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La integracin de la prevencin en la prctica asistencial

L. Sallerasa, A. Martn Zurrob, J.M. Bertrnc, J.M. Genb, D. Forsb, J.L. Tabernera, G. Tarna y J. Ribotd
aDireccin General de Salud Pblica. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalidad de Catalua. a Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud. Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria. c Sociedad Catalana de Medicina General. dSociedad Catalana de Enfermera.

medicina preventiva, atencin primaria, poltica sanitaria

Introduccin La prctica asistencial se lleva a cabo en el marco de los servicios de asistencia sanitaria que, clsicamente, se ha dividido en dos niveles: asistencia extrahospitalaria y asistencia hospitalaria, actualmente denominadas: atencin primaria (atencin de primer nivel) y atencin hospitalaria1-5 . La asistencia primaria la realiza el equipo de atencin primaria de salud formado por el mdico de familia, la enfermera y la asistente social. Sus miembros son el primer personal con quien contacta el paciente cuando demanda asistencia1-5. El equipo de atencin primaria no slo atiende a los pacientes cuando estn enfermos, sino que tambin vigila y fomenta la salud de los individuos, familias y grupos de su comunidad, investigando los factores ambientales y conductuales que pueden ser peligrosos para la salud y promoviendo su correccin. En la asistencia sanitaria integrada y comunitaria el equipo de atencin primaria tiene tres funciones principales: medicina preventiva, asistencia mdica y trabajo social. Estas funciones se realizan tanto en el centro de asistencia primaria como en el domicilio del enfermo y en la comunidad1-5 . Las actividades preventivas en la atencin primaria Los servicios de asistencia sanitaria tienen como misin fundamental la promocin y la restauracin de la salud de los habitantes de la comunidad a la que sirven mediante acciones sanitarias y mdicas que inciden sobre las personas. En los sistemas de asistencia sanitaria integrada, los dos tipos de acciones se prestan de forma integrada en los mismos servicios y por el mismo personal, en especial a nivel primario. A nivel hospitalario las acciones son principalmente curativas. En relacin con la integracin de la medicina preventiva en la asistencia primaria, un punto muy importante a tener en cuenta es el de las importantes diferencias que existen entre la asistencia clnica habitual y la atencin preventiva, las cuales deben ser conocidas por los administradores sanitarios y

por los mdicos asistenciales, con objeto de ajustar las actitudes y las prcticas a estas diferencias cuando sel leven a cabo actividades preventivas (tabla 1)6. En la tabla 1 queda claro que, en la atencin preventiva, el trabajo en equipo (mdico, enfermera, trabajador social) es fundamental. No es necesario que el mdico intervenga en todas las actuaciones. De hecho, los dems miembros del equipo de atencin primaria tienen un importante papel en la ejecucin de las actividades preventivas, especialmente de las que no requieren un examen clnico. Tambin es destacable la importancia de la documentacin y de los registros para el desarrollo de las actividades preventivas. Se hace patente, tambin, la necesidad de un paquete de recomendaciones de actividades preventivas a implementar, de acuerdo con un calendario (timing) preestablecido, en los pacientes registrados segn sus caractersticas. Se hace evidente, tambin, la necesidad de un cambio de actitud por parte del mdico y dems miembros del equipo asistencial, desde la posicin pasiva que atiende al paciente cuando acude a la consulta por un problema determinado, hasta la posicin activa que toma la iniciativa y atiende al paciente para la

TABLA 1 Diferencias entre la asistencia clnica habitual y la atencin preventiva


Asistencia clnica habitual Atencin preventiva

La iniciativa es del paciente La naturaleza de la asistencia es imprevisible La demanda de asistencia es inmediata El foco de atencin es el paciente individual Normalmente es competencia del mdico La documentacin clnica, los registros, etc., son tiles La evaluacin de la intervencin es muy compleja

La iniciativa es del mdico La naturaleza de la asistencia es previsible La asistencia no es urgente El foco de atencin es un grupo de pacientes con un factor de riesgo Puede ser elevada a cabo por personal no mdico del equipo de asistencia primaria La documentacin clnica, los registros, etc., son absolutamente necesarios La evaluacin de la intervencin es simple

Correspondencia: Dr. L. Salleras. Direccin General de Salud Pblica. Travessera de Les Corts, 131-159. Pavell Ave Maria. 08028 Barcelona.

Med Clin (Barc) 1994; 102 Supl 1: 35-41

Fuente: Gray A, Pereira J. Organizing preventive medicine. Br Med J 1982; 284: 709-711.

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prctica de una determinada actividad preventiva o aprovecha su visita a la consulta para, mediante la bsqueda activa de casos (case finding), investigar la presencia de posibles problemas de salud no relacionados en absoluto con el problema que le ha llevado a la consulta en demanda de asistencia clnica. Por ltimo, se hace tambin patente la necesidad de la educacin sanitaria del paciente, con objeto de cambiar su actitud pasiva (la gente est acostumbrada a acudir a los servicios de asistencia sanitaria slo cuando est enferma) y, tambin, para que colaboren activamente con el mdico en la eliminacin de los factores de riesgo descubiertos durante la atencin preventiva, en especial de los factores de riesgo conductuales y en el tratamiento de las enfermedades o afecciones descubiertas en la fase latente mediante la bsqueda activa de casos (la gente es reacia a tratarse sin padecer sntomas). La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad en el mbito clnico, mediante acciones de prevencin primariaque inciden sobre las personas, se lleva a cabo con tres tipos de intervenciones preventivas: educacin sanitaria (counselling), inmunizaciones preventivas (vacunaciones e inmunizaciones pasivas) y quimioprofilaxis o quimioprevencin7-9. Algunas de estas medidas (las vacunaciones) se han venido aplicando clsicamente en nuestro pas en los servicios sanitarios municipales, es decir, independientes de los servicios de asistencia. Hoy da, nadie discute la necesidad de la integracin de estas medidas preventivas con las asistenciales a nivel primario. En algunos casos no obstante, por razones operativas, es conveniente aplicar las vacunas en otros mbitos (ejrcito, escuela). Los ejemplos ms claros son las vacunaciones triple vrica y antihepatitis B de los nios de 11 y 12 aos que se ejecutan en las escuelas. La prevencin secundaria en el mbito clnico se realiza mediante los cribados (screenings). Mediante esta tcnica preventiva se aplican procedimientos de seleccin a personas asintomticas, con el objeto de identificar precozmente, en la fase presintomtica, la presencia de enfermedades y factores de riesgo, y as efectuar el tratamiento precoz, lo que, en algunas afecciones, mejora el pronstico en comparacin con el tratamiento efectuado despus del diagnstico clnico habitual. De las dos modalidades posibles de cribado, el masivo y la bsqueda activa de casos, este ltimo es el que ms se ajusta a las necesidades y conveniencias de los servicios de salud, de los mdicos prcticos y de los pacientes, ya que permite llevar a cabo la deteccin precoz en el marco de los servicios clnicos asistenciales10. Mediante la bsqueda activa de casos, los miembros del equipo de atencin primaria buscan, mediante el interrogatorio, la exploracin fsica y las pruebas pertinentes, enfermedades o problemas de salud (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, alimentacin desequilibrada, falta de ejercicio fsico, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, exceso de peso) no relacionados con los signos y sntomas que han llevado al paciente a su consulta. Segn un calendario y un esquema de trabajo preestablecido por los expertos en el tema, en funcin de los problemas de salud existentes en la comunidad y de la efectividad de las intervenciones disponibles para su prevencin, investigan la posible presencia de factores de riesgo o enfermedades en su paciente y, si los encuentran, el mdico procede, una vez confirmado el diagnstico, a tomar las medidas oportunas para su correccin10. Esto es muy beneficioso para el paciente, en trminos de prevencin secundaria, y no es muy costoso, en trminos econmicos para el sistema de salud. Segn Gray y Pereira la asistencia primaria es el marco ideal para las actividades de cribado mediante la bsqueda activa de casos por las siguientes razones principales6: 1) proporciona acceso a toda

la poblacin; 2) incluso las personas menos motivadas por la prevencin acuden a estos servicios cuando se encuentran enfermas. En Inglaterra se ha podido comprobar que el 75 % de los pacientes asignados a un mdico primario acuden, como mnimo, una vez al ao a su consulta y el resto acude, como mnimo, una vez cada 5 aos; 3) permite la integracin de las actividades preventivas con las curativas, y 4) los problemas descubiertos son diagnosticados y tratados en los mismos servicios, lo que favorece el seguimiento del problema hasta su solucin. No obstante, es preciso reconocer que en nuestro pas, hasta muy recientemente, los cribados se efectuaban mayoritariamente fuera del mbito clnico: escuelas, fbricas, ejrcito y centros de reconocimiento mdico privados (exmenes de salud para la obtencin del carnet de conducir, para la suscripcin de una pliza de seguro de vida, chequeos para ejecutivos), en la modalidad de cribado masivo15 . En los Estados Unidos, Francia o Alemania, la situacin era similar. En los aos veinte, la American Medical Association y la Metropolitan Life lnsurance Company recomendaron la prctica del examen mdico anual (exmenes peridicos de salud multifsicos o chequeos) a todas las personas adultas, por considerarlo beneficioso a largo plazo para la salud de los examinados11,12 . Desde entonces hasta muy recientemente, el chequeo anual fue considerado, junto con las vacunaciones, el paradigma de la medicina preventiva por los mdicos prcticos de todo el mundo. En los Estados Unidos proliferaron las organizaciones de mantenimiento de la salud que ofrecan a sus clientes exmenes de salud muitifsicos anuales, previo pago de un mdico abono anual. En Francia y Alemania, con un sistema sanitario no integrado, las cajas de la Seguridad Social financiaron la puesta en marcha de centros de medicina preventiva con objeto de ofrecer exmenes peridicos de salud a sus asegurados. Hacia los aos setenta el coste creciente de estos exmenes, las expectativas cambiantes de los pacientes y la puesta en marcha de mtodos refinados para el estudio de la eficacia y de la efectividad de los cribados, pusieron en duda el valor de los chequeos anuales. Los mdicos clnicos empezaron a preocuparse por el tema y como consecuencia de los trabajos y recomendaciones de grupos de expertos y organizaciones cientficas en los ltimos aos estn siendo abandonados en los Estados Unidos y en la mayora de los pases desarrollados sustituidos por intervenciones preventivas escalonadas13-18. Intervenciones preventivas escalonadas durante la vida adulta Hoy da, la mayora de expertos y sociedades cientficas recomiendan el abandono de los exmenes peridicos de salud multifsicos (chequeos anuales) y su sustitucin por intervenciones preventivas escalonadas, programadas segn un calendario y un paquete de intervenciones preestablecidos, de acuerdo con los problemas de salud revalentes en la comunidad y la edad y el sexo del pacientes16-18. Es de destacar que el paquete incluye algunos de los cribados clsicos de los chequeos, pero tambin intervenciones de evencin primaria (vacunaciones, educacin sanitaria)1618 . Frame y Carlson, en 1975, fueron los primeros autores en llamar la atencin sobre la ausencia de bases cientficas en los exmenes peridicos de salud que se realizaban en los aos sesenta y setenta. Estos autores, despus de analizar, con criterios epidemiolgicos, el valor de los cribados disponibles para la deteccin precoz de 36 enfermedades seleccionadas, llegaron a la conclusin de que muchos de ellos deban ser abandonados (p. ej., las exploraciones radiolgicas

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de trax) y, los dems, aplicados en funcin de la edad y sexo de las personas y no de forma anual o peridica a toda la poblacin19-22. En 1977, Breslowy Somers propusieron un enfoque similar. Segn las necesidades especficas de salud de las diferentes etapas de la vida y la evidencia epidemiolgica disponible sobre la efectividad de las medidas preventivas disponibles, formularon una recomendacin concreta sobre las intervenciones preventivas a aplicar en los diferentes grupos de edad. La exploracin radiolgica de trax la tonometra ocular fueron expresamente excluidas23. El primer paquete (package) preventivo institucional elaborado de acuerdo con los criterios citados fue el establecido en 1978 por el Advisory Group on Preventive Services del Institute of Medicine de la National Academy of Sciences de los Estados Unidos24. Los criterios seguidos por dicho grupo en la determinacin de las intervenciones preventivas a incluir en el paquete fueron los siguientes: a) importancia de la condicin o enfermedad a prevenir; b) prueba cientfica de la eficacia de la intervencin en la prevencin de la enfermedad o, como mnimo, en la alteracin de su historia natural, y c) factibilidad tcnica, econmica y sociocultural de la intervencin. Es de destacar que el Advisory Group del Institute of Medicine de los Estados Unidos no recomend muchas de las pruebas que eran consideradas hasta entonces como fundamentales en los chequeos anuales realizados por los mdicos y en los exmenes peridicos multifsicos que llevaban a cabo las organizaciones de mantenimiento de la salud en aquel pas. Entre las pruebas no recomendadas son de destacar la radiografa de trax, la espirometra, el examen mltiple de qumica hemtica, la rectosigmoidoscopia y el EEG de esfuerzo. En cambio, incluy, por primera vez, la educacin sanitaria entre las actividades preventivas a ofrecer a la poblacin adulta sana. La Canadian Task Force on Periodic Health Examination, creada por el Gobierno Federal de Canad en 1976, public en 1979 un importante informe cuya recomendacin principal fue el abandono de los exmenes rutinarios anuales y su sustitucin por un Plan de medicina preventivas lo largo de la vida en el que un nmero limitado de intervenciones preventivas se aplica de forma selectiva, con una periodicidad variable determinada por la edad y el sexo del paciente de acuerdo con los postulados de la bsqueda activa de casos, es decir, en el marco de los servicios de asistencia primaria25. Los criterios seguidos para la eleccin de las intervenciones a incluir en el plan fueron la carga de sufrimiento ocasionada por la enfermedad, las caractersticas de la prueba para la deteccin precoz de la enfermedad y la efectividad de la intervencin. Llama la atencin que el nmero de intervenciones recomendadas con un cierto nfasis por el grupo de trabajo canadiense (clase A, evidencia firme de efectividad derivada de estudios experimentales, y B, evidencia menos firme pero suficiente derivada de estudios observacionales bien diseados) fue reducido. Para todos los adultos se recomend la medicin de la presin arterial, la evaluacin de la agudeza auditiva y la vacunacin Td. Para las personas de 45 y ms aos se aadi el examen de sangre oculta en heces. Para las mujeres adultas se incluy el examen fsico de las mamas, la citologa vaginal y la mamografa de los 50 a los 60 aos. Para los ancianos se recomend la evaluacin del funcionamiento fsico, social y psicolgico y la vacunacin antigripal. La inspeccin de la piel para la deteccin precoz del cncer de piel y las pruebas para la deteccin precoz de las enfermedades venreas se recomendaron slo para las personas en alto riesgo. Otras intervenciones, tales como la educacin sanitaria

antitabaco y antialcohoi y para la prevencin de los accidentes de trfico, slo merecieron una C, lo que significa que, en aquel momento (1979), el grupo de trabajo no pudo encontrar una evidencia firme o intermedia de efectividad de estas intervenciones. Es de destacar tambin que, a excepcin de la mamografa, no se recomend ninguna otra exploracin radiogrfica. Tampoco se incluy ningn examen de qumica hemtica. Los exmenes rutinarios de orina no se recomendaron, excepto durante el embarazo. Posteriormente, durante el perodo 1984-1991, la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ha publicado un total de 11 revisiones de las recomendaciones26-36. En el ao 1980, la American Cancer Society hizo pblicas unas nuevas directrices para la deteccin precoz del cncer basadas en criterios epidemolgicos37. Las nuevas directrices eliminaron la radiografa de trax y el examen anual del esputo en fumadores y personas con riesgo de padecer cncer de pulmn. La eliminacin se bas en que estos exmenes no contribuyen al aumento de las posibilidades del paciente de sobrevivir al cncer de pulmn, incluso considerando que los exmenes pueden detectar la enfermedad en sus estadios iniciales. El examen de Papanicolaou se recomend slo una vez cada 3 aos (antes se recomendaba anualmente) en todas las mujeres comprendidas entre los 20 y los 65 aos y en las ms jvenes sexualmente activas. La razn de este cambio se bas en que, para la mayora de mujeres, pasan muchos aos desde que una lesin precancerosa se convierte en cncer cervical, con lo cual se justifica que para la deteccin de anormalidades del cerviz no sea necesaria la realizacin de una revisin anual. Otro cambio importante fue el referente al examen rectosigmoidoscpico para la deteccin del cncer de recto y colon. Anteriormente se aconsejaba electuario cada ao para varones y mujeres mayores de 40 aos. Las recomendaciones del ao 1980 aconsejaron realizarlo con un intervalo de 3 a 5 aos en las personas mayores de 50. Se mantuvo la investigacin de sangre oculta en heces anual en las personas mayores de 50 aos y el examen rectal digital anual en las de ms de 40 aos. Con respecto a la deteccin precoz del cncer de mama se aconsej el examen fsico cada 3 aos, en las mujeres mayores de 40 aos. Se recomend, adems, una mamografa de referencia entre los 35 y los 40 aos y una mamografa anual en las mujeres de ms de 50 aos. Se mantuvo la recomendacin de practicar el autoexamen de mama con periodicidad mensual. En definitiva, las nuevas recomendaciones eliminaron muchos exmenes de deteccin precoz del cncer que antes se venan realizando de forma rutinaria y redujeron de forma importante la frecuencia de otros. Se trat, segn la Sociedad, de ofrecer esencialmente el mismo beneficio mdico que con las anteriores recomendaciones, con la ventaja de reducir en gran manera los costos, los riesgos y las molestias al paciente. Estas recomendaciones siguen plenamente vigentes, con excepcin de las referentes a la citologa vaginal que fue modificada por la Sociedad en 198838. Bsicamente se volvi a recomendar la citologa anual de todas las mujeres sexualmente activas, pero despus de tres citologas negativas se dej a criterio del mdico el real izarla con mayor espaciamiento, cada 3 aos, por ejemplo. El Medical Practice Committee del American College of Physicians analiz, en 1981, las recomendaciones efectuadas por los autores e instituciones mencionados y recomend a sus asociados que las adoptasen, ajustndolas, como es lgico, a las necesidades de salud de la comunidad en la que llevan a cabo su labor y a los recursos disponibles39.

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El Council of Scientific Affairs de la American Medical Association efectu unas recomendaciones semejantes en 198340. En el ao 1984, el Secretario de Estado para la Salud de los Estados Unidos cre la U.S. Preventive Services Task Force con objetivos similares a los de la Task Force creada 8 aos antes en Canad, es decir, elaborar un paquete de intervenciones preventivas a aplicar en el mbito clnico a pacientes asintomticos por los mdicos asistenciales en funcin de la edad y el sexo y de factores de riesgo personales7. Para llevar a cabo este trabajo nombr a 20 expertos en las diferentes disciplinas relacionadas con el tema: 14 mdicos expertos en asistencia primaria, epidemiologa clnica y salud pblica, un dentista, una enfermera, un investigador en servicios de salud, un educador sanitario, un economista sanitario y un socilogo mdico. La Task Force trabaj intensamente durante 4 aos, durante los cuales analiz un total de 169 intervenciones preventivas para la prevencin primaria (educacin sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis) o secundaria (cribados) de 60 problemas de salud. Para la seleccin de las 60 enfermedades y problemas de salud a prevenir, se sigui el criterio de elegir las que constituan importantes problemas de salud pblica, por ser las principales causas de mortalidad, morbilidad e invalidez en este pas y comportar una importante carga de sufrimiento para la poblacin afectada. Tambin se incluy alguna enfermedad relativamente infrecuente pero potencialmente prevenible por disponer de intervenciones preventivas potencialmente eficaces. Las afecciones que no disponan de una medida preventiva potencialmente eficaz fueron excluidas de la lista. Para cada uno de los 60 problemas de salud se seleccionaron las intervenciones preventivas disponibles para la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad en pacientes asintomticos y que podan aplicarse en el mbito clnico por los mdicos asistenciales, en el hiarco de su trabajo diario profesional. Con estos criterios, se seleccionaron un total de 160 intervenciones preventivas correspondientes a los cuatro grandes grupos citados anteriormente: educacin sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofiiaxis y cribados. Todas estas intervenciones fueron evaluadas rigurosamente por los miembros de la Task Force con la ayuda de ms de 300 expertos de los Estados Unidos, revisndose ms de 2.400 trabajos cientficos publicados en la literatura cientfica con objeto de investigar su efectividad en la reduccin de la enfermedad sobre la que inciden. Para ello se siguieron criterios similares a los adoptados por la Task Force canadiense. Las intervenciones se clasificaron en varios grupos, segn la evidencia de efectividad disponible: I) evidencia derivada de estudios experimentales randomizados; II.1) evidencia obtenida de estudios experimentales no aleatorizados; II.2) evidencia obtenida de estudios analticos observacionales (cohortes, casos y controles); II.3) evidencia obtenida de estudios descriptivos, y III) opiniones de expertos basadas en la experiencia clnica. Se dio mucha importancia a la calidad del estudio. Slo se tuvo en cuenta la evidencia derivada de estudios bien diseados, conducidos y analizados. No se recomend la intervencin preventiva si los estudios revisados no haban podido demostrar su efectividad. Segn dicha evaluacin, las intervenciones se clasificaron en cinco grupos: a) evidencia firme de efectividad para recomendar su inclusin en el paquete preventivo; b) evidencia intermedia de efectividad para recomendar su inclusin; c) evidencia escasa de efectividad para recomendar su inclusin, pero la recomendacin puede efectuarse en base a otras consideraciones; d) evidencia

escasa de no efectividad para recomendar su exclusin del paquete preventivo, y e) evidencia firme de no efectividad para recomendar su no inclusin en el paquete preventivo. Entre las recomendaciones del grupo a, que el Comit recomend incluir en el paquete porque presentaban evidencia firme de efectividad, se encuentran las siguientes: Vacunacin sistemtica con las vacunas contra la difteria, ttanos, tos ferina, Haemophillus influenzae tipo b, poliomielitis, sarampin, rubola y parotiditis durante la infancia, de acuerdo con el calendario vacunal. Vacunacin sistemtica a los 14-16 aos y cada 10 aos de la poblacin adulta con la vacuna Td (ttanos+toxoide diftrico tipo adulto). Vacunacin antirrubola de las mujeres en edad frtil carentes de anticuerpos especficos. Vacunacin con la vacuna antigripal (anual) y antineumoccica (al menos una vez) de las personas de ms de 65 aos y de las pertenecientes a los grupos de alto riesgo. Vacunacin antihepatitis B de los grupos de alto riesgo. Inmunoprofilaxis pasiva postexposicin frente a la hepatitis B y la rabia. Quimioprofilaxis con rifampicina de los contactos de enfermos afectados de infecciones por meningococos y Haemophillus influenzae tipo b. Quimioprofilaxis primaria con isoniacida de los contactos tuberculn-negativos de un enfermo tuberculoso bacilfero. Quimioprofilaxis secundaria de los sujetos tuberculn-positivos menores de 45 aos sin signos de infeccin activa. Quimioprevencin con estrgenos en mujeres asintomticas con riesgo elevado de desarrollar osteoporosis, que no presenten contraindicacin a los estrgenos y que hayan sido debidamente informadas de los beneficios potenciales y de los riesgos del producto. Quimioprevencin con bajas dosis de aspirina en los varones asintomticos de ms de 40 aos en riesgo elevado de padecer infarto de miocardio, que no tienen historia de hipertensin, enfermedad heptica o renal, lcera de estmago, historia de hemorragias intestinales o de otros rganos, ni de otros factores de riesgo de hemorragia cerebral, que no presenten contraindicaciones a este frmaco y que hayan sido debidamente informados sobre los beneficios potenciales y los riesgos de la administracin continuada de aspirina. Cribado del hipotiroidismo y de la fenilcetonuria en los recin nacidos. Cribado regular de peso y talla en lactantes y nios. Cribado de anemia (una vez) en lactantes. Cribado regular de la presin arterial en nios de 3 y ms aos. Cribado de la visin (una sola vez al ingresar en la escuela). En adultos de ambos sexos, cribado de peso y talla con periodicidad discrecional a criterio del mdico. Cribado de la hipertensin con periodicidad discrecional a criterio del mdico, pero al menos una vez cada 2 aos en los individuos presumiblemente normotensos. Cribado del colesterol total cada 5 aos. En mujeres adultas, citologa vaginal cada 1-3 aos, en todas las mujeres sexualmente activas a discrecin del mdico segn los factores de riesgo presentes. Examen clnico de mama anual de las mayores de 40 aos. Mamografa cada 1-2 aos en las de 50 a 75 aos. En los ancianos, cribado peridico de visin y audicin, a intervalos discrecionales a criterio del mdico. Algunas pruebas que no se recomiendan para todos los individuosasintomticosse considera prudente aplicarlas a individuos pertenecientes a grupos de riesgo elevado. As, la rectosigmoidoscopia peridica no se recomienda para la poblacin adulta asintomtica, pero s para los miembros de familias afectadas de poliposis hereditaria, dejando la periodicidad a discrecin del mdico. El electrocardiograma no se recomienda en pacientes asintomticos, pero se considera clnicamente prudente realizarlo como cribado en los varones de ms de 40 aos con dos o ms factores de riesgo de

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cardiopata coronarla y como prueba de esfuerzo en los varones de ms de 40 aos sedentarios que han decidido iniciar un programa de ejercicio fsico vigoroso, dejando los intervalos a discrecin del mdico. Los exmenes radiolgicos del trax no se aconsejan en personas asintomticas y, ni siquiera, en los individuos de alto riesgo (fumadores) al no haber sido demostrada la efectividad de la deteccin precoz en la mejora de la supervivencia o reduccin de la mortalidad en los enfermos de cncer de pulmn. Se recomienda la educacin sanitaria de los nios (o de su madre cuando son muy pequeos) y de los adultos en los campos de la alimentacin y nutricin, actividad fsica, consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales, prevencin de accidentes, prevencin de enfermedades de transmisin sexual, embarazo no deseado y salud dental. En un reciente artculo de revisin sobre las recomendaciones realizadas por los grupos mencionados, Hayward et al han encontrado que hay unanimidad respecto a las inmunizaciones preventivas y al consejo mdico15. En los cribados, las recomendaciones son concordantes por lo que respecta a la hipertensin arterial, la exploracin fsica de mama, la mamografa y el colesterol. En cambio, no lo son tanto en el caso del Papanicolaou, de la investigacin de sangre oculta en heces y de la rectosigmoidoscopia15. En Espaa las nicas recomendaciones efectuadas sobre la integracin de las actividades preventivas en la prctica asistencial son las de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria41,42 y las del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Catalua43. La integracin de la prevencin en la prctica asistencial: propuestas para Catalua En diciembre de 1991, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Catalua nombr un grupo de expertos encomendndole la elaboracin de un Libro blanco sobre las actividades preventivas, a aplicar a la poblacin adulta de Catalua en los diferentes mbitos asistenciales, para alcanzar los objetivos establecidos en el Documento marco para la elaboracin del Plan de Salud de Catalua43. El grupo de expertos ha sido formado por miembros de la Direccin General de Salud Pblica, de la Direccin General de Recursos Sanitarios, del Servicio Cataln de la Salud, de la Sociedad Espaola de Medicina General, de la Sociedad Catalana de la Medicina Familiar y Comunitaria, de la Sociedad Catalana de Enfermera y del Programa de Actividades Preventivas de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Las actividades propuestas por el grupo de expertos tienen tres puntos en comn:

1. Forman parte de las intervenciones prioritarias incluidas en el Documento marco para la elaboracin del Plan de Salud de Catalua. 2. Tienen un elevado potencia preventivo, eficacia y efectividad probadas en las inmunizaciones preventivas, en los cribados y en la mayora de los consejos propuestos. 3. Son de factible aplicacin por profesionales mdicos y de enfermera, en los diferentes mbitos asistenciales, tanto en centros de atencin primaria como en las consultas privadas o en los servicios mdicos de empresa.
Dado que casi toda la poblacin contacta por algn motivo con alguno de estos servicios en un perodo de 5 aos, se recomienda aprovechar estas visitas para realizar acciones preventivas. Esta estrategia permitir llegar a cubrir a casi toda la poblacin. El modelo integrado comporta, no obstan-

te, el riesgo de que se produzca lo que Tudor Hart llamaba la Ley de la atencin inversa44: los ancianos y los ms enfermos son quienes ms consultan y, por tanto, es posible que tambin stos sean los que reciban ms acciones preventivas, mientras que los ms jvenes, que posiblemente seran los ms beneficiados por estas medidas, quedan sin cubrir por el hecho de frecuentar poco las consultas. Por este motivo, el Libro blanco pone especial nfasis en recomendar estrategias que eviten este riesgo. Todos los componentes de los equipos de atencin primaria, consultorios, servicios mdicos de empresa o de las consultas privadas deben participar en el despliegue de las actividades preventivas propuestas. Los mdicos y los profesionales de enfermera desempean el papel principal, pero no hay que olvidar que los otros miembros del equipo tienen un papel importante. Los asistentes sociales pueden contribuir eficazmente a la deteccin precoz del consumo excesivo de alcohol, y el personal de admisin y atencin al usuario debe participar en la informacin al pblico y en el registro y archivo de las actividades preventivas desplegadas. El grupo de expertos ha recomendado aprovechar todos los contactos de la poblacin con el sistema sanitario (servicios mdicos de empresa, hospitales, servicios de atencin primaria) para la aplicacin de las intervenciones recomendadas. En este sentido, los equipos de atencin primaria se encuentran en una situacin privilegiada para integrar toda la informacin de una persona (resultados de revisiones mdicas de empresa, de analticas y exploraciones por motivos diversos: preoperatorios, seguros, controles rutinarios o ingresos hospitalarios). Para llevar a cabo estas actividades preventivas sistemticas es imprescindible la utilizacin de la historia clnica. En ella sera aconsejable disponer de una hoja de registro de actividades preventivas, sencilla y especfica, donde recoger todas las actividades realizadas y que pueda servir tambin como recordatorio para los profesionales, facilitando al mismo tiempo la evaluacin de las actividades desarrolladas. El grupo de expertos ha recomendado que a nivel operativo, es decir, en el momento de poner en marcha las recomendaciones del Libro blanco debern tenerse en cuenta las necesidades concretas de salud en la poblacin y los recursos disponibles. Cada Regin, Sector Sanitario y Area Bsica de Salud deber establecer sus propias prioridades dentro de las recomendadas en el Libro blanco. De todos modos, segn la situacin epidemiolgica de Catalua y la efectividad de las medidas preventivas, se considera que algunas de ellas tienen una prioridad especial: consejo antitabaco, cribado de los bebedores excesivos de alcohol, de los hipertensos y vacunacin antitetnica. En otras intervenciones como en la deteccin precoz del cncer de mama, a pesar de ser una medida preventiva prioritaria, la falta de mamgrafos aconseja que los cribados slo se pongan en prctica cuando se disponga de los recursos suficientes para asegurar una adecuada cobertura poblacional. Por ltimo, el grupo de expertos ha enfatizado que para que las propuestas se hagan operativas y sean efectivas en la mejora de la salud de la poblacin de Catalua ser fundamental: 1) desplegar actividades de formacin continuada de los profesionales sanitarios que trabajan en los diferentes mbitos asistenciales, y de informacin y educacin sanitaria de la poblacin sobre las actividades propuestas; 2) evaluar peridicamente la cobertura de las diferentes intervenciones, extrayendo datos de las hojas de registro de actividades preventivas de los pacientes, y 3) disponer de algn sistema de incentivo, econmico o de formacin del personal, para los profesionales de la atencin primaria que incorporen la prevencin en su labor diaria profesional. En las tablas 2, 3 y 4 se resumen las intervenciones preventivas propuestas por el grupo de expertos para su aplicacin

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MEDICINA CLNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994

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TABLA 1 Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Vacunaciones

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