplementary motor area and the left superior and inferior temporal convolution. During the condition involving counting without listening to clicks (controlled processing), the subjects activated the right precentral convolution, bilateral DLPFC, the right supplementary motor area, anterior cingulate and right inferior parietal convolution. Discussion. The results obtained support the suggestion that regions such as the DLPFC and the inferior parietal convolution play a part in attentional tasks in which the subject is required to make an effort to carry out the controlled processing of information. [REV NEUROL 2002; 35: 501-7] Key words. Attention. Cingulate. Controlled and automatic processing. Neuropsychology. Parietal lobe. PET. Prefrontal cortex.

INTRODUCCIN El inters por la atencin como funcin cognitiva se ha recuperado en los ltimos aos debido, en parte, a la contribucin realizada desde la Neuropsicologa. La importancia de la atencin como funcin cognitiva se une a su relevancia como proceso bsico, subyacente y necesario para que el resto de procesos cognitivos superiores se desarrollen eficazmente. Las clasificaciones actuales planteadas desde la Neuropsicologa [1,2] nos muestran una funcin, que lejos de aparecer como simple, presenta una gran heterogeneidad desde el punto de vista de la modalidad sensorial de procesamiento (p. ej., atencin visual frente a auditiva), del grado de dificultad de la tarea (p. ej., el nmero de estmulos atendidos) y de su concomitancia con otros procesos cognitivos (p. ej., memoria de trabajo) o variables externas al sujeto (p. ej., evitar interferencias) [3,4]. En los ltimos aos, la atencin tambin se ha definido como funcin cerebral superior [5] en relacin con la proliferacin de estudios de neuroimagen sobre las bases neuroanatmicas de los procesos cognitivos. Los resultados de los estudios funcionales de la atencin han revelado que, tanto por el nmero de estructuras que participan, como por los networks implicados, las bases neuroanatmicas de la atencin tampoco son simples. Entre las
Recibido: 15.03.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 30.07.02.
a

Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica. b Departamento de Medicina Nuclear. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra, Espaa. Correspondencia: Dra. Natalia Ojeda del Pozo. Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Avda. Po XII, 36. E-31080 Pamplona, Navarra. Fax: +34 948 296 500. E-mail: nojeda@euskalnet.net Agradecimientos. Este proyecto se ha financiado gracias a la beca concedida por el Plan de Investigacin de la Universidad de Navarra (PIUNA), otorgada al profesor S. Cervera Enguix, y la beca concedida por el Departamento de Educacin, Universidades e Investigacin del Gobierno Vasco, otorgada a la Dra. N. Ojeda del Pozo. 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

regiones mencionadas con mayor frecuencia en estudios de neuroimagen se encuentran los lbulos frontales, el tlamo, el cngulo y los ganglios basales [2,5]. Tambin se ha aludido a la diferenciacin funcional entre varios sistemas atencionales, y a la posible existencia de un correlato neuroanatmico para cada uno de ellos [1,5-7]. Una de las clasificaciones de la atencin ms valorada es la diferenciacin entre procesos voluntarios (controlados) o involuntarios (automticos) [8]. Segn Posner y Snyder [9], un proceso automtico es aquel que no requiere ni intencionalidad ni esfuerzo consciente por parte del sujeto, y no interfiere en otros procesos simultneos. La automaticidad de un proceso depende en gran medida de la prctica, de manera que, a mayor prctica, el proceso se ejecuta con mayor velocidad. En otras palabras, un proceso automtico es ms rpido, y su inhibicin es ms dificultosa que la de un proceso controlado. Un proceso automtico se desencadena generalmente por estimulacin externa, ms que por la actividad interna del sujeto, y ejerce un papel fundamental al facilitar la adaptacin al medio exterior. Por ello, los procesos automticos forman parte fundamental de las actividades cognitivas y no cognitivas de la vida diaria [10]. En cambio, los procesos voluntarios necesitan de la intencionalidad y de un esfuerzo cognitivo interno muy superior por parte del sujeto; exigen focalizar la atencin hacia los estmulos y, en general, interfieren en otros procesos cognitivos para la resolucin de una situacin no sobreaprendida o novedosa. Los estudios de neuroimagen funcional han empleado diferentes modalidades sensoriales, si bien predominan aquellos que incorporan tareas de naturaleza visual para explorar las bases anatmicas de la atencin [11-14]. La disparidad de regiones que se han relacionado con estos procesos depende en gran medida de la metodologa (SPECT, PET, RMf) y de las caractersticas estimulares empleadas (p. ej., estmulos auditivos, verbales, externos o internos al sujeto). Con el empleo de PET-H215O durante la realizacin de tareas de atencin sostenida o vigilancia, tanto en la modalidad visual como en la somatosensorial, Pardo et al [11]

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evidenciaron la participacin de la corteza parietal superior y de la regin prefrontal en ambas variedades sensoriales de atencin en sujetos sanos. Con una tecnologa de neuroimagen similar, autores como Grady et al, en 1997 [15], o Halpern et al, en 1999 [16], aludieron a la notable contribucin de la circunvolucin temporal superior y de la corteza frontal durante la atencin a estmulos auditivos. Por su parte, Benedict et al destacaron un aumento significativo del flujo sanguneo cerebral (FSC) en las regiones frontales anteriores y en el cngulo anterior tambin durante la realizacin de tareas auditivas [17]. A pesar de las diferencias metodolgicas, una revisin conjunta de los estudios que han empleado PET-H215O para medir los cambios de FSC durante la activacin cerebral muestra que la mayora de los autores utilizan paradigmas de atencin sostenida, y a lo sumo, diferencian y especifican la modalidad sensorial empleada (p. ej., visual frente a auditiva) [15,16,18-21]. El anlisis detenido de estos estudios y los paradigmas estimulares empleados ponen de relieve la falta de una diferenciacin conceptual entre tareas de atencin voluntaria y automtica. Por otra parte, la mayora de estos estudios utilizan paradigmas experimentales que suponen la participacin simultnea de procesos atencionales y otros procesos cognitivos, entre ellos la memoria de trabajo, la memoria semntica, el lenguaje, el razonamiento abstracto, etc. Por ello, resulta difcil establecer una relacin directa entre la participacin de las regiones corticales especficas y un esfuerzo cognitivo determinado [22]. En este estudio los autores pretendieron verificar, mediante PET-15O, los cambios en FSC ocurridos durante la realizacin de tareas de atencin automtica y voluntaria con el empleo de un modelo de estimulacin auditiva. Todo ello a travs de tareas simples, tanto desde el punto de vista de la naturaleza de la estimulacin empleada como de las tareas demandadas a los sujetos. Los autores prestaron especial dedicacin al diseo y seleccin de las tareas y a la posibilidad de aislar diferentes componentes cognitivos para poder controlarlos durante el anlisis de tareas cognitivas ms complejas.
SUJETOS Y MTODOS Sujetos Los participantes fueron 10 sujetos voluntarios sanos. Se excluyeron durante el proceso de seleccin personas con antecedentes de enfermedad mdica relevante, historia de abuso de sustancias, historia personal o familiar directa de enfermedad psiquitrica o que afectase al SNC, y presencia de procesos que condicionasen una capacidad auditiva disminuida. Igualmente, se excluyeron sujetos cuyo rendimiento intelectual medio estimado fuese igual o inferior a 85. Los sujetos seleccionados se sometieron a un estudio mdico general, que incluy evaluacin psicopatolgica y neuropsicolgica y exploracin mediante PET. La muestra resultante fueron 10 sujetos diestros (preferencia manual evaluada con el cuestionario de Annett): siete varones y tres mujeres con una edad media de 26 aos (lmites 18-37). Todos haban completado una media de 13 aos de estudios acadmicos. El coeficiente intelectual (CI) medio estimado (segn el ndice Barona) fue de 110. Todos los sujetos firmaron un consentimiento informado. Diseo experimental El diseo del estudio consisti en la aplicacin de cuatro condiciones experimentales a todos los sujetos. Durante cada una de las condiciones se adquira una imagen de PET del individuo. Las cuatro condiciones experimentales fueron las mismas para cada sujeto: 1. Condicin basal de reposo; 2. Estimulacin auditiva (A); 3. Contar con estimulacin auditiva (C+A), y 4. Contar sin estimulacin auditiva (C). La estimulacin auditiva se administraba a los sujetos bilateralmente, desde un estimulador auditivo (modelo Grass S10CTCM) a travs de auriculares, y consista en series de clics con una intensidad de 90 dB y una frecuencia de 1 Hz.

Condicin 1: reposo Durante esta condicin los sujetos se encontraban tumbados en una camilla. Las instrucciones que recibieron eran las de no realizar ninguna actividad fsica ni mental. Se les peda asimismo que mantuviesen los ojos abiertos y que fijasen su mirada en el techo vaco de una habitacin poco iluminada. La influencia de ruido exterior u otras variables ambientales se mantuvo a un mnimo. Condicin 2: estimulacin auditiva (A) Los sujetos escuchaban los clics administrados a una frecuencia constante de uno por segundo. Condicin 3: contar con estimulacin auditiva (C+A) Los sujetos oan los clics al igual que en la condicin 1 y adicionalmente se les peda que contasen mentalmente el nmero total de clics escuchados. Condicin 4: contar sin estimulacin auditiva (C) En esta ocasin, sin la ayuda externa de los clics, los sujetos deban contar mentalmente de uno en uno, a una frecuencia similar a la de la estimulacin auditiva que haban recibido previamente. Durante las condiciones de contar, la capacidad de los sujetos para realizar esta actividad adecuadamente fue comprobada por un examinador externo, quien, coincidiendo con el fin de la adquisicin de imgenes de PET (2 min), preguntaba al sujeto el nmero total de clics odos (condicin 3) y de nmeros contados (condicin 4). El examinador cronometraba el tiempo transcurrido mientras el sujeto contaba. PET La PET cerebral se realiz en el Servicio de Medicina Nuclear de la Clnica Universitaria. La duracin media del estudio fue de una hora, aunque hubo oscilaciones entre 45 minutos y una hora y media. Las pruebas se llevaron a cabo con un dispositivo ECAT EXAT HR+ (Siemens/CTI, Knoxville, TN), que obtiene 63 planos paralelos sobre un campo de visin de 15,2 cm. En el procedimiento se fij la cabeza de cada sujeto con una cinta semielstica que se ajustaba en cada caso. Se comprobaba la posicin ceflica a travs de unas lneas gua de tipo lser. Durante toda la sesin de PET el sujeto permaneca en la misma posicin y se peda que evitase realizar cualquier tipo de movimiento. Varios examinadores comprobaban por observacin externa la ausencia de movimientos. Antes de la inyeccin del 15O se realiz una tomografa de transmisin para cada sujeto, que duraba unos 20 minutos de promedio. Se inici la estimulacin auditiva 20 segundos antes de la inyeccin. Para la ltima condicin, en la que no existan estmulos auditivos, se pidi al sujeto que comenzase a contar y se esperaban 20 segundos hasta la inyeccin del 15O. A cada sujeto se le inyectaron 10-12 mCi de H215O, disueltos en 5-7 mL de suero salino en cada condicin. Cuando el recuento radioactivo alcanzaba un dintel de 100 Kcuentas/segundo, se iniciaba automticamente la adquisicin de imgenes, 20 segundos despus de la inyeccin, y se mantena durante 60 segundos. Los datos adquiridos se reconstruyeron en modo 3D (tabiques retirados). Las imgenes de PET de cada sujeto se centraron (izquierda-derecha), se alinearon verticalmente para corregir los posibles movimientos en el plano transversal y coronal, y se corregistraban una con otra para corregir los imperceptibles movimientos de cabeza durante la realizacin de la PET (AIR) [23]. Se llev a cabo un proceso de alineacin matemtico del resto de imgenes de PET con relacin a la primera exploracin (AIR). Estos procesos permitan centrar las imgenes y orientarlas en el mismo sistema de coordenadas para su procesamiento posterior. Anlisis de los datos El anlisis estadstico de los resultados se realiz mediante el programa Statistical Parametric Mapping (SPM99) [24] en MATLAB (Mathworks Inc. Sherborn, Massachusets, EE.UU.). Los volmenes se normalizaron espacialmente empleando la transformacin lineal para corregir la variabilidad individual entre sujetos y transformaba cada cerebro al espacio de referencia del atlas de Talairach y Tournoux [25]. A continuacin, se realiz un proceso de filtrado de los escneres a 12 mm con un filtro gaussiano tridimensional, para suprimir el ruido y minimizar los errores de la normalizacin al aumentar la sensibilidad de la seal. Las diferencias de actividad global para cada sujeto y entre sujetos se corrigieron mediante el procedimiento proportional scaling, en una base de voxel por voxel, con las cuentas globales como covariable y la actividad regional entre sujetos para cada tarea como efecto de tratamien-

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Tabla I. Resumen del rendimiento de los sujetos en las pruebas neuropsicolgicas. Funcin cognitiva Rendimiento intelectual Atencin Prueba neuropsicolgica Vocabulario-WAIS III CPT tiempo reaccin CPT ndice global Stroop-P Stroop-C Stroop-interferencia BTA letras BTA nmeros Dgitos (directo)-WAIS III Dgitos (inverso)-WAIS III Dgitos (total)-WAIS III Media rendimiento sujetosDE 515,7 420,8165,4 3,7114,3 113,96,6 71,7012,9 2,375,2 9,40,52 91,5 11,72,5 8,42,7 20,15 27 ,88,93

Tabla III. Regiones cerebrales que presentan aumento significativo en las condiciones que incluyen tareas de contar. Regin rea motora primaria Hemisferio Dcho. rea de Coordenadas ndice Brodmann Talairach Z 4 6 Izdo. Putamen rea motora suplementaria Cngulo anterior Cerebelo Dcho. Izdo. Dcho. Izdo. Izdo. 6 6 32 6 (50, 8, 38) (60, 6, 18) (62, 2, 20) (22, 14, 6) (8, 6, 62) (6, 2, 68) (12, 14, 46) 5,13 4,62 4,40 4,73 4,40 4,27 4,06

(38, 68, 26) 4,26 (48, 78, 24) 3,68

C. parietal inferior

Dcho.

40

(58, 44, 50) (50, 46, 40)

4,06 3,61 3,59 4,18 3,74

Trail Making Test-A (tiempo en segundos) Trail Making Test-B (tiempo en segundos)
N total= 10.

Izdo. Frontal dorsolateral Dcho. Izdo. C. temporal inferior Izda.

40 10 9 20

(50, 52, 46) (30, 48, 20) (36, 50, 26)

52,1012,25 (78, 34, 18) 3,89

Tabla II. Regiones cerebrales que presentan aumentos significativos de FSCr durante las condiciones que incluyen estimulacin auditiva, comparado con las condiciones que no presentan estimulacin auditiva. Regin Circunvolucin temporal Transversa C. temporal superior Hemisferio Izdo. Dcho. Izdo. rea de Coordenadas Brodmann Talairach 41 41 22 36 Dcho. Cngulo posterior C. parietal superior C. temporal media Cerebelo Dcho. Izdo. Dcho. Izdo. 22 31 7 21 (38, 28, 12) (36, 20, 0) (58, 42, 12) (26, 0, 32) (60, 20, 8) (8, 46, 40) (26, 54, 72) (70, -40, 4) ndice Z 4,26 3,58 4 3,34 3,47 3,8 3,72 3,15

procesamiento auditivo, debido a la participacin de estas funciones en las condiciones experimentales del estudio. La batera inclua: el subtest dgitos de la WAIS-III, el Continuous Performance Test (CPT), el test de Stroop, el test breve de atencin (BTA), la prueba de fluidez y generacin verbal Cowall Oral Control (FAS) y el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin. Se administr asimismo el subtest de vocabulario de la WAIS-III para calcular una estimacin del funcionamiento intelectual general de los sujetos mediante la frmula del ndice Barona. El CI estimado para cada uno de los sujetos fue superior a 95. Los resultados obtenidos en cada prueba se sitan dentro de los lmites normales (Tabla I). Resultados de la PET Para el anlisis de la activacin cerebral correspondiente al procesamiento auditivo se realiz una comparacin entre las condiciones en las que se produca una estimulacin auditiva (A y C+A) y las condiciones en las que no se produca (es decir, reposo y C). Los resultados de la comparacin revelaron niveles de activacin significativos en la circunvolucin temporal transversal bilateral (mayor en el hemisferio izquierdo). Se observ activacin tambin de la corteza temporal superior (AB 22), cerebelo derecho y cngulo posterior (Figura). La tabla II presenta los valores especficos de la Z para cada regin cerebral, donde se obtuvieron cambios significativos en FSC regional (FSCr) para esta comparacin y sus correspondientes coordenadas en el espacio estereotxico y en las reas de Brodmann. Con objeto de analizar la activacin relacionada con la tarea de contar, las condiciones que no requeran contar los clics (es decir, reposo y A) se emplearon como condiciones de referencia para aquellas que s demandaban al sujeto contar el nmero de estmulos auditivos (es decir, C+A y C). La tabla III recoge los valores Z, las coordenadas y las reas de Brodmann para las regiones donde los cambios en activacin resultaron significativos. Como se aprecia, se produjeron incrementos significativos de activacin en reas corticales motoras (corteza motora primaria y corteza motora suplementaria), ganglios basales y cerebelo. Tambin se registr una activacin adicional en la corteza cingulado anterior, regin frontal dorsolateral y corteza parietal inferior. Posteriormente se compararon la condicin de contar oyendo (C+A) y la condicin de or (A), para determinar las regiones cerebrales implicadas durante la realizacin de tareas que requieren un procesamiento automtico. La comparacin destaca niveles de activacin significativos en la corteza

(26, 84, 36) 3,18

to. Se us el proportional scaling para la comparacin entre condiciones, que se estudiaron en cada sujeto. Las comparaciones de las medias para cada condicin se realizaron con el test t en una base de voxel por voxel. Los valores resultantes constituan un mapa cerebral de activaciones significativas, segn el programa SPM99. El nivel de probabilidad alfa se fij en 0,01 (sin corregir para mltiples comparaciones). RESULTADOS Rendimiento cognitivo Se administr a los sujetos una batera de pruebas neuropsicolgicas para obtener una estimacin de su rendimiento en diferentes reas cognitivas. Estas pruebas se centraron en medidas de atencin, memoria de trabajo y

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Tabla IV. Regiones cerebrales que presentan aumento significativo de FSCr durante la condicin de contar con estimulacin auditiva (C+A), comparado con estimulacin auditiva (A). Regin rea motora primaria Hemisferio Izdo. rea de Coordenadas ndice Brodmann Talairach Z 6 (54, 0, 42) (54, 0, 22) Dcho. 4 6 Circunvolucin temporal Inferior Prefrontal dorsolateral C. frontal inferior C. frontal superior Izdo. Izdo. Izdo. 10 44 6 6 22 Izdo. 20 (56, 2, 0) (54, 2, 46) 3,60 3,43 3,54 3,40

Tabla V. Regiones cerebrales que presentan aumento significativo de FSCr durante la condicin de contar sin or (C), comparado con la condicin contar oyendo (C+A). Regin Circunvolucin parietal Hemisferio Izdo. rea de Coordenadas ndice Brodmann Talairach Z 40 7 Dcho. 40 7 Frontal dorsolateral Dcho. Izdo. nsula Cngulo anterior rea motora primaria C. frontal inferior Dcho. Izdo. Dcho. Dcho. 32 4 44 9 10 (36, 52, 36) (34, 60, 44) (44, 62, 46) (24, 62, 40) (48, 32, 26) (44, 56, 2) (24, 16, 4) (10, 22, 28) (36, 10, 40) (54, 14, 0) 3,88 3,48 3,82 3,09 3,66 3,04 3,66 3,54 3,18 3,11

(70, 36, 14) 3,52 (58, 16, 40) 3,05 (34, 54, 28) (28, 12, 24) (14, 18, 70) (4, 8, 62) (54, 2, 0) 3,43 3,40 3,34 3,33 3,02

rea motora suplementaria Izdo. C. temporal superior Izdo.

motora bilateral (AB 4 y 6), corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) izquierda (AB 10), circunvolucin frontal inferior izquierda (AB 44), circunvolucin frontal superior izquierda (AB 6), circunvolucin temporal inferior izquierda (AB 20) y temporal superior izquierda (AB 22) (Tabla IV). En la tabla V se presentan los resultados de la comparacin entre la condicin C (contar sin estimulacin auditiva) y la condicin de C+A (contar oyendo), sustraccin mediante la cual se pretendan identificar las regiones activadas durante los procesos que requieren un procesamiento voluntario. Se aprecia una activacin significativa de la corteza parietal inferior bilateral (AB 40, 7), CPFDL (AB 9, 10), cngulo anterior (AB 32), nsula y rea motora primaria derecha (AB 4).

hasta las secciones ms posteriores del lbulo temporal. Estos hallazgos nos llevan a concluir que en la condicin de atencin a estmulos auditivos se produce una mayor activacin de las reas de asociacin temporales, en comparacin con la escucha simple de los estmulos, en que hay un predominio de activacin en el rea auditiva primaria [15,21]. El incremento de activacin de las reas de asociacin auditiva durante el proceso de atencin automtico es compatible con la idea de que estas reas son ms sensibles al efecto atencional que el rea auditiva primaria. Procesos de atencin controlada

DISCUSIN Los resultados obtenidos en este estudio confirman la participacin de varias regiones cerebrales en diferentes tareas de atencin. La participacin de la regin cingular en todas las condiciones analizadas enfatiza la contribucin de esta regin en tareas de atencin, tanto durante tareas de carcter voluntario como automtico. Los resultados tambin sugieren la contribucin diferencial de regiones como la corteza motora, putamen y cerebelo, por una parte, y de la CPFDL y parietal inferior, por otra, cuando se lleva a cabo un anlisis independiente de tareas automticas y de tareas que exigen un esfuerzo cognitivo superior (procesamiento controlado), respectivamente. Procesos de atencin automtica La mayor parte del conocimiento que poseemos acerca de la atencin auditiva se basa en estudios de potenciales provocados auditivos. Algunas investigaciones recientes han aplicado la metodologa de la PET y de la RMf para estudiar las regiones cerebrales implicadas en la atencin auditiva. Los resultados de nuestro estudio, que muestran la activacin significativa de las circunvoluciones temporal superior e inferior en la condicin de contar los estmulos auditivos, coinciden con los hallazgos de un estudio de atencin auditiva mediante PET-H215O [21]. Tzourio et al, en un paradigma de estimulacin auditiva similar, encontraron un incremento de la activacin en la circunvolucin temporal superior, que se extenda desde la circunvolucin transversa de Heschl

Tanto en la condicin de contar oyendo como en la de contar sin or se produjo un aumento de activacin en la CPFDL, circunvolucin precentral y rea motora suplementaria. Sin embargo, al comparar las condiciones, observamos un predominio de activacin de las tres regiones mencionadas en la condicin de contar sin or, es decir, en los procesos en los que se requiere mayor esfuerzo atencional. La participacin de la CPFDL es mayor en nuestro estudio en las sustracciones en las que se aislan componentes de control atencional (procesamiento controlado) y se requiere de la participacin de la memoria de trabajo para recordar la frecuencia de los estmulos. Son diversos los estudios que implican a la CPFDL en la realizacin de tareas atencionales controladas o bajo control voluntario [26,27]. La funcin de la corteza prefrontal se ha descrito en trminos coloquiales como de planificacin o regulacin e integracin de la conducta [28]. Es indudable que se requiere una mayor precisin a la hora de diferenciar los componentes especficos de estas funciones superiores para poder precisar la contribucin de la corteza prefrontal en cada una de ellas. La ejecucin de tareas habituales parece requerir fundamentalmente de reas posteriores del cerebro, mientras que la planificacin y ejecucin de tareas cognitivas ms complejas requerira de la interaccin entre las regiones prefrontales y las reas cerebrales posteriores [29]. En el momento actual se desconoce si los componentes cognitivos relacionados con la corteza prefrontal se asientan en subregiones frontales diferentes o si, por el contrario, se trata de propiedades de un nico sistema. Los estudios de activacin cognitiva junto con tcnicas de neuroimagen funcional, como la PET, permiten com-

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monitorizaba su frecuencia temporal [35]. La participacin de la CPFDL era mxima cuando se producan variaciones en la longitud del intervalo temporal que tenan que generar los sujetos, y se encontraron diferencias correlativas de activacin en esta rea. El procesamiento temporal de estmulos se ha asociado a activacin tanto en la CPFDL como en la circunvolucin parietal inferior, lo que sugiere una relacin entre ambas estructuras ante el requerimiento de una estimacin temporal [36]. La activacin de la circunvolucin precentral y del rea motora suplementaria, consideradas desde un punto de vista neurofisiolgico como reas motoras en las condiciones de nuestro estudio y que incluan tanto la atencin automtica como la atencin voluntaria, nos plantea la existencia de un componente funcional en estas regiones que no sea exclusivamente motor. La explicacin ms obvia ante este hecho es la posibilidad de movimientos del sujeto durante el estudio. La aplicacin de un fijador en la cabeza para evitar desviaciones en el posicionamiento, as como la comprobacin peridica, a lo largo de la exploracin mediante PET, de la coincidenFigura. Regiones con aumento significativo de FSCr durante la condicin de contar con estimulacin cia en la localizacin entre las lneas gua lser auditiva, comparado con contar sin estimulacin auditiva, en sujetos sanos. y las lneas trazadas sobre el rostro del sujeto, aseguraron la ausencia de movimientos duprobar estas hiptesis. Frith et al [26] encontraron un incremento de rante la exploracin. Adems, un investigador vigilaba externamente FSCr de la CPFDL en la realizacin de tareas que implicaban una los posibles movimientos que se podan llevar a cabo con los dedos respuesta voluntaria por parte del sujeto, en contraposicin con de las manos o cualquier otra regin del cuerpo. Algunos autores han otras tareas en las que la respuesta podra considerarse automtica, explicado el aumento de actividad de la corteza precentral en estudios al condicionarse por un estmulo externo. Para ello, utilizaron un de atencin auditiva en trminos de un reflejo cortical en reas motoparadigma que inclua tanto una tarea de emisin de palabras por ras, premotoras y de campo visual de los movimientos, consistentes parte del sujeto como una tarea de repeticin de las palabras que un en sacadas oculares durante la estimulacin auditiva [21,37]. Adeexaminador pronunciaba en voz alta, y un segundo paradigma de ms, otros autores como Mesulam, han considerado la circunvolurespuesta motora en el que se diferenciaba entre una eleccin volun- cin precentral derecha como parte de un circuito atencional anterior, taria del movimiento por parte del sujeto y una eleccin predetermi- entre otras razones por la evidencia de que una lesin en la corteza prefrontal, en el cngulo o en la corteza precentral puede producir un nada por el examinador. Este hallazgo condujo a Frith et al [26] a proponer una asociacin entre la CPFDL y determinados aspectos sndrome de negligencia, en particular si las lesiones se localizan en neuropsicolgicos de la voluntariedad en la accin (willed action). el hemisferio derecho [38]. Esta idea es coherente con la propuesta de Por otra parte, la relacin entre la CPFDL y la memoria de Watson et al, quienes han definido una variante de la atencin denotrabajo se ha descrito extensamente en estudios previos de PET minada atencin motora, que consistira en un estado mental con [18,30,31]. El concepto de memoria de trabajo introducido por contenido proposicional que nos permite actuar sobre los estmulos Baddeley [32] se entiende como parte de un sistema atencional atendidos [39], e implica la existencia de un componente mental de que permite almacenar informacin para poder llevar a cabo una la atencin, al elaborar un plan de accin en funcin de los estmulos accin voluntaria. Este trmino tiene mucho en comn con el recibidos. Esta atencin motora o intencional requerira de la particisistema atencional supervisor propuesto posteriormente por Sha- pacin de los sistemas premotor lateral (AB 6) y premotor medial llice [33]. En este sentido, el esfuerzo de mantener mentalmente (rea motora suplementaria, cngulo) para organizar la conducta proel recuento a un ritmo calculado de uno por segundo, puede positiva [40]. La activacin precentral en todas las condiciones de entenderse en trminos de memoria de trabajo. El procesamiento nuestro estudio salvo en las exclusivamente auditivas aade evitemporal de los estmulos se ha relacionado en la bibliografa con dencia a la posible asociacin entre la circunvolucin precentral y el diversas estructuras cerebrales, y en particular con la corteza pre- rea motora suplementaria, y la atencin asociada al hecho de contar frontal. Un estudio reciente, llevado a cabo por Onoe et al [34] con mentalmente. Adicionalmente, la activacin de regiones que clsicamente se haban considerado como funcionalmente motoras en estuMacaca mulatta, enfatiza los hallazgos de cambios de FSCr en la CPFDL, parietal inferior, ganglios basales y cngulo, mientras dios de neuroimagen, al aplicar paradigmas de activacin cognitiva, realizaban tareas de percepcin y procesamiento temporal. La nos conduce a plantear la posible diversidad funcional de dichas reimportancia de la CPFDL tambin se ha puesto de manifiesto en giones. El rea motora suplementaria se ha relacionado con la ejecuestudios de generacin aleatoria de nmeros, a la vez que se cin de tareas que requieren de la memoria de trabajo [41]. En un

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estudio reciente se ha puesto de manifiesto la implicacin del rea motora suplementaria en el proceso de atencin a un estmulo sensorial, con independencia de las caractersticas particulares del estmulo [42]. Otras reas corticales, como la corteza premotora lateral y el surco intraparietal anterior izquierdo, participaran junto al rea motora suplementaria en la atencin a los estmulos sensoriales. La participacin del cngulo, tanto en el proceso de contar oyendo como en el de contar sin or, sugiere una estrecha relacin entre el cngulo y la atencin sostenida, requerida en ambas tareas [2]. Sin embargo, existe una mayor activacin de la regin cingular en aquellas tareas que implican procesamiento voluntario. En estudios que combinan neuropsicologa y neuroimagen [11,43], se ha encontrado una implicacin del cngulo en operaciones en las que interviene la atencin sostenida y selectiva [44]. La activacin cingular anterior durante tareas atencionales auditivas ha sido documentada por Tzourio et al [21]. El estudio de Benedict et al [17] sobre atencin auditiva en sujetos sanos mediante PETH215O mostr igualmente un incremento de actividad en el cngulo anterior. Adems, se ha observado una asociacin entre la activacin cingular anterior y el tiempo de reaccin de los sujetos, relacin que ha permitido sugerir un papel central del cngulo anterior en la velocidad de reaccin en tareas sencillas que implican un paradigma de tiempo de reaccin [45]. Otro hallazgo relevante en nuestro estudio es la activacin de la circunvolucin parietal inferior exclusivamente en aquellos procesos que requeran de la atencin voluntaria. En un estudio de atencin auditiva mediante PET-H215O se encontr una activacin de la circunvolucin parietal inferior izquierda durante la condicin de atencin a los estmulos auditivos [17]. Se ha propuesto que las reas prefrontales estaran vinculadas a aspectos internos del individuo, como la motivacin, mientras que la regin parietal posterior guardara relacin con aspectos externos del individuo, como el ambiente [46]. Este enfoque de las relaciones frontoparietales [38] puede explicar cmo las alteraciones prefrontales pueden provocar un exceso de atencin al mundo exterior y producirse un distanciamiento del mundo intrapsqui-

co. En contraste, las lesiones parietales pueden provocar una anulacin del mundo exterior y quizs una refocalizacin de la atencin hacia aspectos intrapsquicos, incluso cuando estn en conflicto con la realidad exterior [38]. Los estudios de neuropsicologa y neuroimagen han enfatizado la relacin entre la atencin, la memoria de trabajo y la corteza parietal. Se piensa que la corteza parietal acta coordinadamente con la corteza prefrontal y el cngulo dentro de un circuito atencional, como se ha sugerido en un estudio con monos [40] y en un estudio de PET en humanos [47]. Son mltiples los estudios que se refieren al cngulo como la principal eferencia de la circunvolucin parietal inferior [4850]. En nuestro estudio encontramos la participacin de la circunvolucin parietal posterior bilateral en las tareas que implican un procesamiento voluntario. Por otra parte, se ha descrito en varios estudios de PET la participacin de la corteza parietal inferior durante tareas que requeran una estimacin temporal [51]. El estudio de Onoe et al [34] implica a la corteza parietal inferior, CPFDL, ganglios basales y cngulo en tareas de estimacin temporal, dato muy consecuente con nuestros hallazgos en la condicin de procesamiento controlado. Por lo tanto, las alteraciones en los lbulos parietales originan una disrupcin sustancial de los mecanismos atencionales, tanto en monos como en humanos [40,47,52,53]. Por otra parte, la CPFDL y la corteza parietal posterior que incluye tanto a la circunvolucin parietal superior como a la inferior se conectan recprocamente y ambas emiten conexiones a numerosas regiones corticales y subcorticales similares [54]. Nuestros resultados sugieren la implicacin diferencial de regiones cerebrales en tareas atencionales, en funcin de su naturaleza automtica o voluntaria en individuos sanos. En relacin con estos ltimos, sugerimos la participacin singular de regiones corticales como la CPFDL, cngulo y parietal inferior. Estas regiones podran relacionarse entre s y constituir una red de conexiones nerviosas o network funcionalmente activa en tareas que requieren la participacin de los aspectos controlados o voluntarios de la atencin en la normalidad.

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BASES NEUROANATMICAS DE LA ATENCIN MEDIANTE PET-15O: EL PAPEL DE LA CORTEZA PREFRONTAL Y PARIETAL EN LOS PROCESOS VOLUNTARIOS Resumen. Objetivo. Investigar los cambios en el flujo sanguneo cerebral ocurridos en sujetos sanos mediante PET, durante un paradigma de atencin auditiva que incluye componentes automticos y voluntarios de procesamiento. Sujetos y mtodos. Participaron 10 sujetos sanos, que se sometieron a una evaluacin mdica, neuropsicolgica y de neuroimagen. Para cada sujeto se realiz una exploracin de PET en las cuatro condiciones experimentales: basal, or clics (A), contar oyendo los clics (C+A) y contar sin or clics (C). Resultados. Durante la condicin de contar oyendo los clics (procesamiento automtico), los sujetos presentaron aumento significativo de la activacin de las circunvoluciones precentral bilateral, corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) izquierda, circunvoluciones frontal izquierda superior e inferior, rea motora suplementaria izquierda y circunvolucin temporal izquierda superior e inferior. Durante la condicin de contar sin or los clics (procesamiento voluntario), los sujetos activaron la circunvolucin precentral derecha, la CPFDL bilateral, el rea motora suplementaria derecha, el cngulo anterior y la circunvolucin parietal inferior derecha. Conclusin. Los resultados obtenidos apoyan la contribucin de regiones como la CPFDL y la circunvolucin parietal inferior en tareas atencionales que requieren un esfuezo de procesamiento voluntario de la informacin por parte del sujeto. [REV NEUROL 2002; 35: 501-7] Palabras clave. Atencin. Cngulo. Corteza prefrontal. Lbulo parietal. Neuropsicologa. PET. Procesamiento voluntario y automtico.

BASES NEUROANATMICAS DA ATENO POR PET-15O: O PAPEL DO CRTEX PR-FRONTAL E PARIETAL EM PROCESSOS VOLUNTRIOS Resumo. Objectivo. O objectivo do estudo investigar as alteraes no fluxo sanguneo cerebral ocorridas em indivduos normais, atravs de PET, durante um paradigma de ateno auditiva que inclui componentes automticos e controlados de processamento. Sujeitos e mtodos. Participaram 10 indivduos normais, que se submeteram a uma avaliao mdica, neuropsicolgica e de neuroimagem. Para cada indivduo realizou-se um exame de PET nas quatro condies experimentais: basal, ouvir cliques (A), contar ouvindo os cliques (C+A) e contar sem ouvir os cliques (C). Resultados. Durante a condio de contar ouvindo os cliques (processamento automtico), os indivduos apresentaram aumento significativo da activao das circunvolues pr-central bilateral, crtex pr-frontal dorsolateral (CPFDL) esquerdo, circunvolues frontal esquerda superior e inferior, rea motora suplementar esquerda e circunvoluo temporal esquerda superior e inferior. Durante a condio de contar sem ouvir os cliques (processamento controlado), os indivduos activaram a circunvoluo pr-central direita, CPFDL bilateral, rea motora suplementar direita, cingular anterior e a circunvoluo parietal inferior direita. Discusso. Os resultados obtidos apoiam o contributo de regies como o CPFDL e a circunvoluo parietal inferior em tarefas atencionais nas quais se requer do indivduo um esforo de processamento controlado da informao. [REV NEUROL 2002; 35: 501-7] Palavras chave. Ateno. Cingular. Crtex pr-frontal. Lobo parietal. Neuropsicologia. PET. Processamento controlado e automtico.

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