ANATOMA DEL GLOMRULO

Los riones se sitan en el espacio retroperitoneal, en una disposicin ligeramente superior al nivel umbilical. Su longitud y peso varan respectivamente desde los 6 cm y 24 g del recin nacido a trmino hasta los 12 cm o ms y los 150 g del adulto. El rin (fig. 508-1) se compone de una capa externa, la corteza, que contiene los glomrulos, los tbulos contorneados proximales y distales y los tubos colectores; y de una capa interna, la mdula, que contiene los segmentos rectos de los tbulos, las asas de Henle, los vasos rectos y los tubos colectores terminales (fig. 508-2). La irrigacin de cada rin proviene de una arteria renal principal que se origina en la aorta; en ocasiones, pueden observarse arterias renales mltiples. La arteria principal se divide en la regin medular en varias ramas segmentarias, que a su vez se dividen en arterias interlobulares que atraviesan la regin medular hasta llegar a la unin corticomedular. En este punto, las arterias interlobulares se ramifican y dan lugar a las arterias arciformes, que discurren paralelas a la superficie renal. Las arterias interlobulillares se originan de las arterias arciformes y dan lugar a las arteriolas aferentes del glomrulo. El aparato yuxtaglomerular, que controla la secrecin de renina, est compuesto por clulas musculares especializadas situadas en la pared de la arteriola aferente y por la mcula densa del tbulo distal adyacente al glomrulo. La arteriola aferente se ramifica y da lugar a la red capilar glomerular, para a continuacin reunirse en la arteriola eferente (fig. 508-3). Las arteriolas eferentes de los glomrulos situados en las proximidades de la mdula (glomrulos yuxtamedulares) poseen un tamao mayor que las arteriolas de la regin cortical e irrigan a los tbulos y a la mdula (vasos rectos). Cada rin contiene alrededor de 1 milln de nefronas (glomrulos y tbulos asociados). En el ser humano, la formacin de las nefronas es completa al nacimiento, pero durante la primera dcada de la vida contina la maduracin funcional con el crecimiento y elongacin tubular. Al no poder formarse nuevas nefronas despus del nacimiento, la prdida progresiva de las mismas puede desembocar en insuficiencia renal. Una menor cantidad de nefronas al nacimiento puede asociarse con hipertensin en la edad adulta, probablemente relacionada con hiperfiltracin y esclerosis prematura de las nefronas que deben trabajar ms. Si se confirmara esta hiptesis provocadora, se habra identificado un factor de riesgo muy importante de hipertensin y de sus complicaciones cardiovasculares durante el perodo neonatal. La red glomerular de capilares especializados constituye la base del mecanismo de filtracin de los riones. Los capilares glomerulares estn revestidos por clulas endoteliales (fig. 508-4) que poseen un citoplasma muy delgado y mltiples soluciones de continuidad (fenestraciones). La membrana basal glomerular (MBG) forma una capa continua entre las clulas endoteliales y mesangiales por un lado, y las clulas epiteliales por el otro. Esta membrana presenta 3 capas: 1) la lmina densa central, electrodensa; 2) la lmina rara interna, situada entre la lmina densa y las clulas endoteliales, y 3) la lmina rara externa, que se localiza entre la lmina densa y las clulas epiteliales

Las clulas epiteliales viscerales cubren los capilares y emiten procesos podocitarios citoplasmticos que contactan con la lmina rara externa. Entre las prolongaciones de los podocitos existen espacios o hendiduras de filtracin. El mesangio (matriz y clulas mesangiales) se encuentra entre los capilares glomerulares en la parte endotelial de la MBG y constituye la capa medial de la pared capilar. El mesangio acta como una estructura de soporte de los capilares glomerulares y probablemente desempee algn papel en la regulacin del flujo sanguneo glomerular, as como en la filtracin y

eliminacin de macromolculas (como inmunocomplejos) del glomrulo, bien mediante fagocitosis intracelular, bien por transporte a travs de canales intercelulares hasta la regin yuxtaglomerular. La cpsula de Bowman, que rodea al glomrulo, est formada por: 1) una membrana basal, que se contina con las membranas basales de los capilares glomerulares y de los tbulos proximales, y 2) por las clulas epiteliales parietales, que se continan con las clulas epiteliales viscerales.

FILTRACIN GLOMERULAR
A medida que la sangre atraviesa los capilares glomerulares, el plasma se filtra a travs de las paredes de dichos capilares. El ultrafiltrado, que es acelular, presenta una composicin similar a la del plasma (electrlitos, glucosa, fosfato, urea, creatinina, pptidos, protenas de bajo peso molecular), excepto protenas (como la albmina o las globulinas) que posean un peso molecular ?? 68 kd. Este ultrafiltrado se acumula en el espacio de Bowman y se introduce en los tbulos, donde ver modificada su composicin por medio de la secrecin de solutos y lquidos, y por absorcin acorde a una serie de mecanismos homeostticos tubulares estrictamente regulados, hasta que abandona el rin en forma de orina. La filtracin glomerular es la resultante de una serie de fuerzas de signo contrario presentes a lo largo de la pared capilar. La fuerza que favorece la ultrafiltracin (la presin hidrosttica del capilar glomerular) depende de la presin arterial sistmica, y puede ser modificada por el tono de las arteriolas aferente y eferente. La principal fuerza que se opone a la ultrafiltracin es la presin onctica del capilar glomerular, producida por el gradiente entre la elevada concentracin de protenas plasmticas en el capilar y la casi ausencia de protenas del ultrafiltrado presente en el espacio de Bowman. La filtracin puede modificarse por la velocidad del flujo plasmtico glomerular, por la presin hidrosttica en el interior del espacio de Bowman, o por la permeabilidad de la pared del capilar glomerular. Aunque la filtracin glomerular comienza aproximadamente en la novena semana de vida fetal, la funcin renal no es necesaria para la homeostasis intrauterina normal, ya que la placenta acta como el principal rgano excretor fetal. Tras el nacimiento, la tasa de filtracin glomerular (TFG) aumenta hasta que el crecimiento se detiene hacia el final de la segunda dcada de la vida. Para facilitar la comparacin entre las TFG en los nios y en los adultos, la TFG se ha estandarizado con respecto a la superficie corporal (1,73 m2) de un adulto de 70 kg. Incluso tras la correccin respecto a la superficie corporal, la TFG de un nio no se aproxima a los valores del adulto hasta el tercer ao de vida (fig. 508-5). La TFG puede ser calculada de manera aproximada mediante la medicin de los niveles sricos de creatinina (fig. 508-6). La creatinina procede del metabolismo muscular. Su produccin es relativamente constante y su excrecin se realiza sobre todo a travs de la filtracin glomerular, aunque la secrecin tubular puede cobrar importancia como va de eliminacin en caso de insuficiencia renal. Al contrario de lo que ocurre con la concentracin de nitrgeno ureico sanguneo, que se ve influido por el estado de hidratacin y por el balance del nitrgeno, el nivel de creatinina srica depende principalmente de la funcin glomerular. El nivel srico de creatinina slo es til para calcular la TFG en condiciones basales. Un paciente sin funcin renal eficaz puede presentar un nivel de creatinina normal al poco tiempo de instaurarse un cuadro de insuficiencia renal aguda con anuria. En este contexto clnico, el nivel srico de creatinina es una medida de dficit de la funcin renal carente de sensibilidad, ya que sus niveles no aumentan por encima de lo normal hasta que la TFG no ha disminuido en un 30-40%. La cistatina C, un inhibidor de las proteasas de 13,6 kd producido por las clulas nucleadas,

es un marcador endgeno que puede ser ms fiable que las mediciones de los niveles sricos de creatinina para valorar la TFG, ya que sus niveles sricos no se ven afectados por el gnero, la altura, la masa muscular, la bilirrubina o la hemlisis eritrocitaria. La medicin exacta de la TFG se puede realizar cuantificando el aclaramiento de una sustancia que se filtre libremente a travs de la pared capilar y que no sea reabsorbida ni segregada por los tbulos. El aclaramiento (Cs) de dicha sustancia corresponde al volumen de plasma que, una vez completamente aclarado de la sustancia que contena, contendra una cantidad de dicha sustancia igual a la excretada en la orina durante un perodo concreto de tiempo. El aclaramiento se representa por la frmula siguiente Cs (ml/min) = Us (mg/ml) V (ml/min)/Ps (mg/ml), donde Cs es el aclaramiento de la sustancia s, Us refleja la concentracin de la sustancia s en la orina, V representa la velocidad de flujo urinario y Ps indica la concentracin plasmtica de la sustancia s. Para corregir el aclaramiento en relacin con la superficie corporal, se emplea la frmula siguiente:

La TFG se puede cuantificar de forma ptima mediante el aclaramiento de inulina, un polmero de fructosa que posee un peso molecular aproximado de 5 kd. Debido a que el procedimiento de medida del aclaramiento de inulina es engorroso, la TFG se suele calcular a partir del aclaramiento de creatinina endgena. Cuando la TFG es relativamente normal, el aclaramiento de creatinina es muy similar al de inulina. A medida que disminuye la TFG, los tbulos segregan una proporcin cada vez mayor de la creatinina total de la orina con lo que se obtiene un aclaramiento de creatinina que sobreestima la TFG real. Por tanto, cuando el nivel de creatinina srico es superior a 2,0 mg/dl (180 mol/l), el estado de la funcin renal debera controlarse con la concentracin srica de creatinina. La ausencia de protenas plasmticas de peso molecular superior a la albmina en el filtrado glomerular confirma la eficacia de la pared capilar glomerular como barrera de filtracin. El tamao y la carga inica de estas macromolculas son dos de los factores principales que limitan su filtracin. Los estudios del aclaramiento de macromolculas en animales de experimentacin han demostrado que no existe restriccin para la filtracin de molculas cuyo tamao sea igual o inferior al de la inulina. A medida que aumenta el tamao de las molculas, su tasa de filtracin disminuye de forma progresiva, siendo nula para sustancias del tamao de la albmina. Los estudios morfolgicos indican que el mecanismo de barrera de filtracin relacionado con el tamao reside en el interior de la MBG. La clula endotelial, la membrana basal y la clula epitelial de la pared capilar glomerular presentan una fuerte carga inica negativa. Estas cargas son consecuencia de dos componentes que poseen carga negativa: los proteoglicanos (heparn sulfato) y las glucoprotenas que contienen cido silico. Las protenas sanguneas presentan un punto isoelctrico relativamente bajo y su carga neta es negativa. Por tanto, las protenas son repelidas por las zonas de carga negativa de la pared capilar glomerular, lo que restringe su filtracin.