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Crisis asmtica
Santiago Mintegi Raso

l asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por crisis de tos, sibilancias, dificultad respiratoria y disnea, usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales. El asma es la enfermedad crnica ms frecuente durante la infancia, con una prevalencia difcil de estimar, pero que oscila, segn diferentes estudios, entre el 5-20 %.

Diagnstico y diagnstico diferencial

La historia clnica y la exploracin fsica generalmente son suficientes a pesar de que los sntomas ms comunes (tos, sibilancias, tiraje y disnea) no son de por s diagnsticos. Es importante una historia de episodios recurrentes, frecuentemente provocados por factores exgenos (alergenos, irritantes, ejercicio e infecciones vricas). Cuando atendemos a un paciente con los sntomas descritos y una historia previa de asma apenas plantea problemas diagnsticos. El diagnstico diferencial se plantea principalmente en el primer episodio y con ms frecuencia en los lactantes (< 2 aos). Los cuadros que con ms frecuencia pueden presentar similitudes con una crisis asmtica son: bronquiolitis, laringitis, neumona, cuerpo extrao bronquial, episodios de hiperventilacin (bien primarios, como cuadros psicgenos, o secundarios a trastornos metablicos, como la cetoacidosis diabtica) y otros (anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica, etc.).

No es necesario practicar Rx de trax rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate de un primer episodio. Las indicaciones para practicar esta exploracin son la sospecha de aire extrapulmonar (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo), la existencia de fiebre elevada o cuando la crisis evoluciona de forma trpida a pesar de un tratamiento adecuado. La presencia de asimetra en la ventilacin entre los hemitrax y la auscultacin de estertores crepitantes son frecuentes en las crisis asmticas y no justifican por s solas la prctica de una Rx de trax. Cuando atendemos un episodio agudo de asma, dos aspectos son bsicos: la valoracin de la gravedad del cuadro y los diferentes escalones en el tratamiento del mismo.

Valoracin de la gravedad de la crisis asmtica

El objetivo fundamental es intentar definir qu paciente debe ser hospitalizado. La historia clnica debe hacer hincapi en aspectos que pongan de manifiesto la evolucin reciente del asma del paciente, como tratamiento de base, ingresos y visitas a urgencias los ltimos meses, as como el antecedente de anteriores crisis especialmente graves y con rpido empeoramiento. Adems de estos antecedentes, disponemos de tres parmetros fundamentales en la valoracin del episodio asmtico: score clnico, peak flow (PEF) y saturacin de O2 (SO).

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Score clnico En las crisis asmticas graves el aspecto fsico del nio es la mejor gua para determinar dicha gravedad y la respuesta al tratamiento. Los nios que prefieren estar sentados, estn agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase y con llanto agudo o quejido tienen una crisis asmtica grave y pueden estar en insuficiencia respiratoria. Del mismo modo, la presencia de taquipnea importante, retracciones supraclaviculares, la respiracin lenta y dificultosa, los mnimos movimientos de aire en la auscultacin y un pulso paradjico > 20 mm Hg son signos de gravedad de la crisis. Existen mltiples escalas clnicas para la valoracin de la gravedad de la crisis asmtica y la respuesta al tratamiento, siendo especialmente difcil encontrar un score idneo para el nio menor de 5 aos. Desde el punto de vista prctico es recomendable, por su sencillez, el score clnico reflejado en la tabla I. Un score inicial de 5 indica una crisis grave y se asocia en general a otros parmetros de gravedad (PEF <34%, SO <90%). Si aparece alteracin de la conciencia o cianosis, es aconsejable que el paciente sea trasladado a la unidad de cuidados intensivos, para continuar el tratamiento. Durante el transporte se

garantizar la administracin de oxgeno a altas concentraciones y frmacos broncodilatadores nebulizados o por va subcutnea. El rendimiento del score es mayor cuando se valora tras el tratamiento inicial realizado en Urgencias; en ese momento una puntuacin del score >2 indica, en casi todos los casos, una mala respuesta y por lo tanto la necesidad de ingreso hospitalario para tratamiento adicional, habitualmente en la Unidad de Observacin de Urgencias.

Peak flow (PEF) El mejor mtodo para valorar la gravedad de una crisis asmtica y la respuesta al tratamiento es la realizacin de una espirometra. Desgraciadamente, la espirometra requiere un equipamiento especial, no utilizado habitualmente en Urgencias, adems de la colaboracin del paciente que en la mayora de los casos es muy pequeo, no conoce la tcnica o est demasiado agobiado para reproducir la prueba correctamente. Los dispositivos para medir la funcin respiratoria a la cabecera del paciente, si se utilizan adecuadamente, pueden aportar una medida objetiva del grado de obstruccin de la va area principalmente de gran calibre y pueden ser tiles para valorar la gravedad y respuesta al tratamiento de la cri-

TABLA I. Score clnico para la valoracin de la gravedad de una crisis asmtica

PUNTUACION Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Disnea Uso de msculos accesorios Sibilantes 0 <120/min < 2 DE para la edad No o mnima No o mnimo No o al final de la espiracin 1 >120/min > 2 DE para la edad Moderada o grave Moderado o grave Presentes

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sis asmtica. El test ms utilizado es el PEF. En muchos servicios de urgencia existen dispositivos para medir el PEF, de escaso coste y fciles de utilizar. El PEF puede ser usado para valorar el grado de obstruccin de la va area, comparando el registro obtenido en el momento de la crisis con el mejor registro personal del paciente. Pocas veces contamos con este valor, por lo que debemos recurrir a escalas que nos darn un valor terico con relacin a la talla y sexo del nio (figura 1). Los requisitos que se deben cumplir para que el registro del PEF sea fiable se muestran en la tabla II.

El PEF no siempre refleja con fiabilidad el grado de obstruccin de la va area. En general, los nios mayores de 5 aos son capaces de reproducir el PEF, pero al ser una maniobra que depende del esfuerzo y el conocimiento de la tcnica, va a ser necesario cierto entrenamiento en la misma. Los nios ms pequeos, los que no conocen la tcnica o que presentan una dificultad respiratoria importante, pueden ser incapaces de realizar una inhalacin completa previa a la espiracin forzada, dando valores de PEF inferiores al real. Tambin podemos registrar valores artificialmente elevados si el nio

l/min

Figura 1. Valores tericos de PEF en relacin con la talla.

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TABLA II. Tcnica para realizar correctamente el PEF

1. Ajustar la boquilla al dispositivo si es necesario 2. Colocar la aguja medidora en el "0" 3. Permanecer de pie y realizar una inhalacin profunda 4. Colocar el dispositivo dentro de la boca; el dispositivo debe estar entre los dientes, con los labios cerrados sobre la boquilla; la lengua no debe estar dentro de la boquilla 5. Soplar lo ms fuerte y rpido que se pueda (exhalacin forzada); animar al nio a hacer el mayor esfuerzo posible 6. Leer el registro obtenido (PEF) 7. Repetir los pasos 2 a 6 otras dos veces 8. Anotar el registro de PEF ms alto de los tres

introduce un dedo o la lengua en la boquilla del dispositivo. Aun con todas las limitaciones comentadas, el PEF es el parmetro ms sensible a la hora de valorar la gravedad de una crisis asmtica en los nios: PEF inicial <34%: crisis grave, acompandose, en general, de signos clnicos de gravedad (disnea y retracciones importantes) y SO <93%. Sern criterios de traslado al hospital o de permanencia en el rea de Observacin de Urgencias un valor inicial de PEF <34%, aunque exista mejora tras el tratamiento, y que, tras el mismo, el PEF se mantenga <50%. PEF >75% antes o despus del tratamiento permite, en general, el alta del enfermo. Saturacin de oxgeno (SO) Su objetividad y su buena relacin con la gravedad de la crisis, especialmente en los nios

de ms de 5 aos de edad, hacen de la saturacin de oxgeno un excelente parmetro para la valoracin de la crisis asmtica, en la evaluacin de la eficacia del tratamiento y, sobre todo, para determinar las necesidades de aporte de este gas. Hoy en da, gracias a la pulsioximetra, la determinacin de la SO se puede realizar de forma inmediata, continua e incruenta. Es preferible un pulsioxmetro que, adems de dar la cifra de SO y frecuencia cardiaca, venga equipado con un dispositivo que muestre la seal u onda pulstil. Evaluar la calidad de esta seal es fundamental para poder interpretar correctamente la lectura de SO. El monitor se conecta al paciente con un cable terminado en un sensor o sonda. Se escoge la sonda apropiada para la edad y movilidad del paciente (pinza o tira adhesiva). Habitualmente se ajusta a un dedo de la mano o pie, pero en recin nacidos y lactantes muy pequeos se puede abrazar con la

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sonda la palma de la mano o la cara anterior del pie. Tambin existen sondas que se pueden conectar al lbulo de la oreja, que dan una lectura ms rpida que las sondas digitales, pero en nios el valor obtenido de SO es menos fiable. Una vez que la sonda est correctamente ajustada al dedo, es preciso esperar al menos 1 minuto y hasta que se obtenga una buena onda pulstil, lo cual puede llevar varios minutos en lactantes y en general en nios con mucha movilidad. Aunque la SO tiene gran valor para identificar grados subclnicos de hipoxia y cierto valor predictivo en la evaluacin inicial del paciente asmtico en urgencias, presenta algunas limitaciones: Es poco sensible a reflejar la respuesta al tratamiento, sobre todo en las crisis ms leves. La SO tras el tratamiento broncodilatador con frmacos -2 adrenrgicos puede aumentar, permanecer sin cambios e incluso descender, aunque en los tres supuestos se experimente mejora clnica y de la funcin respiratoria. La correlacin entre la clnica y la SO es escasa en pacientes < 2 aos, siendo frecuente encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y SO >95%. Una SO inicial <90% aconseja la hospitalizacin del paciente, independientemente de la respuesta inicial al tratamiento. Existe una clara relacin entre este dato y una alta tasa de recadas. Cuando la SO >94%, casi con seguridad, podremos realizar el tratamiento de forma ambulatoria. En circunstancias normales, no se debe dar el alta al paciente hasta que la SO >93%.

Cuando los valores son intermedios (9194%), su valor es menos definitorio y habr que evaluar otros parmetros.

Valoracin global Los tres parmetros de valoracin clnica coinciden en los extremos: Crisis leves (score 2, SO 94% y PEF >75%). Crisis graves (score 4, SO 90% y PEF <34%). En los casos intermedios, tendran ms peso los datos ms objetivos (PEF y SO). La correlacin entre la clnica y la SO es escasa en los nios menores de 2 aos. Como resumen, aunque en crisis leves y graves podemos encontrar una buena correlacin inicial entre la SO, la clnica y el PEF, en muchas ocasiones existe discordancia entre ellos. Del mismo modo, en la evolucin del paciente con una crisis asmtica, la SO presentar un curso diferente a la clnica y el PEF, existiendo una mejor correlacin entre PEF y clnica que entre cualquiera de ellos y la SO. Ambos parmetros mejorarn ms rpidamente que la SO, que puede tardar varios das en normalizarse, sobre todo en las crisis graves. Durante las primeras 24 horas de evolucin de la crisis asmtica, la clnica y el PEF reflejarn de forma ms fidedigna la respuesta al tratamiento broncodilatador y sern la gua principal para intensificar o reducir dicho tratamiento.

Tratamiento
El objetivo es conseguir una broncodilatacin y una oxigenacin adecuadas, disminuyendo al mximo el nmero de recadas.

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Oxgeno Es el aspecto ms descuidado en el tratamiento de la crisis asmtica en el nio. Mantener una buena oxigenacin mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. El objetivo es mantener la SO >94% (PaO2 >80), administrando oxgeno humidificado con mascarilla, con o sin reservorio, dependiendo de las necesidades del nio, pudindose alcanzar concentraciones cercanas al 80%. Si a pesar de esta medida la SO se mantiene <92%, es evidente que el tratamiento farmacolgico realizado hasta ese momento es insuficiente. -2 adrenrgicos Son, junto con los corticoides sistmicos y el oxgeno, la clave del tratamiento. Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanzando su mximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas. Se utiliza habitualmente una dosificacin estndar, dependiendo del peso del nio:

La dosis por nebulizacin es: <20 kg: 2,5 mg (2-3 dosis) >20 kg: 5 mg (2-3 dosis) Inhalado mediante inhalador presurizado con cmara espaciadora: <20 kg: 1 mg (2-3 dosis) >20 kg: 2 mg (2-3 dosis) Si se nebuliza, se debe hacer con oxgeno y con flujos altos (7 litros), para conseguir partculas suficientemente pequeas para alcanzar el rbol bronquial. El nmero de dosis y el intervalo entre las mismas depender del estado del paciente. El mtodo habitual para administrar frmacos por va inhalatoria en Urgencias ha sido la nebulizacin, utilizando un sistema neumtico o ultrasnico. Recientemente, varios estudios han puesto de manifiesto la equivalencia, en eficacia, entre los diferentes sistemas de inhalacin, nebulizacin e inhalacin presurizada con cmara espaciadora en crisis leves y moderadas en nios (tabla III).

TABLA III. Ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de inhalacin de frmacos aplicables en Urgencias de Pediatra
NEBULIZADOR VENTAJAS Posibilidad de administrar conjuntamente O2, lo que permite utilizarlo en la crisis asmtica grave Menor necesidad de supervisin del tratamiento por parte del personal sanitario Seguridad en su efecto que otorga la experiencia con su uso durante muchos aos INCONVENIENTES Lentitud Efecto "mgico" que disminuye la confianza en el tratamiento domiciliario con inhaladores INHALADOR PRESURIZADO CON CMARA ESPACIADORA VENTAJAS Rapidez Comprobacin de la eficacia del tratamiento domiciliario Formar a los padres en la tcnica de inhalacin Reforzar la confianza de la familia en el tratamiento que van a seguir INCONVENIENTES Imposibilidad de usar este mtodo en la crisis asmtica grave Necesidad de que cada nio disponga de su dispositivo espaciador

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La inhalacin con cmara espaciadora debe ser introducida paulatinamente en el tratamiento de la crisis asmtica leve y moderada en nios en Urgencias y Atencin Primaria. Plantearnos en Urgencias suministrar a los nios cmaras espaciadoras cuenta, hoy por hoy, con importantes problemas administrativos. Por este motivo, es preciso instruir a las familias para que cuando acudan a un centro sanitario por una reagudizacin del asma en su hijo deben llevar consigo, si cuentan con ella, de la cmara espaciadora que utilizan habitualmente para administrarle la medicacin. Si se trata de una crisis asmtica grave, existe necesidad de administrar oxgeno (SO <95%) o el nio no dispone de su cmara espaciadora, continuaremos utilizando la nebulizacin. A la hora de decantarse por uno u otro mtodo de administracin de broncodilatadores es importante conocer las caractersticas y limitaciones de cada uno de ellos. Nebulizador: Caractersticas. Un gas comprimido (aire u O2), acta sobre la medicacin situada en un reservorio, generando partculas aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Estas partculas son inhaladas por el paciente, en general, a travs de una mascarilla facial. Limitaciones. Menor eficacia en lactantes pequeos. Se tarda en nebulizar 10-20 minutos. Es difcilmente utilizable en casa. El fro y la humedad pueden ser irritantes para el nio, limitando el tiempo durante el cual el tratamiento es tolerado. Inhalador presurizado con cmara: Caractersticas. Dispositivo que contiene la medicacin y propelentes pre-

surizados. Cuando el dispositivo se presiona, libera una dosis determinada del frmaco en forma de aerosol y puede ser activamente inhalado por el paciente. Para facilitar la inhalacin del frmaco se utilizan las cmaras espaciadoras que reducen la velocidad de las partculas y su tamao y permiten su inhalacin sin que se tenga que coordinar la inspiracin con la liberacin del frmaco. Dependiendo de la edad del nio, la inhalacin la realizar a travs de una mascarilla facial (<3 aos) o de una boquilla. La dosis que se administra se debe fraccionar en tandas de 1-2 pulsaciones cada vez, es decir, si mandamos administrar 4 pulsaciones, la secuencia sera la siguiente: agitar el presurizador ajustarlo a la cmara espaciadora colocar la cmara sobre la boca y nariz del nio (mascarilla) o en su boca si es a travs de la boquilla aplicar 1 2 pulsaciones y esperar unos 10-15 segundos de respiracin tranquila del nio repetir toda la operacin hasta completar las 4 pulsaciones. Limitaciones. Sin cmara es prcticamente ineficaz en nios. Precisa una adecuada tcnica de utilizacin. El tamao de las partculas puede variar segn la temperatura del inhalador. La utilizacin de la cmara encarece el tratamiento. No todos los inhaladores encajan en todas las cmaras. Dispositivo de polvo seco: Caractersticas. Una determinada dosis del frmaco en forma de polvo se carga en el dispositivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa las partculas de polvo seco y las distribuye por la

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va area baja. Es preciso que el nio tenga un flujo inspiratorio mnimo (alrededor de 50 l/min) para que este mtodo de inhalacin sea eficaz, correspondiendo a una edad 6 aos. Slo debe utilizarse en crisis asmticas que permitan ese flujo inspiratorio mnimo; es decir, no es el mejor mtodo de administrar un -2 en Urgencias. Limitaciones. Limitada utilidad en nios menores de 6 aos. Precisa una adecuada tcnica de utilizacin. La humedad puede afectar el rendimiento del dispositivo. Todos los sistemas de inhalacin disminuyen su eficacia si el paciente est llorando o tiene una disnea intensa. Equivalencia de la dosis entre los diferentes sistemas de inhalacin y aplicabilidad en Urgencias La dosis ms aceptada de salbutamol nebulizado es de 2,5 mg en los nios de peso menor a 20 kg y 5 mg en los de mayor peso. Si utilizamos un inhalador presurizado, la dosis ms comn es de 0,2-0,5 mg, sin especificar peso. Esta ltima dosis puede ser ampliada a 2 mg cuando el cuadro es ms grave. Suele recomendarse guardar una proporcin de 1:3 entre la dosis administrada mediante inhalador presurizado con espaciador y la nebulizada. De este modo, los nios de menos de 20 kg recibiran una dosis en nebulizador de 2,5 mg 1 mg con el inhalador presurizado y los de mayor peso 5 mg con el nebulizador 2 mg con el inhalador presurizado. Cuando se decida el alta del enfermo, se debe recomendar el tratamiento con -2 de accin corta (salbutamol o terbutalina)

por va inhalatoria (inhalador presurizado o dispositivo de polvo seco). La dosis mnima recomendada es de 0,5-1 mg/4 horas. En nios menores de 6-7 aos ser preciso el uso de espaciadores de volumen adecuado a la edad del paciente, recomendndose el uso de la boquilla, en lugar de la mascarilla facial, tan pronto como sea posible, en general a partir de los 2 aos. Es conveniente verificar el correcto uso de los inhaladores y dispositivos espaciadores en cada consulta. Corticoides Su papel en el tratamiento de la crisis asmtica es bsico. Su potente accin antinflamatoria acelera la mejora del paciente y disminuye las tasas de recada. El tratamiento con corticoides por va sistmica es necesario en todas las crisis asmticas moderadas. En general, el tratamiento podr administrarse por va oral, pero en el paciente hospitalizado podr utilizarse la va i.v., cuando precise administracin de lquidos u otras medicaciones parenterales. Los corticoides ms utilizados son la prednisona y la metilprednisolona y la dosis inicial recomendada es de 1-2 mg/kg, continundose con la misma cantidad diaria (1-2 mg/kg/da) durante 5 das con un mximo de 40-60 mg, repartida en 2-3 tomas. Su efecto comienza a las 2 horas del inicio del tratamiento, por lo que es importante la administracin precoz del mismo. Su papel en el tratamiento de la crisis asmtica es bsico. Su potente accin antinflamatoria acelera la mejora del paciente y disminuye las tasas de recada. Los corticoides inhalados juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo

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del asma. No se deben suspender durante la crisis, aumentando la dosis transitoriamente segn las instrucciones que el paciente haya recibido. Estos enfermos recibirn adems los corticoides sistmicos en ciclo corto (5 das). Se recomienda iniciar tratamiento con corticoides inhalados en los enfermos que presentan una crisis asmtica de tal gravedad que precisen permanecer en observacin de urgencias o ingreso hospitalario, aunque se trate del primer episodio: Budesonida: 800 g/da en 2 dosis, el primer mes. Fluticasona: 400 g/da en 2 dosis, el primer mes. Bromuro de ipratropio Est claramente demostrada su eficacia broncodilatadora. Administrndolo conjuntamente con los frmacos -2, aumenta el efecto broncodilatador, mantenindolo durante ms tiempo. La dosis es 250 g/4 horas, nebulizado junto al salbutamol. Una indicacin clara es la respuesta poco satisfactoria a los -2. Sin embargo, en estudios recientes, se ha puesto de manifiesto el efecto beneficioso de la administracin precoz de 2-3 dosis repetidas de este frmaco (250 g/dosis) en las crisis moderadas y graves, sin efectos adversos. Esta medida terapetica es ms eficaz en nios mayores (>5 aos).

Su dosis es 20 mg/kg/dia i.v. repartido en 4 dosis. Est indicada cuando existe escasa mejora con el tratamiento inicial, o la gravedad inicial de la crisis aconseje la utilizacin de ms de un frmaco broncodilatador. Es necesario disminuir las dosis cuando el paciente tome teofilina retardada para el control de su enfermedad, o cuando se utilice simultneamente eritromicina.

Otros tratamientos Cuando la crisis asmtica es grave, inicialmente el paciente es incapaz de inhalar eficazmente la medicacin y puede ser beneficiosa la administracin subcutnea de adrenalina o salbutamol a 0,01 mg/kg (mximo 0,3 mg).

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NOTAS

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