A CAPACITAO E A GESTO DE EQUIPES DO PSF PARA A ATENO PSICOSSOCIAL: UM ESTUDO DE CASO

Alice Guimares Bottaro de Oliveira* Marta Ester Conciani** Samira Reschetti Marcon***
RESUMO O Programa de Sade da Famlia (PSF) e a ateno psicossocial so estratgias integrantes do SUS. Ambos requerem, para a sua efetivao, alm da implantao de unidades de atendimento, transformaes no trabalho e cuidado realizados. Analisa-se a repercusso de uma capacitao em sade mental realizada para equipes do PSF de Cuiab-MT. A pesquisa, de carter exploratrio-descritivo, est fundamentada em pressupostos do materialismo histrico-dialtico e estudou oito equipes por meio de anlise de documentos, entrevistas e observao. A anlise temtica identificou as categorias: localizao e composio das equipes, escolha do trabalho no PSF, capacitao para o trabalho e gesto do trabalho. Os resultados apontam que a construo de rede de ateno psicossocial que inclua o PSF possibilitada por processos indissociveis de trabalho e gesto e requer capacitao continuada com enfoque crtico no modelo biomdico, que deve ser responsabilidade de trabalhadores, gestores e instituies formadoras.
Palavras-chave: Sade Mental. Programa Sade da Famlia. Ateno Sade. Trabalho.

INTRODUO O Brasil iniciou a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) na dcada de 1990, como estratgia poltica de reorientao do modelo de ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS), com o objetivo de assegurar s famlias o acesso a cuidados primrios de sade e a melhoria de sua qualidade de vida. Atualmente o PSF cobre aproximadamente metade da populao brasileira: 26.000 equipes em 5.284 municpios, atendendo 83.400.000 habitantes(1). Mato Grosso iniciou a implantao de PSF em 1996 e em 2005 contava com 452 equipes, cobrindo 54,7% da sua populao(1). Enquanto estratgia tcnico-poltica, requer mudanas relacionadas autonomia, direitos, participao e prticas de sade, para gestores, trabalhadores e usurios do SUS. Ao tempo em que se processa a modificao da lgica de ateno sade com a implantao do PSF, o campo de ateno sade mental passa por importantes transformaes, reorientando-se o modelo historicamente centrado na referncia hospitalar para uma ateno descentralizada e de base comunitria a ateno psicossocial(2). Na ateno psicossocial o tratamento aos
____________________ * **

portadores de transtorno mental organiza-se em rede. Alguns novos equipamentos so substitutivos do atendimento hospitalar, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e as Residncias Teraputicas. A ateno em rede inclui a internao psiquitrica em hospitais gerais e a incluso da sade mental no nvel primrio de ateno. O objetivo superar as tradicionais formas de tratamento psiquitrico restritas aos servios especializados fechados, e esse processo complexo de transformao implica em superao do aparato cientfico, jurdico e assistencial da medicina psiquitrica(3). Cidadania e participao so diretrizes fundamentais do PSF e da ateno psicossocial, e a ateno sade mental a medida de integralidade e de diferenciao do cuidado ofertado pelo PSF em relao aos demais modelos de assistncia sade(4). Com a finalidade de contribuir para a implantao da rede de assistncia em sade mental em Cuiab - MT, em 2004, a Secretaria Municipal de Sade, em parceria com o Ncleo de Estudos em Sade Mental (NESM) da UFMT, realizou uma capacitao das equipes de PSF da Regio Norte para atendimento s pessoas portadoras de transtorno mental. Essa capacitao organizou-se a partir de

Enfermeira. Doutora. Professora Associada da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). E-mail: alicegbo@yahoo.com.br Assistente Social da Secretaria Municipal de Sade de Cuiab. Especialista. E-mail: martaeconciani@yahoo.com.br

*** Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem. Professora Assistente da UFMT. E-mail: samarcon@terra.com.br

Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

Gesto de equipes do PSF para a ateno psicossocial

377

algumas diretrizes terico-metodolgicas: os princpios do SUS e da ateno psicossocial devem orientar a formao, o trabalho/cuidado e a gesto para que a sade mental integre o campo de ateno do PSF; a unidade do PSF deve ser reconhecida como integrante indispensvel na rede de ateno psicossocial, atuando principalmente na lgica da promoo e vigilncia sade; as demandas de sade mental no PSF requerem o desenvolvimento de competncias para lidar com situaes complexas, que extrapolam o modelo mdicopsiquitrico e desafiam cotidianamente os trabalhadores e comunidades(4); a identificao sistemtica da clientela, o reconhecimento das manifestaes mais comuns de sofrimento mental e dependncia qumica e a definio das estratgias de cuidado so problemas que envolvem a autonomia de todos os envolvidos profissionais e comunidades , e a participao de todos ser fundamental na ampliao da cidadania e empoderamento das pessoas e das comunidades(2-4). Neste sentido, a capacitao ofertada considerou dois aspectos estratgicos: todos os integrantes das equipes foram includos, inclusive aqueles que exercem atividades administrativas; e as prticas pedaggicas visaram construo de competncias a partir das experincias de todos os profissionais e recursos do territrio, e no o repasse de um saber especialstico focado na idia de doena mental e seu corolrio diagnsticoteraputico(2,4). Se o objetivo era a construo de redes de incluso e cuidado, as pessoas e conhecimentos, especialistas e no especialistas, foram igualmente considerados. A carga horria total foi de 48 horas, ministradas em trs mdulos durante trs meses. O nmero total de participantes foi de 168 e as atividades foram realizadas em grupos de, no mximo, 40 alunos. Os contedos foram divididos em trs unidades: uma inicial de sensibilizao e justificativa da necessidade de mudana de modelo assistencial, e duas de enfoque terico-prtico sobre as manifestaes de sofrimento mental e sobre as estratgias teraputicas para o cuidado no PSF. As repercusses dessa capacitao na gesto e na organizao do processo de trabalho das equipes de PSF justificaram esse estudo.

Analisamos neste artigo o grau de incorporao da assistncia sade mental no processo de trabalho das equipes de PSF e nos processos de gesto da SMS, aps essa capacitao. METODOLOGIA Fundamentados numa viso social e dialtica do trabalho, tivemos como pressupostos que aquilo que se elege como objeto de cuidados em sade tem intencionalidades e que as prticas de trabalho/cuidado envolvem sujeitos e relaes sociais historicamente situados(5). As balizas terico-metodolgicas foram os pressupostos da ateno psicossocial(2-4). Realizou-se uma pesquisa exploratriodescritivoa, na Regio Norte do Municpio, onde existiam 16 equipes de PSF. Tendo-se como critrio de incluso o tempo de funcionamento igual ou superior a dois anos, 8 equipes participaram da coleta de dados, de junho de 2005 a julho de 2006. Foram sujeitos os trabalhadores das unidades de PSF: 38 agentes comunitrios de sade (ACS), 5 mdicos, 7 enfermeiros, 12 auxiliares de enfermagem, alm de 4 gestores do SUS local, diretamente responsveis pela gesto da ateno primria sade e ateno sade mental no municpio: coordenador de sade mental e diretor, coordenador e supervisor da ateno bsica da Secretaria Municipal de Sade (SMS), totalizando 66 participantes. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do HUJM de Cuiab - MT (Processo 176/CEP-HUJM/04), e todos os participantes foram informados dos procedimentos e concordaram em participar mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi utilizado um roteiro com questes fechadas para identificao profissional e capacitao na rea, e realizadas entrevistas gravadas em grupo, a partir de duas questes norteadoras: Como se realiza o atendimento de pessoas portadoras de transtorno mental nesse PSF?; e Conhece/utiliza o instrumento de Busca Ativa e Acompanhamento de pessoas portadoras de transtorno mental (Ficha B) proposto na capacitao? Foi tambm utilizada a tcnica de observao do trabalho e de documentos das unidades e da gesto municipal,
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

378

Oliveira AGB, Conciani ME, Marcon SR

alm do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Embora todos os participantes tenham assinado o TCLE, alguns no compareceram regularmente aos encontros grupais agendados para a entrevista; assim, apesar de o estudo considerar a existncia de 8 mdicos e 8 enfermeiros trabalhando nas equipes, somente 5 mdicos e 7 enfermeiros participaram das entrevistas. A anlise dos dados articulou o material de campo ao referencial terico, tendo-se como fundamentos a historicidade, totalidade e dinamicidade, nas contradies prprias da realidade. As categorias tericas ateno psicossocial, processo de trabalho e ateno primria nortearam a anlise de contedo(5), que identificou no material coletado os temas: A localizao e composio das equipes; a escolha do trabalho no PSF; e capacitao e gesto. RESULTADOS E DISCUSSO A composio e localizao das equipes A composio das equipes estudadas estava de acordo com o modelo mnimo previsto pelo MS: ACSs em nmero varivel, um enfermeiro, um mdico e dois tcnicos ou auxiliares de enfermagem. Todas as unidades estudadas compunham o SIAB. A relao nmero de famlias/ACS variou de 158 a 252 famlias, portanto, em todas as equipes estudadas o nmero de famlias foi superior ao preconizado pelo MS: 150 por ACS(6). Todas as unidades estavam em atividade havia pelo menos quatro anos e 70% dos trabalhadores de todas as categorias profissionais atuavam na equipe havia pelo menos dois anos, o que indica um tempo favorvel de integrao dos trabalhadores nas equipes, na comunidade e estratgia do PSF. Duas unidades abrigavam em suas instalaes fsicas duas equipes de PSF, sendo que em uma delas havia uma terceira equipe funcionando no prdio vizinho. Uma determinada gesto municipal padronizou a estrutura fsica das unidades de forma a reduzir custos na construo (geminada) e na composio das equipes

auxiliares (digitadores, vigilante e pessoal de servios gerais so comuns s duas equipes). A estrutura geminada das unidades resulta em que pelo menos uma das duas equipes se localize fora de sua rea de abrangncia. Isso determina uma interferncia na organizao da assistncia, pois, estando uma equipe localizada distante da sua rea de abrangncia, o acesso fica prejudicado nos dois sentidos: o da populao ao servio de sade e o da equipe s famlias e comunidade. O nmero excessivo de famlias por ACS e a localizao desfavorvel so, entre outros, elementos determinantes da condio dessas de incorporarem ou no a ateno sade mental em suas prticas. Trabalhar sem ter garantido sequer o limite mnimo necessrio de composio das equipes e em locais distantes da moradia da populao pode representar atendimento s exigncias formais dos programas de sade, mas certamente compromete a qualidade requerida para que o PSF se constitua como inovao tecnolgica e poltica na conformao de um novo modelo assistencial para o SUS e dificulta a viabilizao do PSF como estratgia de cuidado psicossocial. Algumas dimenses do cuidado psicossocial, como o atendimento extra-unidade e intersetorial(2-4), so bastante comprometidas nessa situao. A escolha do trabalho no PSF As razes para a escolha do trabalho no PSF compuseram dois grupos: condies financeiras e trabalho diferente. Nas categorias profissionais de nvel mdio as razes financeiras foram predominantes:
[...] o PSF era um programa diferenciado, [...] ele um programa diferenciado e que pagava bem. (Tcnico de Enfermagem) [por que vim trabalhar] Aqui?! [risos] Eu acho [...] porque ganha mais. (Tcnico de Enfermagem)

Na realidade estudada, a remunerao mensal (salrio) do PSF j foi de 400% a mais que outras unidades de sade da rede municipal e, em 2006 representava aproximadamente 100% a mais do que nos demais setores. A precarizao das condies de trabalho na SMS, onde, em 2005, 52,1% dos trabalhadores eram prestadores de servio(7), contratados
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

Gesto de equipes do PSF para a ateno psicossocial

379

sem vnculo efetivo de trabalho e admitidos por critrios no tcnicos, associa-se a essa motivao financeira. Outras condies adversas, como atrasos sistemticos de salrio por oito anos consecutivos, ausncia de correo nos ndices salariais por mais de dez anos e noimplantao de plano de carreira at a realizao deste estudo, levam concluso de que incluirse nas equipes de PSF se apresenta como uma sada para os que buscam driblar as desfavorveis condies de emprego e renda no mbito do SUS de Cuiab. Entre os mdicos e enfermeiros destacou-se uma categoria de respostas que mencionava um trabalho diferente das experincias hospitalares j vividas. Associam-se a essas respostas questes como a possibilidade de trabalhar com comunidade e realizar um trabalho sistemtico e planejado:
[...] no PSF a gente tem um acompanhamento, acho que a que importante, isso gratificante. A gente conhece todo mundo, v resultado. (Mdico) [...] saber qual minha populao. Eu saber como trabalhar com aquela populao. (Enfermeiro)

sabia qual que era a minha populao [...]. (Enfermeiro)

O estabelecimento de vnculo teraputico com a populao atendida e o trabalho extrahospitalar, que possibilitam conhecer e acompanhar a populao, eram algumas das motivaes dos trabalhadores. No obstante, essas afirmaes de vrios profissionais de nvel superior parecem relacionadas a uma ideologia de maior possibilidade de controle da populao e medicalizao dos problemas. Algumas falas so ilustrativas:
No PSF a gente v resultados, porque tem o paciente na mo, acompanha o paciente. Se a gente [...] faz o diagnstico numa pessoa que t com presso alta de 20 por 12 por exemplo, ns solicitamos todos os exames de rotina, entramos com a medicao bsica [...]. Ento a gente baixa essa presso [...], conscientiza o paciente que a presso alta uma doena que no tem cura, [...] que ele tem que tomar o remdio a vida inteira. Se o paciente se conscientizar que ele doente e precisa tomar o remdio certo, ento eu me realizo no PSF. (Mdico) No PSF eu posso [...] saber qual a minha populao [...]. Eu j fui gerente de unidade e eu [...] no sabia realmente quantos hipertensos, quantos diabticos, e isso me incomodava demais, porque eu no sabia como trabalhar, se eu no

Observamos que o ideal da prtica assistencial, que motiva o trabalho no PSF, relaciona-se ao poder implcito nela, que visa ao controle, com nfase na medicalizao dos problemas e no-valorizao da participao, com vista ao empoderamento da populao rumo ampliao de sua autonomia para o cuidado da sade. A integralidade da ateno requer a articulao do setor sade com outros visando compreenso dos determinantes do processo sade-doena e participao da populao nas prticas e servios de sade, no sentido de que esses acolham suas necessidades e permitam a co-participao no plano teraputico e na vida comunitria. Esses aspectos esto ausentes dessa idealizao observada. O modelo biomdico se mantm hegemnico nas prticas das equipes estudadas e, apesar da manifestao de uma intencionalidade de trabalho comunitrio, esse no se pauta por princpios participativos e de integrao de saberes. Ressalta-se a presena, nas equipes, de profissionais que demonstram maior sensibilidade para a interlocuo com a comunidade, alm de investimento e disposio para construir relaes de co-responsabilidade na organizao do servio e nas intervenes sobre o processo sade-doena. Entretanto, so atitudes rarefeitas no conjunto dos sujeitos estudados e da gesto. Esse recorte biomdico predominante no inclui a ateno sade mental, como se depreende de algumas falas apresentadas a seguir, ao serem os entrevistados indagados sobre o atendimento s pessoas em situao de sofrimento mental:
No, especificamente o atendimento sade mental no [ feito]. s vezes eles voltam com outros problemas, e a, o atendimento feito aqui. Da sade mental o acompanhamento feito mais pelo [hospital psiquitrico], nesta extenso que tem aqui [ambulatrio]. As consultas deles so agendadas l e o acompanhamento, medicamento, tudo feito l. (Enfermeiro) Atendemos muito pouco. [...] mais pra consulta de rotina, sem ser dentro do problema que eles apresentam. Tem, por exemplo, pacientes que a gente sabe que tem transtorno mental, [...], e que j procuraram a unidade pra fazer pr-natal. Uma
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

380

Oliveira AGB, Conciani ME, Marcon SR

outra senhora que ela vem fazer CCO de vez em quando. (Mdico)

O acompanhamento aos portadores de transtorno mental no objeto do trabalho das equipes, sendo observado como secundrio a outro agravo ou necessidade de sade. A ateno sade mental no compe um projeto de interveno da unidade, no est sistematizada da mesma forma que outros agravos de interesse institucionalizado da sade pblica por meio de programas - como pr-natal, CCO e outros. Dessa forma, a motivao informada para a escolha de trabalho no PSF o trabalho com comunidade, que possibilita aes de promoo e preveno -, a qual se constitui em importante aspecto da integralidade da ateno, concretizase de modo muito parcial no trabalho cotidiano. A integralidade requer que os profissionais incluam no seu cotidiano de trabalho rotinas ou processos de busca sistemtica daquelas necessidades mais silenciosas, posto que menos vinculadas experincia individual do sofrimento (8:1413). Os agravos sade mental continuam silenciosos (ou silenciados) para o PSF. Alguns aspectos das prticas das equipes do PSF so determinantes para a manuteno deste silncio, como o conflito entre dois modelos de ateno: um que padroniza as aes a partir de um recorte programtico, caracterstico da sade pblica tradicional, e o PSF, que pressupe a vigilncia sade e a integralidade da ateno e que se apresenta ainda distante das prticas das equipes estudadas. Esse conflito representa um limite importante para as aes de sade mental no PSF, pois essas s se realizam pela organizao das prticas segundo a lgica da vigilncia sade e da integralidade do cuidado, e no pelo cumprimento de programas que controlam os indicadores de sade da populao. Embora seja reconhecida a necessidade de aes de cuidado na comunidade que envolvam o suporte s famlias(9), o silncio da sade mental na ateno primria continua presente nas equipes deste estudo, em decorrncia, entre outros motivos, da histrica excluso da loucura e das prticas de cuidado s pessoas em sofrimento mental nos hospitais psiquitricos, modelo que se busca superar atualmente(2-3,9).

As dificuldades tcnicas dos trabalhadores, que geralmente no tm na formao o desenvolvimento de competncias para aes assistenciais de sade mental em servios gerais de sade(10) tambm reafirmam o lugar das aes de sade mental no campo de uma especialidade a psiquiatria. Nas informaes dos ACSs, a escolha de trabalho no PSF se deu pelo fato de ser a nica oportunidade de emprego ou por estarem previamente inseridos em trabalhos voluntrios ou polticos com grupos locais:
Eu na poca tava desempregada, a surgiu essa oportunidade [...] eu precisava de um emprego. (ACS I) [...] eu j trabalho com a comunidade. Sempre trabalhei com comunidade. Tanto com igreja catlica, associao de bairro, [...] de mulheres, todas essas coisas. E se sempre trabalhou de graa, n, vamos unir o til ao agradvel...Trabalhar no PSF se trabalha pra comunidade mesmo e remunerada, n. (ACS II)

Apesar de muitos ACSs referirem experincia com trabalho comunitrio e isso ser reconhecido como uma aptido para o seu processo de trabalho(11), pode-se inferir alguma dificuldade deles no trabalho com sade mental no PSF, pois, compreender as condies de vida como intrnsecas ao processo sade-doena requer romper com modelos estereotipados de compreenso biomdica da doena mental e realizar um cuidado de dimenses complexas(4), assim como trabalhar na e com a comunidade implica a lida com uma carga psquica elevada de trabalho(11). Depoimentos dos ACSs evidenciam essas dificuldades principalmente quando no convvio com problemas de lcool e drogas. Capacitao para o trabalho A capacitao, compreendida como um amplo e contnuo movimento de formao, requisito indispensvel para que a integralidade da ateno seja assumida, incorporando prticas de sade mental no PSF. A ateno sade mental na comunidade pressupe uma complexidade que consiste na capacidade de responsabilizar-se pela pessoa, no se concentrando na doena e considerando o cuidado como uma ajuda para que a pessoa amplie sua autonomia. A sade mental no PSF
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

Gesto de equipes do PSF para a ateno psicossocial

381

situa-se numa inverso de complexidade: so requeridas competncias mais elaboradas para o cuidado a pessoas portadoras de transtorno mental na comunidade do que em servios especializados fechados(4). Entre os sujeitos deste estudo, 100,0% dos mdicos, 86,0% dos enfermeiros, 84,2% dos ACSs e 75,0% dos tcnicos e auxiliares de enfermagem participaram da capacitao ofertada em 2004. Embora o nmero de profissionais seja expressivo, esse foi o nico investimento da gesto em capacitao para a ateno em sade mental no PSF no municpio. Em Mato Grosso, onde os profissionais de PSF possuem experincia e relativa maturidade profissional, mas tm formao predominantemente especializada e no generalista(12), so esperadas dificuldades no campo da sade mental, que reconhecidamente uma ao inovadora na ateno primria(2,4,13). O trabalho que valoriza a subjetividade requer a adoo de tecnologias apropriadas e investimento na capacitao para o enfrentamento de situaes complexas, visando superao do modelo biomdico(10). Uma dificuldade para consolidar processos de capacitao dessa natureza relaciona-se descontinuidade dos processos de gesto nos diferentes governos. A gesto municipal, na poca da coleta dos dados, ignorava a capacitao realizada em 2004 e, em relao aos profissionais participantes, informava:
[...] houve mesmo aquela capacitao [pausa], a gente no consegue recuperar nem metade dos profissionais que foram capacitados [...] no consegue saber onde esto esses profissionais. (Gestor 1)

processos polticos e de gesto intrnsecos, pois a educao continuada e as prticas assistenciais no ocorrem abstradas do contexto polticoadministrativo. Neste estudo, observa-se uma importante contribuio da gesto local da sade para o sucesso ou insucesso da construo da ateno psicossocial, como se ver a seguir. Gesto do trabalho Os dados evidenciam a desarticulao da rede local para a insero da sade mental no PSF, poucos investimentos da gesto em capacitao com este objetivo e a manuteno, entre a maioria das equipes de PSF, da concepo de sade mental enquanto ao a ser dispensada por especialista, como se observa na fala a seguir:
Na rea de abrangncia existem muitas pessoas com transtorno mental, mas raramente elas procuram a unidade por motivo da sade mental. Quando procuram a unidade por esta razo, as mesmas so atendidas pela mdica, que prescreve algumas medicaes psiquitricas e faz encaminhamentos para servios especializados [...]. O atendimento na rea de sade mental feito na unidade acaba se restringindo a medicao. As pessoas portadoras de transtorno mental [...] so acompanhadas pelos servios especializados de referncia: Ambulatrio e CAPS. (Enfermeiro)

Sobre a articulao entre o nvel primrio de ateno sade e a sade mental, segundo um dos gestores:
No [h articulao]. O que eu conheo assim:, tem a ateno secundria, que tem alguns servios implantados hoje, que so os CAPS [...]. Eu conheo esses servios, mas eu percebo que no tem uma integrao com a ateno bsica, so servios assim, que eu sei que existem, mas eles acontecem de forma paralela. Eu no tenho clareza sobre a poltica de sade mental na Secretaria Municipal, eu sei que existem esses servios que prestam atendimento, mas no h uma integrao com a rede de ateno bsica. (Gestor 3)

Os dados apontam que, apesar do desconhecimento do gestor, 84,1% dos trabalhadores das equipes de PSF sujeitos deste estudo informaram ter participado da capacitao e permaneciam nas equipes desde ento. As descontinuidades dos processos polticos nas mudanas de governo fazem parte do cenrio brasileiro de gesto em todos os nveis(14). Entretanto, necessrio compreender essas descontinuidades como um fator determinante do sucesso ou insucesso dos processos tcnicoassistenciais. No se pode falar em mudana de modelo de ateno sem compreender os

A sade mental continua margem dos programas e planos pactuados na gesto da ateno da SMS, embora no discurso de outro gestor esteja presente a incluso social:
Olha, na realidade, uma antiga forma de acompanhamento, de tratamento dos pacientes, dos usurios com problemas mentais era muito traumatizante. Hoje, pela inverso, pela
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

382

Oliveira AGB, Conciani ME, Marcon SR

ressocializao dos usurios, se torna mais humano e acredito, que com isso voc tem mais segurana, mais fora, e esses usurios vo se enquadrar na sociedade e com qualidade na recuperao. Acredito muito que se recupere com mais facilidade. (Gestor 2)

sofrimento mental nas famlias; e a Ficha B, de acompanhamento de pessoas em situaes de sofrimento mental. Alguns profissionais se referiram a estes instrumentos:
Ns fizemos o mapeamento, fizemos a Ficha A e a Ficha B, t tudo ali, nessa pasta, mas ficou a, ningum nunca fez nada com isso. (Enfermeiro) A gente fez, todas ns, as agentes [...] fizemos, preenchemos todos os papis, mas da no sei, ningum mais falou nada e ficou por a [pausa] no sei onde ta. (ACS)

Na fala do gestor 2 se observam fundamentos humansticos leigos em relao doena mental e ao tratamento, o que interfere na organizao local dos servios. Na fala de outro gestor, a organizao das aes no nvel local pensada a partir de um servio centralizado ambulatorial em fase de desativao, como se observa abaixo:
Primeiro, a gente entrar nesse ambulatrio [estadual, que estava sendo desativado] mapeando no sistema informatizado, de forma que [...] consiga ver qual a unidade bsica de referncia dele [...]. E o principal passo esse, a gente saber quem so esses pacientes, em qual PSF ele est cadastrado.[...] A partir desse trabalho [identificao da Unidade Bsica de Sade na qual o usurio do ambulatrio em processo de desativao se vincula geograficamente] a gente fala que esse ncleo aqui, que o articulador das regionais e dos CAPS, ir funcionar. (Gestor 1)

Uma equipe deu a seguinte informao:

Aqui a gente usa sim, todos os agentes fazem [...] fica tudo na pasta. O enfermeiro acompanha, v se t tudo direitinho, se o paciente t fazendo o tratamento, se as consultas esto agendadas, o remdio. [...] No, a gente no encaminha isso pra lugar nenhum, no vai no relatrio. Ningum nunca perguntou nada, s fica aqui mesmo, na pasta com os agentes e com o enfermeiro. (ACS)

Assim como na maioria das equipes observou-se a idealizao de trabalho comunitrio a partir do controle e da racionalidade tcnico-assistencial, tambm para esse gestor se destaca como prioridade o controle dos pacientes cadastrados no servio psiquitrico que seria desativado. No so as necessidades de sade da populao, identificadas a partir da lgica de vigilncia sade, que direcionam o planejamento das aes de ateno sade mental, mas sim, uma descentralizao reduzida hierarquizao, e assim perde-se a dimenso da promoo de sade orientando as prticas. O planejamento com base em dados epidemiolgicos, que enfoca famlias em situaes de risco, objetivo do PSF para que se produza a sade como qualidade de vida, negligenciado. Essa negligncia relaciona-se necessidade de capacitao no s de trabalhadores, mas tambm de gestores, quando se prope mudana de modelo de ateno(15). Na capacitao realizada foram propostos para uso das equipes dois instrumentos: a Ficha A, de busca ativa, por meio da qual se buscava identificar e fazer triagem de situaes de

Das oito equipes de PSF estudadas, somente uma utilizava esses instrumentos de modo sistemtico e fazia uma avaliao positiva deles; entretanto esse sistema de informao era reduzido ao trabalho desta equipe, uma vez que a gesto no demandou nenhuma ao relacionada a isto. Esses instrumentos eram desconhecidos de todos os gestores participantes deste estudo. Desse modo, uma medida que poderia subsidiar o planejamento das aes a partir das necessidades de sade captadas pelas equipes foi introduzida numa gesto e negligenciada pela seguinte, na mudana de governo, sendo interrompida sem avaliao(14). A repercusso desses processos diretamente remetida populao que necessita de ateno e s equipes de PSF que se localizam na linha de frente da assistncia junto comunidade, como se observa no fragmento de entrevista de um trabalhador a seguir:
Tm vrios, vrias pessoas com doena mental. Alcoolismo, ns temos grande nmero de alcoolismo aqui. [...]. E ns tivemos esse curso e ns discutimos bastante durante o curso de capacitao da sade mental, que ns gostaramos de fazer o curso e no gostaramos que, se fosse como os outros, que a gente tem um monte de informaes, mas as coisas acabam ficando no papel, entendeu?! O que ns observamos, que fizemos o curso, fomos capacitados, e ns no temos a contra-referncia, a gente tem uma dificuldade muito grande quando chega um
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

Gesto de equipes do PSF para a ateno psicossocial

383

paciente descompensado e voc tem que fazer esse encaminhamento pra um psiquiatra, psiclogo, entendeu? [...] at pra gente pedir medicao, uma dificuldade; no tem, agora que conseguimos uns blocos de receiturios. Deveria ter essa medicao conosco, na unidade, pra facilitar a vida do paciente. [...]. No ficar no papel, como a gente reclamou l. Eu acho que no melhorou muito, fez o curso de capacitao, mas no tem o retorno, a referncia e a contrareferncia. (Mdico)

controle social na organizao do modelo de ateno em sade mental, como pode ser constatado em estudos da realidade local(16) e de outras regies(17), possibilita essa situao, caracterstica dos gestores pblicos brasileiros(14). CONSIDERAES FINAIS O PSF e a ateno psicossocial so estratgias de ateno sade e necessitam ser compreendidos num processo articulado efetivao do SUS. Ao se analisar um processo de capacitao realizado observou-se que, ainda que o nmero de profissionais das equipes de PSF com capacitao em sade mental tenha sido bastante expressivo, representou movimento pontual e desarticulado da gesto municipal e, por isso, resulta num baixo impacto no processo de trabalho das equipes. Vrios elementos compem esse cenrio e necessitam ser abordados ao se eleger a construo da ateno psicossocial como alvo: o modelo biomdico, predominante nas prticas das equipes de PSF, necessita ser superado cotidianamente por trabalhadores e gestores; a capacitao necessita ser continuamente fomentada, e para isso, tambm trabalhadores e gestores necessitam apresentar essa demanda s instncias de formao, que, dessa forma, tambm se co-responsabilizam pela efetivao da mudana de modelo, seja a estratgia de PSF, seja a ateno psicossocial. TEAM MANAGEMENT FOR

Consideramos que dois momentos foram marcantes da gesto municipal na rea: o primeiro em 2004, quando a gesto investiu de modo significativo na mudana de modelo e promoveu a capacitao, alm do descredenciamento de um hospital psiquitrico da rede SUS e implantao de 10 residncias teraputicas; e o segundo em 2005, quando, na mudana de governo municipal, desconsiderouse grande parte do processo anterior, ignorando ou no prosseguindo com as aes iniciadas, como a no-interlocuo com as unidades de PSF capacitadas, e promovendo aes de retorno centralizao em ambulatrios especializados. Esses dois momentos contraditrios foram possveis no contexto nacional e estadual de polticas de Reforma Psiquitrica. Consideramos que essa relativa aleatoriedade de conduo poltica local (ora avana rumo descentralizao, ora centralizao) possvel porque se realiza como resultado de processos de gesto centralizada, caractersticos do setor sade local. A ausncia de participao e

FAMILY HEALTH PROGRAM TRAINING AND PSYCHOSOCIAL ASSISTANCE: A CASE STUDY

ABSTRACT The Family Health Program (FHP) and the psychosocial attention are strategies integral to the Brazilian Public Health System. Both require, for its effectiveness, besides the implantation of units of assistance, major changes in the rendered work and care. In the present study, the repercussion of training in mental health accomplished by FHP teams of Cuiab-MT is analyzed. The exploratory-descriptive research is based on presuppositions of the dialectic-historical materialism, and studied eight teams through analysis of documents, interviews and observation. The thematic analysis identified the categories: location and composition of teams, selection of work in the FHP, training for the work and work management. The results point that the construction of a net of psychosocial assistance including the FHP is made possible by non-separable processes of work and management and it requires continuous training with critical focus on the biomedical model, which should be a responsibility of workers, directors and institutions.
Key words: Mental Health. Family Health Program. Health Care. Work.

LA CAPACITACIN Y LA GESTIN DE EQUIPOS DEL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA PARA LA ATENCIN PSICOSOCIAL: UN ESTUDIO DE CASO
RESUMEN El Programa de Salud de la Familia (PSF) y la atencin psicosocial son estrategias integrantes del Sistema nico
Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384

384

Oliveira AGB, Conciani ME, Marcon SR

de Salud (SUS). Ambos requieren, para su efectividad, adems de la implantacin de unidades de atencin, transformaciones en el trabajo y cuidado realizados. Se analiza la repercusin de una capacitacin en salud mental realizada para equipos de PSF de Cuiab-MT. La investigacin, de carcter exploratorio dialctico, est fundamentada en presupuestos del materialismo histrico dialctico y estudi ocho equipos por medio de anlisis de documentos, entrevistas y observacin. El anlisis temtico identific las categoras: localizacin y composicin de los equipos, eleccin de trabajo en el PSF, capacitacin para el trabajo y gestin del trabajo. Los resultados apuntan que la construccin de red de atencin psicosocial que incluya el PSF es posibilitada por procesos indisociables de trabajo y gestin. Es necesaria la capacitacin continuada con enfoque crtico en el modelo biomdico, que debe ser responsabilidad de trabajadores, gestores e instituciones formadoras.
Palabras clave: Salud Mental. Programa de Salud Familiar. Atencin a la Salud. Trabajo.

REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Ateno bsica e sade da famlia. [on-line]. 2006a. Disponvel em: URL: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php. 2. Oliveira AGB, Vieira MAM, Andrade SMR. Sade mental na sade da famlia: subsdios para o trabalho assistencial. So Paulo: Olho Dgua; 2006. 3. Amarante P. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007. 4. Lancetti A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec; 2006. 5. Minayo MCS. O desafio do conhecimento. Rio de Janeiro: Hucitec; 2006. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1886/GM. Aprova as normas e diretrizes do Programa Agentes Comunitrios de Sade e do Programa Sade da Famlia. Braslia, 1997. 7. Cuiab. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de Gesto 2005. Cuiab: ASPLAN; 2005. Mimeografado. 8. Mattos RA. A integralidade na prtica (ou sobre a prtica na integralidade). Cad Sade Pblica. 2004; (20)5:14111416. 9. Soares CB, Munari DB. Consideraes acerca da sobrecarga em familiares de pessoas com transtornos mentais. Cinc cuid e sade. 2007; 6(3):357-362. 10. Lucchese R, Barros S. A epistemologia da enfermagem psiquitrica e sade mental: a necessidade de construo de

competncias na formao do enfermeiro. Rev Esc Enferm USP. 2004; (38)3:350. 11. Martines WRV, Chaves EC. Vulnerabilidade e sofrimento no trabalho do Agente Comunitrio de Sade no PSF. Rev Esc Enferm USP. 2007; (41)3:426-433. 12. Canesqui AM, Spinelli MAS. Sade da Famlia no estado de Mato Grosso, Brasil: perfis e julgamentos dos mdicos e enfermeiros. Cad Sade Pblica. 2006; (22)9:1881-1892. 13. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Geral de Sade Mental. Sade Mental e a ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. Brasilia: MS; 2001. 14. Minayo MCS. Introduo. Conceito de avaliao por triangulao de mtodos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER (org). Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p.19-52. 15. Andrade LOM, Barreto ICHC, Bezerra RC. Ateno primria sade e estratgia sade da famlia. In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Junior M, Carvalho YM. (org). Tratado de sade coletiva. Rio de Janeiro: Hucitec/ Fiocruz; 2006. p. 783-836. 16. Oliveira AGB, Conciani ME. Participao social e reforma psiquitrica: um estudo de caso. Cincia & Sade Coletiva. Disponvel em: URL: http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/art igo_int.php?id_artigo=845. 17. Fraga MNO, Souza AMA, Braga VAB. Reforma Psiquitrica Brasileira: muito a refletir. Acta Paul Enferm. 2006; (19)2: 207-211.

Endereo para correspondncia: Alice Guimares Bottaro de Oliveira. R. Pres. Rodrigues Alves, 99 apto. 601 Bairro Quilombo, CEP: 78043-418 Cuiab, Mato Grosso. E-mail: alicegbo@yahoo.com.br Recebido em: 07/05/2008 Aprovado em: 21/07/2008

Cienc Cuid Saude 2008 Jul/Set; 7(3):376-384