ESTERILIDAD

La esterilidad es una cualidad atribuible a aquellos organismos biolgicos que no se pueden reproducir, bien sea debido al mal funcionamiento de sus rganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la esterilidad son diversas y varan en funcin del sexo.

La esterilidad se define como la incapacidad para reproducirse, y se calcula su incidencia en aproximadamente el 10% de las parejas. La visin y estudio del problema debe ser integrador y siempre como pareja, sea la causa masculina, femenina o mixta (como efectivamente lo es en muchas ocasiones). Es muy recomendable que a las visitas mdicas acudan siempre el varn y la mujer y que se asuma y se comprenda el problema por ambas partes. El estudio y tratamiento de la pareja estril, en la inmensa mayora de los casos, resulta ser un proceso largo y minucioso que debe ser asumido y comprendido como tal. Las pruebas y los tratamientos dependern de los hallazgos y se debern realizar en determinadas fases del ciclo por lo que pasarn meses antes de lograr el resultado deseado y en muchas ocasiones intervendrn varios especialistas (gineclogo, andrlogo, bilogo, psiclogo etc.). Hoy en da ha evolucionado de tal manera el estudio y tratamiento de la esterilidad (tcnicas de reproduccin asistida), que se recomienda derivarlo a centros especiales, dotados de medios y profesionales dedicados a ello prcticamente en exclusividad.

La especie humana tiene una fecundidad media poco elevada, si tenemos en cuenta que, en una pareja normal con unas relaciones de 2-3 veces por semana, slo tiene un 20% de posibilidades de quedar gestante el primer mes, un 50% al medio ao y un 90% al cabo de un ao. Esterilidad primaria: pareja que tras un ao de coitos no protegidos no ha conseguido un embarazo (para la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia el periodo es de dos aos). Esterilidad secundaria: pareja que tras la consecucin de un hijo no logra nueva gestacin en 2-3 aos. Infertilidad: pareja que consigue gestacin pero que no llega a trmino (no tiene hijos). Aborto habitual: prdida de 2 o ms gestaciones seguidas menores de 20 semanas. Hay ciertos factores de riesgo de esterilidad entre los que se pueden citar los siguientes: enfermedades de transmisin sexual, antecedentes de aborto provocado, retraso de la edad de la primera gestacin, tratamiento con quimioterapia, tabaco, sedentarismo, drogadiccin, procesos quirrgicos o inflamatorios abdominales, exposicin a txicos etc.

CAUSAS EN HUMANOS Dentro de la especie humana, las causas que llevan a una pareja a la esterilidad son mltiples y variadas. Estas causas se deben en un 65% de los casos a causas femeninas, otro 25% de las veces a causas masculinas, un 10% de las veces a causas que no son ni masculinas ni femeninas sino que son combinadas cuando se pone en contacto el semen masculino con el moco cervical femenino, es lo que llamamos incompatibilidad moco-semen.

Por ltimo existe un 15% de casos en los cuales aparece una esterilidad y no se descubre una causa etiolgica y es lo que llamamos Esterilidad sin Causa Aparente, conocida por la sigla ESCA. Sin embargo algo que ocurre frecuentemente es que exista mas de una causa que desemboca en la esterilidad y se suman mas de una causa femenina asociada a una masculina, en lo referente a la mujer, las causas pueden ser la falta de ovulacin por cuestiones hormonales, malformaciones en los rganos sexuales, radiaciones nocivas, las secuelas de enfermedades tales como la tuberculosis o la gonococia y la existencia de quistes, fibromas o plipos. Los factores txicos que ocasionan disrupcin hormonal reciben poca atencin pero tienen una relevancia creciente, desde los presentes en el mbito domstico hasta el laboral y medio ambiente general. Otra causa importante de infertilidad femenina es el peso de la mujer. Tienen menos posibilidades de concebir tanto las mujeres con un ndice de masa corporal superior a 29 (sobrepeso, cercano a obesidad leve) como las que tienen un ndice de masa corporal inferior a 19 (cercano a desnutricin o problema de salud).

Factor plvico (patologa de las trompas, del tero, adherencias, endometriosis). Factor ovrico (fallo en la ovulacin). Factor cervical (patologa del cuello del tero y del moco cervical). Factor masculino Factores mixtos Causa desconocida

Existen alrededor de un 20% de factores mixtos entre las que se encuentran las de causa desconocida (en las que incluimos la esterilidad psicgena), un 40% de causas masculinas y un 40% de causas femeninas . El grupo de esterilidad sin causa aparente tenemos que reconocer que obedece a la incapacidad de los recursos actuales para descubrir otros aspectos que hasta la fecha se nos escapan al conocimiento.

En cuanto al hombre, una de las causas frecuentes es de origen gentico: si se produce una trisoma en algn par de genes del ADN, sta se manifiesta con efectos generalmente desfavorables, como pueden ser el Sndrome de Klinefelter. La esterilidad es, por ejemplo, una de las manifestaciones de este ltimo sndrome. Otras causas pueden ser la produccin de una cantidad de semen por debajo de lo necesario para fecundar el vulo, la movilidad defectuosa de los espermatozoides aunque su nmero sea adecuado, la obstruccin de los conductos por los que transitan, la disfuncin erctil, secuelas de enfermedades como las parotiditis, o fiebre urliana, varicocele,radiaciones nocivas (ionizantes y no ionizantes), el cafesmo y el alcoholismo. Tipos de esterilidad Segn la ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), la esterilidad o incapacidad de embarazo de una pareja tras un ao expuestos al coito puede ser de dos tipos:

Esterilidad primaria: La pareja nunca ha conseguido un embarazo de las maneras naturales. Esterilidad secundaria: Tras un primer embarazo, la pareja no consigue tener otro embarazo. Tienen que transcurrir al menos doce meses desde el embarazo para que se considere esterilidad secundaria.

Por otro lado la ESHRE engloba otras definiciones ms relacionadas con la Esterilidad. Se resumen en las siguientes:

Fertilidad: capacidad de quedarse embarazada tras haber practicado el coito

de manera regular durante el periodo de un ao. Infertilidad: es antnimo de esterilidad. Puede definirse como la incapacidad de quedarse embarazada tras haber practicado el coito de manera regular durante el periodo de un ao. Fecundabilidad: probabilidad de quedarse embarazada durante un ciclo menstrual. Fecundidad: probabilidad, dentro de un ciclo menstrual con exposicin regular al coito, de que el feto est vivo y sea de condicin viable. Subfertilidad: capacidad de quedarse embarazada sin ninguna ayuda mdica, habiendo practicado el coito de manera regular durante ms de un ao.

DIAGNSTICO Para establecer un diagnstico el especialista seguir un procedimiento que comprende distintas etapas.

Anamnesis: interrogatorio acerca de datos generales de salud, antecedentes mdicos, etc. Exploracin fsica: inspeccin y examen de la pareja, del cuerpo en general y del aparato genital en particular. Pruebas diagnsticas: en el varn se comenzar con el seminograma. En la mujer se realizarn: analtica general, estudio citolgico, cultivo cervicovaginal, temperatura basal durante tres meses, analtica hormonal, biopsia endometrial, ecografa ginecolgica, HSG (histerosalpingografa), test poscoital. La HSG o histerosalpingografa consiste en obtener radiografas con contraste del interior de la matriz y de las trompas. En el test postcoital se valora el comportamiento de los sufren alteraciones en una regin del sistema nervioso central, en la base del cerebro, llamada hipotlamo. Esta zona, mediante su influencia sobre la glndula hipfisis, determina la cantidad y calidad de un gran nmero de secreciones hormonales que se pueden ver influidas negativamente si el hipotlamo falla. Las mujeres con serios problemas de peso presentan tambin alteraciones del hipotlamo. Una de las consecuencias es la anovulacin, o sea, la falta de produccin de vulos por parte del ovario. El tratamiento consiste en dar aquellas hormonas que faltan (infusin de LH-RH de forma cclica, inyecciones de gonadotrofinas como la FSH, HMG, HCG).

Es necesario aclarar los intervalos de tiempo en cuanto a fertilidad/infertilidad. Cuando una pareja lleva practicando el coito de manera regular y sin ningn tipo de proteccin durante un periodo superior a un ao sin xito de embarazo, se recomienda que dicha pareja inice un estudio de fertilidad/infertilidad. Sin embargo, cuando se dan causas relacionadas con una posible infertilidad tales como la edad (mayor de 35 aos en mujeres), desviaciones del IMC normal (obesidad o bajo peso) que puedan influir a su vez en los ciclos menstruales normales, historial de enfermedades plvicas o testicular, entre otros, se recomienda que el estudio comience a los 6 meses de exposicin regular al coito sin proteccin, sin obtener ningn resultado exitoso.

Causas Esterilidad femenina

Los trastornos ovulatorios son la primera causa ya que suponen de un 15 a un 25% de las causas de esterilidad. En mujeres de ms de 35 aos se estudiar la reserva ovrica. Es importante la determinacin basal de FSH y estradiol en el tercer da del ciclo (tras la regla). Si la FSH est por encima de un determinado valor quiere decir que hay un desarrollo folicular acelerado y habr un mal pronstico. Podemos establecer varios grupos dentro de los trastornos ovulatorios:

Grupo 1: en este grupo encontramos la esterilidad por fallo hipotalmicohipofisiario. En este grupo se encuentran englobados el 10% de los trastornos ovulatorios. Se puede deber a una amenorrea hipotalmica (hipogonadismo hipoonadotropo), un fallo en la secrecin de GnRH y que no haya gonadotropinas, mientras que la prolactina se mantiene a niveles normales. Se caracteriza por una prdida de peso o ejercicio intenso. Grupo 2: estaramos hablando de una disfuncin hipotlamo hipfisis. Engloba el mayor porcentaje de trastornos ovulatorios, el 85%. En este caso la mayora de las pacientes presentan sndrome de ovario poliqustico (SOP), que se trata de un trastorno de etiologa incierta que lo presenta entre el 4 y 7% de las mujeres en edad reproductiva.

Para tratarse de un caso de SOP deben cumplirse al menos dos de los siguientes requisitos: anovulacin/oligoanovulacn, signos clnicos y/o bioqumicos del hiperandrogenismo, ovarios poliqusticos observados en ecografa. Adicionalmente deben excluirse hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretante de andrgenos e hiperprolactinemia. Las manifestaciones clnicas del SOP son a consecuencia de una alteracin en el proceso de crecimiento y seleccin folicular en los inicios del ciclo, que da lugar a una produccin aumentada de andrgenos que podr manifestarse clnicamente como hirsutismo, acn u distribucin androide de la grasa. La hiperinsulinemia o insulinorresistencia est presente en alrededor del 80% de las mujeres con SOP. Existe adems una mayor incidencia de aborto espontneo y complicaciones del embarazo. Adicionalmente existe un mayor riesgo a largo plazo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, hipertensin, problemas cardiovasculares y carcinoma endometrial.

Grupo 3: en este grupo definimos el fallo ovrico, el cual es la causa principal de infertilidad relacionada con la edad. A este grupo pertenecen el 5% de los trastornos ovulatorios. Se caracteriza porque el ovario es incapaz de responder a la estimulacin hipofisiaria. Las gonadotropinas estn altas mientras que los estrgenos estn bajos.

La endometriosis es otra causa de esterilidad femenina. Se caracteriza por la presencia de lesiones peritoneales: dismenorrea, dispareunia profunda, spotting premenstrual, formaciones anexiales por ecografa. Adems se ven alterados mecanismos asociados a la fertilidad: distorsin de la anatoma plvica, alteracin de la funcin peritoneal, alteracin de la funcin omonal del endometrio, anormalidades endocrinas y ovulatorias (fase ltea), disminucin de la implantacin. Aunque no se puede explicar con facilidad todas las endometriosis, la teora ms plausible para explicarla es el flujo retrogado de la regla y la implantacin del tejido endometrial viable en distintas localizaciones del cuerpo. La otra teora se basa en la metaplasia de clulas mesoteliales de la pleura y el peritoneo. Al final pueden formar muchos quistes y hacer que el ovario deje de funcionar. El tratamiento para este caso puede implicar una quistectoma de endometrioma, siendo fundamental tener en cuenta el posible desea reproductivo para no daar el tejido ovrico. ESTILO DE VIDA Influye en la infertilidad. Existen diversos factores que pueden repercutir en un estilo de vida ms o menos saludable y a su vez, afectar al grado de infertilidad de la persona. Nos encontramos los siguientes ejemplos:

IMC: o ndice de masa corporal. Un IMC normal, en el cual una persona es

considerada como saludable, est en el intervalo de 18,5 - 25,5. Una mujer con un IMC>29 (obesidad de grado I) seguramente tenga ms problemas para concebir. La dieta sana y el ejercicio rutinario mejoraran las posibilidades de concepcin. As mismo, una mujer con un IMC<19 (bajo peso) tenga los mismos problemas, debido en parte tambin a que este tipo de mujeres sufren de amenorreas o menstruaciones irregulares. La solucin tambin sera una dieta saludable y ejercicio fsico, pero con el fin de incrementar peso (dieta ms calrica y ejercicios de incremento de masa muscular) ALCOHOL: el consumo excesivo de alcohol influye negativamente a la hora de concebir. Esto ocurre tanto en hombres como mujeres. TABACo: al igual que el alcohol, resulta perjudicial tanto en fumadores activos como pasivos en cuanto al grado de infertilidad que pueda tener la persona. En mujeres est comprobado y en los hombres no del todo, aunque se sabe que s que reduce la calidad seminal, pero no hasta el punto de afectar en gran medida a la fertilidad de una pareja. CAFENA: no existen evidencias hasta el momento de que alimentos con basados en cafena como el t, el caf o algunos refrescos puedan influir en la fertilidad de hombres y mujeres. OTROS: drogas, medicamentos, temperatura corporal, ciertos trabajos fsicos, etc son ejemplos de factores que intervienen en cierta medida en la

fertilidad de la pareja, pero no se ha estudiado su efecto de manera producente, por tanto no podemos tenerlos en cuenta de manera fiable. EDAD .-como causa de infertilidad. Es ms acusada en mujeres que en hombres, debido a que durante la vida de una mujer, el nmero de vulos est determinado desde el nacimiento, perdindose un nmero considerable hasta la llegada de la pubertad. En cambio, durante la vida de un hombre, los espermatozoides estn en continua formacin. Por todo ello, est estandarizado que la vida frtil de una mujer disminuya a partir de los 35 aos, llegando a un pico importante a la edad de 40 aos. Para los hombres, se ha visto que la edad tambin les influye, pero en menor medida y los estudios al respecto tampoco reflejan nada claro. Debido a este problema de la edad, cada vez son ms frecuentes las visitas a tcnicas de reproduccin asistida, FIV y similares en parejas con sntomas de infertilidad. En nuestros tiempos, debido a factores socioeconmicos, la gente cada vez se estabiliza ms tarde y tienen hijos a edades ms avanzadas.

FACTOR ANATMICO, Dentro de este podemos distinguir entre factor tuboperitoneal, factor uterino, factor endometrial y factor cervical.

Factor tuboperitoneal: distinguimos obstrucciones parciales o totales de las trompas de falopio (hidrosalpinx), normalmente causadas por infecciones de transmisin sexual, peritonitis o endometriosis. Factor uterino: habitualmente se detecta por ecografa/histeroscopa. No suele ser causa frecuente de esterilidad porque a pesar de las muchas anomalias uterinas que podemos encontrar, la mujer puede seguir teniendo hijos siempre y cuando tenga cuello de tero.

La presencia de miomas (tumores benignos musculares) se pueden relacionar con problemas de aborto o implantacin.

Factor endometrial: se estudia por ecografa o con biopsia. Puede deberse a una tuberculosis genital. Factor cervical: se trata de una causa muy rara de esterilidad.

Otros trastornos tambin pueden ser la causa de la infertilidad femenina. Los abortos de repeticin (prdida de tres o ms gestaciones consecutivas antes de la semana 20 de gestacin) pueden deberse a causas genticas (50%), sndrome antifosfolpido (15%) o a otras causas como alteraciones uterinas o trombofilias.

Esterilidad masculina
En el caso del hombre podemos hablar de de varios factores:

- Anomalias en la produccin de espermatozoides: que se pueden deber a un fallo testicular primario, a un hipogonadismo hipogonadotropo ( como microdeleciones del cromosoma Y o enfermedad de sindrome de down 47 (XXY)) o dao testicular, ya sea anatmico por infeccin (paperas) o por toxinas. - Presencia de gonodotoxinas: como pueden ser el calor, tabaco, radiacin, metales pesados, pesticidas o drogas.

- Estimulacin inadecuada de gonadotropinas: ya sea por causas genticas (deficiencia aislada de gonadotropinas), efectos directos o indirectos de tumores hipotalmicos o hipofisiarios o el uso exgeno de andrgenos para tratar la andropausia o disfunciones sexuales del varn. - Anomalas de la funcin de los espermatozoides: se puede deber a anticuerpos antiespermatozoides, inflamacin del tracto genital, varicocele, meiosis anmala,

anomalas bioqumicas (por ROS), fallos de unin a la zona pelcida del espermatozoide o meiosis anmala.

- Obstrucciones en los conductos: tanto involuntarios como voluntarios. Dentro de los voluntarios encontramos la vasectoma, donde los espermatozoides son incapaces de ser expulsados en el eyaculado, y por lo tanto se degradan en los conductos por apoptosis. Otra causa sera la ausencia bilateral congnita de los deferentes. Para finalizar diremos que la ltima causa seran obstrucciones congnitas o adquiridas del epiddimo o de los ductos eyaculadores. Aqu podemos decir que de haber tenido una enfermedad como fibrosis qustica, donde el epitelio del deferente acaba colapsando por el mucus acumulado en la enfermedad. Hay que decir que la esterilidad masculina es desafortunadamente es idioptica, es decir, no podemos asegurar su causa. - Idiopticas: desgraciadamente la mayora de la infertilidad masculina es idioptica, es decir, se sabe que algo falla pero no se sabe exactamente que es, lo cual dificulta la imposicin del tratamiento o dificulta la eleccin de la tcnica de reproduccin asistida ms beneficiosa para tratar su infertiilidad. Las anomalas pueden deberse a distintos factores, pero es importante resaltar que, al igual que en la mujer, el estilo de vida tambin afecta a la produccin de espermatozoides. As, se ha comprobado que el tabaco, el alcohol y el incremento de la temperatura escrotal afectan negativamente a la calidad seminal. TRATAMIENTO INSEMINACIN ARTIFICIAL. Procedimiento por el que se introduce semen de forma artificial en el aparato reproductor femenino. Esta es la opcin preferida antes de probar los mtodos que se detallan a continuacin.

TRANSFERENCIA INTRATUBRICA DE GAMETOS. Tcnica por la que se obtienen varios vulos de la mujer y, sin fecundar, se reimplantan junto con el esperma en la trompa de Falopio mediante un laparoscopio (instrumento de exploracin abdominal) a travs de pequeas incisiones en el abdomen.

INYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMATOZOIDES. En este mtodo se inyecta en el vulo un nico espermatozoide. Es una tcnica de reproduccin asistida que consiste en la fecundacin de los ovocitos por inyeccin de un espermatozoide en su citoplasma mediante una micropipeta, previa obtencin y preparacin de los gametos con el fin de obtener embriones que puedan transferirse al tero materno. Con esta tcnica se prescinde de la reaccin acrosmica (unin del espermatozoide con la zona pelcida, penetracin de la zona, unin y fusin del espermatozoide con el oolema.

FECUNDACIN IN VITRO. Para realizarla, se extraen algunos vulos de los ovarios y se fecundan fuera del cuerpo. Los embriones resultantes se transfieren al tero materno a travs del cuello uterino.

TRANSFERENCIA INTRATUBRICA DE CIGOTOS. A travs de una pequea incisin abdominal se implanta en la trompa de Falopio de la paciente un vulo suyo previamente extrado y fecundado fuera del organismo.

CONGELACIN DE EMBRIONES Los tratamientos inductores en FIV hacen que el nmero de embriones obtenidos sea ms alto de los que van a ser transferidos. La posibilidad de congelacin de los embriones sobrantes, hace que la paciente no deba realizar todo el proceso completo de FIV en caso de no embarazo o deseo de una nueva gestacin. DONACIN DE OVOCITOS Es una tcnica en la que que el gameto femenino es aportado por una mujer distinta (donante) a la que recibir el embrin resultante (receptora). Si quieres ver el tema sobre desarrollo fetal pulsa aqu