PROTOCOLO DE ESTADIFICACIN DEL CNCER DE MAMA

Autora: Dra. Julia Camps Herrero Especialista en Radiodiagnstico e-mail: jucamps@hospital-ribera.com Lugar de trabajo: Hospital de la Ribera desde ao 1999. Alzira, Valencia, Espaa Puesto: Coordinadora Mdica del Servicio de Radiologa rea: Radiologa del Abdomen y de la Mama

Introduccin Este protocolo pretende abordar la situacin en la que se encuentra el radilogo que, bien sea a travs de mamografas realizadas en el cribado de cncer de mama o de mamografas y ecografas realizadas a una paciente del hospital, identifica una lesin altamente sospechosa de malignidad (BI-RADS V, segn la clasificacin del Colegio Americano de Radilogos). En cualquier otro contexto oncolgico, el siguiente paso es tomar una muestra del tumor y tras una puncin con aguja fina (PAAF) o una biopsia, esperar a recibir el diagnstico del patlogo. En el entorno habitual del cncer de mama y por razones de eficacia, iniciamos el proceso de la estadificacin paralelamente al trabajo del patlogo para no perder tiempo e intentar que la paciente sea diagnosticada, estadificada y tratada antes de que pasen 20 das. Debido a que el porcentaje de lesiones inicialmente catalogadas como BI-RADS V que posteriormente se demuestran malignas es muy alto, asumiremos a efectos prcticos que disponemos ya del diagnstico antomo-patolgico de cncer. El proceso de diagnstico de un cncer de mama se desarrolla casi en su totalidad en el entorno radiolgico, bien sea en los programas de cribado o en el servicio de Radiologa (donde stos pueden estar o no incorporados). Se trata de un proceso clave del que depender que a una mujer se le diagnostique o no el cncer de mama. Sin embargo, una vez diagnosticado, queda mucho camino por recorrer para el radilogo. El siguiente paso, la estadificacin del cncer, es tan importante como el anterior, pues de la estadificacin depende el tratamiento que se indique a la paciente. El bagaje teraputico en el cncer de mama es complejo, depende del tipo y del grado histolgico, de los receptores hormonales y de varios marcadores biomoleculares entre otros, pero est demostrado que el tamao (T) y la presencia o no de afectacin metastsica ganglionar (N) son factores que tienen tambin valor pronstico y estratgico.

Estadificacin del tamao y la extensin del tumor

La tcnica de diagnstico inicial es la mamografa asociada a la ecografa o bien la mamografa en caso de que el cncer no tenga traduccin ecogrfica (como suele ser el caso del carcinoma ductal in situ CDIS). Lo ecografa nos permitir en la mayora de las ocasiones guiar la biopsia de la lesin. En el caso del CDIS la biopsia se realizar casi siempre guiada por estereotaxia en la mesa prono. A pesar de que en la mayora de los servicios de radiologa no est implantada la resonancia magntica (RM) de mama en la estadificacin del cncer de mama, cada vez existen ms publicaciones que demuestran su indicacin en TODAS las pacientes con diagnstico de cncer de mama (1-4). La RM ha demostrado ser muy sensible (94-99%) para detectar el cncer de mama en un amplio espectro de situaciones clnicas: estadificacin del cncer de mama, diagnstico de la recidiva tumoral tras ciruga y la radioterapia, diagnstico de cncer de mama en pacientes con alto riesgo familiar y valoracin de respuesta tras quimioterapia. La RM muestra, adems de las caractersticas morfolgicas del tumor, el fenmeno de la angiognesis tumoral, proporcionando una informacin funcional no superada por ninguna de las otras dos tcnicas. (5) Por otra parte, la posiblidad de reconstruir las imgenes en modo multiplanar (MPR) o de proyeccin de mxima intensidad (MIP), proporciona al cirujano un mapa tumoral exacto y fidedigno y al onclogo la posibilidad de monitorizar el tratamiento quimioterpico neoadyuvante . El tamao tumoral debe medirse en los tres ejes del espacio. El dimetro que determinar la estadificacin final ser el mayor de los tres. En caso de que haya ms de una lesin, ser la de mayor dimetro la que constituya el T de la clasificacin TNM En la mamografa, utlizaremos las dos proyecciones mamogrficas estndar (craneo-caudal y oblcua medio-lateral) para medir el tumor o la extensin de la distorsin de la arquitectura o microcalcificaciones. Si se trata de un ndulo que lleva asociadas espiculaciones, seremos menos especficos si las incluimos en su totalidad y es ms aconsejable medir slo el ndulo. En el caso de la ecografa, realizaremos las tres medidas posicionando el transductor en dos ejes del espacio que sean perpendiculares entre s. La RM nos facilita mucho la labor mostrando slo el tumor, al evitar el problema de la superposicin de estructuras glandulares. Mediremos los tres dimetros del tumor en la reconstruccin MPR. Determinar la extensin tumoral es decisivo a la hora de optar por una tcnica quirrgica u otra (mastectoma vs ciruga conservadora). Lgicamente siempre se considerar adems la relacin volumen tumoral/tamao de la mama. Los factores a tener en cuenta en el anlisis de la distribucin del tumor (que sern decisivos en la decisin teraputica) son: Multifocalidad: lesiones situadas en el mismo cuadrante de la mama. La multifocalidad permite la ciruga conservadora. Multicentricidad: lesiones situadas en distintos cuadrantes de la mama o al menos separadas 5 cm entre s. La multicentricidad contraindica la ciruga conservadora. 2

Bilateralidad. Componente intraductal extenso (CIE). Concepto antomo-patolgico: evala el componente in situ asociado a componente infiltrante que en ocasiones se manifiesta radiolgicamente como una prolongacin ductal de longitud variable y puede alcanzar varios centmetros. Extensin al complejo areola-pezn (CAP). Contraindica la ciruga conservadora, aunque algunos cirujanos intentan una reseccin conservadora con anlisis intraoperatorio de los bordes de la pieza. Cuadrante anatmico vs lobulillo mamario. La distribucin del tumor multifocal suele seguir el lobulillo mamario correspondiente y ste no siempre coincide con la distribucin anamica en cuadrantes que nosotros asignamos a la mama (CuadSupExt, CSInt, CInfExt, CIInt).

En un alto porcentaje de pacientes estadificadas con RM de mama se identifican lesiones adicionales sospechosas de malignidad (multifocales, multicntricas, bilaterales, extensin al CAP, componente intraductal extenso) (6) que deben caracterizarse antes de planificar el tratamiento de la paciente. La caracterizacin de estas lesiones se realizar con una ecografa de reevaluacin que suele localizarlas en un alto porcentaje (80-90%) (7,8). En caso de que no se identifique la lesin y la paciente presente un riesgo familiar superior al 20%, est indicado realizar una biopsia guiada por RM (9). Si no existe riesgo familiar, la probabilidad de que esta lesin (identificada en RM pero no identificada en ecografa) sea maligna, es mucho menor, por lo que est indicado un seguimiento con RM cada 6 meses hasta completar los dos aos (al igual que se procede con lesiones BI-RADS III vistas en mamografa o ecografa). En caso de que se identifique la lesin, es aconsejable realizar una biopsia con aguja gruesa (BAG) ms que una PAAF (dado el mayor porcentaje de muestras no concluyentes mediante la aguja fina). Si en ecografa la lesin vista en RM es compatible con cambios fibroqusticos, seguiremos a la paciente con RM hasta completar 2 aos. Una vez hayamos reunido toda la informacin sobre la estadificacin local del tumor y, conjuntamente con la estadificacin ganglionar (vase apartado siguiente), presentaremos a la paciente en el Comit de la Unidad de Mama para consensuar la actitud teraputica. Es imprescindible que todo cambio de actitud teraputica por lesiones adicionales est refrendado por el diagnstico antomo-patolgico por BAG de dichas lesiones. Estadificacin ganglionar La estadificacin ganglionar constituye el factor pronstico ms importante en los pacientes con cncer de mama. La linfadenectoma axilar diagnstica est siendo sustituida progresivamente por la biopsia del ganglio centinela. El diagnstico de metstasis ganglionar antes de la realizacin de la biopsia del ganglio centinela supone un cambio en la programacin del procedimiento quirrgico, ahorrando tiempo de quirfano, de patlogo y de mdico nuclear, ya que se desestima la biopsia del ganglio centinela y se programa directamente a la paciente para linfadenectoma axilar.

La estadificacin axilar debe iniciarse paralelamente a la estadificacin local mediante ecografa en modo B. Los criterios de sospecha de afectacin metastsica ganglionar se basan en el anlisis de la relacin dimetro transversal/longitudinal, la morfologa, el grosor del crtex (en las curvas ROC el grosor de 3 mm se considera un buen punto de corte) y la presencia o ausencia de hilio graso. El porcentaje de pacientes con cncer de mama es variable pero oscila entre el 3347%. La ecografa axilar en modo B detecta ganglios positivos en un 30-63% de estas pacientes (10-14) La combinacin de los criterios ecogrficos con la PAAF puede llegar a detectar hasta 49-63% de todas los pacientes con metstasis ganglionares, aunque hay un porcentaje no despreciable de PAAF no valorables (10-11%) que pueden evitarse con la introduccin de nuevas tcnicas de deteccin de metstasis (contrastes ecogrficos de segunda generacin) (15). El protocolo de estadificacin axilar se inicia pues con la ecografa axilar homolateral al tumor principal. Estudiaremos los ganglios de los tres niveles anatmicos axilares delimitados por el msculo pectoral menor (Nivel 1: laterales al borde externo, Nivel 2: posteriores al vientre muscular, Nivel 3: mediales al borde interno) y los ganglios del espacio supraclavicular. Si identificamos ganglios con criterios de sospecha, realizaremos una PAAF de calibre 22G (al tener ms cuerpo que una aguja de 25 G aunque aumenta la posibilidad de contaminacin de la muestra por sangre, se manipula mejor cuando vamos dirigidos a lesiones de pequeo tamao). Si el resultado es positivo para clulas malignas, la paciente se programa para linfadenectoma axilar o para quimioterapia neoadyuvante (segn el protocolo del hospital). Si el resultado de la PAAF es negativo para clulas malignas, la paciente se programa para la biopsia del ganglio centinela. En este grupo de pacientes los contrastes de segunda generacin probablemente tienen mucho que aportar, pues en ocasiones los criterios morfolgicos de nodularidad en crtex no se corresponden con la localizacin de la metstasis ganglionar. El significado de la deteccin de adenopatas en la cadena ganglionar de la mamaria interna clasifica a las pacientes como N3 e implica un cambio en la planificacin de la radioterapia dirigida a esta localizacin. La RM es la tcnica de eleccin para demostrar la afectacin de los ganglios de la cadena mamaria interna

ESTADIFICACIN DEL TUMOR PRIMARIO

Mamografa, Ecografa, BAG/PAAF

CNCER DE MAMA

Resonancia Magntica de Mama

Lesiones Adicionales

Tumor unifocal

Ecografa de Reevaluacin

No identifica la lesin

Identifica la lesin

Cambios FQ

Riesgo Familiar No riesgo Familiar BAG (> 20%)

Seguimiento RM 2 aos

Biopsia guiada por RM

PLANIFICACIN DE ACTITUD TERAPUTICA

ESTADIFICACIN GANGLIONAR

Mamografa, Ecografa, BAG/PAAF

CNCER DE MAMA MAMARIA INTERNA

ECOGRAFA AXILAR HOMOLATERAL / Resonancia Magntica

Ganglio axilar sospechoso

GA con crtex > 3 mm

GA reactivo

PAAF 22G

Biopsia del Ganglio Centinela

+ clulas malignas

- clulas malignas

Quimioterapia Neoadyuvante o Linfadenectoma

BIBLIOGRAFA Y FUENTES DE INFORMACIN

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