PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

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INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
1.- DATOS DEL SOLICITANTE.- Si va a solicitar una prestacin en nombre propio solamente, rellene los datos del apartado 1.1.
Si la solicitud, por el contrario, se formula a travs de otra persona (por ser el interesado menor de edad o estar incapacitado, por
ejemplo) rellene los datos que se piden como representante legal en el apartado 1.2, incluidos los personales.
Si va a solicitar una prestacin en nombre propio (por ejemplo, una pensin de viudedad para usted mismo) y alguna ms como
representante legal de otra persona (por ejemplo, una pensin de orfandad para sus hijos menores) rellene los datos de los apartados
1.1 y 1.2. No necesita repetir dos veces los datos personales.
El trmino equivalente referido al viudo/a incluye tanto al excnyuge divorciado del fallecido como a la pareja de hecho del
mismo.
DATOS FISCALES. Si el futuro titular de la pensin tiene establecida su residencia fiscal (ms de 180 das al ao) en un pas
extranjero, o en una Comunidad o Ciudad Autnoma o un Territorio Foral distinto del lugar en donde solicita la pensin, debe
indicarlo as ya que el tratamiento de retenciones a cuenta por IRPF puede ser diferente.
Los pagos de pensin de alimentos por hijos pueden disminuir la base de clculo a esos mismos efectos. Su declaracin es
totalmente voluntaria. Tambin puede optar por suministrarlos directamente a la Administracin Tributaria a fin de que sea ella la
que calcule y comunique el clculo del porcentaje de retencin aplicable a su pensin (S.T.S. 18-3-2000 y 20-5-2000).
La eleccin de LENGUA COOFICIAL slo surtir efectos en las comunidades autnomas que la tengan reconocida.
El DOMICILIO DE COMUNICACIONES a efectos legales slo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto del suyo
habitual, incluidas las comunicaciones oficiales en las que se le pidan actuaciones en plazos determinados.
2.- DATOS DEL FALLECIDO.- En el apartado "Perodo elegido para el clculo de la pensin", que debe rellenar slo si el fallecido
NO era ya pensionista, ponga el perodo de 24 meses ininterrumpidos dentro de los ltimos 15 aos que considere ms beneficioso
para el clculo de la pensin. Si lo desconoce o lo deja en blanco por otra causa tomaremos el que, a nuestro juicio, resulte ms
favorable para usted.
3. BENEFICIOS POR CUIDADO DE HIJOS O MENORES: Se podr computar como periodo cotizado, a todos los efectos
excepto para alcanzar el periodo mnimo de cotizacin, un determinado nmero de das por el periodo comprendido entre la
interrupcin de la cotizacin por extincin de la relacin laboral o fin del desempleo entre los 9 meses antes del nacimiento (o los 3
meses antes de la resolucin judicial de adopcin o la decisin administrativa o judicial de acogimiento) y la finalizacin del sexto
ao posterior al nacimiento, adopcin o acogimiento. Slo se reconocer a un progenitor, por lo que en caso de controversia se
otorgar el derecho a la madre.
4.- COBRO DE LA PENSIN.- Cruce con un aspa la frmula por la que desea que le hagamos llegar el importe de su pensin.
Si desea aadir alguna circunstancia importante para el trmite de su pensin de viudedad, hgalo en el apartado de alegaciones.
5.- VIUDEDAD.- Pueden solicitar esta pensin las personas que:
estuvieran casadas con el fallecido en el momento del fallecimiento.
su matrimonio con el fallecido hubiera sido declarado nulo y hubieran percibido indemnizacin por ello;
estuvieran separadas o divorciadas del fallecido, siempre que tuvieran derecho a pensin compensatoria que se extinguiera con
el fallecimiento;
En los 3 casos el vnculo matrimonial ha debido durar al menos 1 ao si el fallecimiento se ha debido a enfermedad comn
sobrevenida antes de contraer matrimonio, salvo que tuvieran hijos comunes o hubieran convivido determinado tiempo antes
del matrimonio como pareja de hecho inscrita en un Registro.
fueran pareja de hecho del fallecido, siempre que el fallecimiento se hubiera producido a partir de 1-1-2008, hubieran convivido
al menos cinco aos y acreditaran la existencia de la pareja de hecho, a travs de la inscripcin en un registro especfico o de la
formalizacin de escritura pblica, con un mnimo de dos aos de antelacin al fallecimiento;
La informacin de las personas que conviven con el futuro pensionista y/o estn a su cargo se precisa para incluirlas en su cartilla
de asistencia sanitaria, y para determinar la existencia de cargas familiares (haga constar tambin los hijos mayores de edad que
soliciten la pensin de orfandad en su propio nombre).
Los datos referentes a estado civil, discapacidad y tiempo de convivencia de los hijos y ascendientes se utilizan para calcular correc-
tamente la retencin por IRPF y pueden disminuir su cuanta, excepto en los territorios forales. Tambin puede optar por suminis-
trarlos directamente a la administracin tributaria. Slo a estos efectos y no para el reconocimiento de la asistencia sanitaria podrn
identificarse los extranjeros mediante pasaporte.
6.- AUXILIO POR DEFUNCIN.- Si se ha hecho cargo de los gastos de sepelio, puede solicitar aqu esta prestacin.
7.- ORFANDAD.- Identifique con todos sus datos a cada uno de los hurfanos para los que se solicita pensin de orfandad, incluso si
se trata del hurfano mayor de edad que solicita en nombre propio y que figurara ya en el apartado 1.1.
Los ingresos previstos para este ao se requieren a efectos de un posible complemento a mnimos de la cuanta de la pensin.
Si los hurfanos lo son de padre y madre (hurfanos absolutos) ponga los datos del otro progenitor fallecido, porque este hecho
podr influir en la cuanta de la pensin a percibir.
8.- CONSULTE la instruccin nmero 6.
9.- ALEGACIONES.- Si quiere aadir algo que considere importante para tramitar su pensin y no vea recogido en el formulario,
pngalo en este apartado de la forma ms breve y concisa posible.
10.- EN FAVOR DE FAMILIARES.- Identifique a cada una de las personas para las que se solicite la prestacin, incluso si se trata del
familiar que la solicita en nombre propio y que figurara ya en el apartado 1.1, que hayan convivido con el fallecido como mnimo
durante los dos aos anteriores a la fecha del fallecimiento y dependieran econmicamente de l (esta situacin ha de ser suficiente-
mente probada mediante la acreditacin de ingresos del solicitante y, en su caso, de los familiares con obligacin de prestarle
alimentos).
11.- CONSULTE la instruccin nmero 6.
12.- CONSULTE la instruccin nmero 9.
13.- TRABAJOS EN EL EXTRANJERO.- Pida la solicitud de Reglamentos Comunitarios si ha trabajado en algn pas de la Unin
Europea, o Suiza, Noruega, Islandia o Liechtenstein; o de Convenios bilaterales si ha trabajado en Andorra, Argentina, Australia,
Bolivia, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Filipinas, Japn, Marruecos, Mxico, Paraguay,
Per, Repblica Dominicana, Rusia, Tnez, Ucrania, Uruguay o Venezuela.
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA
ATENCIN: Ha trabajado la persona fallecida en el extranjero? S NO Si su respuesta ha sido S, antes de continuar rellenando
este impreso examine la instruccin nmero 12 de la pgina de instrucciones y compruebe si debe solicitar otro diferente.
Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de ellos. Rellene el
impreso de la forma ms completa y exacta posible, ya que as facilitar el trmite de su pensin.
GRACIAS POR SU COLABORACIN
DATOS A CUMPLIMENTAR SIEMPRE
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 ACTA EN NOMBRE PROPIO POR SER EL: Viudo/a o equivalente Hurfano Otro familiar del fallecido
Primer apellido Segundo apellido Nombre N DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio (calle o plaza) Nmero Bloque Escalera Piso Puerta Telfono fijo Telfono mvil
Cdigo postal Localidad Provincia Pas
1.2 ACTA COMO REPRESENTANTE LEGAL DE: Viudo/a o equivalente Hurfano Otro familiar del fallecido
Es usted:
Titular de patria potestad Tutor
Tutor Institucional Gestor administrativo
Graduado Social Otros apoderados
Si acta en nombre de una entidad pblica, indique:
Cargo que ostenta
Nombre o razn social CIF/NIF
(SI HA RELLENADO TAMBIN LOS DATOS DEL PUNTO 1.1 NO ES NECESARIO QUE CUMPLIMENTE MS DATOS DE ESTE APARTADO)
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Fecha de nacimiento Sexo E. civil N DNI-NIE-Pasaporte N de la Seguridad Social Nacionalidad
Domicilio (calle o plaza) Nmero Bloque Escalera Piso Puerta Telfono fijo Telfono mvil
Cdigo postal Localidad Provincia Pas
1.3 DATOS FISCALES DEL FUTURO TITULAR DE LA PENSIN DE VIUDEDAD O EN FAVOR DE FAMILIARES
Residencia fiscal: Provincia Pas
Si sus padres (o abuelos) conviven durante el ao con otros hijos (o nietos), indique su nmero
Cuanta anual de alimentos a favor de los hijos:
Tipo voluntario de retencin por IRPF: %
Si est pagando pr stamos por adquisicin o rehabilitacin de su vivienda habitual y sus rendimientos
de tr abajo anuales, incluida sta y otr as pensiones, son infer iores a 33.007,20 , marque este recuadro
Si su residencia fiscal est en
TERRITORIO FORAL, a
efectos de retencin por IRPF
desea que se le aplique:
Tabla general N de hijos
Tabla de pensionistas
Tipo voluntario: %

1.4
LENGUA COOFICIAL en la que desea recibir su correspondencia:
1.5
DOMICILIO DE COMUNICACIONES A EFECTOS LEGALES (slo si es distinto del indicado en el apartado 1 y deber ser otro
domicilio del titular si se solicita en nombre propio o por graduado social, gestor administrativo u otro apoderado, u otro domicilio del tutor
o tutor institucional si se solicita a travs de stos).
Domicilio (calle o plaza) Nmero Bloque Escalera Piso Puerta Telfono fijo Telfono mvil
Cdigo postal Localidad Provincia Pas Apdo. de correos
Borrar
Debe imprimir un nico ejemplar y presentarlo en un Centro de Atencin e Informacin de la Seguridad Social.
Apellidos y nombre:

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(1) Si es el mismo en todos los casos cumplimente nicamente los datos del primero de los hijos o menores. Si no existe o ha fallecido marque la casilla correspondiente.
(2) Firma del otro progenitor, adoptante o acogedor dando conformidad para que el beneficio por cuidado de hijos se aplique a favor del causante de esta prestacin (salvo
que sea el propio titular de la prestacin o en caso de inexistencia o fallecimiento del mismo, acreditado documentalmente. -Art. 9 de la Ley 27/2011).
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N DNI-NIE-Pasaporte
1.6 SI DESEA recibir infor macin por cor reo electr nico, indique su direccin:
2. DATOS DEL FALLECIDO (A CUMPLIMENTAR SIEMPRE).
2.1 DATOS PERSONALES
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Sexo E. civil Nombre del padre Nombre de la madre Fecha de nacimiento
Nacionalidad N DNI-NIE-Pasaporte N de la Seguridad Social
2.2 DATOS RELATIVOS AL FALLECIMIENTO
Fecha de la defuncin Causa del fallecimiento:
Enfermedad comn. Enfermedad profesional
Accidente de trabajo Accidente no laboral
DATOS A CUMPLIMENTAR SLO SI EL FALLECIDO NO ERA PENSIONISTA
2.3 PERODO ELEGIDO PARA EL CLCULO DE LA PENSIN
desde hasta
3. DATOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE BENEFICIOS POR CUIDADO DE HIJOS/ADOPTADOS O
MENORES ACOGIDOS DE O POR EL FALLECIDO.
Identifique, en su caso, a cada hijo/adoptado o menor acogido de o por el fallecido, con independencia de que haya hecho referencia a ellos
en el apartado anterior y del pas de nacimiento, adopcin o acogimiento del mismo.
Datos del
hijo
o menor
Nombre
1
er
apellido
2 apellido
DNI/NIE/
Pasaporte
Fecha de
nacimiento
Fecha de
resolucin
de adopcin o
acogimiento
Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4 Hijo 5 Hijo 6
Datos del
otro
progenitor,
adoptante o
acogedor (1)
NO EXISTE
FALLECIDO
Nombre
1
er
apellido
2 apellido
DNI/NIE/
Pasaporte
Fecha de
nacimiento
Sexo
Firma del otro progenitor (2)
Apellidos y nombre:

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N DNI-NIE-Pasaporte
4. COBRO DE LA PRESTACIN (A CUMPLIMENTAR SIEMPRE)
PAGO EN ESPAA (Banco o Caja de Ahorro)
En ventanilla
Futuro titular de la prestacin.
(1.1)
En cuenta del:
Titular de la patria potestad o tutor.
(1.2)
BIC:
IBAN: (antigua cuenta corriente)
CDIGO PAS
CCC
ENTIDAD OFICINA/SUCURSAL D. CONTROL NMERO DE CUENTA
PAGO EN EL EXTRANJERO Cheque Transferencia Pas
BIC: IBAN: CCC:
Si va a solicitar pensin de viudedad o orfandad puede efectuar aqu sus ALEGACIONES
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado de la obligacin
de comunicar al Instituto Nacional de la Seguridad Social cualquier variacin que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo, y
AUTORIZO la consulta de los datos de identificacin personal a travs del Servicio de Verificacin de Datos de Identidad y de los datos de domicilio
a travs del Servicio de Verificacin de Datos de Residencia, as como la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los
de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la O.M. 18-11-99 (BOE
del da 30), o en cualquier otro Organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, en todo caso con garanta de confidencialidad
y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.
as SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se d curso a esta peticin de pensin de supervivencia, adoptando para ello todas las medid
conducentes a su mejor resolucin.
a de del 20
Firma
DIRECCIN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE
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Apellidos y nombre:

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N DNI-NIE-Pasaporte
5. VIUDEDAD
5.1 DATOS DE LA PERSONA PARA LA QUE SE SOLICITA LA PENSIN
Primer apellido Segundo apellido Nombre
Fecha de
nacimiento
Da
Mes
Ao
Sexo
Hombre
Mujer
Estado civil
actual
Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Separado/a
legalmente
Divorciado/a
Est incapacitado judicialmente. S NO
Tiene reconocida discapacidad
de 33% a 64% ms de 64%
Necesita ayuda:
De 3 persona. S NO
Por movilidad reducida.. S NO
Nombre de:
Padre.
Madre
N DNI-NIE-Pasaporte
N de la Seguridad Social
Nacionalidad
Relacin con el fallecido
Casado/a
Separado/a legalmente
Divorciado/a
Matrimonio nulo
Pareja de hecho
Fechas documentadas de su relacin con el fallecido
De celebracin del matrimonio
De inscripcin como pareja de hecho
De inicio de convivencia previa a la inscripcin como pareja de hecho
De cese de convivencia por causa distinta al fallecimiento
Tras su relacin con el fallecido
Se ha casado
Ha tenido pareja de hecho:
Inscrita en Registro. S NO
Tuvo hijos comunes con el fallecido
S NO
Si estaban separados o divorciados
Tenia usted derecho a cobrar
pensin a cargo del fallecido,
extinguida por el fallecimiento?
S NO
Si el matrimonio fue nulo
Percibi usted indemnizacin
por esa causa?
S NO
Si eran pareja de hecho
Estaban entonces casados o separados de otra persona
Solicitante
S NO
Fallecido
S NO
Ingresos acreditados obtenidos durante el ao anterior al
fallecimiento

Ingresos en el ao del fallecimiento

Ingresos que previsiblemente obtendr el futuro titular durante el ao actual, distintos de la pensin de viudedad. Si prev que van a ser iguales a los del ao
anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga "0" (informacin necesaria a efectos del reconocimiento de un posible complemento a mnimos o de un
posible incremento del porcentaje aplicable a la base reguladora de la pensin).
Rendimientos netos de
trabajos o actividades
prof. o empresariales.

Rendimientos brutos
de capital mobiliario
o netos de inmobiliario

Ganancias
patrimoniales
(saldo neto positivo).

Pensiones pblicas de organismos extranjeros

Importe bruto

Pas
Trabaja actualmente o cobra prestacin
contributiva de desempleo:
S
NO
fecha de cese
en el trabajo
5.2 DATOS DE LOS HIJOS PARA LOS QUE NO SE SOLICITE PENSIN DE ORFANDAD EN LA PGINA 5, ACOGIDOS Y
OTRAS PERSONAS QUE CONVIVAN CON EL FUTURO PENSIONISTA Y/O ESTN A SU CARGO
1 apellido
2 apellido
Nombre
Parentesco
Nacionalidad
N DNI-NIE-pasaporte
N de la Seguridad Social
Fecha de nacimiento y
Estado civil.
Discapacidad y ayuda
de 3 persona o movi-
lidad reducida.
Si su hijo no es del
fallecido vive su otro
progenitor?
Fecha de adopcin o
acogimiento en su caso
Meses al ao que
convive con usted
Ingresos ntegros anuales
Tiene cobertura sanitaria
con cargo a otro Estado
Es funcionario de
Clases Pasivas
E. civil
de 33% a 64%
ms de 64%
Recibe ayuda
S NO
S NO

S NO
S NO
E. civil.
de 33% a 64%
ms de 64%
Recibe ayuda.
S NO
S NO

S NO
S NO
E. civil
de 33% a 64%
ms de 64%
Recibe ayuda
S NO
S NO

S NO
S NO
E. civil
de 33% a 64%
ms de 64%
Recibe ayuda
S NO
S NO

S NO
S NO
6. SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIN? S NO
Apellidos y nombre:

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* Cumplimentar slo si es distinto del consignado en el Hijo 1
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N DNI-NIE-Pasaporte
7. ORFANDAD
7.1 DATOS DE LOS HIJOS PROPIOS (P) DEL FALLECIDO, DE LOS HIJOS APORTADOS (A) AL MATRIMONIO POR EL
CNYUGE SOBREVIVIENTE O COMUNES DE AMBOS CNYUGES (C).
1 apellido
2 apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
N DNI-NIE-pasaporte
Sexo
Estado Civil en la
fecha del fallecimiento
N de la Seguridad Social
Nacionalidad
Incapacidad judicial
Incapacidad laboral
Discapacidad
Ayuda de 3 persona o
movilidad reducida.
Rentas de trabajo
Otra pensin espaola
Tiene asignacin econ-
mica por ser hijo a cargo.
Tiene familiar con
obligacin de alimentos
Si es hijo aportado
vive su otro progenitor?
Conviva con el falle-
cido y a su cargo.
Estudia actualmente
Adopcin o acogimiento
Hijo 1. P A C
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
/mes
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
Fecha
Hijo 2. P A C
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
/mes
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
Fecha
Hijo 3. P A C
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
/mes
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
Fecha
Hijo 4. P A C
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
/mes
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
S NO
Fecha
Si los hijos son aportados por el cnyuge sobreviviente, fecha de celebracin del matrimonio con el fallecido
Ingresos que previsiblemente obtendr el futuro titular durante todo el ao actual, distintos de la pensin de orfandad. Si prev que van a ser iguales a los del ao anterior
ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga 0:
Perceptor
de los
ingresos.
Rendimientos netos de
trabajos o actividades
profesionales o empresariales
Rendimientos brutos
de capital mobiliario
o netos de inmobiliario
Ganancias
patrimoniales
(saldo neto positivo)
Pensiones pblicas de organismos extranjeros
Importe bruto Pas
Hijo 1

Hijo 2

Hijo 3

Hijo 4

7.2 DATOS DEL DOMICILIO DE LOS HURFANOS
Domicilio Cdigo postal Localidad Provincia Pas
Hijo 1
Hijo 2*
Hijo 3*
Hijo 4*
7.3 DATOS DEL OTRO PROGENITOR FALLECIDO (si los hurfanos lo son de padre y madre)
Fecha de defuncin Primer apellido Segundo apellido Nombre N DNI-NIE-Pasaporte
8. SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIN? (slo si no se ha pedido ya por usted o por otra persona). S. NO
Apellidos y nombre:

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N DNI-NIE-Pasaporte
9. FAVOR DE FAMILIARES
9.1 DATOS PERSONALES Y ECONMICOS DE LAS PERSONAS PARA LAS QUE SE SOLICITA LA PRESTACIN
1
er
apellido
2 apellido.
Nombre.
Fecha de nacimiento
N DNI-NIE-pasaporte
Sexo
Estado Civil
N de la Seguridad Social
Nacionalidad
Parentesco con el
fallecido
Conviva a su cargo
desde
Se dedicaba a su
cuidado
Incapacitado judicial
Incapacitado laboral
Discapacidad
Ayuda de 3 persona o
movilidad reducida.
Otra pensin espaola
Tiene familiar con
obligacin de alimentos
Conviva con algn
otro familiar adems
del causante
Titular 1
S NO
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
S NO
S NO
S NO
Titular 2
S NO
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
S NO
S NO
S NO
Titular 3
S NO
S NO
S NO
de 33% a 64% ms de 64%
S NO
S NO
S NO
S NO
Titular 4
S NO
S NO
S NO
de 33% a 64%. ms de 64%
S NO
S NO
S NO
S NO
Ingresos que previsiblemente obtendr el futuro titular durante todo el ao actual distintos de la prestacin solicitada. Si prev que van a ser iguales a los del ao anterior
ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga 0:
Perceptor
de los
ingresos.
Rendimientos netos de
trabajos o actividades
profesionales o empresariales
Rendimientos brutos
de capital mobiliario
o netos de inmobiliario
Ganancias
patrimoniales
(saldo neto positivo).
Pensiones pblicas de organismos extranjeros
Importe bruto Pas
Titular 1




Titular 2
Titular 3
Titular 4
9.2 DATOS DE LOS DOMICILIOS DE LOS TITULARES
Domicilio Cdigo postal Localidad Provincia Pas
Titular 1
Titular 2
Titular 3
Titular 4
10. SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIN? (slo si no se ha pedido ya por usted o por otra persona). S. NO
11. ALEGACIONES
.
.
L
CIAL







..
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Certificado de convivencia del: solicitante y de otros
familiares con el fallecido.

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.. .
..
.. .
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIA
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SO
Apellidos y nombre: N DNI-NIE-Pasaporte
A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIN
Clave de identificacin de su expediente:
Funcionario de contacto:
Registro INSS
SOLICITUD DE PRESTACIONES
.
VIUDEDAD.
ORFANDAD.
EN FAVOR DE FAMILIARES
AUXILIO POR DEFUNCIN.
DOCUMENTOS EN VIGOR QUE SE LE REQUIEREN EN LA
FECHA DE RECEPCIN DE LA SOLICITUD POR EL INSS:





1 DNI, pasaporte o equivalente y en su caso NIE o CIF/NIF de:
Representante legal.
Viudo/a o equivalente.
Hurfanos.
Otros familiares y acogidos.
2 Acreditacin de la representacin legal/emancipacin.
3 Libro de familia o documento extranjero equivalente.
4 Certificado literal de matrimonio/Acta de nacimiento.
5 Acreditacin de parentesco y estado civil.




6 Certificacin del Acta de defuncin del:
Causante.
Otro progenitor (orfandad absoluta).
De los padres (favor de familiares).








Acreditacin de ingresos del: solicitante, del causante,
del obligado a prestar alimentos/miembro de su unidad familiar
9
}
7 Sentencia firme y Convenio Regulador de:
Separacin judicial.
Divorcio.
Matrimonio nulo.
con el fallecido.
8 Certificado de registro de parejas de hecho o equivalente.
10
11 Parte de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
12 Certificado empresarial de salarios reales.
13 Auto judicial o Certificado de acogimiento familiar.
14 Certificado de discapacidad.
15 Tarjeta de Identidad de Extranjero o Certificado de inscripcin en
el Registro Central de Extranjeros.
16 Resguardo de matriculacin en centro oficial de estudios.
17 Certificado mdico de inicio de enfermedad comn.
18 Factura gastos sepelio.
Otros documentos:
Recib Firma
DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRMITE,
QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE:
1
2
3
4
Recib los documentos requeridos a excepcin de los
nmeros:
Firma
Cargo y nombre del funcionario.
Fecha Lugar.
DILIGENCIA DE COMPULSA: A la vista de los siguien-
tes documentos originales y en vigor:
Se expide la presente diligencia de verificacin para hacer
constar que los datos reflejados en este formulario coinci-
den fielmente con los que aparecen en los documentos
originales aportados o exhibidos por el solicitante.
Firma
Cargo y nombre del funcionario
Fecha Lugar.
Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero creado por la Orden 27-7-1994
(BOE del da 29) para el clculo, control y revalorizacin de la prestacin que se le reconozca, y permanecern bajo custodia de la Direccin General del Instituto
Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados
al mismo ante la Direccin Provincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal. BOE del da 14)..









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SI SE SOLICITA PRESTACIN EN FAVOR DE FAMILIARES. Actas del Registro Civil (o documento extranjero equiva-
lente) acreditativas del parentesco con el fallecido y del estado civil del solicitante.
Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento que acredite la convivencia con el fallecido durante los 2 aos inmediata-
mente anteriores al fallecimiento.
Certificado de defuncin de los padres si la prestacin se pide para nietos/as o hermanos/as del fallecido.
Acreditacin de ingresos (declaracin del IRPF, nminas salariales u otro medio adecuado) del solicitante, de los familiares
que convivan con l y de las personas con obligacin de prestar alimentos ascendientes, descendientes y sus cnyuges/parejas
de hecho- as como acreditacin de identidad y del parentesco con el solicitante (actas del Registro Civil).

Certificado mdico en el que conste la fecha de inicio de la enfermedad comn que determin el fallecimiento del causante
siempre que no haya transcurrido un ao entre la fecha del matrimonio y la del fallecimiento y no existieran hijos comunes,
o provisionalmente declaracin jurada, en los trminos antedichos, mediante el documento facilitado por el INSS. Si
existieran hijos comunes, slo Libro de familia o actas de nacimiento que lo acrediten.
Certificado de inscripcin como pareja de hecho si existi esta situacin antes del matrimonio.
Si estaba separado/a o divorciado/a del causante fallecido o el matrimonio fue declarado nulo:
Sentencia judicial que acredite esa situacin y Convenio Regulador de la misma o documento que reconozca el derecho
percibir pensin compensatoria o indemnizacin por nulidad. Si no es acreedor de pensin compensatoria: libro de famili
si hubo hijos comunes, se separ o divorci antes de 1-1-08 y es menor de 50 aos, o acreditacin de que fue vctima d
violencia de gnero.
Declaracin jurada sobre la extincin de la pensin compensatoria, mediante el documento facilitado por el INSS o accesi
ble en la web:www/seg-social.es.
Acreditacin de que el solicitante no ha contrado matrimonio ni se ha constituido como pareja de hecho con otra persona
en el caso de personas divorciadas o con matrimonio nulo, tras el cese de su relacin con el fallecido, mediante Acta litera
de matrimonio expedida por el Registro Civil o Certificacin negativa de Registro de parejas de hecho de su localidad d
residencia o Comunidad Autnoma.
Acreditacin de identidad del solicitante, representante legal y dems personas que figuran en la solicitud mediante la siguiente
documentacin:
Espaoles: Documento Nacional de Identidad (DNI).
Extranjeros residentes o no residentes en Espaa: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su pas y NIE
(Nmero de Identificacin de Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago.
Documentacin acreditativa de la representacin legal, en su caso, o de la emancipacin del solicitante menor de edad. Si es
tutor institucional, CIF/NIF, documento en el que conste el nombramiento de tutela de la Institucin y certificacin acreditativa
de la representacin de la Institucin. Si est incapacitado judicialmente debe presentar la resolucin judicial que lo declare o
certificado acreditativo del Registro Civil.
Certificado del Acta de Defuncin del causante fallecido.
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DOCUMENTOS EN VIGOR A ENTREGAR PARA EL TRMITE DE SU PENSIN
(Original acompaado de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada,
excepto para los documentos de identidad, en los que ser suficiente la exhibicin del original)
1.- EN TODOS LOS CASOS
2.- SI SE SOLICITA PENSIN DE VIUDEDAD
a) Si estaba casado/a con el causante fallecido:
Libro de familia, acta de registro civil o documento extranjero equivalente debidamente legalizado o sellado, en su caso, y
traducido, que acredite el matrimonio con el causante fallecido y el estado civil actual del solicitante.
b)
Para personas comprendidas en a) y b):
c) Si era pareja de hecho del causante fallecido:
Certificado de inscripcin de la pareja en el registro de su comunidad autnoma o localidad de residencia, o acreditacin
de la constitucin de la pareja mediante escritura pblica.
Actas del Registro Civil que acrediten que el solicitante y el causante no estaban casados o separados de otra persona
durante los 2 aos inmediatamente anteriores al fallecimiento si la pareja se ha constituido mediante escritura pblica.
Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento, o cualquier medio de prueba, que acredite la convivencia con el
causante durante, al menos, 5 aos inmediatamente anteriores al fallecimiento.
Acreditacin de ingresos del solicitante y del causante en el ao natural anterior al del fallecimiento; y del solicitante en el
mismo ao del fallecimiento, mediante declaracin sobre el IRPF o, en su defecto, nminas salariales, documentos de
entidades bancarias, etc.
3.- SI SE SOLICITA PENSIN DE ORFANDAD. Libro de familia o Acta/s de nacimiento de los hijos o documento extranjero
equivalente.
4.-
PARA INCLUIR EN ASISTENCIA SANITARIA Y ACREDITAR OTRAS CIRCUNSTANCIAS. A efectos de asistencia
sanitaria y para el reconocimiento de un posible complemento a mnimos: en el caso de extranjeros, certificado de inscripcin en
el Registro Central de Extranjeros o Tarjeta de Identidad de Extranjeros. Beneficiarios no comunitarios de titulares de la Unin
Europea, Estados parte del Espacio Econmico Europeo o Suiza: tarjeta de residencia y NIE de familiar de un ciudadano de esos
pases.












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BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA SANITARIA
Libro de familia, actas del Registro Civil o certificado oficial que acrediten el parentesco con el solicitante.
Certificado de discapacidad en un grado igual o superior al 65 % en el caso de descendientes y personas asimiladas mayores
de 26 aos.
Auto judicial o certificado de acogimiento familiar expedido por la Comunidad Autnoma.
OTRAS CIRCUNSTANCIAS
Parte administrativo de accidente de trabajo o enfermedad profesional y certificado empresarial de salarios reales.
Certificado de discapacidad y grado reconocido, expedido por el IMSERSO u organismo competente o auto judicial.
Acta literal de matrimonio expedida por el Registro Civil con antelacin mxima de tres meses cuando el funcionario lo consi-
dere necesario.
Acta de Defuncin del otro cnyuge si se solicita orfandad absoluta (para hurfanos de padre y madre).
Resguardo de matriculacin en un centro de estudios oficialmente reconocido, en el caso de hurfanos absolutos estudiantes.
Factura de gastos de sepelio si no es cnyuge, pareja de hecho o hijo menor. Alternativamente, acreditacin del parentesco y
convivencia si es familiar distintos de los anteriores.
Certificado del Registro Civil o Libro de familia, resolucin judicial de adopcin o decisin administrativa o judicial de acogi-
miento que acrediten, segn el caso, los nacimientos, abortos, adopciones o acogimientos que haya alegado.



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EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA:
De acuerdo con el artculo nico del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo (BOE del 8 de abril), el plazo mximo para resolver y notifi-
car el procedimiento iniciado es de 90 das contados desde la fecha en la que su solicitud ha sido registrada en esta Direccin Provincial
o, en su caso, desde que haya aportado los documentos requeridos.
Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificacin con la resolucin de esta solicitud, podr entender que su peticin ha sido
desestimada por aplicacin de silencio negativo y solicitar que se dicte resolucin, teniendo esa solicitud valor de reclamacin previa
de acuerdo con lo establecido en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdiccin social (BOE del da 11).
Si esta solicitud no va acompaada de los documentos necesarios para su tramitacin, deber presentarlos en cualquier dependencia de
esta Direccin Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de diez das contados desde el siguiente a aqul en el que se le haya
notificado su requerimiento.
El incumplimiento del plazo sealado tendr los siguientes efectos:
Documentos requeridos en el bloque 1 referidos al titular y, en su caso, al representante legal: se entender que desiste de su
peticin, de acuerdo con lo previsto en los arts. 70 y 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99).
Documentos requeridos en los bloques 2 a 5 y certificado de defuncin: se considerar que no ha acreditado suficientemente los
requisitos necesarios para causar o calcular correctamente su pensin, de acuerdo con lo previsto en el art. 171 y siguientes de la
Ley General de la Seguridad Social, aprobada por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.
Documentos requeridos en los bloques 6 y 7 y acreditacin de identidad de personas distintas al solicitante y el representante legal:
su expediente se tramitar sin tener en cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido probadas, de acuerdo con el
art. 80 de la citada Ley 30/1992.
El funcionario podr requerir documentacin complementaria si lo considera necesario.
RECUERDE:
Si se produce alguna variacin en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a situacin econmica (ingresos laborales u otro tipo
de rentas de usted o su cnyuge), familiar (cambio de estado civil, defunciones, etc.) o de su domicilio (de residencia, fiscal) debe usted
comunicarlo a la Direccin Provincial o al Centro de Atencin e Informacin (CAISS) de este Instituto ms cercano.
La inclusin de datos falsos, as como la obtencin fraudulenta de pensiones, pueden ser actos constitutivos de delito.
Si va a enviar por correo postal esta solicitud, puede aportar la documentacin solicitada mediante fotocopia de la misma debidamente
ompulsada por funcionario pblico autorizado para ello.
www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/