AGENCIA VALENCIANA DE SALUT

Departament de Salut de Castelló

Protocolo de actuación en el Área

de Urgencias del paciente con
ICTUS

Hospital General de Castellón

Versión 2
(Octubre 2008)

Coordinador: Dr. C. Vilar. FEA de Neurología.

Colaboradores:
Dra. A. Curco. Médico Adjunto Urgencias.
Jesús Alijarde. ATS. Urgencias.
Olga Domingo. ATS. Urgencias.

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1. Introducción:

El Ictus es la segunda causa de mortalidad (primera en la mujer) en España

según el INE de 2001, la primera de incapacidad permanente en países
desarrollados y la segunda causa de demencia.
En los últimos años ha cambiado la actitud ante el Ictus, desaparición el
nihilismo terapéutico existente, disminuyendo la mortalidad, el grado de
discapacidad y la estancia media. En ello ha contribuido el concepto de Ictus
como urgencia médica, la aparición de nuevos tratamientos en fase hiperaguda
del ictus como la administración de rt-PA, y el manejo protocolizado del
paciente con Ictus tanto en urgencias como durante la hospitalización.

2. Objetivos:
La finalidad de la puesta en practica de un protocolo de actuación en la atención
al ictus es el de establecer en nuestro centro pautas de actuación homogéneas,
contrastadas con las evidencias científicas disponibles para conseguir reducir la
morbimortalidad y secuelas que determina la Patología vascular.

3.- Atención en Urgencias:

El objetivo en el área de urgencias es detectar aquellos pacientes con Ictus

Agudo subsidiarios de tratamiento trombolítico, valorar la afectación
neurológica, hacer un diagnóstico etológico y tratar y evitar las complicaciones
que presenta el paciente.
Para ello estableceremos tres niveles de prioridad:

- Prioridad I: pacientes con Ictus hipergudo (< 3 horas de evolución)

o Si , mayor de 18 años y menores de 81 años,
o Si camina solo y es autónomo en las actividades de la vida diaria
subsidiarios de tratamiento trombolítico (rt-PA). Se activará
CÓDIGO ICTUS, llamando al busca para tal efecto a través del
99.
o El neurólogo estará en urgencias en < 10 minutos a partir de
recibir el aviso.

- Prioridad II: pacientes con Ictus agudo 3-48 horas de evolución) no

subsidiarios de tratamiento trombolítico. Se seguirán las directrices
generales de tratamiento para el Ictus Agudo, e ingresarán en la Unidad
de Ictus.

- Prioridad III: pacientes con mas de 48 horas de evolución y estables, Se

seguirán las directrices generales de tratamiento para el Ictus Agudo, e
ingresarán en la sala de neurología.

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A continuación se detalla la actuación para el paciente con prioridad II y III, ya

que en el de prioridad I se activara el CÓDIGO ICTUS y será el neurólogo el
responsable de su desarrollo con el objetivo de efectuar trombolisis si cumple
los criterios adecuados (protocolo Código Ictus que se encuentra en taquilla de
Urgencias).

3.1 Valoración inicial:

La valoración inicial será llevada acabo por el personal de enfermería (E)

médico de urgencias (M: Adjunto y/o Médico Interno Residente de tercer
año en caso de ser valorado por MIR 1 bajo supervisión).

El paciente será valorado en Box de urgencias (Pasillo B Box1-6); Anexo 1

- E: Se aplicará el protocolo ABC.

- M/E: Asegurar la vía aérea.
Valorar la posible hipoxemia mediante pulsioximetría, manteniendo con
oxigenoterapia si sat 02 < de 95%. (1)Administrar oxigeno al 35-50% si
pulsioximetria es = o inferior a 90%
o
- E: Soporte circulatorio:
o Control de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
- E: Control de temperatura.
- E: Glucemia capilar.
- E: Colocar Vía venosa periférica con Suero fisiológico en el brazo no
parético.
- E: Realizar ECG de 12 derivaciones.
- M: Valoración neurológica mediante escalas: Glasgow; NIH.

No administrar soluciones glucosadas.

No colocar sonda vesical (salvo retención urinaria)
No colocar nasogástrica (salvo pacientes en coma o con riesgo de
aspiración)

Un vez tomadas las medidas iniciales se procederá a extracción sanguínea

(bioquímica general, hemograma y coagulación), se solicitará Rx tórax y TAC
craneal urgente sin contraste inicialmente.
En ese momento se informará al paciente y familiares de la situación actual y
de los procedimientos a seguir. Posteriormente y con una periodicidad no
superior a las dos horas serán informados los familiares en la sala habilitada a
tal efecto (Consulta 1)
Pasando el paciente a observación de B de urgencias. En casos excepcionales
podría pasar a observación A (paciente con más de 48 horas de evolución y
estable).

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3.2 Manejo del paciente en el Área de Urgencias.

En el área de Urgencias se detectaran y tratarán las complicaciones agudas.

3.2.1 Hipertensión Arterial

La hipertensión arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede

deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de
iniciar el tratamiento antihipertensivo:

- El stress asociado al hecho de enfermar.

- El dolor que acompaña al proceso.
- La aparición de una retención urinaria.
- La existencia de HTA como enfermedad de base.
- La respuesta fisiológica del organismo ante la hipoxia cerebral o el
aumento de la presión intracraneal.

CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOS

En general el uso de antihipertensivos en el ictus agudo debe restringirse a
aquellos casos en los que a pesar de mantener al enfermo en decúbito supino
y tranquilo persisten cifras de TA sistólica por encima de 200 mmHg y/o 120
mmHg de diastólica si se trata de un Ictus isquémico o 180 mmHg y/o 105
mmHg de diastólica si se trata de un Ictus hemorrágico, en dos tomas
separadas al menos 5-10 minutos. La evidencia de los estudios que aún no
están concluidos o publicados indican la actuación cada vez con unas cifras
tensionales más bajas, entorno a 180/105.

FÁRMACOS A UTILIZAR
Los antihipertensivos de elección son aquellos de duración de acción corta, que
producen un descenso de la TA lento y gradual (inferior al 20%) y con mínimo
efecto sobre los vasos cerebrales.

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Utilizaremos, preferiblemente por vía oral, y evitaremos en todo caso la via

sublingual, Labetalol (50-100 mgr), Captopril (25-50 mgr) o Enalapril (5-20
mgr), Nicardipino (20-30 mgr).
El Labetalol está contraindicado en casos de asma, insuficiencia cardiaca,
bradicardia grave y bloqueo AV de 2º o 3º grado. La dosis inicial es de 50mg en
ancianos y 100 mg en adultos jóvenes cada 12 horas, puede aumentarse hasta
400mg cada 12 horas, para conseguir el control tensional.
La utilización de antihipertensivos intravenosos está justificada en los casos en
que no pueden administrarse por vía oral y/o si existe una emergencia
hipertensiva:

· Sangrado activo cerebral.

· Infarto de miocardio.
· Edema agudo de pulmón.
· Disección aórtica.
· Insuficiencia renal aguda secundaria a HTA acelerada.

Utilizaremos los siguientes fármacos por vía parenteral.

LABETALOL
Dos alternativas:
1. Bolos de 10 -25 mg (5ml) a pasar en 1 o 2 minutos. Se puede repetir la dosis
cada 10-20 minutos, hasta respuesta satisfactoria.
2. Infusión: comenzar con 2 mgr/min (2 ml/min), (Máx 10 mgr/min) hasta
respuesta satisfactoria.
· La dosis máxima total : 300-400 mg.
· Si se necesitase administrar más de 3 bolos de 25 mgr y la TA sigue sin ser
controlada, puede iniciarse la siguiente pauta:
o Labetalol 100 mgr en 100 ml de S.Fisiológico en 30 minutos/6-8 horas.
o Si no hay respuesta, comenzar con perfusión de nitroprusiato.

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Tras control de TA con una u otra pauta continuar con dosis de 50-100 mg
cada 6-8 horas según necesidades.

URAPIDILO (ELGADIL®)
Como alternativa al Labetalol, en caso de contraindicación.
Se inicia con 10-50 mgr (se recomienda 25 mgr ) iv en bolus lento repetible a
los 5 minutos si no hay control seguido de perfusión de mantenimiento de 4-8
mgr/h iv.

NICARDIPINO
Alternativa oral e iv. a los mencionados anteriormente según la disponibilidad
de cada centro.
1. Se inicia con 20 mgr v.o. c/ 8 h, pudiendo subir la dosis si fuera necesario a
30 mgr 3 veces al día al cabo de 3 días, o 40 mgr en el caso de la formulación
de liberación sostenida c/12 o c/8 horas.
2. En el caso de intolerancia oral, se puede utilizar en perfusión iv a razón de 3-
15 mg/h, con una dosis máx de 15 mg/h.

NITROPRUSIATO SODICO
En caso de que los anteriores no consigan controlar las cifras de TA o estén
contraindicados. Debe evitarse en los casos en que exista hipertensión
intracraneal, puesto que la aumenta.
1. Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mgr/Kg/min)
2. Aumentar 5 ml/h (10mgr/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140.
3. Dosis máxima de 333ml/h (10 mgr/Kg/min)
4. Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiato
sódico y vigilar la hipotensión arterial.
5. Tras conseguir el control de la TA continuar con Labetalol o Urapidil.

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HIPOTENSIÓN ARTERIAL
La hipotensión arterial durante la fase aguda del ictus es excepcional. Si
aparece debe buscarse una causa. La depleción de volumen es la más
habitual, en cualquier caso deben descartarse procesos asociados: infarto
agudo de miocardio, hemorragia digestiva, disección aórtica o embolia
pulmonar. La corrección de la hipovolemia y la optimización del gasto cardiaco
son prioritarios en esta fase. Utilizaremos soluciones cristaloideas para la
corrección de la volemia y fármacos vasopresores si es necesario. Se debe
mantener las cifras de tensión por encima de 110 mmHg de sistólica y 70
mmHg de diastólica, ya que por debajo de estas cifras, se ha demostrado que
los ictus tienen peor pronóstico vital y funcional.

3.2.2 Hiperglucemia:

Se evitarán glucemias superiores a 180-200 mg/dl y la administración de suero

glucosado, excepto en pacientes diabéticos conocido en tratamiento con
insulina.
- En los pacientes no diabéticos conocidos, si la glucemia es ≥ 180-200
mg/dl se administrará 8 UI sc de insulina actrapid; con cifras de glucemia
≥ 300 mg/dl se administrará 12 UI sc de insulina actrapid.
- En los pacientes diabéticos conocidos, se iniciará la siguiente pauta
durante la fase aguda del ictus, con controles horarios de glucemia:
BM test Insulina actrapid sc cada 6 horas
0 - 90 mg 0 unidades
90 - 120 mg 3 unidades
120 - 150 mg 5 unidades
150 - 200 mg 8-10 unidades
200 - 250 mg 10-12 unidades
250-300 12-15 unidades
> 300 mg Bomba de insulina

3.2.3 Hipoglucemia:

Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: administrar sueros glucosados ( o

glucosmon Iv si fuera necesario) con control frecuente de la glucemia para
evitar hiperglucemia posterior.

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3.2.4 Hipertermia:
Si el déficit neurológico inicial se asocia con fiebre, descartar
meningonecefalitis, o endocarditis bacteriana.
La fiebre aparece hasta en el 40% de los Ictus, aunque es raro que debute el
déficit neurológico con hipertermia, y su presencia durante la fase aguda esta
relacionada con la progresión del mismo, de ahí la importancia de su
tratamiento.
Si temperatura mayor a 37,50 C administrar paracetamol 1 gr iv.
Evitar el ácido acetil salicílico.

3.2.5 Crisis Comicial:

Ante una posible crisis epiléptica, el personal de enfermería deberá retirar (si es
el caso) las prótesis dentales, colocará un tubo de Mayo, aspirará secreciones,
colocará un Ventimask 31% y colocará al paciente en decúbito lateral sobre el
brazo que no lleve el acceso venoso.
Crisis Aislada:

- Descartar patología metabólica o fármacos potencialmente

epileptógenos (ejem. Imipemen).

- Se recomienda no administrar fármacos por vía endovenosa.

- Iniciar tratamiento anticomicial, aunque no existe fármaco de elección

sería aconsejable utilizar: Fenitoína, Carbamacepina o Valproato sódico, a las
dosis habituales.

Crisis recurrentes o Status epiléptico: no difiere del tratamiento habitual del

status epiléptico.

3.2.6 Hipertensión Intracraneal:

- Medidas Generales: Elevación cabecera de la cama 30º-45º, evitar rotación

del cuello.

- Detectar y tratar factores que puedan aumentar la PIC: Hipertermia,

hipoxemia e hipercapnia, hiper o hipotensión.

- Evitar la administración de soluciones hipoosmolares.

- Tratamiento médico: Agentes osmóticos: de elección Manitol 20%.Frascos

250 cc, dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 gr/Kg). Dosis de
mantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min. No mantener más de 2-3 días y
bajo control hidroelectrolítico.

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3.2.7 Arritmias:

Se trataran solo aquellas que provoquen inestabilidad hemodinámica.

3.2.8 Agitación psicomotriz:

Es excepcional, si apareciera se utilizara Haloperidol 2,5-5 mgr iv, repitiendo si

fuera necesario.

3.2.9 Hemorragia cerebral y alteraciones de la coagulación:

en pacientes con hemorragia cerebral y alteración de la coagulación
(plaquetopenias, hepatopatias, administración previa de anticoagulantes orales
o heparinas), se deberá contactar con hematólogo de guardia para normalizar,
cuanto antes dicha alteración, ya que se ha comprobado que puede
prolongarse el sangrado intracraneal de persistir la alteración hematológica.

3.3 Destino paciente:

Todo paciente con Ictus de prioridad II deberá ingresar en la Unidad de Ictus

en la sala de Neurología, salvo calidad de vida muy deteriorada o patología
concomitante grave, irreversible y con expectativa de vida corta.
Los Pacientes con prioridad III ingresarán en la sala de neurología.
Por lo que una vez obtenidas las exploraciones complementarias y estabilizado
el paciente se contactará con Neurólogo para ingreso.

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS

Sospecha de Ictus

Prioridad I Prioridad II Prioridad III

< 3 h de evolución > 3 h de evolución >48 h de evolución

Menor de 80 años < 48 h de evolución Paciente estable
Buena calidad de vida Paciente Inestable
Previa.

Activación Seguir protocolo prioridad II y III

Código Ictus
(Llamar Busca:
Central 99)

Aplicar Protocolo
Código Ictus
(rt-PA) coordinando la actuación de UCI, Radiología, y laboratorio. Si cumple
los criterios.

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Anexo 1: PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE

PACIENTE CON ICTUS:

INICIAL
VALORACIÓN
1.-Valoración. ⇒ Síntomas. Asegurar vía aérea
2.-Determinación de Ctes. ⇒ • Temperatura.
• Glucemia capilar.
• T.A. y Frec. Cardiaca
3.- Pruebas Complementarias ⇒ • Extracción de sangre para analítica:
− Hemograma
− Hemostasia
− BQ: Glucosa, Iones, Urea,Creatinina
• ECG (de 12 derivaciones)
• Pulsioximetría (Sat de O2)
TRATAMIENTO
1.- Encamado cabecera a 35o − Cama de OBS-B con barandillas.
2.- Oxigenoterapia: − Sat O2 < 95% : FiO2 24%
− Sat O2 ≤ 90% : FiO2 35-50%
3.- Canalización Vía venosa Mantenmiento con S.F 0,9%
Periférica ( en brazo NO (No G5% a no ser que presente hipoglucemia)
PARÉTICO)

4.- Administración Tratamiento • Antihipertensivos, si: (2 tomas en 15min.)

pautado: − Ictus Isquémico TAS>220 y/o TAD>130
− Ictus Hemorr. TAS>180 y/o TAD>100
• Insulina. Si glucemia >180 mg/dl
• Si Tª>37,5ºC: Paracetamol 1g IV (En caso
de alérgico: Metamizol Magnésico 1amp
IV)
5.- S.N.G. SÓLO si paciente en coma o
riesgo de aspiración.
6.- Sondaje Vesical SÓLO si paciente
en Coma o retención urinaria.
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
1.- Registro Horario: ⇒ T.A; Pulso; Nivel de Conciencia; Tª; (Si
diabético:) Glucemia capilar
2.- Detección de posibles HTA ; Hipotensión; Hiperglucemia ;
complicaciones. ⇒ Hipoglucemia ; Hipertermia ; Crisis Comicial ;
Hipertensión Intracraneal ; Arritmias ;
Agitación Psicomotriz.
3.- Registro de Tratamiento: ⇒ Tipo, cantidad, vía y hora de administración.

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4.- Prevención de lesiones cutaneas y • Higiene. Cambio de pañales y correcto

úlceras por decúbito (pacientes de secado de la piel.
alto riesgo)⇒ • Cambios posturales cada 2h.
5.- Registro de observaciones.

4. Bibliografía

1. Adams HP, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ,Furlan A, Goldstein LB,
Grubb, Higashida R, Kidwell Ch, Kwiatkowski TG, Marler JR,
Hademenos GJ. Guidelines for the Early Management of Patients
With Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the Stroke
Council of the American Stroke Association. Stroke,
April 1, 2003; 34(4): 1056 – 1083.
2. Protocolos de la Unidad de Ictus del Hospital Doctor Joseph Trueta de
Girona. Edición 2003.
3. Protocolos de Ictus del complejo Hospitalario Universitario de Santiago
de Compostela. Edición 2003.
4. Recomendaciones en el manejo del Ictus. EUSI. 2003
5. Guía para el tratamiento y prevención del Ictus. Comité ad hoc del Grupo
de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. 2002
6. Protocolos de actuación en la fase aguda del Ictus. Grupo de Ictus de la
Sociedad Valenciana de Neurología. 1999.

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