Complicaciones

Complicaciones agudas y crnicas, un riesgo que debe ser evitado

En colaboracin con Jos Antonio Pinis, Hospital de Cruces, Baracaldo, Bilbao.

l objetivo primordial del tratamiento de la diabetes es mantener la sensacin de bienestar del paciente, adems de la prevencin de las complicaciones, tanto agudas como crnicas. Dentro de las primeras, la hipoglucemia es un riesgo a correr, tanto mayor cuanto mejor control se pretende obtener de la glucemia. Si bien, las agudas son ms graves a corto plazo, la educacin diabetolgica y la mejora en la atencin primaria de salud han rebajado considerablemente estas complicaciones. Las complicaciones crnicas se relacionan con los aos de evolucin de la enfermedad y el grado de control conseguido, tanto de la hiperglucemia en s, como de los otros factores de riesgo vascular.

Complicaciones Agudas
Cetoacidosis diabtica sta era una de las complicaciones ms temidas antao. Hoy da, gracias a la educacin diabetolgica, tan slo se ven casos en el marco de debut de una diabetes tipo 1. El hecho fisiopatolgico esencial es el dficit de insulina y el incremento de hormonas contra insulares (glucagn, glucocorticoides y catecolaminas). As, al no existir ni tan siquiera pequeas cantidades de insulina, se inicia un proceso de liplisis que genera cidos grasos libres, activacin de la carnitina acil transferasa heptica, con lo que se elevan los niveles de cuerpos cetnicos. stos a su vez consumen bicarbonato, con el consiguiente proceso de acidosis metablica. Adems, la acidosis induce un intercambio de protones por potasio; los primeros entran en el compartimiento intracelular, elevando as la potasemia. Por otro lado, al aumentar la glucemia, se produce una diuresis osmtica que arrastra sodio y potasio. Esta poliuria facilita el proceso de deshidratacin. Bajo el punto de vista clnico, aparece ano-

rexia, astenia, poliuria, nuseas o dolor abdominal, adems de los sntomas correspondientes si el cuadro se ha exacerbado por una enfermedad aguda concomitante, como neumona o infarto de miocardio. Segn la gravedad, pueden aparecer signos de deshidratacin, estupor, respiracin acidtica y el clsico aliento a aroma de frutas. El tratamiento debe ser agresivo, basado en la expansin de volumen y el aporte de insulina intravenosa, junto a la correccin de los trastornos hidroelectrolticos. Hoy da, la causa ms frecuente de fallecimiento es la hipopotasemia, pues a pesar de que los niveles sricos de potasio sean normales, o incluso aumentados, la accin de la insulina y la correccin de la acidosis rebajan considerablemente los niveles del in. El tratamiento exige un manejo experimentado y con vigilancia estrecha de las constantes vitales y parmetros biolgicos y analticos del paciente. No debemos olvidar que, si bien esta complicacin puede ser manifestacin del debut de la enfermedad, igualmente puede ser sintomtica de un proceso grave, que exige pericia diagnstica, pues el ambiente metablico de la entidad puede oscurecer los sntomas clnicos clsicos. As, no es raro que los procesos infecciosos como neumonas o pielonefritis cursen sin fiebre o los sndromes coronarios sin dolor torcico. Coma hiperosmolar no cetsico (CHNC): En virtud del creciente envejecimiento poblacional, el CHNC es una entidad muy familiar en los servicios de urgencias mdicas. Aqu, el hecho patognico es la hiperosmolaridad generada por la hiperglucemia, y la consiguiente poliuria osmtica. Es una complicacin tpica de personas de edad avanzada, sobre todo, cuando estn discapacitados, tanto bajo el punto de vista fsico como mental, pues estas discapacidades impiden el acceso al agua. Fisiopatolgicamente se manifiesta

Las complicaciones crnicas de la diabetes se relacionan con los aos de evolucin de la enfermedad y el grado de control conseguido tanto de la hiperglucemia en s, como de los otros factores de riesgo vascular

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por una elevacin en los niveles de glucemia, pues las hormonas contra insulares, inducen la produccin de glucosa en cantidades masivas. En esta ocasin, el dficit de insulina es relativo, existiendo suficiente cantidad de hormona como para frenar el proceso de liplisis; con ello, no hay produccin de cuerpos cetnicos y, por tanto, de acidosis. Esto ltimo no es totalmente cierto, pues en casos de insuficiencia renal o marcado estado de shock por la hipoperfusin tisular perifrica, puede haber cierto grado de acidosis lctica, pero esta acidemia nunca es tan severa como la del cuadro anterior. Este sndrome puede representar el debut de la diabetes, aunque con mayor frecuencia aparece como complicacin de cuadros infecciosos, vasculares, abdominales, de gravedad variable pues, desde una pancreatitis grave hasta una impactacin fecal, pueden ser noxas causales. El estado de deshidratacin es el hecho fisiopatolgico ms destacado. No debe olvidarse que predispone a episodios trombticos, como enfermedad tromboemblica venosa o trombosis mesentrica. Los sntomas se derivan del estado de deplecin de volumen y la condicin basal del paciente en cuanto a patologa previa y estado de deterioro fsico o mental. El tratamiento se basa en la correccin del dficit de agua y electrolitos arrastrados por la diuresis osmtica y la prevencin con heparinas de bajo peso molecular de fenmenos tromboemblicos. En esta patologa, los requerimientos de insulina son ms bajos que en la anterior. No debe olvidarse, por supuesto, tratar la enfermedad desencadenante si la hubiere. Las cifras de mortalidad clsicas atribuidas oscilan en rededor del 50%; sin embargo, actualmente la reduccin de esta ha sido notable. Hipoglucemia2 La glucosa es el sustrato fundamental para el metabolismo cerebral. Tras su falta de aporte, aparecen sntomas neurolgicos de cualquier ndole, incluso pueden remedar un proceso cerebrovascular focal. Si la hipoglucemia persiste y los mecanismos de compensacin son insuficientes, la lesin llega a ser estructural y, si se prolonga por mucho tiempo, puede aparecer una lesin irreversible y, en un estadio final, la muerte. Los cuerpos cetnicos tambin pueden ser aprovechados por el sistema nervioso central como combustible, pero su formacin lleva un tiempo prolongado por lo que no es protectora de los episodios de hipoglucemia aguda. La causa ms frecuente es el tratamiento con insulina. Depende de la dosis, tipo, lugar de inyeccin y si se ha reali-

zado ejercicio. En personas mayores, lo ms frecuente es que sea por errores en la dosificacin o reduccin en la ingesta alimentaria. Los antidiabticos orales que estimulan la secrecin de insulina tambin pueden inducir hipoglucemia. Entre ellos, las sulfonilureas de accin prolongada son las ms iatrognicas. La edad avanzada, el alcohol, la insuficiencia heptica o renal favorecen el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas. La glibenclamida es la ms utilizada en nuestro medio, la ms potente y, por ello, la que tiene un mayor riesgo de producir hipoglucemia. Las ms seguras en insuficiencia renal leve-moderada en personas de edad avanzada son la glicazida o glimepirida, por su menor riesgo de hipoglucemias, tal y como seala Jos Antonio Pinis, del Hospital Cruces de Barakaldo (Vizcaya). Como norma, no deben prescribirse sulfonilureas en insuficiencias renales moderadas no graves. En cuanto a las biguanidas, la nica recomendada, hoy en da, es la metformina, que no produce hipoglucemias. El riesgo de hipoglucemias en las glitazonas y los inhibidores de las alfa-glucosidasas, es prcticamente nulo. Pinis afirma tambin que los secretagogos de accin rpida (derivados de la meglitinida o glinidas), tienen un mecanismo de accin muy similar a las sulfonilureas, pero con menor riesgo de hipoglucemia, y son ms seguros en pacientes con insuficiencia renal y en personas de edad avanzada. Como respuesta a la bajada de glucemia, se secretan hormonas contra insulares, entre ellas, catecolaminas, que son las responsables de los sntomas adrenrgicos, como sudoracin, taquicardia, apetito o temblor. Si persiste, aparecen los sntomas derivados de disfuncin neurolgica, como mareo, desorientacin, estupor, prdida de conciencia e incluso sntomas focales. La clnica depende de la velocidad de instauracin de la hipoglucemia y del estado del paciente. En casos de neuropata autonmica, por ejemplo, los sntomas vegetativos son escasos, incluso nulos. Aunque la hipoglucemia es considerada como una reduccin por debajo de 82 mg/dL, y clnicamente se define como una reduccin por debajo de 60 mg/ dL, los cortejos clnicos pueden aparecer con niveles variables, en general por debajo de 50 mg aparecen signos de neuroglucopenia. El tratamiento consiste en aportar glucosa, bien por va oral, si el paciente es capaz de ingerir alimentos, o a travs de infusiones endovenosas de la misma, o subcutneas de glucagn. Si la hipoglucemia se produce en un paciente tratado con insulina, se investigarn

las causas precipitantes y, si no se encontraran, se aconsejar reducir la dosis de insulina de la inyeccin responsable. Si son los antidiabticos orales, el paciente debe permanecer ingresado hasta que el efecto de la medicacin haya cesado. Se aconseja que un paciente con hipoglucemia por sulfonilureas permanezca con una perfusin endovenosa de glucosa al menos una vez y media la semivida del frmaco responsable. Esta complicacin puede ser especialmente nociva en personas de edad avanzada y en pacientes muy deteriorados, por lo que los objetivos de control glucmico no sern tan ambiciosos.

Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas de la enfermedad se pueden clasificar en macrovasculares, microvasculares clsicas (nefropata, retinopata, neuropata) y un tercer grupo al que denominaremos de miscelnea, pues aun no considerndose actualmente complicaciones de la enfermedad, su incidencia s est considerablemente aumentada en los diabticos, aunque su mecanismo patognico ntimo an no sea conocido. Complicaciones macrovasculares Es la patologa producida por la afectacin arterial de vasos de mediano y gran calibre, consistente en un proceso de arteriosclerosis acelerada y extensa. La cardiopata isqumica es considerada como la causa ms importante de mortalidad en diabticos tipo 2, cerca del 75%. Adems, los pacientes que sufren un infarto de miocardio tienen peor pronstico. En estos casos, se debe ser ms agresivo, demostrndose que las tcnicas de revascularizacin miocrdica son especialmente eficaces. Por ello, en el tratamiento del diabtico tipo 2 se pone tanto nfasis en el control de otros factores de riesgo, minimizando la influencia de ellos. As, los objetivos teraputicos vienen marcados por la prescripcin de aspirina, rebajar el colesterol LDL a 100 mg/dL y las cifras de presin arterial mximas a 130/85 mm de Hg, aunque el paciente no haya tenido sntomas de cardiopata isqumica. La otra afectacin macrovascular es la arteriopata perifrica. Aqu el tratamiento agresivo de cualquier tipo de lesin en las piernas y las tcnicas de revascularizacin permiten reducir en una elevada proporcin la incidencia de amputaciones distales. Adicionalmente, las medidas de higiene del pie diabtico son

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especialmente eficaces en la prevencin de amputaciones distales. Los accidentes cerebrovasculares, tambin son ms frecuentes en diabticos, aunque no en una proporcin tan marcada como la cardiopata isqumica. El diagnstico de enfermedad carotdea siempre debe tenerse en mente ante cuadros de focalidad neurolgica. En algunos casos, al igual que otras situaciones clnicas como la isquemia de miembros inferiores o la patologa artica, pueden intentarse procedimientos de revascularizacin. Para reducir el riesgo, es imprescindible intensificar el tratamiento antihipertensivo, dejando las cifras de presin arterial por debajo de 130/85 mmHg. La enfermedad renal isqumica es una de las principales causas de entrada en programas de depuracin extrarrenal. La diabetes mellitus tipo 2 no slo provoca nefropata por afectacin microvascular, ya que puede afectar a las arterias renales condicionando una disminucin de flujo vascular que condiciona una insuficiencia renal progresiva de carcter prerrenal. La aparicin de este cuadro tiene una connotacin especialmente ominosa, incluso a corto plazo. Se desconoce el porqu de la gravedad de este proceso arteriosclertico, pero es posible que la alteracin en el metabolismo lipdico y la glicosilacin no enzimtica de las protenas, con la consiguiente generacin de radicales libres y el dao endotelial, sean los responsables. Nefropata diabtica Consiste en un deterioro de la funcin renal que, fisiopatolgicamente, tiene unas fases claramente establecidas e ntimamente ligadas al control de la glucemia y tiempo de evolucin de la enfermedad. Tanto el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) como el UKPDS (United Kingdon Prospective Diabetes Study) han demostrado que el control estricto de la glucemia previene o retrasa el desarrollo de esta complicacin. Tras una fase de hiperaflujo renal, aparecen cantidades pequeas de albmina en orina de modo transitorio y, en poco tiempo, de forma permanente. Se considera microalbuminuria a la excrecin diaria de 30 a 300 mg/da. En este sentido, el Dr. Pinis apunta que la aparicin de microalbuminuria supone una nefropata incipiente de base, que produce una elevacin de la tensin arterial. Esta hipertensin motiva el diagnstico en un gran nmero de casos. Este fenmeno, adems de inicial de la nefropata, es un marcador de riesgo cardio-

vascular. El control de la glucemia y los frmacos inhibidores del enzima de conversin de angiotensina (IECA) son de un valor teraputico apreciable en esta fase, pudiendo retrasar, incluso considerablemente, la fase de proteinuria establecida. Esta fase evoluciona hacia la disminucin de filtrado glomerular e insuficiencia renal progresiva. No se conoce con exactitud qu proporcin de diabticos tipo 2 desarrollarn esta complicacin, pero un tercio tiene algn grado de nefropata. El control estricto de las cifras de presin arterial es esencial para retrasar la evolucin, si bien, muchos frmacos se han mostrado tiles, distintas sociedades cientficas aconsejan IECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina. Cuando este proceso desemboca en una proteinuria o macroalbuminuria, se considera una insuficiencia renal establecida que termina por desarrollar una insuficiencia renal terminal. De ah la importancia de hacer un diagnstico precoz, que permita iniciar unas medidas teraputicas precoces, segn Pinis. Retinopata diabtica Junto al glaucoma y la catarata, son las enfermedades oculares ms frecuentes en diabticos. Se relaciona directamente con los aos de evolucin de enfermedad y grado de control glucmico. A los 30 aos de evolucin de la diabetes, cerca del 85% de los pacientes desarrolla algn grado de retinopata. Al igual que la anterior los estudios de intervencin han demostrado la eficacia del control metablico estricto. La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en pases desarrollados, y puede estar presente hasta en el 20% de los pacientes en el momento de ser diagnosticada la diabetes. Evolutivamente tiene tres estadios. El estadio no proliferativo caracterizado por microaneurismas, hemorragias microscpicas y exudados duros. El siguiente estadio es el preproliferativo, donde se exacerban las lesiones anteriores, aadindose exudados blandos, tortuosidades venosas y estenosis arteriales, as como anomalas vasculares intrarretinianas. En la fase proliferativa hay neovasos, sangrado en vtreo, desprendimiento de retina y glaucoma neovascular. El tratamiento se basa en el diagnstico precoz, con fotocoagulacin temprana en fases sintomticas, en caso necesario. Adems de estas medidas, el control estricto de la glucemia y la presin arterial son medidas mandatorias. Por ello, las revisiones oftalmolgicas deben realizarse cada dos aos, como mnimo, salvo que el paciente padezca fases pre-

proliferativas o edema macular, en cuyo caso se harn cada cuatro o seis meses. Afortunadamente, el porcentaje de pacientes que acaba por desarrollar el estadio proliferativo es inferior al 20% en la actualidad. Neuropata diabtica Bajo este epgrafe se comprenden diversos trastornos del sistema nervioso perifrico que provocan diferentes cuadros clnicos. El primero de ellos es la polineuropata diabtica. sta se manifiesta de modo bilateral, simtrico, con sensacin de acorchamiento, hiperestesia, hiperalgesia y dolores lancinantes nocturnos, generalmente autolimitados. Los reflejos osteotendinosos y la sensibilidad profunda estn abolidos y puede ocasionar una alteracin en la dinmica de la marcha y estacin que lesiona la bveda plantar y los huesos podales, lo que predispone al desarrollo de sndrome de pie diabtico. El control de la glucemia previene o retrasa este tipo de lesin. Es tpica de pacientes con diabetes tipo 1 muy evolucionados en el tiempo pero, en total, puede aparecer en ms del 60% de los pacientes. El tratamiento se basa en el control estricto en la enfermedad, la prevencin del sndrome de pie diabtico y la analgesia con diferentes frmacos. La neuropata autonmica no es muy frecuente, pero en su forma de denervacin miocrdica es grave, asocindose a muerte sbita, isquemia silente o arritmias de toda ndole. La afectacin intestinal se caracteriza por vmitos, diarrea alternando con estreimiento pertinaz, incontinencia miccional o disfuncin sexual. La hipotensin al ortostatismo y la sudoracin profusa inexplicada son sntomas acompaantes. El diagnstico puede hacerse mediante la monitorizacin electrocardiogrfica de tres maniobras de Valsalva sucesivas. La mononeuropata es menos frecuente que la polineuropata y se debe a la afectacin de los vasa nervorum. Es frecuente que afecte a pares craneales, principalmente VI, IV y III, o en extremidades como tibial anterior, peroneo, cubital o radial. Estas lesiones suelen ser reversibles. Otra forma similar es la radiculopata torcica o abdominal, manifestada por dolores lancinantes de un dermatoma concreto y que ceden con el tiempo. Otra manifestacin de este tipo es la amiotrofia diabtica. Es tpica de pacientes mayores, y se manifiesta por una afectacin de las cinturas escapular y plvica, junto a anorexia, prdida de peso, mal control glucmico y trastornos de la esfera afectiva. La normoglucemia y la fisioterapia son esenciales. Algunos especialistas son partidarios del tratamiento antidepresivo coadyuvante.

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Pie diabtico Es una de las complicaciones de mayor relevancia sobre la calidad de vida del paciente. Segn el estudio GEDAPS, la prevalencia de amputaciones fue del 2%, mientras que la de lcera distal del 5,5 al 7%. Casi siempre coexisten dos factores de riesgo para desarrollarla: la abolicin de sensibilidad por neuropata y la isquemia por arteriosclerosis de miembros inferiores. La higiene local y la prevencin de lceras podlicas pueden reducir su incidencia de manera muy importante. El manejo agresivo de las lesiones una vez iniciadas y de tcnicas de revascularizacin quirrgicas pueden reducir la tasa de amputaciones de miembros inferiores en una cifra destacable. La identificacin de los pacientes con especial riesgo puede realizarse con la tcnica del monofilamento. El procedimiento consiste en la aplicacin de un filamento de niln adherido a un mango hasta doblarlo, lo que equivale a una presin aproximada de 10 gramos. Se aplica en la superficie plantar de ltima falange de primer dedo, cabeza de primer y quinto metatarsianos, durante dos segundos como mximo. Las guas clnicas recomiendan la realizacin de esta tcnica de identificacin de pacientes de alto riesgo. Parte de los programas de educacin diabetolgica comprenden epgrafes referentes a la higiene de los pies y prevencin del sndrome de pie diabtico.

Tabla 1. REDUCCIN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MEDIANTE EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
Control de la hiperglucemia: La disminucin de un 1% en las cifras de Hb A1C reduce las complicaciones microvasculares en un 40%. Control de la hipertensin arterial: El control de la presin arterial reduce entre el 33 y el 50% el riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes. Reducir la presin arterial sistlica en 10 mm Hg reduce un 12% el riesgo de cualquier complicacin asociada a la diabetes. Control de la hipercolesterolemia: El control de los niveles elevados de colesterol reduce las complicaciones cardiovasculares entre el 20 y el 50% de los casos. Prevencin de la retinopata diabtica: La deteccin precoz y el tratamiento de la retinopata en pacientes con diabetes pueden evitar la ceguera entre el 50 y 60% de los casos.

Otras complicaciones
Un porcentaje importante de los pacientes diabticos son mayores de 65 aos. Adems, gran parte del crecimiento total de esta enfermedad va a ser a costa del incremento en el diagnstico de diabetes en personas de edad avanzada. Este grupo etario tiene una serie de complicaciones frecuentes en coetneos, pero de mayor incidencia, como depresin, deterioro cognitivo o prdida de funcin fsica no explicada. Esto, hasta ahora, era patri-

monio de los geriatras, pero dadas las predicciones, tanto endocrinlogos como mdicos de familia debern familiarizarse con dichas complicaciones. Al menos, cuatro estudios bien diseados han encontrado que el riesgo de deterioro cognitivo y demencia se duplica en diabticos personas de edad avanzada, especialmente la demencia tipo alzheimer. No se conoce el mecanismo ntimo de esta asociacin, aunque parece existir un papel patognico de los factores de riesgo vascular, glucosa, insulina y metabolismo de la amiloidea. Al igual, no se tiene una explicacin fehaciente que justifique que los trastornos afectivos sean mucho ms frecuentes en esta poblacin. El riesgo de discapacidad fsica tambin es mayor, tanto para las actividades de desplazamientos, como avanzadas, realizar las tareas domsticas o las actividades bsicas de supervivencia, siendo de dos a tres veces mayor que en sus coetneos no diabticos. Un hecho curioso es que las complicaciones clsicas de la enfermedad, macro o micro angiopticas, apenas explican el 50% de esta prdida de funcin, sin que sepamos

a qu dficits responde la otra mitad de la discapacidad. Tampoco se tienen grandes datos con respecto al papel que tienen los objetivos clsicos de control de la enfermedad. En resumen, la diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono, pero con una serie de complicaciones, especialmente vasculares, que confieren un pronstico malo si no se abordan desde el mismo da del diagnstico y con agresividad sobre el conjunto de factores de riesgo vascular. El abordaje de la diabetes no debe limitarse al manejo exclusivo de la hiperglucemia. El UKPDS demostr que el tratamiento de la glucemia debe contemplarse como parte del abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular. El estudio STENO 2 ha demostrado que el tratamiento intensivo y multifactorial consigue una disminucin significativa de las complicaciones. Un resumen de los beneficios derivados del control de diversos factores de riesgo cardiovascular se detalla en la tabla 1.

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