BRUNO MARIANI DE SOUZA AZEVEDO

O ENSINO DA GESTO NO CURSO DE GRADUAO DE MEDICINA DA FCM/UNICAMP: Possveis Encontros Entre Universidade E Servios De Sade

Campinas 2012
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Cincias Mdicas

O ENSINO DA GESTO NO CURSO DE GRADUAO DE MEDICINA DA FCM/UNICAMP: POSSVEIS ENCONTROS ENTRE UNIVERSIDADE E SERVIOS DE SADE

Bruno Mariani de Souza Azevedo

Dissertao de Mestrado apresentada a PsGraduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do Ttulo de Mestre em Sade Coletiva, rea de concentrao Poltica, Sob

Planejamento e Gesto em Sade.

orientao do Prof. Dr. Srgio Resende Carvalho

Campinas, 2012
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A Nina Parceira, amiga, companheira, amante.

VII

Agradecimentos:

A Srgio, professor, orientador, amigo. A Michele, pela parceria e inspirao nestes dois anos. A Sabrina, Tadeu e Ricardo pela amizade e trabalho na pesquisa que alimentou esta dissertao. Aos vrios outros colegas que passaram pelo grupo trabalhando na pesquisa. A Bru e Lud pelas recentes e to frutuosas parcerias. A todos os Conexes pelo aprendizado e produo coletiva nesses anos. Aos professores-amigos-mestres Ricardo T., Gustavo T., Gustavo N., Gasto, Rosana O., Nelso, Nelsinho, Solange, Iguti, Heleno, Ana, Merhy, entre outros, por seus decisivos papis nesta trajetria formativa e de vida. A Ricardo T. pelos problemas e interpolaes. Aos professores da banca de qualificao e defesa, titulares e suplentes, formais e informais: Ricardo Teixeira, Sidnei Casetto, Emerson Merhy, Gustavo Tenrio e Rosana Garcia. Aos companheiros do PET-Sade pelos ricos debates e colaboraes. Aos trabalhadores e gestores da Sudoeste que participaram dessa pesquisa e com os quais tanto aprendi. Em especial a Rosana G. pelas influncias, trocas e inspiraes. Aos alunos e docentes que participaram da pesquisa. Aos amigos, por tornar a vida mais feliz, alegre, cheia de carinho e amor! A famlia, pelo carinho e amor de sempre.

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Resumo
Fazendo uma passagem breve pela histria da sade pblica brasileira desde o sculo XX e fazendo um paralelo com os movimentos em torno dos currculos das escolas mdicas, reflete-se um pouco sobre os diversos agenciamentos que afetam a construo dos currculos de Medicina e suas relaes com o Sistema nico de Sade. Marcadamente, nos ltimos dez anos, as mudanas nos currculos (formal e paralelo) so incentivadas por diretrizes, projetos e polticas governamentais diversos. Em 2001, enquanto Campinas faz uma srie de transformaes na forma de fazer gesto e ateno sade, inicia um novo currculo do curso de Medicina da Unicamp. Tal mudana curricular assume a Ateno Bsica como importante cenrio de ensino-aprendizagem, levando alunos a quase todas as regies da cidade. Neste cenrio, o que se passa nesse encontro da universidade com o servio, entre alunos, docentes, gestores, trabalhadores e usurios, do projeto institucional dos servios com o projeto educativo? um encontro que provoca incmodo, conflito e dissenso, que traz novos sentidos para as prticas dos servios e das universidades. Aponta para importncia que tal relao traz para a formao dos trabalhadores, para a reflexo e qualificao da gesto, para a mudana da prtica mdica. Refletindo o que se entende por gesto em sade e por integrao ensino-servio e tomando o apoio de conceitos trazidos pela filosofia da diferena, esta investigao utiliza-se de mtodos como dirios de campo, grupos focais e oficinas com gestores, trabalhadores, docentes e alunos envolvidos com o estgio de Planejamento e Gesto/Sade Coletiva do 5 ano de Medicina da Unicamp para construir uma interpolao de olhares sobre tal acontecimento, mapeando as linhas de foras e poderes institudos que atravessam essa relao. No processo, a pesquisa constri a histria de criao e desenvolvimento deste estgio, identifica as tenses constitutivas deste campo de trabalho, ensino e aprendizagem, dialogando com as potncias e dificuldades de cada segmento. Por fim, traam-se algumas consideraes que tal estudo pode trazer tanto para o currculo, quanto para os servios de sade e a relao entre eles, a qual, essencialmente deve ser dialgica e radicalmente cogerida.

Palavras-chave: Educao Mdica; Gesto em Sade; Sade Coletiva.

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Abstract
A reflection on the different agencies how they affect Med schools' curricula and how they relate to the Unified Health System (SUS) is made through a brief analysis of Brazilian's public health history since the XX century and a parallel analysis of said curricula. It has become patent that, in the past ten years, changes in the curricula (formal and parallel ones) have been driven by different directives, projects and governmental politics. In 2001, as Campinas goes through a series of changes in how public health is seen and managed, a new curriculum is enforced in Unicamp's Medicine program. Such change assumes Basic Attention as important in the teaching-learning context, taking students to almost all parts of town. That being said, what happens in this encounter between the University and public service, between students, professors, administrators, workers and users, between the institution's service project and the educational project? This encounter brings about conflict, unease and different opinions, which in turn redefines practices in the public service and in universities. It points to how important this relationship between agencies, curricula and the SUS is to the formation of workers, to the reflection and qualifity of the administration, to the changes in the medical practice. Reflecting on what health management and integration of teaching and service mean, supported by concepts from the philosophy of difference, this research uses methods such as field journals, focal groups and workshops with managers, workers, professors and students involved in the Planning and Management / Collective Health internship in the 5th year of Unicamp's Medicine program to create a connection between viewpoints on this situation by tracing social forces and instituted powers crossing this relation. In the process, this research builds the history of the creation and development of such stage, identifies tensions that form this field of work, teaching and learning, in relation to each segment's strong points and short comings. Finally, this study points to things that might be considered not only in the curriculum, but also in health services and in their relations, which must be, in essence, a dialogue and which should be radically co-managed.

Keywords: Medical Education, Management Health; Collective Health.

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Abreviaes:
CAP Caixa de Aposentadorias e Penses CAPS Centro de Ateno Psicossocial CEBs Comunidades Eclesiais de Base CETS Centro de Educao do Trabalhador de Sade CINAEM Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico CNS Conferncia Nacional de Sade CRAISA Centro de Referncia de Ateno Integral Sade do Adolescente CS Centro de Sade DENEM Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina DMPS Departamento de Medicina Preventiva e Social (atualmente Departamento de Sade Coletiva) DNSP Departamento Nacional de Sade Pblica FAPESP Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo FCM Faculdade de Cincias Mdicas HES Hospital Estadual Sumar IAPs Institutos de Aposentadoria e Penso IDA Integrao Docente-Assistencial INPS Instituto Nacional de Previdncia Social LDBEN Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional MESP Ministrio de Educao e Sade Pblica NOAS Normas Operacionais de Assistncia Sade NOBs Normas Operacionais Bsicas
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OPAS Organizao Pan-americana de Sade PSF Programa de Sade da Famlia PTS Projeto Teraputico Singular PUCC Pontifcia Universidade Catlica de Campinas SAID Servio de Ateno a Internao Domiciliar SUS Sistema nico de Sade UBS Unidade Bsica de Sade Unicamp Universidade Estadual de Campinas

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Sumrio

Captulo 1 - Atravessamentos histricos e polticos .............................. 21

O CASO DA REFORMA CURRICULAR DO CURSO DE MEDICINA DA UNICAMP ......................... 39 CONTEXTO DE CAMPINAS DIANTE DA REFORMA CURRICULAR ............................................. 45

Captulo 2 Sobre a gesto dos encontros na sade ............................. 49

A GESTO ................................................................................................................................ 49 A INTEGRAO ENSINO-SERVIO ........................................................................................... 58

Captulo 3 - Caminhos de produo do conhecimento.......................... 67

ESTRATGIAS, MTODOS E TCNICAS DE PESQUISA................................................................ 69
Observao Participante e Dirio de Campo.......................................................................................... 70 Grupos Focais ......................................................................................................................................... 79 Oficinas.................................................................................................................................................... 81 Interpolao de olhares ........................................................................................................................... 82

Captulo 4 - Fazendo a discusso............................................................. 85

DESENVOLVENDO O ENSINO DE GESTO NO INTERNATO ........................................................ 85
Elaborao da disciplina e primeiras turmas .......................................................................................... 85 Desenvolvimento ...................................................................................................................................... 92

O QUE OS ENVOLVIDOS COM A DISCUSSO PENSAM? INTERPOLANDO OLHARES. ................ 101

A Seleo do Problema .......................................................................................................................... 102 Mediando a Relao .............................................................................................................................. 109 Currculo Oculto .................................................................................................................................... 117 Intervindo na Gesto, no Processo de Trabalho e no Currculo ........................................................... 121 Redes...................................................................................................................................................... 131 Formao e Interveno ........................................................................................................................ 133

Captulo 5 Alguns Apontamentos Finais ........................................... 143 Referncias............................................................................................... 153

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Captulo 1 - Atravessamentos histricos e polticos

Na histria das polticas pblicas de sade do Brasil, em fins do sculo XIX e comeo do XX que o governo comea a promover algumas aes e a iniciar, efetivamente, algumas polticas de sade, as quais foram mais relacionadas presso comercial e legitimao dos produtos brasileiros no mercado internacional (campanhas de vacinao, saneamento de portos etc.). Um modelo campanhista e de polcia sanitria que entendia a sade como o saneamento de um meio insalubre (destruio de vetores biolgicos e isolamento dos sadios) que agride o corpo biolgico (1). A organizao de servios de sade (e da previdncia social) para atender alguma coletividade foi surgindo capitaneada pelo desenvolvimento de certas categorias de trabalhadores. Primeiro de forma autnoma, depois, respondendo a presses sociais, com a interveno do Estado, na criao das Caixas de Aposentadoria e Penso (CAP), as quais funcionavam segundo princpios de seguro social (mantidas por empregados, empresas e consumidores), organizadas por entidades de direito privado para grupos especficos de trabalhadores. Isto foi feito atravs da lei Eli Chaves, em 1923 (2). No mesmo ano foi criado o Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP) a partir do qual sanitaristas brasileiros j faziam uma discusso sobre a importncia de se formar profissionais de sade de acordo com as necessidades sociais e atentos relevncia pblica desta formao (3). Em seguida, no governo getulista, criou-se os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), agora organizados por categorias profissionais e no por empresa. Estes se tornaram organizaes bastante desiguais quanto ao capital disponvel e a qualidade e extenso dos servios, tanto maiores e melhores quanto maior a fora poltica da categoria profissional a
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que pertencia, bancrios, ferrovirios, servidores pblicos de carreira etc., o que se dava por contratos com profissionais, clnicas ou at construo de servios hospitalares e ambulatoriais prprios. Aos que no estavam includos nesses grupos, e no podiam fazer o desembolso direto para o pagamento da assistncia em sade, restavam, principalmente, os servios de filantropia. Enquanto isso, as recomendaes do Relatrio Flexner so introduzidas no Brasil na dcada de 40. Buscava-se regulamentar e tornar cientfica a formao de nvel superior em sade. Em linhas gerais, tal relatrio centra a formao em uma base biologicista, avanando na especializao e na pesquisa experimental e tendo como campo de prtica o ambiente hospitalar1 (3). No se trata de uma reforma do ensino, mas sim da identificao de reais obstculos tcnicos, aprofundando nas especificidades da escola mdica. Tomar a sade e a doena como dizendo respeito apenas ao indivduo biolgico tornam a escola mdica uma capacitadora em conhecimentos e tcnicas de interveno na forma dessas concepes. Este modelo uma serializao da formao e dos corpos, para uma igualdade social dos corpos, bases tcnicas iguais transmitidas por generalizaes tcnicas e cientficas, feitas a partir das diversas especialidades e fragmentos. A suposta igualdade da formao nas diversas instituies torna-se paradoxalmente impossvel. Este modelo de reforma curricular chamado de cientificista (4) marca a formao em sade brasileira fortemente at hoje, justamente por assentar-se sobre os cnones da cincia, mitificada enquanto a forma de produzir verdade sobre o mundo (5).

Este relatrio foi composto nos Estados Unidos a partir de estudos comparativos entre escolas de Medicina, entre 1910 e 1920. Tambm em 1920, cabe assinalar, foi divulgado o Relatrio Dawson, na Inglaterra, que propunha para os sistemas de sade e para a formao em sade a incorporao das prticas de ateno bsica, regionalizao e hierarquizao entre outros pontos. Este influenciou a constituio do Sistema Nacional de Sade Ingls nos fins dos anos 40 (3).

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Por volta da metade do sculo despontavam algumas experincias governamentais relacionadas criao de unidades de sade voltadas, principalmente, para pr-natal, puericultura, vacinao ou outras aes de vigilncia epidemiolgica. Outra experincia relacionou-se ao combate das epidemias de malria e febre amarela e assistncia da populao amaznica, permitindo a ocupao de importantes zonas de produo de borracha e minrios (muito demandados pela Segunda Guerra Mundial e pela influncia norte-americana), foi quando se deu a criao da Fundao Servios de Sade Pblica (1), que tambm esteve presente em diversas outras regies do pas (como Nordeste e Minas Gerais). Era atribuio do ento Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp) fazer o controle das epidemias e organizar alguma prestao de servios para aqueles que no estavam cobertos pela previdncia (2). Em 1963, na 3 Conferncia Nacional de Sade (CNS), que naquela poca ainda tinha pblico bastante restrito e que teve como tema a municipalizao dos servios de sade, destacam-se algumas ideias as quais mudariam essa forma de organizao da ateno sade no Brasil. J se falava em ampliao do acesso, em descentralizao e municipalizao da gesto (2), integrao e planejamento das aes, em uma lgica desenvolvimentista capitaneada por Mrio Magalhes e Wilson Fadul (1). Nestas dcadas, a corrente de pensamento do Movimento Preventivista traz para a discusso a necessidade de transformao da formao dos profissionais de sade de forma a atender as necessidades de sade da populao (3). Por um lado a Medicina Preventiva era colocada como integradora do currculo, sendo capaz de fazer abordagens humansticas e desenvolver o ensino extra-hospitalar (4).

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Por outro lado, ainda que o termo necessidades de sade tenha recebido diversas definies, tal discusso trouxe para o debate temas como a hierarquizao dos servios de sade, a extenso da cobertura com racionalidade gerencial e simplificao tecnolgica 2 (4) o que marca as discusses sobre a formao em sade e organizao do sistema. De toda forma, este momento, nas dcadas de 50 e 60, no logra alcanar o mesmo impacto de mudanas que o Relatrio Flexner havia conseguido anteriormente, mantendo-se a predominncia de uma lgica cientificista, uma opo mecanicista que reduz o olhar mdico (5). A partir de 1964, durante os governos militares, os debates tomaram rumo diferente do que estava sendo anunciado, por exemplo, pela III CNS. As organizaes corporativas de ateno sade, os IAPs, foram unificadas, com um nivelamento por baixo da qualidade da assistncia prestada, no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966. A populao includa para acesso a esses servios eram os trabalhadores formais, de carteira assinada. O rgo tambm geria aposentadorias e penses (2). Foi um perodo de investimentos de capital na ateno hospitalar, especializada e privada. A prtica geral era financiar, atravs do recurso da previdncia, o desenvolvimento de instituies privadas as quais prestavam servios ao INPS, em uma lgica assistencial focada na medicina curativa. Isso, aliado, dentre outros fatores, ao pagamento por produtividade, tornou este sistema fonte de corrupo, com baixa resolutividade e custo crescente (2). A despeito da represso poltica, ao longo dos anos 70 diversas teorias e movimentos tambm foram se desenvolvendo. As experincias das unidades de sade

A definio destes termos pode ser encontrada em Schraiber (4).

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menores ganharam visibilidade de profissionais e acadmicos e, simultaneamente movimentos sociais, como as Comunidades Eclesiais de Base (CEBs), organizavam-se. Ainda na dcada de 70, desta combinao de deslocamentos, amadureceram teorias, ideias e sonhos relacionados a uma nova forma de se organizar as polticas de sade no Brasil, alimentadas tambm pelas diversas experincias interessantes que ocorriam mundo afora. Neste perodo, trabalhadores e pensadores da sade se organizaram. Surgem o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (ABRASCO), refletindo os acontecimentos e ideias que cresciam entre os movimentos polticos e sociais organizados. Essas entidades passaram a ter importante papel na formulao e na repercusso poltica dos preceitos que vo embasar a Reforma Sanitria. Simultaneamente, lideranas do movimento sanitrio entram para a burocracia estatal, na sade e na previdncia, atravs de espaos abertos, por exemplo, no Conselho de Desenvolvimento Social (que buscaria propor projetos para lidar com as graves crises sociais que o governo militar enfrentava) (2). Tambm neste perodo, o acesso a assistncia em sade comea a ser expandido, por exemplo, atravs dos servios de urgncia que comeam a atender tambm os noprevidencirios (1977). A crise financeira vigente comea a pressionar por uma maior racionalidade administrativa, que passa a ser reconhecida como sendo possvel apenas com a descentralizao da assistncia. A reforma da sade acelera-se com as Aes Integradas de Sade (AIS) a partir de 1982, pressionando um deslocamento de responsabilidades para nvel estadual, e em 1987, o Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS) avana, de maneira tmida e heterognea, para a descentralizao municipal (1).

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A 8 Conferncia Nacional de Sade (1986) ocorre em clima de luta pela redemocratizao, com nimos, sonhos e esperanas renovados. Ideias at ento gestadas s vezes quase em segredo, ou experimentadas apenas em mbito local ganham espao, voz e reverberam em meio a um evento com milhares de militantes, usurios, trabalhadores e gestores dos servios de sade. Um novo sistema de sade ganha corpo, defensores, princpios e diretrizes. Posicionamentos crticos tambm ganham fora dentro do campo da formao e passam a provocar movimentos para que o ensino d-se para alm dos hospitais, retoma-se o discurso da aprendizagem em unidades bsicas de sade, da integralidade, incorporando tambm o ensino de cincias sociais e humanas nos currculos. nesta dcada que a rede de Integrao Docente-Assistencial (IDA) expande-se trabalhando no sentido da integrao ensino-servio (3), financiada por entidades internacionais como a OPAS e a Fundao Kellogs (5). Esta iniciativa propiciou um importante debate sobre a integrao ensinoservio, chegando a receber incentivos do Ministrio da Educao, conquistou um lugar de experimentao focal e acabou mantendo-se como mais um ponto do currculo, sem impact-lo profundamente (6). Por fim, a dcada vai se encerrando com a promulgao da Constituio Federal de 1988, a qual inclui diversos pontos levantados na 8 Conferncia Nacional de Sade. A Constituio passa a considerar a sade como direito de todo o cidado e passa a ser responsabilidade do Estado prover as formas pelas quais ela pode ser preservada, alcanada ou produzida, as quais devem ser equnimes e devem abordar as pessoas e seus processos de sade e doena integralmente (7). Os captulos da sade foram regulamentados em 1990, atravs das leis 8080/90 e 8142/90.
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Esse arcabouo legal colocou desafios importantes organizao sanitria nacional. O texto da Carta Magna (artigos 196 a 198 e 200) reconhece a sade em diversos de seus determinantes e a necessidade de bem-estar fsico, psquico e social. O sistema de sade passou a englobar, legalmente, alm da assistncia sade de qualquer nvel de complexidade a qualquer cidado que necessite, a preveno de agravos e a reabilitao da sade, bem como a vigilncia sanitria, epidemiolgica, nutricional, ambiental e de sade do trabalhador, a formulao de polticas, saneamento bsico, formao de recursos humanos e a assistncia farmacutica (8). Uma misso deveras complexa que deveria ser orientada por certos princpios e diretrizes. Universalidade do acesso, Integralidade e Equidade da assistncia devem ser acompanhadas do Direito Informao, Orientao das aes mediante os perfis epidemiolgicos, preservao da Autonomia do cidado, Participao da Comunidade, Descentralizao poltico-administrativa com comando nico em cada esfera (cabendo mais aos municpios a responsabilidade da execuo dos servios/aes, com regionalizao e hierarquizao da rede) e o trabalho interfederativo (8). A Reforma Sanitria brasileira retoma ento a velha questo da dissonncia entre as necessidades da populao e do sistema de sade e o modelo formativo das escolas de sade. Como citado acima, esse problema j colocado na dcada de 40. Schraiber (4) cita documentos da dcada de 70 evocando a necessidade de mudanas curriculares. Essa mesma autora coloca que a constante tese da inadequao estaria relacionada a uma concepo de educao escolar que seria ao mesmo tempo produto e instrumento, um produto da produo econmica e produtora da mesma. Assim, teramos, ao mesmo tempo, a necessidade de transformao do ensino de sade para se avanar em um modo de
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produo coerente com o evocado pelo SUS, mas tambm uma formao que reflexa da forma como o trabalho em sade est organizado. Neste tempo pleiteia-se um fortalecimento da Ateno Bsica, mas as escolas mdicas ainda tm o hospital como campo quase exclusivo de prticas. Evoca-se a necessidade de ampliao do dilogo da formao com outros servios produtores de sade. A dcada de 90 marcada pelas disputas por transformaes e reformas de sistemas de sade e de formao (lutas que ocorrem at hoje). A implementao das mudanas tem sido executada gradualmente, com diversos limites e dificuldades, mediante o equilbrio das diversas foras e interesses envolvidos. Uma das diretrizes do SUS ainda muito disputada, tanto em concepo como em forma de operacionalizao, a Descentralizao, a qual teve grandes dificuldades de ser operacionalizada no incio dos anos 90, mas mediante as presses polticas vem avanando. Repasses fundo a fundo cresceram e municpios assumiram crescentes responsabilidades atravs de inmeros mecanismos de pactuao de gesto e que reconheciam a importncia da descentralizao e da regionalizao (as NOBs SUS 93 e 96, NOASs SUS 2001 e 2002, reconhecimento de gesto semiplena e plena do sistema e o Pacto de Gesto). Alm de gestores e ordenadores do sistema, os municpios tambm se tornaram a esfera federativa que, proporcionalmente, mais gasta com sade (quase todos os municpios cumprem com a Emenda Constitucional - 293 e muitos chegam a investir bem mais de 20% de sua receita em sade, quando o mnimo seria 15%), bem como formuladores das polticas de sade a serem executadas localmente.

Emenda promulgada em 2000, que fixa percentuais mnimos de gastos em sade para cada esfera federativa, alm de especificar o que considerado gasto em sade. Foi recentemente regulamentada, mas com modificaes que representaram quase nenhum avano no financiamento do SUS.

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Esse processo tem sido conflituoso e com diversos paradoxos. Quando falamos em modelo de ateno, por exemplo, h uma grande heterogeneidade de modelos implantados, a despeito das polticas ministeriais de induo. A definio disso vai alm de avaliao de risco ou de vulnerabilidade ou de necessidade da populao. So vrios os condicionantes, como a vontade poltica do dirigente local, a presso da sociedade civil (mais ou menos corporativa), o clientelismo, as prticas polticas degradadas e as mltiplas relaes de poder que atravessam o municpio (9), muitas vezes pouco preocupadas com a organizao do sistema ou com a efetividade de suas aes. Ao passo em que esta caracterstica do SUS surge como uma aposta na autonomia dos entes federados para adequar as polticas s suas realidades locais, tambm rompe a frgil linha que os mantm unidos para a constituio de redes. O processo de descentralizao foi tomado, muitas vezes, como um movimento exclusivamente de municipalizao, o que isolou o municpio e dificultou o desenvolvimento de uma rede de cuidados (10). Para o ensino em sade significa que a relao entre servios de sade e universidade vai depender de uma composio muito singular diretamente relacionada forma como cada municpio est operando, complexificando ainda mais a constituio territorial dessas redes. No campo da formao em sade, a dcada de 90 tambm foi marcada por importantes movimentos. Por exemplo, os Projetos UNI promoveram reformas curriculares, com o financiamento de entidades internacionais, a partir da defesa da integrao ensinoservio-comunidade como fundamental para as reformas dos aspectos formativos do currculo (3). Posteriormente estas iniciativas de aliam s redes IDA, constituindo a Rede Unida.
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Nesse perodo, a corporao mdica tem que se a ver com o fortalecimento da proposta de se fazer um exame de egressos, a cuja aprovao seria condicionado o exerccio da Medicina, proposio que vinha a responder a propalada crise na sade, a qual a culpa era comumente atribuda aos mdicos. Contrapondo a essa presso, mediante a articulao de algumas entidades da categoria mdica e do ensino universitrio, criou-se a Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM) (5), que trabalhou por uma dcada construindo avaliaes da formao do profissional mdico na graduao e propondo linhas de interveno nos currculos. Essa comisso, composta predominantemente por entidades mdicas (de estudantes, sindicais, de ensino, reguladoras e associativas) e/ou universitrias, trafegou pelas discusses do ensino orientado s necessidades de sade da populao e do currculo integrador, chegando discusso de articulao com o SUS e com a comunidade (3) (11). Sempre existiu certa tenso constitutiva do dilogo entre essas entidades por dentro da comisso (5). No momento da chamada 4 Fase do projeto, a partir de 2001, as disputas de ideais e de projetos tornou-se inegocivel culminando com a dissoluo da mesma (como pode ser depreendido da carta em que a Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina DENEM (11) anuncia que se retira da comisso). A intensa produo dessa comisso foi importante influenciadora das polticas e aes que se desenrolaram na dcada seguinte, o que ser alvo de abordagem especfica frente (5). A despeito de tantas iniciativas e movimentaes, diversos desafios permaneceram tirando o sono de gestores, trabalhadores e usurios. Dentre eles podemos perceber uma desqualificao de muitas equipes gestoras, que assumiram as responsabilidades com a descentralizao, para dar conta de toda aquela misso colocada na Constituio. E ainda
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tendo que lidar com um gravssimo desfinanciamento e uma relao entre pblico e privado promscua e pouco clara. Sobram dificuldades em se conseguir profissionais com a formao adequada para esse sistema. Ainda existem no Brasil grandes gargalos e vazios assistenciais, por mais que a Ateno Bsica4 tenha se expandido de forma significativa, a cobertura da estratgia de Sade da Famlia ainda de apenas 52,75% da populao (12), e o acesso a especialidades e a exames diagnsticos bastante restrito. As marcas dos modelos cientificistas, biologicistas, de organizao centrada no hospital e nas especialidades, dos quais exemplo a hegemonia flexneriana nos currculos, seguem profundas na gesto, na ateno e na formao. Foram adotadas diversas formas, das mais variadas influncias, na tentativa de romper com esse paradigma herdado. A composio muito singular das linhas de fora, de poderes institudos, as condies sociais e econmicas dos diversos municpios e estados, alm da composio de diversas outras questes, quase sempre muito peculiares a cada regio (questes geogrficas, culturais etc.), somadas descentralizao e autonomia federativa, deu abertura para que os modelos de gesto e ateno adotados fossem mltiplos, em influncias, concepo, grau de implantao e de misturas entre os projetos. No Brasil, os projetos de Medicina Preventiva e da Sade Comunitria, tradicionalmente, no foram capazes de romper com os paradigmas da medicina de mercado (13) e no ensino tambm no imprimiram as mudanas substantivas que se esperava (4). Encampando esses projetos e modificando-os, a Sade Coletiva discute a transformao dos modos de produo capitalista para dentro das formas de se trabalhar e gerir em sade. Busca-se, assim, teorizar e propor alternativas aos arranjos organizativos e
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Existem diversas correntes de pensamento que distinguem os termos Ateno Primria e Ateno Bsica, tal discusso no objeto neste trabalho, e, assim como na Poltica Nacional de Ateno Bsica de 2011, sero considerados sinnimos.

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assistenciais vigentes at ento, elegendo a elaborao de arranjos tcnico-institucionais que conseguissem responder s necessidades cotidianas dos usurios na busca de melhor sade (13). Diante de tal multiplicidade de arranjos, de modelos de ateno e de gesto, de formas de se conceber os servios de sade e organiz-los cada municpio ter sua forma de organizar o relacionamento com as Instituies de Ensino e de organizar os estgios na rede de servios de sade. Muitas vezes o gestor busca essa parceria no intento de superar o importante desafio de formar profissionais para o contexto apresentado, para o SUS, procurando levar em considerao a inteno de colocar a Ateno Primria como coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de ateno sade (14). Para isso, seria desejado um mdico de perfil mais generalista, capaz, por exemplo, de atuar no territrio da unidade, lidando com o complexo perfil epidemiolgico no qual o pas tem avanado 5 e fazendo a gesto dos casos, mas os gestores tm tido dificuldades em encontr-lo. Coloca-se um desafio ao percebermo-nos diante de um perfil de formao do profissional mdico pouco vinculado ao SUS6 e com centralidade formativa no hospital, na especialidade e no procedimento (15), seguindo as influncias do Relatrio Flexner e da prpria constituio do sistema de sade brasileiro. Dentre outros, esse foi um dos motivos que marcou a ltima dcada por discusses sobre processos de mudana curricular para a graduao. Uma discusso paradoxal, em que se procura formar mdicos (talvez) no to adequados ao aspirado mercado de trabalho privado, enquanto a prpria escola mdica
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Aumento da quantidade de doenas crnicas, degenerativas e neoplasias, sem abandonar totalmente taxas elevadas doenas infecto-contagiosas, ainda precisando lidar com as infectocontagiosas emergentes ou ressurgentes e a alta morbimortalidade por causas externas. 6 Como indcios disso temos uma pesquisa do CREMESP de 2002 mostrava que em 1999 48,1% dos mdicos trabalhavam no setor privado, quase 25% como autnomo (79) e pesquisa do Conselho Federal de Medicina aponta, dentre outros dados, um aumento na ocupao de postos de trabalho no setor privado muito superior ao do setor pblico (80).

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um reflexo das formas de organizao da prtica mdica, j transformada em mercadoria pelo sistema capitalista (16), tendo a educao mdica escolar um papel na reproduo da diferenciao tcnica e social do trabalho mdico, enquanto este explica a dinmica relativamente subordinada da educao mdica (4). Sob a influncia dos movimentos das dcadas anteriores (Cinaem, Uni e Ida), em 2001 criado um arcabouo legal sobre o qual os movimentos reformistas dos currculos trabalham. Primeiro a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional altera uma questo importante, passa do currculo mnimo as diretrizes curriculares. Aquele estabelecia, nacionalmente, contedos mnimos a partir dos quais cada Instituio Formadora elaborava seu currculo. J o parmetro sucessor estabelece competncias e habilidades que devem ser desenvolvidas pelo estudante ao longo do curso (17). Isso flexibiliza a constituio das grades curriculares de cada Instituio, abrindo a possibilidade de singularizao da formao mediante o contexto loco regional, questo importantssima para o SUS (sem dvida, um profissional formado no Rio Grande do Sul ter nfases e cotidianos de atuao distintos de um profissional formado em Roraima, por exemplo). Tal mudana tambm vai de encontro com a diretriz da Descentralizao do SUS brevemente comentada acima. Assim, os sistemas de sade e de ensino universitrio passam a permitir arranjos singulares em suas prprias organizaes, mas ainda mais nicos nos pontos de contato destes dois mundos. No mesmo ano, uma resoluo interministerial (Educao e Sade) estabelece as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Medicina. Neste documento postula-se que o mdico formado nos anos 2000 dever ser capaz de determinadas atuaes diferentes das que se preconizava at ento.
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Recomendando, no artigo 3, que o curso de graduao em Medicina tenha como egresso um mdico com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade integral do ser humano. Tambm menciona que este mdico deve formar-se apto a ser gestor de uma equipe de sade (capaz de gerenciar e administrar recursos humanos e materiais), capaz de atuar em atividades de poltica e planejamento em sade e capaz de trabalhar em equipes multidisciplinares. Ressalte-se a importncia colocada educao permanente no sentido de que este profissional, alm de ser capaz de aprender continuamente, deve ter responsabilidade e compromisso com a educao e o treinamento/estgios das futuras geraes de profissionais (18). As diretrizes recomendam a integrao ensino-servio e o uso de metodologias ativas de aprendizagem como mtodos capazes de vincular a formao mdico-acadmica s necessidades sociais da sade, com nfase no SUS. Definindo princpios, fundamentos, condies e procedimentos para a formao deste profissional, as diretrizes preconizam que cada profissional deva assegurar que sua prtica seja realizada de forma integrada e contnua com as demais instncias do sistema de sade, e que seja capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar solues para os mesmos. Tal descrio no deixa de englobar, tambm, antigas descries do mdico que seria necessrio formar, como as citadas por Schraiber, uma do relatrio da Conferncia de Colorado Springs (19) e outra publicada em 1979, na revista Educacin Mdica y Salud,
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por Fraga Filho, C. e Rosa, A.R. Existem diferenas nesses discursos, mas o tema e a iniciativa no so novos. De toda forma, o fato de a discusso constar em documentos oficiais apoia a reformulao dos projetos pedaggicos de algumas escolas mdicas. Contudo ainda fica pouco claro como realmente se daria, na prtica, a articulao da formao e da Instituio de Ensino com as necessidades da populao e os servios do SUS. Aps isso, sucedem-se uma srie de programas de incentivo s transformaes curriculares e de formao propriamente dita que aprofundam, detalham e at direcionam as questes colocadas pela resoluo supra comentada. O primeiro o Programa de Incentivo a Mudanas Curriculares no Curso de Medicina (Promed), lanado atravs de portaria interministerial (das pastas de Educao e Sade), em maro de 2002. Este pretendia incentivar: a inovao do processo de formao mdica de forma a responder s necessidades do sistema de sade brasileiro, o estabelecimento de cooperao entre gestores do SUS e universidade, a ampliao do ensino na rede bsica de sade, mudanas no modelo pedaggico buscando metodologias ativas e centradas no estudante (20). At 2003 foram investidos R$ 8 milhes em 20 escolas selecionadas, para investimentos em consultorias, oficinas, requalificao docente e compras de materiais de ensino (21). Foi um importante processo mobilizador da discusso sobre reforma curricular nas faculdades, entretanto, ainda limitado apenas aos cursos de Medicina, em uma perspectiva muito pontual e vertical. Aps 2003, o Promed deixa de existir e criado o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade). Aos poucos esse programa amplia os incentivos mudana curricular tambm para os cursos de Enfermagem e
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Odontologia, abarcando as categorias profissionais de nvel superior da equipe mnima da Estratgia de Sade da Famlia brasileira. Assumindo uma postura mais incisiva no direcionamento da formao, assevera que esta deve incorporar como princpio norteador o preceito constitucional que afirma a sade como um direito e um dever do Estado e como diretriz a garantia de uma ateno sade universal, integral e de qualidade a todos os brasileiros, valorizando a rede bsica como componente estratgico na prestao de servios (22). Tendo essas questes como pano de fundo, o Pr-Sade sugere o desenvolvimento de programas de ensino que viabilizem a interao ativa do aluno com a populao e com os profissionais de sade desde o incio do processo de formao, com o objetivo de proporcionar ao estudante a oportunidade de trabalhar sobre problemas reais assumindo responsabilidades crescentes como agente formulador e prestador de cuidados compatveis com seu grau de autonomia (22). Espera-se, com isto, que ocorra um ingresso no mercado de trabalho de profissionais melhor qualificados e com atuao voltada a uma assistncia universal e integral populao. E as aes governamentais para a transformao do ensino e, consequentemente, do profissional formado no pararam nas que atingiam diretamente o currculo formal. Foi identificado potencialidade em trabalhar e reforar com os alunos as questes pertinentes ao SUS tambm no currculo paralelo7, assim como disparar processos formadores para apoiar as mudanas curriculares diretamente junto a docentes, tutores, trabalhadores e gestores.

Lampert (78) define currculo paralelo como:

conjunto de atividades extracurriculares que os alunos de medicina desenvolvem, subvertendo, na maioria das vezes, a estrutura curricular formal estabelecida pela escola mdica na busca de experincias clnicas, no acompanhamento de servios e de profissionais. Nesses estgios, de modo geral, no existem programas pedaggicos, relao tutorial ou superviso formal, e eles so aceitos e at estimulados ou promovidos por docentes, quando no pela prpria escola.

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Assim surgiram diversas iniciativas como os Estgios Nacionais de Vivncia em SUS, o AprenderSUS e o PET-Sade (seguido pelas verses Sade Vigilncia e Sade Mental). J havia experincias de estgios de vivncia sendo desenvolvidas, principalmente na parceria entre entidades estudantis (com particular influncia os Centros Acadmicos de Medicina e a DENEM) e secretarias municipais ou estaduais de sade. Em 2003 comea a se articular o VER-SUS/Brasil em uma parceria do Ministrio da Sade com as entidades estudantis das 16 profisses de sade. Tendo ocorrido em 2004 e 2005, em perodos de 15 a 20 dias subsequentes em diversas cidades do pas (23)8. Esses estgios visavam: valorizar e potencializar o compromisso tico-poltico dos participantes do espao de vivncia no processo da Reforma Sanitria; provocar reflexes acerca do papel do estudante enquanto agente transformador da realidade social; contribuir para a construo da conscincia acerca da sade em seu conceito ampliado; sensibilizar gestores, trabalhadores e formadores do sistema de sade, estimulando as discusses e as prticas de educao permanente, reafirmando o SUS em suas aes; contribuir para o amadurecimento da prtica interdisciplinar e multiprofissional, para a articulao interinstitucional e intersetorial e para a integrao ensino-servio no campo da sade; contribuir para o debate sobre o projeto poltico-pedaggico da graduao e sobre a implementao das diretrizes curriculares da sade, de forma que contemplem as reais necessidades do SUS e da populao brasileira e estimular a insero dos estudantes no Movimento Estudantil e em outros Movimentos Sociais (24). O AprenderSUS, em 2004, reconhece que os mltiplos movimentos por mudanas nas graduaes dos cursos de sade ainda tem sido insuficientes ao manter essa formao

Interessante pontuar que os Estgios de Vivncia voltaro a ser realizados em meados de 2012.

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alheia s organizaes da gesto, ao debate crtico sobre a estruturao do cuidado na sade, permanecendo impermeveis s instncias de controle social do SUS, mantendo modelos mais conservadores, centrados na fisiopatologia ou na antomo-clnica, dependentes de procedimentos e de equipamentos de apoio diagnstico e teraputico, que tem o hospital como cenrio de aprendizagem preferencial. E assevera:
a formao para a rea da sade deveria ter como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho e estruturar-se a partir da problematizao do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses e necessidades em sade das pessoas, dos coletivos e das populaes,

englobando uma produo de subjetividades, de habilidades tcnicas, de pensamento e de conhecimento adequados ao SUS. Na ocasio dessa iniciativa se propunha a sistematizao dos conhecimentos e prticas que vinham sendo produzidos na temtica da formao em sade, com vistas a formar ativadores de processos de mudana na graduao e disparar processos de formao e interveno articulados com os Plos de Educao Permanente (25). J o PET-Sade, iniciado em 2009, vem com uma aposta clara de formao simultnea dos atores da academia e dos servios de sade, investindo na formao de grupos de aprendizagem tutorial. Visa facilitar o processo de integrao ensino-serviocomunidade, institucionalizando as atividades pedaggicas dos servios de sade e valorizando estas atividades pedaggicas, promover a capacitao docente dos profissionais das unidades, estimulando tambm a insero das necessidades do servio como fonte de produo de conhecimento e de pesquisa dentro da universidade. A abrangncia desse
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projeto cada vez maior e mostra-se de grande potencial interventor nos servios e na academia, isso porque a cada professor preceptor de grupo, seis trabalhadores recebem bolsas de tutoria e 12 alunos recebem apoio financeiro como bolsa de iniciao cientfica, a estes se agregam outros alunos de graduao e mesmo de ps-graduao, trabalhadores e gestores, mesmo que sem bolsa. Em 2010 foram selecionados 111 projetos, os quais formaram 459 grupos de PET (26).

O caso da Reforma Curricular do curso de Medicina da Unicamp

Neste contexto, em 1997 um plano de metas derivado de uma avaliao institucional externa apontou que a Faculdade de Cincias Mdicas (FCM), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), necessitava ampliar sua atuao junto ao SUS, promovendo atividades de ensino em unidades de sade de complexidade primria e secundria. Ampliando esse debate, em 1998, o Seminrio sobre Ensino de Graduao em Medicina, acabou apontando a necessidade de uma reforma imediata no currculo mdico da Unicamp. Seu documento de sntese das discusses indica que o mdico formado deveria ser generalista, capaz de trabalhar em equipe, com insero e conhecimento da organizao do SUS, participativo social e politicamente, capaz de buscar e propor alternativas, com uma viso holstica do ser humano (27). Iniciam-se os esforos de implementao desta reformulao, atravs de uma comisso ligada diretoria, supradepartamental e com representao discente, instaurada no ano seguinte. A reestruturao leva em especial considerao o disposto no artigo 43 da LDBEN 9394/96 (28), que preconiza que a educao superior ter de estimular a criao cultural e
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o desenvolvimento de esprito cientfico e do pensamento reflexivo, bem como incentivar o trabalho de pesquisa e investigao cientfica, prestar servios especializados comunidade e estabelecer com esta uma relao de reciprocidade e promover a extenso (29). A partir desse primeiro seminrio foi pensado, formulado e progressivamente estruturado, com mais detalhes, a transformao do 1 ao 4 ano do currculo mdico, o qual passou a ser modular e privilegiou (teoricamente), em sua formulao, a integrao interdepartamental, a integrao dos ciclos bsico e clnico, a adoo de novos mtodos pedaggicos de ensino, o contato precoce com o paciente, a expanso e a insero de cenrios de prticas diversificados. Tais aspectos j atendiam aos critrios tanto do Promed, quanto do Pr-Sade. O desenvolvimento deste currculo se d no caminhar do mesmo j que sua primeira turma comea a curs-lo em 2001, com apenas os dois primeiros anos amarrados. Logo no ano de implantao da reforma curricular houve um expressivo aumento das unidades bsicas de sade, usadas como campos de estgio passaram a ser doze para receber os alunos do primeiro ano, a maior parte delas localizadas nas proximidades da Unicamp e outras, obedecendo a diretrizes da SMS/Campinas e interesses de alguns setores da FCM, em regies carentes e distantes da universidade. A parceria do Departamento de Medicina Preventiva e Social (DMPS), que a partir da reforma teve sua carga didtica consideravelmente ampliada, com a rede de sade de Campinas aprofundou-se. O Departamento passava a ser responsvel ou a participar de disciplinas em todos os anos da graduao, levando os alunos (divididos em grupos menores) para unidades de Ateno Bsica (localizadas em quatro dos cinco Distritos de
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Sade do municpio) no 1, 2 e 4 anos (chegavam a ser mais de 30 grupos somando esses trs anos de curso). Os profcuos dilogos entre gestores e professores universitrios, facilitados e provocados por essas experincias, permitiram sua aglutinao em um esforo para pensar a relao da universidade com os servios de sade, com a incluso de alunos e trabalhadores nas conversas. Neste processo de reformulao, faltava repensar os dois ltimos anos da graduao, chamado de Internato, para isso, em 2003, foi realizado um novo seminrio, com enfoque especfico nesta etapa do curso. As concluses sobre o mdico que se queria formar com este novo currculo foram semelhantes s do seminrio anterior. E os debates apontaram que o internato tambm deveria expandir e aprofundar cenrios de prticas distintos do hospital universitrio tercirio/quaternrio. Assim, a sada da predominncia absoluta do hospital universitrio sobre o currculo deu-se com a expanso da permanncia do aluno na rede primria de sade de Campinas desde o primeiro ano, em disciplinas relacionadas Sade Coletiva, Clnica Geral, Ginecologia e Obstetrcia e Pediatria. A expanso tambm ocorreu na rede secundria, atravs do aumento ou insero de carga horria de estgios no Hospital Estadual Sumar (HES), onde passaram a existir estgios de Semiologia e Propedutica, Pediatria, Cirurgia, Clnica Mdica e Ginecologia e Obstetrcia. Este servio hospitalar j nasceu com o vislumbre de que serviria ao ensino mesmo tendo demorado alguns anos at atingir essa meta mais plenamente (no incio apenas poucos residentes estagiavam no hospital e contava com apenas um ms de estgio em toda a graduao). Aqui faremos um recorte, o HES no ser foco de trabalho no momento, com o avanar da discusso ficar mais claro os motivos para a escolha dos locais onde o campo de pesquisa se d.
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Temos, ento, certa gama de disciplinas atuando junto Ateno Bsica do municpio: No primeiro ano a disciplina Aes de Sade Pblica divide alunos de Fonoaudiologia e de Medicina em oito Centros de Sade, para os quais vo cerca de uma vez por semana. Na pauta esto as discusses sobre produo de sade, determinantes do processo de sade-doena e relao com o territrio, contato com a rede SUS e a relao com a ateno sade, trabalho em equipe multiprofissional e em relao com usurios, comunidade e territrio (30). Buscando realizar um debate sobre as relaes entre sade e sociedade, determinaes sociais de condies de sade, uma anlise sociolgica e antropolgica nos campos da medicina e da doena e sobre os impactos do desenvolvimento tcnico-cientfico na prtica mdica o mdulo Sade e Sociedade (4 horas por semana), do segundo ano mdico, distribui seus alunos em cinco centros de sade da rede de Campinas, ou s vezes, em outros tipos de unidades (Pronto Socorro, Centro de Referncia em DST/AIDS etc.) (31). No quarto ano do curso de Medicina da Unicamp existe um grande mdulo denominado Ateno Integral Sade, nele o aluno passa o ano inteiro com uma agenda quinzenal de atendimento em UBSs nas reas de Clnica Mdica, Pediatria e Ginecologia/ Obstetrcia, sendo 4 horas para cada. Esses submdulos objetivam o ensino de anamnese e exame fsico (iniciado em ambiente hospitalar, no 3 ano), diagnstico, propedutica, tratamento e prescrio para as situaes mais comuns da prtica clnica, integrao desses itens no seguimento do paciente, exerccio do raciocnio clnico e da ateno integral sade, compreenso do atendimento
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domiciliar e da elaborao de projetos teraputicos. O submdulo de Sade Coletiva trabalhar no mesmo espao que o mdulo anterior, mas em momento diferente, fazendo a discusso do trabalho multidisciplinar, da epidemiologia em servio, da visita domiciliar e da sade familiar e a reflexo da prtica clnica na ateno bsica. Para isso os alunos dividem-se em 10 turmas que se alternam quinzenalmente em cinco centros de sade (32). A passagem pela Pediatria (Disciplina Ateno Integral Sade da Criana e do Adolescente), no 5 ano, inclui, dentre seus submdulos, a passagem pela Pediatria Social. Esta visa permitir ao aluno vivncia das prticas clnicas peditricas na ateno bsica, compreendendo a dinmica da vida em famlia e institucional da criana, acionando mecanismos de proteo sade, aprendendo a encaminhar quando necessrio e realizando visita domiciliar. Espera-se o desenvolvimento de certo elenco de habilidades e competncias clnicas. Grupos de trs a cinco alunos rodiziam em dois Centros de Sade, por seis perodos (4 horas) por semana, por duas semanas (33). Ainda no 5 ano, o mdulo de estgios Ateno Integral Sade do Adulto tem diversificadas inseres de seus submdulos nos Centros de Sade de Campinas. O submdulo DST/Hansenase/Dermatologia Clnico-cirrgica insere os alunos em dois servios, por cinco manhs por semana, durante trs semanas. O submdulo de Imunologia e Oncologia tem uma entrada pontual de uma manh em um Centro de Sade. Por fim, o submdulo de Ateno Primria Sade do Adulto tem uma insero transversal aos outros submdulos, levando os alunos alguns perodos da

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semana, ao longo de todo o mdulo, em sistema de rodzio por escala, a um servio. Tambm se espera o desenvolvimento de habilidades e competncias clnicas (33). No 5 ano tambm existe o mdulo Ateno Clnico-Cirrgica, que no submdulo Ateno Primria Sade do Adulto leva os alunos novamente a um Centro de Sade, durante uma manh a cada 15 dias corridos, nos cerca de 20 dias teis de estgio. Repete-se a questo de se desenvolver habilidades e competncias clnicas ao longo do estgio (33). Por fim, o mdulo Sade Coletiva, atravs do submdulo Planejamento e Gesto, leva os alunos do 5 ano para um dentre trs Centros de Sade. O foco a discusso da gesto da ateno passando pelos debates de clnica ampliada, cuidado em sade, humanizao, integralidade, interveno coletiva, trabalho multiprofissional e interdisciplinar, construo de projeto teraputico, formao e educao permanente. Ocupa metade do tempo ao longo dos 10 dias de estgio no mdulo (33). Atualmente o DMPS vem tentando concentrar as disciplinas sob sua responsabilidade, especialmente as de 1 e 2 anos, nos mesmos servios ao longo de toda a graduao, buscando alguma continuidade e integrao entre as mesmas para superar alguns dos paradoxos que enfrenta. Estas disciplinas estabelecem como campo Centros de Sade espalhados por quase todo municpio (Distritos de Sade Norte, Leste, Sul e Sudoeste). Isso no ocorre com as disciplinas, predominantemente clnicas (ambulatoriais), das outras reas, incluindo a do 4 ano, (Clnica de adulto, Pediatria e Ginecologia e Obstetrcia) que acabam por concentrar-se nos servios geograficamente mais prximos da Unicamp.
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Por este elenco percebe-se a relevante presena dos alunos na rede bsica de sade. E, apesar de ter ocorrido considervel expanso, ainda questiona-se sobre a suficincia dessa expanso ou sobre o quanto est realmente integrada aos servios em que se instalou. Como j colocado, facilmente a presena nos servios no-hospitalares apenas reproduz todo o modo de fazer j instaurado na Universidade, podendo at ser encarado como uma forma de liberar tempo/espao para o ensino que realmente importa (no hospital). J cabe ressaltar alguns paradoxos ou linhas de tenso nessa expanso da carga horria dos alunos na Ateno Primria. Quando a FCM foi contemplada com o Promed e depois com o Pr-Sade, os recursos foram utilizados, predominantemente, no suporte das disciplinas clnico-ambulatoriais o que incluiu reformas e/ou ampliaes das unidades bsicas utilizadas por estas disciplinas e aes de incentivo e promoo participao de tutores (alguns trabalhadores da prpria rede) nas mesmas. Ressalte-se que, em geral, as unidades contempladas eram as prximas ao campus principal da Universidade (onde est o Hospital das Clnicas e o curso de Medicina). Apenas aps alguns anos, unidades dos distritos Sul e Sudoeste (mais afastados) receberam algum tipo de recurso dessa natureza.

Contexto de Campinas diante da Reforma Curricular

Essa reformulao curricular impacta na rede de servios de Campinas. Trata-se de uma rede pioneira, cujas experincias influenciaram a prpria constituio do SUS. Remonta os anos 70, dcada a qual comeou com seis Postos Comunitrios de Sade e, acompanhando o expressivo crescimento populacional do perodo, terminou com 20 (34). A expanso dos servios de sade (em todos os nveis do sistema) continuou e a Secretaria
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Municipal de Sade esteve em consonncia com o SUS na medida em que este descentralizava a gesto e os servios, cumprindo com uma de suas diretrizes, a secretaria assumia a gesto destes. A partir de 2001 busca-se implantar um projeto pautado pela experincia emprica e terica do Modelo em Defesa da Vida (sobre o qual se falar brevemente adiante) de organizao da rede e da gesto. Este recebeu, naquele momento e lugar, a denominao de projeto Paidia de Sade da Famlia. Um projeto que afirmava, entre outros, a pertinncia do arranjo poltico do Programa de Sade da Famlia e dele se diferenciava e/ou se singularizava atravs da afirmao de diretrizes que vinham sendo construdas junto ao SUS nos anos 80 e 90 (e experenciadas em Campinas, Piracicaba, Belo Horizonte, Ipatinga, Betim, Sumar, Hortolndia, Volta Redonda e Paulnia - (13)). O referido projeto, ao se nortear pelas diretrizes de vnculo, responsabilizao e integralidade, prope modos de organizao do sistema em que se destaca: o estmulo cogesto dos servios, por parte dos usurios, trabalhadores e prestadores; o arranjo denominado Equipe de Referncia como unidade de produo central rede bsica, o matriciamento das equipes, a preocupao com a integralidade e qualificao da rede primria, secundria e terciria, a produo de dispositivos e arranjos que efetivem uma Clnica Ampliada (35) e que concretizem, no cotidiano, aes de Sade Coletiva, o Acolhimento (36) e a discriminao positiva de risco (37). importante reconhecer que, ainda que setores das universidades tenham tido importncia fundamental na constituio do sistema de sade pblico de Campinas, em seus modelos de gesto/ateno (34), a entrada nos servios para o ensino de graduao algo mais recente. Os estgios universitrios concentravam-se, at ento, nas unidades do
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distrito de sade Noroeste, recebendo alunos da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCC). Pela Unicamp, apenas um ou outro Centro de Sade, nas imediaes da Universidade, j recebia alunos. Ainda que j houvesse estgios em ateno bsica no currculo da Medicina da Unicamp anteriormente eles eram cumpridos em Paulnia e tinham uma carga horria bem menor (38). A expanso do ensino de graduao na rede bsica, em 2001, coincide com a implantao do PSF/PAIDIA, o que propiciou aos alunos a oportunidade de observar, participar e/ou analisar a experincia de implantao do Modelo em Defesa da Vida / Projeto Paidia de Ateno Sade (37, 39). Foi um perodo de intensas mobilizaes na rede municipal de sade, tanto devido aos novos processos de gesto, quanto incorporao de alunos de graduao ao cotidiano de diversas unidades de sade (como dito acima, apenas para o primeiro ano da reforma curricular da Unicamp j foram utilizados 12 Centros de Sade). nesta mesma poca, diante de tanta movimentao, que a Secretaria Municipal de Sade, atravs do Centro de Educao dos Trabalhadores da Sade (CETS) comea a criar instrumentos que auxiliem na relao com as Instituies de Ensino. Procurava-se pactuar as responsabilidades de cada instituio envolvida e reduzir conflitos. Dentre estes instrumentos estavam o documento de normatizao de estgios, a Comisso de Apoio aos Estgios, o instrumento sobre intercorrncia em estgios e o instrumento de Avaliao de Estgios (38). At este momento, na regio do municpio onde se desenrola esta pesquisa, no havia estgios de nvel superior. Estes comeam em 2002 com a ida de alunos de Medicina

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da Unicamp. Levar estagirios para essa regio constitua-se em aposta poltica da secretaria naquela poca (38). Assim, todo este processo, novidade tanto para os profissionais da rede de servios municipais quanto para os docentes da universidade, enseja demandas de ordem pedaggica, organizacional e poltica. Por um lado demanda a constituio de espaos de discusso e de deliberao sobre contedos, mtodos, dinmicas, responsabilidades e, por outro lado, precisa de um criativo processo de educao permanente e de investigao envolvendo profissionais da universidade e dos servios de sade. desejvel, igualmente, que os profissionais que atuam na rede e prestam apoio s atividades docentes mantenham uma relao prxima com seus pares da Faculdade de Medicina visando produo de novos saberes que consigam responder aos desafios postos pela realidade dinmica e complexa do ensino em servio (39). A relao com a Universidade no algo dado, demanda preparo por parte dos gestores. Em Campinas tem ocorrido certa rotatividade entre os gestores e os mesmos no tm sido preparados nem para ocupar a funo, nem para lidar com a relao mencionada (38). E, ainda que a Secretaria Municipal de Sade conte com uma coordenadoria especificamente para esse tipo de assunto (CETS), tem se avaliado a insuficincia para que a mesma consiga lidar com as questes mais cotidianas (38), diante de um universo to amplo de assuntos, servios, estgios e parcerias. Mesmo sendo uma tarefa difcil, e s vezes conflituosa, artigos apontam o papel central do gestor nessa relao, que qualifica a gesto na valorizao e compartilhamento de experincias (39), que articula a relao entre alunos e trabalhadores, assegura a operacionalizao da disciplina, incorpora-a no cotidiano gerencial e dispara processos de educao permanente (40).
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Captulo 2 Sobre a gesto dos encontros na sade

A Gesto Para lidar com um campo to complexo e com tantas vertentes, surgiram (ou foram adotadas) diversas teorias sobre a gesto em sade. Teorias s quais, sem dvida, passam por distintas concepes do que sade, sujeito, coletivo, instituio, trabalho em sade, pblico, privado, estado, sociedade etc. De tal forma que a incorporao de uma forma ou outra de se fazer gesto nunca uma escolha meramente tcnica, tambm uma escolha poltica. No creio que caiba, aqui, detalhar as diversas formas de se fazer gesto que tem se desenvolvido, mas cabe sim lanar um breve olhar sobre a opo tico poltica que tenho adotado. Essa concepo de gesto tambm marcar o entendimento das relaes entre trabalhadores, gestores, alunos e docentes, cujo singular encontro buscamos registrar e refletir neste trabalho. Parto de uma necessidade de transformao das formas de se produzir sade, entendendo que um projeto centrado no especialismo ou em um tipo de servio de sade (na tradio brasileira, hospitais) ou em corporaes profissionais (tradicionalmente no mdico, mas que em alguns lugares pode assumir outras centralidades), como tem sido tocado no Brasil, no d conta de responder a toda complexidade social e produo de sade. A produo de sade universal, equnime, integral e com participao social uma importante forma de se avanar na construo da democracia e da justia social. E diante das insuficincias da Reforma Sanitria e das crises do SUS (que passam desde problemas de financiamento, questionamentos de gesto at a uma sria crise de
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legitimidade social), entendo, em consonncia com a corrente Em Defesa da Vida, que estratgias como territorializao, hierarquizao, planejamento e programao tem sua importncia, entretanto, no so suficientes para a transformao dessas formas de se produzir sade (13). importante uma atuao no apenas no campo macroestrutural, mas tambm nas microesferas, no plano das relaes cotidianas dos servios e prticas, com uma qualificao contnua da gesto, incorporao permanente de novos sujeitos nas lutas pelas mudanas setoriais. Entendendo para isso a necessidade de fortalecimento de uma democracia institucional que incorpora o usurio como sujeito da mudana, valorizando seu papel no cotidiano dos servios e em rgos de representao como os conselhos de sade. igualmente relevante a participao do trabalhador na gesto buscando entender e valorizar, a partir de determinados princpios ticos, polticos e estticos a autonomia que lhes inerente no momento da execuo de seus atos de produo (ou no produo) de sade no seu labor cotidiano. Como fazer da autogesto, do cuidado de si, do exerccio da autonomia profissional e da criatividade atitudes e prticas que contribuam para a produo de vidas potentes constitui, em nossa opinio, um desafio central ao processo de gesto na sade. Incorporar o trabalhador dessa forma passa por um entendimento do trabalho em sade que, necessariamente, escape da alienao e do corporativismo, inserindo-se em um contexto organizacional que estimule o compromisso das equipes com a produo de sade, facilitando, tambm, a satisfao profissional e pessoal dos trabalhadores (41). Lidar e trabalhar nesta perspectiva demanda pensar (e modificar) os modos como os trabalhadores de sade se relacionam com seu objeto de trabalho, levando em considerao as especificidades do campo de produo do trabalho em sade. Uma especificidade que
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coloca que o trabalho se realiza, principalmente, em ato, no momento mesmo do encontro deste trabalhador com suas ferramentas e com o agente consumidor. O produto, o trabalho e o consumo do-se ao mesmo tempo. Isso tambm coloca ao trabalhador um grande espao de autogoverno de seu processo de trabalho (42). As diversas tcnicas gerenciais desenvolvidas para enquadrar trabalhadores supostamente pouco produtivos e alienados parece que no tm dado conta disso. Parece-me que se faz necessrio, para essa discusso, a constituio de espaos coletivos de conversa e de deliberao, que produzam questionamento nas relaes de poder, modificando-as (se necessrio e possvel), colocando em questo o espao da gesto dos processos de trabalho, produzindo contratos e corresponsabilizaes. Isso poderia se dar em espaos coletivos destinados comunicao, elaborao e deliberao, pode ocorrer em espaos mais protegidos para trabalhadores e gestores ou em espaos que incluam diversos atores internos e/ou externos aos servios (Colegiados, Conselhos e Conferncias) de carter mais duradouro e sistemtico, ou em espaos mais episdicos, destinados a discutir casos, temticas especficas, planejamentos etc. (35). As rodas que a se formam podem colocar seus integrantes a criar possibilidades para as questes cotidianas, criando, recriando ou inventando a realidade, um arranjo para alm de gerencial, uma aposta tico-poltica (43). Esses espaos, entretanto, no sero suficientes para a gesto do cotidiano dos servios, inclusive sob pena de imobilidade da instituio, de tal forma que se far necessrio um importante espao de gesto cotidiana, constitudo pelo encontro dirio dos diversos atores que habitam aquele espao (35). Esses espaos e esses encontros podem tornar evidentes os rudos, os incmodos, que atravessam a instituio. Esse barulho pode ser uma forma de oprimir os anseios
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latentes, provocando imobilidade, mas tambm podem ser percebidos como a existncia de processos com uma potncia instituinte, mas que no esto tendo espao para seu aparecimento. Neste sentido seria importante lanar mo de ferramentas-dispositivos que deem voz a esses processos instituintes, criando olhares analisadores ruidosos. Entendendo que essas ferramentas precisariam ter a capacidade e a sensibilidade de dar visibilidade e dizibilidade para o como se trabalha naquela equipe/instituio, analisando o qu se est produzindo com essa forma de trabalhar e permitindo-se questionar para qu se est trabalhando (42). Percebendo, igualmente, que estes espaos de gesto operam, sempre, na fronteira de distintos planos das relaes sociais, cumprindo funes relacionadas deliberao poltica com disputa de poder e construo de projetos, anlise da prpria instituio, a uma lgica pedaggica do espao e por fim, a uma atividade administrativa gerencial (35). Isso vai se aplicar igualmente para a gesto do ensino e para a gesto da escola de sade, abrir a discusso sobre o currculo, por exemplo, abrir um flanco para que opinies externas Instituio de Ensino ganhem fora, desequilibrando as disputas internas. Essa a riqueza e a importncia da criao de mecanismos de cogesto do processo de ensinoaprendizagem entre universidade, servios de sade e movimentos sociais (44). Temos ento, at aqui, um forte componente reafirmando a necessidade de incluso do olhar e do saber de trabalhadores e de usurios no processo de gesto. Um mecanismo pelo qual isso poderia se dar pela construo de rodas que deem passagem a esses processos. De tal forma que considero particularmente interessante refletir um pouco sobre essa prtica de gesto compartilhada, de gesto intercessora, para dentro da prpria ideia de gesto.
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Concordo com Campos (45) que governar ou gerir deve superar a reduo dos sujeitos condio de instrumentos dceis ou de tcnicas gerenciais que so usadas para enquadrar trabalhadores pouco produtivos. No trabalho em sade, podemos considerar que essa produo de subjetividade contnua e se d na operacionalizao viva, em ato. Um trabalho cuja ao simultaneamente consumida, ou seja, evidencia-se na relao entre trabalhador e usurio, como explicitado acima. Um encontro que pe frente a frente esses sujeitos e do qual ambos podem sair, em potncia, diferentes do que entraram. Desta forma, acredito no espao do trabalho em sade como um intercessor que pode ser revelador das distintas foras em disputa (necessidades, demandas, saberes, poderes) (42). O espao intercessor o espao de encontro de sujeitos, onde se d a construo de processos e produtos que existe para ambos naquele ato e naquele momento de encontro, contendo em si uma fora instituinte. Alm deste encontro intercessor trabalhador-usurio, tambm podemos colocar na esfera do trabalho em sade todo um diagrama de encontros que se desenvolve dentro dos servios (trabalhador-trabalhador, trabalhador-gestor, gestor-usurio, movimentos sociaisequipe de trabalhadores-gestores, etc.) que constantemente vo colocar em questo os vetores de fora ali institudos, seja em antagonismo ou em agonismo. Os espaos de gesto acima propostos, de alguma forma, tentam colocar essas questes para circular em um espao coletivo, assim como reconhece que no cotidiano isso tambm pode se dar. Podemos entender o processo de gesto como de governo de coisas de modo a conduzi-las a um objetivo conveniente, entendendo coisas como os homens, mas em suas relaes com as riquezas, recursos, meios de subsistncia, territrio, costumes, hbitos, formas de agir e de pensar (46). Poderamos, ento, entender que estaria no centro desse
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processo a produo de subjetividade, os encontros, os diagramas e as redes acima referidos. A gesto estaria em um fazer-saber-poder posto em circulao por tcnicas e dispositivos, relacionando-se a diferentes processos de produo de poder e de subjetividade, organizando-se em arranjos que produzam condies para a constituio de prticas em sade (47). Quando colocamos a gesto sob esses parmetros, to intrinsecamente ligada ao encontro, j no h mais como separar quem formula e quem executa, quem planeja e quem gere e isso est diretamente relacionado s teorias de gesto postas no comeo desta sesso, as quais entendem essa separao como prtica produtora de hierarquizao, autoritarismo e alienao. Diante desta inseparabilidade, a gesto seria feita colocando os atores que a fazem, cotidianamente, frente a frente, qualquer que seja a esfera de gesto de que estejamos tratando. Veremos, frente, que essa inseparabilidade tambm est na esfera da formao, propondo uma no separao entre teoria e prtica, entre o universo das Instituies de Ensino e o dos servios de sade do SUS, da Ateno Bsica. Sendo, ento, que os atores que dela participam (trabalhadores, gestores, alunos, professores e usurios) tambm precisam ser colocados frente a frente para esse exerccio de construo coletiva. Assim entendo que a cogesto deixa de ser uma parte da gesto (em que se partilha o gerenciamento de alguns projetos, de algumas reas, de alguns assuntos, mas no do todo ou do cotidiano em si), para ser a gesto, um modo de faz-la, e no uma ferramenta da mesma. Uma radical aposta na construo coletiva, na democracia institucional (e na democracia direta), na corresponsabilizao. E a, tendo a concordar com (48), poucas ferramentas ou dispositivos no daro conta dessa democratizao. No ser apenas em rodas, reunies, colegiados ou espaos claramente coletivos que esta construo coletiva se
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dar, mas tambm nos diversos espaos do cotidiano do trabalho e das relaes entre as diversas pessoas envolvidas neste processo. Tendo a focar um pouco de ateno no espao de gesto cotidiana anteriormente citado, entendendo-o como centralmente importante para esse processo coletivo. Cada vez que ocorre um encontro, neste turbulento cotidiano das equipes de sade, entre trabalhadores, usurios e gestores, nas diversas direes j ditas acima, se d a construo coletiva das prticas e da gesto. Podemos mesmo dizer que a sade encontro, produtora de afetos e, ento, demandando um foco sobre os fluxos e atravessamentos institucionais, olhando para modos de cuidar, tratar e ensinar (15). Assim, interessante pensar essa postura tico-poltica de gesto como uma poltica dos encontros, afinal no possvel se partilhar gesto sem os atores envolvidos se encontrarem e, se o trabalho em sade se constitui em ato, esses encontros dar-se-o, pensemos sobre eles ou no. O que podem esses encontros? Porque pensar sobre eles para se fazer gesto? Esses encontros podem ser potencializadores ou decompositores de sujeitos e coletivos, de produo de vida e de alegrias ou de morte e tristezas. Sobre os encontros poderamos refletir outros pontos a mais. Spinoza (49) nos diria que o corpo humano compe-se de muitos indivduos, os quais so afetados por muitos corpos exteriores de diversas maneiras, modificando essa superfcie do corpo humano (SPINOZA, 2008, Parte II, Proposio 13 e Postulados 1 a 3). E seria por meio das ideias das afeces pelas quais o corpo afetado que a mente humana torna-se capaz de conhecer o prprio corpo (SPINOZA, 2008, Parte II, Proposies 16 a 19).

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por afeto compreendo as afeces do corpo, pelas quais sua potncia de agir aumentada ou diminuda, estimulada ou refreada, e, ao mesmo tempo, as idias dessas afeces (49).

Em Deleuze e Guattari encontramos que este corpo exterior, este Outrem, , antes de mais nada, esta existncia de um mundo possvel (50), tal como percebido ao ser exprimido ou ser efetuado em uma linguagem que lhe d realidade. Outrem sempre percebido como um outro, mas, em seu conceito, ele a condio de toda percepo, para os outros como para ns (50) a expresso do possvel estruturando de tal forma nossas disposies cognitivas que o possvel possa fazer parte do mundo (51). Uma expresso e uma fala que pode ter visibilidade no encontro. Fazer a gesto olhando para os encontros no seria, ento, apenas pensar no que produzido com a somatria dos indivduos que entram em contato uns com os outros, mas o que se produz a partir do contato entre esses tantos mundos possveis, o que possvel construir a partir do afeto entre as pessoas. Apostar, portanto, em uma cogesto enquanto realizadora de prticas intercessoras pautadas por uma postura tico-poltica, tendo por base os princpios e diretrizes do SUS, que logre produzir espaos que valorizem a diferena, em um gesto que afirme mais uma habitao do paradoxo e menos de afirmao de uma prtica dialtica. Vale pensarmos o que a gesto praticada est produzindo, quais afetos esto circulando. O que se passa nesses encontros? No acontecimento do reconhecimento do Outrem, quando os corpos encontram-se e afetam-se? Essa uma questo problemtica que permeia todo este trabalho. Acredito que com este questionamento radical que poderemos mudar relaes de poder, processos de trabalho e produzir outra lgica de produo de subjetividade que leve em considerao essa produo de vida (tanto do usurio, mas
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tambm do trabalhador e do gestor vivo em ato). Meu compromisso poltico no pode deixar de pensar nisso como a transformao necessria das prticas para que o SUS se consolide com legitimidade social, como um sistema que trabalha para que as pessoas possam expressar sua potncia criativa em ato, produzindo vida e formas de lev-la felizes e potentes. Entendendo que essa forma de pensar a gesto mudaria no s a prtica cotidiana dos servios de sade, como tambm os processos de gesto mais duros, em qualquer nvel (esferas federativas, reas meio, de informao, de avaliao, controle e regulao) que eles se dem. Assim, aqui, o termo cogesto tambm incluir, para nosso entendimento, esses aspectos da gesto construda coletivamente, atenta relao e aos encontros entre os corpos como lcus de construo de modos de ser, de estar e de fazer mais democrticos e pblicos. Essa forma de pensar a gesto pode mudar as prticas e as pactuaes dentro do servio ou fora dele, nas relaes com Instituies de Ensino, por exemplo. Muda a gesto, muda a formao, mudam as presses, as relaes de fora. Feuerwerker traz um exemplo que conecta a necessidade dessa construo coletiva, esse modo de fazer gesto, com as questes do ensino de graduao e sua relao com os servios de sade:
Ir aos servios de sade ou comunidade com os estudantes em uma agenda definida unilateralmente pelo professor completamente diferente de ir a esses mesmos lugares com uma agenda construda em conjunto, que leve em conta no somente as necessidades de ensino-aprendizagem, mas tambm os problemas identificados pelos servios e pela comunidade. Assim como pensar a organizao dos servios de sade levando em conta as prioridades identificadas pela populao ou suas necessidades de ateno inteiramente distinto da prtica predominante 57

de pensar os servios a partir de sua prpria lgica de prestao. Do mesmo modo, a populao ser objeto de uma interveno dos estudantes ou dos servios de sade completamente diferente de participar efetivamente da eleio do tema a ser trabalhado, da definio dos objetivos, da construo e da implementao da ao. (52)

A Integrao Ensino-Servio

Diante desta ideia de gesto percebemos que no simples a questo de colocar alunos em servios de sade, vamos detalhando isso ao longo do texto, mas cabe lanarmos algumas reflexes sobre isso que se tem chamado de Integrao Ensino-Servio, j fazendo a relao com o que estamos chamando de cogesto aqui. Sabemos que uma grade curricular que coloque os alunos na rede no garante que eles esto de fato se integrando mesma e que, pela citao acima, uma insero que pode ser feita de muitas formas, com consequncias bastante variveis. Tal reordenamento curricular tem potencialidade para a transformao e superao dos limites apresentados em currculos mais normativos, tem a potencialidade de quebra de verticalidade, mas no garante a inovao e a transformao das prticas e dos fundamentos do processo ensinoaprendizagem escolar (53). To pouco garante que se saia do paradigma biomdico, ainda que favorea a integrao com a realidade social (54). fato que vrias avaliaes de algumas disciplinas as colocam como ambulatrios da Unicamp na unidade de sade do municpio: uma espcie de franquia da Unicamp junto aos servios de sade que se instala, consciente ou inconscientemente, na rede bsica com, ou sem, anuncia dos gestores da SMS/Campinas (Seminrio da pesquisa FAPESP). E
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ento, ficam algumas questes sobre essa integrao ensino-servio. Realmente h integrao? Os alunos conhecem a equipe? Participam de suas reunies? Partilham casos? Aderem orientao clnico-poltica da rede de sade? Fazem projeto teraputico singular? Apoio matricial? Discutem Clnica Ampliada? Fazem acolhimento? Fazem visita domiciliar? E pelo lado dos servios de sade, como os trabalhadores lidam com isso? E os gestores? Como os estgios e seus alunos se inserem nos processos de trabalho e de gesto? De fato, a reforma avana no sentido de formar o aluno para o SUS? Estamos falando aqui de um encontro. Encontro entre Universidade e servio de sade. Docentes, alunos, trabalhadores, gestores e usurios. Entre teoria e prtica. Garcia (38) j indicou a potncia intercessora deste encontro. um encontro que coloca esses atores para dialogar, ainda que de posies diferentes e com diferentes relaes de poder. Novamente o tema do encontro arremete-nos! E o que esse encontro produz? Ou o que pode produzir? Estaria produzindo afetos aumentativos de potncia? O que se passa nesse encontro? Essas sim so questes problemticas norteadoras deste trabalho, no devendo o leitor perder-se nas inmeras outras interrogaes que a discusso faz saltar aos nossos olhos e s quais no me furto de dar-lhes visibilidade. Talvez outros pesquisadores, pensadores, estudantes ou militantes tomem estes problemas como seus e resolvam investig-los. Esse acontecimento, o encontro, permeado por diversos aspectos notados j na intencionalidade em promov-lo. Aos alunos seria uma grande oportunidade para perceber um projeto tecno-assistencial distinto do curativo, individual e hospitalocntrico to tradicionalmente ressaltado no ensino na maioria dos ambientes hospitalares. Inserem-se os estudantes na prtica, em um modelo teoricamente centrado no usurio, diferindo daquele
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centrado no procedimento (55). Podendo reconhecer a construo de outro modelo de ateno na integrao de prticas de preveno, promoo, recuperao e assistncia sade. Seria uma oportunidade de vivenciar uma experincia multiprofissional e interdisciplinar (quem sabe, transdisciplinar), podendo perceber as dificuldades de se agregar essas equipes e estabelecer o dilogo entre os profissionais (3). E as mltiplas dificuldades e insuficincias do SUS, sentidas na vivncia desse sistema em disputa, colocariam os alunos para questionar desde sua organizao at as prticas profissionais em si (56), permitindo que tenham subsdios para pautar sua atuao de forma dinmica e crtica, analisando, planejando, gerenciando e avaliando suas atividades (57). A chegada dos alunos aos servios trariam questes e presenas que so mais do que de algum a passeio, os trabalhadores realmente seriam mobilizados por isso. So mltiplas reaes, alegrias e tristezas, incentivo e desnimo, potncia e despreparo (38). No d para negar que a entrada dos alunos provoca certa desterritorializao nos trabalhadores. uma energia que se mobiliza e que muitas vezes se dispersa sem que tenha um direcionamento para a construo do servio de sade em questo e do SUS. Dispersase, por vrios motivos, seja pelas condies de trabalho e contrato dos trabalhadores ou pela sua alta rotatividade ou seja pela a insegurana e o despreparo de muitos gestores para lidar com essa situao (38). Mas, neste processo, a presena do ensino nos servios tambm levaria os trabalhadores, que se sintam valorizados neste percurso, a se organizarem, em alguns momentos, em redes docentes para apoiar estes alunos (39), at mesmo como um movimento para superar certo amadorismo na relao da equipe com a universidade (38). J foi mencionado acima que os gestores tm um importante papel nesse encontro, apoiando a valorizao e compartilhamento das experincias e qualificando a gesto,
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assegurando a operacionalizao da disciplina e apoiando a articulao entre alunos e trabalhadores. Entretanto, tambm vimos que muitos dos gestores no esto preparados para enfrentar esse desafio, esse tipo de relao e de encontro, to potente em produes interessantes e em conflitos. um processo que ocorre para dentro da unidade e que pode ter diversos tipos de desdobramentos, ou no ter nenhum, passando tangente clnica e gesto cotidianas. E dos servios, tanto por gestores como por trabalhadores, sai a pergunta: E a, no final das contas, como isso do SUS ser responsvel pela ordenao da formao de recursos humanos na rea de sade (8)? Como se apropriar de todo esse movimento de forma a empoderar gestores e trabalhadores, produzir autonomia, conhecimento, qualificar a clnica, e o servio prestado aos usurios? Esse encontro, no seria, em si, um dispositivo para a gesto? Para aquela gesto produtora de encontros, compartilhada, construda coletivamente? E se nos servios esse encontro produz tanta instabilidade e dvidas to nevrlgicas, no diferente na Universidade. Ainda que muitas vezes a parceria no seja to aberta ou to dialgica, os docentes se veem obrigados a conversar com gestores e trabalhadores. Crticas sobre o processo de trabalho e sobre a relao desses docentes com os servios e com os alunos no so poupadas. Cobra-se a presena do docente, cobra-se dilogo, abertura para que se possa colocar mais a cara do SUS para dentro do currculo, exige-se essa flexibilidade. Algumas pesquisas, inclusive, expem as diferentes formas dos docentes se relacionarem com esta rede de sade, as prticas de ensino distintas, mais ou menos participativas, reprodutoras ou no das lgicas de assistncia praticadas em certas esferas hospitalares, valorizadoras do trabalho interdisciplinar ou mdicos-centrados (38). Outra questo o desafio colocado ao corpo docente de intermediar as relaes, s vezes tensas,
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entre alunos e trabalhadores, de produzir e manter compromissos e articular conversas para promover essa rede de apoio com gestores e trabalhadores (40). muita mobilizao provocada para todos os lados, Pinto et.al. (56) falam-nos da riqueza deste processo de integrao para o ensino:
No processo de educao no trabalho em sade ocorre o encontro do projeto institucional (do servio), o educativo (da escola), o do professor e o do prprio aluno. A educao nesse processo diferencia-se da educao formal, no se restringindo transmisso de saberes, mas colocando-se como mediao de projetos contraditrios em construo. (p.127)

Neste processo de ensino-aprendizagem o cenrio de formao pode como mediadora das relaes e redefinir prticas e estgios. Assim, necessrio que seja olhado pelos gestores e demais sujeitos como um espao em que as mudanas realmente podem ocorrer mutuamente, influenciando e trazendo novos sentidos para as prticas dos servios e das universidades. E se a integrao ensino-servio realmente efetiva, com foco no usurio, amenizam-se os conflitos entre ensino e produo de cuidado (55) e podemos ter, sobretudo, um bom encontro, com belas produes, mesmo sobre os dissensos.
Os espaos onde se d o dilogo entre o trabalho e a educao assumem lugar privilegiado para a percepo que o estudante vai desenvolvendo acerca do outro no cotidiano do cuidado. So espaos de cidadania onde profissionais do servio e docentes, usurios e o prprio estudante vo estabelecendo seus papis sociais na confluncia de seus saberes, modos de ser e de ver o mundo. (55)

Alm disso, parece que o investimento neste processo aproxima o aluno da idia de trabalhar no SUS, valoriza o trabalhador e o gestor e traz novos elementos para as prticas
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de ensino da docncia. Sobram possibilidades para se construir o SUS. A experincia baiana relatada no artigo de Pinto et.al. (56) conta como os alunos se envolveram com os servios, se sentiram provocados pelas insuficincias e dificuldades e por fim fizeram relevantes sugestes que foram levadas para serem discutidas nas secretarias de sade onde os estgios de Medicina Social estavam sendo realizados. Carvalho e Ceccim (3) falam de pesquisa realizada em que os profissionais mdicos j graduados relatam o quanto foi impactante ter contato com o SUS e com algumas ferramentas de ateno e de gesto (cogesto, reunio de equipe, apoio matricial etc.), como isso mudou suas prticas. Esperase que com os alunos o impacto seja o mesmo e at mais decisivo na construo das prticas desses profissionais em formao. Essas mltiplas interferncias institucionais e de prticas passam pela necessidade de construo de relaes de cooperao interinstitucional democrticas, demandando mecanismos de cogesto do processo de ensino-aprendizagem e de produo de sade que incluam universidade, servios de sade e organizaes populares. Logicamente, no se pode deixar de reconhecer que se trata de uma articulao entre atores muito distintos entre si, com diferentes interesses, lgicas e tempos, seria impossvel tal relao no passar por dissensos. Considera-se, entretanto, possvel construir uma agenda estratgica comum, que congregue tais e tais interesses, fazendo uma tessitura de uma rede pactuaes e compromissos (44). Olhar para esses dissensos tambm uma oportunidade para dar voz ao diferente, avanando em uma construo democrtica. Retomando a sesso anterior, disso que se trata a cogesto que estamos trabalhando. Produzir sobre o dissenso, sobre a diferena o processo e o produto desta forma de fazer gesto. Poder olhar para os diversos encontros que ocorrem no cotidiano, para o que tais acontecimentos produzem e, habitando
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esse paradoxo, fazer uma gesto pautada pela produo coletiva dos modos de ser e de estar no mundo, de produzir sade e vida. Esses aspectos nos vo dando uma noo do complexo envolvimento de todos neste processo de ensino-aprendizagem. Um envolvimento to profundo que no d para pensar em discutir uma mudana (ou uma melhoria, ou uma transformao) do projeto tecnoassistencial sem discutir conjuntamente as mudanas na formao dos profissionais, e viceversa (55). Colocar em pauta integrao ensino-servio tambm falar da abertura de um campo estratgico de batalha poltica em que as relaes da educao mdica com a prtica mdica e com a formao social so postas em questo. tambm uma estratgia poltica de transformao da Medicina pelo ensino mdico (16). Schraiber (4) reflete que as mudanas curriculares continuaro no sendo paradigmaticamente efetivas caso no se tenha uma conjuntura em que as prticas estabelecidas para o trabalho mdico e sua insero na sociedade capitalista no mudem tambm. Com tudo isso que foi dito at agora, vai ficando claro que alm da gesto no se separar da clnica, a formao profissional (mesmo na graduao) tambm no pode ser pensada separadamente do cotidiano das prticas. Os artigos (3, 39, 40, 55, 56) que trago nessa discusso nos apontam a importncia e a contribuio que as relaes de integrao ensino e servio trazem para a formao dos trabalhadores, para a reflexo e qualificao da gesto. A valorizao do potencial desta articulao indica para a produo de importantes impactos nos planos da poltica e da prtica (44). O encontro entre o aprendizado dos alunos com os processos de educao permanente, de trabalho e de gesto dos servios tem se mostrado muito rico e bem avaliado.
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Nesse sentido, vemo-nos impelidos a questionar algo para alm de como tem se dado essa complexa e produtiva qudrupla relao (professores, alunos, gestores e trabalhadores). Tendo-a em mente, questionamos como a gesto tem aproveitado esse interessante momento, sem deixar, claro, de contribuir substancial e politicamente com a formao dos graduandos (e mesmo dos professores). igualmente interessante, por outro lado, indagar que gesto se faz necessria para processos de formao de graduandos (e trabalhadores) voltados para a produo da vida e que levem concretizao de prticas que faam referncia e que qualifiquem as diretrizes e os princpios do SUS. A importncia dessa discusso passa, inclusive, pelo contedo do conhecimento produzido (e sistematizado) nos servios e na universidade. Isso porque se pode estabelecer um regime de cogesto das prticas, da formao e do desenvolvimento dos trabalhadores que sejam comuns e partilhados mediante as necessidades e interesses destes parceiros (instituies de ensino). Tal compartilhamento pode levar produo de conhecimento sobre problemas identificados conjuntamente (44), com grande impacto na produo de sade da populao.

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Captulo 3 - Caminhos de produo do conhecimento

Diante desta srie extensa e complexa de questes, s quais no pretendo lanar verdades, mas fazer reflexes sobre alguns desdobramentos, avanos e limites, necessrio um recorte para que a anlise no se perca em uma disperso de foco. Para poder olhar para o que se passa no encontro entre gestores, trabalhadores, docentes e alunos opto por focar nos processos, e encontros, em torno de uma das disciplinas. Na verdade, um submdulo, o submdulo de Planejamento e Gesto em Sade, que est inserido na disciplina Sade Coletiva (MD 945) do 5 ano do curso mdico1. A escolha no ocasional, pois se trata de um tema que poucas vezes v-se sendo abordado no perodo do internato, utiliza-se de metodologias pedaggicas que atendem s diversas recomendaes para uma reforma curricular, trabalha com a temtica da gesto a partir de um referencial tico-poltico ligado ao projeto Defesa da Vida, em parceria com trabalhadores e gestores da ateno bsica, mas tambm articulando com toda a rede de sade. Pretende-se, a partir da descrio do processo de criao e desenvolvimento da disciplina em questo, analisar as questes que a cercam, as relaes de fora, as tenses, a constituio de um campo problemtico que envolve a relao entre universidade e servios de sade, entre teoria e prtica. Espero que essa discusso possa auxiliar na reflexo a respeito dos rumos que a prpria reforma curricular vem tomando. Importa-nos, aqui, aferir se os cenrios e prticas vivenciadas no estgio tm aparecido mais como um processo de

O outro submdulo, que ocupa metade da carga horria da disciplina, trata de Sade Ocupacional e Ambiental, sobre o qual pouco se tratar aqui. Metonimicamente, o submdulo Planejamento e Gesto ser muitas vezes chamado de disciplina.

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experimentao e do que de inculcao de conceitos. Cientes das foras imobilizadoras que se fazem presentes na mquina capitalstica e em instituies como as do ensino mdico (52) (58) (40) buscamos, em nossa investigao, acompanhar as linhas de fuga, de criao de acontecimentos, mesmo que pequenos, que eventualmente foram (ou no) vivenciados pelos diversos sujeitos nas experincias do estgio. Devemos, tambm, lanar um olhar sobre o ensino da gesto nos servios de sade do SUS nos colocando a pensar sobre a prpria gesto desses servios, dessa forma, identificando os processos de gesto que se desenvolvem por causa ou a partir da disciplina. Aqui, a questo seria se a entrada dos alunos no servio pode ser, , ou como seria, usada como dispositivo para a gesto do prprio servio. Como este encontro pode ser desestabilizador, mas produtor de anlises e de afetos que aumentem a potncia de atuao da equipe e dos prprios alunos. Ainda que essa reflexo possa ser lanada para qualquer grupo de alunos que entre em um servio de sade, parece-me que ao se tratar de uma turma de discentes que vai unidade de sade justamente para discutir gesto isso pode ser ainda mais evidente. Sem dvida que tambm passaremos pela discusso da formao dos prprios alunos, vivenciando toda a turbulncia da vida real das unidades bsicas de sade. Interessa, por conseguinte, refletir sobre as eventuais contribuies do estgio em Gesto e Planejamento para uma prtica discente criativa, uma prtica que logre experimentar os problemas postos pela realidade scio-sanitria recolhendo desta ltima, elementos que sustentem um pensamento capaz de responder a problemas e, to importante quanto, produzir/inventar novas leituras e possibilidades de afirmao da vida. Colocar, portanto, a

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centralidade do trabalho vivo em ato e da vivncia do acontecimento no encontro trabalhador/aluno/gestor/docente. Mais do que discutir se tais sujeitos foram capazes de recompor a ordem fragmentria dos servios de sade interessa aferir e acompanhar a ao dos mesmos em relao s brechas e rudos do cotidiano das prticas de sade (42) expostas pelos acontecimentos compe cada estgio. Estas brechas e rudos os afetaram? Estas brechas e rudos dispararam novas possibilidades de (re)inveno da vida, de produo de novas subjetividades e de investimentos coletivos e individuais que afirmaram a vida contribuindo para a produo de sade nos espaos que foram habitados pelo estgio? Retomamos, afinal, o que se passa no encontro de universidade e servio, de aluno, trabalhador, docente e gestor? O que estes encontros produzem?

Estratgias, mtodos e tcnicas de pesquisa

Para fazer essa investigao lanaremos mo de mltiplos recursos metodolgicos advindos de diversas fontes. Primeiramente os dirios de campo tero importncia fundamental, pois os mesmos iro descrever um processo e contar uma histria, relato relacionado ao incio do mdulo de Gesto e Planejamento e que acaba se confundindo com a minha prpria histria de militncia na sade pblica, na universidade e na reforma curricular. O material emprico a ser analisado provm da pesquisa que realizamos pelo grupo Conexes entre 2008 e 2010, com o apoio financeiro da FAPESP, nomeada Pesquisa Avaliativa Sobre a Gesto do Trabalho e a Formao de Graduandos e Trabalhadores de
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Sade: explorando fronteiras. Nesta pesquisa nos valemos de dirios de campo dos pesquisadores, tanto daqueles que estavam em contato com o campo cotidianamente quanto daqueles que foram para o mesmo especificamente com o propsito de observar como a disciplina estava se desenrolando. Tambm realizamos grupos focais com os diversos atores da pesquisa (alunos, docentes, trabalhadores e gestores), seguidos por oficinas nas quais o material dos grupos focais e dos dirios de campo foi posto em discusso. Alm disso, todo o trabalho demandou uma anlise documental e uma explorao bibliogrfica em torno das temticas gesto e educao mdica/em sade. Abaixo detalho um pouco dessas tcnicas metodolgicas empregadas. Lembrando que a leitura que fao deste material, em muito j processado pela pesquisa FAPESP supracitada, obedece ao recorte que interessa a essa investigao, ou seja, fazendo um foco na relao, no encontro, na interface, entre a gesto e seus processos, os trabalhadores e a entrada dos alunos nos servios. O uso de todo esse material produzido servir produo de uma interpolao de olhares sobre o acontecimento para o qual olhamos, o encontro entre universidade e servio, entre alunos, docentes, gestores e trabalhadores.

Observao Participante e Dirio de Campo

Acredito que estar no campo de pesquisa (ou de trabalho, ou de estudo etc.) estar implicado a ele e, portanto, interferindo nele (59). De tal forma , que a Observao realizada ao longo da pesquisa se aproxima de uma Observao Participante.

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A Observao Participante escolhida como um dos principais mtodos deste trabalho por se entender que por meio dela se pode acessar mais claramente as prticas, o que permite perceber como algo efetivamente funciona ou ocorre (60). , ento, na observao que poderemos olhar para as linhas de fora e de tenso que se estabelecem no cotidiano, o texto, o contexto e o extra-texto de uma dada situao social, que, sendo expostas, afetam e deixam-se afetar, produzem e transformam a realidade (61), por exemplo, captando os rudos que atravessam o dia-a-dia de uma instituio. E com a Observao Participante mantemos o observador presente na situao social, colocando-o face a face com o territrio investigado, com seus atores (coisas, agenciamentos etc.). E ao participar desta vida que se descortina sua frente, o investigador colhe (62) ou produz dados em conjunto com este campo com o qual est se relacionando. Assim, o investigador mergulha no campo, observando-o como membro, mas tambm o influenciando (60). Diante desta presena interventora do pesquisador no campo poderamos at mesmo questionar o termo observao, entretanto, mantenho-o aqui, indicando e reconhecendo a partir de onde passamos a nos diferenciar no caminho metodolgico. E a partir dessa reflexo que, a partir daqui, abandonaremos termos como coleta de dados, por entender que o investigador est no campo, intervindo neste e, portanto, produzindo-o no ato da pesquisa, o que torna impossvel a pretensa externalidade da coleta. Flick (60) sistematiza caractersticas da observao participante, indicando o interesse do pesquisador que se apoia nesta metodologia em discutir a partir da perspectiva de quem est dentro de situaes ou ambientes especficos, situando essas questes no tempo presente, podendo assumir diversos papis que dem conta do estabelecimento e
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manuteno das relaes com aqueles que so pertencentes ao campo, operando com uma lgica e um processo de investigao flexveis e ilimitados, que so influenciados por aquilo que encontrado no caminhar da pesquisa. Nesse mergulhar de cabea, nessa perspectiva de quem est dentro que retomamos o conceito de implicao. Esta ideia contribui para colocar em questo os pressupostos objetivistas e cientificistas que buscam se afirmar como o ideal de inteligibilidade nas cincias humanas; um ideal que compreende que o pesquisar deve realizar esforos para objetivar o material produzido em campo, isentando-o das opinies do pesquisador. Reconhece-se aqui, que todos, de uma ou outra maneira, estamos implicados em qualquer atividade que exeramos (59) e que, neste contexto, fundamental que faamos uma anlise de nossas implicaes em atividades como pesquisas e intervenes buscando refletir e assinalar o lugar que se ocupa, que se busca ocupar e que somos designados a ocupar (63). Partindo deste referencial interessante destacar que as anlises de implicao no so fceis de serem praticadas e que muitas vezes so dolorosas. Ocupar ou desvelar esse lugar pode ser desestabilizador e alterar os rumos do trabalho em desenvolvimento (38). De toda forma reconhece-se que h um perigo para a prpria pesquisa neste mtodo, que o de se perder uma perspectiva crtica externa ao campo de estudo, particularmente quando se confunde com este a ponto de ser considerado totalmente dentro dele, ou seja, adotando de forma incondicional os pontos de vista do prprio campo (60). Neste sentido que se faz necessrio fazer uma anlise das implicaes do autor/pesquisador na observao participante. Enquanto observa, o pesquisador constri certa distncia do objeto, mas ao mesmo tempo deve obter o mximo de familiaridade com o campo de
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estudo (64), ou seja, tanto receber passivamente o que este ambiente de pesquisa tem a lhe passar, quanto construir ativamente uma rede de relaes contguas com as coisas e as pessoas. Trata-se do pesquisador estar presente no campo, sentir como o lugar, deixar-se envolver com as coisas e as pessoas, participando do cotidiano e, na medida do possvel, se envolvendo pessoalmente com o prprio trabalho das pessoas no local do estudo (65). Caminhamos aqui, de uma ideia de pesquisa participante para uma pesquisa interveno. O dirio de campo poder servir como ferramenta para expressar e dar visibilidade, a esses movimentos de aproximao e de distanciamento, podendo revelar as implicaes do investigador neste processo de trabalho/pesquisa, seja no momento em que ele retoma suas anotaes e faz o ordenamento daquilo que escreveu, seja no momento em que torna pblico seu escrito (64, 65), inclusive daquilo que fez ressonncia em si mesmo tornandose problema tambm para o pesquisador (61). Atravs destes movimentos de aproximao e de distanciamento o autor do dirio exercita uma ateno concentrada no presente, na experincia que vivencia naquele momento de escrita, pois apenas com essa vigilncia poder fazer a dupla funo de construir certa distncia ao mesmo tempo em que obtm certa familiaridade (66). Assim, vejo o uso do dirio de campo como uma aposta de ter na escrita uma forma de dar visibilidade, de fazer falar, de fazer contar, de trazer algo que pessoal, mas que pode se extrapolar e trazer outras coisas cena. Aparece como uma tima ferramenta, no referencial terico-metodolgico de pesquisa qualitativa no qual estamos trabalhando, para fazer um acompanhamento de processos na/da vida real enfatizando no apenas a anlise das implicaes do pesquisador, mas tambm as linhas de foras (relaes de poder e vetores de produo de subjetividade) que neles se fazem presente (66).
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O dirio de campo ter essa funo de facilitador da anlise das implicaes do pesquisador, mas tambm ter seu sentido mais funcionalista na pesquisa, sendo o instrumento pelo qual o pesquisador far as notas do campo. Lourau (64) identifica no interior de um mesmo dirio, trs dirios, indivisveis e profundamente relacionados. Primeiro este, das notas de campo, no qual se percebe uma extrapolao instrumental, ou seja, um puro levantamento e agrupamento de dados observados ou a observar, o dirio de campo. Mas quando observador e objeto comeam a confundir-se e as relaes entre as palavras, as frases, os vazios grficos etc., tornam-se portadores de significao (64), aquela inevitvel implicao toma expresso em outro dirio, o ntimo. neste, que o extra-texto salta aos olhos, este que censurado, seja pelo prprio autor, seja pelos editores, uma censura do demasiado, ou uma censura para resguardar as pessoas, para adequar-se a limites ticos, ou para encaixar-se em cdigos morais vigentes (67) (64). Censura esta que, importante observar, coerente com paradigmas de investigao dominantes que afirmam que a temporalidade existencial do pesquisador no deve estar presente no labor cientfico. Para Lourau (68) ao contrrio, justamente no extra-texto que se encontra o contato do texto institucional com a realidade. Observao, produo de dados e anlise de implicao so movimentos simultneos que se entrelaam, aqui, com especulaes, projees e construes tericas para conformar a existncia de um terceiro dirio, o dirio da pesquisa. Este dirio , nas palavras de Lourau (64), uma narrativa (...) ao mesmo tempo anterior, presente e futura, a produo de um texto erudito com a projeo e os esboos do que est para ser descoberto.
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Remi Hess (69), por sua vez, prope que a confeco do dirio de campo se realize a partir de uma anlise dos componentes do mesmo. Dessa forma, poderiam se produzir mltiplos dirios de acordo com a nfase dada pelo pesquisador por exemplo, um dirio ntimo, filosfico, um dirio de pesquisa, institucional entre tantas outras possibilidades. Ressalto que assim se teriam componentes predominantes no dirio, pois mesmo em um dirio de pesquisa ser inevitvel que se tenham questes filosficas, institucionais, ntimas etc. No interior dos distintos textos identifica-se uma escrita fragmentada que se realiza no dia-a-dia. Diante das dimenses do vivido escolhidas para serem relatadas, reconstitui-se a lembrana a cada novo momento de registro e posteriormente esse conjunto de experincias atualiza-se no presente. A durao e a intensidade destes registros que daro os parmetros para a forma de se realizar os registros evidenciando o carter de acumulao de informao da prtica diarstica (69). A possibilidade de releitura das notas do dirio traz acrscimos auto-reflexo e auto-avaliao a partir dessa (re) construo distncia em relao ao vivido ou ao objeto de pesquisa. Ao realiz-la que se pode fazer uma reflexo sobre a prtica e servir de fonte para trabalhar a congruncia entre teoria e prtica. no momento em que se constri essa distncia que o dirio pode ser considerado um instrumento para a pesquisa cientfica, tanto quanto serviria para a coleta de dados (69), ou, poderamos dizer, para a expresso da produo dos dados no campo de pesquisa. Ao considerar que a produo de um dirio permite analisar a articulao de aspectos de natureza individuais, intersubjetivas, grupais, organizacionais e institucionais da vida em sociedade, Hess prope a elaborao de um dirio institucional. Considera que
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este dirio, ao se centrar na descrio cotidiana de fatos marcantes que se organizam em torno da vivncia de uma instituio, pode desvelar as implicaes que se fazem presentes no trabalho e no estabelecimento e assinalar as contradies entre os projetos anunciados e as prticas institucionais (69). Sem negar a utilidade que o dirio pode, em qualquer situao, ter para seu autor, Hess afirma que a utilizao do mesmo pode servir a outros sujeitos e esferas da vida social. o que ocorre quando este disponibilizado para a leitura e anlise por parte de outros atores da (ou fora da) instituio. Diferentemente do que se poderia pensar em um primeiro momento, ao encar-lo como uma escrita pessoal, o dirio pode tornar-se uma ferramenta coletiva de anlise de uma determinada situao ou problema. Para isto importante que o esforo de sua leitura seja empreendido por um grupo que busque, nas suas reflexes, vivenciar e entender conflitos e contradies em oposio a uma postura de recusa das mesmas (67). E assim que o dirio tem o potencial de se caracterizar como dispositivo que explicite as linhas de fora e de tenso, o texto, o contexto e o extra-texto de uma dada situao social que, ao serem expostas, afetam e deixam se afetar, produzem e transformam a realidade (61). A passagem do dirio ntimo para um material publicvel, que possa ser utilizado como ferramenta coletiva, no simples. necessrio realizar uma re-escrita do dirio, ora resumindo-o e ora censurando-o para adequar-se ao entrelaamento das foras presentes na dimenso onde tal escrito ser publicado (sejam cdigos ticos ou morais, polticos, institucionais ou conjunturais). Ser uma anlise do espao em que ser publicado ou veiculado que conduzir o trabalho de re-escrita por parte do autor (67).

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Temos assim, dois momentos de escrita deste dirio. O primeiro momento podemos dizer que seja o do presente. aquele em que o diarista est em campo, registrando o que passa por sua pele, o que toca sua sensibilidade. o momento do registro do acontecimento, um constante exerccio de estar fixado ao presente sem perder-se em divagaes ou tentativas de interpretaes e anlises, pois sempre se corre o risco de se perder alguma fala, gesto, sensao ou reao que seja essencial para aquela cena que se descortina aos olhos daquele que diariza. Escrever , ento, a composio de paisagens e enunciados que se atualizam ao passarem pela mo do autor. a traduo de histrias, da descoberta, do novo, revelado em ato (70). O segundo momento o da reescrita, ou seja, a tentativa de tornar compreensvel para outros leitores todas as anotaes feitas no calor do vivenciado. Trata-se, ento, do resgate de memrias, da constituio de uma narrativa. E a produo desta narrativa se dar no tempo das intensidades, no cronolgica, pois a primeira escrita do dirio obedece ao tempo do acontecimento, do sentido, do momento, no o minuto a minuto. E a cada trecho reescrito, a memria rompe com o instaurado e se remete a outras coisas, outros momentos que no aquele que est sendo transcrito. Assim, s possvel escrever uma narrativa do presente, atualizando o passado, um passado sempre a se refazer no presente. O processo de criao que se d ao se contar aqueles momentos no isento de interpretaes, ao se escrever inevitvel a busca por explicaes, tentativas de compreenses, trazendo para fora puro devir (70). Escrever, ou refazer o passado no presente, uma ao de trazer superfcie certa vontade ou ato de vir a ser, de transformao, produo de subjetividade.

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Escrever um caso de devir, sempre inacabado, sempre em via de fazer se, e que extravasa qualquer matria vivvel ou vivida. um processo, ou seja, uma passagem de Vida que atravessa o vivvel e o vivido. A escrita inseparvel do devir (71)

Junto e aps as escritas do dirio esto as (re) leituras. Primeiro as feitas pelo prprio autor no ato da confeco e transcrio do dirio. Leituras essas, como j comentadas, carregadas das implicaes e das interpretaes do autor. Hess (69) v neste momento de releitura passo estratgico do uso do dirio. na releitura, na tomada de distncia, que se compem novas abordagens reflexivas e que se alia a prtica e a teoria. Por sua vez na (re) leitura, feita por aqueles que no so autores do material, que se d o processo de interveno, de anlise, de clareamento das relaes institudas. tambm na releitura que o mtodo pode se tornar coletivo, caso haja, neste processo um esforo conjunto para fazer saltar concepes coletivas sobre a instituio, um processo ativo de compreenso, e no de recusa, das contradies postas s vistas (67). Neste trabalho so utilizados meus dirios pessoais, sendo revisitado um conjunto de notas escritas desde 2003 (quando ocorre o seminrio sobre a reforma curricular no internato e comea-se a desenhar o mdulo Planejamento e Gesto da disciplina Sade Coletiva do quinto ano de curso). Esses, em seu processo de redao, no foram separados por componentes, como sugere Hess, mas escritos mediante os acontecimentos cotidianos, ou seja, so as anotaes referentes Comisso de Reforma Curricular e espaos similares, outras referentes s reunies para formulao da disciplina e assim por diante. Cabe lembrar que o mesmo escrito a partir de distintos papis ocupados com relao a esse mdulo: aluno de graduao que trabalha por sua formulao, aluno de graduao que cursa a disciplina, residente em Medicina Preventiva e Social que recebe os
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alunos que a esto cursando (no papel de tutor dos mesmos), pesquisador do grupo Conexes durante a pesquisa j mencionada e aluno de ps-graduao (ocupando o papel de professor voluntrio informalmente ou atravs do Programa de Estgio Docente da Universidade). Igualmente lanamos mo dos dirios de campo do professor responsvel pela disciplina, que a tem conduzido desde a sua formulao, e pela pesquisa FAPESP. Seu dirio, por sua vez, no composto por anotaes estruturadas e dirias, mas sim por correios eletrnicos atravs do qual procurava organizar e partilhar momentos crticos da disciplina. Momentos crticos em diversos mbitos, do ensino s relaes polticas travadas para assegurarem as parcerias para que ela continuasse desenvolvendo-se. Os dirios de campo que, especificamente, compuseram a pesquisa FAPESP, apoiaram a formulao de textos, junto sntese dos grupos focais, para serem discutidos nas oficinas e no seminrio final da pesquisa (72).

Grupos Focais

Para apoiar a discusso que aqui desenvolvemos, utilizamos as snteses validadas e o material de anlise sobre o produzido nos grupos focais da pesquisa FAPESP supramencionada. O recurso do grupo focal foi utilizado naquela pesquisa por entender que uma tcnica que vem se mostrando pertinente para processos de avaliao participativa em pesquisas nos campos da Sade, Educao e Sociologia. Permite trazer para a discusso

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no s o que pensam os participantes, mas tambm o porqu de pensarem desta forma, alm de se perceber os consensos e dissensos existentes (72). Foram realizados seis grupos focais com alunos da disciplina MD 945 (submdulo de Gesto e Planejamento, disciplina Sade Coletiva), cinco com trabalhadores das unidades de sade envolvidas com a pesquisa, um grupo com docentes e outro com gestores das unidades envolvidas e nvel central da Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Este desenho, assim como os demais que se seguiram, ocorreu desta forma para respeitar a dinmica de cada um dos atores participantes da pesquisa. A sntese dos grupos foi colocada em discusso com cada segmento, atravs de duas reunies com trabalhadores (uma em cada servio), uma com gestores e uma com docentes. A despeito dos esforos empregados, no foi possvel reunir os alunos aps estes sarem dos estgios (j antevendo esta dificuldade que os grupos focais eram realizados enquanto as turmas de alunos ainda cursavam a disciplina) (72). Os grupos foram realizados por trs pesquisadores, um coordenador do grupo, um anotador, o que facilitou a leitura do udio dos grupos, e um observador, que compunha um relato do extra-texto que circulava no grupo (reaes que pudessem compor com os dirios de campo). Isso permitiu olhar para as questes que surgiam nos grupos para alm do falado, podendo registrar pontos crticos e de tenso (72). Os roteiros dos grupos foram distintos e de acordo com a categoria que participou dos mesmos. Para alunos, uma abordagem mais provocativa foi pensada a partir de um roteiro de avaliao utilizado e aplicado aos mesmos ao final da disciplina. Para trabalhadores, a abordagem se dava buscando focalizar a relao que estes mantm com o processo de formao profissional no SUS, o que tambm no se diferencia muito do que
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vinha sendo trabalhado com os gestores, mas apenas levando em considerao que para estes ltimos a gesto do processo ensino-aprendizagem uma questo central. Com os docentes, o roteiro buscou priorizar questes que fazem referncia aos aspectos pedaggicos do processo ensino-aprendizagem (72). Porm, no podemos deixar de esclarecer que os roteiros se modificavam dentro das prprias categorias, de acordo com o processo de aprendizagem metodolgica pelo qual o grupo de pesquisadores em questo tambm vivenciou. Novas leituras foram incorporadas ao grupo de pesquisa, o que ampliou gradativamente o potencial analtico e agregador de novas teorias, concernente ao processo de pesquisa (72).

Oficinas

A partir dos Grupos Focais e Dirios de Campo foram feitas oficinas, as quais foram entendidas no s como espao de criao, expresso, experimentao, mas tambm como espao operador de mudanas subjetivas. As oficinas podem ser encaradas como um espao potencializador da incluso dos diversos atores envolvidos com uma pesquisa ou com as questes a serem debatidas.
Podem operar como mquina de fazer ver e fazer falar j que, em sua montagem, forjam situaes articuladoras de elementos heterogneos, acionam certos modos de funcionamento, produzindo efeitos narrativos determinados, embora imprevisveis. (73)

Uma das oficinas foi demandada pelos gerentes do distrito de sade em que a pesquisa FAPESP estava se desenvolvendo, ansiavam por uma devolutiva do material at

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ento produzido. Este momento foi realizado com estes atores a partir das snteses dos grupos focais e seu relatrio subsidiou encontros posteriores (72). Outra oficina realizada foi chamada de oficina final da pesquisa. Reuniu trabalhadores, gestores, docentes e alunos trabalhando na anlise cruzada das snteses dos diversos materiais produzidos (grupos focais, dirios de campo e relatrio da oficina com gerentes). Trabalhou-se sobre trs grandes eixos problemticos, disparados pela leitura de um texto sntese: O Estgio na rede: Oferta ou Demanda?; O estgio e a prtica clnica; O estgio na rede: Uma construo Coletiva? (72). Trabalho aqui, sobre a sntese dessas oficinas, inclusive levando em considerao propostas de interveno construdas pelos participantes da oficina final e os ncleos temticos em torno dos quais girou a conversa. Em um formato alternativo, ao final de todo o processo, fez-se um seminrio, organizado em mesas de discusso em cima dos eixos apontados nas oficinas. Cada uma das mesas teve a presena de um interlocutor acadmico, um pesquisador e algum da rede de sade de Campinas. Em uma das mesas tambm houve a participao de um graduando. Este seminrio resultou em um relato que ajudar a compor a discusso que se segue (72).

Interpolao de olhares

A interpolao de olhares um modo de escrita. Uma forma de apresentar e reconstruir uma narrativa a partir dos fragmentos de falas, opinies e apontamentos diversos, que se cruzam, inclusive, com as consideraes feitas pelo autor do texto. Entendendo que o afeto experimentado por um corpo fala muito mais da natureza do corpo afetado do que daquele que o afeta (49), uma fala expressa a maneira como determinado
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corpo resiste ao que lhe ocorre, como ele resolve um problema posto a sua existncia. Assim, entendemos que cada fala expressa a maneira como cada uma das posies (ou categorias) colocadas nesse estudo resolve o problema de perseverar em ser diante da tensa situao do encontro entre ensino e servio (formulado a partir da interveno de Teixeira, R. R., 2012, na arguio da banca de defesa desta dissertao de mestrado). Coloque-se que so tenses diferentes, pois a cada posio h problemas diferentes. Assim, no convm olhar para esses sujeitos e suas opinies a partir de pessoalizaes, mas tomando-os por hecceidades, coisas singulares incorporais, pr-individualidades onde se d o acontecimento, reconhecendo o outrem como estrutura perceptiva de um mundo possvel (50), de potncias de atualizaes.

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Captulo 4 - Fazendo a discusso

Desenvolvendo o ensino de gesto no internato

Diante do carter to singular da disciplina que nos serve de campo para fazer essa discusso e dos bons registros que existem desde sua formulao, considero particularmente interessante iniciar a discusso traando um histrico da mesma e fazendo uma anlise de como ela tem se desenvolvido. Creio que isto nos ajuda a ampliar nosso olhar sobre o campo e j trazer algumas linhas traadas pela entrada dos alunos no servio de sade, alm de contribuir com o debate da reforma curricular.

Elaborao da disciplina e primeiras turmas

A discusso geral sobre cargas horrias e disposio dos mdulos no esquema de rodzio de estgios do internato ocorria dentro da Comisso de Reforma Curricular. Tal comisso contava com a representao dos diversos departamentos da faculdade e com representao de discentes. Ao se deliberar sobre a existncia de um mdulo este deveria passar a ser gestado e gerido por uma comisso gestora, a qual contaria com a participao de docentes de diversas reas relacionadas ao contedo do mdulo, de um aluno que j passou pelo ano de graduao em que se insere o mdulo e por outro que ainda passar ou est passando (caso j esteja em curso) pelo referido mdulo. J a partir do 4 ano do curso poucos mdulos contavam com Comisses Gestoras, dos que tinham, a

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participao estudantil era mnima, fosse por falta de abertura ao dilogo, fosse por falta de alunos interessados em desempenhar este trabalho. O seminrio sobre internato, de 2003, demandou da Comisso de Reforma Curricular um mdulo sobre gesto em sade. Definido a carga horria e o encaixe no rodzio, a demanda foi transmitida para o Departamento de Medicina Preventiva e Social, que ento passou a ter o desafio de ensinar gesto e planejamento para a graduao em uma carga horria total de 40 horas distribudas em 10 dias teis consecutivos (neste mesmo perodo, nas outras 40 horas, os alunos passam pelo submdulo de Medicina Ocupacional e Ambiental). A expectativa de alguns docentes da faculdade e de alguns discentes era a de um contedo programtico voltado para a ateno suplementar (como administrar seu consultrio). Estabelecido o posicionamento poltico de se formar um mdico generalista que atendesse s demandas do SUS, a organizao do mdulo em si pde ser encaminhada. A organizao do mdulo foi capitaneada por um docente da rea de Polticas Pblicas, Gesto e Planejamento do Departamento. Um grupo de gestores, tcnicos do DMPS, ps-graduandos e docente auxiliou na formulao e na articulao com a rede de servios do municpio, este grupo tambm contou com a participao de discentes. Dessa forma, a elaborao da disciplina foi realizada por uma comisso quadripartite formada por docentes, discentes, gestores e trabalhadores do SUS Campinas, firmando, fortemente, um carter de parceria e de construo conjunta. Para esta disciplina, alguns Centros de Sade do Distrito de Sade Sudoeste foram escolhidos como campo de estgio, por diversos motivos, tais como: adoo do projeto
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PSF/PAIDIA o que permitiria aos alunos experenciarem alguns instrumentos de gesto/clnica (colegiado gestor, conselho local de sade, ncleo de sade coletiva, equipe de referncia, apoio matricial, projetos teraputicos singulares, visitas domiciliares etc.), gesto sensvel questo do ensino e da articulao com a universidade e contexto socioeconmico precrio (o que permitiria vivncias distintas daquelas que se v, em geral, no entorno da Universidade). Apesar de apenas um grupo de quatro a cinco alunos cursar a disciplina por vez, optou-se por alternar entre duas ou trs unidades para que as equipes no se sentissem sobrecarregadas com a presena intensiva e extensiva dos alunos. Aqui cabe informar que o mdulo interrompe-se apenas no recesso de fim de ano (cerca de 10 dias), compondo uma carga horria total de 960 horas de estgio/ano (24 turmas durante o ano letivo). O submdulo Sade Coletiva / Gesto e Planejamento foi incorporado grade de ensino do 5 ano mdico em novembro de 2004, tendo como objeto a construo de uma interveno discente que busque contribuir para a gesto do cuidado e do trabalho em sade em distintas unidades do SUS/Campinas. Tem como referncia as necessidades e demandas da unidade bsica de sade para, junto rede campineira, propiciar que os alunos desenvolvam seus projetos de investigao/interveno. Estas atividades so realizadas sob a superviso de docentes, tcnicos e ps-graduandos do DMPS/FCM/UNICAMP. A parceria com os gestores da rede e com os profissionais das unidades em que se realizam o estgio uma diretriz e um eixo central ao processo de ensino-aprendizagem aqui referido. Em coerncia com o que preconiza as diretrizes da reforma na FCM/Unicamp, esta disciplina vem buscando inovar suas prticas e capacitar o corpo docente para funes que, no novo currculo, pedem professores aptos a atuarem como tutores/facilitadores, a
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compreenderem e a se engajarem na dinmica complexa e plural do cotidiano dos servios de sade onde este professor qualificado no deve ser visto como produtor de servios, mas sim, como interprete de situao e articulador de programas de sade, que tanto podem ser em nvel de graduao como em atividades extramuros em unidades dos sistemas referidos. Pedagogicamente, esta disciplina compartilha do entendimento de que necessrio aprimorar as prticas de ensino, buscando utilizar-se de metodologias ativas de ensinoaprendizagem. A partir de uma questo/demanda colocada pelos trabalhadores e da ementa do mdulo como eixo terico de referncia, os alunos vivenciam distintos cenrios pedaggicos com o apoio e parceria dos trabalhadores em sade. O estgio pretende possibilitar aos alunos viver a dinmica concreta dos servios de sade permitindo que os mesmos interajam com as distintas faces da gesto em sade conhecendo seus arranjos e dispositivos, seus desafios, dilemas, complexidades e belezas. Note-se, aqui, avanos em relao s estratgias de parceria que concebem servios de sade como laboratrios de ensino e/ou como ambientes especiais em que as instituies de ensino desenvolvem, muitas vezes, projetos pr-formatados,

descontextualizados da realidade do servio e das necessidades da populao local. Uma inteno de sair daquela lgica de franquia da universidade na Ateno Bsica para vivenciar as diferenas que os servios oferecem, diferenas nos modos de produzir sade e vida. Afirmando uma influncia tico-poltica que entende que:
Nunca se sabe de antemo como algum vai aprender, que amores tornam algum bom em Latim, por meio de que encontro se filsofo, em que dicionrios se aprende a pensar. Os limites das faculdades se encaixam uns nos outros sob a forma quebrada daquilo que traz e 88

transmite diferena. No h mtodos para encontrar tesouros nem para aprender, mas um violento adestramento, uma cultura ou Paidia que percorre inteiramente todo o indivduo. (...) Mas a cultura o movimento de aprender, a aventura do involuntrio, encadeando uma sensibilidade, uma memria, depois um pensamento, com todas as violncias e crueldades necessrias, dizia Nietzsche, justamente para adestrar um povo de pensadores, adestrar o esprito (74).

Para exemplificar este processo citamos o caso da reunio ocorrida em um Centro de Sade antes do incio da primeira turma deste novo mdulo. O evento se deu cerca de uma semana antes do incio das aulas, estiveram presentes a gestora da unidade, trabalhadores, uma representante usuria do Conselho Local de Sade, um representante discente e um professor. Nesta reunio esclarecem-se dvidas como, por exemplo, qual o papel que o estgio ter dentro do processo de trabalho da unidade ou se ajudar a suprir as deficincias de pessoal para assistncia, discute-se sobre a angstia dos trabalhadores em relacionar-se com os alunos. Coloca-se a importncia da vivncia do espao e da maleabilidade do curso para poder lidar com as demandas e aproveitar as oportunidades de aprendizado ofertadas pela equipe. Conforme o gelo quebrado os participantes interagem mais, surgem sugestes programticas (excertos do dirio do

estudante/pesquisador):
A Pediatra da Equipe X, coloca a ideia de se trabalhar com bitos. () Um dos clnicos aponta tambm para os grupos como trabalho interessante;

Reconhece-se a importncia deste tipo de estgio:

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A pediatra diz que quando se formou e foi trabalhar na rede bsica no sabia como trabalhar (...), sendo este tipo de viso muito importante para o aluno e nesse sentido acha que a disciplina auxiliar bastante

E compartilham-se angstias:
Ser uma amostragem interessante dos problemas que enfrentam na rede bsica (...) em relao estrutura at dificuldades nas relaes pessoais.

Ao final do estgio os alunos apresentam e discutem com os trabalhadores do Centro de Sade o projeto no qual trabalharam, muitas vezes um projeto teraputico individual ou coletivo, quase sempre com aspectos intervencionistas. Em um grupo focal certo gestor revela que os estagirios geralmente causam incmodo na equipe, o que bom para poder trabalhar gerencialmente com ela: eu gosto de ter estagirios no servio exatamente pelo incmodo que eles causam. Alguns vislumbres do que faria tal gestor gostar desse incmodo so discutidos mais a frente. Suas vivncias muitas vezes tambm so discutidas e propiciam diversas reflexes para os envolvidos. Por fim, deixam, como contribuio, um relatrio a ser incorporado pasta dos usurios investigados e/ou aos procedimentos de gesto e planejamento da unidade. Algumas anlises colocam que os projetos, elaborados a partir de discusses entre docentes, gestores, trabalhadores e graduandos, tm conseguido resultados surpreendentes superando desconfianas e dificuldades como a resistncia dos alunos s disciplinas da preventiva; distncia at as unidades de sade; cenrios de prtica diferentes das unidades hospitalares, entre outros. Muitos trabalhos resultaram em apresentaes em congressos locais e nacionais, alguns chegaram a ganhar prmios no Congresso Mdico Acadmico da Unicamp (40).

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Atravs de algumas fontes de informaes tais como: observaes de campo, conversas com gestores, projetos de interveno produzidos, elaborao de trabalhos cientficos por parte dos alunos e respostas ao formulrio de avaliao da disciplina; podese apontar pontos importantes relacionados disciplina: utiliza-se de uma abordagem conceitual em que se prioriza a interface entre a clnica e a gesto; a tentativa de incorporao desta atividade ao cotidiano do gestor e dos trabalhadores das unidades bsicas; a necessidade de dar respostas concretas s complexas demandas postas pelas equipes de sade; a metodologia de ensino que valoriza colocar o aluno em contato direto com os usurios, a rede e os trabalhadores de sade; e a mediao por parte de docentes militantes da reforma curricular, do ensino das temticas da Sade Coletiva e do fortalecimento dos servios prestados pelo SUS. Cumpre papel estratgico neste processo a parceria e os momentos de cogesto entre os servios e a universidade, propondo mecanismos que busquem operar novos modos de gesto e organizao das prticas de sade e que estes processos venham a constituir um substrato privilegiado para a aprendizagem por parte dos alunos, trabalhadores e gestores de sade. Busca ainda articular, na prtica, distintas dimenses da formao, da gesto e da ateno. Avaliaes iniciais (40) sugerem que os referidos processos de ensinoaprendizagem vm possibilitando aos alunos, em muitos momentos, vivenciar criticamente o cotidiano do servio de sade e vm tentando ampliar a capacidade analtica e de ao dos trabalhadores de sade que participam do processo. Um caminho que facilita e qualifica as prticas vivenciadas pelos alunos e, ao mesmo tempo, qualifica a gesto do processo de

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trabalho das unidades em questo, ainda que muitos percalos sem apresentem nesse caminhar.

Desenvolvimento

Durante muito tempo a disciplina contou com a insero de apenas um docente efetivo de forma transversal, outros docentes entraram de forma vertical e pontual em alguns grupos de alunos. O funcionamento da disciplina foi (e segue sendo) possvel graas ao apoio de tcnicos contratados do DMPS e ps-graduandos, apesar da alta qualificao tcnica destes colaboradores a permanncia dos mesmos era mais instvel dependendo de muitos fatores externos (como durao da prpria ps-graduao, por exemplo) e isto impunha (e segue impondo) uma grande dificuldade para se seguir os alunos de maneira adequada. O formato pedaggico malevel, sujeito ao contexto dos servios, ao mesmo tempo em que uma aposta bastante audaz e bem avaliada de execuo bastante complexa, particularmente quando se tem um corpo docente to limitado. necessrio que existam pessoas permanentemente sintonizadas com o que est acontecendo com o grupo de alunos e com a equipe do servio sendo impossvel, boa execuo, que o mdulo conte com um professor1 que entre verticalmente a cada dia para fazer uma discusso de sua prpria rea. Nos momentos em que isso se tornou mais crtico esse carter malevel no foi bem avaliado, assumiu o rtulo de falta de organizao, mas exceo destes momentos, sempre recebeu boa avaliao pelos alunos e pela equipe de trabalhadores (conforme mostra o
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Chamaremos de professor/docente da disciplina todos aqueles que ocupam tal funo a partir de algum vnculo com a Universidade (docentes formais, tcnicos no-docentes, ps-graduandos)

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compilado das avaliaes aplicadas ao final dos estgios, que, enquanto mtodo avaliativo, no so suficientes, mas j do alguns indicativos). Pedagogicamente este no foi (e no tem sido) o nico desafio. Ao formular a disciplina o grupo gestor esperava que os alunos, aps passarem por vrios mdulos (do 1 ao 4 ano) com insero em Unidades Bsicas de Sade, chegassem ao de Gesto e Planejamento j com alguma boa bagagem sobre o SUS e sobre o funcionamento de uma unidade bsica de sade de Campinas, entretanto, a realidade foi bem distinta. A heterogeneidade grande, alguns grupos chegam bem preparados outros parecem ter passado em branco pelos anos anteriores. Aparentemente o assunto no mobilizou a ateno de muitos deles durante toda a graduao. Parece que esta circunstncia est relacionada, entre outros fatores, com certo preconceito e resistncia criados contra os mdulos que tenham relao com a Medicina Preventiva e Social. Soma-se a isso o fato de haver pouca integrao entre os mdulos do departamento ao longo da graduao, o qual tem uma carga horria de atividades incompatvel com os docentes formais (todas as disciplinas dependem de um corpo de ps-graduandos grande e que muda a cada ano). Alm disso, as disciplinas dos outros departamentos que se realizam na ateno bsica pouco se integram com a equipe, com o contexto local e com outros departamentos da prpria faculdade. Isso bem abordado pelos alunos nos grupos focais:
Nos outros anos [outras disciplinas do DMPS] que a gente ia, costumava ir pro centro de sade e ficava numa sala discutindo textos que a gente tinha lido... Eu achei esse trabalho assim bem mais prtico... Superou as minhas expectativas. Mas uma coisa assim que me angustia um pouco ... (...) A gente ta h quatro anos na reforma... S que tem muita coisa assim que eu no 93

entendo, assim de como o SUS se articula e at esse nmero de pessoas da equipe de sade, sabe... (...) Isso me angustia um pouco, porque eu acho que muita coisa que poderia entender. Deveria vir do primeiro ano...

Esta grande barreira, muitas vezes foi bem desconstruda, restando ao submdulo muitas avaliaes positivas por parte dos discentes, inclusive mencionando a quebra dos preconceitos e a superao das expectativas, mas parece-nos uma lacuna de formao deveras importante, cujas causas, algumas j aventadas acima, devem ser discutidas profundamente. Seria uma questo de mtodo pedaggico? Estrutura curricular? O DMPS no o nico departamento que leva os alunos para a rede bsica, qual a responsabilidade dos outros departamentos nesta questo? O tempo que o aluno est realmente em contato com a ateno bsica suficiente? Como j discutido, mudar o cenrio de ensino no necessariamente muda o paradigma de sade e de clnica que ensinado, ao invs disso, ir para a Ateno Bsica pode dar uma sensao de treinamento para o que realmente importante, que seria o ensino hospitalar atravs das especialidades (4). No quarto ano do curso existe uma disciplina em que o aluno passa o ano inteiro no centro de sade em atividade assistencial em clnica de adultos, ginecologia e obstetrcia e pediatria (alm de atividades junto prpria Sade Coletiva). Surge com freqncia a questo de este estgio funcionar como um ambulatrio da Unicamp na rede (as tais franquias anteriormente mencionadas) j que os alunos chegam ao estgio do 5 ano e referem no ter tido contato com a equipe e no saberem quase nada sobre como os servios da ateno bsica funcionam ou se relacionam com outros servios do SUS. Estaria esse estgio funcionando como o ensino de mais uma especialidade mantendo a fragmentao do ensino e do cuidado?

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Diretamente relacionado a isto existe uma tenso de foras entre os gestores do ensino e uma parte dos alunos com relao ao momento em que esta disciplina se encaixa. Nas avaliaes discentes existe, com praticamente a mesma intensidade, defesas pela manuteno deste estgio no quinto ano e pela sua mudana para o quarto ano. Alguns argumentam em favor da maturidade clnica j obtida no internato, outros que a mudana para o quarto ano propiciaria realizar Projetos Teraputicos Singulares dos pacientes que so acompanhados ao longo do ano. Mantemos a dvida se o trabalho com essas configuraes realmente seria possvel no quarto ano, em seu atual desenho. Como pano de fundo disso, est a disputa entre grupos docentes por carga horria e pela hegemonia de um modelo de assistncia sade em um momento que por muitos considerado o mais importante da formao, o internato. Essa conversa evidencia que tal reforma curricular ainda tem de superar um modo de mudar o currculo que passa por meras disputas de cargas horrias e rearranjos dos lugares das disciplinas, isso pode conduzir ao fracasso da mudana curricular. Essa prtica sustenta um discurso que, apesar de falar em mudana, paradoxalmente, coloca-se como no-mudana. Seria importante que reas e departamentos dispusessem mais livremente de seus tempos e contedos para fazer parte de um jogo mais amplo de reformulao curricular pautada por acordos coletivos e cogerenciada (52). Outra disputa constante, hoje em dia j parcialmente abandonada, foi por melhores estruturas para que o mdulo se desenvolvesse. Em praticamente nenhum momento, ao contrrio de outras disciplinas, pode-se contar com veculo da faculdade para o transporte dos alunos, ir para a periferia da cidade um esforo militante feito sobre os veculos dos professores e s vezes nos dos prprios alunos (no sem muita reclamao cara!
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Rodamos mais de 400 quilmetros ao longo de duas semanas e a faculdade no forneceu transporte. resposta de aluno a questionrio de avaliao da disciplina). Depois de muitas promessas no cumpridas, um van em condies precrias foi disponibilizado... Por no mais que um dia, de um grupo de estgio. Esse tipo de problemtica resultou em situaes desconfortveis, que foram desde alunos mentindo que no tinham carro, at argumentaes de setores da FCM de que no se deveria paparicar os alunos. Nessa disputa, os locais de estgio mais distantes da universidade (Distrito de Sade Sudoeste) quase foram retirados do mdulo, sendo a questo do transporte como um dos vrios motivos anunciados para tal, o que consideramos que seria uma grande perda aos alunos e relao da Universidade com a rede de sade de Campinas. Outra dificuldade que acaba se aliando falta de transporte a dificuldade de levar trabalhadores da unidade bsica para os outros servios, juntamente com os discentes, onde o problema em questo ser discutido pelo grupo de estgio. Essa uma constante pretenso docente que facilitaria o contato entre os servios e a construo de redes, mas que passa por questionamentos. Seria funo de a Universidade fornecer esse transporte ou do municpio, visto seu prprio interesse? A relao com o servio onde est ocorrendo o estgio nem sempre tranqila e tambm est sujeita a todas as intempries da organizao municipal da sade. Debate constante se o estgio deve ser realizado em unidades/equipes que estejam sem mdicos (o que tem ocorrido, nestes anos, com alguma frequncia nos Centros de Sade das regies mais perifricas e pobres da cidade). E mesmo tendo mdicos, diante de uma falta de pessoal das outras reas a presena dos alunos pode ser enxergada como uma demanda extra e acaba sendo colocada no mbito do impraticvel, do no damos mais conta pela
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equipe. Mas no seriam mesmo essas dificuldades objetos de estudo em um mdulo de Gesto e Planejamento? Este debate, em alguns momentos, foi intenso o suficiente para que a disciplina quase se tornasse invivel. Como j mencionado acima, a alternncia de gestores nas unidades foi um entrave mais de uma vez, s vezes culminando com a necessidade de troca da unidade em que o estgio era realizado. Dentre os motivos esto a frequente falta de preparo dos novos gestores, s vezes para a prpria gesto, s vezes para lidar com essa interface com as polticas de formao de pessoal e de relao com a academia (38). Este tipo de trabalho parceiro demanda sensibilidade da gesto para tal, demanda que a mesma organize e priorize a agenda de alguns trabalhadores para acompanharem o processo e serem tutores em servio. A constituio de uma rede docente, como a explorada no relato de Carvalho, Garcia e Rocha (39), importante para que o ensino seja contextualizado e as propostas dos alunos para as problemticas demandadas pela prpria equipe no sejam descoladas ou pouco executveis pela equipe posteriormente. Ainda que se tenha essa rede docente, o componente relacional uma constante nos dirios. Muitas vezes restando ao docente o papel de mediao. Alguns alunos entram de sola com uma percepo biomdica, realizando duras crticas ao servio e aos trabalhadores, o que no fica sem resposta por parte destes. Outras vezes os trabalhadores exigem dos alunos e da academia adequao aos seus tempos de forma muito contundente. As dificuldades nas articulaes extravasam para o estgio. Os docentes e trabalhadores acabam engolindo muitos sapos, particularmente quando o grupo de estagirios chega com uma carga de preconceitos muito grande, pouco abertos ao dilogo, construo e ao aprendizado. A implicao militante dos docentes, de alguns gestores e de alguns
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trabalhadores (constantemente referida em avaliaes, dirios e grupos focais) lhes coloca em um elevadssimo grau de dedicao e, consequentemente, de desgaste mediante esse tipo de situao. Com tantas dificuldades de ordem operacional e estrutural o corpo docente passa por crescente cansao e desnimo. Em 2006, a entrada de um segundo docente para atuar de modo transversal no mdulo revigora o flego para que ele continue sendo tocado a despeito do relatado, pois todos estes entraves perpetuam-se por toda a histria de existncia desta experincia. Mais recentemente o problema da falta de docentes amenizouse por um tempo, uma vez que trs docentes e dois tcnicos logram responder por 50% da carga horria anual do estgio, alm do envolvimento de maior nmero de ps-graduandos (que atuam; mesmo que s vezes sem o reconhecimento, seja por certificado, seja por remunerao; atravs de programas como o de Estgio Docente). Situao que, diga de passagem, segue sendo fonte de preocupao pela instabilidade do quadro docente e pelo fato de que no se vislumbra possibilidade de insero de novos docentes da FCM/UNICAMP na disciplina nos anos vindouros. A relao do grupo de professores muito construtiva, mas divergncias no entendimento do que e de como se deve tocar o ensino em questo so evidentes. Discordncias produtivas, s vezes crticas, mas no antagnicas. Interessante aqui notar que nos seus sete anos de existncia a disciplina contou, no seu corpo docente, com professores da Unicamp, tcnicos e ps-graduandos que tm em comum a experincia acadmica e, em especial, vivncia junto gesto do SUS na condio de gestores e clnicos. A este perfil que afirma certa militncia se soma estratgias dos docentes da disciplina que fazem destes campos de estgios cenrios de atividades
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voltadas extenso, de realizao de investigao junto ao PET-Sade e projetos de investigao no interior de suas linhas de pesquisa (inclusive de ps-graduaes), tendo sido objeto de algumas publicaes. Isto talvez explique, em parte, a sustentao da proposta em meio a condies bastante adversas e ao cansao. Ainda hoje muitas dessas questes, dificuldades e entraves se mantm. Acrescentamos, aqui, que as mudanas de governo provocaram mudanas no modelo de gesto/ateno praticado ou incentivado.
Na administrao anterior, por exemplo, o PTS era o foco, ento ao conversar com o SAID obrigatrio, j hoje, na minha percepo, eu posso conversar ou no. (fala de gestor em grupo focal)

Apesar das mudanas no inviabilizarem o estgio, tornam cada vez mais difcil a articulao e priorizao das agendas por parte da equipe, o bom andamento tem ficado cada vez mais gestor local-dependente. Tal acmulo de dificuldades constantemente leva os docentes a questionamentos:
Pessoalmente me questionei a validade de tanto envolvimento e tempo. Pensei na falta de outros professores na disciplina para dividir a carga horria e, acima de tudo, a complexidade da gesto do curso e os sofrimentos. (...) Temeroso, sim. Se no conseguirmos consolidar, no mnimo um grupo de quatro professores estveis nos prximos meses estamos fritos. (excerto de dirio docente de 2006) Acho que o difcil da disciplina costurar a colcha de retalhos e encontrar um eixo. Isto pesa e tenciona. Acaba dando certo, mas duro, a falta de tempo que se acumula. (...) O cansao pesa () (excerto de dirio docente de 2006) 99

Mesmo com tantos entraves e disputas, a disciplina j se mantm h sete anos. Alm da resilincia dos envolvidos podemos atribuir a resistncia construo de uma histria de parceria entre a universidade e a rede de servios SUS bastante gratificante. As avaliaes de todos os sujeitos envolvidos tendem a ser muito boas, mesmo que a sustentao deste movimento todo seja um tanto tensa. E ao analisar qualitativamente essas avaliaes e verificar que a disciplina tem logrado inserir os alunos na realidade do SUS, d-lhes uma noo do que trabalho em equipe multidisciplinar e multisetorial, discutir estratgias de ampliao da clnica e dar vistas a uma rede de servios com trabalhadores que se esforam para que aquilo tudo funcione,
Eu sempre escuto falar que o trabalho no setor pblico meio ocioso, mas l eu achei muito interessante porque parecia todo mundo estar muito envolvido com o caso... (fala de aluno em grupo focal)

Ao perceber tudo isso, ler esse tipo de avaliao, flegos se renovam. Tambm estratgias para a sustentabilidade do espao foram sendo desenvolvidas, como trabalhar com as pesquisas de ps-graduao no mesmo territrio da disciplina, ajudando a concentrar ps-graduandos, alunos de iniciao cientfica e de PET no mesmo local. Entendemos que esta experincia, pela complexidade, intensidade, as caractersticas dos vetores de foras, de produo de subjetividade e de interesse que a atravessam constitui um potente analisador dos desafios postos a processos de mudanas curriculares. Uma proposta pedaggica ousada, um arcabouo conceitual inovador da disciplina, o compromisso de um coletivo docente que referncia para o debate da gesto junto ao SUS, uma rede de servios reconhecida por sua histria, uma universidade pblica e uma faculdade de medicina de excelncia so, entre outras, presenas e linhas de fora que

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atravessam o plano (mesmo que s vezes mais pela fora do discurso do que pelas vivncias em si) aqui analisado. Mas um ponto aqui de especial interesse. Os alunos, os docentes, a Universidade, o estgio, colocam os processos de gesto e de trabalho em questo. Quase sempre! Costumeiramente de maneira bastante evidente! O incmodo est posto na roda! O processo intercessor est fervilhando, o que feito com isso?

O que os envolvidos com a discusso pensam? Interpolando olhares.

Esse fervilhante processo intercessor d-se no ato do encontro, em si, mas afeta desde a preparao para a entrada de cada grupo de alunos no servio at os efeitos produzidos por cada interveno, por cada momento de encontro entre ensino e servio. Para explorar a maior parte dos pontos levantados sobre cada um desses momentos tentemos fazer um caminho, da preparao para a entrada de um grupo at as questes que ficam aps o trmino de cada estgio. Esse um caminho meramente didtico e organizativo, porque as questes levantadas se entrelaam antes, durante e depois e retornam sucessivamente e so trocadas entre um conjunto de alunos e outro, entre uma equipe de trabalhadores e outra, de uma unidade bsica de sade para a outra. O trajeto percorrido um dentre vrios. O olhar lanado para essas narrativas um dos que poderiam emergir a partir da forma como se entende cada uma das frases colocadas. Para fazer esse olhar levantamos o material produzido na pesquisa FAPESP

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supra-referida2. Tambm cabe salientar que vrias das questes aqui colocadas localizam-se temporalmente situao encontrada em 2009 e 2010, quando o campo de dita pesquisa fora realizado. Algumas coisas mudaram, muitas (a maioria) permanecem do mesmo modo, por isso o interesse neste material.

A Seleo do Problema

Para comear a conversa, cabe ressaltar uma questo levantada pelos gestores. O currculo formal elaborado exclusivamente pela Instituio de Ensino, a rede de sade no participa nem na formulao, nem na avaliao, apenas na execuo (quando no apenas cedendo espao fsico e populao adscrita). Alguns gestores e algumas equipes tomam a iniciativa de fazer essa avaliao e enfrentar o consequente tensionamento junto Universidade. Pode-se dizer que uma parte desse tipo de atitude tomada a partir do empoderamento que essa disciplina d s equipes (alm de algumas iniciativas tomadas pelo Centro de Educao dos Trabalhadores da Sade CETS, da Secretaria Municipal de Sade), um tanto devido ao movimento nico que constitui sua formulao j descrita acima e assumida na discusso do grupo focal de gestores:
eu participei da seleo de contedo para esse quinto ano, na verdade no existia um quinto ano, a gente foi na Unicamp, sentamos com o professor () e a gente fez toda a seleo de que contedo a gente gostaria, mas ainda vejo pontual, como uma iniciativa do docente, da prpria disciplina, no o que a Universidade pede (fala de gestor em grupo focal)

As citaes literais foram modificadas apenas no que se fazia necessrio para resguardar a identidade dos participantes da pesquisa.

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Aqui, h de se assumir que este processo cogestionrio da formulao da disciplina tornou-se mais nebuloso com o tempo. De toda forma, foi uma oportunidade de construo conjunta no desperdiada pelos envolvidos, mas cuja dinmica metodolgica demanda uma srie de cuidados e preparativos, um deles a seleo da questo que ser discutida pelos alunos. Os docentes lembram que nem todos os grupos, ao longo desses anos, discutiram especificamente casos clnicos visando construo de projetos teraputicos, alguns entraram na discusso mais direcionada para outros pontos da gesto, entraram no planejamento da unidade, na construo de redes etc. De toda forma, criou-se um costume majoritrio de se fazer a disciplina girar em torno de casos clnicos (ou tambm, poderamos dizer, que em torno de problemas que tm a situao clnica como um sintoma), o que tem boas avaliaes. Ainda existem questes dentro do corpo docente se a questo a ser trabalhada deva ser mesmo um caso clnico. Vamos tratar disso novamente adiante. A seleo do caso (ou problema) a ser debatido coloca uma srie de questes a comear por: quem seleciona o caso, docentes, gestores ou trabalhadores? Um ponto ressaltado pela maioria que este caso deve ser escolhido com antecedncia. necessrio que estes trs segmentos conversem a respeito do mesmo. Para alguns, essa conversa prvia ajuda a minimizar a insegurana de alguns docentes (s vezes inexperientes na docncia, j que o mdulo depende de alunos de ps-graduao para acontecer) e ajuda gestores e trabalhadores a organizarem o servio para lidar com a entrada dos alunos, buscando priorizar a agenda da equipe para poder acompanh-los, por exemplo. H docentes que colocam essa questo como de esfera de resoluo da equipe, preferindo conhecer o caso junto com os alunos. Por outro lado, outros expressam essa necessidade da conversa prvia
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como um ponto importante e que no sendo feita causa angstia, por vezes tal instabilidade provoca considerveis nveis de estresse entre o grupo docente.
Uma das dificuldades do curso, metodolgica, que d em ns professores uma angstia, que no muito construtiva, que no tem uma programao, fico conhecendo o caso no dia, s vezes um dia antes, e vai ter que aplicar o projeto teraputico, vai ter que interagir com a equipe, vai ter que dar uma devolutiva no ltimo dia, para equipe, mas no sabe se vai fazer visita, se vai atender, uma programao feita muito correndo em um perodo curto, com poucos recursos, esses so um dos fatores que do uma angstia, mas que tambm do um barato. (fala de docente em grupo focal)

E a escolha da problemtica no banal. Reconhece-se que cada caso vai mobilizar cada equipe de uma forma diferente e em torno de questes clnicas e gerenciais diferentes. Nesse sentido os docentes costumam pleitear que a temtica dos problemas, cuja discusso demandada ao grupo de estagirios, varie, para poderem trabalhar assuntos diferentes com os trabalhadores, de uma forma ou de outra entrando no processo de trabalho em questo. H toda uma delicadeza a. No sem motivo, a equipe pode se ressentir mediante uma postura interventiva muito incisiva, que ocasionalmente ocorre e que dificulta a insero de turmas seguintes naquele mesmo espao, mas reconhece-se:
No podemos ficar com uma postura defensiva de achar que eles vm aqui para avaliar o que a gente no faz, um pouco o movimento da Universidade, vamos ouvir tambm, vamos pegar o que eles nos trazem tambm (fala de trabalhador em grupo focal) Como eles esto vindo, eles trazem um olhar diferente do nosso, d para ter uma boa relao, trocar idias, aprender com eles, e a gente tambm, 104

s vezes alguma coisa que normal para gente no dia a dia, que naturaliza, para eles diferente (fala de trabalhador em grupo focal)

Os gestores reconhecem que se a responsabilizao dos trabalhadores com o processo de ensino em servio desejada, imprescindvel que estes sejam participantes de todo o processo, do planejamento avaliao. Em consonncia com o dito pelos docentes, os gestores asseveram o uso de grupos de estgio (e no apenas do 5 ano) como um dispositivo de gesto para trabalhar com a equipe. Neste sentido visualiza-se a importncia do olhar estrangeiro que trazido e que questiona prticas cristalizadas. Valorizar esse olhar proporciona equipe momentos de autorreflexo e de discusso, independentemente da forma como o estgio se estrutura ou o docente entra. Voltaremos a essa questo, de como a gesto aproveita a entrada dos alunos, mas adianto que isso, hoje em dia, pouco dito e, aparentemente, pouco se sabe como trabalhar com os analisadores que o estgio levanta. De toda forma, essa entrada tambm precisa ser bem conversada com a equipe, pois se tem apontado que a forma como isso se dar, influenciar na postura que ser tomada frente a essa relao, conjugando-se isso a um sentimento dito de valorizao ou de desvalorizao. Ir de um ao outro, passa pelo quanto os trabalhadores so parte atuante neste processo, o quanto seu protagonismo reconhecido ou incentivado ou aceito, o quanto isso construdo e cuidado com a equipe e de como o caso discutido.
Depende de como o processo se d, quando conseguimos discutir o caso, ver o porqu estamos querendo que a UNICAMP entre nesse caso, sentar com os alunos para ver o que a gente j fez, o que j temos, a parceria com eles para mim nesse sentido mesmo, ver o que j fizemos, o que

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pode ser interessante, nesse caso trs benefcios sim [a entrada dos alunos para a equipe] (fala de trabalhador em grupo focal)

Por outro lado:

Depende da relao, porque tem professores com quem tivemos casos delicados aqui, e quando eles vm todos falam, olha esse no estamos muito a fim de lidar, ou trabalhar juntos (fala de trabalhador em grupo focal).

Seguindo nessa conversa, a percepo de uma relao utilitarista tambm citada como um desincentivo participao dos trabalhadores, assim como entradas com crticas mais contundentes. No toa colocado pelos gestores que necessrio fazer um trabalho com a equipe para poder lidar com as questes que os alunos trazem sobre o servio.
Uma certa desvalorizao, um certo uso, uma certa coisa de que est ali sendo usado () no comeo a gente tinha um pouco de dificuldade. Lembro que tiveram os primeiros grupos, e os trabalhadores se sentiram muito desvalorizados do que eles tinham feito at ento, porque vinha um pessoal de fora e fala vamos fazer isso, isso e aquilo e passa o projeto (). Quando eu cheguei na unidade, ningum queria receber estagirio, era muita reclamao, qualquer proposta de trabalho no era bem vinda, porque era um problema da prpria equipe com seu trabalho e medida que isso foi superado, foi diminuindo as dificuldades, hoje eu avalio que a equipe recebe bem os estagirios. (fala de gestor em grupo focal)

Ainda sobre a escolha do problema, resta o debate sobre qual seria a complexidade deste caso a ser trabalhado, sobre isso um docente conta sobre uma conversa com professores de outra instituio de ensino:

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ser que a gente exagera, porque primeiro a periferia tem muitas coisas difceis e as equipes jogam para a gente casos de outro mundo, ento eles [outros professores] olharam para gente e falaram, poxa, com tanta coisa legal no cotidiano () (fala de docente em grupo focal)

Os casos que se apresentam Ateno Bsica no so simples e, s vezes, to mais complexos, quanto mais pobre a regio em que o trabalho ocorre. Que realidade essa que gestores, trabalhadores e professores fazem questo de apresentar aos alunos? Qual a medida disto? E diante de um caso cabeludo o docente admite:
fui perguntar para eles [alunos] como eles se sentiram depois que foi feita a visita, como vocs ficaram, porque eu, na realidade, fiquei muito mal, e no dia seguinte abri para conversar sobre isso, porque tambm uma sacanagem, porque d a impresso que eles tm que entrar naquela boca e sair como se (fala de docente em grupo focal)

O quanto a Sade Coletiva tambm no incorre no risco de certa naturalizao do sofrimento, tal qual outras reas da Medicina tambm naturalizam certo sofrimento e at mesmo adoecer por uma sobrecarga de trabalho e de plantes. No pouco freqentemente os alunos, ao longo da graduao, ao se queixarem de noites seguidas mal dormidas pela carga de estudos e plantes de estgio escutam coisas como: vai se acostumando que vida de mdico assim. Paraguay (54) traz uma reflexo sobre o adoecimento e a sobrecarga do estudante de medicina. Em um ensaio Rocha et. al. (75) reflete o quanto a postura cientificista do currculo e a metodologia de ensino de outros mdulos impacta sobre a qualidade de vida do estudante, sua sobrecarga e sua pouca valorizao dos mdulos relacionados Sade Coletiva. Schraiber (4) j colocava esse tipo organizao e uma valorizao do saber como lugar de poder como forma de se estabelecer hierarquias no s
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com relao a outros membros de uma equipe de sade como tambm dentro da prpria corporao mdica. Ao refletir sobre essa complexidade dos casos escolhidos os trabalhadores tambm admitem:
Talvez no seja ideal fazer o projeto teraputico de um caso mais complicado e sim de um coletivo, para o territrio, para as questes mais globais da unidade. (fala de trabalhador em grupo focal)

Essa uma questo aberta, at mesmo se o problema a ser trabalhado deva ser de fato um caso clnico, se seria individual ou coletivo, se seria com um componente mais clnico ou mais de gesto, intervindo no processo da unidade ou partindo dele para olhar a rede de sade. E, paradoxalmente, docentes queixam-se de trabalhadores e vice-versa nas tentativas de proteger os alunos para lidar com tal realidade:
A equipe monta uma fotografia da famlia que est sendo foco da discusso e s vezes tenta nos proteger () (fala de docente em grupo focal) Uma vez fizemos uma avaliao de que o professor precisa sim intermediar essa relao com a gente, mas s vezes ele j chega trazendoos em uma redoma, e a gente no tem muito contato com eles [alunos] (fala de trabalhador em grupo focal)

Sem dvida que tal proteo tambm passa por pr-conceitos, por ms experincias anteriores etc. No cabe aqui procurar afirmar se um ou outro est certo, mas mais uma questo a ser lanada ao debate. O quanto um mostrar a realidade, de forma mais nua e crua, no cria um efeito de afastamento dos alunos da ateno bsica, que em uma atitude reativa podem dizer com esta realidade no quero conversa, afastando -se do complexo
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desafio que esse trabalho? Por outro lado, um paradoxo, o quanto esta realidade encarnada, viva e "real" no contribui para sensibilizar e desconstruir olhares, escutas e perceptos fechados em si mesmo? Cuidar dos afetos produzidos por tal contato tambm me parece fazer parte da estratgia pedaggica, tornar a vivncia desses encontrosacontecimentos algo provocador de boas mudanas, de afetos aumentativos de potncia.

Mediando a Relao

Diversos envolvidos com a disciplina tm demandado conversas prvias para aprofundar nesta difcil empreitada que a escolha de um bom problema para ensino e interveno. Mas este momento no tem sido fcil de arranjar. Vrias vezes, de fato, professores conseguem se sentar com equipe, mas no incomum que ocorra problemas nessa relao, nessa comunicao, ao que os trabalhadores rapidamente reagem:
No tem como a gente fazer uma reunio de equipe extraordinria porque a UNICAMP precisa de um caso! (fala de trabalhador em grupo focal)

De toda forma tem ocorrido um grande esforo para fazer um estreitamento entre estes atores, inclusive influenciando na construo de arranjos de gesto para dentro da unidade para poder dar cabo desta atividade:
A MD 945 algo extremamente inovador, porque voc faz um debate prvio do caso, e a gente no pode perder esse referencial () gente vai inovar e ousar no sentido de quem est acompanhando esses alunos, vir na equipe discutir, quais so os casos que existem, potenciais pedaggicos que a gente possa estar retomando para discutir com as outras turmas da universidade e j deixar na manga, para a prxima vez. E na nossa 109

unidade a gente criou um ncleo de estudos que para fazer esse tipo de discusso (fala de gestor em grupo focal)

Mesmo esses arranjos sofrem com as instabilidades dos servios de sade. Neste caso, esse ncleo de estudos mencionado acabou dedicando-se mais aos processos de trabalho internos prpria unidade pouco avanando na relao com a universidade e, por fim, deixou de existir no ano seguinte (segunda consta em um dos dirios analisados). Este esforo de conversa tambm ocorre por parte do corpo docente, cuja maioria procura articular, construir esses espaos de reunio, tenta estar um pouco mais presente no cotidiano da unidade, mas isso tambm no tem sido simples e nem sempre h sucesso.
Tem reunies que ns dois vamos, mesmo fora da disciplina, e a gente procura, no mximo uma semana antes, ter uma discusso com a equipe ou com o distrito (), a gente tenta articular reunio, nunca tem horrio ou atravessa uma srie de questes, a cada cinco vezes a gente consegue duas ou trs, pactuar qual ser o caso (fala de docente em grupo focal)

Novamente, no cabe entrar em uma lgica de culpabilizaes ou condenaes. O que vamos percebendo que neste intricado e singular campo, composto por tantos militantes do SUS e do ensino de qualidade, os atores envolvidos tm tido reais esforos de aproximao. Passamos por momentos de profunda crise e instabilidade nas relaes e, de certa forma, isso parece ter se relacionado mais a uma dificuldade em operar um franco falar entre esses parceiros do que a uma indisponibilidade em compor. Os docentes j vo indicando que h muitas questes que se conjugam nessa relao e que contribuem para essas dificuldades:

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Esse trabalho tem que ser permanente e muito instvel, o CS est bem depois no fica bem, ganha mdico depois perde, est articulado depois desarticula, coordenador briga com agentes, isso tudo interfere no nosso curso. (fala de docente em grupo focal)

Sem dvida o momento do grupo condutor do mdulo na Universidade, o momento da unidade, o momento da gesto, o momento do curso em que o aluno entra na disciplina, tudo isso vai impactar no bom andamento e na qualidade do estgio. preciso falar disso, pois os alunos percebem esses momentos crticos da unidade.
a gente tem que ter um mdico para discutir a conduta () importante ter uma coisa mais estrutural, uma equipe mais estruturada (fala de aluno em grupo focal)

Abordaremos mais a frente se a questo est, especificamente, na presena ou no de algum da categoria mdica. De incio, equipe e alunos conversam sobre o problema proposto. Uma idia inicial seria que os trabalhadores demandassem a discusso do grupo de alunos, mas aqueles reagem:
porque no incio parecia isso, eles perguntaram o que vocs querem da gente. A gente falou, a gente no quer, ns vamos fazer uma troca, a gente exps o que j fez, e agora temos que ver se as pessoas tm outras propostas (fala de trabalhador em grupo focal).

E afirmam:
Mas assim, o mais legal quando eu vou para minha rea com um grupo de alunos e professores, so realmente as conversas, as trocas, ento isso muito legal. Alm de eu estar formando eles, eles tambm esto me formando. (fala de trabalhador em grupo focal) 111

Esse carter de parceria, que a disciplina evoca desde a sua criao, bastante ressaltado por diversas pessoas. Os gestores colocam a participao do trabalhador em todo processo como essencial:
ouvir nossos trabalhadores () a que medida queremos receber [alunos], como queremos receber, isso importante, ele se sentir mais participante no processo. Tem uma tentativa, nessa participao, na formao. O protagonismo do trabalhador hoje bem maior do que em relao alguns anos atrs (fala de gestor em grupo focal)

A parceria no deve ser apenas na relao entre trabalhadores e alunos ou dentro da prpria equipe. Da relao com a docncia, com a gesto dos servios e com a gesto da disciplina tambm demandado tal carter cogestionrio.
Com o professor um momento sempre bom, construtivo, a forma de conduzir a conversa, as orientaes, com os alunos tambm, lgico que isso varia. (fala de gestor em grupo focal) Essa reunio de hoje s foi possvel com essa formatao, imaginrio meu, porque a disciplina, professores e grupos, j esto aqui no Distrito h um tempo, vocs foram ousados em colocar na mesa a nossa chefe, que no qualquer uma, ento a liberdade que a gente teve para fazer aqui hoje, no acredito que tivssemos em qualquer lugar (fala de gestor em grupo focal)

Postura que assumida por docentes:

Isso uma coisa que faz diferena nessa disciplina, porque trs para ns um investimento legal por parte das pessoas que esto fazendo. No d para pensar na disciplina s sobre o ponto de vista tcnico, os alunos so muitos sensveis nesse ponto () no estamos aqui para mandar, estamos 112

aqui para descobrir como vamos sair disso (fala de docente em grupo focal) Estimulo muito o encontro do aluno com o trabalhador, na perspectiva de passar o mundo real, de refletir mesmo, mas eu sou um cara que o tempo inteiro insiste nessa idia de tentar essa mistura, porque nisso o trabalhador e o aluno trocam (fala de docente em grupo focal)

Esse modo de fazer, essa postura tico-poltica (no mandar e sim descobrir juntos), no parece ser algo do cotidiano dos alunos, de tal forma que proporciona um aprendizado prtico bastante marcante e influencia decisivamente no ensino e na atitude dos vrios sujeitos com relao ao estgio:
Acho que t interessante ver a relao. De como uma relao de equipe num Centro de Sade, que diferente. O que se relacionar com as outras pessoas. Ou que essas pessoas tm de vivncia. Voc sai de certa organizao e vai pra uma equipe j formada. Com a vivncia deles. (fala de aluno em grupo focal) Ver o exemplo de como que as equipes atuam, como se relacionam entre elas com os pacientes, com esses profissionais, como o professor tambm se relaciona tambm para interagir e buscar outros planos de sade como com o SAID (fala de aluno em grupo focal) Viso de equipe, de como funciona, de como que se pode trabalhar (fala de aluno em grupo focal) Eu acho que eu aprendi a escutar um pouco mais (fala de aluno em grupo focal) Contato que a gente teve com a equipe, que eu tive com a equipe, foi um contato que eu nunca tinha tido antes: de conversar, de discutir propostas. 113

() E tambm um pouco trabalho que funciona tambm em parceria, a gente chega aqui ocupando um espao. (fala de aluno em grupo focal) So professores que voc tem uma admirao e ao mesmo tempo fazem voc trabalhar de uma maneira mais... Isso eu gostei, a gente trabalhou que nem uma pessoa de igual pra igual e poder trabalhar junto, construir junto (). De repente eu me confrontei com alguns textos que encaixavam no meu projeto. Ento, assim, despertavam um outro interesse. Talvez a relao com o professor tenha sido boa por isso. Por que acaba despertando. E no sendo uma obrigao (fala de aluno em grupo focal) A relao deles com a equipe tima. Souberam conduzir o trabalho muito bem, fazer as discusses. Sempre participaram de todos os andamentos. (fala de aluno em grupo focal, sobre a relao entre docentes e equipe do servio de sade)

E isso de construir junto, de partilhar questes e dilemas, de propor alternativas compartilhadamente, no nada simples, nada banal. um desafio trabalhar isso com os alunos, com a equipe, com docentes e gestores.
Vai propor o negcio pra algum continuar. Eu acho que isso uma das coisas mais difceis da graduao que j passei. No um pedido que voc vai fazer, no um remdio que voc vai passar, uma coisa que voc tem que planejar (fala de aluno em grupo focal)

E talvez seja esse um dos pontos que mais provoca rusgas (se no rompimentos) na relao, quando essa construo conjunta no acontece. Essa fragilidade provoca de frustraes a queda na qualidade do ensino, de queixas em alguns momentos de avaliaes

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a dificuldades em se compor novas parcerias e at mesmo problemas para se fazer a gesto do ensino, da disciplina (para no dizer da prpria unidade de sade).
foi uma coisa mais a gente falando e eles no falaram tanto com a gente () a gente teve um contato extremamente superficial (fala de aluno em grupo focal, sobre a relao com os trabalhadores) mas pra mim ali, eles achavam que ali era um p de mentira, entendeu? Eles estavam naquela sensao (), mas o resto, o resto da equipe, eu acho que no. Eu acho que talvez a Pessoa y seja uma pessoa que estivesse um pouco mais interessada no caso, mas... (fala de aluno em grupo focal, sobre a relao com os trabalhadores) acho super ofensivo voc apresentar um caso e falar: olha a soluo agora , no slide aparece: voc vai ser responsvel, voc no constri junto (fala de trabalhador em grupo focal sobre a forma como os alunos colocam os projetos, que fizeram para o fim do estgio, para a equipe) eles [alunos] deixam um projeto e o povo no enxerga isso como uma parceria, e sim como se eles viessem aqui para mostrar que o CS est fazendo errado, acaba que o que era para ser uma parceria vira o inverso (). No podem ser algum externo que intervm na relao para complicar mais. (fala de trabalhador em grupo focal) eu vi uma trabalhadora dando um chega para l em uma turma de alunos do quinto ano e no professor, sentaram com eles e falaram: quem voc pensa que para chegar dizendo o que a gente tem que fazer. Acho que voc no se colocou no seu lugar. Ento dizer isso faz toda a diferena (fala de gestor em grupo focal)

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Temos que tomar cuidado porque a maioria das turmas est com caracterstica de consultores externos, ento vai perdendo isso, algum muito externo, que entra e sai. (fala de gestor em grupo focal) A outra relao assim, fez parceria com o servio, elaborou o projeto, fez toda uma pactuao, no se faz tchau, eu acho que isso importante de colocar no registro, porque a Unidade, com sensibilizao menor ou maior, est esperando esses alunos e esses docentes, tem todo um compromisso com a Universidade, no se pode dizer, um belo dia, fui. Se parceria, no estou dizendo que casamento, mas tem um bem querer, no posso s chegar e virar as costas. (fala de gestor em grupo focal)

A tenso no apenas entre sujeitos da Universidade e sujeitos do servio de sade. Entre alunos e docentes tambm:
to tentando mais provar que t certo do que... entender o que voc est falando e achar, buscar uma soluo, alguma coisa do tipo viu... (fala de aluno em grupo focal) a experincia que a gente tem completamente conflitante com a teoria que eles esto falando (fala de aluno em grupo focal)

Desafios, no!? Constituir tal parceria e tal trabalho conjunto no algo que est dado como um a priori. No podemos assumir uma postura de que se abrimos o espao para conversa e para a construo coletiva as mesmas se daro automtica e naturalmente. Essa construo democrtica da participao social no est dada e no simples. Assim, quando assumimos como diretriz de trabalho uma gesto que valorize a diferena e produo no dissenso tambm temos de assumir um processo que de inveno de formas para lidar com esse outro tipo de conduo das questes cotidianas.
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To pouco poderemos considerar que uma ao de formao nesse sentido ser suficiente ou que no precisar ser repetida. A disciplina existe h sete anos e por mais que tenha iniciado em um inovador processo de construo conjunta, contextos, pessoas e servios mudam e as pactuaes devem ser refeitas e atualizadas constantemente. Uma desateno nisso, por qualquer parte, acaba produzindo os tais rudos, incmodos que podem levar at mesmo ao rompimento de relaes. Esses barulhos so parte constituinte da gesto, a questo como lidar com isso cotidianamente e transformar os desencontros em analisadores, em conversas, em encontros alegres potentes.

Currculo Oculto

Quando a Constituio coloca que dever do SUS ordenar os recursos humanos para a sade no podemos tomar de barato que todos saibam como fazer isso ou como lidar com isso quando a Instituio de Ensino bate-lhe porta. Garcia (76) entende que devamos interpretar tal preceito mais como uma discusso sobre qual o profissional que o SUS precisa e como devemos form-lo do que como uma obrigatoriedade para que todos os servios de sade sejam capazes receber alunos e participar da formao na graduao.
trabalhadores no esto prontos () nossos trabalhadores ainda esto construindo essa relao no papel de formadores, de colaboradores na formao (fala de gestor em grupo focal) sensibilizar esses trabalhadores de seu papel de formador, junto com o docente, junto com os outros funcionrios (fala de gestor em grupo focal)

Gestores tambm assumem, em outras conversas, suas dificuldades para lidar com a entrada dos alunos. Isso j foi discutido em sesses anteriores deste texto. A rotatividade de
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gesto, que as unidades tm enfrentado, coloca os novos gerentes em um aperto quando estes assumem servios com os mais diversos estgios, s vezes de mais de uma instituio de ensino e mais de uma categoria profissional. No simples lidar com isso. Por todas essas citaes vamos levantando outro ponto importante para ser abordado, particularmente para a formao dos graduandos, um indicativo que o currculo oculto3 tem importncia considervel nessa conversa. justamente o convvio entre estes diferentes sujeitos que permitir o aprendizado de diversas questes que, aparentemente, at ento, haviam sido pouco abordadas. Os alunos percebem outra forma de trabalhar, rompem preconceitos, quebram tabus e aprendem com as posturas tico-polticas de docentes, trabalhadores e gestores (muitas vezes com esforos ativos para isso), identificam vantagens e belezas no trabalho na rede pblica de sade e na ateno bsica (poderamos at dizer que enxergam a existncia de uma rede!), constroem outras formas de se relacionar com a doena, a sade e a vida. Um pouco sobre isso j foi discutido no dilogo com as referncias bibliogrficas nos captulos anteriores. Mudar os cenrios de ensinoaprendizagem no garante mudanas no paradigma que se est construindo com os alunos, mas o contato com formas de pensar e de fazer diferentes das hegemnicas do currculo cientificista hospitalar abre para outras exploraes e criaes.
Deu pra ampliar um pouco mais a viso dos limites fora daqui da faculdade () eu j falei que eu quero cooperar com o trabalho no centro
3

Lampert (78) coloca o uso da

expresso currculo oculto para evidenciar a existncia de certos fatores no prescritos no currculo, que se combinam para dar sabor especfico vida da sala de aula. A eficcia formativa dos elementos imprevistos do cotidiano escolar pode contrastar com as demandas acadmicas, com o currculo oficial, tendo linhas de estudo no prescritas, que incidem na eficcia do prescrito. Relaciona isso a um aprendizado indireto, no qual os estudantes adquirem atitudes, valores e padres de comportamento como subproduto do contato com os instrutores e pares, com pacientes e com membros da equipe de sade, que acontece de forma duradoura no envolvimento contnuo na sociedade do estafe mdico, colegas e pacientes, que caracteriza a escola mdica como uma organizao social, reflexo da sociedade na qual est inserida.

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de sade de l, mas entendeu? Quero saber melhor como eles interagem, v como que o limite de cada um () eu acho que eu conectei com o que vai valer pra mim, o que eu vou julgar e poder dar uma resposta melhor nas situaes (fala de aluno em grupo focal) Olhar para a sade pblica com outros olhos para que depois a gente saiba que valeu a pena para a gente pensar um pouco mais na sade pblica (fala de aluno em grupo focal) Mas depois do que voc passa aqui, que olha pra rede de sade, nossa! Esse paciente podia ter feito diferente (fala de aluno em grupo focal) A Unidade muito mais periferia, mas mesmo assim muito mais estruturado. Os outros lugares pareciam uma baguna. () eu assim me surpreendi de verdade. Foi melhor do que eu esperava. Achei que fosse ser mais precrio (fala de aluno em grupo focal) Eu acho que s a experincia, o contato que a gente teve com o professor foi uma das melhores coisas desse mdulo. () Tem mais contato, uma troca mesmo (fala de aluno em grupo focal) [o professor] contou muito das experincias dele para gente. Contou para gente sobre a experincia dele em vrios municpios, depois contou da experincia de trabalhar em outras esferas de gesto, como as coisas funcionam. Foi muito bom ouvir algum experiente, porque se no ia ficar preso s no texto e a, como fica, e agora? () em pensar o que fazer de acordo com cada realidade, com cada cidade, isso foi muito importante, ele mostrar a tentativa e erro (fala de aluno em grupo focal) A gente pode tentar traz-los para a gente. s vezes nos sentimos to atacados por eles e no prestamos ateno nisso. () Estamos aprendendo 119

a conviver com eles () gente percebe que eles gostam da gente (fala de trabalhador em grupo focal) Mas em relao disciplina em geral, a passagem dos alunos pelo CAPS muito importante para desconstruir o preconceito e o imaginrio dentro da loucura. () no estgio eles acabam tendo oportunidade de trabalhar o preconceito inclusive com o supervisor (fala de gestor em grupo focal)

Essas sensibilidades passam, inclusive, por um olhar para a equipe de sade e para os profissionais nela inseridos s vezes bastante distintos do que vinham tendo at ento. O olhar sobre o trabalho do mdico e a valorizao das outras categorias profissionais bastante atingido por essa experincia. um momento em que se pode fazer uma discusso sobre o ncleo e o campo de atuao de cada profissional ou ento avanar na construo de um trabalho de equipe transdisciplinar, promovendo certo borramento dos limites das categorias profissionais e potencializando uma produo coletiva de diagnsticos, condutas, responsabilidades etc.
Eu acho que foi importante pra gente perceber a importncia dos outros componentes que a equipe de sade tem () desse funcionamento do servio de sade. Por exemplo, aquela agente comunitria de sade, eu vi que ela central l dentro daquela regio, ela acho que toca muita coisa ali e ela uma das partes mais importantes da equipe, n. Alm da enfermeira, alm da auxiliar de enfermagem (fala de aluno em grupo focal) As experincias com os agentes so sempre muito boas, agora o mdico pior (fala de aluno em grupo focal) Olhando de fora, a gente v ali, um certo conflito entre a equipe mdica e a equipe de enfermagem () no centro das enfermarias, e a gente sempre 120

naquela posio de mdico entre aspas, e v as enfermeiras como inimigas e agora, a gente estando de fora, a gente v o mdico como inimigo. Nesse caso, inimigo assim, o enfermeiro assumindo tudo e o mdico no fazendo o que a gente esperaria que fizesse. (fala de aluno em grupo focal) Em uma Unidade Bsica ns tivemos muitas dificuldades com os mdicos, porque eram mdicos mais antigos, tradicionais, na outra, ao contrrio, so mdicos de famlia, inclusive para o ensino timo, isso facilita muito para que o aluno tenha um conceito de mdico, e l os mdicos eram muito conservadores, no iam discusso e quando iam ficavam na resistncia na defensiva, ento isso para o ensino ruim. (fala de docente em grupo focal) Uma preocupao minha quando a gente vai discutir, no acho que tenha que ser com um mdico, tem que ser com a equipe (). (fala de gestor em grupo focal)

Intervindo na Gesto, no Processo de Trabalho e no Currculo

Claro que uma parte importante do conhecimento produzido ali passa tambm pelas questes levantadas pelos estagirios (mas no s por eles) sobre os paradoxos dos processos de trabalho, de gesto e de ensino. Em se tratando de uma disciplina sobre gesto em sade muita coisa sobre isso acaba vindo discusso de forma bastante contundente. Os prprios docentes no se furtam a essa conversa, procurando medir o quanto intervir nos processos da equipe, mas no deixando de apontar os desafios postos no cotidiano. A tentativa militante destes docentes de que, a partir do ensino, possa-se avanar no debate dentro das unidades, produzir cogesto. Em alguns pontos avanos so sentidos, em outros,
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preocupaes so levantadas. Em alguns momentos consegue-se trabalhar essa interveno junto com a gesto, em outros, as contradies atravessam mais rpida e fortemente do que a mediao poderia dar conta.
Ento, acho que a gente tem que ter uma preocupao de trazer valor de uso tanto para os profissionais de sade quanto para os pacientes () estava chamando muita ateno da coordenadora uma demanda reprimida de 80 pacientes na rea de dermatologia, () no final, de 40, trs foram encaminhados para a universidade para avaliao, trs foram biopsiados, e o restante ficou ao nvel do CS. () Essa mistura da gesto do caso, com a demanda reprimida do CS, abriu brecha para o PTS, foi de grande valor de uso. Muito interessante! (fala de docente em grupo focal) A gente tem utilizado muito essa experincia do 5 ano para fazer aparecer, () atravs de diferentes leituras, diferentes histrias, dificuldades, obstculos de relao, como muito dos casos tem questo de adeso (fala de docente em grupo focal) Voc falou que precisava variar o tema [do problema a ser trabalhado pelos alunos] () Para a gente no s, mas para a equipe poder trabalhar com outras questes, porque s vezes est tencionando, eu senti isso vrias vezes na equipe (fala de docente em grupo focal) Angstia maior at que ponto a gente interfere no processo de trabalho do mdico do CS (), teve um discurso de uma pediatra em uma devolutiva que ela falou: olha aqui a demanda muito grande e aqui diferente do servio privado, do meu consultrio (). Como a gente interfere na microprtica do profissional mdico? (fala de docente em grupo focal) 122

O que me preocupa que voc trabalha no caso e depois de um tempo voc volta e nada mudou, a equipe continua com o mesmo discurso (), ento uma coisa que para mim me inquieta, no me deixa satisfeito e fico me perguntando at quando estamos a em uma vanguarda (fala de docente em grupo focal) A gesto ficou envergonhada, ento com certeza vai pensar uma estratgia de educao para isso, porque no nosso papel chegar l e fazer isso, a gente tem que identificar isso no campo da gesto podemos ajudar, contribuir e no tem muito jeito porque os alunos esto vendo. (fala de docente em grupo focal)

Alguns gestores percebem nesse carter interventivo, que essa disciplina prope e que a entrada de docentes e alunos provoca, uma oportunidade para qualificar a gesto. Chegam a coloc-la como um dispositivo de gesto que vai fazer ver e falar as contradies da unidade, da equipe, reconhecendo que h uma responsabilidade da gesto para que isso possa acontecer.
Nos outros estgios, eu uso como um instrumento de um olhar de fora, do dia-a-dia, dos encontros e desencontros () (fala de gestor em grupo focal) Essa possibilidade do trabalhador poder refletir sobre sua prtica, com responsabilidade de transmitir algo importante, mas a independe da estrutura de estgio, do professor, depende da gesto. (fala de gestor em grupo focal) () ento peo para que eles criem algo para discutir com a equipe tambm. At porque com isso tambm conseguimos trabalhar em paralelo

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com a equipe. Isso importante e as pessoas no valorizam isso. (fala de gestor em grupo focal) algumas turmas so muitos impactantes, elas trazem teorias, trazem uma discusso alm do caso. Ento, algumas so muito importantes mesmo, mas o impacto realmente seria isso, o trabalhador saber reconhecer o caso, ter um novo olhar frente a um caso que muitas vezes as pessoas j no sabem mais o que fazer, porque um olhar externo d um novo rumo para um caso que j havia se esgotado () (fala de gestor em grupo focal) () mas isso [do arranjo com o ensino funcionar] vai do profissional que est envolvido, e no so todos os grupos [de alunos] que a gente [gestor] consegue ir. (fala de gestor em grupo focal) No acredito que seja uma questo da disciplina, mas sim do processo de trabalho mesmo, uma questo da unidade mesmo. (fala de gestor em grupo focal) () um instrumento de gesto que precisaramos ter, o que est incomodando, e o porqu os funcionrios esto incomodados, o que fazer junto com a equipe uma discusso, o que foi uma postura de falta de respeito, ou de pressa, por parte dos estagirios, supervisores ou trabalhador. (fala de gestor em grupo focal) Se est gerando um desconforto to grande, isso bom, isso inovador, porque quer dizer que a gente est tendo a chance de falar (fala de gestor em grupo focal)

Novamente so os desafios da cogesto, da construo coletiva cotidiana. A forma de operar essa interveno vai dizer muito da reao da equipe s propostas. O quanto o desconforto pode ser produtivo ou no? Ou, como torn-lo produtivo? Vai-se indicando que
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um ensino em servio de qualidade ajuda a qualificar o processo de trabalho e que um bom processo trabalho qualifica o ensino e que ambos tm uma importante relao com a operao de uma forma de fazer inclusiva e democrtica. Os trabalhadores, ao mesmo tempo em que sentem uma tenso por esse encontro com os alunos, o desejam, enxergando certo efeito oxigenador (fala de trabalhador em grupo focal), e, at mesmo, almejando conquist-los para trabalhar na Unidade de Sade, ou no SUS. H que se lembrar de que essas unidades, localizadas em regies de alta vulnerabilidade social e distantes dos bairros preferenciais de moradia de mdicos, costumam sofrer com uma grande dificuldade de conseguir tais trabalhadores ou de fix-los por ali. De toda forma, demarcam bem que existem formas e formas de se fazer essa interveno, muito disso j pde ser sentido pelas citaes anteriores.
queremos conquistar essas pessoas para virem trabalhar aqui (fala de trabalhador em grupo focal) O que a gente deixa de fazer agora aparece mais. uma oportunidade da gente buscar o que no estamos fazendo. (fala de trabalhador em grupo focal)

O espao aberto para a fala e a suscitao a um posicionamento crtico tambm abrem caminhos para os trabalhadores criticarem a disciplina em si. Dispara-se com relao abordagem metodolgica, ao contedo, forma de chegada dos alunos e mesmo forma como ele est estruturado dentro da grade curricular.
Propomos que tenha uma pessoa de referncia e que essa pessoa seja tal () mobilizem o bairro para que o bairro tenha lideranas de apoio [reproduzindo fala de alunos em relatrio final de estgio] () bem

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coisa de livro! () Participei de vrias experincias como essa. Foi bem chato (fala de trabalhador em grupo focal) uma coisa muito pontual, eles saem, tem turmas jias, outras no esto nem a, mas de fato, eles saem sem entender de fato com funciona [a unidade] (fala de trabalhado em grupo focal) O horrio que eles vm, tambm um dos inconvenientes, porque eles vm em horrio de pico, o horrio que est bombando, ento a gente no consegue parar (fala de trabalhado em grupo focal) Falta a eles [alunos] conhecerem um pouco mais da unidade, eles chegam sem saber nada sobre nossa realidade, at mesmo para fazer propostas, eles no esto ali a passeio (fala de trabalhador em grupo focal) O tempo deles muito curto (fala de trabalhado em grupo focal) No d para ter uma vivncia recortada, tem que ser longa (fala de trabalhador em grupo focal) Para voc fazer um bom trabalho em primeiro lugar voc precisa de tempo, segunda coisa conhecer o processo de trabalho, porque a sequncia do posto geralmente essa, recepo e depois vo para outros locais, depois a equipe que vai trabalhar e por ltimo o territrio, no adianta ir direto para o territrio sem saber como o CS funciona, uma coisa mais sequencial (fala de trabalhador em grupo focal)

Os alunos sentem que incomodam e percebem claramente que esto intervindo no processo de trabalho e de gesto da equipe. Algumas vezes isso aparece mesmo pelo objetivo do mdulo, em outras como uma consequncia das atuaes dos discentes. Quando se sentem chamados a essa responsabilidade de transformao tambm colocam outro
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empenho no desenvolvimento do trabalho. As crticas com relao forma de funcionamento da unidade so bastante explcitas e contundentes, ora vindas de forma mais construtiva, ora vindas como enfrentamentos. De todo jeito h o reconhecimento que os desafios no so apenas por conta da atuao dos trabalhadores, mas tambm tem um papel da gesto e uma questo de processo de trabalho.
que a prpria situao de chegar para um posto de sade e falar, eu vim aqui e sou aluno do primeiro ano e ns vamos fazer um negcio, o cara fala que p no saco (fala de aluno em grupo focal) Entender que o centro de sade tambm tem suas falhas, (), a gente v que as falhas acontecem, basta encontrar, mexer da melhor maneira pra o paciente ficar bem acolhido. Isso a eu acho que contribu. (fala de aluno em grupo focal) Quando a gente discute essa parte, eu acho que legal porque algo que desperta indignao na gente, de ver uma pessoa mal cuidada, de ver um servio de sade que no funciona (fala de aluno em grupo focal) Ficou, assim, aberta a insatisfao do trabalho que eles esto tendo um com o outro () a gente deu fora pra algum que estaria com o intuito de fazer algo certo ali (). Que a gente provocou alguma coisa, talvez a gente tenha provocado. (fala de aluno em grupo focal) A gente tentou mostrar o que a gente viu de falha, a gente tentou mostrar que faltavam aes e no o que uma pessoa fez de errado ou deixou de fazer (fala de aluno em grupo focal) No sei se foi um ponto positivo, no sentido de pensar a questo deles, do que necessrio da equipe, que foi nosso intuito (fala de aluno em grupo focal) 127

Quando falaram que estavam dois anos sem mdico, a gente como assim? () faltou o mdico dar um dimetro no que ele achava que no estava levando num bom resultado. No foi isso, foi a gente, porque nem a enfermeira sabia, era nova (fala de aluno em grupo focal) No tinha uma responsabilidade, o atendimento precisa de

responsabilidade () fila gigante l fora ento voc v logo e manda embora () raras consultas realmente completas (fala de aluno em grupo focal) Depois a gente questionou se as coisas no chegaram ao ponto que chegaram, de precisar internar a paciente, porque desde o comeo no teve um compromisso de realmente resolver o caso dela, e fazer um contato com o CS para monitorar (fala de aluno em grupo focal, questionando a atuao da equipe do hospital que atendia a paciente em questo) Responsabilidade, o posto que entrega a confiana que eles tm na gente para tentar propor uma soluo, algo que eles possam fazer. A nossa responsabilidade perante o caso, de representar nossa instituio, de ajudar o CS de ajudar o paciente, bem diferente, ento o estmulo para disciplina bem maior (fala de aluno em grupo focal)

Esse movimento de olhar criticamente para o servio tambm faz com que a prpria disciplina seja analisada, exibindo seus paradoxos, quando no o currculo como um todo. A surgem comparaes com outras disciplinas do prprio Departamento de Medicina Preventiva e Social e com estgios de outros Departamentos. Alguns paradigmas, que vm lhes sendo ensinado ao longo da formao, ficam claros, inclusive como um choque e uma

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crtica forma como a disciplina trabalha e o enfoque que a mesma d, fazendo lembrar os contextos, ou linhas de fora, ou agenciamentos descritos nos captulos iniciais. Em meio a essas avaliaes, aparece com constncia o desejo de interveno em casos e nas equipes, a expectativa (frustrada) de reviso de aspectos para a prova de residncia, a demanda de discusso sobre mercado de trabalho (em se falando na ateno suplementar). Em termos de contedo, por vezes, h uma queixa de pouca fixao dos conceitos.
Eu acho que essa disciplina de todas as que a gente tem dos mdulos da Preventiva, a que mais se adapta. Porque, nesse momento, a gente t tendo muito mais um contato com clnica, com paciente. Com essa viso de clnica e pela primeira vez na Preventiva a gente tava vendo o indivduo (fala de aluno em grupo focal) () mas eu no fui l colocar a mo na paciente, eu no relei na paciente, n? () E da aqui a gente comea a ver o l fora s que na verdade a gente larga a patologia, n? (fala de aluno em grupo focal) Agora, vindo dos outros anos, foi um negcio que massacrou. Eu acho assim, que voc chega to massacrado pra esse mdulo que talvez, muitas pessoas no aproveitam por causa disso, eu acho (fala de aluno em grupo focal) Eu acho que a minha formao mdica no se faz aqui () eu vejo que a formao da universidade uma formao mais tcnica, as minhas crenas e valores eu tenho. Mas isso aqui muito pessoal... (fala de aluno em grupo focal)

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Foi bom porque foi uma coisa mais intensiva (). Quando voc sai da Ocupacional, que voc est mais na parte ambulatorial, e vem aqui psicologista. (fala de aluno em grupo focal)

Particularmente essas duas ltimas citaes colocam-nos para pensar que paradigma de sade e de formao tem sido ensinado pelo atual currculo mdico. Remete-me diretamente quela histria de formao de especialistas centrados no procedimento, voltados para a ateno hospitalar e para ateno privada. Retomo uma citao deste texto, do documento sntese do Seminrio sobre Ensino de Graduao em Medicina de 1998: indica que o mdico formado deveria ser generalista, capaz de trabalhar em equipe, com insero e conhecimento da organizao do SUS, participativo social e politicamente, capaz de buscar e propor alternativas, com uma viso holstica do ser humano (27). O quanto ser que o currculo est, de fato, conseguindo formar o mdico a que se prope? Ou esse tipo de opinio seria derivado de um currculo oculto muito mais forte e presente do que a teoria colocada pela reforma curricular? Algum poderia colocar que estas manifestaes so de alunos fora da curva de normalidade, nossa experincia diz o contrrio, basta ver, por exemplo, as manifestaes de diversos graduandos diante de uma avaliao feita por trs de seus colegas sobre outro estgio deste mesmo internato, discusso tornada pblica atravs de um blog (http://reflexoesdointernato.wordpress.com/, at abril/2012 era acessvel). Basta lembrar que esta conversa no nova, como apontam vrias das referncias que trazemos para a discusso.

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Redes

Mais um ponto que parece ser bastante provocado pelos distintos olhares, vindos de distintos lugares, sobre um determinado problema da unidade de sade est nas possibilidades existentes ou potenciais para a construo de redes. Redes de servios de sade, mas no apenas isso, redes de pessoas, redes de apoio, redes de produo de sade. Vrios dos sujeitos envolvidos notam esse ponto, mas, marcadamente, lanam questes distintas para ele. Os alunos tm oportunidade de conhecer outras formas de fazer clnica para alm da consulta individual no consultrio:
conhecer o CAPS () conhecer a clnica do paciente em consultrio e ele em casa fazendo esse link () interface dessa parte clnica com a parte administrativa (fala de aluno em grupo focal).

Podendo olhar para quebras na continuidade do cuidado em rede, percebendo esse problema no como exclusividade da Ateno Bsica ou da Secretaria de Sade, mas tambm do Hospital Universitrio e seus docentes. Diante desses problemas de composio da rede, tambm h um grande aprendizado que a possibilidade desses alunos conhecerem outros ns da mesma.
eu acabei conhecendo algo diferente, o SAID, por exemplo, que eu no conhecia, eu acho que um servio aqui de Campinas (). Ento, assim, alguma coisa que um hospital pblico, se um hospital que t inserido na rede pblica precisa ter conhecimento (). Ah, ento, eu vi a uma falha de comunicao dos professores, n? No s dos professores, da secretaria, ou da equipe mdica. O que eles teriam que saber, n?Ento, da eu vi uma falha, ... (fala de aluno em grupo focal)

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Eu estive s uma vez no CAPS, mas eu ainda no conhecia, no sabia o que era o CRAISA () verificar na prtica mesmo a articulao do sistema (fala de aluno em grupo focal)

J os trabalhadores expressam a necessidade de se construir redes, reconhecendo que quando se trata de redes de servios de sade eles tm importantes dificuldades em articular as equipes e estabelecer canais de comunicao. O trfego que a disciplina faz com os alunos pelos servios ajuda abrir pontos de conversa, mas ainda de maneira insuficiente e pouco sustentvel.
A gente precisa da rede social (fala de trabalhador em grupo focal) muito difcil sair do CS, porque no conseguimos acessar [os outros servios]. (fala de trabalhador em grupo focal) Perguntaram se havia a possibilidade de alguns de ns ver e participar da visita, para ver se tava tudo certo, ento esse caso no deu para gente acompanhar de perto, porque ele do CAPS, e o CAPS tem auxiliar de enfermagem tambm, ento como fica essa ligao? (fala de trabalhador em grupo focal) Levaram l para ele ver o paciente, muito legal, e a? Eu tive acesso com o mdico da paciente, tive acesso a uma opinio dos docentes da UNICAMP, mas depois, sem um arranjo pontual de como continuar aquilo fica impossvel. Pontualmente foi bom, mas o que acrescenta em termos de novas parcerias, em termos de segmento. (fala de trabalhador em grupo focal) Nesse caso, dessa paciente, ns somos da rede, CS e Ouro verde so rede, precisou os alunos nos ajudar abrindo portas mesmo. () eu acho que o Distrito poderia se envolver mais, estar fazendo essa insero, estar 132

divulgando esse trabalho que os alunos fazem no CS e estar tentando amarrar a com a Unicamp para utilizar melhor. (fala de trabalhador em grupo focal)

A discusso sobre a construo de redes no aparece nos grupos focais de gestores e docentes, mas sabemos que esta uma preocupao recorrente, particularmente dos docentes, j que isso aparece na organizao da disciplina, na inteno de se passar por alguns servios, s vezes levando junto trabalhadores da unidade onde o estgio foi disparado. Temos percebido que esse tipo de iniciativa tem contribudo bastante para a abertura desses canais de conversa entre as equipes A citao anterior nos remete a pensar sobre qual funo poderamos atribuir aos diversos sujeitos que compem esses encontros (o que o Distrito poderia ou no fazer, por exemplo), ponto que aparece nos grupos focais, mas antes de tratar disso, convm discutir o que se passa aps o trmino do estgio de cada grupo de alunos e como se lida com as intervenes produzidas.

Formao e Interveno Os trabalhadores reconhecem que a entrada do estgio na Unidade de Sade traz muito benefcio. Primeiro porque a gente volta s atividades acadmicas, A academia faz voc pensar, ter tempo pra refletir (falas de trabalhadores em grupos focais). Tendo nessa questo da volta s atividades acadmicas uma expectativa que do docente trazer no s a teoria, mas de como que ele facilita o acesso ao conhecimento para a equipe (fala de trabalhador em grupo focal) abrindo um canal diferenciado para a construo disso na equipe. Assim, o estgio tambm ocupa uma funo de educao permanente dos
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trabalhadores (e dos gestores). Entretanto, no porque est se discutindo Projeto Teraputico Singular, por exemplo, com a equipe, construindo formas de ela operar essa ferramenta (ou dispositivo) que, automaticamente ela conseguir fazer isso acontecer no cotidiano do servio, sem os alunos.
Eles passaram para a gente uma forma de estar dando continuidade ao trabalho deles. (fala de trabalhador em grupo focal) Enquanto eles esto em cima de um caso, eles ficam bem intensivos, e quando eles vo embora, a gente no consegue dar conta da mesma intensividade (fala de trabalhador em grupo focal) O CS no tem toda essa perna (fala de trabalhador em grupo focal) Aqui no CS tem as vagas do dia, ento tem vindo muita gente com olho na vaga do dia, que coisa que no tm como (). Tem todo esse processo, eles vo querer sempre esse atendimento carinhoso que sempre teve, fica muito complicado para a gente (fala de trabalhador em grupo focal) Difcil voc falar, hoje vou tirar um tempo para ver no pronturio, para conversar com a famlia e com a equipe, o que faz parte do projeto teraputico, realmente no temos isso, um horrio reservado. A gente at precisa aprender a fazer mais isso nos casos mais complicados. Precisamos fazer em casos mais complicados. A gente at faz em situaes mais extremas, mas no temos esse hbito (fala de trabalhador em grupo focal)

A situao to complexa, to delicada, que mesmo quando se manifesta uma expresso da potncia da equipe e de seu bom trabalho a mesma tem dificuldades para lidar com isso, para acolher e seguir.
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A ateno grande, para vocs terem uma ideia, tm um caso na Equipe X que ele ia parar de pagar o convnio porque amou o SUS, a gente falou, no, socorro, continua pagando o seu convnio, porque nem todos os acessos do SUS esto to facilitados como esse que voc teve, j se chegou nesse extremo, () [mas] falta pessoal, falta material, no sempre que a gente consegue dar conta de continuar esse trabalho que muito bonito (fala de trabalhador em grupo focal)

Afinal de contas, o que tem ocorrido com os servios de sade para que esse tipo de coisa acontea? o tipo de questo que pode ter mltiplas explicaes causais e mltiplas consequncias de tal forma que nos seria difcil abordar a todas. Algumas manifestaes de gestores reenfatizam essa questo trazida pelos trabalhadores, outras podem nos dar uma ideia dos seus motivos, outras chegam a responsabilizar o trabalhador pela continuidade das aes. Os docentes tambm sentem o impacto disso, tentam criar formas para poder dialogar com tais complexidades, mas tambm tem suas disposies abaladas diante de tal quadro. Apesar das dificuldades, ambos os segmentos reconhecem que um componente de educao permanente tem acontecido.
E em relao s disciplinas, acho que os trabalhadores tiveram um ganho muito grande (fala de gestor em grupo focal) muito pouco aproveitado, precisaria sensibilizar um pouquinho mais esse trabalhador para se fazer algo de mais continuidade na assistncia (fala de gestor em grupo focal) Vemos situaes aonde o professor fala, vamos retomar o PTS, e a gente v que no andou, que est parado, e isso uma contribuio da disciplina de fazer: olha, vamos lembrar, foram vocs quem selecionaram, porque tinha uma importncia para vocs, na mai oria das 135

vezes a gente no tem andado tanto nesse PTS. (fala de gestor em grupo focal) A construo do projeto teraputico, ainda gera bastante dificuldade no fazer e dar continuidade, trabalhar ainda tem sido bem difcil, acho que at porque ainda temos um quantitativo coletivo considervel a ser pensado, ento quando trazemos para os servios a construo do projeto teraputico singular, percebo que as equipes se mobilizam muito e tem um desejo muito forte de estarem com os alunos e com os docentes, destacando o caso, de aprofundar, de trazer conhecimentos novos, eles realmente ficam muito mobilizados e ficam com um desejo enorme de fazer um exerccio dessa prtica, dar continuidade ao PTS (fala de gestor em grupo focal) fizeram uma educao dos trabalhadores em relao a isso () isso eu chamo de impacto, pois marcou a equipe de uma forma geral (fala de gestor em grupo focal) so poucas coisas dentro do modelo de sade de Campinas, hoje, que conseguem ir contra o PTS. Na administrao anterior, por exemplo, o PTS era o foco, ento conversar com o SAID era obrigatrio, j hoje, na minha percepo, eu posso conversar ou no (fala de gestor em grupo focal) Vocs esto falando sobre o seguimento do PTS que a gente teve que assumir em boa medida nos nossos retornos a continuidade, voltando vrias vezes na visita domiciliar de novo, para vrios pacientes, s vezes at sem alunos, somente docentes (fala de docente em grupo focal)

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A gente vinha de uma crescente deteco seguidas, discutindo caso e na prxima turma, quando ia retomar, no tinha rolado nada () os alunos perguntavam o que havia sido feito, onde estava o registro, e a equipe toda baratinada, no achava, e a, teve um remodelamento que todas as vezes que a gente discute um momento de reunio, fizeram uns arranjos nos horrios de reunio que d para gente acompanhar sempre com o 5 ano (fala de docente em grupo focal) Tem um ponto que essa coisa da equipe conseguir discutir as hipteses que formulam no seu posicionamento, na histria daquele caso, e a gente tem conseguido chegar nesse ponto com bastante frequncia (fala de docente em grupo focal)

Fica o questionamento, quem responsvel por fazer com que os projetos construdos com cada grupo de alunos tenham continuidade, tenham consequncia, no virem papis mortos e perdidos no pronturio dos usurios ou da Unidade? Por vezes se coloca no docente uma funo de apoiar esse processo cotidiano, que est para bem alm (at temporalmente) da turma de alunos. Parece-me que sim, a unidade precisa de um apoio para que esses trabalhos se desenvolvam, mas seriam os docentes que deveriam fazer tal apoio? Se sim, em que momento? Isso nos leva novamente questo da funo de gestores e docentes neste processo. Para fazer toda essa confuso girar, fazer acontecer um estgio, formar todos os sujeitos envolvidos a partir deste dispositivo, fazendo intervir e permitindo-se passar por intervenes no cotidiano do trabalho, cada um deles teria um papel a cumprir, entraria neste processo de uma forma diferente. No quero dizer que se individualmente cumprirem sua funo tudo dar certo, mas sim, o que se pode esperar de cada um dos segmentos
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envolvidos nisso. J vimos que o almejado seria uma construo coletiva do planejamento, da execuo e da avaliao de todo esse processo, mas tambm j vimos que isso foi possvel no surgimento da disciplina, mas que tem sido difcil ao longo do processo. Sobre os docentes, trabalhadores pensam que estes devem ter uma ao intermediadora entre a teoria e as concepes pr-estabelecidas e a realidade, visando construo de um projeto de interveno mais aplicvel.
O docente tem que interferir () mais integrados () depende muito deles, de frearem, de falar que bacana, mas como fica depois () tem docente que faz isso, mas outros no, deixam as asas se abrirem. legal ser estudante, a gente viaja, a gente acha que tem soluo para tudo, mas na realidade diferente (fala de trabalhadores em grupo focal)

Alm de uma funo articuladora, professores colocam a si mesmos em uma posio de cuidado com relao aos discentes de forma que sofrimentos e dificuldades do dia-a-dia possam ser trabalhados visando uma produo de subjetividade capaz de vislumbrar potncias nas complexidades dirias.
Coloca uma vivncia diferente e a maioria dos casos so hiper complexos, com situaes em que nunca se viu em nenhum lugar, ento esse estranhamento muito forte, ento isso coloca muitas vezes os alunos em uma situao de querer colo, () demorei um tempo para conseguir localizar qual era esse ponto e conseguir oferecer acolhimento () contextualizar a relao profissional do mdico nesse contexto que vamos trabalhar, de forma que ele consiga visualizar seu ambiente, sendo bem aceito, conseguindo fazer alianas e fazer um bom trabalho (fala de docente em grupo focal)

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Colocam-se tambm em uma posio de dialogar com a diferena, respeitando interesses e desejos dos alunos, de forma a singularizar a formao. J alguns alunos colocam uma percepo contrria, que passa pelo sentido do convencimento, da catequese, com relao ao trabalho no SUS ou certos conceitos e diretrizes.
Assim como toda especialidade, cada rea investe e convida pessoas a entrarem na sua rea, essa disciplina por sua vez faz menos isso, ela consegue dialogar mais com as pessoas que tem outros interesses, at porque tem esse compromisso com o servio, que precisa de todos eles diferentes (fala de docente em grupo focal) Esto tentando mais provar que est certo do que... entender o que voc est falando e achar, buscar uma soluo, alguma coisa do tipo () (fala de aluno em grupo focal)

J a gesto pode ser encarada em diversos nveis identificando-se tarefas para cada um deles. Os gestores, cujo grupo focal foi composto por gestores locais e distritais, identificam diferenas entre os apoiadores distritais (apoio gesto do Distrito de Sade onde est inserido cada servio), os gestores locais (coordenadores de unidades) e outras esferas como, por exemplo, o Centro de Educao dos Trabalhadores de Sade. Dito isso vemos o CETS sendo colocado em uma funo de articulao entre o servio e a Universidade.
Da pactuao, junto com o que voc estava falando da avaliao, eu tenho gostado da ideia do CETS se encarregar disso, a gente tem tido oportunidades de discutir quando surgem problemas, eu gosto de ter algum que est encarregado de fazer esse trabalho, acho que colocar

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mais uma coisa para o gestor desnecessria, a gente pode fazer isso via representao (fala de gestor em grupo focal)

J com relao ao distrito e o apoio gesto distrital, ele colocado em um lugar de articulao entre o servio e outras esferas de gesto, tendo uma posio de maior externalidade com relao execuo do estgio em si. Identificam que entram no dilogo direto com os alunos apenas quando o tpico tratado fala bastante diretamente da gesto distrital ou municipal. Os docentes tm uma crtica bastante contundente com relao a essa externalidade.
O Distrito, na questo da elaborao, a gente fica mais distante, a gente tem essa participao de agenciamento de integrao muito prximo com o CETS, temos o apoiador responsvel por essa rea (). Acabamos funcionando como um interlocutor (), mas a elaborao mesmo acaba se dando por vrios grupos em vrios servios e a tem uma necessidade de maior aproximao com o grupo que vai estar fazendo isso () . Interlocutor das informaes em alguns momentos de problema (), ou de no estar conseguindo uma pactuao possvel, ou legal, ento fazemos essa intermediao (). E em alguns momentos a gente at tem a participao efetiva do Distrito no caso, por acabar tendo dimenses que permeiam a gesto, permeiam a gesto distrital e de secretaria [municipal de sade], j tivemos alguns casos aonde o Distrito acabou sentando para discutir com os alunos, que o caso acabou demandando uma vertente mais de gesto. (fala de gestor em grupo focal) Agora tem uma coisa, que a gesto no se encerra na gesto da Unidade, a participao de apoiadores de Distrito est ruim, o SUS est em uma crise muito grande, mas que no aparece, e quando aparece tem um 140

apoiador que voc fica ouvindo a fala dele porque atravessa a gesto o tempo inteiro, com demandas, com agendas externas, tiram as pessoas, pegam os agentes e levam no sei para onde, e ao mesmo tempo s vezes aparece como mera expectadora () (fala de docente em grupo focal)

Aparece aqui, de novo, a questo da estrutura necessria para que o ensino acontea. Em citaes anteriores questiona-se se os servios tm condies fsicas, estruturais e de pessoal para receber estagirios, agora docentes levantam a hiptese de que no apenas a Universidade deveria se responsabilizar por alguns pontos como, por exemplo, transporte. Este ponto, em especfico, foi pauta de muitas reunies e conversas dentro da Faculdade sem que houvesse sucesso na disponibilizao de um carro para o estgio. Por fim, uma manifestao em um grupo focal de alunos traz o quanto o estgio tem sido interessante para que os discentes pensem sua prpria prtica presente e futura relacionando com o contexto de gesto pelo qual o SUS passa, uma anlise crtica sobre o trabalho em sade e as determinaes colocadas pelas esferas de gesto que vo alm do servio de sade em si.
Tem que fazer tantas cirurgias, eles fazem vrias por dia, todos os tipos, mas como eles tm que cumprir a meta eles fazem as cirurgias mais simples, acaba perdendo () vou ter tal parmetro para dizer se est funcionando ou no () avaliar pela qualidade e no quantidade (fala de aluno em grupo focal) Nenhum servio agenta (). Acho que a gente pode at fazer diferente quando for a gente que estiver l, mas o ideal do ideal a gente no vai conseguir, mas pode ser diferente do que . (fala de aluno em grupo focal) 141

Captulo 5 Alguns Apontamentos Finais

Vamos chegando ao final deste percurso, procurando parar de desenhar esse mapa (ou de cartografar?), ao menos por um instante, para fazer alguns arremates. Por um instante porque o processo de pesquisa no se encerra, apenas determinamos um ponto de parada. A disciplina seguir e os encontros entre alunos, trabalhadores, gestores e docentes, ponto de disparo deste trabalho, seguiro ocorrendo. Ento, falando deste encontro, teremos sempre a um cruzamento de mundos muito distintos que colocam diversos problemas diferentes para essa atividade formativa. Gestores, trabalhadores, docentes e alunos querem coisas diferentes deste momento. Um ponto que s existe na relao entre os diversos sujeitos, no encontro entre eles, onde subjetividades encontram-se e produzem-se em uma nova coisa. Cada mundo pautado por histrias e relaes institucionais diferentes, por problemas diferentes, por interesses diferentes e para que a gesto e o trabalho possam desenvolver-se ser necessrio fazer acordos, trocar, construir junto. O consenso no absolutamente necessrio, visto que sempre provisrio e mutvel. So pontos muito distintos a se conciliar ao se falar da relao que se estabelece entre universidade e servio de sade e o conflito est posto. E colocamos uma forma para lidar com isso, uma postura poltica e organizacional que se paute pela construo coletiva e democrtica. Sem tentar colocar isso como qualquer panaceia, ou ter qualquer pretenso generalizante, parece-me que se fala de uma forma de fazer que possa dar outro tom para a relao entre Universidade e Servios de Sade. Operar mais a conversa entre as categorias, fazendo cogesto, uma forma de se construir
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um problema em comum. A construo desse problema pode ser capaz de integrar e permitir a formao de um corpo maior, mais potente para o ensino-servio, um corpo em ao coletiva. Para alm de um contrato de responsabilidades com relao a determinado estgio (acordando obrigaes estruturais ou funes de cada segmento envolvido) parece interessante trabalhar na construo de corresponsabilidades, na pactuao coletiva do que ser a entrada da universidade nas unidades bsicas de sade (por exemplo). Reforo, ento, a necessidade de que trabalhadores e gestores participem da formulao e da gesto dos currculos dos cursos da sade e de suas disciplinas tambm. Isso no quer dizer que toda e qualquer interferncia advinda do servio na Universidade e nos currculos ser desprovida de interesses particulares, ou ser interessante para a construo de ensino e servio de qualidade e do SUS. Quer dizer que se coloca mais uma fora de tensionamento, uma fora que vem de fora do, muitas vezes, ensimesmado ambiente universitrio. Isso poderia proporcionar uma importante inflexo no profissional que ir se formar, saindo das palavras quase vazias para construo em ato. Essa uma das inflexes que talvez tenha faltado para que a CINAEM, por exemplo, pudesse acumular foras para seguir em frente com as propostas de mudanas mais ousadas. Se a questo formar um mdico que atenda s necessidades de sade da populao e s necessidades do Sistema nico de Sade nada mais coerente que ter a participao dessas pessoas externas Universidade (gestores, trabalhadores e usurios do SUS, no s a prpria categoria do currculo em mudana) para fazer o necessrio tensionamento para dentro da Instituio de Ensino. Talvez sejam essa parceria e essa construo conjunta os fatores necessrios para impulsionar mudanas realmente radicais
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na formao dos profissionais de sade. Seria um importante acmulo de foras capaz de deslocar a acirrada disputa existente em torno da formao mdica. Nessa disputa, do que se pode depreender sobre o currculo como um todo, parece que, em parte razovel deste, afirmaes como:
Seu documento de sntese das discusses indica que o mdico formado deveria ser generalista, capaz de trabalhar em equipe, com insero e conhecimento da organizao do SUS, participativo social e

politicamente, capaz de buscar e propor alternativas, com uma viso holstica do ser humano (27)

parecem ter pouca repercusso prtica. Assim como dar como fato consumado a existncia de professores aptos a atuarem como tutores/facilitadores, a compreenderem e a se engajarem na dinmica complexa e plural do cotidiano dos servios de sade onde este professor qualificado no deve ser visto como produtor de servios, mas sim, como interprete de situao e articulador de programas de sade, que tanto podem ser em nvel de graduao como em atividades extramuros em unidades dos sistemas referidos, como o currculo demandaria, chega a parecer ingnuo. So discusses a se avanar. De fato, qual ser o mdico que est sendo formado? No me proponho a responder isso, mas indico que a resposta no nica e no simples, retomo algumas citaes de alunos que parecem ser marcadoras de alguns caminhos para essa resposta:
Agora, vindo dos outros anos, foi um negcio que massacrou. Eu acho assim, que voc chega to massacrado pra esse mdulo que talvez, muitas pessoas no aproveitam por causa disso, eu acho (fala de aluno em grupo focal)

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Eu acho que a minha formao mdica no se faz aqui () eu vejo que a formao da universidade uma formao mais tcnica, as minhas crenas e valores eu tenho. Mas isso aqui muito pessoal... (fala de aluno em grupo focal) Deu pra ampliar um pouco mais a viso dos limites fora daqui da faculdade () eu j falei que eu quero cooperar com o trabalho no centro de sade de l, mas entendeu? Quero saber melhor como eles interagem, v como que o limite de cada um () eu acho que eu conectei com o que vai valer pra mim, o que eu vou julgar e poder dar uma resposta melhor nas situaes (fala de aluno em grupo focal) Olhar para a sade pblica com outros olhos para que depois a gente saiba que valeu a pena para a gente pensar um pouco mais na sade pblica (fala de aluno em grupo focal) Olhando de fora, a gente v ali, um certo conflito entre a equipe mdica e a equipe de enfermagem () no centro das enfermarias, e a gente sempre naquela posio de mdico entre aspas, e v as enfermeiras como inimigas e agora, a gente estando de fora, a gente v o mdico como inimigo. Nesse caso, inimigo assim, o enfermeiro assumindo tudo e o mdico no fazendo o que a gente esperaria que fizesse. (fala de aluno em grupo focal)

Por essas citaes (e retomando todo o texto) percebemos que a lgica cientificista, especializada, fragmentada ainda anunciada com bastante fora, a ponto de alguns alunos sequer conseguirem reconhecer a Ateno Bsica como um lcus importante para sua formao (a qual, admitamos, muita vezes refora essa lgica). No s pelo currculo, mas tambm por todo um imaginrio criado em torno do SUS e destes servios como sendo de baixa qualidade e de baixa importncia. Os alunos vo com expectativas ruins para o
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estgio, vrios tiveram experincias anteriores que pouco atenderam s suas expectativas e que foram um tanto frustrantes. Muitas vezes possvel problematizar tais questes durante o estgio. Vrios alunos saem positivamente impactados tanto pela atuao que a Sade Coletiva pode ter em suas clnicas, quanto pela influncia que podem ter sobre os processos de trabalho de uma unidade de sade, quanto pela qualidade inauditamente encontrada no SUS, em suas unidades e em seus trabalhadores. Aos trabalhadores fica a clareza que sua participao no processo de gesto da prpria disciplina essencial. Ainda que em sua formulao a mesma tenha sido coconstruda com esse segmento, atualmente nem sempre se sentem to corresponsveis ou mesmo percebem o papel importante que tm sobre a formao dos alunos ou o quanto essa relao pode ajudar em suas prprias formaes. Lembrando, novamente, que muito dessa formao dar-se- na prpria relao, na troca e observao de condutas tomadas, posturas ticas etc. Uma construo que pode levar a maior afirmao da vida, ou no Sobre a prpria disciplina, muitas questes foram levantadas. Seu carter nico e protagnico em tentar construir outro tipo de relao entre Universidade e SUS so importantssimos. E a, mais importante do que a conversa sobre ser em uma poca ou outra do curso, com um referencial terico ou outro, partindo de casos clnicos ou de problemas gerenciais, com pactuao de caso prvia ou no essa forma de fazer pautada pela construo coletiva. Sim, o momento atual dela no bem esse, os pactos parecem frgeis e as equipes pouco visualizam o quanto trabalhadores e gestores intervieram no currculo formal da universidade atravs deste mdulo, mas fica o indicativo de reestreitamento de laos, conversas, construes, pactuaes e responsabilizaes.

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A atual fragilidade tem tornado mais difcil atuar sobre a constante sensao dos trabalhadores de serem desvalorizados no processo da disciplina ou pelos alunos. Alm de manter dificuldades para lidar com as prprias questes escolhidas para se trabalhar com os alunos. Essas questes so formativas, inclusive para os professores, entretanto, as situaes frgeis nos processos de trabalho e de gesto acabam trazendo para a roda problemas cujo debate margeia o impossvel. Enfrentar as insolubilidades dos casos fonte de sofrimento para alunos, mas tambm para as outras categorias envolvidas. O processo da disciplina decisivamente marcado pelos momentos institucionais. Em um momento de crise poltica do municpio, por exemplo, seria difcil re-estabelecer uma cogesto com alguma perspectiva a mdio e longo prazo, mas, de toda forma, para cada momento isso pode ser construdo. Tudo isso faz com que o desenvolvimento do trabalho com cada grupo de alunos, em cada equipe, tenha uma singularidade importante. Diversas citaes colocadas neste trabalho apontam como a operacionalizao da disciplina depende da forma como a relao estabelecida. Assim, as escolhas polticas relacionadas ao estgio (da forma de operar, at o servio que entrar na parceria) so fundamentais nessa construo. Frequentemente a forma de fazer gesto que aqui apontada colocada como questo a ser trabalhada pelos prprios servios, no apenas a ser conhecida pelos alunos. Todavia, evidente que nem sempre isso se desenvolve bem. Fica tambm o indicativo de que h boas experincias relacionadas interveno de gestores e trabalhadores do SUS sobre o currculo universitrio e vice-versa. Ressaltando aqui a posio delicada que o docente ocupa, pois mais do que ensinar, deve ter uma funo de intermediao entre os diversos sujeitos envolvidos nesse processo. Alm de ensinar aos
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alunos recai sobre eles a expectativa de que atue sobre a Educao Permanente de gestores e trabalhadores, e atuam. Tem tambm a delicadeza da interveno que, de uma forma ou outra, acabam capitaneando para dentro dos processos de trabalho e de gesto das equipes. uma interveno que no deve deixar de ser feita, mas melindrosa e preciso cuidar das relaes e das pessoas envolvidas para potencializar esse avano. A gesto acaba sendo colocada em posio semelhante de intermediao entre os diversos sujeitos envolvidos, mas com algumas particularidades. Sua ao sobre o processo de trabalho e gerencial faz-se fundamental para que equipes e universidade possam realmente ter momentos juntos. H uma responsabilidade do(a) gestor(a) sobre o desenrolar do que apontado pela disciplina, tanto tendo que lidar com os desconfortos e conflitos que so evidenciados pela mesma, quanto operando sobre o dispositivo-disciplina e as diversas ferramentas-dispositivos que ela lana para a equipe. Isso se faz essencial para qualificar a gesto e o trabalho. Temos a clara sensao que um servio com gesto e ateno de qualidades qualifica o ensino, assim como um ensino de qualidade, cujo processo se responsabiliza pelo que est produzindo, tambm qualifica a ateno e a gesto. O contrrio tambm nos parece verdadeiro. Uma rede que pouco valoriza o trabalho do Agente Comunitrio de Sade, discursa sua importncia, mas passa anos sem contratar mais trabalhadores ensinaria a (des) importncia desta categoria profissional. Assim como Unidades Bsicas de Sade cujo processo de trabalho esteja centrado no mdico tambm (des) ensinaria a (des) importncia do trabalho em equipe. A constituio dessa relao fala das escolhas polticas dessas instituies, tanto com relao poltica de sade, gesto e ao trabalho quanto com relao ao ensino e suas prioridades.

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Com estas reflexes caberiam alguns indicativos. A complexidade de questes disparadas pela disciplina demanda acompanhamento para que a equipe possa dar conta da interveno clnica e de gesto. No acho que tal acompanhamento seja funo da Universidade, ele precisaria ser mais cotidiano. Em Campinas, o apoio gesto (lugar/funo institudo vinculado aos distritos de sade) poderia ser um segmento capaz de se debruar sobre isso, j que tem a possibilidade de estar em contato com o servio mais cotidianamente, podendo ajudar a equipe a problematizar as questes do servio. Os processos de cogesto, de construo coletiva, da disciplina precisam ser retomados tambm em espaos especficos para tal. A gesto cotidiana constri as relaes de cada grupo de estgio com cada equipe, mas seria necessrio retomar momentos peridicos de reunio, conversa e pactuao do grupo docente com os grupos de gestores e de trabalhadores. Talvez retomar a operacionalizao do grupo gestor da disciplina com participao no s de docentes, mas tambm de alunos, gestores e trabalhadores. Tudo isso tem uma grande complexidade e enquanto o corpo docente estiver to defasado em sua carga horria ser realmente difcil conduzir todas essas tarefas. Fica o indicativo que, para lidar com a complexidade e a intensidade de cada estgio, o ideal seria a presena de dois docentes por grupo de alunos. Lembrando que, assim como os docentes, trabalhadores e gestores tambm tm seus quadros defasados e encontram-se tralhando em situaes bastante difceis, quando no precrias. Isso s ressalta a importncia da parceria estreita para aumentar a capacidade de, como grupo, tais pessoas lidarem com os desafios cotidianos do ensino, da gesto, do trabalho, da assistncia, da clnica, do cuidado Para que as equipes sejam incentivadas e possam ser mais coletivamente acompanhadas,

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tambm fica a sugesto de realizao de eventos peridicos (anuais ou semestrais) para troca das experincias. Por fim, aponto alguns caminhos e insuficincias deste trabalho. O leitor deve ter passado essas cem pginas se perguntando, onde est o usurio nessa conversa?. Optamos por no inclu-lo neste momento, no por valorizar menos as opinies e percepes desse segmento, mas por considerar que essa entrada merece outro estudo, mais especfico e detalhado. Incluindo, inclusive, a discusso sobre a participao do controle social organizado sobre o prprio processo de gesto do currculo (e sobre a prpria pesquisa). Diante das definies aqui colocadas para gesto, ensino, integrao ensino-servio fica colocado um obstculo epistemolgico, como ensinar uma gesto que se constitui enquanto poltica do encontro? Como ensinar a gesto considerando que ela, em si, tem o elemento inseparvel do ensinar e do fazer gesto? Talvez se ensine melhor o que no se sabe Talvez precisemos concluir mudando o ttulo da prpria dissertao, de encontros possveis para modos de oportunizar a aprendizagem coletiva

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Referncias
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