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Sintomas respiratorios.
Tos, carraspeo. Expectoracin Disnea Sibilancias, obstruccion bronquial. Hemoptisis Dolor torcico
Manejo de la tos
DOSIS MG 30 - 60 10 - 20 40 25 - 50
Clobutinol
DIFENHIDRAMINA
Medicamentos aliviadores:
B2 adrenergicos de accin corta Anticolinrgicos.
Las metilxantinas :
Teofilina se utiliza por sus efectos broncodilatadores pero posee otras acciones farmacolgicas, puede provocar un efecto carditnico, es vasodilatadores coronario, tambin posee accin diurtica, y ayuda a la relajacin de la musculatura lisa, estimula el SNC.Se administran por va oral, EV y rectal.Efectos adversos: Excitacin del SNC caracterizada por: insomnio, irritabilidad, cefalea, convulsiones. Irritacin del tracto gastrointestinal como:Ardor epigstrico, nuseas, vmitos. Alteraciones Cardiovasculares como:Dolores anginosos, Taquicardias, palpitaciones arritmias, Hipotensin Arterial. Medir niveles plasmticos.
Inhibidores de los mastocitos: Impiden la degranulacin de la clula cebada, y como consecuencia la liberacin de los mediadores qumicos.Ej. de estos medicamentos el Intal o cromoglicato disdico y
el ketotifeno.
En los casos que sea necesario se indicar la hidratacin y oxigenacin del paciente. Se usan actualmente muy poco, es mejor el uso de corticoides inhalatorios.
Antileucotrienos
Anticolinrgicos:
Son excelentes broncodilatadores aunque su uso est limitado por la gran cantidad de efectos adversos que provocan, por ejemplo, sequedad de la boca, visin borrosa, ardor al orinar, temor al orinar, constipacin etc. El ms recomendado actualmente es el bromuro de Ipratropio y se utiliza fundamentalmente en las formas leves de la Enfermedad por va inhalatoria. Tiotropio ( Spiriva) anticolinergico de larga duracin, mejora disnea, reduce nmero de exacerbaciones de EPOC.
Glucocorticoides:
Tienen accin antinflamatoria inespecfica.Los mas utilizados Prednisona, prednisolona, triancinolona, betametazona, hidrocortizona entre otros. Pueden ser administrados por va oral, parenteral e inhalatoria y su administracin por esta ultima minimiza la aparicin de reacciones adversas como por Ej.:Gastrointestinales:_Gastritis, Ulcera Pptica, epigastralgias, nauseas, vmitos, etc.Osteomioarticular:Fracturas espontneas, osteoporosis, debilidad, muscular, etc.En el sistema Cardiovascular:Retencin hidrozalina, edema, HTA,IC.En el sistema Endocrino:Hiperglicemoas, Cushing Iatrgeno, trastornos menstruales, etc.
Corticoides inhalatorios
Inicio precoz. Dosis mnima para control adecuado. Al aumentar dosis la curva dosis/respuesta se aplana. Considerar adicin B2 - AP. Inicialmente se usan 2 veces por da. Indice terapeutico claramente superior a CS.
Corticoides Inhalatorios
Baja Media Alta Frecuencia 2 4 /dia
Budesonida
200-400 400-800
>800
2 x da.
Fluticasona
100-250 250-500
>500
2 x da.
Corticoides inhalatorios
Medicamentos ms efectivos (tipo A).
Previenen y reducen :
Sntomas. Hiperreactividad bronquial. Frecuencia y severidad exacerbaciones. Mejoran funcin pulmonar y calidad de vida.
Eleccin para todos los tipos de asma persistente. Efectos adversos: Candidiasis orofaringea, disfonia, efectos sistmicos en dosis altas.
Corticoides sistmicos
Etapa final. Ante fracaso de CI + B2 - AP y CI a dosis mximas. Efectos adversos:
DM. HTA. Supresin adrenal. Osteoporosis. Glaucoma. Cataratas. Adelgazamiento de la piel. Sd. Cushingoide.
Consider agregar Teofilna anhidra accin sostenida Puede emplearse broncod. de accin prolongada
2do
2-agonista de accin corta o anticolinrgicos inhalatorios Uso regular, por horario + SOS
EPOC
EPOC grave
Tratamiento
Igual que en la EPOC moderada + glucocorticoides inhalados. Considerar la inclusin en programa de rehabilitacin. Valorar la situacin nutricional y el eventual ajuste nutricional. Evaluar la posibilidad de oxigenoterapia domiciliaria.
EPOC. Tratamiento:
Deshabituacin tabquica
nico tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC.
Broncodilatadores (tiles)
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio de 0.04 mg a 0.12 mg (2 inhalaciones de aerosol o 1 cpsula de polvo micronizado) cada 6-8 horas. Agonistas 2 de accin rpida: salbutamol y terbutalina a demanda en EPOC estable s sntomas (limitar el n inhalaciones). Bromuro de ipratropio+salbutamol en pacientes con uso regular de broncodilatadores. Agonistas 2 de accin prolongada: salmeterol y formoterol mejoran la disnea y la calidad de vida en pacientes con sntomas persistentes, en monoterapia o asociados a bromuro de ipratropio. Teofilina de liberacin retardada? pacientes con sntomas nocturnos.
EPOC
Corticoides
Tratamiento:
Inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) son de utilidad en pacientes EPOC grave, pero no hay criterios que permitan distinguir a aquellos pacientes que tendrn una respuesta favorable. Utilizar tandas cortas de glucocorticoides en exacerbaciones. - Pacientes con prueba broncodilatadora significativa. - Pacientes con rpido deterioro funcional (FEV1 >50 ml/ao). - Pacientes con respuesta favorable a prueba teraputica con glucocorticoides orales o inhalados.
Digital
S insuficiencia cardaca izquierda.
Flebotomas
Es posible algn beneficio en hematcrito 60%.
Vacuna antigripal
Proteccin en 60-80%.
Vacuna antneumoccica
(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95% (demostrada en jvenes, pero no en ancianos).
ORAL:
LEVOFLOXACINO MOXIFLOXACINO AMOXI/CLAVULANICO
PARENTERAL:
LEVOFLOXACINO CEFALOSPORINA 3
4 G AMOXI/CLAV.
SEQ/SEPAR 2003
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Moxifloxacino
Cefuroxima
Claritromicina
NAC
GRUPO RIESGO (PSI) I II-III GRUPO RIESGO (PSI) IV - V
1.- Necesidad de Ventilacin mecnica? 2.- Inestabilidad hemodinmica? 3.- IRA? NO TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO EN SALA SI TRATAMIENTO EN UPC
ATS - I
sin Patologa CP sin FM De eleccin Amoxicilina 500 mg c/8 h vo Alternativo Azitromicina 500 mg /da
ATS - II
con Patologa CP con / sin FM De eleccin: Levofloxacino 500 mg/da vo Alternativo: Amoxicilina + clavulnico (875/125 mg ) vo cada 12 horas
ATS III - A
con Patologa CP con / sin FM
ATS III - B
sin Patologa CP sin FM
ATS IV - A
Sin factor predisponente para Pseudomona
ATS IV- B
Con factor predisponente para Pseudomona
PAS < 90 x min T < 35 o > 40 C FC > 125 x min HALLAZGOS RX Y LABORATORIO PH arterial < 7,35 BUN > 30 mg/dl Sodio plasm plasmtico < 130 Glicemia > 250 mg/dl HT < 30 % PO2 < 60 mmHg o Sat. < 90 % Derrame pleural
De eleccin Ceftriaxona 1 g ev/ da con / sin Antibitico que cubra grmen segn factor modificador tabla 2.
De eleccin Ceftriaxona 2 g ev / da + Levofloxacino 500 mg c/12 h x SNG Con / sin Antibitico que cubra grmenes segn otro factor modificador
+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 + 10
Al 3 - 5. da SWITCH ORAL Y CONSIDERAR ALTA HOSPITALARIA SI: 1.-BUENA RESPUESTA CLINICA T < 37,8 C FC < 100 x min PAS > 90 mmHg Sat O2 > 90 % + 2.-BUENA TOLERANCIA ORAL + 3.-ESTABILIDAD DE COMORBILIDAD * De lo contrario continuar con ATB ev o reevaluar diagnstico / esquema ATB
Cefepime o Sulperazona o Meropenem o imipenem o Piperacilina/ Tazobactam ev + Ciprofloxacino o Amikacina ev + Levofloxacino 500 mg c/12 h x SNG o Azitromicina 500 mg/da x SNG
Riesgo Clase
Puntaje
Mortalidad 0,1%
Tabla 2. FACTORES MODIFICADORES Para Stafilococo aureus Diabetes, IRC, Influenza reciente Para Pseudomonas Dao pulmonar estructural, inmunoderpresin Uso Corticoides (> 10 mg/g prednisona) Para anaerobios Sepsis oral, Broncoaspiracin
Bajo I <60 aos ..sin comorbilidad ..sin alter. ex.fsico Bajo Bajo II III < 70 71 90 91 130 > 130
Alta hospitalaria
DURACION EV + ORAL 5 7 das 5 10 das 7 14 das 10 14 das 21 das
Moderado IV Alto V
TRATAMIENTO Ambulatorio Hospitalizado en Sala Hospitalizado en UPC Probable neumonia atpica por Legionella
Departamentos Broncopulmonar, UPC e infectologa Hospital Barros Luco Trudeau . Marzo 2004 Modificado de Consenso ATS 2001 Consenso BTS 2001/ 2004 - Concenso IDSA 2003 y Consensur 2002 para el manejo de la NAC