CONDUTA FISIOTERPICA NO LINFEDEMA PS MASTECTOMIA POR CNCER DE MAMA

Rafaela Lopes Ribeiro1; Raquel Lage Costa1; Renato Alves Sandoval2

1. 2. Fisioterapeutas Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia UNITRI-MG, Prof. do curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Gois, Coord. Do curso de Fisioterapia da Facul Montes Belos Contato: rasterapia@ig.com.br

RESUMO: o cncer de mama o segundo mais freqente na mulher brasileira, apresentando incidncia crescente e elevada taxa de mortalidade. As faixas etrias mais acometidas esto entre 45 e 50 anos, porm tem afetado cada vez mais mulheres em idades de pleno vigor fsico, profissional, reprodutivo e social. Dentre os tratamentos realizados esto as tcnicas cirrgicas, a quimioterapia, a hormonioterapia, a radioterapia e a fisioterapia. O linfedema do membro superior homolateral a cirurgia a principal complicao decorrente do tratamento de cncer de mama, estando presente em 64,7% dos casos e podendo aparecer desde o psoperatrio imediato at alguns anos mais tarde. A fisioterapia pode levar preveno do linfedema, das retraes e das disfunes do ombro, promovendo o relaxamento muscular, melhor aspecto e maleabilidade da cicatriz e o encorajamento da paciente em reassumir as atividades normais. Portanto, este estudo tem por objetivo verificar a atuao da fisioterapia na preveno do linfedema ps-mastectomia, bem como analisar a importncia da fisioterapia e dos recursos fisioterpicos utilizados na reduo do linfedema aps cirurgia por cncer de mama. Palavras Chave: ps-mastectomia, cncer de mama, linfedema e fisioterapia. ORDEM ALFABTICA ABSTRACT: The breast cancer is the second most frequent one in the Brazilian woman, presenting incidence increasing and raised mortality tax. The disease attacks primary woman with ages between 45 and 50 years, however it has been affecting each time more women in ages of full physical, professional, reproductive and social vigor. The treatments more used actuality is the surgical techniques, the chemotherapy, the hormonioterapia, the x-ray and the physiotherapy. Linfedema of the homolateral superior member the surgery is the main decurrent complication of the treatment of breast cancer, being present in 64,7% of the cases and able to appear since the immediate postoperative until some years. The physiotherapy can lead to the prevention of linfedema, the retractions and the disunions of the shoulder, promoting the muscular relaxation, better aspect and malleability of the scar and the encouragement of the patient in reassuming the normal activities. Therefore, this studys objectives are verify the performance of the physiotherapy in the prevention of linfedema after-mastectomia and analyze the importance of the physiotherapy and the physiotherapycs resources used in the reduction of linfedema surgery for breast cancer. Key Words: postmastectomy, breast cancer, lymphedema and physiotherapy. ORDEM ALFABTICA

INTRODUO
O cncer de mama pode ser definido como uma doena degenerativa resultante do acmulo de leses de material gentico das clulas, que induz o processo de crescimento, reproduo e disperso anormal das clulas metastticas. De forma simplificada, consiste em um tumor maligno, originado por uma hiperplasia desordenada de clulas que invadem tecidos sadios sua volta (Acioly, 2003). As clulas cancerosas apresentam capacidade de invadir o tecido normal e de disseminar para locais distantes. Esta caracterstica responsvel, em ltima anlise, pela morte da paciente, pois o tumor primrio geralmente suscetvel extirpao cirrgica (Camargo & Marx, 2000). O carcinoma de mama uma doena complexa e heterognea, com formas de evoluo lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicao celular e outras caractersticas biolgicas de progresso, sendo a neoplasia mais comum nas mulheres (Camargo & Marx, 2000). A incidncia do cncer de mama veio aumentando ao longo dos anos. No perodo de 1979 a 1983 a porcentagem era de 10,20% em Gois, sendo que de 1995 a 1999 essa taxa aumentou para 12,93%, perdendo apenas pra o cncer de colo do tero que era 15,83% de 1979 a 1983, passando para 11,08% de 1995 a 1999. Dessa forma observa-se que, embora a prevalncia de cncer de mama nas mulheres goianas seja menor em comparao ao de colo do tero, a porcentagem veio aumentando enquanto a de colo do tero veio diminuindo (Inca, 2006). Em Gois, a estimativa para 2006, de 980 novos casos de cncer de mama, correspondendo taxa de 34/100000 mulheres, sendo que na capital, Goinia, esse nmero de 310 novos casos, equivalendo taxa de 47,66/100000 mulheres (Inca, 2006). A mortalidade total por cncer de mama no perodo entre 1995 e 1999 foi de 5262 mortes correspondendo a uma taxa equivalente de 4,3 a 7,7/100000 habitantes brasileiros (Inca, 2006). No Brasil, as faixas etrias mais acometidas encontram-se entre 45 e 50 anos, ocupando o primeiro lugar em incidncia nas regies Sul (24,14%), Sudeste (23,83%) e Nordeste (22,84%), porm tem acometido cada vez mais mulheres em idades de pleno vigor fsico, profissional, reprodutivo e social (Campos & Vilela, 2003).

Quanto mais precoce o diagnstico, melhores as condies de tratamento e maior a sobrevida das mulheres acometidas. A avaliao da extenso anatmica da doena e dos rgos acometidos realizada atravs do sistema TNM, o qual se baseia na pesquisa de trs componentes, sendo que o T a extenso do tumor primrio, N a ausncia ou presena de metstase em linfonodos regionais e M a ausncia ou presena de metstase distncia. A adio de nmeros a esses trs componentes indica a extenso da doena (Camargo & Marx, 2000). Conforme dados do National Cncer Data Base, nos Estados Unidos, 56,2% dos casos diagnosticados de cncer de mama eram dos estdios 0 e 1. No Brasil, a situao bem mais grave e preocupante. De acordo com dados de registros hospitalares de cncer no ano de 1992, no HC/INCA/RJ, apenas 3,6% dos casos foram diagnosticados nos estdios 0 e 1 (Bergmann et al., 2000). No estdio 0 (Tis No Mo), h presena de carcinoma in situ com ausncia de metstase em linfonodos regionais e distncia, enquanto que no estdio 1 (T1 No Mo), o tumor igual ou menor que 2 cm, com ausncia de metstase em linfonodos regionais e distncia, correspondendo, assim, fases iniciais do cncer de mama (Camargo & Marx, 2000). Visto que, o diagnstico geralmente realizado em estdios tumorais mais avanados, as pacientes so submetidas a tratamentos mais radicais, estando mais sujeitas a complicaes ps-cirrgicas, o que aumenta significativamente o ndice de morbidade e pior qualidade de vida. A fisioterapia vem acrescentar e melhorar a recuperao da paciente que passou pelo tratamento cirrgico, prevenindo e tratando as complicaes ps-operatrias, restabelecendo precocemente a funo fsica da mulher. REVISO BIBLIOGRFICA

O cncer de mama caracterizado por desregulao da proliferao e apoptose celulares, desaparecimento de clulas mioepiteliais, transformao epitlio-mesnquima, instabilidade genmica (mutaes, delees, amplificaes, rearranjos cromossmicos), perda da organizao e compartimentalizao (Ferreira & Rocha, 2004). Quanto carcinognese, a metstase desempenha um papel importante junto equipe multidisciplinar, pois se trata de um fato extremamente devastador, abrangendo aspectos

familiares, sociais e ocupacionais, alm de traumas pessoais, fsicos e psicolgicos das mulheres acometidas (Orikassa & Brito, 2006). Ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfticos e as clulas neoplsicas so impulsionadas atravs dos fenmenos de embolizao e permeao. A propagao feita para a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamria interna. Essa disseminao por via linftica ocorre geralmente nos linfonodos axilares do mesmo lado da mama afetada, produzindo depsito metasttico atravs da corrente sangnea, podendo implantar-se em diferentes locais do organismo como ossos, pulmes, pleura, fgado, crebro, ovrios, globos oculares e estmago (Orikassa & Brito, 2006). Inmeros fatores parecem implicados na gnese e na progresso do carcinoma de mama, incluindo condies genticas, desequilbrios hormonais e fatores ambientais (Orikassa & Brito, 2006). Em cncer de mama, os fatores de risco ligados influncia dos hormnios sexuais incluem menarca precoce e menopausa tardia, circunstncias em que existe maior nmero de ciclos ovulatrios. Alm disso, tanto o estrgeno quanto a progesterona induzem a proliferao de clulas mamrias. Existe grande interao entre as vias de sinalizao de estrgenos e de fatores de crescimento. Em pacientes com cncer de mama, os fatores de crescimento podem influenciar a invasividade, angiognese e sobrevida das clulas epiteliais mamrias (Ferreira & Rocha, 2004). Sem dvida na etiologia do cncer de mama encontra-se a predisposio gentica, evidenciada pelo risco aumentado de estrgeno endgeno em excesso, em parentes de primeiro grau de pacientes com cncer. Os fatores ambientais podem ser suspeitados, uma vez que ocorre incidncia varivel desse tipo de cncer em grupos geneticamente homogneos e diferenas geogrficas nas incidncias. Vrios itens na dieta j foram implicados, porm a influncia da dieta rica em gordura, que antes era aceita, agora est sendo questionada. As pessoas habituadas a tomarem lcool esto associadas a um aumento de 1,5 no risco de cncer de mama (Orikassa & Brito, 2006). Segundo Mendes et al. (2004), o uso de contraceptivos orais, tabagismo e algumas alteraes das caractersticas nas populaes femininas tambm podem estar contribuindo para o aumento na incidncia dessa doena como gravidez tardia, obesidade, menor tempo de amamentao e estresse. O cncer de mama, apesar de ser um tumor maligno, uma doena curvel ou controlvel se descoberta a tempo, o que nem sempre possvel, pois sua constatao

retardada pela paciente que receia conhecer o verdadeiro diagnstico do ndulo levando-a a perder um tempo precioso (Souza, 2004). Como a patogenia do cncer de mama desconhecida, h muito pouco a se fazer para evit-lo. Um estilo de vida saudvel, sem tabagismo e uma baixa ingesto de lcool podem reduzir a incidncia podendo gerar frustrao nas pacientes, que embora tenham adotado este estilo de vida na esperana de evitar o cncer, acabaram sendo acometidas (Spence & Johnston, 2001). De acordo com Godinho & Koch (2002), a preveno do cncer de mama pode ser primria, quando busca modificar ou eliminar os fatores de risco, ou secundria, onde se enquadram o diagnstico e tratamento precoce. A importncia do diagnstico precoce do cncer est em tentar evitar a disseminao das clulas malignas pelo corpo, proporcionando maiores opes de tratamento e boas chances de recuperao completa s pacientes (Camargo & Marx, 2000). Na populao brasileira, a maioria dos diagnsticos de cncer de mama realizada em estdios tumorais mais avanados, onde se faz necessrio instituir tratamentos mais radicais, com aumento significativo da morbidade e pior qualidade de vida (Bergmann et al., 2004). A forma mais simples utilizada no diagnstico constitui o auto-exame da mama que deve ser feito de forma cuidadosa e sistemtica, por meio da inspeo e palpao, observando tamanho, forma, limites, consistncia e mobilidade, incluindo o exame das regies areolar, supraclavicular e axilar (Camargo & Marx, 2000; Spence & Johnston, 2001). A mama deve ser observada, pesquisando-se particularmente ondulaes cutneas, sinal altamente suspeito de cncer. Em 30% das pacientes com doena benigna da mama, so encontrados linfonodos palpveis, enquanto 40% das pacientes com cncer de mama que tem linfonodos clinicamente normais possuem metstases nodais (Spence & Johnston, 2001). Alm do auto-exame includa no diagnstico, a histria clnica da paciente, contendo relatos de antecedentes de doenas mamrias, antecedentes reprodutivos, antecedentes familiares de doena mamria e sintomas. Os achados mais comuns do exame fsico so massas mamrias solitrias, unilaterais, slidas, duras, irregulares, imveis e indolores, secreo mamilar espontnea pelo ducto mamrio, apresentao de caractersticas serosas, sanguinolentas ou aquosas, alm de alteraes cutneas, linfadenomegalias axilares e sinais de doena avanada ou disseminada (Camargo & Marx, 2000). A mamografia permite a deteco de leses expansivas com ou sem espculas que so tpicas do cncer de mama, entretanto de 10 a 15% dos casos no aparecero na mamografia, porque o carcinoma de mama lobular no absorve bem os raios-X (Spence & Johnston, 2001).

A recomendao da American Cancer Society (ACS) quanto ao uso da mamografia de rastreamento inclui: 1) mulheres entre 35 e 40 anos de idade - realizao da mamografia de base, a qual servir de comparao s prximas; 2) mulheres entre 40 e 49 anos de idade a mamografia dever ser realizada a intervalos de um ou dois anos, estando esta freqncia dependente dos fatores de risco individuais; 3) mulheres com 50 anos de idade ou mais devem submeter-se a mamografias, com intervalos de um ano; 4) mulheres com histria pessoal ou familiar de cncer de mama devem orientar-se junto ao seu mdico quanto necessidade de iniciar o rastreamento antes dos 40 anos (Godinho & Koch, 2002). Campos & Vilela (2003), consideram a mamografia como melhor mtodo de diagnstico para mulheres acima de 50 anos, pois cerca de 50% das neoplasias de mama apresentam microcalcificaes, que so radiopacas facilitando o diagnstico por este mtodo. A ultra-sonografia utilizada para complementar a mamografia, auxiliando na caracterizao de tumores slidos e csticos e para guiar punes citolgicas ou histolgicas, entretanto no capaz de detectar microcalcificaes agrupadas, e apresenta menor resoluo em mamas adiposas (Camargo & Marx, 2000). Em alguns casos onde h leses palpveis, ainda se utiliza a bipsia aspirativa como mtodo diagnstico, sendo que em mulheres nas quais aps exame clnico, mamografia, citologia por aspirao com agulha fina e bipsia aspirativa, ainda no foi feito o diagnstico realizada a bipsia cirrgica (Camargo & Marx, 2000; Spence E Johnston, 2001). O tratamento do cncer de mama vem sofrendo significativas mudanas, como tcnicas mais conservadoras, estticas e menos agressivas e mutiladoras, devido s alteraes funcionais, sociais e psicolgicas que algumas tcnicas poderiam causar s pacientes, modificando sua auto-estima (Marinho & Macedo, 2006). Inicia-se pela avaliao do tamanho da leso, da margem de resseco, se acometida ou no, e da variedade histopatolgica do tumor. Deve-se valorizar tambm as condies da paciente, inclusive o acesso ao tratamento, bem como a sua vontade de preservar a mama (Inca, 2001). Segundo Spence & Johnston (2001), pode ser dividido em tratamento do cncer de mama incipiente, que tem como objetivo efetuar a cura quando possvel, e tratamento da doena avanada, que paliativo, pois a cura extremamente improvvel. A abordagem teraputica do cncer de mama envolve a cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Normalmente os tratamentos preconizados associam duas ou mais abordagens, levando em considerao tambm, as caractersticas individuais, tanto

psicolgicas como clnicas, visando obter melhor qualidade de vida ps-tratamento (Bergmann et. al., 2000). A radioterapia representa um papel importante no combate ao cncer por possuir grande capacidade de destruir clulas malignas remanescentes no leito tumoral com alta eficcia. Constitui um carter local e regional, e caracteriza-se por interferir nas molculas de DNA atravs de raios ionizantes que bloqueiam a diviso. A Braquiterapia, colocao de material radioativo junto ao tumor, e a Teleterapia, irradiao feita distncia, so as duas formas mais utilizadas na prtica clnica (Camargo & Marx, 2000). De acordo com Spence & Johnston (2001), algumas pacientes devem ser submetidas radioterapia, com finalidade de reduzir a taxa de recorrncia local. So elas: todas as pacientes submetidas a uma mastectomia parcial; pacientes submetidas a mastectomias totais e com alto risco de recorrncia local; tumores histopatologicamente de grau III, onde h comprometimento de mais de 3 linfonodos axilares; ou quando o tumor tem mais de 3 cm de dimetro. A radioterapia pode ser utilizada como tratamento pr-operatrio, ps-operatrio ou paliativo. Apresentando como efeitos mais freqentes as irritaes ou leves queimaduras na pele, inflamaes das mucosas, queda de cabelo nas regies irradiadas e diminuio nas contagens das clulas do sangue. Esses efeitos variam sua intensidade de acordo com as doses utilizadas e com as regies tratadas (Camargo & Marx, 2000). No estudo realizado por Panobianco & Mamede (2002), das 17 pacientes participantes da pesquisa, 82,3% receberam radioterapia e destas, algumas fizeram tambm quimioterapia. Esses autores relataram que este tipo de tratamento pode predispor ao aparecimento de linfedema de brao ps-mastectomia. A quimioterapia caracterizada por ser um tratamento sistmico atravs da utilizao de drogas quimioterpicas orais ou injetveis que determinam danos s clulas tumorais, pelo bloqueio de reaes qumicas comuns tanto ao tumor, quanto aos tecidos sadios. Geralmente interferem na sntese ou na transcrio do DNA, agredindo principalmente as clulas em diviso, sendo assim, a clula maligna torna-se um alvo fcil, visto que, est em constante multiplicao (Camargo & Marx, 2000). Pode ser empregada como terapia principal, tratamento adjuvante ou tratamento neoadjuvante. A quimioterapia de associao mais eficaz que os regimes com substncia nica, sendo geralmente administrada durante 4 ou 6 ciclos. No entanto, necessrio colher clulas-tronco e reinfundi-las aps o tratamento, devido destruio tanto de clulas

cancerosas, como clulas hematolgicas, quando so utilizadas altas doses de quimioterapia (Spence & Johnston, 2001). De acordo com Camargo & Marx (2000) a quimioterapia apresenta alguns efeitos colaterais comuns que so: queda na produo de clulas do sangue, mucosites, quedas dos cabelos, infeces e sangramentos, porm, observa-se sensibilidade do tumor da mama aos quimioterpicos da fase de induo, principalmente entre o 3 e 4 ciclo de tratamento, clinicamente manifestado pela reduo da doena, apresentando tambm alta taxa de respostas dos tumores slidos quimioterapia primria ou neoadjuvante. As mulheres com indicao de mastectomia como tratamento primrio que apresentam receptores hormonais positivos podem ser submetidos, tambm, hormonioterapia (Ministrio da Sade, 2004). A hormonioterapia no cncer de mama empregada, tanto nos casos de doena disseminada, como em pacientes sem evidncia de doena aps a cirurgia. Os melhores resultados so alcanados em pacientes no perodo ps-menopausa (Mastrella, 2006). O tamoxifeno importante no tratamento do cncer de mama tanto por sua eficcia, como por seus poucos efeitos colaterais, visto que, poucos pacientes relatam dificuldades de tolerar os sintomas de menopausa que ele determina (Mastrella, 2006). O tratamento planejado de acordo com o estadiamento do tumor e a cirurgia parte importante para o tratamento do cncer localizado, consistindo na retirada do tumor e no esvaziamento axilar. Apesar dos avanos no tratamento, a retirada da mama, ou mastectomia continua sendo empregada na maioria dos casos (Campos & Vilela, 2003; Pereira et al., 2005; Marinho & Macedo, 2006). A cirurgia tem por objetivos principais: 1) promover o controle local da doena, com a remoo mecnica de todas as clulas malignas presentes junto ao cncer primrio; 2) definir o estadiamento cirrgico do tumor; 3) orientar a terapia sistmica e proporcionar maior tempo de sobrevida (Silva, 2002). A opo pela tcnica cirrgica a ser adotada determinada pelo tipo histolgico e tamanho do tumor, tamanho da mama, experincia e preferncia do cirurgio, idade e escolha da mulher e pelo protocolo de tratamento padronizado institudo pelo servio de atendimento (Silva, 2002). Como tcnicas cirrgicas pode-se citar as conservadoras como tumorectomia e quadrantectomia e as radicais denominadas mastectomias (Campos & Vilela, 2003). As cirurgias radicais consistem na retirada da glndula e dos msculos peitoral maior e menor, de apenas um ou parte deles ou na preservao dos dois, associadas ou no

linfadenectomia axilar. As cirurgias conservadoras buscam retirar todo o tumor com margens de segurana, preservando parte da mama (Silva, 2002). O tratamento conservador pode ser realizado de diversas maneiras, sendo a quadrantectomia e a tumorectomia as mais comuns, que se diferem entre si na quantidade de tecido glandular retirado e tambm na margem de segurana em relao ao tumor (Souza, 1999). A tumorectomia a remoo do tumor sem margens de tecido circunjacente, no sendo necessrio incluir aponeurose subjacente do grande peitoral ou pele e indicado em tumores de at 1 cm de dimetro. J a quadrantectomia a remoo de um quadrante ou segmento da glndula mamria onde est localizado um tumor maligno com margens cirrgicas de tecido normal circunjacente de 2 a 2,5 cm (Camargo & Marx, 2000). Para o tratamento cirrgico radical, classicamente dispe-se de teraputicas como a mastectomia, sendo realizada de acordo com o quadro de cada paciente, podendo ainda ocorrer o esvaziamento de nodos linfticos axilares linfadenectomia (Nogueira, et al., 2005). As mastectomias radicais so classificadas em mastectomia radical de Halsted, mastectomia modificada a Patey e mastectomia modificada a Madden, onde preservada a musculatura peitoral e oferece melhor resultado esttico e melhor amplitude de movimento do membro homolateral cirurgia, sendo assim, a mais indicada pelos cirurgies (Leal et al., 2004). Estudo recente realizado por Marinho & Macedo (2006), constatou que das 10 mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama, 60% realizaram a mastectomia radical modificada a Madden, 20% realizaram a mastectomia radical de Halsted e apenas 10% foi submetida radical modificada a Patey, sendo que os 10% restantes realizaram a quadrantectomia como forma de tratamento. Um outro estudo realizado por Orikassa & Brito (2006), constatou que das 25 pacientes submetidas mastectomia, 40% realizaram mastectomia radical simples, 32% mastectomia radical modificada a Madden, 16%, radical a Halsted e 12%, radical modificada a Patey. Independente da abordagem cirrgica, radical ou conservadora, complicaes fsicas e motoras podem advir imediata ou tardiamente cirurgia, tais como: infeco, hemorragia, leso de nervos, necrose cutnea, seroma, distrbios de cicatrizao, limitao dos movimentos de ombro e brao, dor e incapacidade funcional, parestesia, assimetrias posturais, fibrose da articulao escpulo-umeral, celulite e linfedema (Silva, 2002; Leal et al., 2004; Barana et al., 2004; Prado et al., 2004; Nogueira et al., 2005).

As complicaes como a restrio na funcionalidade do ombro, linfedema e alterao de sensibilidade, esto intimamente relacionadas com a associao da tcnica cirrgica escolhida onde ocorre disseco de linfonodos axilares aps radioterapia (Nogueira, et al., 2005). O ps-operatrio acarreta tambm alteraes psicolgicas, aps a mastectomia, as mulheres representam um corpo mutilado, experimentando sensaes de impotncia, dor e limitao, que culminam para uma baixa auto-estima e dificuldade em se reintegrar sociedade, uma vez que perdem o interesse com a aparncia e apresentam dificuldade no relacionamento interpessoal e sexual (Panobianco & Mamede, 2002; Ferreira & Mamede, 2003). A cirurgia do cncer de mama est associada a seqelas e complicaes em at 70% dos casos, afetando negativamente a qualidade de vida das pacientes (Nogueira et al., 2005). Silva et al. (2004), relata que aps a cirurgia por cncer de mama as mulheres apresentam dificuldade em realizar suas AVDs, sendo que 20% das mulheres referem dificuldade em vestir roupa pela cabea, 18% no conseguem amarrar o soutien, 72% no so capazes de fecharem um zper quando nas costas de sua roupa, 16% no conseguem colocar as mos sobre a cabea e 29% tm dificuldade em levantar peso. Uma pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), com 17 mulheres submetidas cirurgia de mama por cncer, no perodo de um ano foi observado o surgimento de edema em 64,7% delas, sendo as complicaes mais freqentes, a limitao de amplitude de movimento 64,7%, deiscncias 47%, seroma 41,1%, dor 41,1%, aderncia 41,1%, infeco 23,5%, inflamao no local de insero do dreno 11,8% e celulite 5,9%, sendo constatado que o linfedema constitui a principal complicao ps-mastectomia. O linfedema de membro superior considerado uma patologia crnica complexa que se manifesta pelo aumento do volume do membro homolateral cirurgia. a principal complicao do tratamento do cncer de mama, sendo definido como acmulo de linfa nos espaos intersticiais, causado pela destruio dos canais de drenagem axilar provocados pela cirurgia, radioterapia ou ainda pela progresso locorregional da doena (Silva, 2002; Bergmann et al., 2004). Afeta 50% a 70% das mulheres que realizam mastectomia radical, sendo que pode aparecer em qualquer poca aps a cirurgia, desde o ps-operatrio imediato, at alguns anos mais tarde, no devendo ser confundido com o edema que regride na maioria das vezes nas primeiras 48 horas (Silva, 2002).

 um sistema autnomo, formado por vasos e rgos linfides, onde circula a linfa, sendo basicamente um sistema auxiliar de drenagem, ou seja, auxiliar do sistema venoso (Dangelo & Fattini, 2001). As molculas grandes, que no passam para os capilares sangneos, so recolhidas pelos capilares linfticos, os quais permitem a passagem de gua, protena e cristalides, e que se regeneram em pouco tempo. Dos capilares linfticos, a linfa segue atravs dos vasos linfticos, os quais permitem a filtrao do lquido para os espaos intersticiais, e desemboca nos troncos linfticos, que constitui-se de ducto torcico, ducto esquerdo e ducto direito, sendo ento lanada em veias de mdio ou grande calibre. Os vasos linfticos possuem vlvulas que asseguram o fluxo da linfa numa s direo, ou seja, para o corao (Dangelo & Fattini, 2001; Tiveron & Barreiros, 2004). A linfa um lquido incolor e viscoso de composio quase igual do lquido tecidual da parte do corpo onde ela flui, estando presentes leuccitos, linfcitos, macrfagos, hemcias e eventualmente clulas cancerosas (Tiveron & Barreiros, 2004). Interpostos no trajeto dos vasos linfticos, principalmente nas regies do pescoo, axila e regio inguinal, encontram-se os linfonodos, gnglios linfticos que agem como uma barreira ou filtro contra a penetrao de microorganismos, toxinas ou substncias estranhas na corrente circulatria, constituindo elementos de defesa para o organismo, uma vez que produzem os linfcitos (Dangelo & Fattini, 2001; Campos & Vilela, 2003). O papel do sistema linftico de suma importncia devido a suas funes na formao, transporte e filtrao de clulas linfides e no equilbrio circulatrio, como reabsoro e transporte do lquido e da carga protica excedente no espao intersticial (Oliveira, et al., 2001). Este sistema disposto anatomicamente em toda a regio do corpo, captando e drenando lquidos do meio intersticial. Em mdia, o sistema linftico conduz 100 gramas de protenas ao dia e o fluxo a nvel do conduto torcico ao redor de dois litros ao dia. Em condies extremas da sua funo, o ducto torcico pode evacuar de 20 a 30 litros de linfa ao dia. Para tanto, este sistema atua por meio da diferena das presses oncticas e hidrostticas, que resulta no equilbrio metablico do interstcio (Oliveira et al., 2001). Dentre os diversos distrbios circulatrios causadores de edema das extremidades, encontra-se o linfedema, caracterizado pelo acmulo de lquido intersticial, resultante de desordens no sistema linftico (Oliveira et al., 2001). O relato da incidncia de linfedema em pacientes tratados cirurgicamente por cncer de mama de 11% a 77% (Donachy & Christian, 2002).

Em outros estudos, a incidncia do linfedema tem variado de 6% a 30%, como resultado de variaes entre tipo e extenso cirrgica, tratamentos complementares e mtodos utilizados para sua definio (Alem, 2005). O linfedema ocorre como resultado de uma carncia mecnica na dinmica do sistema linftico, reduzindo assim a sua capacidade no transporte da linfa (Bergmann, et al., 2000). Sendo as protenas de alto peso molecular, extravasadas para o interstcio e absorvidas exclusivamente pelo sistema linftico atravs do linftico inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruio ou obstruo de via linftica em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnao de linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstcio. O aumento da concentrao de protenas no meio vascular gera alterao da presso onctica e acarreta a presena definitiva de fluido no interstcio, o que constitui o linfedema (Bacelar et al., 2002). A instalao do linfedema se d aps a exausto de todos os artifcios de compensao, sendo eles: circulao colateral, dilatao linftica, neo-anastomoses linfo-linfticas ou linfovenosas, aumento da capacidade de transporte e aumento do metabolismo celular, seja por pinocitose ou protelise (Bergmann et al., 2000). A etiologia do linfedema ps-mastectomia controversa, porm resulta, provavelmente, de uma combinao de fatores como: 1) tipo de cirurgia e a tcnica cirrgica utilizados; 2) linfadenectomia axilar; 3) infeco como erisipela ou linfagite e celulite que podem ocorrer at 1 ano aps a cirurgia; 4) imobilizao do membro superior no psoperatrio; 5) radioterapia, que pode causar fibrose subcutnea, comprimindo vasos e capilares linfticos; 6) obesidade, devido possvel dificuldade no retorno linftico nas pacientes com maior quantidade de tecido adiposo; 7) seroma; 8) demora na cicatrizao da ferida (Camargo & Marx, 2000; Panobianco & Mamede, 2002; Campos & Vilela, 2003). Esses fatores podem ser primrios, onde os elementos so dependentes diretos do processo cirrgico, ou secundrios, quando os elementos ocorrem depois da cirurgia de mama (Marie et al., 2000). Porm, o linfedema pode aparecer sem que haja nenhum desses fatores envolvidos. Nesses casos supe-se que a paciente j tivesse algum grau de hipoplasia linftica, a qual no havia se manifestado antes e a cirurgia pode ter sido o fator desencadeante (Campos & Vilela, 2003). Estudos prvios apontam a associao entre idade da paciente e a incidncia de linfedema, visto que h maior risco desta complicao em pacientes com mais de 45 anos (Campos & Vilela, 2003).

Na pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), das 17 mulheres com linfedema estudadas, 64,7% tinham mais de 50 anos, sendo a mdia entre 38 e 72 anos. As mulheres com linfedema costumam relatar sensao de peso no membro, sensao de que a blusa, relgio e anel esto apertados, sensao de que a pele est esticada e diminuio da flexibilidade na mo, cotovelo ou ombro, caracterizando os sintomas subjetivos do linfedema (Bergmann, et al., 2000). Uma entrevista realizada por Bergmann et al. (2000), com 400 mulheres, constatou que 47,3% desenvolveram linfedema e destas, 29,3% relataram sensao de peso no membro, 19% sensao de pele esticada, 18,5% diminuio dos movimentos de cotovelo e punho, 16,5% sensao que a blusa estava apertada no tero superior do brao e 10% relataram ter sensao que o anel e relgio estavam apertados. Essas pacientes podem ainda apresentar leses cutneas, fstulas e cistos linfticos, micoses, diminuio da ADM, alteraes ortopdicas associadas, entre outras (Bergmann et al., 2004). Em geral o linfedema provoca transtornos fsicos deformantes, alterando intensamente o aspecto emocional e psicolgico da paciente (Oliveira et al., 2001). Estudos demonstram que mulheres que desenvolvem linfedema apresentam alteraes psicolgicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as mulheres submetidas ao tratamento para cncer de mama, mas que no desenvolveram o linfedema (Bergmann et al., 2000). O linfedema uma das mais estressantes experincias para a paciente, levando perda de interesse nas atividades sociais, pois com o aumento do linfedema, as dificuldades na realizao das tarefas em casa e no trabalho aumentam (Panobianco & Mamede, 2002). O diagnstico do linfedema obtido atravs da anamnese e exame fsico. Os exames complementares so utilizados quando se objetiva verificar a eficcia de tratamentos ou para analisar patologias associadas (Ministrio da Sade, 2004). As principais tcnicas utilizadas so a perimetria do membro em diferentes pontos, e as medidas volumtricas, obtidas ao submergir o membro em um cilindro com gua ou pelo volume estimado atravs da circunferncia do membro (Bergmann et al., 2004). Na perimetria, quando comparada com o membro contralateral cirurgia, a diferena de 1 a 1,5cm j pode estabelecer um diagnstico de linfedema, diferena inferior a 3cm o linfedema considerado leve, de 3 a 5cm moderado e acima de 5cm severo (Panobianco & Mamede, 2002).

De acordo com Marie et al. (2000), o resultado da volumetria classifica o edema em fases: Na fase I o edema leve e o volume menor que 400ml; Na fase II o edema moderado com volume entre 400 e 700ml; e na fase III o edema grave com volume maior que 700ml. Segundo Oliveira et al. (2001), pode ser realizada tambm a linfocitilografia com a finalidade de se observar o trajeto do fluxo da linfa, avaliando qualitativamente a funo linftica pela interpretao visual das imagens cintilogrficas. A Fisioterapia atua de maneira direta na preveno, minimizao ou regresso das complicaes ps-cirrgicas do cncer de mama, apresentando importante papel no pr e psoperatrio do carcinoma mamrio (Acioly, 2003). A prtica fisioterpica est deixando de ser apenas curativa/reabilitativa, estendendose principalmente preveno, a fim de proporcionar cada vez mais, uma melhor qualidade de vida s pacientes (Bergmann et al., 2000). Ao ser diagnosticada a presena de um tumor maligno, a mulher j desencadeia uma grande tenso reflexa na regio cervical e ombros. A avaliao pr-operatria fundamental, pois esta oferecer ao fisioterapeuta parmetros para o acompanhamento no ps-operatrio, ajudando na elaborao de um prognstico de recuperao, e conscientizando a paciente sobre a importncia dos procedimentos fisioteraputicos no ps-operatrio (Baracho, 2002). Nessa etapa, o fisioterapeuta faz uma anamnese e busca toda a histria clnica da paciente nos pronturios hospitalares, para que se possa ter maior compreenso do quadro clnico da paciente, seu estado geral e a seguir fazer a coleta dos dados vitais (Baracho, 2002). O exame fsico deve ser realizado bilateralmente, avaliando a funo pulmonar, a amplitude de movimento dos ombros e cintura escapular, a fora muscular e perimetria dos MMSS, alm da avaliao postural (Baracho, 2002). Aps a avaliao, cabe ao fisioterapeuta, explicar paciente como ser a cirurgia, as limitaes do movimento do brao que podero ocorrer e ensinar os exerccios de flexo e abduo de ombro que a paciente far poucos dias aps a cirurgia e antes da retirada do dreno e dos pontos (Mastrella, 2006). A Fisioterapia iniciada nos primeiros dias aps a cirurgia pode trazer inmeras vantagens, prevenindo algumas complicaes, principalmente o linfedema e retraes do ombro, promovendo adequada recuperao funcional e, conseqentemente, propiciando melhor qualidade de vida. Isto possvel pelo aumento do volume de sangue e linfa drenados e pelo encorajamento da paciente em reassumir as atividades normais, propiciados pelo emprego da atividade fisioterpica (Silva et al., 2004).

A preveno das complicaes deve comear no primeiro dia do ps-operatrio, com uma pequena elevao do brao operado, com a ajuda de um travesseiro, de maneira que o cotovelo, o punho e a mo estejam mais altos que o ombro. Leves movimentos de dedos, punho, mo e cotovelo, devem ser iniciados no segundo dia do ps-operatrio, voltando, gradativamente, a realizar todos os movimentos at 90 durante o perodo que estiver com os pontos. Aps a retirada dos pontos, a paciente pode voltar s suas atividades acima de 90 com exerccios leves e livres (Garcia, 2000). Orientaes sobre a realizao diria dos exerccios respiratrios, neste momento e durante o perodo ambulatorial, so muito importantes para se estabelecer as condies pulmonares anteriores e evitar complicaes respiratrias. Desta forma, a respirao diafragmtica deve ser ensinada, podendo estar associada aos exerccios de MMSS, de acordo com as condies gerais e evoluo da paciente (Acioly, 2003). O objetivo da fisioterapia nos efeitos do ps-operatrio de cncer de mama de controlar a dor no ps-operatrio, prevenir complicaes pulmonares ps-operatrias, prevenir ou tratar o linfedema e alteraes posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido, manter ou aumentar a fora do ombro envolvido, melhorar a tolerncia aos exerccios e o senso de bem estar, reduzir a fadiga, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderncias (Tiveron & Barreiros, 2004). fundamental intensificar as orientaes sobre os cuidados com o brao, mesmo antes da cirurgia, para prevenir complicaes futuras. Essas orientaes devem ser feitas com explicaes acessveis paciente, conscientizando-a do risco do edema do membro superior (Panobianco & Mamede, 2002). Deve-se evitar verificar a presso arterial, receber soro, tirar ou receber sangue ou aplicar injees, vacinas ou acupuntura no membro superior homolateral cirurgia, uma vez que estes procedimentos, devido s alteraes promovidas pelo ato cirrgico no sistema linftico desta regio, facilitam o desencadeamento do linfedema. Evitar exposio excessiva ao sol e uso de compressas quentes, visto que o aumento da temperatura promove uma vasodilatao perifrica, estimulando uma maior ultrafiltrao no interstcio, porm no estimulando uma maior absoro linftica ou venosa, resultando em complicaes circulatrias (Camargo & Marx, 2000). Orientaes no menos importantes esto relacionadas realizao do autoalongamento, que pode ser realizado atravs de exerccios posturais simples como aduo e abduo escapular, minimizando a postura antlgica previamente estabelecida; realizao

diria da auto-massagem, com o intuito de estimular a circulao linftica superficial, auxiliando a preveno do linfedema, realizao do auto-exame das mamas, especialmente na mama contralateral cirurgia, com o objetivo de identificar precocemente qualquer alterao nesta regio (Acioly, 2003). indispensvel preparar a pele do brao afetado pela cirurgia do cncer de mama para que suporte o dficit provocado pela extirpao dos gnglios e vias linfticas (DAngelo & DAngelo, 2006). Para evitar as complicaes do linfedema, a pele deve estar sempre limpa, seca e s, podendo ser hidratada com cremes adequados; deve-se consultar imediatamente o mdico diante se qualquer alterao observada, como inflamao, eritema, entre outros; no realizar grandes esforos com o brao afetado nem exp-lo a golpes, queimaduras, picadas de insetos e leses esportivas; evitar cigarros, estimulantes como caf, chocolate e bebidas alcolicas, preferindo uma dieta balanceada, mantendo o peso ideal e uma vida mais saudvel (DAngelo & DAngelo, 2006). Os exerccios tambm tm um papel importante na preveno do linfedema, principalmente, se iniciados precocemente podendo ajudar a desenvolver canais linfticos colaterais nas regies de ombros e escpulas, assumindo o trabalho dos canais lesados pela cirurgia. Os exerccios tambm podem funcionar como bomba nestes canais e auxiliar a recuperao da fora muscular (Nogueira et al., 2005). As intervenes fisioterpicas com maior efetividade so o uso de bandagens elsticas, a drenagem linftica manual e aparelhos de compresso pneumtica. Esses mtodos so freqentemente utilizados em conjunto (Marcucci, 2005). O uso de medicamentos, como os diurticos no apoiado devido pouca efetividade e possveis efeitos colaterais. As bandagens compressivas atravs de braadeiras elsticas com presso de 30 a 40 mmHg devem ser colocadas diariamente para se manter e incrementar os efeitos da drenagem linftica manual, sendo removidas durante o repouso noturno (Baracho, 2002; Marcucci, 2005). A presso exercida pelo enfaixamento maior na regio distal diminuindo medida que se aproxima da raiz do membro e pode variar de intensidade a cada terapia, dependendo das caractersticas do linfedema em cada paciente, sendo contra-indicada na presena de infeco arteriopatia, fixao ssea externa, grandes alteraes de sensibilidade e hipertenso arterial grave (Camargo & Marx, 2000). A compresso pneumtica intermitente realizada por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma compresso

varivel de 10 a 100 mmHg determinada pelo terapeuta. recomendado utilizar-se de presso distal para proximal decrescente, sendo que as presses exercidas no devem superar 40 mmHg. Acima deste valor ocorre a compresso das vias venosas responsveis pela drenagem do lquido excedente (Marcucci, 2005). A drenagem linftica manual uma tcnica de massagem altamente especializada, feita com presses suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que seguem o trajeto do sistema linftico, aprimorando algumas de suas funes (Tiveron & Barreiros, 2004). Esse recurso manual objetiva drenar o excesso de lquido acumulado no interstcio, no tecido e dentro dos vasos, atravs das anastomoses superficiais linfo-linfticas, axilo-axilar e axilo-inguinal, alm de dissolver fibroses linfostticas que se apresentam em linfedemas mais exuberantes, visto que produz um aumento da absoro, do transporte e do fluxo linftico superficial, deslocando a linfa mais rapidamente, alm de estimular os pequenos capilares que se encontram inativos e aumentar a motricidade da unidade linftica, o linfagion (Baracho, 2002). Um dos efeitos da massagem o relaxamento muscular. Atravs da massagem, pode-se tentar diminuir espasmos musculares, sem que se causem danos aos tecidos. Tanto tecido muscular quanto o conjuntivo s estaro prontos para realizar exerccios de estiramento e liberao articular aps a massagem (Garcia, 2000). A cinesioterapia fundamental no tratamento do linfedema, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a reduo do linfedema e o membro permanece sob compresso das ataduras (Camargo & Marx, 2000). As presses das contraes musculares somadas contrapresso do enfaixamento compressivo estimulam o funcionamento linftico, aumentando a absoro, a atividade motora dos linfangions, o peristaltismo dos vasos linfticos e potencializando a circulao de retorno (Baracho, 2002). Os exerccios devem ser de grande amplitude, envolvendo as articulaes do ombro, cotovelo, punho, dedos e cintura escapular e de fcil memorizao, para que a paciente participe ativamente desta atividade (Baracho, 2002). Desta forma, so orientados os seguintes exerccios: 1) Cintura escapular: flexo anterior, extenso, abduo e rotaes do ombro, elevao e depresso da escpula; 2) Cotovelo: flexo, extenso e prono-supinao; 3) Punho: flexo e extenso; 4) Mo: flexoextenso de dedos e polegar (Camargo & Marx, 2000).

Na literatura, h poucas referncias quanto ao uso da acupuntura como mtodo teraputico para o linfedema ps-cirurgia por cncer de mama, ou ainda como auxiliar para melhora da amplitude de movimento no membro homolateral cirurgia. No entanto, no trabalho realizado por Alem (2005) houve diminuio significativa no grau de linfedema no membro superior homolateral cirurgia aps seis meses de realizao da acupuntura, bem como, melhora da amplitude de movimento de flexo e abduo desse mesmo membro aps um, trs e seis meses de tratamento com acupuntura. Este estudo tem por objetivos, analisar a importncia da fisioterapia e dos recursos fisioterpicos utilizados na reduo do linfedema aps cirurgia de cncer de mama e verificar a atuao da fisioterapia na preveno de linfedema ps-mastectomia.

MATERIAL E MTODOS
Trata-se de um trabalho de reviso de literatura, sobre o tratamento fisioterpico do linfedema em pacientes mastectomizadas, onde foram levantadas referncias bibliogrficas nos idiomas: portugus, ingls e espanhol, dos ltimos 5 anos, com temas relacionados ao estudo proposto de maneira geral e especfica. Foram consultadas fontes como artigos, livros, sites de internet nas bases de dados: BIREME (LILACS e MEDLINE), Scielo, GOOGLE (Scholar), UNIFESP, Physio Therapy, Free Books for Doctors, Free Medical Journals. Os descritores utilizados foram: cncer de mama, breast cancer, linfedema, lymphedeme, mastectomia, reabilitao ps-mastectomia, fisioterapia no cncer de mama, physio therapy and lymphedeme, lymph and edeme. CONSIDERAES FINAIS partir das referncias estudadas pde-se observar a importncia da fisioterapia no pr e ps-operatrio do cncer de mama, contribuindo de forma positiva na preveno e reduo do linfedema e melhora da amplitude de movimento no membro superior homolateral cirurgia. O tipo de cirurgia mais observada na maioria das pesquisas foi a mastectomia radial modificada a Madden. Segundo Leal et al. (2004), esse o tipo que oferece melhor resultado

esttico e melhor amplitude de movimento do membro homolateral cirurgia, sendo portanto, a mais indicada pelos cirurgies. Independente do tipo de cirurgia realizada, as complicaes podem advir, sendo as mais freqentes, o linfedema e a diminuio da amplitude de movimento no membro superior afetado. Na pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), das 17 mulheres submetidas cirurgia por cncer, no perodo de um ano, foi observado o aparecimento de edema e limitao de amplitude de movimento em 64,7% dos casos, sendo as complicaes mais freqentes. Houve um consenso entre os autores estudados, quanto eficcia do tratamento fisioterpico na minimizao e na regresso das complicaes ps-cirrgicas do cncer de mama. Quanto s tcnicas fisioterpicas empregadas no tratamento do linfedema, a drenagem linftica manual e a cinesioterapia foram as mais citadas, no entanto, o enfaixamento compressivo, a compresso pneumtica intermitente e a acupuntura podem apresentar bons resultados quando associados s demais. No estudo realizado por Tiveron & Barreiros (2004), observou-se alvio dos sintomas como dor, edema, dificuldade de movimentar os membros superiores, sensao de peso no membro e parestesia nas pacientes que realizaram a drenagem linftica manual. Prado et al. (2004), em sua pesquisa, comprovou os benefcios da prtica da atividade fsica em mulheres submetidas mastectomia, uma vez que foram relatados melhora na disposio, nimo, energia e bem-estar; melhora dos movimentos dos braos e membros, fortalecimento dos msculos, preveno do linfedema, bem como ajuda na sade mental, a paciente dorme melhor e tem prazer nas atividades dirias. Apesar de no haver muitos relatos sobre acupuntura, Alem (2005), comprovou em seu estudo, que esta prtica durante alguns meses promove melhora significativa da amplitude de movimento de flexo e abduo e diminuio do grau de linfedema no membro superior homolateral cirurgia, melhorando, portanto, todos os aspectos gerais como: sensao de bem-estar, o impacto da cirurgia sobre a vida, o sono, as AVDs, a sensao de peso e repuxamentos. Dessa forma, se torna cada vez mais solicitada a presena do fisioterapeuta na equipe multiprofissional no perodo pr e ps-mastectomia, promovendo melhor qualidade de vida s pacientes e possibilitando o estabelecimento precoce s AVDs.

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