MARCO TEORICO I. HEMOGRAMA 1. Qu es un hemograma? El hemograma es un examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la evaluacin diagnstica.

Este examen entrega datos sobre tres tipos de clulas presentes en su sangre: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Estas clulas sanguneas se producen en la mdula sea, la cual es el tejido esponjoso que conforma la parte central de los huesos. Es la mdula sea contenida en los huesos del crneo, el esternn (hueso en el pecho), las costillas, la columna vertebral (estructura en la espalda) y la pelvis la que produce estas clulas sanguneas. Cada tipo de clula sangunea desempea un papelimportante en el funcionamiento normal del cuerpo.

Adems, nos entrega informacin sobre la dispersin del tamao de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de variacin de tamaos de los eritrocitos. En el hemograma se analiza tambin el frotis sanguneo que consiste en la evaluacin morfolgica de los elementos sanguneos, lo cual puede ser especialmente til en los pacientes con anemia, pero tambin anormalidades en los leucocitos o plaquetas pueden ser de orientacin diagnstica.

2. Qu mide el Hemograma? a) Nmero de Leucocitos Estas clulas son unidades mviles que forman parte del sistema que el cuerpo usa para combatir infecciones. Los glbulos blancos viajan por el torrente sanguneo a las reas de infeccin y destruyen las bacterias que la estn causando. Sin embargo, el nmero de glbulos blancos determinado en el laboratorio no es significativo a menos que tambin se conozca la "frmula leucoctica". La frmula leucoctica generalmente se determina en base al conteo diferencial de 100 clulas contenidas en una muestra de laboratorio.

Valores Normales: Adultos/nios > 2 aos: 5.000 - 10.000/mm3 Nios < 2 aos: 6.200 - 17.000/mm3 Recin nacidos: 9.000 - 30.000/mm3 Frmula leucocitaria: Neutrfilos o segmentados: 55 70% Linfocitos: 20 40% Monocitos: 2 8% Eosinfilos: 1 4% Basfilos: 0.5 1% Posibles valores crticos: leucocitos < 2.500 >30.000/mm3

b) Nmero de Glbulos Rojos Los glbulos rojos transportan el oxgeno hacia los tejidos del cuerpo y eliminan los productos de desecho de los mismos. Estas clulas tambin contienen hemoglobina. Valores Normales de Recuento de Hemates:

Varones adultos: 4.7 - 6.1 millones/mm3 Mujeres adultas: 4.2 - 5.4 millones/mm3 Recin nacidos: 4.8 - 7.1 millones/mm

c) Valor de Hemoglobina La hemoglobina le da a los glbulos rojos su color. La hemoglobina transporta oxgeno desde los pulmones a los tejidos y lleva el dixido de carbono (productos de desecho) desde los tejidos hacia los pulmones.

Varones adultos: 14 - 18 g/dl Mujeres adultas: 12 - 16 g/dl Lactantes - nios: 11 - 16 g/dl Recin nacidos: 14 - 24 g/dl Posible valor crtico

d) Valor de Hematocrito El hematocrito es el porcentaje de glbulos rojos en relacin con el volumen sanguneo total.

Varones adultos: 42 - 52% Mujeres adultas: 37 - 47% Lactantes - nios: 30 - 43% Recin nacidos: 44 - 64%

e) Volumen corpuscular medio eritrocitario

Adultos/nios/as: 80 - 95 Recin nacidos: 96 - 108

f)

Nmero de plaquetas Las plaquetas ayudan a detener las hemorragias mediante la formacin de cogulos sanguneos. Recuento de plaquetas

Adultos/nios/as: 150.000 - 400.000/mm3 Lactantes: 200.000 - 475.000/mm3 Recin nacidos: 150.000 - 300.000/mm3 Posibles valores crticos: 1 milln/mm3

3. Qu factores intervienen en los resultados?

Serie roja

Alteracin en el tamao de los hemates. Un nmero muy alto de leucocitos. Hemodilucin: aumento de la cantidad proporcional de agua en la sangre. Deshidratacin: prdida de agua del organismo, que se refleja en la sangre. Embarazo: porque se produce hemodilucin. Residencia a gran altitud: por ejemplo, la gente que vive en el altiplano andino. Hemorragia inmediatamente previa a la prueba. Medicamentos.

Serie blanca

La ingestin de algunos alimentos, la actividad fsica y el estrs pueden aumentar el nmero de leucocitos. Durante el ltimo mes de embarazo y en el parto, puede aumentar la cifra de leucocitos. Las personas a las que se les ha extirpado el bazo pueden tener una elevacin leve y persistente de la cifra de leucocitos. Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir los niveles.

Serie plaquetaria

La residencia a gran altitud puede aumentar los niveles de plaquetas. El ejercicio muy intenso puede aumentar el nmero de plaquetas. Medicamentos, que pueden aumentar o disminuir las cifras.

II.

ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA, BLANCA Y PLAQUETAS 1. Alteraciones de la Serie Roja

Anemias con VCM, disminuido Las anemias microcticas son causadas por sntesis insuficiente de Hb, que pueden llevar a hipocroma, target cell y otras formas alteradas. En general, la microcitosis es causada por dficit de fierro o inhabilidad de utilizar el fierro, como ocurre en las enfermedades crnica, talasemias, intoxicaciones por plomo, anemia sideroblstica. La anemia por dficit de fierro es la causa ms frecuente en nios entre 1 y 3 aos. Desrdenes hereditarios de la sntesis de la Hb, como la Talasemia en estado heterocigoto, pueden ser confundidas con dficit de fierro, pero existen diferencias especialmente en RDW, el cual est aumentado en dficit de fierro y normal en las Talasemia; el frotis puede ser diferente con mayor grado de poiquilocitosis y punteado basfilo en pacientes con rasgos talasmicos que en nios con dficit de fierro. Anemias cn VCM normal Las anemias normocticas con recuento de reticulocitos elevado, muchas veces son causadas por prdidas de sangre agudas o hemlisis, sin embargo, pacientes con hemlisis no necesariamente son anmicos, como ocurre cuando la eritropoyesis aumenta en forma tal, que logra compensar la disminucin de la vida media de los eritrocitos. Las causas de anemias normocticas con recuento de reticulocitario normal o disminuido son: infecciones, inflamaciones crnicas, enfermedades renales crnica, enfermedades malignas que invaden la mdula sea. Anemias con VCM alto Las anemias con VCM alto y RDW normal se ve en anemias aplsticas y preleucemias. Anemias con VCM alto y RDW alto en dficit de cido flico, deficiencia de Vitaminas B12 y anemias hemolticas inmunes por crioaglutininas. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) El rango normal de CHCM es de 34 2 mg/dl. Es el mtodo ms til para detectar deshidratacin celular del eritrocito. La CHCM del eritrocito en microesferocitosis familiar est aumentada por sobre el lmite alto de lo normal (36 mg/dl) en 50% de los casos. Asimismo, los pacientes con

Sickle cell anemia tambin tienen eritrocitos con aumento en la CHCM, debido a la deshidratacin celular. La CHCM disminuida, bajo 30 mg/dl se considera hipocroma y se ve en condiciones que llevan a sntesis insuficientes de Hb. 2. Alteraciones de la Serie Blanca Leucocitosis

Se define leucocitosis como aumento del nmero de leucocitos circulantes > 11 000 mm3. Pueden ser fisiolgicas como ocurre en el recin nacido (hasta 30 000 mm3), secundarias a ejercicios, alteraciones emocionales como: miedo, agitacin, ovulacin o secundarias a inflamacin producida por enfermedades infecciosas inflamatorias, neoplsicas, estados de estrs metablico (acidosis, anoxia, convulsiones...), sangramientos agudos o enfermedades hematolgicas. Neutrofilia

La neutrofilia corresponde al aumento de polimorfonucleares sobre 6 000 o 10 000 mm3. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacteriana agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales. Reaccin leucemoide granuloctica

Corresponde a la presencia de hiperleucocitosis de ms de 50 000 mm3 y/o desviacin izquierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y muy raramente mieloblastos. No hay hiato leucmico y en general tampoco anemia ni trombopenia. La causa ms frecuente en el nio son las infecciones bacterianas (con mayor frecuencia pulmonares y urinarias). El diagnstico diferencial es la leucemia mieloide crnica, rara en nios. La tincin histoqumica para fosfatasas alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reaccin leucemoide y dbil o negativa en la leucemia mieloide crnica. Eosinofilia

Se considera eosinofilia el aumento de eosinfilos sobre 500 mm3. En el nio se ven aumentos moderados con mayor frecuencia en parsitos que tengan contacto con la sangre (ascaris, larva migrante de Toxocara canis o Catis, Triquina dstoma heptico, anquilostoma, sarcoptes scabiei). Son causa tambin de eosinofilia las enfermedades alrgicas como asma, urticarias y eczema, drogas como penicilinas, amino glicsidos, cefalosporinas, ferroterapia y otras; as como enfermedades granulomatosas del mesnquima, cirrosis heptica, neoplasias y post radioterapia. Linfocitosis

Estas pueden ser de dos tipos: relativas o absolutas. Las linfocitosis relativas son aquellas en que hay ms de 50% de linfocitos con cifras leucocitarias disminuidas, normales o poco aumentadas. En nios se presentan con mayor frecuencia frente a infecciones virales respiratorias, digestivas o exantemticas (sarampin, rubola, varicela) con aproximadamente 10% o ms de

linfocitos atpicos o hiperbaslicos. Con menor frecuencia en tifoidea, brucelosis, tuberculosis. Las linfocitosis absolutas corresponden a aquellas en que en el hemograma hay ms de 10 000 linfocitos mm3, con cifras leucocitarias aumentadas que pueden llegar a ser > de 50 000 mm3. Se presentan en coqueluche, adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa. Esta ltima aproximadamente en la 2 semana de evolucin presenta ms de 20% de linfocitos medianos o grandes hiperbasfilos. Este sndrome mononuclesico tambin se puede ver en toxoplamosis, enfermedad por citomegalovirus, hepatitis infecciosa, y medicamentos (PAS, hidantonicos). Monocitosis

La presencia de ms de 1 000 monocitos mm3 en lactante hasta los 2 aos y ms de 800 monocitos mm3 en preescolares y escolares, se consideran momocitosis. Se presentan en general acompaadas de linfocitosis y eosinofilia moderada en convalescencia de enfermedades infecciosas, como por ejemplo en reabsorcin de neumonas, infecciones crnicas granulomatosas (TBC, Hodgkin), infecciones virales y en infecciones por grmenes intracelulares (Brucelosis, Listeria monicitgena). La monocitosis es un signo de gravedad en infecciones severas, como la sepsis del lactante. Leucopenias

Se considera leucopenia la presencia al hemograma de menos de 4 000 leucocitosis mm3, con disminucin relativa o absoluta de neutrofilos y/o linfocitos. Neutropenias

El hallazgo de menos de 1 500 polimorfonucleares mm3, corresponde a neutropenia. Estas pueden ser transitorias o prolongadas y en cuanto al riesgo de infeccin pueden dividirse en: a. Leves: de 1 000 - 1 500 (asintomticas) b. Medianas: de 500 - 1 000 (infecciones cutneas) c Graves: menos de 500 (infecciones bucofarngeas, neumonas y sepsis) En cuanto a su origen puede ser por menor produccin, alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor destruccin o secuestro (perifricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutricin severa, enfermedades del colgeno, inmunes, aplasias o invasin por clulas neoplsicas. Linfopenias

Menos de 2 000 linfocitos mm3 en el hemograma corresponden a linfopenias. Pueden ser congnitas que son raras o adquiridas por infecciones virales, que pueden acompaarse de leucopenias y producir "anergia" importante (sarampin, rubola, varicela.) El SIDA, que puede presentarse en hijos de madres infectadas o por transfusiones, tambin puede producir linfopenia. Otras causas de linfopenia son la desnutricin, enfermedad de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, corticoides, citostticos y radioterapia. La morfologa de los leucocitos puede ocasionalmente ser til en el diagnstico, por ejemplo en la anomala de Pelger Huet, enfermedad de trasmisin gentica dominante, benigna, que se caracteriza por una falla en la segmentacin normal, encontrndose en el hemograma ncleo bilobulado en la mayora de los granulocitos maduros y eosinfilos. En estos casos debe hacerse el diagnstico diferencial con

aumento de baciliformes. La presencia de neutrfilos hipersegmentados puede ser una condicin autosmica dominante o una condicin asociada a anemia megaloblstica. Otras anomalas como las de Chediak-Higashi y May Hegglin (ver textos especficos) son raras.

3. Alteraciones Plaquetarias Trompocitopenia Cuando existe trombocitopenia aislada, la causa ms comn es la destruccin inmune, pero existen trombocitopenias asociadas a un gran nmero de otras condiciones como coagulacin intravascular diseminada (C.IV.D), anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo, disminucin de la produccin en el caso de anemia aplstica, invasin de la mdula por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma u otras. Trombocitosis La trombocitosis en la infancia raramente causa complicaciones. El recuento de plaquetas elevado es casi siempre reactivo. Las infecciones suelen ser la causa ms frecuente (virales, bacterianas o mycoplasma), pero existen muchas otras condiciones que se asocian a trombocitosis como son la anemia por dficit de fierro, enfermedad de Kawasaki (en segunda a tercera semana), sndrome nefrtico, traumas y algunos tumores. Debido a que no existen secuelas aparentes en estas trombocitosis reactivas, raramente se indica terapia antiplaquetarias, salvo en S. Kawasaki que constituye la excepcin, porque se acompaa de vasculitis.

Referencias:

BECKER K., Ana. Interpretacin del hemograma. Rev. chil. pediatr. [online]. 2001, vol.72, n.5 [citado 2013-08-25], pp. 460-465 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000500012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106.

http://www.cc.nih.gov/ccc/patient_education/pepubs_sp/cbcsp.pdf http://www.ecured.cu/index.php/Hemograma