PREVENCIN DE LA DESNUTRICIN EN CHILE.

EXPERIENCIA VIVIDA POR UN ACTOR Y ESPECTADOR. Fernando Mnckeberg Barros *

Durante los ltimos cincuenta aos hemos sido testigos de una paulatina mejora en las condiciones de salud y nutricin de la poblacin infantil de nuestro pas, la que durante los ltimos treinta aos ha experimentado una significativa inflexin. Hoy en da diversos indicadores biomdicos muestran que Chile ha alcanzado el ms alto nivel de nutricin y salud de los pases de la regin. Durante el mismo perodo han cambiado significativamente las polticas econmicas, variando desde un largo perodo de economas centralizadas y sobre protegidas hasta el ao 1976, a economas abiertas y liberales, que paulatinamente se han estado orientando hacia el mercado internacional. En 1973, un gobierno socialista fue derribado por un golpe militar, establecindose una dictadura que persisti hasta el ao 1990, fecha en que se reinici el proceso democrtico. En los ltimos 30 aos han ocurrido tres crisis econmicas, en 1975, 1982 y 1999, con un elevado desempleo en cada una de ellas. Pero a pesar de los cambios econmicos y las repetidas crisis ocurridas durante estos ltimos decenios, la desnutricin de la poblacin infantil y los indicadores biomdicos, continuaron mejorando, lo que se atribuye a la eficiencia de diversas intervenciones implementadas en las reas de nutricin, salud primaria, educacin y saneamiento ambiental, dirigidas hacia la poblacin infantil. Hasta antes de los aos 1960, la situacin fue muy diferente (1). Chile tena uno de los ms altos ndices de mortalidad infantil y del preescolar de Amrica Latina. Este ha disminuido de 120 por mil a 8.0 por mil en el ao 2006 (Fig.1), siendo el ms bajo de la regin. La mejora de la mortalidad infantil, ha sido la resultante de una notable disminucin de la desnutricin, lo que ha significado una consecutiva disminucin en la mortalidad por infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas en los menores de un ao de edad (Tabla 1). Una disminucin semejante se ha observado tambin en la mortalidad del preescolar, desde 16 por mil en 1950 a 0.4 por mil en 2002.
*

Cargo Actual: Decano Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Diego Portales.

Al mismo tiempo el porcentaje de nios con algn grado de desnutricin se ha reducido dramticamente, desde un 37% en 1960, a 1.6% en 2002. Del mismo modo la desnutricin de segundo y tercer grado ha disminuido desde un 5,9% a 0,1% (Tabla 2). La nutricin materna tambin ha mejorado en forma notable si consideramos el porcentaje de nios nacidos con bajo peso (menos de 2.5 Kg.), que han disminuido de un 11,6% en 1975, a 2,2% en el 2006. Segn la reciente informacin de la Organizacin Mundial de la Salud la prevalencia de bajo peso y talla para los menores de 5 aos en Chile es de un 2% y 1% respectivamente (Figura 2 y 3).

CONSIDERACIONES GENERALES. Es evidente que la principal causa de la desnutricin es la pobreza y el subdesarrollo. Numerosos autores han demostrado que en los diferentes pases existe una estrecha relacin entre los grados de subdesarrollo y el porcentaje de nios que sufren de desnutricin. En Chile tambin esta correlacin exista en el ao 1960, poca en que prevaleca un alto porcentaje de nios desnutridos. Pero despus de 20 aos de iniciadas las intervenciones en nutricin y salud (1980), la correlacin ya no exista (Fig.4). Es decir, la condicin nutritiva de los nios menores de 5 aos haba mejorado ostensiblemente y era mejor de los que poda predecir la realidad socioeconmica del pas.
Tabla 1 Muertes en menores de 1 ao, por enfermedades Respiratorias y Diarreas. Ao 1960 1970 1980 1990 2000 Enfermedades Respiratorias 4.318 2.793 502 161 86 Enfermedades Diarreicas 1.365 1.476 210 36 12

*Fuente: Informe anual, 2000 (Santiago, Chile) Ministerio de Salud.

Tabla 2 Porcentaje de nios desnutridos (0-6 aos) en Chile (1960-2000) Ao 1960 1970 1980 1990 2000 Total 37.0 19.3 11.5 8.0 2.9 Leves 31.1 15.8 10.0 7.7 2.6 Moderados 4.1 2.5 1.4 0.2 0.2 Graves 1.8 1.0 0.2 0.1 0.1

*Fuente: Informe anual 2000 (Ministerio de Salud).

Fig. 1 Declinacin de la Mortalidad Infantil en Chile desde 1940 a 1988.

200

Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Post-Neonatal

Mortalidad (por 1000 nacidos vivos)

180

160

140

120

1940 1945 1950

1955 1960

1965 1970 1975 1980 1985

Aos

1990 1995 2000

*Fuente: Ministerio de Salud, Chile

Fig. 2 Prevalencia de bajo peso para la edad en nios menores de 5 aos, Amrica Latina y el Caribe y pases seleccionados, 1996-2006.

Fig. 3 Prevalencia de bajo talla para la edad en nios menores de 5 aos, Amrica Latina y el Caribe y pases seleccionados, 1996-2006.

Fig. 4 Correlacin entre estado nutricional de nios bajo 6 aos de edad y grado de desarrollo en pases seleccionados.

Mortalidad infantil por 1000 Mortalidad de 1 4 aos por 1000 El grado de desarrollo ha sido calculado usando como indicador el Instituto de Desarrollo Social de Naciones Unidas, que se basa en 80 items diferentes. La relacin entre la mortalidad infantil y la mortalidad del pre-escolar se ha relacionado como indicador de estado nutritivo.

Fig. 5 La expectativa de vida en relacin al P.I.B.

80 75
Expectativa de Vida
Sri Lanka
Cuba

Chile

k Costa Rica

Costa Rica

70 65 60 55 50 45 40
0

China h

1,000

2,000

3,000 4,000 5,000 P.I.B. per Capita (dollars)

6,000

7,000

8,000

*Fuente: UNICEF Commission on Health Research Development, Health Research: Essential Link to Equity in Development. New York: Oxford University Press.

Clculos equivalentes realizados por UNICEF en 1989, demuestran tambin una estrecha correlacin entre la expectativa de vida y el Producto Interno Bruto de cada pas. De nuevo esta relacin no se observa en el caso de Chile, donde la expectativa de vida es mucho ms alta de lo que se poda esperar del Producto Interno Bruto (Fig.5). Esta anomala necesita de un anlisis ms profundo, ya que demuestra que bajo ciertas condiciones es posible mejorar la salud y la nutricin de la poblacin, an cuando no haya un desarrollo econmico sustantivo. Este hecho observado en Chile, contradice la creencia de muchos economistas en el sentido de que no es posible lograr progresos sustantivos en nutricin y salud, si aun persiste el subdesarrollo y la pobreza. Desde su punto de vista, es necesario lograr primero un desarrollo econmico que permita crear nuevos recursos, los que luego pueden chorrear hacia los diferentes estratos de la sociedad, llegando en definitiva a mejorar tambin los niveles socioeconmicos ms bajos. Desde nuestro punto de vista, estas predicciones econmicas no son plausibles. No es posible alcanzar el desarrollo si un porcentaje muy alto de la poblacin est siendo daada como consecuencia de la pobreza y la malnutricin. Desnutricin, pobreza y subdesarrollo constituyen un verdadero crculo vicioso, que impide el desarrollo econmico. Considerando estos dos puntos de vistas diferentes y teniendo en cuenta la limitacin de recursos en los pases subdesarrollados, se plantean dos diferentes estrategias para prevenir la desnutricin y mejorar las condiciones de salud: a.- concentrar todos los esfuerzos para progresar econmicamente y alcanzar as el desarrollo, b.- focalizar los esfuerzos en intervenciones en las reas de salud, nutricin, educacin y saneamiento ambiental, para mejorar as las condiciones de vida en toda la poblacin y muy especialmente prevenir el dao en los grupos etrios menos favorecidos. Con respecto a la primera estrategia, se podra suponer que s se concentraran los esfuerzos en el desarrollo econmico podra llegar a producirse un bienestar que favorecera cada vez a un mayor nmero de individuos y
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eventualmente alcanzara a toda la poblacin. Dos dudas se plantean frente a esta suposicin. La primera es cunto tiempo tomara, en las mejores circunstancias, para que el bienestar alcanzar a todos, teniendo en cuenta la realidad existente en los pases pobres? Bajos niveles educacionales, atrasos tecnolgicos, ineficiente infraestructuras, carencia de profesionales y trabajadores adecuadamente entrenados y baja capacidad de ahorro e inversin, adems de estar sometidos al peso de grandes deudas externas que ya no pueden pagar. La respuesta lgica es que si ello fuera posible, y en el mejor de los casos, tomara un tiempo demasiado prolongado. La segunda interrogante se refiere a la posibilidad de lograr el desarrollo en pases donde entre el 30 a 60% de su poblacin ha estado siendo daado fsica e intelectualmente a travs de generaciones, como resultado de la pobreza y la desnutricin. La respuesta de nuevo es negativa. Si el objetivo es alcanzar el desarrollo socioeconmico, es fundamental romper previamente el crculo vicioso creado por el subdesarrollo, la malnutricin y las pobres condiciones de salud. El recurso humano es sin duda el factor ms importante para lograr el desarrollo social y econmico. La sociedad moderna ha llegado a un alto grado de complejidad, y cada vez se incrementa ms la demanda de conocimientos y capacidades para que las personas puedan incorporarse a ella como elementos tiles. Ello es difcil si los individuos nacen y viven en un medio ambiente de privacin, que les ha impedido la expresin total de sus capacidades genticas, colocndolos en situaciones de menor vala. En estas condiciones, an si mejoran ciertas condiciones econmicas, es poco probable que alcancen a los estratos bajos de la sociedad, donde son prevalentes las enfermedades y la desnutricin y es elevado el dao intelectual que dificulta la capacitacin y educacin. Esta afirmacin se confirma por muchas observaciones. As por ejemplo, durante la dcada de 1970 a 1980 se produjo en Latino-Amrica un cierto progreso econmico, sin embargo se incrementaron las diferencias existentes entre los diversos grupos econmicos. Se comprob que el 20% ms pobre no increment su ingreso per capita, mientras que el 10% ms rico lo increment en 400 dlares como promedio (4). Proteger los recursos humanos de un pas, es una tarea a largo plazo. Por lo
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menos hay que considerar cuatro reas de intervencin: salud, nutricin, saneamiento y educacin. Es necesario desarrollar una estrategia en cada una de estas cuatro reas, al mismo tiempo que coordinar estos diferentes sectores. En el ambiente familiar debe protegerse a las personas desde el momento en que nacen, o an antes, mediante una adecuada nutricin, saneamiento, cuidados de salud, educacin y vivienda. Todos los componentes deben estar muy bien coordinados, ya que estn interrelacionados y son interdependientes.

Resulta obvio que todas las naciones se benefician de una adecuada poltica de salud y nutricin. Sin embargo, ello requiere de considerables recursos, y la decisin ltima reside en los niveles polticos. En condiciones de subdesarrollo, los gobiernos se ven constantemente urgidos por necesidades contingentes y urgentes, y por ello frecuentemente se post-ponen las decisiones en polticas de nutricin y salud. Desgraciadamente los que sufren la extrema pobreza y la desnutricin carecen de organizacin y de los medios polticos de presin. Por otra parte, este tipo de intervenciones demora mucho tiempo en mostrar resultados visibles, por lo que los polticos que necesitan resultados inmediatos, difcilmente se comprometen. En mi experiencia, las decisiones gubernamentales de apoyo a polticas de nutricin y salud, no se producen en forma espontnea. Muy por el contrario, ellas deben inducirse. En el caso de Chile, la Universidad (Universidad de Chile), especialmente el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), jug un rol de gran importancia.

NECESIDAD DE UN DIAGNSTICO ADECUADO Una de las razones del xito alcanzado en la erradicacin de la desnutricin en Chile, se explica por la elaboracin previa de un acucioso diagnstico que inclua una evaluacin de la magnitud del problema, como de los daos que ello provocaba tanto en las personas como en la sociedad, llegando a precisar cuantitativamente los diversos factores condicionantes de la situacin. Fue en base a esas investigaciones que posteriormente se pudo elaborar una estrategia de intervenciones olsticas, que previamente se ensay a nivel piloto. En ello jug un rol preponderante el Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
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Alimentos, de la Universidad de Chile (INTA). Por varios aos, un equipo multidisciplinario desarrollo las investigaciones necesarias que permitieron conceptuar el problema, tanto desde el punto de vista biolgico, como sociolgico, psicolgico y econmico. De este modo se lleg a establecer que el dao ocurre fundamentalmente durante los primeros perodos de la vida, desde antes del nacimiento, durante las ltimas semanas del embarazo, prolongndose hasta los primeros aos de vida. Se trata de una etapa que se caracteriza por una gran plasticidad, que coincide con un elevado requerimiento calrico y nutricional. Se comprob que durante esa etapa se imprimen huellas definitivas que afectan el desarrollo y que incluso llegan a expresarse posteriormente en diversos tipos de enfermedades. Es as como lo que deja de crecer durante este perodo por causa de la desnutricin no se recupera posteriormente y por el contrario el dficit se incrementa en funcin del tiempo, an cuando posteriormente mejore la situacin nutritiva, resultando finalmente en una notoria menor talla, acompaada de desproporciones antropomtricas. Se comprob tambin que durante esa etapa se dificulta definitivamente la maduracin de los diferentes rganos, incluyendo el cerebro, quedando la persona funcionalmente lesionada por el resto de la vida. El dao se traduce en una disminucin de las capacidades fsicas, fisiolgicas e intelectuales dificultando posteriormente el proceso de aprendizaje. De este modo se llega a establecer un verdadero crculo vicioso en que los daos generados en los primeros perodos de la vida causan una persistente menor vala que ms adelante dificultar su insercin en la sociedad, repitiendo el ciclo de la pobreza por una generacin ms. En base a estos antecedentes se disearon las bases de las intervenciones, concentrando todos los esfuerzos en la prevencin del dao sociognicobiolgico de los primeros aos de vida, de modo de cambiar el medio ambiente, tendiente a que fuese posible la expresin total del potencial gentico de las personas durante estas edades (0-5 aos).

EXPERIENCIA EN EL DESARROLLO DE UNA ESTRATEGIA. Pragmticamente, la primera prioridad de un poltico es alcanzar el poder, la primera prioridad de un gobierno es permanecer en el poder. En base a esta afirmacin, se puede obtener el apoyo para una determinada poltica si ella aporta beneficios polticos a aquellos que estn en la lucha por el poder. En otras palabras, para provocar una decisin poltica favorable, los problemas de salud y nutricin tienen que transformarse en desafos polticos. Con estos objetivos desde el INTA desarrollamos por varios aos una estrategia comunicacional, destinada a inducir en la comunidad la preocupacin social por los problemas de salud y nutricin. Con este propsito utilizamos los medios de comunicacin, incluyendo el entrenamiento de periodistas, para enfatizar los efectos adversos de la desnutricin sobre el individuo y sobre toda la sociedad. Slo cuando se logra un nivel de informacin adecuado de la comunidad, es posible obtener el apoyo poltico necesario. Se alcanza as una etapa en que todos los participantes en la lucha por el poder incorporan a sus programas proposiciones para erradicar la desnutricin y mejorar las condiciones de salud. En este sentido, los perodos de elecciones son especialmente importantes. Como una regla general, para ser un planificador exitoso es necesario calcular no slo el costo/beneficio de salud o nutricin de un determinado programa, sino tambin los posibles costos y beneficios polticos del mismo. Slo aquellos profesionales que habiendo calculado los costos beneficios nutricionales y que simultneamente son capaces de plantearlo en trminos polticos, van a conseguir xito en que estos sean realmente implementados. Otra consideracin importante es lograr implementar polticas de nutricin y salud duraderas en el tiempo y con visin de futuro. En Amrica Latina es frecuente que el gobierno entrante tenga tendencia a cambiar lo que el gobierno anterior ha hecho. El xito observado en Chile se debe en gran parte a que ha sido posible mantener los programas en el tiempo, mejorando su cobertura y eficiencia en forma contina. A este respecto INTA ha jugado un
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papel muy importante, manteniendo un equilibrio de relaciones con los diferentes gobiernos que se han sucedido durante las ltimas dcadas (5). Todos los sistemas polticos o gobiernos, tienen sus partidarios y sus enemigos. Los programas, con sus xitos o sus fracasos, necesariamente sern identificados con el gobierno en el poder. Del mismo modo, los planificadores responsables de estos programas, tambin sern identificados con este gobierno en particular. El punto crucial para el profesional es alcanzar un equilibrio aceptable entre su contingente compromiso poltico y su independencia. Si se pretende mantener los programas ms all de los gobiernos de turno, este equilibrio es indispensable. En este sentido nosotros hemos estado en una posicin excepcional porque nuestra participacin se desarroll, no como funcionarios de gobierno, sino independientemente, como expertos de una institucin universitaria de alto prestigio. Es indispensable ganar la confianza del gobierno en el poder, como tambin la confianza de la comunidad. Los equipos de expertos que participen en los programas de salud y nutricin deben mantenerse ajenos a la contingencia poltica. Esto ltimo no es fcil especialmente en Amrica Latina, ya que es frecuente que las universidades sean instrumentalizadas en la lucha por el poder. En resumen, es importante para los profesionales lograr el apoyo de todos los sectores y que permanezcan ajenos a las batallas polticas contingentes. Finalmente, las polticas de nutricin y salud tienen que ser flexibles, en el sentido que se puedan adaptar a las estrategias socio-econmicas del gobierno. Es frecuente que los planificadores traten de hacer precisamente lo contrario: tratar de adaptar las polticas socio-econmicas del gobierno a las necesidades de las polticas de nutricin y salud. La falta de flexibilidad no es realista y muchas veces es la causa de fracasos que dificultan su implementacin y gestin. En la realidad del subdesarrollo, las polticas tienen que elaborarse en forma tal que sean compatibles con las ms diferentes situaciones polticas o filosficas, desde extremos de ideas econmicas centralizadas, a economas de libre mercado. Este ha sido el caso de Chile, en que ha sido posible mantener las polticas de nutricin y salud en el tiempo y bajo diferentes circunstancias. Durante los ltimos cuarenta aos, a pesar de los drsticos cambios polticos y de estrategias econmicas, ha sido posible mantener los principios bsicos de
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las intervenciones de salud y nutricin, e incluso perfeccionar constantemente la eficiencia y cobertura de ellas.

PRIORIDAD DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD.

En los pases subdesarrollados, un porcentaje muy alto de personas nacen en condiciones de extrema pobreza y estn sujetas a elevados riesgos en salud. Ellos viven en condiciones de marginalidad, fuera de las estructuras socioeconmicas de la sociedad. Es por ello que es difcil que se beneficien con servicios bsicos que pueden implementar los gobiernos, que se implementan para los que pertenecen al sistema social y econmico del pas. Para muchas de estas familias de extrema pobreza han vivido por generaciones en estas condiciones. Para muchos, esta situacin es normal y no vislumbran, o no se atreven a vislumbrar cambios a futuro. Por otra parte, los que viven en estas condiciones carecen de capacidad de organizacin y no tienen poder como para ejercer presiones polticas: es frecuente que se instruyan sistemas de salud o intervenciones de nutricin que favorecen a grupos organizados de poder, como asociaciones de trabajadores, grupos de clase media, militares u otros. Por lo general quedan fuera de ellas los grupos marginales urbanos y rurales que ms necesitan. Desde nuestro punto de vista, la primera etapa en una poltica de salud y nutricin es organizar una infraestructura nacional de salud, que sea capaz de penetrar todos los estratos de la sociedad, especialmente los grupos socioeconmicos ms deprivados, ofrecindoles servicios gratuitos. Esta poltica se ha venido implementando en Chile: En el ao 1952, se unieron diferentes organizaciones que entregaban servicios de salud, en una sola institucin que se denomin Servicio Nacional de Salud (SNS). Desde all se ha entregado la medicina preventiva y curativa gratuitamente a la poblacin. Al comienzo slo se cubri un porcentaje limitado de la poblacin, pero paulatinamente sta se fue extendiendo a todo el pas, excluyendo slo a aquellos que podan financiar en forma privada su atencin de salud. Al presente el SNS dispone de 38.563 camas hospitalarias y 1.760 centros y
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postas de salud a lo largo del pas. En el SNS trabajan 58.000 personas, incluyendo 8.300 mdicos, 2.692 odontlogos, 4.920 enfermeras, 1.690 matronas, 836 asistentes sociales, 990 nutricionistas y 35.200 auxiliares de enfermera. En los cincuenta aos de funcionamiento se ha extendido la cobertura e incrementado su eficiencia. El personal ha desarrollado una notable actitud de servicio y compromiso con la comunidad, de la que se ha ganado su respeto. A su vez la comunidad ha tomado conciencia de sus derechos y responsabilidades en relacin a los cuidados de la salud. Es as como se ha extendido el control mdico del embarazo y en la actualidad el total de los nacimientos ocurre en hospitales y atendidos por profesionales, mientras que por otra parte, el 97% de los nios son regularmente inmunizados de acuerdo a los programas vigentes. Como consecuencia la incidencia de la coqueluche ha declinado considerablemente y el sarampin, poliomielitis y ttanus neonatorum, ha sido erradicados. El control del nio sano se hace regularmente cada tres meses. Desde 1996 a travs del SNS se han incluido los programas de planificacin familiar, lo que ha contribuido a la disminucin del crecimiento vegetativo de la poblacin desde un 2.9% a 0.8% al ao en la actualidad. La disminucin se ha observado especialmente en los niveles socio-econmicos bajos (6). Desde un comienzo, a travs del SNS se implement un programa de intervencin nutricional. Incluye la distribucin gratuita de leche en polvo para cada nio menor de dos aos de edad, y alimentos proteicos infantiles para los nios entre 2 y 5 aos de edad. El programa tambin incluye la distribucin de leche en polvo para las madres embarazadas y lactantes (Tabla 3).

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Tabla 3 Cantidad de leche distribuida mensualmente por el Servicio Nacional de Salud, a nios y madres. Grupo Producto Cantidad Kg/mes Composicin por 100 g. Calorias Proteinas g

Nios 0-5 meses 6-23meses 2-5 aos Mujeres Embarazadas Lactantes

Leche 26% grasa Leche 26% grasa Alimentos de destete

3 2 1.5

496 496 420

27 27 20

Leche12% grasa Leche 26% grasa

2 3

410 496

31.6 27

*Fuente: Ministerio de Salud 1976.

Los alimentos son distribuidos a travs de los Centros Primarios de Salud y han actuado como motivacin para atraer a las madres a dichos centros, lo que se aprovecha para desarrollar otras actividades en salud. Para cumplir con estos objetivos, los productos entregados son producidos y envasados en ptimas condiciones (Fig.6). Se han tomado las medidas para impedir la sensacin que estos programas han sido diseados para los pobres. Los mismos productos estn tambin en el mercado abierto.

Fig. 6

Envase de la Leche distribuida por el Servicio Nacional de Salud.

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El programa de distribucin de alimentos comenz en el ao 1953. En un comienzo se distribua leche semi-descremada y la cantidad distribuida fue limitada, pero paulatinamente se fue incrementando hasta alcanzar al total de la poblacin en el ao 1974, ya a partir de esa fecha se inici la distribucin de leche entera (leche Purita). En los grficos 7 y 8 se puede apreciar una correlacin entre la cantidad de leche distribuida y el nmero de visitas a los Centros de Atencin Primaria. La relacin entre la asistencia a los centros y la distribucin de alimentos muestra que el programa adems de tener un rol nutricional, fue muy til para montar una eficiente infraestructura de salud en las distintas regiones del pas.

Fig. 7 Visitas pre-natales y Cantidad de Leche

30 15 Visitas (no) L h ( Millones de kilos 25 ill d K )

20 10

15

1965

1970 Aos

1975

En la medida que se incrementa la distribucin de leche, aumenta tambin los controles del embarazo de las madres.

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Fig. 8 Visitas de Nios y cantidad de Leche

Visitas (no.) Leche (en millones de kilos.) Nmero de visitas de control Aos

Millones de kilos.

En la medida que se incrementa la cantidad de leche distribuida en los Centros de Salud, se incrementa tambin los controles de nios sanos.

En resumen, la atencin primaria de salud y los programas de nutricin dirigidos a los grupos de edades ms vulnerables (nios y madres embarazadas), han constituido dos factores bsicos que explican las disminuciones de la desnutricin entre los aos 1960 y 1974. A travs de la infraestructura de centros primarios fue posible implementar los programas de planificacin familiar, estimulacin de la lactancia materna, cuidado y control del nio sano, programas de vacunacin y educacin nutricional. En funcin del tiempo, la comunidad ha desarrollado una verdadera cultura de salud, que se ha hecho conciente en la necesidad de preservacin de la salud.

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PROGRAMAS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

1. SECTOR DE SALUD Y NUTRICIN. PRIMARIOS.

CENTROS DE SALUD

Se construyeron y habilitaron los Centros de Salud Primarios necesarios para cubrir todas las necesidades del pas. En cada uno de los Centros se implement un sistema de informacin en tiempo real para conocer la situacin nutritiva de todos los nios de 0 a 6 aos de las diferentes regiones del pas (1.35 millones de nios). Junto a la ficha clnica se registraban los controles con la curva de peso, la edad, la direccin del domicilio e informacin de la situacin socio-econmica de la familia. Ellos se procesaban a nivel central cada tres meses. Del mismo modo se mantena un registro del peso de nacimiento, nombre y direccin de las maternidades del pas. A travs de esta informacin se mantena un estricto control del programa, necesario tanto para la evaluacin, como para la progresiva focalizacin del mismo. 1.1. INTERVENCIONES EN NUTRICIN Y ALIMENTACIN. A travs de los Centros de Salud se desarrollaron programas especficos de intervencin nutricional a familias de extrema pobreza, con hijos con retraso en su desarrollo. Para estos grupos, adems de la leche en polvo con 26% de grasas se distribua arroz, harina de trigo y aceite. El objetivo era mejorar la situacin de nutricin de los nios y sus familias, especialmente en aquellas con ms de cinco hijos.

1.2. ALIMENTACIN AL PECHO. Porque un alto porcentaje de la poblacin haba migrado hacia reas urbanas (85% de poblacin urbana) y como resultado de la distribucin gratuita de leche se haba producido una abrupta declinacin en el hbito de la lactancia materna. En el ao 1940, el 85% de los lactantes eran alimentados al pecho
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hasta los seis meses de edad. En 1974, esta proporcin haba disminuido hasta el 19% (10). Ello haba contribuido al incremento de la desnutricin temprana que se iniciaba antes del ao de edad (marasmo). Fue indispensable iniciar un intenso programa para promover la lactancia materna, usando tanto los medios de comunicacin (radio, televisin, revistas, etc.), como en la educacin formal. En particular, en la formacin de profesionales del rea de la salud (enfermeras, matronas, mdicos y profesionales de la salud). Como consecuencia se ha notado un notable cambio en la actitud de los profesionales de la salud y la alimentacin al pecho se ha incrementado significativamente. En la actualidad ms del 78% de las madres alimenta ahora a sus nios hasta los 90 das y el 60% hasta los seis meses (11).

1.3. EDUCACIN NUTRICIONAL. En cada centro de salud se comenz a desarrollar un programa de prevencin de la desnutricin y enseanza de prcticas en nutricin, a cargo de nutricionistas y asistentes sociales, tanto en los consultorios como en sus hogares. En 1970, el porcentaje de nios con retraso del crecimiento menores de 6 aos era de 19% y en el ao 2000 este haba descendido a un 2.9%. 1.4. TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA DESNUTRICIN GRAVE. Dada que la cuanta de la desnutricin grave en el nio menor, que en el ao 1950 alcanzaba al 6% de los menores de dos aos (desnutricin de 2 y 3 grado), se hizo necesario reconocer la necesidad de desarrollar intervenciones eficientes destinadas al tratamiento y recuperacin, de nios con desnutricin grave en los primeros perodos de la vida (17). Durante la dcada de 1950 a 1960, el 80% de las camas peditricas de los hospitales del pas, estaban ocupadas por nios menores de dos aos con desnutricin grave, de tipo marsmico (17). Estudios de seguimiento demostraron que un nio con desnutricin grave menor de seis meses, tena un
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80% de riesgo de fallecer antes de cumplir un ao de edad (22). El elevado riesgo estaba dado tanto por las psimas condiciones ambientales, propias de la pobreza (insalubridad, hacinamiento, analfabetismo y baja escolaridad de los padres), como por las alteraciones metablicas secundarias a la misma desnutricin (18 y 19) (alteraciones de los mecanismos inmunolgicos, defectos en la regulacin hidro-salina y alteraciones metablicas), que los hacan muy susceptibles a infecciones secundarias y trastornos digestivos. En el hospital, la recuperacin nutricional era difcil y muchas veces demoraba en reiniciarse, debido a las alteraciones metablicas producidas por la desnutricin, que retardaban la absorcin y utilizacin de los diferentes nutrientes (20 y 21). En un estudio realizado en diferentes hospitales peditricos del pas durante el ao 1974 (23) demostr que un nio con desnutricin grave menor de un ao, requera de un promedio de 2.8 hospitalizaciones con un total de 120 das de hospitalizacin. Debido a la presin asistencial, eran frecuentes las altas prematuras, antes que el nio hubiera completado la recuperacin, lo que condicionaba frecuentes recadas y rehospitalizaciones. En base a estos antecedentes, se busc otra alternativa diferente a la de un hospital convencional, que permitiera desarrollar un tratamiento integral tanto de la recuperacin nutricional, como tambin del retraso del desarrollo psicomotor, incrementando la eficiencia, reduciendo las recadas, rebajando costos e integrando a la familia al proceso de cuidado y recuperacin del nio. Con tal objeto se realiz una experiencia piloto, en un centro con internacin, que fue especialmente habilitado para ello. Se establecieron estrictas normas sanitarias, con especial cuidado de preparacin de higiene de biberones y del ambiente en general. El ambiente se acondicion en forma agradable y estimulante (Fig. 9). Un equipo de profesionales fue especialmente entrenado, constituido por un Pediatra, un Psiclogo, un Fisioterapeuta , una Enfermera y una Nutricionista. A ello se agregaron 30 auxiliares de enfermera y voluntarias entrenadas en las tcnicas de estimulacin psco-afectivas y motoras. El xito fue notable, logrando rpidamente una recuperacin del total de los nios, con una mortalidad menor del 1% (24 y 26).

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En base a los resultados positivos del estudio piloto, acadmicos de INTA decidimos crear una corporacin privada, sin fines de lucro, que extendiera el programa a todo el pas, mediante la construccin, habilitacin y puesta en marcha de centros similares en las distintas ciudades. Entre los aos 1975 y 1980, se logr construir 33 centros, que con un promedio de 50 camas cada uno, totalizaban 1.660 camas para lactantes en todo el pas. La inversin total fue de aproximadamente 8 millones de dlares que se obtuvieron por donaciones de la comunidad. A su vez el Ministerio de Salud, mediante un convenio de venta de servicio, controlaba y financia la mayor parte de los gastos de operacin.

Fig. 9

Parte importante del tratamiento es la estimulacin individual y grupal, afectiva, motora y verbal.

Cada centro est bajo la direccin de un mdico pediatra (media jornada) que acta como director del equipo multiprofesional, que incluye una enfermera universitaria, una nutricionista, una educadora de prvulos, una asistente
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social y una administrador. Cada centro cuenta adems con 36 auxiliares de enfermera (turnos de 8 horas) y voluntarias (entre 30 a 180 cada centro). Cada centro de recuperacin trabaja en coordinacin con la estructura de salud dependiente del Ministerio de Salud. Los nios son enviados a travs de los consultorios de atencin primaria, o de los hospitales peditricos, quienes antes de enviarlo, los evalan de acuerdo a su situacin nutritiva y social. En el Centro permanece internado, hasta lograr su recuperacin completa, lo que en promedio demora 90 das. Las actividades incluyen las siguientes actividades: 1. Alimentacin en base a leche de vaca y otros alimentos preparados bajo la estricta supervisin de la nutricionista. 2. Estimulacin psico-sensorial, supervigilada por la educadora y de acuerdo a pautas previamente elaboradas. 3. Fisioterapia, supervigilada por el especialista 4. Estimulacin afectiva, desarrollada por las auxiliares de enfermera y las voluntarias. 5. Incorporacin de la madre en el cuidado y estimulacin del nio. 6. Educacin de la madre en las tcnicas de alimentacin y nutricin, cuidado del nio y estimulacin psico-afectiva. Programa de planificacin familiar. Incorporacin a los programas de salud, educacin pre-escolar, vivienda y capacitacin en desarrollo por parte del estado. Entre los aos 1976 y el 2002, han sido atendidos y recuperado 85.000 nios con desnutricin grave enviados por el Servicio Nacional de Salud. Los resultados obtenidos hasta la fecha en el tratamiento dentro del Centro y los seguimientos posteriores, han sido extremadamente positivos. Las ventajas se resumen en los siguientes puntos: 1. La recuperacin ocurre en periodos significativamente mas cortos que en los centros hospitalarios convencionales. 2. La mortalidad promedio fue menos del 2%, lo que se compara favorablemente con la mortalidad de 28% en los hospitales convencionales. La diferencia se explica fundamentalmente por la alta susceptibilidad a las infecciones intra-hospitalarias, lo que no ocurre en
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los Centros de Recuperacin. Tambin al impacto de la estimulacin psicoafectiva sobre el proceso inmunolgico. 3. La recuperacin del nio desnutrido tiene un impacto familiar muy positivo, logrando que sus padres se integren al proceso de recuperacin, lo que da ocasin para capacitarlos y educarlos, evitando as las recadas. 4. Los estudios de seguimiento de los nios recuperados, revela que despus del alta, slo el 4% no contina subiendo bien de peso en el hogar, y solo el 1% requiere de re-hospitalizacin. La preparacin de la madre en el cuidado del nio, junto con el aprendizaje de estimulacin psico-afectiva, permiten continuar la recuperacin fsica y la recuperacin del retardo psico-motor. 5. El tratamiento de los nios con desnutricin grave es mas eficiente y de menor costo que en el hospital (10 dlares por da en el Centro, contra 52 dlares diarios en el hospital). 6. La implementacin de los Centros de Recuperacin Nutricional, ha permitido un mejor funcionamiento del sistema hospitalario. Al desplazarse los nios desnutridos graves, hacia los centros, han dejado las camas disponibles para pacientes que sufren de otras enfermedades que requieren la hospitalizacin. El programa ha estimulado la solidaridad de la comunidad, la que ha contribuido con los recursos necesarios para la construccin y rehabilitacin de los centros y tambin parcialmente a su funcionamiento. En resumen el efecto de estos centros ha sido muy positivo, contribuyendo a mejorar significativamente los indicadores de salud, especialmente sobre la mortalidad infantil que descendi de 70 por mil en 1975 a 9.5 por mil en 2003. Al disminuir la desnutricin a los actuales ndices, el programa de centros de recuperacin nutricional ha debido readaptar su que hacer. En la actualidad, al disminuir el nmero de nios con desnutricin grave, ha sido necesario disminuir el nmero de centros (16 en la actualidad), y al mismo tiempo concentrarse en la atencin de otros tipos de nios, como son los lactantes desnutridos con enfermedades metablicas, con mal formaciones congnitas, enfermedades crnicas y lactantes hijos de adolescentes con alto riesgo social.

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1.5. CUIDADOS DE SALUD EN REAS RURALES AISLADAS. Se implementaron programas de atencin mdica y de nutricin en reas rurales aisladas, mediante el establecimiento de postas de salud, cada una con un trabajador de salud y visitas semanales de un equipo de salud. Tambin desde all se desarrollaba el programa de control del nio sano y distribucin de alimentos a los menores de seis aos y madres embarazadas y nodrizas. Para incrementar los cuidados de salud a la madre embarazada y asegurar la adecuada atencin durante el parto, se implement un programa de Hogares de Madres Campesinas. Con tal objeto se habilitaron, cerca de las maternidades, acomodaciones para que las madres embarazadas de zonas rurales alejadas, se alojaran all algunos das antes del parto y hasta 10 das despus, con el objeto de asegurar oportunamente su acceso a la maternidad durante su trabajo de parto y la prevencin de complicaciones despus de l. Se habilitaron 74 residencias cercanas a maternidades. Al disminuir los riesgos inherentes el parto disminuyo significativamente la mortalidad neonatal.

2. SECTOR EDUCACIONAL 2.1. EDUCACIN PRIMARIA. Mediante el incremento del programa de educacin bsica, durante los ltimos 30 aos se ha conseguido un considerable progreso. En 1960, ms del 30% de la poblacin era analfabeta, y la mayor parte de ellas eran mujeres. En la actualidad este porcentaje ha disminuido al 2% (ao 2000). En 1960, slo el 10% de los nios tena educacin bsica completa. Se desarrollo un intenso programa incrementando el nmero de establecimientos escolares y extendiendo a ocho aos la educacin bsica. En la actualidad el 100% de la poblacin escolar est terminando este nivel de educacin. Ello ha repercutido sobre la educacin media, la cual se ha incrementado notablemente, de modo que en la actualidad la estn terminando el 85% de ese grupo etario.

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Es particularmente importante el nfasis que se puso en la educacin de las madres, dada la estrecha correlacin que exista entre la baja escolaridad de la madre y la mortalidad infantil. Esta era cinco veces mayor en las madres que no han completado la educacin bsica (12).

2.2. PROGRAMAS DE ALIMENTACIN ESCOLAR. An cuando no se consideran propiamente programas de nutricin, dado que los almuerzos o desayunos proveen de una limitada cantidad de caloras y protenas, slo durante 180 das al ao (descontando vacaciones y feriados), sin embargo tienen mucha importancia como apoyo al sistema escolar y para reducir la desercin, en definitiva mejorar la escolaridad especialmente en las futuras madres. Se desarroll un programa de almuerzos y desayunos cuya preparacin y servicio se transfiri a empresas privadas especializadas, las que de acuerdo al sistema de propuestas, se hacan cargo de todo el servicio, dejando en manos del Ministerio de Educacin la evaluacin y control del programa. Ello ha significado una significativa mejora en la calidad del servicio, transformndose en un fuerte apoyo al sistema educacional. En la actualidad, el programa entrega 1.420 desayunos y 860.000 almuerzos diariamente en 4.000 escuelas a lo largo del pas, habindose notado en ello suna franca disminucin de la desercin, ya que en la actualidad la casi totalidad de los inscritos en el sistema estn terminando los ocho aos de educacin. Cabe hacer notar que mediante la medicin de la talla al trmino de la edad escolar (17 a 18 aos de edad), se ha constatado un incremento de la talla promedio de 12 centmetros en el plazo de los ltimos treinta aos (15).

2.3. PROGRAMA DE EDUCACIN DEL PREESCOLAR. En 1960 una gran proporcin de nios desnutridos vivan en reas urbanas, en poblaciones marginales de viviendas provisorias y con psimas condiciones sanitarias. Casi todas las ciudades estaban rodeadas por cordones de miseria. Experiencias anteriores nos haban demostrado que era muy difcil prevenir
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la desnutricin en aquellos grupos socioeconmicos deprimidos y con muy bajo nivel educacional, aun cuando se les proveyera de alimentacin. Diversas experiencias demostraban que la pobreza extrema y la desnutricin llegaban a causar daos fsicos e intelectuales en los individuos durante los primeros aos de vida. Estos daos de las capacidades intelectuales no slo eran el resultado de la desnutricin, sino que tambin eran inherentes a la pobreza crnica que muchas veces se arrastraba por generaciones. Con el objeto de prevenir el dao nutricional e intelectual, INTA elabor un programa piloto nutricional y de estimulacin psicomotora, verbal y emocional, que posteriormente implement progresivamente el Ministerio de Educacin en las reas urbanas marginales de mayor pobreza. La idea era actuar sobre la poblacin infantil desde edades muy tempranas, proveerles del total de los requerimientos nutritivos diarios y cambiar el medio ambiente limitado, por un estimulante en todas las reas antes dichas. Desde los inicios del programa en el ao 1975, hasta la actualidad (2006), se ha llegado a una cobertura, dependiente directa o indirectamente del Ministerio de Educacin, de 480.000 preescolares de extrema pobreza. Ellos reciben todos los requerimientos nutritivos diarios, adems de un programa de estimulacin y educacin desarrollado por profesionales. El xito de l, se ha podido comprobar en el rendimiento escolar posterior, es significativamente superior a aquellos que an no han pasado por el sistema de educacin preescolar.

2.4. PROGRAMA DEL NIO ABANDONADO. Se inici tambin un programa destinado a asistir al llamado nio de la calle, que inclua a nios hurfanos, abandonados, con trastornos del comportamiento e hijos de padres con problemas legales. El objetivo fue dar asistencia en instituciones privadas de beneficencia, dependientes del Ministerio de Justicia. En la actualidad el programa cubre a 52.000 nios.

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3. SANEAMIENTO AMBIENTAL. El crecimiento no planificado de la poblacin urbana marginal haba creado serios problemas sanitarios en los cordones que rodeaban a las principales ciudades, que carecan de agua potable y de una adecuada eliminacin de excretas. Es as que en 1974 un alto porcentaje de la poblacin urbana de Chile viva en reas marginales, carentes de agua potable y alcantarilla. Ello afectaba directamente a la situacin de salud y la condicin nutritiva, especialmente de la poblacin infantil durante los primeros aos de vida, por la elevada frecuencia de trastornos infecciosos y gastrointestinales. En esa fecha, slo el 70% de la poblacin urbana dispona de agua potable en la casa y el 40% estaba conectado con el sistema de alcantarillas. Por estas razones se desarroll un programa destinado a mejorar las condiciones sanitarias de las reas pobres, con el objeto de mejorar las condiciones de salud y nutricin de la poblacin infantil. En un programa piloto de un ao de duracin, que inclua a 300 familias marginales a las que se les construy anexa a su casa, una unidad sanitaria de material slido (ladrillo), que inclua un bao con ducha, escusado y lavatorio, con agua fra y caliente. Adems una cocina con lavaplatos y muebles. Toda ella conectada a la red de agua potable y a la red de alcantarilla (14). Se compar con 300 familias, como grupo de control, en los que no se hizo ninguna intervencin. Al cabo del ao, tambin a este segundo grupo de familias se le construy iguales casetas sanitarias. Los resultados demostraron una estrecha relacin entre el saneamiento ambiental, y la mejora de la nutricin de la poblacin infantil. Pero lo ms impactante del cambio estuvo en la actitud de la familia. De una actitud pesimista, fatalista y sin esperanzas, que prevalecan en la comunidad hasta antes de la instalacin de la caseta sanitaria, se produjo un cambio significativo que se tradujo en un sincero deseo de mejorar sus condiciones de vida. Se incrementaron los esfuerzos individuales para mejorar la calidad del resto de la vivienda y por diferentes indicadores se hizo evidente una motivacin para enfrentar el desafo de mejorar su calidad de vida (Fig.10 y 11).

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Fig. 10

Una caseta sanitaria tpica, constituida por un bao con agua caliente y fra, una cocina y un lavadero anexado.

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Fig. 11

Dos casetas sanitarias pareadas a las que una vez entregadas, sus dueos mediante un crdito, han construido el resto de la vivienda adosada a ellas.

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Como resultado de esta experiencia piloto se decidi extender el programa a todas las poblaciones marginales de las diferentes ciudades del pas, construyendo 360.000 unidades sanitarias como las descritas. En 1960 slo el 40% de la poblacin dispona de agua potable en su casa y slo el 35% estaba conectado a la red de alcantarillado. En la actualidad (ao 2002), debido al programa de casetas sanitarias y las extensiones posteriores de redes de agua potable y alcantarilla urbanas, el 99% de la poblacin dispone de agua potable en el hogar y el 93% est conectada con alcantarilla (tabla 5). En la actualidad se est realizando un programa de tratamiento de aguas servidas y ya se ha alcanzado a tratar el 80% de las aguas servidas del pas (Fig. 12). Sin duda que la mejora de las condiciones sanitarias han sido un factor trascendente en la prevencin de la disminucin de la desnutricin observada durante los ltimos aos.

Tabla 5. Porcentaje Servicios Agua Potable y Alcantarillado sector Urbano, 1970-2000

Ao 1970 1980 1990 1994 2000 2005

Agua Potable, % 72.3 92.5 97.3 98.9 99.2 99.8

Alcantarillado, % 41.2 65.3 78.1 88.7 93 97.2

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Fig. 12 Planta de Tratamiento de Aguas Servidas en una Cuenca de Santiago, Chile.

COMENTARIOS FINALES. La experiencia chilena demuestra que es posible prevenir la desnutricin de la poblacin infantil, an cuando persista la pobreza y subdesarrollo. Ello se consigui mediante la implementacin de amplias intervenciones, cientficamente diseadas, en las reas de salud, saneamiento, educacin y nutricin, las que fueron preferentemente focalizadas a lo grupos etarios ms afectados. El hecho es importante porque demuestra que fue posible crear condiciones capaces de prevenir los efectos negativos, tanto fsicos como psicolgicos, propios de la pobreza crnica y la desnutricin, que afectaban a un porcentaje muy alto de la poblacin infantil. Estos dos factores daan al individuo y dificultan la expresin de su potencial gentico, llegando a constituir el principal obstculo para el desarrollo. Sostenemos que el potencial fsico y las capacidades intelectuales de la poblacin constituyen el elemento ms trascendente para alcanzar el desarrollo y bienestar de la sociedad. El recurso humano debe ser cuidadosamente protegido desde el momento de nacer o an antes, mediante el activo cuidado de la estructura familiar y un adecuado ambiente de salud y nutricin. En la dcada de 1960, Chile tena uno de los ms altos ndices de mortalidad
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infantil en Amrica Latina (120 por mil nacidos vivos). Al mismo tiempo que el ms alto porcentaje de nios desnutridos menores de 6 aos de edad (46%). Desde entonces se inicio una progresiva mejora en las condiciones de salud y nutricin, que han continuado hasta ahora. En la actualidad los diversos indicadores biomdicos son los mejores de la regin. Los avances ms importantes se alcanzaron entre los aos 1970 y 1986, perodo en el cual no hubo grandes modificaciones de la situacin econmica del pas, a juzgar por el Producto Interno Bruto y porque persistieron sin cambios los altos porcentajes de pobreza. Ms tarde, durante los aos 1986 y 1999, se produjo una substancial mejora de la situacin econmica del pas, como consecuencia de un cambio del modelo econmico desde una economa centralizada y planificada, a una economa abierta, de libre mercado y de exportacin hacia el mundo. Como resultado, el Producto Interno Bruto creci continuamente por 14 aos, entre un 7 y un 9% anual. Durante este perodo el porcentaje de poblacin que viva en condiciones de pobreza, disminuy desde un 40% a 16%. La mortalidad infantil en la actualidad es del 8 por mil y el porcentaje de nios desnutridos entre 0 y 6 aos ha descendido del 8% al 2.9%. (Tabla 2) En la actualidad estn terminando el proceso de educacin bsica (ocho aos) el 100% de ese grupo etario, mientras el 85% est terminando su educacin media. El progreso socio-econmico se puede explicar por numerosos factores, dentro de los cuales hay que considerar como elemento importante, la mejora de la calidad del recurso humano. Como un parmetro adicional se debe sealar el crecimiento fsico del nio chileno, medido a los 18 aos de edad. En los ltimos 30 aos, el chileno promedio a los 18 aos de edad, ha aumentado su estatura en 12 centmetros y un mayor porcentaje de jvenes esta siendo posible que expresen su potencial gentico para el crecimiento fsico. (Fig.13) La experiencia chilena demuestra que es posible prevenir el dao de la poblacin, causado por los factores ambientales adversos, an cuando persistan el subdesarrollo y la pobreza. En etapas posteriores, si se ha logrado preservar el recurso humano, y ste alcanza el nivel adecuado de educacin, es posible inducir cambios en las condiciones de vida y en el desarrollo econmico y social. Esto se puede comprobar en la mayora de la calidad de la dieta (consumo de protenas de origen animal) que se ha producido durante los ltimos 30 aos (Tabla 6 y 7).

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Fig. 13

Tabla 6 CONSUMO DE LECHE Y DERIVADOS PER CAPITA ANUAL EN CHILE

Litros de Leche (leche y derivados) per cpita anual 32 45 80 120 125

Aos

1970 1980 1990 2000 2003

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Tabla 7 CONSUMO ANUAL (kg. Per Cpita) en Carne y Pescado en Chile, durante el perodo 1970 - 2003

Aos 1970 1980 1990 2000 2003

Bovinos Ovinos Porcinos Aves 12,2 14,2 18,6 23,3 25,1 0,7 0,8 0,6 0,5 0,4 3,8 4,2 9,2 18,2 20,4 6,2 7,0 9,7 28,2 28,3

Pescado Otros 4,1 4,3 4,6 6,0 7,4 0,4 0,6 0,8 0,8 0,7

Total 27,4 31,1 43,5 77,0 82,3

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