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TCNICAS CITICAS A NIVEL GLTEO: BLOQUEO PARASACRO DEL NERVIO CITICO. TCNICA DE CASALS Miguel Casals Merchn - Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.
introduccin historia anatoma indicaciones contraindicac. monitor. y sedac. material posicin referencias localizacin recomendaciones anestsicos complicaciones bibliografa

E. Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe.

1. INTRODUCCIN
La descripcin de una tcnica de bloqueo nervioso ha de ser clara, sencilla y concisa. Las estructuras anatmicas de la zona donde se realizar el bloqueo deben conocerse con exactitud. Los puntos de referencia han de ser de fcil y precisa delimitacin por palpacin y de ello depender el xito en la localizacin exacta del punto de acceso cutneo. En esta descripcin se tiene en cuenta las referencias anatmicas del trayecto del nervio citico a su salida de la pelvis por la escotadura citica hacia el cuello femoral.

2. RECUERDO HISTRICO
Esta tcnica es una descripcin de bloqueo del nervio citico con abordaje proximal en la zona gltea que fue inicialmente descrita para su localizacin mediante neuroestimulador1. El bloqueo de las ramas posteriores del plexo lumbosacro, que corresponden al nervio citico, tiene diversas posibilidades de abordaje a lo largo de su distribucin en la extremidad inferior1-5.

3. ANATOMA
Una de las ventajas que poseen los abordajes glteos proximales del nervio citico sobre los ms distales consiste en la posibilidad de bloquear las tres ramas citicas funcionalmente independientes en una sola puncin: 1 Nervio Tibial o Nervio Citico Poplteo Interno (CPI), 2 el Nervio Peroneo o Citico Poplteo Externo (CPE) que forman el Tronco Citico Comn y 3 el Nervio Cutneo Posterior del Muslo o Nervio Citico Menor, consiguiendo as un bloqueo ms completo, especialmente en la cara posterior del muslo1,5,6. En los bloqueos proximales parasacros del nervio citico existe la posibilidad de bloquear el plexo pudendo y parcialmente el nervio obturador5, 8.

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Preparacin anatmica en cadver con el glteo mayor extirpado. Lnea discontinua en amarillo: reborde seo sacro Msculo piramidal MP Trocnter mayor TM Tuberosidad isquitica TI Nervio citico NC NCPM Nervio cutneo posterior del muslo

Referencias anatmicas indirectas (musculares) El msculo piramidal de la pelvis, o msculo piriforme, sigue un trayecto lineal coincidente con el nervio citico, al que cubre en su parte ms parasacra. Este msculo tiene un recorrido perpendicular desde el reborde seo sacro hacia el trocnter mayor9. La disposicin anatmica del nervio citico en la posicin de Sim se relaciona de fuera a dentro con el msculo glteo mayor, el borde inferior y ventral del msculo piramidal y la escotadura citica. Referencias anatmicas directas (seas) Para la realizacin de este bloqueo del nervio citico son suficientes dos referencias anatmicas seas: la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato Sacro (HS). Ambas son de fcil localizacin y prximas entre s 1-4,6, 7.

Referencias seas y anatmicas

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HS NC CS TM

EIPS Espina Ilaca Postero Superior Hiato Sacro Nervio Citico Cuernos Sacros Trocnter Mayor

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Localizacin de las referencias seas sobre el plano cutneo. Lnea anatmica de bloqueo. Proyeccin cutnea del trayecto del nervio citico.

4. INDICACIONES
Este bloqueo proximal parasacro est indicado para la ciruga y analgesia de procedimientos realizados en la extremidad inferior, solo o asociado al bloqueo del plexo lumbar. Tambin puede utilizarse para una tcnica combinada de anestesia general y locorregional. Las reas que pueden estar implicadas son la ciruga de cadera, fmur, rodilla, pierna y pie. Los procesos pueden ser de ciruga ortopdica y traumatolgica, ciruga plstica y reparadora, ciruga vascular y oncolgica. La tcnica continua mediante catter se emplear para analgesia en la extremidad inferior para situaciones de dolor agudo postoperatorio como crnico, no oncolgico y oncolgico.

5. CONTRAINDICACIONES

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Tiene las propias de los bloqueos locorregionales como:

Alergia a los anestsicos locales Alteraciones graves de la coagulacin Infeccin local Negativa por parte del paciente a la realizacin de tcnica o falta de colaboracin.

6. MONITORIZACIN Y SEDACIN
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Este bloqueo debe realizarse en un rea con disponibilidad de medidas de reanimacin y asepsia, bajo monitorizacin de frecuencia cardiaca y tensin arterial y sedacin ligera con benzodiacepinas y/o mrficos.

7. MATERIAL
Se necesita un equipo de localizacin nerviosa mediante nuroestimulador y aguja de neuroestimulacin de 100 a 150 mm de longitud. Para la cateterizacin continua es preciso un catter estimulable o un sistema de introduccin a travs de la aguja de localizacin.

8. POSICIN DE BLOQUEO
Para el abordaje posterolateral del nervio citico en el glteo el paciente adopta una posicin caracterstica en decbito lateral, denominada de Sim, que consiste en una flexin de la rodilla y la cadera de la extremidad a bloquear consiguiendo alinear el eje mayor del fmur con la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS).

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introduccin historia anatoma indicaciones contraindicac. Posicin de bloqueo de Sim. Paciente en decbito lateral contrario al bloqueo. Flexin de cadera monitor. sedac. yy rodilla del miembro a bloquear. material posicin referencias localizacin recomendaciones anestsicos complicaciones bibliografa

9. REFERENCIAS ANATMICAS
Puntos de referencia anatmicos: Se determinan las referencias seas: la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS) y el Hiato Sacro (HS).

Localizacin cutnea de las referencias seas (tringulos rojos) EIPS Espina Ilaca Postero Superior Hiato Sacro HS

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10. LOCALIZACIN
Lugar de abordaje: Se marca el punto medio de la lnea que une a estas referencias seas y desde ste se traza una perpendicular cuya longitud es igual a la distancia encontrada entre EIPS-HS. Esta distancia se seala con los dedos ndice y pulgar de una mano mantenindola en un arco digital constante entre ambos dedos. Tras marcar la distancia entre la espina iliaca posterior y superior (EIPS) y el hiato sacro (HS) sealizamos su punto medio (tringulo azul). Con el dedo ndice y pulgar se determina la distancia EIPS-HS.

Punto medio entre espina ilaca posterior y superior (EIPS) e hiato sacro (HS)

Esta distancia EIAS-HS se transporta en sentido caudal sobre la perpendicular que nace en el punto medio , indicado como ya hemos comentado antes por el tringulo azul. Obteniendo sobre el plano cutneo, el lugar de abordaje del nervio citico (tringulo verde).

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introduccin historia anatoma indicaciones contraindicac. monitor. y sedac. material posicin referencias localizacin recomendaciones anestsicos complicaciones bibliografa Transporte de la distancia EIPS-HS perpendicular desde su punto medio.

Lugar de puncin: Est determinado en la imagen por el dedo ndice (en el extremo distal de la perpendicular sobre la que hemos transportado el arco digital obtenido en el paso previo.

El triangulo verde es el punto de puncin

Puncin perpendicular al plano cutneo. En el lugar de abordaje escogido se infiltra un habn subcutneo. Perpendicularmente

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al plano cutneo introducimos la aguja de bloqueo conectada al neuroestimulador (los parmetros recomendados son una intensidad entre 0.5 y 1 mA, con una frecuencia de 1 o 2 Hz) hasta encontrar una respuesta de flexin o extensin plantar. Interrumpimos la neuroestimulacin y administramos, previa aspiracin, una dosis prueba del anestsico local y comprobamos una disminucin de la respuesta motora. Posteriormente, administramos el resto del volumen escogido. Con frecuencia se aprecia una contractura gltea previa a la obtencin de la respuesta nerviosa, y en los abordajes ms proximales, sobre la lnea de bloqueo descrita, una respuesta de contraccin muscular piramidal.

introduccin historia anatoma indicaciones contraindicac. monitor. y sedac. material posicin referencias localizacin recomendaciones Lugar de puncin sobre el plano cutneo anestsicos complicaciones bibliografa

11. RECOMENDACIONES
Interpretacin de la tcnica de bloqueo del Nervio Citico de Casals Lnea anatmica de Bloqueo Esta tcnica, representa una localizacin del nervio citico en la zona parasacra. El punto de abordaje se realiza en el vrtice de un tringulo imaginario cuya base est situada sobre el borde sacro y en el que la altura corresponde a la proyeccin cutnea del trayecto del nervio citico. Con el fin de evitar la puncin sea, y para rebasar el reborde seo del sacro, trasportamos la misma distancia obtenida entre EIPS-HS sobre una lnea perpendicular que tiene su origen en el punto medio de la misma distancia EIPS-HS. No obstante, la puncin del nervio se puede llevar a cabo sobre este trayecto una vez rebasado el reborde seo sacro describiendo as una lnea anatmica de bloqueo3, 7.

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introduccin historia anatoma indicaciones contraindicac. monitor. y sedac. material posicin referencias localizacin recomendaciones anestsicos complicaciones bibliografa Proyeccin cutnea del trayecto del nervio citico. Lnea anatmica de bloqueo (trazo discontinuo).

Bloqueo continuo con catter. La posibilidad de colocacin de un catter est facilitada por la localizacin nerviosa a lo largo del trayecto de bloqueo propuesto. Esto nos permite introducir la aguja de neuroestimulacin con una inclinacin sobre la lnea de bloqueo descrita6, 10. Aplicacin para la ultrasonografa. Uno de las principales ventajas de la localizacin nerviosa mediante la ultrasonografa es la posibilidad de visualizacin en tiempo real de la aguja de puncin, as como de la administracin del anestsico. Para la puncin ecoguada proximal del nervio citico pueden emplearse las referencias anatmicas descritas en la Tcnica de Casals. En esta zona proximal, el nervio se encuentra en ntima relacin con el msculo piramidal, situado en su parte superior. Por lo general, se utilizan sondas de frecuencia entre 3-5 MHz, tipo convex. La sonda de exploracin se coloca sobre la lnea perpendicular que nace desde el punto medio del reborde seo sacro en direccin caudal 10.

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Localizacin a lo largo de la lnea de bloqueo. Trayecto cutneo de bloqueo del nervio. Aguja con direccin sacra sobre la perpendicular.

introduccin historia anatoma indicaciones contraindicac. monitor. y sedac. material posicin referencias localizacin recomendaciones anestsicos complicaciones bibliografa V entana sonogrfica isquio-sacra Aguja de puncin: flechas discontinuas. Nervio citico: rodeado con flechas continuas

12. ANESTSICOS LOCALES

El mnimo volumen de anestsico local escogido para realizar el bloqueo segn la tcnica de Casals es de 0.3 ml por Kg. de peso1, es decir, para un peso terico de 70 kg, el volumen administrado es de 21 ml. Debemos tener en cuenta las recomendaciones de la dosis mxima del anestsico local empleado en caso de asociarse un bloqueo de plexo lumbar. Otra ventaja, respecto a los bloqueos ms distales, es la menor latencia en la instauracin del bloqueo anestsico con un menor volumen del mismo11.

13. COMPLICACIONES
Aunque es infrecuente, puede aparecer una toxicidad del anestsico local por absorcin intravascular o un hematoma por puncin vascular.

RESUMEN:
Esta nueva descripcin es una tcnica sencilla del bloqueo posterior del nervio citico con las siguientes ventajas: 1.-Usa slo dos puntos de referencia seos, de fcil acceso y con una distancia entre ellos menor que los utilizados en otras descripciones. 2.- Permite realizar un bloqueo completo del nervio citico y parcial del plexo sacro, pudendo y nervio obturador en la misma puncin. 3.- A diferencia de otros abordajes glteos, con esta tcnica se propone una lnea de

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bloqueo parasacro que se corresponde con el trayecto citico a su salida por debajo del reborde seo sacro y que facilita la posibilidad de un bloqueo contnuo.

14. BIBLIOGRAFA
1. Casals Merchn M, Eshan F, Martnez Maas F, Murga Marqunez V, Alonso Gmez A, Frascari Mesina A, Soto Ejarque JM, Vidal Prat F, Bausili Pons JM. Bloqueo del nervio citico. Descripcin de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glteo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000; (47) 6:245-251. Formato Pdf en http://www.sedar.es/restringido/2000/junio/3.pdf 2. P.J. Zetlaoui. Nouvelles voies dabord proximales du nerf sciatic. MAPAR 2003.formato pdf en: http://www.mapar.org/article/pdf/404/Nouvelles%20voies%20d 3. Roqus Escolar V, Tornero Tornero C, Hernndez Mndez FA, Hernando Sez J, Fernndez-Pacheco Jimnez J. Algia Hospital 2007; 1: 7-22. Anatoma para mejorar las tcnicas de bloqueo del miembro inferior 4. Chelly JE. Sciatic nerve block. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, Vol 7, No 1 (January), 2003: pp 18-25. Formato pdf en http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1084-208X /PIIS1084208X02000034.pdf 5. Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wall M. The parasacral sciatic nerve block. Reg Anesth Pain Med 1997; 22: 223-228 6. Casals M. Bloqueo del nervio citico. Tcnica de Casals. Abordaje posterior en el glteo. Bloqueo continuo proximal. En: Anestesia Regional Hoy 2 Edicin. Permanyer SL. Barcelona 2001. Cap 24; 357-363. 7. Casals Merchn M, Martnez Maas F, Eshan F, Alonso Gmez A, Frascari A, Bausili Pons JM. The Sciatic Nerve Block: A posterior approach to sacral plexus. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:333-334. 8. Valade N, Ripart J, Nouvellon E, Cuvillon P, Prat-Pradal D, Lefrant JY, de la Coussaye JE. Does sciatic parasacral injection spread to the obturator nerve? An anatomic study. Anesth Analg. 2008 Feb;106 (2):664-7. 9. Benzon H T, Katz J A, Benzon HA, Iqbal M S. Piriformis syndrome anatomic considerations, a new injection technique, and a review of the literature. Anesthesiology 2003; 98:14428 10. Casals M, Serrano A, Valcarcel M, Domingo T, Fernndez M, Mayoral V. Catter citico con puncion guiada por ecografa para control de la ciatalgia de origen oncolgico. Rev Soc Esp del Dolor 2008; 15 (sup I) 81-82. 11. Taboada M, Alvarez J, Cortes J, Rodriguez J, Rabanal S, Francisco Gude F, Atanassoff A , Atanassoff PG. The Effects of three different approaches on the onset time of sciatic nerve blocks with 0.75% Ropivacaine. Anesth Analg 2004; 98:2427

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xito en nuestra prctica clnica, estas deben seguirse con cautela ya que sus complicaciones pueden ser dependientes de otros factores como la experiencia del anestesilogo, el paciente y/o dems circunstancias clnicas. El material tcnico que aparece en la pgina es mostrado exclusivamente con fines docentes. Equipos de otras casas comerciales pueden cumplir los mismos objetivos que los nuestros.

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