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CIENCIAS EXACTAS Y NATURALES

INVESTIGACIN

Evaluacin de la eficacia del mtodo de Sofropedagoga Obsttrica mediante el dosaje de Beta-Endorfinas


Manuele, Eduardo; Arca, Manuel; Arca, Francisco; Gorischnik, Margarita; Leiva, Carina; Schuler, Ema; Viera, Ma. Noelia Resumen Se exponen los resultados de un estudio orientado a relacionar el nivel de betaendorfinas en suero con el grado de sensacin dolorosa que percibe la mujer, durante el trabajo de parto. Se comparan dos grupos de pacientes en idnticas condiciones obsttricas, diferencindose entre s solamente por su preparacin sofropedaggica para el parto. Se parti de suponer que las pacientes preparadas tendrn menor sensacin dolorosa y, por lo tanto, menor necesidad de utilizar analgsicos endgenos. Los resultados logrados sugieren tanto la eficacia del mtodo como de su implementacin. Palabras clave: obstetricia, sofropedagoga, psicoprofilaxis, educacin maternal, beta-endorfinas

Artculo derivado del PID 10029/2, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ros (UNER), Director: Dr. E. Manuele; Informe Final aprobado por Res. CS 249/08; recibido en junio 2009, admitido en febrero 2010. Autores: Ctedras de Clnica Obsttrica I, Carrera Binacional de Obstetricia (UNER/Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay), y Enfermera Materno-Infantil, Licenciatura en Enfermera, (UNER). Concepcin del Uruguay (Argentina). rocac@fcs.uner.edu.ar.

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EXACT AND NATURAL SCIENCES


RESEARCH

Evaluating the Obstetric Sophropedagogic Method Efficiency through Betaendorphins Dosage


Manuele, Eduardo; Arca, Manuel; Arca, Francisco; Gorischnik, Margarita; Leiva, Carina; Schuler, Ema; Viera, Ma. Noelia Abstract Results of a study aimed to relate the serum levels of beta-endorphins with the degree of painful sensation perceived by women during delivery labor are presented. Two groups of patients in identical obstetric conditions differentiated only by their sophropedagogic preparation for childbirth were compared. It was assumed that the prepared patients would have less painful sensations and therefore fewer requirements of endogenic analgesics. The results suggest the effectiveness of the method as well of its implementation. Key words: obstetrics, sophropedagogy, psychoprophilaxis, maternal education, beta-endorphins

Paper derived from Research Project #10029, Faculty of Health Sciences, Universidad Nacional de Entre Ros (UNER), Director: E. Manuele MD; Final Report approved by Resolution CS 249/08; submitted in June 2009, admitted in February 2010. Authors: Obstetrics Clinic I, Binational Chair of Obstetrics, (UNER/Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay), and Mother and Child Nursing, Bachelor of Science in Nursing (BSN), UNER, Concepcin del Uruguay (Argentina). E-mail: rocac@fcs.uner.edu.ar

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I. Introduccin La necesidad de una preparacin para el parto mediante cursos de educacin maternal es cada vez ms justificada, pudiendo hoy aseverarse que la misma constituye el aporte ms importante y eficaz con que cuenta la gestante para llevar a buen trmino su embarazo. La Educacin para el embarazo y parto ha evolucionado a travs del tiempo, desde el concepto de un parto sin dolor, al de un parto sin temor, el de psicoprofilaxis obsttrica y de parto sin violencia, llegando a la concepcin actual en la que, a todo esto se le ha sumado la conviccin de que el embarazo y el parto deben constituir una experiencia feliz [1]. En un estudio anterior1 demostramos que la sensacin dolorosa y el comportamiento de la paciente durante el trabajo de parto y parto mejoran notablemente cuando han realizado preparacin especfica con respecto de las que no realizaron curso alguno. Pero consideramos que esa apreciacin era puramente subjetiva y poda estar sesgada por diversos factores, por lo que incorporar una evaluacin del nivel de beta-endorfinas constituira una valoracin ms objetiva, que nos permitira suponer que las pacientes no preparadas por el Mtodo Sofropedaggico demandarn mayor cantidad de analgsicos endgenos, mientras que las que han asistido al curso tendrn menos requerimientos de beta-endorfinas. se fue el motivo por el cual tratamos de demostrar, con tcnicas innegables (el dosaje de beta-endorfinas), que el mtodo ms promocionado en la Licenciatura Binacional de Obstetricia2, la Sofropedagoga Obsttrica, es el ideal, porque pensamos que el mismo contiene fundamentos importantes y cientficamente vlidos. Con ese objetivo llevamos a cabo un estudio clnico controlado y aleatorizado, entre enero 2004 y diciembre 2007, sobre mujeres gestantes que concurran para ser atendidas en su parto a la Maternidad Concepcin de la ciudad de Concepcin del Uruguay (Argentina), con un nmero final de 57 pacientes, 28 de las cuales haban participado en el curso previo de Educacin Maternal. En este artculo haremos una presentacin de las caractersticas del curso de Educacin Maternal y del mtodo de Sofropedagoga obsttrica, para luego centrarnos en la evaluacin realizada mediante el dosaje

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del nivel de beta-endorfinas en suero materno en el post-parto inmediato, comparando los resultados obtenidas en pacientes psicopreparadas y no psicopreparadas. II. Marco terico- metodolgico II.1.El curso de Educacin Maternal Este curso tiene una duracin de trece clases, es iniciado por todo el grupo de pacientes al mismo tiempo y, generalmente, en la misma edad gestacional aproximada. Cada encuentro tiene alrededor de 1 hora y 45 minutos de duracin, alternando charlas y trabajo corporal con embarazadas y parejas. Se utilizan diferentes materiales para el trabajo corporal, tales como: esferas, pelotas medianas, pelotitas de tenis, caas de bamb, etc. Se realizan actividades de esferodinamia, elongacin y estiramiento con pelotas grandes. Se procura desarrollar precozmente el vnculo Madre-Padre-Beb desde la etapa prenatal, a travs de la msica. En el transcurso del primer ao de trabajo incorporamos elementos propios vinculados con la Sofrologa con el fin de enriquecer el mtodo y realizar aportes que consideramos tiles. El Cronograma de las clases pautadas que combina las clases tericas y las prcticas puede consultarse en el Apndice. II.1.1. Sofropedagoga obsttrica El mtodo sofropedaggico [2], que con algunos recientes agregados empleamos nosotros, tiene ciertos pilares bsicos que son los que a continuacin detallamos. - Se respetan todos los sistemas tradicionales (Escuela Sovitica, Dick Read y Lamaze) segn lo expuesto en [1], a los que se agrega la sofrologa. - De sta, el elemento ms importante es la relajacin sofrnica. Sus beneficios son los siguientes: Cuando la paciente ha logrado llegar al nivel sofroliminal, se pueden grabar profundamente conceptos favorables, como as tambin dinamizar todo lo positivo en lo referente al tema. Durante la contraccin uterina, el profundo grado de relajacin que las pacientes logran favorece la dilatacin.

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Mediante la sofrorrespiracion sincronica se pueden prevenir aquellos traumas y temores que preocupan, y muchas veces aterran, a la gestante. - Constancia en la prctica: Est totalmente comprobado que aquellas pacientes que son constantes en la realizacin de los ejercicios respiratorios y de relajacin y su repeticin en el hogar, son las que mejor dan a luz, motivo por el cual debemos alentarlas para que sean perseverantes, sobre todo en el ltimo mes de la gestacin. - Ilusin por el hijo: Si bien toda embarazada tiene esta ilusin, resulta de primordial importancia incrementarla hasta el grado de trasformarlas en locas de ilusin, como lo afirma Aguirre de Carcer [3] [4] porque tambin aqu l piensa que las que se encuentran en este estado son las que mejor dan a luz. Cmo se logra este estado? Comunicndonos con el nio intrauterino, por medio de la palabra, el pensamiento, el tacto (con una mano colocada en el abdomen), etc. Debemos hacer respetar especialmente la aseveracin a la cual damos fundamental importancia: Yo te voy a ayudar. Estas palabras constituyen un arma, sumamente til para utilizar en los momentos ms apremiantes del trabajo de parto. En esos difciles momentos (si ocurren) en que a la paciente puede parecerle que su nimo decrece, la estimulamos a decir mentalmente esas palabras para recordarle que no est internada por una enfermedad, que no est siendo operada, sino que se encuentra viviendo el momento ms trascendente en la vida de una pareja y que, por lo tanto, debemos ayudar al nio intrauterino. Por experiencia sabemos que este simple recurso es de gran repercusin; se trata de una estrategia sumamente importante, una de las pequeas grandes cosas de la educacin maternal. -Emplear los recursos en forma progresiva: Durante el periodo de instruccin hemos dado a la gestante diversos recursos para atenuar los dolores y molestias del parto. Resulta importante no agotarlos rpidamente, utilizndolos en forma progresiva y en determinado orden, a medida que vayan dejando de ser eficaces. Tranquilidad y distraccin Relajacin Respiracin (combinado con relajacin)

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- Mencionar los conceptos de Aguirre de Carcer sobre la existencia de cuatro momentos psicolgicamente adversos durante el trabajo de parto, con el fin de que, al conocerlos previamente, no tengan la repercusin que tendran en caso de ignorarlos. Esos momentos son: La salida del hogar hacia la clnica , el da del comienzo del trabajo de parto: constituye un acontecimiento difcil, para el que la mujer debe estar alertada, debindolo hacer con tranquilidad, sin lgrimas de despedida, con alegra, pensando que va a un acontecimiento feliz y no a la guerra. Debe sentir que ha llegado el momento esperado porque va a ver, por fin, a su hijo; salen de la casa dos para regresar tres. La entrada a la clnica es otro momento adverso. La paciente ha idealizado su parto y hace muy bien en pensarlo as. Cree que todo el mundo est pendiente de ella y se encuentra (a veces) con cierta frialdad o indiferencia. Debemos tener en cuenta esta posibilidad que, afortunadamente, la mayora de las veces no ocurre. La entrada a la sala de partos: Para los obstetras y personal que integra el equipo, la sala de partos es parte de nuestra casa y no nos damos cuenta de la enorme repercusin que tiene sobre la gestante. Debemos prepararla para esta circunstancia, hacindole tomar conciencia de que all se sentir muy acompaada; alentndola en esta etapa final del proceso. Para tal fin, se realiza durante el curso una visita a la maternidad que incluye la sala de partos, donde, adems de ambientarse, podr ubicarse en el silln vertical simulando pujos. El regreso al hogar: Es importante asesorar a la pareja sobre el estado muy especial que tiene la mujer despus del parto, la denominada depresin puerperal. Posiblemente debido al brusco cambio hormonal que ocurre durante el puerperio, la mujer sufre cambios importantes en el humor. Una especie de tristeza, angustia predisposicin al llanto fcil, todo un estado anmico, muy difcil de comprender, ms en esos momentos en que todo ha salido bien y tendra que existir un estado anmico inverso. Afortunadamente, las mujeres psicopreparadas no experimentan este estado o el mismo se manifiesta en menor intensidad, posiblemente por conocerlo previamente. Este es el momento en que se necesita el apoyo de la pareja

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y de todo el resto de la familia. - Finalmente, en las ultimas semanas de gestacin, aconsejamos a la embarazada la utilizacin del Cuenta hasta 5, ideado por obstetras ingleses , basado en la afirmacin de que los movimientos van al comps de la vitalidad, por lo tanto, resultara til como advertencia mdica, el avisar cuando se note marcada disminucin de la frecuencia de los mismos. Instruimos a nuestras pacientes en esa tcnica con el fin de detectar sufrimiento fetal y, por lo tanto, advertir al obstetra, adems de aprovechar esa circunstancia para fomentar y alentar la comunicacin con el nio intrauterino. Se trata de una prueba muy simple para vigilar la salud fetal. Es preferible emplear esta tcnica desde la media tarde (por ej. 16 hs), siempre a la misma hora todos los das, hasta las 22 hs si es necesario, pues por lo general esta observacin dura poco tiempo. Este es el horario en que la gestante, durante el ltimo mes, permanece ms tiempo sentada, leyendo, escuchando msica o viendo TV, y es tambin el periodo en que con ms frecuencia se producen movimientos fetales. Los movimientos se anotan en una grfica, correspondiente al da, y una vez contados 5 movimientos se abandona la observacin hasta el da siguiente. Si no se aprecia esa cantidad de movimientos en el transcurso de las seis horas, al otro da se avisar al mdico, quien evaluar la salud fetal. Afortunadamente en la mayora de los casos, la actividad fetal se restablece y no ocurre nada, pero de cualquier manera puede resultar un buen mtodo de tamizaje o screaning para detectar anomalas fetales. II.1.2. Visualizacin Sofrnica Visualizar es imaginar algo, graficndolo mentalmente y hacindolo lo ms similar a lo que sospechamos que ocurrir. Todo esto se realiza cuando la alumna se encuentra en nivel sofroliminal, estado en el cual existe una mayor sugestividad y al mismo tiempo ms claridad y mejor receptividad, lo cual asegura que los conceptos aportados se graben profundamente y anulen todos los pensamientos negativos que atemorizan a la embarazada. Tambin es en este nivel de conciencia en que se incrementa el poder de asimilacin y de memorizacin, segn investigadores que estudiaron profundamente el tema [2].

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En nuestro curso, tratamos de que la visualizacin est relacionada con el parto, incorporando las imgenes de un alumbramiento ideal, con un nio sano y saludable, suponiendo que todo ha llegado a feliz trmino. A este trabajo de visualizacin le hemos agregado caractersticas especiales: - En primer lugar, se realiza durante la relajacin sofrnica. Una vez que la paciente alcanza el nivel sofroliminal, comienza la visualizacin. Esta ejercitacin puede realizarse durante el curso y, en ese caso, al llegar al estado de relajacin profunda, se interrumpe la voz del sofrlogo durante dos o tres minutos, durante los cuales imagina su parto. Tambin lo puede realizar la paciente en su casa cumpliendo con lo programado. - En segundo lugar, debemos imaginar lo que va a ocurrir en forma positiva, suponiendo que el parto fue normal, el bebe sansimo, con el sexo que nos haban dicho o no en la ecografa, y que el perodo expulsivo ha sido excelente. Es decir, aportamos con nuestra imaginacin, todos los elementos positivos posibles (principio de la accin positiva). - En tercer lugar, se trata de hacer resaltar los componentes importantes coloreando las imgenes. Habitualmente, la imaginacin aporta un cuadro de la situacin en escala de grises. Lo que debemos intentar hacer es pintar imaginariamente en colores aquellos aspectos de autntico valor para lograr los objetivos. II.1.3. Sofrorrespiracin Sincrnica Hemos incorporado esta tcnica como una estrategia que combina la relajacin dinmica con la esttica y, al mismo tiempo, una forma muy especial de respiracin como es la sincrnica. Esta respiracin se emplea frecuentemente durante casi todo el trabajo de parto por tratarse de una de las modalidades que menos esfuerzos requieren. Pero tambin la hemos incorporado al mtodo durante la preparacin, como una forma de aportar conceptos positivos a la conciencia y, de esta manera, anular y expulsar los contenidos negativos, cumpliendo con uno de los preceptos ms importantes de la sofrologa como es el de la accin positiva (sofroaceptacin positiva). Es evidente que cada mujer puede tener su particular temor o trauma relacionados con el parto, que podemos no conocer y no es necesa-

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rio hacerlo. Puede temer al dolor, al sufrimiento, a ser operada, a que el nio tenga una malformacin o que sea un deficiente mental [5]. La paciente debe elaborar las frases con las palabras opuestas a aquello que la preocupa. Por ejemplo: Mi hijo ser sano Podr tolerar el dolor Nacer con facilidad Mi hijo no ser deficiente mental Mi hijo ser un premio Nobel Nacer en forma natural La respiracin sincrnica es un tipo de respiracin abdominal, en la cual la paciente, con una mano sobre su abdomen para corroborar los ascensos y los descensos de la pared abdominal durante las dos fases de la respiracin, inspira por la nariz y espira por la boca. Ambas fases tienen la misma duracin cuatro o cinco segundos, y el paso de la inspiracin a la espiracin deben ser redondos y continuos. Segn Aguirre de Carcer, con una buena respiracin sincrnica y un buen contacto afectivo se puede llegar al final del perodo dilatante; si no se consigue, se recurrir a las dems respiraciones. En el modelo que hemos incorporado, una vez que las alumnas han aprendido y practicado relajacin sofrnica y respiracin sincrnica, y han ideado las cortas frases opuestas a todo aquello que las preocupe o aterrorice, se procede de la siguiente manera: 1. Hacer sofronizacin. 2. Llegar al nivel sofroliminal. 3. Realizar sofrorrespiracin sincrnica. 4. En el momento de la espiracin, pronunciar mentalmente las palabras opuestas a aquello que la preocupa: Tolerar el dolor, Mi parto ser normal, Mi hijo ser sano, etc. En lo referente a la prevencin de la depresin puerperal, las frases seran, por ejemplo: No estar triste despus del parto, No me deprimir, Mi familia me ayudar. En las prcticas de visualizacin, es conveniente insistir tambin en la imaginacin del regreso al hogar, rodendolo de aspectos felices y positivos.

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II.2. Fisiologa de las beta-endorfinas Cuando se demostr que los receptores de opiceos estaban presentes en el sistema nervioso central, se comenz a investigar cules eran los ligados endgenos. Al poco tiempo fueron descubiertos y se los llam endorfinas o endomorfinas [6]. El trmino endorfinas se utiliza para designar una serie de pptidos naturales los cuales contienen la secuencia de aminocidos tyr-gly-gly-phe en su molcula y como es el caso de otras hormonas y neuromoduladores derivan de otro pptido precursor: pro-opiomelanocortina (POMC). La -endorfina es sintetizada a partir de un precursor ms grande (de 241 aminocidos en humanos) llamado pro-opiomelanocortina (POMC), el cual tambin contiene la secuencia para otras hormonas peptdicas, como ser ACTH, lipotropina (LPHs), hormona estimulante de melanocitos (MSHs) y otras. El POMC sufre un extenso procesamiento postraduccional, el cual incluye clivaje, glicosilacin, fosforilacin y sulfatacin; adems, algunos de los pptidos resultantes sufren acetilacin N-terminal y amidacin C-terminal. El clivaje del POMC se produce en el aparato de golgi y grnulos secretores mediante serino-proteasas llamadas prohormonas convertasas (PC), PCl y PC2. PC2 cliva al POMC en cinco de sus pptidos bsicos mientras que PCl lo cliva en dos [7]. Ambas enzimas son expresadas en la hipfisis anterior (HA) tempranamente en la ontogenia y sus concentraciones se incrementan progresivamente hasta el momento del parto. Modificaciones posteriores de los derivados del POMC son mediados por otras enzimas. En el lbulo anterior, los principales productos son los pptidos N-terminal, el pptido J, ACTH y -LPH [8]. En el lbulo intermedio, que est completamente desarrollado en los subprimates pero slo es activo en los humanos durante la vida fetal y al final del embarazo, la ACTH es clivada a ACTH 1-14 (el precursor de aMSH), y pptido corticotrofina smil del lbulo intermedio (CLIP); -LPH es clivada a -LPH y -endorfina, y el pptido N-terminal es clivado a -MSH. La regulacin de la liberacin de -endorfina no es la misma en la hipfisis anterior que en la intermedia. En la hipfisis anterior se ha visto que los mismos factores que llevan al incremento de ACTH llevan a un aumento de -endorfina. As el CRF aumenta la sntesis y liberacin, mientras que los glucocorticoides disminuyen su liberacin. Sin

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embargo la -endorfina en el lbulo intermedio no es regulada por CRFGlucorticoides, siendo an desconocidos los factores que intervienen a este nivel [9] [10] [11]. Los receptores de opiceos [12] [13] se encuentran presentes en las membranas plasmticas de las clulas del SN, el tracto intestinal y el conducto deferente. En el SN estn ubicados en las sinapsis, hecho que demuestra una estrecha relacin entre la accin de los opiceos y los neurotransmisores. Se han identificado varios tipos de receptores de opiceos endgenos de los cuales los de tipo , son los clsicos. Al unirse los opiceos a sus receptores sinpticos modifican la actividad de dos enzimas productoras de nucletidos: la adenilato ciclasa que produce AMP-c a partir de ATP, y la guanilato cicIasa que produce GMPc a partir de GTP. El efecto final consiste en la disminucin de la produccin AMP-c y el aumento del GMP-c. La -endorfina tiene dos tipos de efectos: primeramente, una accin neurorreguladora (mecanismos no endcrinos) va una interferencia sobre otros neurotransmisores, y secundariamente una accin hormonal perifrica (mecanismos endcrinos). Dentro de los efectos no endcrinos se encuentran: a) -endorfina en el control de la percepcin del dolor: Es bien conocido el rol de las morfinas endgenas como moduladores del dolor. Debe tenerse en mente que a nivel del SNC existe una red neuronal, compuesta por la sustancia gris periacueductal del mesencfalo y la formacin reticular adyacente, la cual es capaz de inhibir el dolor. As los estmulos dolorosos provenientes de nervios perifricos son inhibidos por esta va que es serotoninrgica, en la cual la -endorfina es un intermediario de la va. b) -endorfina en el estrs. Estrs general. En situaciones que inducen estrs, primeramente las adrenales y luego las encefalinas reaccionan mediante la liberacin de adrenalina; luego la corteza adrenal reacciona en respuesta a la ACTH, liberando corticosteroides. La -endorfina es liberada al mismo tiempo que ACTH [14]. As hay una relacin entre situaciones que inducen estrs y morfinas endgenas [15] [16]. Estrs quirrgico: En los pacientes que son sometidos a ciruga abdominal, la concentracin de b-endorfina aumenta significativamente [17].

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c) -endorfina en el comportamiento maternal. Estudios han confirmado que oxitocina y -endorfina determinan el comportamiento maternal; stos enfatizan la disminucin en los altos niveles de -endorfina cerebral en el momento del nacimiento. Esta disminucin es vital en la induccin del comportamiento maternal ya que ha sido demostrado que la morfina bloquea este comportamiento. d) Otras acciones de la -endorfina: se han puesto en evidencia acciones como modulador del envejecimiento cerebral y mediador importante en la construccin de la memoria, y se han relacionado altos niveles de esta hormona con el ejercicio intenso y prolongado. Respecto de las acciones endcrinas, los opioides endgenos estimulan la secrecin hipofisaria de somatotrofina y prolactina, y regulan la secrecin de gonadotrofinas de una forma compleja [18]. Tambin los opiceos y sus pptidos relacionados ejercen acciones sobre la corteza adrenal y, a su vez, los corticoides modulan la actividad de los opiceos. III. Evaluacin del mtodo de Sofropedagoga obsttrica Se dise un estudio clnico controlado y aleatorizado, que se llev a cabo durante el perodo de enero 2004 a diciembre 2007, en el Instituto de Educacin Maternal de la ciudad de Concepcin del Uruguay. La poblacin estudiada consisti en mujeres gestantes que concurran a la Maternidad Concepcin para ser atendidas en su parto, siendo las muestras dosadas en el Instituto Bioqumico de la misma ciudad, por convenio preestablecido entre estas instituciones. Se constituyeron dos grupos (experimental y testigo) integrados por mujeres en idnticas condiciones obsttricas, que fueron elegidas en forma aleatoria sobre la base de realizacin o no del Curso de Educacin Maternal. Los criterios de inclusin en el estudio fueron: pacientes que concurrieran a la Maternidad Concepcin para ser atendidas en su parto; edad gestacional: 37 a 41 semanas completas. Fueron causas de exclusin: Embarazos de pretrmino y postrmino, Patologas obsttricas, Induccin al parto, Intervenciones obsttricas y Anestesia peridural. La poblacin estudiada fue de 225 pacientes (116 psicopreparadas y 109 no preparadas).

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La variables estudiadas en esta poblacin fueron: - Sensacin dolorosa durante el parto2 : *En preparadas *En no preparadas - Comportamiento: *En preparadas *En no preparadas - Apgar al nacer: *Al minuto *A los cinco minutos En preparadas En no preparadas Tanto la valoracin del Comportamiento como de la Sensacin Dolorosa fueron realizadas aplicando escalas propuestas por Aguirre de Carcer [1] y [2]. En el primer caso, segn la apreciacin de la obsttrica que atendi el parto, y en cuanto a Sensacin dolorosa, segn lo manifestado por la paciente a la misma obsttrica, como respuesta a un interrogatorio que se le efectu a las 24 horas del mismo. La escala de apreciacin de Sensacin Dolorosa tiene cinco valores: Parto sin dolor = 5 Dolor perfectamente soportable = 4 Dolor soportable = 3 Dolor difcilmente soportable = 2 Dolor no soportable = 1 En lo referente al Comportamiento, los valores son: Excelente = 5 Muy bueno = 4 Bueno = 3 Regular = 2 Malo = 1

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III.1. Evaluacin segn dosaje de beta-endorfinas En el marco del mismo estudio, y teniendo en cuenta que la gestante, durante el trabajo de parto, elabora -endorfinas con el fin de atenuar los dolores, se hipotetiz que, a menor sensacin dolorosa, las psicopreparadas por Sofropedagoga obsttrica tendran cifras menores en suero de -endorfinas que el grupo testigo. Por otra parte, adems de tener menor sensacin dolorosa, las pacientes tendran menor estrs, menor temor y mejor comportamiento durante el parto, por lo que se conjetur que la necesidad de elaborar como respuesta a estas posibles agresiones analgsicos endgenos sera menor y la cifra de -endorfinas tambin. Por eso, la medicin del nivel de -endorfinas en suero podra constituir el sistema ms adecuado por su objetividad para calificar la eficacia del mtodo utilizado en la preparacin para el parto. No todas las pacientes fueron estudiadas mediante niveles de -endorfinas debido a dificultades operativas para la obtencin del reactivo, de elevado costo inicial y que sufri incrementos que no pudieron ser contemplados presupuestariamente. Por lo tanto, para esta etapa, la poblacin estudiada se redujo a un total de 57 pacientes. El grupo experimental (n=28) lo integraron mujeres que haban efectuado previamente un curso completo de Preparacin para el Parto, en la citada institucin. La integracin del grupo se hizo en forma aleatoria: cada vez que ocurra un parto de una paciente psicopreparada (realizado por las obsttricas integrantes del equipo de investigacin), a la cual se le haba efectuado la extraccin de muestra para determinar los niveles de Beta endorfinas, se seleccionaba a la siguiente gestante que, presentando idnticas condiciones obsttricas, concurra para su atencin a la Maternidad. El grupo testigo (n=29) se integr con pacientes en idnticas condiciones obsttricas, tambin elegidas en forma aleatoria pero entre gestantes que no haban recibido la preparacin sofropedaggica para el parto. La variable considerada en ambos grupos fue el nivel de beta-endorfinas, para cuya determinacin se utiliz un enzimo-inmunoensayo competitivo (EIA)4.

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IV. Resultados IV.1. Sensacin dolorosa y comportamiento Los resultados respecto de Sensacin Dolorosa que se muestran en la Tabla 1 permiten apreciar que, sobre un total de 225 pacientes (116 psicopreparadas y 109 no preparadas), una gran mayora de las preparadas (79,3%) manifest haber experimentado Parto sin dolor y Dolor perfectamente soportable (es decir, los mejores resultados), en tanto que un porcentaje bastante menor de las no preparadas (21,1%) se desenvolvieron dentro del mismo rango de resultados. Es decir que la sensacin dolorosa manifestada por las pacientes fue mucho menos intensa en las preparadas que en las que no haban asistido a ningn curso. Tambin los resultados respecto del Comportamiento de las pacientes durante el parto demostraron asociacin positiva con la realizacin Tabla 2 del Curso de Educacin Maternal (T 2).
Tabla1. Comparacin de la Sensacin dolorosa (n= 225) Sensacin dolorosa Parto Dolor Dolor Dolor Dolor sin dolor (5) perfectamente soportable (4) soportable (3) difcilmente soportable (2) no soportable (1) Preparadas (n=116 ) 5,17 % 79,3 % 14,6 % 0,9 % 0 No Preparadas (n=109) 0% 21,1 % 40,4 % 31,2 % 7,3 %

Tabla 2. Comparacin del COMPORTAMIENTO en ambos grupos (n=225) Comportamiento Excelente (5) Muy Bueno (4) Bueno (3) Regular (2) Malo (1) Preparadas 44,8 % 37,9 % 16,4 % 0,86 % 0% No Preparadas 8,25 % 20,2 % 33,9 % 30,3 % 7,3 %

IV.2. Determinacin de las -endorfinas En el grupo experimental (pacientes que haban recibido y realizado el curso de Educacin Maternal por Sofropedagoga Obsttrica), los resulCIENCIA, DOCENCIA Y TECNOLOGA | AO XXI | N 40 | MAYO DE 2010 179

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tados del dosaje de -endorfinas obtenidos muestran una media de 849 pg/ml con un intervalo de confianza (ic) de 95% de 784 a 914. En el grupo testigo, el valor de la media fue de 1187 pg/ml, con un ndice Tabla 3 icos 1 y 2 de confianza (IC) de 95% de 1139 a 1235 (T 3, Grf Grficos 2).
Tabla 3. . Niveles en pg/ml obtenidos en ambos grupos (n=57) No Preparadas (n=29) N Ficha 2 5 7 8 15 16 20 30 34 35 36 40 41 44 45 48 49 50 53 55 57 65 66 67 68 69 70 71 72 Preparadas (n=28) N Ficha 4 6 9 10 11 12 13 14 18 22

-Endorfinas
1300 1300 1280 1000 1150 1150 1190 1300 1350 1450 1300 1350 1250 1400 1155 980 1140 1200 1050 1200 950 1150 1100 1050 1140 1050 1190 1210 1100

-Endorfinas
1000 700 800 690 950 800 750 690 730 920

26 27 28 29 31 32 33 37 38 39 42 43 46 47 54 56 73 74

490 595 1100 1000 850 950 800 850 1200 1000 800 850 1240 850 750 700 780 850

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Grfico 1. Nivel de beta-endorfinas en pacientes preparadas y no preparadas

Grfico 2. Rango de concentracin de valores de beta-endorfina en los dos grupos de pacientes

Mediante el uso del Test de Student se encontr una diferencia estadsticamente significativa (P<0,0001), lo que demuestra en forma objetiva la eficacia del mtodo. Resulta importante resaltar los altos valores de beta-endorfinas en aquellas pacientes no preparadas que afirmaron, luego del parto, haber presentado los dolores ms intensos (Dolor Difcilmente soportable y Dolor no soportable). De 11 pacientes que manifestaron este tipo de
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dolor, 7 sobrepasaron la media (casi el 70%) de los valores de betaendorfinas (Ver Tabla 3 3, pacientes: 5, 8, 15, 35, 40, 41, 50, 53, 55, 71, 72.) Esto demuestra la evidente correlacin existente entre niveles de beta-endorfinas y sensacin dolorosa. Pese a esta afirmacin, una pregunta que muchos de los que analizan nuestros resultados se hacen es cmo niveles tan altos de beta-endorfinas, cuya finalidad es atenuar el dolor, resultan en este caso ineficaces para lograr su objetivo. Esto se explicara, por un lado, por la falta de preparacin para el parto y, por el otro, por el hecho de no haber recurrido a la utilizacin de estrategias especiales, por lo que tendran un muy bajo dintel de sensibilidad. Por supuesto, la situacin sera en ellas peor con niveles menores de analgsicos endgenos. V. Conclusiones En una primera apreciacin de nuestros resultados, debemos concluir que los datos obtenidos en el interrogatorio realizado a la paciente, en lo relacionado con el grado de sensacin dolorosa y la observacin del comportamiento durante el trabajo de parto y parto, arrojan conclusiones alentadoras en cuanto a la eficacia del mtodo empleado. Pero esta comprobacin, si bien tiene gran importancia, podra estar sesgada por el deseo involuntario de obtener buenos resultados por parte de los integrantes del equipo, como as tambin, la respuesta dada por las pacientes en el interrogatorio podra estar comprometida por el anhelo de cumplir con los postulados del curso. Es ste el motivo por el cual tratamos de obtener una valoracin ms objetiva a travs del dosaje de las beta-endorfinas, bajo el supuesto de que los niveles mayores seran resultantes de que la paciente hubiera tenido que recurrir a su respuesta natural y refleja de elaborar ms endorfinas como consecuencia del dolor. Consideramos que los resultados de nuestro estudio muestran una asociacin positiva entre niveles de beta-endorfinas y sensacin dolorosa, por un lado, y por otro, que las pacientes psicopreparadas mediante el mtodo de sofropedagoga obsttrica enfrentan con mejores estrategias el trabajo de parto y el parto, de lo que resulta una menor sensacin dolorosa y niveles menores de beta-endorfinas.

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Agradecimientos
Agradecemos a las Obsttricas Carolina Colombo y Romina Doti su colaboracin, cuando eran estudiantes, en el equipo de investigacin que llev a cabo el estudio que se expone.

Notas
1. MANUELE, E. (Co-Director). Evaluacin de Mtodos de preparacin para el parto. PID UNER Cd. N 1004 [Informe Final]; Facultad de la Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Entre Ros (indito). 2. Carrera dictada en forma conjunta entre la Universidad Nacional de Entre Ros UNER, de Argentina, y la Universidad de la Repblica, Repblica Oriental del Uruguay. 3. Para la evaluacin de la Sensacin Dolorosa y el Comportamiento de la paciente hemos utilizado la escala propuesta por el Dr. Aguirre de Crcer por dos motivos: en primer lugar por tratarse de la mxima autoridad en Espaa sobre el tema, y en segunda instancia, para poder comparar los valores obtenidos en nuestro estudio con los de la Escuela Espaola de Educacin Maternal por Sofropedagoga Obsttrica. 4. Adquirido a Phoenix Pharmaceuticals.

Referencias bibliogrficas
1. IFFY, L; KAMINESTZKY, H. Obstetricia y Perinatologa. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1986. 2. BECERRO DE BENGOA CALLAU, C. Efectos beneficiosos del mtodo psicoprofilctico en el parto. Revista de Sanidad e Higiene. 1987; 61: 751-8. 3. AGUIRRE DE CARCER, A. Educacin maternal. Madrid: edicin del autor; 1979. 4. AGUIRRE DE CARCER, A. Preparatoria para el parto. Madrid: Morata; 1985. 5. GAVENSKY, R. V. Parto sin temor y parto sin dolor. Educacin de la embarazada para el parto sin dolor. 16 ed. Buenos Aires: EL ATENEO; 1984. 6. DALAYEUN, J.F.; NORES, J.M.; BERGAI, S. Physiology of b-endorphins. A close-up view and review of the literature. Biomed & Pharmacother. 1993; 47: 311-20. 7. BENJANNET, S; RONDEAU, N; DAY, R; CHRETIEN, M; SEIDAH, N.G. et al. PC1 and PC2 are proprotein convertases capable of cleaving proopiomelanocortin at distinct pairs of basic residues. Proc. Natl. Acad. Sci. 1991; 88:3564. 8. CASSALE, G.; ALBANESE, C.; SACHELLI, C. et al. Opioids neuropeptids in investigation. Acta Gerontol. 1989; 39:32. 9. DORES, ML; STEVENSON, TC; PRICE, ML. A view of the N-acetylation of the a-MSH and b-endorphin from a phylogenetic perpective. Ann N Y Acad of Sci. 1993; 680: 161. 10. DOUGLAS, J; CIVELLI, O; HERBERT, E. Polyprotein gene expresion: generation of diversity of neuroendocrine peptides. Annu Rev Biochem. 1984; 53:665. 11.EIPPER, BA; PERKINS, SN; HUSTEN, EJ. et al. Peptidyl-a-hidroxyglycine-a-amidating lyase. Purification, characterization, and expresion. J Biol Chem. 1991; 6:7827. 12.EIPPER, BA; MAINS, RE. Structure and biosynthesis of proadrecorticotrophinlendorphin and related peptides. Endocrine Rev. 1980; 13. WHITFIEL, PL, SEEBURG, PH, SHINE, J. The human pro-opiomelanocortin gene: organization, sequence, and interspersion with repetitive DNA. DNA. 1982; 1: 133. 14. WAKAMATSU, K; GRAHAM, A; COOK, D; THODY, ID. Characterization of ACTH peptides on human skin and their activation of the melanocortin 1 receptor. Pigment cell Res. 1997; 10:228. 15. HARTWIG, A.C. Peripheral b-endorphin and pain modulation. Anesth Prog. 1991; 38, 78,8.

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16. OWERBACH, D, RUTTER, WJ, ROBERTS, JL, et al. The proopiocortin (adrenocorticotropin/endorphin and related peptides. Annu Rev Biochem. 1984; 53:665. 17. DUBOIS M, PICKARD D, MARTIN R et al. Surgical stress in humans is accompanied by an increase in plasma b-endorphin inmunoreactivity. Life Sci. 1981; 29:1249.

18. TAKAHASHI, H, TERANISHI, Y, NAKANISHI, S, NMNA, S. lsolation and estructural organization of the humancorticotropin-b-lipotropin precursor gene. FEBS Lett. 1981; 135:97.

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Apndice Cronograma del Curso de Educacin Maternal


Clases Tericas 1 clase: Presentacin de los integrantes y desarrollo de las clases del curso. Presentacin de embarazadas. Charla sobre miedos y dudas. 2 clase: Sntesis histrica de los mtodos de preparacin para el parto. Sofropedagoga obsttrica. 3 clase: Anatoma y fisiologa del aparato genital masculino y femenino. Fecundacin. Crecimiento y desarrollo del feto humano. Video: Higiene del embarazo 4 clase: Imaginacin del parto ideal. Visualizaciones. Clase sobre ejercicios respiratorios. Utilidad y prctica imitando una contraccin. Entrega de lista con elementos para la internacin. 5 clase: Trabajo de parto y parto. Alumbramiento. Video: Parto con el mtodo de Lamaze. Clases Prcticas Comienzo con ejercicios perineales. Relajacin muscular con msica.

Esferodinamia. Trabajo corporal con esferas grandes. Relajacin sofrnica. Trabajo corporal en grupos, caminatas, gimnasia prenatal para la pelvis, columna vertebral, perin. Relajacin sofrnica. Ejercicios respiratorios. Ejercicios circulatorios. Ejercicios de desbloqueo de la pelvis. Ejercicios del gato. Ejercicios de elevacin de la pelvis. Respiracin sincrnica. Respiracin combinada. Relajacin sofrnica. Relajacin dinmica. Sofroaceptacin positiva. Relajacin: sofrorrespiracin sincrnica (en la espiracin emitir mentalmente la frase opuesta a aquello que nos preocupa). Trabajo corporal en parejas con esferas, movimiento de pelvis, trabajo perineal. Posicin de pujo. Relajacin sofrnica imaginando un parto ideal.

6 clase: Conducta a seguir en el momento del parto. Cmo comienza. Qu hacer, a quin llamar, elementos que debe llevar. Bolsa rota. Tapn mucoso. Contracciones. Maniobras facilitadoras: Vacum extractor, frceps, etc. 7 clase: Respiraciones en trabajo de parto. Prctica de pujo en silln con muecos. Posiciones para adoptar en trabajo de parto. Video: posicin en trabajo de parto. Parto natural

Gimnasia para perin. Concientizacin de la zona muscular y perineal. Relajacin sofrnica, visualizando su hijo.

La tabla contina en p. siguiente

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Clases Tericas 8 clase: Visita a la maternidad. Prctica de pujo en sala de partos. 9 clase: Puerperio y Cesrea. Incentivamos a estimular y fortalecer el vnculo temprano Madre-Padre-Beb a travs de la comunicacin intrauterina con msica. 10 clase: Charla sobre lactancia. Preparacin e higiene del pezn. Prctica con muecos. 11 clase: Charla de puericultura. Invitacin a un neonatlogo. 12 clase: Charla de un Anestesilogo.

Clases Prcticas

Gimnasia para pelvis, perin, columna. Prctica: repaso general, ejercicios respiratorios, pujo y relajacin. Ejercicio de estimulacin prenatal a travs de la msica. Gimnasia para correccin de posturas. Ejercicios de relajacin con msica. Trabajo grupal, masaje con pelotas medianas, recorriendo el cuerpo con msica. Relajacin sofrnica eliminando temores. Masaje en parejas con pelotas de tenis, zona lumbar, cervical, pelvis con msica. Relajacin sofrnica imaginando un parto ideal. Repaso general de la gimnasia prenatal. Prctica respiratoria. Relajacin a travs de la msica.

13 clase: Pilares bsicos del Mtodo: 1) Relajacin Sofrnica. 2) Constancia en la prctica, respiracin, ejercicios. 3) Ilusin por el hijo. 4) Empleo progresivo de los recursos aprendidos. 5) 4 momentos psicolgicamente difciles. 6) Cuenta hasta cinco.

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