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Rev Bras Anestesiol ARTÍCULO CIENTÍFICO

2005; 55: 6: 617 - 621

Maniobra de Reclutamiento Alveolar en Anestesia:


Como, Cuando y Por Qué Utilizarla *
Luciana Oliveira Gonçalves 1; Domingos Dias Cicarelli, TSA 2
RESUMEN La fisiopatología del SDRA y de la lesión pulmonar aguda
Gonçalves LO, Cicarelli DD - Maniobra de Reclutamiento Alve- (LPA) consiste en la ocupación alveolar por infiltrado infla-
olar en Anestesia: Como, Cuando y Por Qué Utilizarla matorio, colapso alveolar y disminución del volumen pulmo-
nar aerado. Estas alteraciones causan alteración de la rela-
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La maniobra de reclutamiento ción ventilación-perfusión con aumento del shunt intrapul-
alveolar (MRA) consiste en la reabertura de áreas pulmonares monar y empeoramiento de la oxigenación arterial y tecidual
colapsadas a través del aumento de la presión inspiratoria en la 2
vía aérea, utilizada principalmente en pacientes con Síndrome
. Para disminuir la mortalidad de estos pacientes, fue propu-
de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Este estudio tuvo como esto por Amato y col. 4 el uso de la ventilación con estrategia
objetivo evaluar la aplicación de la MRA en anestesia, como se protectora pulmonar, que consiste en el uso de bajos volúme-
debe realizar y en cuales situaciones clínicas. nes corrientes (4 a 6 mL.kg-1 ), presión de estabilización máxi-
MÉTODO: Revisión de la literatura a través de la base de datos ma de 35 cmH2 O y PEEP arriba del punto de inflexión inferior
MedLine, en el período transcurrido entre 1993 y 2004. de la curva PV.
RESULTADOS: La forma más utilizada para realización de la La anestesia general con ventilación mecánica puede ser la
MRA es la insuflación sostenida por el modo CPAP con
presiones que varían de 30 a 40 cmH 2O por 30 a 90 segundos. causa de hiperdistensión y colapso de unidades alveolares
Las cirugías laparoscópicas, las cirugías con ventilación de forma cíclica, principalmente cuando altos volúmenes
monopulmonar, cirugías cardíacas, pacientes obesos y corrientes (12 a 15 mL.kg-1 ) son utilizados sin el uso de PEEP
pacientes pediátricos fueron las situaciones clínicas en que la 5-7
. Además de este hecho, la disminución de la capacidad re-
MRA trajo beneficio a los pacientes.
sidual funcional (CRF) y la formación de atelectasias 8-11 (que
CONCLUSIONES: La MRA puede ser útil en la práctica
aparecen 5minutos después del inicio de la anestesia 12 ) au-
anestésica, mejorando la oxigenación postoperatoria y
deshaciendo atelectasias de pacientes sometidos a anestesia mentan el shunt intrapulmonar, causando frecuentemente
general. disminución de la oxigenación arterial en el postoperatorio.
Palavras Clave: ANESTESIA, General; COMPLICACIONES: Este hecho puede hacerse más grave, cuando la técnica qui-
atelectasias; PEEP; VENTILACIÓN MECÁNICA: maniobra de rúrgica o las características de los pacientes favorecen esas
reclutamiento alveolar alteraciones inducidas por la VM. Las cirugías laparoscópi-
cas (la insuflación del neumoperitoneo disminuye la CRF y
INTRODUCCIÓN predispone a la formación de atelectasias), las cirugías con
ventilación monopulmonar (el pulmón operado no es ventila-
a ventilación mecánica (VM) ha aportado mucho para
L aumentar la supervivencia en diversas situaciones clíni-
cas, pero a pesar del gran avance, cuando es utilizada de
do), cirugías cardíacas (durante la circulación extracorpórea
los pulmones no son ventilados), pacientes obesos (poseen
disminución de la CRF) y pacientes pediátricos (anestesia-
forma inadecuada, puede aumentar la tasa de morbimortali- dos con ventilación espontánea) pueden cursar con empeo-
dad 1 . La VM puede causar o perpetuar la lesión pulmonar si ramiento de la oxigenación arterial en el postoperatorio de
a cada respiración ocurre hiperdistensión y colapso de las forma más intensa 9,11,13-15 .
unidades alveolares de forma cíclica. Algunos autores 2,3 La maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) es una técnica
consideran la lesión pulmonar inducida por el ventilador in- que utiliza el aumento sostenido de presión en la vía aérea
distinguible de las alteraciones que ocurren en el Síndrome con el objetivo de reclutar unidades alveolares colapsadas,
de Distrés Respiratorio (SDRA) y concuerdan que la VM, aumentando la área pulmonar disponible para el cambio ga-
utilizada de forma inadecuada, aumenta la mortalidad en el seosoy, consecuentemente, la oxigenaciónarterial 16 . Se uti-
SDRA. liza no solamente en pacientes con SDRA, pero también en
situaciones clínicas que presenten el desarrollo de áreas
* Recebido del Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
pulmonares colapsadas (atelectasias).
sidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP Este estudio tuvo como objetivo identificar, a través de la re-
1. Fisioterapeuta Especialista em Terapia Intensiva visión de la literatura, el papel de la MRA en anestesia, cuan-
2. Anestesiologista; Especialista em Terapia Intensiva/AMIB do y como realizarla.
Presentado en 26 de enero de 2005
Acepto para publicación en 08 de agosto de 2005 MÉTODO

Endereço para correspondencia


Dr. Domingos Dias Cicarelli
Revisión de la literatura a través de las bases de datos MedLi-
Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista ne en los últimos 12 años (1993 hasta 2004). Se incluyeron
04060-004 São Paulo, SP artículos publicados en idioma inglés y español a través del
E-mail: dcicarelli@uol.com.br cruce de los descriptores: anestesia (anesthesia/anaesthe-
Ó Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2005 sia) y maniobra de reclutamiento (recruitment maneuver/ma-

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Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005
GONÇALVES Y CICARELLI

noeuver) o reclutamiento alveolar (alveolar recruitment). Rothen y col. 10 en pacientes sometidos a la anestesia gene-
Trabajos experimentales fueron excluidos. Los artículos fue- ral hicieron a MRA con la elevación de la presión de pico de
ron entonces analizados y clasificados por el nivel de eviden- vías aéreas a 40 cmH2 O. En estudios anteriores 6,22 , este va-
cia científica que proporcionan: lor de presión fue mantenido por 15 segundos hasta que se
lograse el reclutamiento de las áreas atelectasiadas. En este
Nivel I: grandes estudios y con distribución aleatoria con estudio, los pacientes fueron controlados por tomografía
bajo riesgo de falso positivo (error a) o falso negativo computadorizada, mientras era realizada la MRA. De esta
(error b). forma, los autores notaron que, después de 7 segundos de
Nivel II: pequeños estudios con distribución aleatoria con reclutamiento, hubo mejora significativa de la PaO 2 de los pa-
resultados inciertos y riesgo moderado o alto, de falso cientes, siendo que la mayoría de las atelectasias ya había
positivo y/o falso negativo. sido deshecha. La ventaja de la menor duración de la MRA es
Nivel III: estudios recientes no aleatorios. la menor incidencia de efectos colaterales como disminución
Nivel IV: estudios antiguos no aleatorios con la opinión de del gasto cardíaco y de la presión arterial 10 . Este estudio
especialistas. debe ser clasificado como un estudio nivel III, pues la casuís-
Nivel V: series de casos no controlados con la opinión de tica fue pequeña (12 casos) y no hubo distribución al azar.
especialistas. Asi, las conclusiones del autor pueden ser clasificadas como
recomendación nivel D.
Las recomendaciones fueron clasificadas por su poder a tra- Pang y col. 9 demostraron que la MRA (ventilación manual
vés de las recomendaciones del Evidence-Based Medicine hasta pico de presión de 40 cmH2 O por 10 respiraciones o un
Working Group 17 : minuto y PEEP de 5 cmH2 O después) mejora la oxigenación
arterial en el intra-operatorio de pacientes saludables some-
A: recomendación apoyada por lo menos de dos estudios tidos a colecistectomia laparoscópica, después de la intro-
de nivel I. ducción del neumoperitoneo. Esta técnica quirúrgica está
B: recomendación apoyada por lo menos de un estudio de asociada con disminución del 36% de la capacidad vital fun-
nivel I. cional en dos a cuatro horas después de la cirugía. Los auto-
C: recomendación apoyada solamente por estudios de res creen que una estrategia de reclutamiento alveolar pue-
nivel II. de mejorar la función respiratoria durante la cirugía por la re-
D: recomendación apoyada por lo menos de un estudio de ducción de atelectasia y shunt,mejorando la relación ventila-
nivel III. ción-perfusión y consecuentemente la oxigenación arterial.
E: recomendación apoyada por estudios de nivel IV o V. Éste es un estudio nivel II (casuística pequeña, sin embargo
con distribución aleatoria) y sus conclusiones son recomen-
RESULTADOS daciones con nivel de evidencia C.
Tusman y col. 14 demostraron buenos resultados con la apli-
Fueron encontrados 46 artículos en esa base de datos con cación de la maniobra durante la anestesia con ventilación
los descriptores utilizados. Tres artículos fueron excluidos pulmonar independiente, realizada en cirugía torácica y con
por ser en idiomas diferentes de los investigados, 15 por ser los pacientes posicionados en decúbito lateral (estudio nivel
experimentales y tres por ser anteriores a 1993. Un único ar- III con nivel de evidencia D). Durante la ventilación monopul-
tículo fue incluido en idioma español, sin embargo, solo su re- monar, el shunt pulmonar aumenta de 15% a 40% por causa
sumen fue obtenido. del colapso total del pulmón no dependiente. En otros estudios,
Varios métodos son utilizados para la realización de la MRA: el mismo autor 11 refiere que la MRAmejora la oxigenación ar-
aplicación de presión sostenida por un único o múltiples pe- terial de los pacientes obesos anestesiados 9 , sin embargo
ríodos, suspiros intermitentes, el aumento progresivo de la concluye también que una PEEP de 5 cmH2 O o más puede
PEEP y bajo volumen corriente (VC); aumento de la PEEP sin ser necesaria para evitar el desreclutamiento alveolar 12 (es-
modificación del VC; aumento simultáneo del VC y de la tudio nivel II con nivel de evidencia C). Este autor extendió
PEEP; uso intermitente y gradual de aumento de la PEEP con sus observaciones a pacientes pediátricos menores de siete
un valor fijo de presión controlada; respiración espontánea años, sometidos a la anestesia general en ventilación espon-
con la utilización del modo ventilación con liberación de pre- tánea (Mapleson D) para examen de resonancia nuclear
sión en la vía aérea; posición prona y ventilación de alta fre- magnética. Un grupo fue sometido a la MRA (ventilación ma-
cuencia utilizada en neonatología 1,6,8,10,18-20 . nual hasta alcanzar pico de presión de 40 cmH2 O por 10 res-
La tabla I condensa los 20 artículos de mayor importancia, piraciones) presentando disminución significativa de el área
autores, año de publicación, número de pacientes estudia- pulmonar atelectasiada con relación a los otros dos grupos 15
dos y el tipo de reclutamiento alveolar utilizado. (estudio nivel II con nivel de evidencia C).
De acuerdo con la literatura, el método más utilizado entre Recientes estudios se refieren al uso de la MRA después de
los autores es el uso de presión sostenida en la vía aérea por cirugías cardíacas, durante las cuales los autores creen que
el método CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas), la función pulmonar y la oxigenación son disminuidas en 20%
con niveles de presión que varían de 30 a 40 cmH2 O durante a 90% con el uso de circulación extracorpórea, con toda pro-
30 a 90 segundos en pacientes con SDRA 4,13,16,21 . babilidad como resultado de la respuesta inflamatoria sisté-

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MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN ANESTESIA: COMO, CUANDO Y POR QUÉ UTILIZARLA

Tabla I - Artículos Revisados


Autor Año de Publicación Número de Pacientes MRA
Rothen y col. 1999 12 Insuflación con 40 cmH 2O por 15 segundos.
1993 16 Grupo 1: Insuflaciones con 10,20,30,40 cmH 2 O/Grupo 2: 3
Rothen y col. insuflaciones con 30 cmH2O y 1 insuflación con 40 cmH2O (15
segundos cada insuflación).
Rothen y col. 1995 20 Insuflación manual de 40 cmH 2O por 15 segundos.
2003 24 10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y uso de
Pang y col.
PEEP (5 cmH2O) a continuación.
2004 20 10 respiraciones con pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O y PEEP
Tusman y col.
(20 cmH2O).
2002 90 10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y uso de
Tusman y col.
PEEP (0,5,10 cmH2O) a continuación.
1999 30 Aumento de PEEP para 15 cmH2O (de 5 en 5 cmH2O) y aumento del
Tusman y col. VC hasta 18 mL.kg-1 o pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O por 10
respiraciones.
2003 24 10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y PEEP
Tusman y col.
de 15 cmH2O y a continuación PEEP de 5 cmH 2O.
Dyhr y col. 2002 16 2 insuflaciones de 45 cmH 2O con duración de 20 segundos cada.
Dyhr y col. 2004 30 4 insuflaciones de 45 cmH 2O con duración de 10 segundos cada.
2003 78 Aumento de PEEP para 15 cmH2O (de 5 en 5 cmH2O) y aumento del
Claxton y col. VC hasta 18 mL.kg-1 o pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O por 10
respiraciones.
Amato y col. 1998 53 CPAP de 35 a 40 cmH2O por 40 segundos.
Grasso y col. 2002 22 CPAP de 40 cmH2O por 40 segundos.
1999 10 3 suspiros por minuto con volumen suficiente para alcanzar 45 cmH2O
Pelosi y col.
durante 60 minutos.
Barbas 2003 Artículo de revisión CPAP de 35 a 40 cmH2O por 40 segundos fue la más utilizada.
2002 Artículo de revisión PEEP de 2 cmH2O arriba del Pflexinf de la curva PV fue la maniobra
Rouby y col.
estudiada.
2002 11 Aumento progresivo durante 30 segundos de la presión de pico hasta
Bein y col.
60 cmH2O y mantenimiento por 30 segundos.
2003 Artículo de revisión Más estudios son necesarios para evaluar los reales beneficios de las
Morán y col.
diversas MRA.
Singh y col. 2002 17 Aumento del VC de 8 hasta 18 mL.kg -1 por 10 respiraciones.
2004 16 Aumentos graduales de PIP y PEEP hasta alcanzar PIP de 40 cmH2O
Tusman y col.
y PEEP de 20 cmH2O por 10 respiraciones.
PEEP: presión positiva espiratoria final; VC: volumen corriente; CPAP: presión positiva continuada en las vías aéreas; Pflexinf: punto de inflexión inferior;
curva PV: curva volumen-presión; PIP: pico de presión inspiratoria

mica y de la formación de atelectasias 13 . La cirugía cardiaca Bein y col. 25 y Moran y col. 2 estudiaron el impacto de la MRAso-
con circulación extracorpórea incluye el completo colapso de bre la presión intracraneana (PIC) y metabolismo encefálico en
los pulmones. De esta forma, la maniobra mejora la oxigena- pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) e insufici-
ción por la apertura de regiones pulmonares colapsadas encia respiratoria. Los autores observaron un aumento en la
13,16,20
(estudio nivel II con nivel de evidencia C). PIC al término de lasmaniobras y reducción de la PAM y de con-
Para la monitorización de los efectos de la MRA, la mayoría secuencia una disminución de la presión de perfusión encefáli-
de los autores evaluó la mejora de la oxigenación arterial, un ca que regresaron a los valores normales después de 10 minu-
método comúnmente empleado en la práctica clínica, en el tos (estudio nivel III con nivel de evidencia D).
cual los valores de PaO 2 , relación PaO 2 /FiO 2 son analizados
4,16,20,21,23
. Valores de PaO 2 mayores de 450 mmHg indica-
rían un pulmón reclutado 14 . Barbas 18 evaluó los resultados DISCUSIÓN
de su maniobra por la suma de la PaO 2 y de PaCO 2 , definien-
do el reclutamiento completo como PaO 2 +PaCO 2 mayor que La MRA tiene como objetivo mejorar los cambios gaseosos a
400 mmHg. Otro método descrito para evaluar la eficacia del través del reclutamiento máximo de las unidades alveolares,
reclutamiento alveolar es la tomografía computada (TC), ca- proporcionando una ventilación más homogénea del parén-
paz de cuantificar el tejido pulmonar reclutado 24 . quima pulmonar.
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Apesar de muy difundida en el tratamiento de la SDRA, la lite- rían las probabilidades de complicaciones pulmonares. Sin
ratura también demuestra buenos resultados cuando emple- embargo el uso rutinario de la MRA en pacientes anestesia-
ada en pacientes sometidos a la anestesia general, quiénes dos no está basado en estudios con nivel alto de evidencia (A
desarrollan áreas de atelectasia durante el procedimiento o B), y así no puede ser recomendado. Son necesarios más
anestésico con perjuicio en el cambio gaseoso, aumento del estudios a respecto del uso de la MRA en pacientes anestesi-
shunt pulmonar y empeoramiento de la oxigenación ados, para que pueda ser definido en cual situación y el real
8-10,12,14,15,26
. Existe concordancia entre los autores estudia- beneficio de su uso.
dos con relación a este hecho, sin embargo, la recomenda-
ción de la realización rutinaria de la MRA durante la anestesia
REFERENCIA
aún es nivel C, ya que está fundamentada solamente en
estudios con un pequeño número de casos. 01. Hess DR, Bigatello LM - Lung recruitment: the role of recruit-
Algunos autores recomiendan utilizar la MRA después de cu- ment maneuvers. Respir Care, 2002;47:308-317.
alquier desconexión del ventilador mecánico, bien como 2. Moran I, Zavala E, Fernandez R et al - Recruitment manoeuvres
después de las aspiraciones endotraqueales 4,21 (nivel de in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Eur
evidencia C). Estas indicaciones podrían ser extendidas a Respir J, 2003;22:(Suppl 42):37S-42S.
los pacientes sometidos a la anestesia general, sea con VM o 03. Villagra A, Ochagavia A, Vatua S et al - Recruitment maneuvers
ventilación espontánea. Muchos de los pacientes anestesia- during lung protective ventilation in acute respiratory distress
dos reciben ventilación inadecuada por la falta de opción de syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2002;165:165-170.
recursos ventilatorios simples en los aparatos de anestesia, 04. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al - Effect of a protec-
tales como la PEEP. Por eso cualquier paciente anestesiado tive-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory dis-
que haya sido ventilado de forma inadecuada podría recibir tress syndrome. N Engl J Med, 1998;338:347-354.
05. Marino PL - Princípios da Ventilação Mecânica, em: Marino PL -
la MRA al final de la anestesia, antes de la extubación, dismi-
nuyendo las probabilidades de complicaciones respiratorias Compêndio de UTI, Porto Alegre, Artmed, 2000;345-355.
06. Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al - Re-expansion of
postoperatorias (nivel de evidencia C).
atelectasis during general anaesthesia: a computed tomogra-
La MRA visa estabilizar la permeabilidad alveolar que, en-
phy study. Br J Anaesth, 1993;71:788-795.
tonces, debe ser mantenida con niveles adecuados de 07. Borges-Sobrinho JB, Amato MBP, Barbas CSV et al - PEEP e
PEEP, o sea, con presiones menores de aquellas que son ne- Recrutamento Pulmonar, em: Carvalho CRR - Ventilação
cesarias para el reclutamiento. Mismo cuando bien sucedi- Mecânica, 2ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2000;79-105.
da, el beneficio de cada maniobra tiende a desaparecer con 08. Singh PK, Agarwal A, Gaur A et al - Increasing tidal volumes and
el tiempo, amenos que un nivel suficiente de PEEP sea apli- PEEP is an effective method of alveolar recruitment. Can J
cado, para evitar el desreclutamiento alveolar 9,12 , cuando el Anesth, 2002;49:755.
paciente va a permanecer en ventilación mecánica. 09. Pang CK, Yap J, Chen PP - The effect of an alveolar recruitment
En los artículos investigados los autores no describen con- strategy on oxygenation during laparoscopic cholecystectomy.
traindicaciones para el uso de la MRA, pero utilizan como cri- Anaesth Intensive Care, 2003;31:176-180.
10. Rothen HU, Neumann P, Berglund JE et al - Dynamics of re-ex-
terios de exclusión los pacientes hemodinámicamente ines-
pansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J
tables, presencia de neumotórax, neumomediastino y enfi-
Anaesth, 1999;82:551-556.
sema subcutáneo, biopsia de pulmón y resección reciente 11. Tusman G, Bohm SH, Melkun F et al - Effects of the alveolar re-
4,26
. Algunas complicaciones pueden ocurrir como resultado cruitment manoeuver and PEEP on arterial oxigenation in anes-
de la aplicación de altas presiones inspiratorias, siendo más thetized obese patients. Rev Esp Anestesiol Reanim,
comunes las alteraciones hemodinámicas y el riesgo de ba- 2002;49:177-183.
rotrauma 1 . La aplicación de presión sostenida en la vía aérea 12. Tusman G, Bohm SH, Vazquez de Anda G et al - Alveolar recruit-
causa repercusiones hemodinámicas (disminución del re- ment strategy improves arterial oxigenation during general an-
torno venoso y aumento de la poscarga del ventrículo dere- aesthesia. Br J Anaesth, 1999;82:8-13.
13. Dyhr T, Laursen N, Larsson A - Effects of lung recruitment ma-
cho durante el período de la aplicación) y expone el pulmón al
neuver and positive end-expiratory pressure on lung volume, re-
mayor riesgo de barotrauma 19 . La ocurrencia de hipoten- spiratory mechanics and alveolar gas mixing in patients
sión, con rápida mejoría después de la interrupción de la ma- ventilated after cardiac surgery. Acta Anesthesiol Scand,
niobra, es más frecuente en pacientes hipovolémicos 19 . La 2002;46:717-725.
PIC puede sufrir elevaciones durante la realización de MRA. 14. Tusman G, Bohm SH, Sipmann FS et al - Lung recruitment im-
proves the efficiency of ventilation and gas exchange during
CONCLUSIÓN one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg, 2004;98:
1604-1609.
15. Tusman G, Bohm SH, Tempra A et al - Effects of recruitment ma-
La MRA puede ser un importante adyuvante en la práctica clí-
neuver on atelectasis in anesthetized children. Anesthesiology,
nica anestésica, mejorando la oxigenación postoperatoria y 2003;98:14-22.
deshaciendo atelectasias de pacientes sometidos a aneste- 16. Dyhr T, Nygard E, Laursen N et al - Both lung recruitment maneu-
sia general, lo que interfiere de forma positiva en la recupera- ver and PEEP are needed to increase oxygenation and volume
ción posanestésica de los pacientes que necesitarían menos after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2004;48:
suplementación de oxígeno en el postoperatorio y disminui- 187-197.

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MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN ANESTESIA: COMO, CUANDO Y POR QUÉ UTILIZARLA

17. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based 22. Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al - Reexpansion of
medicine: A new approach to teaching the practice of medicine. atelectasis during general anaesthesia may have a prolonged
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18. Barbas CSV - Lung recruitment maneuvers in acute respiratory 23. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N et al - Sigh in acute respiratory
distress syndrome and facilitating resolution. Crit Care Med, distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:
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