ENTREVISTA E ANAMNESE PSIQUITRICA

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Identificao: Nome. Nacionalidade. Residncia. Procedncia. Data do nascimento. Sexo. Etnia. Estado civil. Profisso. Religio. Grau de instruo. Filiao. Documento de identidade. Data da internao ou do exame. Queixa principal: Descrio sumria daquilo que trouxe o doente ao exame: abandono das tarefas usuais? Tentativa de suicdio? Agresso a pessoas ou coisas ? Como foi internado? Quem o trouxe? Deve ser relatada com as palavras do paciente, entre aspas ou com SIC. A ausncia de queixa tambm deve ser registrada. Motivo do atendimento, Causa da internao: S necessrio quando no h conscincia de morbidade por parte do paciente. O seu contedo fornecido por outra pessoa. So reproduzidas literalmente as palavras do informante. Histria da doena atual - HDA: Quando comeou ? Como comeou? Que idia ele faz da sua doena (impacto sobre a vida) ? Como pensa melhorar? Por que foi internado? Que acha deste fato? Fatores desencadeantes, tratamentos efetuados e modo de evoluo. Deve-se evitar termos tcnicos. Incluem-se informaes sobre alteraes psquicas e fsicas ativamente pesquisadas. Os negativos pertinentes ao esclarecimento diagnstico tambm entram aqui. Histria patolgica pregressa: refere-se a estados mrbidos passados, em geral no-psiquitricos, que no mostrem possuir relao direta ou indireta de causa e efeito com a molstia atual. Se existir essa relao eles so includos na HDA. So investigados as seguintes ocorrncias: enurese; solilquio; pesadelos freqentes; terror noturno; sonambulismo; asma; tartamudez; fobia escolar na infncia; chupar dedos; criana modelo; convulses ou desmaios; doenas venreas; outras doenas infecciosas, txicas ou degenerativas; traumatismos cranianos; alergia; intervenes cirrgicas; hbitos txicos (lcool, drogas ilcitas, tabaco); uso de medicamentos. Reviso de sistemas: cardiovascular, respiratrio... Histria fisiolgica: gestaes da me, nascimento, aleitamento, desenvolvimento psicomotor (andar, falar, controle dos esfncteres), menarca, catamnios, atividade sexual, gestaes, partos, abortamentos, menopausa, padres de sono e de alimentao. Histria pessoal: Pode-se optar por fundir a HPP e HF HP. Infncia: personalidade, socializao, jogos e brincadeiras, aproveitamento escolar, ansiedade de separao. Adolescncia: desempenho escolar, uso de lcool e drogas, delinqncia, relacionamentos inter-pessoais. Sexualidade: iniciao, preferncias, orientao, nmero de parceiros, freqncia e culpa, masturbao. Vida profissional: vocaes, estabilidade nos empregos, relacionamento com chefes, subordinados e colegas, desempenho. Por que saiu do emprego ? Satisfao no trabalho. Ambies. Circunstncias econmicas atuais.

Casamento. Namoro e noivado. Idade, ocupao e personalidade do cnjuge. Compatibilidade. Vida sexual. Frigidez e impotncia. Medidas anticoncepcionais. Relacionamentos extra-conjugais. Filhos. Nmero, sade, personalidade. VIII- Histria familiar: Pais: nome, idade, sade, causa e data do falecimento, ocupaes e personalidade. Irmos: nome, idade. condies sociais, personalidade, causa do falecimento, sade. Lar: Atmosfera familiar. Acontecimentos importantes durante os primeiros anos. Relaes dos parentes entre si e destes com o paciente. Doenas na famlia. IXHistria social: condies sanitrias, moradia, situao socioeconmica, atividade religiosa e poltica, antecedentes criminais. VIExame psquico Atitude geral. Relao com o examinador. Como responde s perguntas? Quais os gestos e posturas ou outras expresses motoras? Tiques? Maneirismos? Grau de atividade: lento? Hesitante? Estereotipias? Tenso? Faz movimentos e atitudes com um fim evidente ? Atitude e movimento que faa suspeitar atividade delirante ou alucinatria ? Resiste aos movimentos passivos? Mantm atitudes ou obedece a comando? Sono. Alimentao. Hbitos higinicos. Atividade expressa em palavras. Fala pouco ou muito? Espontaneamente ou apenas responde? Vagaroso ou rpido? Coerente? Em tom de discurso? Com interrupes, silncios sbitos, mudanas de tema, palavras estranhas sintaxe ? Ritmo. ( aconselhvel registrar as prprias palavras do paciente, para ter em mente exemplos de seu pensamento). Humor. Alegre. Triste. Irritvel. Medroso. Ansioso. Constncia do humor. Coerncia com o que diz. Atividade delirante. Qual a sua atitude diante das pessoas que o cercam ? Mostra-se desconfiado diante delas? Acha que o observam ou o tratam de modo especial ? Sente-se perseguido, influenciado por meios naturais, sobrenaturais ou cientficos? Riem dele? Admiram-no? Querem mat-lo? Depreciam-no em relao sua moral, sade? Possui algum dom especial? Alucinaes e outras desordens da sensopercepo. Auditivas. Visuais. Olfativas. Gustativas. Tcteis. Viscerais. O contedo deve ser examinado com cuidado. Quando aparecem estas experincias? noite? Ao amanhecer? Fenmenos compulsivos. Pensamentos. Impulsos. Atos. So sentidos como vindos da prpria mente? Reconhece sua impropriedade? Repete aes como lavar as mos desnecessariamente? Orientao. Registro das respostas referentes a seu prprio nome, local aonde est, data, idade. Memria. Comparar dados da anamnese subjetiva e objetiva. Verificar a capacidade de evocao. Examinar a capacidade de fixao para nmeros, palavras e histrias. Ateno e concentrao. dispersa? Tenaz? Para testar a concentrao pea-lhe que enumere os dias da semana e dos meses em ordem inversa, ou faa pequenas operaes aritmticas. Conhecimentos gerais. Nome do Presidente e Governadores. Capitais dos grandes Estados do Brasil. Distncia entre Rio e S. Paulo , etc.

Inteligncia. Avaliar de acordo com os dados biogrficos e a escolaridade. Utilizar pequenos testes especialmente para os analfabetos. Noo do estado mrbido e julgamento. Qual a atitude em relao a seu estado ? Acha que a sua doena mental ou nervosa? Necessita de tratamento? Qual a sua atitude em relao a problemas domsticos? Financeiros? Sociais? ticos? Seu julgamento bom? Que pensa fazer quando deixar o hospital? SMULA PSICOPATOLGICA. Aparncia. Atitude. Conscincia. Orientao (tempo, espao, pessoal). Ateno e concentrao. Sensopercepo (iluso, alucinao). Memria. Fala e linguagem. Pensamento (forma, contedo, curso). Inteligncia. Imaginao. Idias delirantes. Humor e afetividade. Vontade e ao. Psicomotilidade. Prospeco. Conscincia de morbidade. VII- Exame somtico: Peso. Altura. Temperatura. Pele. Pulso. Presso arterial. Marcha. Motilidade. Tremor das plpebras. Lngua e dedos. Reflexos patelares. Pupilas: forma e dimenses. Reflexo fotomotor, acomodao. Palavra. Testes de disartria. VIII- Exame da constituio. Classificao de KRETSCHMER. IXExames mdicos complementares. Laboratoriais (sorologia para lues, lquor, hemograma, glicose, uria no sangue, etc.). Eletroencefalograma (E.E.G.) e fundo de olho. Exames psicolgicos suplementares. Testes de inteligncia, personalidade, etc.

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OS PLANOS DO DIAGNSTICO: O - Motivo do exame. A - Histria da doena atual B - Histria Pessoal. C - Histria Familiar D- Exame psquico E - Exame somtico. F- Exame da constituio. G - Exames mdicos complementares H- Exames psicolgicos suplementares. Reunio dos dados para o diagnstico: PRIMEIRO PLANO SEGUNDO PLANO TERCEIRO PLANO Achado psicopatolgico (D+A+B+C) SNDROMA Achado constitucional (F+G) PERSONALIDADE PR-MRBIDA (C+B+F+H) Achado Achado mdicosomtico psicolgico (E+G) (H) CONSTELAO ETIOLGICA (A+B+C+E+F+G)

DIAGNSTICO