DISTRACCIN MAXILARES

Clase 4 Curso.

OSTEOGNICA

DE

LOS

HUESOS

Facultad de Odontologa. Universidad San Pablo CEU. Mara Mancha de la Plata.

INTRODUCCIN

Dentro de las patologas del complejo maxilofacial susceptibes de ver en la consulta de ciruga maxilofacial, destacan las deformidades dentofaciales. La mayora de stas son de causa congnita y pueden presentar grados de severidad variables. En este grupo se engloban una serie de sndromes que cursan con grandes alteraciones craneofaciales, como el Sd de Nager, Sd de Crouzon, Sd de Goldenhar, Sd de Treacher Colins o Sd Pierre Robin. En todos ellos, la base de la deformidad facial se encuentra en relacin con la falta de desarrollo normal de alguna de las estructuras del macizo facial. Las deformidades adquiridas suelen ser postraumticas, siendo por lo general menos severas. Otra patologa importante en ciruga mxilofacial son las

enfermedades neoplsicas orales, encabezadas por el carcinoma epidermoide de mucosa oral. El tratamiento quirrgico de estas lesiones generalmente consiste en grandes resecciones que suelen englobar tejido seo y blando, as como las piezas dentarias. A estas grandes amputaciones se le suma la necesidad de un tratamiento adyuvante mediante radioterapia, que tambin puede influir de forma negativa sobre el tejido seo

remanente afectando a la vascularizacin e, incluso, producir un cuadro de osteorradionecrosis.

pudiendo

Un ltimo grupo de pacientes que pueden beneficiarse de la distraccin osteognica son aquellas personas que padecen una importante atrofia de los huesos maxilares, con falta de tejido seo de soporte para el anclaje de implantes dentales con los que podamos rehabilitar la funcin estomatogntica. A lo largo de la historia de la ciruga craneofacial, las tcnicas quirrgicas han ido evolucionando desde la posibilidad de no realizar ningn tratamiento hasta la realizacin de complejas osteotomas a nivel de los maxilares. En cuanto a las tcnicas quirrgicas realizadas a lo largo de las ltimas dcadas encontramos osteotomas de reposicionamiento seo (por ejemplo, la osteotoma de Le Fort I o la osteotoma sagital bilateral de Obwegeser.), la aposicin de injertos seos libres de diferentes localizaciones (cresta ilaca, calota, tibia.) y los injertos libres microvascularizados, capaces de aportar grandes cantidades de tejido seo y partes blandas para cubrir defectos importantes. La ltima gran aportacin a la ciruga reconstructiva del macizo facial ha sido la Distraccin Osteognica, con la que se consigue aportar un tejido seo de novo con una mnima morbilidad perioperatoria.

HISTORIA

En 1905, Codivila describi el concepto de osteodistraccin presentando el caso de un paciente al que le realiz un alargamiento de fmur por presentar una discrepancia de longitud entre ambos miembros inferiores. Esta nueva tcnica fue acogida con entusiasmo y practicada por varios autores posteriormente a nivel de diferentes tejidos seos de la economa.

A pesar de la gran acogida de esta nueva tcnica, los primeros procedimientos de distraccin osteognica gradual no tuvieron una gran aceptacin debido a la falta de control sobre la manipulacin de los segmentos seos, inadecuados dispositivos de traccin, la inestabilidad en la fijacin sea y la gran morbilidad causada por la importante infeccin e inflamacin. Fue Ilizarov en 1954 quin llev a cabo las investigaciones ms relevantes en este campo, minimizando e incluso evitando las complicaciones que haban conducido al desuso de la tcnica. Estableci una serie de principios de distraccin sea, todava vigentes en la actualidad. Los primeros artculos, demostrando las aplicaciones de los principios de Ilizarov en mandbulas de perro, aparecieron en la dcada de los 70, con Snyder, Michieli y Minotti, En 1976, Bell y Epker, basndose en los mismos principios de la distraccin, describen el concepto de SARPE, con el que sec onsigue una distraccin transversal progresiva palatina en pacientes con hipoplasia transversal utilizando dispositivos anclados a las piezas dentarias. Mc Carthy y cols. en 1992, fueron los primeros en llevar a cabo la distraccin hemifacial. En el caso del maxilar superior, la distraccin no se comienza a realizar hasta el ao 1998 con los estudios de Molina y cols. en pacientes con fisura labiopalatina. de una mandbula hipoplsica en humanos, concretamente, en un nio que presentaban una microsoma

DEFINICIN DE DISTRACCIN OSTEOGNICA

La distraccin osteognica se puede definir como un proceso por medio del cual, se produce la formacin de nuevo hueso entre las superficies de segmentos seos que van a ser gradualmente separados mediante la accin de fuerzas de traccin. Las fuerzas de distraccin aplicadas al hueso van a producir, adems, una tensin sobre los tejidos que lo rodean, iniciando una secuencia de cambios adaptativos a nivel de las estructuras circundantes (tendones, nervios, piel, mucosa, msculos) que es lo que denominamos DISTRACCIN HISTIOGNICA.

El procedimiento de distraccin osteognica se divide en diferentes periodos: 1) Realizacin de la osteotoma o fractura en el lugar donde queremos iniciar la distraccin. 2) Un periodo de latencia, que es el periodo que debemos esperar hasta comenzar la activacin del distractor (vara entre 3 y 21 das). 3) Periodo de distraccin: comienza ahora la separacin entre los fragmentos seos de forma progresiva y hasta alcanzar la longitud deseada. 4) Periodo de consolidacin: es el periodo que debemos esperar para que el tejido seo formado entre ambos fragmentos se convierta en hueso maduro. Durante este periodo se puede retirar el distractor y colocar una placa de fijacin o dejar el propio distractor como fijador de los fragmentos. -Bases biolgicas de la distraccin : 1) Estimulacin del

crecimiento celular: aumento de la angiognesis y estimulacin de la proliferacin de fibroblastos. 2) Alteracin de la morfologa celular: los fibroblastos se hacen hipertrficos y se produce una reorientacin de estos y de las fibras de colgeno de forma paralela a la direccin del vector de traccin. 3) Entre el 3-7 da, aparece una red capilar bien desarrollada. Capilares dispuestos paralelos unos a otros en funcin del vector de distraccin. 4) A partir de la 2 semana, comienza la aparicin de osteoblastos entre las fibras de colgeno. La aposicin de tejido osteoide y de las fibras de colgeno, originar la aparicin

de trabculas seas que progresan hacia el centro del espacio intersegmentario. Histomorfolgicamente, a los 30 das tras la inactivacin del distractor se observa una zona intermedia fibrosa, radiolcida y pobremente diferenciada. A los 45 das, esta zona descrita previamente es progresivamente sustituida por una zona de remodelamiento seo a nivel de los dos extremos distrados, y una zona de mineralizacin progresiva en el centro. A medida que se va consiguiendo la consolidacin, la interzona fibrosa inicial, se va osificando totalmente ya que sufre un reemplazamiento por tejido seo maduro.

TIPOS DE DISTRACTORES

En la ltima dcada han ido apareciendo diferentes tipos de distractores que se han ido adaptando a las diferentes demandas por parte de los cirujanos, y con mecanismos cada vez ms precisos. Adems, hoy en da existe la posibilidad de realizar modelos esterolitogrficos con reconstruccin de todo el esqueleto facial y craneal en un material slido a partir de un TC 3D. Sobre el modelo tenemos la opcin en los casos ms complejos de reproducir la ciruga, definir de forma precisa el vector de distraccin y de moldear el distractor, consiguiendo facilitar la ciruga as como disminuir el tiempo quirrgico. De forma general, los distractores los podemos clasificar en:

- Extraorales o intraorales. - Uni o bidireccionales. - Con anclaje seo o dental. Hoy en da los extraorales estn en desuso porque, aunque son ms fciles de poner y retirar, dejan cicatrices inestticas importantes. Por otro lado, los intraorales tienen el inconveniente, en la mayora de los casos, de una segunda intervencin con anestesia general para retirarlos.

HIPOPLASIA MANDIBULAR

La

hipoplasia

mandibular

puede

englobarse

dentro

de

diferentes sndromes congnitos (Sd. Treacher Collins, Sd. Pierre Robin, Sd. Nager) o aparecer de forma adquirida (anquilosis, hipoplasia condilar). Consiste en un dficit de crecimiento a nivel del cuerpo o rama mandibular. La microsoma hemifacial (tambin llamada dysostosis

otomandibularis o microsoma craneofacial) es el segundo sndrome congnito ms frecuente con una incidencia de 1/3500 nacidos vivos. Consiste en una hipoplasia variable del esqueleto y del tejido facial. Puede ocurrir una hipoplasia de cualquiera de las estructuras derivadas del primer y segundo arco branquial (Tabla 1). No existe evidencia de transmisin gentica. La teora ms aceptada acerca de su origen es a Teora Teratgena: durante la gestacin se produce un problema vascular en el primer y segundo arco branquial. La incidencia bilateral es de 10-15%. Clnica. - La deformidad ms importante es a nivel de la mandbula (rama

ascendente). Si se produce de forma bilateral, se produce una retrusin mandibular, y si es unilateral, se crea una asimetra cada vez ms marcada, con desviacin del mentn, mordida cruzada, mordida abierta posterior y canteo del plano oclusal. En 1969 Pruzansky estableci una clasificacin de la afectacin de la mandbula en tres grados (grados I, II y III). Posteriormente, en 1989, Kaban dividi el grado II en IIA y IIB. Grado I: la mandbula presenta todos sus componentes pero es ligeramente menor en tamao. Grado IIA: la rama y el cndilo tienen una morfologa anormal pero la fosa glenoidea mantiene su posicin en el hueso temporal. Grado IIB: la rama y el cndilo son hipoplsicos, malformados y desplazados del plano mandibular en comparacin con el contralateral. Grado III: ausencia total de rama mandibular y de la articulacin temporomandibular. La deformidad se encuentra en la mandbula pero se produce una compensacin patolgica por parte del maxilar superior y del arco cigomtico. Por tanto, la microsoma craneofacial unilateral no tratada genera una deformidad facial progresiva. La asimetra facial se relaciona con la deformidad mandibular inicial. - Los msculos de la masticacin se encuentran hipoplsicos. La deficiencia muscular no es proporcional a la deficiencia esqueletal. - Orejas: pueden puede existir una hipoplasia o ausencia de la oreja. Clasificacin de Meurmann: grado I: oreja malformada de menor tamao pero presenta todos los componentes; grado II: remanente vertical de cartlago y piel con atresia completa del conducto auditivo externo (CAE); grado III: ausencia casi completa de la oreja aunque pueden existir remanentes de tejido blando. No existe relacin entre esta clasificacin y la afectacin de la audicin. Estos pacientes pueden presentar sordera pero por afectacin de la conduccin. Cuando se reconstruye el CAE se recupera la audicin. - Sistema nervioso: la anomalaas cerebrales son raras (hipoplasia del cerebelo y del cuerpo calloso e hidrocefalia. La afectacin + comn es la parlisis del nervio facial. Pueden existir anomalas vertebrales.

- Tejido blando: hipoplasia marcada. Reduccin del espacio entre la comisura oral y la oreja. En un 25% puede asociarse con fisuras faciales y dar lugar a una macrostoma. - Evaluacin preoperatoria: hay que realizar un estudio de la funcin renal y cardaca. RX: Tele-lateral, OPG, TC (3D). - Tratamiento: en el tratamiento influyen factores como el crecimiento y desarrollo as como los tratamientos previos realizados en el paciente. . Antes de los 2 aos: Resecar los apndices cutneos preauriculares o remanentes de cartlago y reparar la macrostoma (comisuroplastia). Se debe realizar una distraccin osteognica mandibular en recin nacidos con importante afectacin para evitar el Sd. de apnea obstructiva, problemas alimenticios y para evitar o retirar la traqueostoma. . De 2 a 6 aos: Pruzansky I: la ciruga no est indicada. Pruzansky II: realizar distraccin osteognica mandibular. El problema son las cicatrices producidas por el distractor. Pruzansky III: se debe realizar un injerto. Opciones.: injerto

condrocostal e injerto libre microvasculrizado. El injerto condrocostal (a los 4 aos) tiene los incovenientes de presentar una reabsorcin y un crecimiento impredecible. Algunos autores han descrito complicaciones de hasta 68% al realizar una posterior distraccin osteognica de un injerto condrocostal. En cuanto al injerto libre microvascularizado reabsorcin y la (escpula/peron), Ortiz-Monasterio y cols. sostienen que aporta una mayor cantidad de hueso, no presenta presenta mejores resultados en la posterior distraccin osteognica. . De 6 a 15 aos:

- Tratamiento ortodncico. - Distraccin osteognica mandibular en pacientes que nunca han recibido tratamiento. - Reconstruccin auricular: reconstruccin con cartlago auricular (Brent/Nagata/Firmin). . > de 15 aos: Ya de ha alcanzado la madurez esqueletal. Se tratan aquellos pacientes en los que existe una deformidad residual debido al desarrollo, una maloclusin severa o en los que se ha producido un fracaso de los tratamientos previos. El tratamiento puede realizarse mediante distraccin o ciruga ortogntica. Indicaciones de distraccin osteognica: - avances mandibulares > 10-12 mm. - alargamiento de rama > 4-5 mm. - casos lmite con sintomatologa de ATM. En los pacientes en los que no se ha realizado una reconstruccin auricular en este momento se puede realizar una reconstruccin mediante cartlago costal o eptesis auricular. Las eptesis auriculares solo estn indicadas una vez finalizado el desarrollo del nio/a. En este momento tambin se realiza la reconstruccin del tejido blando mediante un injerto libre microvascularizado de grasa o mediante injerto de grasa autloga con infiltraciones (lipofilling). . En la microsoma hemifacial el procedimiento de distraccin es igual al anteriormente descrito con una frecuencia de 1 mm al da, repartido en 2 veces (0,5 mm por la maana y 0,5 mm por la noche). El problema de la distraccin mandibular es la posible recidiva. Mc. Carthy y cols observaron que la rama disminuye 3,46 mm en el primer ao tras la distraccin y se mantiene estable a los 5 y 10 aos.

Por ello, recomiendan sobrecorregir en la distraccin mandibular hasta que el mentn pase la lnea media hacia el lado contralateral, y la comisura oral y el borde mandibular se encuentren por debajo de los contralaterales.

DISTRACCIN ALVEOLAR

La prdida sea progresiva a consecuencia del edentulismo va a producir una dificultad o incluso imposibilidad para la retencin de prtesis removibles convencionales, as como para la colocacin de implantes osteointegrados que puedan, posteriormente, sostener prtesis implantosoportadas. Para resolver los casos de atrofia sea, existen diferentes tcnicas que han ido surgiendo a travs de los aos, entre las que destacan: a) colocacin de implantes en zonas no habituales (implantes cigomticos); b) Incorporacin de tcnicas de aumento seo (injertos onlay, inlay, elevacin de seno) c) Desplazamiento de estructuras anatmicas ( lateralizacin de n. dentario inferior) En la dcada de los 90 comienzan los estudios de distraccin sea dirigidos a la creacin de hueso a nivel de la cresta alveolar con fines prostodncicos. En 1996 , Block realiza la primera distraccin alveolar en perros, y ese mismo ao, Chin describe el primer distractor alveolar para defectos alveolares en humanos. La planificacin prequirrgica es decisiva para el xito de la ciruga. Incluye la toma de modelos, montaje en articulador, estudio radiolgico con OPG y TAC, confeccin de frulas guas y, en casos complejos, la utilizacin de modelos esterolitogrficos. De forma general, la tcnica quirrgica es igual a la anteriormente

descrita con pequeas variantes en funcin del tipo de distractor empleado. Consiste, en primer lugar, en la realizacin de una incisin sobre la mucosa oral y posterior despegamiento mucoperistico. Se dibujan sobre el hueso las lneas de la osteotoma. Se coloca y se fija el distractor adaptndolo al relieve seo subyacente, para luego retirarlo y realizar la osteotoma. Posteriormente, se vuelve a colocar donde estuvo previamente y se comprueba su correcto funcionamiento, as como el vector de la distraccin y la ausencia de interferencias seas. Tras un periodo de latencia de 5-7 dias, se comienza con la activacin a una velocidad de 0.5 mm cada 12 horas durante los das necesarios hasta alcanzar la altura sea deseada. Generalmente, en la distraccin alveolar se suele sobrecorregir aproximadamente 2 mm para hacer frente a una posible reabsorcin sea. El periodo de consolidacin oscila, segn los diferentes autores, entre 8 y 12 semanas. Durante este periodo el paciente llevar el distractor pero en ausencia de activacin. Una vez pasado el periodo de consolidacin, pueden ser colocados los implantes. Dichos implantes podrn ser cargados a los tres meses de su colocacin (excepto en pacientes sometidos a radioterapia en los que la colocacin de los implantes as como la carga de los mismos, se retrasa.)

TRANSPORTE SEO

Denominamos

transporte

seo

una

modalidad

de

la

distraccin osteognica en la que se intenta crear hueso a la vez que se conduce (o se transporta),en una direccin determinada, un disco seo previamente seccionado. Esta tcnica fue introducida por Ilizarov en 1988 para el tratamiento de defectos seos oncolgicos, traumticos o congnitos de los

huesos largos. En ciruga mxilofacial, esta tcnica se utiliza, principalmente, en reconstrucciones del esqueleto facial en las que algn proceso patolgico ha llevado a la amputacin de algn segmento seo de tamao considerable, creando como consecuencia una alteracin funcional o esttica importante. Esta tcnica de distraccin, adems de ser efectiva en la de otras tcnicas ms agresivas como son las

reconstruccin, consigue disminuir de forma considerable el riesgo y morbilidad reconstrucciones mediante injertos seos libres microvascularizados. El transporte seo puede dividirse en tres grupos, en funcin del modo y nmero de fragmentos distrados: - Trasnporte seo monofocal: la distraccin osteognica se produce durante la separacin gradual de los segmentos seos, tras un periodo inicial de compresin. -Transporte seo bifocal: alejamiento gradual del disco de transporte, previamente separado del hueso residual adyacente. Se formar nuevo hueso durante el movimiento del disco transportado en direccin hacia un segmento seo opuesto. -Transporte seo trifocal: en caso de defectos grandes. Se procede a realizar la distraccin en ambos sentidos opuestos hasta el encuentro de ambos discos transportados.

CONCLUSIONES La distraccin osteognica es una tcnica quirrgica que esta adquiriendo especial importancia en el campo de la cirugaa craneofacial as como en el tratamiento de la atrofia de los maxilares. Continuamente van apareciendo nuevas aplicaciones de la presente

tcnica, las cuales abren esperanzas a determinados pacientes que se dejan de tratar debido a la complejidad del cuadro. -No obstante existe un conjunto de pacientes en los que existen grandes dudas de la efectividad de la presente tcnica, y son los pacientes tratados con altas dosis de bifosfonatos y que a consecuencia de esto han desarrollado un cuadro de necrosis de los huesos maxilares.