Evidencia para la poltica pblica en salud

n Enfermedades diarreicas agudas en nios menores de cinco aos: la respuesta es multifactorial

No obstante el notable descenso en la mortalidad por diarreas en las ltimas dcadas, la diarrea contina siendo una de las principales causas de mortalidad infantil.1 En Mxico, en los nios de 1 a 4 aos de edad las enfermedades infecciosas intestinales ocuparon el 5 sitio como causa de muerte en 2010 (266 muertes con tasa de 3.5 por 100 000 nacimientos estimados).2 El compromiso en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes hacia 2015.1,3 La prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda (EDA) son algunas de las intervenciones del Programa Nacional para la Reduccin de la Mortalidad Infantil, por ello, la Estrategia Atencin Integrada y Consulta Completa, buscan la atencin oportuna y eficiente de los cuadros de diarrea mediante la promocin de la no interrupcin de la alimentacin habitual ni la suspensin de la lactancia, la terapia de sales y rehidratacin oral, identificacin de signos clnicos de alarma y referencia oportuna al segundo nivel de atencin.4,5

Introduccin

Las prevalencias de EDA en los menores de cinco aos en las dos semanas previas al levantamiento de las encuestas fueron 12.6, 13.1 y 11.0% para ENSA 2000, ENSANUT 2006 y ENSANUT 2012 respectivamente (figura 1). El anlisis comparativo muestra que: La prevalencia de diarreas en nios menores de cinco aos fue de 13.1% en 2006 (IC: 12.0-14.2) y la registrada en 2012 de 11.0% (IC:10.2-11.8), lo que muestra una disminucin estadsticamente significativa. En los nios menores de un ao, la prevalencia de diarreas en 2006 fue de 15.7% (IC: 13.3-18.5) y en deque 12.5% Segn los resultados de la encuesta, se2012 estima en (IC: 10.6-14.7). Esta disminucin no fue estadsticamente Mxico hay 22.4 millones de adultos de 20 aos o ms que pasignificativa. decen arterial, de consistentemente los cuales nicamente 11.2 a mi El hipertensin grupo con prevalencias ms altas lo llones han de sido diagnosticados por unfue mdico. De estos mexilargo los diferentes periodos el grupo de un ao, particularmente en nios. canos que han sido diagnosticados y que estn en tratamiento, Las proporciones decifras EDA en rurales fueron 12.2, 5.7 millones presentaron de reas tensin arterial que de pueden 13.1 y 12.3%; y en reas urbanas de 13.1, 12.8 y 10.5%, en la considerarse como adecuadas, decir,respectivamente. mantienen su padeciENSA 2000, ENSANUT 2006es y 2012 miento controlado (figura 10). Figura 1. Proporcin de menores de cinco aos por sexo, y rea urbana o rural que present diarrea en las dos semanas previas a la entrevista. Mxico, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
20 15 10 5 0 Hombres Mujeres Total ENSA 2000 ENSA 2000
19.2 17.1 12.7 13.3 11.1

Resultados

rea urbana

20
13.1 12.8

rea rural

20
12.2 13.1 12.3

Total

13.5

12.3

15
10.5

13.7 13.1

15 10 5 0
12.3

10.0

10 5 0 Hombres

12.5 12.5 11.4

13.6

11.6

13.0 12.5

12.6 13.1 10.3

11.0

Mujeres ENSANUT 2006 ENSANUT 2006

21.2 19.9 14.2 11.8 13.8 8.9

Total ENSANUT 2012

Hombres

Mujeres

Total

25 20 15 10 5 0 <1 ao 1 ao
8.7 9.1

25 20 15
5.8 7.6 14.2 17.4

25 20 15
5.8 6.6 21.2 12.7 12.3

ENSANUT 2012

16.0 16.1 10.0 12.6

14.3

10 5 0 <1 ao 1 ao Hombres

10 5 0

11.8 12.9 7.7 5.9 5.4 6.8

2 aos

3 aos

4 aos

2 aos

3 aos

4 aos

<1 ao

1 ao

2 aos

3 aos

4 aos

Mujeres

Nivel socioeconmico

La prevalencia de diarreas en los nios de ms bajo nivel de ingresos (quintil 1) en 2006 fue de 14.3% (IC: 12.8-15.9) mientras que en 2012 fue de 10.5% (IC: 9.4-11.8), disminucin estadsticamente significativa (figura 2). Existen importantes variaciones entre entidades federativas que van de 20.5 a 4.7%; 21.3 a 5.9% y 18.9 a 7.0% en los aos 2000, 2006 y 2012 (figura 3).

rea geogrfica

y vmito. Especficamente para el rea rural se observa una tendencia creciente en relacin al porcentaje de personas que identifican las evacuaciones frecuentes como un signo de alarma. En contraste, 8 y 7% de personas identific a la fiebre como un signo de alarma en reas urbanas y rurales respectivamente, de acuerdo a lo observado en la ENSANUT 2012 en contraste con la ENSANUT 2006 (figuras 4, 5 y 6).

Recomendaciones

Patrn clnico

A partir de los resultados anteriores, se formulan las siguientes consideraciones: En general, se observ disminucin en la prevalencia de EDA al comparar la ENSANUT 2012 con la ENSANUT 2006. Asimismo, los resultados muestran disminucin en la prevalencia de diarreas en los nios en el nivel socioeconmico ms desprotegido al comparar la ENSANUT 2012 con la ENSANUT 2006. Existe variabilidad en la proporcin de nios con episodios de EDA de acuerdo a las entidades federativas, sin embargo, se observa una disminucin en la brecha entre la entidad con mayor y menor proporcin. Tanto en reas urbanas como rurales, las evacuaciones frecuentes son el principal signo de alarma identificado por padres o cuidadores, en contraste con los dems signos asociados a cuadros graves.

Aproximadamente 40% de los padres o cuidadores, consistentemente en las tres encuestas, report haber usado el Vida Suero Oral. Cabe resaltar que en la ENSANUT 2012 el 54.6% inform haber usado agua sola y frutas, sin embargo cerca de 4% de los padres o cuidadores reportaron no haber tomado ningn tipo de medida. La proporcin de padres que apropiadamente continu con la alimentacin habitual aument. Se observa el mismo patrn en las reas rurales y urbanas. Los signos de alarma que los padres o cuidadores identifican ms frecuentemente son: evacuaciones frecuentes, fiebre

Figura 2. Proporcin de menores de cinco aos por nivel socioeconmico, que present diarrea en las dos semanas previas a la entrevista. Mxico, ENSANUT 2006 y 2012
25 20 15 10 5 0 1 2 ENSANUT 2006 3 4 ENSANUT 2012 5
14.2 10.5 12.7 11.9 9.7 11.4 13.4 10.9 11.6

Con base en lo anterior, se hacen las siguientes recomendaciones: 1. Servicios de salud: Implantar una campaa nacional con intensificacin en temporada de verano para reforzar el conocimiento de las familias sobre los riesgos y acciones a realizar ante las EDA y promover en el programa Oportunidades el fortalecimiento de las capacidades sobre: - La no interrupcin de la alimentacin habitual, ni la suspensin de alimentacin al pecho materno. - El aumento en el consumo de lquidos, en especial usar planes de hidratacin con Vida Suero Oral.

Nivel socioeconmico

10.1

Figura 3. Proporcin de menores de cinco aos que present diarrea en las dos semanas previas a la entrevista, por entidad federativa. Mxico, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
ENSA 2000
Baja California Zacatecas Coahuila Tamaulipas Chihuahua Nuevo Len Quertaro Mlxico Sonora Jalisco Oaxaca Guanajuato San Luis Potos Quintana Roo Puebla Distrito Federal Tabasco Campeche Guerrero Baja California Sur Nayarit Hidalgo Colima Veracruz Durango Aguascalientes Michoacn Tlaxcala Yucatn Morelos Chiapas Sinaloa 4.7 5.9 Nuevo Len Zacatecas Chihuahua Quertaro San Luis Potos Coahuila Michoacn Tamaulipas Aguascalientes Campeche Durango Guanajuato Morelos Sinaloa Sonorra Veracruz Nayarit Tlaxcala Yucatn Baja California Sur Quintana Roo Hidalgo Oaxaca Guerrero Baja California Mxico Jalisco Colima Tabasco Distrito Federal Puebla Chiapas

ENSANUT 2006
5.9 6.0 6.4 8.0 8.0 8.2 8.3 9.5 9.6 11.1 11.1 11.3 11.6 11.6 12.1 12.1 12.6 12.6 12.8 12.9 13.0 13.2 13.3 14.8 14.9 15.5 15.6 15.7 16.4 16.9 Nacional= 47.0% 17.2 Hidalgo Sinaloa Chilhuahua Guanajuato Tamaulipas Tlaxcala Nayarit San Luis Potos Nuevo Len Sonora Oaxaca Puebla Zacatecas Morelos Durango Quertaro Aguascalientes Jalisco Baja California Campeche Veracruz Distrito Federal Colima Coahuila Chiapas Quintana Roo Michoacn Mxico Baja California Sur Guerrero Yucatn Tabasco

ENSANUT 2012
7.0 7.2 7.4 7.4 7.5 7.6 7.8 8.1 8.5 8.6 8.7 9.0 9.2 9.3 9.4 9.6 10.1 10.1 10.4 10.5 10.8 11.5 11.8 11.9 13.4 13.4 13.8 14.7 15.4 15.5 Nacional= 44.8%

8.0 8.4 8.6 8.7 9.4 10.7 10.7 11.5 11.6 12.3 12.4 12.7 12.9 13.1 13.2 13.4 13.6 13.7 13.7 13.9 14.1 14.3 14.4 15.2 15.4 16.6 17.7 17.9
Nacional= 38.5%

Nacional

20.3 20.5

21.3

17.7 18.9

10

15

20

25

10

15

20

25

10

15

20

25

Figura 4. Proporcin de menores de cinco aos con diarrea en las dos semanas previas, de acuerdo con el tipo de lquidos administrados durante el periodo mrbido. Mxico ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
Vida suero oral
1.2 38.5 41.4 41.9 14.8 14.8 40.2 42.1 22.9 20.4 25.3 9.0 9.3

Suero comercial/casero

Agua sola y de fruta

54.6

T, atole

2.

Leche

11.9 14.8 27.2 23.5

Otro
4.7 6.3 4.7 0.3

Ninguno

Reforzar el conocimiento a madres y cuidadoras para la preparacin y uso correcto del Vida Suero Oral. - Identificacin de signos clnicos de alarma y de factores de mal pronstico por padres o cuidadores. - Referencia oportuna de nios al segundo nivel de atencin. Promover la vacunacin oportuna contra rotavirus a los nios de 2 y 4 meses de edad. Promover y reforzar los centros de capacitacin para el personal de salud de primer y segundo nivel para la atencin integrada al menor de cinco aos en cada entidad federativa. Elaboracin y difusin de guas clnicas para el manejo de EDA en el primer nivel de atencin. Reduccin en el uso de antimicrobianos. Garantizar los insumos necesarios para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de EDA. Evaluacin y estmulo al desempeo para personal de salud, unidades de salud, guarderas y escuelas.

No especificado 0.1
0.2

ENSA 2000

ENSANUT 2006

ENSANUT 2012

Poblacin: Asegurar que se lleve a vacunacin contra rotavirus a los nios a los 2 y 4 meses de edad.

Figura 5. Proporcin de menores de cinco aos con diarrea en las dos semanas previas, de acuerdo con la cantidad de alimentos administrados durante el periodo mrbido, por rea urbana y rural. Mxico, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
rea urbana La misma cantidad 10.0 10.2 9.9 42.5 47.4 36.5 42.1 La misma cantidad 4.6 rea rural 23.3 42.1 46.5 La misma cantidad 7.5 10.2 9.0 42.7 54.0 Total 30.2 42.1 47.7

48.2

Ms cantidad

Ms cantidad

10.2 6.9 42.7 37.3 61.4

Ms cantidad

Menos cantidad 2.6 2.0 5.2 1.1 2.7 2.8

33.0

Menos cantidad 8.0

Menos cantidad 5.2 2.3 4.8 1.3 2.5 3.3 1.9 0.2 0.9

34.2

Suspendi todos los alimentos An no le da otro tipo de alimentos

Suspendi todos los alimentos An no le da otro tipo de alimentos

2.5 4.0 1.5 2.4 4.7

Suspendi todos los alimentos An no le da otro tipo de alimentos No especificado

2.4 No especificado 0.4 1.0

1.3 No especificado 0.1 0.7 ENSA 2000 ENSANUT 2006

ENSANUT 2012

Figura 6. Proporcin de menores de cinco aos con diarrea en las dos semanas previas, cuya madre, padre o tutor identifica signos de alarma, por rea urbana y rural. Mxico, ENSA 2000, ENSANUT 2006 y 2012
rea urbana Mucha sed Poca ingesta de lquidos o alimentos Estar muy quieto (dbil) Evacuaciones muy frecuentes Vmitos 18.1 13.9 27.1 32.8 7.3 7.7 6.2 10.3 10.9 7.7 15.9 Mucha sed Poca ingesta de lquidos o alimentos 20.1 64.8 64.8 66.0 Estar muy quieto (dbil) Evacuaciones muy frecuentes Vmitos 13.9 12.6 Fiebre 0.5 14.9 20.2 Llanto sin lgrimas Sangre en las heces 37.8 33.7 4.6 5.1 24.0 8.6 6.1 11.7 rea rural

9.2 11.3 12.6

18.6

12.9

22.1

8.7

57.2

63.2 66.5

Fiebre 0.6 0.0 0.7 0.5

22.6 24.9 6.1 4.3

27.0

Llanto sin lgrimas Sangre en las heces

0.0 0.2 0.6 22.4 0.2 1.7 0 37.2 32.6

Otros No especificado 0

22.1

Otros No especificado

7.9

0.0 1.2 10 20 30 40 50 60 70

7.9 10 20 30 40 50 60 70

ENSA 2000

ENSANUT 2006

ENSANUT 2012

Identificacin de signos de alarma y consulta inmediata ante: rechazo del alimento, estado letrgico o inconsciente, sed intensa, intolerancia de lquidos u otros alimentos (vomitar todo), evacuaciones lquidas y numerosas, fiebre persistente, evacuaciones con sangre. Llevar oportunamente a los nios a los servicios de salud. Continuar la alimentacin al pecho materno, consumo de slidos, incrementar la ingesta de lquidos, en especial el uso del Vida Suero Oral para prevenir la deshidratacin y suplementar la dieta con zinc.

Conclusiones

3.

Promover investigacin enfocada a: Fortalecer la comunicacin y transmisin bidireccional de conocimientos y prcticas entre la comunidad y el personal de salud. Mtodos de diagnstico prcticos. Mecanismos inmunolgicos protectores en poblacin menor de cinco aos. Capacitar a cuidadores y padres de familia en la identificacin oportuna de los signos de alarma. Reforzar los centros de capacitacin para la atencin integrada al menor de cinco aos para la capacitacin y rotacin en servicio del personal de salud de primer y segundo nivel de atencin. Promover y garantizar la vacunacin contra rotavirus en nios a los 2 y 4 meses de edad. Promover y garantizar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. Acciones de proteccin contra riesgos sanitarios, abastecimiento de agua, complementar y evaluar intervenciones sobre higiene de alimentos dirigidas a poblacin general, escuelas, expendedores de alimentos y bebidas y lavado de manos. Promover la atencin integrada al menor de cinco aos, generando planes de actualizacin dirigidos al personal de salud. Disponibilidad y acceso de Vida Suero Oral en todos los centros de salud. Aplicacin de protocolos de referencia y contrarreferencia. Divulgar los programas de incentivos (p.ej., los de SICALIDAD) e implementar otros, dirigidos a los intereses del personal de salud (p.ej., capacitacin, constancia de reconocimiento al desempeo).

Se observan avances en los aos recientes, sin embargo, persisten retos como son el fortalecer la vinculacin intra e interinstitucional, abriendo espacios para la capacitacin al personal de salud de las unidades de primer nivel de atencin y, principalmente a la comunidad (madres, padres y cuidadores). Es preciso desarrollar estrategias innovadoras y sostenibles dirigidas al personal de salud y la poblacin, tanto de forma presencial como educacin a distancia, as como el apoyo con incentivos que incidan en la mejora de la calidad de la atencin. Se requiere fortalecer las actividades sostenibles de promocin de la salud. Es necesario planificar, implementar y evaluar intervenciones que fortalezcan la adecuada manipulacin y conservacin de los alimentos. En los servicios de salud es importante promover la eficiencia en la atencin clnica mediante guas clnicas que incluyan algoritmos simplificados de respuesta inmediata ante datos de gravedad.
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Nuevas recomendaciones para el tratamiento clnico de la diarrea: Polticas y guas programticas. Washington, D.C. OPS, 2006. 40 p. 2. SINAVE/DGE/SALUD/Panorama Epidemiolgico y Estadstico de la Mortalidad en Mxico 2010. [Consultado: octubre 2012] Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/PDFS/PUBLICACIONES/2012/A_ Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf. 3. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Programa de Accin Especfico 2007-2012. Prevencin de la Mortalidad Infantil. Mxico, D.F., Primera ed. 2008. 4. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la Atencion a la Salud del Nio, febrero 2001. 5. Presidencia de la Repblica. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Mxico, Informe de Avances 2010. Mxico D.F., Primera ed. Agosto 2011, ISBN: 978-607-430-055. Disponible en: http://www.undp.org.mx/ IMG/pdf/Inf2010.pdf 6. Seplveda J, Bustreo F, Tapia R, Rivera J, Lozano R, Olaiz G, Partida V, Garca-Garca ML, Valdespino JL. Aumento de la sobrevida en menores de cinco aos en Mxico: la estrategia diagonal. Salud Publica Mex 2007;49 supl 1:S110-S125. 7. Direccin General de Epidemiologa, Anuario Estadstico 2010. Mxico D.F. 2011. Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/ anuarios.html 8. Direccin General de Epidemiologa. Perfil epidemiolgico de la Infancia en Mxico 2010. Mxico, D.F, junio 2011. ISBN 978-607-460-237-1.

Acciones

Referencias

Responsables: Jos Luis Daz Ortega,* Elizabeth Ferreira,* Lourdes Garca,* Belem Trejo, Martha Mara Tllez Rojo, Juan Pablo Gutirrez, Mauricio Hernndez vila.
* Centro de Investigacin sobre Enfermedades Infecciosas Centro de Investigacin en Evaluacin y Encuestas. Mxico Direccin General del Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico

La informacin contenida en este documento ser publicada en extenso en un nmero prximo de la revista Salud Pblica de Mxico.

Para mayor informacin sobre ENSANUT 2012: http://ensanut.insp.mx