Temas de Medicina General Integral - Vol 1

I
II
Temas de Medicina General Integral
III
IV
Temas de
Medicina General Integral
Volumen I
Salud y Medicina
Roberto lvarez Sintes
La Habana, 2001
V
DATOS CIP-EDITORIAL CIENCIAS MDICAS
Temas de Medicina General Integral/ Roberto
lvarez Sintes...[y otros]. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2001
2v., XXX, 378 p. : il
Incluye Bibliografa e ndice general
Contiene: 1 Salud y Medicina 2 Principales afecciones del
individuo en los contextos familiar y social
ISBN 959-7132-46-X (Obra completa)
ISBN 959-7132-47-8 (Volumen I)
1. MEDICINA FAMILIAR 2. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA, I. LVAREZ SINTES, ROBERTO
WB110
Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes
Edicin: Lic. Mara Elena Espinosa Prez
Lic.Ana Oliva Agero
Lic.Tania Snchez Ferrn
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Ac. Manuel Izquierdo Castaeda
Tc. Yurin Sendn Mndez
Correccin: Marina Castillo Duque
Hortensia Chang Rivero
Composicin: Departamento de ECIMED
Emplane: DI. J os Manuel Oubia Gonzlez
Ac. Manuel Izquierdo Castaeda
Tc. Yurin Sendn Mndez
Belkis Alfonso Garca
Xiomara Segura Surez
Roberto lvarez Sintes, 2001
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2001
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21.
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba .
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax:333063. Tlex: 0511202
Telfonos: 32- 5338, 324519 y 32-4579
Tirada: 50 000 ejemplares
VI
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este ejrcito de guar-
dianes de la salud el paradigma biopsicosocial de la medicina, para po-
nerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad
VII
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la
medicina preventiva, , en fin ser un Guardin de la Sa-
lud. (1983)
, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-
vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina ge-
neral integral, un concepto asociado a la idea del mdico de
familia . (1997)
Fidel Castro Ruz
VIII
Quiero presentarles un libro, que ms que un libro es un smbolo, la edicin
de un texto bsico Temas de Medicina General Integral; como toda obra est
llamada a cumplir con su encargo instructivo-formador y adems engrosar la
biblioteca personal de los ya miles de profesionales en la Atencin Primaria
de Salud en Cuba y de nuestros compaeros en el cumplimiento de sus tareas
en cualquier parte del mundo, el cual ser una herramienta poderosa para el
perfeccionamiento del trabajo de cada consultorio del mdico y la enfermera
de la familia.
La medicina familiar en nuestro pas tom cuerpo a partir de la idea de Fidel,
se nutri de lo mejor de la experiencia internacional, fue el signo ms impor-
tante en la consolidacin de un sistema de salud que llegaba a su tercera
dcada de existencia, con el reto de convertir a Cuba en una Potencia Mdica
Mundial, cuando en Alma At en 1979 se haba lanzado el reto de salud para
todos en el ao 2000. Asumir las nuevas metas signific replantearse el
enfoque hacia un nuevo paradigma en la formacin de los profesionales de la
salud, que tendran a su cargo la atencin integral al individuo, a la familia, a
la comunidad y al ambiente; haciendo acciones de promocin de salud
lidereando su comunidad; conduciendo la prevencin de enfermedades y otros
daos a la salud; trabajando con los mayores riesgos de enfermar y morir de su
poblacin; curando como un excelente mdico en la cabecera del paciente,
como lo hicieron nuestros ancestros en la lucha por la vida; y rehabilitando
fsica, mental y socialmente a sus enfermos, en definitiva: ser el guardin de la
salud de nuestro pueblo.
As, fue necesario un nuevo plan de estudio de medicina para la formacin del
mdico general bsico, y se convirti la generalidad en especialidad y, a su
vez, esta especialidad en la base del resto de las especialidades; en este proce-
so vio por primera vez la luz el texto provisional Medicina General Integral,
que contiene de manera integrada los contenidos que sostienen las acciones
antes dichas: el paso del tiempo, las experiencias tenidas de ms de 15 aos y
la mayora de edad de ms de 20 000 especialistas crearon la necesidad de un
nuevo libro: Temas de Medicina General Integral.
Estos cortos, pero importantes aos, han permitido acumular el camino reco-
rrido en todos los rdenes: lo asistencial, la organizacin de los servicios, la
docencia y la investigacin, y la integracin de los programas en un nico
programa de atencin integral a la familia. Este material contiene un impor-
tante esfuerzo de sntesis de integracin y de sistematizacin de estas expe-
riencias, as como su actualidad a tono con el estado actual del conocimiento
en las diferentes disciplinas.
Presentacin
IX
Se han cambiado nuestros escenarios de formacin de los futuros mdicos y
enfermeras, se han actualizado los contenidos tanto en la enseanza de pregrado
como en la propia especializacin, este es un argumento sustantivo de la
utilidad del libro que les presento.
Este nuevo profesional que se ha gestado no solo ha crecido en nmero im-
portante que brinda cobertura a ms del 99 % de la poblacin en nuestro
territorio, sino que permite que se colabore con un grupo muy importante de
pases del mundo, en los lugares ms intrincados, atendiendo las difciles si-
tuaciones de salud que afectan a los pueblos de Amrica y frica, validando
su pertinencia y crecientes potencialidades, siendo protagonistas principales
de los indicadores de salud que hoy, aun al paso de los aos ms duros del
perodo especial, disfruta nuestro pueblo. Estas son, sin dudas, razones que
sostienen el encargo de elaborar el texto Temas de Medicina General Integral,
que sea compaero de lucha de estudiantes, mdicos, psiclogos, personal de
enfermera y profesores, escrito por prestigiosos profesionales de varias gene-
raciones y de varias especialidades, encabezados por un grupo de especialis-
tas en Medicina General Integral, fruto de esta cosecha, y es esto precisamente
lo simblico, lo proftico y lo comprometido de nuestra generacin con nues-
tro tiempo en todos los rdenes.
Dra. Yamila de Armas guila
Viceministra de Salud Pblica
X
Prlogo
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en J efe Fidel Castro, el trabajo
del mdico de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de La Habana, no se poda
predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad daran cobertura asistencial, prcticamente,
a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, crculos infantiles, fbricas, y
ejerciendo responsabilidades docentes y de direccin en distintos niveles del Sistema Nacional de
Salud. Ms recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de
pases hermanos.
Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvisados,
cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas las expec-
tativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para extender la experiencia a todas
las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma.
Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no poda esperar: dispo-
ner de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesional y formacin como
especialista.
Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, asumieron la
direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se
rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulos del libro Medicina General Integral.
Los autores estaban conscientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar
y llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por na-
cer. Quizs por eso, lo llamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha
mantenido durante 16 aos.
Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido dirigidio y
escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas en medicina general
integral, que no han tenido que imaginar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conoci-
mientos necesarios para la prctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el
volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los autores. Pensamos
que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los especialistas no solo encontrarn en
ellos una gua certera y motivante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarn su lectura.
Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto especialistas de
medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesiones. Un comit de asesores y
otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de la obra.
XI
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los conocimien-
tos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y, sobre todo, con la
poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus
colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sistemtica de buenas revistas mdicas, y hoy
puede hacer uso de la informacin por va electrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en
un medio accesible, diverso y completo de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen
libro de texto es insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y
necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General Integral y,
desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer de una renovada
edicin.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional para la Obtencin del Ttulo
de Especialista de II Grado en Medicina General Integral
XII
Agradecimientos
Para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos necesitado la valiosa, entu-
siasta y oportuna ayuda de prestigiosas instituciones y numerosos compaeros a los que ofre-
cemos nuestra eterna gratitud. Entre ellos:
-El Ministerio de Salud Pblica de Cuba.
-El Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.
-El Centro Nacional de Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza.
-El Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas y su Editorial ECIMED.
-El Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud.
-El Consejo Cientfico de los policlnicos docentes Antonio Maceo y Luis A. Turcios
Lima de los municipios Cerro y 10 de Octubre, respectivamente.
-La Sociedad Cubana de Medicina Familiar.
-La Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo.
-El Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas de Guantnamo.
-A los compaeros del Comit Asesor y de Arbitraje, que nos hicieron valiosas sugeren-
cias y rectificaron nuestros manuscritos.
-A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel, Fidel E.
Ilizstigui Dupuy, Roberto Douglas Pedroso, Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule
Batule, Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez
y Sergio Rabell Hernndez (recientemente fallecido), por sus consejos y a quienes consi-
deramos ejemplo de mdico, investigador y maestro.
-A nuestras familias, que nos apoyaron e incentivaron con su quehacer cotidiano estos
esfuerzos.
-A las editoras Mara Elena Espinosa Prez, Ana Oliva Agero, Tania Snchez Ferrn y a
las compaeras del Departamento de Composicin, las que, a pesar de la experiencia con
nuestros anteriores libros, fueron receptivas con los reclamos, as como por el esfuerzo, la
dedicacin y el amor con que siempre acogieron esta difcil tarea. El diseo preparado por
Luciano Ortelio Snchez Nez, ha sido un valioso aporte al libro; apreciamos sobrema-
nera su excelente trabajo.
-Tambin damos las gracias a aquellos maestros y colegas que depositaron su confianza
en nosotros y cooperaron para que esta publicacin fuese posible.
-No deseamos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmen-
te y por adelantado a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar
la mayor parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud
que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin pri-
maria de salud.
Los Autores
XIII
Autores Principales
T
e
m
a
s
de
Medi c i na
Gener al
I nt egr al
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Pro-
fesor Instructor y Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora
de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana (ISCM-H). Policlnico Docente Antonio Maceo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios
Lima
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profeso-
ra Instructora del ISCM-H. Metodloga del Centro Nacional de
Perfeccionamiento Mdico y Medios de Enseanza (CENAPEM)
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora
Instructora del ISCM-H. Ministerio de Salud Pblica (MINSAP)
Instructor del ISCM-H. Master en Epidemiloga. MINSAP
Dr. Roberto lvarez Sintes
Dr. Guillermo Daz Alonso
Dra. Ivet Salas Mainegra
Dra. Elia Rosa Lemus Lago
Dr. Ricardo Batista Moliner
XIV
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. MINSAP
Dr. Sal Armenteros Tern
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxi-
liar del ISCM-H. Hospital Docente J oaqun Albarrn
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano
Licenciada en Enfermera. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Fa-
cultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca
Dr. Humberto Arencibia Prez
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP
Dra. Zaida Barcel Montiel
Dr. Felipe Barrios Daz
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Master en Nutricin e
Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud 10 de
Octubre
Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de
Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional de Promocin
y Educacin para la Salud (CNPES)
Dra. Isabel Castanedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora Asistente.
Investigadora Auxiliar. CNPES
Dr. Juan F. Castaer Herrera
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones
Mdico-Quirrgicas (CIMEQ)
Dr. Julio C. Castellanos Lavia
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor
Auxiliar del ISCM-H. Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Miguel Enrquez
Dra. Marta Centelles Cabrera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en
Atencin Primaria de Salud. MINSAP
Coautores
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua
Instructor del ISCM-H. Policlnico Docente Playa
Dra. Violeta Chi Navarro
Especialista de I y I I Grado en Periodontologa. Profesora
Asistente de Estomatologa General Integral del ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin del
MINSAP
Dra. Magaly Cuza Cceres
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Alergia e
Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr. Manuel Fajardo
Dra. Gladys M. de la Torre Castro
Instructora del ISCM-H. Master en Gerontologa Mdica y So-
cial. Direccin Municipal de Salud, Habana del Este
Dra. Milagros Delgado Gonzlez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlnico
Docente Guanabo
Dr. Fernando Domnguez Dieppa
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en
Pediatra. Profesor Titular del ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de
Pediatra
Dr. Marco A. Doval Hernndez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE)
Dr. Alberto I. Erice Candelario
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor
Asistente del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias.
Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca
Dr. Ren F. Espinosa lvarez
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profe-
sor Asistente del ISCM-H. Policlnico Docente Lawton
Dr. Orestes Faget Cepero
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador
Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico
XV
Dr. Pablo Feal Caizares
Instructor del ISCM-H. Master en Atencin Primaria de Salud.
MINSAP
Dr. Otman Fernndez Concepcin
Especialista de I Grado en Neurologa. Investigador Agregado. Ins-
tituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN)
Dr. Juan A. Garca Fidalgo
Especialista de I Grado en Neurologa. INN
Dr. Jos E. Garca Npoles
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direccin
Municipal de Salud, Centro Habana
Dra. Carmen Garrido Riquenes
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora
Asistente del ISCM-H. Vicedecana de la Facultad de Ciencias
Mdicas Dr. Salvador Allende
Dr. Jos L. Giroud Bentez
Dr. Ride Gomis Hernndez
Especialista de I Grado en Cardiologa. Profesor Titular del
ISCM-H. Investigador Auxiliar. CIMEQ
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Instructora del ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas J ulio
Trigo
Dra. Mayda Gonzlez Duranza
Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo
Dra. Marybel Gonzlez Limonte
Especialista de I Grado de Medicina General Integral. Policlnico
Docente 27 de Noviembre
Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera
Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa
Clara (ISCMVC)
Dra. Isabel M. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional de
Reumatologa
Dra. Mara V. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de
Reumatologa
Dr. Moiss Hernndez Fernndez
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimen-
tos. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Auxiliar. Instituto
Nacional de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA)
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Gastroenterologa. IGE
Dra. Violeta Herrera Alczar
Asistente del ISCM-H. Policlnico Docente Lawton
Dr. Luis E. Hevia Gonzlez
Instructor y Asesor Tcnico Docente de la Vicerrectora de Postgrado
del ISCM-H
Dra. Santa Jimnez Acosta
Especialista de I y I I Grado en Nutricin e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular del I SCM-H. I nvestigadora
Titular. I NHA
Dra. Zurina Lestayo O Farrill
Especialista de I Grado en Neurologa. Investigadora Auxiliar. INN
Dra. Yodalia Leyva Marn
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa Clnica.
Profesora Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. Centro Na-
cional de Educacin Sexual (CENESEX)
Lic. Elina de la Llera Surez
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de
la Salud. Profesora Instructora del ISCM-H. Policlnico Do-
cente Antonio Maceo
Lic. Jos A. Lpez Espinosa
Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Especialista del Cen-
tro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas.
Lic. Isabel Louro Bernal
Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Mas-
ter en Psicologa de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica
(ENSP)
Dra. Silvia Martnez Calvo
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en
Epidemiologa. Profesora Titular del ISCM-H. Profesora
Consultante. Vicedecana de la ENSP
XVI
Dr. Cristbal Martnez Gmez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Profesor Titular del
ISCM-H. J efe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil
Dra. Zoila Medina Gndrez
Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Instructora del ISCM-
H. Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin del
MINSAP
Dr. Moiss Morejn Garca
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Hospital Docente Comandante Manuel Fajardo
Dra. Daysi Navarro Despaigne
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesora Asistente
del ISCM-H. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocri-
nologa y Enfermedades Metablicas (IEEM)
Dra. Rosaida Ochoa Soto
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxi-
liar del ISCM-H. Directora del Centro Nacional de Prevencin
ITS/VIH/SIDA. CNPES
Dra Caridad O Farrill Montero
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento de Salud
Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental. MINSAP
Dra. Lilia M. Ortega Gonzlez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva.
Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital
Universitario Calixto Garca
Dr. Rubn S. Padrn Durn
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titular del
ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Cuba-
na de Endocrinologa
Dr. Alejandro Pando Cabrera
Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor Instructor del
ISCM-H. INN
Lic. Esther Prez Gonzlez
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psico-
loga de la Salud. Profesora Asistente del I SCM-H. Mas-
ter en Psicologa de la Salud. Facultad de Ciencias Mdicas
Miguel Enrquez
Dr. Luis M. Prez Prez
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxiliar
del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM
Dra. Elia M. Pestana Knight
Dra. Delia Plasencia Concepcin
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Ali-
mentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora Titular.
I NHA
Dr. Jos Pin Vega
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Na-
cional de Promocin y Educacin para la Salud. MINSAP
Dra. Clarivel Presno Labrador
Instructora del ISCM-H. Master en Salud Pblica. Presidenta de la
Sociedad Cubana de Medicina Familiar (SOCUMEFA)
Lic. Natacha Rivera Michelena
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Titular del
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas J ulio Trigo
Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo
Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrinologa.
Investigadora Auxiliar. IEEM
Dra. Laritza P. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina e Higiene del Trabajo.
Master en Salud Ocupacional. Profesora Asistente del
I SCM-H. Investigadora Agregada. MINSAP
Dr. Andrs Snchez Daz
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor
Titular del ISCM-H. J efe del Grupo Nacional de Otorrinolaringo-
loga
Dr. Leonardo Snchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesor
Titular del ISCM-H. Vicedecano de la Facultad de Ciencias Mdi-
cas Comandante Manuel Fajardo
Dr. Ricardo Santiago Luis Gonzlez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Neuro-
loga. Profesor Titular del ISCM-H. Investigador Titular. INN
Dr. Csar E. Silverio Garca
Dr. Rolando Surez Prez
Especialista de I y II Grado en Endrocrinologa. Investigador
Titular. Subdirector Docente del IEEM
XVII
Dr. Ivn Teuma Carts
Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto
Dra. Ana M. Torres Lima
Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de
Reumatologa
Dra. Virginia Torres Lima
Docente Dr. Diego Tamayo
Dra. Mara A. Tosar Prez
Instructora del ISCM-H. Centro Integral de Medicina Tradicional
Asitica y Natural Dr. Ernesto Guevara (CIMTAN)
Dra. Silvia E. Turcios Trist
Instructora. Hospital Docente Hermanos Ameijeiras
Dr. Jos L. Valenciaga Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Policlnico
Docente Gines
Dr. Enrique Vega Garca
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor
Auxiliar del ISCM-H. Director Nacional de Geriatra y Gerontolo-
ga. MINSAP
Dr. George A. Velzquez Ziga
Instructor. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun
XVIII
Dr. Toms A. lvarez Daz
Doctor en Ciencias Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y
Natural. Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Profesor
Consultante. CIMTAN
Dr. Roberto Amaro Relova
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital Do-
cente J oaqun Albarrn
Lic. Ileana Artiles de Len
Licenciada en Psicopedagoga. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Rosa Mara Bez Dueas
Asistente del ISCM-H. Master en Atencin Primaria de Salud.
Policlnico Docente Lawton
Dr. Jos Manuel Bez Martnez
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del
ISCM-H. Hospital Docente J uan M. Marques
Dr. Juan C. Bster Moro
Docente Manuel Daz Legra
Lic. Flix Blanco Horta
Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Policlnico
Docente Prraga
Dr. Mario Bonet de la Nuez
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro Ibero-
americano de Evaluacin y Tratamiento de la Tercera Edad (CITED)
Dr. Radams Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del ISCM-H. Direc-
tor del CENAPEM
Dra. Sarisabel Borroto Perell
Lic. Ofelia Bravo Fernndez
Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad. CENESEX
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Investigador Auxi-
liar. INN
Colaboradores
Dr. Arinando Cabrera Rojo
Dra. Livia C. Cabrera Lpez
Asistente del ISCM-VC. Master en Atencin Primaria de Salud
Lic. Ana M. Cano Lpez
Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad.CENESEX
Dra. Norma Cardoso Lunar
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED
Dra. Yolaine Castillo Pieiro
Docente Luyan
Lic. Mariela Castro Espn
Licenciada en Psicopedagoga. Master en Sexualidad. Profesora
Auxiliar del CENESEX
Dra. Daysi M. Contreras Duverger
Especialista de I y II Grado en Urologa. Profesora Asistente del
ISCM-H. Hospital Universitario Calixto Garca
Dr. Hctor Corratge Delgado
Instructor de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas
(ELAM). Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Dr. Leonardo Cuesta Mejas
Instructor del ISCM-H. MINSAP
Lic. Lourdes Flores Madan
Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX
Dra. Rosario Garca Gonzlez
Doctora en Ciencias Sociolgicas. Master en Tecnologa Educativa.
Investigadora Titular. IEEM
Dr. Hctor Gmez de Haz
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesor Asistente
del ISCM-H. Master en Salud Pblica. ENSP
XIX
Dra. Elba Gmez Sosa
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesora
Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica Arias
Dr. Eloy G. Gonzlez Vera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Geronto-
loga y Geriatra. Profesor Instructor del ISCM-H. Secretario de la
Sociedad Cubana de la Enfermedad de Alzheimer
Dra. Teresita Gutirrez Coronado
Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn
Dra. Mileidy Isla Valds
Docente Ramn Gonzlez Coro
Dra. Juana M. Larrea Salazar
Instructora del ISCM-VC. Master en Salud Pblica. Vicedecana de
la Facultad de Ciencias Mdicas del ISCM-VC
Dra. Brbara Leyva Salermo
Dra. Mrida Lpez Nodarse
Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Master en Sexuali-
dad. CENESEX
Dr. Jess E. Menndez Jimnez
Asistente del ISCM-H. CITED
Dr. Renzo Mestre Miguelez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. INN
Dra. Judith Moreno Lamas
Docente 1ro. de Enero
Dra. Angela M. Moreno Perz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. CNPES
Dra. Ana M. Muiz Roque
Dra. Digna Ramos Molina
Especialista de I Grado en Epidemiologa. Profesora Asistente del
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas J ulio Trigo
Dr. Manuel Osorio Serrano
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Aten-
cin Primaria de Salud. Policlnico Docente Manuel Daz Legr
Dra. Maritza M. Peafuerte Prez
Medicina Fsica y Rehabilitacin. MINSAP
Dr. Ricardo L. Prez Snchez
Instructor del ISCM-H. Master en Gerontologa Mdica y Social.
Centro Provincial de Promocin y Educacin para la Salud, Ciudad
de La Habana
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Auxiliar del ISCM-H. CITED
Dr. Otto R. Recio Rodrguez
Docente Luyan
Dra. Mara E. Reyes Garca
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora
Auxiliar del ISCM-H. MINSAP
Dra. Lilliams Rodrguez Rivera
Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesor Instructor del
ISCM-H. Master en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropi-
cal. Hospital Docente Freire Andrade
Lic. Mayra Rodrguez. Lauzurique
Licenciada en Psicologa. Master en Sexualidad. CENESEX
Dra. Liset Romn Fernndez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecologa
y Obstetricia. Profesora Instructora del ISCM-H. Hospital Docente
Amrica Arias
Dr. Miguel Soneira Prez
Dra. Niurka Taureaux Daz
Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana
Dra. Susana Terry Gonzlez
Especialista de I Grado en Epidemiologa, y en Educacin para la
Salud. CNPES
XX
Dr. Roberto Torres Moya
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa
Dra. Verena Ulloa Cruz
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en
Ginecologa y Obstetricia. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Hospi-
tal Docente Amrica Arias
Lic. Mabel Villar Pena
Licenciada en Defectologa. Especialista en Oligofrenopedagoga.
MINSAP
Dr. Manuel S. Villar Surez
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringo-
loga. Profesor Titular del ISCM-H
XXI
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grado en Ortopedia y
Traumatologa. Profesor Titular del I SCM-H. Complejo Cientfico
Ortopdico Frank Pas
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Master en Salud Pblica. Profesora
Titular del ISCM-H. Profesora Consultante. ENSP
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Fisiologa Normal y
Patolgica. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Asesor Tc-
nico Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del ISCM-H
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y Presidente
del Consejo Cientfico del ISCM-H
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medici-
na Interna. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Vicerrector de
Desarrollo de Planes y Programas de Estudio en Ciencias de la Salud. ISCM-H
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor
Asistente del ISCM-H. MINSAP
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medici-
na Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular del ISCM-H. Investiga-
dor Titular. IGE
Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesor
Titular del ISCM-H. Profesor Consultante. Policlnico Docente Plaza de
la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin Primaria de Sa-
lud y Medicina Familiar
Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I Grado en Organizacin y
Administracin de Salud. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor Consultante.
ENSP
Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin de
Salud. Profesor Titular del ISCM-H. CENAPEM
Dr. Rodrigo lvarez Cambra
Dra. Magali Caraballoso Hernndez
Dr. Roberto Douglas Pedroso
Dr. Jos A. Fernndez Sacasas
Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy
Dr. Jos B. Jardines Mndez
Dr. Raimundo LLanio Navarro
Dr. Cosme Ordez Carceller
Dr. Benito Prez Maza
Dr. Ramn Syr Salas-Perea
Comit de Asesores
XXII
Por el Grupo Nacional de Medicina General In-
tegral del MINSAP
Por la Sociedad Cubana de Medicina Fami-
liar
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Pi-
nar del Ro
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Miguel
Enrquez
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Enrique
Cabrera
Comit de Arbitraje
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Instructora
Dr. Leslie A. lvarez Cardona
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Dra. Dulce M. Hernndez Vzquez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del
Grupo Nacional
Dra. Clarivel Presno Labrador
Instructora. Prresidenta de la SOCUMEFA
Dr. Oscar Soto Martnez
Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Guantnamo
Dra. Alina Len de la Torre
Asistente. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Camaguey
Dr. George A. Velzquez Ziga
Instructor. Presidente de la SOCUMEFA. Filial Holgun
Dra. Mariela Valds Mora
Instructora. Presidenta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara
Dr. Orlando Daz Tabares
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente
Lic. Guillermo Ruiz Rodrguez
Licenciado en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de
la Salud. Profesor Titular
Dra. Brbara Zamora Castaeda
Instructora
Dr. Eduardo Alemay Prez
Instructor
Dr. Alfredo Phinney Estrada
Instructor
XXIII
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Calixto
Garca
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Comandante
Manuel Fajardo
Por la Facultad de Ciencias Mdicas 10 de
Octubre
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salva-
dor Allende
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Finlay-Alba-
rrn
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas
Por la Facultad de Ciencias Mdicas del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Santi
Spritus
Superior de Ciencias Mdicas de Camagey
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Cie-
go de vila
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de las Tunas
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun
Dra. Tamara Mendoza Torres
Instructora
Dr. Francisco Prez Lemus
Asistente
Dra. Nora Lina Alonso Daz
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Decana de la Facultad
Dra. Aurora Barriuso Andino
Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente
Dra. Ileana M. lvarez Aportela
Instructora
Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla
Intervencin Comunitaria
Dra. Elena Hernndez Mijares
Instructora
Dr. Jos Placeres Hernndez
Instructor
Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera
Asistente
Dr. Rubn Garca Nez
Instructor
Dr. Hctor Grau Aguirre
Instructor
Dr. Ismael Ferrer Herrera
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
Dra. Xiomara Ruiz Mndez
Instructora
Dra. Mercedes Garca Bode
Instructora
Dr. Juan C. Bster Moro
Dr. Alcides Ochoa Alonso
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de
Salud. Profesor Auxiliar
XXIV
Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba
Por la Facultad de Ciencias Mdicas de
Guantnamo
Por la Escuela Latioamericana de Ciencias
Mdicas
Por el Departamento Docente Metodolgico
Por la Revista Cubana de Medicina General
Integral
Por la Direccin Provinicial de Salud
Por el Centro Nacional de Promocin y Educa-
cin para la Salud
Por el Hospital Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras
Por la Direccin Nacional de Epidemiologa del
MINSAP
Por el Centro de Referencia Nacional en Aten-
cin Primaria de Salud y Medicina Familiar.
Policlnico Docente Plaza de la Revolucin
Dra. Monserrat Vzquez Snchez
Asistente
Dra. Mara I. Jimnez de Castro
Instructora. Decana de la Facultad
Dra. Mercedes Nic Garca
Instructora
Dra. Dominga Calzado Regu
Instructora
Dra. Mara V. de la Torre Ross
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente
Dra. Mirta M. Rojas Rico
Dr. Leopoldo M. Lage Canedo
Gastroenterologa
Dra. Judith Galarza Lpez
Instructora
Dra. Zoila Medina Gndrez
Metodologa de la Espcialidad de Medicina General Integral del
Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP
Dra. Brbara Guzmely Escalona
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comit de
Direccin
Dr. Alfredo Alonso Campello
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Pro-
vincial de Salud
Dra. Georgina Fonseca Bibescu
Lic. Mercedes Torres Hernndez
Especialista en Educacin para la Salud. Profesora Auxiliar
Dra. Alicia Martnez Ramos
Anestesiologa
Dra. Milvia Ramrez Rodrguez
Epidemiologa
Dr. Dionisio Herrera Gibert
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en
Ciencias en Salud Pblica y Administracin Sanitaria. Profesor
Instructor
XXV
XXVI
Volumen I. Salud y Medicina
Captulo 1. La salud pblica en Cuba
Captulo 2. Atencin primaria de salud y medicina general integral
Captulo 3. Salud
Captulo 4. Atencin integral de salud
Captulo 5. Atencin familiar
Captulo 6. Comunidad
Captulo 7. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
Captulo 8. Demografa
Captulo 9. Gerencia en la atencin primaria de salud
Captulo 10. Formacin acadmica
Captulo 11. Metodologa de la investigacin
Captulo 12. Informacin en ciencias de la salud
Captulo 13. Comunicacin
Captulo 14. Medicina natural y tradicional
Volumen II. Principales afecciones del individuo
en los contextos familiar y social
Captulo 15. Accidentes
Captulo 16. Afecciones infecciosas ms frecuentes
Captulo 17. Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes
Captulo 18. Afecciones respiratorias ms frecuentes
Captulo 19. Afecciones cardacas ms frecuentes
Captulo 20. Afecciones vasculares ms frecuentes
Captulo 21. Afecciones bucodentales ms frecuentes
Captulo 22. Afecciones ms frecuentes del aparato digestivo
Captulo 23. Trastornos ms frecuentes de la nutricin
Captulo 24. Afecciones urinarias ms frecuentes
Captulo 25. Afecciones ginecolgicas ms frecuentes
ndice General
XXVII
Captulo 26. Afecciones mamarias ms frecuentes
Captulo 27. Obstetricia y afecciones ms frecuentes
Captulo 28. Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes
Captulo 29. Afecciones endocrinometablicas ms frecuentes
Captulo 30. Afecciones oculares ms frecuentes
Captulo 31. Afecciones neurolgicas ms frecuentes
Captulo 32. Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones
Captulo 33. Afecciones ms frecuentes del sistema osteomiomuscular
Captulo 34. Afecciones ms frecuentes de la piel
Captulo 35. Afecciones ms frecuentes de la psiquis
Captulo 36. Enfermedades profesionales ms frecuentes
XXVIII
Contenido
Captulo 1
La salud pblica en Cuba 1
Antecedentes histricos 1
Situacin actual 3
Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud
pblica 5
Captulo 2
Atencin primaria de salud y medicina general integral 7
Atencin primaria de salud, medicina familiar y mdicos
de familia 7
Ejes fundamentales de la atencin primaria 9
Medicina familiar y mdicos de familia 10
Prctica mdica y medicina familiar 11
Fundamentacin de la APS 12
Componentes de la medicina familiar en la APS 15
Principales caractersticas de la prctica de la medicina
familiar en la APS 20
Principales atributos del mdico de familia para la prtica
en la APS 20
Funciones del mdico de familia en la APS 20
Bibliografa consultada 22
La medicina general integral en Cuba 22
Evolucin histrica 22
Programa de trabajo del mdico general integral 24
Funciones del mdico general integral 26
Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia 26
Fases de la medicina general integral en Cuba 26
Impactos del equipo de medicina general integral 26
La ciencia y el arte de la medicina familiar 28
tica en la atencin primaria de salud 30
La organizacin de los servicios de salud en la APS y los
programas priorizados 30
El medio fsico y social 32
tica y prctica de los profesionales de la salud en la
atencin primaria 33
Consideraciones 35
Cdigo de Honor del mdico de familia 36
Captulo 3
Salud 39
Modo y estilo de vida 39
Qu es modo de vida? 40
Qu es estilo de vida? 40
La promocin y la educacin sanitarias en la atencin
primaria de salud 43
Municipios por la salud 44
Qu es un municipio saludable? 44
Principales logros de la red 45
Deficiencias 45
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 46
Qu es una sexualidad sana? 47
La orientacin sexual y el mdico de familia 48
Respuesta sexual humana 49
La sociedad y la mujer 50
Lo social en la relacin de pareja 50
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o
desviaciones (parafilias) 51
La sexualidad en las diferentes etapas de la vida 53
Salud reproductiva 56
Salud bucal 57
Salud escolar 59
Gnero y salud 61
Concepto de gnero 62
Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud 63
Salud familiar 64
Funciones de la familia 65
La familia y la salud 67
Cmo la persona puede ser saludable? 68
Comentarios sobre salud 68
XXIX
Persona-familia-sociedad 69
Estrategias de salud familiar 69
Familia sana y familia con problemas de salud 70
Principios bsicos de promocin de salud y prevencin
de enfermedades y otros daos a la salud familiar 70
Salud familiar: familia saludable o familia por la salud? 70
Qu es una comunidad? 71
La familia como grupo social 72
La familia como objeto de cuidado en salud 73
Consideraciones 73
Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal 74
Caractersticas de la etapa prenatal 74
Clasificacin de la enfermedad prenatal 75
Diagnstico prenatal 79
Profilaxis prenatal 82
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el
desarrollo 83
Factores reguladores 83
Exploracin 86
Deteccin de los retrasos en el desarrollo 98
Vacunacin/inmunizacin 103
Fundamentos 103
Tipos de vacunas 104
Vas de administracin 104
Inconvenientes 104
Conservacin 105
Esquema de inmunizacin 105
Comentarios 105
Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin 106
Alimentacin y nutricin 106
Consideraciones generales sobre la alimentacin 106
En el embarazo 107
Lactancia materna 112
En el nio 122
En el adolescente 131
En el adulto 136
En el adulto mayor 143
Captulo 4
Atencin integral de salud 147
Atencin prenatal 147
Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el
embarazao normal 148
Atencin al nio 151
Atencin al recin nacido normal 151
Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso 154
Atencin al adolescente 159
Principales direcciones para el proceso de intervencin
con los adolescentes 160
Atencin al adulto 161
Aspectos bsicos para el trabajo del mdico y enfermera
de familia con el adulto dispensarizado 162
Identificacin de riesgos en el embarazo 162
Proceso de atencin mdica y de enfermera 162
Educacin sanitaria y familiar 162
Atencin al trabajador 162
Factores de la trada en la salud ocupacional 163
Definiciones tiles a la hora de profundizar en la determi-
nacin y el estudio de los riesgos 163
Elementos importantes para determinar si un hecho es
accidente de trabajo 163
Fases para el estudio prospectivo para elaborar planes de
medidas de prevencin 164
Principales ndices de accidentabilidad 164
Medios tcnicos de proteccin 164
Ramas de la economa con mayores riesgos 164
Cmo clasificar los riesgos ocupacionales 165
Normas de proteccin e higiene del trabajo 166
Atencin al adulto mayor 166
Envejecimiento del mundo moderno 166
Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana 167
Caracterizacin epidemiolgica 167
Morbilidad 168
Mortalidad 168
Discapacidad 168
Envejecimiento individual 169
Prevencin en el adulto mayor 171
Evaluacin de la salud en el anciano 172
Frmacos en la tercera edad 176
Grandes problemas geritricos 178
Discapacidad, deficiencia y rehabilitacin 195
Epidemiologa 195
Clasificacin 195
Principales acontecimientos en la evolucin de una enfer-
medad 196
Deficiencias 196
Discapacidad 196
Minusvala 196
Integracin de conceptos 197
Categoras de escala de gravedad 198
Clasificacin de las deficiencias 198
Clasificacin de las discapacidades 198
Rehabilitacin 199
Atencin ambiental 202
Atencin primaria ambiental en Cuba 202
Integracin programtica 202
Proyectos comunitarios 203
XXX
Consideraciones 203
Atencin en centros educacionales 204
Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas 204
Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles 205
Atencin en centros laborales 207
Funciones del mdico de familia ubicado en centros
laborales 207
Captulo 5
Atencin familiar209
Familia 209
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad 212
Estructura de la familia y su representacin grfica 213
Familia cubana 217
El ciclo de vida familiar y las crisis familiares 217
Funcionamiento y salud familiar 223
Intervencin psicolgica familiar 227
Intervencin teraputica 232
Entrevista familiar 235
Aspectos a tener en cuenta para la realizacin de la
entrevista familiar 235
Etapas de la entrevista familiar 237
La familia en el proceso salud-enfermedad 238
La familia en la promocin de salud y prevencin de
enfermedad 239
La familia en el tratamiento de la enfermedad 241
La familia en el proceso de rehabilitacin y muerte 244
Consideraciones 245
Tratamiento a la familia 246
Evaluacin y diagnstico 246
Definicin de objetivos y diseo de la estrategia 249
Tcnica para orientar a la familia 252
Planificacin familiar y anticoncepcin 256
Planificacin familiar 256
Anticoncepcin 258
Riesgo reproductivo 273
Concepto y factores de riesgo 273
Criterios establecidos para clasificar a una mujer en edad
frtil o pareja como riesgo reproductivo 276
Metodologa del programa de riesgo reproductivo276
Captulo 6
Comunidad 279
Participacin comunitaria y social 279
Participacin comunitaria 279
Participacin social 280
Anlisis de la situacin de salud 281
Fundamentacin epidemiolgica 282
Procedimientos metodolgicos 282
Participacin comunitaria y plan de accin 284
Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar 285
Consideraciones 285
Captulo 7
Epidemiologa en la atencin primaria de salud 287
Fundamentos 288
Usos y principios 288
Mtodo epidemiolgico 289
Mediciones en epidemiologa 290
Epidemiologa de las enfermedades transmisibles 296
Factores que determinan la enfermedad infecciosa: trada
ecolgica 296
Desarrollo de la enfermedad infecciosa 296
Proceso de la enfermedad infecciosa 297
Medidas de control en las enfermedades transmisibles o
del proceso infeccin-enfermedad 297
Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles 298
Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles 299
Determinantes del estado de salud 299
Causalidad 301
Enfoque de riesgo y prevencin de enfermedades y otros
daos 302
Clasificacin de los factores de riesgo 303
Prevencin. Estrategias de intervencin 304
Aplicaciones de la epidemiologa 308
Anlisis de la situacin de salud 308
Vigilancia epidemiolgica 310
Investigacin causal 316
Evaluacin de programas, servicios y tecnologas 320
Captulo 8
Demografa 325
La demografa en la APS 325
Fecundidad 326
Mortalidad 327
Migraciones 327
XXXI
La poblacin en el mundo actual 328
Fuentes de informacin sobre la poblacin 329
Medidas e indicadores estadsticos 329
Captulo 9
Gerencia en la atencin primaria de salud 331
La calidad total en el programa de medicina familiar 331
Requisitos 331
Calidad total/medicina familiar 332
Mejora continua 332
Gerencia de la calidad total 333
Consideraciones 334
Recomendaciones 334
Captulo 10
Formacin acadmica 337
La formacin acadmica en la especialidad de medicina
general integral 337
Especializacin 338
Captulo 11
Metodologa de la investigacin 343
Metodologa de investigacin en la APS 343
Actividad cientfica 343
Protocolo de investigacin 345
Informe final 352
Captulo 12
Informacin en ciencias de la salud 355
Fuentes y servicios de informacin para el mdico de
familia 355
La era de la informacin 355
Necesidades de informacin 356
Fuentes de informacin 357
Los servicios de informacin 359
Modalidades de servicios de informacin 359
Recursos informativos 361
Consideraciones 363
Captulo 13
Comunicacin 365
La dimensin comunicativa en la buena prctica en salud 365
Aspectos generales del proceso comunicativo 365
Tcnica de la entrevista 367
Entrevista mdica 368
Captulo 14
Medicina natural y tradicional 371
La medicina natural y tradicional en la APS 371
Teora Yin-Yang 371
Teora de los cinco elementos 371
Teora J in-Lo o de los meridianos 372
Teora Zang-Fu 373
La medicina tradicional asitica 373
Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin 374
Formulario teraputico 374
LA SALUD PBLICA EN CUBA
Leonardo Snchez Santos
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas
definiciones de salud pblica utilizadas en las diferentes
publicaciones y foros cientficos y, dentro de ellas,
probablemente la ms actualizada sea la de Milton Terris,
destacado salubrista norteamericano, quien afirma que: es la
ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica
y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad
para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades
infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar
al individuo en los principios de la higiene personal,
organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento
de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para
el mantenimiento de la salud.
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo
fundamental de la salud pblica en Cuba est encaminado a
desempear el papel rector que le corresponde en las ciencias
de la salud, y realizar los cambios necesarios para perfeccionar
el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones
fundamentales, la promocin de salud; prevencin, curacin
y rehabilitacin de enfermedades y otros daos; y como
principal escenario, el espacio de atencin primaria de salud
(APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consultorios
de medicina familiar; y para ello cuenta con un equipo que
acta interdisciplinariamente, dentro del cual el mdico
y la enfermera de familia constituyen los elementos
fundamentales.
Antecedentes histricos
El estudio de la historia de la salud pblica forma
parte de las memorias de la medicina, y abarca cundo,
cmo y por qu el hombre se agrup en instituciones y
organizaciones que le permitieran hacer frente a las
enfermedades en su propio medio social. Para analizar
cmo evolucion la salud pblica cubana, se utiliza la
misma periodicidad de la gesta nacional: colonial,
republicano y revolucionario.
Durante el perodo colonial, el municipio y la Iglesia
Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica
respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin
de la salud de la poblacin antes de que se fundaran las
primeras organizaciones que pudieran llamarse
propiamente de salud pblica.
En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de
Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544) y
Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organizacin
de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del
Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la
finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este
ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central
en La Habana y otras subalternas en las capitales de
provincias y otras ciudades del pas.
Mara del Carmen Amaro Cano
2 Temas de Medicina General Integral
En 1825 se pone en prctica una forma de atencin
mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo
de Semana, dependiente de la Junta Superior de Sanidad,
que se mantuvo hasta 1871, en que esta funcin pasa a
ser desempeada por las Casas de Socorro, que sobrevivi-
ran hasta el inicio del perodo revolucionario.
En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedi-
cato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa de
Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa de
Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las Juntas
de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Juntas de
Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integracin
de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin de la salud
pblica en Cuba hasta el final de la dominacin espaola.
La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de salud
pblica colonial a subordinarse a la sanidad militar del
ejrcito espaol. Un poco despus, en el perodo entre
guerras, se produce una verdadera recuperacin de la
organizacin de la salud pblica colonial. Es por esta poca
que el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a conocer al
mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento de la teora
metaxnica del contagio de enfermedades infecciosas y las
medidas para la erradicacin de la fiebre amarilla. A este
perodo corresponden, tambin, la eliminacin del clera,
a partir de 1882; la introduccin de la vacunacin
antirrbica; la reactivacin de la Real Academia de Ciencias
Mdicas, Fsicas y Naturales (creada en 1861); el
mejoramiento del plan de estudios de la Facultad de
Medicina; y la fundacin de la Sociedad de Higiene y la
Revista de Higiene, entre otros muchos logros.
La guerra independentista de 1895, la reconcentracin
de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto por los
Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.), al final de la
contienda, agrav la situacin epidemiolgica del pueblo
de Cuba. Con una poblacin diezmada, y en la mayor
insalubridad todas las ciudades y pueblos, prcticamente
sin organizacin de salud pblica, la metrpoli espaola
se vio obligada a abandonar su antigua colonia.
El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando en
defensa de la salud de su propia poblacin, puesta en
contacto con la Isla a travs del comercio entre esta y,
fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lleva a cabo
una importante labor de higienizacin en todo el pas; toma
enrgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y
logra reorganizar la salud pblica. Todo esto con la
participacin de los mdicos del pas. Funda la primera
Escuela de Enfermeras, en 1899, en el Hospital Nuestra
Seora de las Mercedes, con la contribucin de las
enfermeras norteamericanas que haban acompaado al
ejrcito y, al ao siguiente, como parte de la reforma
universitaria, encomendada al eminente profesor cubano,
Enrique Jos Varona, fue enriquecido el plan de estudios
de medicina y se cre la Escuela de Ciruga Dental.
Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902, se
nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de
Gobernacin, que, inmediatamente nombr al doctor Carlos
J. Finlay al frente de los servicios de Sanidad y al ilustre
higienista doctor Manuel Delfn Zamora, en los servicios
de Beneficencia.
Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay
(1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos
infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla
definitivamente en 1908; establecer de manera permanente
la vacunacin contra la viruela; y elaborar una avanzada
legislacin en materia sanitaria. Ms tarde, al discutirse
una nueva ley sobre la estructura del poder ejecutivo en la
Comisin Consultiva, se aprob una Secretara de Sanidad
y Beneficencia, que una los departamentos nacionales de
Sanidad y Beneficencia, y que entr en funciones el 28 de
enero de 1909. Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica
(MINSAP) de Cuba, y del mundo.
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a
fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad,
las asociaciones regionales espaolas de ayuda mutua fundan,
tambin, casas de salud mutualistas; ambas consolidan su
labor en el presente siglo. Estos dos llamados sistemas de
salud -privado y mutualista- tendran a su cargo, con el SNS
estatal, la atencin mdica de la poblacin cubana. Ms
tarde, la Secretara de Sanidad y Beneficencia cambi su
nombre, por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia
Social, con la nueva constitucin de 1940.
A fines de este perodo, la oligarqua gobernante
contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba
una excelente medicina asistencial; la pequea y media
burguesa, y la propia aristocracia obrera, disponan de un
sistema de salud mutualista que posea 242 unidades, de
las cuales 96 estaban en la capital de la Repblica, cuya
calidad era variable, pero poda catalogarse como buena en
las principales; la inmensa mayora del proletariado y el
campesinado solo tenan acceso a un sistema de salud estatal
integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin,
mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales
y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las
zonas ms apartadas del pas, ni siquiera poda contar
con eso.
Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los tres
sistemas nacionales de salud: estatal, privado y mutualista.
De ellos, el nico que pas de inmediato al poder
revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy
tempranamente importantes transformaciones. En julio de
1959 se cambia el nombre de la organizacin por el de
Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en
enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad
(MINSAP). En esta ltima fecha, se crea el organismo ms
importante de esta primera etapa, el Servicio Mdico Social
Rural, que posibilitara extender la atencin mdica hasta
los lugares ms apartados de la nacin.
A principios de la dcada de los 60 -en agosto de
1961- se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
MINSAP la rectora de todas las actividades de salud del
pas, que inclua las de las unidades privadas y mutualistas.
Al ao siguiente, por decreto ministerial de diciembre de
1962, quedan integradas las unidades privadas y mu-
tualistas en la Empresa Mutualista, organizacin depen-
diente del MINSAP, pero que conservaba su autonoma.
Con el propio desarrollo de la salud pblica cubana estatal,
las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en
hospitales u otros tipos de instituciones estatales, y pasaron
de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la
segunda mitad de 1969 se incorpo-raron, casi en su
totalidad, a dicho ministerio.
En esta misma dcada se hace una reforma de la
enseanza universitaria que incluye, especialmente,
medicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva de
estos profesionales, que darn respuesta al xodo de ms de 3
000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin masiva de
enfermeras y otros tcnicos primero en la capital del pas y
despus se extendieron a todas las provincias; luego se
organizan los cursos posbsicos para enfermeras docentes,
administradoras, obsttricas y peditricas- y se fundan las
escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las
nuevas necesidades surgidas con la construccin de nuevos
hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las reas de salud
y los policlnicos integrales 1964, Policlnico Aleida
Fernn-dez Chardiet, en Marianao, Ciudad de La Habana;
se desarrollan los primeros programas de salud contra las
principales enfermedades transmisibles, y se inicia la
vocacin internacionalista de los mdicos, enfermeras y
tcnicos de la salud cubanos, con la primera misin en
Argelia (1962).
En la dcada de los 70, contina su avance progresivo
(en extensin), pero, tambin, se producen cambios
cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa
Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de
Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud (SNTS), y
esto coincide con el comienzo de los programas para la
proteccin integral de grupos poblacionales, en los cuales
la participacin activa de la comunidad organizada -CDR,
FMC, ANAP- tanto en la higiene ambiental, campaas de
vacunacin y educacin para la salud, determin una
vinculacin tan estrecha que, a partir de estos trabajos
iniciales, no existe tarea alguna en el sector de la salud en la
que no participe activamente el pueblo organizado.
La accesibilidad a los servicios de salud, materializada
por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comunicacin y
transporte en los lugares ms apartados, as como la
construccin de unidades de salud dentro de las mismas
reas donde residen los ncleos de poblacin, incluyendo
las rurales, constituye un principio bsico de la salud pblica
cubana y se ha mantenido a lo largo de estos aos. En esta
etapa se crea tambin la Unidad de Terapia Intensiva
Polivalente del Hospital General Calixto Garca, a la que
luego seguiran otras en las capitales de provincias. A esto
se aade el fortalecimiento de la proyeccin
internacionalista, que se extendi por pases en vas de
desarrollo de tres continentes.
La descentralizacin del sector salud y la transferencia a
los gobiernos locales, la creacin del policlnico
comunitario y el modelo de medicina en la comunidad -
1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar-, el
traspaso de la formacin de los recursos humanos al sector
salud y el inicio de la formacin de enfermeras universitarias
caracterizan, tambin, esta etapa.
Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento
de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y
extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras y
cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desarrollo
del programa de especialidades mdicas. Se crean facultades
de ciencias mdicas en todas las provincias y se constituye
el Destacamento de Ciencias Mdicas Carlos J. Finlay.
Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en
la primera etapa y se crean otros, como el Hospital Clnico-
Quirrgico Hermanos Ameijeiras, el Centro de
Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital
y las unidades de terapia intensiva peditricas, que en pocos
aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio
especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se crean
otras instituciones de ms amplia proyeccin en el rea de
las tcnicas mdicas modernas como el Centro de Ingeniera
Gentica y Biotecnologa, Centro de Inmunoensayo y
Centro Nacional de Biopreparados.
Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS en
esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en 1984,
del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia como
nuevo modelo de APS, lo que permiti cumplir, bastante
antes de lo proyectado, la meta de Salud Para Todos en el
ao 2000 y proclamar el propsito de convertir a Cuba en
una potencia mdica mundial.
Situacin actual
En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba
alcanzado indiscutibles logros en la salud de la poblacin,
con un importante potencial de recursos humanos, de
infraestructura y de experiencias, tuvo que enfrentarse a
una crtica situacin a partir del derrumbe del campo
socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo
imperialista de los EE.UU. e insuficiencias de la economa
interna, que condujeron a una profunda crisis econmica
que caracteriz la primera mitad de esta dcada.
Esta crisis econmica ha repercutido en el desarrollo
del SNS, principalmente por las dificultades para obtener
equipos, materiales mdicos y medicamentos, as como por
las carencias que detuvieron los planes para mantener las
unidades de salud de todo el pas y las inversiones ya
concebidas para el sector. Sin embargo, se asumi la
incorporacin de 20 000 nuevos mdicos y un nmero
mayor de enfermeras, estomatlogos y otros tcnicos que
se encontraban en formacin, a quienes se les garantiz
trabajo y salario, una vez concluidos sus estudios.
Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direccin
revolucionaria para preservar las conquistas logradas en
el campo de la salud pblica en las etapas anteriores, y
por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis
econmica profunda, se ha logrado que sigan funcio-
nando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el
modelo del mdico y la enfermera de familia por toda la
Isla, al propio tiempo que se han inaugurado nuevas
instalaciones, como por ejemplo el Instituto de Medicina
Tropical Pedro Kour(IPK) y el Centro Iberoamericano
para la Tercera Edad (CITED).
En 1995, el pas inicia un proceso de transforma-
ciones econmicas y de perfeccionamiento del Estado y
el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de
los problemas socioeconmicos fundamentales y, dentro
de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento del
SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y polticas
hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional
espritu de solidaridad como lo demuestra la inaugu-
racin de la Escuela Latinoamericana de Medicina, en
1999, que acoge ms de 1 500 estudiantes latinoameri-
canos y caribeos.
Los resultados actuales en materia de salud estn
dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que
determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo
al inicio de la Revolucin cubana materializada en los
planes y programas de salud, para los cuales se han
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino
las esferas y los sectores que, directa o indirectamente,
estn relacionados con el fenmeno salud-enfermedad.
En esta planificacin han estado bien precisados el
pronstico, las polticas, la finalidad, los objetivos, las
normas, los procedimientos, los planes, los programas y
los presupuestos.
En todos los momentos del desarrollo de la salud
pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de
la identificacin de los problemas de salud de la
poblacin, que estn presentes en la realidad objetiva y
que han sido observados, con rigurosidad cientfica, por
directivos y planificadores sanitarios con el fin de
descubrir las verdaderas necesidades de la poblacin,
cules son sus dolencias y dificultades, qu deter-
minantes influyen en su estado y nivel de salud, cules
son las principales causas de morbilidad y mortalidad,
cmo estn distribuidos los servicios y los recursos de
salud, en qu medida estos dan respuesta a las
necesidades y cmo interactan los diferentes factores,
entre otros.
Considerando que el objetivo fundamental del sector
sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la
poblacin, ha sido a partir de este objetivo superior que se han
definido, en cada etapa del desarrollo de la salud pblica
cubana, las polticas del sector, las que, a su vez, han
constituido la base para construir los objetivos de los diferentes
organismos y las dependencias que integran el sistema de
salud. Luego de analizar toda la informacin necesaria para
la correcta toma de decisiones, se han elaborado las hiptesis
sobre las posibles vas y formas en que debera actuarse
para materializar los resultados que se han pretendido
obtener en cada etapa. En todos los casos se ha tenido
presente la conveniencia de concebir siempre ms de una
hiptesis, a fin de comparar las ventajas y desventajas de
las diferentes alternativas existentes para alcanzar los
mismos objetivos.
Como la planificacin de salud y la de sus servicios
debe basarse en las necesidades sociales que requieren
ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un doble
carcter objetivo y subjetivo, ha resultado imprescin-
dible tener todo esto en cuenta al momento de evaluar el
estado de salud de la poblacin, ya que en las
determinantes de salud intervienen factores vinculados
a ese doble carcter, ya sean biolgicos, psicolgicos,
sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el
sistema sanitario existente.
Siempre se ha considerado que el estudio de las
necesidades enmarca la diferencia entre el estado de
salud de la poblacin, en un momento determinado, y el
que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo;
sin embargo, la determinacin y definicin de las
necesidades de salud de la poblacin no significan que
el sistema o sector correspondiente sea capaz de
satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en
gran medida, de la capacidad instalada existente y de
las posibilidades reales de su ampliacin. De una parte
se encuentra siempre la demanda de servicios de salud
que exige la poblacin y, por la otra, la oferta de servicios
que el sector puede brindar sobre la base de los recursos
de que dispone y de la forma en que estos han sido
distribuidos y organizados.
Adems, como en la demanda hay que tener siempre
en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y lo
que realmente requiere, cuando se ha establecido el
balance entre las necesidades de salud existentes y los
servicios disponibles, se ha puesto en evidencia la
imposibilidad de estos para satisfacer completamente
aquellas. Es precisamente en ese momento en el que, al
dar respuesta a los mltiples cuestionamientos que han
surgido con cada nuevo problema, se han determinado
las prioridades. Este proceso de determinacin de
prioridades ha estado precedido por el anlisis de las
estrategias y polticas que rigen el sistema de salud y la
evaluacin de las posibles alternativas de solucin,
surgidas del estudio para satisfacer las necesidades.
Sobre la base de este anlisis previo se ha tomado, en
cada caso, la decisin sobre la priorizacin de las necesidades
que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, cientfica
y ticamente fundamentadas, han permitido exhibir los
logros actuales en salud, a pesar de todas las dificultades.
Es en este contexto en el que el MINSAP se plante,
como parte del proceso permanente de perfeccionamiento
del sector, acometer una nueva etapa para el perodo de
1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases
fundamentales: la definicin de polticas y el diagnstico
sectorial. En este ltimo participaron 51 expertos del sector
y 19 colaboradores, quienes lograron identificar 183
problemas prioritarios para el sector, a partir de lo cual fueron
establecidos los propsitos del SNS para el perodo previsto.
Se establecieron las prioridades segn magnitud,
trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad, y se orientaron
en cinco estrategias y cuatro programas. Entre las estrategias
de desarrollo se ubic, en primer lugar, el perfeccionamiento
de la APS; y los programas priorizados son: Atencin
Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles,
Control de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al
Adulto Mayor.
Perfeccionamiento de la APS
desde la ptica de la salud pblica
La APS comprende un conjunto de procederes y
servicios de promocin, prevencin, curacin y
rehabilitacin, as como la proteccin de grupos
poblacionales especficos y la atencin de problemas de
salud con las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona,
la familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, la
implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin del
Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido un
relevante aporte a la teora y prctica de la salud pblica
mundial, como se ha constatado en diferentes foros
internacionales.
El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia se
ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el
resto de las estrategias se orientan a partir y en funcin de
l. Esto hace que permanentemente se tomen medidas
encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas podemos sealar
las siguientes:
1. Crear los policlnicos-facultades.
2. Implantar el ingreso domiciliario.
3. Desarrollar el sistema de urgencia.
4. Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfermera
de familia.
5.Mejorar la competencia y el desempeo profesio-nales.
6. Incrementar la capacidad resolutiva.
Correspondera ahora, en materia de salud pblica,
identificar las causas de las principales deficiencias
identificadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo con
las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en
estos casos en que debera ponerse en evidencia no solo la
existencia de equipos multidisciplinarios que laboran en la
APS, sino la interdisciplinariedad a la hora de teorizar y
actuar. Indudablemente no podra hacerse una investigacin
profunda del por qu y el cmo, sin la participacin de
mdicos y enfermeras de familia, de una parte, y salubristas
de otra.
La carpeta metodolgica: teora y praxis
Es el documento que establece la misin y visin de
cada una de las instituciones del sector, y del propio sistema
en general, as como los propsitos, objetivos, acciones y
metodologa para el desarrollo de sus funciones, dentro de
las cuales est el cumplimiento de las estrategias y programas
priorizados, sin descuidar los aspectos de planificacin,
organizacin, direccin, control y evaluacin de estos
ltimos.
El proceso de elaboracin y puesta en prctica de la
Carpeta Metodolgica se inici con la proyeccin y el
desarrollo estratgico del sector de la salud para el
quinquenio de 1995 al 2000. A partir de ese momento, el
proceso recorri seis etapas bien definidas:
1.Etapa diagnstica que finaliza con el primer semestre
de 1995, fecha en que fuera celebrada la Primera
Reunin Metodolgica, en cuya preparacin y
desarrollo fueron identificados los principales mtodos
y estilos de trabajo, y la necesidad de consolidar el
trabajo de grupos de expertos, que incluyera los de la
base, as como desarrollar un amplio proceso de
descentralizacin ejecutiva, desempear un trabajo
eficiente y promover la participacin comunitaria e
intersectorial. Como resultado fueron identificados
cinco estrategias y cuatro programas priorizados que
son los que rigen actualmente la actividad del
organismo.
2.Etapa caracterizada por un amplio trabajo en la base,
con visitas e inspecciones a todas las provincias, la
casi totalidad de los municipios y las diferentes
unidades de base, por el equipo de direccin del nivel
central del organismo, desarrolladas durante el segundo
semestre de 1995, en estas se observaron directamente
las principales insuficiencias, y se pudieron tomar las
medidas organizativas necesarias y decidir el apoyo
con los recursos disponibles para dar solucin a las
principales necesidades de cada territorio.
3.En 1996, a partir de las indicaciones emanadas del
Comit Ejecutivo del Consejo de Ministros a todos los
jefes de organismos centrales del Estado, se elabor el
rbol de problemas en cada provincia y, a nivel
nacional, se identificaron 332; el mayor nmero de
ellos (85) estaba en el rea de la Asistencia Mdica y
Social, seguido por los de la Industria Mdico
Farmacutica (55). Este anlisis sirvi para formular
los objetivos y, una vez que fueron evaluados y trazadas
las estrategias, con visin del trienio siguiente, se
elabor el sistema de objetivos para 1997, con las
indicaciones metodolgicas y la capacitacin previa a
todos los cuadros de direccin del sector. Se
confeccion, present y discuti, por primera vez, un
instrumento que debera regir metodolgicamente el
trabajo del SNS, y se enfoc hacia el cumplimiento de
los principales programas y estrategias priorizados. Al
celebrarse la Segunda Reunin Metodolgica, en 1996,
se entreg la Carpeta Metodolgica y se orient cmo
implantarla en todas las unidades del SNS.
4.Es prcticamente igual a la segunda, pero incluye las
inspecciones territoriales con similares propsi-tos y
acciones, en el verano de 1996.
5.Esta etapa se desarroll en los ltimos meses de 1996
y enero de 1997, y comprendi un profundo proceso
de evaluacin de los cuadros de direccin ante el
Consejo de Direccin del Ministro, durante el cual
se efectu un anlisis crtico de los resultados del
trabajo de cada direccin nacional, de los
viceministros y de cada uno de los consejos de
direccin de las provincias. Se analiz, tambin, la
metodologa aplicada por las provincias para la eje-
cucin y el control de las actividades relacionadas
con dicha carpeta, y la evaluacin de sus resultados
en funcin de las estrategias y programas prioriza-
dos. Este proceso se realiz por igual, en cada
provincia y municipio. En enero de 1997 se
desarroll, simultneamente, en todo el territorio na-
cional, la evaluacin de la competencia de los
directores de las unidades de salud, a travs de un
instrumento evaluativo confeccionado y calificado
por profesores de la Escuela Nacional de Salud
Pblica.
6. La sexta etapa comenz con la Tercera Reunin
Metodolgica, en febrero de 1997, durante la que
se continu el proceso de perfeccionamiento del
trabajo. Se revis el contenido de la Carpeta, y fueron
discutidos y consensuados los principales ajustes
que era necesario hacer para garantizar la calidad
del trabajo en la base en ese ao, cuestin que fue
controlada en la inspeccin territorial del verano de
ese propio ao y que se propuso continuar controlan-
do en lo adelante por las diferentes vas, tanto en su
ejecucin como en el grado de cumplimiento.
Los principios de este nuevo estilo de trabajo se
sustentan en la descentralizacin e incremento del nivel de
resolucin del SNS, participacin comunitaria e
intersectorial, consejos de salud, movimiento de comu-
nidades saludables, una mayor exigencia, sistemtico
control y supervisin directa de todos los niveles de
direccin, capacitacin permanente de todos los pro-
fesionales y tcnicos, y, en especial, de los cuadros de
direccin, evaluacin de la competencia y el desempeo
tcnicos y profesionales, y el trabajo desde la base y en
ella.
De tal forma, la Carpeta Metodolgica, que fuera
implantada en 1996 y actualizada anualmente desde esa
fecha, enriquecida con la experiencia no solo de los
expertos, sino con las opiniones de todos aquellos que
las han aportado, se ha caracterizado por la flexibilidad
y adaptabilidad a las condiciones existentes, lo que,
indiscutiblemente ha repercutido de manera favorable
en el grado de aceptacin general entre los cuadros
dirigentes del sistema, para quienes ha constituido un
instrumento de valor para la normalizacin y estandari-
zacin de los procesos tcnicos y, adems, en la defi-
nicin del mtodo y los estilos de trabajo que se van a
emplear, enriquecido todo este proceso con los resultados
alcanzados en la prctica cotidiana y la opinin de los
expertos.
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ATENCIN PRIMARIA
DE SALUD Y MEDICINA
GENERAL INTEGRAL
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD,
MEDICINA FAMILIAR Y MDICOS
DE FAMILIA
Elia Rosa Lemus Lago
Radams Borroto Cruz
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma At
defini la APS, como la estrategia para cumplir la meta de
Salud Para Todos en el ao 2000, y se entiende la APS
como: ...La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticos, cientficamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participacin y a un costo que la comunidad y el pas pue-
dan soportar, en todas y cada una de las etapas de su de-
sarrollo con un espritu de responsabilidad y autodetermi-
nacin. La APS forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la funcin central y
el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico
global de la comunidad. Representa el primer nivel de con-
tacto del sistema nacional de salud con los individuos, la
familia y la comunidad...
Veinte aos ms tarde, Salud Para Todos queda
como meta para despus del 2000. La APS como mode-
lo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
politicoeconmico de los pases, hoy se discute como
estrategia efectiva.
Sin embargo, al hacer el anlisis para implantar
la APS, es obvio que el concepto y sus principios no
han sido adecuadamente entendidos siempre, lo que
se aprecia en la desarticulacin entre la prctica y la
teora existente en mltiples lugares en el proceso de
aplicacin de esta estrategia.
Concepto
Existen mltiples definiciones sobre la APS. En
1920, Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se
aproxim a los conceptos actuales cuando defini la
institucin encargada de brindar atencin mdica a
nivel primario. Y dijo que el centro de salud primario
es la institucin equipada con servicios de medicina
preventiva y curativa, conducida por un mdico
general del distrito. El centro de salud primario debe
modificarse acorde al tamao y complejidad de las
necesidades locales, as como a la situacin de la
ciudad. Los pacientes se atendern mayoritariamente
con mdicos generales de su distrito y mantendrn
los servicios de sus propios doctores.
En 1966, el informe de la Comisin Millis

(Comisin
de ciudadanos) en los EE.UU. consider la APS como:
Entrega de primer contacto, la adopcin de la res-
ponsabilidad longitudinal por el paciente independiente
de la presencia o ausencia de enfermedad y la integracin
de los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales de la salud.
En los EE.UU., en la dcada de los 70, la Academia
Americana de Mdicos de Familia define la atencin
primaria como: Forma de entrega de cuidados mdicos
que acenta los cuidados de primer contacto y asume la
responsabilidad continuada en el mantenimiento de la salud
y el tratamiento a las enfermedades de los pacientes. Estos
cuidados personales estn envueltos en una interaccin
nica de comunicacin entre el paciente y el mdico, que
incluye la coordinacin de la atencin a los problemas de
salud del paciente, tanto biolgicos, psicolgicos como
sociales.
En Espaa, en 1984, el Real Decreto 137 sobre
estructuras bsicas de salud en la Ley General de Sanidad
define que: La zona bsica de salud es la unidad geogrfica
base en la atencin primaria. El equipo de atencin primaria
es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios
que efectan su actividad sobre la zona de salud, y el centro
de salud es el lugar fsico de reunin del equipo de atencin
primaria y centro de la zona de salud.
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordez, profesor
y cientfico cubano dedicado a la atencin primaria, defini
la APS como: El conjunto de actividades planificadas de
atencin mdica integral que tienen como objetivo alcanzar
un mayor nivel de salud en el individuo y la comunidad,
aplicando la metodologa cientfica con la ptima
utilizacin de los recursos disponibles y la participacin
activa de las masas organizadas.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, define
la APS como: La atencin primaria es el primer contacto;
la atencin continuada, integral y coordinada, ofrecida a
poblaciones no diferenciadas por gnero, enfermedad o
sistema orgnico.
Capote Mir y Granados Torao definen los sistemas
locales de salud como: La atencin de la salud se organiza
localmente, basada en los problemas de la salud, y el
principio bsico de su organizacin no es jerrquico
piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospitales
y otras organizaciones, integradas en estrategias nicas de
intervencin sobre los problemas de salud, fundamentando
la atencin mediante la ingeniera de procesos para los
sistemas y servicios de salud.
Cristina Puentes-Markides seala que: La APS
representa el primer nivel de contacto entre los individuos,
la familia y la comunidad. Incluye como mnimo, educacin
relativa a los problemas de salud ms comunes, mtodos de
prevencin y formas de combatirlos; promocin del
abasto de alimentos y nutricin adecuada, suministro
adecuado de agua potable y sanidad bsica; prevencin y
reduccin de enfermedades locales y endmicas, salud
materno-infantil, incluyendo planificacin familiar,
inmunizaciones contra las principales enfermedades trans-
misibles; tratamiento apropiado para las enfermedades co-
munes y lesiones; y suministro de frmacos esenciales.
La Direccin de Atencin Primaria del MINSAP de
Cuba, en la Carpeta Metodolgica publicada en enero de
1996, enuncia la APS para su programa de trabajo vigente
como: La asistencia ambulatoria basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientficamente fundamentada y
socialmente aceptable; puesta al alcance de la comunidad,
con nfasis en los individuos, la familia y el ambiente. La
APS debe lograr la participacin de la comunidad y todos
los sectores econmicos y sociales a un costo sostenible
con un sentido de autorresponsabilidad y autodetermina-
cin.
En el anlisis de estas y otras definiciones, emergen
como elementos comunes los siguientes aspectos que
coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atencin:
1. Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de entrada
al sistema.
2. Responsabilidad. Compromiso permanente del mdico
con el paciente.
3. Atencin integral. Amplio espectro del equipo de salud
en la prestacin de servicios para la atencin y solucin
de las necesidades de salud de los pacientes.
4. Continuidad. Atencin, dirigida a la persona, perma-
nente y sistemtica en el tiempo.
5. Coordinacin. Representante de los pacientes, la
familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
No en todos los casos la puesta en marcha de la estrategia
basada en la atencin primaria se ha desarrollado teniendo
en cuenta los conceptos esenciales enunciados
anteriormente, lo que ha generado que se utilice el trmino
de APS para estrategias o formas de atencin que en realidad
son ajenas a los verdaderos requisitos determinados para la
misma. Por esta razn es importante intentar una definicin
a la inversa para contribuir a clarificar el concepto de APS,
que parte de las reflexiones de varios expertos en el tema,
entre ellos el doctor David Tejada de Rivero- y que, adems,
recoge la experiencia de los autores como ejecutantes del
modelo de Medicina Familiar en la Atencin Primaria en Cuba.
Qu no es APS?
1. No se reduce a la utilizacin de personal no profesional
de la salud procedente de la comunidad que se entrena
para prestar una atencin elemental, de forma retribuida
monetariamente o de manera voluntaria.
2. No es un nivel de atencin poco importante dentro de
un sistema de servicios de salud ni se reduce a lo que
podra considerarse como el nivel menos efectivo.
3. No es una forma rudimentaria de atencin, que se
sustenta solamente en tecnologas que no incorporan
los adelantos del progreso de la ciencia y la tcnica, y
que est dirigida al cuidado elemental de las personas
de menores ingresos econmicos.
4. No es un nivel de atencin independiente, sin conca-
tenacin con la red sanitaria.
5. No es un nivel de atencin solo para la prestacin de
servicios restauradores de la salud lesionada por la
enfermedad.
6. No es nicamente responsabilidad del sector salud, ni
puede por s sola resolver las mltiples causas de los
problemas sanitarios que afectan a la colectividad, a
las familias y a los individuos.
7. No es la simple suma de los contenidos y habilidades
provenientes de las diferentes especialidades mdicas,
utilizadas para la prestacin de servicios a los pacientes
en el primer nivel de atencin.
8. No se reduce a un programa especfico o a la presta-
cin de servicios a travs de paquetes bsicos.
9. No est restringida a la atencin brindada por mdicos
y enfermeras u otro personal de salud.
Los autores consideran que la APS se enmarca como
una estrategia flexible, realizada a travs de un primer
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios de
salud equipo de salud que garantiza una atencin integral,
oportuna y sistemtica en un proceso continuo; sustentada
en recursos humanos cientficamente calificados y
entrenados; a un costo adecuado y sostenible, que
trasciende el campo sanitario e incluye otros sectores;
organizada en coordinacin con la comunidad y
concatenada con el resto de los niveles de la red sanitaria
para promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de
los individuos, las familias y la comunidad; en un proceso
conjunto de produccin social de salud a travs de un
pacto social que incluye los aspectos biopsicosociales y
del medio ambiente; y que no discrimina a ningn grupo
humano por su condicin econmica, sociocultural, de raza
o sexo.
Ejes fundamentales de la atencin
primaria
La diferencia entre la atencin mdica usual, con base
reparadora, y la atencin primaria estriba en los procesos
que surgen de los ejes fundamentales de la APS:
Participacin comunitaria. Es la intervencin activa
de la comunidad en la solucin de sus problemas y nece-
sidades sanitarios en coordinacin con el equipo de salud,
lo que significa que la poblacin contribuye a determinar
sus propias dificultades y priorizarlas; que participe, con
responsabilidad y autoridad definidas, en la realizacin de
acciones y en la toma de decisiones; y, finalmente, que sea
parte integrante de la supervisin, evaluacin y control de
los recursos y programas de salud.
Participacin intersectorial. Es la intervencin
consensual de dos sectores sociales o ms en acciones de
salud, basadas en la lgica de las alteraciones de la salud y
no en la lgica de los sectores. La multicausalidad de los
problemas de salud supera la capacidad de manejo
productivo para un sector o institucin.
La efectiva participacin intersectorial lleva implcita
la organizacin coordinada de los sectores al efectuar
acciones por la salubridad, con liderazgo alterno de los
mismos, en dependencia de los problemas y situaciones a
enfrentar. Esta participacin vara desde la realizacin de
actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones
sistemticas en el marco de una conducta ordenada por la
sanidad; significa, entonces, que los sectores no solo se
organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la
salud, sino que tambin ordenan sus acciones para evitar el
surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector
est involucrado.
Descentralizacin. Es la capacidad ejecutiva para tomar
la decisin necesaria, de acuerdo con la disponibilidad de
recursos en cada uno de los niveles de gestin y en funcin
de las necesidades sociales del rea especfica. Comprende
la autoridad y facultad para manejar las herramientas
tecnicoadministrativas que posibiliten el desarrollo positivo
del bienestar y la salud de la comunidad.
Tecnologa apropiada. Este trmino se acu
inicialmente a finales de la dcada de los 70 por la
Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la expresin
tecnologa intermedia, utilizado por la Organizacin de
las Naciones Unidas para el Desarrollo de la Educacin, la
Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir del ao 69 para
designar el nivel de tecnologa propio para las economas
en desarrollo, que se fundamenta en la escasez de capital y
la abundancia de mano de obra en la mayora de los pases
subdesarrollados.
La ONUDI considera la tecnologa apropiada como
aquella que contribuye en mayor medida a la realizacin
de los objetivos socioeconmicos y ambientales en el
desarrollo, que est de acuerdo con las condiciones y los
requerimientos del medio ambiente donde ser utilizada,
aprovecha de manera racional los recursos de que dispone
cada regin, se adapta localmente e interpreta y enriquece
las tecnologas autctonas.
Entre los elementos para evaluar la apropiacin de esta
tecnologa, se destacan los siguientes:
1. Conduce a la elevacin de la calidad de vida y pro-
pende al desarrollo con un uso racional de recursos.
2. Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las
tecnologas autctonas.
3. Tiene un consumo de energa o combustible sosteni-
ble, usa racionalmente los recursos renovables y em-
plea materiales locales o regionales.
4. Estimula la confianza en las capacidades creativas de
los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la cultu-
ra donde se inserta.
5. Resuelve problemas propios y contribuye a la inde-
pendencia.
A partir de las consideraciones anteriores se concluye
que para la APS, tecnologa apropiada es aquella que
contribuye a la solucin de los problemas dominantes de
salud del territorio especfico, est disponible, se utiliza
racionalmente, y es asimilable y sostenible por la co-
munidad.
Medicina familiar y mdicos de famlia
Los trminos APS y medicina familiar se utilizan in-
distintamente para nombrar las acciones de salud que se
realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son con-
ceptos diferentes.
La APS es una megatendencia mundial de los sistemas
de salud, considerada como la estrategia global para alcan-
zar la meta de Salud Para Todos y Por Todos . La APS, as
concebida, es un eje central del sistema prestador de servi-
cios de salud.
La medicina familiar, tambin llamada medicina de
familia (family practice), es la especialidad mdica efectora
de la APS, que posee un cuerpo de conocimientos propios,
con una unidad funcional conformada por la familia y el
individuo, y tiene como base el mtodo clinicoepide-
miolgico y social e integra las ciencias biolgicas, clnicas
y de la conducta.
En algunos pases, entre ellos los EE.UU., existe dife-
rencia entre los trminos prctica familiar (family practice)
y medicina familiar (family medicine). El primer trmino
se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina
definida como la medicina cientfica que sirve como
fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de
conocimientos acumulados relacionados con la salud, la
enfermedad y los cuidados de la salud del individuo en el
contexto de la familia.
El Consejo Americano de Medicina Familiar defini
la prctica familiar como: la especialidad mdica que se
preocupa por el cuidado de la salud total del individuo y la
familia. Es una especialidad en amplitud que integra las
ciencias clnicas, biolgicas y del comportamiento, y su
alcance no est limitado por la edad, sexo, rgano, sistema
o entidad mrbida.
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se deno-
mina medicina general integral (MGI); la misma se estudia
durante 3 aos como proceso de formacin de posgrado, a
partir de un mdico general bsico que requiere 6 aos de
formacin de pregrado con un perfil profesional orientado
a la APS. Dicha especialidad tiene como principal escena-
rio de formacin la propia comunidad en la que el residente
se desempea como mdico de familia, bajo la asesora
permanente de un grupo de profesores-tutores de las espe-
cialidades de medicina familiar, medicina interna, pedia-
tra, ginecoobstetricia y psicologa.
La formacin de posgrado de MGI tiene como eje fun-
damental la educacin en la prctica del servicio concreto
de la APS. Tiene, adems, rotaciones en las principales reas
de atencin secundaria, y culmina con la realizacin de un
examen estatal, ejecutado por evaluadores externos a los
que contribuyeron a su formacin, y la presentacin de una
tesis de investigacin ante un tribunal estatal.
En general, en la prctica mdica internacional, el tr-
mino mdico de familia se utiliza para nombrar a los mdi-
cos cuya funcin bsica es atender a la comunidad, la fami-
lia y al individuo en un rea de salud determinada, inde-
pendientemente de si tiene entrenamiento especializado
posgradual o no.
En Espaa, la legislacin de 1978, que reconoce la
especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en
su artculo primero: el mdico de familia constituye la
figura fundamental del sistema sanitario y tiene como mi-
sin realizar una atencin mdica integrada y completa a
los miembros de la comunidad.
Robert Taylor enuncia que el mdico de familia es el
que practica la especialidad y utiliza los principios de la
medicina familiar. Es el mdico que provee cuidados de
salud continuos e integrales en el contexto de la familia,
sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo
de problema que se presenta, sean estos biolgicos,
psicosociales o del comportamiento, o cualquier combina-
cin de los mismos.
La Organizacin Mundial de Colegios, Academias y
Asociaciones Generales de Mdicos de Familia (WONCA)
resalta en su declaracin de 1992: La atencin primaria de
alta calidad depende de la disponibilidad de mdicos ge-
nerales o mdicos de familia bien entrenados trabajando
como miembros de equipos de salud en la comunidad. La
medicina familiar necesita ser firmemente establecida como
la disciplina central de la medicina, alrededor de la cual se
ordenen las disciplinas mdicas y las profesiones aliadas
de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio
del individuo, la familia y la comunidad.
El documento que recoge las reflexiones de la Confe-
rencia Conjunta OMS-WONCA, celebrada en Canad en
1994, dice: Los mdicos de familia son considerados
como personas que poseen una situacin fundamental a la
hora de proporcionar una atencin sanitaria global,
continuada, coordinada y personalizada. Su papel, a la
vez que los dems profesionales de atencin primaria, es
considerado muy importante para llevar a cabo una
utilizacin ptima de los recursos sanitarios. En el futuro,
su papel dentro de los sistemas sanitarios llegar a ser incluso
ms importante si son capaces de mejorar la coordinacin
de la salud individual y de los servicios sanitarios comuni-
tarios.
Carlos Dotres Martnez, ministro de Salud Pblica de
Cuba, enunci en el VI Seminario Internacional de Aten-
cin Primaria en 1997 que: el modelo de atencin del
mdico y la enfermera de la familia garantiza que cada cu-
bano cuente, a pocos metros de su vivienda, con un mdico
y enfermera, que constituyen el primer contacto con el sis-
tema de salud a travs de programas de promocin, protec-
cin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la salud.
Prctica mdica y medicina familiar
Las transformaciones de la organizacin de los siste-
mas de salud ocurridas en el desarrollo histrico han res-
pondido a las necesidades sociales de cada momento.
La prctica mdica predominante en cada poca
histrica ha estado determinada por el nivel alcanzado en
la vida material de la sociedad. Las relaciones de produccin
econmica que los hombres establecen entre s son primarias
y causa determinante de la calidad de los sistemas de
servicios orientados a la satisfaccin de las necesidades de
los estratos sociales dominantes en cada poca.
A la prctica de la medicina, en su devenir histrico, le
ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su
quehacer en el marco de las limitaciones consustanciales
al nivel de desarrollo tcnico y cientfico existente en los
distintos momentos histricos como muestra objetiva de
su pertinencia social para legitimarse a s misma y ganar
credibilidad ante los grupos humanos financiadores. Tanto
el shamn ms primitivo como el superespecialista actual
han debido convencer y mostrar sus resultados ante el
usuario de los servicios mdicos, ya que al garantizar el
valor de uso de estos servicios garantiza su supervivencia y
desarrollo.
La medicina familiar tiene sus orgenes en la medicina
general, la que surgi y tom auge desde el siglo XIX hasta las
primeras dcadas del siglo XX. El mdico general de aquella
poca era responsable de la atencin a familias, y sus
funciones de consejero ante los problemas de sus pacientes
se reconocan como caracterstica especfica de dichos
profesionales. En el perodo comprendido entre la Revolucin
Francesa y la Revolucin Industrial, surgi el mdico de
cabecera, profesional de alta calificacin con conocimientos
sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de salud
de las familias y actu como consejero de problemas
educacionales y matrimoniales, entre otros.
Este mdico ejerci una actividad mltiple, de carcter
integral e integradora que se dio en llamar sacerdocio de
la medicina. Dicho profesional fue muy respetado por la
sociedad. La calidad de la relacin mdico-paciente y su
componente tico era la principal arma diagnstica y tera-
putica de este tipo de prctica mdica y, por esa razn,
ocupaba un lugar preponderante dentro de los valores liga-
dos al desempeo profesional y a la formacin acadmica.
Despus de la presentacin del informe Flexner, en 1910
en los EE.UU., la enseanza de la medicina se orient a las
especialidades, y la medicina general perdi espacio en los
curricula, y casi lleg a desaparecer de los programas de
formacin. El florecimiento y expansin de la tecnologa
ocurridos despus de la Segunda Guerra Mundial se tradujo
en el auge de la formacin superespecializada de los
profesionales mdicos, que se haba iniciado a partir del
impacto del informe Flexner.
En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
nicidad de la prctica mdica moderna se genera una
tendencia a la despersonalizacin de la relacin mdico-
-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la des-
humanizacin, el no menos importante de la no obtencin
de una percepcin integral y armnica del individuo
enfermo, pues se enfoca al hombre dividido en sistemas,
aparatos u rganos y se relega o ignora la dimensin
sociopsicolgica de la necesidad de salud que presenta el
sujeto concreto.
El desarrollo en el mdico de una prctica que
fragmenta la integridad sociobiolgica del individuo
engendra un pensamiento escotomicista, totalmente
opuesto al enfoque unicista de la clnica verdadera e
incrementa la dependencia mdica de los, cada vez ms
sofisticados, exmenes de laboratorio. El acto diagnstico
y la teraputica mdica dependen, cada vez ms, de la
tecnologa y, por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas
se incrementa.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos son
solo peligros potenciales, pues el uso racional y tico de
los adelantos tecnolgicos siempre ser deseable y factible
de control, contribuyeron a engendrar una creciente
insatisfaccin en la poblacin usuaria de los servicios
mdicos superespecializados. Este grado de insatisfaccin
en la opinin pblica, al valorar la prctica mdica
dependiente de la tecnologa, influy decisivamente en el
proceso de concientizacin social respecto a la necesidad
de rescate de las bondades de la actividad del mdico de
cabecera.
La medicina familiar resurge, entonces, en una espiral
dialctica de desarrollo ascendente, que retoma lo mejor de
la prctica histrica de la medicina ante el imperativo de
satisfacer la necesidad social de una atencin mdica que
garantice un servicio de salud eficiente y humano, de alta
calidad cientificotcnica a un costo sostenible.
En este sentido, en la dcada de los 40, la respuesta de
los mdicos generales se manifest en la creacin de
academias y colegios dedicados a la medicina general para
impulsar una prctica mdica con base en el modelo del
mdico de familia.
A finales de los aos 60, el informe de la Comisin
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comit Adjun-
to de Educacin para la Prctica Familiar del Consejo de
Mdicos para la Educacin Mdica constituyeron elemen-
tos referentes de gran valor para la crtica a la prctica y
educacin mdicas dirigidas a la superespecializacin y al
desarrollo de los programas de especializacin en medici-
na familiar. El primero asegur la existencia de una presta-
cin de servicios a la salud cada vez ms fragmentada y la
necesidad de su transformacin hacia una prctica mdica
integral, y el segundo aconsej la formacin de un nuevo
tipo de especialista: el mdico de familia.
En Canad, que fund el Colegio de Mdicos de
Familia (1954), se inici la formacin de posgrado en
medicina familiar en 1966. En 1969, se aprob la medici-
na familiar en los EE.UU. y se crearon los programas
educativos de posgrado.
En 1970, en Chicago, en la Cuarta Conferencia Mun-
dial de Mdicos Generales bajo el lema La Unidad Fa-
miliar en la Atencin de Salud, se estableci la WONCA.
En Amrica Latina y el Caribe la concientizacin para
la implantacin y desarrollo de programas de medicina
familiar en las universidades mdicas, se inici a partir de
la dcada de los 60. En los aos 70 comenz la aplicacin
de la formacin posgradual de la medicina familiar en
Mxico, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia,
Ecuador y Venezuela, entre otros.
En Australia, en 1973, se estableci el Programa de
Medicina Familiar y la formacin de pregrado con medi-
cina comunitaria. En 1974, se introdujo la especialidad de
medicina familiar. En Israel se inici el primer programa de
medicina familiar en 1979. En Singapur, desde 1971, exista
la prctica general de medicina comunitaria y se inici la
especialidad de medicina familiar en 1987. En Filipinas
comenz en 1976.
En 1978 se celebr, con la participacin de ms de 140
pases, la Conferencia de Alma At, que concluy con la
Declaracin de Alma At en la que se aprob la estrategia
de atencin primaria como la pertinente para alcanzar Salud
Para Todos.
En 1981, se cre el Centro Internacional para la
Medicina Familiar.
En 1991, la Declaracin de WONCA sostiene: El papel
del mdico general/familia en los sistemas de atencin de
salud y en 1994 se efectu, en Canad, la Conferencia
Conjunta OMS-WONCA que se public en el documento
Haciendo el ejercicio mdico y la formacin mdica ms
adecuada a las necesidades de la poblacin: la contribu-
cin del mdico de familia. Ambas conferencias consti-
tuyeron fuentes de impulso para el desarrollo de la me-
dicina familiar.
En 1996, se realiz en Buenos Aires la Reunin
Regional para la Amrica sobre Medicina Familiar en la
Reforma de los Servicios de Salud. Algunos de los aspectos
considerados en la declaracin emanada de dicha reunin,
fueron los siguientes:
1. Por las caractersticas particulares de la prctica de la
medicina familiar, los pases deben utilizarla como es-
trategia bsica para responder integralmente a los
propsitos de la reforma de los sistemas de salud y en
particular a las necesidades de la gente.
2. En los sistemas de educacin mdica de cada pas, las
instituciones formadoras de recursos humanos deben
involucrarse en la definicin del perfil y en la formacin
de los profesionales necesarios para la atencin mdica
primaria, bajo el contexto de la reforma de los sistemas
de salud.
3. El entrenamiento de los especialistas en medicina
familiar requiere, indispensablemente, un programa de
posgrado residencial de alta calidad, que responda a
las necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada
con las otras especialidades.
4. Ante las necesidades inmediatas de algunos pases por
contar con una masa crtica de mdicos de familia a
corto plazo, se pueden disear y operar programas de
reconversin con carcter transicional y temporal.
Fundamentacin de la APS
El actual reconocimiento de que la APS contiene los
elementos esenciales para guiar la poltica de salud para
todos y con todos en el siglo XXI y que es la principal va
para garantizar opciones concretas de acceso a la atencin
mdica y al consiguiente mantenimiento y promocin de
la salud, se basa en que esta estrategia permite enfrentar con
xito si se cumplen sus principios bsicos un grupo de
procesos objetivos y subjetivos propios del grado de
desarrollo socioeconmico actual, entre los que pueden
citarse los siguientes:
1. Reconocimiento del derecho a la salud:
a) El reconocimiento del derecho a la salud, como
derecho de todo ser humano, sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica, o condicin econmica
o social en el marco de la inequidad y la
inaccesibilidad econmica, geogrfica y so-
ciocultural para grandes grupos poblacionales.
2. Crisis fiscal:
a) Tendencia al fin del Estado benefactor vs. modelo
salud-mercado.
3. Situacin de la formacin de recursos humanos:
a)Aumento de la fuerza de trabajo mdica superes-
pecializada desempleada.
b) Reestructuracin de departamentos acadmicos para
curricula orientados a la APS.
c) Creacin de departamentos de medicina familiar
para la docencia.
d) Mdicos generalistas como resultado de la reforma
de salud.
e) Medicina preventiva como centro de la reforma de
salud: implicaciones para los curricula de pre y
posgrado.
4. Tipo de prestacin de servicios:
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, cen-
trada en la atencin hospitalaria, no puede por s
sola resolver los problemas de salud de la pobla-
cin.
b) Tendencia a la fragmentacin de la prctica mdica.
c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologas.
d) Incremento del peligro de iatrogenia en las reas
biolgica y psicolgica.
5. Transicin demogrfica:
a) Crecimiento de la poblacin mundial.
b) Gran proporcin de hombres y mujeres en edad
activa.
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul-
tos mayores. Se espera que en el ao 2000 el 8,1 %
(42 000 000) de la poblacin en Amrica Latina y
el Caribe tendr ms de 60 aos de edad y para el
ao 2020 la cifra ser 12,4 % (84 000 000).
d) Migracin rural hacia las ciudades.
6. Transicin epidemiolgica:
a) Cambio en el perfil epidemiolgico con incremento
de las enfermedades crnicas no transmisibles y de
problemas de salud de origen eminentemente social.
b) Creciente control de las enfermedades transmisibles.
c) Permanencia en grandes grupos humanos de en-
fermedades eminentemente infectocontagiosas,
prevenibles por vacunas o tributarias de ser dis-
minuidas con acciones educativas y de promocin
sanitaria.
7. Aumento de los costos:
a) Incremento de los costos de la tecnologa sanitaria.
b) Impacto financiero de las enfermedades crnicas
no transmisibles.
c) Aumento creciente de los costos de la prctica
mdica.
8. Necesidad del reconocimiento de la importancia de la
dimensin sociopsicolgica:
a) Reconocimiento de la necesidad de intervencin
sociopsicolgica como un mtodo fundamental para
el desarrollo del proceso atencional a la salud en la
contemporaneidad.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
poblacin a partir de la existencia de un mayor
conocimiento sobre la salud.
c) Urgencia de una relacin mdico-paciente ms
personalizada, ms comunicativa y ms partici-
pativa.
d) Incremento de las relaciones puramente contrac-
tuales entre el mdico y el paciente.
e) Aumento de demandas legales de los pacientes por
mala praxis mdica.
f) Creciente insatisfaccin de los pacientes y sus fami-
liares por inadecuada comunicacin de informa-
cin y afecto por parte del mdico y el equipo de
salud.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida para
promover salud.
h) Aumento de las exigencias de la sociedad a los
mdicos, caracterizado por: tendencia al incremento
de la autonoma de los pacientes vs. el paternalismo
y hegemonismo mdico, e incremento del nivel
cultural de la poblacin.
i) Aumento de la vulnerabilidad sociopsicolgica en
el marco del deterioro de las condiciones de
existencia social: enfermedades de fin de siglo como
soledad, suicidio, violencia y drogadiccin.
Los factores que han sido enunciados contribuyen
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrategia de
atencin mdica, como respuesta a una necesidad objetiva
de la sociedad; por esta causa, vienen producindose varios
procesos desde la dcada de los 60 y que se han fortalecido
a partir de 1980, y son los siguientes:
1. Resurgimiento de la medicina de familia.
2. Desarrollo y fortalecimiento de la APS.
3. Declaracin de Alma At en 1978.
4. Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993.
5. Formacin de recursos humanos de pregrado y
posgrado con enfoque comunitario.
En la actualidad, se han desarrollado en el mundo dos
vertientes fundamentales de APS:
1. Modelo biomdico, que enfoca la atencin mdica para
el individuo en un sistema basado en el encuentro.
2. Modelo biopsicosocial ms amplio, que enfatiza el
servicio de salud a la colectividad al igual que el
servicio individual, y tambin se llama atencin pri-
maria orientada a la comunidad.
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la
mayora de las organizaciones de salud internacionales y el
que est contenido en la Declaracin de Alma At. La
estrategia global y la accin actual de los servicios sanitarios
en el mundo est francamente orientada a la APS; esta
estrategia establece el principio de que: la promocin y
proteccin de la salud de un pueblo es esencial para el
desarrollo econmico y social sostenible, a la vez que
contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la paz
mundial. El desarrollo hacia estas metas requiere el
aseguramiento de la continuidad de la atencin de salud en
trminos de formacin de recursos humanos y de
financiamiento.
Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento,
indic Einstein al inicio de la era nuclear. Para el desarrollo
efectivo de la atencin primaria se requiere un pensamien-
to primarista de los que tienen el encargo de llevarla a cabo.
En la actualidad, la prctica de la medicina familiar se acerca
cada da ms a los fundamentos tericos que la sostienen,
pues pasando por sucesivas negaciones dialcticas de su
propio quehacer emerge un nuevo modelo (paradigma
emergente) de prctica mdica que tiene al mdico de
familia como efector de la APS, a partir del paradigma an
predominante de prctica mdica (paradigma vigente).
El nuevo modelo emerge del actual arquetipo vigente,
lo niega dialcticamente, pero mantiene lo mejor del modelo
a superar en un nivel cualitativo superior, a la vez que
engendra cualidades nuevas ante las demandas de la prctica
sociohistrica (cuadros 2.1-2.7).
Cuadro 2.1
El mdico como prestador de servicios

Paradigma
Vigente Emergente
Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi-
del individuo duo, la familia y la comunidad
Predomina la utilizacin Predomina la intervencin so-
de la tecnologa ciopsicolgica sin abandonar
la tecnologa
Mdico superespecializado Mdico generalista especializa-
que brinda atencin frag- do que brinda atencin mdica
mentada a un paciente integral a un ser humano indi-
visible
Prctica mdica enminente- Prctica mdica enminentemen-
mente curativa, paciente te preventiva, paciente atendido
atendido en la dimensin en su integridad sociobiolgica
biolgica fundamentalmente y psicolgica
Tendencia a la informacin Tendencia a la informacin ve-
limitada al paciente. Alta raz y amplia del paciente. Incre-
confidencialidad y menor mento de la autonoma
autonoma
Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque etiopatognico fun- Enfoque etiopatognico funda-
damentalmente biologista mentalmente sociobiolgico
Tendencia a la insatisfaccin Tendencia a la satisfaccin inte-
del paciente con la dimen- gral del paciente
sin interpersonal de la aten-
cin mdica
Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento
to del paciente del paciente
Atencin mdica con enfoque Atencin mdica con enfoque
escotomicista segn su especia- integral, valorando las caracters-
lidad, generalmente sin anlisis cas del individuo y su medio
integral del individuo enfermo
Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar
desarraigo familiar
Solicitud del paciente de modo Pesquizaje activo con la partici-
general pacin del individuo, la familia
y la comunidad
Menor tiempo de atencin Mayor tiempo de atencin di-
directa recta
Preponderancia del pensa- Preponderancia del pensamien-
miento clnico individual y to clnico epidemiolgico con
tendencia a la superacin un enfoque social
tecnolgica
Cuadro 2.2
El mdico como comunicador
Paradigma
Vigente Emergente
Participacin individual y Participacin individual y social
social mnimas mximas
Relacin mdico-paciente Relacin mdico-paciente que
individual y paternalista.Pre- trasciende la relacin individual
dominio del modelo contrac- y se abre al equipo mdico y
tual a la familia
Menor influencia del mdico Mayor influencia del mdico
sobre conducta y estilos de vida sobre conducta y estilos de vi-
del paciente da del paciente
Poca importancia al modo in- Alta importancia al modo indi-
dividual de enfrentamiento a vidual de enfrentamiento a la
la enfermedad enfermedad
Cuadro 2.4
El mdico como investigador

Paradigma
Vigente Emergente
Mdico que realiza investigacin Mdico que realiza investiga -
biomdica generalmente costosa cin orientada a resolver los
y delimitada aplicacin masiva problemas de salud de la
poblacin para prevenirlos y
tratarlos de forma costo-efec-
tiva
Cuadro 2.5
El mdico como profesor de la salud

Paradigma
Vigente Emergente
Altos costos Costo-efectiva (sostenible)
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y perma-
asistemtica nente
Cobertura limitada Cobertura total
Cuadro 2.7
El mdico y su formacin

Paradigma
Vigente Emergente
Formacin eminentemente hos- Formacin hospitalaria y
pitalaria comunitaria
Formacin especializada en el Formacin especializada en
marco del hospital con marcado el marco hospitalario y co-
enfoque clnico munitario, con un enfoque
clnicoepidemiolgico y
social
Formacin que capacita para Acciones preventivas y de
enfrentar problemas mdicos rehabilitacin
bien diferenciados y en etapas de
evolucin que requieren atencin
curativa
Cuadro 2.6
El mdico como persona

Paradigma
Vigente Emergente
Alto prestigio social y simblico Prestigio social condicionado
al desempeo individual diario
Predominio del rol mdico Poder mdico ms compartido
con el equipo de salud, el pa-
ciente, la familia y la comunidad
Difcil identificacin entre Identificacin de valores entre
mdico y paciente mdico y paciente facilitada por
comunicacin permanente
Cuadro 2.3
El mdico como coordinador
Paradigma
Vigente Emergente
El mdico es el responsable El mdico funciona como
casi nico, pues coordina con coordinador de acciones y
otros especialistas en la institu- responsable integral. Es di-
cin hospitalaria namizador de las acciones
de la comunidad en bene-
ficio de la salud individual
y colectiva
Generalmente no tiene partici- Alta participacin intersec-
pacin intersectorial torial
Componentes de la medicina familiar
en la APS
Primer contacto
Se refiere al punto de encuentro original entre los
pacientes y el sistema de prestacin de servicios de salud.
La atencin primaria funciona como puerta de entrada a la
red sanitaria. El mdico familiar, con mayor preparacin para
atender problemas indiferenciados y con un espectro de
conocimientos mucho ms variado que un especialista
lineal, es el recurso humano idneo para funcionar como
puerta de entrada de un sistema de salud organizado por
niveles de cuidado.
Las mltiples ventajas de la utilizacin del mdico
general integral como efector del primer encuentro no se
concretan adecuadamente, si el mdico carece de los recur-
sos que le permiten la resolucin de los principales proble-
mas de salud.
Por eso la formacin y el entrenamiento adecuados del
mdico de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en
cuanto a demanda de atencin mdica prevaleciente en la
sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bsicos para
que el primer contacto sea apreciado como un beneficio y
no como una barrera por los pacientes.
No se trata de que el mdico de familia cumpla el simple
papel de portero del sistema sanitario, al remitir a otros
facultativos especializados de la red, segn la dolencia del
paciente. El mdico de familia debe tener un alto nivel de
formacin cientfico-tcnica y un conjunto de recursos b-
sicos que le permitan atender con xito los principales pro-
blemas de salud de los ciudadanos y resolver del 80 al 90 %
de dichos problemas y solo, entonces transferir al resto del
sistema a los pacientes cuyas alteraciones no son suscepti-
bles de solucin por el primer nivel de atencin.
Responsabilidad
Uno de los atributos esenciales de los mdicos de fami-
lia es la disposicin de aceptar la responsabilidad constan-
te para manejar la atencin mdica de un paciente. El mdi-
co de familia enfatiza el concepto de la responsabilidad
primaria por el bienestar del individuo, su familia y la co-
munidad en el proceso de produccin social de salud.
Este mdico est involucrado en la atencin de cual-
quier problema de salud que surja, pues lo maneja comple-
tamente o se auxilia de consultantes y otros profesionales
de salud cuando sea necesario.
Una vez que el mdico acepta la responsabilidad de
atencin inicial de un paciente, l tambin asume el deber
de seguirlo hasta su conclusin, lo que significa que tiene
la responsabilidad de confirmar los resultados, aun cuando
haya sido remitido a otro mdico. El compromiso del mdico
de familia con las personas que atiende no finaliza al
concluir la dolencia, es una responsabilidad permanente,
independientemente del estadio en que se encuentre la
expresin concreta del proceso salud-enfermedad.
El mdico, que conoce bien a su paciente, puede evaluar
la naturaleza de sus problemas con mayor rapidez y
precisin. Al tener un mayor grado de interrelacin con l
y, por consiguiente, un amplio conocimiento sobre la
dimensin biolgica y social del individuo, el mdico ser
ms capaz de detectar tempranamente signos y sntomas de
derivaciones del patrn de normalidad en las aristas de la
integridad biopsicosocial del paciente.
Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
emocionales y sociales tambin pueden ser manejadas con
ms efectividad por un mdico que tenga conocimiento
ntimo del individuo, y su trasfondo familiar y comunitario
como resultado del discernimiento alcanzado al observar
los patrones de conducta del paciente y su respuesta a las
cambiantes situaciones tensionantes a las que se ha
enfrentado.
La proximidad que se desarrolla entre el mdico y los
pacientes jvenes durante su perodo de crecimiento
beneficia la relacin mdico-paciente, y la ayuda del
primero en etapas difciles como la pubertad y la ado-
lescencia.
Si el mdico mantiene vinculacin permanente con
sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer su
conocimiento de todos los antecedentes familiares. En vir-
tud de este vnculo mantenido y esta asociacin ntima con
la familia, el mdico desarrolla un conocimiento exhausti-
vo de la naturaleza de una familia y su funcionamiento.
Esta habilidad para observar el entorno familiar, le permite
adquirir una valiosa intuicin que mejora la calidad de la
atencin mdica.
El mdico de familia necesita evaluar la personalidad
de un individuo, de manera que los sntomas que refiera
puedan ser analizados apropiadamente y atendidos, por el
equipo de salud, con el nfasis necesario. No son poco
frecuentes los pacientes que necesitan llamar la atencin
de los ms allegados o requieren muestras de cario con
mayor intensidad, que simulan alteraciones de la salud para
satisfacer sus necesidades ntimamente sentidas.
Es directamente proporcional el grado de conocimiento
y la comprensin que, a travs de una atencin de
continuidad sistemtica, logra el mdico sobre su paciente
con la capacidad del primero para evaluar de forma rpida y
eficaz las alteraciones que presenta el segundo. Mientras
menos informacin tenga el mdico, mayor ser su
dependencia de los exmenes complementarios y ms
probabilidad de desarrollo del problema de salud del
aquejado.
El mdico de familia tiene que estar comprometido
con el manejo de las enfermedades crnicas, para las que no
hay cura conocida, y requieren un largo seguimiento y
control; la atencin mantenida de un mdico personal
contribuye a compensar estas enfermedades y a ofrecer el
consuelo y alivio necesarios en los estadios finales. Resulta
un trabajo difcil, entre otros aspectos, porque lleva a la
transformacin del estilo de vida del paciente y casi siempre
implica un cambio del estilo de vida de toda la familia.
Atencin integral
Consiste en la prestacin de servicios mdicos de am-
plio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo que
es imprescindible contar con profesionales de la salud
formados y entrenados integralmente.
La disciplina de medicina familiar integra conoci-
mientos del resto de las disciplinas mdicas. Un mdico
familiar requiere conocimientos y habilidades, en diversos
grados, en reas de otras especialidades, en dependencia
de la prevalencia de los problemas encontrados en la prctica
diaria. Tiene base amplia de conocimientos generales que le
permite solucionar del 80 al 90 % de los problemas que se le
presentan. Por el contrario, un mdico especializado en una
disciplina lineal tiene una base menor de conocimientos
generales, pero con mayor nivel de profundidad en la disciplina
escogida, por lo que se convierte en un consultor excelente,
pero no est entrenado para funcionar efectivamente como
un mdico de familia (fig. 2.1).
representante de su integridad como ser humano ante el
resto de los niveles de prestacin.
Un abordaje integral implica atencin al enriqueci-
miento, proteccin, restauracin y rehabilitacin de la salud
que responde a las necesidades sanitarias de la comunidad
en cuestin, con responsabilidad continuada en la
prestacin de servicios.
Para la prestacin integral de servicios es esencial
utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales en el
manejo de los pacientes. La comprensin y atencin a los
sentimientos de los individuos y las familias constituye
una potente arma para el trabajo sanitario. La medicina
familiar enfatiza la integracin de la compasin, la empata
y la preocupacin personalizada, por lo que el mdico debe
ser un buen oyente, y tener la pericia para observar y
descodificar el lenguaje extraverbal.
La diferencia entre la etapa temprana de enfermedades
graves y las dolencias menores resulta difcil; los
diagnsticos se hacen, con frecuencia, en dependencia del
cuadro epidemiolgico del rea de salud y siguiendo un
principio de diagnstico por exclusin. Usualmente, se iden-
tifica el sntoma de mayor pronstico y se observa con
detenimiento, utilizando el factor tiempo como medio diag-
nstico para al final, evaluar de nuevo y llegar a conclusio-
nes. La efectividad del mdico de familia se determina,
muchas veces, por su perspicacia para percibir la manifesta-
ciones sutiles de las alteraciones que desequilibran la sa-
lud, por lo que es evidente la importancia de las habilida-
des semiolgicas para un buen diagnstico. El mdico de
familia tiene que ser un clnico diestro con capacidad para
discernir sobre la prioridad de los sntomas y habilidad
para evaluar la comunicacin verbal y no verbal, as como
los signos iniciales de la enfermedad, en funcin de selec-
cionar los procederes diagnsticos pertinentes para realizar
un diagnstico temprano del problema.
El mdico de familia tiene que ser esencialmente hu-
mano, y estar alerta para identificar de forma temprana, y
atento para encontrar la justa relacin entre el componente
fsico y emocional de los procesos patolgicos. Es muy
frecuente atender a un paciente con dolor precordial, que
solicita le realicen un electrocardiograma, porque un fami-
liar cercano falleci de un infarto agudo del miocardio, o
que un hombre o una mujer que ha perdido a su pareja por
un cncer de colon aparezca con diarreas frecuentes y recla-
me un examen radiogrfico del colon. La personalidad de
un paciente, sus temores y ansiedades desempean un pa-
pel en todas las enfermedades y son factores a tener en
cuenta durante la prestacin de servicios en la atencin
primaria.
El mdico de familia tiene que estar preparado conti-
nuamente para resolver los problemas ms comunes que se
presentan en la comunidad y no solo para aquellos que
llegan al hospital universitario donde se ha formado.
Un resumen de datos realizado por White en 1961,
muestra que de 1 000 pacientes de 16 aos o ms de una
comunidad promedio, 750 experimentan lesiones por
mes, pero solo 250 asisten al mdico; 9 se internan; 5 son
Fig. 2.1. Proporcin de conocimientos y habilidades de los
generalistas vs. especialistas.
El mdico de familia debe estar preparado para atender
pacientes que no han sido preclasificados y presentan pro-
blemas de salud muy indiferenciados, mantener en el tiem-
po, a partir de ese momento, una relacin mdico-paciente
estable que trascienda los intereses individuales del pa-
ciente al consultar y penetrar en otras vertientes de las ne-
cesidades especficas de salud. Esta forma de actuacin
mdica es exponente de una atencin realmente integral,
pues identifica todas las necesidades de salud del paciente
en sus variadas expresiones cualitativas y genera acciones
para su solucin de forma integral en el marco de una rela-
cin mdico-paciente continua que engendra compromiso
y satisfaccin mutuos.
El paciente aprende que sus principales necesidades
de salud pueden ser resueltas por el mdico de la salud y
que en el caso de que su problema requiera una atencin en
otro nivel, siempre ser su mdico el que facilitar esta
atencin especfica, a la vez que continuar participando
protagnicamente en las decisiones, al funcionar como
derivados a otro mdico y 1 es enviado a un centro terciario,
lo que confirma que la mayora de los problemas de salud
se resuelven con autocuidado y muy pocos se interconsultan
con otro especialista.
El mdico de familia no tiene un modelo comn para
la prctica, y est condicionado a la distribucin de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; las
condiciones econmicas, higienicoepidemiolgicas; y a la
pirmide poblacional, entre otros aspectos, del rea espec-
fica de trabajo.
Continuidad
Es la atencin permanente y sistemtica en el tiempo por
un mismo mdico. La continuidad se materializa de forma
real y efectiva en el contacto de la prctica de la medicina
familiar, pues el mdico de familia sigue al paciente, la
familia o la comunidad durante todo el proceso concreto de
atencin mdica integral, en funcin de la necesidad de
salud especfica.
El componente de continuidad de la medicina familiar
en la APS se extiende a la atencin mantenida a lo largo del
tiempo, independientemente de la existencia de alteracin
de la salud del individuo o la familia, o no. Constituye una
herramienta diagnstica poderosa, y permite el conoci-
miento acumulado sobre el paciente y su familia.
Los factores que favorecen la continuidad son los
siguientes:
1. Estabilidad del mdico.
2. Estabilidad del equipo de salud.
3. Organizacin sectorizada de la poblacin.
4. Capacidad del facultativo para solucionar los pro-
blemas de salud que demanda la poblacin.
5. Relaciones de comunicacin, afectivas y de infor-
macin, satisfactorias entre el mdico y sus pacientes,
el mdico y las familias, y el mdico y la comunidad.
6. Participacin protagnica de la comunidad en la
solucin de sus propias necesidades sanitarias.
7. Papel de facilitador del equipo sanitario.
8. Accesibilidad geogrfica a los centros de segundo y
tercer niveles de la red sanitaria a los que se remiten los
ciudadanos del rea atendida.
9. Existencia en la poblacin de una imagen positiva del
trabajo del equipo de salud.
10. Satisfaccin de la comunidad con la calidad de la
prestacin de servicios sanitarios.
11. Coordinacin con otros sectores implicados en la
resolucin de las necesidades sanitarias.
12. Efectividad del sistema de transferencia.
Coordinacin
La Comisin Millis (1966) report que: El paciente
requiere a alguien de alta competencia y buen sentido para
que se encargue de la situacin completa, alguien que pueda
servir como coordinador de todos los recursos mdicos que
pueden resolver su problema. l quiere al presidente de
compaa que har un uso apropiado de sus habilidades y
del conocimiento de los miembros ms especializados de
la firma. Quiere al futbolista de mediocampo que
diagnosticar la situacin constantemente cambiante,
coordinar a todo el equipo y solicitar de cada miembro la
mejor contribucin que sea capaz de hacer para el esfuerzo
del equipo.
La coordinacin consiste en la autoridad centralizada
del mdico de familia, previo acuerdo con el individuo, la
familia o la comunidad, para dirigir las acciones de salud
que se realizarn con cada uno de ellos a travs de toda la
red sanitaria o las acciones que devienen del trabajo con-
junto con otros sectores.
El mdico general es el encargado de velar por el
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pacientes,
sus familias y su comunidad.
El mdico de familia cumple el papel de integrador de
los servicios, lo que cada da es ms importante, si tenemos
en cuenta el carcter altamente especializado de la medicina
actual. Adems de facilitar el acceso del paciente a todo el
sistema de atencin, armoniza las acciones del sistema a las
necesidades especficas del paciente, para ayudar a la
comprensin de la naturaleza de la enfermedad, las
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su familia.
Para llevar a cabo la funcin coordinadora, el mdico
general tiene que poseer una perspectiva realista de los
problemas y tener claridad de las rutas alternativas para
poder seleccionar la ms pertinente. Una misma situacin
puede tener diferentes opciones, segn el grado en que se
encuentre el problema en cuestin. Por ejemplo: un paciente
con dolor abdominal puede ser atendido en la consulta del
mdico de familia y tener solucin, o puede observarse
para decidir conducta posterior o puede ser un abdomen
claramente quirrgico y necesita ser objeto de atencin por
los cirujanos.
El mdico de familia est preparado para elegir con
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, mientras
que el especialista que est habituado a un esquema general
de actuacin tiende involuntariamente a pensar en el marco
de su manera habitual de accionar, de ah que, por ejemplo,
para algunos cirujanos el anlisis frente a un cuadro doloroso
abdominal se circunscribe a la forma de decisin de si se
trata de un abdomen quirrgico o no.
La funcin coordinadora del mdico de familia se
realiza respetando los principios ticos de beneficencia y
no maleficencia, de autonoma y de consentimiento
informado. El mdico de familia se convierte en el abogado
del paciente, su familia y la comunidad, al explicarles las
caractersticas de los procederes diagnsticos y de las
acciones propuestas a realizar.
La habilidad para coordinar no es un atributo inherente
a cada mdico de familia, necesita entrenamiento y adems
requiere canalizar toda la informacin de salud, indepen-
dientemente de qu institucin o facultativo preste el ser-
vicio; por lo que tanto la coordinacin como la continui-
dad requieren un sistema de transreferencias efectivo. En la
prctica, se utilizan diversas vas de coordinacin de las
acciones sanitarias para el paciente o la familia. Las
interconsultas, el subsistema de transreferencia, el contacto
personal con el facultativo a consultar, las historias clni-
cas, son ejemplo de estas.
El profesional de la APS puede ofrecer al resto de los
niveles del sistema un mejor conocimiento de los aspectos
psquicos, sociales y econmicos del paciente para
contribuir a una valoracin integral de la enfermedad y
colaborar en la decisin de la teraputica a utilizar, lo que
permitir en muchos casos, el acortamiento de la estancia
hospitalaria, y facilitar la continuacin del proceso de
atencin integral del paciente, tanto para concluir su
tratamiento como para la rehabilitacin y resocializacin.
De igual forma, el profesional de la atencin secundaria
o terciaria puede colaborar con el especialista de medicina
familiar en interconsultas solicitadas y puede facilitar los
recursos diagnsticos, a peticin de los profesionales
primaristas.
Los elementos que debe tener en cuenta el generalista
para la coordinacin efectiva, son:
1. Decidir con toda la informacin aportada por el pa-
ciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
2. Conversar con el paciente su propuesta, en funcin de
conocer si este la acepta.
3. Procurar comunicarse directamente con el especialista
que recibir al paciente. Tanto la comunicacin
personal como la telefnica favorecen la coordinacin
efectiva.
4. Ser minucioso en la referencia de informacin.
5. Escribir con letra legible.
6. Utilizar un lenguaje claro.
7. Solicitar informacin de contrarreferencia.
8. Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
mdicos de familia.
9. Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
10. Mantener comunicacin sostenida con el inter-
consultante o facultativo del centro donde est inter-
nado el paciente.
11. Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
encuentre ingresado.
12. Participar activamente en la discusin diagnstica del
paciente internado, junto al equipo mdico que le presta
atencin en el hospital.
13. Intervenir en la toma de decisin acerca de la conducta
teraputica que debe seguir el paciente internado.
14. Asegurar una atencin sistemtica al paciente y su
familia.
Accesibilidad
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder a la red
sanitaria. Se constituye en el componente estructural
principal de la atencin primaria, comparable con la funcin
de sostn propia del esqueleto humano. Sin la garanta
absoluta de la accesibilidad, los componentes de primer
contacto, responsabilidad, atencin integral, continuidad
y coordinacin, seran imposibles de realizar.
La accesibilidad presupone la eliminacin de todas las
trabas o barreras geogrficas, legales, culturales, de orga-
nizacin y econmicas que pueden impedir la obtencin
pertinente de servicios mdicos calificados a la poblacin.
La accesibilidad geogrfica se garantiza mediante el
acercamiento de los centros de salud a las reas comu-
nitarias y el desarrollo de vas de comunicacin con las
instituciones prestadoras de servicios sanitarios. Para este
tipo de accesibilidad, el tiempo y la distancia son factores
clave. Si la distancia para atenderse en el centro de salud
primario excede la de otra institucin de la red sanitaria, no
es posible cumplir el resto de los componentes de la
medicina familiar en la APS.
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
una plataforma jurdica que garantice el acceso a la aten-
cin sanitaria como un derecho inalienable de los ciudada-
nos. Existe la tendencia, en la actualidad, de considerar en
el concepto de accesibilidad legal o jurdica el elemento
referido a los deberes que la poblacin tiene que cumplir
para actuar con responsabilidad en el desarrollo de accio-
nes dirigidas a promover y mantener la salud individual y
colectiva.
La accesibilidad cultural se refiere a la posibilidad de
la comunidad para acceder a un equipo mdico capaz de
entender su lenguaje, sus races historicoculturales, que
respete sus tradiciones, que comprenda sus costumbres y
que est, por lo tanto, capacitado para generar, sin
etnocentrismo, un espacio de comunicacin dirigido a
catalizar los esfuerzos del individuo y la comunidad, para
mejorar su estilo de vida y reconstruir de mutuo acuerdo
un ambiente cada da ms saludable. Independientemente
del grado de desarrollo sociocultural que posea la
comunidad, el equipo de salud y en especial su lder el
mdico de familia debe ser capaz de romper todas las
barreras socioculturales que limiten la comunicacin para
generar, en una primera etapa un nivel de credibilidad y
prestigio hacia su accin sanitaria y, posteriormente, una
actividad educativa que posibilite armonizar las acciones
de la poblacin, para contribuir a transformar la situacin
de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
cuada ordenacin de los elementos de la red y de las formas
de trabajo en servicio a la poblacin, de forma tal que la
organizacin del servicio tenga como eje garantizar la aten-
cin sanitaria a las necesidades especficas de la comuni-
dad; el anlisis con la propia comunidad de los horarios de
atencin y los mecanismos organizativos bsicos contribu-
yen decisivamente a optimizar esta importante arista de la
accesibilidad.
La necesidad de contribuir a garantizar la accesibili-
dad econmica a la atencin mdica, o por la va de la
oferta gratuita del servicio o por otras vas que minimicen,
en alguna medida, los costos se convierte en un eslabn
fundamental de un sistema que pretenda brindar atencin a
todos y engendrar salud para todos.
Principales caractersticas
de la prctica de la medicina
familiar en la APS
1. El mdico de familia debe disponer de un conjunto de
conocimientos integrales y habilidades que lo orienten
a especializarse en la atencin integral al paciente, la
familia y su comunidad, y no a las enfermedades o
procederes teraputicos.
2. La prctica mdica se define estratgicamente por la
demanda del paciente y no por las potencialidades
tcnico-cientficas de una rama especfica del campo
mdico de una especialidad.
3. Cada paciente y cada familia deben ser observados
pensando en los riesgos potenciales a los que pueden
verse sometidos.
4. Cada contacto mdico-paciente, mdico-familia y
mdico-comunidad constituye una oportunidad para
promover y proteger la salud.
5. Las acciones de promocin, prevencin, restauracin y
rehabilitacin no son independientes unas de otras, y
no requieren espacios de prestacin independientes,
pues constituyen acciones de salud que se realizan
integralmente.
6. Los contextos demogrfico, socioeconmico, poltico,
ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para com-
prender las alteraciones de la salud de los individuos,
las familias y la comunidad.
7. El mdico de familia debe utilizar pertinentemente los
recursos disponibles.
Principales atributos del mdico de
familia para la prctica en la APS
1. Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
del individuo y de la familia durante la salud, la en-
fermedad y la rehabilitacin.
2. Capacidad de establecer empata y sentir compasin
sincera por las personas.
3. Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
4. Entusiasmo por el problema mdico indiferenciado y
su solucin.
5. Alto inters por el amplio espectro de la medicina
clnica.
6. Habilidad para tratar cmodamente con mltiples pro-
blemas que se manifiesten en el paciente, la familia o la
comunidad.
7. Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y tc-
nicos.
8. Habilidad para apoyar a los nios, adolescentes y
jvenes durante el proceso de crecimiento y desarrollo,
y durante su integracin a la familia y la sociedad.
9. Habilidad para ayudar a los pacientes a enfrentarse a
los problemas cotidianos, y mantener una postura
homeosttica en la familia y la comunidad.
10. Capacidad para actuar como coordinador de todos los
recursos de salud requeridos en la atencin al paciente.
11. Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis-
faccin que resulta de mantener un conocimiento
mdico actual mediante la educacin permanente.
12. Habilidad para mantener la calma en momentos de
tensin, y para reaccionar rpidamente con lgica y
efectividad.
13. Deseo permanente de identificar problemas en la etapa
ms temprana posible o de prevenir completamente la
enfermedad.
14. Fuerte deseo de obtener un mximo de satisfaccin por
la atencin brindada al paciente, a partir del reconoci-
miento de la necesidad de que el paciente incremente
permanentemente la confianza en el desempeo profe-
sional del mdico.
15. Habilidad y compromiso para la educacin de los pa-
cientes y las familias sobre los procesos de enfermedad
y los principios de gestin de salud.
Funciones del mdico de familia
en la APS
Las funciones del mdico de familia en la APS estn
dadas por las caractersticas particulares de cada contexto.
Las funciones que, con mayor frecuencia, realiza son las
siguientes:
1. Atencin integral.
2. Educativa.
3. Investigativa.
4. Gerencial.
Atencin integral
Considera la unidad de los aspectos curativos con los
preventivos, de lo biolgico con lo social, as como las
condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin
con el individuo y su colectividad, y que condicionan el
proceso salud-enfermedad. Para cumplir esta funcin el
mdico realiza acciones de promocin, prevencin,
restauracin y rehabilitacin de la salud. Estas tareas
principales fueron definidas por Sigerist, en 1945, como
las funciones de la medicina.
Estas acciones se realizan integradamente en la atencin
al individuo, la familia o la comunidad.
Funcin educativa
Se define como la participacin del mdico de familia
en la formacin de los recursos humanos en el escenario de
atencin primaria, con el apoyo del resto de los niveles del
sistema de salud. Esta formacin se produce de forma
consustancial al proceso de atencin mdica, al insertar en
esa prctica concreta a los educandos de modo tal que el
proceso de enseanza y aprendizaje en el escenario de la
atencin primaria utiliza como mtodo fundamental la
educacin en el trabajo y por el trabajo, con el objetivo de
adquirir conocimientos y habilidades en el desempeo
profesional propio de la atencin primaria.
La formacin en la que participa el mdico de familia
puede ser de pregrado, posgrado o educacin permanente.
Algunas de las habilidades principales que se alcanzan por
los estudiantes y residentes en la formacin de medicina
familiar en la APS se relacionan a continuacin:
1. Obtener informacin.
2. Ejercitar el examen fsico.
3. Plantear diagnsticos.
4. Analizar la informacin.
5. Integrar problemas de salud.
6. Evaluar teraputica y resultados individuales.
7. Adquirir capacidad de comunicacin.
La funcin educativa implica que el mdico de familia
se forme en la atencin primaria o que participe en la
formacin de estudiantes de medicina y de otras carreras de
la salud propias de la educacin universitaria.
La formacin acadmica de la medicina familiar tiene
el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
profesional que garantice un desempeo exitoso en el
proceso de atencin a la salud; e incremente el poder re-
solutivo, la pertinencia y la calidad de las prestaciones
sanitarias, de manera tal que satisfaga eficientemente las
necesidades de salud que orientaron su formacin y
contribuya al aumento permanente de la credibilidad social
de este modelo de atencin.
La formacin de pregrado en las universidades no debe
quedar circunscrita a una asignatura, sino que debe consti-
tuir una lnea estratgica docente que oriente la enseanza
de los estudiante a las nuevas necesidades sociales referi-
das a la salud y a las concepciones actuales de la prctica
mdica integral.
La otra vertiente de la funcin educativa consiste en el
papel que desempea el mdico y su equipo de salud como
educador de las conductas y estilos de vida de los
individuos, las familias y la comunidad; as como la
capacitacin activa de los lderes comunitarios y los agentes
de salud.
Funcin investigativa
Se define como la capacidad de accionar en la prc-
tica mdica con un enfoque investigativo fruto de un
pensamiento cientfico que garantice una permanente
actitud reflexiva, que se oriente al anlisis causal de los
problemas observados en el quehacer cotidiano y a la
elaboracin, aplicacin y evaluacin de soluciones que
respondan a los problemas de salud del rea.
El desarrollo del proceso de atencin mdica debe
producirse como un acto cientfico en s mismo, tanto a
nivel individual como familiar o comunitario, pues las
etapas clsicas del pensamiento clnico son en s mismos
peldaos ascendentes del ejercicio de la formacin
investigativa. Cuando un mdico de familia recoge
informacin, la analiza y sintetiza, emite un juicio diag-
nstico y genera una conducta teraputica; si tiene una
verdadera formacin cientfica, est ejercitando la funcin
investigativa.
Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
1. Realizacin de un diagnstico de la situacin de salud
del rea de trabajo que brinde la informacin bsica
inicial para analizar las causas preliminares de los
principales problemas de salud e iniciar el plan de
accin correspondiente con un funcionamiento
cientfico.
2. Desarrollo de proyectos de investigacin especficos
con el rigor requerido, que respondan a los problemas
de salud de la poblacin.
3. Evaluacin y elaboracin de publicaciones cientfi-
cas necesarias para la elevacin sistemtica del nivel
de competencia y desempeo profesionales.
Funcin gerencial
Se define como la capacidad de ejercer la direccin,
de acuerdo con las funciones del puesto de trabajo que
desempea, de administrar los recursos humanos y
materiales de su consultorio, y de establecer las relaciones
correspondientes entre su equipo y otros equipos o
instituciones de los diferentes niveles del sistema de salud.
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LA MEDICINA GENERAL INTEGRAL
EN CUBA
Guillermo Daz Alonso
Evolucin histrica
En nuestro pas, a finales de la dcada de los 50, el
cuadro de salud dominante era el tpico de un pas
subdesarrollado: pobre higiene ambiental, niveles
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad infantil
y materna, baja expectativa de vida, elevada morbilidad y
mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias,
bajos ndices de parto institucional, escaso desarrollo de
los sistemas de servicios de salud estatales, atencin
primaria limitada a la consulta privada de los mdicos y
algunos servicios externos en hospitales que daban co-
bertura a una reducida parte de la poblacin, con un carcter
eminentemente curativo.
En el ao 1959 triunf una revolucin que tena y
tiene entre sus principios fundamentales la salud de la
poblacin. Para mejorar la calidad de vida de las personas,
familias, colectivos y comunidades se realizaron acciones
econmicas, sociales y mdicas, a partir de los principios
de gratuidad y accesibilidad.
En los aos 60, se llev a cabo un modelo de atencin
integral basado en un modelo asistencial por mdicos en el
policlnico, y la atencin de terreno por auxiliares de enfermera
y trabajadores sanitarios por sectores de 2 000 habitantes,
que se ocupaban de la solucin integral de los problemas
de salud de la poca enfermedades diarreicas y respiratorias
agudas, tuberculosis, enfermedades inmunoprevenibles y
otras, as como demanda de asistencia mdica que recibi
el nombre de policlnico integral (1963). En ese tiempo se
practicaba una medicina integral, preventiva y curativa; y
se ejecutaban acciones de salud sobre las personas y el
medio, que se agruparon en forma de programas, como
respuesta a los problemas de salud que prevalecan
(enfermedades infectocontagiosas).
Estos policlnicos integrales coexistieron hasta 1968
con la atencin prestada por las clnicas mutualistas
que atendan por aquel entonces un milln de personas
poblacin aproximada en la poca: siete millones de habi-
tantes. El xito mayor de los policlnicos integrales fue
disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades
infectocontagiosas y sentar las bases del programa de dis-
minucin de la mortalidad infantil.
Con la desaparicin del mutualismo a partir de
1969, en la dcada de los 70 y siguiendo los prin-
cipios de la declaracin de Alma At (1978), el SNS
elabor un nuevo modelo de atencin que tuvo en cuenta
los cambios ocurridos en el estado de salud de la
poblacin predominio de las enfermedades crnicas
no transmisibles; por tanto, fue necesaria la bsqueda de
nuevos procedimientos que dieran respuesta a las necesi-
dades de la poblacin y fue as que surgi el modelo de
medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mantena los
principios del policlnico integral, pero con nuevos proce-
dimientos que permitieran mayores avances en el desarro-
llo de la atencin primaria. Este modelo consista en la
dotacin a los policlnicos de especialistas en medicina
interna, pediatra y ginecoobstetricia, y la elevacin de la
calidad en la visita domiciliaria mediante la visita mdica.
Sus xitos principales fueron la disminucin de la
mortalidad infantil a la cifra de 10 por 1 000 nacidos vivos,
el desarrollo de la vigilancia epidemiolgica y las
actividades de control de las enfermedades epidmicas.
En los aos 80, el pas contaba con suficientes recur-
sos humanos y materiales para la salud, sin embargo, conti-
nuaba la inadecuada utilizacin de los mismos en los
policlnicos comunitarios. Anualmente, acudan a estas ins-
tituciones entre el 75 y el 85 % de la poblacin asignada;
los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospitales con-
tinuaban sobrecargados con consultas de atencin prima-
ria y las personas, familias y comunidades no estaban satis-
fechas con la atencin recibida a nivel comunitario. Entre
los factores causantes de esta situacin estaban: la frag-
mentacin en la atencin, debido al incremento incesante
de especialidades mdicas, lo que deshumanizaba a la me-
dicina, as como el elevado nmero de mdicos generales
no especializados que se mantenan laborando en los
policlnicos.
En esta situacin, se plantea la necesidad urgente de
transformar los servicios de salud y orientarlos principal-
mente a la promocin y prevencin con un enfoque fami-
liar, para evitar las enormes prdidas de capital humano, as
como la carga insostenible para los servicios de tratamien-
to, resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir
las enfermedades evitables: transmisibles y no transmisi-
bles, los traumatismos y los accidentes.
Concepto
Ante este reto surge la decisin poltica de la formacin
de un personal mdico que absorbiendo los adelantos en el
conocimiento, brinde atencin integral. Este mdico
general integral especialista en medicina general integral o
mdico familiar especialista en medicina familiar, como
se denomina la especialidad en otros pases deba llevar a
cabo una prctica centrada en la promocin, prevencin y
abordaje del individuo como entidad biopsicosocial, con lo
cual quedara atrs la etapa de superespecializacin,
tendencia que adems de no lograr un impacto posterior en
los indicadores de salud, conduca a un incremento de los
costos de la atencin con el consiguiente efecto de
inequidad e inaccesibilidad.
El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
de salud posibilit un cambio cualitativo en el modelo de
atencin sanitaria; entonces, surgi en 1984 en el Po-
liclnico Lawton, ubicado en el municipio 10 de Octubre
en la capital del pas una nueva forma organizativa de
atencin primaria: el mdico y la enfermera de familia, y
con ello la formacin de aquel como especialista en
medicina general integral, con un programa de residencia
de 3 aos, consecutivos a 1 2 aos de posgraduado, en
dependencia de su ubicacin rural o urbana; el perfil
profesional de este especialista est dirigido a la atencin
primaria de salud (APS) y este es su principal escenario de
formacin: en la educacin en el trabajo, en el servicio
donde se desempea como mdico de familia bajo la
asesora permanente de un grupo de profesores de las
especialidades: medicina general integral, medicina interna,
pediatra, ginecoobstetricia y psicologa. Realiza, adems,
turnos de urgencia y rotaciones en las principales reas de
atencin secundaria y culmina con la realizacin de un
examen estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
facultades de ciencias mdicas y la presentacin de una
tesis de investigacin ante el tribunal.
Este programa se fue extendiendo paulatinamente al
resto de la nacin y este es el modelo predominante durante
la dcada de los 90. De esta manera, el mdico y la enfermera
son responsables de la salud de 140 a 180 familias, con un
aproximado entre 600 y 1 000 habitantes.
El especialista en medicina general integral brinda una
atencin mdica con las caractersticas siguientes:
Integral. Pues considera la unidad de los aspectos pre-
ventivos, curativos, biolgicos, psicolgicos y sociales, as
como las condiciones del ambiente fsico, los cuales estn
en interaccin con el individuo y su colectividad, y
condicionan el proceso salud-enfermedad.
Sectorizada. Ya que responsabiliza al mdico general
integral con un nmero determinado de habitantes.
Regionalizada. Asigna hospitales para la remisin de
pacientes que lo ameritan, con lo que se interrelacionan los
distintos niveles de atencin y se garantiza la aplicacin de
todos los adelantos cientfico-tcnicos de la medicina, lo
que propicia que la atencin hospitalaria sea un
complemento del Programa de Atencin Integral a la
Familia.
Continuada. Atiende a la poblacin asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlnico y en el
hospital; acompaa al paciente al ingreso hospitalario y
puede determinar la conducta a seguir con el paciente
ingresado, es decir, atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria.
Dispensarizada. Dispensariza a toda la poblacin,
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos merecen
una atencin activa y controlada peridicamente.
En equipo. Existe una estructura asistencial, docente,
investigativa y administrativa encargada de jerarquizar,
coordinar y controlar el trabajo individual del mdico y la
enfermera, que lo hace a su vez, parte de un equipo mayor
en las dimensiones verticales y horizontales. Esta
responsabilidad recae en el policlnico, donde se crean
grupos bsicos de trabajo como estructura integradora de
un conjunto de mdicos y enfermeras de familia, que se
encargan de coordinar el trabajo entre los mdicos y entre
ellos, el policlnico y otros servicios del sistema. De esta
manera el mdico general integral y la enfermera forman
parte de un equipo multi e interdisciplinario.
Con participacin comunitaria. Se relaciona estre-
chamente con las organizaciones de masas representantes
de la comunidad, entre ellas los Comits de Defensa de la
Revolucin (CDR), la Federacin de Mujeres Cubanas
(FMC) y la Asociacin Nacional de Agricultores Pequeos
(ANAP). La ms alta expresin de estos logros es la creacin
de los consejos populares, al que se han integrado las
unidades de salud para su administracin por la propia
comunidad que disfruta de dichos servicios. En conjunto
con estas organizaciones se realiza el anlisis de la situacin
de salud del rea, concebido como uno de los instrumentos
ms importante para el trabajo y la solucin de los
problemas. Se considera a la comunidad no como un recurso
utilizable para garantizar mejores niveles de salud, sino
como sujeto de cambio o transformacin en trminos de un
mejor proyecto de vida y unas metas determinadas.
La participacin social y comunitaria y los municipios
por la salud son vas importantes para el trabajo en la APS,
fundamentalmente para el mdico y la enfermera de familia,
que implica acciones integrales dirigidas al individuo, la
familia, la comunidad y al ambiente para promover el
bienestar total de la poblacin.
Programa de trabajo del mdico
general integral
La misin de la APS es alcanzar un adecuado estado de
bienestar fsico, mental y social en personas, familias y
comunidades con una amplia participacin de los actores
sociales tanto intra como extrasectoriales, a travs de
acciones de promocin, prevencin, diagnstico temprano,
tratamiento y rehabilitacin; esto se lograr en los servicios
que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia,
efectividad y la mayor calidad cientfico-tcnica de las
actividades que desarrollen.
El programa de trabajo del mdico y la enfermera de
familia es el Programa de Atencin Integral a la Familia que
se desarrolla en los policlnicos y hospitales rurales, que
son atendidos por mdicos familiares.
Cada equipo bsico de trabajo mdico y enfermera de
familia est subordinado administrativamente al director
del policlnico y a su vez desarrolla su labor en tros de
consultorios, de acuerdo con su cercana y trabajando
estrechamente unidos, de manera que si un mdico o
enfermera se ausenta por algn motivo, su poblacin no
deja de recibir atencin mdica integral.
El mdico y la enfermera de familia generalmente viven
en el rea de trabajo asignada, en mdulos construidos al
efecto o en locales adaptados, cedidos por la propia
comunidad, o por los CDR o consejos populares. Un nmero
ms reducido desempea su trabajo en centros laborales,
centros educacionales jardines de la infancia y escuelas,
as como en hogares de ancianos.
Junto a la historia clnica individual se trabaja con la
historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es recepcionar
informacin relacionada con el control biolgico,
higinico, epidemiolgico y socioeconmico de la familia
y sus integrantes. La HSF se confecciona a cada ncleo
familiar y permanece en la consulta del mdico como medio
de control de una serie de datos relacionados con la familia
y sus integrantes.
El equipo de medicina familiar organiza su trabajo con el
objetivo de satisfacer las necesidades de la poblacin que
atiende. Por tanto, la labor que realiza no puede estar
enmarcada en horarios rgidos y esquemas inflexibles. Se
labora en consulta mdica y en actividades de enfermera
todos los das, de lunes a sbado, generalmente desde las
8:00 hasta las 12:00 a.m., aunque un da a la semana se
trabaja desde las 5:00 hasta la 9:00 p.m. (deslizantes), para
facilitar la asistencia a consultas programadas de personas
supuestamente sanas, principalmente trabajadores y
estudiantes. En horas de la tarde se efectan visitas al hogar,
y una tarde a la semana se dedica a las actividades docentes
o de investigacin.
El mdico de familia forma parte de un equipo de
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter-
consultas de las especialidades bsicas medicina interna,
pediatra, ginecoobstetricia y psicologa en el propio
consultorio de medicina familiar, por lo menos cada 15 das
y tambin cada vez que se le solicite. De ser necesario, esta
se efecta en el hogar del paciente, as, surge la interconsulta
docente en el hogar. El resto de las interconsultas con
especialidades no bsicas se realiza en el policlnico o en
los hospitales asignados hospitales clnico-quirrgicos,
peditricos y ginecoobsttricos. El mdico puede asistir a
las interconsultas de las especialidades no bsicas con el
objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios con el
otro especialista, lo que garantiza su educacin permanente
que se complementa en la guardia mdica turnos de
urgencia que realiza semanalmente: en el policlnico y en
los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos, de
manera cclica.
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso en
el hogar, que consiste en la atencin mdica domiciliaria
continua a pacientes que requieran un seguimiento diario
de su enfermedad y que no necesariamente necesiten para
su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin su permanencia
en el hospital, pero s su encamamiento, aislamiento o
reposo domiciliario.
Gran parte de los exmenes de laboratorio se realizan
en los propios policlnicos o en estos se realiza la toma de
muestras y se envan a otros laboratorios mejor dotados; los
resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por
los pacientes.
Las actividades se programan teniendo en cuenta a la
familia como unidad bsica (enfoque familiar), pero sin
olvidar las acciones individuales a realizar en el nio,
adolescente, adulto, embarazada, purpera, anciano y en el
trabajador de forma integral y de acuerdo con los problemas
de salud de la comunidad.
La dispensarizacin y el anlisis de la situacin de
salud (ASS) son dos elementos fundamentales en el trabajo
del mdico familiar: el primero es el registro, agrupamiento
y control de las personas y familias a l asignadas: personas
supuestamente sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas;
esta accin facilita la observacin permanente y dinmica
de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos
y daos a la salud individual y colectiva. El segundo
representa un enfoque de la situacin de salud poblacional
a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, elementos
socioeconmicos y de organizacin de los servicios como
eje conductor de su desarrollo, con un enfoque mul-
tisectorial resultado de la accin de los diferentes actores
sociales en la identificacin de los problemas. El ASS
constituye un ejemplo del ms alto grado de participacin
comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual
es un instrumento importante en el trabajo del equipo bsico
para dirigir sus pensamientos y actividades diarias en el
anlisis de los problemas existentes para buscar las
soluciones.
El Programa de Atencin Integral a la Familia tiene los
siguientes objetivos.
Objetivo general
Mejorar el estado de salud de la poblacin con accio-
nes integrales dirigidas al individuo, la familia, la comuni-
dad y al ambiente, mediante una ntima vinculacin con
las masas.
Objetivos especficos
1. Promover la salud a travs de cambios positivos en los
conocimientos, hbitos de vida y costumbres
higienicosanitarias de la poblacin.
2. Prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la
salud de la poblacin.
3. Garantizar el diagnstico temprano y la atencin mdica
integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
continua a la comunidad.
4. Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria
dirigida a la poblacin incapacitada fsica o psqui-
camente.
5. Alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental
de su radio de accin, as como de las condiciones
higinicas en que viven las familias bajo su control.
6. Lograr cambios positivos en la integracin social de la
familia y la comunidad.
7. Lograr la formacin de un especialista en medicina
general integral de alta calidad cientfica y tica con
disposicin de servir a la humanidad donde sea ne-
cesario acorde con la tradicin internacionalista del
pueblo cubano.
8. Desarrollar investigaciones que respondan a las ne-
cesidades de salud de la poblacin.
Funciones del mdico general
integral
Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar
cubano realiza actividades de promocin de la salud, de
prevencin de enfermedades y otros daos, de atencin
mdica, de rehabilitacin, de lo higinico, de lo social, de
docencia y de investigacin. Cabe destacar la incorporacin
de la comunidad con formas participativas como los crcu-
los de nios, de adolescentes, de ancianos, de embaraza-
das, los encuentros deportivos, culturales y actividades de
recreacin.
El Ministerio de Salud Pblica se propuso incrementar
el poder resolutivo de las unidades de atencin primaria
frente a la urgencia y emergencia mdica, por lo que en el
ao 1996, se cre el subsitema de atencin a la urgencia en
atencin primaria de salud; para ello se seleccion el
policlnico: unidad principal de urgencias (UPU); una o
excepcionalmente dos por el nivel de complejidad del
municipio, as como los consultorios de urgencia. El
objetivo de este sistema es la atencin inmediata, prxima
y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros
niveles de atencin en dependencia de las necesidades del
paciente, e incluye procedimientos que de no realizarse
con la rapidez y calidad necesarias, influyen en el
pronstico y pueden comprometer la vida del mismo. Este
subsistema est integrado a los factores sociales de la
comunidad.
Cobertura de la poblacin cubana
por mdicos de familia
En el Anuario Estadstico (1999) del Ministerio de
Salud Pblica se presentan los datos oficiales ms
actualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
programa alcanza una cobertura del 98,2 % de la
poblacin cubana, y el total de mdicos de familia es de
29 648, de los cuales cerca del 50 % son especialistas de
I grado y 7 especialistas de II grado. Del total de estos
mdicos, 1 378 estn localizados en zonas montaosas y
el 100 % de la poblacin rural est atendida por este tipo
de facultativo.
Fases de la medicina general integral
en Cuba
En nuestro pas se ha transitado por tres fases, que estn
muy interrelacionadas:
1. Fase poltica. La nueva concepcin del trabajo se
desarroll utilizando formas adaptadas de modelos
anteriores, por no contarse con experiencias concretas
que permitieran delinear todos los aspectos corres-
pondientes a su labor, a su formacin como especia-
lista en medicina general integral y a la nueva funcin
que se asignaba al resto de la unidades del sistema de
salud.
2. Fase administrativa. Las experiencias y los cambios
que el mdico y la enfermera van introduciendo en el
sistema, permiten trazar una forma ms coherente y
definida de trabajo y de formacin de este especia-
lista, as como el papel que le corresponde al resto de
las unidades del sistema en la nueva concepcin,
organizar los servicios con las caractersticas que tienen
actualmente y extenderlos por todo el pas.
3. Fase acadmica. Su objetivo principal es el perfec-
cionamiento de la calidad de la atencin mdica,
mediante la transmisin de conocimientos sobre me-
dicina familiar en la formacin de pre y posgrado.
Ejemplos elocuentes de su desarrollo son la existencia
del Grupo Nacional de Medicina General Integral,
los grupos provinciales y municipales, la Sociedad
Cubana de Medicina Familiar con sus filiales
provinciales y municipales, la Revista Cubana de
Medicina General Integral, la Especialidad de II Gra-
do y la cada vez mayor cantidad de especialistas que
pasan a la actividad docente como profesores y a las
actividades de direccin en los distintos niveles y la
obtencin de grados de maestra en diferentes ramas.
Impactos del equipo de medicina
general integral
1. La extensin de este modelo durante los aos finales
de la dcada de los 80 contribuy a rescatar la atencin
integral que haba disminuido a principios de dicha
dcada.
2. El elevado grado de satisfaccin de la poblacin por
los servicios que recibe, adems de las magnficas
relaciones mdico-enfermera con la poblacin atendida
que los coloca en inmejorables condiciones para
convertirse en educadores de la comunidad.
3. La significativa contribucin en la reduccin de las
tasas de:
a) Mortalidad infantil, la cual en el ao 1999 registr
6,4 fallecidos por 1 000 nacidos vivos.
b) Mortalidad materna directa (1999) 29,2 por
100 000 nacidos vivos.
c) Mortalidad en menores de 5 aos (1999) 8,3 por
1 000 nacidos vivos.
4. La dispensarizacin de la poblacin atendida por los
mdicos de familia es superior al 90 %.
5. La disminucin de las consultas externas hospitala-
rias, y las de cuerpos de guardia, y el incremento de las
de los policlnicos y consultorios.
6. La continuacin de la tendencia decreciente de los ingre-
sos hospitalarios, que en 1990 era de 15 por 100 habitan-
tes y actualmente es de 13 por 100 habitantes.
7. El descenso que muestra el registro de estancia
hospitalaria.
8. La captacin temprana de la embarazada por encima
del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la atencin
prenatal.
9. El parto institucional elevado al 99,9 %.
10. El nivel inmunitario superior al 95 y el porcentaje de
nios menores de 2 aos con todas sus dosis inmunizantes
es del 98,5 y estn protegidos contra 12 enfermedades
prevenibles por vacunas.
11. La prevalencia de las enfermedades crnicas no trans-
misibles es superior en la poblacin atendida por los
mdicos familiares, lo cual es expresin de un mejor
conocimiento del estado de salud de su poblacin.
12. El aumento del control de las enfermedades infecciosas;
se redujeron enfermedades como la tuberculosis, la
leptospirosis y nos mantenemos libres de clera.
13. El incremento del nmero de mujeres examinadas y
controladas para la deteccin precoz del cncer cer-
vicouterino, de mama, colorrectal, de pulmn y de piel.
14. La elevacin del nmero de hombres examinados y
controlados para la deteccin precoz del cncer de
prstata, colorrectal, de pulmn y de piel.
15. El descenso del ndice del bajo peso al nacer en la
poblacin atendida por mdicos de familia en relacin
con la poblacin general.
16. El incremento de la lactancia materna exclusiva hasta
el cuarto mes.
17. El crecimiento sostenido en la creacin y funciona-
miento de los crculos de abuelos, que sobrepasa la
cifra de 11 139 con ms de 200 000 miembros.
18. El incremento en la creacin y funcionamiento de los
crculos de adolescentes.
19. El incremento de la prctica sistemtica de ejercicios
fsicos como elemento para promover la salud, as como
de terapia y rehabilitacin de numerosas enfermedades.
20. La elevacin progresiva del nmero de gimnasios
fisioteraputicos como eslabn superior de los servicios
de fisioterapia de los policlnicos y de las reas tera-
puticas de cultura fsica, en muchos de los cuales su
responsable es el especialista de medicina familiar.
21. La aplicacin y extensin de nuevas formas
teraputicas, tales como medicina verde, acupuntura,
digitopuntura y otras.
22. Los positivos resultados en las acciones relacionadas
con la planificacin familiar y la educacin sexual.
23. El incremento del ingreso en el hogar 92 178 en el
primer semestre del ao 1997, que ha descongestiona-
do los hospitales de los casos cuyos tratamientos no
requieren la atencin de un segundo o tercer nivel de
complejidad, as como la reduccin de la estancia hos-
pitalaria, mediante el rpido egreso.
24. La modificacin positiva de los hbitos higinicos de
la poblacin.
25. La expectativa de vida mayor de 75 aos.
26. El cubano que llega a los 60 aos vive 15 aos ms y el
que arriba a los 80 aos vive 8 aos ms.
A modo de reflexin final destacamos que transitamos
hacia un modelo de salud ms democrtico, en el cual se
abre paso a la cooperacin y responsabilidad compartidas.
Esto no significa que la medicina general integral cubana
sea un modelo completo y acabado; concebirlo as es negarle
sus caractersticas dinmicas y dialcticas y sus
posibilidades de perfeccin. Con l aspiramos a ver cada
vez menos personas, familias y comunidades con proble-
mas de salud y ms personas, familias, colectividades y
comunidades sanas o por la salud, convencidos de que la
sanidad es una necesidad individual y comunitaria.
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LA CIENCIA Y EL ARTE
DE LA MEDICINA FAMILIAR
Desde la antigedad existe la polmica de si la medici-
na es una ciencia, un arte o un oficio. Es bueno recordar que
de la misma manera que el mdico familiar busca al pacien-
te, el paciente se dirije a l no solo en busca especfica de
ciencia, sino que va principalmente en busca de la seguri-
dad y confianza en una persona a la que concede capacidad
para resolver su problema de salud. Esta persona ha adqui-
rido esa capacidad por medio del estudio y el conocimiento
de la ciencia y la tcnica puestas al servicio de la persona,
la familia y la comunidad a travs de l.
La medicina es una ciencia llena de incertidumbre y
un arte lleno de posibilidades.
Sir William Osler
El especialista en medicina general integral desarrolla
una prctica inexacta, en incertidumbre; gran parte de los
problemas por los que se le consulta son indiferenciados, es
decir, no tienen una entidad nosolgica definida, por lo
que el arte de esta especialidad se adquiere en la atencin
primaria de salud (APS), al lado de un maestro, a travs de la
educacin en el trabajo con personas, familias y comunida-
des interrelacionadas con el ambiente, con problemas sanita-
rios y sin ellos.
El paciente es el mejor libro de texto.
Sir Willian Osler
La medicina general integral, con su enfoque sistmico
y como disciplina horizontal en interacciones con otras,
puede ser considerada una transdisciplina encargada del
cuidado de la persona, e involucrndose en su familia, la
comunidad y el ambiente. No puede verse como una
sumatoria aislada de conocimientos de diferentes espe-
cialidades, en realidad es una interrelacin de estos, ya que
su cuerpo est determinado por el conocimiento de las
esencialidades de las diferentes especialidades y reconoce
cundo una atencin ms especializada es necesaria.
La salud, y por ende la medicina, no pueden estar
determinadas solo por el individuo; es necesario considerar
la familia, la colectividad, la comunidad y el ambiente.
Rudolf Virchow, creador de la patologa celular, por tanto,
un precursor de la biomedicinafue precisamente quien en
el siglo pasado se pronunci a favor de que la medicina es
una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina
en gran escala precursor de la medicina social, por lo
que fundi la teora celular con la concepcin social de la
medicina.
La creciente aplicacin inadecuada de la tecnologa
mdica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contribui-
do y puede acrecentar an ms la deshumanizacin de la
medicina. Las personas, y por ende, las familias y las
comunidades necesitan un mdico que converse, conozca
sus problemas, atienda sus dolencias, promueva su salud y
prevenga las enfermedades y otros daos, donde cada
encuentro con el paciente sea nico e irrepetible.
Se impone una adecuada relacin mdico-perso-
na-familia. El mdico general integral debe ser capaz de
desarrollar un sexto sentido que le permita darse cuenta de
cundo un paciente est somatizando un problema que
responde a una crisis familiar o cundo se vale de una
aparente queja sin importancia para lograr que se le tran-
quilice frente a sus temores por la presencia de una enfer-
medad en l o en algn ser querido.
Actualmente, esta relacin deja de ser tan de
mdico-paciente y se modifica, se impone una adecuada
correlacin equipo de medicina familiar y persona, familia
o comunidad, ya que para la solucin de los problemas de
salud de las personas, familias y comunidades con arte y de
manera cientfica, es necesaria la formacin de un equipo
multi e interdisciplinario, por lo que se incorporan varias
personas entre ellas otros mdicos, otras profesiones y otros
tcnicosa la relacin antes dicha.
No obstante, es necesaria una buena comunicacin
cultural, intelectual y emocional mdico-paciente para
tener xito en la teraputica.
La atencin de segundo y tercer niveles ha demos-
trado ser incosteable para dar solucin a los problemas
fundamentales de salud de la poblacin. La medicina
general integral viene a no depender tanto de la alta
tecnologa y s del razonamiento clnico, epidemiolgico,
social y humano. Debemos recordar que la tecnologa es
manejada por seres humanos; por tanto, es susceptible de
error. Debe utilizarse la tecnologa avanzada de manera
adecuada, recurrirse a ella despus de un oportuno anlisis
clnico, epidemiolgico, social y psicolgico, de las
ventajas o beneficios, posibles complicaciones eficiencia,
eficacia y grado de confiabilidad y solo despus de la
aprobacin del paciente y/o sus familiares.
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque
integral en la esfera biopsicosocial a nivel personal, familiar
y comunitario que nos permita comprender el proceso salud-
-enfermedad, para de esta manera equilibrada, defender la
salud ms que la enfermedad.
La regla de que hay que decir toda la verdad al pacien-
te hay que aplicarla con cautela; solo la sabidura del mdico
familiar permite conocer con certeza a quin puede decrsele
toda la verdad o parte de ella sobre su problema de salud y
cul es el momento ms oportuno para la familia y el pa-
ciente.
La medicina no solamente es ciencia sino tambin
arte. No consiste en preparar pldoras y emplastos sino que
interviene en los mismos procesos vitales, los que es
necesario conocer para poder modificarlos.
Paracelso
El mdico general integral maneja el ciclo vital de la
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempranamente
las diferentes crisis familiares, as como interpretar los
sentimientos de culpa que en ocasiones afectan a los miem-
bros de la familia ante una crisis transitoria o no para
participar en su solucin y solicitar la ayuda de otros espe-
cialistas cuando sea necesario.
La medicina familiar es un hbrido, una mezcla de arte
y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. No podemos
negar que el componente biomdico de esta es cada vez
ms preciso, como tampoco podemos obviar que el social y
el psicolgico ciencias del comportamiento requieren
cada vez ms arte.
Sin entrar ahora en discusiones filosficas y
considerando que en los ltimos aos el nmero de dis-
ciplinas cientficas que contribuyen a la medicina general
integral ha aumentado y seguir aumentando, podemos
plantear que ms que un arte prctico puede considerarse
una ciencia aplicada, prctica y humanista; no es una
ciencia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y
el arte; este ltimo se enriquece cada vez ms con el estudio
de la conducta humana.
La consideracin de todos estos aspectos exige algo
ms que un completo conocimiento de la enfermedad. La
persona, su familia y su comunidad necesitan sentir que el
mdico de familia se interesa por conocer todos sus proble-
mas de sanidad y no escatima esfuerzos por mantenerlos o
recuperarles su salud.
El facultativo de esta especialidad que considere la
unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo
biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condi-
ciones del ambiente fsico que estn en interacin con el
individuo y su colectividad estar realizando esta prctica
en su doble condicin de arte y ciencia. Reflexionemos los
pensamientos siguientes:
La prctica de la medicina es un arte, basado en ciencia.
Sir William Osler
En la medicina, la ciencia tiende a predominar sobre
el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta, ambas se
complementan mutuamente. No se deben despreciar los
adelantos cientficos, si bien estos rinden sus mayores frutos
cuando se aplican despus de que el arte haya iniciado la
bsqueda de la solucin de un problema.
Garfield G. Duncan
Medicina familiar es atencin con ciencia y asistencia
con amor.
Francisco Lancs y Snchez
El buen mdico es aquel que aplica con habilidad la
ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra en-
fermo o con discapacidad; sino tambin, cuando disfruta
de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o perpetuarlo
en dicho estado.
Jos Jordn Rodrguez
El arte de la medicina general integral se pondr de
manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia tcni-
ca para aplicar el conocimiento a la solucin de un proble-
ma de salud individual, colectivo o ambiental.
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TICA EN LA ATENCIN PRIMARIA
DE SALUD
Mara del Carmen Amaro Cano
El ejercicio profesional en el sector salud en los
momentos actuales, de gran desarrollo cientfico-tcnico,
ha enfrentado a los profesionales de la atencin mdica, sin
excepcin, a muchos dilemas ticos de naturaleza tan
compleja como lo son en s mismos los propios hombres y
las relaciones sociales que establecen en el proceso de
produccin y reproduccin de sus bienes materiales y
espirituales.
Muchos estudiosos de la tica mdica y la biotica han
centrado su atencin en los grandes conflictos derivados
de la invasin tecnolgica en el campo de las ciencias
mdicas, cuestin evidentemente importante, pero al propio
tiempo han soslayado el tratamiento profundo de los
problemas que plantea la sociedad moderna al hombre
comn en el enfrentamiento a la atencin de su propio pro-
ceso salud-enfermedad, a la atencin que recibe en el pri-
mer nivel de atencin de salud y, muy particularmente, a
los problemas relacionados con la justicia sanitaria. Esta
cuestin abarca el insuficiente tratamiento dado a los
dilemas ticos que enfrenta el profesional de la salud en la
atencin primaria.
Desde los tiempos ms remotos del ejercicio de la
medicina, al mdico se le ha formado la conciencia de la
necesidad de justificar ticamente su actuacin profesional,
a partir del conocimiento y comprensin de la dimensin
moral que ella entraa. Desde la segunda mitad del siglo
pasado, en que la enfermera se constituy en una profesin
sanitaria, esta necesidad afecta tambin a estos profesionales
y, en el actual siglo, se ha ido haciendo extensiva a nuevos
profesionales que actan en la esfera de la salud. La
modernidad ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se
hace preciso instruir y educar a las nuevas generaciones de
profesionales de la salud, con especial atencin a los
mdicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las
diferentes aristas del problema.
Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cua-
les merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida
al nacer, la disminucin de la mortalidad infantil y tambin
de la mortalidad materna, la disminucin de los ndices de
morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocon-
tagiosas que constituan, hasta mediados de este propio
siglo, un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes
acerca de las causas de las enfermedades cronicode-
generativas, lo cual ha incentivado el proceso de investiga-
cin sobre las causas genticas, as como han preparado a
los cientficos para la lucha por obtener mayores conoci-
mientos sobre enfermedades emergentes de este siglo, entre
ellas el SIDA, que amenazan con interrumpir el proceso del
desarrollo humano.
La panormica mundial del estado de salud de la
poblacin del universo apunta cada vez ms hacia la
necesidad de utilizar mejor los recursos, para que sus be-
neficios cubran la mayor parte de la poblacin, y ello solo
puede lograrse con la priorizacin del nivel primario de
atencin. El nuevo siglo recaba ms acciones masivas de
promocin de salud y prevencin de enfermedades que
acciones aisladas de curacin y rehabilitacin, sin que ello
signifique que estas debern ser abandonadas o descuidadas.
De lo que se trata es de acercar, cada vez ms, estas acciones
al escenario natural en el que se desarrolla el hombre comn.
La organizacin de los servicios
de salud en la APS y los programas
priorizados
La organizacin de los servicios de salud en el primer
nivel de atencin requiere una tica en su aplicacin. Cmo
se van a distribuir los recursos materiales y humanos asig-
nados? Cmo se organizar el trabajo? Cul ser la distri-
bucin de las funciones entre el equipo de salud: mdico y
enfermera de familia, psiclogo, trabajadora social, farma-
cuticos, especialistas y jefes de grupos bsicos de trabajo?
Frecuentes dilemas estn relacionados con medica-
mentos en falta total, especficos para determinadas enfer-
medades. No han sido pocas las ocasiones en que este
pas, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar sus escasos
recursos en la compra, a travs de terceros pases, de
medicamentos nuevos, probadamente eficaces en
enfermedades mortales, para salvar vidas humanas. Pero
no siempre y en todos los casos puede hacerse, as que,
muy a pesar del espritu de la justicia revolucionaria y la
voluntad poltica de la direccin del pas, tambin los
profesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a
situaciones morales verdaderamente difciles.
Es cierto que existen dilemas ticos relacionados con
inconsecuencias tericas y prcticas de los profesionales y
dirigentes del sector salud; pero estos dilemas a los que se
ha hecho referencia anteriormente obedecen a una causa
externa, tambin en el plano de las inconsecuencias te-
ricas y prcticas, aunque en esta ocasin de parte del
gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica. Se hace
abanderado, en el discurso terico, de la defensa de los
derechos del hombre y del absoluto respeto a su autonoma;
pero, en la prctica de su poltica con respecto a Cuba no
toma en consideracin que este pueblo tiene el derecho a
preservar su salud, tanto como a elegir libremente el
mantenerse independiente.
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente en
la adquisicin de medicamentos, la que ha impuesto la toma
de algunas decisiones que contribuyan a evitar la
provocacin de estados de ansiedad en la poblacin ante
recetas mdicas sin respaldo correspondiente. Esto ha
obligado al mdico de familia y a otros especialistas que
laboran en la APS a acudir diariamente a la farmacia que le
corresponde para cerciorarse de los recursos de los cuales
dispone y, a partir de lo posible, recetar lo ideal. Esta nueva
situacin crea la necesidad de incorporar, de manera efectiva,
al farmacutico al equipo de salud, para lograr, de esta forma,
un trabajo interdisciplinario que redunde en beneficios para
la comunidad que atienden.
Si el mdico y el farmacutico comprenden que esta
labor conjunta que realizan no responde a una disposicin
burocrtica, sino que entraa algo muy importante
relacionado con el respeto que se le debe al paciente,
entonces estarn asumiendo la responsabilidad moral que
les corresponde en su ejercicio profesional.
Otra cuestin importante, desde el punto de vista tico,
est relacionada con los programas priorizados y su
ejecucin. Conocen, respetan y cumplen los profesionales
de la salud de la APS todos los programas priorizados de
salud? Son realmente privilegiados con el seguimiento y
control los nios y los adultos mayores? Cules son las
diferencias cualitativas en la atencin entre esos grupos
poblacionales? Cmo se est comportando la atencin y
el control de las enfermedades transmisibles y crnicas no
transmisibles? Cmo se ha retroalimentado la alta direccin
del Sistema Nacional de Salud (SNS) con las opiniones de
los ejecutores, en su condicin de expertos de la materia
objeto de estudio? Estas interrogantes y otras muchas ms
surgen a diario en los momentos de reflexin y debate entre
los miembros de la comunidad cientfica del sector.
La direccin del ministerio (MINSAP) tiene priorizados
cuatro programas: Materno Infantil, Adulto Mayor,
Enfermedades Transmisibles y Enfermedades Crnicas no
Transmisibles. Ello est en relacin tanto con los ndices
de desarrollo humano (IDH) como con la situacin actual,
dada por las enfermedades emergentes y reemergentes, y
por los cambios producidos en las primeras causas de
morbilidad y mortalidad.
El mdico de familia no solo debe conocer las
estadsticas sanitarias de su comunidad, sino las del
policlnico, municipio y provincia a los que pertenece y,
por supuesto, del pas, para poder establecer las
comparaciones correspondientes. Esto tambin forma parte
de la primera responsabilidad moral: para hacer bien, hace
falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta estar bien
informado. Pero solo con saber hacer no basta, es preciso
hacer. De manera que el mdico de familia deber dar
atencin preferente a las personas de su comunidad
comprendidas en estos cuatro programas priorizados.
Los logros alcanzados en la erradicacin de enferme-
dades transmisibles que an prevalecen en el tercer mundo
como causa de muerte, que han sido alcanzados a lo largo
de estas cuatro dcadas a travs de medidas concretas de
intervencin, campaas y programas de probada eficacia
preventiva que no requieren decisiones individuales de
los profesionales han generado pocos y aislados conflictos
ticos. Sin embargo, justamente ahora -cuando se acomete
con nfasis particular y visin epidemiolgica ms
abarcadora el control de enfermedades para las que se
requieren juicios y responsabilidades compartidas entre
colegas, con los propios pacientes y con las direcciones
institucionales-, se han ido incrementando situaciones y
conflictos que requieren atencin tica calificada.
Existen muchas y variadas formas de violacin de la
tica profesional por parte de los profesionales del sector.
Sobre esto se ha hablado mucho y lamentablemente no se
ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Pero tambin
existen violaciones de la tica institucional hacia las
personas, familias y comunidades que atienden, e incluso
hacia sus profesionales, sin que estos temas hayan sido
tratados hasta ahora. Se viola la tica, en este caso por parte
de la institucin, cuando, por ejemplo, por falta de atencin
a las consecuencias estresantes, evitables, se organiza una
tramitacin administrativa de algunos programas,
particularmente relacionados con la atencin prenatal.
Es por ello que todos los miembros del equipo de salud
deben estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue
la direccin de su centro y los niveles superiores; pero ello
no basta. Es preciso que cada uno de los miembros del
equipo de salud haya tenido la posibilidad de construir y
perfeccionar, junto a los factores de direccin del centro,
las metas y objetivos de trabajo. Este es un derecho
reconocido por el proyecto social de la Revolucin y forma
parte de las aspiraciones de los trabajadores en cada centro
laboral. El ejercicio de este derecho es parte indisoluble del
proceso de perfeccionamiento de la democracia socialista.
Las instituciones y sus directivos estn obligados a
cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los
trabajadores del centro, del territorio y del pas, estn
obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo.
Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener en
cuenta que existe tambin el derecho ciudadano de
participar en la elaboracin de leyes, cdigos, normas,
disposiciones y otras regulaciones que les afecten su vida
pblica y privada. Una importante arista del problema es la
frecuente violacin del derecho de las personas, familias y
comunidades, relacionadas con la elaboracin de estrategias
de intervencin por parte del sector salud, sin que se tomen
en cuenta las necesidades sentidas de las personas sobre
quienes se proyecta la referida intervencin.
El medio fsico y social
Es ya un concepto admitido por todos, con indepen-
dencia de las posiciones filosficas o polticas, que el hom-
bre es un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
con los otros congneres, sino que est en estrecha relacin
con el ecosistema. Por ello, al hombre de este perodo
finisecular le interesa tanto el ambiente social en que des-
envuelve su vida laboral, familiar, poltica y espiritual, tan-
to como el ambiente natural con el cual est en constante
interaccin. Le interesa la conservacin de los animales y
las plantas, tanto como el aire que respira, las aguas de los
mares y los ros, como parte de su proyecto de desarrollo
sostenible o, lo que es lo mismo, el aseguramiento de la
vida de sus sucesores.
No toda la poblacin est consciente de la responsabi-
lidad moral que entraa garantizar el desarrollo de las ac-
tuales generaciones, sin comprometer el que les correspon-
de en legtimo derecho a las venideras. En este sentido, el
profesional de la salud, si realmente est comprometido
con la poca histrica que est viviendo, est obligado
moralmente a asumir su responsabilidad de educador. Tan
importante es la educacin sexual, la educacin higie-
nicosanitaria, los programas de promocin y educacin para
la salud para evitar o rehabilitar el alcoholismo y otros,
como la educacin para promover el cuidado del ecosistema.
La humanidad contempornea est siendo testigo y
protagonista del desarrollo de la ciencia y la tcnica, al
propio tiempo que del deterioro del medio ambiente. No
siempre el progreso tcnico contribuye al progreso huma-
no. En su afn de avanzar, no importa a qu precio, el hom-
bre se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con
sus propios congneres. La falta de solidaridad y el
consumismo invaden cada da ms el escenario en que el
hombre acta, aun a sabiendas de que con ello est
autoagredindose.
Cierto es que esta situacin se hace mucho ms evi-
dente en las sociedades capitalistas, especialmente ahora,
con la asimilacin del modelo econmico neoliberal; pero
ello no excluye a la sociedad cubana, aun cuando la tica
general del proceso revolucionario est centrada en el res-
peto al hombre en su ms amplia dimensin. Lamentable-
mente, la crisis econmica provocada por el recrudecimien-
to del bloqueo econmico norteamericano, la cada del so-
cialismo en Europa del este y las propias insuficiencias de
la economa nacional, han obligado al Gobierno cubano a
admitir frmulas econmicas capitalistas en el nuevo mo-
delo econmico del socialismo y ello, junto a las desigual-
dades que ya se estn viendo, ha trado aparejado la apari-
cin de muestras de egosmo. Si el hombre muestra egos-
mo con sus congneres, cmo no lo manifestar en sus
relaciones con el resto de los seres vivos con los que se
relaciona? El problema ecolgico est profundamente rela-
cionado con la cultura. La relacin del hombre con su en-
torno depende, en gran medida, de la relacin de los hom-
bres entre s. La ecologa es, pues, un problema poltico y
cultural.
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros y
las conquistas sociales alcanzadas, sino tambin dirigir las
capacidades y esfuerzos hacia la concepcin de un trabajo
ambiental ms dinmico que responda a las situaciones
que enfrenta el pas. La propia Constitucin de la Repblica
contempla, desde 1976, la proteccin del medio ambiente.
En 1981 se dict una ley especial de Proteccin del Medio
Ambiente y Uso Racional de los Recursos Naturales, y ms
recientemente, en diciembre de 1997, se aprob por la
Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio
Ambiente.
De la calidad de vida de las personas responde, en ltima
instancia, el sistema socioeconmico adoptado por cada
pas, puesto que de ello se deriva la forma de distribucin
de las riquezas y, en consecuencia, se define si el Estado
asume o no la responsabilidad de garantizar la salud como
un derecho de la poblacin. Pero, a partir de ese presupuesto,
existen funciones y responsabilidades concretas que deben
asumir los directivos y profesionales de la salud. Las
cuestiones de salud son cuestiones de calidad de vida, de
relaciones personales, de legislacin ciudadana y sanitaria,
de libertad, de instruccin, hasta de sentimientos. Todo eso
influye de manera decisiva en el nivel de salud.
La salud, como todo profesional del sector conoce, es
precisamente el grado de equilibrio entre las agresiones
que recibe, tanto del medio natural (fsico, biolgico) como
psicosocial, y sus posibilidades de defenderse, sentirse bien
y adaptarse, sin que se detecten signos ni sntomas con los
medios diagnsticos vigentes. En el proceso salud-
-enfermedad estn presentes, con un alto rango de impor-
tancia, las determinantes socioeconmicas, entre las
cuales se sitan, en primer lugar, las condiciones mate-
riales de vida y de trabajo: alimentacin, vivienda, ubica-
cin laboral, salario, etc. De ah que el profesional de la
salud que ejerce funciones de direccin en el gobierno lo-
cal tenga la responsabilidad moral de contribuir, con su
juicio de experto, a la mejor distribucin de los recursos
hacia los factores de este orden que determinan el estado de
salud de la poblacin a su cargo.
Esto no significa que la responsabilidad total recaiga en
los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos los
lderes sociales y polticos de la comunidad estn, por igual,
responsabilizados moralmente en la solucin de los problemas
de salud de la poblacin que los eligi como tales; y para
ello es preciso que, como primer paso, colaboren con los
profesionales del sector en el diagnstico de salud de esa
poblacin, para, luego, desde su esfera de accin, trazar la
estrategia correspondiente para contribuir a su solucin.
tica y prctica de los profesionales
de la salud en la atencin primaria
Antes de entrar a particularizar los aspectos rela-
cionados con la tica y la prctica de los profesionales de la
salud en la atencin primaria, resulta imprescindible aclarar
los presupuestos tericos que avalan el criterio de que el
mdico y la enfermera de familia estn obligados a mostrar
un altsimo grado de competencia y desempeo profe-
sionales.
En el mundo de hoy, con los recursos de alta tecno-
loga invadiendo indiscriminadamente todos los campos
del saber humano, sin tomar en consideracin los posibles
costos fsicos y morales que ello trae aparejado, en especial
en las ciencias que se ocupan de forma directa del hombre
como sujeto de estudio, la superespecializacin y la
extraordinaria dependencia de los avances tecnolgicos
estn enfrentndonos a mdicos que, al decir de Ortega y
Gasset, saben cada da ms y ms, de menos y menos
cosas.
Pero el mdico y la enfermera de familia, enfrentados
al hombre en todo el espectro del proceso salud-enfermedad,
estn conminados a saber cada da ms y ms, de ms y ms
cosas de la vida de los individuos, familias y comunidades
que constituyen los sujetos de estudio de sus respectivas
especialidades. Esto significa que no basta con saber bas-
tante y bien de su ciencia particular, necesitan recurrir al
estudio de otras ciencias que puedan complementarles su
cultura cientfica psicologa social, sociologa, historia
de la localidad donde ejerce, entre otras, para poder conocer
los hbitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones culturales,
creencias religiosas, etc.. De manera que el uso diario y
sistemtico de los mtodos clnico, de enfermera y
epidemiolgico estn avalados por una slida preparacin
general, que les permita tomar decisiones segn el problema
que presente cada paciente en cada situacin especfica.
Resulta absolutamente falso que el mdico de familia
no necesita conocer tal o cual tcnica o procedimiento es-
pecficos de las especialidades por las que rota en sus aos
de estudiante de pregrado -otorrinolaringologa, oftalmo-
loga, urologa, etc-. Debe conocerlos para poder explicar-
les a sus pacientes lo que espera de la atencin secundaria
cuando los remite a ella. Debe conocerlos, adems, para
poder evaluar la atencin que recibi su paciente en ese
nivel de atencin y darle entonces el necesario seguimien-
to. Lo que indudablemente no se les est pidiendo es que
sean expertos en la ejecucin de todas esas tcnicas y pro-
cedimientos.
La diferencia de conocimientos entre un especialista
de medicina general integral y otro mdico de cualesquiera
de las especialidades mdicas o quirrgicas se basa en el
nivel de profundidad de los conocimientos, no en su exten-
sin. Si de extensin se trata, el especialista en MGI est
obligado a tener conocimientos ms amplios, pues atiende
no solo a personas, sino a familias y comunidades; y no
solo cura y rehabilita, sino, fundamentalmente, se ocupa de
promover salud y prevenir enfermedades.
Al hablar, pues, de la tica en la prctica profesional en
la APS se est reclamando la concientizacin, por parte de
todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel
de atencin y, muy especialmente, del mdico y la enferme-
ra de familia; y la responsabilidad moral que entraa el
responder cabalmente por su competencia y desempeo
profesionales, requisito indispensable para cumplir con los
principios ticos tradicionales: no daar y hacer el bien. Es
preciso, entonces, garantizar la competencia y el desempe-
o no solo en los aspectos cientfico-tcnicos, sino tam-
bin relacionados con la dimensin humana (satisfaccin
interpersonal), para lo cual debern ser incluidos aspectos a
evaluar en este sentido.
Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada
al SNS y que est en contacto directo con la comunidad, en
su propio escenario contextual, el mdico de familia se
encontrar con un gran nmero de pacientes que presentan
sntomas, pero no estn enfermos. Es justamente en este
momento en que deber asumir la responsabilidad moral
que entraa un diagnstico temprano y lo obligar a tomar
decisiones con altas cuotas de incertidumbre.
El propio compromiso del mdico de familia, ms con
la persona, la familia y la comunidad, que con un rgano
enfermo, determinada enfermedad poco frecuente o una
nueva tecnologa en el campo de las ciencias mdicas, hace
que este profesional se vea obligado a destacar ms la pers-
pectiva humana y subjetiva de las personas que atiende.
Por otra parte, el reconocimiento del valor decisivo de la
familia en el proceso salud-enfermedad de las personas,
propicia que el mdico aprecie el trabajo interdisciplinario
-enfermera, psicologa, sociologa- para interactuar de
manera positiva en cada caso concreto.
Otros dos aspectos, relacionados con las funciones del
mdico de familia, llevan en s mismos una gran carga ti-
ca: primero, la necesidad de promover la autonoma del
paciente, a partir de la consideracin de que una dependencia
excesiva del sistema de salud y del mdico es contraprodu-
cente para la salud; y segundo, que los cambios producidos
en los indicadores de salud, en especial las primeras causas
de morbilidad y mortalidad, hacen que las enfermedades
crnicas no transmisibles adquieran un papel relevante en
la prctica clnica del mdico de familia, tanto por su alta
prevalencia como por el envejecimiento de la poblacin.
Lo importante es que el paciente sienta que el mdico
no es ingeniero biolgico que evita que l se enferme o lo
cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino que est
ante una persona que sabe lo que hace y lo hace bien, que lo
ayuda a entender cmo y por qu debe cambiar su estilo de
vida para promover su salud y evitar las enfermedades, y
que, si finalmente se enferma, lo ayuda a entender su dolen-
cia para hacer ms fcil el tratamiento y as pueda superar
rpidamente la enfermedad.
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los
profesionales que laboran en la atencin primaria es co-
nocer el universo al cual debern atender, y, a partir de ah,
una vez que se haya caracterizado, en la confeccin de la
historia de salud familiar (HSF), proceder a la medicin
del nivel de salud individual, familiar y de la comunidad, a
travs de los indicadores de salud demogrficos, morbilidad
e invalidez y desarrollo fsico, o, lo que es lo mismo,
establecer el diagnstico de salud.
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que el
nivel de salud est determinado por el equilibrio del hom-
bre con su medio, resulta imprescindible estudiar los facto-
res que determinan el estado de salud de la poblacin
-socioeconmicos, biolgicos, naturales y la estructura y
funcionamiento de la atencin mdica- para poder estable-
cer el diagnstico. De este dependern las acciones de sa-
lud a acometer, en cada caso concreto.
El gran protagonismo de los profesionales de la salud,
especialmente del mdico y la enfermera de familia, est
dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS confa en
ellos, pues son guardianes de la salud de la poblacin, y
esa poblacin tiene grandes expectativas con su mdico y
enfermera. De modo que, por ambas partes, se espera su
actuacin protagnica.
Pero, en qu consiste realmente ese actuar prota-
gnico? Precisamente esta es una de las cuestiones en las
cuales se pone de mayor relieve el aspecto tico. Protago-
nismo significa, en este caso, el asumir la responsabilidad
de eje fundamental en la defensa de:
1. La calidad de la propia atencin que brinda.
2. Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas y
el barrio.
3. La garanta de los recursos sanitarios ofrecidos por el
SNS en cada momento.
4. Las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin
de su comunidad.
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el mdico
y la enfermera de familia estn imbuidos de la responsabili-
dad moral que entraa el ser las personas mejor preparadas
dentro de la comunidad, para identificar los factores deter-
minantes del proceso salud-enfermedad y, en consecuen-
cia, promover los cambios favorables necesarios. Pero, para
ello resulta tambin necesario que los profesionales de la
salud de la atencin primaria no pierdan profesionalismo.
En ocasiones,en nombre del buen trato la relacin profe-
sional de la salud-paciente se ha tornado, de profesional en
excesivamente familiar, a veces promiscua, y a veces se
olvida, o no se sabe, que la discrecin es un componente
obligado de la profesionalidad, y se emiten criterios sobre
la actuacin de otro colega o sobre la calidad de otros servi-
cios, o se hace partcipe al paciente y la familia de sus
propias dudas diagnsticas o acerca del pronstico.
Otra violacin tica, de relativa frecuencia, es el brin-
dar informacin confidencial, acerca de ciertos estilos de
vida de carcter moral, a personas u organizaciones que
nada tienen que ver con el sector salud. Esta violacin es
cometida, a veces, por profesionales de la salud y en mu-
chos casos por las propias instituciones sanitarias.
Cada profesional, con independencia de que conozca
y acepte, al menos tericamente, el sistema de valores mo-
rales de la sociedad en la que vive y del sector al que perte-
nece, goza de un rango de libertad de actuacin que le
permite adoptar una conducta verdaderamente moral en el
plano profesional o no adoptarla.
Quin controla a una enfermera en su atencin siste-
mtica a un adulto mayor que se encuentra postrado en una
cama? Quin, si no es su propio sistema de valores perso-
nales que no es ms que la determinacin del sistema de
valores de la sociedad y su adecuacin en el sistema de
valores profesionales le dictar la obligacin de identifi-
car las necesidades bsicas de la persona enferma para ga-
rantizar su debida y oportuna satisfaccin? Quin, si no es
su propia conciencia profesional le dictar la obligacin
moral de garantizar que ese paciente no padezca de lceras
por presin? Quin, si no es su regulador interno de la
conducta, le dictar el deber de educar a la familia en el
necesario clima de tolerancia para las supuestas
majaderas del anciano enfermo? Quin, si no es su ti-
ca profesional, la motivar a visitar cada da a ese paciente
de la tercera edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad
de su postracin? Por ltimo, quin la estimula a disfrutar
del maravilloso encanto de una dulce sonrisa en el rostro de
un paciente agradecido?
Otra accin de salud importante, en la APS, es la deci-
sin de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda actuacin
profesional, una dimensin eminentemente cientfico-tc-
nica y otra dimensin humana. Para el estudio de la prime-
ra, existen las normas de la especialidad y las especficas
dictadas por la organizacin institucional. Interesa en este
caso tratar la otra cuestin, es decir, la dimensin humana.
De la misma forma que constituye una flagrante violacin
de la tica el hecho de que un mdico deje de pasar visita a
un paciente hospitalizado, lo es que un mdico de familia
decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase visita,
tantas veces al da como el caso lo requiera; pero, al me-
nos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de presencia
en el hogar, sino que constituye un momento de especial
relevancia en la relacin mdico-paciente. Es el momento,
no solo de examinar fsicamente al enfermo, sino de explorar
su estado psicolgico para enfrentar la enfermedad y brindar
la ayuda consecuente. Pero, es algo ms, puesto que permite
interactuar con la familia, en su propio escenario, para
favorecer la ayuda necesaria al enfermo. Constituye un
momento excelente para explorar alguna necesidad de or-
den social que sea necesario solucionar despus, con la
ayuda de los dirigentes sociales y polticos de la comunidad.
Especial consideracin merecen los pacientes que se
encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos pacientes
acerca de quienes se ha determinado mdicamente que su-
fren un proceso de enfermedad irreversible que tiene la po-
sibilidad de ser causante directa de la muerte en un futuro
previsible. Muchos de estos pacientes, por razones diver-
sas, han estado ingresados en algn momento en una uni-
dad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa
fase no pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios
que esos servicios prestan. Otros son el resultado de un
ingreso en la UTI con el criterio de paciente crtico, es decir,
pacientes con un riesgo en el momento del ingreso o, en
potencia, capaces de sufrir complicaciones graves en su
evolucin que le pudieran comprometer su vida, aunque de
forma evidente recuperables; pero a lo largo de su estada
en la UTI evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal.
Es en este momento en que el paciente, si conserva su
capacidad de autonoma, decide que quiere regresar a su
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y familiares
ms queridos, para aguardar el momento final de su vida.
Entonces el mdico y la enfermera de familia tienen la po-
sibilidad plena de demostrar que son tan capaces en la her-
menutica como en la tcnica. El paciente en fase terminal
requiere sobre todo la compaa de alguien que l sabe que
tiene los conocimientos necesarios y suficientes para ayu-
darlo a bien morir; pero sobre todo que posee las cuali-
dades morales necesarias para respetarle sus ltimos de-
seos, entre los cuales pueden estar el reencuentro familiar
con algn miembro largo tiempo ausente o desvinculado a
consecuencia de conflictos pasados, o la necesidad de que
le traigan a un representante de su credo religioso, que sus
familiares no comparten.
Consideraciones
Existen muchas otras cuestiones que deben ser trata-
das, bajo el prisma de la tica, en la APS. Entre ellas se
encuentran las relaciones entre colegas y otros profesiona-
les, as como las propias relaciones con los otros niveles de
atencin. Otro aspecto muy importante es la tica de la
investigacin cientfica en el nivel primario de atencin
mdica, en la que deber tomarse en cuenta, incluso a la
hora de proyectar el diseo, que no es posible escribir ma-
terial y mtodo, puesto que la investigacin pretende es-
tudiar sujetos. Otros aspectos, tales como la seleccin
no discriminatoria de la muestra, el obtener el consenti-
miento informado antes de comenzar la investigacin y la
discrecin sobre los resultados, debern ser cuidadosamen-
te respetados por los profesionales de la salud que investi-
gan acerca del proceso salud-enfermedad de su comunidad.
Por otra parte, existen problemas serios que pueden
convertirse en verdaderos conflictos y engendrar dilemas
de carcter tico. Esto obliga a prestar atencin al estudio
de los diferentes mtodos que pueden ser utilizados en la
toma de decisiones ticas en la prctica clnica de la aten-
cin primaria. Algunos de estos problemas estn relaciona-
dos con la medicina y la religin; negacin al autocuidado
de la salud; diagnstico y tratamiento del maltrato infantil,
a la mujer y al anciano; psicopatas y delitos; y el secreto
profesional y la ley.
Mucho podran ayudar, en estos casos, los comits de
tica clnica en la atencin primaria de salud, a los cuales
pueden pertenecer los lderes formales e informales de la
comunidad que estn interesados en la temtica. Por su
parte, las comisiones de tica mdica en la APS deben ser
conocidas por todos los trabajadores del rea de salud, es-
pecialmente su estructura, y funciones, y las relaciones que
pueden y deben desarrollar con el mdico y enfermera de
familia de los consultorios.
En fin, se trata de que el nuevo paradigma de la medi-
cina familiar insufle aires de contemporaneidad a las rela-
ciones humanas, en su sentido ms amplio, en el sector
salud, en el marco de la comunidad en la que se ejerce y
dentro del sistema de valores de la sociedad a la que se
pertenece.
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Potter, Van Rensselaer. Bioethics: bridge to the future. Englewood
Cliffs. New Jersey, Prentice Hall, 1971.
CDIGO DE HONOR DEL MDICO
DE FAMILIA*
Los mdicos y enfermeras que trabajan en el modelo
de atencin a 120 familias deben observar estrictamente
los principios de la tica mdica vigente en nuestro pas,
para todo el personal de salud.
Las particularidades que caracterizan su trabajo, que
se desarrolla de manera fundamental en el terreno, necesaria
y convenientemente, deben promover amistad, confianza y
respeto entre el mdico y la poblacin por cuya salud debe
velar. Esto, a la vez, determina que los principios de la tica
mdica tengan que ser cuidadosamente observados y
algunos ampliados.
Su funcin esencial ser guardin de la salud implica
que debe estar en estrecho contacto con las familias que
atiende; visitar sus hogares; y familiarizarse con sus hbitos
de vida, higiene, cultura y todos los aspectos que directa o
indirectamente influyen en la salud.
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
puede incidir de forma negativa en la salud y con paciencia,
sencillez y perseverancia, esforzarse por producir los
cambios necesarios, tendientes a alcanzar un modo de vida
ms sano.
Debe ser observador perpicaz y aprender a escuchar
atentamente y sin prisa todo lo que le refieren y mostrar un
gran inters por las preocupaciones o interrogantes que le
planteen, las cuales deben tener una respuesta adecuada.
Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, por
lo que su lenguaje debe ser claro y las explicaciones, aunque
deben estar fundamentadas cientficamente, tienen que estar
despojadas de palabras tcnicas, y utilizar ejemplos y
expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas
y asequibles al nivel cultural de las personas, a quienes se
dirige.
El mdico, al visitar los hogares, independientemente
de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en sus
expresiones y conducta personal, comportarse con gran
respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El
grado de confianza en l depositado, no debe ser defraudado
por accin alguna que hiera el pudor o la sensibilidad de la
familia, o sea, contraria a la moral y principios de nuestra
sociedad.
Las observaciones que realice y las consultas o
confidencias que se le hagan sern objeto de estricta reserva,
y se utilizarn solo para alcanzar el propsito de promover
una mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
que lo conforman.
Especial atencin y cuidado debe prestarse al desarrollo
de los nios desde su ms temprana edad, a los problemas
de los adolescentes y de los ancianos, grupos todos que
tienen particularidades biolgicas y sociales que los hacen
especialmente vulnerables.
El interrogatorio y el examen fsico, tanto en el hogar
como en la consulta, se harn siempre de forma meticulosa
e impecable tcnicamente, en condiciones de privacidad
adecuada, para respetar el pudor y no lesionar la sensibili-
dad de la persona.
Siempre que el paciente deba realizarse un proce-
dimento mdico diagnstico o teraputico en el policlnico
o en el hospital, se proceder de la manera siguiente:
1. Hacer la coordinacin con el mdico o personal
responsabilizado con la realizacin del procedimien-
to, para fijar da y hora en que este debe hacerse.
2. Explicarle cuidadosamente al paciente la necesidad
del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones
biolgicas o riesgos que el mismo implica. Responder,
como se seal anteriormente, todas las preguntas que
se formulen.
3. Estar a su lado en el momento de realizarse el procedi-
miento, y tratar de inculcarle tranquilidad y confianza.
Si se trata de una interconsulta, se obtendr siempre
que se considere necesario y sea posible del especia-
lista interconsultante toda la informacin que se re-
quiera para asegurar la calidad del seguimiento mdi-
co ulterior.
4. Explicarle, de forma comprensible, los resultados obteni-
dos y el significado diagnstico, pronstico y teraputi-
co de los mismos. Cuando se estime que los resultados
total o parcialmente no deben ser de su conocimiento, se
seleccionar a un familiar para brindarle la informacin
completa, a fin de aclarar, en la medida de las
posibilidades, todas las dudas que al respecto se
planteen.
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
que debe ser seguido mdicamente, se visitar o citar a la
consulta cuantas veces se crea conveniente, sin esperar su
llamada. Si es necesario, deben hacerse las coordinaciones
pertinentes que posibiliten una interconsulta o remisin,
justamente en el momento oportuno.
Cuando una de las personas que le corresponde aten-
der, ingrese en el hospital, la visitar con frecuencia y,
coordinadamente con el mdico de asistencia, se preci-
sar lo que se le puede o debe explicar del diagnstico, * MINSAP, Cuba, 1984.
pronstico, evolucin y tratamiento. Se tendr cono-
cimiento de toda la historia hospitalaria para que, con
posterioridad al alta, se pueda seguir adecuadamente en la
consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas o incura-
bles, o pacientes agonizantes se deben visitar con fre-
cuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y a ellos y a
sus familiares apoyarlos en todo lo que sea necesario.
Por ningn motivo o circunstancia se dejar de escu-
char, atender o examinar mdicamente a aquel que lo solicite.
Si se trata de un paciente que no est comprendido en las
120 familias asignadas, se atender con la misma solicitud
y calidad que si le correspondiera y con posterioridad se le
informar dnde debe ser atendido para su seguimiento.
Si es un paciente con una urgencia mdica o quirr-
gica, para cuya atencin no se cuenta con los recursos
necesarios, se acompaar al enfermo al centro asistencial
ms cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
Todo certificado de salud, dieta u otra documentacin
que se firme y pueda ser utilizado para eximir el cumpli-
miento de una obligacin, tiene que estar sustentado sobre
un criterio estrictamente mdico, sin que medie ningn
elemento basado en nexos familiares, de amistad o de
cualquier otro tipo ajenos a la profesin mdica.
Al ofrecer informacin a los organismos del gobierno o
de masas sobre el estado de salud de la poblacin que atiende,
no divulgar aspectos que sean parte de la vida privada de los
pacientes o de personas relacionadas con ellos.
Cuidar su aspecto personal, tanto fsico como en el
vestir, y evitar todo tipo de extravagancias. Debe conver-
tir en necesidad el estudio diario, de manera que se manten-
ga actualizado permanentemente.
Se esforzar porque su trabajo tenga una alta calidad
tcnica y sea a la vez realizado con sencillez, afabilidad y
dedicacin, lo que har que gane el afecto y reconocimien-
to de la poblacin que atiende.
Por su trascendencia, esta idea de nuestro Comandante
en Jefe, basada en la mejor tradicin del trabajo mdico y en
infinito amor por el hombre, dar a la prctica de la medicina
una nueva dimensin ms universal y humana. El contribuir
a su xito es un alto honor y un sagrado compromiso.
Salud 39
SALUD
MODO Y ESTILO DE VIDA
Elina de la Llera Surez
Concepto
Los conceptos de modo y estilo de vida comienzan a
ser objeto de las ciencias mdicas en la segunda mitad del
siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de
salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determi-
nantes de la salud.
Estos conceptos, desarrollados anteriormente por otras
ramas de las ciencias sociales, han contribuido a la mejor
comprensin y operacionalizacin de los elementos no biol-
gicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad y son
parte integrante de la medicina social, caracterstica de nues-
tro siglo.
Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando simul-
tneamente se establecen en los EE. UU. las primeras escuelas
de medicina preventiva en que se recomendaba prestar aten-
cin a la prevencin de salud y, por tanto, se comienza el
estudio de los elementos que intervienen en su cuidado, aun-
que an no se identifican el estilo y modo de vida dentro de
estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945)
define las cuatro tareas principales de la medicina: promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que impul-
sa el estudio de los elementos no biolgicos que intervie-
nen en la salud.
El camino generalizado para arribar a estos nuevos
conocimientos en medicina se produjo a partir del cam-
bio del estado de salud en poblaciones con desarrollo
socioeconmico avanzado, donde las muertes y enfer-
medades se asocian cada vez menos a enfermedades in-
fecciosas y se comienza a prestar atencin a aquellos
elementos que inciden en estas muertes y enfermedades,
a saber: inadecuacin del sistema de cuidado de la salud
existente, factores conductuales o estilos de vida poco
sanos, riesgos ambientales para la salud y factores bio-
lgicos. De esta forma se comenz a concebir que la de-
terminacin de la salud es un proceso complejo,
multifactorial y dinmico en que los factores enunciados
interactan no solo para deteriorar la salud, sino para
incrementarla y preservarla.
En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicati-
vo de los determinantes de salud, en uso en nuestros
das, en que se reconoce el estilo de vida de manera parti-
cular , as como el ambiente incluyendo el social, en el
sentido ms amplio junto a la biologa humana y la orga-
nizacin de los servicios de salud. Posteriormente, P.L.
Castellanos (1991) esclarece cmo se produce esta
interaccin entre los determinantes de salud con la cate-
gora condiciones de vida, que seran los procesos gene-
rales de reproduccin de la sociedad que actan como
mediadores entre los procesos que conforman el modo de
vida de la sociedad como un todo y la situacin de salud
especfica de un grupo poblacional especfico.
El reconocimiento de la determinacin social de salud,
desde entonces, ha significado la comprensin del proceso
salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que
sobrepasan la biologa humana y que abarcan desde la so-
ciedad como un todo hasta el individuo, de forma que la
determinacin social de salud se produce en diferentes ni-
veles:
1. Nivel macrosocial, que relaciona la formacin socio-
econmica como un todo y el estado de salud de la
poblacin en general.
2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condi-
ciones de vida de determinado grupo con su estado de
salud.
3. Nivel individual, que relaciona el estilo de vida indivi-
dual, las condiciones de vida individuales y el estado
de salud individual.
Segn este presupuesto, modo y estilo de vida son
categoras que expresan formas particulares del quehacer
humano en determinado momento y formas de organizacin
social que determinan el estado de salud y que se
interrelacionan entre s con mutuas influencias.
Para Castellanos (1991) es el resultado de la din-
mica de las condiciones particulares de vida de un grupo de
poblacin, su articulacin con el proceso general
reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta
social ante los procesos conflictivos que se producen en
esta dinmica, se produce un balance que se expresa en
problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos.
Qu es modo de vida?
Para caracterizar el modo de vida como determinante de
salud, se han utilizado mltiples criterios, en los que la
epidemiologa y las ciencias sociales han hecho grandes
aportes, al establecer relaciones entre las condiciones mate-
riales y la forma en que los grandes grupos sociales se
organizan y se realizan productivamente en esas condicio-
nes. Por ejemplo: servicios de salud y su utilizacin, institu-
ciones educacionales y nivel educacional de la poblacin,
tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de
agua e higiene ambiental, etc.
Esta categora resulta, pues, imprescindible en la com-
prensin no solo del estado de salud de una poblacin, sino
adems en la confeccin de polticas sanitarias y estrategias
de promocin de salud, ya que su campo abarca los grandes
grupos sociales en su conjunto.
Qu es estilo de vida?
El estilo de vida es un modo de vida individual, es la
forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente
con la esfera conductual y motivacional del ser humano, y
por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se
realiza como ser social en condiciones concretas y particula-
res. En la actualidad, se considera que la familia, como grupo
particular con condiciones de vida similares, posee un estilo
de vida propio que determina la salud del grupo familiar y
sus miembros, por lo que se concibe, adems, la categora de
estilo de vida familiar.
Han existido varias formas de identificar el estilo de
vida; una forma ampliamente difundida ha sido caracterizar
los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a
aquellos comportamientos y hbitos que en un momento
determinado ponen en peligro la salud, por ejemplo el hbito
de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc., y las con-
ductas protectoras de salud, que se refieren a aquellas ac-
ciones que las personas llevan a cabo para defenderse de
las enfermedades o sus secuelas.
Estos elementos resultan importantes y decisivos para
el estudio de los factores personales que intervienen en la
produccin de enfermedades y, por tanto, para instrumentar
estrategias de prevencin en los llamados grupos de riesgo,
pero son insuficientes para llevar a cabo estrategias de
promocin de salud, ya que se ha demostrado que el ejerci-
cio de conductas protectoras, cuando est asociado a la
amenaza de enfermedad o sus secuelas, no es permanente.
Aspectos como los factores motivacionales, el aprendi-
zaje, las creencias y las influencias sociales, adems de la
historia biolgica, han sido identificados como componen-
tes de las conductas y hbitos que caracterizan el estilo de
vida de una persona, por lo que establecer conductas salu-
dables y eliminar conductas de riesgo de manera estable,
como aspiracin de la promocin de salud, resulta un reto
para nuestra ciencia.
Se impone el anlisis desde una ptica multidi-
mensional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995): el
anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo
que considere al ser humano como punto de corte entre
sistemas sociales y microsistemas orgnicos. El comporta-
miento individual se produce en la interseccin de los dos
tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos socia-
les y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto rec-
proco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integri-
dad funcional de la persona.
Castellanos, PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la situacin de
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PROMOCIN DE SALUD
Marta Centelles Cabrera
Clarivel Presno Labrador
Ana Margarita Muiz Roque
Leonardo Cuesta Mejas
La promocin de salud ha recibido gran atencin sobre
todo a partir de la dcada de los 70, no solo por el sector
salud sino tambin por quienes se ocupan de las polticas
sociales y de salud. Los centros acadmicos y de investiga-
cin, los gobiernos, ministerios de salud pblica y organis-
mos de colaboracin internacional en salud, han dedicado
importantes espacios de debate a este tema, y se han pro-
nunciado en relacin con su concepcin e importancia de
las estrategias de salud, y han elaborado y difundido decla-
raciones; la ms conocida es la Carta de Ottawa, emitida en
la Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de
Salud en noviembre de 1986, dirigida a la consecucin del
objetivo Salud Para Todos en el ao 2000; en la misma se
induce a pensar de nuevo en la salud, no como el objetivo
sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.
Concepto
La definicin de salud y sus determinantes son aspec-
tos centrales en el campo de la promocin de salud, y existe
consenso en que el estado de salud de una poblacin es
producto de la interaccin de mltiples factores que la
incrementan, la preservan o la deterioran.
En el concepto de campo de salud quedan bien estable-
cidos sus factores determinantes:
1. Estilo de vida
2. Medio ambiente
3. Biologa humana.
4. Organizacin de los servicios de salud.
En este modelo el ambiente no se limita a los factores
fsicos, sino que predominantemente incluye el ambiente
social en el ms amplio sentido.
La combinacin de factores que determinan la salud
vara entre pases, regiones y comunidades dentro de una
misma regin, lo que impone un estudio particular de los
determinantes para decidir las intervenciones; lo importante
es identificar cul es la combinacin especfica de factores
que en cada realidad, momento histrico, grupo poblacional
y problema concreto, estn determinando la situacin espe-
cfica de salud de la poblacin.
El concepto de promocin de salud est bien estableci-
do y universalmente aceptado, y consiste en: proporcionar
a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. Es un concepto positivo e in-
tegral que no se preocupa por una enfermedad especfica,
sino por ganar en salud independientemente de que se est
sano.
De acuerdo con lo anterior, se afirma que la promocin
de salud interviene en la dimensin social de los determi-
nantes de salud de la poblacin y que es una categora
integradora esencialmente intersectorial y de participacin
social, por lo que rebasa las fronteras del sector salud y
mucho ms la competencia exclusiva del accionar mdico.
De las estrategias salubristas se ha concluido que la
promocin de salud es la ms social e integral, la que ms
impacto tiene en las races de la salud y la que menos depen-
de de la accin de los servicios de salud por s solos.
Es importante no reducir la promocin de salud en ac-
ciones dirigidas a lograr cambios en los estilos de vida indi-
viduales, y es de inters que los individuos asuman estilos
de vida sanos, pero esto solo se logra cambiando las condi-
ciones de vida de los grupos humanos. Los estilos de vida
individuales responden, en gran medida, a las condiciones
en que los individuos viven; lo verdaderamente importante
en la promocin de salud es la modificacin positiva de las
condiciones de vida y mediante esta de los estilos de vida
individuales.
Segn Milton Terris, la primera vez que se us el trmi-
no promocin de salud fue en 1945, cuando Henry E. Sigerist
defini las cuatro grandes tareas de la medicina:
1. Promover salud.
2. Prevenir la enfermedad.
3. Favorecer el restablecimiento del enfermo.
4. Buscar la rehabilitacin del paciente.
Deca tambin este eminente mdico que: la salud se
promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, bue-
nas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y me-
dios de descanso y recreacin. Y enumer como puntos a
incluirse en un programa nacional de salud, primero: la
educacin gratuita para todos, incluyendo la educacin en
salud; segundo: las mejores condiciones de trabajo y de
vida posibles; tercero: los mejores medios disponibles de
descanso y recreacin; cuarto: la atencin mdica; y quin-
to: la investigacin y la capacitacin.
En nuestro pas, los niveles de salud alcanzados en
estos 40 aos han orientado el peso de las acciones desde la
curacin y rehabilitacin hasta los grandes programas de
prevencin y control. Esta estrategia se consolida con la
formulacin, en 1984, del fortalecimiento del nivel primario
con la creacin y ejecucin del Programa del Mdico y la
Enfermera de Familia, como piedra angular del sistema.
Con este perfil de avance social y del sector salud, las
polticas de promocin de salud como nueva dimensin de
trabajo se asumen como parte del desarrollo con el objetivo
de potencializar las acciones locales en pro de la salud a
travs del fortalecimiento de la labor intersectorial y de la
amplia participacin de la comunidad.
Dejando por sentado que no es el mdico de familia el
nico que debe desempear un papel importante en estos
aspectos, esto requiere de la accin coordinada de todos:
gobiernos, sector salud y otros sectores econmicos y so-
ciales como educacin, cultura, transporte, comercio, indus-
tria y otras, las organizaciones benficas, las gentes de to-
dos los medios sociales, en fin de toda la comunidad. En
sntesis la intersectorialidad y la participacin comunitaria
son elementos fundamentales para el desarrollo de la pro-
mocin de salud. El proceso para obtenerla pertenece a to-
dos los actores sociales. Corresponde al sector salud darle
el impulso necesario.
Es en el nivel local donde se dan las mejores condicio-
nes que propician el xito de la promocin de salud. Para
ejecutar esta estrategia se precisa el abordaje de las lneas
de accin siguientes, identificadas por la Carta de Otawa:
1. Elaboracin de polticas pblicas.
2. Creacin de ambientes favorables.
3. Reforzamiento de la accin comunitaria.
4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el
estilo de vida.
5. Reorientacin de los servicios de salud.
En nuestro pas, se dan condiciones sui generis para el
desarrollo de la promocin. La existencia de una voluntad
poltica del ms alto nivel ha hecho que, siendo un pas sub-
desarrollado del Tercer Mundo, podamos exhibir indicadores
de salud de un pas altamente desarrollado; nuestros logros,
muy de la mano con los de educacin, son las ms grandes e
irrenunciables conquistas de nuestro pueblo.
El grado de organizacin social de este, la existencia de
organizaciones comunitarias como los CDR y la FMC, y la
integracin de todos en el Consejo Popular son pilares fun-
damentales para el desarrollo de esta estrategia.
El avance alcanzado por la atencin primaria de salud,
y muy especialmente dentro de esta por el Programa del
Mdico y la Enfermera de Familia, dan a este el impulso
necesario.
Para fortalecer an ms esta estrategia emerge el movi-
miento de municipios saludables -que tienen como antece-
dentes el modelo europeo-canadiense de Ciudades Saluda-
bles- y que en nuestro pas se expresa a travs del funciona-
miento de los Consejos Populares por la salud, donde se
desarrollan como nunca antes, la participacin social o co-
munitaria y la intersectorialidad.
La participacin social se refiere a los procesos sociales
en los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, insti-
tuciones y sectores -actores sociales a todos los niveles
dentro de una zona geogrfica determinada-, intervienen en
la identificacin de las cuestiones de salud u otros proble-
mas afines, y se unen en alianza para disear, probar y poner
en prctica las soluciones.
A menudo existen diferencias conceptuales entre las
definiciones de participacin social contenidas en las po-
lticas de salud y aquellas expresadas por los actores so-
ciales.
Algunas veces es vista solo como la utilizacin de los
servicios de salud por parte de la poblacin. Otras veces,
como la colaboracin de la comunidad con los servicios en
actividades programadas y coordinadas por y desde las ins-
tituciones de salud.
La participacin social exige un grado mximo de
autorresponsabilidad, y la participacin de la comunidad y
el individuo en la planificacin, la organizacin, el funciona-
miento y el control de los servicios. Esta participacin debe
ser permanente y no circunstancial, activa y no pasiva, es
decir, que la comunidad debe asumir un papel de sujeto
agente transformador de su propia realidad.
La participacin comunitaria se refiere a las acciones
individuales, familiares y de la comunidad para promover la
salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.
La intersectorialidad se refiere a la intervencin de los
diferentes sectores sociales y econmicos en la produccin
de salud. Nadie duda hoy que la salud ni puede depender ni
depende solamente de las acciones que desarrolle el sector
salud. Se requiere el esfuerzo de todos.
En nuestro pas, el Consejo Popular por la salud es el
espacio donde se unen estos esfuerzos, donde el gobierno
local convoca a todos los sectores y donde el sector salud a
travs de sus representantes ejerce su papel asesor como
lder tcnico.
La investigacin y la accin participativa son una meto-
dologa clave para llevar a cabo la promocin de salud y la
participacin social dentro de la atencin primaria de salud.
A travs de esta todas las personas claves en el sistema,
incluida la comunidad, deben estar conscientes de cmo
est funcionando y de cualquier accin coercitiva que sea
necesaria.
Como estrategia, involucra a la comunidad en el conoci-
miento y la solucin de sus problemas. Implica, a la vez, un
Salud 43
proceso de aprendizaje por parte de los propios profesiona-
les, ya que el objetivo es la comunidad y no el hacer estu-
dios acadmicos ni contribuir al adelanto de la investiga-
cin puramente convencional.
La educacin para la salud es un componente funda-
mental de la promocin de salud. Permite la transmisin de
conocimientos y de informacin necesaria para la participa-
cin social, y para el desarrollo de habilidades personales y
cambios en los estilos de vida.
La promocin y la educacin
sanitarias en la atencin primaria
de salud
Susana Terry Gonzlez
Jos Pin Vega
Ricardo Luis Prez Snchez
Los cambios operados en nuestros perfiles de salud, en
los ltimos aos, han determinado las transformaciones que,
en el orden demogrfico y epidemiolgico, se vienen produ-
ciendo en nuestro pas; de ah, que la direccin del Ministe-
rio redisea el trabajo hasta ahora desplegado y se formulan
prioridades sobre la base de la calidad de la atencin, la
satisfaccin de los servicios prestados, la eficiencia y la
eficacia, en relacin con cinco estrategias y cuatro progra-
mas priorizados.
En correspondencia con estos cambios, el trabajo se ha
ido desplazando de la muerte a la enfermedad, de esta al
riesgo y de este ltimo a la salud, de las acciones teraputi-
cas a las preventivas y de estas a la promocin de salud.
El Estado cubano, y dentro de este el Ministerio de
Salud Pblica, ha desarrollado un proceso de descentraliza-
cin, para acercar cada vez ms a la poblacin a la solucin
gil y eficiente de los problemas, mediante la concertacin,
negociacin, y participacin social y comunitaria. De ah
que se trabaje en los consejos locales de salud, como el
espacio sociogeodemogrfico ideal, para llevar a cabo las
acciones e intervenciones de la promocin de salud.
El fortalecimiento de las acciones de la promocin de
salud en la APS constituye una herramienta para brindarle
todos los elementos necesarios en esta materia al personal
que labora en este nivel de atencin y en especial a nues-
tros mdicos y enfermeras de familia, lo cual potenciara el
trabajo integral de estos, y permitira lograr los cambios
esperados en nuestros perfiles de salud y dar cumplimien-
to a una de las lneas de trabajo de nuestro sector en este
quinquenio.
En estos momentos, asistimos a un proceso de integra-
cin de la epidemiologa y sus estructuras, programas y re-
cursos a la atencin primaria de salud (APS), mediante la
utilizacin de un enfoque integral, para resolver los proble-
mas -enfoque clnico-epidemiolgico y social-, a todos los
servicios del sistema al ponerlo al servicio de los dems
sectores y de la comunidad.
El estudio de este tema contribuir a la formacin del
espacio organizacional necesario para facilitar y desarrollar
la estrategia de promocin de salud en la APS, y para ello
nos basamos en los objetivos siguientes:
1. Concebir la salud como un problema complejo de deter-
minacin econmicosocial, al enfocar las acciones ha-
cia los aspectos positivos que la promueven.
2. Incrementar los conocimientos y las destrezas del per-
sonal de la APS, en especial al mdico y la enfermera
de familia en aspectos de participacin social y comu-
nitaria.
3. Lograr que nuestro personal de la APS incorpore, en su
trabajo, el enfoque intersectorial, multisectorial,
transectorial y multidisciplinario.
4. Fortalecer la participacin social y comunitaria en la
identificacin y solucin de los problemas.
5. Trabajar en el desarrollo de habilidades y cambios de
estilos de vida.
6. Estimular los equipos de salud para trabajar en el movi-
miento de municipios por la salud y enfatizar en aspec-
tos de salud positiva.
7. Constituir y poner en funcionamiento los consejos lo-
cales de salud.
8. Realizar evaluaciones sistemticas y analticas de la si-
tuacin de salud de la comunidad, para considerar
integralmente todos los componentes y determinantes
de la salud.
9. Perfeccionar y generalizar los enfoques clnico epide-
miolgico y social.
10. Trabajar con grupos poblacionales especiales: nios, ado-
lescentes, mujeres, fumadores, alcohlicos y ancianos,
entre otros.
Las actividades a desarrollar, centradas en la pro-
mocin y educacin para la salud en la APS, estarn
dirigidas a:
1. Coordinar con las direcciones de atencin primaria,
maternoinfantil, asistencia social, higiene y epidemio-
loga, docencia y economa, dentro del sector salud, as
como con diferentes organismos y organizaciones ta-
les como: MINED, MES, MINAZ, INDER, MINCULT,
ICRT, MININT, CDR, FMC, UNEAC, UPEC, FEU, UJC y
ANAP, entre otros.
2. Establecer estrecha relacin con los grupos de trabajo
del Centro Nacional de Promocin y Educacin para la
Salud (CNPES) que atienden: tabaquismo, ETS/VIH-SIDA,
investigacin y docencia, comunicacin educativa,
produccin de materiales educativos y hospitales.
3. Brindar capacitacin en aspectos de promocin y edu-
cacin para la salud, al enfatizar en comunicacin
interpersonal, grupal y social en salud; aspectos meto-
dolgicos de anlisis de la situacin de salud e inves-
tigacin sociocultural.
4. Fortalecer la estrategia de municipios por la salud con la
ejecucin de las diferentes modalidades ya estableci-
das e incorporar un nuevo escenario: crculos de abue-
los por la salud.
5. Trabajar en el fortalecimiento de la labor de los consejos
locales de salud y tomar como base la promocin de
estilos de vida saludables.
6. Disear la produccin y difusin de materiales educa-
tivos, para hacer hincapi en los programas priorita-
rios.
7. Desarrollar el programa de comunicacin social en rela-
cin con la medicina natural y tradicional, hipertensin
arterial, tabaquismo, ejercicios fsicos y uso de vegeta-
les, entre otros.
8. Disear investigaciones de conjunto con mdicos y en-
fermeras de familia u otro personal de la APS que den
respuesta a los problemas detectados en el anlisis de
la situacin de salud.
9. Desarrollar actividades de conjunto con las organiza-
ciones de masas y polticas.
10. Revitalizar las escuelas populares de salud.
11. Realizar talleres de formacin de promotores, basados
en aspectos de aptitud, actitud y liderazgo.
Consideraciones
El trabajo de promocin sanitaria se realizar segn las
proyecciones y lneas prioritarias del sistema de salud, y
teniendo en cuenta el diagnstico y anlisis de la situacin
de salud de cada localidad, para enfatizar en:
1. Programa maternoinfantil.
2. Programa de enfermedades transmisibles -ETS/VIH
SIDA y vectores.
3. Programa de enfermedades no transmisibles y sus fac-
tores de riesgo: tabaquismo e hipertensin arterial.
4. Atencin al adulto mayor.
5. Estrategia de municipios por la salud.
6. Programa de medicina natural y tradicional.
7. Salud del escolar.
Carta de OTAWA para la promocin de salud. I Conferencia Interna-
cional sobre promocin de salud, 1986.
Declaracin del Primer Encuentro Nacional de Municipios por la
Salud. Cienfuegos, Cuba. 1994: 4.
HSD/Silos-7. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de
Salud. La participacin social. Estudio de casos. OPS, Oficina
Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS: 3.
Martnez Calvo Silvia. Las Categoras Promocin y Prevencin de
Salud en el Programa de Medicina General Integral. Rev Cubana
Med Gen Integr 1994;10 (4): 321-326.
MUNICIPIOS POR LA SALUD
Isabel Castanedo Rojas
La estrategia de comunidades saludables surge en la
dcada de los 80 en Europa, Canad y Estados Unidos. Este
movimiento constituy un ejemplo de cmo los programas
de polticas mundiales y locales pueden unirse y reforzarse.
En Amrica Latina se le denomina, con ms frecuencia,
municipios saludables o municipios por la salud, tomando
en cuenta la importancia de esta unidad politicoadministrativa
local y, por otra parte, pone nfasis en el carcter procesal y
dinmico del movimiento.
Qu es un municipio saludable?
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus or-
ganizaciones locales y sus habitantes adquieren el compro-
miso de iniciar el proceso para mejorar las condiciones de
vida y establecer una relacin armoniosa con el medio am-
biente, para movilizar los recursos dentro de la comunidad y
fuera de ella.
En Cuba se conform la red, el 9 de diciembre de 1994;
actualmente, la integran 79 municipios de los 169 con que
cuenta el pas y cada provincia tiene establecida su red pro-
vincial.
Esta estrategia se materializa en los diferentes escena-
rios, y as se declaran por la salud: comunidades, escue-
las, universidades, mercados, cooperativas, centros labora-
les, bateyes y hospitales entre otros; donde despus de
identificar los problemas y prioridades, se elabora el plan de
accin para darle solucin a los mismos; para ello se estable-
cen el monitoreo y la evaluacin.
Este proceso se realiza con amplia participacin comu-
nitaria y social, lo que ofrece la oportunidad prctica de
ejecutar estrategias integrales de desarrollo de la salud. Es
de singular importancia el desarrollo de proyectos locales,
segn las necesidades identificadas en el anlisis de la si-
tuacin de salud, donde los lderes polticos y comunitarios
Salud 45
de conjunto con los lderes tcnicos -personal de salud, en
especial mdicos y enfermeras de familia, y personal de
otros sectores involucrados-, ejecutan y dan posibles solu-
ciones a los problemas de la comunidad.
Es de gran importancia el papel que desempean el
mdico y la enfermera de familia en el desarrollo de esta
estrategia, donde generalmente de conjunto con represen-
tantes de los sectores involucrados en la ejecucin de los
proyectos, materializan el abordaje de los mismos; y tienen
entre sus tareas las siguientes:
1. Identificacin de lderes formales e informales de la co-
munidad.
2. Identificacin de necesidades de aprendizaje.
3. Proceso de sensibilizacin y capacitacin.
4. Elaboracin del anlisis de la situacin de salud, para
definir, con amplia participacin comunitaria, los
problemas prioritarios que se abordarn y el plan de
accin.
5. Participacin activa en el desarrollo de la estrategia de
comunicacin social.
6. Aplicacin de la metodologa de investigacin-accin
participativa en la solucin de los problemas de salud
priorizados de su comunidad.
7. Evaluacin sistemtica de las acciones propuestas y el
impacto en los niveles de salud de su poblacin.
Esta estrategia ha sido propiciada por:
1. La voluntad poltica del Estado cubano para mejorar
las condiciones de vida de la poblacin.
2. El proceso de descentralizacin, municipalizacin y
desarrollo local, con mayor capacidad de accin y ges-
tin a ese nivel, y el desarrollo del liderazgo.
3. Las potencialidades del pas que constituyen forta-
lezas de esta estrategia, como son el nivel educacio-
nal, cultural, el movimiento deportivo, la seguridad
y equidad sociales, y las organizaciones sociales y
de masas.
4. El desarrollo de la salud pblica cubana con amplia
cobertura en la atencin primaria y la reorientacin de
los servicios de salud hacia la promocin.
5. La proyeccin de la salud como factor de desarrollo
social y econmico.
La metodologa del movimiento comprende:
1.Pronunciamiento de la Asamblea Municipal de Go-
bierno.
2.Conformacin del equipo tcnico local.
3.Presentacin del anlisis de la situacin de salud.
4.Formulacin del plan de accin y elaboracin del pro-
yecto.
5.Visita de evaluacin y monitoreo por el Consejo Tcni-
co Asesor Nacional -Ministerio de Salud Pblica, Re-
presentacin de OPS y Asamblea Nacional del Poder
Popular.
La estrategia municipios por la salud forma parte de las
polticas priorizadas del Estado y Gobierno cubanos, que
tiene como base la realidad del pas y aprovecha la experien-
cia de otras regiones del mundo.
Principales logros de la red
1.Unificacin de voluntades para la realizacin de ac-
ciones en pro de la salud.
2.Desarrollo de la capacidad resolutiva a nivel local.
3.Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec-
toriales.
4.Proceso capacitante.
5.Intercambio de experiencias.
Deficiencias
1.Capacitacin an insuficiente.
2.Falta de una metodologa de planificacin de proyec-
tos sostenibles.
3.Sistema de evaluacin deficiente.
4.Poca obtencin de recursos financieros.
5.Pocas acciones de comunicacin social.
6.Pobre diseminacin de la informacin e intercambio
de conocimientos.
Llevemos la salud a la vida, es uno de los mensajes
expresados en este movimiento y nuestro lema es propiciar
cada vez ms un salto al bienestar.
Banco Mundial.Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir
en salud, Washington D.C. Banco Mundial,1993.
Carpeta metodolgica. Municipios por la Salud. MINSAP, Cuba, 1996.
Declaracin de Yakarta sobre la promocin de la salud en el siglo XXI.
OMS, Ginebra, 1997.
Municipios Saludables. Comunicacin para la Salud #11. Washing-
ton D.C.,OPS,1997.
Ochoa Soto, R et al. Promocin de Salud. Compilaciones. Ed. Pueblo
y Educacin, La Habana, Cuba, 1997.
Ochoa Soto, R. Red Cubana de Municipios por la Salud. Trabajo pre-
sentado en el Congreso Latinoamericano de comunidades saluda-
bles. Veracruz, Mxico, 1997.
Restrepo, H. Proyecto Municipios hacia la Salud. OPS/OMS,1996.
SALUD SEXUAL, SEXUALIDAD
Y TRASTORNOS SEXUALES
Yodalia Leyva Marn
Ileana Artiles de Len
Lourdes Flrez Madan
Ana Mara Cano Lpez
Ofelia Bravo Fernndez
Mariela Castro Espn
Mrida Lpez Nodarse
Mayra Rodrguez Lauzurique
Concepto
Consideramos necesario, antes de desarrollar este
subcaptulo, recordar algunos conceptos que se manejarn
durante el mismo.
Salud sexual segn la OMS, es la integracin en el ser
humano de lo somtico, lo emocional, lo intelectual y lo so-
cial de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento
positivo de la personalidad humana que facilite sus posibi-
lidades de comunicacin y de dar y recibir amor.
Sexualidad son las caractersticas biolgicas, psicol-
gicas y socioculturales que nos permiten comprender el
mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como hombres o
mujeres.
Es una necesidad humana, expresada a travs del cuer-
po como parte de nuestra personalidad, que determina lo
femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia de cada
ser humano, y tambin es parte de nuestra identidad.
Al hablar de sexualidad tenemos que conocer que esta
tiene tres componentes fundamentales: el biolgico, el so-
cial y el psicolgico. La dimensin biolgica nos lleva al
sexo biolgico.
El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas ana-
tmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres humanos
en femeninos y masculinos.
De la combinacin de los cromosomas aportados El
X por la mujer y el Y por el hombre tendremos el sexo
cromosmico:
la frmula XX, sexo femenino
XY, sexo masculino
Las gnadas se diferencian entre la 6ta.
.
y 8va.
.
sema-
nas en testculos y ovarios, y surge el sexo genital.
La observacin en vivo de los genitales del recin naci-
do establece el sexo social, que marcar los roles y las ex-
pectativas que se crean alrededor de ese o esa recin na-
cido(a). Desde ah se desprende el nombre, el tipo de ropas
-para muchos el color rosado, para nias y el azul, para los
varones-, los juguetes -muecas para las nias, los carritos
para los varones- y hasta el modo de tratarlos.
Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a com-
portarse como hombres o como mujeres. Es muy co-
mn escuchar los nios no lloran, no juegues con mue-
cas que eso es de nias, juega con los nios, que los
nios no juegan con las nias y en el otro caso no jue-
gues a la pelota que eso es de varones, no te subas a los
rboles que eso no lo hacen las nias, no corras, no grites
que las nias caminan suave y no gritan, sintate con las
rodillas unidas que as se sientan las nias. De esta forma
se van inculcando los valores que definen su identidad, as
como las formas de relacionarse entre s.
Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin, pre-
mio-castigo, que van conformando la personalidad de ni-
os y nias, que van a frenar o sancionar la transgresin
de valores, normas y comportamientos adscriptos a cada
sexo.
A partir de ese momento, los estmulos que lo rodean, el
ambiente y la familia fundamentalmente, van a empezar a
conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo mas-
culino. As surge el sexo psicolgico y socialmente actuar
de acuerdo con ser hombre o con ser mujer.
Segn Anameli Monroy si el sexo biolgico coincide
con el sexo social y psicolgico se puede decir que se logra
una identidad sexual, y se entiende por identidad sexual el
aspecto psicolgico de la sexualidad y comprende tres ele-
mentos indivisibles: la identidad de gnero, el papel de g-
nero y la orientacin sexual.
As -contina la autora citada- la identidad de gnero,
que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es el sentirse
hombre o mujer y manifestarlo externamente a travs del rol
de gnero que es todo lo que una persona hace o dice para
indicar a los otros y/o a s mismo el grado en el que se es
hombre, mujer o, inclusive, ambivalente y la orientacin
sexual que se refiere a la atraccin, gusto o preferencia para
elegir compaero sexual.
Y cmo el sujeto incorpora estos comportamientos? A
travs de los canales de socializacin. Se entiende por so-
cializacin el proceso por el cual los individuos adquieren
conductas y valores asociados a sus papeles culturalmente
asignados.
Los canales fundamentales de socializacin son:
1. La familia.
2. La educacin.
3. Los medios masivos de comunicacin.
4. La religin.
Estos canales de socializacin se encargan de confor-
mar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que
influyen, y contribuyen en el modo de pensar y actuar de las
personas.
Salud 47
Ninguno de los tres componentes biolgico, psico-
lgico y social de lo sexual es determinante por s mismo,
sino que actan dialcticamente y en determinado momento
del desarrollo humano; uno de ellos puede tener una in-
fluencia o papel preponderante para la continuidad del de-
sarrollo.
Esto lo analizaremos cuando tratemos sobre la sexuali-
dad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del princi-
pio de que somos seres sexuados desde que nacemos hasta
que morimos y que cada una de las clulas que integran
nuestro organismo es sexuada.
Qu es una sexualidad sana?
Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asis-
tencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin de
Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para disfrutar
una sexualidad sana, son elementos bsicos:
1. La aptitud para disfrutar la actividad sexual y repro-
ductiva, y para regularla en conformidad con una tica
personal y social. La sexualidad humana, desde su con-
cepto ms amplio, es el derecho que tiene cada ser hu-
mano a vivirla de manera plena, placentera, responsa-
blemente, sobre la base de la igualdad, sin excluir sexo,
raza ni orientacin sexual.
2. La ausencia de temores, sentimientos de vergenza y
culpabilidad, creencias infundadas y de otros facto-
res psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o per-
turben las relaciones sexuales. Muchos mitos y tabes
producto de modelos transmitidos de generacin en
generacin, inhiben y afectan, en muchas ocasiones,
la relacin sexual del individuo o de la pareja. Son
mitos, sobre los que hay que trabajar educativamente:
la mujer que insina o solicita al hombre es una cual-
quiera; as me ense mi padre, nos deca un pa-
ciente. Si te inhibes y no te entregas al placer en la
relacin sexual, evitas el embarazo; ponerte de pie,
sin zapatos, despus del coito, puede volverte loca;
la masturbacin es sucia y enferma; la mujer no
tiene porqu tener orgasmo; el cuerpo de una mu-
jer embarazada no es atractivo, etc.
3. La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades
y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y
reproductiva.
De todo esto se desprende tambin el velar por aque-
llos factores de riesgo que atentan contra una salud sexual y
reproductiva sana.
La relacin sexual temprana -12 a 13 aos de edad-, la
estabilidad en la pareja, el uso del aborto como mtodo
anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro y la pro-
miscuidad pueden ser causa de muchos males.
El embarazo precoz, embarazo en adolescentes, embara-
zo no deseado al que el hombre no hace frente en muchos
casos considerando que el haberse embarazado no es pro-
blema de l, es ella que no se cuid, termina generalmente
con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el
embarazo significa la desercin escolar y la frustracin al no
poder continuar los estudios o el nio se convierte en el hijo
de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que su hija pueda
seguir adelante y la joven no vive ni disfruta la responsabi-
lidad de madre ni que esto implica.
El aborto insistimos que no es un mtodo anticon-
ceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta como
algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser despus
causa de lesiones en el cuello uterino, cncer cervicouterino
u otras complicaciones. Se llega a l con gran naturalidad;
el desconocimiento y la falta de educacin sexual la hace
acudir a l confiada en las condiciones en que se produce
en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal es-
pecializado, las mejores medidas de asepsia y antisepsia e,
irresponsablemente, algunas jvenes, como no sienten
nada y es tan rpido, abusan del mismo con frecuencia,
aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese
embarazo.
Las enfermedades de transmisin sexual: sfilis, blenorra-
gia, condiloma, herpes genital, etc., se observan en estas
adolescentes y en mujeres jvenes que llevan una vida
sexual promiscua o que resultan vctimas de una relacin
contagiante, en ocasiones de su propia pareja. Aumentan
las enfermedades de transmisin sexual y aumenta el SIDA.
Los jvenes confan en que ellos no se van a enfermar, que
su pareja es estable -y a lo mejor, hace una semana que lo
conoce y ya estn haciendo vida sexual activa- y, adems,
que como solo tienen relacin sexual con esa persona no
hay riesgo. Consideran que el preservativo (condn), el
ms adecuado de los anticonceptivos por su accin, al
evitar un embarazo no deseado y las enfermedades de trans-
misin sexual, les impedir sentir placer, limitar el disfrute
de una sexualidad plena, estorba o sencillamente por-
que no le gusta a l y ella es incapaz de defender su salud
sexual explicndole o imponindose, y no admitiendo una
relacin sexual sin proteccin, pues esto pone en peligro
constante su salud sexual y reproductiva.
El mdico de familia genera las condiciones para preser-
var la salud fsica y mental mediante la prctica educativa y
el fomento de los hbitos de vida ms adecuados que propi-
cien esta. Una de sus actividades ms importantes tiene
mucho que ver con la salud sexual y la reproductiva, las
cuales estn en sus manos por su proximidad, precisamente
a los nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y
adulto mayor, con lo que puede realizar acciones educativas
en el campo de la sexualidad, para instruir a esta poblacin
en los problemas relacionados con la educacin sexual, la
planificacin familiar y alertarlos contra los factores de ries-
go ya tratados.
Por los crculos de adolescentes, los de embarazadas y
los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas campaas
de educacin sexual para garantizar una sexualidad sana,
plena, responsable, segura y placentera. Para esto debe pre-
pararse bien.
Es necesario que comprenda que la relacin sexual es
algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales ntimas,
algo ms que el coito. La educacin sexual es una educa-
cin para la sexualidad, entendida esta como las expresiones
afectivas, ideolgicas, ticas y filosficas, vinculadas y de-
rivadas del hecho biolgico del sexo.
Entre los principales objetivos y finalidades de la edu-
cacin para la sexualidad y las reas sobre las que esta
puede producir impacto, se pueden sealar: Derecho a
la Vida, Recomendaciones del Seminario sobre Educa-
cin Sexual y Salud Reproductiva de la Federacin Lati-
noamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin
Sexual, celebrado en Varadero en 1994, donde se plantea
el derecho a:
1. Una sexualidad plena.
2. La equidad de gnero.
3. Formar una familia.
4. La salud sexual.
5. La planificacin familiar.
Para lograr estos objetivos en su poblacin, indepen-
dientemente de los planes que se trace, requerir, como ele-
mentos de su personalidad aplicables en el quehacer diario
y en la relacin mdico-paciente:
1. Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems.
2. Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad.
3. Crear y poner en prctica los sentimientos y actitudes
de equidad entre los sexos.
4. Respetar las diferencias individuales y socioculturales.
5. Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico.
6. Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales.
7. Ser participativo, emptico y comunicativo.
Pero respetando siempre los principios ticos y mora-
les que seala su sociedad y su condicin de profesional
honesto.
La orientacin sexual y el mdico
de familia
Ante los problemas relacionados con la sexualidad, la
persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al psiquia-
tra, quienes los abordaban desde los aspectos psicolgi-
cos, pero cuando surga la idea de que la afeccin se inclina-
ba hacia lo orgnico, la mujer buscaba al gineclogo y el
hombre al urlogo. Si bien los profesionales procuraban dar
una atencin integral apoyndose o remitiendo a otro espe-
cialista de ser necesario, se haca trabajoso poder brindar un
buen servicio.
La atencin secundaria en hospitales clnico-quirrgi-
cos tambin recoge experiencias de atencin interdisci-
plinaria con la participacin de mltiples especialidades.
Algunos de ellos, por sus recursos y casustica, pueden
ofrecer servicio de tercer nivel asistencial y constituir un
centro de referencia.
No es posible desconocer la sexualidad en la atencin
integral a la salud humana. Esta, mucho ms que cualquier
otra funcin fisiolgica, resulta imbricada en todas sus rela-
ciones sociales y afectivas. Desde la edad temprana en que
se manifiesta la conciencia de independencia, el nio o la
nia comienzan a asumir el rol de gnero asignado, y sus
expresiones, junto a otras manifestaciones en cada etapa,
van mostrando el desarrollo.
La sexualidad se vincula estrechamente a la realizacin
personal; los afectos, la formacin de la pareja, y la familia, y
el intercambio ntimo personal, son tambin expresin de
ella. Los motivos de consulta con ella relacionados, siempre
tienen en mayor o menor medida, aspectos psicgenos, pues
su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los
modelos de mujer y sobre todo de varn de nuestra cultu-
ra, exigen no tener problemas en esa rea y necesitan la
orientacin sexual.
La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de lmi-
tes estrechos, toda vez que responde a inquietudes sobre
situaciones especficas. La misma incluye la educacin
sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que soli-
cite orientacin o consejo conoce lo necesario acerca del
tema de la sexualidad.
La orientacin sexual debe considerarse un trabajo per-
teneciente a la esfera de las acciones preventivas y, en ese
sentido, se hace necesario llevarla a cabo en todos los gru-
pos etreos.
La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos y
psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas respon-
sabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que
las expresiones de la sexualidad se vean con inmenso temor
por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar
los mayores esfuerzos para que arriben a ella con la posibili-
dad de tener los conocimientos necesarios para que la pulsin
sexual pueda ir vinculada a la nueva expresin amorosa que
surge: la relacin de pareja.
Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse
que a su caracterstica rebelda -quizs la ms sealada-
se acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos que los
rodean, no solo por sus gustos de canciones o vestuarios,
sino por la conducta y actitud ante la vida. Adems, no
todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de
sexualidad, pareja y familia. Esto, unido a la desinformacin
y desconocimiento, los tabes que reciben por herencia,
Salud 49
es decir, por la transmisin sociocultural que les llega de
forma incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y
la no conciencia de los peligros, hace difcil poder vivir la
sexualidad exenta de conflictos.
Por lo atractivo que resultan para los adolescentes los
programas de orientacin sexual, colaboran, uniendo otras
reas como cultura y deporte, a enriquecer los intereses y a
favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de
realizacin.
En la etapa final de la adolescencia comienza la eleccin
de la pareja con el fin de constituir la familia. Por tal razn, no
debern obviarse los factores que influyen en una adecuada
eleccin. Sin pretender encasillar la eleccin en un esquema
a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero
y segundo aos de matrimonio, hace pensar que hombre y
mujer no son preparados adecuadamente para tal decisin.
La orientacin sexual a los adultos plantea a los espe-
cialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus posi-
ciones a capa y espada. La resistencia a un cambio de
actitud hacia la sexualidad est impregnada de mltiples ex-
presiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifies-
tan la orientacin selectiva, las resistencias motivacionales
y el equilibrio, con tal claridad que pareceran sacadas de los
ejemplos clsicos. Afloran los criterios de doble moral y
prejuicios. Por ejemplo: aceptar la sexualidad durante una
etapa curiosamente coincidente con la etapa reproductiva
de la mujer, ms amplia para el hombre aunque, para ambos,
descartada en la tercera edad.
La orientacin requiere el desarrollo de ciertas habilida-
des bsicas que propicien escuchar atentamente para cono-
cer el problema de la persona, hacindole saber que el orien-
tador lo escucha y comprende, mientras verifica con su
consultante si realmente lo est comprendiendo y la percep-
cin del orientador es adecuada, y apoyarlo en la percep-
cin y comprensin de s mismo, su situacin y posibles
soluciones o cambios.
La orientacin, en general, y la sexual, en particular,
persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de que hay
ms de una manera de ver las cosas, ofrecer un modelo o
gua en la bsqueda de soluciones alternativas de ver un
evento y que l o ella aprenda la autointerpretacin para
encontrar nuevos puntos de vista para entender mejor sus
problemas con nuevas y distintas soluciones. La orienta-
cin propicia que el o la paciente conozca mejor sus senti-
mientos ocultos y cmo se relacionan con lo verbalizado.
Respuesta sexual humana
La conducta sexual humana ha motivado muchos estu-
dios, son notables los de Dickinson como Human Sex
Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Humana, en
1949. Kinsey en 1938 comenz estudios epidemiolgicos
sobre sexualidad que guard secretamente por temor al p-
blico y a la justicia, hasta que en 1953 public su famoso
informe. Fue un estudio en Nueva York, con una muestra
numerosa sobre conducta sexual humana, pero con un enfo-
que sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta
Sexual Humana que William Master y Virginia Johnson, gi-
neclogo y psicloga, respectivamente, abren una ventana al
conocimiento y estudio de la sexualidad, realizado con todo
rigor cientfico en su laboratorio con ms de 360 parejas.
Ellos describieron la respuesta sexual humana en cua-
tro fases:
1. Excitacin.
2. Meseta.
3. Orgasmo.
4. Resolucin.
La primera fase se desarrolla a partir de una estimulacin
somatognica o psicognica. Si la estimulacin es adecua-
da a la demanda individual, la intensidad de la respuesta
aumenta, por lo general, con rapidez y la fase de excitacin
resulta acelerada o corta. Si el estmulo es fsico o psicolgi-
camente objetable, la fase de excitacin se prolongar mu-
cho o se interrumpir.
La primera fase y la ltima representan la mayor parte
del tiempo que dura el ciclo de la respuesta sexual humana.
Si la excitacin contina viene la fase de meseta. La
tensin sexual se intensifica y llega al mximo.
La duracin de esta fase depende de la efectividad del
estmulo empleado, combinado con el factor de canalizacin
individual para la culminacin del incremento de la tensin
sexual.
En la fase de orgasmo se experimenta una respuesta de
todo el organismo a la tensin sexual, dura los escasos se-
gundos durante los cuales la vasocongestin y la miotona
desarrolladas por el estmulo sexual son liberadas, segn
sealan Master y Johnson.
La ltima fase del ciclo de la respuesta sexual es un
perodo involucionario, de prdida de la tensin sexual y de
la fase de meseta y excitacin; se pasa a una etapa de
inexcitabilidad.
En el hombre, la fase de resolucin incluye un perodo
refractario y la reestimulacin efectiva solo es posible des-
pus de pasada esta etapa refractaria. La mujer puede vol-
ver al estado de orgasmo en cualquier punto de la fase de
resolucin, si se reaplica un estmulo adecuado.
Cmo se origina la respuesta sexual?
La respuesta fisiolgica bsica del organismo humano
a la estimulacin sexual est dada por dos reacciones: una
reaccin primaria, que es una extensa vasocongestin, y
una secundaria, que es un aumento generalizado de la ten-
sin muscular.
La vasocongestin puede ser superficial y profunda, y
la miotona refleja la contraccin de msculos voluntarios e
involuntarios.
Dentro de este esquema descrito por Master y Johnson
podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no
consiste en una causalidad nica, sino en los dos compo-
nentes especficos ya citados, por eso se dice que la res-
puesta sexual es bifsica. Como los dos componentes de
la respuesta sexual estn controlados por distintas partes
del sistema nervioso central, uno de ellos puede bloquearse
o inhibirse, mientras que el otro permanece normal, por
eso se explica que en las disfunciones sexuales puede
existir eyaculacin sin ereccin y ereccin sin eyacula-
cin en el hombre e ingurgitacin y lubricacin, sin or-
gasmo en la mujer.
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualquie-
ra de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales.
En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta
sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico: una
fase que provoca la vasocongestin genital, y origina la
ereccin en el hombre y la congestin y lubricacin en la
mujer; esta fase est regida por el sistema nervioso
parasimptico. Y una segunda fase, causa de las contraccio-
nes musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos,
y est regida por el sistema nervioso simptico.
Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer compo-
nente a su modelo bifsico que es la fase llamada de deseo.
Segn Anamely Monroy la respuesta sexual humana
es la respuesta integral del organismo a un estmulo sexual
efectivo que engloba cambios fisiolgicos genitales y
extragenitales. Es una reaccin en la que se involucra el
organismo en su totalidad y en la que intervienen no solo
los genitales, sino los sentimientos, pensamientos y expe-
riencias previas de la persona.
En la respuesta sexual encontraremos factores biol-
gicos, psicolgicos y sociales. La edad, el estado de sa-
lud, la personalidad, la autoestima, la asertividad, la capa-
cidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el am-
biente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser
sorprendidos, al embarazo, a las ETS, influirn en el xito
de esta o no.
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
y rtmicas de las estructuras que comprenden la plataforma
orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que rodean el
introito vaginal en la mujer, y que provocan la emisin y la
eyaculacin en el hombre, sern las causas del orgasmo,
tanto en el hombre como en la mujer.
Pero si importante es conocer la respuesta sexual huma-
na y las disfunciones que pueden presentarse, tambin es
importante aclarar la trascendencia de la relacin de la pareja
como seres sociales que son, y el logro de una relacin
conyugal armnica, a partir de una convivencia adecuada.
Tendremos que ver cmo ha evolucionado la situacin
de la mujer a lo largo del desarrollo histrico.
La sociedad y la mujer
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan si a
la mujer se le inclua o no entre los seres humanos, en la
India, hasta hace poco, se les quemaba con el esposo, su
dueo, cuando este falleca. Recordamos lo ya citado en
otras culturas, por ejemplo, el Islam que las condenaba a
vivir prisioneras durante toda su vida en el harn. Vendidas
y compradas como mercanca. Servidoras del hombre, obje-
to de adorno y placer sexual.
Es en la sociedad socialista donde en realidad la mujer
alcanza su verdadera y lgica posicin de igualdad, junto al
hombre.
Esa igualdad, ese disfrute de los mismos derechos, ese
derecho a conformar su vida como corresponde a su indivi-
dualidad, con los mismos derechos en el amor y en el matri-
monio que el hombre, son conquistas de nuestra poca, que
deben mantenerse y hacerse cada vez ms conscientes.
La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de la
sexualidad, la fuerza de una unin en que predomina el amor,
la consideracin, el respeto mutuo, la comprensin y la dis-
posicin de darlo todo por el ser querido, es derecho tanto
del hombre como de la mujer. La mujer tiene el mismo dere-
cho que el hombre a la satisfaccin. Esta es una de las
primeras premisas de la relacin sexual.
Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y ha-
cen de su relacin de pareja una situacin de egosmo, vani-
dad y desconsideracin.
Lo social en la relacin de pareja
La sexualidad humana, con su base biolgica de mucho
peso, no es un hecho puramente biolgico, sino que es al
mismo tiempo un hecho social, en que es muy importante la
comunicacin entre la pareja. Esta es la otra premisa valiosa
en la relacin sexual. Debe existir entre el hombre y la mujer
la suficiente confianza que garantice una comunicacin li-
bre, amplia, que es a la vez necesaria para una relacin de
pareja satisfactoria.
Muchas de las situaciones conflictivas en la pareja,
muchas de sus disfunciones, se resolveran tal vez con una
buena comunicacin entre ellos. A veces llevan aos uni-
dos y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz
de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
En oportunidades todo se da por comprendido o reali-
zado. Muchas parejas con magnficas relaciones interper-
sonales, que comparten todos sus intereses y motivacio-
nes, son incapaces de comunicarse lo que ms placer les
causa en la relacin sexual o aquello que ms desearan dis-
frutar. Conversan de todo menos de esto.
La incomunicacin lleva a otra situacin que hace mu-
cho dao a la pareja, la simulacin. Muchas mujeres se ven
Salud 51
condenadas a fingir a sus maridos, a veces, hasta por reco-
mendacin de su mdico, por temor a perder su matrimo-
nio, o a que su marido se ofenda.
As llegan a la consulta y tenemos que proceder a sea-
larles que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una
empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja
acepte las perturbaciones y su superacin como problema
comn, que esto es imprescindible para lograr buenos resul-
tados.
En fin, en las relaciones de pareja es de destacar la nece-
sidad de respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y de
establecer una buena comunicacin entre ambos.
La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de su
relacin sexual pueden verse afectados por distintas cir-
cunstancias: discusiones frecuentes, reservas, descortesa,
brusquedad, indiferencia y grosera, son situaciones que
ninguno de los dos miembros de la pareja soporta con ecua-
nimidad y sin ver afectada su vida ntima. Es difcil sonrer,
complacer y tratar de agradar, cuando existen reservas y
disgustos.
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones conflic-
tivas en la relacin conyugal.
Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto y la
abstinencia en los das del puerperio, pueden atentar contra
la estabilidad de la pareja.
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograrlo, no
siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engao
o divorcio da fin a la misma.
Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de su
disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres con-
sideran que este acto quirrgico, al igual que la histerectoma
y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva,
implica tambin una prdida de las capacidades de dar y
recibir placer en las relaciones sexuales.
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares transi-
torios y sus convalecencias; estas son situaciones crticas
en la vida de la pareja, y hay que ayudarlos y ensearlos a
superar esa dificultad, sin afectar su relacin sexual.
No insistiremos en otras situaciones como son: la falta
de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento fsico
y la relacin extramarital o paralela, que indiscutiblemente
acarrean grandes trastornos y en muchas ocasiones son
fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que lle-
gan a provocar verdaderas y serias disfunciones en cual-
quiera de los dos miembros de la pareja.
Por qu es necesario y til para el mdico de familia y
el mdico general integral conocer la respuesta sexual hu-
mana?
1. Para transmitirla a los pacientes en forma educativa y de
acuerdo con su nivel de comprensin.
2. Para ubicar al propio paciente en qu fase est su
disfuncin y si en realidad existe o no.
3. Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta a
seguir.
En todas estas intervenciones o explicaciones es im-
portante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando vulgari-
dades y groseras, que no son nada educativas y desmeritan
al mdico y la relacin. Es frecuente que al explicarle al
paciente las fases de la respuesta sexual, ambos concluyan
que existen errores de concepto, desconocimiento ms que
la propia disfuncin.
Trastornos sexuales: disfunciones
y perversiones o desviaciones
(parafilias)
Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
1. Sntomas de trastornos emocionales profundos o sn-
tomas de una enfermedad mental (depresin, neuraste-
nia, etc.).
2. Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de las
condiciones en que el acto sexual se produce, con mala
o difcil comunicacin, desinters, desamor, promiscui-
dad, poca privacidad, etc.
3. Consecuencias del uso de determinados medicamen-
tos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotenso-
res, etc.
4. Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros, dro-
gas, etc.
5. Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, endo-
crinas o urolgicas.
Se sabe que pueden presentarse en personas perfecta-
mente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de cualquier
otra enfermedad, y que de sbito se enfrentan por ejemplo
ante la experiencia de un fracaso en la relacin sexual, temor
al rechazo, a la humillacin por parte del compaero sexual,
etc., y de forma transitoria.
Los trastornos sexuales han sido considerados por al-
gunos como trastornos psicofisiolgicos, psicosomticos o
corticoviscerales del aparato genitourinario; pero por su
importancia en el DMC IV Classification, se han separado
de dicha categora y descrito en acpite aparte.
Los trastornos sexuales se clasifican en:
1. Disfunciones.
2. Desviaciones o perversiones, tambin llamadas varian-
tes sexuales.
Las disfunciones son trastornos en los cuales el pa-
ciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni dis-
frute del acto sexual.
Son trastornos que impiden o limitan una relacin de
pareja sana, plena y placentera.
Las desviaciones o perversiones son trastornos en los
cuales un funcionamiento sexual placentero est condicio-
nado por un objeto u objetivo sexual desviado de la norma.
Para explicar cada una de estas desviaciones recordemos
ciertos aspectos de la respuesta sexual humana, descritos
por Master y Johnson, en la cual se sealan cuatro fases o
ciclos:
1.Fase de excitacin. Se genera a partir de una
estimulacin somatognica o psicognica, que produ-
ce un incremento de la tensin sexual, logrndose du-
rante esta una ingurgitacin por vasocongestin de toda
la zona del cltoris o del glande, una expansin y
elongamiento involuntario de las paredes de la vagina y
en el hombre una elevacin de ambos testculos hacia el
perineo, por acortamiento del cordn espermtico: erec-
cin del pene. Durante esta fase se logra la lubricacin
de la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el hom-
bre. Se produce tambin tumescencia de las mamas.
2.Fase de meseta. En la mujer se produce en esta etapa la
retraccin del cltoris, se establece una plataforma
orgsmica que provoca una constriccin fisiolgica
hacia el tercio externo vaginal, que acta, como una
especie de tapn. En el hombre, esta fase se caracteriza
por un cambio de color en el glande, que se torna rojo
purpreo.
3.Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto en la
vagina como en el pene, la eyaculacin en el hombre y
la sensacin de mximo placer en la mujer. Estas con-
tracciones expulsivas son rtmicas en ambos sexos.
En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo
largo de la uretra peneal y empujan el lquido seminal
desde las porciones prostticas y membranosas de la
uretra hacia y a travs del meato uretral.
En esta fase vemos el placer sexual llegar al mximo: el
hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras
que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siem-
pre que se mantenga la excitacin.
4.Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajacin,
sensacin de bienestar, de aflojamiento, en la cual los
varones estn refractarios a nuevas erecciones.
Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas y
femeninas.
Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican
en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y eyaculacin
retardada.
La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consis-
te en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva lo-
cal en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la
ereccin.
La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad; as,
un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin.
En la eyaculacin precoz, se produce la eyaculacin,
pero muy rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto,
que queda frustrado, insatisfecho, lo mismo que su pareja.
La eyaculacin retardada es tambin un trastorno de la
fase orgsmica. Suele ser, no solo difcil y demorada, sino
llegar a no producirse, como suele ocurrir en relacin con
enfermedades orgnicas, ingestin de medicamentos, etc.
Este trastorno no es tan frecuente como la eyaculacin pre-
coz o la disfuncin erctil. Hay que recordar que las
disfunciones masculinas muchas veces se presentan al in-
tentar repetir la actividad durante la fase de resolucin de la
respuesta sexual, cuando la inhibicin es fisiolgica.
Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican en
disfuncin sexual general, disfuncin orgsmica, dispareunia
y vaginismo.
En la disfuncin sexual general, ms frecuentemente
llamada frigidez, existe, al igual que en la disfuncin erctil
masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la
respuesta sexual, que provoca la no ingurgitacin, la ausen-
cia de lubricacin, vagina seca o constreida, la mujer no
desea, no responde a la estimulacin, aunque puede llegar a
tener orgasmos. El trmino y clasificacin de frigidez es mal
aplicado a estos casos en que se trata de pacientes
anorgsmicas, mejor dicho, portadoras de disfuncin
orgsmica.
La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del
componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque pue-
de quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la
paciente puede tener deseos, lograr la lubricacin y, sin em-
bargo, no llegar al orgasmo. Es la disfuncin ms frecuente
en la mujer que consulta, pero la que tambin puede ser
diagnosticada errneamente. Con frecuencia muchas muje-
res dicen ser anorgsmicas y no lo son. En ocasiones, des-
conocen qu es el orgasmo y errores de concepto las hacen
considerar que no lo tienen.
La dispareunia consiste en dolores asociados al coito,
sin antecedentes de dao fsico. Es factor de tensiones y
conduce a la frigidez y/o anorgasmia.
El vaginismo es causa de no consumacin sexual del
matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del
tercio externo de la vagina, que provoca tensin y dolor en
el intento del coito. Da origen a los llamados matrimonios no
consumados.
Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual
se impone una entrevista con privacidad, que permita una
anamnesis completa, una buena relacin mdico-paciente y
el logro de un diagnstico, que en la mayora de las veces no
es tan fcil, pues se dificulta por la presencia de serios con-
flictos intrapsquicos. Es preciso conocer si el trastorno por
el que se consulta es ya conocido por el otro miembro de la
pareja, si este est dispuesto a cooperar en la terapia, pues la
disfuncin sexual, aunque parezca un problema individual,
corresponde generalmente a una situacin de la pareja. Ade-
ms, hay que verificar los errores de concepto que, por la
falta de educacin sexual, se presentan en nuestros hom-
bres y mujeres.
Los elementos que hacen desdichada o infructuosa una
relacin sexual pueden ser: criterios de machismo, de dife-
rencias entre los sexos, conceptos de lo que es decente y
de lo que es moral, de lo que est permitido a un sexo y no
Salud 53
a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabes y mi-
tos, el miedo al ridculo, la prdida de la ilusin, el des-
amor, dificultades en la comunicacin, el resquemor, los
disgustos, el temor a un embarazo no deseado o a complica-
ciones durante una enfermedad -posinfarto, por ejemplo-.
Una relacin de amor, compaerismo y compenetracin,
son esenciales para lograr la felicidad y el xito en la rela-
cin sexual.
La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el ago-
tamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico mantenido
conspiran contra una relacin sexual exitosa.
Resulta tambin muy importante en el diagnstico defi-
nir hasta qu punto la patogenia de la disfuncin sea orgni-
ca o psquica.
Estudios muy recientes destacan que ms del 90 % de
las disfunciones sexuales responden a una causa orgnica.
Esto impone un estudio interdisciplinario de todo caso que
consulte por una disfuncin, sea al psiquiatra, al psiclogo,
al urlogo, al gineclogo o al endocrinlogo; todos son
imprescindibles en un equipo de trabajo que atienda las
disfunciones sexuales.
Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas va-
riantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en que la
excitacin sexual y la gratificacin del individuo estn supe-
ditadas por entero a la fantasa recurrente de una experiencia
sexual inslita, que se convierte en el foco principal de la
conducta sexual.
Entre las parafilias tenemos:
1.Paidofilia. Para estas personas, el mtodo repetidamen-
te preferido o exclusivo de conseguir la excitacin
sexual, es el acto o la fantasa de establecer relaciones
sexuales con nios de edad prepuberal. En muchas
ocasiones el paidfilo es un pariente, y se convierte el
contacto sexual en un incesto.
2.Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta frente
a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. El obje-
to se utiliza durante la masturbacin y aun durante el
acto sexual. Puede ser generalmente prendas femeninas,
cabellos, determinados gneros de telas, medias, etc. Es
frecuente que exija a su pareja frotarlo o usar determina-
das prendas (medias o ligas) durante el acto sexual.
3.Travestismo. Es un hombre heterosexual que se excita
vistiendo ropa femenina, acompaada esta por un ma-
quillaje muy completo, una peluca y consigue, gene-
ralmente, engaar al observador ms sagaz.
4.Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual
mientras observa a otras personas que realizan la acti-
vidad sexual o estn desnudos o desnudndose. Son
los llamados mirones, mira huecos, o rascabucheadores.
5.Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado a
ensear repetidas veces los genitales a desconocidos
que no lo esperan con el fin de lograr una excitacin
sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un
acto exhibicionista a la salida de las clases de los
muchachos o en el balcn de su casa. Generalmente
est casado y puede mostrarse impotente durante
una actividad heterosexual.
6. Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindole
dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al maso-
quismo, que es el individuo que siente placer sexual
cuando se le golpea, humilla o causa dao.
7. Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto
sexual con animales en busca de obtener satisfaccin
sexual.
8. Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer
sexual mediante el contacto con heces fecales u orina.
La clismafilia consiste en obtener el placer sexual me-
diante el uso de enemas.
La frotacin es la excitacin sexual que resulta de la
frotacin de los genitales contra el cuerpo de una persona
totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de pbli-
co, mnibus o ascensores.
La necrofilia es aquella parafilia en la que la excitacin
sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual
con un cadver.
Muchas teoras tratan de explicar el por qu de estas
preferencias; se sealan como aprendizajes que se inician
desde muy pequeo el individuo, un mal acondiciona-
miento, pero lo cierto es que raras veces solicitan la ayuda
mdica, salvo que se vean involucrados en una causa
judicial, descubiertos por un miembro de la familia o presos.
El mdico de familia debe atender, respetar, tratar a
estas personas como a cualquier otro miembro de la comu-
nidad que atienda, pero conociendo su desviacin porque
este o algn familiar se lo haya hecho conocer debe enviar-
lo al especialista (psiclogo o psiquiatra) para su tratamien-
to, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de ellos
pueda tener en algn momento un problema medicolegal.
La sexualidad en las diferentes etapas
de la vida
Hace aos, cada vez que se haca referencia a la sexua-
lidad, se asociaba a la pubertad, a la vida reproductiva, ya
que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual.
Actualmente, nadie duda que no es en estos momentos en
que surge lo sexual. Somos seres sexuados desde que nace-
mos hasta que morimos, y eso nos lo demuestra cmo se va
comportando el desarrollo psicosexual en cada una de las
etapas de la vida: la niez, la adolescencia, en el adulto joven
y en el adulto mayor.
En el nio observamos desde que nace el placer que
siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del bibern, la
almohadita, la ropa. Se comunica con el ambiente tocndolo
con la boca, despus con las manos y ms tarde con sus
pies. Explorar su cuerpo hasta encontrar sus genitales,
descubrir placer al tocarlos, otras zonas de su cuerpo le
resultan agradables al ser acariciadas por la madre o por l
mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en la
casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que hay
algo diferente en ambos y pregunta y, como le produce pla-
cer, es posible que juegue con sus genitales, que se toquen
unos a otros y hay que canalizar ese descubrimiento sin
tabes ni escndalos. No ser un nio perverso o sucio,
porque manipule sus genitales; es normal en esa etapa de su
vida. Igual puede suceder con la nia, aunque es menos
frecuente.
Despus vendrn unas tras otras preguntas que se
deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma
afectiva: de dnde vienen los nios?, cmo yo nac? El
embarazo de un familiar o una vecina facilita muchas expli-
caciones que deben ser sencillas, breves, sin complicacio-
nes. El nio se conforma con lo que se le dice, pero debe
decrsele lo que contribuya desde ya a la comprensin del
macromundo en el que se va a desarrollar, a su formacin
integral, a la formacin de sentimientos, valores, respeto y
equidad, que desde pequeos conducirn al desarrollo ple-
no de su personalidad.
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos; la
menstruacin y la eyaculacin les demuestran cambios para
los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer
sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben
esclarecerse todas sus dudas, informarlos para que conoz-
can y admitan esos cambios que irn organizando su identi-
dad y los roles que la sociedad les va exigiendo. Es frecuen-
te que tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que
no por esto, por ser de su mismo sexo, puede considerarse
que su orientacin sexual no est bien definida.
Fisiolgicamente debe conocer que puede sentir un
impulso o algo hacia el joven o la joven que acaba de
conocer, pero que eso no es amor, que eso no debe llevarlo
a una relacin sexual; definir que aunque le parezca algo
extraordinario, debe evitar el acercamiento sexual, espe-
rar a que su madurez sea mayor, le permita una relacin
estable, alejar la edad de la primera relacin sexual de una
manera espontnea, razonada, con seguridad, responsa-
blemente, ser parte de la informacin que le llegue por la
educacin sexual, que en los crculos de adolescentes es
un tema que el mdico de familia puede trabajar; conocer
que el cambio frecuente de pareja, que la relacin sexual
con desconocidos, que intimar el mismo da o semana que
se conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos
como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto, el
enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable,
lindo y placentero como puede ser la relacin sexual, con la
promiscuidad, la relacin primitiva, prcticamente como los
seres sin vida.
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una
enfermedad de transmisin sexual -blenorragia, sfilis y lo
peor, el SIDA-. Muchos jvenes consideran que porque esa
persona parece honesta y sana no puede ser portador de esa
enfermedad y se entregan a la relacin sexual sin ninguna
proteccin. El uso del condn es la mejor garanta para
disfrutar un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se
demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer.
Las ETS aumentan amenazantemente y el SIDA igual -no
sabes con quin tu pareja pudo haber tenido un contacto
que lo contagiara-. La relacin precoz, al igual que el emba-
razo precoz, afecta tu desarrollo fsico, psquico y social.
Esto es a veces causa de la desercin escolar y el nmero de
jvenes que dejan sus estudios por embarazos muy
tempranos es notable.
En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones
son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna un
acto placentero, lo que no se debe sealar como origen de
ninguna enfermedad -acn, debilidad, tuberculosis, etc-.
La actividad, el deporte, el compartir espacios culturales,
msica, cine y excursiones, lo ayudarn a canalizar parte
de ese impulso que lo lleva a las fantasas erticas en oca-
siones con ms frecuencia de lo habitual. Es tambin nor-
mal y no criticable la masturbacin en el adolescente; reco-
noce su cuerpo, lo que lo prepara para el ejercicio de su
sexualidad. La adolescencia es el trnsito de la niez a la
vida adulta.
Todava en el mundo puede haber muchas personas y
hasta culturas que nieguen que las mujeres son seres
sexuados desde que nacen igual que el hombre y que,
por tanto, duden que en el climaterio, en la menopausia, en la
tercera edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a
conocer y disfrutar de la sexualidad.
La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es el
cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva, pero les
abre una ventana al disfrute de una nueva forma de vida,
que debe decursar con menos tensin, con menos carga.
Ya no se tendr el riesgo ni el temor de un embarazo; no
requerir un DIU ni tabletas. Cesarn las molestias
menstruales si es que las tuvo y su vida sexual, su sexuali-
dad, podr disfrutarla ms a plenitud, ms libremente, con
ms placer y de una forma ms sana, al no requerir de medi-
das anticonceptivas que antes ocuparon su atencin y pu-
dieran hasta haber agredido su salud.
Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto, sera,
tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis que para
ellas significa el climaterio y la menopausia, y pasaran esta
etapa de su vida, como muchas, sin notables molestias.
Recordemos al profesor Sigfried Schnabl en su libro
En defensa del amor, cuando expresa: una mujer que no se
sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o es ya
vieja por ser manopusica y que tenga planes, exigencias,
tareas para el futuro, que se sienta joven, con sus hijos y
nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estar
asegurando al mismo tiempo, una felicidad estable en su
vida y cuando la mujer de edad mediana no descuide man-
tenerse fsicamente en forma, se vista con gusto y se atreva
a utilizar el maquillaje en la medida adecuada, su esposo o
Salud 55
los compaeros para los que tambin valen estos criterios,
la vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre
otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una mujer
al llegar la edad de su menopausia y en todo el mundo la
prdida de atributos y de atractivos, estn muy vinculados
con todo aquello que es la dimensin sexual humana.
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos mi-
tos y muchos tabes que nosotros mismos hemos ido te-
jiendo alrededor de la relacin sexualidad-climaterio-me-
nopausia.
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en la
sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que exige una
capacidad de adaptacin que va por encima de las posibilida-
des en esas edades, por lo que comienzan a sentir que su tiem-
po ya pas, y adoptan habitualmente una actitud de resigna-
cin y automarginacin que empata con la ancianidad.
Por lo general, se produce la crisis del sistema familiar
tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen
que algunos ancianos se queden solos, con poco contacto
con su descendencia, sin un sistema de relaciones adecua-
do y sin vnculos afectivos fuertes.
Esto tambin afecta el campo sexual, dado por influen-
cias de la cultura, con una serie de conductas errneas que
se resumen a continuacin:
1.Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les per-
mita tener conductas sexuales.
2.Los viejos no tienen intereses sexuales.
3.Los viejos que se interesan por la sexualidad son per-
versos.
4.Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en los
viejos.
5.La actividad sexual es mala para la salud, especial-
mente en la vejez.
6.La procreacin es el nico fin de la sexualidad y, por
tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad
sexual.
7.La esposa debe ser ms joven o de la misma edad que el
esposo.
8.Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero
las mujeres no.
9.Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos.
10. Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies-
ten intereses sexuales.
11. La funcin sexual solo sirve para procrear.
12. La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la
atraccin fsica.
13. La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexis-
tente en los ancianos.
14. Se ama solo cuando se es joven y las relaciones sexua-
les estn en funcin del amor romntico.
15. El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza
en la juventud, en tanto que una incapacidad crecien-
te es propia de la vejez.
Si se conocieran y comprendieran los cambios fsicos
y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no
se presentaran las perturbaciones en las relaciones. Otra
influencia negativa son las enfermedades crnicas que, mu-
chas veces, innecesariamente, se consideran prohibiciones
desde el punto de vista sexual.
El tema de los cambios que sufre la sexualidad del hom-
bre segn avanza la edad, no est ni con mucho agotado. Es
ms, cobra una mayor actualidad cada vez que acude a con-
sulta mdica un hombre que no conoce esos cambios, que
se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de
un perodo obligatorio y definitivo de decadencia sexual,
y su preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas
con su vida sexual -disminucin del deseo, dificultades con
la ereccin o la eyaculacin-. Todos saben que el miedo a
fallar en el acto sexual miedo al desempeo segn
los especialistas s puede interferir realmente con los me-
canismos normales del deseo, la ereccin o la eyaculacin.
Tambin lasmujeres consultan con preocupacin cuan-
do notan algunos de esos cambios en sus parejas y los
interpretan errneamente como que el compaero est en-
fermo, o peor an, que ya no siente atraccin por ellas o
expresan sospechas de que existe una relacin con otra mujer.
Pueden ustedes imaginarse todos los grandes problemas
que se pueden desencadenar a partir de simples variaciones
de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten y no se
aceptan? No es raro que la pareja llegue a la disolucin o la
vida sexual se haga infeliz.
En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico
recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc.
lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aunque
sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo
menos a ellos y cobra mayor importancia la estimulacin
por contacto directo: caricias, rozamientos, besos en di-
ferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por estimulacin
directa de los genitales.
El hombre joven puede lograr una ereccin completa y
total desde los primeros momentos en que se produce, con
respecto al grado de ingurgitacin y rigidez del pene. En el
hombre maduro el grado de ereccin se obtiene en forma pau-
latina y, a veces, solo se tiene rigidez total despus de la
introduccin en vagina, que sirve como estmulo o en momen-
tos cercanos a la eyaculacin. Sin embargo, la calidad es ms
que suficiente para una relacin satisfactoria y plena.
Si comparamos el acto sexual en la juventud y en la
vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima etapa
de la vida cobra ms fuerza la cercana y la intimidad corpo-
ral. Es importante hacer nfasis en los aspectos placenteros
y erticos del sexo, ya que el procreativo no est vigente. La
meta no debe ser el orgasmo, sino cierto grado de tensin
sexual que favorece una mayor intimidad corporal que hace
resaltar sentir el calor del otro, y as el anciano se siente
mejor.
La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse,
prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse hacia ob-
jetos de satisfaccin muy diversa. La orientacin del deseo
-heterosexual, homosexual, etc.- y las formas de conducta
sexual son tambin muy diferentes de unas personas a otras
y de unas culturas a otras, pero en todas las edades, como
todos somos sexuados: nios, adolescentes, adultos y an-
cianos, tiene sus caractersticas propias y est presente.
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SALUD REPRODUCTIVA
Rodolfo lvarez Villanueva
La introduccin de un nuevo enfoque de trabajo, con la
instauracin de la Carpeta Metodolgica, est producien-
do transformaciones en el pensamiento de todos los profe-
sionales del Sistema Nacional de Salud y particularmente en
el nivel primario de atencin.
Estas transformaciones crean las mejores condiciones
para producir un cambio en materia de salud reproductiva y
sexual, en el pensamiento y modo de actuar en los mdicos
de familia, en la ejecucin de acciones integrales dirigidas
no solo a las familias sino tambin a los individuos; con
estas condiciones, podremos favorecer un mejor nivel de
salud general de la poblacin y, por ende, contribuir al desa-
rrollo econmico y social del pas.
En este contexto la salud reproductiva es un elemento
esencial, no solo como un reflejo de los niveles de salud de
la niez y la adolescencia o esta como tal, sino que contri-
buye a determinar los niveles de salud ms all del perodo
reproductivo para hombres y mujeres, y tiene, adems, mar-
cados efectos intergeneracionales fundamentalmente a tra-
vs de la mujer, ya que esta afecta y es afectada por otras
variables del nivel de salud, esencialmente por la nutricin,
salud durante la infancia, y la adolescencia, los estilos de
vida y el ambiente.
Para comprender la definicin de la salud reproductiva
y sexual es necesario reconocer que la pareja tiene la habili-
dad de reproducirse de forma adecuada, de regular su fe-
cundidad y del goce sexual pleno; por otro lado, aspira a que
el producto de la concepcin sea un hijo deseado y sano
con oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y men-
talmente; y por ltimo, que todos los mtodos de regulacin
de la fecundidad a que aspiren las parejas sean seguros,
que los embarazos y partos ocurran en ambientes adecua-
dos y que la sexualidad pueda ejercerse de manera plena, sin
riesgos para los individuos.
En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desa-
rrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto de salud
reproductiva y sexual siguiente: En el marco de la defini-
cin de la salud de la OMS, como un estado total de bien-
estar fsico, mental y social no solo como la ausencia de
enfermedad, la salud reproductiva se preocupa de asegu-
rar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual
responsable, satisfaccin y libre de riesgos con la capaci-
dad de reproducirse y la libertad para decidir cundo y con
qu frecuencia hacerlo. En esta ltima condicin, est im-
plcito el derecho del hombre y la mujer a recibir informa-
cin y a tener acceso efectivo aceptable a un costo razona-
ble y libre de riesgos a los mtodos de regulacin de la
fecundidad de su eleccin, as como el derecho a acceder a
servicios adecuados de salud que permitirn a la mujer
tener un embarazo y un parto seguros y a la pareja la opor-
tunidad de tener hijos sanos.
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca el
ciclo completo de la vida de los individuos, pero se hace
sentir su efecto con mayor fuerza y sobre todo en la mujer
en tres perodos:
1. Nacimiento.
2. Adolescencia.
3. Edades reproductivas.
Incluir en la atencin primaria el rango completo de salud
reproductiva, donde se incluya planificacin familiar y salud
sexual para prestar servicios a personas sanas -mujeres y
hombres-, es un reto que tenemos que afrontar y para lo que
se necesita que el personal de salud en este nivel est califica-
do y sea capaz de responder a las necesidades de hombres,
mujeres, nios y jvenes en las distintas etapas de la vida.
La salud reproductiva tiene expresiones positivas por la
sensacin de bienestar que las relaciones entre los individuos
Salud 57
pueden producir, as como por las consecuencias que tie-
nen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo
humano, la oportunidad, y la satisfaccin de tener un hijo
sano y saludable, pero por otro lado existe un grupo de
manifestaciones negativas expresadas en desviaciones de
la salud e, incluso, la muerte como resultado del problema
del proceso reproductivo, a travs de la salud reproductiva
hasta la vejez. Problemas tales como las enfermedades de
transmisin sexual y el SIDA, la fertilidad no controlada, la
morbilidad materna, los cnceres del aparato reproductor,
la osteoporosis y el climaterio entre otros problemas de
salud tienen que ser abordados de forma integral; las muje-
res son las ms afectadas, a modo de ejemplo sealemos
que en edades de 15 a 45 aos las enfermedades de trans-
misin sexual afectan en el 40 % a las mujeres en relacin
con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones internacio-
nales han listado los elementos fundamentales de la salud
reproductiva. Estos son:
1. Planificacion familiar.
2. Cuidados del embarazo.
3. Servicios de ETS/SIDA.
4. Consejera.
5. Amamantamiento materno.
6. Servicios de infertilidad.
7. Cnceres del aparato reproductivo.
8. Mamografa.
9. Servicios de nutricin.
10. Servicios relacionados con el aborto.
11. Formacin tcnica.
12. Gerencia y servicios de informacin gerencial con enfo-
que de gnero.
13. Educacin pblica.
14. Cuidados del recin nacido y del nio.
15. Otros vnculos.
Nuestro pas ha venido desarrollando desde la dcada
de los 60 un trabajo sistemtico y muy bien orientado en
este sentido, a travs de subprogramas que estn incluidos
dentro del Programa Nacional Materno Infantil que se inte-
gran a nivel de los policlnicos y llegan en formas de accio-
nes a realizar sobre salud reproductiva por los mdicos y
enfermeras de familia, pero que obviamente estn dirigidos
solo a la madre y al nio.
No obstante, este programa incluye los tres grandes
perodos de la salud reproductiva que mencionamos en p-
rrafos anteriores.
Este encierra acciones de promocin, prevencin, aten-
cin mdica y rehabilitacin; durante la evolucin del SNS
hasta nuestros das, el mismo ha estado en constantes trans-
formaciones dirigidas a mejorar el estado de salud de la
mujer y el nio, y ha desarrollado un grupo de acciones que
permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud
materno infantil.
El programa consta de 32 objetivos de trabajo los cua-
les estn dirigidos a los principales problemas de salud
para estas etapas de la vida y definen acciones en los tres
niveles del sistema.
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SALUD BUCAL
Violeta Chi Navarro
El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde 1959,
se ha orientado a lograr incrementar el estado de salud bucal
de la poblacin y su grado de satisfaccin, mediante la for-
macin de recursos humanos altamente calificados y la crea-
cin de una infraestructura que satisfaciera con la calidad
requerida las necesidades de la poblacin, a travs de la
promocin y la prevencin, fundamentalmente.
Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Salud
Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Estomatologa,
ha ido adoptando formas organizativas de atencin que se
corresponden con el resto del SNS, transitando por la esto-
matologa orientada a eliminar el dao en la dcada de los 60,
la estomatologa comunitaria que abarcaba los grupos
priorizados en los aos 70, y actualmente la estomatologa
general integral que se articula al Programa del Mdico y la
Enfermera de Familia para lograr la salud de la poblacin.
Todas estas formas organizativas de atencin, de una
manera u otra, se han estructurado en programas que enun-
cian los objetivos a alcanzar y las actividades a ejecutar para
lograrlos, y desde 1992, el Programa Nacional de Atencin
Estomatolgica Integral a la Poblacin es el que rige el tra-
bajo de los servicios estomatolgicos en nuestro pas, y
tiene como premisas fundamentales la promocin de la sa-
lud y la prevencin de las enfermedades.
Los objetivos generales de este programa son:
1. Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
nicosanitario del individuo, la familia y la comunidad.
2. Desarrollar la atencin estomatolgica integral basada
en las acciones de promocin, prevencin, curacin y
rehabilitacin.
3. Desarrollar la produccin de conocimientos, mediante
la ejecucin de investigaciones y la educacin perma-
nente.
La estomatologa es una especialidad que se dedica al
estudio, prevencin y tratamiento de las enfermedades que
afectan la boca y los tejidos que la rodean, incluyendo la
articulacin temporomandibular, as como aquellas presen-
tes en los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, in-
clusive los dientes y los tejidos que los rodean.
Las enfermedades ms prevalentes que requieren la
atencin estomatolgica son la caries dental, las periodonto-
patas y las maloclusiones dentarias, las que a continua-
cin describiremos brevemente.
La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa
que aparece en los dientes cuando existe una higiene bucal
inadecuada, un consumo indiscriminado de alimentos ri-
cos en azcares y carbohidratos, y presencia de
microorganismos como los estreptococos mutans, los
lactobacilos, entre otros, as como una resistencia del es-
malte baja a la accin de los cidos, fundamentalmente.
Alrededor del diente se forma una trama de restos de
alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana
por un cepillado inadecuado que favorece un medio para
que se produzca una cavidad de caries en los dientes, la que
se manifiesta como una mancha de color negro en la mayo-
ra de los casos, aunque tambin puede ser de color marrn
o blanco, y que en sus etapas avanzadas se ve a simple vista
por producir la destruccin del tejido dentario, y llega a
lesionar el tejido pulpar y producir la muerte del mismo y la
prdida del diente.
La periodontopata es la enfermedad de los tejidos
que rodean y soportan el diente y que es producida por la
infeccin que tiene como punto de partida la placa
dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se
manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangramiento,
la prdida de la morfologa, y en etapas ms tardas provoca
la reabsorcin de los huesos alveolares, que sostienen el
diente en su cavidad; se manifesta por la movilidad y por
ltimo la prdida dental.
La maloclusin se manifiesta como la oclusin anor-
mal a partir de la malposicin dentaria, la que puede deber-
se a problemas hereditarios que motivan discrepancias hue-
so-diente o por la presencia de hbitos incorrectos desde
edades tempranas de la vida, as como por la prdida de
dientes o presencia de caries que provocan un desplaza-
miento de los dientes hacia posiciones anormales.
Otra enfermedad altamente priorizada por la estomato-
loga es el cncer bucal que, aunque no tiene una alta inci-
dencia en la poblacin, es causa de mortalidad. Son dife-
rentes sus localizaciones y formas, as como su prevalencia
en uno u otro sexo. Es uno de los objetivos fundamentales
del Programa de Estomatologa y del Programa de Oncolo-
ga de nuestro pas.
Para brindar atencin oportuna a la poblacin median-
te la promocin de la salud bucal, la prevencin de las
enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se forman
a los estomatlogos generales, los que estn capacitados
para la atencin de todas las enfermedades y, adems, se
forman especialistas en ortodoncia, prtesis, periodoncia y
ciruga maxilofacial, a los que se remiten aquellas que no
puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin.
La atencin estomatolgica se debe brindar de con-
junto con el mdico de familia al ser este el mximo respon-
sable de la salud de la poblacin en su territorio, para lo
cual integrarn el equipo que analizar la situacin de sa-
lud de la comunidad y se establecern las medidas necesa-
rias a ejecutar para modificar positivamente el estado de
salud diagnosticado.
Cada estomatlogo se vincula con un grupo de mdi-
cos de familia, en dependencia de la proporcin estomat-
logo-mdico del territorio; la relacin ideal es de 1 a 2, lo
que se pretende alcanzar en los prximos aos. En los luga-
res donde se ha logrado esta proporcin, se trabaja con
historias clnicas familiares. En todos los casos, los
estomatlogos deben participar en las reuniones de los gru-
pos bsicos de trabajo para la discusin conjunta de las
estrategias a seguir en las comunidades.
El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
grupos de riesgo, a saber: menores de 18 aos, embaraza-
das, madres con nios menores de 1 ao, poblacin adulta
mayor, retrasados mentales e impedidos fsicos, pacientes
con lesiones en tejidos blandos y con cncer bucal y toda
aquella poblacin que tenga enfermedades sistmicas como
diabetes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre otras;
los que deben ser seguidos de conjunto para mantener su
salud bucal y general.
Los hbitos presentes en la poblacin y que constitu-
yen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales
sobre los que debe trabajar el mdico de familia en su con-
sultorio con su comunidad son, entre otros: alimentacin
inadecuada, fumar, alcoholismo, higiene bucal deficiente,
succin digital, malos hbitos posturales, respiracin bu-
cal, deglucin atpica, queilofagia, onicofagia, bruxismo,
uso de chupete, no lactancia materna y lactancia materna
prolongada. Adems, debe tener en cuenta otros factores
como prtesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y
otros de ndole biolgica y ambiental que pueden ser cau-
sas de enfermedades.
Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecuados,
es necesario ejecutar acciones de promocin de salud y de
prevencin, tales como:
1. Educar a las gestantes y a las madres en la importan-
cia de que tanto ellas como sus hijos mantengan una
higiene bucal adecuada mediante un correcto cepi-
llado dental.
Salud 59
2. Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia
materna para el correcto desarrollo osteomuscular de
sus hijos, as como para evitar la aparicin de hbitos
incorrectos.
3. Educar a la poblacin en la importancia de que visiten
el estomatlogo cada 6 meses y que realicen un correc-
to cepillado dental.
4. Educar a la poblacin en hbitos nutricionales ade-
cuados, e insistir en la frecuencia de ingesta de alimen-
tos ricos en azcares y carbohidratos, fundamentalmen-
te en los nios.
5. Controlar que todos los nios menores de 5 aos que no
estn en instituciones infantiles reciban las aplicacio-
nes de flor segn lo establecido, al igual que los pa-
cientes retrasados mentales.
6. Realizar el examen clnico a toda la poblacin mayor
de 15 aos que acuda a los consultorios para detectar
lesiones en los tejidos blandos, remitirla al estomat-
logo en caso positivo e insistir en el autoexamen de la
cavidad bucal.
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SALUD ESCOLAR
Caridad OFarrill Montero
Sarisabel Borroto Perell
La salud escolar es la rama de la higiene y la epide-
miologa responsabilizada con la promocin y proteccin
de la salud del educando y de los trabajadores de la ense-
anza, as como del control higinico de los locales donde
estos desarrollan sus actividades.
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio
origen y desarrollo de la historia de la educacin y de la
escuela, de la cual existe constancia desde la Edad Antigua.
La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882,
fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Escolar en
la Facultad de Educacin de la Universidad de La Haba-
na. Desde 1910 hasta 1959, la ctedra perteneci de forma
alterna a los ministerios de Salud y Educacin. En 1959,
pasa a la responsabilidad del Departamento Nacional de
Salud Escolar del Ministerio de Salud Pblica hasta 1967,
momento en que desaparece como departamento y las ac-
tividades de atencin al escolar quedan distribuidas en
los viceministerios de Asistencia Mdica e Higiene y
Epidemiologa.
En 1973, con el incremento de los campamentos del
sistema de escuela al campo, se decide la creacin de una
Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta al Vicemi-
nisterio de Higiene y Epidemiologa, con el concepto de aten-
cin integral al escolar.
La salud escolar se basa en la teora dialctico-mate-
rialista de Pavlov, en cuanto a sus concepciones entre el
organismo y el ambiente, introduce el principio bsico de
la prevencin, ve al organismo y el medio natural y social
que lo rodea en su unidad o interaccin constante, y para
el mecanismo de obtencin de experiencia individual por
la va de los reflejos condicionados o las relaciones tem-
porales que puede lograr el organismo con las condicio-
nes y factores del medio y las influencias negativas que
llegan a l a travs del primero y del segundo sistema de
seales.
La teora de Pavlov respecto a la funcin del cerebro
para la regulacin de las funciones entre el organismo y el
medio, es una importante base metodolgica para la higiene
escolar socialista, y tiene una considerable importancia para
la solucin de los problemas mdico-pedaggicos que la
salud escolar se plantea.
Desde la incorporacin del trabajador del sistema edu-
cacional al universo de trabajo de la salud escolar, el profe-
sional de la salud ubicado en centros educacionales integra
los contenidos de todas las ramas de las ciencias mdicas,
adems de las ciencias sociales y la pedagoga.
La salud escolar est insertada en la salud ambien-
tal. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
de resiliencia: identificar y promover factores protec-
tores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a
riesgos sufran dao, a partir del conocimiento de los factores
individuales -autoestima, autonoma, educacin, proyecto de
vida y creatividad-, familiares -hogar estructurado, tutora y
recreacin- y de la comunidad -ambiente de aceptacin al
adolescente, respeto y promocin de sus derechos-, factores
que fortalecen a las personas expuestas a situaciones
adversas en su aspecto biopsicosocial, dando como re-
sultante una accin de mayor provecho para su desa-
rrollo personal.
La integracin mdico-pedaggica define los propsi-
tos de salud y educacin, al complementarse la labor de
ambos sectores y potenciar el ptimo aprovechamiento de
su capacidad tcnica. Esta integracin se materializa en la
prctica cuando mdicos y enfermeras de familia, como
integrantes del consejo de direccin de los centros educa-
cionales, conjuntamente con los docentes, ejecutan o se
integran en las acciones de promocin, prevencin, cura-
cin y rehabilitacin.
Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin es
contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de
la gestin educativa en las instituciones educacionales a
travs del trabajo integral mdico-pedaggico, para
disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en las
edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades
que afectan a la poblacin educacional, incluyendo
en estos intereses la reduccin de la desercin esco-
lar, los accidentes escolares, la atencin especializa-
da al 100 % de los nios con trastornos de conducta, de
aprendizaje y con desventajas sociales.
En el Programa de Atencin Integral Mdico-Peda-
ggica a educandos y trabajadores del sistema educa-
cional, documento rector de las acciones de salud en las
instituciones educacionales, es esencial el hecho de que
el 61 % de las acciones bsicas son de ejecucin con-
junta entre los equipos mdico y pedaggico, y que ms
del 75 % de los objetivos, de las acciones bsicas y de
los indicadores se corresponden con actividades de pro-
mocin, prevencin y educacin, sin abandonar las ac-
ciones asistenciales, de rehabilitacin, de docencia, de
capacitacin, investigativas y administrativas. Sus prin-
cipales proyecciones son:
1.Lograr que el personal mdico y pedaggico garanti-
cen las condiciones de salud necesarias en las institu-
ciones para evitar la interrupcin de las actividades
educacionales.
2.Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de
los educandos y trabajadores, propiciando ambien-
tes agradables e higinicos, para fortaler las accio-
nes educativas.
3.Garantizar la inclusin de los temas de salud a travs
de los objetivos de las asignaturas, en las actividades
programadas y procesos de la enseanza preescolar.
4.Fomentar a travs de las acciones conjuntas del perso-
nal mdico y pedaggico la formacin y desarrollo de
valores, y de una conducta ciudadana responsable,
haciendo nfasis en la educacin de la sexualidad y en
la desestimulacin de la prctica de hbitos txicos.
5.Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas de
referencia de las vas no formales y en los institutos
superiores pedaggicos las acciones del Programa Para
la vida y el Movimiento de Escuelas para la Salud.
6.Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y en el
estado nutricional de educandos y trabajadores.
7.Fortalecer las acciones educativas conjuntas para in-
crementar, en los centros, los huertos y jardines de plan-
tas medicinales y alimenticias, as como el uso de la
medicina natural y tradicional.
8.Estimular la prctica deportiva y de actividades re-
creativas y culturales en todos los centros educaciona-
les, enfatizando en los centros internos, y trabajar en el
rescate y desarrollo de los cantos, bailes y juegos tradi-
cionales.
9.Lograr un trabajo de orientacin profesional desde las
primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de
los educandos y las necesidades sociales.
10. Garantizar la cobertura mdica y docente de los cen-
tros, desde el inicio y durante todo el curso.
11. Realizar el anlisis de la situacin de salud con la
participacin del personal mdico, estomatolgico,
de enfermera, docentes y no docentes, la familia y la
comunidad, que propicie mejorar el estado de salud
de los nios, adolescentes, jvenes y trabajadores, y
preservar su integridad biopsicosocial.
12. Sistematizar la atencin a las individualidades de ni-
os y adolescentes, as como garantizar la evaluacin
peridica de la evolucin de aquellos con necesida-
des educativas especiales y discapacitados fsicos, mo-
tores, mentales y/o sensoriales, y brindar atencin a la
rehabilitacin de estos y de los trabajadores en los
casos posibles.
13. Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en los
centros educacionales.
14. Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar me-
nor de 19 aos de edad.
15. Evaluar los programas priorizados establecidos en la
Resolucin MINED-MINSAP 1/ 97 a travs de la eje-
cucin de este programa.
16. Instrumentar la superacin y la capacitacin del per-
sonal pedaggico y de salud en los contenidos que
requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las nece-
sidades identificadas, priorizando la autopre-paracin,
e incluyendo los diplomados, las maestras, doctora-
dos, licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin in-
tegral debe responder, adems, a varios intereses:
a) Educacin en salud con escolares.
b) Formacin de nios y jvenes promotores de salud.
c) Organizacin de Escuelas de Padres.
d) Control de crecimiento y desarrollo.
e) Consejera y orientacin para adolescentes.
f) Organizacin de servicios de atencin integral.
Salud 61
17. Realizar investigaciones conjuntas entre las faculta-
des e institutos de salud pblica y de educacin,
que respondan a los problemas pedaggicos y de
salud en instituciones educacionales y aprovechar
los resultados de las existentes para su introduc-
cin en la prctica.
18. Consolidar las relaciones de trabajo con los organis-
mos y organizaciones nacionales e internacionales que
les son afines.
La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999, fue
una necesidad a partir de la aprobacin de la Resolucin Con-
junta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones
para el trabajo conjunto MINED-MINSAP, adems de la ne-
cesidad lgica de la incorporacin de los mdicos y enferme-
ras de familia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores
por tener un coprotagonismo en las tareas de salud escolar,
para que se evidencie la verdadera intersectorialidad.
Actualmente, en el mundo se plantea que los pases
deben elaborar sus programas de salud escolar de forma
conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio
que representa para la poblacin educacional, las familias,
la comunidad y la poblacin en general, y por la importancia
que tienen para poder orientar debidamente a los polticos y
decisores a favor de la infancia. Se destaca la influencia de la
salud para la consecucin de los objetivos de la escuela
como institucin y la importancia de la educacin para sen-
tar las bases de la salud.
Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de
personas y organismos independientes. Se hace imprescin-
dible las voluntades poltica, estatal y jurdica, las cuales
han coincidido en nuestro pas haciendo posible la ejecu-
cin de este programa.
Costa Rica. Ministerio de Salud. Primera reunin y asamblea
constitutiva Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de
Salud, 1996.
Cuba. MINSAP. Programa integral de atencin mdico- pedaggica
a educandos y trabajadores del sistema educacional, 2000.
OPS. Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables y mejor
salud para las escuelas. Washington, D,C, 1998.
Iniciativa Escuelas siglo XXI Formato para la vida. Propuesta
para una estrategia operativa. Washington. D,C, 1997.
Per. Ministerio de Salud. Plan Nacional para la Atencin Integral de
la Salud del Escolar y del Adolescente. 1997 2001, 1998.
Creating critical viewers: a partnership between schools and television
professionals, New York: National Academy of Television Arts
and Science, 1977.
GNERO Y SALUD
Clarivel Presno Labrador
Leonardo Cuesta Mejas
Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban
las labores domsticas y tenan la responsabilidad de la crian-
za de los hijos; mientras que los hombres salan a cazar y a
pescar. En la poca de la esclavitud empiezan a destacarse
algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado esto
a su atraccin sexual.
La evolucin histrica ha ido cambiando paula-
tinamente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuerzas
productivas pone los medios de produccin al alcance de
mujeres y hombres por igual, se inicia un cambio trascen-
dental: el hombre aparece como nico dueo del trabajo
remunerado, mientras que la mujer tena que limitarse a cola-
borar con l y a la atencin del hogar.
La condicin social de la mujer se ha ido transformando
poco a poco en el mundo; hoy en da son muchos los que se
preguntan por qu si las mujeres tienen iguales condiciones
para enfrentar el desarrollo tecnolgico y el trabajo cientfi-
co, no hay actividad que no pueda cumplirse con igual efi-
ciencia para hombres y mujeres, y persiste el machismo en
los umbrales del siglo XXI, con una discriminacin que no
tiene ningn sustento.
Est demostrado que las diferencias de origen fisiolgi-
co devienen de la existencia de condiciones, enfermedades
o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que afec-
tando ambos sexos registran una mayor prevalencia entre
las mujeres; sin embargo, en trminos de equidad, el sector
salud en muchos pases del mundo se enfrenta a la exigencia
de responder no solo a las necesidades y riesgos particula-
res ligados a la funcin reproductiva que recae exclusiva o
predominantemente sobre el sexo femenino, sino tambin a
la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
frente a los varones, en relacin con los niveles de acceso, y
control sobre los recursos y procesos para proteger su pro-
pia salud y la de los dems.
La reciente introduccin de consideraciones de gnero
en el anlisis de salud ha venido a visualizar las distintas
maneras en que las construcciones sociales de lo masculino
y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud
y de participacin sanitaria de mujeres y hombres; estas
desigualdades se manifiestan no solo en trminos de la ex-
posicin diferencial a riesgos, sino de manera fundamental,
en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres
para enfrentar dichos riesgos, proteger su salud e influir en
la direccin del proceso de desarrollo sanitario.
No son pocos los pases del Tercer Mundo donde las
mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que los hom-
bres; carecen de derechos polticos y civiles; tienen proble-
mas con el acceso a la educacin, salud y trabajo; estn
sometidas a la violencia y prostitucin como nica forma
de sustento y ocupan, adems, espacios sociales asignados;
esta, categricamente, no es la situacin de la mujer cuba-
na, sin embargo. pudiramos preguntarnos: se hace nece-
sario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque
de gnero en el abordaje de los problemas de salud en un
pas con las caractersticas econmicas, polticas, sociales
y culturales que tiene Cuba?
Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas
del continente (2,6 x 10 000 nv), una mortalidad infan-
til de 7,9 / 1 000 nv y una institucionalizacin del parto
de ms del 99 % son reflejo de una poltica de salud
consecuente y prioritaria en la salud maternoinfantil;
sin embargo, a pesar de estos logros, al igual que en el
resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfo-
que biologicista y medicalista, debido a la no incorpo-
racin de los factores sociales como determinantes del
proceso salud-enfermedad.
El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero no
implica una exclusin del elemento biolgico; por el con-
trario, el foco de anlisis, dentro de esta perspectiva, se
dirige al examen de las interacciones entre los factores bio-
lgicos y los del medio social que conducen a ventajas o
desventajas relativas para uno de los dos sexos.
Es importante tener en cuenta que el abordaje de gne-
ro incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los hombres;
ahora bien, cuando analizamos las ventajas o desventajas
en trminos de las probabilidades de mantener salud, de
enfermar o morir por causas prevenibles, y la equidad con
que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilida-
des y las retribuciones en el proceso de produccin de la
salud con un enfoque de gnero, este sostiene la inequidad
en las relaciones entre hombres y mujeres, y coloca a uno u
otro sexo en desventaja frente al otro; para corregir este
desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal,
en el cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han
encaminado mltiples esfuerzos; no obstante, las mujeres
estn ms lejos que los hombres de llegar a este estado de
desarrollo equitativo y, por tanto, el foco especial sigue
siendo la mujer desde un enfoque de gnero. En particular,
en el proceso salud-enfermedad, podramos sealar que los
hombres estn en una situacin de desventaja en compara-
cin con las mujeres y, por tanto, habra que promover in-
tervenciones que busquen mejorar esta situacin de des-
equilibrio.
Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un
tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada vez
ms resulta necesario incorporar el enfoque de gnero a
las acciones de salud que desarrollamos. Para quien se
atreve a escribir hoy sobre este tema, no resulta menos dif-
cil; sin embargo, conociendo la importancia de la integra-
cin de estos conceptos en el arsenal de nuestro trabajo
como mdicos de familia y sin considerarnos expertos en
el tema, asumimos el reto.
Resultar imposible abordar en unas cuartillas todo lo
concerniente a esta problemtica; pretendemos, en esta oca-
sin, un primer acercamiento que les permite a los profe-
sionales de la atencin primaria de salud (APS), primero
conocer, despus poner en prctica estos conocimientos y
por ltimo buscar respuestas, mediante la investigacin a
los problemas de salud que hoy enfrentamos con un enfo-
que de gnero.
El introducir este enfoque en la APS con un alto apoyo
institucional favorece un nuevo nivel de anlisis de los pro-
blemas de salud que desborda el tratamiento netamente
biologicista, y da paso a un enfoque biopsicosocial y cultu-
ral que perfecciona la interpretacin sobre el proceso salud-
enfermedad sin un condicionamiento sexista y que llevado a
cabo por medio de la promocin de salud, toma como auto-
res la propia comunidad autogestora de sus necesidades de
bienestar.
Concepto de gnero
Identifica las caractersticas socialmente construidas que
definen y relacionan los mbitos del ser y del quehacer fe-
meninos y masculinos dentro de contextos especficos. Se
podra entender como la red de smbolos culturales, concep-
tos normativos, patrones institucionales y elementos de iden-
tidad subjetiva que a travs de un proceso de construccin
social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula
dentro de relaciones de poder sobre los recursos.
La categora analtica de gnero tiene las caractersticas
siguientes:
1. Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de forma
aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la
manera en que estas relaciones se construyen social-
mente.
2. Jerrquica. Las diferencias que se establecen entre
mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atri-
buir mayor importancia y vala a las caractersticas y
actividades asociadas con lo masculino y a producir,
por ende, relaciones desiguales de poder.
3. Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo
y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles
de cambio a travs de intervenciones.
4. Contextualmente especfica. Existen variaciones en el
interior de las relaciones de gnero que subrayan la
necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad
en el anlisis de gnero.
Salud 63
Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud
Las diferencias biolgicas entre hombres
y mujeres entraan
Requerimientos fisiolgicos diferentes
Susceptibilidades fisiolgicas diferentes
Resistencias o inmunidades fisiolgicas diferentes
Las diferencias entre los roles sociales
que desempean mujeres y hombres entraan
Condiciones de riesgo diferentes
Acceso y control diferentes con respecto a los recur-
sos intrafamiliares y pblicos relacionados con la salud
Situaciones, condiciones o problemas de salud
Exclusivos de uno de los dos sexos
Ms prevalentes entre las mujeres o entre los hombres
Que tienen consecuencias (fsicas, psicolgicas o sociales)
diferentes para los hombres y para las mujeres
Con factores de riesgo diferentes para mujeres y hombres
Ante los cuales las mujeres y los hombres responden de manera
diferente
Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario)
responden de manera diferente, segn se trate de hombres o
de mujeres
Tabla 3.1
Enfermedad Tasa total Tasa masculina Tasa femenina
Asma bronquial 59,72 58,23 61,21
HTA 72,32 59,00 85,56
Diabetes mellitus 19,25 14,01 24,46
Insuficiencia renal 0,59 0,55 0,62
Enfermedad cere-
brovascular 3,01 2,96 3,06
Cardiopata isqumica 16,33 14,53 18,13
Hipercolesterolemia 3,25 2,51 3,98
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica.
Tasa / 1 000 habitantes.
Se evidencia que la mujer se enferma ms que el hom-
bre, y prevalecen con ms fuerza la HTA, el asma bronquial
y la cardiopata isqumica. Esta sobremorbilidad femenina
est dada por dos razones:
1.Porque se enferman ms.
2.Porque se consultan ms.
Veremos ahora algunas situaciones, condiciones o pro-
blemas en salud, diferentes para cada sexo, segn las cate-
goras siguientes:
1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos para
cada sexo:
a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer cervico-
uterino, aborto, mortalidad materna.
b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia.
2. Situaciones, condiciones o problemas (diferentes ta-
sas de prevalencia):
a) Mujer:
- Depresin de dos a tres veces ms frecuente en mu-
jeres que en hombres, en todas las etapas de la vida.
- Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en muje-
res que en hombres.
- Artritis.
- Vrices.
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia, cncer de prstata.
Analizaremos ahora algunos de estos aspectos relacio-
nados con la prevalencia de enfermedades crnicas no trans-
misibles de la poblacin cubana, en 1996, con un enfoque
de gnero (tabla 3.1).
Esto tambin est soportado por el condicionamiento
de gnero; la sociedad admite que la mujer se lamente, se
consulte ms que el hombre, pero no necesariamente esto
quiere decir que el hombre no se enferme.
Cuando analizamos las principales causas de muerte
segn el sexo, ocurridas en 1996 (tabla 3.2), encontra-
mos nuevamente la diabetes mellitus como una de las
causas principales de muerte en la mujer, y en los lti-
mos aos se observa una nueva tendencia hacia las en-
fermedades cerebrovasculares, lo que podra explicarse
con la mayor prevalencia de HTA, diabetes mellitus e
hipercolesterolemia que existe en la mujer. A esto se
adiciona la sobrecarga social que tiene la mujer mayor
en los ltimos 7 aos.
Estas morbilidad y mortalidad demuestran que, a pesar
de contar con programas de salud, estos estn dirigidos a la
prevencin y al diagnstico precoz de enfermedades, lo que
aumenta la incidencia; sin embargo, carecen del abordaje de
los factores de riesgo, en especial de los factores sociales.
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades,
probablemente ms que en cualquier otro pas del
subcontinente, para trazar estrategias que consientan en el
abordaje de estos temas.
El progreso de las Naciones. Unicef, 1997.
Gnero y salud en las Amricas. OPS. Publicacin Cientfica 541,
1993.
OPS/OMS: Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitacin.
Mayo, 1995.
Violencia domstica y salud. Mxico, 1996.
SALUD FAMILIAR
Al igual que sobre el individuo y la comunidad, duran-
te muchos aos las investigaciones sobre la familia estu-
vieron centradas en una tradicin epidemiolgica, que la
consideraba solo en sus aspectos patognicos, desde la pers-
pectiva del contagio, de su incapacidad para combatir la
enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta
un grupo social, esa tendencia debe incluir tambin la di-
nmica de los conflictos emocionales de la misma, la di-
mensin de la dicotoma del proceso
salud-enfermedad y los problemas de
salud que generan las crisis familiares.
Llegamos al fin del siglo y del
milenio, y las personas, familias y co-
munidades se han ido e irn incremen-
tando notablemente en nuestros pases
y tambin a nivel mundial. El hombre
vive en familia, en la que nace y en la
que es capaz de crear, por lo que el bien-
estar de las poblaciones est muy rela-
cionado con ella.
La familia como grupo ha sido de-
finida de diferentes maneras:
1.La nocin de hogar, como equivalen-
te de familia.
2. Conjunto de personas que viven juntas
bajo el mismo techo en forma regular.
3. Personas que conviven en una mis-
ma unidad residencial entre las cua-
les existen lazos de dependencia y
obligaciones recprocas y que, por lo
general, pero no siempre, estn ligadas por lazos de
parentesco.
4. Agrupacin de dos personas o ms integrantes de un
mismo ncleo particular, emparentados hasta el cuarto
grado de consanguinidad (padres, hijos, nietos, abue-
los, hermanos, tos, sobrinos y primos) y segundo de
afinidad (esposo, suegro, yerno, hijastro y cuado). En
esta definicin se destacan los vnculos consanguneos,
de afectividad y cohabitacionales.
Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar la
salud familiar integral, es conveniente considerar familia
tambin lo que algunos autores llaman: persona sin fami-
lia, equivalentes familiares o ncleo censal; es decir, el n-
cleo constituido por la persona o grupo de personas con
vnculo de parentesco o sin este, que tienen presupuesto
comn, cocinan para el conjunto, conviven de forma habi-
tual y ocupan una vivienda o parte de ella.
Tabla 3.2
Causa Masculino Femenino
Defuncin Tasa Defuncin Tasa Razn de tasas
Enfermedades del corazn 12 295 222,2 10 365 189,4 1,2
Tumores malignos 8 638 156,1 6 474 118,3 1,3
Enfermedades cerebrovas-
culares 3 801 68,7 4 144 75,7 0,9
Accidentes 3 587 64,8 2 066 37,8 1,7
Influenza y neumona 2 483 44,9 1 979 36,2 1,2
Enfermedades de arterias 1 781 32,2 1 731 31,6 1,0
y arteriolas
Diabetes mellitus 857 15,5 1 716 31,4 0,5
Suicidio 1 347 24,3 662 12,1 2,0
Bronquitis, enfisema y asma 535 9,7 492 9,0 1,1
Cirrosis heptica y otras
enfermedades crnicas 582 10,5 341 6,2 1,7
Fuente: Anuario Estadstico. MINSAP.
Tasa / 100 000 habitantes.
Salud 65
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), desde
1986, en el Informe del papel de la familia en el proce-
so de desarrollo seal que: el ms bsico de los con-
ceptos de la vida social es el de familia, por constituir un
fenmeno universal del que toda persona ha sido testigo
de una u otra manera, cualquiera que sea su edad.
La consideracin del papel de la familia en el proceso
salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa en la
atencin primaria de salud, se promueve a partir de la Con-
ferencia de Alma At donde la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) la considera como el primer agente interme-
diario entre el individuo y la sociedad y la primera unidad
de intervencin preventiva y teraputica.
Pero para poder organizar nuestro trabajo, encaminado
al logro de la salud familiar integral, es necesario desarro-
llar acciones de promocin, proteccin, recuperacin y re-
habilitacin. Por ello, preferimos utilizar como definicin
de familia la que la considera como un ncleo de personas
que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener o no
vnculos sanguneos afectivos.
No existen dudas de que por medio de la gentica se
transmiten algunas enfermedades y que la familia tiene
patrones que interactan repetidamente, los cuales regu-
lan y modifican el comportamiento de los miembros, por
ello cada familia cuenta con su historia natural, que se
conforma en el trnsito por las diferentes y sucesivas eta-
pas del ciclo vital. En ella sus miembros van experimen-
tando cambios, y por eso cada etapa de su ciclo de vida
posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas
propias y caractersticas.
No siempre el concepto de familia alude a una dimen-
sin homognea; no es igual partir conceptualmente de
familia como la suma de sus integrantes, que considerarla
como las interacciones que en ella se producen, o como el
cumplimiento de las expectativas de cada integrante fami-
liar por separado; por tanto, es cuando se divisa como un
conjunto en s misma, que adquiere relevancia para el per-
sonal de salud (profesional y tcnico).
En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares se
ha ido incrementando de forma notable en nuestro pas y en
el mundo. Por ejemplo: actualmente un elevado porcentaje
de los cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina
como Colombia, segn las estadsticas del Instituto Colom-
biano de Bienestar Familiar y Profamilia de las 30 000 pare-
jas que se casaron en 1996, el 33 %, es decir 10 000 ya se
separaron; cifra que aument considerablemente si se tiene
en cuenta que en los ltimos 10 aos, el 27,8 % de quienes
contrajeron nupcias ya no estn casados. La consecuencia
de esto es el surgimiento de una gran cantidad y dispersin
de los grupos familiares (familia monoparental o
uniparental). Esto afecta el movimiento y las funciones de
la familia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer
tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para enfrentar
esta crisis.
Funciones de la familia
Ya vimos cmo a las puertas del siglo XXI, la familia se
diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella tiene
funciones bien especficas que le permiten alcanzar los ob-
jetivos que le corresponden como institucin social. Las
ms importantes son las siguientes:
1.Satisfacer las necesidades afectivas de sus integrantes.
2.Compartir colectivamente los deberes y derechos in-
herentes a ella.
3.Cumplir con el mantenimiento econmico material
de sus miembros.
4.Reproducir sus miembros para la conservacin de
la especie.
5.Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
amor a la propia familia, al estudio, al centro educacio-
nal, la patria y sus smbolos, y al trabajo; en las normas
de convivencia; administracin y cuidado de los bie-
nes; la moral y el respeto.
Despus de analizar todas estas funciones, podemos
decir que la familia, como clula fundamental de la socie-
dad, tiene una funcin educativa en la formacin de las
nuevas generaciones, es el centro de la vida en comn de
hombres y mujeres, entre estos, sus hijos, padres y de todos
con sus parientes. Ello nos permite afirmar que el compor-
tamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna.
Si relacionamos las dos ltimas definiciones de fami-
lia, las funciones que acabamos de enumerar y la teora
general de sistemas, vemos que ella constituye un sistema
abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear co-
mienza como una dada, aislada en trminos del espacio
vital y el apoyo econmico, que despus de cumplir su
misin de guiar a la nueva generacin en su formacin
hacia sus papeles de adultos semejantes, se transforma de
nuevo en otra dada.
Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo es
la institucin que se ha desarrollado sistemticamente en
todos los regmenes sociales, y es idnea para desarrollar,
entre otras, las acciones siguientes:
1.Facilitar el medio social para el progreso y el senti-
miento de sus integrantes.
2.Ejercer la accin socializadora de los nios y jve-
nes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costumbres
y valores.
Es el agente intermediario por excelencia entre el hom-
bre y su medio social. Es una de las instituciones sociales
ms antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos
genticos, ambiente, actitudes generales y estilos de vida.
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren
hbitos de conducta social que pueden persistir durante
toda la vida.
Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica de
los pequeos grupos, pero es tambin uno muy especial, ya
que tiene continuidad histrica y est formado de manera
natural.
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa
una posicin central para la comprensin de la salud y la
enfermedad.
Todo esto hace que se analice la concepcin de la fami-
lia como grupo y su funcin mediatizadora del proceso sa-
lud-enfermedad en cuatro momentos:
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfaccin
de las necesidades materiales y espirituales de sus miem-
bros (momento econmico). Tiende a buscar la satis-
faccin de las necesidades afectivas, lo que propicia el
desarrollo de una personalidad sana.
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de sa-
lud como son los hbitos higinicos y nutricionales, el
autocuidado, la utilizacin de servicios preventivos, los
determinantes psicolgicos del proceso salud-enferme-
dad como la autorregulacin, la autovaloracin y la toma
de decisiones, as como las conductas protectoras de la
salud. Es un amortiguador de estrs.
2. Produccin y desencadenamiento de la enfermedad.
Se considera al enfermo como depositario de ansiedad
familiar, lo que refuerza su rol de enfermo. Se estima que
un mal funcionamiento familiar puede provocar emocio-
nes negativas en sus miembros que conducen a una
depresin inmunolgica por estrs, lo que propicia la
aparicin de la enfermedad.
3. Proceso de curacin. La familia influye en:
a) Las conductas de autocuidado por creencias de sa-
lud de la propia familia.
b) La toma de decisiones ante problemas de salud.
c) La adherencia teraputica.
d) El sistema de apoyo.
4. Rehabilitacin. La familia favorece el proceso de adapta-
cin a la discapacidad o no y cubre la prdida de funcio-
nes de autonoma, validismo, economa y sociales.
Entre las interacciones de sus miembros y la depen-
dencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia fun-
ciona como un todo. Los factores que influyen en uno de
sus miembros afectan a los dems en mayor o menor grado,
esto la hace constituir una unidad estructural y funcional, y
una de sus tareas ms importantes es controlar las transicio-
nes o crisis evolutivas de la misma. Estas crisis evolutivas
se consideran, asimismo, como una sucesin de separacio-
nes que todos los miembros de la familia deben aprender a
controlar; como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o
el nacimiento del primer hijo en la etapa de formacin, el
cese de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el
rol de abuelos en la etapa de contraccin y el rol de viudez
en la etapa de disolucin, entre otras.
En los ltimos aos ha existido gran inters en relacio-
nar el rol de la familia con sus integrantes, ya que en la
actualidad est plenamente demostrado que las condicio-
nes del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miem-
bros influye sobre la familia y viceversa.
Sin embargo, en la literatura contempornea se habla
casi siempre de lo que las personas aportan a la familia y no
lo suficiente de lo que la familia aporta o puede aportar a
sus integrantes. La persona tiene necesidades psicolgicas,
el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfa-
cerlas.
El primer ambiente social de todos los seres humanos
es la familia. En consecuencia, ella es una institucin
sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
entre las generaciones, por lo que se debe preparar para
proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra
las enfermedades y otros daos a la salud y, ms que eso,
contra todo lo que atente contra ella, para que como unidad
pueda ser saludable.
El abordaje de la familia como institucin constituye
una tarea de insoslayable valor y deber para todos los mdi-
cos generales integrales. La misma ha significado siempre
una fuente primaria en lo que se refiere a la atencin sanita-
ria. Sin embargo, no es hasta hace relativamente poco tiem-
po, que la literatura cientfica le confiere importancia y
atencin como factor prioritario en cuanto a su relacin
directa con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
reconocerse su importancia, as como las funciones y roles
que ella pudiera desempear.
La especializacin en medicina general integral, con
su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la
atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la atencin
del proceso salud-enfermedad con un enfoque familiar, lo
cual posibilitar un conocimiento de la dinmica y caracte-
rsticas de este grupo.
Abogamos por un enfoque integral, cuya esencia est
dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos
con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo so-
cial, as como las condiciones del ambiente fsico que
estn en interaccin con el individuo y su colectividad.
Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los
crculos de embarazadas, pioneros (nios), adolescentes
Salud 67
y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir
los mal llamados accidentes; elevar los niveles de
inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, plani-
ficacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin
sanitaria, entre otros.
La socializacin es un elemento importante; la familia
es un microsistema social que est inmerso en el gran siste-
ma que es la sociedad, y pudiramos decir que la sociedad
est formada por rganos que son las familias y estas por
clulas que son las personas que las componen. Se pone de
manifiesto que es a travs de la familia que la persona que
perdi la socializacin, entra en contacto con la sociedad y
una de sus funciones, en este caso, es hacer que ese indivi-
duo se relacione con los dems grupos sociales: crculos de
salud (ya mencionados), vecinos, familiares, etc.
Alguien pudiera pensar errneamente que si cada uno
de los integrantes de una familia de manera aislada disfruta
de bienestar biolgico, psicolgico y social, o no presenta
enfermedad, la familia es saludable. Este enfoque
se centra en el individuo ms que en el grupo
social; es necesario ver la familia en su conjun-
to, ver la interaccin del individuo con el medio
y viceversa. No podemos olvidar que en medici-
na no se puede romper el equilibrio de la salud.
La familia y la salud
La familia es un conjunto (grupo) compuesto
por elementos (miembros del grupo familiar) que
se encuentran en una dinmica accin particular,
donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la
familia, y a su vez la familia como sistema influye
sobre la persona y la sociedad, y viceversa (fig. 3.1).
Por tanto, a la hora de abordar la salud debe-
mos hacerlo en tres niveles:
1. Macrosocial o comunitario. En l la
relacin sera entre la formacin
socioeconmica como un todo y el estado
de salud de la poblacin en general.
2. Microsocial o familiar. Se establece una
relacin entre el modo y las condiciones de
vida de determinado grupo, y el estado de
salud de ese grupo.
3. Individual o personal. La relacin aparece
entre el estilo de vida, las condiciones y el
estado de salud individual.
Primero vamos a definir lo que es salud en la persona,
luego seguiremos con el ambiente microsocial (familiar) y
finalmente el macrosocial (comunitario).
Al profundizar en el estudio de las definiciones de sa-
lud en cualquier literatura moderna, parecen vinculadas a
conceptos como los de belleza y felicidad, que durante
siglos los filsofos hantratado de definir.
La mayora de las personas, y por tanto familias y co-
munidades, creen comprender lo que es salud, pero les re-
sulta difcil expresarlo. Al preguntarles, seguramente ten-
dremos una respuesta enmarcada desde lo ms simple, como
por ejemplo: salud es estar sano o salud es no estar enfermo
(tienden a decir lo que no es salud) hasta las definiciones
ms complejas, como la que presentamos a continuacin.
En la Constitucin de la OMS esta se define como el
perfecto estado de bienestar fsico, mental, social y reciente-
mente espiritual, y no solo a la ausencia de enfermedades. Se
afirma, tambin, que el goce del grado mximo de la misma
que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa
poltica, o condicin econmica o social. Es
poco probable que se disienta de esa afirma-
cin, pese a que implica la existencia de grados
diversos de salud. Esta definicin aunque
amplia, proclam su carcter humano y
aunque expresa un ideal ms que un obje-
tivo alcanzable, la hace valer como una enti-
dad conceptual positiva y elimina mencio-
narla en forma negativa.
Esto ha generado entendimientos y
usos extraos de la palabra salud; cuando se
habla de salud mental muchos piensan en cen-
tros de salud y en enfermedades. La salud
bucodental se mide, con frecuencia, en funcin
del nmero de dientes cariados, perdidos u
obturados. La salud ambiental trata
principalmente del establecimiento de lmites
coercitivos a ciertos factores que pueden pro-
vocar enfermedades. La salud familiar se
refiere a la salud de la familia sin considerar a
sus miembros, a la comunidad y al ambiente,
en el cual estos (sus integrantes) se gestan,
nacen, crecen, desarrollan, envejecen y
finalmente mueren.
La posibilidad de utilizar los criterios de
salud mental, bucodental, ambiental y familiar
(enunciados anteriormente) radica en un as-
pecto fundamental: representan facetas nega-
tivas de un problema, bien lejos de los matices
positivos que debe representar la salud como
concepto para cualquier persona, familia o co-
munidad.
No hay dudas de que estos trminos pue-
den ser utilizados como medida de salud, pero
definitivamente no deben ser utilizados como
concepto.
Cmo la persona puede
ser saludable?
La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente;
si nos referimos a la de grupos especficos (gestantes, nios
y ancianos) estos factores del medio tienen una importancia
an ms relevante, pues en ellos son ms evidentes las in-
fluencias de los factores externos, ya que en estas condicio-
nes o en estas edades las personas son ms susceptibles,
por lo que se benefician o perjudican, de manera ms evi-
dente, de las acciones de la familia a la que pertenecen. Para
que una persona se sienta saludable debe tener autonoma,
dignidad, y responsabilidad en su familia y en la comunidad.
La salud depende de dos grandes grupos de factores
fundamentales: el primero corresponde a los constituciona-
les o genticos, que marcan al ser humano, desde el naci-
miento; el otro grupo est dado por los medios ambientales,
los cuales, adems, ejercen su influencia en los genticos o
constitucionales.
Est demostrado que en las determinantes del estado
de salud de las personas, solo el 10 % depende de los servi-
cios de atencin mdica. Por ello se hace necesaria una
reorientacin del concepto de salud, y se impone convencer
a las personas, familias y comunidad de que el enfoque co-
rrecto es el que se basa en la salud positiva. Habra que
procurar, con empeo, concientizar a toda la poblacin de la
necesidad de la responsabilidad personal en cuestiones de
salud.
Comentarios sobre salud
La definicin de la OMS implica que un invlido no
puede estar sano, cosa de la que sera difcil convencer a los
participantes en los Juegos Paralmpicos.
Una persona desarrolla su vida en tres crculos ntima-
mente ligados entre s, y su integracin a partir de la misma
depende de sus capacidades funcionales, fsicas, mentales
y sociales.
El primer crculo (interior) corresponde a la propia per-
sona, su capacidad de atender su higiene, vestirse, alimen-
tarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo de atencin.
El segundo crculo (relacionado con su microambiente,
la familia) determina las relaciones existentes entre sus miem-
bros; se establece una relacin de interconexin en torno a
una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus
propias caractersticas y motivaciones en funcin del con-
junto de reglas, normas y valores que establece la familia, la
ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un
miembro de este grupo es un sistema que est subordinado
al de la familia como esta a la sociedad. Pues como grupo
sistmico es generadora del proceso salud enfermedad, ya
que en ella se forman las normas y valores que resultan
determinantes en el mismo.
La familia aporta con sus caractersticas y regularida-
des internas toda una riqueza de contenido al proceso sa-
lud-enfermedad, y lo hace muy especfico para cada una de
acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de
salud, funcionamiento familiar y modo de vida.
La familia funciona como un sistema que facilita la vida
de sus miembros, los pone en contacto y les permite adap-
tarse y confrontar puntos de vista, aunque sus aspiracio-
nes, aptitudes y potencialidades no sean idnticas.
El tercer crculo establece la relacin entre la persona y
la comunidad, y se valora su integracin a esta, sus funcio-
nes sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes
brindados.
De este modo, en el proceso salud-enfermedad se da la
unidad biolgica, psicolgica y social, y en el mismo, la per-
sona debe asumir una actitud activa al recibir las influencias
del medio ambiente, as se convierte en gestor social de su
propia salud.
Actualmente, la salud familiar integral es difcil de al-
canzar en la mayor parte de los pases. A las puertas del
siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades en
nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilidades de
acceso a los programas y servicios de atencin primaria.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a
partir de que la OMS afirmara que la salud es un hecho que
determina y est determinado por el funcionamiento efecti-
vo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto
de una sociedad dada.
El trmino salud familiar comienza a emplearse, con fre-
cuencia, al estudiar el proceso salud-enfermedad en la fami-
lia, pero ha constituido un elemento polmico en su defini-
cin y operacionalizacin, as como en la determinacin de
los factores que la componen.
Consideramos que un intento de acercamiento a la sa-
lud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz y co-
laboradores, quienes concluyeron que es una sntesis dife-
rente a la salud individual, que est referida a la incidencia y
prevalencia de enfermedades, y que al parecer su definicin
se acerca a la de buena funcin familiar.
La OMS plantea que la salud de la familia se evala a
partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y
superar las crisis con sus propios recursos.
Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto de los
miembros de la familia en trminos de funcionamiento efecti-
vo de la misma, en la dinmica interna relacional, en el cumpli-
miento de las funciones para el desarrollo de los integrantes y
en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y
del propio grupo, propiciando el crecimiento y desarrollo indi-
vidual segn las exigencias de cada etapa de la vida.
Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es la
suma de la salud individual, no es esttica, es el resultado
Salud 69
del equilibrio armnico de sus tres componentes: la salud
(incidencia y prevalencia), los factores socioeconmicos y
culturales y el funcionamiento familiar (como expresin de la
capacidad de la familia para optimizar sus recursos y dismi-
nuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales). La
salud familiar adquiere un carcter especfico para cada fa-
milia, aunque refleje regularidades generales.
El elemento comn en todas las definiciones es el refe-
rido al aspecto de la familia como sistema y el elemento din-
mico relacional entre sus miembros, as como el considerar la
salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada
uno de sus miembros.
Algunos autores llegan a considerar el funcionamiento
familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de
un paradigma amplio, resultado de la misma concepcin del
hombre, la interrelacin de los factores biolgicos, psicol-
gicos y socioeconmicos; y el considerar la medicina como
una ciencia social, evidencian que el diagnstico de los es-
tados de salud familiar y la medicin del funcionamiento
familiar se complementan.
No basta con que las definiciones existentes hayan
sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha des-
atendido el enfoque integral de la definicin de salud fami-
liar integral, y valga la redundancia, es que los profesiona-
les con ms experiencia se han resistido a discutirlo a fon-
do, y a aceptar su interdependencia con la comunidad y el
ambiente.
Las funciones vitales que ejerce la familia en trminos
de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier organiza-
cin formal; sin embargo seguir suponiendo que la misma
puede cubrir a plenitud todas las necesidades de sus inte-
grantes, es prcticamente imposible.
Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto, que
a la vez es sujeto, y maneja los aspectos relacionados con el
funcionamiento familiar (la dinmica), ello le posibilitar, des-
de una perspectiva biosocial mucho ms amplia, correlacionar
sus datos con el correspondiente saldo de una mayor rique-
za para:
1. La descripcin de su cuadro de salud.
2. El enfoque integral de sus pacientes.
3. El diagnstico causal.
4. El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso ne-
cesario.
Persona-familia-sociedad
Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad,
debern tenerse en cuenta los factores siguientes: el impac-
to individual de la distribucin del ingreso del pas, el am-
biente sociocultural y psicolgico donde vive, los cambios
que afectan su comportamiento y su autopercepcin, la fa-
milia y los contactos sociales que le sirven de apoyo, la
identificacin con grupos tnicos o religiosos, organizacio-
nes polticas o de masas que le brindan apoyo social, y el
efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la
salud, como determinantes de bienestar.
La familia constituye un grupo insustituible y las perso-
nas deben permanecer en ella el mayor tiempo posible, pues
desvincularlas de su medio constituye un factor de alto ries-
go social.
La atencin a la familia presupone atenderla en forma
continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo pro-
blemas o bien propiciando acciones de prevencin y promo-
cin, utilizando junto a los recursos de la atencin mdica
tradicional, los correspondientes a la dinmica familiar y a
las interacciones humanas.
El mdico general integral debe considerar todos los
factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocupa-
cional o social, capaces de repercutir en la salud de la perso-
na, su familia y la comunidad.
Estrategias de salud familiar
El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del hombre
dependen de la intervencin de ciertos factores biolgicos,
psicolgicos y sociales; dentro de estos son importantes
los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda,
el hacinamiento, la alimentacin insuficiente y la falta de
instruccin, afectan a todos los miembros de la familia que
tienen en comn ciertas formas de comportamiento. Es lgi-
co, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas
de salud en el marco de la atencin primaria misma. Consiste
en trazar una estrategia que implique orientar en forma coor-
dinada programas de accin de distintas reas, que a su vez
contribuyan a generar polticas, recursos, y actitudes para la
atencin y servicios a las personas, familias y comunidades;
son prioritarios, entre los mismos, mantener un ptimo esta-
do de salubridad.
Le corresponde al equipo de salud: estimular; propo-
ner; diagnosticar; planificar; programar; ejecutar; evaluar;
reprogramar; crear; orientar; jerarquizar y capacitar a las per-
sonas, familias y comunidades para llevar adelante alternati-
vas de acciones concretas y viables, donde todos los miem-
bros puedan participar directamente junto con los servicios
y las comunidades en la estrategia de atencin primaria de la
salud, organizando, discutiendo y promoviendo el uso ade-
cuado de los medios cientficos, tcnicos, humanos y de
comunicacin social para la educacin en salud y el control,
tratamiento, recuperacin y prevencin, como una dimen-
sin ms del proyecto global de calidad de vida.
Familia sana y familia con problemas
de salud
Hagamos ahora, algunas reflexiones sobre familia sana
y familia con problemas de salud.
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de
una familia y salud familiar; la primera se refiere a la inciden-
cia y prevalencia de enfermedades en una familia dada, en
tanto la segunda se refiere al funcionamiento de la familia
como un todo, como una unidad; la salud de una familia
rebasa la suma de sus partes.
El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
dinmico que puede ejercer influencia en la preservacin de
la salud o en la aparicin de enfermedades y otros daos.
Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad,
convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfaccin
de las necesidades afectivas de las personas, no podr ha-
ber salud familiar.
El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud como
entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estn
convencidos con este enfoque; todos los sectores relacio-
nados con la salud se enriquecen, al estar en disposicin de
comprender mucho ms la manera en que esta se pierde y se
presenta la enfermedad, los mecanismos que se desencade-
nan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia.
De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier
nivel: el rgano, la familia o la comunidad. Todo depende de
en cul categora se insertan las mayores complicaciones.
El abordaje de la familia permite atender a la persona
no aisladamente, sino por el contrario, como mdicos ge-
nerales integrales nos interesamos tanto por la persona
como por su familia, por el medio en el cual se gest, crece,
se desarrolla, envejece y donde finalmente va a morir; todo
ello en beneficio de la persona, su familia, la comunidad y
toda la sociedad.
Cualquier contacto con los integrantes de la familia debe
encaminarse no solo a descubrir enfermedades fsicas, sino
tambin a valorar aspectos de la adaptacin social y psico-
lgica que puedan necesitar intervencin teraputica. De
esta manera, demostramos a la familia que nuestro inters
por ella va ms all, que abarca todos los temas relacionados
con la sanidad.
El diagnstico de cualquier problema de salud parte de
la concepcin de la familia como un sistema, que la hace ser
uno de los niveles de determinacin en el proceso salud-
enfermedad. Esta concepcin lleva implcito ver a la familia
como un todo, donde se establecen interrelaciones dinmi-
cas y cambiantes con otros sistemas (sociedad y entorno) y
entre los subsistemas que la componen. Es por esto que se
considera influido y con capacidad de influir en el resto de
los elementos, al brindar la posibilidad de un anlisis
multifactorial y multicausal de los problemas de salubridad.
El diagnstico de la salud familiar tiene como objetivo
fundamental identificar los elementos que proporcionan un
estado de sanidad satisfactorio, expresado en el desarrollo
y el bienestar familiar, y localizar aquellos aspectos que
conspiran contra esto, ya que el propsito principal de la
atencin primaria es la promocin de un ptimo estado de
salud poblacional e individual.
Principios bsicos de promocin
de salud y prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud familiar
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque
tienen puntos en contacto. Estos aspectos son relativa-
mente recientes; si usted lee libros de familia, medicina y
salud pblica, solo en algunos muy actualizados se alude
a la promocin.
Este concepto tiene que ver con muchos factores, por
ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica y co-
munales, entre otros; por tanto, podemos afirmar que es
intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y
tcnicos de la sanidad. La promocin es ms que educacin
para la salud, es ms que cambio de estilo de vida, pues
implica condiciones supraindividuales que condicionan el
comportamiento. De esta forma, el personal de salubridad
formar parte de un equipo social y no ser el nico respon-
sable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor
en propiciar soluciones y crear escenarios propicios, que
generalmente sern ms sociales que mdicos.
Este tema toma auge en las ltimas 3 4 dcadas de
este siglo. La Primera Conferencia Internacional sobre Pro-
mocin de la Salud, celebrada en Ottawa (Canad) en no-
viembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la promo-
cin de salud, y le seal, como propsito, proporcionar a
los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma.
Como podemos darnos cuenta, la promocin de salud
es la base para lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las
personas como en las familias y las comunidades; se puede
afirmar que propicia un mayor desarrollo social y ganancia
en salud, obtenidos por las personas en su vida cotidiana.
Salud familiar: familia saludable
o familia por la salud?
Nuestro objetivo final es que la familia sea saludable y
para ello nuestra misin es lograr que est por la salud.
Pensamos que para ser una familia saludable no es im-
prescindible que todos sus integrantes no presenten pro-
blemas de salud. Si todos sus miembros estn por la salud,
de hecho ya pudiramos considerarla como saludable.
Salud 71
Una familia por la salud ser aquella cuyos integran-
tes hagan saber su decisin a la unidad de medicina fami-
liar o atencin primaria; esta decisin debe aparecer refle-
jada en su historia de salud familiar y comprometerse, de
hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la pro-
mocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin para al-
canzar lo que es realmente la sanidad.
Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y
requisitos de familia por la salud debieran participar no
solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros inte-
lectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.
Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugerencias
siguientes:
1. Desarrollar la medicina familiar.
2. Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
3. Incrementar la capacidad de la familia para asistir a sus
miembros.
4. Que el papel esencial que desempea o debe desempe-
ar la familia en favor de sus integrantes no exima a las
autoridades pblicas de su deber de garantizar las me-
didas para que disfruten una vida saludable y digna.
En un intento por acercarnos a una familia por la salud,
en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia.
Familia siglo XXI (1998) se realiz una propuesta de
requisitos. Toda familia que aspire a serlo debe esforzar-
se por tener:
1. Situacin higinica limpia y estable.
2. Entorno fsico sin riesgos de accidente.
3. Cohesin en pro de la salud.
4. Alto grado de participacin en las acciones y decisio-
nes que afecten su salud.
5. Mejoramiento de sus necesidades bsicas.
6. Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de
atencin primaria de la salud con enfoque familiar.
7. Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y morfoes-
tticas.
Con ello aspiramos a que toda la familia est conscien-
te de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo.
En un intento por fortalecer la estrategia de sanidad,
surge el movimiento de comunidades saludables.
No se podr alcanzar salud familiar sin participacin
social y comunitaria. La primera se refiere a los procesos
sociales a travs de los cuales los grupos: comunidad, orga-
nizaciones, instituciones y sectores (actores sociales a to-
dos los niveles) dentro de una zona geogrfica determinada
intervienen en la identificacin de las cuestiones sanitarias
u otros problemas afines y se unen en una alianza para
disear, probar y poner en prctica las soluciones. La se-
gunda se refiere a las acciones individuales, familiares y de
la comunidad para promover la salud, prevenir las enferme-
dades y detectar su avance. La participacin consciente se
caracteriza por:
1. Conocimiento interno de los problemas.
2. Identificacin de las necesidades percibidas.
3. Accin intencional para satisfacer las necesidades.
4. Resolver problemas.
Pero para que el resultado de ambas participaciones sea
efectivo, es necesario comprender qu se entiende por co-
munidad.
Qu es una comunidad?
Es el territorio geogrfico (parmetro geogrfico), con
una poblacin determinada (parmetro demogrfico); con
los mismos ideales, hbitos y costumbres (parmetro cultu-
ral), cuyo cuarto parmetro est dado por el poder interno
para tomar parte activa en las decisiones, en la solucin de
sus problemas y por la satisfaccin de las necesidades de la
poblacin (parmetro social).
Qu es una comunidad saludable?
Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando sus
organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran el com-
promiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las
condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes.
Una comunidad saludable ser aquella cuya adminis-
tracin apoya la decisin, y elabora una propuesta de cmo
obtener que las organizaciones sociales y las instituciones
locales intervengan para acordar metas de bienestar, proce-
dimientos y responsabilidades para alcanzarlas.
Este concepto se refiere a que las personas, las familias
y la localidad estn conscientes de la salud y se esfuerzan
por mejorarla.
CMO LO HACE?
Identificando los principales problemas, establecien-
do prioridades y desarrollando un plan de accin para
solucionarlas.
Otro elemento importante es la conciencia a desarro-
llar en los grupos poblacionales; la solucin a sus proble-
mas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las per-
sonas, familias y la comunidad tienen que hacer conciencia
del o de los problemas y tomarlos en sentido positivo.
Para lograr familias sanas es necesario reorientar los
servicios de salud hacia la atencin primaria; esto no pre-
supone ignorar la tecnologa, pero la mayor parte de los
problemas de salud de las personas, familias y la comuni-
dad se resuelve en la atencin primaria sin grandes
aparatajes.
La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden
olvidar a los discapacitados o frgiles; hay que prepararlas,
educarlas y asesorarlas para atender a las personas con es-
tas limitaciones; y esta es tambin una manera de lograr
salud personal, familiar y comunitaria.
Las personas que piensan que sus problemas pueden
constituir una carga para otros pierden su autoestima, se de-
primen con facilidad y se afecta su satisfaccin por la vida.
La estrategia de salud familiar integral consiste en con-
tinuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de
Alma At para el fortalecimiento de la atencin primaria de
salud, la Carta de Ottawa y la Declaracin de Mxico relacio-
nadas con la promocin.
El anlisis integral de la salud del individuo, familia y
comunidad (anlisis de la situacin de salud); la identifica-
cin de necesidades y prioridades; la coordinacin de re-
cursos disponibles intra y extra sectoriales; y la planifica-
cin, ejecucin de acciones y evaluacin de los resultados
apuntan a ser la estrategia adecuada esencial para desarro-
llar la salud familiar integral.
Como podemos darnos cuenta, para lograrla son nece-
sarias las acciones individuales, familiares y comunitarias.
No se trata de solicitar la colaboracin pasiva de la familia y
la comunidad en forma espordica para la solucin de un
determinado problema de salud, de lo que se trata es de rom-
per con su enfoque unilateral, con el propsito de lograr que
la familia y la comunidad sean objeto y sujeto de esta salud.
La persona es un ser social y la salud no puede experi-
mentarse solo en el mbito individual, tambin hay que lo-
grarla a nivel familiar y comunitario; sin salud comunitaria
rara vez se alcanzar la familiar y sin la familiar no habr
jams la individual.
La sanidad es una responsabilidad de todos y no solo
de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comuni-
dad, sociedad, y el Estado tienen igual responsabilidad en
su mantenimiento y recuperacin.
Pero al constituir la familia un eslabn importante en la
sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la
mayor parte del tiempo de la vida del hombre, hace de tras-
cendental valor el estudio de las situaciones que pudieran
ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual consti-
tuye un elemento fundamental para su preservacin o re-
cuperacin en la persona, familia y comunidad (salud fami-
liar integral).
El bienestar personal se relaciona sobremanera con el
funcionamiento y dinmica de su familia; esta puede pro-
ducir un impacto en la salud de la persona, y este impacto
de lo que menos depende es de recursos materiales de la
sociedad y s de aspectos educativos. Un programa de
accin para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las
personas no sera eficaz si no incluye como elemento im-
portante su integracin al entorno familiar y comunitario,
ya que la familia constituye el pilar fundamental de la vida
y es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los
sucesos que repercuten sobre la salud de la poblacin, y
es en este nivel donde deben brindarse las soluciones a
los problemas principales.
Este es el papel que les corresponde desarrollar a las
comunidades, familias y personas como mbito propicio para
la promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros
daos a la misma, as como al mejoramiento de la calidad de
vida personal con el concurso y apoyo de todos los secto-
res de la sociedad.
Las personas necesitan afecto, si logramos canalizarlo
en las familias y comunidades, de seguro ellas mostrarn los
primeros signos de bienestar. Si esto se logra, se habr obte-
nido, sin duda alguna, una contribucin importante para
alcanzar nuestra meta de una ptima salud para todos.
La familia como grupo social
La familia tiene, como rasgo distintivo de otros ti-
pos de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual
puede dividirse en determinadas fases, y de ellas el tra-
bajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar
todas sus caractersticas para determinar la conducta que
se debe seguir.
Las personas, la familia y la comunidad deben ser consi-
deradas como una unidad dialctica, interrelacionadas entre
s en el pensamiento y en la accin. Si enfocamos a la perso-
na aisladamente, desligada de la familia a que pertenece y a
la comunidad en que vive, no estamos propiciando una
salud familiar integral. Si consideramos la familia indepen-
dientemente de la comunidad en que vive, no estamos de-
sarrollando una salud familiar integral. Si estudiamos
la comunidad sin tener en cuenta las familias ni las perso-
nas, no estamos desarrollando una salud familiar integral.
Lo racional es pensar, y actuar con los problemas de salud y
proyectarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es consi-
derar la solucin de los problemas de salud de las personas, la
familia y la comunidad con un enfoque integral.
Salud 73
lograr resultados positivos con un movimiento de fami-
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La familia como objeto de cuidado
en salud
Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente:
1. Que para promover salud, prevenir enfermedades y re-
cuperar la sanidad de las personas es necesario
involucrarse en los problemas de ellas, sus familias y la
comunidad con un enfoque integral en todas sus di-
mensiones.
2. Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero sin
olvidar las acciones especficas a desarrollar en cada
una de las personas de manera particular.
3. Salud familiar integral no quiere decir salud exclusiva en
la familia, ni que las acciones de salud se restrinjan ex-
clusivamente a ella. Todo lo contrario, se reconocen los
factores socioculturales que determinan el bienestar y
se hace nfasis en el hecho de que la mayora de las
intervenciones se hacen con la persona.
4. Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recur-
sos para su recuperacin.
Consideraciones
1. Para lograr la verdadera salud son necesarias las accio-
nes individuales, familiares y comunitarias.
2. La sanidad es responsabilidad de todos y no de un solo
sector.
3. Un programa de accin para mejorar el bienestar y la cali-
dad de vida de las personas no ser eficaz, si no incluye su
integracin al entorno familiar y comunitario.
4. El logro de una salud ptima necesita afecto personal,
familiar y comunitario.
5. El mdico general integral debe tener un conocimiento
pleno de todas las fases del desarrollo regular de la
familia.
6. Las personas, la familia y la comunidad deben ser con-
sideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas
en el pensamiento y la accin.
7. La familia no slo debe ser saludable, sino promover la
salud.
8. Un movimiento de familias por la salud pudiera ser la
base para lograr la verdadera sanidad. Cada pas, re-
gin, comunidad, familia y persona debe implementar
un sistema para mantener o recuperar la salud. La clave
para cambiar est en pensar creativamente. Se pueden
Determinaciones genticas.
Enfermedad prenatal
Zoila Medina Gndrez
Concepto
Malformaciones congnitas. Son un defecto
morfolgico primario. Se originan durante el proceso
organogentico fundamentalmente. Poseen una represen-
tatividad importante. Condicionan una enfermedad secun-
daria a la malformacin durante la vida posnatal en muchos
casos. Pueden ser definidas como toda anomala estructural
presente en el momento del nacimiento, macroscpica o
microscpica, interna o externa. Ejemplo: labio leporino,
cardiopatas congnitas, etc.
Deformacin congnita. Alteracin en la forma, la es-
tructura o ambas de una parte normalmente formada con
anterioridad. Ejemplo: tortcolis.
Anomala congnita. Malformacin, junto con las con-
siguientes alteraciones morfolgicas derivadas.
Sndrome de malformacin. Cuadro reconocido de mal-
formaciones que obedecen presumiblemente a una misma
causa y por lo habitual no se interpreta
como consecuencia de un simple error
localizado en la morfognesis.
Enfermedades hereditarias. Inclu-
yen un amplio grupo de procesos pa-
tolgicos secundarios a mutaciones
gnicas que se transmiten a la descen-
dencia segn las leyes mendelianas.
Dentro de estos estn incluidos los
errores innatos del metabolismo que
suman en la actualidad ms de 250 en-
fermedades.
Enfermedades fetales. Son procesos
que ocurren en el feto. En la actualidad,
han sido definidos diferentes procesos
patolgicos que engrosan considerable-
mente este grupo. Ejemplo: enferme-
dad hemoltica del recin nacido, sfilis
congnita, etc.
Cromosomopatas. Son los accidentes de la distribucin
cromosmica que originan enfermedades de los gametos.
Caractersticas de la etapa prenatal
Cada perodo prenatal posee caractersticas especficas
que van a condicionar la expresin de los distintos cuadros
clnicos (cuadro 3.1).
La reaccin del husped ante la agresin depende del
momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el deno-
minado perodo crtico de cada rgano y tejido la vulnerabi-
lidad de estos ser variable. El momento vulnerable crtico
para un determinado sistema coincide con la mxima intensi-
dad de sntesis de ADN. Estas caractersticas delimitan los
aspectos siguientes:
1. Crecimiento y desarrollo.
2. Nutricin del producto de la concepcin.
3. Respuesta a la agresin.
4. Manifestaciones patolgicas.
El esquema de Moore, sobre los estadios crticos del
desarrollo, evidencia el factor crono-especificidad, que hace
ms importante el momento en el que se produce la agresin
al producto, que la propia naturaleza del factor causal.
Perodo de blstula. Est definido morfolgicamente
por la formacin de las tres hojas blastodrmicas. La nutri-
cin se realiza por difusin. La reaccin a la agresin en el
producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o
regulacin. La expresin clnica es la muerte del producto
o la aparicin de monstruosidades, pues durante las dos
primeras semanas del perodo de blstula esta no es suscep-
tible a los agentes teratognicos en orden de producir mal-
formaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia
una etapa crtica de produccin de malformaciones.
Perodo embrionario. Se caracteriza por la formacin
de los rganos y tejidos (organognesis). La nutricin se
realiza a partir de la circulacin sangunea. La reaccin del
producto frente a la agresin tiene lugar en forma de fenme-
nos de degeneracin y regeneracin local. Patolgicamente
se traduce en forma de malformaciones congnitas de las
estructuras que se encuentran en el perodo crtico de su
desarrollo. El lugar del rgano embrionario donde
selectivamente acta el agente teratognico queda bien esta-
blecido.
Perodo fetal. Se caracteriza por el crecimiento y desarro-
llo de las estructuras previamente formadas. La nutricin
Cuadro 3.1
Aspectos Blstula Embrin Feto
Duracin cronolgica 3 primeras 4ta - 12a 13a - 40a
semanas semana semana
Crecimiento Primitivo Organognesis Aumento de
y desarrollo (3 hojas tamao y desarrollo
blastodrmicas) funcional
Nutricin Difusin Aparece circulacin Increcin
sangunea Reaccin
Respuesta a la agresin Regulacin Regeneracin Enfermedad fetal
Enfermedad Muerte del Malformaciones
producto
Monstruosidades
Salud 75
contina siendo sangunea. El feto reacciona contra la agre-
sin en forma de respuestas ordenadas, similares a las que
tienen lugar durante la vida posnatal. Clnicamente los pro-
cesos patolgicos se expresan en forma de lesiones tisulares.
Clasificacin de la enfermedad prenatal
Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prena-
tal puede sistematizarse de acuerdo con el momento de la
gestacin o perodo crtico en que acta el agente patge-
no. Siguiendo este criterio, Warkany estableci cuatro
grupos de cuadros patolgicos: gametopatas, embriopatas
y fetopatas.
1. Gametopatas. La noxa patgena acta sobre los
gametos, por lo que casi siempre se trata de causas
presentes desde la etapa preconcepcional. Las gameto-
patas tienen un origen generalmente endgeno, aun-
que pueden ser influidas por circunstancias ambienta-
les. Este grupo se subdivide en:
a) Cromosomopatas o errores cromosmicos nu-
mricos y estructurales, que se acompaan de ma-
nifestaciones patolgicas complejas, que afectan
las distintas estructuras derivadas de las tres hojas
blastodrmicas.
En las cromosopatas el material gentico del orga-
nismo est representado por los cromosomas.
Todas las clulas del cuerpo del hombre tienen
46 cromosomas, que constituyen la serie diploide,
representada por 2n; las clulas sexuales (vulos y
espermatozoo( solo tienen 23 cromosomas cada una,
con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas
forman 23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas
homlogos y 1 par de gonosomas o cromosomas
sexuales; XX en la hembra y XY en el varn. Cada
par consta de un cromosoma procedente de la madre
y otro procedente del padre.
En la patologa cromosmica, los cromosomas, en
ocasiones, sufren una serie de alteraciones respon-
sables de cuadros patolgicos. Segn el momento
del error en la distribucin de cromosomas, pueden
producir gametopatas o blastopatas. Se conocen
diferentes factores ambientales que influyen en la
produccin del accidente cromosmico, tales como
las radiaciones, edad de los progenitores e, incluso,
la accin de ciertas drogas.
Los defectos o anomalas del desarrollo representan
cierta encrucijada entre los factores genticos y am-
bientales, gran nmero de ellos pendientes de cata-
logarse. Los genticos representan el 25 % de los
factores causales.
Estas alteraciones pueden ser numricas o estructura-
les, en los cromosomas autosmicos, o en los cromo-
somas sexuales o gonosomas.
En relacin con las alteraciones numricas, el nme-
ro normal de cromosomas puede alterarse por exceso
o por defecto y estas alteraciones afectarn toda la
serie haploides o pares de cromosomas aislados, aneu-
ploidas. Dentro de estas alteraciones pueden men-
cionarse:
- Monosoma: prdida de algn cromosoma.
- Trisoma: aumento de 1 cromosoma.
- Tetrasoma: aumento de 2 cromosomas.
- Hiperploidias: aumento de varios cromosomas ais-
lados.
- Mosaicos: es la presencia de ms de una lnea celu-
lar; una puede ser normal y el resto patolgica o
todas anmalas, por alteracin numrica y estruc-
tural.
En las alteraciones estructurales existe una modifica-
cin morfolgica del cromosoma: deleccin,
traslocacin, inversin, duplicacin, cromosoma anu-
lar, cromosoma dicntrico e isocromosoma.
En los sndromes autosmicos la traduccin clnica, en
ocasiones, constituye sndromes especficos por la cons-
tancia con que se asocia la lesin cromosmica con
ciertos sntomas, pero otras veces no sucede as y esto
constituye los sndromes inespecficos.
Dentro de los sndromes especficos merecen destacar-
se los descritos originariamente entre 1959 y 1963:
- Trisoma 21 o sndrome de Down.
- Trisoma 18 o sndrome de Edwards.
- Trisoma 13 o sndrome de Patau.
- Monosoma de brazos cortos del cromosoma 5.
Desde entonces muchos otros se han establecido -con-
forme han progresado las tcnicas citogenticas-, tales
como las trisomas 8; 9; 22, etc.
Los sndromes autosmicos inespecficos incluyen to-
dos los cuadros consecutivos a lesiones cromosmicas
poco frecuentes, de los que no existe todava una clara
relacin entre el tipo de lesin y las manifestaciones
clnicas, o en las que la lesin puede variar en grave-
dad y como consecuencia las manifestaciones clnicas
tambin, y carecen en algn caso del carcter especfi-
co propio de los sndromes anteriores. No obstante, es
importante sealar que en todos los casos existe retra-
so mental en mayor o menor grado y alteraciones
fenotpicas.
Dentro de estos pueden mencionarse:
- Deleccin del cromosoma 7.
- Deleccin del grupo D.
- Deleccin de brazos cortos del cromosoma 18 (18p-).
- Deleccin de brazos largos del cromosoma 18 (18q-).
- Cromosoma 18 en anillo (18r).
- Delecciones del grupo G (21-22), etc.
En los sndromes gonosmicos, los gonosomas X y Y
tambin presentan anomalas numricas y estructura-
les, al igual que los autosomas, y dan lugar a una serie
de cuadros patolgicos. Los ms frecuentes y tpicos
son el sndrome de Turner en la hembra (XO) y el sn-
drome de Klinefelter en el varn (XXY, XY/XXY, XX/
XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.).
Dentro de otros menos frecuentes pueden mencionar-
se: aumento del cromosoma Y (XYY), alteraciones
morfolgicas del cromosoma Y y el sndrome Triple X
(XXX).
Lo ms importante de estos procesos es conocer la
causa, para reconocer dnde es posible actuar.
b) Genopatas o enfermedades hereditarias, resultan-
tes de mutaciones multiformes de largo alcance pre-
sentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la
vez, que son transmitidas a la descendencia de
acuerdo con las leyes de herencia mendeliana.
Cada cromosoma se divide en segmentos de ADN,
posicin ocupada por los genes. Cuando dos genes
tienen el mismo efecto, son homocigotos y cuando
el efecto de cada gen es diferente, son heterocigotos.
Los genes situados en un mismo locus son alelos.
Cuando un carcter determinado por un gen se ex
presa en un individuo en forma heterocigota, es do-
minante; y cuando, por el contrario, para que se ex-
prese el carcter en la persona se necesitan ambos
genes (homocigoto), se llama recesivo. Se conocen
varios tipos de enfermedades hereditarias humanas
debidas al efecto de un solo gen mutante anormal.
De acuerdo con los distintos cromosomas que con
tienen los genes, la herencia puede ser:
-Herencia autosmica dominante: el gen anormal
se expresa fenotpicamente, tanto en el homocigoto
como en el heterocigoto. Por lo general, el rasgo
dominante es raro en la poblacin general y el matri-
monio ms frecuente es el de una persona afectada
con una persona normal y la afeccin se transmite
ms o menos a la mitad de su prole. Estas enferme-
dades son menos graves que las recesivas y a veces
comienzan muy tarde en la vida del individuo (corea
de Huntington).
Para este grupo de enfermedades es fundamental el
diagnstico correcto y la elaboracin del rbol
genealgico. Dentro de las enfermedades transmiti-
das por herencia autosmica dominante tenemos:
sndrome de Marfan, sndrome de Ehler-Danlos,
acondroplasia, etc.
-Herencia autosmica recesiva: para que se pre-
sente la enfermedad se requiere que el gen mutante
anormal est en doble dosis (aa). El matrimonio ms
comn es el de dos personas heterocigotas norma-
les fenotpicamente. Cuando son consanguneos,
aumenta la probabilidad del riesgo.
Las enfermedades transmitidas por herencia
autosmica recesiva son graves y de aparicin pre-
coz en la vida. En los diagramas genealgicos est
presente un patrn horizontal: padres normales, hi-
jos enfermos. La alteracin bioqumica determinan-
te de la enfermedad es casi siempre un defecto enzi-
mtico. Ejemplo: la mayora de los errores innatos
del metabolismo son autosmicos recesivos.
-Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se
localiza en el cromosoma X. Hay dos variedades de
este patrn de herencia: la recesiva, que es la ms
frecuente, y la dominante.
En el caso de la recesiva, la madre recibe un
cromosoma X del padre y el otro de la madre, y da
uno de ellos a sus hijos. El varn portador del gen
mutante anormal en su nico cromosoma X se llama
hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: he-
mofilia A. Es decir, que en estos casos las hembras
son portadoras y los varones enfermos. El patrn de
herencia es de tipo oblicuo en el rbol genealgico.
La afeccin puede verse en hembras homocigotas.
No hay transmisin de padres a hijos. El matrimonio
ms comn es el de una mujer portadora con un
hombre normal.
Desde el punto de vista etiolgico, en las mutaciones
genticas los factores ambientales pueden tener un
papel desencadenante, y existen datos experimenta-
les que apoyan este concepto. Se estima actualmente
que del 10 al 15 % de las malformaciones son causa-
das por genes mutantes. Mackusick lista en su libro
1 218 ejemplos de herencia autosmica dominante,
947 de herencia autosmica recesiva y 171 genes
mutantes ligados al cromosoma X.
2. Blastopatas. Engloban cuadros patolgicos surgidos
en el perodo de blstula o en los primeros 21 das de
desarrollo. Como se ha planteado anteriormente, la en-
fermedad de las dos primeras semanas suele expresarse
en forma de aborto espontneo. Los cuadros patolgi-
cos que se desarrollan en la tercera semana conducen a
la produccin de monstruosidades.
Las blastopatas constituyen un grupo etiolgicamente
mal conocido; en algunos casos obedecen a factores
endgenos (mosaicismo cromosmico), pero veros-
lmente los factores causales son ambientales.
a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos esta-
dsticos los resultados del examen citogentico de
los abortos precoces, puede estimarse que el riesgo
de cromosomopatas asciende hasta el 3,5 % de to-
dos los embarazos. Otros diversos factores no
cromosmicos pueden producir abortos precoces.
Es por ello que, dentro de la atencin prenatal, uno
de los elementos a tener en cuenta en la valoracin
del riesgo de una embarazada de tener un producto
con enfermedad prenatal es recoger el
antecedentede abortos espontneos anteriores sin
causa aparente desde el punto de vista clnico.
b) Monstruosidades: son anomalas graves del desa-
rrollo, surgidas entre los das 10 y 20 del perodo de
Salud 77
blstula. Ejemplos conocidos son las ciclopas,
monstruo sirenoides, teratomas sacrococcgeos y
principalmente la enfermedad de gestaciones mlti-
ples. En el caso de los gemelos monocigticos, una
divisin incompleta del disco embrionario da lugar a
importantes alteraciones, tales como gemelos
toracpagos y otras anomalas de gemelos siameses.
Otros embarazos mltiples (triples, cudruples,
quntuples y hasta sptuples) han sido reportados
en la especie humana.
La induccin artificial de la ovulacin es un trata-
miento complejo y en casos no bien controlados
origina mltiples ovulaciones con la aparicin de
estos tipos de gestaciones.
Otra de las enfermedades que puede aparecer en
este perodo es el mielomeningocele. Dado que el
neuroporo distal se cierra hacia el final de la tercera
semana, los mielomeningoceles en sus distintas va-
riedades pueden considerarse como enfermedad en
el lmite entre blastopatas y embriopatas. Esta ano-
mala es bastante frecuente, y coincide en ese tiem-
po con la implantacin del huevo y el comienzo de la
circulacin sangunea fetal. Ello hace muy vulnera-
ble este momento del desarrollo, posiblemente en
relacin con factores ambientales.
3. Embriopatas. Corresponden a la enfermedad del em-
brin y estn caracterizadas clnicamente por desvi-
aciones del desarrollo organogentico, que dan lugar a
malformaciones congnitas, nicas o mltiples.
Cronolgicamente quedan limitadas al perodo que se
inicia durante la 4ta. semana del desarrollo y que finaliza
en la 12a. semana de la gestacin.
Aqu tienen un papel fundamental los agentes
teratognicos, fundamentalmente los factores ambien-
tales, ya sean infecciosos, qumicos, fsicos y farmaco-
lgicos, y, por tanto, es donde el mdico en la aten-
cin integral a la embarazada puede actuar en aras de
prevenir las embriopatas para evitar la exposicin a
dichos factores y, por otro lado, sospechar precoz-
mente ante cualquier exposicin en los diferentes pe-
rodos crticos del desarrollo y, por tanto, el estudio
prenatal correspondiente para confirmar cualquier
tipo de malformacin.
Dentro de los factores teratognicos pueden estable-
cerse distintas categoras de agentes inductores de
embriopatas. Consideramos necesario que todo mdi-
co responsable de la atencin a las embarazadas debe
conocer, al menos, los agentes ms importantes y fre-
cuentes en su uso:
a) Drogas y frmacos: del amplio grupo de drogas
investigadas, en unos casos la droga tiene toxicidad
directa sobre el embrin o el feto; en otros casos, va
a interferir el metabolismo del cido flico, durante
los procesos de diferenciacin de ciertas estructu-
ras craneofaciales; por ltimo un tercer grupo de
agentes va a interferir en el metabolismo endocrino
del embrin y del feto.
En el momento presente estn cientficamente de-
mostradas como sustancias teratognicas para la
especie humana: talidomida, dionas, hidantonas,
aminopterina, busulfn, andrgenos, estrgenos y
progestgenos de sntesis, drogas antitiroideas y
alcohol.
Son altamente probables teratgenos: LSD, cortiso-
na, warfarina, anfetaminas, cafenas, nicotina, mari-
huana, etc.
En el arsenal de drogas y frmacos disponibles, mu-
chos de ellos han demostrado la no teratogenicidad,
pero en otro gran grupo no ha sido demostrado ni lo
uno ni lo otro. Este elemento nos sirve para alertar
en dos aspectos fundamentales: al prescribir cual-
quier frmaco a las gestantes, deben conocerse las
indicaciones precisas del fabricante en relacin con
la teratogenicidad del producto; y, por otro lado,
evitar la prescripcin de frmacos a la embarazada
en el perodo crtico del desarrollo, y limitarse a los
estrictamente necesarios y de probada inocuidad
para el producto de la concepcin.
Un aspecto de particular inters es la presencia de
drogas en semen y la posible teratogenicidad
paternodependiente. La talidomina, metadiona y
frmacos antiepilpticos han sido comprobados en
el semen del hombre, y es posible que algunos de
ellos acten desfavorablemente en el desarrollo em-
brionario.
b) Agentes qumicos: de los diferentes productos qu-
micos (no farmacolgicos) capaces de inducir ano-
malas del desarrollo, el mejor documentado es el
metilmercurio (enfermedad de Minamata).
c) Infecciones: la infeccin del producto puede dar lu-
gar a su muerte intratero, la aparicin de malforma-
ciones y enfermedades lesionales fetales. Una u otra
posibilidad est determinada por el factor crono-
especifidad, como se mencion anteriormente.
El papel patgeno se aplica a virus, bacterias,
protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden
existir previamente en la madre o aparecer el germen
en la circulacin materna y pasar a travs de la
placenta.
Caractersticas del agente patgeno y el papel de
las barreras defensivas (barrera hemtica,
placentaria, membranas fetales) explican la varie-
dad de cuadros clnicos y su distinta aparicin. Por
ejemplo, los virus pueden atravesar la placenta des-
de fases precoces de la gestacin; no as ciertos
protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden
efectuar dicho paso hacia el 4to. mes de la gesta-
cin. Esta ltima caracterstica explica que en unos
casos se produzcan embriopatas y en otros
fetopatas.
En el caso de las embriopatas, los agentes infec-
ciosos ms frecuentes que se han encontrado rela-
cionados con estas enfermedades se encuentran
fundamentalmente los virus. El virus teratognico
por excelencia es el de la rubola. Tambin se men-
cionan el virus de la poliomielitis, hepatitis B, gri-
pe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados.
d) Agentes fsicos: el primer agente fsico encontrado
como capaz de producir efectos teratognicos en el
embrin humano fueron las radiaciones ionizantes.
Existen mltiples evidencias que confirman su efecto,
todo lo cual justifica que en toda gestante debe evitar-
se cualquier procedimiento de radiacin, especialmente
durante el primer trimestre del embarazo.
La hipertermia ha sido sealada como agente
teratognico en animales. Smith y colaboradores
(1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas
madres presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta.
semanas de gestacin. Todos ellos mostraron un
fenotipo similar consistentes en deficiencia mental,
convulsiones, hipotona, microftalma, hipoplasia
mediofacial y anomalas distales de extremidades.
Estos hallazgos son similares a los inducidos en ani-
males. Es discutible si la hipertermia o el agente
etiolgico de la infeccin que acompaa a aquella
son contribuyentes aislados o asociados a las ano-
malas sealadas.
e) Nutricin: de forma experimental se ha demostrado
que en animales sometidos a dietas txicas o carentes
de vitamina A han aparecido distintas malformacio-
nes en su descendencia. La hipoavitaminosis A
produce diversas anomalas como anoftalma, mal-
formaciones auditivas, paladar hendido, cardio-
patas, defectos esquelticos, anomalas renales, hi-
drocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a
anencefalia, espina bfida, sindactilia, ectromelia, car-
diopatas, etc. Tambin a nivel experimental se han
inducido anomalas prenatales con dietas carentes
de riboflavina, cido flico, cido pentotnico e in-
cluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son
dificilmente extrapolables a la especie humana. Ma-
yor inters tiene la posibilidad de enfermedad prena-
tal en hijos de madres fenilcetonricas tratadas.
Se ha encontrado que en hijos de madres con esta
anomala, adems de presentar retraso del crecimien-
to intratero, se han detectado anomalas congni-
tas en los sistemas y aparatos esquelticos,
cardiovascular, intestinal, ocular, hematopoytico y
pulmonar. Finalmente debe incluirse aqu la fetopata
de madre diabtica dada la evidente relacin dia-
betes-nutricin. Unido a las caractersticas del
neonato (macrosoma, facies pletrica,
visceromegalia, hipotona, sopor, etc.) es conocido
el riesgo de malformaciones diversas en especial el
sndrome de regresin caudal.
f) Factores mecnicos: la significacin teratognica
de las influencias mecnicas es objeto de discusin.
Es sabido el papel protector del lquido amnitico
sobre el producto, que evita entre otras agresiones
los traumas externos. La disminucin del lquido
amnitico (oligohidramnios) puede inducir anoma-
las en las extremidades del feto (genus recurvatum
congnito o hiperextensin de la rodilla). Las ban-
das amniticas originan constriccin local y secun-
dariamente producen amputaciones intrauterinas. En
la patogenia de ciertas anomalas del aparato loco-
motor (luxacin congnita de la cadera, pie bot con-
gnito) se han involucrado factores mecnicos, en
especial malformaciones uterinas. No obstante, la
existencia en estos casos de factores genticos no
pueden obviarse.
En el cuadro 3.2 se resumen los principales agentes
y factores con efectos txicos sobre el embrin o el
feto, segn el perodo crtico del desarrollo.
4. Fetopatas. Son las enfermedades del perodo que se
inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el naci-
miento. Las fetopatas, al igual que las embriopatas,
son de origen exgeno ambiental, y en distintos casos
estos factores permanecen sin aclarar. Estos factores
causales pueden actuar aisladamente, pero en otras
ocasiones precisan para manifestarse condiciones
genticas predisponentes.
Segn Murillo el perodo fetal queda dividido en: pero-
do fetal I (47 a 50 das), perodofetal II (50 a 140 das) y
perodo fetal III (141 a 280 das). El perodo fetal I
cualitativamente se caracteriza por la organizacin de la
organognesis; el perodo fetal II, por la integracin fun-
cional del producto, que culmina en el perodo fetal III.
Muchas veces no resulta fcil establecer una neta dife-
rencia entre embriopatas y fetopatas, por lo que algu-
nos autores sostienen la teora de que el agente
etiolgico persiste en su actuacin durante ambos pe-
rodos (virus de la rubola), de ah que prefieran hablar
de fetopatas.
Desde el punto de vista etiolgico se pondrn
especficamente los relacionados con las fetopatas, a
pesar de lo ya mencionado desde el punto de vista
general (cuadro 3.3).
Las distintas causas de fetopatas incluyen:
a) Enfermedades fetales producidas por frmacos o
agentes qumicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata.
b) Fetopatas infecciosas.
c) Metabulopatas.
d) Inmunopatas, tanto por isoinmunizacin como por
autoinmunidad.
e) Enfermedades maternas diversas.
f) Drogas como el tabaco y el alcohol.
g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las he-
morragias, las deformidades posturales, y los
traumatismos fsicos y psquicos, siempre posibles,
pero discutidos.
Salud 79
En este perodo disminuye el lquido amnitico, lo
que, junto con el rpido crecimiento fetal, facilita
la lesin mecnica del feto. En la prctica no siem-
pre es posible distinguir netamente entre
embriopatas y fetopatas, y sus respectivas conse-
cuencias clnicas. Entre las fetopatas ms frecuen-
tes e importantes se destacan:
a) Enfermedad de Minamata.
b) Fetopatas inducidas por bifenoles policlorados.
c) Fetopatas de origen infeccioso.
d) Fetopatas diabticas.
e) Deformidades posturales congnitas: luxacin con-
gnita de la cadera, tortcolis, pies equino y varo, etc.
f) Efectos de la drogadiccin de la madre.
Cuadro 3.2
Agentes y factores Ovognesis Espermatogensis Fertilizacin Embrin Feto Recin nacido
- 8 - 4 0 1ra - 10 sem 10 40 sem 40 sem
Drogas y Hormonas Fenitona Hormonas Metilmercurio Tetraciclinas Fluidos IV
frmacos SLD Talidomida Abortivos Dietilbestrol Quinina Pitresina
Metadiona Contraceptivos Talidomia Cloroquina Naftaleno
Estrgenos Fenitona Bocigeno Vitamina K Gangliopjicos
Trimetaditiona Tiouracilo Bloqueadores
Alcohol Terdax Reserpina
Walfarina Salicilatos Morfina
Aminopterina Metales Analgsicos
Estrgenos pesados Amonio
Andrgenos Antibiticos Drogas cardacas
Progesterona Tabaco
Microorganismos Rubola Rubola
Toxoplasmosis Toxoplasmosis
Varicela Varicela
Sfilis Sfilis
Herpes Herpes
Citomegalovirus
Radiacin Radiacin
atmica
Factores maternos Edad Estado Nutricin Enfermedaddes
endocrino Enfermedades maternas
neural maternas
Gemelaridad
Clase social
Geografa
Estacin
Posibles efectos Anomalas Muerte Prematuro Prematuridad Prematuridad Morbilidad
cromosmicas Aborto Aborto Aborto Aborto neonatal
Muerte? Malformaciones Muerte Dao orgnico
Prematuridad Malformaciones Morbilidad
fetal
g) Otras fetopatas donde se incluyen trastornos
hemorrgicos antes del parto (antepartus) y la en-
fermedad hemoltica del recin nacido por conflicto
ABO y Rh.
Diagnstico prenatal
La finalidad de establecer un diagnstico prenatal de
los procesos anteriormente estudiados radica en la posibi-
lidad de establecer la prevencin de algunas enfermedades
prenatales, poder realizar un asesoramiento gentico de
aquellas que tengan un determinismo hereditario y final-
mente llevar a cabo procedimientos teraputicos intratero.
Los mtodos diagnsticos comprenden tres grandes
apartados: anamnesis, examen clnico y mtodos comple-
mentarios:
1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnstico tiene gran
importancia, de ser exhaustivo, puede tener un gran
valor predictivo y, sobre todo, induce a que se indiquen
mtodos complementarios especficos; y en los que se
realiza para pesquisaje masivo, se logra mayor nfasis
en casos particulares.
Dentro de los puntos a recoger en la anamnesis se des-
tacan:
a) Duracin de la gestacin: aqu se incluye edad
gestacional para evaluar los estados crticos de de-
sarrollo.
b) Trastornos ocurridos durante la gestacin: tie-
nen gran importancia los antecedentes de abor-
tos y sangramientos en embarazos anteriores, y
en el actual.
c) Edad de los progenitores: est
comprobada la importancia de
la edad avanzada de los padres
en el determinismo de
cromosomopatas, particular-
mente en el sndrome de
Down, pero las estadsticas ac-
tuales ofrecen cada vez ms
casos en madres jvenes. Aun-
que no faltan objeciones, se
consideran madres de alto ries-
go a las de edad superior a los
35 aos. La edad inferior a los
16 aos puede ser un factor de
riesgo.
d) Historia familiar: existen ra-
zones convincentes para ob-
tener siempre una cuidadosa
historia familiar. El estudio del
rbol genealgico es de gran
inters, ya que permite anali-
zar la posibilidad de transmi-
sin gentica, segn los patro-
nes mendelianos de un nme-
ro muy importante de desr-
denes. La obtencin de datos
positivos en este sentido, debe
indicar la puesta en marcha de
procedimientos diagnsticos
para detectar portadores de los
casos indicados. En ocasiones,
resulta pertinente el examen de
estos pacientes. Los antece-
dentes de consanguinidad son
de inters, ya que incrementan
el riesgo de aparicin de en-
fermedades de transmisin
recesiva autosmica.
e) Antecedentes de enfermedades maternas: dentro
de ellos se destacan las cardiopatas, nefropatas,
diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolticas
fundamentalmente la sicklemia o portadoras de
Hb S, etc.
f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta
informacin es de gran inters para detectar posibles
factores teratognicos. Particularmente se investiga-
rn durante el primer trimestre de la gestacin. Dentro
del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en
general, administracin de frmacos, drogas, taba-
quismo crnico, alcoholismo, intoxicaciones con in-
secticidas, exposicin a radiaciones, etc.
2. Examen clnico. Incluye en relacin con el diagnsti-
co prenatal dos aspectos:
a) Examen general: es imprescindible el estudio cl-
nico materno para detectar posibles enfermedades
responsables de alteraciones fetales.
Frmacos y agentes qumicos Mercuriales orgnicos
Hidrocarburos clorados
Anestsicos
Narcticos (morfina)
Tetraciclina
Anticoagulantes (cumarnicos)
Tolbutamida
Quinina, cloroquina, salicilatos
Teridax
Infecciones Virales: citomegalia, herpes simple,
enterovirus, hepatitis, varicela, rubola,
encefalitis equina venezolana
Alteraciones nutricionales Fetopatas diabticas
y metablicas Desnutricin global
Desnutricin selectiva
Metabolopatas hereditarias (fenil-
cetonuria)
Cretinismo endmico
Enfermedades maternas Hipertensin arterial
diversas Nefropatas
Endocrinopatas, etc.
Drogas Tabaco, alcohol, drogadiccin en general
Otras Radiaciones
Hemorragias maternas y fetales
Deformidades posturales congnitas
Traumatismos fsico y psquico
Cuadro 3.3
Salud 81
b) Examen obsttrico: hoy son universalmente acon-
sejables las consultas prenatales de la embarazada
en forma peridica. En Cuba, est establecida de
forma priorizada la atencin integral a la embaraza-
da y al nio dentro del programa maternoinfantil a
nivel nacional y con la responsabilidad mxima de
su ejecucin del mdico de familia en la atencin
primaria de salud.
Adems de los datos generales, el examen fsico
obsttrico debe incluir:
- Movimientos fetales: se presentan alrededor de las
18 a 22 semanas de gestacin, pero son ms tardos
en las primparas. Si no se detectan, en su tiempo
habitual, adems se considerar la posibilidad de
muerte fetal; pueden ser indicativos de existencia
de sufrimiento fetal, enfermedades musculares, ano-
malas de miembros y distrofias seas graves.
- Palpacin abdominal: a travs de esta es posible,
en primer lugar, hacer un clculo aproximado de la
edad gestacional. Por palpacin tambin es posible
observar el tamao de la cabeza fetal, para un diag-
nstico eventual de anencefalia o hidrocefalia.
- Altura uterina: en cada consulta debe medirse la
altura uterina, al igual que la circunferencia abdo-
minal y su comparacin con la edad gestacional, y
as diagnosticar un embarazo con signo de ms o
signo de menos. Dentro de las causas de estas
alteraciones, deben sospecharse
variaciones en la cantidad del lquido amnitico.
Tanto los casos de oligohidramnios (cuadro 3.4)
como los de polihidramnios (cuadro 3.5) suelen
acompaarse de diversos procesos malformativos.
3. Mtodos complementarios. Los mtodos diagnsticos
actuales, con creciente incorporacin a la medicina
perinatal, son:
a) Ultrasonido: su uso es relativamente reciente. Con
este procedimiento se obtiene una planografa de la
cavidad abdominal de gran utilidad en el perodo
prenatal. Su empleo es bsico para la exacta localiza-
cin placentaria, procedimiento esencial antes de
iniciarotros mtodos de exploracin.
En todo examen de rutina a la embarazada con ecografa
se determina el tamao de la cabeza fetal (dimetro
biparietal) y el tamao del fmur, adems de la es-
tructura de los rganos macisos (encfalo, corazn,
rin, sistema esqueltico, etc). Todo esto indica que
mediante la ultrasonografa se pueden detectar mal-
formaciones de estos rganos y sistemas en la etapa
prenatal. No obstante, existen malformaciones que
aun siendo sensibles a la ultrasono-grafa, pasan in-
advertidas, por lo que deben tenerse en cuenta los
antecedentes recogidos en la anamne-sis y el tiempo
de gestacin, para un examen ms exhaustivo.
La ecografa interesa adems para el control del
crecimiento fetal, muerte fetal, esttica fetal, edema
fetal y actividad cardaca fetal.
b) Radiografa: el efectuar exploraciones radiogrficas
a una mujer embarazada conserva en la actualidad
sus limitaciones. En nuestro pas, ha sido desplazada
Cuadro 3.4
Renales Agenesia e hipoplasia renal
Rin poliqustico
Uropatas obstructivas
Membranas Aborto tratado
Ruptura de membranas
Placenta extraconal
Corioangioma placentario
Otras Posmadurez, insuficiencia
placentaria
Preeclampsia, HTA
Transfusin fetofetal
Retencin de feto muerto
Embarazo extrauterino
Digestivas Atresia esofgica
Atresia duodenal
Vlvulo
Hernia diafragmtica
Fisura palatina
Ausencia de mandbula
Fibrosis retroperitoneal
Nerviosas Anencefalia
Hidrocefalia
Microcefalia
Raquitismo
seas Acondroplasia
Artrogriposis
Teratoma sacrococcgeo
Cardiorrespiratorias Cardiopatas
Hipoplasia pulmonar
Atresia de coanas
Obstruccin del mediastino
Otras Sndrome de Down
Hidropis fetalis
Diabetes mellitus
Embarazo mltiple
Bocio congnito
Cuadro 3.5
por la ultrasonografa en la bsqueda de malfo-
rmaciones y casi exclusivamente se limita a explorar
la proporcin cefaloplvica cuando la mujer est a
trmino, donde ya las radiaciones no surten ningn
efecto teratognico.
Desde el punto de vista general, sus indicaciones se
limitan al examen del desarrollo seo y al diagnsti-
co de determinadas enfermedades seas.
c) Amnioscopia: esta tcnica consiste en el examen
visual a travs de las membranas fetales del aspecto
del lquido amnitico, con lo que se reconocer si
existe peligro de muerte fetal en los ltimos estadios
del embarazo. La tcnica es sencilla de realizar, con
una discreta experiencia. Los datos fundamentales
en relacin con la enfermedad prenatal son el color y
el volumen, este ltimo para la valoracin de
oligoamnios y polihidramnios, con el valor
semiolgico ya sealado con anterioridad. Est in-
dicada en todo riesgo de sufrimiento fetal, toxicosis
materna e HTA materna.
d) Fetoscopia: la observacin directa del feto des-
pus de atravesar las membranas por va vaginal o
transabdominal es posible en la actualidad, aunque
con elevado riesgo. Las indicaciones ms importan-
tes incluyen la observacin de malformaciones con-
gnitas como espina bfida, anencefalia y polidactilia
en embarazo de riesgo y la obtencin de sangre fetal
y de especmenes para biopsia cutnea tiles en el
diagnstico de hemoglobinopatas, enzimopatas di-
versas y para la realizacin de cariotipo.
e) Amniocentesis: constituye uno de los mtodos fun-
damentales de diagnstico prenatal a travs de los
datos suministrados por el estudio citobioqumico y
virolgico del lquido amnitico. Puede realizarse ya
a partir de la semana 16 de gestacin, y la obtencin
de muestra puede llevarse a cabo por va vaginal y,
sobre todo, por va transabdominal. En Cuba, se rea-
liza a todas las embarazadas mayores de 35 aos,
con la finalidad de buscar cromosomopatas, funda-
mentalmente el sndrome de Down.
Esta tcnica ha tenido amplia aceptacin para el
diagnstico y tratamiento de la enfermedad he-
moltica intratero.
Las indicaciones para el estudio citobioqumico
del lquido amnitico con fines diagnsticos son:
descendientes de portadores de translocacin
cromo-smica, edad superior a los 35 aos, hijos
previos afectos de cromosomopatas, historia de
abortos a repeticin, existencia de rbol
genealgico de enfermedades genticamente de-
terminadas y susceptibles de diagnstico prenatal,
especialmente metabo-lopatas y/o anomalas del
desarrollo del tubo neural sospechadas por un in-
cremento de las tasas sricas maternas de
alfafetoprotenas, diagnstico y tratamiento de la
enfermedad fetal Rh. Tambin se realiza el sexo
cromatnico en familias con enfermedades transmi-
tidas por herencia ligadas al sexo y estudio de
metacromasia para el diagnstico prenatal de la
fibrosis qustica del pncreas.
f) Otras determinaciones: aqu se incluyen comple-
mentarios indicados a la madre con la finalidad de
detectar enfermedades maternas que puedan reper-
cutir negativamente en el producto, fundamental-
mente en enfermedades fetales:
- Serologa: para detectar sfilis materna, ponerle tra-
tamiento y as prevenir trastornos en el feto.
- HIV: para detectar la presencia de este virus.
- Grupo y factor: en el caso de que la madre sea Rh
negativo, se le realiza tambin al esposo para vigi-
lar hidropis fetalis.
- Electroforesis de hemoglobina: para el diagnsti-
co prenatal de la sicklemia, en el caso de que am-
bos padres sean portadores.
- Alfafetoprotenas: tasas sricas en sangre materna
elevadas son presumibles de lesiones abiertas del
sistema nervioso central, fundamentalmente el
mielomeningocele.
Profilaxis prenatal
Dado que unos factores inciden con anterioridad a la
concepcin (genopatas), la profilaxis en este campo es
antenatal y sobre los padres. Sobre los factores causales
que inciden durante la vida intrauterina (blastopatas,
embriopatas y fetopatas), la profilaxis es fundamentalmen-
te materna y fetal:
1. Prevencin antenatal. Junto a las medidas clsicas de
vigilacia prematrimonial de la salud del matrimonio,
deteccin de enfermedades transmisibles, crnicas no
transmisibles y taras hereditarias, actualmente la pro-
filaxis descansa en el asesoramiento gentico, cuya
filosofa bsica descansa en la hiptesis de intentar
asegurar a los padres de riesgo elevado de descenden-
cia defectuosa que puedan tener de forma selectiva
hijos libres de enfermedades genticas serias.
Estudiar la historia clnica familiar y la deteccin de
posibles portadores de trastornos hereditarios son fun-
damentales. El asesoramiento gentico se basa en el
diagnstico correcto de las enfermedades heredita-
rias, en el establecimiento de los rboles genealgicos
y en el conocimiento slido de la gentica. El asesor
gentico, no obstante, solo debe ser consejero y la
decisin final de tener descendencia o no, deben to-
marla los padres.
Puede ayudar a la profilaxis, la administracin de va-
cunas contra las infecciones que traen graves conse-
cuencias de producirse durante la gestacin; un ejem-
plo de ello es la vacuna contra la rubola, que es cono-
Salud 83
cida su eficacia, y la conveniencia de su aplicacin
antes de que la mujer llegue a la edad frtil.
Otra medida de inters es procurar que la mujer tenga su
embarazo en la edad ms ventajosa, situada entre los 18 y
30 aos, perodo este de menor incidencia de complica-
ciones durante la gestacin y de menor riesgo de
cromosomopatas, aunque las excepciones sean muchas.
Otra de las medidas es el control adecuado desde la
infancia de enfermedades crnicas que puedan incidir
en situaciones desfavorables ulteriores: cardiopatas,
nefropatas, diabetes, etc.
2. Prevencin prenatal. Esta se realiza durante la gestacin
de forma peridica por el mdico de familia y el obstetra.
Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atencin
prenatal a la embarazada y especficamente las indicacio-
nes de exmenes de laboratorio tales como: serologa,
HIV, electroforesis de hemoglobina, grupo y factor, estu-
dio bioqumico del lquido amnitico, alfafetoprotenas,
glicemia, etc. Se indica ultrasonografa, adems de un
examen fsico minucioso en cada consulta.
En la atencin prenatal tambin se lleva a cabo el consejo
gentico cuando se detecta precozmente alguna patolo-
ga prenatal para la realizacin del aborto electivo.
Particular inters tiene evitar la exposicin a teratgenos,
teniendo en cuenta las caractersticas de cada etapa
crtica del desarrollo.
Cruz Hernndez, M.: Patologa Prenatal. Clasificacin, etiologa ge-
neral. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona.
Tomo I, 197-212, 1994.
Granda, I. Hilda.: Programa para el diagnstico y prevencin de
malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. La Ha-
bana, 1990
Nelson Waldo E. et al. Gentica humana. 15
edicin. Editorial Mcgraw-

Hill- Interamericana. Tomo 1, 375-409, 1998.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
DETECCIN DE LOS RETRASOS
EN EL DESARROLLO
Zoila Medina Gndrez
El conocimiento adecuado del crecimiento y desarro-
llo del organismo humano, desde la concepcin hasta la
madurez, tiene mucha importancia.
Concepto
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumento en
el nmero y tamao de las clulas, es decir, hiperplasia e
hipertrofia celulares. Se refiere, por tanto, a los cambios enlas
dimensiones corporales. Se trata de un fenmeno anatmico
manifestado generalmente en la caracterstica externa del
incremento en la talla. Es un proceso cuantitativo.
Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica la
diferencia progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin
y perfeccionamiento de sus funciones. Es un proceso cuali-
tativo.
Ambos son hechos medibles y estn sujetos a veloci-
dad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los procesos
de crecimiento y desarrollo se inician con la concepcin y
finalizan al alcanzar la edad adulta. Por eso puede decirse
que ms de la cuarta parte de la vida media del hombre, se
emplea en estos fenmenos biolgicos.
Factores reguladores
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos y
exgenos. Ambos actan tanto en el perodo embriofetal,
como en el extrauterino:
1. Factores endgenos:
a) Factores genticos: est demostrada la influencia
que tienen los factores genticos sobre el crecimien-
to, que de hecho no son modificables. Dentro de
estos pueden mencionarse la identidad gentica, el
sexo y la raza, como esenciales.
En cuanto a la herencia, est bien establecido que
existe proporcin entre la talla de los padres y la
alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el co-
eficiente de correlacin entre padres e hijos llega a
ser de 0,7.
La pareja cromosmica sexual tambin tiene im-
portancia en el ritmo y la cronologa del crecimien-
to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
ms precoz que los varones de su misma edad, as
como el desarrollo seo, aunque la talla definitiva es
superior en los varones en cualquier poblacin de
que se trate. Esto est determinado, fundamental-
mente, por factores hormonales y porque existen
genes en el cromosoma X que influyen en el creci-
miento y desarrollo del individuo. Los pacientes XO
(sndrome de Turner) tienen una talla ms baja que
las hembras normales. Los varones que ganan un
cromosoma X en su dotacin cromosmica (sndro-
me XXY) tienen una talla superior a la de los varones
normales. La talla es uno de los ms claros ejem-
plos de la herencia polignica multifactorial.
Existen, asimismo, diferencias raciales de origen
gentico: los nios negros tienden a ser ms peque-
os en el nacimiento, para madurar ms rpidamente
que los blancos.
En ocasiones, la determinacin de la raza se hace
difcil, pues al ser dependiente habitualmente solo
de elementos somatoscpicos, pueden producirse
situaciones de duda en presencia de algunas combi-
naciones de rasgos. Hoy existe una tendencia a ser
ms cautelosos en las clasificaciones raciales, ubi-
cando a los individuos no en grupos especficos,
sino en categoras que se crean en dependencia del
predominio de los caracteres de los grupos raciales
tradicionalmente conocidos. As, por ejemplo, se
tiende a hablar de individuos de caractersticas con
predominio negroides, europoides, etc.
Por otro lado, las variaciones raciales y su influencia
en el crecimiento y desarrollo se han visto limitadas
por la discriminacin en poblaciones clasificadas
como negras y mestizas que viven en niveles
socioeconmicos inferiores y, por tanto, no se pue-
de estar seguro de que las diferencias se deban solo
a factores genticos.
b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un
papel relevante sobre el control del crecimiento y
desarrollo, tanto durante el perodo fetal como du-
rante el extrauterino. Dentro de estas hormonas te-
nemos:
- Hormona de crecimiento (HC): desde hace ms de
50 aos se conoce la existencia de una sustancia
estimulante del crecimiento, producida por las c-
lulas eosinfilas del lbulo anterior de la hipfisis,
que recibe el nombre de hormona de crecimiento
o somatotropa (HC).
La produccin y liberacin de la HC por el lbulo
anterior de la hipfisis est regulada por el
hipotlamo. A travs de neurotransmisores libera-
dos por el SNC (noradrenalina, dopamina y
serotoninas( el hipotlamo produce dos hormonas:
la liberadora (GHRh) y la inhibidora (SRIF) de la
hormona de crecimiento. Diversos elementos si-
guiendo esta va central influyen en la produccin
de la HC; el estrs, la fiebre, el ejercicio, el sueo
profundo y la L-dopa constituyen factores
liberadores de HC, mientras que los sedantes, como
la reserpina y la clorpromacina, actan como
inhibidores. Existe, por otra parte, un ritmo diario
en la secrecin de HC por la hipfisis, que alcanza
los valores mximos durante la noche y los mni-
mos durante el da, tambin hay pequeas eleva-
ciones despus de las comidas, en especial si estas
son ricas en protenas.
Las acciones de la HC no se limitan a estimula el
aumento de la talla, sino que intervienen adems
en el metabolismo de las protenas, de los hidratos
de carbono, de los lpidos y de los minerales, en el
metabolismo celular y en el crecimiento de rga-
nos. En el dficit de HC es tpico observar peque-
ez de las vsceras; en la acromegalia, por el con-
trario, existe gran visceromegalia.
La accin de la HC sobre el crecimiento lineal la
lleva a cabo a travs de estimulacin de la produc-
cin de somatomedinas a nivel heptico, muscular
y renal, y estas actan a nivel del cartlago,
fibroblastos y msculo.
De todo lo anterior se deduce que cualquier tras-
torno a nivel del hipotlamo o hipfisis que altere
la produccin de la HC, puede producir enanismo o
baja talla si es por defecto y gigantismo o acrome-
galia si es por exceso.
- Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento fetal
y posnatal, al asegurar el metabolismo energtico
celular; la hiperfuncin tiroidea, sin embargo, solo
produce una aceleracin ligera sobre el crecimien-
to lineal, pero ms intensa sobre la maduracin sea,
que puede comprometer la talla definitiva. Las hor-
monas tiroideas tambin son necesarias durante el
desarrollo fetal para la sntesis proteica cerebral y
para la actividad funcional de la anhidrasa carbnica
(neuroglia ) y ATP-asa, Na y K (neuronas).
- Andrgenos: los andrgenos, especialmente la
testosterona, tienen una vigorosa accin sobre el
crecimiento muscular y sobre la maduracin sea.
Estas acciones se patentizan normalmente duran-
te la pubertad. La aceleracin de la maduracin
sea lleva al cierre del cartlago de crecimiento,
por lo que limita finalmente el crecimiento. Los
estrgenos aceleran el crecimiento lateral de la
pelvis y la maduracin sea, sin afectar el creci-
miento lineal. Estas hormonas determinan, tam-
bin, los cambios producidos en la maduracin
sexual.
- Insulina: la insulina va a tener una accin impor-
tante y precoz sobre el control del crecimiento, ya
que al introducir glucosa a la clula, le proporcio-
na fuente de energa para su crecimiento. Estimula
Salud 85
la sntesis proteica en el citoplasma celular. En los
recin nacidos de madres diabticas la
hiperglicemia materna y la hipertrofia fetal
pancretica se correlacionan estrechamente con el
peso del feto. Por el contrario, en los nios con
diabetes mellitus insulinodependiente, si no tie-
nen un adecuado control metablico, se ve afecta-
do su crecimiento y desarrollo, de ah que este sea
uno de los parmetros que se tienen en cuenta para
evaluar el adecuado control metablico en el nio
diabtico.
c) Factores especficos del crecimiento: las somato-
medinas se consideran factores especficos del cre-
cimiento. Son sustancias que lo regulan positiva o
negativamente al actuar:
- Incrementando el tamao celular y el ritmo de pro-
liferacin, as como el de la matriz de produccin.
- Prolongando la supervivencia celular.
Las somatomedinas son sintetizadas en el hgado,
msculo y rin, y actan directamente a nivel
del cartlago, fibroblasto y msculo, a diferencia
de las otras hormonas que actan a distancia del
lugar de su sntesis.
A nivel del cartlago estimulan la incorporacin
del sulfato al mismo, por eso era conocida como
factor de sulfatacin. Adems, estimulan el creci-
miento y multiplicacin de los fibroblastos y las
fibras musculares.
Existen varias sustancias con actividad somato-
medina (somatomedina A, somatomedina B y
somatomedina C). Adems de las somatomedinas,
existen otros factores especficos de crecimiento.
Su inters radica no solo en conocer en profundidad
sus actividades fisiolgicas, sino en su posible
relacin con procedimientos teraputicos en ni-
os con desrdenes de crecimiento.
d) Factores metablicos: estn representados por una
serie de fenmenos que constituyen el influjo exge-
no del crecimiento. Estas funciones aseguran el
aprovechamiento de los nutrientes, esenciales para
el crecimiento, a travs de su participacin en la
biosntesis y en el aporte de energa. Estos factores
metablicos incluyen las distintas etapas de absor-
cin y digestin, respiracin y circulacin, meta-
bolismo intracelular y excrecin.
2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado de sa-
lud, clima y estacin, factores psicolgicos y factores
socioeconmicos.
a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro de este
grupo. Los nutrientes son los alimentos que tienen
capacidad nutritiva. Existen nutrientes esenciales
que no pueden ser sintetizados por el organismo, por
lo que debe tomarlos del exterior (vitaminas, cidos
grasos esenciales, aminocidos esenciales,
macroelementos y microelementos). Los nutrientes
energticos estn representados por los principios
inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en par-
te, las protenas.
De todo lo anterior se deduce que en los individuos
que estn privados de una nutricin adecuada, se
ve perturbado su crecimiento y desarrollo normal.
Este factor est estrechamente vinculado con la si-
tuacin socioeconmica.
b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada, so-
bre todo de las enfermedades crnicas, la prctica
sistemtica de inmunizaciones preventivas, as
como otras actividades de prevencin en la aten-
cin al individuo, favorecen el crecimiento y desa-
rrollo adecuados. Est demostrado que a menor de-
sarrollo sanitario de un pas, existe peor desarrollo
fsico.
c) Clima y estacin: los cambios estacionales tambin
influyen en el crecimiento y desarrollo. En pases
no tropicales, donde se suceden estaciones bien de-
finidas, se demuestra mayor velocidad de crecimien-
to en primavera y verano. En pases tropicales sub-
desarrollados a menudo este fenmeno est ligado
a pocas de sequa o lluvia por la mayor o menor
disponibilidad de alimentos.
d) Factores psicolgicos: se ha observado que nios
sometidos a estrs prolongados tienen un pobre cre-
cimiento.
e) Factores socioeconmicos: estos factores forman el
denominador comn de los factores ambientales.
La civilizacin, el confort y la elevacin del nivel
de vida aseguran un crecimiento y desarrollo ade-
cuados; mientras que la llamada cultura de la po-
breza presente en el Tercer Mundo produce la inhi-
bicin del crecimiento fsico de millones de nios,
as como un escaso desarrollo tanto fsico como
mental con dao cerebral permanente, probable-
mente.
Segn M. Hernndez estos factores pueden resu-
mirse en:
1. Factores determinantes. Corresponden a los factores
genticos.
2. Factores permisivos. Permiten que el informe gentico
pueda plasmarse en el organismo y estn representa-
dos por los factores ambientales.
3. Factores realizadores. Formados por el cartlago de
crecimiento y el esqueleto.
4. Factores reguladores. Constituidos por las hormonas.
Todos estos factores interactan de manera que el plas-
ma germinal recibe la informacin para crecer, esto debe ser
favorecido por el aporte de energa, procedente de los
nutrientes; permitidos por los otros factores ambientales y
regulados por las hormonas. Los rganos diana constitu-
yen los factores realizadores y estn representados por el
cartlago de crecimiento.
Exploracin
Es de suma importancia tener en cuenta que el creci-
miento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependen-
cia del perodo de la vida del nio, que transcurre desde la
fecundacin del huevo hasta la madurez plena. De esta ma-
nera, tiene caractersticas particulares y especficas en la
etapa prenatal, en el perodo de lactancia, en el perodo pre-
escolar y escolar, adolescencia y en el adulto.
Estas especificidades se expondrn ms adelante al tra-
tarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de manera
general, la exploracin y evaluacin.
Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay que
tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtencin de
los datos, interpretacin de los datos y evaluacin
longitudinal.
I. Obtencin de los datos. Se realiza a travs de una serie de
medidas e ndices, los cuales deben anotarse peridica-
mente, para ser representados en grficas de crecimiento.
Es importante destacar que para la obtencin de las dife-
rentes medidas hay que tener en cuenta una serie de re-
quisitos, segn se recomienda en el Programa Biolgico
Internacional, que de no cumplirse pueden alterar la ulte-
rior interpretacin de los datos y, por tanto, realizar una
evaluacin errnea. Dentro de estos requisitos tenemos:
el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de
medicin, el estado de los mismos, la consecutividad de
las mediciones con los mismos instrumentos y el vestua-
rio del nio, entre otros. No es raro que en la prctica se
evalen nios como que no aumentan de peso, o no
crecen simplemente por estar mal pesados o mal medidos.
Los distintos parmetros que se obtienen e interpretan
pueden clasificarse en: medidas de dimensiones corpora-
les (longitud, talla, permetros, dimetros) y medidas de la
composicin corporal (peso, pliegue cutneo, ndices).
Ambos se analizan en conjunto (antropometra o
somatometra). Existe un tercer parmetro en la explora-
cin del crecimiento y desarrollo que son las medidas de
maduracin (sea, sexual) que no se incluye en la
antropometra.
1. Antropometra o somatometra. Los ndices antropo-
mtricos son clsicos y muchos de ellos se conocen des-
de principios de siglo. Existen ms de 1 000 medidas
diferentes, si bien en la prctica se limitan a las consi-
deradas como bsicas: peso, talla o longitud, perme-
tro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal,
segmento superior/segmento inferior (ndice de
Wilkins) y pliegue cutneo.
a) Peso: refleja el estado de crecimiento y nutricin.
El registro del peso tiene gran importancia durante
los primeros aos de la vida, pues sirve de gua en
cuanto al adecuado progreso nutricional del nio.
Este parmetro se debe considerar desde la etapa
prenatal. Segn Dunn y Butler, el crecimiento y de-
sarrollo del embrin comienza desde la primera divi-
sin que realiza el vulo fecundado. En este momen-
to tiene un peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de
incremento de peso sufre una importante acelera-
cin durante los dos ltimos meses de vida
intrauterina, que transcurre en forma de una lnea
recta con un peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg
a las 34 semanas y 3,3 kg a las 40 semanas con un
intervalo de 6 semanas para cada kilogramo de
manera que al nacimiento, como resultado del creci-
miento intrauterino, el nio ha aumentado el peso en
ms de mil millones de veces (3,5 kg).
La medida del peso en el lactante se realiza con el
pesabebs y estando completamente desnudo, en
nios mayores se obtiene en pesas adecuadas. La
unidad de peso ms utilizada actualmente es el ki-
logramo.
En recin nacidos a trmino, el peso promedio vara
de acuerdo con distintas caractersticas de la pobla-
cin de la cual proviene. En general, oscila entre 3 000 y
3 500 g (7,5 lb).
Durante el primer ao de vida aumenta rpidamente,
de tal forma que el peso del recin nacido se duplica
hacia el final del 4to. mes y se triplica hacia el final
del 10mo. mes. Este incremento se realiza fundamen-
talmente por aumento de masa muscular, depsito
graso en panculo adiposo y crecimiento longitudinal.
Despus del nacimiento, en el primer mes y des-
pus de los 10 das el recin nacido aumenta a ra-
zn de 30 g/d. Posteriormente durante el primer
semestre de la vida tiene una ganancia de peso
aproximada de libra (200 g) semanal, 1 libra quin-
cenal (460 g) y 2 libras mensuales (900 g-1 kg).
Durante el segundo semestre este crecimiento ya
es ms lento, y se estima que aumenta la mitad de
lo que aument en el primer semestre.
Con este incremento de peso, el nio duplica lo que
pes al nacer a los 5 meses de edad (7,5 x 2 = 15 lb); lo
triplica al ao ( 7,5 x 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a
los 2 aos (7,5 x 4 = 30 lb).
Para la valoracin del peso, se han estimado valores
tericos segn la edad y se exponen a continuacin:
edad (meses) + 11
Peso (kg) = (para 3-12 meses)
2,2
Salud 87
edad (aos) x 5 +17
2,2
edad (aos) x 7 +5

2,2
Para la evaluacin del peso, un aspecto a tener en
cuenta es el sexo. Desde el 0,1 de ao y hasta los
19 aos, el peso de los varones supera el de las
nias de la misma edad; se excepta el de los 7 aos
que es idntico. A partir de los 10 aos y hasta los
15, las nias tienen mayor peso como consecuencia
de su maduracin biolgica ms temprana, que da
inicio al estirn de talla y cambios de la composicin
corporal a una edad ms temprana que el varn, con
la consecuente repercusin sobre el peso. Desde
los 15 aos en lo adelante, el peso de los varones va
superando cada vez ms el peso de las hembras. A
los 19 aos la diferencia entre uno y otro sexo es de
8,7 kg a favor de los varones.
En la edad adulta, poco despus de los 20 aos (unos
3 a 4 aos en la mujer) el crecimiento ha cesado y se
deben haber alcanzado el adecuado desarrollo
osteomuscular y orgnico, por lo que los nicos
cambios fisiolgicos de las dimensiones corporales
son los resultantes del envejecimiento o los asocia-
dos al ejercicio constante.
En relacin con el peso, la tendencia general es que
el individuo aumenta de peso con el transcurso de
los aos. Este aumento de peso se debe casi, sin
excepcin, a un aumento de grasa corporal, cuyo
porcentaje en relacin con el peso total del organis-
mo se incrementa notablemente, ya que la masa ma-
gra corporal sufre una disminucin en la medida en
que el individuo envejece.
Existen estudios que estiman que la prdida de teji-
do magro entre los 25 y los 65 aos llega a ser como
promedio 12 kg en el hombre y 5 en la mujer.
Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es
un factor que influye en la evolucin del peso. Su
incremento al aumentar la edad, en el caso del sexo
masculino; se prolonga hasta la quinta dcada de la
vida y va seguido de una disminucin paulatina en
edades posteriores. En la mujer se prolonga tam-
bin hasta la quinta dcada, pero posteriormente
tiende a estabilizarse. De esta manera, el predomi-
nio de mayor peso en el sexo masculino sobre el
femenino durante los primeros aos, va siendo pau-
latinamente menor en la medida en que aumenta la
edad.
b) Talla o longitud: son dos medidas que indican la
mxima distancia entre el vrtex y el taln. La pri-
mera se obtiene en bipedestacin; la segunda, en
decbito supino.
Un incremento en longitud (estatura) es el resulta-
do directo del crecimiento de la columna vertebral
y de las extremidades inferiores.
Aunque el crecimiento en longitud o estatura de
un nio tpico no es lineal, puede dividirse en seg-
mentos de tiempo durante los cuales los incremen-
tos s son esencialmente lineales; este va disminu-
yendo progresivamente en intensidad hasta la eta-
pa puberal, en que de nuevo experimenta un gran
incremento.
La longitud se obtiene por medio de los neonan-
metros (recin nacidos) e infantmetros (lactantes
hasta los 18 meses), y se expresa en centmetros.
Para ello, el nio desnudo en decbito supino se
sita entre un tope fijo en donde se apoya el vrtex
y un tope mvil que se desliza para apoyar el taln
del pie derecho, con la extremidad correspondiente
totalmente extendida. Dichos instrumentos dan di-
rectamente las medidas.
A partir del 2do. ao, se obtiene en bipedestacin
por medio de tallas mecnicas. Para una estimacin
correcta, el nio se situar desnudo, mirando al fren-
te, con el vrtex tangente al tope mvil y alineados
en un mismo plano ambos conductos auditivos ex-
ternos y el suelo de las rbitas. El tope mvil da
directamente la medida en centmetros y sus fraccio-
nes. Es importante obtener la medida de la talla a la
misma hora, debido a que hay diferencias entre un
momento y otro del da hasta de 0,48 cm (axitud de la
columna vertebral.
Tambin es importante la determinacin de la longi-
tud desde la etapa prenatal. Segn Dunn y Butler en el
momento de la primera divisin del vulo fecunda-
do, el embrin tiene un dimetro de 0,1 mm y al nacer
la longitud se ha incrementado en unas 5 000 veces para
alcanzar 50 cm. Durante los primeros 4 meses del pe-
rodo fetal, la longitud del feto puede hallarse me-
diante una sencilla regla nemotcnica: la longitud
en centmetro es igual al nmero de meses eleva-
do al cuadrado, de tal forma que a los 3 meses
mide 9 cm; a los 4 meses mide 16 cm; a partir del
5to. mes es igual al nmero de mes de gestacin
multiplicado por 5; a los 5 meses, 25 cm; a los
6 meses, 30 cm; a los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses,
40 cm y as sucesivamente.
La longitud en decbito supino del recin nacido a
trmino tiene un valor promedio de unos 50 cm con
oscilaciones entre 49 y 51 cm.
Durante el primer ao de vida, si lo dividimos
en 4 trimestres, los incrementos en longitud
en cada uno de esos perodos aparecen en la
tabla 3.3.
Segn esta norma, el nio en su primer ao de vida
ha experimentado un incremento total en longitud
de 24 cm y para volver a crecer otros 25 cm debern
pasar unos 3 aos; es decir que nunca ms en el
resto de la vida crecer a tanta velocidad.
Tabla 3.3
Trimestres Incremento Longitud
(cm) (cm)
Nacimiento - 50
Primero 9 59
Segundo 7 66
Tercero 5 71
Cuarto 3 74
Tabla 3.4
Edad Incremento Longitud
(aos) (cm) (cm)
1-2 12 86
2-3 8 94
3-4 8 100 (1 metro)
Durante el resto de la infancia la evolucin del incre-
mento de la talla se expone en la tabla 3.4.
El incremento de la longitud entre el primer y segundo
aos de vida es solo la mitad del incremento del pri-
mer ao y en lo adelante contina disminuyendo, y
alcanza 1 m en algn momento entre los 3 y 4 aos
de edad. A partir de los 4 aos, el incremento en esta-
tura es solo de unos 5 a 6 cm por ao, hasta llegar a la
etapa del estirn de la pubertad, en que pueden al-
canzar en 1 ao un incremento de alrededor de 9 cm
en las hembras y 10 cm en los varones. La estatura de
1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 aos.
Completada la madurez, la estatura promedio del
hombre en nuestro pas es de 169 cm, mientras que
la de las mujeres adultas es de cerca de 157 cm. El
crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor
de los 17 aos y en el varn probablemente alrede-
dor de 18,5 aos segn la Investigacin de Creci-
miento y Desarrollo de la Poblacin Cubana.
Al igual que para el peso, se han diseado reglas
elementales que nos permiten, de modo aproxima-
do, calcular la talla conociendo la edad, tales como
las de Weech:
Estatura (cm) = [ (2,5 x edad en aos) + 30 ] x 2,54
(para 2-14 aos)
Los autores europeos recomiendan: talla (cm) = edad
en aos x 5 + 80.
Con la regla de Weech se obtienen cifras algo ms
elevadas a partir de los 4 5 aos de edad.
Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo ms co-
rrecto es comparar con las tablas adecuadas.
- Prediccin de la talla definitiva: consiste en esta-
blecer un pronstico del crecimiento definitivo o
talla del adulto, basado principalmente en nios
sin posible enfermedad.
Existen varios mtodos, algunos de ellos muy com-
plicados por la cantidad de parmetros que hay que
tener en cuenta. Dentro de los ms sencillos expon-
dremos la frmula de Tanner y colaboradores, que
demuestra que la estatura a la edad de 3 aos est en
mejor correlacin que la de cualquier otra edad, con
la supuesta estatura de la edad adulta.
Estatura adulta (cm) = 1,27 x estatura (a los 3 aos)
+ 54,9 cm (varones)
Estatura adulta (cm) = 1,29 x estatura (a los 3 aos)
+ 42,3 cm (hembras)
Puede utilizarse tambin la siguiente frmula bajo
el concepto de aceptacin general de que el nio a
los dos aos de edad ha llegado a la mitad de su
estatura final; en el caso de las hembras, hay que
sustraer de la estatura as pronosticada, la canti-
dad de 10 a 12 cm.
c) Permetro ceflico: es de gran utilidad durante los
2 primeros aos de la vida. Alcanza gran valor en
los procesos craneales (hidrocefalia, microcefalia),
ya que la caja sea del crneo crece bajo el impulso
del crecimiento de la masa cerebral.
El permetro ceflico crece rpidamente durante los
primeros meses, para despus irse haciendo cada
vez ms lento hasta llegar a la edad adulta. Curio-
samente parece que este permetro no experimenta
la influencia del estirn puberal. Al ao de edad, ya
ha alcanzado
2
/
3
de su tamao adulto y a los 2 aos,
4
/
5
partes de su permetro final.
Su medida se efecta con la cinta mtrica flexible, y
sirven como referencia la glabela y los bordes
supraorbitarios.
A partir del recin nacido normal, que nace con
34 cm, aumenta a razn de 1,5 cm por mes en el
primer semestre; mientras que en el segundo se-
mestre, el incremento es de 0,5 cm mensual. De esta
manera a los 6 meses mide 43 cm y al ao de edad
unos 46 a 47 cm. A los 3 aos alcanza los 49 cm y
a los 5 aos tiene 50 cm. Posteriormente transcurren
10 aos para crecer 5 cm y as a los 15 aos alcanza
un permetro de 55 cm.
Hasta aqu hemos mencionado las mediciones ms im-
portantes en la observacin del crecimiento y desarro-
llo fsico, pero existen otras que nos orientan an ms
para su evaluacin, como son:
d) Permetro torcico: tiene valor desde el punto de vis-
ta de la valoracin nutricional. Durante los dos pri-
meros aos de la vida el permetro ceflico predomina
Salud 89
sobre el torcico y a partir de esta edad, se invierte.
De no existir proporcin, es decir que si en los me-
nores de 2 aos predomina el torcico sobre el
ceflico, podra orientarnos hacia una microcefalia
y a partir de esta edad si predomina el ceflico,
puede plantearse malnutricin por defecto.
Su medida se obtiene con cinta mtrica a nivel de
la mamila y en semiinspiracin. Su valor es de 32 a
34 cm al nacer. A los 5 aos es de 55 cm y en el
adulto alcanza los 85 90 cm.
e) Permetro abdominal: tiene un inters secundario en
la exploracin del crecimiento, como el dato ante-
rior.
f) Relacin segmento superior/segmento inferior (n-
dice de Wilkins): el segmento inferior es la distan-
cia existente entre el borde superior del pubis y el
suelo. El segmento superior se obtiene restando de
la longitud o talla el segmento inferior. Con ambas
medidas se obtiene el cociente o relacin segmento
superior/segmento inferior (SS/SI).
El recin nacido tiene un tronco grande en rela-
cin con extremidades cortas, por lo que existe un
predominio claro del segmento superior sobre el
inferior y en este perodo la relacin es superior a
la unidad (1,7).
De ah en lo adelante, las piernas crecen ms rpido
que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se
va acercando a la unidad. Permanece mayor que la
unidad hasta los 10 aos, en que su valor es de 1,0 y
posteriormente oscila alrededor de 0,97, inferior a
la unidad (tabla 3.5).
g) Talla sentado: es otra medicin importante que nos
informa de las proporciones corporales. Se mide
desde la superficie de la mesa donde est sentado el
sujeto hasta el vrtice del crneo con las escpulas
apoyadas contra la pared. En el lactante se realiza la
medicin con el nio acostado y se convierte en el
llamado vrtex-isquin, y se utiliza el infantmetro.
Normalmente, la altura del sujeto sentado represen-
ta alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo en
el caso de recin nacido, pero solo el 57 % a los 3 aos
de edad y el 52 % en la edad de la menarqua en las
nias y a los 15 aos en los varones. De ah en lo
adelante se incrementa en el 1 2 %, debido al
ligero crecimiento del tronco en la ltima parte de
la adolescencia.
h) Pliegue cutneo: se mide mediante un calibrador de
presin continua como el diseado por Tanner. Es-
tas medidas se correlacionan bien con la grasa total
del cuerpo o con el grado de adiposidad del indivi-
duo explorado.
Las localizaciones para las medidas son varias: re-
gin subescapular, tricipital media del brazo,
suprailaca, etc. El pliegue cutneo subescapular se
toma obteniendo un pellizco vertical de piel y teji-
do adiposo subcutneo en la regin subescapular
media manteniendo la presin del calibrador du-
rante 3 s sobre dicha zona y entonces se efecta la
lectura. El pliegue tricipital se obtiene a travs del
pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutneo
medio entre el codo (olcranon) y hombro
(acrmion) del brazo izquierdo, igualmente con lec-
tura 3 s de presin del calibrador.
El grosor de los pliegues cutneos va aumentando
desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, cuan-
do comienza a disminuir poco a poco para experi-
mentar un nuevo incremento en el perodo
prepuberal, a partir de los 7 u 8 aos de edad. En la
etapa de la pubertad, el incremento de grosor de los
pliegues se mantiene en ambos sexos para el tronco,
pero la grasa de las extremidades contina acumu-
lndose en las hembras y disminuyendo en los varo-
nes, probablemente por influencia de la testosterona.
i) Dimetros: los ms importantes son el biacromial y
el biilaco o bicrestal. El primero expresa la anchu-
ra de los hombros y el segundo la anchura de las
caderas. Ambos permanecen sensiblemente iguales
en ambos sexos hasta la pubertad en que en la hem-
bra, hay mayor desarrollo del biilaco y en el varn
mayor incremento del biacromial.
j) ndice de circunferencia media del brazo/circunfe-
rencia ceflica en el recin nacido (CMB/CC): es
un buen indicador del estado nutricional y resulta
de gran utilidad para el diagnstico de la
malnutricin proteico-calrica.
Al ndice CMB/CC se le reconocen dos grandes
ventajas: la posibilidad de identificar al recin na-
cido con un crecimiento intrauterino retardado y
posibilita una evaluacin del estado nutricional du-
rante la etapa posnatal precoz en nios pretrmino
y con bajo peso al nacer, en los cuales los cambios
en el peso y la circunferencia ceflica de forma ais-
lada no reflejan fielmente el estado de crecimiento.
La circunferencia media del brazo se obtiene midi-
endo con una cinta mtrica flexible, al igual que la
circunferencia ceflica.
Tabla 3.5
Edad (aos) SS/SI
Recin nacido 1,7
1 1,5
2 1,4
4 1,2
6 1,2
10 1,0
> 10 0,97
2. Medidas de maduracin. La maduracin es el nivel de
desarrollo alcanzado en un momento dado y se traduce
en la maduracin sea y sexual principalmente.
a) Maduracin sea: consiste en la aposicin clcica
sobre la matriz cartilaginosa del tejido seo y cons-
tituye la adaptacin funcional de este tejido,
objetivable en diferentes etapas cronolgicas. Es-
tos procesos se producen segn un ritmo propio
para cada individuo y para cada especie. Es amplia-
mente variable entre nios normales de idntica edad
cronolgica, en particular entre los 2 y los 10 aos
de edad. La edad aproximada de aparicin de los
puntos de osificacin aparece en el cuadro 3.6.
La maduracin sea tiene gran correlacin como n-
dice de edad biolgica. En perodos precoces de la
vida puede ser examinada a nivel de la bveda
craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir de
radiografa de huesos, para estimar el nivel del desa-
rrollo seo.
Para la exploracin de la maduracin sea se utilizan
como indicadores el estado de las fontanelas, desa-
rrollo dentario y maduracin sea en huesos largos
(edad sea).
- Fontanelas: es un indicador de la maduracin sea.
En el recin nacido la fontanela anterior o bregm-
tica tiene un tamao medio de 3,5 x 3,5 cm; la
fontanela posterior o lamboidea est cerrada en el
recin nacido a trmino o tan solo es permeable a
punta de dedo. A lo largo del primer ao de vida
tiene lugar la osificacin de la fontanela anterior, y
disminuye de tal forma que entre los 12 y los 18 meses
acaba por cerrarse. Cuando el momento del cierre
de esta fontanela se retrasa, hay que pensar en cir-
cunstancias patolgicas, entre las que encuentran
con mayor frecuencia el raquitismo y el
hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente, se
descartar la craneoestenosis.
- Desarrollo dentario: la erupcin de los primeros dien-
tes en un lactante viene acompaada del orgullo de
los padres por el hecho de haberse superado una
poca. La manera ms sencilla de seguir el desa-
rrollo dentario es simplemente la de contar el n-
mero y clase de piezas que han brotado. La
evolucin cronolgica aparece en el cuadro 3.7.
El desarrollo dentario es un buen ndice de mine-
ralizacin sea y contempla la primera denticin,
caduca o de leche y la segunda o definitiva.
La primera denticin o caduca son aquellas piezas
dentarias que se caen a determinada edad y aqu se
incluyen hasta los segundos premolares. A los 2,5 aos
esta denticin se ha completado con un total de
20 piezas. La cada de estos dientes se produce
entre los 6 y 12 aos en el mismo orden que apare-
cieron, para dar paso a la denticin definitiva. Esta
denticin es un elemento relativamente pobre en
la evaluacin del crecimiento, ya que es muy in-
dependiente de otros fenmenos que estiman la
madurez.
La segunda denticin o definitiva incluye las pie-
zas dentarias que sustituyen la primera cuando ca-
duca y a los molares que no aparecen en la primera
denticin. Una vez completada la denticin defi-
nitiva, se acumula un total de 32 piezas dentarias.
Esta denticin sale primero en las hembras, sobre
todo en determinadas piezas dentarias; para los
primeros molares promedia 2 meses de anticipa-
cin en las nias; para los caninos esta diferencia
puede ser de hasta 11 meses antes.
- Maduracin sea en huesos largos (edad sea): la
aparicin de los puntos de osificacin en la radio-
grafa, as como los cambios en la forma del hueso
y el final de la osificacin en los centros
epifisiarios, son excelentes ndices de edad biol-
gica.
A nivel de la epfisis de todos los huesos largos
aparecen los puntos de osificacin (centros secun-
darios de osificacin) a diferentes edades, pero para
la exploracin de la edad sea, convencionalmente
se utiliza la radiografa de la mano y mueca iz-
quierda a partir de los 3 aos de edad y en el pero-
do neonatal, la radiografa de rodilla y pie izquierdo
por las siguientes razones: en el primer caso por la
poca cantidad de radiaciones necesarias, su fcil
alejamiento del rea de las gnadas y la gran canti-
dad de huesos en distintas etapas de madurez; en
el caso del neonato, porque son los nicos puntos
de osificacin que presenta el nio al momento de
nacimiento.
Para calcular la edad sea el mtodo ms utilizado
es comparar la radiografa del nio con atlas
estndares ya desarrollados. Dentro de ellos el ms
reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW
2
),
diseado con una puntuacin para cada centro de
osificacin del carpo (excepto el pisiforme),epfisis
distales del cbito y radio, y huesos del I, III y IV
dedos, en total 20 huesos. Esta puntuacin se basa
en la presencia, forma y tamao de cada hueso.
b) Maduracion sexual: se caracteriza por la aparicin
de los caracteres secundarios y primarios, as como
por la maduracin gonadal. Si bien este fenmeno
acontece en el perodo puberal, viene determinado
desde el perodo intrauterino y culmina con la ad-
quisicin de la funcin reproductiva. Antes de pro-
ducirse los estmulos hipotalmicos que desenca-
denan las crisis hormonales y los cambios fsicos
que ellos determinan, existen diferencias entre in-
dividuos de uno y otro sexo, lo que constituye el
llamado dimorfismo sexual.
Desde la niez, existen algunas pequeas diferen-
cias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo
Salud 91
del varn es ms largo que el de las hembras, aun
desde el perodo fetal. En las nias, con frecuencia,
el segundo dedo de la mano es ms largo que el
cuarto dedo del varn.
La cronologa de la maduracin sexual es variable
y depende de distintos factores como el sexo, cli-
ma, condiciones genticas, estado de nutricin, etc.
Existen grandes oscilaciones para el momento de
comienzo de la maduracin y algunos autores se-
alan que puede ser tan temprana como a los 8 aos
de edad o comenzar a los 17 aos.
En el varn las caractersticas sexuales ms impor-
tantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del
pene y los testculos; vellos pubiano, axilar y facial;
cambio de la voz; crecimiento estatural y madura-
cin sea; desarrollo mamario y eyaculacin.
En la hembra se incluye la exploracin de: desarrollo
mamario, vellos pubiano y axilar, desarrollo de los
genitales externos, crecimiento estatural y madura-
cin sea, y aumento del tamao uterino y apari-
cin de la menarqua.
- Maduracin sexual en el varn:
. Crecimiento y desarrollo del pene y los testcu-
los: el aumento del tamao de los testculos es el
primer signo clnico externo del inicio de la ma-
duracin sexual en el varn. En la edad
prepuberal su volumen es inferior a 3 mL (en
general de 1,0 a 1,5 mL), mientras que en la edad
adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El agranda-
miento de los testculos aparece hacia los 12 aos,
pero puede comenzar normalmente a cualquier
edad despus de los 9 y precede en unos 12 meses
a la aparicin de los caracteres sexuales secun-
darios. El crecimiento es rpido en los 2 prime-
ros aos, luego se hace ms lento y contina
durante 2 3 aos ms.
El escroto aumenta de tamao precozmente, al
tiempo que la piel se hace rugosa, de color rojizo
oscuro.
En la exploracin del desarrollo puberal en el va-
rn es muy til la palpacin de los testculos;
cuando el volumen de estos se encuentra aumen-
tado puede afirmarse que en un tiempo prximo
(de meses), aparecern los cambios puberales. El
tamao de los testculos puede valorarse con el
orquidmetro de Prader. Tambin puede estimar-
se el volumen testicular midiendo con un comps
la longitud y anchura de los mismos.
El pene comienza a aumentar hacia los 13 aos. Su
longitud, que en poca prepuberal es de unos 4
5 cm, pasa a ser de unos 13 cm en el adulto, aunque
hay grandes variaciones individuales. La circunfe-
rencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como
promedio, con grandes variaciones tambin.
El tamao del pene es, con frecuencia, motivo
de preocupacin para el adolescente y sus fami-
liares, y ocasionalmente el mdico se cuestiona
lo apropiado de las dimensiones del nio exami-
nado. La longitud y circunferencia son varia-
bles. La longitud se toma en estado de flaccidez
desde la snfisis del pubis hasta el extremo ante-
rior del glande, y la circunferencia en la parte
media.
Un nio que no haya comenzado a desarrollar no
puede ser considerado como anormal hasta que
no tenga ms de los 13 aos. Sin embargo, en
ocasiones hay nios que no comienzan su desa-
rrollo hasta los 15 aos y despus siguen una
evolucin completamente normal.
. Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano
aparece unos meses despus que el aumento
de tamao del pene. Durante 2 3 aos tiene
distribucin triangular de base superior. Solo al
final de la pubertad y no en todos los varones
adopta una distribucin romboidal con un vrtice
superior que llega hasta el ombligo.
El vello pubiano no se halla estrictamente vincula-
do al desarrollo genital. Cualquier nio puede
estar en diferentes estadios en relacin con am-
bos procesos.
El vello axilar aparece generalmente 1 2 aos
despus que el vello pubiano, pero no siempre
ocurre as y a veces lo precede.
El vello facial aparece al mismo tiempo que el
vello axilar. Se inicia en la comisura del labio
superior, despus en el inferior y los laterales, y
finalmente en la barbilla.
Generalmente han pasado 2 3 aos desde el
aumento inicial de los testculos y alcanza una
distribucin adulta cuando se ha completado el
desarrollo genital.
.Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe co-
mienza cuando est finalizando el crecimiento del
pene. Esto trae como consecuencia que la voz adopte
un tono ms grave.
.
Crecimiento estatural y maduracin sea: en el cre-
cimiento puberal de los varones interviene de for-
ma muy importante la testosterona suprarrenal.
El aumento de la talla durante la pubertad sig-
nifica alrededor del 25 % de la altura definiti-
va. La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/ao
en la poca prepuberal; al llegar a la pubertad
se acelera y alcanza un pico que es casi el doble
de la velocidad prepuberal, para descender lue-
go y llegar rpidamente a cero. Este brote se
conoce como estirn de la pubertad y es consi-
derado como un autntico carcter sexual se-
cundario.
El estirn es unos 2 aos ms precoz y algo me-
nos intenso en las hembras que en los varones.
Cuadro 3.6
Salud 93
El momento del comienzo es variable. En los
varones puede ser entre los 10,5 y 16,0 aos, y el
momento de mxima velocidad de crecimiento
o pico tambin es variable, pero suele ocurrir
hacia los 14 aos.
Los que maduran pronto (pubertad adelantada) cre-
cen ms de prisa y son transitoriamente ms altos;
con posterioridad, como el crecimiento se detiene
antes, la talla final tiende a igualarse. Los nios
que maduran tardamente (pubertad tarda) tienen
el problema opuesto. Durante el estirn crece de
forma proporcional ms el tronco que las extremi-
dades, aunque los hombres adultos tienen miem-
bros inferiores ms largos en relacin con la longi-
tud del tronco, por lo que la relacin SS/SI cambia.
El aumento de peso alcanza alrededor del 50 %
del peso ideal del adulto, y se debe a la acelera-
cin del crecimiento y al aumento de tamao de
diversas vsceras (pulmn, corazn, hgado, bazo,
rin, etc.). Este pico de la curva de velocidad de
aumento de peso ocurre simultneamente con el
pico de la curva de velocidad de la talla.
Tambin ocurre en el varn aumento de la masa
muscular, con el consiguiente aumento de la for-
taleza fsica. Adems, existe una redistribucin
de la masa corporal hacia el tronco y menor en las
extremidades inferiores. Crece el dimetro
biacromial con aumento de la anchura de los
hombros.
En cuanto a la madu-
racin sea, al final de
la pubertad se cierran
los cartlagos de cre-
cimiento y se alcanza
as el 100 % de la
maduracin sea, por
accin de los este-
roides sexuales. La
pubertad se inicia
cuando la edad sea
es, en los varones, de
unos 13 aos.
. Aumento mamario:
las mamas aumentan
de tamao de forma
transitoria en ms del
60 % de los varones
pberes. En el primer
o segundo ao de la
pubertad aparece una
intumescencia unila-
teral o bilateral, de
unos 2 3 cm de di-
metro, sensible al tac-
to y a veces dolorosa
espontneamente, y
que es motivo de preocupacin para el adoles-
cente. Suele desaparecer en unos meses.
. Eyaculacin: por lo general la eyaculacin mas-
culina o sueos hmedos sucede a partir de
los 13 aos y no est relacionada con el desarro-
llo del vello pubiano. Aparece por primera vez
normalmente durante la masturbacin y ms
adelante de forma espontnea durante el sueo.
Casi todos los jvenes de uno y otro sexo al-
canzan la fertilidad completa alrededor de los
15 aos, es decir, hacia la parte media de la
adolescencia
- Maduracin sexual en la hembra:
. Desarrollo mamario: las mamas inician su desarro-
llo hacia los 10,5 u 11 aos. Suele ser el primer
signo de pubertad en la hembra. No es raro que
durante algunos meses su crecimiento sea unilate-
ral y que aparezcan molestias locales. Su desarro-
llo completo dura aproximadamente 2 3 aos.
. Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele
aparecer algunos meses despus del comienzo
del desarrollo mamario, pero no es raro que le prece-
da y constituya el primer signo de la pubertad.
Alcanza su desarrollo completo en 2 3 aos.
. Desarrollo de los genitales externos: la vulva
cambia de aspecto. Los labios mayores y meno-
res aumentan de tamao. Aparece leucorrea fi-
siolgica.
Denticin Edad Erupcin dentaria Total de dientes Observaciones
Primera 6 meses 2 incisivos centrales 2
(de leche) inferiores
8 meses 2 incisivos centrales
superiores 4
10 meses 2 incisivos laterales
superiores 6
12 meses 2 incisivos laterales
inferiores 8
12-18 meses 4 1ros. premolares 12
18m-2 aos 4 caninos 16
2-2,5 aos 4 2dos. premolares 20
6 aos 4 primeros molares 24 Muelas de los 6 aos
Segunda 6-8 aos 8 nuevos incisivos 24
(definitiva) 8-9 aos 4 nuevos premolares 24 Edad del cambio
9-12 aos 4 nuevos caninos 24
4 nuevos premolares 24
12 aos 4 segundos molares 28 Muela de los 12 aos
16-25 aos 4 terceros molares 32 Muela del juicio o
cordal
Cuadro 3.7
Salud 95
. Crecimiento estatural y maduracin sea: en el
crecimiento puberal de las nias intervienen los
estrgenos suprarrenales. Estos son menos acti-
vos que la testosterona sobre el crecimiento y
los estrgenos ovricos, cierran el cartlago de
crecimiento; de ah la menor estatura en el sexo
femenino.
El estirn de la pubertad en la hembra tiene rasgos
distintivos en relacin con el varn. Ocurre ms
tempranamente, alrededor de los 9,5 y 14,5 aos
de edad con un pico alrededor de los 12 aos.
El aumento de peso de las hembras tambin ocu-
rre y el pico de la curva de velocidad de aumen-
to de peso ocurre 6 meses despus que el pico de
la curva de velocidad de la talla. Estudios de
Frisch y Revelle sealan que el peso promedio
de las nias en el momento del inicio del estirn
puberal es de 31 kg y que la menarqua ocurre
cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. La
distribucin de la grasa es diferente al varn,
aumenta fundamentalmente en los miembros in-
feriores. Existe aumento del dimetro biilaco
con aumento de la anchura de la cadera.
En relacin con la maduracin sea, la puber-
tad se inicia cuando la edad sea es de unos
10,5 u 11,0 aos.
. Aumento del tamao uterino y aparicin de la
menarqua: la menarqua marca un hito en el de-
sarrollo puberal. Es un acontecimiento tardo; apa-
rece alrededor de los 13 aos, poco despus de
haberse alcanzado el pico de velocidad de creci-
miento y en el 99 % dentro de los 5 primeros aos
siguientes al comienzo del desarrollo de las ma-
mas, las cuales, cuando la menstruacin ocurre,
suelen estar en un grado avanzado de desarrollo.
La menarqua seala un punto elevado en la ma-
durez del desarrollo uterino, pero no es ndice de
una capacidad reproductiva completa. Los pri-
meros ciclos menstruales son anovulatorios y hay
un perodo de infertilidad relativa que dura poco
ms de 1 ao, despus de iniciada la menstrua-
cin. Solo cuando la joven sigue presentando
menstruaciones irregulares 2 aos despus de
la menarqua, es que debe sospecharse una alte-
racin patolgica.
El nico hecho de la pubertad que parece mante-
ner relacin estrecha con el estirn puberal es la
menarqua. No se ha informado el caso de algu-
na nia que experimente la menarqua antes de
haber realizado el estirn. Una vez pasado el pero-
do de incremento mximo en estatura, la nia
disminuye su velocidad de crecimiento y es en-
tonces cuando aparece la menarqua.
La edad de la menarqua ha estado descendien-
do desde mediados del siglo pasado con acelera-
cin aproximada de 4 meses menos, cada 10 aos.
Este cambio, cada vez ms precoz de la apari-
cin de la menarqua, ha sido demostrado en
pases desarrollados y se atribuye en lo funda-
mental a factores socioeconmicos, principal-
mente a la nutricin adecuada.
Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo
puberal y usando exclusivamente la exploracin
clnica, distingue cinco estadios en el desarrollo de
los genitales del varn, otros cinco en el desarrollo
de las mamas en las hembras y seis en el desarrollo
del vello pubiano en ambos sexos.
El desarrollo de los genitales en el varn considera
las caractersticas siguientes:
Estadio 1. Los testculos, el escroto y el pene tie-
nen aproximadamente el mismo tamao y aparien-
cia que en la etapa infantil.
Estadio 2. Aumento de tamao del escroto y los
testculos, con enrojecimiento de la piel del escro-
to y cambios en su textura. Muy ligero o ningn
aumento del pene.
Estadio 3. Aumento de tamao del pene. Al prin-
cipio, fundamentalmente en longitud. Contina
el crecimiento del escroto y los testculos.
Estadio 4. Contina aumento de tamao en longi-
tud y circunferencia del pene; ya hay desarrollo del
glande. Contina el aumento de los testculos y el
escroto, con oscurecimiento de la piel de este ltimo.
Estadio 5. Los rganos genitales tienen el tamao
y proporciones del adulto.
El desarrollo mamario en la hembra contempla los
aspectos siguientes:
Estadio 1 (preadolescente). Mama de tipo infan-
til, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla.
Estadio 2. Estadio del botn o yema. Se observa
aumento del seno y del pezn, que forma una peque-
a elevacin. Aumento de dimetro de la areola.
Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama, areola
y el pezn para formar una elevacin secundaria
sobre el nivel de la mama.
Estadio 4. Proyeccin de la areola y el pezn para
formar una elevacin secundaria sobre el nivel de
la mama.
Estadio 5. Etapa de madurez. Proyeccin exclusi-
va del pezn a receso de la areola del contorno
general de la mama.
El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tie-
ne la evolucin siguiente:
Estadio 1 (preadolescente). No se ha desarrollado
an vello en el pubis. El vello pubiano existente
es similar al del resto de la pared abdominal.
Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello ralo,
esparcido, largo y ligeramente pigmentado, suave
y lacio o muy ligeramente encrespado, que apare-
ce principalmente en la base del pene.
Estadio 3. Vello considerablemente ms oscuro,
ms grueso y ms encrespado, esparcido sobre la
snfisis pubiana.
12 meses Es probable que siga imitando el habla
de los dems, pero con tanta habilidad
que parece incluso tener bastante que
decir. En la mayora de los nios, pri-
meras palabras calificativas
18 meses Incremento del inventario de palabras,
posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las
vocalizaciones revelan una modalidad de
entonacin (meloda) de adultos que ha-
blan. Puede comenzar a emitir frases de
dos palabras comprensibles en el 25 %
24 meses Comprende cientos de palabras y ora-
ciones.
Posee un vocabulario de 50 palabras o
ms. Puede comenzar a utilizar combi-
naciones de dos palabras, inteligibles
en el 50 al 70 %
30 meses La ampliacin del vocabulario es pro-
porcionalmente mayor que en cualquier
otro perodo.
Muchas, aunque no todas, de las ora-
ciones del nio son desde el punto de
vista gramatical, similares a las de los
adultos.
Comprende casi todo lo que se dice, si
eso cuadra dentro de su experiencia.
La inteligibilidad es casi total
36 meses El vocabulario de su habla puede su-
perar 1 000 palabras. La sin taxis es casi
completamente adulta. Sabe decir todo
lo que piensa y logra presentar sus ten-
ciones en forma clara
48 meses Vocabulario productivo entre 1 500
y 2 000 palabras; comprende hasta
20 000. Desde el punto gramatical, ha
adquirido mucho de lo que es probable
que sea capaz de adquirir
Hay que expresar preocupacin cuando existan cual-
quiera de las condiciones siguientes:
- El nio no habla nada a la edad de 2 aos.
- El habla es mayormente ininteligible, despus de
la edad de 3 aos.
- El nio omite muchas consonantes al comienzo de
las palabras, despus de pasar de la edad de 3 aos.
- A la edad de 3 aos, el nio todava no maneja
oraciones de 2 a 3 palabras.
- Los sonidos que el nio usa en su habla son mayor-
mente vocales.
- Faltan consistentemente las slabas finales de las
palabras, despus de la edad de 5 aos.
- La voz es montona, demasiado fuerte, demasiado
baja o de escasa calidad, todo lo cual puede indi-
car una deficiencia auditiva.
Estadio 4. Ya el vello es ms parecido al tipo del
adulto, pero el rea que cubre es todava conside-
rablemente menor. Todava no se extiende a la cara
interna de los muslos.
Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, con dis-
tribucin de tringulo de base superior, clsicamente
femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero
no asciende a la lnea alta o media del abdomen.
Estadio 6. En la mayora de los varones el vello
pubiano se extiende ms all del patrn triangular
de base superior, pero esto ocurre algn tiempo
despus de haberse alcanzado el estadio 5.
c) Desarrollo del lenguaje: El mdico debe estar fami-
liarizado con el progreso ordenado del desarrollo
del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como
tal en la evaluacin del desarrollo psicomotor del
nio desde su nacimiento. En el cuadro 3.8 se ex-
ponen, de manera resumida, los aspectos ms im-
portantes en cada etapa de la vida que sirven de
gua para dicha evaluacin.
El lenguaje es un parmetro que nos sirve para
evaluardesarrollo, por eso es importante recono-
cer en forma temprana problemas del habla y del
lenguaje.
Cuadro 3.8
Edad aproximada Lo que dice el nio
Nacimiento a Llorando
4 semanas
1 a 4 meses Arrullos y ruidos similares a la risa. Ese
juego de voz produce vocales y algunos
sonidos con sonantes que involucran la
actividad de la lengua y de los labios.
Puede entrar en un dilogo bocal con
su madre
5 meses Vocaliza cuando se siente bien.
Arrullos que parecen vocales y bastante
balbuceo, con consonantes que modifi-
can la vocal identificable.
Emite algunos sonidos nasales (m, n) y
algunos sonidos labiales
6 a 7 meses Ahora el balbuceo incluye autoimitacin.
Muchas de las producciones de sonido
asemejan emisiones monosilbicas que
pueden incluir: ma, da, di, do
8 a 9 meses Considerable juego sonoro de autoimita-
cin. Es tambin probable que el nio
imite slabas (eco) y palabras que dicen
otros
10 a 11 meses Repite las palabras de otra persona, con
habilidad cada vez mayor. Responde
apropiadamente a muchas palabras
familiares para cosas y acontecimientos
Un nio precoz puede tener varias pala-
bras en su vocabulario
Salud 97
su responsabilidad. El nio debera tener su pro-
pio asiento en el bao. Tal asiento debe permitirle
al nio colocar sus pies directamente sobre el piso
o sobre una barra para poder desarrollar la necesa-
ria presin intraabdominal. Es posible que el nio
necesite ayuda para quitarse la ropa.
Treinta meses: a esa edad, es frecuente que los
nios muestren extremos y exageraciones de con-
ducta. Los movimientos intestinales pueden vol-
verse menos regulares.
Treinta y seis meses: el nio ha desarrollado una
capacidad creciente para retener y posponer. Los
movimientos intestinales diarios pueden ocurrir
en las ltimas horas del da. El infante est listo
para aceptar la carga cultural.
Cuarenta y ocho meses: se ha convertido en un
asunto privado. El nio tiene un sano inters in-
fantil en las propiedades fsicas de las heces. El
nio es franco, directo e independiente.
Como puede verse el proceso de entrenamiento requiere
un sistema nervioso neurolgicamente maduro, en un nio
psicolgicamente preparado, dentro de un ambiente cul-
tural sano. La fortaleza intestinal no es un requisito.
El proceso podra facilitarse (pero no acelerarse) por:
una actitud educada y relajada por parte de los padres;
el suministro de un asiento de bao para el nio; la
creacin de la oportunidad para una conducta de imi-
tacin; la evitacin de castigo o de premios excesivos;
la evitacin de entrenamiento durante perodos de
estrs en la vida del nio, tales como un nuevo herma-
nito o un nuevo hogar; y el suministro de pantaleta
de entrenamiento cuando parezca apropiado.
II. Interpretacin de los datos. Consiste en compararlos con
los patrones considerados como normales. Es impor-
tante sealar que todos estos datos son dinmicos y
con una notable variabilidad individual. Por ello, los
valores promedios expresados en las distintas tablas y
obtenidas a travs de estudios estadsticos, son orien-
tativos, y se deben considerar las variaciones fisiol-
gicas de la norma. Los distintos parmetros
antropomtricos estudiados se agrupan en torno a una
media, en dependencia de la edad cronolgica y el
sexo, en una poblacin sana a la que pertenece el indi-
viduo. Dada las grandes variaciones normales se han
adoptado los mtodos de representacin grfica segn
desviaciones estndar o segn percentiles. Se estima
que valores situados ms all de las 2 desviaciones
estndar son probablemente muy patolgicos.
La interpretacin de los resultados en la comparacin del
crecimiento fsico entre poblaciones de distintos pases
encierra un gran nmero de aspectos a tomar en conside-
racin. Los fundamentales estn dados por las diversida-
des genticas y ambientales que existen entre las distintas
poblaciones. Adems se adicionan variaciones dadas por
el mtodo de estudio utilizado; representatividad de la
muestra de determinado grupo social, regin o pas; la
d) Control de los esfnteres: el control de la evacuacin
intestinal no es un simple reflejo fisiolgico; es un
complicado patrn de conducta, influido profun-
damente por factores de madurez que son tanto de
carcter neurolgico como psicolgico. Por razones
difciles de entender, la sociedad coloc un nfasis
indebido sobre la necesidad de un temprano entre-
namiento del hbito de aseo personal. Eso se con-
vierte, a menudo, en una creencia de que la prcti-
ca hace la perfeccin. Exigimos a nuestros nios
que sostengan nuestra carga cultural a una edad
muy temprana; el nio tiene que hacer su obliga-
cin. A los padres hay que explicarles los hechos
de crecimiento y madurez. La mayora de ellos creen
errneamente que todos los nios pequeos deben
estar entrenados en los hbitos de evacuacin alre-
dedor de los 2 aos de edad y que cualquier fallo al
respecto es una forma ya sea de perversidad o bien
de desobediencia, lo cual es incluso peor.
- Etapas que se observan en el control normal de la
evacuacin intestinal:
Cuatro meses: a esta edad, el reflejo gastroclico
se ha debilitado un poco y existe una demora en-
tre la alimentacin y la defecacin. Una madre
observadora puede notar esa demora y tomar la
oportunidad para colocar al nio en determinada
posicin para la defecacin. Un xito le har creer
que su nio ya est entrenado.
Siete meses: los movimientos de evacuacin in-
testinal se hacen ms irregulares. Ellos pueden te-
ner lugar sin relacin con el momento de despertar
o con la alimentacin. Los lactantes suelen estar
indiferentes al hecho de ensuciarse.
Diez meses: la capacidad de estar sentado suele
estar bien desarrollada. El nio puede estar senta-
do sobre el asiento del bao, mirando a su mam y
haciendo unos gruidos de imitacin. Ocasional-
mente pueden hacer una evacuacin.
Un ao: al adoptar la posicin vertical, se est for-
mando una madurez neurolgica de orden superior.
En esta poca, el nio suele desinteresarse de
estar sentado encima de la taza haciendo muecas
faciales.
Quince meses: si el nio ya aprendi a estar de pie
y a caminar, es posible que realmente le guste ir al
bao. Algunos nios pueden asumir por instinto
una posicin de cuclillas.
Dieciocho meses: si el nio ha incorporado con
plena comprensin palabras como pup a su vo-
cabulario en su expansin, si puede relacionarlo
con el control de la evacuacin y adems camina
sin dificultad, puede entonces estar listo para el
entre-namientoen las cuestiones de su aseo per-
sonal. An le faltar al nio la comprensin del
significado social de este acto.
Veinticuatro meses: a esa edad, la mayora de los
nios son entrenables. Debe permitrseles asumir
tcnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual obliga a
tener mucho cuidado al hacer las valoraciones al compa-
rar y de ser posible utilizar las de su pas. En Cuba se han
realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimien-
to y desarrollo, en 1972 y 1982.
Segn estas investigaciones, al analizar el peso y la talla de
la poblacin cubana existe una tendencia secular positiva,
aunque no de una manera uniforme en todas las edades.
Este comportamiento irregular de la tendencia secular se ha
sealado como propio de pases en desarrollo.
A continuacin se exponen las tablas cubanas para la
valoracin del crecimiento y desarrollo, las cuales apor-
tan normas apropiadas para la evaluacin fsica de los
nios y jvenes de nuestro pas. Los parmetros que se
evalan son: peso para la edad (P/E) (tablas 3.6 y 3.7, y
figs. 3.2 y 3.3), talla para la edad (T/E) (tablas 3.8 y 3.9,
y figs. 3.4 y 3.5) y peso para la talla (P/T) (figs. 3.6-3.9).
Las curvas estn trazadas sobre la base de los datos recogi-
dos a nivel nacional y representan una norma promedio
para toda la poblacin comprendida entre las edades de
referencia. La graficacin se ha hecho utilizando el sistema
de las curvas de percentiles. Este mtodo permite evaluar el
desarrollo de cualquier nio en peso o talla y compararlo
con la poblacin de la cual proviene, se han trazado los
percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un nio est
en el 25 percentil de estatura por ejemplo, ocupa una posi-
cin tal en la poblacin, que 25 nios normales son ms
bajos que l y 75 son ms altos. Igual razonamiento se
sigue para explicar el resto de los percentiles.
En la interpretacin de los resultados pueden considerarse
los aspectos siguientes:
1.Se consideran normales los individuos que se encuen-
tran comprendidos dentro de la franja de curvas que
forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo con la edad
y el sexo.
2.Individuos por debajo del 3 o por encima del 97 percentil
deben considerarse atpicos para la poblacin de que
proceden y, por tanto, deben ser objeto de un estudio
minucioso para conocer las causas y, en consecuencia,
decidir la conducta a seguir.
3.Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tam-
bin deben ser analizados con detenimiento para inda-
gar sobre factores causales.
4.Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos pe-
rodos y de gran disparidad entre los percentiles de
peso y talla (por ejemplo: 97 percentil de talla y 25 de
peso o viceversa), tambin deben ser evaluados cui-
dadosamente.
5.Debemos tener en cuenta que no existe para ninguna
medida en particular un punto fijo que separa lo nor-
mal de lo anormal. Entre ambos existe una zona inter-
media en la que ocurren la mayora de los problemas
diagnsticos del desarrollo.
Para el clculo de la velocidad del crecimiento, Tanner
recomienda el uso de la edad decimal, adems de la
edad en meses, con el objetivo de un manejo ms fcil.
El mtodo para determinar la edad decimal es el si-
guiente: lo nico necesario es conocer la fecha de na-
cimiento del nio, la fecha del examen y realizar una
simple operacin de resta. El entero lo proporcionan
los dos ltimos dgitos del ao. La fraccin decimal se
busca en la tabla 3.10.
Veamos un ejemplo: el da 23 de agosto de 1997, se
examina un nio. Cul es la fecha decimal? El entero es
97, al cual se le aade la fraccin decimal del ao. Se
busca en la tabla en la columna del mes 8 (agosto), el da
23, que en este caso es 641. La fecha decimal es 97,641.
El nio examinado naci el 5 de septiembre de 1993.
El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo
procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677.
Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen:
97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad decimal
del nio: 03,964.
III. Evaluacin longitudinal. Considera la evolucin en
el tiempo del crecimiento y desarrollo de un determi-
nado nio. Ello significa que los parmetros obtenidos
no son para anotarlos simplemente, sino para evaluar si
el cambio fue adecuado o no. El seguimiento
longitudinal de las distintas medidas antropomtricas
permite obtener curvas de distancia. Lo ms importan-
te en la evaluacin del crecimiento es su ritmo, el cual
debe ser analizado peridicamente segn la edad del
nio, pues sirve para hacer una valoracin real del
progreso del nio, independientemente de los resultados
de la interpretacin de los datos antropomtricos, segn
las comparaciones realizadas en un registro aislado. La
observacin longitudinal continuada y peridica, y la
vinculacin de los factores de tipo gentico y ambiental
nos brindar siempre una mejor observacin. No existe
mejor patrn para comparar que el propio nio.
Deteccin de los retrasos en el desarrollo
Es importante en la evaluacin del crecimiento y de-
sarrollo tener en cuenta cundo debemos preocuparnos
ante un retardo en el mismo. En la relacin que a conti-
nuacin se expone, se incluyen muchos indicadores que,
a menudo, sealan patrones anormales de desarrollo.
Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por su
contenido intrnseco.
Las indicaciones para una evaluacin adicional, en
busca de un retraso del desarrollo, son:
1. A los 3 meses:
a) No reacciona a ruidos repentinos.
b) Da la impresin de no escuchar la voz de quien le
habla.
c) No trata de encontrar con su vista la cara de quien le
habla.
d) No ha comenzado a vocalizar sonidos.
e) No levanta la cabeza cuando est en posicin de
decbito ventral.
Salud 99
Fig. 3.3. Peso para la edad. Sexo femenino. Fig. 3.2. Peso para la edad. Sexo masculino.
Tabla 3.6
Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97
0,1 3,0 3,4 4,0 4,8 5,6 6,2 7,3
0,3 4,5 5,0 5,7 6,5 7,3 8,1 9,2
0,5 5,5 6,1 6,9 7,8 8,6 9,4 10,6
0,7 6,4 7,0 8,0 8,8 9,7 10,5 11,7
0,9 7,0 7,7 8,7 9,5 10,4 11,3 12,5
1,0 7,3 8,0 9,0 9,8 10,7 11,6 12,9
1,1 7,6 8,3 9,3 10,1 11,1 12,0 13,2
1,3 8,2 8,9 9,8 10,7 11,6 12,6 13,8
1,5 8,7 9,4 10,3 11,2 12,2 12,6 13,8
1,7 9,2 9,9 10,7 11,7 12,7 13,7 15,0
1,9 9,6 10,3 11,1 12,1 13,2 14,2 15,6
2 9,7 10,4 11,3 12,3 13,4 14,5 15,9
3 10,9 11,8 12,8 14,2 15,5 17,1 18,7
4 12,2 13,5 14,6 16,0 16,7 19,5 22,4
5 13,5 14,7 16,1 17,9 19,7 21,6 25,3
6 15,0 16,6 18,0 19,7 21,8 24,0 27,6
7 16,4 18,0 19,4 21,1 23,7 26,1 29,7
8 18,0 20,0 21,2 23,1 26,1 28,7 32,9
9 19,9 22,0 23,7 26,0 29,3 23,4 39,2
10 21,3 23,5 25,7 28,3 31,9 36,7 43,7
11 22,8 25,0 27,4 30,4 34,2 40,0 45,5
12 24,9 27,1 29,9 33,2 37,6 42,5 49,2
13 27,7 30,2 33,2 37,5 43,2 49,5 56,2
14 30,4 33,1 37,1 42,7 49,3 55,3 61,6
15 33,8 37,5 42,7 48,3 55,1 60,8 67,0
16 38,6 43,2 48,2 53,4 59,4 65,2 72,3
17 42,8 47,5 52,2 57,2 62,8 68,4 76,0
18 45,7 50,0 54,6 59,7 65,1 70,7 78,5
19 47,2 50,9 55,6 60,7 66,1 71,7 79,5
P/E, sexo masculino.
Tabla 3.7
Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97
0,1 2,5 3,2 3,8 4,4 5,2 6,1 7,3
0,3 4,2 4,7 5,4 6,1 6,9 7,9 9,0
0,5 5,1 5,7 6,5 7,2 8,1 9,0 10,2
0,7 5,8 6,5 7,3 8,1 9,0 10,0 11,1
0,9 6,4 7,1 8,0 8,9 9,8 10,8 11,8
1,0 6,7 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,2
1,1 6,9 7,7 8,6 9,5 10,4 11,5 12,5
1,3 7,4 8,2 9,2 10,1 11,0 12,1 13,1
1,5 7,9 8,7 9,7 10,6 11,6 12,6 13,7
1,7 8,4 9,1 10,1 11,1 12,1 13,2 14,4
1,9 8,8 9,4 10,5 11,5 12,6 13,7 15,0
2 8,9 9,7 10,7 11,7 12,8 14,0 15,3
3 10,1 11,2 12,4 13,6 15,0 16,5 18,0
4 11,9 13,0 14,2 15,5 17,3 19,0 21,1
5 13,3 14,4 15,8 17,4 19,3 21,6 24,5
6 14,4 15,8 17,3 19,3 21,3 24,0 27,7
7 15,6 16,4 19,2 21,1 23,6 26,5 31,3
8 17,4 19,2 20,8 23,0 26,0 30,0 35,0
9 19,0 20,8 22,9 25,2 29,0 33,8 40,2
10 21,0 23,0 25,3 28,4 32,7 38,4 45,5
11 23,0 25,2 28,3 31,9 36,8 43,0 50,5
12 25,0 28,3 31,6 36,1 41,6 48,6 56,2
13 29,2 32,1 36,0 41,0 46,9 54,2 61,5
14 33,4 36,8 41,0 45,5 51,3 57,4 54,3
15 36,5 39,6 43,7 48,5 54,0 59,8 66,6
16 38,7 41,9 45,8 50,5 56,2 61,6 69,0
17 39,8 43,0 46,6 51,6 57,5 63,4 71,3
18 40,3 43,6 47,0 51,9 58,0 64,6 73,0
19 40,5 43,7 47,1 52,0 58,1 64,8 74,0
P/E, sexo femenino.
Tabla 3.9
Edad Percentiles
DE 3 10 25 50 75 90 97
0,1* 2,62 49,0 50,5 52,1 53,9 55,7 57,3 58,8
0,3* 2,54 55,1 56,7 58,3 60,1 61,9 63,5 69,8
0,5* 2,73 59,6 61,2 62,9 64,7 66,5 68,2 59,8
0,7* 2,95 52,8 54,5 55,3 58,3 70,3 72,1 73,8
0,9* 3,14 65,6 67,5 59,4 71,5 73,6 75,5 77,4
1,0* 3,21 66,9 68,8 70,7 72,9 75,1 77,0 78,9
1,1* 3,28 68,1 70,1 72,1 74,3 76,5 78,9 81,4
1,3* 3,42 70,4 72,4 74,5 76,8 79,1 81,2 83,2
1,5* 3,53 72,5 74,5 76,7 79,1 81,5 83,6 85,7
1,7* 3,64 74,6 76,7 78,9 81,4 83,9 86,1 88,2
1,9* 3,75 76,2 78,5 80,8 83,3 85,8 88,1 90,4
2,0* 3,80 77,2 79,4 81,7 84,3 85,9 89,2 91,4
2,0 3,72 77,1 79,3 61,6 84,1 86,5 88,9 91,1
3 4,53 84,2 86,9 89,6 92,7 95,8 98,5 101,2
4 5,14 90,3 93,4 95,5 100,0 103,5 106,6 109,7
5 5,60 96,1 99,4 102,8 106,6 110,4 113,8 117,1
6 5,77 102,0 105,5 109,0 112,9 116,8 120,3 123,8
7 5,76 107,6 111,0 114,5 118,4 122,3 125,8 129,2
8 6,41 111,5 115,5 119,4 123,7 128,0 131,9 135,8
9 7,02 115,6 119,8 124,1 128,8 133,5 137,8 142,0
10 7,10 120,5 124,9 129,2 134,0 138,8 143,1 147,4
11 7,50 125,7 130,2 134,7 139,8 144,9 149,4 153,9
12 7,81 130,9 135,6 140,3 145,6 150,9 155,6 160,3
13 7,24 137,0 141,3 145,7 150,6 155,6 159,9 164,2
14 6,73 141,4 145,5 149,5 154,1 158,6 162,7 166,8
15 6,43 144,1 148,0 151,9 156,2 160,5 164,4 168,3
16 6,29 145,4 149,1 153,0 157,2 161,4 165,3 169,0
17 5,25 145,8 149,5 153,4 157,6 161,8 165,6 169,4
18 6,24 148,1 149,8 153,6 157,8 162,0 165,8 169,5
19 6,23 146,3 150,0 153,6 158,0 162,2 166,0 169,7
*
Dimensin tomada en decbito supino.
T/E, sexo femenino.
Tabla 3.8
Edad Percentiles
DE 3 10 25 50 75 90 97
0,1* 2,71 49,9 51,5 53,2 55,0 56,8 58,5 60,1
0,3* 2,92 56,2 58,0 59,7 61,7 63,7 65,4 67,2
0,5* 3,01 60,6 62,4 64,3 66,3 68,3 70,2 72,0
0,7* 3,07 64,2 66,1 67,9 70,0 72,1 73,9 75,8
0,9* 3,14 67,2 69,1 71,0 73,1 75,2 77,1 79,0
1,0* 3,17 68,5 70,4 72,4 74,5 76,6 78,5 80,5
1,1* 3,21 69,9 71,8 73,7 75,9 78,1 80,0 81,9
1,3* 3,29 72,1 74,1 76,1 78,3 80,5 82,5 84,5
1,5* 3,40 74,1 76,1 78,2 80,5 82,8 84,9 86,9
1,7* 3,52 76,1 78,2 80,3 82,7 85,1 87,2 89,3
1,9* 3,64 77,7 79,8 82,0 84,5 87,0 89,2 91,3
2,0* 3,71 78,4 80,6 82,9 85,4 87,9 90,2 92,4
2,0 3,67 78,3 80,5 82,7 85,2 87,7 89,9 92,1
3 4,71 84,7 87,6 90,4 93,6 95,8 99,6 102,5
4 5,22 91,1 94,2 97,4 100,9 104,4 107,6 110,7
5 5,51 97,0 100,3 103,7 107,4 11,1 114,5 117,8
6 5,73 102,6 106,1 109,5 113,4 117,3 120,7 124,2
7 5,92 107,7 111,2 114,8 118,8 122,8 125,4 129,9
8 6,10 112,5 116,2 119,9 124,0 128,1 131,8 135,5
9 6,31 117,0 120,8 124,6 128,9 133,2 137,0 140,8
10 6,78 120,7 124,8 128,9 133,5 138,1 142,2 146,3
11 7,21 124,1 128,5 132,8 137,7 142,6 146,9 151,3
12 7,50 128,4 132,9 137,4 142,5 147,5 152,1 156,6
13 8,70 132,2 137,4 142,7 148,6 154,5 159,8 165,0
14 9,28 137,5 143,1 148,7 155,0 161,3 166,9 172,5
15 8,57 144,8 149,9 155,1 160,9 166,7 171,9 177,0
16 7,73 151,6 156,2 150,9 166,1 171,3 176,0 180,6
17 7,20 155,2 159,5 153,8 168,7 173,6 177,9 182,2
18 7,10 150,5 160,8 165,1 169,9 174,7 179,0 183,3
19 7,10 157,2 161,5 165,8 170,6 175,4 179,7 184,0
*
Dimensin tomada en decbito supino.
T/E, sexo masculino.
Fig. 3.4. Talla para la edad. Sexo masculino. Fig. 3.5. Talla para la edad. Sexo femenino.
Salud 101
Fig. 3.6. Peso para la talla. Sexo masculino.
Fig. 3.7. Peso para la talla. Sexo masculino.
Fig. 3.8. Peso para la talla. Sexo femenino.
Fig. 3.9. Peso para la talla. Sexo femenino.
2. A los 6 meses:
a) No se vuelve hacia la persona que le habla.
b) No responde cuando se intenta jugar con l.
c) No est visualmente alerta.
d) Nunca sonre.
e) No se entretiene balbuceando.
f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete.
g) No est aprendiendo a sentarse.
h) No arquea la espalda cuando est en posicin de
decbito ventral.
3. Al ao:
a) No ha estado respondiendo a los juegos de beb.
b) No est imitando una diversidad de sonidos del
habla.
c) No est diciendo dos o tres palabras, como adis,
mam y pap.
d) No est intentando ponerse de pie.
4. A los 18 meses:
a) No est comenzando a alimentarse con una cucharita.
b) No est imitando el habla o vocalizando en su pro-
pia jerga.
Tabla 3.10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 022 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997
Fuente: Investigacin Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.
c) No se est movilizando para explorar.
d) No est ofreciendo contacto visual.
e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontnea-
mente, cuando recoge objetos.
5. A los 2 aos:
a) No est nombrando algunos objetos familiares o
utilizando varias frases de dos o tres palabras.
b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes.
c) No est comenzando a jugar simblicamente con
objetos de uso domstico.
d) No se est movilizando vigorosamente, corriendo,
trepando o explorando su ambiente.
e) Evita contacto de mirada.
f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro
grande.
g) Se est meciendo o golpeando la cabeza por largos
perodos.
h) No sube escalera.
6. A los 3 aos:
Salud 103
a) No parece estar enterado de la presencia de otros
nios, adultos o del tiempo, trfico, etc.
b) Habla poco o nada.
c) No se entretiene en juegos simblicos imitando ac-
tividades del adulto.
d) Evita mirar los cuadros o sealar dibujos de objetos
familiares.
e) No obedece directivas sencillas.
f) Se dedica durante largos perodos a ocupaciones
repetitivas, tales como voltear pginas de una re-
vista, o entra dando vueltas a una rueda o a golpear
la cabeza, etc.
g) No sabe montar.
7. A los 4 aos:
a) No domina un habla comprensible, con oraciones,
aunque en forma parcial.
b) Usa un habla ecollica de frecuentes sonidos ra-
ros, sin sentido.
c) No enfoca su vista en cuadros.
d) No parece interesarse en escuchar un cuento senci-
llo acerca de sus propias experiencias.
e) Prueba todos los lmites repetidamente.
f) Presenta pronunciados temores y fobias.
g) A menudo agita los brazos o bate las manos para
expresar excitacin.
h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin entrar
plenamente en una sola actividad.
i) Sigue todava sin estar entrenado en su aseo personal.
j) No trata de dibujar ninguna clase de representacin
de seres humanos, aunque se le hayan facilitado
creyones o lpices.
k) Permanece en la periferia del cuarto de jugar, sin fijarse
en los dems nios durante varias semanas, incluso
cuando ya todos los nios perdieron su timidez y em-
pezaron a jugar con o cerca de otros nios.
l) Evita todo contacto visual.
m)Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. No es
capaz de tolerar cambios o frustracin, sin presen-
tar frecuentes rabietas como si tuviese 2 aos.
Berkowitz, Carol D.: Desarrollo normal y valoracin del desarrollo.
Pediatra en la atencin primaria. Editorial McGraw-Hill-
Interamericana. Tomo I, 60-67. 1998.
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Nelson Waldo E. et al. Crecimiento y desarrollo. 15
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Tablas cubanas. Investigacin Nacional de Crecimiento y Desarrollo.
Instituto de la Infancia.
VACUNACIN / INMUNIZACIN
Concepto
Edward Jenner es considerado el padre de la vacuna-
cin. A finales del siglo XVIII descubri que a partir de la
maceracin de pstulas de la viruela vacuna (vaccinia), la
inoculacin en el hombre (vacunacin) provocaba una
lesin local que daba origen a una excelente inmunidad
contra la viruela.
Las vacunas son preparaciones antignicas, obteni-
das a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos
o ingeniera gentica, que inducen una inmunidad ad-
quirida activa frente a determinadas enfermedades
infecciosas con un mnimo de riesgo de reacciones lo-
cales y generales.
Fundamentos

1. Inmunidad adquirida. Es aquella que el hombre
obtiene despus del nacimiento, desarrollada a partir
de la penetracin en el organismo de una sustancia
antignica, bien sea por el contacto con el agente
biolgico o sus productos antignicos. La misma
ejerce su accin a travs de la utilizacin de
elementos especficos: anticuerpos (inmunidad
humoral) y linfocitos sensibilizados (inmunidad
celular). Puede ser activa o pasiva:
a) Inmunidad adquirida activa: se logra en forma na-
tural o artificial. La forma natural o espontnea se
produce cuando el husped reacciona frente a los
agentes patgenos por padecer la enfermedad o
tener una infeccin inaparente sin desarrollar el
cuadro clnico. La forma artificial se adquiere me-
diante la aplicacin de vacunas que protegen al
husped del ataque de dichos agentes.
b) Inmunizacin adquirida pasiva: tambin puede
obtenerse en forma natural o artificial. En la forma
natural, el husped recibe los anticuerpos preformados
en la madre, por la va transplacentaria. En la forma
artificial, los anticuerpos provienen de suero humano
(homlogo) o de suero animal (heterlogo); por ejem-
plo: sueros antitetnico, antidiftrico y antirrbico.
Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son
metabolizados por el receptor y al cabo de cierto
tiempo, son inactivados y pierden la capacidad pro-
tectora. El proceso dura unas semanas, es por ello que
este tipo de inmunizacin adquirida pasiva no pue-
de utilizarse de forma sistemtica.
2. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se pone en
contacto por primera vez con el antgeno, se produce
la formacin de anticuerpos de la clase inmuno-
globulina (Ig) M, seguida poco despus por IgG. Los
primeros tienen duracin limitada y desaparecen a
partir del dcimo da.
El segundo contacto con el antgeno origina una fuer-
te y rpida produccin de IgG -ms elevada y sosteni-
da que con el estmulo primario-, y carece de impor-
tancia la sntesis de IgM, tanto por los niveles alcanza-
dos como por la brevedad de su presencia.
La accin de los anticuerpos puede ser mediante:
a) La neutralizacin de las exotoxinas o los virus.
b) La activacin de factores inespecficos, por ejem-
plo sistema del complemento y fagocitosis; de esta
forma se logran la lisis bacteriana y el incremento
de la fagocitosis, entre otros.
3. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos
-bacterias, virus y protozoos- se ubican y multipli-
can en el interior de las clulas. En estos casos, los
anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son
protectores y la inmunizacin es de base celular.
Tipos de vacunas
1. Segn sus componentes biolgicos, se agrupan en:
a)Vacunas de microorganismos vivos: estn consti-
tuidas por grmenes vivos atenuados.
b)Vacunas de microorganismos muertos: estn elabo-
radas con grmenes muertos o sus productos. Pue-
den ser de tres tipos:
- Vacunas de microorganismos totales: en las que se
administra un preparado que contiene el agente
muerto, pero ntegro. Su empleo es necesario
cuando no se conoce exactamente el antgeno
inmunizante o cuando su purificacin no ha sido
satisfactoria.
-Vacunas con antgenos purificados: en ella se pres-
cinde de todos los antgenos que no tienen in-
fluencia en la respuesta protectora; la vacuna
ideal sera la constituida exclusivamente por
antgenos inmunizantes.
-Vacunas antitxicas: son aquellas que inducen la
formacin de anticuerpos (antitoxinas) frente a
las toxinas.
2. Segn su composicin, se agrupan en:
a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo
antignico, porque el agente microbiano tiene una
composicin inmunolgica homognea o porque
se selecciona una sola variante. Como ejemplo te-
nemos la de la fiebre tifoidea.
b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la
especie se subdivide en diversos tipos antignicos
que no inducen una respuesta inmunitaria cruzada.
Ejemplo: meningococo y poliomielitis trivalente.
c) Vacunas combinadas: cuando se realizan asociacio-
nes de varios elementos antignicos de distinta
naturaleza. Ejemplo: DPT -difteria, tos ferina y
ttanos- en la que se encuentran anatoxinas -difteria
y ttanos- y bacterias totales muertas (tos ferina).
Vas de administracin
Para evitar efectos adversos locales o generales y ase-
gurar una eficacia ptima, se han establecido diferentes
vas de aplicacin: multipuntura, intradrmica, subcutnea,
intramuscular y oral.
Inconvenientes
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infeccio-
sa aguda en evolucin o en perodo de convalecencia,
antecedentes de encefalopata o sndrome convulsivo,
pacientes con tratamiento inmunosupresor, enferme-
dades graves o en fase de descompensacin, tales como:
tuberculosis activa; diabetes mellitus; insuficiencia
cardaca, renal o heptica; crisis aguda de asma bron-
quial entre otras.
2. Reacciones secundarias:
a) Complicaciones menores: son las ms frecuentes e
incluyen: eritema o induracin del sitio de la in-
yeccin, febrcula, fiebre de 38 a 39
o
C, irritabili-
dad y malestar general. Estos trastornos son poco
importantes y habitualmente desaparecen en el
transcurso de unas horas. Entre el 5 y el 10 % de
los vacunados, pueden presentar un ndulo en el
sitio de la inyeccin que puede persistir algunas
semanas.
b) Complicaciones mayores: reacciones anafilcticas,
complicaciones respiratorias o neurolgicas e, in-
cluso, la muerte. Algunos autores han reportado un
incremento en el riesgo de enfermedad hemoltica
del recin nacido por incompatibilidad ABO cuando
se ha vacunado a la madre durante el embarazo con
toxoide tetnico, aunque no parece un hecho rele-
vante. Sin duda alguna lo ms importante es la re-
comendacin de no utilizar vacunas de virus vivos
durante el embarazo, especialmente en los casos de
parotiditis, rubola y sarampin.
Salud 105
Conservacin
Todas las vacunas requieren refrigeracin permanen-
te, es decir, tanto durante el almacenamiento como en la
distribucin. La temperatura ptima de conservacin es
entre 4 y 8
0
C.
Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del
congelador, en la parte media del equipo y ordenadas de
tal manera que siempre las ms accesibles sean aquellas cu-
yas fechas de vencimiento estn ms prximas. Mediante el
uso del termmetro debe comprobarse dos veces al da la
temperatura en el interior del equipo.
Esquema de inmunizacin
En correspondencia con las condiciones de cada pas
se establecen y cambian los esquemas de inmunizacin. El
esquema de vacunacin en Cuba aparece en el cuadro 3.9.
Comentarios
1. El bacilo Calmette Guerrin (BCG). Protege contra la
tuberculosis. Se aplica despus de las 6 h y hasta los
45 das de edad.
2. DPT (triple bacteriana). Est constituida por toxoide
diftrico tetnico y bacilos muertos de tos ferina;
protege contra la difteria, el ttanos y la tos ferina.
El intervalo entre la primera y la segunda dosis es
desde 45 hasta 60 das como mximo. Entre la se-
gunda dosis y la tercera el intervalo debe oscilar
entre 60 y 180 das.
3. Antipoliomieltica. Protege contra la poliomielitis.
4. DT. Protege contra la difteria y el ttanos. La DT infan-
til contiene 40 U de toxoide diftrico y 10 U de
toxoide tetnico. Se utiliza en vacunacin pri-
maria hasta los 7 aos de edad. La DT adulto con-
tiene 10 U de toxoide diftrico y 6 U de tetnico. Se
utiliza en nios mayores de 7 aos y en adultos, de ser
necesario.
5. Hepatitis B. Protege contra la hepatitis B.
Cuadro 3.9
Tipo de vacuna Nmero de dosis Cantidad Va de Regin Lugar
1ra. 2da. 3ra. Reactivacin de dosis administracin anatmica de aplicacin
(mL) de aplicacin
BCG Alta ma- - - - 0,05 i.d. Deltoides Maternidad
ternidad
HBV
1
Entre 1 mes 2 meses 12 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
HBV
2
Entre 1 mes 6 meses - 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
DPT 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlnico
c.a.l.m. o consultorio
Hib 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlnico
AM-BC 3 meses 5 meses - - 0,5 i.m 1/3 medio Policlnico
PRS 12 meses - - - 0,5 s.c. Deltoides Policlnico
o consultorio
D T - - - 5 a 6 aos 0,5 i.m. Deltoides Escuela
(1er. grado)
AT 9-10 aos 9-10 aos - - 0,5 s.c. Deltoides Escuela
(5to. grado) (5to. grado)
AT - - - 12-13 aos 1 s.c. Deltoides Escuela
(8vo. grado)
TT - - - 13-14 aos 0,5 i.m. Deltoides Escuela
(9no. grado)
AT - - - 15-16 aos 1 s.c. Deltoides Escuela
(11no. grado)
TT 15-59 aos - - - 25-35-45-55 0,5 i.m. Deltoides Policlnico
o consultorio
TT 60 aos o ms - - - 60-65-70, etc. 0,5 i.m. Deltoides Policlnico
o consultorio
1
Hijos de madres positivas al HBsAG.
2
Hijos de madres negativas al HBsAG.
calm: cara anterolateral del muslo.
Nota: la vacunacin antipolio (OPV) se realiza por campaas.
6. Antisarampionosa. Protege contra el sarampin.
7. Triviral (PRS). Protege contra la parotiditis, rubola y
sarampin.
8. Antitifodica. Protege contra la fiebre tifoidea.
9. Antimeningoccica B y C. Protege contra los menin-
gococos B y C.
10. El Haemophilus influenzae. Es una bacteria agresiva res-
ponsable, anualmente y a nivel mundial, de 3 000 000 de
casos y 600 000 muertes. En los pases en vas de de-
sarrollo constituye la segunda causa, en orden de fre-
cuencia, de las afecciones por neumona y la primera
de muerte entre los menores de 5 aos por enfermeda-
des respiratorias; entre las meningoencefalitis es el se-
gundo agente causal ms frecuente; adems origina
secuelas graves-retardo mental, sordera y ceguera, en-
tre otras-. Por ello, en enero de 1999 se inici en
Cuba la Campaa Nacional de Vacunacin contra
el Haemophilus influenzae tipo B (Hib) para pro-
teger a todos los nios nacidos a partir del primero
de enero de 1999.
Vigilancia: parotiditis, rubola
y sarampin
En 1994 la OPS tom la decisin de eliminar de la regin,
la parotiditis, la rubola y el sarampin; para alcanzar esta
meta, el equipo de salud mdico y enfermera de familia
debe desarrollar la vigilancia basndose en tres clasifica-
ciones:
1. Clasificacin clnica:
a) Sospechoso: es todo paciente que presenta sntomas
y signos que simulan la enfermedad, pero no presen-
tan otras enfermedades. Este paciente es tributario de
ingreso en el hogar y observacin durante 72 h.
b) Probable: es todo paciente que presenta snto-
mas y signos que simulan la enfermedad y solo
falta el resultado de los estudios complementa
-
rios (sueros pareados) realizados. En este paciente
se debe valorar el ingreso en el hogar, y obser-
var durante 7 das, si se piensa en parotiditis;
y durante 5 das, si se sospecha rubola o sa-
rampin.
c) Confirmado: es todo paciente en que se confirma
el diagnstico presuntivo.
2. Clasificacin epidemiolgica:
a) Autctono: es aquel paciente que desarrolla la en-
fermedad en el pas.
b) Importado: es aquel paciente que adquiere la en-
fermedad fuera del pas.
En ambos casos se debe tener en cuenta el perodo de
incubacin para cada una de las enfermedades.
3. Clasificacin programtica:
a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue vacu-
nado por negligencia.
b) No evitable: es todo aquel individuo que no fue
vacunado por contraindicacin a la misma.
Los sueros pareados se deben indicar en las primeras
72 h y a los 15 das.
Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo
suero pareado, se convierten en compatibles, es decir,
evitables por negligencia.
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ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Santa Jimnez Acosta
Consideraciones generales
sobre la alimentacin
La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos,
nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su accin,
interaccin y balance en relacin con la salud y la enferme-
dad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere,
digiere, absorbe, transporta, utiliza y excreta las sustancias
alimenticias.
La nutricin, como proceso, est integrada por tres eta-
pas o fases:
1. La alimentacin o etapa de aporte.
2. El metabolismo o etapa de los intercambios.
Salud 107
3. La excrecin o eliminacin de los desechos del orga-
nismo.
La etapa de alimentacin comprende todos los proce-
sos que van desde la elaboracin de la dieta hasta la absor-
cin, pasando por las modificaciones digestivas. Interesa,
por tanto, la prescripcin, preparaciones alimenticias y di-
gestin de los alimentos.
La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios
producidos en las clulas mediante reacciones qumicas,
con la finalidad de obtener energa y efectuar sntesis de
tejidos o sustancias necesarias para la vida.
La etapa de excrecin comprende los procesos que per-
miten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias
resultantes del metabolismo de los nutrientes que ya no son
utilizables por el mismo o de los que no se utilizaron.
Aspectos a considerar
en la alimentacin
La eleccin de los alimentos es uno de los momentos
ms fuertemente influidos por factores sociales, econmi-
cos y culturales que rodean al individuo y su familia. Es
decir, todo grupo humano o sociedad tiene un patrn
alimentario que le es propio, resultado de una compleja
trama de usos, costumbres y tradiciones que transmiten y
modifican a lo largo de la historia. Un ejemplo claro de los
factores que influyen en la eleccin del tipo de alimento lo
constituye la lactancia materna, la cual est condicionada,
entre otros factores, por las instituciones (al introducir tem-
pranamente el bibern), la familia (por desconocimiento
del amamantamiento y de la proteccin y apoyo que nece-
sita la mujer), el entorno sociocultural (mayor valoracin
de las mamas como elemento ertico que como rgano para
la nutricin), los medios de comunicacin (culto a la del-
gadez, a otros alimentos, etc.).
El equipo de salud deber tener presente estos elemen-
tos a la hora de promover cambios en los hbitos y costum-
bres alimentarias de la poblacin.
Otro momento determinante del proceso de alimenta-
cin es la elaboracin, en cuyo proceso influye el tiempo
disponible para dicha funcin. Las condiciones que impone
la vida moderna, sobre todo a la mujer, determinan que cada
da las preparaciones de alimentos sean ms simples y no
siempre nutritivas. En este sentido, tambin se deben tener
presentes las condiciones bsicas de saneamiento, sobre todo
la calidad del agua y el equipamiento disponible para la
coccin y conservacin de los alimentos, ya que condicio-
nes precarias obligan a simplificar las formas de coccin e
incrementar el tiempo disponible para la elaboracin de los
mismos. Asimismo, predisponen a la contaminacin de los
alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. En
este sentido, es fundamental que el equipo de salud oriente a
las familias en la preparacin higinica de los alimentos y la
forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e
inocuos.
El otro momento de la alimentacin es el consumo;
aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan,
este momento representa una situacin privilegiada para la
comunicacin familiar y debe representar un momento de
encuentro e intercambio.
En la alimentacin hay varios elementos que se deben
considerar:
1. La cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las necesi-
dades del organismo.
2. La calidad. La dieta debe ser completa en su composicin
para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible,
todas las sustancias que lo integran. La alimentacin debe
contener todos los nutrientes que necesita el individuo
para mantener su integridad metablica y funcional.
3. La armona. Las cantidades de los diversos nutrientes
que integran la alimentacin deben guardar una rela-
cin de proporciones entre s, para garantizar la utili-
zacin correcta de los mismos por el organismo.
4. La adecuacin. La finalidad de la adecuacin est
supeditada a su ajuste al organismo, especialmente al
aparato digestivo.
Para el ser humano, alimentarse significa mucho ms
que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus
necesidades primarias, el hambre, sino tambin constituye
un importante estmulo sensorial, debido a sus caractersti-
cas organolpticas. El acto de alimentarse acta como un
integrador social, ya que brinda la posibilidad de encon-
trarse, compartir y comunicarse.
Desde las etapas ms tempranas de la vida, el alimen-
to constituye un elemento fundamental para el individuo,
pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimien-
to y desarrollo.
En el embarazo
Moiss Hernndez Fernndez
Rosa Mara Bez Dueas
La nutricin materna antes y durante el embarazo es re-
conocida como un factor determinante del resultado del na-
cimiento. Variados estudios han demostrado la importancia
que representa el peso pregestacional y la ganancia durante
el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del emba-
razo. Mujeres con peso bajo para la talla, al comenzar el
embarazo, tienen incrementado el riesgo de resultados ad-
versos; en las adolescentes, est asociado con nacimientos
pretrminos. Kramer en un metaanlisis encontr que un
peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba asocia-
do con un riesgo relativo de l,25 para tener pretrminos.
Los factores nutricionales maternos explican el 50 %
de las diferencias entre las tasas del retraso del crecimiento
intrauterino en los pases desarrollados, respecto a los sub-
desarrollados. La raza explica el 25 % de esas diferencias, y
las enfermedades endmicas, la morbilidad general y la ta-
lla materna, explican el resto.
Es conocido que en el transcurso de la gestacin una
serie de indicadores antropomtricos constituyen buenos
predictores del resultado del embarazo, tales como el peso
al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: au-
mento de peso gestacional, peso para la talla como tanto
por ciento de la norma y circunferencia del brazo.
Existe consenso internacional para utilizar el ndice
de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de peso
gestacional, tomando como premisa bsica que durante el
embarazo la mujer delgada debe ganar ms kilogramos que
la de peso promedio alto.
El peso para la talla como tanto por ciento de un patrn
de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para
monitorear madres embarazadas y no solamente para eva-
luar su estado nutricional inicial.
La principal ventaja del IMC estriba en que al ser un
coeficiente independiente no requiere tablas de referencia,
en contraste con el peso para la talla que s las requiere; y
permite comparar resultados entre diferentes pases, ya que
es un indicador estandarizado.
Los patrones y proporciones de ganancia de peso du-
rante la gestacin han recibido mucha atencin y existen
estudios que demuestran que una inadecuada ganancia
durante la segunda mitad del embarazo produce resultados
adversos. Algunos estudios realizados con suficiente rigor
sealan una interaccin entre el peso pregestacional y la
ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al
inicio del embarazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso
y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejo-
res resultados perinatales.
En nuestro pas an persisten los efectos de la depre-
sin econmica acaecida con la desaparicin del campo
socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamerica-
no, por ello la proporcin de mujeres que inician el embara-
zo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La
ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos
los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacimiento
mayores que 2 500 g.
Es evidente que en la tarea de reducir el ndice de bajo
peso al nacer, la atencin a la ganancia de peso durante el
embarazo, se constituye en una accin prioritaria.
En el decursar de los ltimos aos se ha fomentado la
creacin de los hogares maternos en todo el pas, como
contribucin importante a la reduccin del bajo peso al
nacer. Tambin ha sido importante el papel desempeado
por las consultas de nutricin materna y el servicio de
alimentacin brindado en centros de trabajo y de gastrono-
ma, a embarazadas con deficiente estado nutricional.
Evaluacin nutricional de la mujer
embarazada
El peso corporal tomado en la captacin de la embara-
zada (que en nuestro pas es precoz), es considerado como
peso pregestacional, ya que no resulta fcil conocer con
exactitud en todos los casos el peso real antes de ser fecun-
dado el vulo y por otro lado la ganancia de peso en las
primeras 10 a 12 semanas de gestacin es mnima.
En nuestro medio se han usado, hasta el presente, las
tablas nacionales de peso para la talla de mujeres adultas de
20 a 39 aos. Estas precisan los valores que delimitan el peso
adecuado del peso que puede ser considerado bajo o alto.
Los pesos altos y bajos estn clasificados en grados de I a
IV, los que implican la probabilidad de mayor riesgo de
malnutricin. Se considerarn que estn en riesgo nutricional
las mujeres que al inicio del embarazo tengan un peso para la
talla inferior al valor del grado II del peso bajo.
En la actualidad se recomienda utilizar el IMC, el que
resulta de la divisin del valor del peso corporal (en kilo-
gramo) por la talla (en metro cuadrado). Se usa nomograma
con los valores del IMC, lo que permite evaluar rpida-
mente el estado nutricional, sin tener que realizar los clcu-
los pertinentes.
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha pro-
puesto las categoras siguientes:
Categora IMC
Bajo peso < 19,8
Peso normal de 19,8 a 26,0
Sobrepeso > 26,0 a 29,0
Obesidad > 29,0
El criterio en el caso del bajo peso segn IMC, corres-
ponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de
peso para talla. El criterio de sobrepeso segn IMC corres-
ponde bastante al grado I de peso alto y el de obesidad al
grado II de peso alto de las normas cubanas.
El embarazo durante la adolescencia est asociado con
muchos cambios en las dimensiones y composicin corpo-
ral que pueden ser reflejados por la antropometra. Se ha
cuestionado el uso de valores de peso para la talla que
ignoran el efecto de la edad durante la adolescencia, debi-
do a los bruscos cambios que ocurren con la maduracin
biolgica en esa etapa de la vida. La Organizacin Mun-
dial de la Salud seala el IMC para la edad como un indi-
cador ms apropiado para la evaluacin nutricional de las
adolescentes y propone como punto de corte valores
inferiores al percentil 5.
Al comparar los percentiles del IMC para la edad de
los valores de referencia del National Center of Health
Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se encontr que
el percentil 10 de Cuba coincide con el percentil 5 pro-
puesto por la OMS, de los valores del NCHS, por lo que se
Salud 109
recomienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el
percentil 10 del IMC para la edad de las normas naciona-
les como punto de corte.
Ganancia de peso durante el embarazo
Segn transcurre el embarazo la ganancia de peso de la
mujer es el resultado del crecimiento del feto, la placenta,
el lquido amnitico y los tejidos maternos. El feto repre-
senta aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la
placenta alrededor del 5 % y el lquido amnitico el 6 %.
La expansin de los tejidos maternos aporta dos terce-
ras partes de la ganancia total. Se produce aumento del
tero y las mamas, y hay expansin del volumen sangu-
neo, los lquidos extracelulares y las reservas de grasa. La
expansin del volumen sanguneo aporta el 10 % de la
ganancia total. Cuando existe edema en miembros inferio-
res, la expansin del lquido celular representa aproxima-
damente el 13 % de la ganancia total.
La toma del peso con regularidad (al menos una vez al
mes) es la nica medicin corporal con valor para evaluar
la ganancia de peso en el embarazo.
La ganancia total de peso est referida al peso
pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Uni-
dos recomienda una ganancia diferente, segn el estado
nutricional de la gestante al inicio del embarazo:
Categora Peso/talla Ganancia total Promedio
recomendada (kg)
(kg)
Bajo (IMC < 19,8) 12,5-18,0 15,3
Normal (IMC 19,8-26,0) 11,5-16,0 13,8
Sobrepeso (IMC 26,1-29) 7,0-11,5 9,3
Obesas (IMC > 29) 6,0 6,0
Resulta necesario conocer cmo se adecuan estos va-
lores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; pero mien-
tras no se cuente con informacin del pas, estas guas pue-
den utilizarse.
Actualmente el Instituto de Nutricin e Higiene de los
Alimentos de nuestro pas analiza la informacin obtenida
de una investigacin donde se evalu ganancia de peso
segn estado nutricional al inicio del embarazo y su aso-
ciacin con el peso del recin nacido, lo que permitir esta-
blecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro
medio.
Presentamos un ejemplo que ilustra lo explicado ante-
riormente: una mujer de 23 aos de edad. con una edad
gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y talla de 160 cm.
Segn las normas cubanas esta embarazada est por debajo
del grado II de peso bajo, por tanto, se considera que inici
su gestacin con peso bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea,
por esta clasificacin tambin presenta peso bajo (< 19,8):
hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no
contemos con valores cubanos de ganancia de peso ade-
cuado, asumimos que esta gestante debe ganar entre 12,5 y
18 kg: 15,3 kg como promedio.
Si una embarazada tiene una ganancia superior a la
recomendada segn la gua expuesta, puede aumentar el
riesgo de retencin del peso materno posparto y de
macrosoma fetal; ganancias inferiores a lo recomendado
favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las mujeres con
talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el lmite
inferior del intervalo recomendado de ganancia de peso
para la talla. Las adolescentes debern aproximarse al lmi-
te superior.
Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen,
con el fin de conocer los valores de ganancia de peso ade-
cuados durante la ltima mitad del embarazo, y encontra-
ron que una ganancia promedio de 0,45 kg por semana,
durante las ltimas 20 semanas, era compatible con la ms
baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mor-
talidad perinatal. Como conclusin recomendaron los si-
guientes valores de ganancia en primigrvidas:
Semanas de gestacin Kilogramos/semana
De 0 a 10 0,065
De 10 a 20 0,335
De 20 a 30 0,450
De 30 a 40 0,335
Una forma ms simple es que para las mujeres con un
IMC normal al inicio del embarazo se recomienda una ga-
nancia aproximada de 0,4 kg/semana en el segundo y tercer
trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y para las
sobrepeso, 0,3 kg/semana.
En los embarazos gemelares estos parmetros no son
vlidos y lo sugerido por instituciones internacionales pue-
de servir de gua al considerar que una ganancia entre 16 y
20,5 kg es compatible con el resultado favorable de un
embarazo gemelar a trmino. Ello significa que una mu-
jer con embarazo gemelar debe ganar aproximadamente
0,75 kg (1,5 lb)/por semana, durante el segundo y tercer
trimestres del embarazo.
A continuacin enunciamos cuatro aspectos de suma im-
portancia en la valoracin nutricional de las embarazadas:
1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor exac-
titud y precisin, ya que como hemos visto, de ello
depende la evaluacin nutricional de la embarazada y
en gran medida la conducta a seguir, segn el monitoreo
de la ganancia de peso durante el embarazo.
2. Estimar con la mayor exactitud posible la edad
gestacional.
3. Calcular la ganancia de peso deseable, segn la clasi-
ficacin nutricional, al inicio del embarazo.
4. Brindar educacin nutricional a la mujer, incluyendo
como aspecto importante la ganancia de peso en su
concepcin integral.
Alimentacin durante el embarazo
Debemos partir de los requerimientos energticos de
este estado fisiolgico y aunque existen en la literatura
diversos criterios tomaremos a Hytten, que plantea que
para estimar el costo energtico de la ganancia de peso
durante el embarazo, las necesidades tericas totales son
de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg (ganan-
cia que podemos considerar adecuada), obtenemos el va-
lor de 6,8 como costo energtico (kcal) de cada gramo de
peso a ganar.
Esta estimacin resulta ms baja que la de 8 kcal/g,
encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas. Esto
refleja, probablemente, el alto contenido de agua del tejido
magro (msculo) de la embarazada.
Segn las recomendaciones nutricionales para la po-
blacin cubana, la mujer embarazada con edad entre 18 y
35 aos, y actividad fsica normal deber recibir diariamen-
te, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal
sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera emba-
razada ( 2 375 kcal en total).
Del total de la energa, la distribucin porcentual ca-
lrica ser la normal de una dieta balanceada: 12 % de
protena, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos.
Al hablar de recomendaciones nutricionales se est
asumiendo que se refiere a grupos especficos de pobla-
cin supuestamente sana. Cuando se trata de personas
con desviacin del estado de salud, se prescribirn dietas
modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales du-
rante el embarazo, habr que aplicar una gua que d res-
puesta tanto al dficit como al exceso de peso.
A continuacin se presenta un ejemplo de embarazada
malnutrida por defecto y la metodologa que aconsejamos
emplear para calcular su dieta, en trminos de energa y
macronutrientes:
Edad: 33 aos
Peso real: 49,0 kg
Talla: 158,0 cm
Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0)
Diferencia: 9 kg
Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el
dficit ms la ganancia del embarazo.
Ganancia deseada: 16,0 kg (punto medio entre 12,5-18,0 kg)
Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0
CLCULO ENERGTICO
6,8 kcal x 25,0 kg = 170 x 1 000 = 170 000 kcal (total).
170 000 kcal: 280 (das de embarazo) = 607 kcal (adiciona-
les diarias).
RECOMENDACIN
2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada)
+ 607 kcal (adicional diaria)
2 697 kcal diarias
En este caso se ofrecer el patrn de 2 800 kcal, por ser
el que ms se acerca.
Como no resulta fcil ni necesario confeccionar pa-
trones dietticos para cada una de las embarazadas segn
su estado nutricional particular, hemos comprobado en la
prctica que el empleo de los cuatro patrones siguientes
da respuesta a los requerimientos de la mayora de las
embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 y 3 000 kcal.
Como elementos prcticos de orientacin general pue-
den emplearse estos patrones, segn estado nutricional de
la forma siguiente:
Patrn de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones de
la embarazada normal, de actividad ligera y tambin de
sobrepeso.
Patrn de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones de la
embarazada con un dficit ligero de peso.
embarazada con dficit moderado de peso y las de la ado-
lescente (IMC > 10 percentil).
embarazada severamente desnutrida y de la adolescente
con dficit de peso.
Un aspecto de importancia, y con frecuencia se olvida,
es el de indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo
al menos de 2 a 3 h al da, fundamentalmente despus de
merendar o almorzar.
La suplementacin con vitaminas del complejo B, vi-
tamina C y hierro deber tenerse en cuenta.
Presentamos un ejemplo de patrn de alimentacin
de 2 500 kcal, en trminos de alimentos, que puede ser-
vir como gua (a modificar por el mdico segn el caso)
para orientar la alimentacin durante el embarazo (cua-
dro 3. 10).
Tambin se presenta una lista de intercambio que per-
mite recomendar alimentos con equivalencias muy simila-
res (cuadro 3.11).
Por ltimo aparecen un no mograma y la tabla cubana
de ndice de masa corporal para la edad, del sexo femenino
(tabla 3.11).
Salud 111
Plan de alimentacin Patrn de men
Leche Desayuno
(4 intercambios) 1 T de leche o yogur
1 U de fruta
1 U de pan
1 cdta. de aceite
1 cda. de azcar
Carnes (incluye leguminosas) Merienda
2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor
1 cda. de azcar
Cereales y viandas Almuerzo
(10 intercambios) 1 U de fruta
1 T de leguminosas ( T granos + lquido)
1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado o 1 huevo
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas
Vegetales T de vegetales
(2 intercambios) 4 cda. de postre
1
/
3
U de pan 1 cda. de aceite
Frutas Merienda
2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor1 cda. de azcar
Grasa Comida
(3 intercambios) 2 oz de carne de res,carnero, pollo o pescado
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz
T de vegetales
4 cda. de postre
1
/
3
U de pan 1 cda. de aceite
Azcares y dulces Cena
Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada; cda:cucharada.
Valor nutricional aproximado:
Energa (kcal):2 500. Grasas (g): 87-28 %.
Protenas (g): 84-12 %. HC (g): 420-60 %.
Cuadro 3.10
Grupos Unidad Cantidad de alimentos para intercambiar Composicin aproximada
de alimentos de intercambio
Energa Protena Grasa Carbohidrato
(Kcal) (g) (g) (g)
1 T de leche fresca
1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 130 7 6 14
1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda).
Cuadro 3.11
Lactancia materna
Elia Rosa Lemus Lago
Jos Manuel Bez Martnez
La leche materna, llamada tambin sangre blanca,
se denomina alimentacin natural, porque es la normal
para el nio y la que le ofrece la naturaleza: la leche de
su madre.
El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de
contradiccin desde pocas anteriores: se han encontrado
biberones de barro en tumbas de nios romanos, lo que
indica que desde muchos aos atrs se intent la bsqueda
de alimentacin artificial.
La historia recoge que los primeros biberones fueron
cuernos de vaca ahuecados, que usaban como mamila ubres
Grupos Unidad Cantidad de alimentos para intercambiar Composicin aproximada
de alimentos de intercambio
Energa Protena Grasa Carbohidrato
(Kcal) (g) (g) (g)
1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras,
pollo, pescado, embutido, picadillo de res
con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) 75 7 4 1
embutido de pollo (fricandel)
Carnes 1 oz (30 g) 1 U de perro caliente
hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz de queso
1 U de huevo
1 T de frijoles ( T de granos + lquido)
T de arroz,
pastas o harina de maz
Cereales T (150 g 1/3. U de pan suave
y viandas de pur de 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 70 2 - 15
viandas) 4 de galletas
T de pur de papa
T de otras viandas
Vegetales 1 T Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga,
grupo A chayote, pimiento, habichuelas o rbano - - - -
(cantidad a consumir segn se desee)
Vegetales T T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 35 2 - 7
grupo B
1 naranja mediana
1 mandarina mediana
pltano fruta
1 guayaba mediana 40 1 - 10
Fruta 1 U toronja
1 mango pequeo
1/8 mamey colorado
T de pia en cuadritos
T de frutabomba en cuadritos
. 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla
o mayonesa
Grasas 1 cda. 2 cda. de queso crema 110 - 12 -
U de aguacate mediano
1 cda. de azcar
1 cda. de mermelada, dulce en almbar,
pasta de fruta o miel
4 cda. de compota
Azcar 1 cda. U de panetelita
y dulces 1 cda. de helado Coppelia 45 - - 12
4 cda. de helado Varadero
3 cda. de helado Guarina
T de gelatina (1 cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.
Cuadro 3.11 (continuacin)
Salud 113
de vaquillas, las que se descomponan con rapidez a pesar
de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se invent la ma-
mila de hule, lo que mejor la higiene de la alimentacin
artificial.
En el siglo XVIII existan teoras que apuntaban las
bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de la
maternidad de Liverpool, en 1794, escribi: Se ha ob-
servado repetidamente que el alimento que se proporciona
en la lactancia seca (lactancia artificial) causa clicos y
suelta el intestino y que es muy difcil dar sustituto adecua-
do del pecho. Por lo tanto, no es de extraar que haya nios
que no pueden mantenerse o existir sin l (el pecho).
En el siglo XIX, producto de la Revolucin Indus-
trial de occidente, la economa se transform. La adqui-
sicin de un salario constituy la forma fundamental de
subsistencia para las familias, lo que signific que mu-
chas madres con nios pequeos tuvieran que trabajar
lejos de sus hogares.
En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moder-
na de la alimentacin artificial, se intensific el abandono
de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos
de la leche humana, lo que atrajo la atencin
de los mdicos, y se establecieron las reglas
generales para la alimentacin de los lactantes.
Se recomend intervalos de 3 y 4 horas
entre una y otra comida, y 20 min como el
tiempo aceptable para dar un bibern. Estas
reglas diseadas para hacer segura la alimen-
tacin artificial persisten en nuestros das, con
el arrastre de la aplicacin de las mismas a la
alimentacin natural.
Despus de la mitad del siglo, se desarro-
llan acciones por la promocin de la lactancia
materna en el mundo; entre ellas, por la acepta-
cin del Cdigo sobre prcticas de comer-
cializacin y distribucin de los sucedneos
de la leche materna; se define como suced-
neo todo alimento comercializado o de otro
modo presentado como sustituto parcial o total
de la leche materna, sea o no adecuado para
este fin. Dicho cdigo fue adaptado por la 34a.
Asamblea Mundial de Salud en 1981, y tiene
como objetivo contribuir a proporcionar a los
lactantes una nutricin segura y eficiente, pro-
tegiendo y promoviendo la lactancia natural y
asegurando el uso correcto de los sucedneos
de la lecha materna, cuando estos sean necesa-
rios, sobre la base de una informacin adecua-
da y mediante mtodos apropiados de
comercializacin y distribucin. En 1989,
con la declaracin OMS/UNICEF, se inicia
un movimiento mundial para la promocin
y apoyo de la lactancia materna y en septiembre de 1990
la Asamblea de las Naciones Unidas, aprob la Declara-
cin sobre la supervivencia, la proteccin y el desarrollo
del nio. En las metas que se especifican para la aplica-
cin de la declaracin se anota: lograr que todas las
mujeres amamanten a sus hijos durante 4 a 6 meses y
continen la lactancia con la adicin de alimentos hasta
bien entrado el segundo ao.
En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de
la Infancia, se intensificaron acciones especficas con-
tenidas en el Programa Nacional de Atencin Materno
Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de di-
cha cumbre, as como la puesta en marcha de la iniciativa
de Hospital amigo de la madre y el nio, lo que se ha
convertido en una importante opcin para el impulso de la
lactancia natural exclusiva, no solo de hospital sino tam-
bin de policlnicos y consultorios del mdico de fami-
lia, con el seguimiento adecuado de los recin nacidos
egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusi-
va y hasta los 6 meses suplementada.
Tabla 3.11
Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97
0,1 10,4 11,9 13,1 14,9 16,5 18,9 24,0
0,3 11,0 13,3 14,8 16,5 18,2 19,9 25,2
0,5 11,9 14,2 15,5 17,2 18,8 20,4 23,8
0,7 13,5 15,1 16,3 17,9 19,4 20,9 23,0
0,9 14,1 15,0 16,1 17,6 19,0 20,5 22,2
1,0 13,9 15,0 16,1 17,5 18,8 20,2 21,9
1,1 13,8 14,9 16,0 17,4 18,6 20,0 21,6
1,3 13,6 14,8 15,9 17,2 18,3 19,6 21,1
1,5 13,5 14,7 15,8 16,9 18,1 19,3 20,8
1,7 13,5 14,6 15,7 16,7 17,9 19,1 20,5
1,9 13,5 14,5 15,6 16,5 17,7 18,8 20,3
2,0 13,5 14,5 15,5 16,5 17,6 18,7 20,2
3 13,2 14,2 15,0 15,9 17,0 18,0 19,7
4 12,9 13,8 14,7 15,6 16,6 17,7 19,6
5 12,7 13,5 14,4 15,3 16,3 17,7 19,6
6 12,6 13,2 14,2 15,1 16,2 17,7 19,6
7 12,6 13,3 14,2 15,1 16,3 17,7 19,9
8 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8
9 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8
10 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3
11 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9
12 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7
13 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5
14 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0
15 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2
16 16,4 17,4 18,8 20,6 22,2 24,4 26,9
17 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9
18 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5
19 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0
Concepto
Es un trmino usado en forma genrica para sealar
que es la alimentacin del recin nacido y lactante a travs
del seno materno.
Clasificacin
Puede ser de dos tipos -completa o parcial:
1. Completa:
a) Exclusiva.
b) Casi exclusiva.
2. Parcial:
a) Alta.
b) Media.
c) Baja.
La lactancia materna completa se divide en exclusiva
materna, sin agregar otro tipo de lquido o slido, con fines
nutricionales o no y en casi exclusiva que es la alimenta-
cin al seno materno, pero se le brinda agua o t entre las
tetadas, o bien, una vez al da, un complemento alimenticio
por necesidades de la madre.
La lactancia parcial o mixta se divide en:
1. Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con seno
materno.
2. Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y 79 %
de las tetadas.
3. Baja. Cuando se da seno materno en menos del 20 %
de las tetadas.
Este tipo de lactancia se combina con otras leches o
alimentos.
Anatoma y embriologa de la mama
Las mamas son glndulas secretoras que contienen te-
jido glandular, productor de leche, y tejido de soporte, cons-
tituido por grasas, ligamentos y vasos sanguneos. Externa-
mente, la mama presenta la areola y el pezn; la primera es
una superficie circular que rodea el pezn, de coloracin
ms oscura que el resto de la mama. Contiene glndulas
sebceas encargadas de proteger con sustancias antimi-
crobianas y lubricantes. Estas glndulas son unas pequeas
salientes llamadas tubrculos de Morgagni, que durante el
embarazo aumentan de tamao y se denominan glndulas
de Montgomery.
El pezn es el extremo de la mama, contiene gran
inervacin, y es responsable de los reflejos de la lactacin y
de la forma que adquiere durante la alimentacin. La gln-
dula mamaria se fija a tejidos profundos, mediante los liga-
mentos de Cooper y la fascia profunda. Est formada por
alrededor de 20 segmentos de tejido glandular, del que par-
te un conducto galactforo hacia el exterior a travs del
pezn, el conducto llega hasta los alvolos -grupo de clu-
las donde se produce la leche-. La agrupacin de 20 a
25 lobulillos forman los lbulos. Los conductos
galactforos al llegar a la base del pezn forman dilatacio-
nes llamadas senos galactforos que sirven como depsitos
de leche en el amamantamiento.
Envuelta alrededor de los alvolos, los conductos y
los senos hay una red de clulas mioepiteliales que se con-
traen y expulsan la leche, a lo que se debe que a veces
pueda fluir la leche sin que el beb succione. En torno a los
alvolos existen vasos capilares encargados de suministrar
los nutrientes necesarios para la sntesis lctea.
Embriolgicamente, el pezn y la areola se forman des-
de la 5ta. semana a travs de grupos de clulas a partir de las
lneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto co-
nocidas como lneas de la leche. Estn localizadas a ambos
lados del trax y abdomen, desde las axilas hasta la regin
inguinal. Dichas lneas desaparecen, y nicamente se desa-
rrollan los brotes localizados en el trax.
Cuando los otros grupos de clulas no desaparecen
sobre las lneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo
que constituye la anomala ms frecuente.
Fisiologa de la lactancia
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios
estructurales en las glndulas mamarias, y este proceso es
conocido como mamognesis. Al nacer, en ocasiones, se ob-
serva actividad secretora de la glndula, lo que est condi-
cionado al estmulo hormonal del embarazo. En la pubertad,
la prolactina, estrgenos, progesterona y otras hormonas in-
fluyen en el alargamiento y ramificacin de los conductos a
partir de los que brotan los lobulillos, dichos cambios oca-
sionan aumento de tamao y densidad de las mamas.
Durante las primeras semanas del embarazo, la glndu-
la se agranda y tambin la red de vasos sanguneos. En la
medida en que aumentan en nmero, los alvolos despla-
zan parte del tejido de sostn, el cual disminuye. Al final de
la gestacin los alvolos tienen en su interior una sustancia
amarilla llamada calostro. No todos los cinos de un
lobulillo tienen el mismo grado de dilatacin y secrecin,
lo que garantiza la produccin ininterrumpida de leche. En
la menopausia, las mamas disminuyen su tamao y densi-
dad, debido a la disminucin de estrgenos.
La alimentacin natural funciona por reflejos depen-
dientes de la madre y del nio. En la madre: reflejo de la
Salud 115
prolactina o productor de leche, reflejo de ereccin del
pezn y reflejo de la oxitocina o secrecin lctea. En el
nio: reflejo de bsqueda, de succin y de deglucin.
Cuando el nio succiona, se estimulan las terminacio-
nes nerviosas sensitivas del pezn. Los impulsos viajan a
lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al
hipotlamo donde, por una parte, se inhibe el factor inhi-
bitorio de la prolactina y, por tanto, la liberacin de esta
hormona por la hipfisis anterior hacia la sangre, que se
encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre
las clulas productoras de leche -reflejo de prolactina-.
Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se
originan por la succin del pezn estimulan las clulas
productoras de oxitocina en el hipotlamo, alcanzan la
hipfisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre,
lo que provoca la contraccin de las clulas mioepiteliales,
as como la eyeccin de leche por los alvolos, conductos
y senos galactforos hacia el pezn -reflejo de oxitocina.
El mantenimiento de la produccin de leche por la
interaccin de la prolactina y la oxitocina se conoce como
galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secrecin lc-
tea y los niveles elevados de prolactina, es indispensable el
vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que
la succin del pezn por el nio es el mejor estmulo.
En los nios el reflejo de bsqueda se desencadena al
estimularles alrededor de los labios, lo que les permite abrir
la boca, localizar el pezn e introducirlo en ella.
Es precisamente este estmulo el que activa el reflejo
de succin-deglucin, que le permite ejercer presin nega-
tiva y comprimir la areola contra el paladar duro con movi-
mientos ondulantes de la lengua, que exprimen y evacuan
la leche hacia la parte posterior de la boca para ser degluti-
da. El reflejo de deglucin se encuentra presente desde las
12 semanas de gestacin, el reflejo de succin se inicia
desde las 28 semanas y el de bsqueda a las 32 semanas.
Algunos autores han descrito patrones de succin de
acuerdo con el comportamiento del nio al alimentarse:
1. Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el
pezn con rapidez, succionando enrgicamente durante
10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezn.
2. Desinteresado. No tienen inters por tomar el pezn
hasta el 4to. o 5to. das, en que comienzan la succin
esperando que la leche baje con facilidad.
3. Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno alter-
nativamente.
4. Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre suc-
cin y succin. No es necesario apresurarlos.
5. Gourmet. Toman el pezn saboreando unas gotas de leche
y se chupan los labios antes de empezar a succionar.
Composicin de la leche materna
La leche humana es una emulsin de grasas en una
solucin azucarada. Tambin se describe como una suspen-
sin coloidal de sustancias albuminoides. Fluido biolgico
que contiene carbohidratos, lpidos, protenas, calcio, fs-
foro, vitaminas y otras sustancias que la hacen el alimento
ideal para el nio.
Desde el 3er. mes de la gestacin la glndula mamaria
produce una sustancia denominada precalostro, formada
por un exudado de plasma, clulas, inmunoglobulinas, lac-
toferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una pequea canti-
dad de lactosa.
Hacia el final del embarazo las clulas alveolares
secretan calostro, que es un lquido amarillo por la presen-
cia de betacarotenos, con una gravedad especfica alta, que
lo hace espeso. Aumenta su volumen en forma progresiva a
100 mL al da en los tres primeros das. El calostro tiene 87 %
de agua. Por cada 100 mL contiene 57 58 kcal; 2,9 g de
grasa; 5,3 5,7 g de lactosa y 2,3 g de protena -casi tres
veces ms que la leche madura-. Este lquido amarillo tiene
alta concentracin de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos
y macrfagos le confieren la condicin protectora para el
recin nacido y para la glndula misma.
Entre el 4to. y el 10mo. das posparto se produce la
leche de transicin, que contiene en relacin con el calostro
mayor contenido de lactosa, grasas, caloras y vitaminas
hidrosolubles, y menos cantidad de protenas,
inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles.
A partir del dcimo da se produce la leche madura, la
misma est compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de
carbohidratos del total de componentes de la leche. El prin-
cipal azcar es la lactosa, que le da la dulzura y parte del
sabor especial; la lactosa es un disacrido compuesto de glu-
cosa y galactosa, con un valor osmtico fundamental en la
secrecin de agua. Adems, existen ms de 50 oligosa-cridos
que constituyen el 1,2 % de la leche, entre los que se encuen-
tra la fructuosa. Estos carbohidratos y glucopro-tenas poseen
efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos bfidos.
Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de la leche son
lpidos. El mayor componente son los triglicridos, aunque
tambin contiene fosfolpidos y colesterol. Se ha demostrado
la presencia de cidos grasos poliinsaturados, el cido
linoleico y docoexanoico, con un efecto primordial en el
desarrollo del sistema nervioso central. El 0,9 % de la leche lo
componen las protenas. El mayor porcentaje corresponde a
la casena (40 %) y el resto a las protenas del suero:
lactoalbmina, lactoferrina y lisozima. Como parte del nitr-
geno no proteico se encuentran aminocidos libres, entre ellos
la taurina que funciona como neurotransmisor y es necesaria
para la conjugacin de cidos biliares.
Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos
la protena nutriente, tambin existen otras protenas cuyas
funciones principales no son las de nutrir, entre ellas las
limosinas, que son factores antimicrobianos no especfi-
cos, con accin bactericida contra enterobacterias y bacte-
rias grampositivas; las inmunoglobulinas -IgA, IgG, IgM-;
la principal es la IgA secretora, cuya funcin consiste en
proteger las mucosas y proporciona proteccin local intes-
tinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM
lo hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citome-
galovirus y la rubola, entre otros. Por su parte, la lactoferrina
contribuye a la absorcin del hierro en el intestino del nio
y tiene efecto bacteriosttico importante contra
estafilococos, E. coli y Candida albicans, mediante priva-
cin del hierro que requiere para su crecimiento.
La leche de las madres con nios prematuros difiere en
los primeros meses de la leche madura, contiene mayor can-
tidad de sodio y de protenas, menor lactosa e igual de
caloras. La lactoferrina y la IgA son ms abundantes en
ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y
fsforo de un recin nacido menor de 1,5 kg.
LECHE HUMANA VS. LECHE DE VACA
La lactancia de los mamferos es diferente entre ellos,
responde a la madurez del recin nacido, el nmero de cras,
la necesidad de estmulo sensorial, edad de la ablactacin y
otros factores. La succin est adaptada, entre otras, al apa-
rato secretor y a la composicin de la leche.
La cantidad de protena est relacionada con la tasa
de crecimiento y el tiempo a que duplican su peso al nacer;
a menor tiempo, mayor concentracin de protena y grasa.
Las especies cuya leche es de baja concentracin proteica
tienen un patrn de mamadas ms frecuente y son mamfe-
ros de contacto continuo (humanos, herbvoros). Las que
poseen alta concentracin tienen ms protena y un patrn
de mamadas ms espaciado (ballena, foca). La densidad de
caloras por concentracin de grasa en la leche, est rela-
cionada con el tamao del animal y con la temperatura
ambiental.
Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de protena
y carece de lactosa. El producto de la concepcin tiene un
crecimiento acelerado: aumenta de 50 mg a 50 g en 50 das.
La cra de la ballena azul no puede estar mucho tiempo
bajo el agua, la leche de este mamfero tiene 50 % de grasa
y su reflejo de bajada es muy fuerte.
Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura
ms plida que la leche de vaca, fuera preferible usar la
ltima; sin embargo, la leche de la mujer contiene las nece-
sidades requeridas para los seres humanos.
Existen diferencias notables entre una y otra leche.
Nos referiremos a algunas de ellas.
La leche de vaca contiene ms protena que la humana,
3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a las necesi-
dades de cada especie. La leche humana es ms digerible
para el nio; la casena, que es seis veces mayor en la leche
de vaca, forma en el estmago del recin nacido un cogu-
lo de difcil digestin; en cambio, la casena de la leche
humana tiene la propiedad de formar micelas pequeas f-
ciles de digerir.
El tiempo de vaciamiento es ms rpido con la leche
humana, el tamao del cuajo de la leche de vaca se puede
reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana es fino y se
fragmenta con facilidad en el estmago.
Dar al nio leche de vaca sin diluir resultar una carga
demasiado elevada de nitrgeno para los riones. La osmola-
ridad de la leche de vaca es significativamente mayor que
la de la leche materna, lo cual genera una mayor carga de
solutos.
En carbohidratos, los azcares difieren en cantidad: 6,5 a
7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de vaca. Ambas
contienen lactosa.
La grasa es casi la mitad del contenido energtico de la
leche humana. La cantidad de grasa en la mujer vara de
alguna forma con la dieta. El contenido de grasa, al final de
cada tetada, es ms elevado y contribuye a que el nio
quede saciado al terminar la toma.
En la leche de vaca vara segn la raza del ganado; no
obstante, la mayora de estas leches se encuentran mezcla-
das y tienen niveles promedios de 3,25 a 4 %. La grasa de
ambas leches est constituida fundamentalmente por
triglicridos de los cidos oleico y palmtico.
En relacin con las vitaminas, ambas tienen cantida-
des altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son pobres en
la leche de vaca. Esta leche contiene mayor cantidad de
tiamina y riboflavina, respecto a la leche humana. La ali-
mentacin natural tiene las vitaminas suficientes para los
requerimientos del nio.
El contenido de hierro es poco en la leche humana y
mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados al
seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra alta
comparativamente con el 10 % que se absorbe de la leche
de vaca y del 4 % de las frmulas maternizadas.
El zinc presente en la leche materna tiene un ndice de
absorcin del 42 %, mayor que el de las frmulas
maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de vaca
que es 28 %.
El flor, que se asocia con una disminucin de los proce-
sos de caries dentales, en la leche humana tiene niveles meno-
res (0,025 mg/L) que en la leche de vaca (0,3 A 0,1 mg/L). La
absorcin es mayor en la leche humana.
La leche de vaca contiene concentraciones mucho ms
altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina con el cal-
cio y el magnesio, y evita que se absorban. La relacin
calcio-fsforo en la leche humana es de 2 a 1, lo que favore-
ce la absorcin del primero.
Las cantidades relativas de agua y slidos en ambas
leches son aproximadamente iguales. Se ha demostrado
que los nios sanos alimentados exclusivamente al pecho,
no necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche
humana presenta bajo contenido de sales -sodio, potasio
y cloruro-; su absorcin es suficiente para sostener el cre-
cimiento normal del nio. La leche de vaca tiene mucha
ms sal que la leche humana. El lactante necesita agua
extra para excretarla.
Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente
ambas leches, se considere que la leche de vaca es ms
Salud 117
nutritiva. Pero si comparamos la leche materna con las ne-
cesidades de los humanos, sin dudas, la alimentacin natu-
ral es la ideal para el nio.
Para el manejo de la madre y el nio
La preparacin especfica para la lactancia comienza
desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se debe
establecer una relacin mdico-paciente, que logre identi-
ficar las expectativas de las embarazadas sobre la lactancia.
Se preguntar sobre sus deseos de amamantar, el tiempo
que quiere hacerlo, as como las experiencias previas de
lactancia.
La exploracin de las mamas en este perodo es de vital
importancia, pues permite conocer el estado de las mismas
para la lactancia. En este examen podemos encontrar:
1.Pezn normal que sobresale poco en reposo.
2.Pezn normal que sobresale ms con la estimulacin.
3.Pezn normal que se encuentra invertido en reposo,
pero sobresale con la estimulacin.
4.Pezn plano corto que no sobresale.
5.Pezn plano que mejora con tcnicas de preparacin.
6.Pezn invertido retrado o sobresale ligeramente en
reposo.
7.Pezn invertido retrado con estimulacin.
Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el
amamantamiento. La correccin de estos se realiza por ma-
nipulacin de los mismos. Se debe ser cuidadoso en la indi-
cacin de tales maniobras, pues pueden ocasionar proble-
mas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de
placenta.
Algunos autores ponen en duda la eficacia de dichas
maniobras. A continuacin las describiremos.
Se pone un dedo a cada lado del pezn y se estira la
piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se repi-
te varias veces.
Se lubrica el ndice y pulgar con cualquier tipo de acei-
te, se sujeta la base del pezn y se rotan los dedos como
dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje estirando el
pezn y traccionando hacia fuera. Se realiza tres veces al da.
En caso de producirse alguna contraccin uterina, se
suspende el ejercicio.
El manejo posnatal consiste en la estimulacin del pe-
zn antes de amamantar, sentar al nio para lactar y la utili-
zacin de copas protectoras.
Es posible encontrar el llamado pezn largo, que lle-
ga a medir ms de 2 cm en reposo y que puede provocar
nuseas y vmitos en el lactante, al estimular el paladar
blando y la vula.
En el examen de mama tambin se buscar agenesia de
una o ambas glndulas, ausencia quirrgica o alteraciones
provocadas por otros procesos quirrgicos. Cuando la age-
nesia es unilateral, la madre puede lactar. Si se practic
mastopexia de reduccin y se lesion el tejido mamario,
puede producirse secuestros de leche en tejido que no tiene
sistema ductal para drenarlos.
La entrevista mdica, y el examen fsico general y es-
pecfico de las mamas, en cada consulta, permiten detectar
mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna.
Los riesgos de abandono son:
1. Anomalas del pezn.
2. Ciruga de mama.
3. Malformaciones congnitas.
4. Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores.
5. Embarazo no deseado.
6. Falta de apoyo familiar.
7. Madre adolescente.
8. Madre ansiosa o tensa.
9. Madre con problemas de salud generales o locales.
En el perodo prenatal, la informacin adecuada de las
caractersticas y ventajas de la lactancia materna como ali-
mento natural ideal para el buen crecimiento y desarrollo
del nio, influir en la decisin de la madre sobre el tipo de
leche a utilizar en el recin nacido y lactante.
DESPUS DEL NACIMIENTO
La primera tetada favorece la instalacin de la lactan-
cia materna y la involucin del tero; adems, el beb
aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantida-
des importantes de IgA secretora y evacua tempranamente
el intestino.
En los ltimos aos se ha preconizado la prctica del
alojamiento conjunto que consiste en la convivencia per-
manente de la madre y el nio, lo que facilita la alimenta-
cin a libre demanda. Los criterios para el alojamiento con-
junto son los siguientes:
1. En la madre. Puerperio fisiolgico; poscesrea sin com-
plicaciones, integridad fsica y mental para lactar y
cuidar al nio; y ausencia de enfermedades que impidan
esta prctica.
2. En el nio. Ausencia de dificultad respiratoria, proble-
mas neurolgicos o metablicos severos; recin naci-
dos con buena succin y buen control de temperatura.
En la preparacin de las mamas y los pezones para la
lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con jabones
o cremas; es suficiente el bao diario; no se utiliza alcohol
u otras sustancias sobre los senos, para que acten los
lubricantes naturales de las glndulas de Montgomery.
Para lactar, la madre tendr en cuenta que su hijo est
frente a ella y que la mayor parte de la leche quede dentro
de la boca del nio. La posicin clsica para amamantar es
la siguiente: con la espalda recta, colocar una almohada
debajo del nio para que quede ms cerca del pezn. Acer-
car al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias
en la espalda. El nio se coloca sobre un brazo de forma que
se pueda sostener con la mano del mismo brazo, la pierna o
la regin gltea del mismo. La cara debe quedar frente al
seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en
forma de letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y
los otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colo-
cado adecuadamente el lactante, se toca con el pezn su
labio inferior para desencadenar el reflejo de bsqueda.
Al abrir la boca, se atrae rpidamente hacia el seno
para que logre tomar no solo el pezn, sino tambin la
mayor parte de la areola.
Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introdu-
ce suavemente el dedo en la comisura labial del nio, con
lo que se rompe el vaco que se forma dentro de la boca y
pueda soltar el pezn sin lastimar el seno.
Existen otras posiciones: acostada en decbito lateral y
en baln de ftbol. En la primera, el cuerpo del nio
sigue el cuerpo de la madre y estn juntos abdomen con
abdomen. La madre ofrece el pecho del lado en que est
acostada. En la segunda, el cuerpo del beb se encuentra
debajo de la axila de la mam, con el abdomen pegado a las
costillas de la madre. La mam sostiene el cuerpo del beb
con el brazo del mismo lado y con la mano le sostiene la
cabeza. Estas dos posiciones son las ms apropiadas, cuan-
do la madre ha sido operada por cesrea.
Para el mejor desarrollo de esta prctica, la madre debe
comprobar que el nio est con el paal seco y limpio, debe
lavarse las manos con agua y jabn cada vez que vaya a
lactar, y estar tranquila y cmoda mientras amamanta.
El tiempo promedio de lactancia por cada seno es de 10 a
15 min, pero se respetar la necesidad individual de cada
nio. Los senos se deben alternar cada vez que se lacte,
iniciando con el que termin de dar en la ocasin anterior.
Esta alimentacin debe ser a libre demanda.
En las consultas de seguimiento posnatal conviene re-
afirmar en la madre la confianza en su capacidad para lactar,
las ventajas de la leche materna para ella y su hijo, el ama-
mantamiento a libre demanda, la no introduccin temprana
de alimentos o bebidas y la ingestin adecuada de nutrientes
de ella misma.
Los requerimientos nutricionales de la madre durante la
lactancia aumentan aproximadamente el doble de las nece-
sidades exigidas durante el embarazo. El gasto energtico
en este perodo es de 640 kcal diarias, las necesidades
proteicas son de 16 g ms por da y los requerimientos de
calcio son de 1 200 mg por da; las cantidades extras de
caloras y protenas recomendadas para la madre toman en
cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equi-
valen a 2 3 kg de grasa extra, las cuales se pierden en los
tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de
100 a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades
energticas durante la lactancia. Es importante tener en cuen-
ta los factores de riesgo nutricional para las madres que ama-
mantan:
1. Malnutricin severa.
2. Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal.
3. Incremento pobre de peso en el embarazo.
4. Baja rpida de peso en el posparto.
5. Anemia.
6. Enfermedades sistmicas o locales.
Existen factores que condicionan la suspensin tem-
poral o definitiva de la lactancia y estn relacionados di-
rectamente con el pezn, la glndula mamaria y enfermeda-
des de la madre.
Los relacionados con el pezn son los siguientes:
1. Pezn agrietado. Las grietas se pueden presentar alre-
dedor de la base, a travs de la punta en forma recta y
en estrella.
Generalmente, la causa es la mala posicin del nio; si la
grieta evoluciona, lleva a la mastitis y a los abscesos. El
riesgo es mayor si la leche no es extrada. Para el manejo
de este problema, se debe corregir la posicin del beb y
continuar la lactancia. Entre las tetadas, se deben exponer
los senos al aire. Al final de cada tetada, se debe dejar una
gota de leche en la zona daada, lo que ayuda a sanar la
piel. No se usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso,
la madre debe aprender a extraer la leche y darla con un
vaso hasta que mejoren las grietas.
2.Pezn adolorido. La causa ms frecuente es que no
queda suficiente superficie alveolar en la boca del nio
y este solo succiona la base del pezn. Otras causas
son: congestin mamaria, candidiasis y dermatitis de
contacto, entre otras. Para el manejo de este problema,
se indica el cumplimiento de la tcnica correcta para
lactar y para interrumpir la succin. Se debe examinar
al nio para buscar moniliasis oral, ya que esta entidad
localizada en el pezn causa dolor punzante durante la
alimentacin.
Entre los factores relacionados con la glndula mamaria
encontramos:
1. Conducto obstruido. Ocurre cuando se tapa el conduc-
to de un segmento de la glndula, no drena y se forma
una masa dolorosa. El tratamiento incluye masaje, uti-
lizacin de compresas hmedas calientes y el aumento
del nmero de tetadas, y se inicia por el lado afectado.
2. Congestin mamaria. Es el seno demasiado lleno por
vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin inhibi-
do. Se recomienda extraer manualmente la leche, para
evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y com-
presas fras al terminar de lactar.
Salud 119
3. Mastitis. Cuando el seno est demasiado lleno o el
conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e
infectar. Se debe orientar extraerse manualmente la le-
che, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesa-
rio antibiticos, considerando como elemento impor-
tante el descanso de la madre.
4. Absceso mamario. El conducto obstruido, la conges-
tin mamaria y la mastitis son entidades nosolgicas
que pueden conducir a un absceso de la mama. El mis-
mo debe drenarse en el punto adecuado y utilizar
analgsicos, antipirticos y antibiticos.
Existen enfermedades que impiden una lactancia ma-
terna exitosa; mencionaremos algunas de ellas:
1.Septicemia. Debido al estado de la madre, al uso de
antimicrobianos y a la posibilidad de contagio.
2.Diabetes mellitus. Pueden producirse hipoglicemias
en la madre por el amamantamiento. Se debe recon-
siderar su dieta y sus medicamentos; en caso de utili-
zar insulina, ser necesario ajustar la dosis.
3.Cncer mamario. Cuando es bilateral se suspende
definitivamente la lactancia. El deterioro de la glndu-
la no permite la lactognesis y la lactopoyesis.
4.Virus de inmunodeficiencia humana. Es un tema de
contradiccin la lactancia de las madres infectadas a
sus hijos. En 1985, se notific el primer caso de un
lactante que adquiri la infeccin por VIH de su madre
seropositiva y en ese mismo ao se demostr la presen-
cia del virus en la leche materna. Otros autores refieren
que no necesariamente la presencia del virus en este
lquido corporal significa que sea infeccioso. La con-
ducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de con-
troversia.
LACTANCIA Y MEDICAMENTOS
En relacin con los medicamentos, se recomienda du-
rante el perodo de lactancia no utilizar medicamentos de
larga accin, establecer el horario de administracin de acuer-
do con la vida media de los mismos y elegir los que alcancen
concentraciones bajas en la leche materna.
Drogas y medicamentos contraindicados
1.Bromocriptina.
2.Agentes antineoplsicos.
3.Radiofrmacos.
4.Cocana.
5.Fenindiona.
6.Salicilatos -altas dosis, ms de 3 g.
7.Cloranfenicol.
8.Metronidazol.
9.Litio.
10. Ergotamina.
Drogas y medicamentos de uso riesgoso
1.Alcohol -en grandes dosis y en mujeres alcohlicas.
2.Antihistamnicos y descongestivos.
3.Antitiroideos.
4.Narcticos.
5.Fenobarbital.
6.Quinolonas.
7.Sulfonamidas de larga accin -no se recomienda en
menores de 2 meses de edad.
LACTANCIA Y RECHAZO
Existen varias situaciones que nos inducen a pensar
que el nio rechaza el seno materno; mencionaremos algu-
nas de ellas:
1. Nio que toma el pecho, pero no hace movimientos de
succin. La causa de esta situacin se relaciona, frecuen-
temente, con la administracin de medicamentos al lac-
tante, enfermedad del nio o alargamiento insuficiente
del pezn para la estimulacin al reflejo de succin.
2. Llanto fuerte al acercar al nio hacia el seno mater-
no. Entre las posibles causas se enumeran la intro-
duccin temprana de biberones y el dolor en algn
punto especfico por fractura de clavcula, lugar de
vacuna u otro similar.
3. Toma de un seno y rechazo del otro. La responsabili-
dad mayor de este problema est en la diferencia entre
los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de la
madre para colocar al nio en uno de las dos mamas.
En este caso, tambin puede existir dolor en una zona
especfica que moleste al recin nacido para la toma
del seno rechazado.
4. Otras causas de rechazo son las siguientes:
a) En la madre:
- Retardo en la bajada de la leche.
- Bajada brusca de leche.
- Madre con sedacin.
- Madre que toma metronidazol.
- Madre con pezn plano, retrctil, congestin
mamaria y otras afecciones de la glndula mamaria.
b) En el nio:
- Lactante incmodo -muy arropado u otra causa.
- Falta de estimulacin del reflejo de bsqueda.
- Ambiente tenso.
El conocimiento de la o las causas de rechazo se logra
de la observacin del equipo de salud en el momento que
ocurre el amamantamiento y su solucin depender de la
erradicacin de las causas ya mencionadas.
SITUACIONES ESPECIALES
1. Recin nacido bajo peso al nacer. De inicio el nio
debe colocarse al seno materno, aunque la succin no
sea efectiva. La madre debe extraerse la leche preferen-
temente en forma manual, cada 2 a 3 h, con la finalidad
de que mantenga la produccin de leche. La misma se
administrar al recin nacido de acuerdo con las condi-
ciones clnicas y con la calidad de la succin-deglu-
cin, a travs de sonda, gotero o cuchara. Para cubrir
necesidades nutricionales se puede proporcionar suple-
mentos, adicionando los requerimientos de calcio y fs-
foro.
2. Recin nacido hipotnico. Si la hipotona no permite
una succin adecuada, la madre debe extraerse la leche
y administrarla segn las tcnicas explicadas para los
nios de peso bajo.
3. Gemelos nacidos a trmino. Es primordial convencer a
la madre de que la cantidad de leche que ella tiene es
suficiente para ambos nios y que esta aumentar, mien-
tras la succin sea efectiva y constante. La mam pue-
de lactar a cada nio o utilizar la tcnica debaln de
ftbol y amamantar los dos a la vez.
PARA EL MANEJO DE LA FAMILIA
Se debe considerar cada madre y cada familia de forma
individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y
costumbres particulares en relacin con la prctica de la
lactancia. El conocimiento de los mitos y creencias en cada
caso ayudar a proporcionar herramientas para estimular a
la familia a que apoyen la lactancia, al otorgarle bases
cientficas sobre sus creencias.
Los mitos ms comunes son los siguientes:
1.Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes be-
bidas procedentes de mezclas de hierbas, para aumen-
tar la produccin de leche. Como se ha explicado, la
succin frecuente y el apoyo emocional son las mane-
ras fisiolgicas de aumentar la produccin de leche.
2.Bao con agua fra. Si la madre tiene este hbito, no
hay razn cambiarlo. No altera la cantidad ni la cali-
dad de la leche.
3.Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deber
tener cuidado para no contagiar a su hijo. La leche
materna no sufre modificaciones. La lactancia se pue-
de mantener.
4.Leche rala. El color de la leche no define su calidad.
La humana es ms clara que la de vaca, pero responde
a las necesidades de su especie.
5.Leche acumulada. Algunas personas piensan que si la
madre no da de comer a su hijo por varias horas, la
leche se descompone. La leche materna siempre est
en buenas condiciones.
6.Madres acaloradas. El calor presente en el fuego o el
sol no alteran la leche humana.
En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan:
1. Administrar otros lquidos para que la madre descanse.
2. Completar con bibern.
3. No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo.
Para el xito de la lactancia materna, el trabajo de pro-
mocin con la familia debe iniciarse desde la etapa prenatal.
La lactancia materna no es nicamente responsabili-
dad de la madre; en este perodo ella est vulnerable, y
necesita ayuda fsica y emocional. La alimentacin a libre
demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia,
para poder alimentarse adecuadamente y descansar en fun-
cin de brindarle al nio lactancia de calidad. La madre
en los primeros das est ansiosa por causa de la disminu-
cin brusca de hormonas en su cuerpo, la responsabilidad
de su hijo, el cansancio del parto, la gran demanda de
atencin del beb, as como la inseguridad de poder ali-
mentarlo.
El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y
padre. Frecuentemente, la llegada de un nio es recibida
como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de
la familia.
Los estados emocionales negativos influyen en el de-
sarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar:
1.Disminucin del flujo sanguneo a las mamas y, por
consiguiente, de secrecin lctea.
2.Reduce la calidad de la succin, lo que disminuye la
estimulacin de los reflejos fisiolgicos de la lactancia.
3.Influye en la expulsin de leche al bloquear el reflejo
de bajada.
Fertilidad, lactancia y familia
Los aspectos relacionados con la fertilidad deben ser
de conocimiento previo por la familia. La lactancia mater-
na contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su prc-
tica es exclusiva. Sin lactancia materna, la ovulacin regre-
sa en unas 7 semanas.
Salud 121
Los factores que causan disminucin en la calidad de
la succin, reducen la produccin de leche y ocasionan el
reinicio de la ovulacin son:
1. Uso de biberones.
2. Introduccin de otros alimentos o lquidos.
3. Largos intervalos entre tetadas.
4. Enfermedades de la madre o del nio.
Cuando se incorporan otros alimentos se altera el pa-
trn de lactancia, la secrecin de prolactina disminuye, y
provoca una disminucin en la produccin de leche y cam-
bios en la liberacin de gonadotropina, con la subsiguiente
estimulacin organizada del desarrollo de los folculos del
ovario. A continuacin se reinicia la ovulacin y puede
ocurrir la menstruacin en cualquier momento. La probabi-
lidad de concebir durante la lactancia es superior despus
que se ha reiniciado la menstruacin. Mientras mayor sea la
frecuencia con que la mujer lacta diariamente y menores
los intervalos entre tetadas, ms protegida estar contra el
retorno de la fertilidad.
Si el nio tiene ms de 6 meses, la menstruacin se ha
reiniciado y no est lactando de forma exclusiva o casi
exclusiva, se sugiere la utilizacin de los mtodos de plani-
ficacin familiar. Durante el perodo de lactancia son prefe-
ribles los mtodos no hormonales: dispositivo intrauteri-
no, condn, diafragma, espermaticidas y otros.
Los anticonceptivos que contienen nicamente
progesterona constituyen la segunda opcin.
La informacin previa a la familia relacionada con la
lactancia y la fertilidad, ayudar a evitar la utilizacin de
mtodos para el control de la planificacin.
Destete, lactancia y familia
El destete es el retiro absoluto de la alimentacin al
seno materno. La ablactacin es la introduccin de otros
alimentos diferentes de la leche.
Frecuentemente existe contradiccin familiar, en cuan-
to al momento para el destete. El nio es inmaduro al nacer,
pudiera considerarse como un mamfero de perodo
gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses depen-
diendo de la placenta (perodo intrauterino) y 9 meses de-
pendiendo del seno materno (perodo extrauterino).
El recin nacido humano no est preparado para cami-
nar, hablar y sus sistemas an son inmaduros. En el sistema
digestivo, la secrecin de lipasa pancretica y sales biliares
para la digestin de las grasas est disminuida, antes de los
6 meses de vida. Sin embargo, la digestin de las grasas
presentes en la leche humana se realiza por la lipasa conte-
nida en la leche materna, adems de la lipasa lingual que
produce el nio.
A los 7 9 meses comienzan a aparecer movimientos
rtmicos de masticacin, a la vez que se inicia la denticin.
El perodo de 6 a 9 meses se considera de transicin entre
lactancia y dieta slida.
Fisiolgicamente, a los 6 meses de edad el nio est
completamente desarrollado para hacer uso biolgico de
alimentos complementarios a la leche humana. Por tanto,
est preparado para el destete.
La mayora de los nios suspenden voluntariamente la
alimentacin al seno entre 1 y 3 aos, lo que se conoce
como destete natural.
El destete debe ser poco a poco; el destete sbito es
causa frecuente de desnutricin y puede ocasionar proble-
mas emocionales en el nio, que originen negacin a inge-
rir otros alimentos.
Se debe aumentar el nmero de comidas diferentes a la
leche materna, se disminuye una de las tetadas diarias cada
1 2 semanas durante 3 meses y, por ltimo, se suspende el
amamantamiento nocturno.
Ser vital para el desarrollo y progreso del nio recibir
una atencin mxima, de manera que sienta cercana a su
madre, y perciba cario y cuidado de los que lo rodean.
PARA EL MANEJO DE LA COMUNIDAD
La aplicacin de cualquier estrategia en funcin de au-
mentar la comprensin de las madres y los padres acerca de la
lactancia y, por consiguiente, el beneficio de la misma para
un nmero creciente de nios, debe partir del anlisis previo
de la situacin en la comunidad donde se labora.
El equipo de salud deber conocer los mitos y creen-
cias sobre la prctica de la lactancia en su comunidad,
as como otros aspectos relacionados con la estructura
demogrfica, el nivel de salud, el nivel de educacin, las
principales ocupaciones laborales, el porcentaje de nios ama-
mantados y otros que influyan sobre el uso de la lactancia.
La obtencin de estos datos ser a travs del diagnstico
de la situacin de salud, y de la observacin y comunicacin
con lderes formales e informales del rea de atencin; cual-
quier estrategia debe ser discutida con la comunidad.
Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo: gru-
pos de mujeres que lactan o que estn embarazadas y que
se renen para obtener informacin e intercambiar ideas,
reflexionar sobre el tema y apoyar a las que inician la lac-
tancia. Este grupo debe tener las caractersticas siguientes:
1.Cercana entre sus miembros.
2.Compartir la informacin.
3.Creacin de un grupo de apoyo donde se aliente la
lactancia.
4.Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de
problemas.
El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del
mdico, la enfermera o el trabajador sanitario de la comunidad.
Su funcin en el grupo no consiste en dar conferencias ni
criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar,
ayudar a que se escuchen y se apoyen.
De igual forma, es necesario involucrar a todos los sec-
tores, en funcin de apoyar a las madres que lactan y el
trabajo de promocin por la lactancia materna.
En el nio
Santa Jimnez Acosta
Alimentacin del nio menor de 2 aos
Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una ade-
cuada maduracin son hechos equiparables al bienestar del
nio. Las interrelaciones de estos factores son esenciales para
una realizacin total del potencial gentico individual.
Algunas etapas de la infancia estn dominadas por las
particularidades del proceso de maduracin de todas las fun-
ciones relacionadas con la alimentacin. Tales funciones re-
percuten en la transformacin y utilizacin de los alimentos
y su conocimiento es esencial para establecer los fundamen-
tos nutricionales, especialmente durante el primer ao. En
este perodo es cuando se cometen graves errores, por lo que
hay que conceder inters especial a la etapa de la lactancia.
Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el nio
debe recibir solo lactancia materna exclusiva.
Definimos el destete como el proceso que se inicia con
el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de
la madre al nio hasta entonces exclusivamente amamanta-
do, y que culmina con la ablactacin total y definida.
El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de la
madre, por razones de tipo laboral o personal, o como con-
secuencia de la disminucin de la cantidad de leche y len-
titud del crecimiento del nio. El destete puede ser brusco
y definitivo o lento y prolongado con alimentos comple-
mentarios de la lactancia materna que contina mucho tiem-
po ms. Puede corresponder a nios sin limitaciones para
acceder a alimentos infantiles destinados a esta situacin, o
a nios que viven en condiciones donde los alimentos que
recibirn sern principalmente los disponibles en el hogar,
componentes de la dieta del resto de la familia.
Cuando los nios son muy pequeos su forma de ali-
mentarse es mediante la succin, combinada con la
protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en coordi-
nacin con la deglucin. El reflejo de protrusin comienza
a extinguirse alrededor del cuarto mes de vida, lo que per-
mite el inicio de la administracin de alimentos de consis-
tencia semislida. Es obvio entonces que el alimento que
ha de recibir el nio ms pequeo en remplazo de la
leche materna deber ser lquido, generalmente ofrecido
en biberones. La opcin universal es la leche de algn ma-
mfero; en nuestro pas, la leche de vaca.
Si bien la introduccin de la alimentacin complemen-
taria no debe estar determinada por criterios rgidos, sino
adecuarse a cada caso en particular, se recomienda que la mis-
ma se produzca lo ms cercanamente posible al 6to. mes y
nunca antes del 4to. mes, perodo en que recin se alcanza la
adecuada madurez neurolgica, gastrointestinal y renal que
permite recibir otros alimentos distintos a la leche materna.
Desde el punto de vista prctico, se recomienda que
antes de decidir el inicio de la alimentacin complementa-
ria el equipo de salud evale no solo la edad del nio sino
tambin los aspectos siguientes:
1. Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular
(cabeza, cuello y tronco), y adquisicin de la posicin
sentada con apoyo; prdida del reflejo de protrusin
de la lengua e inters por el alimento.
2. Evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio ali-
mentado al pecho no est creciendo bien y no se en-
cuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el mo-
mento apropiado para iniciar la alimentacin comple-
mentaria.
3. Disposicin e inters de la madre para iniciar esta
nueva etapa. El papel materno es importante como
actividad facilitadora del aprendizaje en la incor-
poracin de los nuevos alimentos y logro de hbi-
tos saludables. Las razones que ms frecuentemente
conducen a la introduccin precoz o inadecuada de
alimentos complementarios son las presiones socia-
les, la mala interpretacin de que el nio no queda
satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta
de que la alimentacin complementaria mejorar el
sueo nocturno y desconocimiento del incuestiona-
ble valor de la leche materna como alimento exclu-
sivo en los primeros 4 meses.
El inicio de la alimentacin complementaria
precozmente, as como la introduccin de alimentos inade-
cuados para la edad implican riesgos para la salud y el
desarrollo del nio, y pueden conducir a una sobrecarga
renal de solutos. En el primer trimestre de vida la inmadu-
rez renal limita la capacidad de este rgano para manejar
adecuadamente la sobrecarga de solutos, determinada por
la incorporacin de leche de vaca u otros alimentos
proteicos. Esta situacin predispone a la deshidratacin
por diresis osmtica, lo cual se va agravando en caso de
cuadros febriles o diarreicos en los nios ms pequeos.
La interferencia con la lactancia materna es otro resul-
tado del inicio precoz de la alimentacin complementaria,
ya que conduce a la sustitucin de mamadas que se acom-
paan de la disminucin en la produccin de leche, cerrn-
dose el crculo vicioso que concluye con el destete defini-
tivo de manera precoz.
La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta de
dietas con un bajo aporte energtico y menor biodisponibi-
lidad de nutrientes.
Salud 123
La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando no
hay las mejores condiciones de saneamiento ambiental, au-
menta el riesgo de infecciones, fundamentalmente de en-
fermedades diarreicas. Por ltimo, la alergia alimentaria
puede ser otra complicacin. El aumento de la permeabili-
dad intestinal a macromolculas, sumado a la inmadurez
del sistema inmunitario, condicionan la aparicin de cua-
dros atpicos en nios genticamente predispuestos.
Ms recientemente, se ha puesto de manifiesto que los
anticuerpos producidos por la albmina srica bovina, pre-
sente en la leche de vaca, reaccionan en forma cruzada con
protenas de superficie de las clulas beta del pncreas, pre-
cipitando la aparicin de diabetes mellitus tipo I.
Por otro lado, la incorporacin de alimentos ms all
de los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el creci-
miento debido al insuficiente aporte nutricional, as como
alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por
mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas.
Consideraciones fisiolgicas
para la alimentacin de los nios
En el diseo del esquema de alimentacin de los nios,
es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limita-
ciones fisiolgicas para poder digerir y absorber completa-
mente algunos componentes de los alimentos.
A nivel esofgico es necesario considerar que a pesar
de que el esfago se encuentra anatmicamente desarrolla-
do antes de la 20ma. semana de la gestacin, en los recin
nacidos la presin del esfnter esofgico inferior es menor
que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la
presin de los adultos, de ah que con frecuencia se obser-
ven gran parte de las regurgitaciones pospandriales en las
primeras semanas de vida.
Estmago. En los recin nacidos la acidez gstrica au-
menta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no
es hasta los 4 meses que la produccin de cido en funcin
del peso corporal, es equiparable a la de los adultos.
Pncreas. En los nios recin nacidos la actividad de la
amilasa est apenas identificada o ausente del intestino;
esta condicin permanece estable durante los primeros me-
ses de la vida. Los nios prematuros de 32 a 34 semanas de
gestacin carecen de esta enzima, al menos en las prime-
ras 4 semanas de su etapa neonatal.
Requerimientos nutricionales en los nios
menores de 2 aos
El principal determinante de los requerimientos
nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimien-
to. Por ello, es tan crtico satisfacerlos en esta edad de la vida.
La velocidad de crecimiento de un nio durante los
primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida de un ser
humano, solo comparable con la que se observa durante el
pico del proceso de recuperacin de un nio desnutrido. La
mayor parte de los requerimientos nutricionales est destina-
da a la formacin de nueva masa corporal, o sea, al crecimien-
to. Por eso, en el requerimiento de protenas determinado por
la Organizacin Mundial de la Salud/Universidad de las Na-
ciones Unidas (FAO-OMS-UNU, 1985) para diferentes eda-
des, el 43 % debe estar constituido por aminocidos indis-
pensables, en el primer trimestre; el 32 %, en los preescola-
res; el 22 %, en los escolares; y solo el 11 % en los adultos.
Tambin por eso, cuanto ms pequeo sea el nio, ms
importancia tiene que los nutrientes estn presentes en el
alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en canti-
dad como en calidad, y que guarden adecuada relacin entre
ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del ama-
mantamiento es el nico momento en que el ser humano reci-
be todos los nutrientes que necesita de un nico alimento por
tiempo prolongado, que adems debe ser apto para las carac-
tersticas de inmadurez funcional del aparato digestivo y
renal, y del sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas
propiedades son las de la leche humana; todos los otros ali-
mentos empleados como sucedneos de esta o para comple-
mentarla durante el destete deberan tener estas propiedades
nutricionales, lo cual est muy lejos de haberse logrado tec-
nolgicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan.
Durante el primer trimestre de la vida, el nio acumu-
la una importante cantidad de grasa corporal, tanto que
representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumula-
cin de grasa posiblemente representa una reserva energ-
tica disponible para el crtico perodo de la vida que suce-
de al destete. A partir del segundo semestre, disminuye la
velocidad de crecimiento y cambia la particin de las ne-
cesidades de energa, que cada vez ms se destina a la
actividad fsica. Al disminuir la velocidad de formacin de
masa corporal, los requerimientos de protena disminuyen
proporcionalmente, lo mismo que los de muchos nutrientes
predominantemente intracelulares. Pero al mismo tiempo apa-
rece la deficiencia de otros, al agotarse los depsitos acumu-
lados durante los ltimos 2 meses de la gestacin (hierro,
cobre y algunas vitaminas), salvo que los reciba de los
alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuadas.
Este proceso contina perfilndose con mayor nitidez
con el transcurso del tiempo. A los 3 aos el nio ya no tiene
el aspecto querubnico del primer ao; se ha transformado
en un activo explorador, con ms masa magra proporcional-
mente a su peso, una musculatura creciente, gran actividad
fsica y, desde el punto de vista alimentario, se ha integrado
a la alimentacin de la familia. Sus requerimientos
nutricionales son menos exigentes y su intestino y funcin
renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar
preparaciones demasiado especializadas.
En esta etapa de la vida (los primeros 2 aos) tan sensible
a los requerimientos nutricionales, es cuando comienza a
producirse el retardo de crecimiento tan comn en nuestra
regin. En comunidades en las que la prctica de la lactan-
cia materna es relativamente satisfactoria, el retraso del cre-
cimiento tiene necesariamente que producirse a partir del
segundo semestre. Este retraso se ha achacado a la deficien-
cia de energa y protenas, y a la reiteracin de infecciones
en nuestros nios, pero no alcanzan como nica explica-
cin. Deficiencias an no bien estudiadas de micronutrientes
(minerales, vitaminas, ciertos aminocidos, etc). pueden
estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que
se ha dado en llamar la desnutricin oculta.
ENERGA
Los alimentos son la fuente de energa para las funcio-
nes metablicas del organismo, incluyendo la sntesis de
compuestos orgnicos y el crecimiento celular. Todo ali-
mento que contenga carbohidratos, protenas o grasas es
una fuente de energa para el organismo. Su densidad ener-
gtica se mide por la cantidad de energa metabolizable
contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de
mayor densidad energtica son aquellos ricos en grasas y
en segundo trmino los ricos en carbohidratos.
Los nios retienen una parte de la energa que ingie-
ren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso,
el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la ener-
ga que ingiere y la que gasta en procesos metablicos y
actividad fsica. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a
la desnutricin energtica o a la obesidad.
Las recomendaciones de ingestin diaria de energa
para el nio durante el primer ao de vida se presentan en
las tablas 3.12 (sexo femenino) y 3.13 (sexo masculino).
La reduccin entre el 3er. y 9no. meses se considera normal,
por corresponderse con una etapa en la cual disminuye
la elevada tasa de crecimiento tpica de los tres primeros
meses de vida y que no ha sido compensada an por el
aumento de la actividad fsica del nio.
PROTENAS
Las recomendaciones de protenas se establecieron a
partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa.
En el caso de los nios hasta 1 ao de edad, se consider la
recomendacin a partir del clculo del 10 % de la energa
total, ya que la mayor fuente de protena en estas edades
proviene de la leche, alimento que se usa como referencia
para establecer las dosis inocuas. Estas cifras tambin ofre-
cen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de
las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y
oligoelementos.
GRASAS
La grasa es de suma importancia para lograr una ade-
cuada composicin corporal y, fundamentalmente, el desa-
rrollo del sistema nervioso central.
Durante los cuatro o seis primeros meses de vida, la
dieta puede contener de 50 a 55 % de grasa animal, tal
como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto
podra reducirse a alrededor de 40 45 % para nios ali-
mentados con frmulas infantiles.
Durante los dos primeros aos de vida, no es conve-
niente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto
puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento
y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevencin
de enfermedades crnicas no transmisibles. A partir de los
2 aos de edad, es conveniente limitar la ingestin de
Tabla 3.12
Grupos Edad
1
Peso Energa Protenas
2
Grasas
3
Carbohidratos
4
(kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Lactantes Meses
0 - 3 4,3 500 116 13 3,0 22 63
3 - 6 6,3 630 100 16 2,5 28 79
6 - 9 7,9 750 95 19 2,4 25 113
10 - 12 9,1 920 101 23 2,5 31 138
Nios Aos
1 - 2 11,0 1,190 108 36 3,3 40 173
1
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el
segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.
Salud 125
Tabla 3.13
Grupos Edad
1
2
Grasas
3
Carbohidratos
4
Lactantes Meses
0 - 3 4,7 550 116 14 3,0 24 69
3 - 6 7,0 700 100 17 2,4 31 88
6 - 9 8,5 810 95 20 2,3 27 122
10 - 12 9,7 980 101 25 2,6 33 147
Nios Aos
1 - 2 11,4 1 190 104 36 3,2 40 173
1
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre
y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
colesterol a un mximo de 300 mg/da. Ese lmite puede
ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de
las principales fuentes de protenas de alta calidad y otros
nutrientes. En estos casos, se har nfasis en limitar el con-
sumo de cidos grasos saturados.
La ingestin de grasa total, grasas saturadas y colesterol
se debe limitar ms de lo antes indicado solo en aquellos
nios con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad
u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria.
CARBOHIDRATOS
No es factible definir el requerimiento mnimo de
carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar di-
versos sustratos como fuente de energa, y puede sintetizar
glucosa a partir de grasas y protenas.
Las recomendaciones se basan en mantener un balance
energtico, cuando las recomendaciones para protenas y
grasas dietticas se han cumplido. En general se recomien-
da dar prioridad al uso de carbohidratos complejos, ya que
los alimentos que los contienen tambin contribuirn a las
necesidades que los nios tienen de otros nutrientes.
VITAMINAS Y MINERALES
Las recomendaciones de vitaminas y minerales se mues-
tran en las tablas 3.14 y 3.15.
Las vitaminas son nutrientes esenciales que deben apor-
tar la dieta. Sus funciones principales son como coenzimas
en diversas reacciones metablicas, aunque algunas vita-
minas tambin tienen otras funciones especficas.
Las recomendaciones promedio para lactantes se ba-
san en la cantidad de la vitamina consumida por nios ama-
mantados en forma exclusiva, en comunidades donde la
mayora de las madres estn bien nutridas. El consumo pro-
medio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL
diarios durante los primeros 6 meses de edad, con un coefi-
ciente de variacin del 12,5 %.
En el cuadro 3.12 se muestran las vitaminas ms im-
portantes en la nutricin humana y su funcin en el orga-
nismo, las fuentes alimentarias y las prdidas.
Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se
expone al aire, a la luz y al calor
Varios minerales son esenciales para la vida y la salud,
y deben ser aportados por la dieta o adicionado a los ali-
mentos (fortificacin).
Hay tres aspectos fundamentales que el mdico de fa-
milia debe tener presente en la labor educativa en relacin
con la alimentacin:
1.Comprender el papel que tiene la alimentacin en
la vida.
2.Ubicar la comida en el lugar que le corresponde.
3.Fijar las reglas para una alimentacin sana, sin que por
eso deje de ser placentera.
Un aspecto de inters a considerar es la no adicin de sal.
El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente
para satisfacer los requerimientos del nio. Por tanto, no es
aconsejable agregar sal a la comida ni ingerir alimentos enla-
tados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio au-
mentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si
bien no est probada su relacin con la hipertensin arterial
en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la
niez condiciona la instalacin de hbitos alimentarios inco-
rrectos y difciles de modificar despus.
Se debe realizar un aumento progresivo de la consis-
tencia y viscocidad. Se recomienda dar papillas o purs y
en la medida en que aumenta la capacidad para masticar,
morder y tragar ir introduciendo los alimentos slidos o
semislidos.
Es preciso insistir en que la ablacta-
cin temprana implica ciertos riesgos: fa-
vorece el sobrepeso y la obesidad en los
lactantes, y da lugar a que los nios corran
mayor riesgo de padecer fenmenos de hi-
persensibilidad a algunos antgenos con-
tenidos en los alimentos. A este respecto
es aconsejable que los lactantes cuya fa-
milia tiene antecedentes de alergia, cum-
plan 1 ao de edad para introducir el hue-
vo, el chocolate, los ctricos, las fresas y
otros alimentos alergnicos.
Hbitos alimentarios
La introduccin gradual de alimentos a partir del 4to. mes,
permite que el nio se incorpore a la dieta familiar al trmi-
no del primer ao de vida. Despus de esta edad, no hay
objecin para que reciba los alimentos propios de la cultu-
ra en que est inserta su familia.
En relacin con la alimentacin de los nios, una de
las mayores preocupaciones de los padres es que los nios
habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia,
o poca aceptacin inicial de un alimento, no debe ser inter-
pretada como rechazo sino como una situacin esperable
en el proceso de incorporacin de nuevos sabores y textu-
ras, que se modifica con la exposicin reiterada, no
compulsiva al alimento en cuestin.
Tabla 3.14
Vitaminas
Grupos Edad
1
A
2
D
3
E
4
K
5
C B
1
6
B
2
7
Niacina
8
B
6
B
12
cido flico
(g) (g) (mg) (g) (mg) (mg) (mg) (mg)

(mg) (g) (g)
Lactantes Meses
0 - 3 400 10 3 5 35 0,3 0,3 4 0,3 0,5 30
3 - 6 400 10 3 5 35 0,3 0,4 6 0,3 0,5 30
6 - 9 400 10 4 10 35 0,4 0,5 6 0,6 1,5 45
9 - 12 400 10 4 10 35 0,5 0,6 7 0,6 1,5 45
Nios Aos
1 - 2 500 10 5 15 45 0,6 0,7 8 0,9 2,0 80
1
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
5
1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad.
6
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y despus de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.
Tabla 3.15
Minerales y oligoelementos
Grupos Edad
1
Ca

P

Mg

Fe Zn I

Se
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)
Lactantes Meses
0 - 3 360 240 50 10 3 40 10
3 - 6 360 240 50 10 3 40 10
6 - 9 540 360 70 10 5 50 15
9 - 12 540 360 70 10 5 50 15
Nios Aos
1 - 2 800 800 150 10 10 70 20
1
Los nios, aun los ms pequeos, regulan su ingestin
energtica de una manera muy eficiente, lo que lleva a una
gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a
lo largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un
tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una
ingestin abundante.
La gua de ablactacin propone lo siguiente:
1. Etapa de 0 a 4 meses. Lactancia materna exclusiva,
segn demanda del nio.
2. Etapa de 4 a 5 meses. Introduccin de jugos de frutas y
vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tam-
bin como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos
o pur de frutas y vegetales en conserva (compotas), de
no estar disponibles las frutas o vegetales frescos.
Salud 127
Cuadro 3.12
Vitaminas Funcin Fuentes alimentarias Prdidas
Vitamina A Visin, crecimiento, Origen animal: hgado, aceites Muy sensible a la oxidacin por la luz; tambin
(retinol) diferenciacin de los de pescado, huevo, leche entera, se afecta por el calor, el aire, la acidez. y la hu-
Provitamina A tejidos corporales, repro- productos lcteos medad. La freidura es el proceso de coccin
duccin y el sistema in- Origen vegetal: zanahoria, que ms la destruye
munolgico espinaca, lechuga, fruta bomba,
mango, calabaza, malanga ama-
rilla, yuca amarilla, boniato amarillo
Vitamina D Desarrollo y funciona- Origen animal: aceite de hgado de Inestable cuando se expone al aire y a la luz
(calciferol) miento del sistema osteo- pescado, pescado fresco, pescado en
mioarticular. El raquitismo conservas en aceite, yema de huevo,
es la enfermedad ms carac- hgado, mantequilla y queso crema
terstica de la deficiencia de
esta vitamina
Vitamina E Previene la oxidacin de los Origen animal: mantequilla, Muy sensible al calor. Inestable cuando se
(tocoferoles) cidos grasos polinsaturados huevo entero expone al aire y a la luz
Origen vegetal: aceite de soya,
maz, man y girasol, guisantes
como el chcharo, garbanzos,
lentejas, arroz integral
Vitamina K Participa activamente en la Origen animal: leche, hgado, Inestable en un medio cido y cuando se
(naftoquinonas) coagulacin de la sangre especialmente de cerdo expone a la luz
Origen vegetal: vegetales de
color verde intenso
Vitamina B
1
Funcionamiento del sistema Origen animal: vsceras, carne Inestable en soluciones neutras y alcalinas
(tiamina) muscular y nervioso. El beri- de cerdo y cuando se expone al aire y a la luz
beri es la enfermedad carac- Origen vegetal: cereales integrales,
terstica de la deficiencia de leguminosas, nueces, levaduras,
esta vitamina frutas, verduras y viandas
Vitamina B
2
Esencial para el funciona- Origen animal: vsceras, carne, leche Inestable en soluciones alcalinas y cuando se
(riboflavina) miento de la piel, y el sis- y derivados, huevos expone al calor y a la luz
tema nervioso Origen vegetal: leguminosas, vege-
tales de hojas, levadura y cereales
no refinados
Vitamina B
6
Esencial para el funcio- Origen animal: vsceras, carne fresca Inestable cuando se expone a la luz
(piridoxina) namiento de la piel, del de res, pescado, cerdo, embutido
sistema nervioso y mus- Origen vegetal: cereales no refinados,
cular vegetales de color verde
Niacina Esencial para el funcio- Origen animal: carnes, pescado, Bastante estable al medio
(cido nico- namiento del tracto gas- huevos, leche y sus derivados
tnico) trointestinal, la piel y el Origen vegetal: leguminosas, man
sistema nervioso. La pela- y cereales no refinados
gra es la enfermedad carac-
terstica de la deficiencia
de esta vitamina
Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una
cantidad igual de agua hervida fresca; las concen-
traciones irn aumentando de manera progresiva,
hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de
azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est,
con frecuencia, contaminado; adems, no es
conveniente habituar al nio al consumo de alimen-
tos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al
da comenzando por 3 4 onzas y se aumentar la
cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no
se hierva o caliente, pues ocasionar prdidas de
vitaminas. Se debe brindar de preferencia a tempe-
ratura ambiente y recin preparado.
Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofre-
cer una sola vez al da, que puede ser un pur de vian-
das y vegetales, y luego pur o jugo de frutas.
Es recomendable introducir alimentos semislidos en
la dieta del nio entre los 4 y 6 meses de edad. Adems
de los nutrientes que esos alimentos pueden propor-
cionar, esta prctica ensear al nio a comer alimen-
tos con diferentes texturas, consistencia y sabor.
En la medida en que el nio crece y empieza a desarro-
llar la habilidad de masticar y deglutir alimentos ms
consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al
principio deben ser blandos, picados en trocitos pe-
queos, y segn se desarrolla la denticin se puede
aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
Vitaminas Funcin Fuentes alimentarias Prdidas
cido
pantotnico Esencial para el metabo- Origen animal: carne de res, Inestable en soluciones alcalinas y cuan-
lismo intermediario. Forma cerdo y pollo, vsceras, leche, do se expone al calor
parte de la acetil-CoA embutidos, yema de huevo
Origen vegetal: leguminosas,
cereales integrales, man, col,
coliflor, papa, boniato y frutas
como el pltano.
Biotina Esencial para el metabo- Origen animal: hgado de res, Bastante estable al medio
lismo intermediario, du- pollo y pescado, huevo entero
rante la sntesis de cidos Origen vegetal: guisantes, man,
grasos y en la gluconeo- chocolate, cereales integrales,
gnesis vegetales como la col y la coliflor,
frutas ctricas y vegetales de color
verde intenso
Acido flico Esencial para el creci- Origen animal: hgado, carne, Inestable en soluciones cidas y cuando se
(folatos) miento y la divisin huevo entero expone al calor, al aire y a la luz
celular Origen vegetal: leguminosas,
cereales integrales, viandas como
la papa, quimbomb, el berro, el
nabo, los pimientos y los tomates,
diversas frutas como el pltano,
los ctricos y el meln
Vitamina B
12
Esencial para el funciona- Origen animal: vsceras, carne y Inestable cuando se expone al aire y a la luz
(cianocobala- miento del sistema hema- leche entera
mina) topoytico La anemia per- Origen vegetal: leguminosas
niciosa es la enfermedad
caracterstica de la deficie-
cia de esta vitamina
Vitamina C Participa activamente en Origen vegetal: frutas crudas Inestable en soluciones neutras y alca-
(cido el metabolismo interme- y frescas como la guayaba, linas y cuando se expone al aire, la luz
ascrbico) diario y favorece la absor- el maran, el mango, la y al calor
cin instestinal del hierro pia, los ctricos, vegetales
no hemnico como el pimiento, el tomate,
el perejil, la col y la acelga,
la papa, el boniato y la yuca
Salud 129
3. Etapa de 5 a 6 meses. A partir de esta edad, la reserva de
hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de
este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma
de aportarlo es ofreciendo al nio cereales sin gluten,
tales como el arroz y el maz. Se recomienda empezar
por el arroz, el cual puede introducirse en algunos ca-
sos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden prepa-
rar mezclados con leche; casi siempre es necesario
cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia
gruesa. Al principio se comenzar con una pequea
cantidad en las primeras horas de la maana (desayu-
no), que se ir aumentando poco a poco a la vez que la
consistencia pueda ser ms espesa.
En los nios, principalmente en el primer ao de vida,
la densidad energtica de los alimentos es un factor
esencial, debido a la capacidad gstrica limitada, ca-
racterstica de estas edades. Si la concentracin de
energa es baja, el nio no podr ingerir las cantida-
des necesarias, por lo que se recomienda que los ali-
mentos lquidos tengan una densidad energtica de
0,60 a 0,75 kcal/mL y los slidos de 2 kcal/g.
A esta edad se pueden introducir vegetales que apor-
tan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B.
Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua,
comenzando por una papilla suave, que se ir espe-
sando hasta una mayor consistencia. Tambin se brin-
dar leguminosas en forma de pur, con ello se aporta-
rn protena, fibra diettica y algunas vitaminas.
Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe
poner atencin a factores tales como el descascarado,
refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
leguminosas y sus productos (harinas y mezclas ve-
getales), que aumentan la digestibilidad de las pro-
tenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de
algunos micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos,
taninos y otros compuestos puede interferir con la
biodisponibilidad de diversos nutrientes.
El tiempo de coccin y el procesamiento industrial
como la precoccin, extrusin y tostado destruyen
los factores antinutricionales, y mejoran la
digestibilidad de protenas y almidones.
4. Etapa de 6 a 7 meses. Se incluyen las carnes que se
brindarn molidas finas, raspadas o pasadas por li-
cuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas
de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas
del complejo B. Luego se introducir la yema de hue-
vo cocida o pasada por agua (1 min en agua hirvien-
do), ya que el calor coagula la albmina, y la hace
ms digestiva y tambin menos alergnica; nunca
debe ofrecerse cruda.
Se comienza solamente con la yema por su contenido
en hierro y ser menos alergnica que la clara, esta
ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comen-
zarse con 1/8 de la yema (se recomienda partir la yema
cocida a la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta as
fcil ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmen-
te dividida) e ir aumentando progresivamente hasta
darla completa una vez al da, por lo general en el
horario del almuerzo.
A esta edad se introducirn los jugos, preferentemente
naturales de frutas ctricas y los cereales con gluten
(derivados del trigo); se comienza con papilla de cereal
de trigo y ms tarde se ofrecern pastas alimenticias.
Adems de ser una excelente fuente de protenas, las
carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente ab-
sorbido, zinc y cidos grasos esenciales. Tambin fa-
vorecen la absorcin del hierro inorgnico que se en-
cuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos
junto con la carne.
Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando
se ingieren alimentos que contienen vitamina C, junto
con alimentos que contienen hierro inorgnico.
Se debe evitar la administracin de remolacha y espi-
naca durante el primer ao de vida para reducir el ries-
go de metahemoglobinemia, como consecuencia de la
produccin de nitritos a partir de los nitratos conteni-
dos en esos alimentos.
5. Etapa de 7 a 8 meses. Se introducirn la carne de cerdo
y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las
frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, prefe-
rentemente de frutas, y dulces caseros que no conten-
gan clara de huevo.
6. Etapa de 8 a 10 meses. Se incorporan el aceite, la
mantequilla y la margarina.
7. Etapa de 10 a 12 meses. Se introducen el queso crema
y la gelatina. Los alimentos se ofrecern finamente
picados, ya que la frmula dentaria del nio permite su
asimilacin en esta forma.
Un resumen de la alimentacin del nio menor de 1 ao
aparece en el cuadro 3.13.
8. Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo,
comenzando por pequeas porciones de clara para ir
observando su tolerancia. Tambin otros vegetales y
carnes en conserva que no se recomiendan antes de
esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin
se utilizan sustancias cuyo uso se prohibe en la ali-
mentacin del lactante.
Otros alimentos que contienen aditivos qumicos se
pueden comenzar a ofrecer en esta etapa, as como los
alimentos fritos.
No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben
escoger alimentos con bajo contenido de sodio, para
reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta.
En la gnesis del retraso del crecimiento intervienen
factores no relacionados estrictamente con los alimentos,
pero que tienen que ver con el cuidado general del nio, y
con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora
para dedicarlos a este. Solo recientemente han comenza-
do a ser estudiados en forma orgnica, como una de las
estrategias para disminuir la prevalencia de desnutricin
infantil.
No habite al nio a ingerir alimentos dulces, porque
promueve la cariognesis. Los vegetales ricos en nitratos
(espinaca, remolacha) administrados durante los 3 4 prime-
ros meses son potencialmente txicos, ya que a esta edad
existe una inmadurez del metabolismo intermediario hepti-
co. Algunos lactantes albergan en su intestino delgado ce-
pas de E. coli y B. subtilis capaces de transformar nitratos en
nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia.
En los nios predispuestos a la enfermedad celaca, los
cereales que contienen gluten pueden ser la causa
desencadenante.
El temor de lo nuevo no es exclusivo del nio pequeo,
tambin es comn en todas las especies omnvoras, inclusive
en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas
oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cam-
biando el rechazo inicial por aceptacin.
Esta seguridad aprendida proporciona la interpreta-
cin sobre cmo la neofobia infantil puede ser reducida
mediante de la exposicin reiterada a un alimento: cuando
la ingestin de un alimento nuevo no es seguida de conse-
cuencias gastrointestinales negativas como nuseas o v-
mitos, se reduce la respuesta neofbica y a travs de nue-
vas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado.
En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede
ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptacin de
las comidas; procurar repetidas ocasiones al nio para que
consuma nuevos alimentos sin ejercer presiones de ninguna
clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta
variada.
Las recomendaciones para mejorar las prcticas de la
alimentacin complementaria, segn la edad del nio, son
las siguientes:
1. Antes de los 4 meses. No ofrecer lquidos diferentes de
la leche materna.
2. De 4 a 9 meses, Garantizar la adecuada densidad de
nutrientes de los alimentos que se le brindan.
3. De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y
preparaciones ofrecidas.
4. De 12 a 23 meses. Incorporar al nio a la dieta fami-
liar y permitirle que realice por s solo la ali-
mentacin.
Cuadro 3.13
De 0 a 4 De 4 a 5 De 5 a 6 De 7 a 8 De 8 a 10 De 10 a 12 Ms de 12
meses meses meses meses meses meses meses
Lactancia Jugos de frutas Cereales sin Carnes Pur Queso crema Huevo completo
materna y vegetales gluten Cerdo magra Judas Gelatina Jamn
Guayaba Arroz Pescados Garbanzos Otros quesos
Pia Maz Pastas alimen- Grasa Chocolate
Guanbana Verduras ticias Aceite Remolacha
Mango Acelga Helados Mantequilla Aguacate
Mamey Berza Natilla Margarina Nabo
Meln Chayote Budn Quimbomb
Tamarindo Habichuela Flan Col
Ann Leguminosas Arroz con leche Pepino
Frutabomba Lenteja Frutas maduras Rbano
Chirimoya Chcharo en trocitos Alimentos fritos
Tomate Frijoles
Zanahoria Negros
Pur de frutas Bayos
y vegetales Colorados
Compotas Carne de res
Pur de calabaza y pollo
Pur de viandas
Papa
Malanga
ame
Boniato
Pltano
Salud 131
Consejos tiles para que el equipo
de salud desarrolle la educacin nutricional
A partir del 4to. mes en que se inicia la introduccin
de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los 2 aos
de edad, se debe:
1. Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente dispo-
nibles.
2. Adecuar la densidad energtica > 60 kcal/100 g.
3. Contener baja osmolaridad (< 350 mOsm/L).
4. Aumentar la viscosidad segn la edad.
5. Preparar de forma razonablemente fcil y en poco tiempo.
Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales, se
debe cuidar bien la dosificacin, y recordar que:
1. La hipervitaminosis A en lactantes produce irritabili-
dad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa,
eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel,
ndulos subcutneos, alopecia, gingivitis, hepa-
toesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficien-
cia renal aguda.
2. La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, nu-
seas, vmitos, diarreas, poliuria, proteinuria, hiperten-
sin arterial y nefrocalcemia.
3. El hierro causa efectos adversos y trastornos
gastrointestinales como nuseas, epigastralgia, cli-
cos y diarreas.
EN EL ADOLESCENTE
Santa Jimnez Acosta
La adolescencia es un perodo de cambios biolgicos
rpidos, que se caracteriza por una intensificacin del cre-
cimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferencia-
cin sexual que va a convertirlo en un individuo maduro
capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 aos en
los nios, y entre los 11 y 14 en las nias, abarca un perodo
de crecimiento rpido que dura entre 2 y 4 aos, al que
sigue una disminucin progresiva hasta su detencin. Sin
embargo, estos cambios pueden realizarse a travs de patro-
nes distintos en cuanto a cronologa e intensidad, por lo
que las peculiaridades individuales han de tenerse muy en
cuenta a la hora de valorar este desarrollo.
La nutricin apropiada es una de las necesidades bsi-
cas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al
mximo su potencial biolgico. El consumo de una dieta
inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el creci-
miento somtico y la maduracin sexual.
Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se
deben de tener en cuenta los aspectos siguientes:
1. El proceso dinmico de aceleracin del crecimiento, el
aumento de estatura y peso, y los principales cambios de
la composicin corporal que caracterizan al adolescente.
Los cambios en la composicin del organismo tienen
una importancia esencial en relacin con las recomen-
daciones nutricionales y con los patrones alimentarios
que favorecen la salud en la poblacin adolescente. Las
necesidades de energa aumentan con el rpido creci-
miento, con la mayor proporcin de masa corporal ma-
gra, con la menor proporcin de grasa en el organismo,
con el aumento de la actividad fsica que estimula el
buen estado cardiovascular, y con el gran desarrollo
muscular y la maduracin del esqueleto.
2. Los aspectos emocionales y los valores culturales de
la alimentacin, con sus efectos favorables y desfa-
vorables en las actividades regulares de la vida de los
adolescentes.
Cada adolescente madura a su propio ritmo, se preo-
cupan desmesuradamente por su figura, el grado de
madurez que han alcanzado y el atractivo que tienen
hacia el sexo opuesto. Por eso aunque resulta difcil
que oigan razones sobre nutricin o cualquier otro asun-
to, se les puede persuadir de que se alimenten bien
apelando al efecto que tendr sobre su figura o su cutis,
y convencerlos de que al seguir un buen rgimen
alimentario beneficiar su desarrollo fsico y mental.
Uno de los principales retos de la atencin primaria es
cmo transmitir a los adolescentes y a la comunidad los
conceptos bsicos sobre alimentacin y nutricin. Los
cambios de comportamiento que tienen lugar en esta
etapa pueden servir de motor impulsor para progra-
mas educativos sobre salud y nutricin; los adoles-
centes, como sealamos anteriormente, se cuestionan
su apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y
preferencias.
Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva infor-
macin sobre nutricin, siempre y cuando se establez-
ca una relacin de respeto, sin imposiciones; el mdi-
co de familia puede desempear un papel de facilita-
dor y saber compartir las responsabilidades con los
propios adolescentes, que pueden escoger nuevas for-
mas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuan-
do se les estimula de una forma adecuada.
Es importante dar prioridad a los adolescentes que vi-
ven en comunidades con gran densidad de poblacin,
en barrios marginados, jvenes internados en institu-
ciones, adolescentes embarazadas y en perodo de lac-
tancia adolescentes con desnutricin crnica, obesi-
dad y enfermedades endocrinometablicas.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Durante la adolescencia, las necesidades de energa y
nutrientes se relacionan ms con la edad fisiolgica que
con la cronolgica. Hay que considerar siempre la etapa de
maduracin, el estadio de desarrollo puberal y sexual, y la
velocidad de crecimiento. Se debe hacer nfasis en tres as-
pectos del crecimiento: la intensidad y la duracin del esti-
rn puberal, las diferencias sexuales en relacin con la com-
posicin corporal y las variaciones individuales.
Durante la pubertad, los varones engordan a mayor ve-
locidad y su crecimiento seo contina durante un perodo
mayor que en las hembras. Sin embargo, en estas se deposita
una mayor cantidad de masa adiposa y en los varones una
mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribu-
cin de la composicin corporal tambin difieren en la ado-
lescencia. Los varones adelgazan ms y, paradjicamente,
aumenta su nmero de clulas adiposas, mientras disminuye
el aporte porcentual de la adiposidad al total de la masa
corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento
progresivo de la acumulacin de grasas y un incremento del
porcentaje de adiposidad en relacin con el total de masa
corporal.
Como resultado de los cambios puberales, los varones
tienen una mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y
menos tejido adiposo, en relacin con la masa corporal,
que las hembras. Estas diferencias en la composicin cor-
poral y en la velocidad de crecimiento entre los sexos de-
ben considerarse siempre en la determinacin de las reco-
mendaciones nutricionales, que generalmente son ms in-
tensas y de mayor duracin en los varones. De ah que estos
necesitan un mayor consumo de energa, protenas, calcio,
zinc y magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de
ingestin diaria de energa, protenas, grasas y
carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 3.16.
Energa
La estimacin de las necesidades de ingestin de ener-
ga para los mayores de 10 aos de edad realizada por el
Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de Cuba
se bas en estimaciones del gasto energtico, para el cual la
tasa metablica basal (TMB) es el principal contribuyente.
Los factores a tener en cuenta en el clculo de la TMB son
el peso corporal, la edad y el sexo, y para ello se utilizan las
siguientes ecuaciones propuestas por el Comit de Exper-
tos FAO/OMS/UNU, 1985:
Varones de 10 a 18 aos: TMB = 17,5 P + 651
Hembras de 10 a 18 aos: TMB = 12,2 P + 746
P: peso corporal total en kg: TMB = kcal/24 h
Para el clculo del gasto energtico total se utilizaron
diferentes factores mltiplos de la TMB que representan
grados de actividad compatibles con una tasa de crecimiento
y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como mar-
gen de seguridad se aadi 5 % a las kilocaloras por kilo-
gramo de peso corporal estimadas.
Protenas
Durante la adolescencia existe un aumento de las necesi-
dades proteicas que se debe al aumento de la masa corporal
magra, de las necesidades de hemates y hemoglobina, y a los
cambios hormonales. Entre los factores que influyen en
las necesidades de protenas, adems de la velocidad de
crecimiento y el estado nutricional previo, cabe destacar
la calidad de la protena y el aporte energtico y de otros
nutrientes.
Tabla 3.16
Grupos Edad
1
2
Grasas
3
Carbohidratos
4
Hembras 10 12 34,2 2 020 59 61 1,8 63 303
12 14 43,2 2 120 49 64 1,5 66 318
14 16 48,9 2 200 45 66 1,3 68 330
16 18 50,4 2 170 43 65 1,3 68 326
Varones 10 12 31,7 2 220 70 66 2,1 69 333
12 14 39,5 2 370 60 71 1,8 74 356
14 16 51,8 2 690 52 80 1,5 84 404
16 18 57,1 2 800 49 83 1,5 87 420
1
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto
de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 %
durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
Salud 133
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los
adolescentes, se estableci la recomendacin a partir
del clculo del 12 % de la ingestin total de energa -1g
de protena aporta 4 kcal-. Estas cifras, adems de brin-
dar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas
proteicas que difieren en su valor biolgico con respec-
to a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de
alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de al-
gunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente princi-
pal son, precisamente, los alimentos de este origen.
Carbohidratos y grasas
Las grasas tienen gran importancia en la alimentacin,
por suministrar el mayor valor energtico por unidad de
peso y ser vehculos de vitaminas liposolubles. Las reco-
mendaciones de grasas para el adolescente se estimaron
sobre la base del 28 % de la energa total -1g de grasa aporta
9 kcal-. Un elemento fundamental a tener en consideracin
en la ingestin de grasas es el adecuado suministro de ci-
dos grasos esenciales, especialmente de la serie del cido
linoleico y linolnico. El consumo ptimo de estos cidos
grasos debe representar el 3 % de la energa.
Es bueno que el mdico de familia tenga presente que
adems de las fuentes principales de grasas visibles -acei-
tes, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa-, tam-
bin existen las fuentes indirectas llamadas grasas invisi-
bles que se encuentran en las carnes, embutidos, quesos y
otros alimentos de origen animal.
Los carbohidratos son los portadores principales de
energa y debern aportan entre el 55 y 75 % de la energa
de la dieta -1g de carbohidratos aporta 4 kcal.
Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energa
total de carbohidratos complejos digeribles en lugar de az-
cares refinados, ya que los primeros aportan adems fibra
diettica, minerales y vitaminas; estos abundan en los ce-
reales, races, tubrculos y frutas. Los refinados solo apor-
tan caloras vacas.
Vitaminas
Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante
la adolescencia son limitados y se han extrapolado de estu-
dios de la infancia y de otras etapas de la vida. En general,
las vitaminas hidrosolubles y algunas de las liposolubles
presentan problemas en subgrupos de adolescentes, en los
que las deficiencias dietticas son inadecuadas o secunda-
rias a otros factores.
Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina
y riboflavina cumplen importantes funciones en el meta-
bolismo energtico y, por esta razn, las recomendacio-
nes sobre su ingestin se basan en la ingesta de energa.
Adems, las necesidades de tiamina aumentan con el con-
sumo de grandes dosis de azcares refinados, lo cual es
un hbito bastante arraigado en nuestra poblacin. Los
profesionales de la salud que tratan directamente con los
adolescentes, sobre todo con rgimen de internado, deben
evaluar en su orientacin diettica los derivados natura-
les que contengan vitaminas y suplementar debidamente,
en el caso de que existan deficiencias. En la tabla 3.17 se
presentan las recomendaciones de estos nutrientes para
la adolescencia en ambos sexos.
Tabla 3.17
Vitaminas
Grupos Edad
1
A
2
D
3
E
4
K
5
C B
1
6
B
2
7
Niacina
8
B
6
B
12
cido flico
(g) (g) (mg) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)
Hembras 10 - 12 600 10 8 35 60 1,0 1,2 14 1,8 3,0 150
12 - 14 600 10 8 45 60 1,1 1,3 15 1,8 3,0 250
14 - 16 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
16 - 18 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
Varones 10 - 12 700 10 8 35 60 1,1 1,3 16 1,8 3,0 150
12 - 14 700 10 8 40 60 1,2 1,4 17 1,8 3,0 250
14 - 16 800 10 10 55 60 1,3 1,6 19 2,0 3,0 250
16 - 18 800 10 10 60 60 1,4 1,7 20 2,0 3,0 250
1
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI vitamina D.
4
5
6
0,5 mg tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y despus de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.
Minerales
Un aporte adecuado de minerales es imprescindible
para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas
enzimticos y para permitir la expansin de los tejidos
metablicamente activos, que sufren un notable incre-
mento en este perodo.
Durante el estirn puberal aumenta la necesidad de to-
dos los minerales, en especial del calcio para el aumento de
la masa sea, el hierro para el aumento de la masa muscular
y la expansin del volumen sanguneo, y el zinc para la
produccin de nuevo tejido seo y muscular. Las recomen-
daciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos
para ambos sexos aparecen en la tabla 3.18.
ASPECTOS A CONSIDERAR PARA LA ELABORACIN
DE LA DIETA DE LOS ADOLESCENTES
1. La adolescencia es un perodo de riesgo nutricional, debido
a las caractersticas fisiolgicas de esta etapa de la vida.
2. El exagerado anabolismo de esta etapa hace que el
adolescente sea muy sensible a las restricciones
calricas y a las carencias en protenas, algunas vita-
minas y oligoelementos, pero las cantidades de energa
y nutrientes deben ajustarse para evitar tanto los esta-
dos carenciales como la sobrealimentacin.
3. El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente
composicin corporal en estas edades, obliga a indivi-
dualizar el rgimen alimentario, teniendo en cuenta
adems de la edad cronolgica el sexo.
4. El comienzo del estirn puberal y el momento en que
se alcanza el pico de la mxima velocidad de creci-
miento sufren amplias variaciones individuales, de ah
la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho,
para evitar sobrecargas de energa en los casos de ma-
duracin lenta.
5. Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos.
La forma de cubrir estas necesidades es mediante una dieta
variada que incluya la leche y sus derivados,otros alimen-
tos de origen animal, frutas, verduras y hortalizas.
6. El zinc es indispensable para el crecimiento y la madu-
racin sexual. Las dietas pobres en protenas de origen
animal, difcilmente, cubren las recomendaciones dia-
rias estimadas en 15 mg.
Existen condiciones especiales de los adolescentes
quese deben tener en cuenta por su relacin con el estado
nutricional, entre ellas se encuentran:
1. El uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado en
varios estudios que estos pueden modificar procesos
metablicos, entre ellos el aumento del colesterol y
triglicridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y
cobre, y la reduccin de la concentracin circulante de
albmina, riboflavina, piridoxina, cido flico, vita-
mina B
12
, cido ascrbico y zinc. A pesar de que en la
actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen
la necesidad de suplementacin, se hace necesario la
orientacin de una dieta adecuada que fomente mejo-
res hbitos nutricionales y la observacin clnica de la
adolescente que usa anticonceptivos, para detectar al-
teraciones precozmente y reponer de forma adecuada
los nutrientes especficos.
2. El acn juvenil. Es una afeccin que se debe tener en
consideracin al tratar a los adolescentes que la pade-
cen, aunque el acn no est correlacionado con la die-
ta; la falta de informacin y los hbitos culturales lle-
van a conceptos errneos sobre la causa de ese trastor-
no, atribuido a las exageraciones dietticas de los ado-
lescentes. La orientacin diettica adecuada debe eli-
minar los falsos conceptos y disminuir la frustracin
de los adolescentes.
3. La influencia de las modas y hbitos sociales sobre
los mecanismos intrnsecos que regulan la ingestin
de alimentos. En la adolescencia, la separacin total o
parcial del medio familiar, el consumo de alimentos
Tabla 3.18
Grupos Edad
1
Ca P M g Fe Zn I Se
(g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g)
Hembras 10 12 1 200 1 200 300 11 15 150 30
12 14 1 200 1 200 300 18 15 150 40
14 16 1 200 1 200 300 18 15 150 50
16 18 1 200 1 200 300 18 15 150 50
Varones 10 12 1 200 1 200 350 11 15 90 20
12 14 1 200 1 200 350 16 15 120 25
14 16 1 200 1 200 400 16 15 150 30
16 18 1 200 1 200 400 16 15 150 40
1
Salud 135
refinados, regmenes desequilibrados y las irregu-
laridades en el horario de las principales comidas son
causas frecuentes de alteraciones nutricionales.
Los hbitos alimentarios inadecuados tienen un efec-
to a largo plazo en la morbilidad por enfermedades no trans-
misibles, muchas pruebas sugieren que la aterosclerosis y
la hiperlipidemia se inician durante el perodo juvenil, y
que representa una reaccin a lesiones y daos.
Los factores de riesgo relacionados con la ateros-
clerosis son principalmente concentraciones sricas eleva-
das de lpidos, obesidad, adems del tabaquismo, seden-
tarismo y otros. En la atencin primaria se debe garantizar
la prevencin de la aterosclerosis desde estas edades y se
recomienda lo siguiente:
1. Evaluacin del riesgo: historia familiar y concentracin
de colesterol y presin arterial de los padres.
2. Determinacin de las concentraciones de colesterol
por lo menos una vez durante la adolescencia, aun entre
familias expuestas a poco riesgo.
3. Determinacin de la presin arterial.
4. Determinacin del peso y la relacin del peso con la
altura o el ndice de masa corporal para la edad.
5. Orientacin sobre el tabaquismo y la actividad fsica.
6. Orientacin diettica con el objetivo de disminuir el
consumo de grasas y colesterol.
El mdico general integral debe mantenerse informado
sobre la relacin de los factores alimentarios y nutricionales,
y su relacin con la salud y la enfermedad; en el caso de los
adolescentes, la labor educativa debe realizarse empleando
tcnicas de comunicacin propias para este grupo de edad.
Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la
comunidad, sobre todo de la escuela y con la participacin
activa de la familia.
La variedad en la alimentacin favorece interacciones
beneficiosas de los componentes de la dieta y ayuda a mejo-
rar la aceptacin de la misma. La leche y sus derivados
deben estar presentes en la dieta del adolescente, por las
grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo
pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas reco-
mendadas de calcio.
Para lograr la variedad en la dieta, se propone seleccio-
nar cada da uno o ms alimentos de cada grupo principal:
leche y derivados; carnes, huevos y frijoles; pan, cereales,
arroz, pastas y viandas; vegetales y frutas.
En el cuadro 3.14 se presentan los grupos de alimentos,
las porciones necesarias y los intercambios para conformar
una dieta patrn que aporte aproximadamente 1 000 kcal.
Cuadro 3.14
Grupos de alimentos Porciones Intercambios
Leche y derivados 1 1 porcin = 1 T de leche fresca, de leche evaporada -reconstituida al 50 %-,de yogurt;
4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal en
polvo fortificado
Carnes, huevos y frijoles 2 1 porcin = 2 cdas. -aproximadamente 1 onza- de carne de res, cerdo, carnero, vs-
ceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo -(sin tripa)-; 3 cdas.
de picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; T
de frijoles, chcharos u otras leguminosas (grano drenado)
Pan, cereales, arroz, pastas 3 1 porcin = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; T de arroz; T de pastas o
viandas viandas -papa, yuca, boniato, pltano, etc. -; 1 T de harina de maz; o 1
onza de panetela
Vegetales grupo A 2 1 porcin = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; T de nabo o calabaza; 1 pi-
miento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino
Vegetales grupo B 2 1 porcin = T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeo; zanahoria
mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbomb
Frutas 2 1 porcin = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ann; mango; mamey
colorado; 1 T meln de castilla o de agua; T de fruta bomba; T de pia; o
T de pulpa de guanbana
Dulces y azcares 2 1 porcin = 1 cda. de azcar, miel o melado de caa; 2 cdas. de mermelada o dulces
en almbar; 2 galletas dulces; o onza de pasta de frutas
Grasas 1 1 porcin: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de que-
so crema; o aguacate mediano
T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad.
Para estimar una dieta de mayor contenido energtico, por
ejemplo, de 2 000 3 000 kcal, se duplica o triplica el
nmero de porciones, excepto los vegetales del grupo A,
los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque
2 porciones constituyen la cantidad mnima deseable, pue-
den ser ingeridos en mayor cantidad en dependencia del volu-
men que sea admitido por el comensal.
Se recomienda ingerir los alimentos del da en una
frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuezo,
merienda y comida. El desayuno debe constituir una de
las principales comidas del da y debe aportar aproxi-
madamente el 20 % de la energa del da, ya que de
hacerse correctamente estimula la capacidad de trabajo
y de concentracin.
Esta forma prctica de estimar la dieta se aplica a cual-
quier grupo de poblacin, para lo cual debe hacer un uso
adecuado de las recomendaciones nutricionales.
En el adulto
Felipe Barrios Daz
Otto Rafael Recio Rodrguez
Yolaine Castillo Pieiro
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutricin
y la neuroendocrinologa, an no estn totalmente esclare-
cidos los mecanismos que regulan la ingestin de alimen-
tos en el adulto. Dicho proceso consta de dos mecanismos
opuestos: uno localizado en el hipotlamo ventromedial,
que origina sensacin de saciedad; y otro en la regin del
hipotlamo ventrolateral, responsable de provocar la nece-
sidad de ingerir alimentos. Ambos se modulan recproca-
mente; hay evidencias de otras estructuras del sistema ner-
vioso central, como el sistema lmbico, sistema reticular y
neocorteza que participan de forma activa en estos meca-
nismos; sin subestimar la funcin que tambin desempea
el sistema nervioso autnomo, sustancias como
monoaminas, pptidos gastrointentinales y neurolptidos
pudieran tener una funcin finalmente moduladora en el
control del apetito.
Recomendaciones para la alimentacin
del adulto
Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal
deseable; evitar la ingestin excesiva de energa alimen-
taria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta
baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y
vegetales; consumir azcar con moderacin; limitar el con-
sumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos;
disminuir la ingestin de sal y limitar el consumo de bebi-
das alcohlicas:
1. Mantener un peso corporal deseable:
a) El peso corporal y el estado de salud se encuentran
en estrecha relacin. Tener un peso deseable dismi-
nuye los riesgos para la salud, que se presentan tan-
to en el bajo peso como en el sobrepeso.
b) El peso, adems de la actividad fsica y la edad,
constituye la principal determinante de las nece-
sidades nutricionales en energa y protenas para
calcular la dieta recomendada.
c) Como peso corporal de referencia para adultos se
utilizan los valores de peso para la estatura consi-
derados como adecuados (tabla 3.19). Para el peso
femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras
correspondientes al intervalo entre el lmite infe-
rior y mediano; para el masculino, utilizar la cifra
correspondiente a la mediana.
d) La obesidad est asociada a la enfermedad
hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares, ciertos tipos de cncer y otras alte-
raciones. La desnutricin energeticoproteica se en-
cuentra asociada a mayor riesgo de muerte temprana.
e) Tambin debe prestarse atencin a la esttica corpo-
ral. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adi-
poso en el abdomen, se utiliza el ndice entre cintura
y cadera; para tomar la medida en centmetros: de la
cintura se toma como punto anatmico de referencia
el borde inferior de la duodcima costilla y de la ca-
dera, la cabeza del fmur en los bordes laterales, y en
la parte posterior, la porcin ms prominente de los
glteos. Una proporcin igual o mayor que la unidad
est vinculada a un mayor riesgo de enfermedad
hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y dia-
betes mellitus, ya que el cmulo de tejido adiposo se
localiza de la cintura hacia arriba.
f) Si el peso corporal se encuentra dentro del interva-
lo deseable y el ndice cintura-cadera es inferior a
la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el
peso corporal.
2. Evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria.
Las necesidades alimentarias de un individuo depen-
den de una serie de factores que incluye el tipo de
trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la
intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se
considera que un trabajo es ligero, cuando se permane-
ce el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % restante
de pie y movindose; moderado, cuando se permanece
el 40 % del tiempo sentado o de pie y el 60 % restante en
la actividad ocupacional especfica; e intensa cuando
se est el 25 % del tiempo sentado o de pie y el 75 %
restante en la actividad ocupacional especfica. A con-
tinuacin se ejemplifican algunas de las actividades
laborales ms representativas.
a) Actividad ligera: trabajadores de oficinas y
profesionales: abogados, mdicos, contadores,
maestros, arquitectos y empleados del comercio;
adems amas de casa poseedoras de aparatos mec-
nicos del hogar, y ocupaciones similares.
Salud 137
Tabla 3.19
Peso adecuado (kg)
Sexo masculino Sexo femenino
Estatura Lmite Mediana Lmite Lmite Mediana Lmite
(cm) inferior superior inferior superior
140 - - - 43,7 48,2 53,8
141 - - - 44,0 48,5 54,1
142 - - - 44,3 48,7 54,4
143 - - - 44,6 49,1 54,7
144 - - - 44,9 49,4 55,1
145 - - - 45,3 49,8 55,6
146 - - - 45,7 50,2 56,1
147 - - - 46,1 50,7 56,7
148 - - - 46,6 51,2 57,3
149 - - - 47,2 51,8 58,0
150 - - - 47,8 52,5 58,7
151 - - - 48,4 53,2 59,4
152 - - - 49,0 53,9 60,1
153 51,8 56,5 61,4 49,7 54,6 60,8
154 52,4 56,9 61,8 50,3 55,4 61,6
155 52,8 57,3 62,1 50,9 56,1 62,3
156 53,3 57,7 62,5 51,5 56,8 63,1
157 54,4 58,1 62,9 52,2 57,5 63,8
158 55,0 58,5 63,4 52,8 58,3 64,5
159 55,6 59,0 64,0 53,4 59,0 65,3
160 56,2 59,5 64,6 54,1 59,7 66,1
161 56,8 60,1 65,3 54,8 60,5 66,9
162 57,4 60,8 66,0 55,4 61,2 67,7
163 58,0 61,4 66,7 56,1 61,9 68,5
164 58,6 62,1 67,4 56,7 62,7 69,3
165 59,2 62,8 68,1 57,4 63,4 70,1
166 59,8 63,5 68,8 58,0 64,2 70,9
167 60,4 64,3 69,6 58,7 65,0 71,6
168 61,0 65,0 70,4 59,4 65,8 72,4
169 61,7 65,7 71,2 60,1 66,6 73,2
170 62,3 66,5 72,0 60,8 67,4 74,1
171 63,0 67,3 72,8 61,5 68,2 74,8
172 63,7 68,0 73,5 62,1 68,9 75,7
173 64,3 68,8 74,4
174 65,0 69,6 75,2
175 65,7 70,4 76,0
176 66,4 71,3 76,9
177 67,1 72,1 77,8
178 67,8 72,9 78,6
179 68,5 73,8 79,5
180 69,2 74,6 80,4
181 69,8 75,4 81,3
182 70,4 76,3 82,2
183 71,0 77,2 83,1
b) Actividad moderada: la mayora de los trabajadores
de la industria ligera, estudiantes, obreros de la cons-
truccin -excluyendo los de trabajos duros-, mu-
chos trabajadores agrcolas, soldados que no estn
en servicio activo, pescadores y amas de casa carentes
de aparatos mecnicos del hogar, entre otros.
c) Actividad intensa: algunos trabajadores agrcolas y
de la construccin, trabajadores no especializados,
trabajadores forestales, reclutas del ejrcito del servicio
activo, trabajadores de aceras, etc.
d) Actividad muy intensa: leadores, herreros, traba-
jadores de la construccin (contingente), cortado-
res de caa y ocupaciones similares.
e)
Actividad excepcionalmente intensa: cortadores de
caa de alta productividad que realizan jornada la-
boral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento
de 8 a 10 toneladas de caa.
Las recomendaciones de energa se deben basar princi-
palmente en estimaciones del gasto energtico; tradzcase
esto como la intensidad de la actividad fsica que realiza,
teniendo en cuenta el peso corporal (tabla 3.20).
Como ejemplo podemos sealar el de una mujer de
32 aos de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatu-
ra, trabajadora de la industria textil. Le realizamos
una evaluacin de su gasto energtico para indicar
una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta
los elementos siguientes:
a) Rango de edad: comprendido entre las edades de 30 y
60 aos.
b) Sexo: femenino.
c) Peso: 65 kg
d) Actividad laboral: se clasifica de moderada.
e) Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/da.
f) Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el lmite medio
de su valoracin peso-talla, o sea, normopeso.
De forma general se observa una estrecha relacin en-
tre el hbito de ayunos prolongados -largos perodos
entre la ingestin de alimentos - en el da y el sobrepeso,
la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y
las enfermedades cardiovasculares.
La costumbre de ingerir pocas comidas al da est muy
generalizada en nuestra poblacin, y en muchos casos
se acompaa de una omisin del desayuno y la inges-
tin de una comida nocturna excesiva. Por lo que se
recomienda la ingestin de alimentos 5 veces al da,
con una distribucin de la energa total del 20 % en el
Tabla 3.20
Edad Sexo Peso Actividad ligera Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa
(aos) (kg) (kcal/da) (kcal/da) (kcal/da) (kcal/da)
50 2 320 2 610 2 900 3 190
55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 540 2 860 3 180 3 500
M 65 2 700 3 040 3 380 3 720
70 2 800 3 150 3 500 3 850
75 2 940 3 310 3 680 4 040
80 3 070 3 460 3 840 4 220
18-30
40 1 730 1 940 2 160 2 380
45 1 840 2 070 2 300 2 530
F 50 1 960 2 200 2 450 2 700
55 2 070 2 330 2 590 2 840
60 2 210 2 480 2 760 3 040
65 2 340 2 630 2 930 3 220
70 2 460 2 770 3 080 3 390
75 2 580 2 900 3 230 3 550
50 2 320 2 610 2 900 3 190
55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 500 2 810 3 120 3 430
M 65 2 600 2 930 3 250 3 580
70 2 690 3 020 3 360 3 700
75 2 820 3 170 3 530 3 880
80 2 880 3 240 3 600 3 960
30-60
40 1 890 2 120 2 360 2 600
45 1 980 2 230 2 480 2 720
50 2 040 2 300 2 550 2 810
F 55 2 110 2 380 2 640 2 900
60 2 160 2 430 2 700 2 970
65 2 240 2 520 2 800 3 080
70 2 300 2 580 2 870 3 160
75 2 400 2 700 3 000 3 330
Salud 139
desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuer-
zo y 30 % en la comida.
El desayuno debe constituir una de las comidas princi-
pales, ya que brinda al organismo la energa necesaria
para comenzar las actividades del da. Un desayuno
correcto estimula la capacidad de concentracin, el
nivel de comprensin y la capacidad fsica.
La comida de la noche no debe exceder el 30 % de la
energa, ya que la ingestin excesiva en este horario
favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un
factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes
vasculares. Para las personas mayores de 50 aos de
edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda dis-
minuir la comida de la noche a menos del 25 % de la
energa total del da.
3. Consumir alimentos variados. Para mantener la salud
se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes
de energa: protenas, grasas y carbohidratos; los
aminocidos, ciertos cidos grasos, las vitaminas y los
minerales. Esto es posible mediante una alimentacin
variada. La recomendacin diaria de protena, grasas,
carbohidratos, vitaminas y minerales aparece en las
tablas 3. 21 a 3.24.
Ningn alimento por s solo puede ofrecer al organis-
mo todos los nutrientes que necesita. La variedad en la
alimentacin permite que puedan tener lugar
interacciones beneficiosas entre otros componentes de
la dieta.
La leche y sus derivados deben formar parte del consu-
mo diario de alimentos para todas las edades. Dietas
mixtas, pero desprovistas de estos alimentos, pueden
cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones
de calcio. Una medida preventiva de la osteoporosis
en la vida adulta, especialmente en la mujer posmeno-
pusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un
buen desarrollo esqueltico con mxima osificacin.
Tabla 3.22
Sexo femenino Energa Protenas Grasas Carbohidratos
Grupos Edad Peso (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
(aos) (kg)
Actividad 18-30 55 2 090 38 63 1,1 65 314
fsica ligera 30-60 2 090 38 63 1,1 65 314
Activivad 18-30 55 2 350 43 71 1,4 73 353
fsica 30-60 2 350 43 71 1,4 73 353
moderada
Actividad 18-30 55 2 610 47 78 1,4 81 392
fsica intensa 30-60 2 610 47 78 1,4 81 392
Actividad muy 18-30 55 2 870 52 86 1,6 89 431
intensa 30-60 2 870 52 86 1,6 89 431
Tabla 3.21
Sexo masculino Energa Protenas Grasas Carbohidratos
Grupos Edad Peso (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
(aos) (kg)
Actividad 18-30 65 2 680 41 80 1,2 83 402
fsica ligera 30-60 2 610 40 78 1,2 81 392
Activivad 18-30 65 3 010 46 90 1,4 94 452
fsica 30-60 2 940 45 88 1,4 91 441
moderada
Actividad 18-30 65 3 350 52 101 1,6 104 503
fsica intensa 30-60 3 270 50 98 1,5 102 491
Actividad muy 18-30 65 3 680 57 110 1,7 114 552
intensa 30-60 3 590 55 108 1,7 112 539
Actividad fsica 18-30 65 4 520 70 136 2,1 141 678
excepcionalmente 30-60 4 410 68 132 2,0 137 662
intensa
La variedad en el consumo de alimentos tiene un efec-
to psicolgico al mejorar el aspecto y sabor de la dieta,
lo que favorece su ingestin.
Una manera de asegurar la variedad en la alimentacin
es seleccionar cada da varios alimentos de cada grupo
principal:
a) Leche y derivados.
b) Carnes, huevos y frijoles.
c) Pan, cereales, pastas y viandas.
d) Vegetales.
e) Frutas.
f) Dulces y azcar.
g) Grasas
Esto lo podemos observar en la lista de intercambio
(cuadro 3.15).
4. Seleccionar una dieta baja en grasas. Se pueden
reducir las enfermedades cardiovasculares y ciertos
tipos de cncer, al disminuir la ingestin de las grasas
totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es reco-
mendable una cantidad de grasas que proporcione
entre el 25 y el 30 % de la energa total, lo que repre-
senta entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal.
Puede lograrse una reduccin de la grasa si se disminuye
principalmente el consumo de la misma de origen
animal, tanto las grasas slidas como las contenidas en
las carnes; por lo que se debe dar preferentemente car-
Tabla 3.23
Ambos sexos Vitaminas
Grupos Edad A D E K C B
1
B
2
Niacina B
6
B
1
cido flico
(aos) (g) (g) (mg) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g) (g)
Mujeres 18-30 700 7,5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250
30-60 700 5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250
Hombres 18-30 800 7,5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250
30-60 800 5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250
Tabla 3.24
Ambos sexos Minerales y oligoelementos
Grupos Edad Ca P Mg Fe Zn I Se
(aos) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g)
Mujeres 18-30 800 800 300 18 15 150 50
30-60 800 800 300 18 15 150 50
Hombres 18-30 800 800 350 12 15 150 60
30-60 800 800 350 12 15 150 60
nes magras. Se recomienda estimular el consumo de
pescado por la calidad de su grasa, para prevenir las
enfermedades cardiovasculares.
En adultos, particularmente que presentan riesgos, se
recomienda el consumo de leche y derivados
descremados y semidescremados.
5. Seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales.
Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas y
minerales, las frutas y los vegetales constituyen parte
esencial de la dieta.
Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestin, y
reducen la constipacin y la evidencia de diverticulitis.
Se ha sealado cierta asociacin entre la ingestin de
la fibra diettica y la prevencin o mejora de otras
alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad,
aterosclerosis y cncer de colon.
Adems de la fibra diettica, estos alimentos son
importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la
A, C, y E han sido asociadas con la prevencin de
las enfermedades crnicas no transmisibles.
Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen,
en gran medida, durante la recoleccin, transporte, alma-
cenamiento, preparacin y coccin de los alimentos.
6. Consumir azcar con moderacin. La ingestin de az-
car aporta casi el 20 % de la energa total; se recomien-
da por organizaciones internacionales ingestiones
Salud 141
Cuadro 3.15
Grupos de Unidad de Cantidad de alimentos Energa Protena Grasa HC
alimentos intercambio para intercambiar (kcal) (g) (g) (g)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche fresca 130 7 6 14
1 T de leche en polvo (4 cda.
de polvo)
1 T de leche evaporada (reconst.
50 %)
1 T de leche condensada (reconst.
4 cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconst.
4 cda.)
Carnes 1 onza(30 g) 1 oz de carne de res, cerdo,
carnero,vsceras, pollo, 75 7 4 1
pescado,embutido, picadillo
de res con soya (3 cda.),
masa crnica (3 cda.)
embutido de pollo (fricandel)
1 unidad de perro caliente
hamburguesa de soya
2 fish steak
1 oz de queso
1 unidad de huevo
1 T de frijoles ( T de granos
ms lquido)
Cereales y viandas T (150 g T de arroz, pastas o harina 70 2 - 5
de pur de viandas) de maz
de unidad de pan suave
1 rebanada de pan de flauta
(2 cm de espesor)
4 unidades de galletas
T de pur de papas
T de otras viandas
Vegetales
grupo A 1 T Lechuga, col, berro, pepino, - - - -
tomate, acelga, chayote, pimiento,
habichuela, rbano (cantidad a
consumir segn desee)
Vegetales
grupo B T T de calabaza, nabo, remo- 35 2 - 7
lacha, zanahoria
Frutas 1U 1 naranja mediana 40 1 - 10
1 mandarina mediana
pltano fruta (microjet)
1 guayaba mediana
toronja
1 mango pequeo
1/8 de mamey colorado
T de pia en cuadritos
T de fruta bomba en cuadritos
Grasas 1 cucharada 1 cda. de aceite, manteca, man- 110 - 12 -
tequilla, mayonesa
2 cda. de queso crema
unidad de aguacate mediano
Azcar y
dulces 1 cucharada 1 cda. de azcar 45 - - 12
1 cda. de mermelada, dulce
en almbar, pasta de frutas, miel
4 cda. de compota
unidad de panetelita
cda. de helado Coppelia
4 cda. de helado Varadero
3 cda. de helado Guarina
T de gelatina (1 cda de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.
inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de az-
car/1 000 kcal.
El azcar y muchos alimentos que incluyen azcar
-dulce en almbar o bebidas endulzadas- proporcionan
energa, pero son limitadas en su aporte de otros
nutrientes (energa vaca), por lo que se deben consu-
mir con moderacin.
7. Limitar el consumo de alimentos curados, ahumados,
horneados y fritos. En el curado y ahumado de las
carnes se emplea el nitrito de sodio que, en el sistema
digestivo al actuar con las aminas derivadas de las pro-
tenas, forman compuestos con alto nivel
cancerognico.
Los mtodos de coccin que emplean temperaturas
superiores a 200
0
C (freidoras) producen compuestos
de alto nivel mutagnico que, a largo plazo, pueden
determinar la aparicin de procesos tumorales gastroin-
testinales. De forma general, se recomienda limitar el
consumo de alimentos curados, horneados, ahumados
y fritos a no ms de 2 veces por semana.
8. Disminuir la ingestin de sal. Con los niveles de cloruro
de sodio existentes en diversas poblaciones -de 10 a
12 g al da-, entre el 20 y 30 % de individuos
normotensos, puede ser sensible a esta adecuada in-
gestin de sodio. Esta proporcin crece segn se
incrementa la ingestin de sal.
De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra
poblacin, se supone que la ingestin del cloruro de
sodio es superior a la necesaria.
Se recomienda que la ingestin de sal no debe exceder
de 5 g/da. Para lograr este propsito, se requiere utili-
zar menos sal al cocinar los alimentos y abandonar el
hbito de agregar sal a la hora de comerlos (sal de mesa).
Tambin debe prestarse atencin al consumo de los
alimentos ya elaborados, los cuales, frecuentemente,
ya tienen sal aadida.
9. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas. El alcohol
no se considera un componente de la vida normal y
mucho menos de una dieta normal, desde el punto de
vista mdico. Las bebidas alcohlicas proporcionan
una energa vaca (no nutritiva).
No se recomienda el consumo de alcohol por estar este
vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis he-
ptica, degeneracin del sistema nervioso central, tras-
tornos gastrointestinales, alteraciones metablicas y
cncer, entre otros.
Generalmente se recomienda que la ingestin de alco-
hol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no
deben ingerir ms de una racin de bebida alcohlica
al da y los hombres no ms de dos. Esto est avalado
por la diferente composicin corporal y los niveles de
actividad fsica para cada sexo.
Entindase por una racin (equivalencia):
a) Una lnea y media (45 mL) de licores fuertes: ron,
aguardiente, ginebra u otros.
b) Una botella de cerveza (360 mL).
c) Dos copas pequeas de vino (150 mL).
En los cuadros 3.16 y 3.17 enumeramos los patrones
dietticos para el adulto de 18 a 60 aos, con su correspon-
diente lista de intercambios.
Cuadro 3.17
Patrn de men
Desayuno: 1 T de leche o yogurt, 1unidad de pan, 2 cdta.
de aceite, 1 cda. de azcar
Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar
Almuerzo: 1T de leguminosa ( T de granos ms lquidos)
1 oz de carne de res, carnero pollo pescado u otra
T de viandas
T de vegetales
de T de postre
1/3 de unidad de pan
1 1/3 de cda. de aceite
Merienda: 1 T de jugo de frutas,
1 cda. de azcar
Comida: 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pesca-
do
T de viandas o 1/3 de unidad de pan
T de vegetales
T de postre
1 cda. de aceite
Cena: 1 T de leche o yogurt
Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, Oz= onza.
Energa (kcal) =2 400
Protenas (g): 72 = 12 %
Grasas (g) 77 = 25 %
Carbohidratos (g) 378 = 63 %
Cuadro 3.16
Grupo de alimentos Patrn para adultos de 18 a 60 aos
(intercambios)
Leche 2
Carnes (incluye leguminosas) 4
Cereales y viandas 11
Vegetales 2
Frutas 2
Grasas 3
Azcar y dulces 11
Salud 143
Los mdicos y enfermeras de familia que laboran en
internados escolares, fbricas, crculos infantiles y comuni-
dad en general deben mantener una estrecha relacin con el
especialista en nutricin del municipio o rea de salud co-
rrespondiente, a fin de orientar aspectos alimentarios
nutricionales de la poblacin que atiende; as podrn infor-
mar y, a su vez, alertar sobre situaciones deficitarias que se
detecten y proponer posibles soluciones.
En el adulto mayor
Santa Jimnez Acosta
El nmero creciente de personas de edad avanzada en
la poblacin mundial ha centrado la atencin sobre la in-
vestigacin gerontolgica y geritrica. En Cuba, la pobla-
cin con edades mayores de 60 aos en 1998 era de aproxi-
madamente el 13 % de la poblacin total.
El incremento de la poblacin de personas seniles se
debe a los avances en el campo de la medicina y la nutri-
cin. En los pases muy desarrollados tambin deben con-
siderarse la mejora de las condiciones de vida y el mayor
nmero de servicios de salud pblica.
Todos estos datos justifican, por una parte, el inters
por el estudio de los fenmenos del envejecimiento (geron-
tologa) y, por otra, la preocupacin de la medicina pre-
ventiva y social por la profilaxis y tratamiento de las situa-
ciones y enfermedades que acosan a las personas de edad
avanzada (geriatra).
Factores que afectan el estado nutricional
en las personas de edad avanzada
Si bien las necesidades nutricionales bsicas per-
manecen constantes, las personas seniles pueden presen-
tar problemas especiales, debido a las modificaciones
fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presen-
cia de trastornos que afectan la ingestin, digestin y
absorcin de los alimentos, as como al metabolismo
de las sustancias nutritivas.
Estas caractersticas inherentes al proceso de envejeci-
miento y las peculiaridades del anciano agregan facetas
singulares a la nutricin en la edad avanzada. Los factores
principales que afectan el estado nutricional del anciano
son los siguientes:
1. Factores socioeconmicos y culturales. El espectro
que acosa potencialmente a las personas mayores de
edad est constituido por la escasez de medios econ-
micos, ignorancia y soledad.
En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensin
insuficiente y el incremento de los gastos domsticos
para poder ser atendido por otros, hacen que la alimen-
tacin en tales circunstancias resulte montona, cuan-
do no insuficiente.
Por otra parte, en la edad senil existe una considerable
dificultad para comprender y aceptar nuevos proble-
mas. Adems, la mala memoria y el dficit audiovisual
pueden ser un problema a la hora de aceptar instruccio-
nes. Las personas de edad avanzada tienen temor a los
alimentos perjudiciales, al estreimiento y a la indi-
gestin. Con razn, se ha dicho que el objetivo del
mdico debe ser modificar con discrecin, suavidad y
comprensin los patrones vitales de su paciente y crear
el clima adecuado en su entorno familiar.
Los ancianos del sexo masculino con pocos conoci-
mientos culinarios no tienen una alimentacin equili-
brada, ya que recurren a alimentos que exigen poca pre-
paracin -pan, dulces y, en ocasiones, caf con leche.
Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fsi-
cos crecientes y su declinacin psquica restringen los
contactos humanos, y finalmente se produce una situa-
cin de soledad. Esto se traduce por apata, depresin y
anorexia. Cuando las personas seniles comen en agru-
paciones o en compaa de otros, la alimentacin sue-
le ser mejor. En Cuba, actualmente, se estn
incrementando los servicios de alimentacin social a
personas de la tercera edad y, sobre todo, a las que no
tienen amparo filial; esto redunda en un mejoramiento
del estado nutricional y de la calidad de vida de estas
personas.
El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son
tres de los grandes peligros que acechan a las personas
de edad avanzada.
2. Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente
produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad
bucal tambin produce un problema en la masticacin
y en la deglucin de los alimentos, y puede ser un
factor importante en la disminucin de la ingesta de
alimentos.
Los defectos bucales consisten principalmente en au-
sencia de dientes, prtesis dentarias defectuosas y atro-
fia mandibular. Tales defectos constituyen un factor
importante en la ingestin deficitaria de estos.
Muchas personas de edad avanzada tienen la den-
tadura bastante defectuosa; otros tienen adentia
total o llevan una dentadura postiza mal ajustada.
En consecuencia, evitan los alimentos duros que
exigen masticacin y eligen los ms blandos. El
valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas y
verduras que ingieren disminuye an ms con la
larga coccin para que se ablanden. De esta forma,
la ingestin de protenas animales y vitaminas re-
sulta insuficiente.
3. Malabsorcin y estreimiento. En el proceso de
senescencia existe una disminucin de las sensibilida-
des gustativas y olfatorias, as como de las secreciones
digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor
actividad fsica, y el rechazo a frutas y verduras -fuen-
tes de fibra- conducen al estreimiento habitual tan
frecuente y al que tanto temen.
En el intestino delgado el envejecimiento parece pro-
ducir una reduccin del rea de absorcin. En las per-
sonas de edad avanzada existe una alteracin de la
absorcin intestinal, sin llegar a un franco cuadro de
malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin parece
deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que
la esteatorrea es ms frecuente en los ancianos que han
padecido episodios trombticos: ictus cerebral o infar-
to del miocardio.
A veces se observan cuadros de intolerancia al gluten
(enfermedad celaca) o a la lactosa.
Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin
de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido
clorhdrico y bilis, el dficit de enzimas digestivas, as
como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contri-
buyen a la aparicin de estreimiento.
4. Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracterstica
del estado nutricional del anciano es poseer una re-
serva insuficiente de vitaminas, que parece condicio-
nada por una disminucin del ingreso total de ali-
mentos, una mala seleccin cualitativa de los mismos
y una absorcin deficiente. El alcoholismo y la admi-
nistracin de ciertos medicamentos tambin contri-
buyen al dficit de vitaminas.
Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuen-
tes en las personas de edad avanzada son los de vita-
minas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran
manifestaciones clnicas de estas carencias, aunque en
el caso de la vitamina C en estudios realizados en an-
cianos residentes en hogares, se han encontrado bajos
niveles. Respecto a la carencia de vitamina D, sus cau-
sas ms frecuentes pueden ser el dficit de aporte, una
inadecuada exposicin a la luz solar, un sndrome de
malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o
renal. Tambin asociado a la disminucin de la secre-
cin de cido clorhdrico, se dificulta la absorcin de
otras vitaminas como la B
12
y la B
6
.
El dficit de cido flico se puede observar en alcoh-
licos crnicos con afectacin heptica. Suele asociarse
con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se
encuentran particularmente en frutas y verduras fres-
cas. Por otra parte, la administracin prolongada de
barbitricos o anticonvulsivos puede conducir igual-
mente a un dficit de cido flico, con la consiguiente
anemia macroctica.
5. Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cambios en
la absorcin de hierro con la edad son contradictorios.
Mientras algunos estudios plantean un descenso en la
absorcin con la edad, otros no encuentran diferencias.
La reduccin de la absorcin de calcio a nivel intestinal
puede ser debida a una disminucin en la respuesta de la
mucosa intestinal, a la formacin activa de vitamina
D -1,25 dihidrxido colecalciferol- o a una disminu-
cin en la formacin de este compuesto en el rin.
Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente
a una ingesta baja en calcio, disminuye con la edad.
La osteoporosis senil es una afeccin comn, especial-
mente en la mujer -desmineralizacin sea posmeno-
pusica-. Su causa no est aclarada, pero posiblemente
intervienen la disminucin de la secrecin de hormo-
nas sexuales -parcialmente anablicas-, la inactividad
e inmovilizacin, y la ingestin inadecuada de calcio
y otros nutrientes -protenas, vitamina D, magnesio y
otros minerales-.
6. Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abun-
da en las personas seniles pertenecientes a un estrato
social pobre. Sin embargo, en determinados sectores
con ingresos moderados suele observarse (ancianos
jubilados).
Aspectos cuantitativos y cualitativos
Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de
los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente se han
hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, ba-
sadas en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene
en cuenta que el anciano debe ser considerado como una
unidad biolgica diferente, tal como lo es el nio, esto no es
suficiente para determinar las necesidades del anciano.
ENERGA
Los requerimientos de energa disminuyen con la edad,
lo que se acompaa por una disminucin en la ingesta de
caloras. La disminucin de los requerimientos puede de-
berse a una disminucin en el peso corporal, un descenso del
metabolismo basal y una reduccin de la actividad fsica.
En Cuba se han estimado las recomendaciones de ener-
ga para los individuos de 60 aos de edad o ms, en de-
pendencia del sexo y de la actividad fsica (tablas 3.25 y
3.26). Las necesidades de protenas se han fijado como pro-
medio en 12 % de la energa total y las de grasas en 28 %.
Mucho se ha discutido sobre la relacin entre la ingesta de
grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduc-
cin de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los
niveles de colesterol sanguneo, aunque en ancianos esta
relacin no es tan clara como en adultos ms jvenes. Antes
de imponer una restriccin en grasas, es preciso comparar
los posibles beneficios y riesgos en el individuo en particular.
Las necesidades de vitaminas y minerales en indivi-
duos de 60 aos de edad o ms para ambos sexos se expo-
nen en la tabla 3.27.
Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales
y oligoelementos en personas mayores de 60 aos, de am-
bos sexos, se presentan en la tabla 3.28.
Salud 145
Tabla 3.26
Actividad Energa
1
Protenas Grasas Carbohidratos
fsica (kcal) (kcal /kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Ligera 1 180 34 56 1,0 58 282
Moderada 2 130 39 64 1,2 66 320
Intensa 2 350 43 71 1,3 73 353
1
Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.
Tabla 3.25
Actividad Energa
1
Protenas Grasas Carbohidratos
fsica (kcal) (kcal /kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Ligera 2 180 34 65 1,0 68 327
Moderada 2 460 38 74 1,1 77 369
Intensa 2 730 42 82 1,3 85 410
1
Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.
Tabla 3.27
Vitaminas Masculino Femenino
A (g)
1
800 700
D (g)
2
5 5
E (mg)
3
10 8
K (g)
4
65 55
C (mg) 60 60
B
1
(mg)
5
1,2 1,1
B
2
(mg)
6
1,5 1,3
Niacina (mg)
7
17 15
B
6
(mg) 2,2 2,0
B
12
(g) 3,0 3,0
cido flico (g) 250 250
1
Equivalente de retinol (ER) = 1g de retinol = 6 g de betacaroteno.
2
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI de vitamina D.
3
1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol.
4
5
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
6
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
7
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de
triptfano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal.
Tabla 3.28
Minerales Masculino Femenino
y oligoelementos
Calcio (mg) 800 800
Fsforo (mg) 800 800
Magnesio (mg) 350 300
Hierro (mg) 12 10
Zinc (mg) 15 15
Yodo (g) 150 150
Selenio (g) 60 50
1
Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso y
una mujer de 55 kg de peso, con actividad fsica moderada.
Indicadores de desnutricin en el anciano
Los indicadores de desnutricin deben ser considera-
dos sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin
primaria de salud e incluyen:
1. Prdida de peso significativa en un perodo. Este indi-
cador es relativamente fcil de usar y solo requiere el
peso del individuo. Una prdida significativa de peso
es equivalente a un descenso del 5 % o ms en 1 mes;
7,5 % o ms en 3 meses o 10 % o ms en 6 meses.
Adems, cualquier prdida mayor de 5 kg es un indica-
dor importante.
2. Otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropo-
mtrico, al anciano es utilizar el ndice de masa corporal.
Debe tenerse presente que la talla de los ancianos debe
tomarse con extremo cuidado y que adems las deformi-
dades seas propias de la edad la pueden afectar. No
obstante, el ndice de masa corporal -peso en kg/talla en m
2
-
y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar
a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC
de18,5 kg/m
2
o menos, define deficiencia energtica
crnica; de 25 a 29,9 kg/m
2
, indica sobrepeso y mayor
que o igual a 30, obesidad.
3. Se deben buscar signos clnicos fciles de identificar
como la queilosis y/o estomatitis angular -vitaminas
del complejo B-. Estos signos son:
a) Glositis: vitaminas del complejo B.
b) Sequedad de los labios y baja eliminacin de orina
(deshidratacin).
c) Falta de grasa subcutnea.
d) Falta de masa muscular.
e) Retencin de lquidos (edema).
Recomendaciones para la alimentacin
Los principios que deben asistir la alimentacin de las
personas mayores deben ser los siguientes:
1. Deben tenerse en cuenta los factores geritricos sea-
lados: situacin socioeconmica, defectos bucales,
cambios digestivos, estado nutricional, padecimien-
tos fsicos asociados, etc.
2. La racin energtica total debe conseguir el peso ideal.
3. La alimentacin debe ser rica en protenas, moderada en
carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se reco-
miendan alimentos ricos en fibra: frutas y verduras.
4. Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y mine-
rales para evitar escorbuto, los trastornos de la osifica-
cin y las anemias nutricionales. Leche, derivados lc-
teos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas deben
estar siempre presentes en la alimentacin.
5. No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio -pan
blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados secos y en
conserva, mariscos, carnes saladas y ahumadas, mantequi-
lla salada y conserva en general-, mxime si existe
hipertensin u otra enfermedad que lo justifique.
6. La ingestin de agua debe ser suficiente.
7. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias
sencillas.
8. Debe mantenerse normal el ritmo de evacuacin intes-
tinal. Si no se consigue mediante una alimentacin
adecuada -frutas, vegetales ricos en fibra, pan integral,
mermelada, etc. - y ejercicio, debe recurrirse al empleo
de preparados de fermentos digestivos y laxantes.
9. Aunque no parece existir una necesidad especial de
vitaminas en las personas de edad avanzada, la presen-
cia de ciertas enfermedades o determinados factores
socioeconmicos limitan, a menudo, la variedad y cali-
dad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que
recurrir al empleo de suplementos vitamnicos. En cual-
quier caso, una anamnesis diettica puede ser suficien-
te para establecer una suplementacin vitamnica que
prevenga una posible carencia.
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ATENCIN INTEGRAL
DE SALUD
ATENCIN PRENATAL
Violeta Herrera Alczar
La atencin prenatal ser precoz, peridica, continua, com-
pleta, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con
participacin activa de la comunidad.
Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes de las
14 semanas.
Peridica. Porque la gestante es atendida por el equipo
de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta
metodologa.
Continua. Porque el mdico de familia y su grupo bsico
de trabajo (GBT) atienden durante todo el embarazo a las
gestantes correspondientes a su territorio. Incluye las accio-
nes que realiza en su terreno.
Completa. Porque se cumple el esquema de atencin esta-
blecido, con la calidad requerida para cada una de las consul-
tas. Cada gestante recibir no menos de ocho consultas du-
rante su atencin.
Dispensarizada. Porque se registran y se dispen-
sarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus ca-
ractersticas (clasificacin), y se definen estrategias y aten-
cin especializada para los grupos de riesgos. Con el
subsistema del mdico de familia que se aplica nacional-
mente, las gestantes se incorporan al grupo II de la dispen-
sarizacin.
Integral. Porque considera unidos los aspectos pre-
ventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las
condiciones del ambiente.
Regionalizada. Porque esta es la base para estable-
cer la efectiva interrelacin entre los distintos niveles de
atencin, y lograr la mxima utilizacin de los recursos y
materiales disponibles. Se basa en el principio de la aten-
cin escalonada.
En equipo. Porque interviene el equipo primario ho-
rizontal, integrado por el mdico y la enfermera de familia
con su grupo bsico de trabajo.
Con participacin de la comunidad. Porque los
integrantes de los consejos de salud garantizan la vin-
culacin entre las acciones del equipo de salud y la co-
munidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumpli-
miento de las tareas y lograr la participacin de sus
miembros en la solucin de los problemas, tanto indivi-
duales como colectivos, que intervienen en el proceso
salud-enfermedad.
Cronologa y conducta en la atencin
prenatal durante el embarazo normal
Para el estudio de este tema se recomienda ver en el ca-
ptulo 3. Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal.
Cada embarazada normal recibir un mnimo de ocho
consultas hasta las 40 semanas de gestacin (cuadro 4.1).
Cuadro 4.1
Consultas Semanas de amenorrea
Captacin Antes de las 14
Segunda: interconsulta
de evaluacin No ms de 15 das despus
Tercera Alrededor de las 18
Cuarta Alrededor de las 24
Quinta: interconsulta
de reevaluacin Alrededor de las 30
Sexta Alrededor de las 34
Sptima Alrededor de las 37
Octava: interconsulta
de trmino Alrededor de las 40
En la interconsulta de las 40 semanas, la embarazada debe
ser remitida para su seguimiento a la consulta de gestante a
trmino que se brinda en los hospitales. All, la embarazada
en evolucin normal puede ser seguida hasta las 42 semanas,
a partir de la cual debe ser ingresada en el hospital.
Atencin durante la primera consulta
(captacin)
La realizar el mdico de familia o del sector. Se pro-
ceder como sigue:
1. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos bio-
psicosociales.
2. Examen fsico completo -con nfasis en el examen car-
diovascular y respiratorio-. Si tiene afecciones asocia-
das de cualquier tipo, se debe interconsultar con el
clnico del GBT, y se realizar el seguimiento conjunto
con el especialista pertinente.
3. Examen obsttrico que incluye:
a) Examen con espculo para ver los caracteres del
crvix y tomar muestra citolgica si corresponde
-de acuerdo con el Programa de Diagnstico Pre-
coz del Cncer Crvico Uterino- y de exudado
vaginal -con el cultivo si es posible-, el que se
repetir en cualquier otro momento si se considera
necesario. Se proscribe la toma sistemtica de exu-
dado endocervical durante la gestacin.
b) Tacto vaginal -sin introducir el dedo en el canal cer-
vical- para constatar tamao y caractersticas del
tero y los anejos, la posicin del cuello y su longi-
tud en centmetros.
c) Examen de las mamas para detectar posibles anoma-
las o enfermedades que pudieran afectar la lactan-
cia materna.
4. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla.
5. Toma de tensin arterial.
6. Exmenes complementarios: determinacin del gru-
po sanguneo y factor Rh, exmenes serolgicos
para investigar sfilis, y VIH 1 y 2 a la pareja, anli-
sis parcial de orina para detectar bacteriuria
asintomtica, hemoglobina, hematcrito, glicemia,
examen parasitolgico de heces fecales y electro-
foresis de hemoglobina.
7. Remisin al estomatlogo.
8. La interconsulta con el psiclogo se efectuar segn
necesidad individual. Se debe citar a la gestante para
la interconsulta de evaluacin dentro de los 15 das
siguientes, a fin de ser valorada por el especialista
en obstetricia o en medicina general integral.
La deteccin de una embarazada puede lograrse espon-
tneamente, o por el personal de enfermera, las brigadistas
sanitarias de la Federacin de Mujeres Cubanas, las trabaja-
doras sociales o por el propio mdico en labor de terreno o
en el consultorio, y ser citada a la consulta de captacin.
Esta ser precoz si es antes de las 14 semanas, intermedia
entre las 14 y 23 semanas, y tarda a partir de las 24 semanas.
La captacin precoz permite el cumplimiento de otras carac-
tersticas importantes de la atencin prenatal.
Segunda consulta: interconsulta
de evalucin
Ser realizada de conjunto por el mdico de asisten-
cia (mdico de familia) y el especialista del grupo bsico
de trabajo -en medicina general integral o en obstetricia.
Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialis-
ta, si se considera necesario.
Se debe realizar dentro de los 15 das siguientes a la capta-
cin. Ambos especialistas procedern de la forma siguiente:
1. Evaluacin de los antecedentes familiares y personales.
2. Anlisis de los antecedentes obsttricos.
3. Valoracin nutricional.
5. Interrogatorio bsico y exmenes fsico general, cardio-
rrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir tacto
mesurador -sin atravesar el canal cervical- y examen con
espculo. El especialista prestar mucha atencin a la
existencia de cambios inflamatorios locales o de
secreciones que sugieran una infeccin que alcance el
canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de
acuerdo con las caractersticas de la secrecin. Si se
sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas,
ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos,
Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre
todo anaerobio- se indicar tratamiento con metronidazol
despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das:
250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia
trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indi-
car eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 das. Debe
tratarse al compaero sexual.
6. Evaluacin de los complementarios indicados.
7. Indicar antianmicos por va oral, as como dar orienta-
ciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y
lactancia.
8. Indicar la alfafetoprotena para ser realizada entre la 15 y
17 semanas de gestacin.
9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones
de acuerdo con el criterio mdico, y el especialista defi-
nir la estrategia a seguir: nivel de atencin especializa-
do, periodicidad, etc.
10. Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar el
programa de maternidad y paternidad conscientes.
11. Indicar de nuevo un anlisis parcial de orina. Se clasifi-
car a la gestante como normal o con riesgo.
Tercera consulta
Se debe valorar integralmente la evolucin de la
gestante:
1. Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico general
que incluye peso.
2. Chequear la tensin arterial.
3. Evaluar la altura uterina.
4. Indicar ultrasonido del programa y orientar realizar-
lo alrededor de las 22 semanas.
5. Continuar la indicacin de antianmicos por va oral y
dar orientaciones generales sobre el embarazo.
6. Indicar anlisis parcial de orina.
Cuarta consulta
1. Valorar resultados del ultrasonido, la alfafetoprotena y
los dems complementarios realizados -pueden haber
sido evaluados ya por el mdico en actividades de te-
rreno u otras.
2. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso
y buscar presencia de edemas.
4. Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como
existencia de movimientos.
5. Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil
normal.
6. Indicar hemoglobina, hematcrito, serologa, parcial de
orina y antgenos de superficie B y C.
7. Continuar la indicacin de antianmicos y dar orienta-
ciones generales.
8. Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e in-
dicar reactivacin, si es necesario.
9. Comprobar asistencia a estomatologa, psicologa u otras
especialidades o referirla, si es necesario.
Quinta consulta: interconsulta
de reevaluacin
Ser realizada, como toda inteconsulta, por el mdico
de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo
bsico de trabajo en medicina general integral o en obstetri-
cia -o por la persona de mayor calificacin en el rea de
salud.
Se proceder como sigue:
1. Analizar los resultados de los exmenes complementa-
rios indicados en la consulta anterior, para hacer valora-
cin integral de la paciente, y decidir estrategia y nivel
posterior de atencin.
2. Revalorar la curva de peso -ganancia de peso desde la
primera consulta- y valoracin ponderal inicial.
3. Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la pre-
sin arterial basal de la paciente.
4. Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en cuenta
la talla, el peso y el panculo adiposo de la paciente.
5. Realizar interrogatorio bsico y examen fsico que inclu-
ye el peso y buscar presencia de edemas.
7. Examinar altura uterina, presentacin, situacin, posi-
cin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
8. Realizar, si fuera necesario:
a) Tacto vaginal mesurador -sin introducir el dedo en
el canal cervical-, que busque caractersticas del
cuello -posicin y longitud- y de la pelvis -ngulo
subpbico, espinas citicas, promontorios y partes
blandas.
b) Tambin, si es necesario, debe visualizarse el cuello
con espculo.
9. Valorar ingreso en el hogar materno, en las reas rurales,
si hay riesgo de prematuridad.
10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y
paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia ma-
terna.
11. Precisar fecha de la licencia prenatal.
13. Continuar tratamiento con antianmicos y dar orienta-
ciones generales.
14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las
anotaciones necesarias en el carn obsttrico.
Sexta consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indica-
dos en la consulta anterior.
2. Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que in-
cluye peso y buscar presencia de edemas.
4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la pre-
sentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal
y tono uterino.
5. Efectuar examen de mamas -puede ser antes o despus,
pero debe hacerse en este ltimo trimestre.
6. Indicar anlisis parcial de orina y hemograma.
paternidad conscientes y lactancia materna, explicar de
nuevo el patrn contrctil normal y el nmero de mo-
vimientos fetales por hora.
8. Verificar la ingestin de antianmicos y dar orientacio-
nes generales.
9. Entregar licencia de maternidad.
Sptima consulta
1. Valorar los resultados de los complementarios indica-
dos en la consulta anterior.
4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la pre-
sentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
paternidad conscientes. Instruir sobre prdromos y
sntomas del parto, as como de los cuidados del puer-
perio, del recin nacido y la lactancia.
7. Continuar el tratamiento con antianmicos y dar orien-
taciones generales.
Octava consulta: interconsulta
de trmino
1. Valorar los resultados de los complementarios.
4. Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina, si-
tuacin, presentacin, posicin, movilidad de la presenta-
cin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
5. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, programa
de maternidad y paternidad conscientes, as como cui-
dados perinatales y del recin nacido.
6. Ordenar anlisis parcial de orina.
7. Indicar antianmicos y dar orientaciones generales.
8. Hacer la referencia a consulta de gestante a trmino en
el hospital.
Consulta hospitalaria de gestante
a trmino
1. Se realizar por el especialista en obstetricia designado.
2. Valorar los resultados de los complementarios.
3. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso
y buscar presencia de edemas.
5. Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situa-
cin, presentacin, posicin y movilidad de la presen-
tacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y
tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea
y edad gestacional clnica.
6. Indagar y orientar sobre prdromos del parto, as como
cuidados del puerperio y del recin nacido.
7. Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de forma
ambulatoria -cardiotocografa no estresada e ndice de
lquido amnitico.
8. Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo de
acuerdo con los sntomas y la evaluacin general por
ultrasonografa.
9. Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.
Consulta de las 42 semanas
1. Se realizar por el especialista en obstetricia a cargo
de la consulta.
2. Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relaciona-
dos en la consulta de las 41 semanas.
3. Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.
Interconsultas
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por el
personal especializado cuatro veces como mnimo -evalua-
cin, y reevaluacin a las 40 y 41 semanas- y podr ser
valorada adicionalmente tantas veces como el mdico de
asistencia lo entienda necesario.
Las interconsultas se realizarn de preferencia en el pro-
pio consultorio del mdico de familia, entre el mdico de
asistencia y el especialista designado.
Terreno
El mdico de familia que trabaja en un medio urbano;
debe pasar visita mensual a todas las gestantes.
El mdico de familia que trabaja en el medio rural; debe
pasar visita mensual a todas las gestantes, salvo situacio-
nes excepcionales.
Ingreso en el hogar
Debe fomentarse esta accin siempre que se cumplan
estas dos condiciones: que sea afeccin tratable de forma
ambulatoria y que pueda ser visitada diariamente.
En el medio rural, sobre todo en reas de montaas, se
valorar cada situacin en particular y se actuar de acuerdo
con las posibilidades de cada lugar.
Cabezas Cruz, E; Herrera Alczar, V; Ortega Blanco, M y Santiesteban
Albar, S. Procederes en Obstetricia y Ginecologa para el Mdico
de la Familia. Ed. ECIMED, La Habana,1998.
Cuba. MINSAP. Programa Nacional de Salud Materno Infantil, 1997.
ATENCIN AL NIO
Fernando Domnguez Dieppa
Atencin al recin nacido normal
Se considera un neonato a trmino cuando ha nacido
entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso promedio, a
las 40 semanas, est entre los 3 200 y los 3 500 g; realmente
el 95 % de los nios a trmino, estar entre 2 500 g y 4,2 kg de
peso, es decir, entre 5,5 y 9,5 lb. Son considerados como
recin nacidos con peso bajo los de menos de 2 500 g y
como macrosmicos, los de peso superior a 4 000 g. Obvia-
mente el peso al nacer est influido por diversos factores,
entre los que deben citarse la duracin de la gestacin, la
nutricin materna, la talla de los padres, el sexo y las afec-
ciones maternas que interfieran de algn modo con el buen
funcionamiento placentario.
En la primera semana de vida, los recin nacidos
disminuyen de peso y se considera dentro de los lmites
normales una disminucin entre el 5 y el 10 %. Posterior-
mente, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de
145 a 225 g/semana, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida
inicial de peso puede ser explicada en relacin con el
gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es
an pobre, porque la madre le aporta calostro en los
primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en
protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico
inferior a la leche materna propiamente dicha.
La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con un prome-
dio de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los recin nacidos
a trmino estar comprendido entre los 46 y los 56 cm.
La circunferencia ceflica al trmino de la gestacin debe
medir como promedio de 34 a 35 cm, aunque se considera
normal con un rango de 32 a 37 cm.
El crneo estar modelado en mayor o menor grado,
segn el tipo de presentacin, y es marcadamente as en los
hijos de madres primparas, pero redondeado y sin modelaje
alguno en las pelvianas y en los nios nacidos por una
cesrea que se ha realizado al inicio del trabajo de parto. Con
elevada frecuencia se palparn cabalgados los parietales,
uno sobre el otro, en la presentacin ceflica, as como la
bolsa serosangunea o caput sucedaneum, que no es ms
que una infiltracin edematosa en el rea craneal ms afecta-
da por el tipo de presentacin, la que desaparece en las
primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la
fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero puede
llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La tensin
fontanelar es ms importante que el tamao, para valorar
alteraciones de la presin intracraneana. La presencia de
craneobates es un hallazgo normal, cuando est circunscri-
ta a zonas pequeas y cercanas a las suturas.
La facies del recin nacido a trmino es casi siempre
edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y regresan
al instante cuando se les doblan, los ojos resultan difciles
de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el
color del iris es generalmente gris y vara en las primeras
semanas. Existe, en la mayora de los neonatos, algn grado
de hemorragia subconjuntival; tambin pueden existir pe-
queas hemorragias retinianas. El puente nasal est depri-
mido; algn grado del llamado aleteo nasal puede verse en
los primeros das de la vida, sin que este hecho aislado sig-
nifique una dificultad respiratoria.
En la boca se observa, en la unin del paladar duro
con el blando, un grupo de dos a tres acmulos de restos
epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La
protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn
grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua
engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las
variadas causas de macroglosia -cretinismo, sndrome de
Beckwith, etc.-. La presencia de dientes, fundamentalmen-
te los incisivos medios inferiores, se registra con una inci-
dencia de 1 2 000 nacimientos, son pobres en esmalte y no
dificultan la succin, tienden a aflojarse y desprenderse
con facilidad.
El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni
pliegues.
En el trax predomina el dimetro anteroposterior, el
pezn est pigmentado, con un borde que hace relieve. El
botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o ambos
lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en nias como
en nios, a partir del 3er. da, hasta el final de la 2da. semana
y, en ocasiones, producen una secrecin parecida al calostro
denominada tradicionalmente leche de brujas. Debe re-
comendarse la no palpacin excesiva, pues esto facilita la
aparicin de mastitis y en algunos casos hasta la
abscedacin.
El apndice xifoides del esternn hace protrusin en
el epigastrio y es motivo de preocupacin de la familia,
pero es intrascendente. El abdomen es globuloso, como
de batracio y sigue los movimientos de la respiracin,
puede ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del
reborde costal, as como una punta del bazo. El cordn
umbilical deber ser rutinariamente examinado para com-
probar la existencia de dos arterias y una vena -el cordn
se desprende normalmente entre el 6to. y el 10mo. das-.
La hernia umbilical es frecuente en nuestro medio y ge-
neralmente no requiere tratamiento, pues desaparece
cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos.
Los miembros son cortos en relacin con el tronco,
las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan.
La planta de los pies est cubierta de pliegues gruesos y
profundos en su totalidad. La maniobra de aduccin de
caderas o la maniobra de Ortolani es un proceder que se
realiza de rutina para descartar la luxacin congnita de la
cadera, que resulta la malformacin musculoesqueltica
ms frecuente de la nia en Cuba.
La piel es suave, de mediano espesor y de color rosa-
do, que se intensifica cuando el nio llora de forma inten-
sa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente en las
primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros sntomas.
Pueden apreciarse petequias en el sitio de la presentacin
y son frecuentemente vistas en la cara y en el crneo, acom-
paadas de zonas violceas, casi siempre en los casos de
circulares apretadas al cuello. Despus de pasadas entre
24 y 48 h aparecen, a menudo, unas lesiones eritematosas
en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blan-
quecino, en forma de ppulas, que se denominan eritema
txico o urticaria neonatal y no requieren tratamiento, pues
desaparecen de forma espontnea. Se pueden presentar,
con frecuencia, angiomas planos o hemangiomas capilares
superficiales en la nuca, prpados y frontal. La mancha
monglica, que consiste en una zona de color azul oscuro,
a veces de bordes difusos y otras veces de bordes capri-
chosos y por lo general localizada en la parte baja de la
espalda, se considera una variante normal en nuestro medio.
El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero
en menor cantidad que en el prtermino, no se aprecia con
facilidad despus de realizarse el aseo del neonato.
Despus de las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color
amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido como
ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensidad entre el
4to. y 6to. das, y desaparecer al final de la 1ra. semana.
Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse la
descamacin fisiolgica de la piel, y es ms evidente al nivel
del tronco y de los miembros inferiores.
La respiracin del nio a trmino normal es de tipo
diafragmtica, irregular y se modifica con el llanto y el
sueo fcilmente; se acepta como una frecuencia respirato-
ria normal entre 30 y 60 veces / min.
La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscul-
tarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de igual
duracin y en las primeras horas existen estertores hmedos
finos que se denominan estertores de desplegamiento.
La circulacin fetal, a partir del momento del nacimien-
to, sufre importantes variaciones, toda vez que los pulmo-
nes, al expandirse, inician la ventilacin y demandan mayor
cantidad de sangre -solo reciban el 12 % del gasto carda-
co y la placenta el 50 %-. Aumenta la resistencia vascular
peri-frica, con aumento tambin de presiones en la aorta,
en el ventrculo izquierdo y en la aurcula izquierda. Se
cierra el foramen oval. En el pulmn expandido se inicia
as la disminucin de la resistencia vascular. El ductus
arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su
cierre anatmico. En el transcurso de tantos y variados
cambios hemodinmicos, no ser raro, pues, auscultar so-
plos fundamentalmente sistlicos, de baja intensidad, que
son considerados como funcionales, transitorios y carecen
de importancia. En realidad, los soplos en algunos nios
con severas y complejas cardiopatas congnitas, en mu-
chas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. sema-
nas. La presin sistlica es de 65 mmHg y puede llegar a ser
hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia
cardaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min.
Los pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y
si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso.
La funcin digestiva y la absorcin intestinal son rela-
tivamente buenas, en general; el alimento ptimo resulta,
sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a trmino
digiere bien las protenas de la leche, los disacridos, fun-
damentalmente la lactosa, y prcticamente no tolera las
grasas. Estn deficitarias la amilasa y la lipasa pancreticas.
Al ingerir el alimento deglute tambin aire en cantidades
variables, por lo que despus de la toma puede expulsar de
5 a 10 mL de leche en forma de regurgitacin o como
pequeo vmito, al expulsar el gas deglutido, y esto se
observa en general en las primeras 3 4 semanas.
Las heces fecales del feto y del recin nacido se han
denominado meconio. La primera deposicin en el neonato
ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos
nios totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 das
para ello, y esto es ms la excepcin que la regla. Son estas
heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y
adherentes- restos de lquido amnitico, moco, restos de
fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos de-
glutidos, mucopolisacridos y bilirrubina.
Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche
materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones
denominadas diarreas transicionales, que son en nmero
de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el ali-
mento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas,
pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es
normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han
indicado frmulas de leche de vaca, las deposiciones son
ms consistentes, de color amarillo grisceo y hay tenden-
cia a la constipacin.
La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamental-
mente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer, muchos
nios realizan la primera miccin y esto pasa inadvertido;
es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina
nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras
48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones
aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan
alrededor de 20 a 25 veces por da; el volumen es variable
y est en funcin de la cantidad de lquido ingerido y la
diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/da. En los primeros
das es frecuente que la orina presente una coloracin rojiza,
con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de
uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado errneamente
como hematuria neonatal. El rin del recin nacido es
capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del
rin adulto.
Los genitales externos del recin nacido a trmino mas-
culino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con
mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal in-
guinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que des-
aparece espontneamente en el primer ao. Las hembras
presentan labios mayores pigmentados, que cubren los
menores. A travs de la vulva fluye una secrecin viscosa,
adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to.
o el 5to. das hay un sangramiento vaginal que considera-
mos como colofn de la llamada crisis genital, que es se-
cundaria al influjo hormonal materno posparto.
La volemia del nio se ha calculado como correspon-
diente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de
su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee de 255 a
260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto
equivale a una prdida de 500 mL en el sujeto adulto. La
hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su
lmite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el
hematcrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la
hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por
el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente
entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrfilos. Las
plaquetas son superiores a las 100 000/mm
3
.
El tono muscular est aumentado en el recin nacido
normal a trmino. Sus movimentos espontneos son am-
plios y realizados por los cuatro miembros en estado de
vigilia; se alterna la flexin con la extensin. Los temblores
ligeros son frecuentemente observados y no significan nin-
guna afeccin, por el contrario, si persisten y son intensos,
sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteracio-
nes metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tam-
bin pueden ser expresin de irritacin cerebral.
Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse
que es capaz de responder ante la luz intensa con parpa-
deo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de
explorar en la clnica, puede evidenciarse desde las 24 h de
nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de
la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves,
y los sabores dulce, salado, amargo y cido, fundamental-
mente.
Hay un conjunto de reflejos caractersticos en esta eta-
pa, algunos de los cuales son indispensables para el mante-
nimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres
subdivisiones:
1. Los que desaparecen antes de los 2 meses:
a) Incurvacin del tronco.
b) Reflejo de extensin cruzada.
c) Natatorio.
2. Los que desaparecen antes de los 4 5 meses:
a) Moro.
b) Magnus.
c) Marcha.
3. Duracin ms tarda:
a) Prehensin palmoplantar -hasta los 6 meses.
b) Cardinal o de hociqueo -hasta 1 1,5 aos.
c) Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 aos.
Exploracin de los reflejos
Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la
mano del observador en decbito prono y se sostiene por el
abdomen, se estimula un lado de la columna con un dedo
del explorador y el nio se inclina al lado estimulado.
Extensin cruzada. Con el nio en decbito supino, se
hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la mesa,
entonces extiende la otra pierna por el borde interno de la
que se tiene fijada, como si rechazara la mano del explorador.
Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decbito
prono y se procede a impulsarlo ligeramente hacia delante,
este realiza movimientos con miembros superiores e inferio-
res como si estuviese nadando.
Moro -o reflejo del abrazo-. Se obtiene de diversas
maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y
soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una palmada o
moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay
abertura de ambos brazos, posteriormente aduccin de es-
tos sobre la lnea media, como abrazando, seguido de llanto
vigoroso, no siempre constante este ltimo elemento. Este
reflejo traduce la integridad del sistema nervioso central y
cuando est positivo en un solo lado, debe hacer pensar en
parlisis branquial superior del lado en que no hay el movi-
miento descrito.
Magnus -o tnico del cuello-. Al girarle la cabeza hacia
un lado, unos minutos despus adopta actitud de esgrimis-
ta, pues estira el miembro superior y el inferior hacia donde
mira, y flexiona el miembro superior y el inferior del otro lado.
Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un pla-
no duro, realiza movimientos como si estuviera deambulando,
es decir, sube y baja alternadamente cada pie.
Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta
un objeto duro, se produce un cierre o flexin de los dedos
bruscamente.
Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bsqueda.
Al estimular la comisura de los labios o la mejilla, gira la cara
y lleva los labios hacia el lado explorado.
Tambin sobre la base del tono y de la postura, se ha
descrito una serie de signos que resultan tiles al evaluar la
edad gestacional o maduracin de determinado paciente.
Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los
brazos, el ngulo pedio, el ngulo poplteo, la maniobra
taln-oreja, el signo de la bufanda, el sostn ceflico y la
suspensin ventral, que junto a las caractersticas externas
permiten, por sistemas de puntaje, la valoracin del grado de
madurez alcanzado in utero.
Puede concluirse que, desde el punto de vista neuro-
lgico, resulta til atender los factores que son capaces de
producir alteraciones neurolgicas, entre los que pueden in-
cluirse la prematuridad, el bajo peso, los partos distcicos, la
asfixia perinatal y ciertas anomalas congnitas, y de este
modo obtener evaluaciones neurolgicas seriadas para la
deteccin precoz de alteraciones neurolgicas y facilitar la
orientacin teraputica oportuna, aplicando tcnicas de
estimulacin temprana.
Atencin al recin nacido pretrmino
y de bajo peso
El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho tiem-
po en la medicina y solo ha servido para causar confusin.
Verdaderamente debe hablarse de recin nacido pretrmino y
de recin nacido de bajo peso; se identifican como pretrmino
a los que nacen antes de las 37 semanas de gestacin y con la
segunda denominacin se abarcan a los que hayan nacido
a trmino o no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo
peso expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de
bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo
peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las
dos terceras partes son pretrmino.
As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, si
uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferenciarn no
solo en las posibles complicaciones del perodo neonatal,
sino tambin en la evolucin ulterior, ya que su crecimiento
y desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser so-
metidos a valoraciones con iguales criterios para su creci-
miento fsico y desarrollo, porque esto podra acarrear erro-
res diagnsticos y de manejo.
Para conocer la verdadera edad gestacional de un re-
cin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos, estos
ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su compleji-
dad. Los mtodos clnicos basados en las caractersticas
externas y neurolgicas, por medio de sistemas de puntajes,
casi siempre, son los ms difundidos y utilizados.
Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad muy
joven de la madre, la sucesin rpida de los embarazos, la
dilatacin permanente del cuello uterino y con distintas en-
fermedades o complicaciones del embarazo.
El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado
con la desnutricin materna, factores ambientales o socia-
les, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En
ocasiones, puede ser considerado como un efecto genera-
cional.
El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino
como en el crecimiento intrauterino retardado.
As, existe un conjunto de factores que pueden resultar
causantes de recin nacidos de bajo peso, entre los cuales
los ms frecuentemente detectados en nuestro pas son:
1. Embarazo en la adolescente.
2. Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, talla
inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia
insuficiente de peso durante la gestacin.
3. Hbito de fumar.
4. Antecedentes previos de nios con bajo peso.
5. Abortos previos provocados.
6. Hipertensin durante el embarazo.
7. Incompetencia istmicocervical.
8. Embarazos gemelares.
9. Anemia.
10. Sepsis cervicovaginal.
Caractersticas clnicas y biolgicas
del recin nacido pretrmino
Desde el punto de vista antropomtrico, las caracters-
ticas difieren segn la edad gestacional; la proporcin entre
la longitud del tronco y los miembros es mayor que en los
nios a trmino.
El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno de
otro, es fino como pajuza. La oreja est constituida por esca-
so cartlago, lo que dificulta su retorno a la posicin normal
una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el
dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas
estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el bo-
tn mamario es menor que 0,5 cm.
El color de la piel es rosado uniforme, su textura es
fina y suave y en los pretrmino inmaduros -menores de
30 semanas- la piel es de aspecto gelatinoso, de un color
rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales
es ms evidente en el pretrmino que en el nio a trmino.
Los genitales de la nia se caracterizan por la protrusin
de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren
bien el introito; en tanto que en los varones los escrotos
estn poco pigmentados, con escasas arrugas y los testcu-
los no estn totalmente descendidos.
Los pliegues plantares son escasos y existen funda-
mentalmente en el tercio anterior. Las uas estn poco de-
sarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal.
Son poco activos, con tono muscular disminuido y re-
flejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es
con menos flexin de los miembros que en el nio a trmino.
Obviamente su respuesta neurolgica depende de la madu-
rez alcanzada in utero.
Las principales afecciones del recin nacido pretr-
mino son:
1. Asfixia perinatal.
2. Hipotermia.
3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia,
hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
4. Enfermedad de la membrana hialina.
5. Hemorragia intraventricular.
6. Persistencia del conducto arterioso.
7. Anemia.
8. Infecciones connatales y adquiridas.
La leche materna es el alimento de preferencia, la que se
suministra por diferentes tcnicas al neonato hasta que tie-
ne suficiente madurez en su reflejo de succin para ser colo-
cado directamente al seno materno. El aporte calrico a
travs de dicho alimento natural se va incrementando en la
medida en que la tolerancia digestiva as lo permita.
El pronstico a corto y a largo plazo depende de las
complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurodesarrollo,
deber considerarse con su edad gestacional corregida du-
rante los primeros dos aos de vida.
La participacin de la madre en los cuidados del
pretrmino, desde los primeros momentos de la vida, resulta
de gran utilidad y facilita una mejor evolucin ulterior, a
travs de la estimulacin temprana, en estos nios de alto
riesgo.
Caractersticas clnicas y biolgicas
del recin nacido hipotrfico
Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel
cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin estndar
para su edad gestacional, aunque ya cuando est por deba-
jo del 10mo. percentil de la curva de crecimiento intrauterino
existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado
puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin, por
lo que un recin nacido hipotrfico o con crecimiento intrau-
terino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no.
Son considerados simtricos o proporcionados los que
presentan afectacin de peso, talla y circunferencia ceflica,
en tanto los que tienen afectadas una o dos de dichas
variables se denominan asimtricos o desproporcionados.
Los posibles trastornos clnicos dependen de la severidad
de la malnutricin y sus causas. En general en el CIUR
existe un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatal.
Las principales afecciones del recin nacido hipotr-
fico son:
2. Sndrome de aspiracin meconial.
3. Hipertensin pulmonar persistente neonatal.
4. Hipotermia.
5. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e
hiperbilirrubinemia.
6. Policitemia e hiperviscosidad.
7. Malformaciones congnitas.
8. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales.
Los requerimientos hdricos son mayores que los del
recin nacido normal a trmino, as como las caloras necesa-
rias para que pueda lograr una ganancia de peso adecuada
en el perodo neonatal. Si el grado de desnutricin es ligero
y se trata de un recin nacido a trmino con buena succin,
puede nutrirse directamente al pecho. En nios con succin
dbil, se recomiendan diversos procederes de alimentacin
para suministrar leche materna con suplementos o sin ellos
y se valorar estrechamente su evolucin nutricional. Cuan-
do se trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capa-
cidad gstrica permite volmenes mayores de leche en cada
toma, si se le compara con un nio de igual peso pero
pretrmino.
En general, el pronstico es mejor en los asimtricos
que solo tienen poco peso para su edad gestacional, pero
tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas. Cuando
se trata de un pretrmino con crecimiento intrauterino re-
tardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y
tambin hay en ellos una alta incidencia de malformaciones
congnitas.
Es importante que la madre participe, desde el inicio de
la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la finali-
dad de adiestrarla y permitirle que no se sienta extraa ni
ajena ante el mismo en el momento del alta, pues esto favo-
rece su recuperacin a travs de una estimulacin temprana
bien orientada.
Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin
nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tienen,
en los primeros das de vida, las causas bsicas de muerte
siguientes:
1. Infecciones: connatales y adquiridas.
3. Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hia-
lina o sndrome de aspiracin meconial.
4. Hemorragias intraventricular y pulmonar.
5. Malformaciones congnitas letales.
La perinatologa contempornea ha permitido una ma-
yor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo, con
menor nmero de complicaciones y secuelas a largo plazo.
No obstante, la prevencin de la prematuridad y de la
malnutricin intrauterina es lo fundamental para una menor
mortalidad neonatal, y una menor morbilidad a corto y a
largo plazo.
Principales alteraciones del nio
en el perodo neonatal
La mayora de los recin nacidos egresan del hospital
materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias las
enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se
encuentra ya en su casa.
A continuacin se exponen los principales problemas
por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y
cmo deben ser enfocados por el mdico de familia para
evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencial-
mente invalidantes y frecuentemente letales.
PROBLEMAS NUTRICIONALES
Y DE LA ALIMENTACIN
En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se
detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a 10 das
de vida -mayor que el 10 % del peso al nacer o un incremen-
to inadecuado, pasado dicho perodo-. Debe revisarse la
alimentacin y buscar si existe:
1. Falta de avidez.
2. Succin dbil.
3. Agotamiento al succionar.
4. Llanto por hambre.
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con
historia previa de alimentacin sin dificultad, deber descar-
tarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o ad-
quiridas y trastornos neurolgicos.
La succin dbil puede estar relacionada con la
prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, si la
succin fue vigorosa previamente.
La prematuridad puede ser tambin la causa de un ago-
tamiento al succionar, pero las cardiopatas congnitas con
flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca tam-
bin pueden dar dicho sntoma.
Cuando el neonato llora por hambre, descartadas ob-
viamente otras causas de llanto, es necesario revisar la tc-
nica de lactancia materna, as como la calidad, y frecuencia
de las micciones y las deposiciones; valorar la produccin
lctea de la madre, y el estado de salud fsica y psquica de
esta, con el objetivo de determinar la necesidad real de ini-
ciar una lactancia mixta o no.
Si el nio recibe lactancia artificial, es necesario revisar
el mtodo de preparacin de la leche: cantidad de tomas al
da, cantidad de leche por cada toma y garantizar que la
frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz).
La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la
alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso ha
sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de lquidos y
elementos nutritivos indispensables, en todos los casos.
Evolutivamente se pesar al paciente todas las semanas,
para valorar el acierto de las medidas tomadas.
Los trastornos de la alimentacin tienen especial rele-
vancia, cuando se comprueba que estn afectando la evolu-
cin del peso; sin embargo, estos trastornos pueden ser
muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes
de que aparezca el descenso de peso.
PROBLEMAS DIGESTIVOS
La persistencia de deposiciones meconiales escasas
obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado
con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al
7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas, lquidas,
con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al da, que son
diferentes de otras diarreas patolgicas. Presentan buen
estado general, aspecto saludable y buena avidez por el
alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y
resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo be-
nigno y fisiolgico de esta alteracin.
La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta
4 5 das, tambin puede ser considerada como normal en
un recin nacido alimentado con lactancia materna exclu-
siva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de
vida. No obstante, en casos con este sntoma ms pre-
coz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y
el megacolon aganglinico.
Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pe-
quea cantidad, pueden considerarse normales. Si son
frecuentes y en cantidad significativa, deben ser conside-
radas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratar-
las oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de
alimentacin para corregirla, si fuera necesario.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y pue-
den deberse a mltiples causas: errores dietticos, circuns-
tancias ambientales que provocan tensin en el nio, mar-
cada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se
encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos
los denominan clicos vespertinos, porque el dolor apare-
ce casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en
un nio que estando aparentemente bien durante el da,
comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La
cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros
inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hipte-
sis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que
se alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses de
edad. Ante los clicos deben descartarse todas las otras
causas de llanto en el recin nacido y obviamente eliminar
el factor etiolgico de estos, si fuera detectado.
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las
caractersticas de estos; si son verdosos y abundantes
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para
diagnstico etiolgico y tratamiento oportuno, en una ins-
titucin de nivel secundario. Existen varias causas clnicas
y menos frecuentemente quirrgicas; dentro de estas lti-
mas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que
debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones
antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmi-
tos son en proyectil y pospandriales, con ausencia de
bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin.
PROBLEMAS HEMATOLGICOS
La presencia de sangramiento digestivo, del mun
umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos
sanos en la primera semana de vida, har sospechar una
enfermedad hemorrgica primaria por dficit de vitamina K,
aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro
medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profi-
laxis que se realiza en casi todos los neonatos con la admi-
nistracin intramuscular de vitamina K al momento del naci-
miento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por
deglucin de sangre materna.
La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
vista clnico, desde el alta de la maternidad hasta los 10 das
de vida. En los recin nacidos con lactancia materna exclusi-
va, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en san-
gre, incluso algo peligrosos entre los 5 y 10 das de vida. Es
importante valorar con algn especialista en neonatologa,
para decidir la conducta, en aquellos nios con ictericia
evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes
la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los
casos en que la ictericia se acompaare de otras alteraciones
tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de
peso en la primera semana, trastornos de la alimentacin o
signos sugestivos de infeccin.
En todos los neonatos con ictericia, se deber garanti-
zar de modo especial una adecuada alimentacin, y se vigi-
lar que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.
PROBLEMAS UROGENITALES
Debe recordarse que en los primeros das de vida, la
orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el
paal por precipitacin de cristales de urato, y que esto
carece de importancia.
Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento
genital en las nias durante la primera semana de vida pro-
ducto de la llamada crisis genital, lo que es completamente
normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan
sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe va-
lorarse al paciente con especialistas en urologa y en endo-
crinologa, para precisar su causa, ya que si existen signos
de deshidratacin, vmitos y otras alteraciones sistmicas
se sospechar hiperplasia adrenal congnita.
Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desa-
rrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se halla
adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusin
deja de existir espontneamente. A veces 5 10 aos des-
pus del nacimiento o ms se produce una separacin com-
pleta entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces
retrado. Esto ocurre as, de modo espontneo, durante las
erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa
fetal. La no retraccin fcil del prepucio no debe considerarse
como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en al-
gn momento se producir. No debe forzarse. La separa-
cin del prepucio del glande ocurre en cada nio de
modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara
vez sucede as. Puede tomar semanas, meses o aos. Nor-
malmente se separarn alrededor de los 5 aos, aunque
puede ocurrir incluso en plena adolescencia.
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse
por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrs el prepu-
cio puede daar el pene, causa dolor, sangramiento y des-
pus, probablemente, dar lugar a adherencias.
PROBLEMAS UMBILICALES
La cada del cordn umbilical debe producirse antes
de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que el
retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo con-
gnito.
El eritema periumbilical y la secrecin purulenta
umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento
local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va
parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado.
La salida de lquido o la humedad mantenida en el om-
bligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a la persis-
tencia de conductos fetales -onfalomesentrico o uraco-.
En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano
pediatra.
PROBLEMAS EN PIEL Y TEGUMENTOS
Las infecciones en la piel y en el tejido celular sub-
cutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El
imptigo es producido bsicamente por estafilococos y
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes,
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es
tpico con antibitico local, a menos que sea muy gene-
ralizado; en este caso, se indicar antibitico especfico
contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o
dicloxacilina.
Las infecciones que afectan el tejido celular subcut-
neo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el
neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamen-
te frecuente, deben ser evaluadas con un neonatlogo para
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hos-
pitalizado.
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de
color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda y a
veces de la cara, que son expresin de la necrosis adiposa
neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas
sobre esas zonas con lesin del tejido celular subcutneo
y evolucionan espontneamente hasta su desaparicin.
Ante un recin nacido irritable siempre, se buscar la
presencia de signos flogsticos para descartar la posibilidad
de osteoartritis sptica.
PROBLEMAS OCULARES
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con
lavados oculares de agua hervida o con solucin salina fi-
siolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 h precedidos
por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la se-
crecin sea amarilla o francamente purulenta tambin se in-
dicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada la-
vado ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o
secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar
la obstruccin del conducto lacrimonasal y entonces es ne-
cesaria la interconsulta con el oftalmlogo.
INFECCIONES NEONATALES
La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido
obliga a su remisin a un centro especializado. Obviamente,
los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia
de enfermedades neonatales previas, incrementan la rele-
vancia de cualquier signo sugestivo de infeccin.
Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro
grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues
se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no
pueda precisarse otro origen, siempre que estn presentes,
se sospechar que son producidos por una infeccin grave
y se debe proceder en correspondencia con ello.
Los grupos de signos sugestivos de infeccin
neonatal son:
1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos
casos, se descartar la vestidura inadecuada del pa-
ciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta
de lquido -por administracin escasa- puede producir
una elevacin de la temperatura. En estos casos al co-
rregir la causa, desaparece la distermia.
Si la alteracin de la temperatura persiste o se repite, el
recin nacido deber ser valorado en un centro especia-
lizado para diagnstico y tratamiento.
2. Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados
anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos
pueden acompaarse de vmitos y/o diarreas.
3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos
anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a
estmulos, hipertona o hipotona.
La somnolencia, cuando no se evidencia durante la va-
loracin del paciente, deber motivar un interrogatorio
minucioso y la bsqueda de otros signos, antes de cla-
sificarla como anormal.
De manera similar se proceder con la irritabilidad, que
se presenta en un neonato totalmente sano y no est
acompaada de otros signos clnicos.
Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a
estmulos y los movimientos anormales obligan a la
interconsulta del paciente con personal especializado
en afecciones neonatales.
4. Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y el
livedo reticular pueden deberse a exposicin a un am-
biente fro. Si se acompaan de otros signos o se hacen
persistentes, adquieren importancia como signos de
posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la
palidez se identifican como signos ms tardos de infec-
cin neonatal.
Obviamente, el diagnstico precoz de infeccin en el
recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno,
que es necesario para disminuir la posibilidad de complica-
ciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy
importante el tratamiento de sostn y una adecuada selec-
cin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones
neonatales.
American Academy of Pediatric & The American College of
Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care 4th
ed., Illinois, APP/ACOG, 1997.
Clohorty, JP y Stark, AR. Manual of Neonatal Care 4th ed.,
Philadelphia, Lippincott-Raven Press, 1998.
Dueas, E. Neonatologa. En: Coleccin Peditrica, t. 5. La Habana,
Ed. Pueblo y Educacin, 2000.
Jasso, I.: Neonatologa Prctica. 4th. ed. Mxico DF, Ed. El Manual
Moderno, 1995.
Kliegman, RM. El feto y el recin nacido. En: Behrman, RE; Kliegman,
RM y Arvin, AM. Nelson: Tratado de Pediatra 15ta. ed. vol. 1,
Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.
ATENCIN AL ADOLESCENTE
Jos Erasmo Garca Npoles
La adolescencia es una etapa de la vida del ser humano,
en la cual se suceden sistemticos cambios relacionados
con las actitudes asumidas por los jvenes en los aspectos
psicolgicos, fisiolgicos, socioculturales y biolgicos.
Segn los criterios de la OMS se considera de forma
convencional adolescente a toda persona cuya edad est com-
prendida entre 10 y 20 aos -y joven entre 15 y 20 aos-, en la
que se adquiere una filosofa de la vida y del mundo circun-
dante, acorde con los cambios sexuales, las transformaciones
fsicas, el momento social en el cual se desarrolla, y el equili-
brio que se produce entre los diferentes intereses, motivacio-
nes, objetivos y aspiraciones que sealan un nivel de acepta-
cin positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y
el escenario cultural donde transcurren los aos ms impor-
tantes de su desarrollo humano.
A partir de la dispensarizacin se inicia la Atencin
Integral al Adolescente, como los protagonistas principales
del equilibrio de salud comunitaria.
Las etapas en el proceso de dispensarizacin son:
1. Registro y notificacin de los adolescentes en la histo-
ria clnica familiar.
2. Control mdico para determinar la presencia de factores
de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud.
3. Confeccin y actualizacin de la historia clnica indi-
vidual.
4. Orientacin de medidas teraputicas, y de promocin y
prevencin de salud, para lograr un mayor estado de
bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente.
5. Seguimiento y evaluacin de sus problemas segn el
patrn dispensarial.
6. Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos
por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por
los factores de la comunidad integrados en el consejo
de salud o no.
Segn investigaciones realizadas, durante la adolescen-
cia se generan algunas conductas que inciden negativa-
mente en los medios familiar y social, lo cual produce estilos
de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida.
Algunos estudios realizados en Cuba y otros pases
demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, est
condicionada por riesgos que pueden resultar determinan-
tes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar
fsico, mental y social.
Los principales trastornos de salud en el adolescente a
partir de estadsticas registradas, son los siguientes:
1. Afecciones estomatolgicas. Provocadas por la alta pre-
valencia de caries dentales: ms del 90 % de los adoles-
centes las padecen.
2. Afecciones ortopdicas:
a) Cifosis.
b) Escoliosis.
c) Pie plano.
d) Desprendimiento epifisiano -enfermedad de Osgoot -
-Schlater.
3. Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres
sexuales:
a) Pubertad: perodo en que se desarrollan los carac-
teres sexuales sumticos y el que da comienzo a la
actividad cclica de la mujer.
b) Menarqua: es la aparicin de la primera menstrua-
cin y ocurre como un proceso de la pubertad.
c) Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil.
d) Obesidad y ginecomastia.
e) Trastornos menstruales.
f) Desarrollo de los genitales.
4. Acn juvenil.
5. Trastornos en la adaptacin psicosocial:
a) Trastornos de personalidad y de conducta.
b) Dificultades en el aprendizaje.
c) Ideas suicidas.
d) Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas y
otras adicciones.
e) Manifestaciones de prostitucin y jineterismo.
f) Conducta sexual insegura.
g) Falta de autoestima individual y subestimacin
familiar.
h) Vulnerabilidad a los accidentes.
La dispensarizacin del adolescente se realiza cumplien-
do los mismos elementos que en el resto de los grupos de
edades, pero particularizando en aspectos que producen
una diferenciacin, como:
1. Problemas biopsicosociales.
2. Inquietudes, intereses y motivaciones de los adoles-
centes.
3. Necesidades identificadas por el equipo de salud: mdi-
co y enfermera de familia.
4. Necesidades sentidas, expresadas, por este grupo dis-
pensarial, la familia y los diferentes factores comuni-
tarios.
El mdico de familia participa en el proceso de interven-
cin para el desarrollo integral del adolescente, a travs de:
1. Mejoramiento de la infraestructura. Fomentando pro-
yectos de colaboracin y movilizacin de recursos in-
ternos, para el acondicionamiento de instalaciones ju-
veniles y centros de la comunidad.
2. Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la
comunidad. A partir de la incorporacin de conocimien-
tos y habilidades a los integrantes de las organizacio-
nes y entidades comunitarias: FMC, CDR, Comisin de
Prevencin Social, PNR, Educacin, Cultura, Deporte y
lderes comunitarios, para que participen de forma acti-
va en la preparacin integral del adolescente.
Los estudios realizados en el mbito mundial y en nues-
tro pas sobre la adolescencia demuestran la necesidad de
una atencin integral por todos los sectores de la sociedad,
a partir de la cual se realiza la creacin de los crculos de
adolescentes para lograr un equilibrio psquico, fsico, bio-
lgico y social, lo que ayudara a las familias en la educacin
de estos jvenes.
Principales direcciones para el
proceso de intervencin con los
adolescentes
1. Realizar un diagnstico adecuado de los problemas que,
de forma integral, presentan los adolescentes, con el
objetivo de lograr cambios en los hbitos y actitudes
no deseados.
2. Crear crculos de adolescentes en correspondencia con
los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones
y preferencias, donde los adolescentes, a partir de la
ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas
sobre sus respectivos grupos y contribuyan a la forma-
cin de valores eticosociales.
En estos crculos el mdico de familia tiene una herra-
mienta que le permite realizar una intervencin
promocional educativa y multiplicar los efectos positi-
vos de las acciones sociales, desde un enfoque comu-
nitario de salud integral, teniendo en cuenta que las
exigencias que se plantean a los adolescentes estn
vinculadas con la sociedad y la poca en que se desen-
vuelven.
3. Involucrar y comprometer los diferentes elementos
intersectoriales para desarrollar las potencialidades rea-
les, individuales y colectivas de los adolescentes, al
facilitar el desempeo gerencial de los lderes en la con-
duccin de sus grupos. La junta directiva de los crcu-
los de adolescentes ser elegida y estar integrada por
los propios adolescentes, y pueden contar con presi-
dente, vicepresidente, tesorero y otros miembros.
4. Promover el desarrollo de posibilidades sociales que
permitan un nivel de autoestima adecuado e incremen-
tar los conocimientos sobre:
a) Conducta sexual responsable.
b) Prevencin de las caries dentales y las parodon-
topatas.
c) Educacin formal y tica.
d) Estilos de vida poco saludables.
e) ETS-SIDA.
f) Riesgos de accidentes.
g) Conducta escolar y laboral.
h) Factores de riesgo de las enfermedades no transmi-
sibles.
i ) Orientacin profesional.
5. Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control
dispensarial, la aparicin de enfermedades y trastornos
situacionales, para lograr una atencin integral ante las
conductas de riesgo.
6. Fomentar en el Consejo Popular la creacin de ambien-
tes seguros para los adolescentes con el objetivo de
formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con
una repercusin educacional positiva en la familia y en
la comunidad.
Garca Npoles, JE; lvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y
Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000.
Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clnicas peditricas de nor-
teamrica. 1, 1997.
OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999.
Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes.
La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995.
Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed.
Pueblo y Educacin, 1987-1995:140.
ATENCIN AL ADULTO
Jos Erasmo Garca Npoles
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad se
relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la
cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de
responsabilidad en la formacin de las nuevas generacio-
nes, la traduccin de valores eticomorales, la consecucin
y realizacin de los objetivos para el desarrollo integral de la
sociedad, y la formacin de la familia.
En el adulto, como en otros grupos etreos, se presen-
tan procesos de cambios en el comportamiento biolgico,
psicolgico y social; y en esta etapa se consolida la madu-
rez plena del individuo.
La dispensarizacin permite al mdico de familia cono-
cer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y
secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcan-
zar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre
medicina familiar exponen lo siguiente:
1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos
fundamentales en el adulto:
a) Riesgos de enfermedades no transmisibles:
- Cncer.
- Conducta suicida.
- Preconcepcional.
- Accidentes.
- Socioeconmico y ambiental.
2. Patrn para la identificacin del riesgo:
a) Riesgo de cncer bucal:
- Dientes filosos.
- Prtesis mal ajustada.
- Hbito de fumar.
- Gingivitis.
- Lesiones de la mucosa bucal.
b) Riesgo de cncer del pulmn:
- Fumadores.
- EPOC.
- Alergenos externos.
- Hombres de ms de 50 aos.
c) Riesgo de cncer de mama:
- Displasia.
- Antecedentes familiares de cncer de mama.
- No lactancia materna.
- Tratamiento con estrgenos.
d) Riesgo de cncer de prstata:
- Hombres de ms de 45 aos.
- Antecedentes familiares de cncer de prstata.
e) Riesgo de cncer de colon:
- Trastornos gastrointestinales sistemticos.
- Parasitismo intestinal.
- Constipacin crnica.
f) Riesgo de cncer de cervicouterino:
- Antecedentes familiares.
- Inflamacin plvica crnica.
- tero fibroso.
g) Riesgo de enfermedades no transmisibles:
- Obesidad.
- Hbito de fumar.
- Sedentarismo.
- Hipercolesterolemia.
h) Riesgo suicida:
- Alcohlicos.
- Crisis y desatencin familiar.
- Antecedentes de intento suicida.
- Trastornos psiquitricos.
i) Riesgo de accidentes:
- Del hogar.
- Del trnsito.
- Del trabajo.
j) Riesgo preconcepcional:
- Factores biolgicos.
- Factores socioambientales.
- Antecedentes obsttricos.
- Enfermedades asociadas.
El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una
valoracin integral del medio familiar en el que se desen-
vuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelacin
con el resto de los integrantes de la familia en su rol para la
formacin y desarrollo del adolescente y la atencin a los
adultos mayores.
Aspectos bsicos para el trabajo
del mdico y enfermera de familia
con el adulto dispensarizado
1. Prevencin y modificacin de los factores y conductas
de riesgo.
2. Atencin priorizada al programa de las principales en-
fermedades no trasmisibles -etapa donde aparece ms
del 80 % de estas afecciones:
a) Hipertensin arterial.
b) Asma bronquial.
c) Cardiopata isqumica.
d) Diabetes mellitus.
e) Enfermedad cerebrovascular.
f) Otras.
3. Educacin y promocin de salud orientadas a la pre-
vencin de sus fundamentales problemas de salud:
a) Estilos de vida poco saludables: alcoholismo, taba-
quismo, sedentarismo, obesidad, estrs, alimentacin
y otros.
b) Educacin sexual.
c) Atencin estomatolgica.
d) Inmunizaciones.
e) Higiene personal y ambiental.
f) Orientacin familiar y social.
g) Conductas de riesgo.
La mujer adulta constituye un eslabn determinante en
la formacin de la familia, pues cuenta con una mayor prepa-
racin y madurez para el desarrollo reproductivo, donde el
embarazo representa un elemento vital de su realizacin per-
sonal, y a partir del control del riesgo reproductivo y la pla-
nificacin familiar lograr su consolidacin.
Identificacin de riesgos en el embarazo
1. Enfermedades crnicas e infecciosas graves.
2. Estado nutricional.
3. Riesgos social, econmico y ambiental.
4. Antecedentes personales y familiares.
5. Enfermedades asociadas con el embarazo.
Proceso de atencin mdica
y de enfermera
1. Atencin especial a la captacin de la mujer embaraza-
da y al desarrollo de la primera consulta.
2. Evaluacin en consulta multidisciplinaria: obstetra,
clnico, psiclogo y otros especialistas de inters.
3. Realizacin de controles segn la dispensarizacin y las
indicaciones del Programa Nacional Materno-Infantil.
4. Atencin domiciliaria de la gestante por el mdico, la
enfermera y las brigadistas sanitarias.
5. Atencin comunitaria brindada por los integrantes del
consejo de salud del consultorio, para lograr su aten-
cin diferenciada en la sociedad.
Educacin sanitaria y familiar
Preparar a la familia para el advenimiento de un nuevo
miembro, y para cumplir los elementos bsicos de una mater-
nidad y paternidad conscientes, y de una actitud sexual res-
ponsable.
Ferrero Obeso, et al. Atencin al adulto. Rev Cubana Med Gen Integr
1990;6(3):334-338.
Garca Npoles, JE; Alvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y
Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000.
OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999.
Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes.
La Habana, Ed. Ciencias Sociales, 1995.
Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana, Ed.
Pueblo y Educacin, 1987-1995: 140.
ATENCIN AL TRABAJADOR
Laritza Paula Rodrguez Rodrguez
Los trabajadores forman un grupo muy importante de
la poblacin y su salud es esencial para lograr una vida
econmicamente productiva, lo cual constituye una de las
aspiraciones enunciadas en la meta social de Salud Para
Todos en el ao 2000.
Muchas actividades agrcolas e industriales pueden
producir efectos secundarios perjudiciales para la salud.
La atencin primaria de salud tiene una funcin que de-
sempear en la mayora de estas actividades, tanto
orientadora, educacional como protectora de los indivi-
duos que forman parte de la comunidad a la cual sirve; es
la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas
prcticas, cientficamente fundadas y socialmente acep-
tables, puesta al alcance de todos los individuos y fami-
liares de la comunidad, mediante su plena participacin y
a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; for-
ma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud,
como del desarrollo social y econmico global de la
comunidad, representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema,
y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, para mejorar
gradualmente las condiciones y la calidad de vida.
Factores de la trada en la salud
ocupacional
La interaccin de estos factores o la presencia de uno
de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o
enfermedades del trabajo.
No cabe duda de que la organizacin y el ambiente de
trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales reper-
cuten en el desempeo del trabajo, la salud y la satisfac-
cin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir
a una ruptura del equilibrio del sistema econmico hom-
bre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina,
hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar acci-
dentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas
con el ambiente laboral.
Adems de los factores que menoscaban la salud de la
poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn
expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos
(riesgos), y se clasifican en:
1. Fsicos. Mecnicos y no mecnicos.
2. Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos.
3. Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados
-reinos animal y vegetal.
4. Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad
individual.
5. Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo al
hombre.
Dentro de los riesgos fsicos mecnicos tenemos:
traumatismos o accidentes, y presin aumentada o dismi-
nuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin,
radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin
atmosfrica y electricidad, los cuales son llamados factores
fsicos no mecnicos.
Definiciones tiles a la hora
de profundizar en la determinacin
y el estudio de los riesgos
Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto.
Causa. Aspecto que produce el fenmeno (accidente).
Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos.
Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto con
la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efec-
to, pero que influyen en la causa.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en
causa.
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacio-
nado causalmente con la actividad laboral, que produce le-
siones al trabajador o su muerte (ver captulo 15).
Elementos importantes para
determinar si un hecho es accidente
de trabajo
Hecho repentino. Accin sbita relacionada causal-
mente con la actividad laboral.
Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y con-
diciones existentes.
Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad
laboral, pues de no existir este, el accidente no sera de trabajo.
Lesin. Se requiere aparicin de lesin, sea incapacitante
o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de
trabajo, sino una interrupcin u otro caso.
Investigacin de accidentes. Tiene mltiples objetivos,
pero el propsito fundamental es hallar sus causas a fin de
adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investi-
gacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
1. Quin result lesionado?
2. Qu ocurri y qu factores constribuyeron a que
ocurriera?
3. Cundo sucedi el accidente?
4. Por qu sucedi el accidente?
5. Cmo puede impedirse que un accidente similar se
repita?
Fases para el estudio prospectivo
para elaborar planes de medidas
de prevencin
1. Fase organizativa. Reunin de factores de la empresa
para la elaboracin del programa de trabajo.
2. Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual, estu-
dios anteriores, documentacin tcnica, etc.
3. Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales, so-
luciones y propuestas.
4. Evaluacin y discusin del plan de medidas. Medidas
y alternativas de solucin, y jerarquizacin de los pues-
tos.
5. Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de las
medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y genera-
lizacin a puestos de trabajo similares.
Principales ndices de accidentabilidad
La valoracin de la accidentabilidad en determinados
perodos y reas puede efectuarse tomando los criterios si-
guientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos.
ndice de incidencia. Panormica de la accidentabilidad:
I
I
= N (P
.
K)
N: nmero de accidentes de obligatoria informacin -lesiones
incapacitantes en el perodo.
P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo.
K: constante = 1 000.
ndice de frecuencia. No deben incluirse los acciden-
tes de trayecto, sino las horas reales de trabajo:
I
F
= N (N
0

.
K)
N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes en un perodo
determinado.
N
0
: horas-hombre trabajadas en ese perodo.
K: constante = 1 000 000.
ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio
de discusin de cada accidente.
Jornadas perdidas
Ig = x 10
6
No. de horas-hombre trabajadas
En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El movi-
miento obrero, a los efectos de los indicadores de emula-
cin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente:
No. de jornadas perdidas
Ig =
No. de accidentes
Medios tcnicos de proteccin
Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en los
trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en medios de
proteccin colectiva y medios de proteccin individual:
1. Medios de proteccin colectiva. Impiden que el traba-
jador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en contac-
to con el punto o zona peligrosa. Se agrupan en res-
guardos y dispositivos de seguridad, en funcin de la
naturaleza operativa o protectora.
2. Medios de proteccin individual. La proteccin del
individuo debe considerarse como la ltima medida a
aplicar y se prescribir despus de haber agotado todas
las posibilidades de correccin del riesgo. Estos son
los que protegen al trabajador personalmente de un dao
o riesgo.
Requisitos para la seleccin
de los medios de proteccin individual
1. Localizacin de los riesgos existentes.
2. Caractersticas del riesgo.
3. Parte o partes del cuerpo a proteger.
4. Informacin sobre su uso y efecto de proteccin.
Ramas de la economa con mayores
riesgos
1. Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte e
industrial.
2. Industria minera. Para su identificacin hay que obser-
var el tipo de mina -a cielo abierto o subterrnea-, pro-
ductos que se obtienen -metlicos, no metlicos o com-
bustible- y tipo de proceso -extraccin o minados y
beneficios.
3. Industria pesquera. Estn expuestos adems a las con-
diciones meteorolgicas.
4. En la agricultura. Los sectores agropecuario y fores-
tal son las ramas de la actividad del mundo, en general,
que emplean ms personal, poseen mayor contacto con
animales y plantas, y tambin estn ms expuestos a
las condiciones meteorolgicas.
5. En la construccin. Sector de la produccin de mate-
riales y sector de la construccin de obras o sector
abierto.
6. Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra artificial
(sinttica).
7. Industria metalrgica. Altas temperaturas, ruido y pro-
ductos qumicos.
Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general,
solo poseen riesgos fsicos y qumicos.
Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercu-
sin legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador
agrcola:
1. Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a
los trabajadores. Ejemplo: improvisacin tradicional en
el trabajo.
2. Los que son principalmente profesionales, pero que pue-
den ser transmitidos a otros miembros de la familia del
trabajador. Ejemplo: parasitismo intestinal u otras enfer-
medades infecciosas.
3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero
que pueden verse agravados por factores especficos de
trabajo profesional. Ejemplo: el uso, en ciertos pases, de
heces humanas como fertilizantes, exposicin a los in-
sectos, el analfabetismo, la pobreza y otros.
Cmo clasificar los riesgos
ocupacionales
Podemos clasificarlos segn los factores que estn ex-
puestos, por ejemplo: en una industria azucarera agrupara-
mos a los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, despus
a los de riesgos qumicos, y finalmente los de riesgos biol-
gicos y psicofsicos, si los hubiera.
Otros controlan los riesgos por departamentos y den-
tro de estos los clasifican, segn los factores peligrosos o
nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de controles m-
dicos peridicos anuales que se les realizar a cada trabaja-
dor, segn su exposicin.
Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a los
trabajadores, ellos son:
1. Los de preempleo. Recomendables antes del comienzo
del trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables.
2. Los peridicos. Segn la exposicin, se le indican las
fechas de la periodicidad.
3. Los de reintegro al trabajo. Despus de un certificado
o de un peritaje mdico temporal.
Objetivos del examen mdico preempleo
Pretende valorar la capacidad para el trabajador en ge-
neral y especficamente su aptitud fisicomental, para el
desempeo de las faenas que corresponden al puesto que
desea ocupar, as como las predisposiciones a los acciden-
tes y enfermedades que pueden producirse como conse-
cuencia de la actividad laboral.
Deben cumplir los aspectos siguientes:
1. Diagnstico de las enfermedades transmisibles que pue-
dan afectar la salud de los dems trabajadores.
2. Investigar si existen estados patolgicos personales.
3. Realizar el examen clnico y el diagnstico.
4. Practicar los medios auxiliares diagnsticos.
5. Valorar la capacidad fsica y funcional.
6. Realizar la historia ocupacional.
7. Chequear inmunizaciones.
8. Realizar recomendaciones higienicodietticas y terapu-
ticas pertinentes.
9. Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su
actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros.
Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante
el trabajo a realizar, que indica:
1. El nombre del trabajador, ocupacin y departamento o
lugar de trabajo.
2. Fecha del examen mdico.
3. Si el diagnstico mdico determin:
a) Apto.
b) Apto con limitacin.
c) No apto temporalmente.
d) No apto permanentemente para ese puesto de trabajo.
4. Firma del mdico, y nombre y apellidos del mismo.
5. Cuo de la unidad donde se realiz el examen mdico.
Objetivo del examen mdico peridico
El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de
la permanencia en el tipo de labor que se halla realizando el
trabajador, si este se encuentra capacitado fsica y mental-
mente para continuar en el puesto de trabajo.
Al examinar al trabajador, el mdico debe considerar el
trabajo que este viene realizando y los cambios fisiopato-
lgicos experimentados en su organismo, en relacin con
los exmenes anteriores.
Debe cumplir los aspectos siguientes:
1. Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones
personales.
2. Control mdico de seguridad.
3. Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la Comi-
sin de Peritaje Mdico.
4. Prevencin de enfermedades transmisibles.
5. Descubrimiento de afecciones crnicas.
Objetivo del examen de reintegro
al trabajo
Determinar si se ha curado satisfactoriamente el traba-
jador o si ha quedado algn grado de invalidez definitiva o
temporal e incorporarlo a la sociedad en el caso de la cura
satisfactoria, para mejorar su bienestar psquico y econmi-
co, y siga siendo til.
Sera conveniente recordar que el cambio de un puesto
de trabajo temporal o permanente, solo est autorizado le-
galmente por una Comisin de Peritaje Mdico, al igual que
la reincorporacin posperitaje.
Normas de proteccin e higiene
del trabajo
Nuestro pas cuenta con el Sistema de Normas de Pro-
teccin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad del
trabajo, la conservacin de la salud y la capacidad laboral al
hombre en el proceso de trabajo. Este conjunto de normas
sirve de base jurdica a la inspeccin estatal y sindical, y
est estructurado de acuerdo con su contenido como:
Grupo Denominacin
0 0 Normas bsicas
0 1 Factores de produccin peligrosos y nocivos
0 2 Requisitos generales de seguridad para
los medios de trabajo
0 3 Requisitos generales de seguridad para
los procesos de produccin
0 4 Requisitos para los medios de proteccin
a los trabajadores
0 5 Requisitos de proteccin e higiene para
las edificaciones y otros
Ejemplos:
NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales
higinicos sanitarios.
NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la seali-
zacin de elementos peligrosos y otras.
Betancourt, O. Reflexiones para la investigacin de la salud de los
trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Ed. Universidad, 1994.
De Carpio, C.C. Fundamentos de la Medicina Familiar. Libro del IV
Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar. Caracas:
CIMF, 1991,1;10.
Fundacin MAPFRE, III Master de Seguridad Integral a las Empresas,
Carpetas Docentes 1-9. Madrid, 1990.
Gobierno del Distrito Federal. Curso de Posgrado de Medicina Fami-
liar. Programa Servicio Autonomo de Salud Municipal, Caracas,
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Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua para la elaboracin del Pro-
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ATENCIN AL ADULTO MAYOR
Enrique Vega Garca
Jess E. Menndez Jimnez
Osvaldo Prieto Ramos
Eloy Gustavo Gonzlez Vera
Brbara Leyva Salermo
Norma Cardoso Lunar
Mario Bonet de la Nuez
Lilliams Rodrguez Rivera
Envejecimiento del mundo moderno
El envejecimiento individual no es un fenmeno exclu-
sivo de las sociedades modernas; ha estado presente en
todas las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de
inters para la filosofa, el arte y la medicina. Sin embargo,
durante el presente siglo, asistimos a una situacin singular:
ms y ms personas sobrepasan las barreras cronolgicas
que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que ha
convertido al envejecimiento poblacional en un reto para las
sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los
logros ms importantes de la humanidad, se transforma en
un problema, si no se es capaz de brindar soluciones ade-
cuadas a las consecuencias que del mismo se derivan.
Se ha definido el envejecimiento poblacional como el
aumento progresivo de la proporcin de personas de edad
avanzada, en una poblacin determinada. Aunque las cau-
sas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos
los pases, a travs del tiempo, estas han tenido un papel
diferente en cada etapa.
Todava no est claro cules son las causas del enveje-
cimiento demogrfico y su orden de importancia. La dismi-
nucin de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa
ms importante, mientras que la disminucin de la mortali-
dad aparece como un factor de envejecimiento o no, en
dependencia de cul es el grupo de edades donde se produ-
ce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor
que influye; los flujos migratorios tanto internos como ex-
ternos, pueden llevar al aumento de las proporciones de
ancianos en una poblacin determinada.
Segn datos de las Naciones Unidas, en 1950, existan
en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 aos,
pero ya en 1975 esta cifra alcanz los 350 000 000. Las pro-
yecciones demogrficas indican que en el ao 2000 habr
alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prcticamen-
te se duplicar en el 2025.
Este fenmeno no es un problema exclusivo del mundo
desarrollado, hace ya ms de un decenio se reconoce que es
tambin una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, exista
igual proporcin de personas de edad avanzada viviendo en
pases desarrollados que en pases en desarrollo y se espera
que para el ao 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas
menos favorecidas econmicamente. En los prximos 40 aos,
8 de los 11 pases con mayor nmero de ancianos en el mun-
do, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.
Evolucin del envejecimiento
en la poblacin cubana
Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un
envejecimiento importante de su poblacin. El 13,9 % de
los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumentar, se-
gn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025, con una
expectativa de vida al nacer actual de ms de 75 aos.
El proceso de envejecimiento de la poblacin cubana
ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha tenido
varias explicaciones:
1. El factor clave del proceso durante todo este siglo ha
sido una acelerada declinacin de la fecundidad. La
tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por mu-
jer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88, mien-
tras que en 1982 se registr el valor ms bajo alcan-
zado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa
bruta de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual
se halla por debajo del nivel de remplazo de la pobla-
cin; que de mantenerse, har que la poblacin total
del pas disminuya.
2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de inmi-
grantes, en las tres primeras dcadas del presente siglo,
contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento
elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el im-
pacto de este fenmeno disminuy, en cierta medida, por
el descenso posterior de la fecundidad.
3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
mortalidad puede sealarse como el principal compo-
nente del envejecimiento durante el perodo de 1900 a
1960 y aunque posteriormente la disminucin de la
fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la morta-
lidad continu disminuyendo de forma acelerada. La
expectativa de vida al nacer se elev de 55,7 aos en la
dcada de los 50 hasta 75 aos en el presente, o sea,
aument en 20 aos durante este perodo. Esto ha moti-
vado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a
los de las reas ms desarrolladas del mundo y que su
expectativa de vida al nacer, sea mayor que el prome-
dio de estos pases.
4. La expectativa de vida geritrica o expectativa de vida a
los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en
1950 era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a
20,5, segn datos de 1986. Los actuales niveles de en-
vejecimiento de la poblacin anciana son comparables
con los ms altos del mundo. Especialmente es marcada
la expectativa de vida geritrica de los hombres cuba-
nos, la cual excede los 19,5 aos, por 21,1 para las muje-
res. El crecimiento de la poblacin anciana no ha sido
homogneo, con un crecimiento relativo mayor en las
zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor pro-
porcin de ancianos en las provincias occidentales y
centrales, que en las orientales.
Un dato importante que se comienza a manejar es el
aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con
implicaciones socioeconmicas y mdicas muy especiales.
La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba
cumplen 80 aos es de 7,6 aos.
Caracterizacin epidemiolgica
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servi-
cios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores gastos.
Esto presupone que se necesitarn mayor nmero de recur-
sos, y una mejor planificacin y utilizacin de los existentes;
para ello, es indispensable el conocimiento del estado de
salud de esta poblacin.
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la
poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos,
por la tendencia a evaluar esta, en trminos de funcin, y se
ha llegado a considerar en algunos estudios la funcin como
medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de
que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la fun-
cin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.
Morbilidad
En comparacin con los jvenes, las personas mayores
sufren proporcionalmente ms enfermedades crnicas, y me-
nos de las agudas y breves. Utilizan ms los servicios socia-
les de salud, pero la proporcin en que lo hacen resulta afec-
tada, ms que para cualquier otro grupo, por su discapacidad,
asequibilidad y accesibilidad de esos servicios.
En la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o
ms, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los
encuestados padecan, al menos, de una enfermedad crni-
ca y el 13,9 % alguna alteracin de los sentidos. El estado de
la audicin, con audfonos o sin ellos, vari de 1 % como
muy mala, al 6,9 % como buena. La mayora de los ancianos
clasificaron con audicin buena o regular. La visin con
lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %.
Existen dificultades en el conocimiento exacto de la
morbilidad de los principales problemas geritricos, en esto
ha influido la necesidad de un incremento en el conocimien-
to de estos problemas, por parte de los mdicos de familia,
adems de una mejora en los registros y estudios epidemiol-
gicos sobre ellos.
Mortalidad
El comportamiento de la mortalidad, en Cuba, en la ltima
dcada aparece reflejado en la tabla 4.1.
Desde el punto de vista estadstico, las infecciones han
dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En
cambio, los grandes problemas mdicos hoy son las enfer-
medades crnicas no transmisibles.
En el conocimiento de las causas de defuncin influyen
la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como
senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadsticas. Habi-
tualmente, coexisten varias causas bsicas de muerte en los
ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas difi-
cultades, que son reales tambin en otros grupos de edades,
se hacen ms difciles de controlar en las muertes de perso-
nas mayores, donde incluso existen problemas para cono-
cer los diagnsticos post mortem en los estudios anatomo-
patolgicos.
Discapacidad
Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad
de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades,
ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento
produce disminucin de las capacidades funcionales del
hombre, excepcionalmente esta disminucin es capaz de lle-
gar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como
para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene
un valor limitado si no aade la afectacin que el problema
produce en la capacidad del anciano para manejarse en la
vida diaria.
La prevalencia de discapacidad se incrementa progre-
sivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancia-
nos son independientes y activos. La discapacidad afecta
ms a las mujeres que a los hombres, por lo que los hom-
bres tienen una esperanza de vida ms corta, pero ms
activa. Esto implica, al aumentar la proporcin de mujeres
con la edad, que la discapacidad aumentar notablemente.
Ninguna de las medidas de morbilidad permi-
ten conocer con certeza la capacidad de un indi-
viduo para funcionar normalmente en su vida dia-
ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a
una misma enfermedad y al mismo grado de esta.
Adems las dificultades para moverse, or, ver y
masticar son de vital importancia para los ancia-
nos, pero pueden no percibirse como morbilidad.
Las actividades de la vida diaria se utilizan
para evaluar el grado de discapacidad de los indi-
viduos. Las definiciones de estas varan poco de
un autor a otro. Pueden definirse como la capaci-
dad de valerse por s mismo y desarrollar las activi-
dades propias de la vida cotidiana.
Grupos
de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999
60 o ms 38,6 46,3 41,6 43,0 40,7 40,2 42,3
60-64 13,4 14,2 12,6 13,2 12,3 13,7 13,6
65-69 22,2 21,4 20,4 21,1 19,8 20,6 21,1
70-74 29,1 36,3 32,5 33,2 32,0 31,8 34,0
75 o ms 81,1 91,7 90,2 94,7 90,9 82,6 87,7
Tasa/1 000 habitantes de 60 aos o ms.
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 1999.
Tabla 4.1
Envejecimiento individual
El envejecimiento se define como la serie de modifica-
ciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y bioqumicas
que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Se carac-
teriza por la prdida progresiva de la capacidad de adapta-
cin y de la capacidad de reserva del organismo ante los
cambios. Es un proceso dinmico que se inicia en el momen-
to del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida.
Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino
hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en
los rganos y sistemas que tienen repercusin directa en la
valoracin semiolgica y fisiopatologa, la actitud diagns-
tica y las decisiones teraputicas.
Consecuencias del envejecimiento
en el organismo humano
1.Prdida total de determinadas funciones -reproductora
en la mujer.
2.Cambios funcionales secundarios a estructurales -fun-
cin renal por prdida de nefronas.
3.Cambios funcionales sin alteracin estructural demos-
trable.
4.Cambios secundarios por fracaso de los sistemas de
control.
5.Respuestas por exceso -secrecin de ADH.
6.Cambios en circunstancias no basales (presbicia).
Repercusin del envejecimiento
en algunos rganos y sistemas
SISTEMA NERVIOSO
1. Disminucin del nmero de clulas nerviosas,
mayor en algunas reas como el hipocampo.
2. Disminucin del peso y tamao del cerebro.
3. Aumento del tamao de los ventrculos.
4. Depsito del pigmento del envejecimiento
(lipofuscina) en las clulas nerviosas.
5. Depsito de amiloide en las clulas y vasos.
6. Aparicin de placas seniles y ovillos neuro-
fibrilares.
7. Reduccin de las clulas nerviosas y el flujo
sanguneo cerebral.
8. Velocidad de conduccin del nervio ms baja.
RGANOS DE LOS SENTIDOS
Visin
1. La presbiopa es caracterstica, y est dada por prdida
en la elasticidad del cristalino, cambios en el nervio
ptico, corteza visual y mcula.
2. Pupilas pequeas por cambios involutivos en el ms-
culo del esfnter pupilar.
Audicin
1. Hipoacusia en el 50 % causada por otosclerosis.
2. Se deterioran los sonidos de alta frecuencia, fundamen-
talmente por degeneracin coclear.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. En la mayora de los ancianos sanos la funcin cardio-
vascular global en reposo, es adecuada para satisfacer las
necesidades del organismo en cuanto a presin y flujo.
2. La frecuencia cardaca en reposo se mantiene inalterada.
Tabla 4.2
Actividad Incapaz Con ayuda Sin ayuda
Salir lejos de la casa 2,33 21,4 76,06
Salir cerca de la casa 1,23 8,88 89,74
Prepararse sus alimentos 2,58 10,14 87,05
Hacer labores caseras 3,17 9,42 87,20
Tomar sus medicinas 0,56 5,82 93,46
Comer sus alimentos 0,28 2,05 97,35
Vestirse o desvertirse solo 0,30 3,20 96,38
Subir escaleras 3,86 18,43 77,37
Baarse o lavarse solo 0,40 3,82 95,67
Uso de servicio sanitario 0,39 2,96 96,42
En la tabla 4.2 se exponen los hallazgos de la encuesta
nacional sobre personas de 60 aos o ms realizada en Cuba.
3. El tamao del corazn es fundamentalmente similar
en los adultos jvenes y ancianos, si bien el grosor de
la pared cardaca experimenta un aumento moderado
con la edad por aumento del tamao de los miocitos.
4. Aunque la velocidad del llenado diastlico inicial est
reducida, un incremento de la contribucin auricular
al llenado ventricular mantiene un volumen normal en
los ancianos.
5. Aunque la TA sistlica en reposo aumenta con la edad, el
volumen telesistlico y la fraccin de eyeccin son nor-
males, debido al aumento del grosor del ventrculo iz-
quierdo.
6. La capacidad de trabajo fsico disminuye al avanzar la
edad, pero no est claro si puede atribuirse a una reduc-
cin en la reserva cardaca.
7. Parte del descenso del consumo mximo de O
2
parece
ms relacionado con factores circulatorios perifricos
que centrales. Ejemplo: a una disminucin de la masa
muscular.
8. Algunos individuos presentan dilatacin cardaca, lo
que aumenta el volumen sistlico en un grado sufi-
ciente para contrarrestar el descenso que se produce
con la edad en la frecuencia cardaca durante el es-
fuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse
elevados los niveles del gasto cardaco durante el
ejercicio.
9. Hay disminucin de la capacidad de respuesta a la
modulacin betaadrenrgica.
SISTEMA RESPIRATORIO
1. Apariencia mayor de los pulmones por prdida de la
elasticidad y mayor rigidez.
2. Descenso en la actividad ciliar.
3. Reduccin de la capacidad de inspiracin mxima.
4. Pobre aireacin en las bases.
5. Mayor rigidez en los msculos torcicos.
6. Menor nmero de alvolos y aumento en el tamao.
7. A los 90 aos hay 50 % de incremento de la capacidad
residual.
8. Debilitamiento en los msculos respiratorios.
9. Hay una reduccin del 15 % de la PO
2
entre los 20 y los
80 aos.
10. En las vas areas extrapulmonares, hay aumento de la
rigidez y la luz bronquial.
Las modificaciones de algunos parmetros ventilatorios
en el envejecimiento aparecen en el cuadro 4.2
SISTEMA GENITOURINARIO
1. La masa renal disminuye con la edad, a expensas de
mayor prdida de la corteza que la mdula.
2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguneo renal
disminuye y, por tanto, el filtrado glomerular entre los
20 y los 90 aos.
3. La funcin tubular decrece y causa menor efecto de
concentracin en la orina. Esta funcin explica tambin
la disminucin de la reabsorcin de glucosa, que causa
glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagns-
tico.
4. Declina la excrecin diaria de creatinina y su aclara-
miento.
Cuadro 4.2
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual funcional Aumenta
Volumen de cierre
Volumen residual
Volumen espiratorio forzado en 1 s
Volumen meso espiratorio
Capacidad vital
Fuerza elstica muscular esttica
Respuesta la hipoxia Disminuye
Respuesta a la hipercapnia
Capacidad de difusin del CO
Presin arterial de O
2
Presin arterial de CO
2
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Y LOCOMOTOR
La variedad de cambios musculoesquelticos que ocu-
rre con la edad se anuncian por: cifosis, aumento en la
extensin de las articulaciones, flaccidez muscular y dis-
minucin del peso corporal. La atrofia y disminucin en
nmero de las fibras musculares se remplazan
gradualmente por tejido fibroso. Toda la masa muscular
junto a la fuerza y los movimientos musculares disminuyen,
los msculos de los brazos y las piernas pueden parecer
flccidos y dbiles. Se pueden presentar temblores
musculares y se piensa que estn asociados a la
degeneracin del sistema extrapiramidal.
Los tendones se encogen y endurecen, y provocan
la disminucin de la elasticidad en las articulaciones;
tambin hay disminucin de los reflejos en los miembros
superiores, mientras que en las rodillas permanecen sin
modificarse.
La masa y el mineral seo se reducen. Hay una gra-
dual reabsorcin de la superficie interior de los huesos
largos y una produccin ms lenta de tejido seo nuevo
en la superficie exterior. Hay acortamiento de las vrte-
bras, deterioro de la superficie de los cartlagos en las
articulaciones, y limitacin de los movimientos y acti-
vidades de las mismas.
La atrofia de los discos intervertebrales repercute en
las articulaciones interapofisiarias y poco a poco se pro-
duce una verdadera artrosis; las apfisis espinosas se des-
plazan hacia arriba y dan a la lnea media espinal una
apariencia huesosa, esto trae consigo cambios en la si-
lueta de la persona y por la cifosis hay aumento del di-
metro anteroposterior del trax, disminucin del dime-
tro transverso, desplazamiento del plano frontal hacia ade-
lante y desplazamiento del centro de gravedad de la cica-
triz umbilical a la snfisis del pubis.
Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo
y la mayora son cambios involutivos que tienen una reper-
cusin indudable sobre la fisiologa del organismo, pero su
principal efecto est en la capacidad de adaptacin del in-
dividuo a las exigencias del medio. Todo esto hace que los
cambios no determinen una necesidad de patrones especia-
les, para las pruebas de laboratorio o estudios funcionales,
a consecuencia de la edad avanzada y que se tenga en cuen-
ta que la presencia de sntomas clnicos en el paciente vie-
jo, debe ser vista como una enfermedad y no como simples
cambios asociados al envejecimiento.
Prevencin en el adulto mayor
Para lograr este objetivo sus acciones tanto asisten-
ciales, docentes e investigativas estarn dirigidas, funda-
mentalmente, a cambiar estilos de vida para tratar de lograr
que las personas lleguen a la vejez con las ptimas capaci-
dades funcionales posibles.
Sin embargo, conocemos que para que este proceso de
cambios se produzca, la persona o grupos sociales necesi-
tan, adems de las condiciones objetivas, los conocimien-
tos que induzcan a adquirir nuevas aptitudes ante la vida, y
es el equipo multidisciplinario de atencin geritrica
(EMAG) uno de los encargados de modificar los conceptos
de envejecimiento y vejez que tiene la poblacin, as como
la forma de abordar los problemas del anciano por los pro-
fesionales de la salud.
La vejez se concibe como un proceso involutivo irre-
versible, que opera con el paso del tiempo y se manifiesta
en diferentes aspectos funcionales, es una etapa del ciclo
vital de la vida: la etapa final.
La salud del anciano presenta un amplio espectro de
situaciones posibles que van desde:
1. La aparicin de nuevas enfermedades, tanto agudas
como crnicas.
2. La morbilidad y comorbilidad generadas por enferme-
dades ya presentes y por las consecuencias de las en-
fermedades crnicas.
3. Los accidentes.
Todo esto provoca:
1. La disminucin de la funcionalidad.
2. La discapacidad.
3. La dependencia.
4. La hospitalizacin.
5. La institucionalizacin.
6. La muerte.
Por todo esto son necesarios varios tipos de abordajes
en la prevencin del adulto mayor: prevencin primaria, pre-
vencin secundaria y prevencin terciaria.
Prevencin primaria
Consiste en evitar el deterioro patolgico o la apari-
cin de enfermedad.
Es viable cuando se conocen las causas -las determi-
nantes, los factores de riesgo, los indicadores de riesgo y
los procesos fisiolgicos- del propio proceso de envejeci-
miento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad pre-
maturas.
Los mtodos ms conocidos son:
1. Educacin para la salud, pero con el enfoque partici-
pativo, intergeneracional y estratgico que se enfoca
en este subcaptulo.
2. Inmunizacin.
3. Quimioprofilaxis.
Ejemplos:
1. Ajustada nutricin para garantizar los aportes necesa-
rios de los procesos metablicos.
2. Actividad fsica apropiada, para prevenir la disfuncin
fsica.
3. Adecuadas recreacin y socializacin del anciano, para
prevenir la depresin y el aislamiento.
Prevencin secundaria
Es aquella que permite identificar una enfermedad es-
tablecida en un perodo presintomtico, para curarla en la
forma temprana o prevenir su progresin.
Este es el nivel de prevencin que se centra en el diag-
nstico precoz, la utilizacin de servicios de consulta y el
rpido inicio del tratamiento al detectar una enfermedad,
para evitar as que se manifieste.
En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria
incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la deteccin
temprana de enfermedades y discapacidades.
Tambin es una realidad durante el envejecimiento y la
vejez.
Ejemplos:
1.Exmenes masivos:
a) Citologa de cuello uterino.
b) Mamografa.
c) Sangre oculta en heces fecales.
2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares.
Control de la hipercolesterolemia e hipertensin
Prevencin terciaria
Es en realidad una forma de prevencin de enfermeda-
des, ya que constituye un intento por limitar el dao ocasio-
nado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efec-
tos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se
ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor
funcionalidad, con un mnimo de riesgo de recurrencia de
una enfermedad fsica y mental.
Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias,
discapacidades y minusvala.
Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto
mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y
de la calidad de vida; su accin consiste en la evaluacin de
los fallos fsicos y cognoscitivos, del impacto del medio
ambiente y las capacidades de las familias, as como de los
servicios sociales de la comunidad, para compensar las ca-
rencias.
Generalmente se considera que la rehabilitacin es el
componente de la prevencin terciaria que se centra en la
reduccin o eliminacin de una discapacidad.
Ejemplos:
1. Suministro de un audfono para compensar una defi-
ciencia auditiva, operacin de cataratas. Estas son me-
didas de prevencin terciaria, pero no ejemplos de reha-
bilitacin.
2. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, del acci-
dente vascular enceflico y del infarto del miocardio,
entre otros.
La prevencin de las mayores condiciones crnicas en
los ancianos aparece en el cuadro 4.3.
Evaluacin de la salud en el anciano
Medir salud en el paciente anciano resulta complejo,
pues es medir la resultante de diversas variables de carcter
biolgico, psicolgico y social, establecidas en edades ms
tempranas y en las que han interactuado la informacin
gentica adquirida de sus progenitores, los errores acumu-
lados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar
y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relacin
con hbitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran
proporcin, la salud del anciano queda establecida en edades
previas a los 60 aos.
Al arribar a la tercera edad, los individuos, en corres-
pondencia con su pasado, pueden exhibir una serie de
deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desem-
peo. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades
crnicas o ms, observan que su bienestar depende menos
de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto
para los propios ancianos como para su familia, el diagns-
tico clnico tradicional, si no se complementa con la inclu-
sin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la
capacidad, para desempearse por s mismos ante los pro-
blemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del
anciano debe medirse en correspondencia con su funcio-
nabilidad.
Las mediciones del estado funcional evalan el funcio-
namiento de las personas con respecto al desempeo en las
actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que
puedan tener, y constituyen un indicador resumen del esta-
do de salud del individuo.
Evaluar clnicamente a un paciente anciano difiere, en
su esencia, de los procederes aplicados a sujetos ms j-
venes y exige ms concentracin, tolerancia y calma. La
vivienda del anciano y el consultorio del mdico y enfer-
mera de familia son los primeros niveles de atencin
geritrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en
la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspec-
tos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su
vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domi-
ciliario. Permite, adems, mantener al anciano el mayor tiem-
po posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y
seguridad.
Examen peridico de salud. Qu,
por qu y para qu?
La herramienta que tiene el mdico de familia para
iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores
es el examen peridico de salud (EPS). En ningn grupo
de edades, tal vez con excepcin de los lactantes, es tan
importante este proceder. Los resultados que en trminos
de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a
los ancianos sino tambin a los que de una manera u otra
les brindan atencin y, en general, a toda la sociedad.
Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se
realice un examen peridico al adulto mayor. El Progra-
ma de Atencin Integral a la Familia recomienda que
estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas.
El equipo del mdico y la enfermera de familia debe
evaluar, como mnimo, anualmente a sus ancianos, tenien-
do en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos y
biomdicos; esta evaluacin multidimensional de la salud
del senescente permite no solo conocer el estado base de
la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que
en ella se produzca.
El mdico de familia realiza el EPS para buscar de forma
activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de
edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento
de un plan de accin que modifique estos, ya sea con medi-
das de promocin, prevenciones primaria, secundaria o ter-
ciaria, o con otras formas de intervencin. Esta evaluacin
permite obtener todos los elementos biolgicos, psicolgi-
cos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que con-
forman el cuadro integral de salud del adulto mayor como
individuo y grupo poblacional.
Dado que las personas de edad avanzada pueden te-
ner manifestaciones atpicas de las enfermedades y pue-
den ser interpretadas errneamente como achaques pro-
pios de la vejez, tales como prdidas de la memoria, vi-
sin o audicin, el mdico de familia debe buscar estos
trastornos activa y peridicamente. Muchos de estos tras-
tornos se expresan muy temprano como prdida de las
funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus
actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que de-
ben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos
en un instrumento que debe ser aplicado por el mdico de
familia: la escala geritrica de evaluacin funcional
(EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .
Cuadro 4.3
Condicin Prevencin Prevencin Prevencin
primaria secundaria terciaria Medidas preventivas
Artritis Efectiva Ambigua Efectiva Abolir el peso en las articulaciones, actividad fsi-
ca moderadas tratamiento temprano de la artritis
reumatoidea y rehabilitacin de las discapacidades
Problemas
dentales Efectiva Efectiva Efectiva Higiene bucal, profilaxis dental, examen peridico
de la cavidad bucal y prtesis dental
Hipertensin Muy efectiva Ambigua Efectiva Actividad fsica moderada, disminuir la ingesta de
sal, dieta rica en potasio, calcio y magnesio
Enfermedades Efectiva Efectiva Efectiva Control de los factores de riesgo, abandono de los
cardiovasculares hbitos de fumar, control de la hipertensin, con-
trol de la hipercolesterolemia, baja dosis de cido
acetil saliclico, terapia de remplazamiento de estr-
genos y rehabilitacin
Problemas
visuales Ambigua Efectiva Efectiva Abolir exceso de luz ultravioleta, refraccin, ciruga
de cataratas
Osteoporosis Muy efectiva Ambigua Efectiva Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios fsicos
moderados, evitar la ooforectoma temprana y tera-
pia de remplazo de estrgenos
Problemas Efectiva Efectiva Efectiva Abolir el exceso de ruido, audiometra y prtesis
audutivos auditivas
Depresin Ambigua Efectiva Efectiva Evaluacin y tratamiento
Enfermedad Efectiva Ambigua Efectiva Control de los factores de riesgo, fumar, hiperten-
cerebrovascular sin e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA,
terapia de remplazo de estrgenos, ejercicios fsi-
cos moderados y rehabilitacin
Dependencia Efectiva Ambigua Muy efectiva Ejercicios de otras actividades, evaluacin y trata-
funcional miento especofico, y rehabilitacin
Cuadro 4.4
Escala geritrica de evaluacin funciona (EGEF)
Instruciones: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilize la opinin del cuidador responsable. Ante la duda entre
item, marque el inferior.
I. Continencia 5. Perfectamente continente
4.Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin
3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma
II. Movilidad 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar
4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln
III. Equilibrio 5. No refiere trastorno del equilibrio
4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana
3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma
2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
1. La falta de equilibrio lo mantienen totalmente incapacitado
IV. Visin 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes
4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin
V. Audicin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva
4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin
2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin
1. Sordo o aislado por la falta de audicin
VI. Uso de medicamentos 5. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamnicos
4. Usa menos de 3 de forma habitual
3. Usa de 3 a 5 por ms de un mes o indicados por varios mdicos
2. Usa ms de 6 medicamentos
1. Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma
VII. Sueo 5. No refiere trastornos del sueo
4. Trastornos ocasionales del sueo, pero no tiene necesidad de somnferos
3. Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga
2. Pese al uso de psicofrmacos, mantiene trastornos del sueo
1. Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria
VIII. Estado emocional 5. Se mantiene usualmente con buen estado de nimo
4. Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
3. Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofrmacos
2. Mantiene limitacin por trastornos emocionales, aun con tratamiento
1. Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida
IX. Memoria 5. Buena memoria. Niega trastornos de la misma
4. Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
3. Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
2. Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo
1. La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los
cuidados geritricos son aquellos que resultan frgiles. Esto
implica que tengan un aumento de la susceptibilidad a los
estados adversos de salud, aumento de las demandas de
cuidado de salud para mantener el funcionamiento fsico y
mental o aquellos con alto riesgo de ser institucionalizados.
Los criterios de remisin para el equipo multidis-
ciplinario de atencin gerontolgica (anciano frgil) apa-
recen a continuacin:
1.Doble incontinencia.
2.Alteraciones de la movilidad y el equilibrio menor que
4 segn EGEF.
3.Polifarmacia (uso de menos de 3 medicamentos).
4.Alteracin de todos los items de la EGEF en 4 o menos.
5.APP de sndrome demencial con:
a) Alteraciones del estado emocional.
b)Alteraciones del sueo.
c) Alteraciones de la movilidad.
d) Alteraciones del uso de medicamentos.
e) Deficiente apoyo familiar.
f) Deficiente apoyo social.
g) Mala situacin econmica.
6.Cualquier combinacin de los problemas sociales (si-
tuacin familiar, social y econmica) menor que 4 se-
gn EGEF.
7.Anciano solo con alguna alteracin de la EGEF.
8.Anciano mayor de 80 aos con alguna alteracin de la
EGEF.
9.Alteracin de la memoria menor que 4 segn EGEF.
10. Alteraciones del estado funcional global menor que
4 segn EGEF.
Cuando se hace mencin de alteraciones, se refiere a
que el item correspondiente en la EGEF se encuentra en 3 o
menos.
Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes
que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la
complejidad y magnitud de sus problemas biomdicos,
psicolgicos y sociales necesiten una evaluacin ms
especializada para mantenerse en el medio familiar o co-
munitario y deban recibir un manejo ms complejo, el m-
dico de familia cuenta con un segundo escaln de apoyo en
la atencin comunitaria: el equipo multidisciplinario de
atencin gerontolgica (EMAG).
A continuacin se brindan algunas recomendaciones
prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa de salud.
Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen
otros aspectos que han de tomarse en cuenta en la evalua-
cin. Para fines didcticos los hemos dividido en:
1.Datos generales. En cada examen, es necesario
reevaluar algunos datos generales que pueden tener
gran repercusin en el estado de salud de la persona
mayor. Aunque la edad no es por s sola determinante
de ninguna enfermedad, es indudable que puede sig-
nificar un factor de riesgo para algunas entidades clni-
cas y para la limitacin funcional.
Se ha planteado que la incapacidad funcional puede
duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse
X. Situacin familiar 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades
4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin
3. El apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis
2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
1. Ausencia o abandono familiar total
XI. Situacin social 5. Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos
4. Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
3. Relacin social limitada. Apoyo se limita a crisis
2. Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos
XII. Situacin econmica 5. Niega problemas econmicos
4. Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras
3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
1. Depende econmicamente de la asistencia social
Estado funcional global 5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva
4. Independiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes
despus de los 80. El equipo de salud familiar debe
estar preparado para reconocer que este riesgo aumen-
ta ostensiblemente cuando se asocia a otras situacio-
nes desfavorables, como trastornos en la convivencia,
viudez y caractersticas inadecuadas de la vivienda,
entre otros. Algn cambio en los dos primeros casos,
puede poner en riesgo la independencia del adulto
mayor: la prdida del cnyuge es un evento vital, so-
bre todo a esta edad, y la recuperacin puede ser lenta
y difcil; si a esto se suma que el adulto mayor puede
quedar solo, significa un incremento an mayor de los
riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor sola,
si es independiente, puede vivir sola sin dificultad; sin
embargo, el incremento que existe con la edad de limi-
taciones funcionales, hace recomendable una vigilan-
cia ms estrecha de estas personas, para evitar una po-
sible prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda
que tradicionalmente fue habitada por el paciente pue-
de convertirse, con el envejecimiento de este, en un
riesgo para su funcionabilidad.
2. Antecedentes patolgicos personales. Como indica la
lgica, la persona mayor puede tener una mayor canti-
dad de antecedentes patolgicos personales que de-
ben tomarse en cuenta al establecer los posibles ries-
gos que pueda tener dicha persona. Por ello, es impor-
tante interrogar sobre aspectos tales como HTA,
hipotensin ortosttica, dislipoproteinemia, diabetes
mellitus, hbito de fumar, obesidad y enfermedad
inflamatoria o plipos intestinales, por solo mencionar
algunos de los que constituyen importantes factores
de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de
morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera
edad: cardiopata isqumica, enfermedad cerebro-
vascular y cncer.
Por otro lado, tambin se deben tener en cuenta que las
personas de edad avanzada son ms propensas a pade-
cer otras situaciones que, si bien no son enfermedades
desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de
constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las
cadas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar
sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, en-
fermedades articulares o trastornos ortopdicos que
dificulten la marcha, as como por la existencia de enfer-
medad de Parkinson, demencias o alcoholismo.
3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est dirigi-
do a buscar activamente signos de enfermedades o pro-
blemas de salud que, al ser detectados tempranamente,
permitan realizar prevencin de las complicaciones o
de la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso
del examen fsico en el marco del EPS de estas perso-
nas, se deben buscar los signos de afecciones que pre-
sentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la
discapacidad y que su deteccin temprana pueda inci-
dir en la evolucin posterior de dicho problema de
salud. De esta manera, el examen fsico debe estar en-
caminado a la deteccin de soplos carotdeos; cifras
tensionales elevadas; bocio, mama o prstata patol-
gica -en mujeres y hombres respectivamente-; altera-
ciones de la cavidad bucal; lesiones premalignas de
piel y malnutricin. Adems de lo anteriormente sea-
lado, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la
bsqueda de los elementos que nos permitan evaluar
el estado de las enfermedades -fundamentalmente cr-
nicas no transmisibles- que padezcan las personas exa-
minadas.
4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la reali-
zacin de pruebas complementarias son, en el marco
de un examen peridico de salud: confirmar o recha-
zar una sospecha clnica, determinar una posible causa
y evaluar el estado de una dolencia. Por ello, sera re-
comendable conocer el estado de los lpidos sangu-
neos, cada 5 aos, en personas que no padezcan de
dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces
fecales, electrocardiograma y glicemia, solamente a los
individuos en riesgo de padecer cncer de colon, car-
diopata isqumica y diabetes mellitus respectivamen-
te, as como una determinacin de la cifra de hemoglo-
bina, todos con una periodicidad anual.
Frmacos en la tercera edad
Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de
un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad, pues
esta influye sobre su accin, as como sobre el bienestar y la
calidad de vida de la persona medicada.
Farmacocintica
La forma como se dispone el medicamento en el orga-
nismo, su tiempo de accin, modificacin y excrecin se
conoce como la farmacocintica del mismo, y est determi-
nada por la forma de absorcin, distribucin, metabolismo y
excrecin, parmetros todos afectados en mayor o menor
medida en el anciano.
ABSORCIN
La absorcin de la mayor parte de los medicamentos
que consume el anciano se realiza por el tubo digestivo,
donde se registran cambios que afectan desde el paso del
frmaco a travs de l por cambios del peristaltismo y la
funcin esfinteriana, hasta la reduccin del nmero y capaci-
dad de las clulas mucosas encargadas de la secrecin nece-
saria y la propia funcin de absorcin. Al mismo tiempo, con
el envejecimiento disminuye el nivel de la secrecin
enzimtica necesaria para una funcin digestiva adecuada.
Es lgico que la declinacin de la relacin entre los
rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una
excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado por el
hecho de presentarse en el envejecimiento una menor acti-
vidad cardaca y una disminucin consecuente del flujo
esplcnico, con vistas a no afectar otras reas de riego vita-
les, con una menor posibilidad de absorcin de diferentes
frmacos.
DISTRIBUCIN
La distribucin de los medicamentos en el organismo es
un proceso mal conocido, al existir mltiples factores que la
determinan, como son: la capacidad de captacin de los
frmacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa
de estos ltimos; la perfusin sangunea; la permeabilidad de
las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el
medicamento para transportarse con la protena del plasma.
Durante el envejecimiento normal, la proporcin entre
la masa muscular y la grasa se vera modificada a favor de la
segunda, lo que condicionara la creacin de un reservorio
para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al
mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y
esto afecta el volumen de distribucin de un medicamento
hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentra-
cin del mismo, al no modificarse la dosis.
El medicamento, normalmente, circula unido a las prote-
nas del plasma, como son: la alfa-1-glicoprotena, la albmina
y las lipoprotenas, y la fraccin libre o no unida a la protena
es la fraccin activa, por lo que una disminucin de las prote-
nas plasmticas por cualquier causa, puede ocasionar una
elevacin en la concentracin de los frmacos activos, y en-
tonces el volumen de distribucin es proporcional a la frac-
cin libre. En el anciano se establecen diversas situaciones
que explican un aumento de la fraccin libre activa de cual-
quier frmaco, como son: presencia de anemia, enfermedades
caquectizantes u otra enfermedad crnica que implique una
disminucin de la protena circulante, as como la utilizacin
de varios frmacos, al establecerse un mecanismo competiti-
vo por el sitio de unin con la protena del plasma.
BIOTRANSFORMACIN
El aclaramiento sistemtico de un medicamento es la
medida de su eliminacin y puede ser expresado como el
volumen aclarado del frmaco por la unidad de tiempo. La
eliminacin de un medicamento del organismo se realiza por
el mecanismo de la biotransformacin o proceso metablico
y por la excrecin.
La biotransformacin se realiza en el hgado, donde se
producen metabolitos activos de los frmacos originales o
no. Al disminuir el catabolismo general con la vejez, dismi-
nuye a su vez el proceso de biotransformacin heptica, lo
que influir en el nivel del producto que llega a los sitios
efectores sin modificacin.
El hgado disminuye su volumen con el paso de los
aos; adems, hay aumento de su consistencia y evidentes
alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde tambin se
observan una mayor vacuolizacin, disgregacin de las c-
lulas, aumento de la grasa y disminucin de las partculas de
glucgeno. Existen, al mismo tiempo, cambios funcionales
del tejido heptico como son la disminucin de la produc-
cin de albmina y la reduccin de la actividad enzimtica
responsable de la transformacin de las sustancias que lle-
gan al hgado, aun sin existir evidencias manifiestas de insu-
ficiencia heptica.
Sin embargo, para algunos autores, no hay datos que
hagan pensar en la presencia de un deterioro clnicamente
importante del metabolismo heptico de los frmacos en el
anciano, pero s existen otros factores que influyen sobre
los procesos metablicos hepticos, como son: el hbito de
fumar, las costumbres dietticas, las enfermedades asocia-
das y la posible interaccin medicamentosa, pero existen
grandes variaciones individuales.
ELIMINACIN
El deterioro de la funcin renal en relacin con la edad
es un hecho demostrado. Existe una reduccin del filtrado
glomerular en relacin directa con el aumento de la edad,
sobre todo al superarse los 65 aos de vida. Se registra,
adems, una disminucin del flujo renal total, que declina
10 % por cada dcada de vida luego de los 40 aos de edad,
situacin esta importante al considerar los niveles de fr-
maco en sangre, cuya va de eliminacin sea la renal.
Es importante tener en cuenta la funcin renal y la
evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin de
los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis espec-
ficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecua-
cin de Cockroft:
(140 - edad) x kg
= FGE en mL/min

0,82 x creatinina plasmtica (mol/L)
o
72 x creatinina plasmtica (mg %)
En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por 0,85
al tener menor masa corporal.
La declinacin de la funcin renal tiene una importante
implicacin en las dosis teraputicas de ciertos medicamen-
tos, y existe una considerable variacin entre los pacientes
en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que
la individualizacin de las dosis es esencial.
Farmacodinmica
SENSIBILIDAD A LOS FRMACOS
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada
para ciertos frmacos con la edad, como es el caso de los
medicamentos psicotrpicos, y una dosis habitual de nitra-
zepam o diazepam puede deteriorar la funcin psicomotora
en un paciente anciano. Por otra parte, se ha demostrado
que existe un aumento con la edad del requerimiento de la
dosis de isoprenalina, capaz de acelerar la frecuencia carda-
ca; es mayor la cantidad de propranolol necesaria, a su vez,
para bloquearla, por lo que se sugiere que el nmero y/o la
afinidad por los receptores beta en el viejo estaran dismi-
nuidos.
DETERIORO DE LA HOMEOSTASIS
La reduccin en la eficiencia de los mecanismos
hemostticos parece ser una parte integral del proceso de
envejecimiento, lo cual da como resultado que el anciano
es menos capaz de compensar los efectos adversos de
muchas drogas.
Como un resultado del deterioro de la funcin de los
barorreceptores, la hipotensin postural inducida por
frmacos es particularmente frecuente entre las personas
viejas. Los medicamentos hipotensores son, en muchas oca-
siones, perjudiciales, como es el caso de la guanetidina, cuyo
uso no debe prolongarse en el anciano. Los diurticos
tiazdicos tambin acarrean riesgos al provocar hipotensin
postural, as como algunos agentes psicotrpicos como las
fenotiacinas, los antidepresivos tricclicos, los inhibidores
de la monoaminooxidasa y los antihistamnicos.
El anciano presenta una marcada reduccin en su habi-
lidad para la termorregulacin, por lo que la hipotermia pro-
vocada por los medicamentos y el resultado de un efecto
farmacolgico directo o indirecto por la inmovilizacin que
pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado
a la vejez. Las fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de
drogas que condicionan esta situacin junto a los barbitri-
cos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y analg-
sicos.
Las cadas por el deterioro en el mantenimiento del equi-
librio postural es frecuente en el anciano, y estn incremen-
tadas por la accin de mltiples frmacos que deterioran di-
cha regulacin.
Los medicamentos pueden influir, adems, en la regula-
cin de otros mecanismos homeostticos, como son la tem-
peratura, el nivel de azcar en sangre y el control neurolgico
esfinteriano, y no puede contrarrestarse su efecto depresor
por fallos en el resto de los mecanismos compensadores.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Las enfermedades asociadas pudieran afectar la
farmacodinamia adecuada a travs de trastornos farmaco-
cinticos que acarrean, y este es el caso de la presencia de
insuficiencia de funcin de algn rgano, as como de ane-
mia, malnutricin y de trastornos del equilibrio hidromineral,
que provocan cambios considerables en las funciones fisio-
lgicas que modifican de forma importante la accin de las
drogas en este grupo de edad.
Sera til para el mdico de familia seguir las siguientes re-
glas, al prescribir algn frmaco al paciente de edad avanzada:
1. Evaluar el uso de un medicamento como totalmente
imprescindible.
2. Tratar solo aquellas manifestaciones mdicas que cons-
tituyan un problema para el paciente.
3. Evitar las combinaciones de medicamentos con ac-
cin similar.
4. No utilizar aquellos frmacos con una accin no com-
probada o una eficiencia dudosa.
Grandes problemas geritricos
Cadas
Los cambios fisiolgicos con la edad, que favorecen
las cadas, son los siguientes:
1. Cambios en la visin:
a) Disminucin de la capacidad de acomodacin.
b) Disminucin de la agudeza visual.
c) Disminucin de la visin perifrica.
d) Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
e) Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
2. Cambios en la audicin:
a) Trastorno en la discriminacin del lenguaje.
b) Aumento del umbral de cada del tono puro -espe-
cialmente sonido de alta frecuencia.
c) Disminucin de la excitabilidad vestibular
perifrica.
3. Cambios neurolgicos:
a) Disminucin del tiempo de reaccin.
b) Disminucin del reconocimiento sensorial.
c) Aumento de la marcha oscilante.
d) Trastorno de los reflejos de enderezamiento del cuerpo.
PREVALENCIA Y REPERCUSIN
La magnitud exacta del problema no se conoce, pues
hay gran nivel de subregistro.
El 30 % de las personas mayores de 65 aos y hasta el
50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se
caen al menos una vez al ao, y con frecuencia, en la mitad
de estas personas las cadas se presentan repetidamente.
Las cadas son causa de muerte para ms del 30 % de
los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al
menos, una al ao. El porcentaje se eleva en ancianos hos-
pitalizados o residentes en instituciones.
Las fracturas son la consecuencia ms grave, su inci-
dencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres. El 1 %
de las cadas produce una fractura de cadera, el 5 % otras
fracturas mientras otro 5 % presenta lesin hstica grave.
El 50 % o ms de los ancianos que se caen, admiten
vivir con este temor y a una cuarta parte, el miedo los ha
hecho dependientes para baarse y vestirse. Los familia-
res, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes
excesivas.
Los accidentes son la sexta causa de muerte para las
personas de 60 aos o ms en Cuba, y las cadas son el
motivo ms comn. De todas las muertes por cadas, ms del
70 % ocurren en personas de edad avanzada.
El costo de los daos relacionados con las cadas
entre los ancianos se calcula en los Estados Unidos, en
ms de 7 000 000 000 de dlares al ao.
ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en el anciano se resu-
men en el cuadro 4.5.
DIAGNSTICO
El mdico de familia tiene ventajas sobre otros espe-
cialistas al momento de evaluar el problema, y estas se
acrecentan si este cuenta con los conocimientos adecuados
sobre las peculiaridades fisiolgicas y clnicas del paciente
mayor, y cuenta con una metodologa de evaluacin conse-
cuente. La evaluacin de las cadas tiene dos tipos de per-
sonas: el individuo que an no se ha cado, pero que tiene
predisposicin a hacerlo, y el paciente que se ha cado.
EVALUACIN PARA LA PREVENCIN
La bsqueda y deteccin precoz de los factores
involucrados en el riesgo de caer es el primer paso para
lograr un programa de prevencin de un problema mayor en
geriatra. Aunque todava est por definirse con exactitud
cules son estos factores y en qu magnitud determinan el
riesgo, podemos presuponer cules son los clnicamente
ms importantes. Estos pueden agruparse en: factores que
dependen del individuo (intrnsecos) y factores asociados
al medio (extrnsecos).
Factores de riesgo intrnsecos
En el mundo, han sido propuestos y validados mlti-
ples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios
de salud a identificar este riesgo. El envejecimiento produ-
ce cambios que hacen ms susceptible a la persona mayor;
adems, lo que es an ms importante, aparecen muchas
condiciones patolgicas que alteran, con frecuencia, el
equilibrio y la marcha de esta. El examen peridico de
salud recomendado a las personas mayores debe hacer
hincapi en estos aspectos, e incluye la evaluacin siste-
mtica del equilibrio y la movilidad. Cualquier cambio en
estos acpites puede advertir al equipo primario de salud
sobre el riesgo. En caso de duda, le proponemos que
utilice la escala para evaluacin del equilibrio y la marcha
de Tinetti (cuadro 4.6); esta, aunque un poco ms comple-
ja que los items respectivos de la EGEF, tiene un mayor
ndice de especificidad para evaluar el riesgo intrnseco de
cadas.
Factores de riesgo extrnsecos
Muchas de las cadas se deben a factores multiambien-
tales o extrnsecos, casi siempre en el hogar, que es donde
con ms frecuencia ocurren las cadas. El equipo de medi-
cina familiar es un conocedor de la salud ambiental que
rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en eva-
luar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y
muy especialmente al que presenta otros factores de ries-
go. El cuadro 4,7 recoge una encuesta que sistematiza la
deteccin de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que
pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como
autoevaluacin de estas condiciones.
EVALUACIN CLNICA DE LA CADA
La accesibilidad ms fcil del profesional de salud a
la comunidad y su conocimiento del estado basal del pa-
ciente permiten la identificacin precoz de la cada
complicada, al garantizar las medidas adecuadas para
evitar nuevas complicaciones y sufrimientos innecesa-
rios al paciente. El cuadro 4.8 resume las principales
consecuencias de las cadas.
Cuadro 4.6
Equilibrio
Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:
1. Equilibrio sentado Se recuesta o resbala de la silla = 0 ______
Estable y seguro = 1
2. Se levanta Incapaz sin ayuda = 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse = 1 ______
Capaz sin usar los brazos = 2
Cuadro 4.5
Factores intrnsecos
Cambios asociados al envejecimiento
Disminucin de la agudeza visual
Disminucin de la acomodacin
Disminucin del reconocimiento sensorial
Disminucin del tiempo de reaccin
Marcha oscilante
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo
Enfermedades
Neurolgicas
AVE, ATI
Enfermedad de Parkinson
Mielopatas
Insuficiencia vertebrobasilar
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Neuropata
Demencias
Cardiovasculares
IMA
Hipotensin
Arritmias
Musculoesquelticas
Artritis
Miositis
Deformidades seas
Psiquitricas
Depresin
Ansiedad
Estado confusional
Otras
Sncope
Anemia
Deshidratacin
Hipoglicemia
Infecciones agudas
Medicamentos
Polifarmacia
Diurticos
Antihipertensivos
Hipnticos o sedantes
Factores extrnsecos
Factores medio ambientales
Caractersticas del suelo
Resbaladizo, abrillantado o encerado
Alfombras gruesas no fijas
Iluminacin
Excesiva o inadecuada
Escaleras
Ausencia de pasamanos
Iluminacin insuficiente
Peldaos demasiado altos o desgastados
Cuarto de bao
Ducha o baera resbaladiza
Ausencia de agarraderas
Retrete muy alto
Dormitorio
Cama muy alta
Distancia excesiva entre la cama y el bao
Otras
Sillas de altura incorrecta
Ausencia de brazos en las sillas
Estantes demasiado altos
Factores sociales
Calles o aceras en mal estado
Demasiada altura del contn de la acera
Alumbrado pblico deficiente
Transporte pblico poco accesible para la persona adulta
mayor
Institucionalizacin
Desplazamiento excesivo
3. Intenta levantarse Incapaz sin ayuda = 0
Capaz, pero requiere ms de un intento = 1 ______
Capaz con un solo intento = 2
4. Equilibrio inmediato Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie = 0
(primeros 5 s) Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo = 1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo = 2
5. Equilibrio de pie Inestable = 0
Estable, pero con posicin abierta de los pies: talones separados ms de 4 pulgadas
o usa bastn, andador u otro apoyo = 1 ______
Estable, con talones cerrados sin apoyo = 2
6. Tocado: el sujeto
de pie con los pies
lo ms cerrados posibles, Comienza a caer = 0
se le empuja levemente Vacila, se agarrra, pero se mantiene = 1 ______
por el esternn 3 veces, Estable = 2
con la palma de la mano
7. Ojos cerrados: Inestable = 0 ______
igual posicin que en 6 Estable = 1
8. Giro de 360
o
Pasos discontinuos = 0 ______
Pasos continuos = 1
Inestable = 0 ______
Estable = 1
9. Sentndose Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla = 0
Usa las manos en movimiento uniforme o no = 1 ______
Seguro, movimiento uniforme = 2
Equilibrio score ____/ 16
Marcha
Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasilllo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador
10. Inicio de la marcha Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar = 0 ______
(inmediatamente despus Sin vacilacin = 1
de que se le dice anda)
11. Longitud y altura del paso Balanceo del pie derecho:
No sobrepasa la posicin del pie izquierdo con el paso = 0 ______
Sobrepasa la posicin del pie izquierdo = 1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso = 0 ______
El pie derecho se levanta completamente del suelo = 1
Balanceo del pie izquierdo:
No sobrepasa la posicin del pie derecho con el paso = 0
Sobrepasa la posicin del pie derecho = 1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso = 0 ______
El pie izquierdo se levanta completamente del suelo = 1
12. Simetra del paso Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo) = 0 ______
Pasos derecho e izquierdo parecen iguales = 1
______
Marcha
13. Continuidad de los pasos Interrupcin o discontinuidad entre los pasos = 0 ______
Los pasos parecen continuos = 1
14. Pasos (calculado en relacin Desviacin marcada = 0
con las losas del piso, Desviacin benigna o moderada,
12 pulgadas de dimetro; o usa ayuda para caminar = 1 ______
observe la excursin En lnea recta, sin ayuda para caminar = 2 ______
de un pie durante alrededor
de 10 pies de recorrido)
15. Tronco Marcado balanceo o usa ayuda para caminar = 0
Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda,
o abre los brazos mientras camina = 1 ______
Sin balanceo, sin flexin, no usa los brazos ni ayuda para caminar = 2
16. Posicin de los pies Talones separados = 0 ______
al caminar Los talones casi se tocan mientras caminan = 1
Puntuacin de la marcha: ___/12
Puntuacin total: ___/28
Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuacin, mayor ser el problema. Puntuaciones por debajo de 19, indican
5 veces ms riesgo de caerse.
Cuadro 4.7
Tareas domsticas
Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? S ____ No ____
Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras? S ____ No____
Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos? S ____ No____
Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? S ____ No____
Suelos
Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante? S ____ No____
Estn bien fijos los bordes de las alfombras? S ____ No____
Ha corregido los desniveles del suelo? S ____ No____
Baos
Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha? S ____ No____
Tiene barandilla su bao? S ____ No____
Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso? S ____ No____
Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao? S ____ No____
Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao? S ____ No____
Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta? S ____ No____
Pasillos
Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? S ____ No____
Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao? S ____ No____
Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos? S ____ No____
Iluminacin
Tiene interruptores cerca de todas las puertas? S ____ No____
Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras? S ____ No____
Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama? S ____ No____
Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao? S ____ No____
Estn bien iluminadas las escaleras? S ____ No____
Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? S ____ No____
Escaleras
Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? S ____ No____
Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? S ____ No____
Tienen las barandillas una forma bien definida de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera? S ____ No____
Estn las escaleras en buen estado? S ____ No____
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? S ____ No____
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? S ____ No____
Es de poca pendiente su escalera? S ____ No____
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? S ____ No____
Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Estn todas las sillas en buen estado? S ____ No____
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? S ____ No____
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? S ____ No____
Evita las sillas sin reposamano? S ____ No____
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? S ____ No____
Cocina
Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura? S ____ No____
Coloca los armarios a la altura del pecho? S ____ No____
Seala claramente el encendido y apagado de la cocina? S ____ No____
Evita las mesas con patas inseguras? S ____ No____
Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal? S ____ No____
Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? S ____ No____
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? S ____ No____
Evita caminar descalzo? S ____ No____
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn? S ____ No____
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? S ____ No____
Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).
Cuadro 4.8
Consecuencias inmediatas
Fracturas (1- 6 %)
Lesiones que requieren cuidados mdicos (5 - 25 %)
Hospitalizacin (1 de cada 40)
Mortalidad (2/3 de los accidentes)
Permanencia prolongada en el suelo
Consecuencias mediatas
Sndrome poscada
Trauma psicolgico
Limitacin de la movilidad
Dependencia en las actividades de la vida diaria
Sobreproteccin familiar
Institucionalizacin (40 % de residencias asistidas)
Una vez controladas las consecuencias, se impone la
bsqueda de la causa de la cada; para ello, se revisar
exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas que
pudieron causar el problema. Un interrogatorio y un exa-
men fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los
complementarios necesarios ser la regla. En algn mo-
mento de la evaluacin el paciente puede necesitar la
interconsulta o el manejo por parte de otros especialistas.
Un sistema coherente para evaluar una cada, debe for-
mar parte del arsenal de cualquier mdico comprometido con
la atencin al anciano. El profesional debe proponerse no
solo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los as-
pectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados
en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para
ofrecer un plan de manejo apropiado.
BASES PARA SU MANEJO
Prevencin de las cadas
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La
estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repeti-
cin de las cadas o sus complicaciones, sino prevenga la
primera cada. Esto implica una evaluacin peridica de
las condiciones del individuo que pueden predisponerlo
a caerse, as como una revisin de los peligros ambienta-
les a los que est expuesto. Algunos de los principales
problemas, con las medidas para su erradicacin, se resu-
men en el cuadro 4.9.
Tratamiento de las cadas
En primer lugar, se impone tratar las consecuencias
ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo
su espectro; la repercusin psicolgica y social puede ser
muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde
un inicio, al mismo nivel que las otras complicaciones cl-
nicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitacio-
nes funcionales por cualesquiera de estas causas.
El diagnstico debe continuar con un esfuerzo por
erradicar la causa o las causas que la provocaron. Est
claro que muchos de los factores propios del individuo
causantes de cadas, no son reversibles, pero s tratables
y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional
definitiva ser una solucin. Los casos donde los facto-
res ambientales hayan causado la cada, exigen la co-
rreccin de las causas, sin olvidar una actuacin general
sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas
que, si bien no causaron la presente cada, son un riesgo
evidente.
Rehabilitacin
El origen multifactorial de las cadas exige un aborda-
je multidimensional de su rehabilitacin. Esto incluir la
correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y
funcionales, que incluye los ambientales. La educacin debe
estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del
paciente de sus problemas de salud y de medidas que pue-
den tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la reco-
mendacin de medios auxiliares de sostn. El entrenamiento
del paciente incluyen cmo caminar sin obstculos, bajar y
subir escaleras, sentarse y levantarse de la silla, y levantarse
del suelo despus de una cada. Las medidas encaminadas a
la modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para
el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilita-
cin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obs-
tculos potenciales y la iluminacin. Los pasamanos en
algunos lugares, como escaleras y baos, son de utilidad.
Nunca ser ocioso insistir en el rescate o mantenimien-
to de la funcionalidad. Las medidas encaminadas a la recu-
peracin psicolgica, sobre todo de la limitacin funcional
por el miedo a caerse y la educacin social que evite la
sobreproteccin familiar, deben ser tambin parte de este
esfuerzo.
Incontinencia urinaria
CONCEPTO
La incontinencia urinaria constituye uno de los gran-
des sndromes geritricos y se define segn la International
Continence Society como: una condicin mediante la cual
se origina la prdida involuntaria de orina a travs de la
uretra, objetivamente demostrable y que produce proble-
mas sociales e higinicos para el individuo.
Bsicamente se distinguen dos tipos de incontinencia
urinaria: la aguda, reversible o transitoria y la crnica, per-
sistente o establecida. Esta distincin es importante desde
el punto de vista clnico.
Variantes de definicin
1. Incontinencia urinaria transitoria. Es aquel tipo de
incontinencia caracterizada por una aparicin sbita, a
menudo de forma secundaria a agresiones iatrognicas,
enfermedades agudas o consumo de frmacos y que,
por lo general, desaparece con tratamiento adecuado
del trastorno subyacente.
Cuadro 4.9
Problemas Prevencin
Ambiente general
Iluminacin
Demasiada oscuridad Iluminacin amplia y uniforme
Demasiada luz y deslumbrante Iluminacin uniforme e indirecta
Interruptores inaccesibles Instalarlos cerca de las entradas
Mobiliario
Obstruccin del paso Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles inestables Muebles usados de apoyo con estabilidad
Ausencia de reposabrazo Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Respaldo de las sillas demasiado bajo Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y
evitan las cadas hacia atrs
Cocina
Armarios y estantes
Demasiado altos Colocar los utensilios ms usados a la altura de la cin-
tura; los estantes y armarios a la altura del pecho o
de la cara
Suelo hmedo o encerado Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utili-
zar calzado con suela de goma
Sillas o mesas con patas inseguras Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trpo-
des o patas en pedestal
Cuarto de bao
Baadera
Suelo resbaladizo Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma;
utilizar un asiento, si es necesario
Uso del borde de la baera como apoyo Colocar un asidero a cada lado de la baera
Taza del retrete
Demasiado bajas Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar ba-
randillas a uno de los lados
Botiqun de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener
una lupa y luz adecuada
Puertas
Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar
los que puedan abrirse de ambos lados
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm
aproximadamente
Pasamanos
Ausencia de pasamanos Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben
ser cilndricos y estar separados de la pared
Longitud inadecuada Deben sobrepasar los extremos superiores e inferio-
res
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga Colocar descansos intermedios
Suelo resbaladizo Colocar antideslizantes de seguridad
Iluminacin inadecuada Colocar luces al inicio y al final de la escalera
2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella inconti-
nencia que persiste durante un largo perodo, indepen-
dientemente de la enfermedad aguda o de la agresin
iatrognica y normalmente se clasifica en los cinco ti-
pos siguientes:
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como
el deseo urgente de orinar, seguido de una prdida
involuntaria de orina. Cuando existe lesin
neurolgica, se utiliza el trmino hiperreflexia del
msculo detrusor y cuando no hay tal lesin, ines-
tabilidad del msculo detrusor.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la pr-
dida involuntaria de orina en una vejiga hiperdisten-
dida y se caracteriza por la eliminacin constante,
tanto peridica como continua de pequeas canti-
dades de orina.
c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina
as la prdida involuntaria de orina, al efectuar un
esfuerzo fsico.
d) Incontinencia urinaria funcional: constituye la in-
continencia observada en pacientes con una fun-
cin vesicouretral normal y parece deberse a la in-
capacidad, por parte del enfermo, para reconocer la
necesidad de orinar o de comunicar su inminencia.
e) Incontinencia urinaria compleja: es la combinacin
de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo.
Habitacin
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe
ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las
corvas o rodillas
Demasiado estrechas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permi-
ta al anciano voltearse sin riesgo
Iluminacin
Interruptor alejado de la cama Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano
a la cama, que pueda ser encendida sin necesidad
de levantarse
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde
de la cama; evitar objetos en el piso
Cambio del equilibrio y la marcha
Dificultad para levantarse de la silla Sillas con brazos
Elevar los asientos
Ejercicios musculares
Inestabilidad al inicio de la marcha Levantarse lentamente
Uso de agarraderas en la pared
Soporte (bastn)
Tratamiento podolgico
Tratamiento especfico
Inestabilidad con movimientos del cuello Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc.
Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstculos
Disminucin en la altura y longitud del paso Calzado adecuado
Evitar objetos en el piso
Evitar la prisa y los caminos desconocidos
Rehabilitar la marcha
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Tradicionalmente era considerada, tanto por los propios
ancianos como por los profesionales de la salud, como un
fenmeno fisiolgico asociado al proceso de envejecimiento.
En la actualidad, se reconoce como una de las enfermedades
ms comunes y caractersticas de la poblacin anciana que
requiere una evaluacin y tratamiento adecuados.
Los estudios epidemiolgicos realizados presentan una
serie de limitaciones que impiden un anlisis correcto de
los datos obtenidos.
Dichas limitaciones estn correlacionadas no solo con el
tipo de estudio realizado, sino tambin con factores
socioculturales y condicionamientos mentales de la pobla-
cin en general, as como por la falta de sensibilidad y en
ocasiones insuficiente preparacin del personal de salud.
Como resultado, el ndice de consulta por incontinencia
urinaria en el anciano es bajo: menor que el 50 %.
La prevalencia vara en dependencia del nivel
asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital (30
%) e instituciones (50 %).
En general, la prevalencia es mayor en las pacientes
femeninas de ms de 75 aos e ingresadas.
Las principales repercusiones de la incontinencia uri-
naria afectan tanto la esfera fsica como la psquica, ade-
ms de derivar consecuencias sociales y econmicas. Las
complicaciones de la prdida de la continencia urinaria
aparecen reflejada en el cuadro 4.10.
El impacto econmico es considerable; el costo mone-
tario para el manejo de la incontinencia se estima en, aproxi-
madamente, diez billones de dlares anualmente.
ETIOLOGA
DE LA INCONTINENCIA
URINARIA EN EL ANCIANO
Las distintas causas de in-
continencia urinaria se relacio-
nan a continuacin:
1. Incontinencia transitoria:
a) Delirio.
b) Infecciones.
c) Vaginitis o uretritis atr-
ficas.
d) Frmacos.
e) Trastornos endocrinos.
f) Movilidad restringida.
g) Impactacin fecal.
h) Disfuncin psicolgica.
2. Incontinencia urinaria crnica por urgencia:
a) Cistitis.
b) Litiasis vesicales.
c) Neoplasias vesicales.
d) Uretritis.
e) Obstruccin del tracto de salida.
f) Parkinsonismo.
g) Dao o enfermedad en la mdula espinal
suprasacra.
h) Demencia.
3. Incontinencia urinaria crnica de esfuerzo:
a) Dficit de estrgenos.
b) Debilidad de la musculatura plvica.
c) Obesidad.
d) Debilidad del esfnter uretral.
e) Partos.
4. Incontinencia urinaria crnica por rebosamiento:
a) Crecimiento prosttico.
b) Neuropata diabtica.
c) Estenosis uretral.
d) Enfermedad medular.
e) Impactacin fecal.
f) Medicamentos.
g) Disinergia detrusor-esfinteriana.
5. Incontinencia urinaria crnica funcional:
a) Enfermedades musculoesquelticas.
b) Uso de restricciones fsicas.
c) Deterioro del estado mental.
d) Depresin.
e) Ambiente no familiar.
f) Hostilidad.
g) Acceso difcil.
h) Ausencia de luz.
i) Desatencin por parte del personal, para facilitar el
acceso a los urinarios.
DIAGNSTICO
Antes de adentrarnos en el diagnstico de este impor-
tante problema de salud, es necesario conocer los requisitos
Cuadro 4.10
Salud fsica lceras de decbito
Infecciones recurrentes del tracto urinario
Cadas especialmente con la incontinencia nocturna
Salud psquica Depresin
Dependencia
Aislamiento
Consecuencias sociales Estrs en la familia, amigos o cuidadores
Predisposicin a la institucionalizacin
Consecuencias econmicas Aumento de los costos econmicos (lavandera, labor de
enfermeras y cuidadores, y manejo de las complicaciones).
para mantener una adecuada continencia urinaria, y es-
tos son:
1. Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior.
2. Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior.
3. Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao.
4. Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional.
5. Motivacin para ser continente.
6. Ausencia de barreras arquitectnicas.
La medicacin y las mltiples enfermedades constitu-
yen los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de
la incontinencia urinaria entre la poblacin anciana.
En el cuadro 4.11 aparecen los medicamentos relacio-
nados con la incontinencia urinaria y sus efectos.
Los factores de riesgo relacionados con la incontinen-
cia urinaria son los siguientes:
1. Inmovilidad.
2. Sexo femenino.
3. Hospitalizacin.
4. Infecciones del tracto urinario.
5. Retencin urinaria.
6. Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades de-
menciales.
7. Edad por enfermedades asociadas.
8. Medicacin.
9. Depresin.
10. Impactacin fecal.
11. Ciruga plvica previa.
12. Deterioro funcional: fsico y/o mental.
13. Barreras arquitectnicas.
El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre
los ancianos es la de urgencia y llega a alcanzar hasta el
65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede
tener un origen multifactorial, est justificada la evalua-
cin exhaustiva; adems, esta constituye la piedra angular
que garantiza un manejo y tratamiento adecuados.
Los componentes bsicos de dicha evaluacin estn cons-
tituidos por: la historia clnica, el examen fsico, las pruebas
bsicas de laboratorio y la determinacin del residuo
posmiccional.
El estudio urodinmico formal completo no se realiza
de forma habitual en el anciano, pero la palabra nemotcnica
orina puede ayudarnos, pues recoge cinco de las indica-
ciones ms corrientes:
O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas.
R: Para infecciones recurrentes tras, urografa y cistoscopia.
I: Para incontinencias urinarias tras operacin de prstata.
N: Por no respuesta al tratamiento mdico.
A: Por aumento del residuo posmiccional.
Este estudio urodinmico inclu-
ye varios procedimientos: cisto-
metra, uroflujometra, perfil de pre-
sin uretral y electromiografa
plvica. Para muchos estudiosos del
tema, es cuestionable su utilidad en
los pacientes ancianos por lo caro,
invasivos y muchas veces no con-
cluyentes.
Historia clnica
En el interrogatorio se precisarn
los aspectos siguientes:
1. Caractersticas: frecuencia, cantidad, severidad, dura-
cin y factores precipitantes.
2. Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento, mix-
ta o transitoria.
3. Sntomas asociados: disuria, nicturia, hematuria y va-
ciamiento incompleto.
4. Caractersticas del chorro y la miccin.
5. Historias ginecolgica y sexual.
6. Alteraciones del hbito intestinal.
7. Medicacin recibida.
8. Capacidad de deambulacin.
9. Estado mental.
10. Factores sociales y ambientales.
11. Percepcin de la incontinencia: interferencia con las
actividades de la vida diaria.
12. Otros factores relevantes: diabetes mellitus, cncer,
enfermedades agudas, ciruga previa, enfermedades
neurolgicas y factores iatrognicos.
En el examen fsico se har nfasis en los aspectos
siguientes:
1. Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y esfe-
ra afectiva.
Cuadro 4.11
Medicamento Efecto implicado
Diurticos Poliuria, polaquiuria y urgencia miccional
Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin fecal y delirio
Calcioantagonistas Retencin urinaria
Analgsicos narcticos Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin y delirio
Antidepresivos Sedacin y accin anticolinrgica
Antipsicticos Sedacin, inmovilidad, delirio y parkinsonismo
Alfaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria
Betaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria
Hipnticos Sedacin, inmovilidad y delirio
2. Exploracin neurolgica. Marcha, reflectividad, sig-
nos focales, tono del esfnter anal, y sensibilidad
perianal y en miembros inferiores
3. Regin abdominal. Distensin de vejiga y masas abdo-
minales.
4. Regin rectal. Sensibilidad, tono del esfnter,
impactacin fecal, masas, tamao y contornos de la prs-
tata.
5. Regin plvica. Sensibilidad, caractersticas de la piel,
vaginitis atrfica, masas plvicas, prolapsos y otras ano-
malas.
6. Movilidad y destreza.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Las pruebas bsicas de laboratorio son:
1. En sangre:
a) Glicemia.
b) Electrlitos sricos.
c) Calcio.
d) Creatinina y otros tests de funcin renal.
2. En orina:
a) Anlisis y cultivo de orina.
b) Citologa de orina.
3. Determinacin del residuo posmiccional. Debe rea-
lizarse estudio urolgico en pacientes con ms de
100 mL.
4. Estudios imagenolgicos:
a) Ultrasonido renal.
b) Ultrasonido plvico.
c) Ultrasonido vesicoprosttico.
d) Cistouretrografa miccional.
5. Cistoscopia. Para descartar una enfermedad sobreaa-
dida.
6. Estudio urodinmico.
Los mtodos diagnsticos deben ser ajustados e
individualizarse en cada paciente.
BASES PARA EL MANEJO
En el manejo de cualquier paciente anciano incontinen-
te, existen medidas generales que utilizadas por el propio
paciente o por sus cuidadores son capaces de mejorar las
condiciones de vida, sobre todo en aquellos casos donde
est limitada la teraputica agresiva. Adems, es necesario
eliminar factores de riesgo, as como iatrognicos, instaurar
tratamiento de enfermedades asociadas y finalmente apli-
car tratamiento especfico.
Principios generales del tratamiento
1. Toda persona con incontinencia debe ser considerada
para estudio y tratamiento.
2. La decisin del tratamiento debe estar basada en una ade-
cuada evaluacin del paciente.
3. El tratamiento debe ser individualizado y especfico pa-
ra cada paciente.
4. Para lograr una buena cooperacin del paciente en su
tratamiento, es necesario brindarle una informacin cla-
ra y suficiente.
El manejo comprende el tratamiento preventivo,
medicamentoso y/o quirrgico, y rehabilitador:
1. Medidas preventivas. Estarn dirigidas a evitar:
a) Sedacin excesiva.
b) Impactacin fecal.
c) Servicios inaccesibles.
d) Frmacos adversos para la funcin vesicouretral.
2. Tratamiento medicamentoso:
a) Anticolinrgicos y antiespasmdicos.
b) Agonistas alfaadrenrgicos.
c) Estrgenos conjugados sistmicos o tpicos.
d) Agonistas colinrgicos.
e) Antagonistas alfaadrenrgicos.
f) Otros como inhibidores de las prostaglandinas y
calcioantagonistas.
3. Tratamiento quirrgico:
a) Intervenciones sobre inervacin vesical.
b) Plastias de agrandamiento.
c) Esfnter artificial.
d) Prtesis activas.
4. Estimulacin elctrica:
a) Estimulacin elctrica intravaginal o rectal.
5. Tratamiento rehabilitador (reeducacin vesical):
a) Entrenamiento vesical.
b) Reeducacin del hbito.
c) Vaciamiento controlado.
d) Vaciamiento espontneo.
e) Biofeed back.
f) Ejercicios de Kegel.
A continuacin mencionaremos una serie de precau-
ciones relacionadas con el sondaje vesical, que son necesa-
rias tener en cuenta:
1. Se relaciona con un incremento del riesgo de infeccin.
2. Limitarse a pacientes que por su evolucin clnica nece-
sitan medida exacta de su diuresis, incontinentes in-
movilizados con lceras de decbito y pacientes seve-
ramente enfermos en los cuales no es posible la utiliza-
cin de otra modalidad teraputica.
3. Mantener el sistema estril.
4. No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia profi-
lctica.
5. En caso de obstruccin del catter, aumentar la ingesta
de lquidos y acidificar la orina.
6. Retirar tan pronto sea posible.
Una ltima consideracin: cundo remitir de la aten-
cin primaria para una evaluacin ms especfica?:
1. Si hay infecciones a repeticin del tracto urinario.
2. Hallazgo de anomalas anatmicas.
3. Sntomas obstructivos.
4. No eficacia de medidas generales.
5. Necesidades de investigaciones ms especficas.
6. Posibilidad de tratamiento quirrgico.
Sncope
CONCEPTO
Se define como la prdida sbita y transitoria de la
conciencia, caracterizada por falta de respuesta a los est-
mulos y ausencia del control postural con recuperacin
generalmente espontnea, por lo que no precisa de manio-
bras de resucitacin y es debido a un deterioro temporal de
la perfusin cerebral. El sncope no es una enfermedad,
sino un sntoma comn a muchas entidades nosolgicas.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia e incidencia del sncope en los ancia-
nos no han sido bien estudiadas; no obstante, algunos estu-
dios realizados sealan que alrededor del 25 % de los an-
cianos han presentado un episodio de sncope durante los
10 aos precedentes y que el 6 7 % lo padece cada ao. El
sncope puede ser recurrente en aproximadamente el 33 %
de los casos.
No aumenta por s mismo el riesgo de mortalidad, pero
se asocia a incapacidad fsica y a la consiguiente prdida de
funcin y constituye, en muchas ocasiones, la expresin de
una enfermedad grave con elevada tasa de morbilidad y
mortalidad.
ETIOLOGA
1. Circulatorias -cantidad deficiente de sangre en el cere-
bro:
a) Mecanismos vasoconstrictores insuficientes:
- Vasovagales (vasodepresores).
- Hipotensin postural.
- Insuficiencia autonmica primaria.
- Simpatectoma: farmacolgica, por antihiper-
tensores como alfametildopa e hidralacina, o qui-
rrgica.
- Enfermedades de los sistemas nervioso central y
perifrico, incluyendo nervios autnomos.
- Sncope del seno carotdeo.
- Hiperbradicinemia.
b) Hipovolemia:
- Prdida de sangre: hemorragia gastrointestinal,
otras.
- Enfermedad de Addison.
c) Reduccin mecnica del retorno venoso:
- Maniobra de Valsalva.
- Tos.
- Miccin.
- Mixoma auricular o trombo de vlvula esfrica.
d) Reduccin del gasto cardaco:
- Obstruccin de la salida de sangre del ventrculo
izquierdo:
. Estenosis artica.
. Estenosis subartica hipertrfica.
. Obstruccin del riego pulmonar:
. Estenosis pulmonar.
. Hipertensin pulmonar primaria.
. Embolismo pulmonar.
- Miocardio: infarto masivo del miocardio con insu-
ficiencia de bomba.
- Pericardio: taponamiento cardaco.
e) Arritmias:
- Bradiarritmias:
. Bloqueo auriculoventricular de segundo y ter-
cer grados con crisis de Stokes-Adams.
. Asistolia ventricular.
. Bradicardia sinusal: bloqueo sinoauricular, paro
sinusal y sndrome del seno enfermo.
- Sncope del seno carotdeo.
- Neuralgia del glosofarngeo (y otros estados dolo-
rosos).
- Taquiarrtmicas:
. Fibrilacin ventricular episdica con bradiarrit-
mias acompaantes o sin ellas.
. Taquicardia ventricular.
. Taquicardia supraventricular sin bloqueo AV.
2. Otras causas de debilidad y trastornos episdicos del
conocimiento:
a) Alteraciones del mecanismo que hace circular la
sangre hacia el cerebro:
- Hipoxia.
- Anemia.
- Disminucin del CO
2
a causa de hiperventilacin:
desmayo comn, rara vez sncope).
- Hipoglicemia: es comn la debilidad episdica,
ocasional el desmayo y raro el sncope.
b) Cerebrales:
- Trastornos cerebrovasculares: ataques cerebrales
isqumicos.
. Insuficiencia vascular extracraneal: basilar y ver-
tebral, carotdea.
. Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales: ence-
falopata hipertensiva.
- Trastornos emocionales, ataques de ansiedad y
convulsiones histricas.
DIAGNSTICO
Dada la frecuencia etiolgica multifactorial del sncope
en los ancianos, el mdico debe descartar la presencia tanto
de las alteraciones relacionadas con la edad como de la enfer-
medad que interfiere en el suministro de oxgeno al cerebro.
La evaluacin debe comenzar por un historial mdico
exhaustivo que comprenda anamnesis detallada y examen
fsico amplio, con el cual en la mayora de los casos se llega
al diagnstico.
En la anamnesis debe precisarse sobre la ingestin de
frmacos, sobre todo de aquellos con propiedades anti-
colinrgicas -pueden desencadenar sncope por hipotensin
postural y taquiarrtmicas-, betabloqueadores -dentro de
estos algunos colirios que tienen tambin efectos sistmicos
como broncospasmos e insuficiencia cardaca- que pueden
asociarse a sncope.
Tiene gran importancia el interrogatorio a las personas
que presenciaron el ataque para precisar lo que haca el
paciente antes del episodio y su comportamiento durante el
mismo, as como el modo de recuperacin.
Cuando del sncope est relacionado con disminucin
del flujo sanguneo cerebral secundario a un trastorno de la
funcin cardaca, es posible que el cuadro se acompae de
cianosis o de trastornos respiratorios.
Cuando la circulacin perifrica es defectuosa, la pali-
dez suele ser intensa, pero no se acompaa de cianosis o de
trastornos respiratorios.
Cuando el trastorno principal est en la circulacin ce-
rebral, la cara puede estar congestionada y la respiracin es
lenta y estertorosa.
Una frecuencia cardaca mayor que 150 latidos/min du-
rante el sncope, indica ritmo cardaco ectpico; mientras que
una frecuencia cardaca menor que 40 latidos/min, sugiere la
existencia de un bloqueo cardaco completo. Siempre que el
sncope se acompae de bradicardia, se tiene que distinguir
entre los debidos a insuficiencia de reflejos neurgenos de
los de causa cardiovascular. Aqu el electrocardiograma es
decisivo, aunque clnicamente el ataque de Stokes-Adam se
reconoce por su duracin ms larga, frecuencia cardaca len-
ta, presencia de sonidos audibles, sincrnicos con la con-
traccin auricular, por las ondas de contraccin auricular
(A) en el pulso venoso yugular y por variacin importante
en la intensidad del primer ruido a pesar del ritmo regular.
La hipoglicemia, cuando es grave, puede provocar sn-
cope; cuando es ligera, como ocurre ms frecuentemente,
es de tipo reactiva y se presenta de 2 a 5 h despus de la
ingestin de alimentos y no suele acompaarse de trastor-
no de la conciencia. El diagnstico se hace por los antece-
dentes del paciente, la comprobacin de hipoglicemia y la
respuesta a la administracin de dextrosa.
La prdida aguda de sangre es una causa de sncope,
generalmente existe la evidencia de la misma: melena,
hematemesis, etc.
Los ataques isqumicos cerebrales siempre se acompa-
an de focalizacin neurolgica transitoria: visin borrosa,
hemiparesia, adormecimiento de un miembro y lenguaje
disrtrico.
El desmayo histrico suele presentarse en pacientes
con rasgos de personalidad histrica y ante situaciones es-
pectaculares, no se acompaa de ansiedad ni de alteracio-
nes en el pulso, presin arterial, color de la piel y mucosas;
en esto se diferencia del desmayo de origen vasodepresor.
La forma de comienzo del sncope tambin es muy
orientadora; cuando el sntoma se presenta en perodo de
segundos, es posible que se trate de un sncope del seno
carotdeo, de hipotensin postural, bloqueo AV sbito, paro
o fibrilacin ventricular.
Cuando los sntomas se presentan gradualmente du-
rante un lapso de varios minutos, habr que pensar en
hiperventilacin e hipoglicemia.
El comienzo del sncope durante e inmediatamente des-
pus del ejercicio, sugiere estenosis artica o estenosis
subartica hipertrfica idioptica, bradicardia excesiva o
hipotensin postural. El sncope del ejercicio se observa,
ocasionalmente, en personas con insuficiencia artica y
enfermedad oclusiva grave de las arterias cerebrales.
La posicin al comienzo del ataque tambin es orienta-
da. Los ataques epilpticos y por sncope debidos a
hipoglicemia, hiperventilacin o bloqueo cardaco no tie-
nen relacin con la postura. Los sncopes acompaados de
hipotensin arterial y de taquicardia ectpica, generalmen-
te, ocurren cuando el paciente est sentado o de pie; mien-
tras que el desmayo por hipotensin ortosttica, es posible
que se presente poco despus de cambiar la persona del
decbito a la posicin de pie.
Los sntomas acompaantes tambin ayudan al diag-
nstico. Las palpitaciones se presentan posiblemente cuan-
do el sncope es causado por ansiedad, hiperventilacin,
taquicardia ectpica e hipoglicemia. El hormigueo y adorme-
cimiento de las manos y de la cara con frecuencia coinciden
con hiperventilacin.
Las convulsiones genuinas durante el ataque pueden
ocurrir, de forma ocasional, en el bloqueo cardaco, paro
ventricular o fibrilacin.
Existen mtodos diagnsticos especiales y dentro de
estos resulta de gran utilidad el intento de reproducir el sn-
cope, sobre todo cuando es recurrente: el secundario a
hiperventilacin haciendo que el paciente respire rpido y
profundamente durante 2 3 min; el sncope del seno
carotdeo por masaje del seno, la hipotensin y la taquicardia
ortosttica mediante la observacin de estos parmetros, al
pasar al paciente del decbito a la bipedestacin; y el snco-
pe tusgeno, por la maniobra de Valsalva.
El electrocardiograma de Holter tambin es de gran
utilidad para el diagnstico de los sncopes en el transcurso
de las arritmias.
En el caso de sncope recurrente de causa desconocida,
el empleo de tcnicas electrofisiolgicas intracardacas pue-
de ser til para demostrar anomalas cardacas como
taquicardia ventricular rpida, retardo de la conduccin del
haz de His, aleteo auricular, sndrome del seno enfermo o
hipervagotona.
El electroencefalograma y la TAC de crneo son com-
plementarios que se indican y realizan con frecuencia, pero
solo tienen valor cuando se encuentran anomalas focales
en el examen neurolgico.
A continuacin se resumen los exmenes complemen-
tarios, segn criterio mdico:
1. Analtica de sangre completa.
2. Electrocardiograma.
3. Pruebas ortostticas.
4. Masaje del seno carotdeo.
5. Electrocardiograma de Holter.
6. Electroencefalograma.
7. Pruebas electrofisiolgicas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del sncope debe estar encaminado a
identificar y tratar todas las causas primarias, as como to-
dos los procesos patolgicos predisponentes que pudieran
contribuir a su aparicin.
La edad por s misma no contraindica ningn tratamien-
to ni incluso para intervenciones teraputicas importantes,
como reparacin quirrgica de una vlvula cardaca, que
por dems son bien toleradas en los individuos geritricos
sanos y que se preparan adecuadamente para la ciruga. S
deben tenerse en cuenta, a la hora de elegir el tratamiento,
las enfermedades coexistentes, que tampoco contraindican
de forma absoluta ningn proceder, siempre que el paciente
sea evaluado y preparado para la ciruga segn lo normado
para la tercera edad.
Se debe ensear al paciente a evitar los factores
desencadenantes del sncope:
1. Evitar levantarse de la cama rpidamente, sobre todo
en la mitad de la noche.
2. Sentarse al lado de la cama y flexionar los pies, los que
sufren hipotensin ortosttica.
3. Comer en pequeas cantidades y fraccionadas, as como
permanecer en reposo durante un rato luego de las
mismas, en los pacientes que sufren de hipotensin
posprandial.
4. Evitar la maniobra de Valsalva, el esfuerzo durante la
defecacin mediante la modificacin en la dieta y el
uso de laxantes suaves.
Un enfoque teraputico consiste en el tratamiento si-
guiente:
1. Antiarrtmicos en las taquiarritmias.
2. Marcapasos en las bradiarritmias.
3. Ajuste de las dosis de frmacos en tratamientos con
diurticos, levadopa, beta bloqueadores, nitritos, etc.,
en pacientes con sncopes asociados a medicacin.
4. Medidas generales encaminadas a normalizar el volu-
men circulante en pacientes con hipotensin ortosttica,
as como medicacin como fludrocortisona, aminas
presoras, etc.
5. Ciruga en paciente con estenosis artica sintomtica
(reparacin valvular), cardiopata isqumica -ciruga de
las arterias coronarias- y enfermedad cerebrovascular
extracraneal (endarterectoma carotdea).
6. Frmacos vagolticos o simpaticomimticos: sndrome
del seno carotdeo en su forma cardioinhibitoria.
7. Radioterapia, exresis quirrgica y marcapaso definiti-
vo en el sndrome del seno enfermo.
Sndrome demencial
La memoria es la capacidad para retener y hacer uso
posterior de una experiencia, condicin necesaria para de-
sarrollar una vida independiente y productiva. Lamenta-
blemente es una de las funciones que con mayor frecuencia
se deteriora en los ancianos, tanto por el envejecimiento
como por el efecto de enfermedades sobre el sistema ner-
vioso.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Se ha demostrado que en la medida en que las perso-
nas envejecen, disminuye su capacidad funcional y ade-
ms aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algu-
nas enfermedades, entre ellas las enfermedades degene-
rativas del sistema nervioso. Estas enfermedades no solo
producen un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este
segmento poblacional, sino que adems provocan un alt-
simo nivel de discapacidad, y sobrecarga social y fami-
liar. Entre ellas, el sndrome demencial es la causa ms
comn de trastornos cognitivos en el anciano.
Definido clnicamente como un deterioro progresivo de
la actividad cognitiva o intelectual, a partir de un nivel in-
telectual anterior normal, es observable por trastornos de
la memoria y por al menos alguna otra alteracin de la acti-
vidad nerviosa superior, como por ejemplo: trastorno en el
lenguaje, la orientacin, en la praxia, en el juicio y en la
capacidad de aprender. Estos trastornos deben ser lo
suficientemente importantes para producir un deterioro de la
actividad social, laboral y de atenderse a s mismo.
La prevalencia de demencia se incrementa con la edad
y las tasas se duplican cada 5,1 aos desde los 65 a 95 aos.
En Cuba, se han realizado estudios puntuales en la
comunidad y as se ha encontrado prevalencia de demencia
en La Habana Vieja del 10,5 %, en Santiago de Las Vegas
del 16,5 % y en Marianao del 7,7 %.
ETIOLOGA
Antes de los aos 70 se consideraba la entidad de
presenil o senil, con la divisin arbitraria a los 65 aos. Se
estimaba la enfermedad de Alzheimer como la principal
causa de demencia presenil, y en cuanto a los seniles se
pensaba que eran debido al envejecimiento o a la arterios-
clerosis cerebral. Esta clasificacin, sin embargo, se con-
sidera obsoleta, a partir de que se demuestra que la princi-
pal causa de demencia en los ancianos es la enfermedad
de Alzheimer.
Adams ha propuesto su clasificacin actualizada de las
demencias que agrupa criterios etiopatolgicos, fisiopato-
lgicos y clnicos, y que por su sencillez brinda un instru-
mento necesario para el diagnstico y estudio cientfico,
por lo que ha tenido una amplia difusin entre los investi-
gadores y mdicos prcticos.
Existen otras causas de demencia que, aunque son me-
nos frecuentes, no son menos importantes, ya que algunas
como el hematoma subdural, los dficit vitamnicos, el
hipotiroidismo, la hidrocefalia normotensa y otras son
reversibles cuando se identifican precozmente y se tratan
de manera adecuada. El interrogatorio y los elementos del
examen fsico nos orientarn hacia las mismas.
Entre las otras causas tenemos:
1. Demencias primarias:
a) Demencias degenerativas:
-Demencia por cuerpos de Lewy.
-Enfermedades de Pick, de Huntington y de Parkinson.
-Parlisis supranuclear progresiva.
b) Demencias vasculares:
-Demencia multiinfarto.
-Enfermedad de Binswanger.
2. Demencias secundarias:
a) Origen intracraneal: tumores, hidrocefalia normo-
tensa, infecciones del SNC y traumatismos (hema-
toma subdural).
b) Origen metablico:
-Tiroidea y paratiroideas, suprarrenales heipofisaria.
-Insuficiencia renal crnica.
-Hepatopata crnica.
-Hipxico-anxica.
-Pancretica, hidroelectroltica e hipoglicmica.
c) Origen carencial:
-Dficit de vitamina B
12
y de cido flico.
-Pelagra.
d) Origen txico:
-Asociada al alcohol: demencia alcohlica, enfer-
medad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani.
-Otros txicos: metales -aluminio, arsnico,
bismuto, plomo- y medicamentos.
e) Otras: por ejemplo, colagenosis.
3. Infecciones del sistema nervioso: sfilis, tuberculosis,
torulosis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, leucoen-
cefalopata multifocal progresiva y SIDA.
4. Tumores: meningiomas, gliomas y metstasis.
5. Encefalitis lmbica.
6. Parlisis supranuclear progresiva.
DIAGNSTICO
La mayora de las personas al envejecer se quejan de
una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, pero estos lla-
mados olvidos benignos no interfieren en la vida diaria
de las personas. Este trastorno de la memoria relacionado
con la edad es muy frecuente y no se considera patolgico.
No obstante, la prdida de memoria casi siempre es el pri-
mer sntoma de una demencia comenzante. Para que estos
olvidos se consideren un sntoma, deben interferir en la
vida de relacin de las personas.
El trmino demencia, del latn fuera de mente, fue
introducido por Pirel en 1706, quien lo defini como una
debilidad peculiar del razocinio y de los actos volitivos.
A ms de 280 aos de la introduccin de la primera
definicin, no se ha logrado todava un concepto univer-
salmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha agudizado
en los ltimos decenios y aunque hay opiniones mltiples,
se ha llegado a coincidir en algunos puntos:
1. La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto de
sntomas y signos que deben inducir al mdico a in-
vestigar las causas.
2. Es de carcter crnico y habitualmente progresiva.
3. Es adquirida.
4. Produce incapacidad y llegado a un grado, desadapta-
cin social.
5. Puede ser reversible.
El anciano con un posible trastorno de la memoria debe
ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin
neurolgica que incluya el examen de las funciones
cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica y la
realizacin de pruebas ms complejas.
Para que una informacin sea registrada y evocada
adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es
necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn
intactas. As, los trastornos del estado de alerta, el lengua-
je, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar
el funcionamiento de la memoria, sin que esta funcin per
se est afectada.
Los trastornos que pueden interferir con el funciona-
miento de la memoria y simular una demencia son:
1. Depresin.
2. Trastornos de la atencin (delirio).
3. Afasia.
4. Defectos sensoriales: visuales y auditivos.
Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuen-
cia, un sndrome demencial, por lo que deben ser de los
primeros diagnsticos diferenciales que se realicen. Para
ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al m-
dico de familia a realizar el diagnstico.
Despus de esta evaluacin clnica puede conocerse si
existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos
en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva
valoracin 6 meses despus.
En los casos en que se constata un trastorno de la me-
moria, hay que conocer si el mismo interfiere con las acti-
vidades sociales, laborales, vocacionales o de la vida
cotidiana, es decir, si afecta su capacidad funcional. Para
esto pueden aplicarse escalas de evaluacin funcional que
permitan tener una idea ms exacta de su estado funcional.
Cuando no se constata merma en la capacidad fun-
cional, puede que estemos asistiendo a un sujeto en los
estadios iniciales de una demencia, en los que el trastorno
cognitivo es ligero. Una reevaluacin en 6 meses permiti-
r en la mayora de estos casos constatar la progresin del
trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de obser-
vacin mayor para estar seguros del diagnstico de de-
mencia. En los casos con trastorno de la memoria relacio-
nados con la edad, el mismo no progresa significativamente
y no interfiere con la capacidad funcional del anciano.
Si existe deterioro de la memoria suficientemente se-
vero para que interfiera con la vida social y personal del
paciente, con frecuencia, pueden encontrarse otras altera-
ciones cognitivas como apraxias, agnosias, trastornos del
lenguaje y signos de disfuncin frontal, lo que indica una
afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al diag-
nstico del sndrome demencial.
Con todos estos elementos se ha creado una definicin
ampliamente aceptada, que la considera como: aquel de-
terioro mental, siempre asociado a un trastorno de memoria
lo bastante severo como para impedir la funcin social y
ocupacional del individuo.
El diagnstico del trastorno de la memoria y del sn-
drome demencial se basa en el examen clnico; sin embar-
go, para identificar la causa son esenciales los estudios
complementarios de laboratorio.
A continuacin aparecen las principales investigaciones:
1.Conteo sanguneo completo, que incluya sero-loga.
2.Hemoqumica completa.
3.Determinacin de B
12
y folato.
4.Determinacin de hormonas tiroideas.
5.Cituria.
6.ECG.
7.Radiografa de trax:
8.TC de crneo.
En algunos pacientes, puede ser necesario realizar otros
estudios como EEG -enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-, LCR
-infecciones del SNC-, VIH, RMN -trastornos de la sustan-
cia blanca y en otros casos con tomografa positiva para
mejor apreciacin de lesiones, etc.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL TRASTORNO
COGNITIVO
Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un trata-
miento especfico, este debe comenzarse lo antes posible,
ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con
un deterioro neurolgico permanente (cuadro 4.12). La-
mentablemente un grupo importante de enfermedades como
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos
de Lewis difusos carecen, hasta el momento, de tratamiento
especfico.
Cuadro 4.12
Causa Tratamiento
Vascular Antiagregantes
Control de factores de riesgo
Hidrocefalia normotensa Derivacin de LCR
Hematoma subdural Evacuacin quirrgica
Alcoholismo Supresin
Encefalopatas metablicas Correccin del trastorno
Encefalopatas por drogas Supresin de las drogas
Infecciones del SNC Antimicrobiano especfico
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DISCAPACIDAD, DEFICIENCIA
Y REHABILITACIN
Humberto Arencibia Prez
Digna Ramos Molina
Mabel Villar Pena
Maritza M. Peafuerte Prez
Epidemiologa
La OMS estima que al menos el 10 % de la poblacin
iberoamericana est afectada por algn tipo de discapacidad
y que a la vista de los ndices de crecimiento poblacional en
Amrica Latina y el Caribe, se prev un notable aumento en
el nmero absoluto de personas discapacitadas.
Varios pases de la regin que han realizado encuestas de
prevalencia de discapacidad evidencian cifras superiores a las
estimadas por la OMS. Por ejemplo: Per reporta el 31,28 %.
En Europa, tambin como mnimo el 10 % de la po-
blacin tiene algn tipo de discapacidad; sin embargo, en
Blgica, segn Eurostat, la tasa es del 12 %; en Italia y
Alemania del 13 % y en Espaa del 15 %.
En Cuba, un estudio de prevalencia concluido en 1995
-Lic. Arsenio Carmona y colaboradores- arroj que el 7 %
de la poblacin tena algn tipo de discapacidad, con un
ligero predominio del sexo femenino y del grupo de edad
de 60 aos o ms (18,3 %).
Se determin, adems, que las principales causas de
discapacidad son enfermedades crnicas no transmisibles
y los daos del sistema nervioso central, as como los tras-
tornos mentales.
La discapacidad es un fenmeno de incidencia cada vez
mayor y an por resolver, de gran trascendencia social y
econmica, que requiere atencin a fondo para lograr su
disminucin.
El peso econmico de la discapacidad es notorio en
algunos de los grandes servicios como la educacin, los
servicios sociales y la seguridad social, y por supuesto en el
mbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusio-
nes econmicas, psicolgicas, sociales, y de dependencia
que provocan en el medio familiar y en el propio individuo.
Es de sealar que en nuestro pas, la atencin a las
personas discapacitadas se encuentra priorizada por la ms
alta direccin del Gobierno y del Estado, y est muy favore-
cida por el Plan de Accin Nacional de Atencin a las Perso-
nas con Discapacidad que, desde el ao 1995, es auspiciado
por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.
Este plan de accin tiene como propsito lograr una
participacin plena y activa en la vida social de las personas
con discapacidad, mediante la intervencin intersectorial de
los organismos de la administracin central -MINTRAB,
MINSAP, MINED, INDER, MINCULT, MINCONS, ICRT y
otros-, de las propias personas con discapacidad, la familia,
las asociaciones de discapacitados y la comunidad.
Cada uno de los organismos mencionados tiene su pro-
pio plan de actividades. En el caso de la salud, las principa-
les proyecciones contenidas en el plan de accin para los
prximos 5 aos son las siguientes:
1. Establecer un sistema de informacin de discapacidades
y rehabilitacin, que incluye un sistema computado-
rizado el cual tiene como pilar fundamental la dispensari-
zacin del mdico de la familia.
2. Establecer un sistema de vigilancia de la discapacidad.
3. Implantar el programa de prevencin de iscapacidades.
4. Perfeccionar el Programa de Rehabilitacin Basada en la
Comunidad.
5. Consolidar el Programa de Deteccin Temprana y Aten-
cin Precoz de las Prdidas Auditivas.
6. Establecer los servicios de baja visin.
7. Consolidar el Programa Comunitario de Atencin a las
Personas con Discapacidad Mental.
Estas proyecciones de trabajo se vern favorecidas por
el proceso de reorientacin de las especialidades hacia la
atencin primaria de salud.
Clasificacin
Una condicin de salud es una alteracin o atributo de
un individuo que puede conducir a distrs, interferencia con
las actividades de la vida diaria o contactos con los servicios
de salud; esto puede ser una enfermedad -aguda o crnica-,
desorden, injuria o trauma, o reflejar otros estados relaciona-
dos con la salud como el embarazo, envejecimiento, estrs,
anomalas congnitas o predisposicin gentica.
Las condiciones de salud como tales estn clasifica-
das principalmente en el Clasificador Internacional de Enfer-
medades (CIE), mientras que las consecuencias asociadas
con las condiciones de salud -deficiencias, discapacidades
y minusvala- estn clasificadas por el Clasificador Interna-
cional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(CIDDM).
El CIE y el CIDDM son, por tanto, complementarios.
El primero brinda un diagnstico y esta informacin es
enriquecida por el segundo que brinda los niveles de fun-
cionamiento de las personas a nivel corporal (deficiencia),
personal (discapacidad) y social (minusvala).
El presente documento se propone brindar una infor-
macin de manejo prctico sobre las consecuencias o im-
pactos de la enfermedad -deficiencias, discapacidades y
minusvala.
Principales acontecimientos
en la evolucin de una enfermedad
1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar pre-
sente en el momento de nacer o adquirirse ms tarde.
Una cadena de circunstancias causales (la etiologa) de
provocar cambios en la estructura o funcionamientos
del cuerpo (la patologa), pueden hacerse patentes o no
-sntomas y signos-. Estos son los componentes del mo-
delo clnico de enfermedad -condiciones de salud.
2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar con-
ciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en otras pala-
bras, se exterioriza el estado patolgico -la enfermedad
clnica es notada-, su enfermedad anuncia la existencia
de una deficiencia -anomalas o perturbaciones de un
rgano o de una parte del cuerpo (corporal).
3. El desempeo de las actividades del individuo pue-
de estar alterado -limitacin de las actividades-, es
decir, aparecen las discapacidades que reflejan las
consecuencias de las deficiencias desde el punto de
vista del rendimiento funcional y de las actividades
del individuo. Representa perturbaciones a nivel de
la persona.
4. El individuo es puesto en desventaja en relacin con
otros; este plano refleja la respuesta de la sociedad a la
experiencia del individuo, mediante actividades que
generan un estigma a travs del comportamiento. Estas
experiencias representan la minusvala -las desventa-
jas que se producen como consecuencia de las defi-
ciencias y de la discapacidad.
Deficiencias
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una de-
ficiencia es toda prdida o anomala de una estructura o
funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica.
Caractersticas. La deficiencia se caracteriza por pr-
didas o anomalas que pueden ser temporales o perma-
nentes, entre las que se incluye la existencia o aparicin
de una anomala, defecto o prdida producida en un miem-
bro, rgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos
los sistemas propios de la funcin mental. La deficiencia
representa la exteriorizacin de un estado patolgico y,
en principio, refleja perturbaciones a nivel de rgano o
estructura corporal.
Discapacidad
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una dis-
capacidad es toda restriccin o ausencia -debida a una defi-
ciencia- de la capacidad de realizar una actividad en la
forma o dentro del margen que se considera normal para un
ser humano.
Caractersticas. La discapacidad se caracteriza por ex-
ceso o insuficiencia en el desempeo y comportamiento de
una actividad rutinaria normal, los cuales pueden ser tem-
porales o permanentes, reversibles o irreversibles y progre-
sivos o regresivos.
Las discapacidades pueden surgir como consecuencia
directa de la deficiencia o como una respuesta del propio
individuo, sobre todo la psicolgica, a deficiencias fsicas,
sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la
objetivacin de una deficiencia y, como tal, refleja alteracio-
nes a nivel de la persona.
La discapacidad est relacionada con aquellas habili-
dades, en forma de actividades y comportamientos com-
puestos, que son aceptados, por lo general, como elemen-
tos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las
alteraciones de las formas apropiadas del comportamiento
personal -tales como el control de esfnteres, y la destreza
para lavarse y alimentarse con autonoma-, del desempeo
de otras actividades de la vida cotidiana y de las activida-
des locomotrices -como la capacidad de caminar.
Minusvala
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una
minusvala es una situacin desventajosa para un indivi-
duo determinado, consecuencia de una deficiencia o
discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol
que es normal en su caso, en funcin de la edad, sexo, y
factores sociales y culturales.
Caractersticas. La minusvala se relaciona con el valor
atribuido a la situacin o experiencia de un individuo, cuan-
do se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia
entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas
del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece.
La minusvala representa, pues, la socializacin de una defi-
ciencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias
culturales, sociales, econmicas y ambientales- que para el
individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y
discapacidad.
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para sa-
tisfacer las expectativas o normas del universo del indivi-
duo. As pues, la minusvala sobreviene cuando se produce
un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que po-
dra designarse como roles de supervivencia.
Integracin de conceptos
Una representacin grfica (fig 4.1) puede dar la im-
presin de que hay una progresin lineal sencilla a lo largo
de toda la secuencia; la situacin en la realidad es ms
compleja.
Enfermedad Deficiencias Discapacidad Minusvala
o
trastorno
(exteriorizada) (objetivizada) (socializada)
Fig. 4.1. Integracin de conceptos.
En primer lugar, una minusvala puede ser consecuen-
cia de una deficiencia sin que medie un estado de discapa-
cidad. Por ejemplo: una desfiguracin del rostro puede dar
lugar a problemas relacionados con las normas habituales
del trabajo social y constituir un inconveniente real, a parte
del complejo que puede sentir el propio individuo desfigu-
rado. En este ejemplo es difcil identificar una discapaci-
dad que pueda ubicarse entre la desfiguracin y la
minusvala. Igualmente, un nio que padezca un sndrome
de malabsorcin -deficiencia a nivel de rgano- puede que
no experimente ningn tipo de restriccin en su actividad;
sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por
no seguir un rgimen de comida normal.
Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden
tener una mayor desventaja social que otra persona con
una discapacidad ms grave, debido a que esta ltima reci-
be mayor apoyo de la familia y de otras redes de apoyo.
Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitacin
de las actividades: ejemplo, un nio nace con ausencia del
dedo; esta malformacin de estructura no interfiere con
las funciones de la mano del nio, entonces aqu no hay
discapacidad. La ausencia de ua en el dedo -no es apre-
ciable. De esta manera no hay restriccin (desventajas) en
la participacin tales como jugar con otros nios sin sen-
tirse excluido.
En las estrategias de intervencin es importante tener
en cuenta los factores contextuales a travs de los cuales
el proceso de discapacidad tiene lugar (fig. 4.2). Estos in-
cluyen factores que interactan con la persona con
discapacidad, y determinan el nivel y la extensin de la
participacin de las personas en su entorno. Estos facto-
res pueden ser agrupados en ambientales o personales.
Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la
sociedad, caractersticas arquitectnicas, sistema legal, etc.
Los segundos tambin tienen un impacto en cuanto a cmo
la discapacidad es experimentada; estos incluyen gnero,
edad, otras condiciones de salud, bienestar, estilos de vida,
hbitos, antecedentes sociales, educacin, profesin, y
patrones de conductas, entre otros.
Salud, autonoma y riesgo
Prevencin primaria
Enfermedades
o daos
Prevencin secundaria
Deficiencias
Rehabilitacin
Discapacidad
Equiparacin de oportunidades
Minusvala
Fuente: Sistema Conceptual y Terminolgico (Casado, 1990,
p 122).
Fig. 4.2. Esquema de estrategias de intervencin.
En la medida en que logremos modificar estos factores
estaremos en condiciones de alcanzar un entorno ms ami-
gable para las personas con discapacidades, para facilitar
integracin social y evitar as los estados de minusvala.
Categoras de escala de gravedad
0. No discapacitado.
1. Dificultad en la ejecucin. El sujeto puede realizar la
actividad o mantener la conducta sin ayuda y por cuen-
ta propia, pero solo con dificultad.
2. Ejecucin ayudada. El sujeto puede realizar la activi-
dad con ayuda fsica o un dispositivo.
3. Ejecucin asistida. El sujeto puede realizar la actividad
o mantener la conducta, ya se halle esta incrementada
por ayuda o no, solo con la asistencia de otra persona.
4. Ejecucin dependiente. El sujeto puede realizar la acti-
vidad o mantener la conducta, pero solo cuando al-
guien est con l la mayor parte del tiempo.
5. Incapacidad incrementada. Actividad imposible de lle-
var a cabo si no es con la ayuda de otra persona, la cual
precisa de una ayuda o dispositivo que le permita pres-
tar dicha ayuda -por ejemplo: no se puede sacar al suje-
to de la cama si no es mediante la utilizacin de un
dispositivo que lo levante-; la conducta solo puede
mantenerse en presencia de otra persona y en un entor-
no protegido.
6. Incapacidad completa. Actividad o conducta imposi-
ble de conseguir o mantener -por ejemplo: un sujeto
forzado a permanecer en cama es tambin incapaz de
desplazarse.
7. No aplicable.
8. Gravedad sin especificar.
Clasificacin de las deficiencias
1. Intelectuales. Se incluyen las de inteligencia, memo-
ria y aprendizaje:
a) Deficiencias de la inteligencia (retardo mental).
b) Deficiencias de la memoria -amnesia o confabula-
cin.
c) Deficiencias del pensamiento -deficiencias de la
conceptualizacin y del pensamiento lgico.
2. Psicolgicas. Se han interpretado de forma tal que in-
cluyen la interferencia con las funciones bsicas cons-
titutivas de la vida mental:
a) Deficiencias de la emocin, afecto y humor.
b) Deficiencias de la atencin.
3. Lenguaje. Hacen referencia a la comprensin y utiliza-
cin del lenguaje, y a sus funciones asociadas, inclui-
do el aprendizaje:
a) Disartria.
b) Afasia.
c) Dislexia.
d) Disgrafa.
e) Otros.
4. rgano de la audicin. Hacen referencia tanto al odo
como a estructuras y funciones asociadas a l:
a) Prdidas auditivas.
5. rgano de la visin. No solo hace referencia al ojo,
sino tambin a las estructuras y funciones asociadas a
l, incluidos los prpados.
a) Deficiencia de la agudeza visual -visin subnormal o
ceguera).
6. Viscerales. Se incluye la de los rganos internos y otras
funciones especiales:
a) Cardiorrespiratorias.
b) Deficiencias relativas al olfato.
c) Hipertrofia de mamas.
d) Deficiencias y deformidad de los genitales externos.
7. Musculoesquelticas:
a) Amputaciones.
b) Hemiplejas.
8. Desfigurativas. Incluye aquellas que puedan interferir
o perturbar las relaciones sociales con otras personas:
a) Cicatrices.
b) Prdidas de estructuras faciales.
c) Alteraciones de la pigmentacin.
9. Generalizadas, sensitivas y otras:
a) Parestesia.
b) Calambres.
c) Intolerancias a las dietas.
d) Alergias.
e) Deficiencias metablicas.
Clasificacin de las discapacidades
1. Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la
conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse,
tanto en las actividades de la vida diaria como en la
relacin con otros, incluida la capacidad de aprender:
a) Discapacidad de la conciencia del yo. Incluye:
perturbacin de la capacidad para desarrollar o
mantener una representacin mental de la identi-
dad del yo o el cuerpo del sujeto (esquema corpo-
ral) y su continuidad en el tiempo; y perturbacin
de la conducta resultante de la interferencia con la
conciencia o sentido de la identidad y confusin
-interpretacin inadecuada y respuestas a los
acontecimientos externos, que se expresan por me-
dio de agitacin o inquietud:
- Desaseo personal.
- Maquillarse o vestirse de forma descuidada y apa-
riencia fsica muy extraa.
- No prestar atencin a las rutinas sociales de
apoyo; ejemplo: saludar, dar las gracias, pedir
prestado, excusarse, etc.
b) Discapacidad en lo referente a la localizacin en el
tiempo y el espacio.
c) Discapacidad para identificar debidamente objetos
y personas.
d) Discapacidad para la seguridad personal.
e) Discapacidad de las relaciones:
- Discapacidad del rol familiar: incluye las discapa-
cidades para la participacin en las actividades del
hogar: comer juntos, salir juntos, participar en los
juegos, etc.
- Discapacidad del rol conyugal afectivo: perturba-
cin de la relacin afectiva de manera continuada
con la pareja.
- Del rol marital: perturbacin con las relaciones sexua-
les.
- Del rol parental: perturbacin para asumir y realizar
actividades del cuidado de los hijos.
- Discapacidad del rol ocupacional: incluye pertur-
bacin de la capacidad para organizar y participar
en las actividades rutinarias relacionadas con la
ocupacin del tiempo, no limitada a la realizacin
del trabajo.
- Otras discapacidades de las relaciones: conducta
antisocial.
2. Discapacidades de la comunicacin. Hacen referencia
a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensa-
jes, as como para recibir y comprender mensajes:
a) Del habla.
b) Para escuchar.
c) Para ver.
d) Para escribir.
3. Discapacidades del cuidado personal. Hacen referen-
cia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concer-
niente a las actividades fisiolgicas bsicas, tales como
la excrecin y alimentacin, el cuidado propio, la hi-
giene y el vestido:
a) Incontinencias urinarias y/o fecal.
b) Derivacin gastrointestinal -hiliostoma o colostoma.
c) Discapacidad para baarse.
d) Dificultad para peinarse, afeitarse, lavarse las manos
o la cara, etc.
e) Discapacidad para vestirse o calzarse.
f) Dificultad para la preparacin y distribucin de los
alimentos.
g) Discapacidad para alimentarse.
4. Discapacidades de la locomocin. Hacen referencia a
la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades
caractersticas, asociadas con el movimiento de un lu-
gar a otro, de s mismo y de los objetos:
a) Para caminar.
b) Para salvar desniveles.
c) Para subir escaleras.
d) Para correr.
e) De transporte.
5. Discapacidades en la disposicin del cuerpo. Ha-
cen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a
cabo actividades asociadas con la disposicin de las
partes del cuerpo y se incluyen actividades deriva-
das, tales como la realizacin de tareas asociadas
con su domicilio:
a) Domsticas: dificultades para hacer compras en la
vecindad, prximo o en lugares alejados; transpor-
tar las compras; para abrir latas, cortar, mezclar ali-
mentos, cocinar, etc.
b) Para las tareas del hogar: dificultades para lavar
pequeas cantidades de ropa, limpiar y otras.
c) Del movimiento del cuerpo: dificultad para coger
objetos, arrodillarse, agacharse, etc.
6. Discapacidades de las destrezas. Hacen referencia a la
destreza y habilidad de los movimientos corporales, in-
cluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
para regular los mecanismos de control.
Excluye la capacidad para escribir, o hacer signos o gr-
ficos.
a) Discapacidades de la vida cotidiana: discapacidad
para abrir y cerrar puertas, prender fuego y encen-
der fsforos, uso de grifos, enchufes, uso del telfo-
no de disco, manejo del dinero, etc.
b) Discapacidades de la actividad manual: dificultad
para agarrar objetos y manipular los dedos.
7. Discapacidades de situacin: aunque algunas de las
dificultades integradas en esta seccin no son, en sen-
tido estricto, perturbaciones de la realizacin de la ac-
tividad, se les incluye aqu por razones de ndole prc-
tico, por lo que se refiere a la especificacin recproca
del entorno:
a) De dependencia y resistencia: dependiente de equi-
pos mecnicos externos e internos para garantizar
la supervivencia (respiradores o riones artificia-
les).
b) Para la resistencia: discapacidades para mantener
funciones -estar sentado o estar de pie.
c) Ambientales: discapacidades relativas a la toleran-
cia de temperatura -fro o calor.
d) Discapacidades en una determinada actitud. La
reinsercin profesional requiere la evolucin de
mltiples aspectos del nivel de capacidad y realiza-
cin del sujeto. Entre ellos merecen citarse:
e) Capacidad de la conducta: como la inteligencia, el
instinto, la motivacin, la percepcin, la concien-
cia, la capacidad para aprender, la orientacin de la
forma y el espacio, y la concentracin.
f) Capacidad para realizar las tareas: como la ca-
pacidad para planificar tareas, resolucin de proble-
mas o adaptabilidad.
Rehabilitacin
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensancha-
do el horizonte de la medicina y ms all de los aspectos
preventivos y curativos, nuestra responsabilidad con el
paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El
concepto de rehabilitacin ha surgido de una nueva ten-
dencia.
Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en sus
capacidades fsicas, mentales y vocacionales, podemos rea-
lizar la insercin del paciente a la sociedad, lo cual constitu-
ye el propsito de la rehabilitacin.
Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin
integrada de muchos procedimientos, para lograr que el in-
dividuo recupere su estado funcional ptimo, tanto en el
hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita
la utilizacin apropiada de todas sus posibilidades residuales.
En nuestro pas, se aspira a que el proceso rehabilitador
del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a
travs de los distintos niveles de atencin. Es, precisamen-
te, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso
los mdicos de familia, en estrecha interelacin con el grupo
bsico de trabajo, incluido el mdico fisiatra que atiende la
rehabilitacin de base comunitaria, con vistas a mejorar la
calidad de vida de las personas con discapacidad.
Los factores que pueden influir sobre la calidad de
vida y sobre los que debemos trabajar son los siguientes:
1. Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad per-
sonal.
2. Redes de apoyo de la comunidad.
3. Supervivencia de los rganos esenciales.
4. Conciencia-conocimiento.
5. Comodidad versus dolor.
6. Sensacin de autoestima.
7. Placer y satisfaccin.
8. Orientacin en el espacio:
a) Tctil.
b) Visual.
c) Auditivo.
9. Percepcin sensorial.
10. Movilidad:
a) Ambulacin.
b) Transporte.
c) Habilidad para manipularse.
d) Postura.
11. Actividades de la vida diaria.
12. Capacidad de comunicacin:
a) Escritura.
b) Lectura.
c) Oral.
13. Interaccin social.
14. Capacidad y desempeo vocacional.
15. Aspiracin de logros personales y continuidad.
Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca, prc-
ticamente, todas las enfermedades, aunque la tendencia en
la comunidad es considerar que solo los grandes invlidos
son tributarios de rehabilitacin, ya que la hemipleja,
cuadripleja, parapleja y las parlisis cerebrales en los ni-
os, son muchas veces las ms limitantes para el desempe-
o del paciente en el mbito hogareo y social.
Es en el contexto de la atencin primaria de salud y de la
comunidad, donde, con aplicacin de procedimientos senci-
llos y una adecuada orientacin al paciente y la familia, se
facilita el proceso rehabilitador y la prevencin de complica-
ciones que pueden empeorar la discapacidad.
Las complicaciones a las que hacemos referencia son
las siguientes:
1. Limitaciones articulares por falta de movilizacin. Pro-
ceso sencillo y fcil de orientar al paciente y a la familia.
2. Deformaciones articulares que se originan por un in-
correcto tratamiento postural. Al no mantener, duran-
te los distintos decbitos, las articulaciones alineadas,
por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo du-
rante la noche; mantener el tobillo a 90
0
, bien sea con
calzado alto, frulas o sencillamente apoyado contra la
cama.
3. lceras por presin (llamadas escaras) -esta es solo
una fase de la lcera por presin-. Se producen por el
apoyo de forma continua sobre prominencias seas, en
un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se pre-
vienen manteniendo una adecuada higiene; adems,
cambiando la postura de la cama o del silln cada 2 h
como mximo. En el caso de pacientes de larga evolu-
cin, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas,
deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min.
Se debe tener presente que estas medidas de no apo-
yarse sobre la zona, deben extremarse una vez estable-
cida la lesin e iniciar curas locales con antispticos
en solucin acuosa -ejemplo: hibitane al 1 x 2 000-
ms oclusin del rea.
4. Sepsis urinarias. Se previenen con ingestin adecuada
de lquidos -2 a 3 L diarios-; uso de antispticos urina-
rios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical,
en caso de usar -mximo 10 das-; y adecuada
reeducacin vesical, en caso de una lesin medular -por
un urlogo entrenado.
5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento
prolongado; prevenir la broncoaspiracin; entrenar la
respiracin diafragmtica, enseando al paciente a res-
pirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la
boca, deprimiendo al mximo el abdomen; tambin pue-
de ensersele a inflar globos y a movilizar las secrecio-
nes, con espiraciones forzadas intensas.
Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia,
que favorece la aparicin de complicaciones de todo tipo,
con una dieta balanceada.
Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la calidad
de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud
de la poblacin.
Modalidades de la atencin
en rehabilitacin
1. La rehabilitacin basada en las instituciones.
2. La rehabilitacin institucional con extensin a la comu-
nidad.
3. La rehabilitacin basada en la comunidad (RBC).
La rehabilitacin es el proceso global y continuo de
duracin limitada, y con objetivos definidos, encaminados
a permitir que una persona con deficiencias alcance un
nivel fsico, mental y social ptimos, para proporcionarle
as los medios que posibiliten llevar en forma independien-
te y libre su propia vida. Puede comprender medidas enca-
minadas a compensar la prdida de una funcin o una limi-
tacin funcional y otras medidas destinadas a facilitar ajus-
tes o reajustes sociales.
Rehabilitacin funcional. La rehabilitacin funcio-
nal deber contemplar un conjunto de tratamientos y sis-
temas especializados de rehabilitacin dirigidos a reducir
las consecuencias de la lesin o enfermedad, y restablecer
las condiciones fsicas y mentales de la persona, entre los
que se incluyen el uso y adaptacin de ayudas tcnicas
personales y la ciruga reconstructiva. En funcin de la
naturaleza y del grado de la deficiencia, los tratamientos
rehabilitadores debern, tambin, comprender apoyo
psicopedaggico para la adaptacin a la situacin de
discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan
autnoma como sea posible.
La rehabilitacin funcional como combinacin
interdisciplinaria de tcnicas susceptibles de mejorar el pro-
nstico funcional de las afectaciones invalidantes, debe
comprender medidas de rehabilitacin motriz, dirigidas a la
recuperacin de las funciones motoras afectadas, al fortale-
cimiento de las estructuras musculoesquelticas intactas,
de rehabilitacin del habla, de la visin y de la audicin, y
de la rehabilitacin de las funciones psicolgicas. La reha-
bilitacin funcional es, fundamentalmente, una interven-
cin centrada en la deficiencia de la persona y su criterio
de xito en la mejora del balance funcional global.
Rehabilitacin profesional. Es aquella parte del pro-
ceso continuo y continuado de aceptacin y readaptacin,
que comprende el suministro de medios, especialmente orien-
tacin profesional y colocacin selectiva, para permitir que
la psima discapacidad obtenga y conserve un empleo ade-
cuado y progrese en el mismo, y se promueva as la integra-
cin o reintegracin de las personas en la sociedad.
Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, y rea-
lizarse de forma continua y ser conducido por un equipo
multidisciplinario. Desde el inicio, se debe hacer una correc-
ta evaluacin del problema para as poder dar una adecuada
orientacin, luego se debe formar profesionalmente a la per-
sona y despus ubicarla de manera selectiva, segn sus
condiciones, el medio y la formacin profesional; en algu-
nos casos, es necesaria la capacitacin en una nueva rea, a
fin de lograr una rehabilitacin satisfactoria.
Rehabilitacin basada en la comunidad. Este enfoque
abarca toda situacin en la que los recursos de rehabilitacin
estn disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y
potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre
los que se encuentran las personas con discapacidad, sus
familias y todos los miembros de la comunidad, donde se
incluyen los movimientos asociativos -Asociacin de Cie-
gos, Sordos e Hipoacsicos, y Limitados Fsicos y Motores.
El objetivo primordial es disminuir el impacto de la limi-
tacin, por medio de la ampliacin de coberturas y la integra-
cin de las personas con discapacidad.
Las acciones de rehabilitacin alcanzan todas las
reas de intervencin en salud, desde las ms simples a
las ms complejas, tales acciones contemplan la detec-
cin precoz de la enfermedad, la limitacin, y el nivel de
potencialidad funcional, intelectual y laboral para la bs-
queda de soluciones adecuadas que apoyen el desarrollo
del individuo y el medio.
Es importante destacar que est comprobado que del
80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitacin se
logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad pue-
de beneficiarse con la aplicacin de tcnicas simplificadas,
de ah la importancia de desarrollarla en todas sus posibili-
dades.
Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC es la
dispensarizacin del mdico de familia, pues constituye una
fuente de informacin, y conocimiento sobre las limitacio-
nes y actividades que pueden desarrollar las personas con
discapacidad y dems factores que intervienen en este pro-
ceso -familia, ONG, medio ambiente fsico y natural, y aso-
ciaciones de discapacitados, entre otras.
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ATENCIN AMBIENTAL
Rosaida Ochoa Soto
Mara Elena Reyes Garca
La atencin primaria ambiental (APA) ha sido desarro-
llada, en los ltimos aos, con fuerza, y se han dedicado
importantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo,
y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilidades y
opciones abiertas al ser humano.
Instituciones acadmicas, de investigacin, ministerios
y gobiernos se han pronunciado acerca de la relacin entre
ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en
importantes foros cientficos, lo que ha contribuido a la
ampliacin y perfeccionamiento del concepto.
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo,
celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms conocida como Cum-
bre de la Tierra, reafirm que el ser humano, como centro del
desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armona
con la Naturaleza.
Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estrate-
gias integradas para poder detener el impacto negativo del
comportamiento humano sobre el medio ambiente fsico y
promover un desarrollo armnico sustentable.
Adems, resalt que la proteccin y promocin de la
salud humana dependen de la capacidad para regular la
interaccin entre los medios ambientes fsico, biolgico, es-
piritual y economicosocial, sirvi para reforzar la relacin
del medio ambiente sano y equilibrado con el desarrollo
humano y el desarrollo sustentable, y para defender el dere-
cho de todas las personas para que tengan acceso a la infor-
macin sobre el medio ambiente. Esta cumbre de 1992 dio
origen a lo que sera la Conferencia Panamericana de Salud y
Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada
en Washington en 1995, la cual enunci importantes
lineamientos de trabajo.
Atencin primaria ambiental
en Cuba
Los antecedentes que podran enunciarse dentro de
esta estrategia estn contenidos en las diferentes acciones
desarrolladas en el quehacer social, a travs de la participa-
cin popular, organizaciones gubernamentales y no guber-
namentales en comunidades y barrios vinculados al mejora-
miento de la calidad de vida, y que tienen relacin con el
ambiente y el desarrollo, como son:
1. Participacin de la poblacin en actividades de limpieza
y saneamiento.
2. Tareas de prevencin de salud.
3. Control y ahorro del agua y la electricidad.
4. Recuperacin de materiales desechables.
5. Participacin en labores de repoblacin forestal, y de
recuperacin y mantenimiento de reas verdes urbanas.
6. Programas educativos desarrollados en los museos, par-
ques zoolgicos, jardines botnicos, acuarios y otros.
Lo anterior se fortalece con la labor desarrollada en el
campo de la educacin ambiental por maestros y profesores
en el desarrollo de actividades docentes, a travs de asigna-
turas especficas como El mundo en que vivimos, Biologa y
otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimien-
to y proteccin de la naturaleza, y en estrecha relacin del
estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las
escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las
escuelas al campo de 15 a 45 das en los niveles de ense-
anza media y superior, cada ao, consolidan la educacin
e identifica los elementos del ambiente como fuente de
riqueza en la vida humana.
En el mbito de la educacin informal, se han hecho
esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes que
contribuyan a estimular el cuidado y proteccin del medio
ambiente, y a establecer relaciones armnicas en el barrio y
la comunidad.
El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre
el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente
que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de edu-
cacin ambiental, en coordinacin con los sectores
involucrados.
Uno de los sectores con mayor inters es el Ministerio
de Salud Pblica, por la relacin de este tema con la salud.
El sistema de atencin establecido en el pas, el mdico y
la enfermera de familia, propician las condiciones para
desarrollar un importante trabajo en el nivel local.
Integracin programtica
La integracin programtica de las acciones est
dada por el enfoque de promocin de la salud y preven-
cin de enfermedades y otros daos que aborda el Pro-
grama del Mdico y la Enfermera de Familia en la comu-
nidad reflejado por:
1. Realizacin de los anlisis de la situacin de salud.
2. Identificacin de las prioridades.
3. Formulacin de planes de accin.
4. Vnculos con los consejos populares (consejos de salud).
5. Dispensarizacin de la poblacin.
6. Trabajo educativo segn grupos poblacionales y ne-
cesidades.
La integracin de los programas de salud pblica, a
nivel local, se produce en el consultorio de los mdicos de
familia y la intersectorialidad se establece a nivel de los
consejos de salud, donde se logra la discusin de los pro-
blemas que afectan la comunidad y la bsqueda de solucio-
nes entre todos los sectores.
A su vez, el abordaje del tema por organizaciones inter-
nacionales apoya el trabajo en las comunidades. La Organi-
zacin Panamericana de la Salud ha impulsado el movimiento
de municipios saludables, expresin que agrupa el esfuerzo
de instituciones, organizaciones, autoridades y poblacin
para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus
habitantes, y fomentar ambientes saludables.
La UNICEF, a travs del programa Para la Vida, brin-
da una herramienta adecuada para elevar la informacin y
educacin de las personas en las comunidades y escuelas.
Proyectos comunitarios
A partir de la revitalizacin del concepto de atencin
primaria ambiental (APA) se hizo un levantamiento de los
proyectos existentes en el pas, a nivel local, que aborda-
rn el tema.
En 1997, de 53 municipios incluidos en la Red Cubana
de Municipios por la Salud, 39 haban identificado proble-
mas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales
a nivel de consejos populares.
En cada una de las comunidades del pas, a travs de la
coordinacin del trabajo realizado por el Ministerio de Edu-
cacin con otros sectores, se han fortalecido los proyectos
con las acciones realizadas en las escuelas a travs del pro-
grama Para la Vida, que extiende el trabajo de estas insti-
tuciones a la comunidad. Esto se monitorea anualmente
para obtener resultados que reflejan indicadores de progre-
so, donde el tema de la salud ambiental es uno de los ms
debatidos.
En 1998, en colaboracin con la Organizacin Paname-
ricana de la Salud (OPS) se inici un proyecto de APA en
cuatro municipios del pas: Yaguajay, Trinidad (Sancti
Spritus), Manicaragua (Villa Clara) y Cumanayagua (Cien-
fuegos).
La metodologa de trabajo utilizada fue participativa e
incluy:
1. Seleccin de los equipos locales intersectoriales e
interdisciplinarios.
2. Capacitacin de los equipos.
3. Identificacin de lderes formales e informales.
4. Identificacin de las zonas a trabajar.
5. Identificacin del rbol problema en cada localidad.
6. Realizacin de actividades de capacitacin, y asesoras
a travs de talleres y visitas del equipo tcnico nacional
representado por especialistas del Ministerio de Salud
Pblica y la OPS.
Una de las experiencias ms avanzadas se est ejecutan-
do en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto Planeta
Azul, que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente
en colaboracin con la comunidad, y se desarrolla con la parti-
cipacin de nios y mujeres como promotores de salud.
En la actualidad, estn en fase de ejecucin los proyec-
tos en cada uno de estos municipios.
Consideraciones
La estrategia de atencin primaria ambiental sustenta
sus pilares bsicos en la promocin de salud y la atencin
primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las accio-
nes en el campo de la salud ambiental con participacin
comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores
polticos, econmicos, culturales, cientficos y sociales
de cada pas.
El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de
las comunidades y constituye uno de los eslabones funda-
mentales de las estrategias nacionales.
En Cuba, el programa del mdico y la enfermera de
familia y la constitucin de los consejos de salud ofrecen
un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia,
potencializada por la voluntad poltica de apoyar en la bs-
queda de soluciones para los problemas del ambiente.
La atencin primaria ambiental, al destacar el papel de
cada individuo en la construccin de ambientes saludables,
pone de manifiesto la participacin activa del hombre como
elemento fundamental en el desarrollo.
CITMA. Estrategia Nacional de Educacin Ambiental. La Habana,
1997.
MINSAP. Registro de Municipios por la Salud, 1997.
Ochoa Soto, R et al. Proyecciones de la Promocin de Salud en Cuba.
Serie Desarrollo Municipios por la Salud. Bol. 1, junio, 1995.
Ochoa Soto, R; Castanedo Rojas, I; Cobas, M et al. Compilaciones de
la promocin de la salud. Cuba: Ed. Pueblo y Educacin, 1997.
OPS. La Crisis de la Salud Pblica. Reflexiones para el Debate. Publi-
cacin Cientfica 1992; 540: 174
. Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios
para el desarrollo de la Salud Pblica. Abril, 1995.
. MASICA-HEP-AECI-UICN-FUNDATEC. En la salud y el am-
biente rural. Memorias del Taller Regional sobre Participacin
Comunitaria y Saneamento Bsico Rural. marzo, 1997: 16.
Prez de Cullar, J. Nuestra Diversidad Creativa. Informe de la Comisin
Mundial de Cultura y Desarrollo. Ed. UNESCO, septiembre, 1996.
PNUD. Investigacin sobre el Desarrollo Humano en Cuba. La Haba-
na, 1996: 8.
ATENCIN EN CENTROS
EDUCACIONALES
Zaida Barcel Montiel
ubicado en escuelas
1. Ser el responsable del equipo de salud.
2. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
rial gastable, as como la conservacin de los equipos
del consultorio; adems, controlar el uso de la ambu-
lancia.
3. Participar como miembro activo de los rganos tcni-
cos y de direccin, para propiciar el anlisis integral
del trabajo de salud en el desarrollo del proceso docen-
te educativo.
4. Perfeccionar la interrelacin entre el equipo de salud y
el personal docente, al aprovechar el contenido de en-
seanza, actividades extracurriculares y de educacin
familiar para el desarrollo de la cultura en salud.
5. Coordinar relaciones de cooperacin con los mdicos
de la comunidad prximos a su centro.
6. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular,
consejo de padres, organizaciones estudiantiles y de-
ms entidades de la comunidad.
Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas que promuevan la hi-
giene ambiental y personal, y preserven la salud del
escolar y trabajadores del centro; adems, priorizar
los temas siguientes:
a) Hbitos txicos.
b) Hbitos alimentarios.
c) Lactancia materna.
d) Embarazo en la adolescencia.
e) Educacin sexual.
f) Enfermedades transmisibles.
g) Nutricin.
h) Accidentes.
2. Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes
conscientes encaminadas al mejoramiento de las con-
diciones higienicosanitarias y de vida en los centros,
para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud.
3. Participar activamente en la implementacin y com-
pletar con su accin las orientaciones metodolgicas
de educacin para la salud.
4. Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud
1. Realizar el anlisis de la situacin de salud con partici-
pacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
2. Controlar y propiciar alternativas que garanticen el
cumplimiento de las normas higinico sanitarias vi-
gentes.
3. Confeccionar un expediente mdico para cada alumno
y trabajador en el cual se incluir:
a) Historia clnica.
b) Exmenes mdicos preventivos.
c) Inmunizaciones.
d) Pruebas citolgicas.
4. Realizar examen mdico al inicio del curso a los nue-
vos ingresos, y peridicos a los escolares y trabaja-
dores.
5. Identificar los peligros potenciales de accidentes y
buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus
efectos.
6. Efectuar sistemticamente el anlisis de la morbilidad
de su escuela, para tomar acciones al respecto.
7. Participar en la confeccin del men para velar porque
sse aprovechen convenientemente los recursos de que
se dispone y se conserven de forma adecuada sus
valores.
8. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
la fuente y de las instalaciones, as como los controles
sobre su cloracin.
9. Controlar la recogida de la muestra testigo.
10. Controlar el uso adecuado de plaguicidas en estudian-
tes que realizan trabajo agrcola, as como los medios
de proteccin e higiene.
11. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en
la APS.
12. Participar en el proceso docente-educativo, para iden-
tificar las posibles alteraciones en la salud de los
educandos como consecuencia del mismo.
13. Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepide-
miolgicos de los centros educacionales, y orientar
medidas necesarias y oportunas para su solucin.
14. Revisar la higiene personal de los nios y trabajado-
res, y proponer alternativas que garanticen su cumpli-
miento.
15. Participar en el pesquisaje y control de focos de enfer-
medades transmisibles.
16. Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre
la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis
en las causas de accidentes en trabajadores y estudian-
tes que realizan actividades laborales.
17. Hacer cumplir las medidas dirigidas al buen uso y
conservacin de los medios de proteccin individual
de alumnos y trabajadores.
Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los estudiantes y traba-
jadores.
2. Controlar sistemticamente a estudiantes y trabajado-
res, segn lo establecido.
3. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a
todos los estudiantes, como mnimo una vez durante el
curso escolar. Seguimiento peridico de los casos con
problemas nutricionales.
4. Garantizar la interconsulta de especialistas a educandos
y trabajadores que lo requieran.
5. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
de la enfermedad o condicin del caso lo requiere,
mantendr retroalimentacin con el mdico de la co-
munidad.
6. Incrementar el uso de la medicina tradicional y natural.
7. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme-
dades profesionales, para colaborar, con su experien-
cia y criterios, en el diagnstico.
8. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
trabajadores, al expedir el certificado mdico segn lo
establecido en la resolucin vigente.
9. Informar al director del centro para que sean remitidos
al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) a los
alumnos que presentan trastornos de aprendizaje.
10. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos
que lo requieran y participar en la reunin de anli-
sis del mismo.
11. Participar durante todo el perodo, en los centros don-
de exista etapa de escuela al campo.
12. Participar en la comisin del dictamen mdico al esco-
lar y en el proceso de anlisis poltico, para la incorpo-
racin de los estudiantes a la actividad laboral.
13. Mantener actualizadas las historias clnicas de los es-
tudiantes y trabajadores de su centro.
14. Realizar la guardia mdica, segn la programacin rea-
lizada en su rea de salud.
Rehabilitacin
1.Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen
mdico concluido con posibilidades, a largo plazo,
de incorporarse a la vida laboral.
2.Conocer las limitaciones en los educandos que les
impidan efectuar algn tipo de actividad fsica y
orientar tratamiento de rehabilitacin, cambio de de-
porte, intensidad del ejercicio o vincularse a las reas
teraputicas, con las cuales debe mantener estrecha
relacin.
3.Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y estu-
diantes.
Capacitacin
1.Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
namiento programados, con prioridad en aquellos que
le permitan elevar el nivel de conocimientos en salud
escolar.
2.Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las prio-
ridades planteadas en el anlisis de la situacin de salud.
Funciones del mdico ubicado
en crculos infantiles
rial gastable, as como de la conservacin de los equi-
pos del consultorio.
3. Participar como miembro activo en el consejo de direc-
cin, para proponer el anlisis integral del trabajo de salud.
4. Participar en los colectivos de ciclo.
5. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular,
consejo de padres y dems entidades de la comunidad.
6. Participar en el trabajo metodolgico para asesorar al
personal docente y promotores en aspectos relaciona-
dos con los cuidados integrales al nio y de educacin
para la salud, de forma que estn preparados para
desarrollar estos contenidos a travs de las diferentes
actividades que se imparten en el proceso docente-
educativo y en las actividades de las vas no formales.
7. Controlar y asesorar el estado de cumplimiento de las
regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo,
con mayor nfasis en las causas que provocan los acci-
dentes.
Promocin de salud
1.Orientar al personal y a la familia para elevar al mxi-
mo la calidad de los cuidados integrales al nio, del
proceso de adaptacin, y la importancia de un adecua-
do crecimiento fsico y psicomotor.
2.Brindar educacin sanitaria a travs de las tcnicas
adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y priorizar
los temas siguientes:
a) Nutricin.
b) Enfermedad diarreica aguda (EDA).
c) Enfermedad respiratoria aguda (ERA).
d) Enfermedades de transmisin digestiva (ETD).
e) Parasitismo intestinal.
f) Higiene personal.
g) Escabiosis y pediculosis.
h) Accidentes.
i) Hbitos txicos.
3. Orientar a los padres el conocimiento de la sexualidad
humana y su manejo en la edad preescolar.
4. Promover y participar en las acciones de educacin fa-
miliar realizadas en la institucin.
5. Perfeccionar la integracin entre el equipo de salud y las
educadoras, al aprovechar el contenido de la enseanza
y actividades para el desarrollo de la cultura en salud, al
priorizar temas como:
a) Hbitos alimentarios.
b) Hbitos higinicos.
c) Lactancia materna.
d) Hbitos txicos.
e) Accidentes.
1. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con parti-
cipacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
2. Orientar al personal de servicios la correcta manipula-
cin de los alimentos.
3. Orientar actividades que estimulen tempranamente el
desarrollo psicomotor del nio.
4. Identificar los peligros potenciales de accidente y orien-
tar alternativas para evitarlos.
5. Confeccionar un expediente mdico para nio y traba-
jador en el cual se incluir:
a) Historia clnica general.
b) Inmunizaciones.
c) Pruebas citolgicas (trabajadoras).
6. Analizar sistemticamente la morbilidad de su crculo
infantil, para tomar acciones al respecto.
7. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
la fuente y las instalaciones, as como los controles
sobre su cloracin.
8. Controlar la recogida de las muestras testigos.
9. Cumplir con todas las tareas de los programas vigentes
en la APS.
10. Revisar la higiene personal de nios y trabajadores, y
exigir su cumplimiento.
Asistencia mdica
1. Dispensarizar al 100 % de los nios y trabajadores.
2. Realizar examen mdico a todos los nios y trabajado-
res de nuevo ingreso, y seguimiento sistemtico segn
lo establecido.
3. Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada nio. Realiza-
r toma del peso, talla, circunferencia ceflica, torcica
y valoracin nutricional; para ello aplicar las normas
cubanas vigentes.
4. Controlar el cumplimiento de las indicaciones para aque-
llos que presentan intolerancia alimentaria.
5. Garantizar la interconsulta de especialistas a los nios y
trabajadores que lo requieran.
dades profesionales, para colaborar, con su experiencia
y criterios, en el diagnstico.
7. Acreditar la invalidez temporal de los nios y trabajado-
res, al expedir el certificado mdico, segn lo estableci-
do en la resolucin vigente.
8. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos que
lo requieran y participar en la reunin de anlisis del
mismo.
Rehabilitacin
1.Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen
mdico concluido con posibilidades, a mediano o largo
plazo, de incorporarse a la vida laboral.
2.Participar en el aseguramiento, y control de los nios
que reciben tratamiento y rehabilitacin.
Capacitacin
1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
namiento programados.
2. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea de
salud y grupo bsico de trabajo.
3. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las priori-
dades del sector educacional y a los problemas identifica-
dos en el anlisis de la situacin de salud.
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de
familia. El policlnico y el hospital, 1988.
. Funciones del mdico de familia en centros educacionales, 1995.
ATENCIN EN CENTROS
LABORALES
Zaida Barcel Montiel
ubicado en centros laborales
2. Participar de forma activa como miembro del consejo de
direccin de su centro de trabajo, para:
a) Examinar el plan de estrategias para el mejoramien-
to de las condiciones de trabajo.
b) Analizar el desarrollo de actividades promocionales
en seguridad e higiene del trabajo y salud de los
trabajadores.
c) Emitir criterios para la elaboracin del presupuesto
dirigido a los medios de proteccin individual.
d) Considerar cualquier otro tema relacionado con la
promocin y prevencin de la salud de los trabaja-
dores.
e) Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones
de sangre.
f) Asesorar a la administracin en cuanto a riesgos
laborales.
rial gastable, as como la conservacin de los equipos
del consultorio.
Promocin de salud
1. Realizar actividades educativas encaminadas a identifi-
car factores de riesgo a la salud del trabajador.
2. Estimular la prctica sistemtica de ejercicios.
3. Realizar actividades educativas que promuevan ade-
cuados hbitos alimentarios.
4. Promover adecuada higiene personal, colectiva y am-
biental.
1. Identificar y evaluar los factores de riesgo laborales a
que se encuentran expuestos los trabajadores.
2. Chequear el cumplimiento de las medidas estableci-
das en las inspecciones a su centro, as como el uso de
los medios de proteccin individual.
3. Dispensarizar el total de trabajadores, y realizar y man-
tener actualizada la historia de salud del colectivo o
grupo laboral.
4. Realizar el 100 % de los exmenes mdicos preventivos
-preempleo, peridicos y de reincorporacin.
5. Confeccionar un expediente mdico en el que se in-
cluir:
a) Examen mdico preventivo.
b) Historia clnica general y ocupacional.
c) Inmunizaciones.
d) Citologa orgnica.
e) Exmenes especficos, segn exposicin a riesgos y
otros.
6. Realizar visitas de inspeccin, en las industrias que po-
sean cocina-comedor, a esas instalaciones, para con-
trolar los aspectos higienicosanitarios de los locales y
los manipuladores. Adems, chequear la toma de la
muestra testigo de alimentos elaborados.
7. Efectuar anlisis de morbilidad de su universo de aten-
cin, para tomar acciones al respecto.
8. Establecer interrelacin con el rea de seguridad in-
dustrial, para formar parte del comit de proteccin e
higiene del trabajo.
9. Participar en el anlisis de la accidentabilidad y en las
acciones encaminadas a prevenir los accidentes del
trabajo.
10. Conocer las materias primas que se utilizan en los pro-
cesos de produccin y servicios, as como los cambios
propuestos por la administracin.
11. Evaluar el cumplimiento de las normas higienicosa-
nitarias.
12. Realizar visitas de terreno a los diferentes puestos de
trabajo y reas de trabajo para fortalecer la relacin
mdico-paciente, interesarse por los problemas de sa-
lud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con
las condiciones de trabajo de los mismos.
13. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con parti-
cipacin comunitaria.
Asistencia mdica
1. Facilitar la interconsulta a sus trabajadores, al partici-
par con estos siempre que sea posible.
dades profesionales, para colaborar con su experiencia
y criterios, en el diagnstico.
3. Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certificado
mdico, segn lo establecido en la resolucin vigente.
4. Recoger en los modelos establecidos todas las activi-
dades realizadas en el consultorio.
5. Controlar el uso adecuado de la ambulancia de su
centro.
6. Participar de forma activa en la comisin de peritaje
mdico.
7. Realizar la guardia mdica, segn lo programado por su
rea de salud.
8. Cumplir con las tareas de los programas priorizados en
atencin primaria de salud.
9. Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuando
el proceso de su enfermedad o condicin del mismo lo
requiera, y mantendr retroalimentacin con el mdico
de la comunidad.
10. Incrementar el uso de la medicina natural y tradicional.
11. Prestar atencin mdica a los trabajadores en caso de
enfermedad eventual o accidente.
Rehabilitacin
1. Asesorar a la administracin sobre posibilidades de
ubicacin del trabajador, en dependencia de sus ca-
pacidades psicofsicas despus de accidente, enfer-
medades profesionales u otras que impidan el am-
biente laboral.
2. Coordinar la rehabilitacin de sus trabajadores con la
unidad asistencial correspondiente.
Capacitacin
1.Participar en las reuniones metodolgicas de su rea
de salud y su grupo bsico de trabajo.
2.Participar en eventos de capacitacin programados.
3.Discutir, en su grupo bsico de trabajo, casos con en-
fermedades ocupacionales que por su inters lo re-
quieran.
Investigacin
Realizar investigaciones que respondan a los proble-
mas identificados en el anlisis de la situacin de salud.
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de
familia. El policlnico y el hospital, 1988.
. Propuesta de funciones del mdico de familia en centros labora-
les, 1997.
Atencin familiar 209
ATENCIN FAMILIAR
FAMILIA
Concepto
Distintas ciencias han abordado el estudio de la fami-
lia desde su mbito de inters particular. La filosofa, la
sociologa, el derecho y la psicologa, entre otras, han apor-
tado el significado del mencionado concepto con diferentes
niveles de generalidad. Son innumerables las definiciones
del concepto familia y cada una brinda contribuciones es-
pecficas al mismo. Investigadores y estudiosos de la fami-
lia, como otros investigadores, elaboran su propia definicin
en funcin de sus intereses investigativos. A continuacin
expondremos las caractersticas ms generales del concepto
familia, as como algunas definiciones del mismo.
Se define la familia como clula fundamental de la so-
ciedad, importantsima forma de organizacin de la vida
cotidiana personal, fundada en la unin matrimonial y en
los lazos de parentesco; en las relaciones multilaterales en-
tre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los herma-
nos y las hermanas, y otros parientes que viven juntos y
administran en comn la economa domstica.
La vida de la familia se caracteriza por distintos proce-
sos materiales y espirituales.
El papel social de la familia se determina por su parti-
cipacin directa en la reproduccin del hombre mismo, en
la prolongacin del gnero humano. La familia es una cate-
gora histrica. Sus formas y funciones se condicionan por
el carcter de las relaciones de produccin, por las relaciones
sociales en su conjunto, as como por el nivel de desarrollo
Isabel Louro Bernal
cultural de la sociedad concreta. A su vez, la familia tam-
bin influye sobre la vida de la sociedad en la medida que
cumple sus funciones bsicas.
Respecto al origen de la familia existen dos puntos de
vista: la mayora de los especialistas siguen considerando
que en las etapas iniciales del rgimen de la comunidad pri-
mitiva dominaban las relaciones sexuales desordenadas. Las
sustituy el matrimonio en grupo, desplazado ms tarde por
el matrimonio sindismico, que al comienzo se convirti en
base de una gran familia-comunidad materna y, ms tarde,
de una gran familia-comunidad paterna, en conformidad con
el linaje materno (matriarcado) y el paterno (patriarcado).
Nuevas investigaciones sugirieron, a distintos cientfi-
cos, la conclusin de que desde el comienzo existi la fami-
lia sindismica sobre la base de las gens femenina y mascu-
lina -matriarcado o patriarcado-, que fijaba el parentesco
por lnea tanto materna como paterna. El establecimiento
de la monogamia surgi acompaado de la esclavizacin
de la mujer por el hombre. La mujer se iba convirtiendo
gradualmente en propiedad y esclava de su dueo: el mari-
do. El fin principal de la familia pasa a ser acumulacin de
riquezas y su transmisin a los herederos legtimos.
La familia se ha denominado como la institucin bsica
de la sociedad, ya que constituye la unidad de reproduccin y
mantenimiento de la especie humana. Para este propsito
cumple funciones importantes en el desarrollo biolgico, psi-
colgico y social del hombre, y ha asegurado, junto a otros
grupos sociales, la socializacin y educacin del individuo
para su insercin en la vida social, y la transmisin de valores
culturales de generacin en generacin. La sociedad des-
cansa en la familia como entidad llamada a garantizar la
vida organizada y armnica del hombre.
Desde el punto de vista econmico, la familia constitu-
ye una unidad de produccin, y reproduccin de bienes y
valores materiales.
A travs de la historia de la humanidad, la familia ha
estado condicionada e influida por las leyes sociales y eco-
nmicas, y los patrones culturales de cada regin, pas y
clase social. El modo de produccin imperante en cada so-
ciedad condiciona la ubicacin de la familia en la estructu-
ra de clase, en funcin de la insercin en la organizacin
del trabajo.
Sin embargo, las funciones de la familia para la socie-
dad y el individuo tienen un carcter universal, y relativa-
mente estable con independencia del tipo de sociedad, de
clase y de etapa histrica. Se ha planteado que la institucin
familia ha sido la ms estable de todas las instituciones de
la sociedad, pues ha permanecido, a pesar de las transfor-
maciones sociales y econmicas que han acaecido a lo lar-
go de la historia de la humanidad.
El tipo de vnculo que se establece en la familia y las
funciones que en ella se cumplen son fenmenos inheren-
tes al gnero humano, en cualquiera de los contextos en los
que se presente. La forma de vida familiar, los roles hacia el
interior de la familia y los tipos de familia son los que han
ido cambiando, en funcin de los cambios sociales y de las
nuevas exigencias que la sociedad le va imponiendo a la
familia.
Como categora psicolgica
La familia es un grupo de pertenencia natural, en el
cual se establecen relaciones de dependencia y vnculos
afectivos entre sus miembros. Posee estructura jerrquica
dinmica y funcionamiento sistmico. Tiene carcter de
subsistema abierto en relacin con el sistema social, en tan-
to se encuentra en interaccin recproca y constante con los
otros grupos e instituciones de la sociedad.
La familia constituye el primer grupo al cual pertenece
el individuo, y nace de la unin biolgica y espiritual de un
hombre y una mujer, los cuales deciden una vida en comn.
El grado de invalidez con el cual el ser humano llega al
mundo lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios
adultos que, por lo general, son los padres, quienes lo ali-
mentan, visten, calzan y protegen, y le permiten el contacto
social que posibilita el desarrollo humano de forma autntica,
bajo las condiciones de amor y seguridad.
La necesidad de vivir en familia que tiene el ser huma-
no, se acrecienta ante el carcter eminentemente psicolgi-
co que tiene la relacin nio-adulto durante todo el perodo
en el cual crece y deviene en personalidad. Los adultos que
se ocupan del cuidado de un nio y que constituyen su fa-
milia garantizan que se produzcan los procesos psicolgi-
cos que intervienen en el desarrollo de la personalidad, como
son la identidad del yo, la socializacin y la autonoma, entre
otros.
A los efectos de la atencin primaria de salud (APS) y
de los estudios descriptivos de corte comunitario, se preci-
sa el concepto grupo familiar como aquel que comparte la
unidad residencial y tiene intereses cohabitacionales. El
grupo familiar constituye aquel conjunto de personas que
viven juntas, bajo un mismo techo, en forma regular. Este gru-
po de personas puede incluir aquellas que no tengan vnculos
consanguneos, pero compartan la vida de relaciones como
miembros de la familia. Para los intereses de los programas
de salud, pueden ser tiles los datos tanto de familiares que
no conviven como los que conviven que no son familias
por sangre.
El concepto de hogar o ncleo censal emitido por la
Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a la per-
sona o grupo de personas con vnculo de parentesco o sin l
que comparten presupuesto comn, cocinan para el con-
junto y conviven de forma habitual, al ocupar una vivienda
o parte de ella.
Para los fines de censo este concepto separ los hoga-
res en los cuales se divide el presupuesto y se cocina por
separado, aunque compartan la misma vivienda, lo cual puede
ser muy til para fines censales, pero no tanto para el anlisis
de la situacin de salud y las interacciones familiares.
La investigacin cientfica con la familia requiere la
consideracin del grupo familiar como unidad para el an-
lisis, y como gua terica y metodolgica para la accin.
La delimitacin del concepto con el cual operar debe
considerar al grupo familiar unido por vnculos consangu-
neos, afectivos y cohabitacionales.
Como sistema
La teora general de los sistemas planteada por Ludwing
Von Bertalanffy propone principios y leyes aplicables a sis-
temas generalizados, sin importar el gnero, la naturaleza
de los elementos o las fuerzas participantes. De este modo,
plantea que esta teora es vlida para sistemas en general,
ya sean del campo de la fsica, la biologa o la sociologa,
como una consecuencia de la existencia de propiedades
generales de sistemas, de la aparicin de similitudes estruc-
turales o isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos,
modelos, principios y leyes parecidas surgen una y otra vez
en campos diversos e independientes, como por ejemplo la
organizacin del trabajo en comunidades animales y las
sociedades humanas.
Un sistema es un conjunto de elementos en interaccin
dinmica, donde cada uno cumple una funcin respecto al
todo, pero este no es reducible a sus partes y su funcin es
ms que la simple suma de ellos. El sistema no es solo un
conjunto de elementos, sino de nexos y relaciones que se
organizan de una determinada forma, en funcin de una fi-
nalidad en determinadas condiciones de espacio y tiempo.
La familia, con sus principios y regularidades que la
rigen en toda sociedad y a travs de todas las pocas, no
escapa al anlisis sistmico como conjunto compuesto por
individualidades interactuantes, por una finalidad, en un
medio determinado.
En el caso de la familia, los miembros constituyen sis-
temas individualizados con objetivos y motivaciones pro-
pios, que difieren de los objetivos del grupo. Precisamente
una de las funciones del grupo es lograr la individualidad
de los miembros, para que sean seres independientes, esta-
bles y maduros.
La finalidad del sistema la interpretamos en el sentido
de la funcin de la familia de transitar por el ciclo vital,
enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formacin, cre-
cimiento y desarrollo de sus miembros.
La complejidad de esta funcin define la complejidad
del sistema, ya que depende de una amplia gama de varia-
bles que entran en juego, como las caractersticas individua-
les, el medio material, la calidad de las relaciones en s mis-
ma y el sistema de relaciones sociales al que se pertenezca.
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por ele-
mentos -miembros del grupo familiar- que se encuentran en
una dinmica de interaccin particular y, a la vez, es un
subsistema del sistema social.
El medio externo lo constituye todo lo ajeno al sistema
familiar mismo; digamos el ambiente, la comunidad, las otras
instituciones de la sociedad, etc., pero lo fundamental es la
interrelacin mutua del sistema con el medio social. La so-
ciedad constituye fuente de desarrollo para la familia y sus
integrantes. Del mismo modo la familia como parte inte-
grante de la sociedad, como subsistema, contribuye a su
formacin y desarrollo. En el marco del sistema familiar, el
hombre se convierte en un ser preparado para aportar a la
vida social. Los elementos poseen atributos, es decir, deter-
minadas propiedades del sistema.
ALGUNAS PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS
Y SU APLICACIN AL GRUPO FAMILIAR
1.Interdependencia. Caracterstica relativa a la interco-
nexin dependiente de un elemento respecto a los de-
ms. La conducta de un miembro de la familia est en
interrelacin con la de los dems. El problema de uno
afecta a los otros y estos, a su vez, lo mantienen. Las
modificaciones de uno provoca cambios en las relacio-
nes con los otros.
La unin de los elementos del sistema tiene una filia-
cin necesaria, perdurable en el tiempo; y establece
nexos de consanguinidad, parentesco y amor que reba-
san los lmites de la interconexin entre elementos de
cualquier otro sistema viviente. Luego, entonces, la ca-
racterstica del vnculo entre los elementos del grupo
familiar es sui generis de este sistema. La interdepen-
dencia del sistema familiar no es ajena a la capacidad
de independencia de cada miembro dentro del sistema
y esta, a su vez, la va modificando.
2.Diferenciacin progresiva. Es la caracterstica del siste-
ma que explica la individualidad y particularidad de cada
miembro. Cada uno se va diferenciando de los dems,
segn transita por las distintas etapas del desarrollo.
3.Intercambio variable con el medio e internamente. Los
miembros del grupo familiar estn en constante inte-
raccin entre s y con los otros grupos e instituciones
de la sociedad. Cada miembro de la familia intercambia
informacin proveniente de los otros sistemas a la fa-
milia y viceversa. Esta caracterstica pone a la familia
en condicin de subsistema abierto, en relacin con la
sociedad y su participacin activa en ella.
4.Organizacin de una estructura jerrquica. El siste-
ma tiene una organizacin estructural y funcional. La
familia tiene una organizacin estructural jerrquica,
en la cual existe un subsistema regulador y otro regula-
do. El subsistema regulador (padres) es rector, dicta las
normas, organiza y controla. El subsistema regulado
(hijos menores) debe acatar, y cumplir las normas y
tareas.
Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y las
debe cumplir para ayudar al funcionamiento del todo
y, en el caso de la familia, tambin por su propio desa-
rrollo individual. El subsistema parental tiene respon-
sabilidades, deberes y obligaciones para con el
subsistema fraterno, y distribuye y controla el cumpli-
miento de las funciones.
La estructura familiar facilita la organizacin del siste-
ma, en tanto se pautan normas de vida cotidiana y de
cumplimiento social. La comunicacin permite la or-
ganizacin, la regulacin y la eficacia para el cumpli-
miento de las funciones tanto las materiales como las
espirituales, as como la funcin que cumple la familia
como un todo en la sociedad.
5.Capacidad de cambio y transformacin. El sistema po-
sibilita la adaptabilidad al medio de modo activo y trans-
formador, y, a la vez, tiene capacidad de flexibilizarse
dentro de determinados lmites, asimilar el cambio y
ajustar sus funciones. El sistema familiar se reorgani-
za frente a las influencias de la vida social que le de-
mandan cambios.
6.Tendencias al equilibrio. Es la caracterstica del siste-
ma familiar de restablecer el equilibrio del grupo como
un todo; la tendencia a buscar la estabilidad y la armo-
na; y favorecer la continuidad del sistema.
7.Retroalimentacin. Esta propiedad permite aprovechar
la informacin con fines correctivos y reguladores. Son
los procesos que generan la autorregulacin del siste-
ma, en funcin de categoras normativas y valorativas.
Generalmente, la familia se vale de otras instituciones
que sirven de dispositivos para la retroalimentacin,
digamos por ejemplo: la escuela, el centro laboral, cen-
tros de salud, etc.
Como todo sistema, la familia tiene diversos criterios
de clasificacin en relacin con:
a) El medio: es sistema abierto.
b) El grado de complejidad: es un sistema sumamente
complejo en tanto sistema donde rige la autorre-
gulacin, la retroalimentacin y por la propia natu-
raleza de los miembros, que son organismos vivos
de ms alta complejidad y organizacin en interco-
nexin interna con semejantes.
c) Su predictibilidad: es un sistema probabilstico, ya
que existe un grado de incertidumbre en la predic-
cin del comportamiento, las motivaciones, las cau-
sas que lo originan y efectos que lo producen. Ejem-
plo: una conducta puede deberse a varios motivos y
un motivo generar conductas diferentes, hasta con-
trapuestas.
d) Su dinamismo: la familia es un sistema dinmico.
El principio de la actividad caracteriza todos los
procesos psicolgicos; la conducta es dinmica en
s misma, en tanto supone movimiento constante
regido por motivos. La relacin mutua entre los
miembros de la familia modela una dinmica parti-
cular interactiva y circular.
e) Su estabilidad: consideramos el sistema familiar
cuasi-estable, ya que sus elementos sufren necesa-
riamente cambios que desestabilizan el sistema. El
medio social proporciona una serie de situaciones a
la familia que la desestabilizan. Aunque la familia
tiende a recuperar su equilibrio y lo logra, existen
perodos de inestabilidad, aun en los sistemas ms
estables.
El sistema familiar tiende a la estabilidad y, por lo
general, conserva elementos estables de su estruc-
tura y organizacin aun dentro del caos.
El carcter de sistema que tiene la familia no debe
analizarse al margen de la dialctica de su desarro-
llo, de la historia de las generaciones en un contex-
to social determinado. Solo teniendo una concep-
cin dialctica, se pueden superar las limitaciones
atribuibles al enfoque sistmico: su ahistoricidad y
mecanicismo.
Funciones de la familia en la salud
y la enfermedad
La familia cumple importantes funciones para la socie-
dad y para el propio individuo, funciones que para su com-
prensin pueden separarse por dimensiones, pero que en la
realidad se dan de forma conjunta.
El concepto de funciones comprende las actividades
que de forma cotidiana realiza la familia, las relaciones
sociales que establecen en la realizacin de estas activida-
des -intra y extrafamiliares- y los efectos producidos por
ambas. Las funciones familiares no pueden analizarse
como si fuesen diferentes para la familia y para la sociedad,
porque las funciones que ella cumple en relacin con la so-
ciedad global se realizan al mismo tiempo que desarrolla
sus vnculos con el entorno inmediato (la comunidad) y en
los procesos y relaciones intrafamiliares.
A modo de ejemplo, se cita la funcin de reproduccin
de la poblacin, la cual es a la vez la funcin que satisface
la necesidad de tener descendencia, vista desde un nivel
micro por el efecto de la funcin a nivel de la pareja, en su
necesidad de procrear y extenderse.
En la literatura revisada se describen tres grandes grupos
de funciones: biosocial, econmica y educativo-cultural.
1. Funcin biosocial. La familia cumple la funcin de re-
produccin, ya que en ella se gesta la necesidad de la des-
cendencia y se crean las condiciones para el desarrollo
fsico, psicolgico y social de sus integrantes.
La conducta reproductora a nivel familiar incide en
indicadores demogrficos, tales como densidad
poblacional, fecundidad y natalidad.
2. Funcin econmica. Se ejerce a travs de la realiza-
cin de actividades para garantizar la integridad de los
miembros. Incluye la obtencin y administracin de los
recursos tanto monetarios como bienes de consumo, la
satisfaccin de necesidades bsicas tanto por la va de
abastecimiento como el mantenimiento.
Comprende la realizacin de tareas domsticas que ga-
rantizan los servicios que se brindan en el hogar para la
existencia, la conservacin y el bienestar de la familia.
El hogar y la familia son considerados como pequeas
empresas encargadas de la mantencin, cuidado y de-
sarrollo de sus integrantes. Contribuye al proceso
reproductivo econmico de la sociedad, y a la vez, se
producen los recursos para garantizar la insercin ple-
na del hombre a la vida social y la reposicin de la
fuerza laboral.
El hogar constituye el hbitat del hombre, el lugar don-
de satisface necesidades materiales y espirituales, y las
bases para su participacin en la vida social; significa
el lugar donde se forma, se recupera y se desarrolla el
individuo en su intercambio constante con la sociedad,
a travs de todas las etapas de la vida.
3. Funcin educativo-cultural. Se incluye bajo esta de-
nominacin la influencia que ejerce la familia en sus
miembros, en todo el proceso de aprendizaje indivi-
dual y en el propio desarrollo familiar.
Es la funcin que produce el proceso de transmisin de
experiencia historicosocial en la vida cotidiana. Es,
tambin, la transmisin de valores eticomorales que se
derivan de los principios, normas y regulaciones que
se observan, y se aprenden en la familia en el mundo
de relaciones intra y extrafamiliares. Incluye la contri-
bucin al proceso formativo del desarrollo de la perso-
nalidad individual y, en general, a la formacin ideol-
gica de las generaciones.
El cumplimiento de la funcin formadora o educativa
no es resultado de la ejecucin aislada de algunas de
sus funciones de forma independiente. La funcin de
educacin es inherente a la vida en familia, en el ejerci-
cio de todas sus actividades y tareas cotidianas, aunque,
por lo general, no se realizan con ese fin especfico.
Las funciones que realiza la familia estn sujetas a va-
riaciones relacionadas con los cambios de estructura y con
la etapa que atraviesa. Las funciones en la etapa de los
hijos pequeos es diferente a las que se ejercen con los hi-
jos adultos o en el hogar de adultos mayores.
Desde el punto de vista psicolgico, otras funciones de
la familia tienen un carcter ms especfico en la relacin
del individuo y con el entorno social.
Citemos el caso de la funcin afectiva. Esta es la fun-
cin que realiza la familia de transmitir el amor que se pro-
fesan entre s sus integrantes. El afecto constituye el veh-
culo en el cual se ejercen el resto de las funciones, como es
el caso de la funcin biosocial y educativa, fundamental-
mente.
La satisfaccin de las necesidades afectivas que ocurre
a nivel familiar permite el desarrollo de la confianza bsica,
la seguridad y la autoestima que requieren los individuos
para la vida; adems, constituye la base de apoyo y estabi-
lidad psicolgica.
La familia constituye la primera red de apoyo social
que posee el individuo, a travs de toda su vida y, por tanto,
se reconoce que esta instancia ejerce una funcin amorti-
guadora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. Es
conocido para todos que una ayuda familiar tanto de ndole
econmica, material o espiritual, a menudo, contribuye a
paliar el impacto de ciertos cambios de alto significado para
la vida del sujeto. Las posibilidades que brinda el apoyo
familiar supera la popular almohada que se le consulta todo
o el pao que aguanta tantas lgrimas.
La familia es el ms efectivo espacio, muro o puntal de
contencin que tiene el individuo para tolerar las exigen-
cias provenientes del propio proceso de su desarrollo, de
los otros grupos e instituciones y de la vida social en el cual
se encuentra inmerso. El apoyo que brinda un familiar cuan-
do cuida al enfermo, cuando acompaa a recibir malas no-
ticias y a pasar malos ratos, como por ejemplo, frente a m-
todos cruentos e invasivos o cuando colabora en la rehabi-
litacin de las secuelas que dej una enfermedad.
De igual modo citemos el apoyo de una abuela en el
cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funciones
sociales y de desarrollo personal, o cuando se precisa ayu-
da monetaria por situacin de constriccin econmica.
Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia es
fuente de apoyo y amortiguadora de estrs; es, a menudo,
generadora de estrs en s misma. Muchos de los casos de
estrs a nivel individual se encuentran en la desarmona y la
falta de apoyo familiar. El individuo necesita y anhela el
apoyo familiar, y la ausencia de este, le genera frustracin y
soledad.
A modo de resumen, las funciones psicosociales de la
familia son las siguientes:
1. Reproduccin de la poblacin.
2. Cumplimiento de necesidades bsicas de subsistencia
y convivencia familiar.
3. Satisfaccin de necesidades afectivas y red de apoyo
social.
4. Contribucin a la formacin y desarrollo de la perso-
nalidad individual.
5. Formacin de valores ticos, morales y de conducta
social.
6. Transmisin de experiencia historicosocial y de los va-
lores de la cultura.
Estructura de la familia
y su representacin grfica
La composicin de la unidad familiar permite la clasi-
ficacin de esta, segn su estructura, en funcin de los miem-
bros que comparten el hogar.
Criterios de clasificacin estructural
1. Por el nmero de miembros que da lugar al tamao de
la familia:
a) Familia grande: ms de 6 miembros.
b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros.
c) Familia pequea: de 1 a 3 miembros.
Este dato es til para la obtencin del ndice de hacina-
miento y el percpita familiar. Para el anlisis de la si-
tuacin de salud, su valor depender de otras caracte-
rsticas estructurales, de la edad y la condicin de sa-
lud que posean los miembros de la familia.
2. Por la ontognesis de la familia:
a) Familia nuclear: presencia de hasta dos generacio-
nes -padres e hijos, matrimonio con hijos o sin ellos
y hermanos solos.
b) Familia extensa o extendida: presencia de dos ge-
neraciones o ms. Incluye hijos casados con des-
cendencia y sin ella.
c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de familia
que rebasa las anteriores estructuras, puede incluir
otros parientes y amigos.
Tambin se denomina familia multigeneracional
aquella en la cual conviven ms de dos generacio-
nes como por ejemplo la trigeneracional y cuatrige-
neracional. Si solo conviven dos generaciones es
bigeneracional.
La clasificacin de la familia, segn su estructura, es
til para describir su composicin en un momento determi-
nado de su desarrollo y en determinadas condiciones de
convivencia. Tambin para caracterizar la familia de una
comunidad, de un territorio, y de un pas en trminos de
tamao y de convivencia generacional.
Es vlido aclarar que el trmino familia extensa tam-
bin alude a los padres, hermanos y abuelos, a la familia de
origen -que toda persona tiene-, aunque se viva en una fa-
milia de estructura tpica nuclear.
Las relaciones de parejas legalmente establecidas se
trazan con lnea continua y las relaciones de parejas
convivientes, no formalizadas legalmente (concubinato), se
expresan en lneas discontinuas.
Por encima de la barra se puede colocar la fecha de
matrimonio con m 1990, o concubinato con c.
En esta lnea horizontal se refleja el divorcio con dos
barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la separa-
cin, una sola barra. La fecha de separacin y divorcio, se
coloca encima de las barras inclinadas.
Si es necesario reflejar las uniones previas, se colocan
tambin, y se pone ausente a la pareja anterior.
Los hijos penden con lneas verticales de la lnea unin
horizontal entre sus padres. Se sitan de izquierda a dere-
cha, por orden de nacimiento.
La familia nuclear tpica estara representada por la
pareja con un hijo o ms y en dependencia del nmero de
hijos puede variar el tamao de la misma, desde pequea
con un solo hijo hasta grande si tienen cinco hijos.
La familia extensa pudiera ser pequea si conviven en
el hogar tres personas: abuelo (a), hijo (a) y nieto (a).
No todas las familias, tanto nucleares como extensas,
estn representadas con los dos padres. Si la pareja sufri
muerte, divorcio o separacin de uno de los dos cnyuges y
es nuclear puede nominarse familia monoparental.
Si falta un miembro de una generacin ya la familia
tiene carcter de incompleta. Se denomina completa cuan-
do estn representados en el subsistema conyugal ambos
cnyuges.
Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia recons-
truida o reconstituida, o de segundas o terceras nupcias.
En el estudio del proceso salud-enfermedad de la fami-
lia, las variables: tamao, estructura, funcionamiento y si-
tuacin econmica son, entre otras, de gran utilidad para la
investigacin, el diagnstico, y la intervencin educativa y
teraputica.
Representacin grfica de la familia
El familiograma es el grfico a travs del cual se repre-
senta la familia. Permite, con un solo golpe de vista, obte-
ner informacin acerca de la estructura familiar, as como
de las relaciones entre los miembros. Constituye un forma-
to de smbolos para dibujar un rbol familiar. Involucra tres
niveles de informacin: el mapeo o trazado de la estructura,
el registro de informacin individual y el sealamiento de
las relaciones familiares.
MAPEO O TRAZADO DE LA ESTRUCTURA
El trazado de la estructura se realiza para expresar a
travs de smbolos las relaciones biolgicas y legales entre
los miembros de la familia. Los crculos y cuadrados repre-
sentan las personas, y las lneas describen las relaciones.
Smbolos
Varn a la izquierda
y mujer a la derecha
Miembro ausente: el cuadrado o el crculo se hacen
con lneas de puntos o discontinua y se coloca donde le
corresponda su lugar en la estructura.
Miembro fallecido: se coloca una x dentro del crculo
o del cuadrado, segn corresponda.
REGISTRO DE LA INFORMACIN INDIVIDUAL
Consiste en colocarle al familiograma informacin de-
mogrfica y de salud de los miembros de la familia.
La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja den-
tro de la figura, si fuera necesario sealarlo.
La informacin respecto al grupo dispensarial, se colo-
ca al margen externo de cada figura.
SEALAMIENTO DE LAS RELACIONES FAMILIARES
Este tipo de informacin refleja la dinmica de las rela-
ciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos perodos,
significa el tipo de relacin que establece cada miembro con
todos los dems integrantes de la familia y estos con l.
Para obtener esta informacin se necesita observar la fami-
lia en visita de terreno, en el consultorio y en otros espacios
de la comunidad. Las relaciones que se representan se ba-
san en la cercana afectiva.
Los hijos adoptivos se unen con lneas de puntos a la
lnea horizontal que une a los padres. Si los hijos son geme-
los, las lneas se hacen converger en el punto de unin con
la lnea de los padres.
Los abortos espontneos se reflejan con una lnea con-
tinua igual que un hijo nacido con el crculo o el cuadrado,
segn corresponda, relleno y ms pequeo de tamao. Los
abortos provocados, con una x pequea y los neonatos muer-
tos, con crculo o cuadrado, segn corresponda, pero la fi-
gura muy pequea. Esta informacin se sealar en los ca-
sos que resulte necesario para el estudio de la familia.
Smbolos
Relacin fusionada,
sobreinvolucrada
Relacin distante
Relacin conflictiva
Ruptura de la relacin
Si la relacin es normal,
no se traza ninguna lnea
EJEMPLOS DE FAMILIOGRAMA
Familia nuclear
Familia extensa
Familia ampliada
Se engloba en un crculo los que conviven con un no pariente.
El familiograma puede ser utilizado en estudios de ca-
sos, para las historias clnicas familiares que se realizan en
los consultorios de medicina familiar y en la atencin fami-
liar de los sistemas locales de salud.
La informacin que brinda el diagrama facilita la com-
prensin de los vnculos consanguneos y la relacin entre
los integrantes de la familia, as como permite anticipar los
posibles conflictos que pueda enfrentar la familia e identi-
ficar algunas estructuras que pueden constituir riesgo de
por s.
Veamos algunos ejemplos de estructuras que pudieran
ser de riesgo:
1. Familia monoparental: mujer sola con cuatro hijos ado-
lescentes.
2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y nios
o jvenes sin amparo filial.
3. Hogar unipersonal de un anciano.
Familia cubana
Un buen ejemplo de la utilidad de los indicadores es-
tructurales para el estudio sociodemogrfico de la familia,
son los resultados de las investigaciones que caracterizan la
familia cubana:
1. La disminucin en los niveles de fecundidad y el des-
censo de la mortalidad han provocado importantes va-
riaciones en la estructura por edades de la poblacin.
El aumento de la poblacin de ancianos es uno de sus
signos ms perceptibles.
2. La nupcialidad en Cuba, durante la ltima dcada, ha
experimentado un progresivo cambio, en cuanto al re-
juvenecimiento de la poblacin al momento de unirse
en matrimonio o consensualmente. Las nuevas parejas
muestran cada vez una mayor motivacin para reducir
el nmero de hijos que potencialmente podran tener,
lo que ha contribuido, tambin, a reducir el tamao pro-
medio de la familia.
3. El ritmo de incremento de los ncleos particulares ha
disminuido, aunque la tasa contina siendo ms eleva-
da que el lento crecimiento de la poblacin.
4. En los hogares cubanos la mayora de los jefes de ho-
gar son hombres; no obstante, los dirigidos por muje-
res presentan una tendencia creciente. El incremento
en las tasas de jefatura femenina obedece, por un lado,
a los cambios que ha experimentado la mujer dentro de
la sociedad y, por otro, al incremento en la tasa de di-
vorcio.
5. El tipo de hogar ms frecuente es el nuclear, seguido
del hogar extendido. Los hogares nucleares son dirigi-
dos, principalmente, por hombres, activos y casados o
unidos consensualmente, mientras en los hogares ex-
tendidos predomina la jefatura femenina, sin ocupa-
cin y sin vnculo marital.
6. La presencia de familias bsicas en los hogares exten-
didos y compuestos indica en qu medida se ha visto
frenada, en el perodo ms reciente, la formacin es-
pontnea de unidades nucleares.
7. Ha faltado integridad en las polticas dirigidas a la fa-
milia. El nuevo tipo de familia no ha abandonado, to-
talmente, las formas tradicionales de funcionamiento.
Se reconoce la existencia de multiplicidad de estructu-
ras familiares que coexisten con la familia nuclear, como en
el caso de la madre soltera, abuelos con nietos, tutor con un
menor, familias reconstruidas, y hogar de homosexuales y
lesbianas.
El ciclo de vida familiar
y las crisis familiares
La familia recorre un proceso de desarrollo en el cual
se distinguen etapas o fases marcadas por la ocurrencia de
acontecimientos significativos de la vida. Al proceso de
desarrollo, como un todo, se le ha denominado ciclo vital
familiar.
El ciclo vital es un proceso que toda familia atraviesa
desde la unin de la pareja para una vida en comn hasta su
muerte.
Cada familia se desarrolla y madura en un proceso per-
manente de contradicciones entre constantes exigencias que
demandan los acontecimientos de la vida, y la organizacin
y estructura familiar. La familia se crece frente a cada etapa
de desarrollo que presenta caractersticas diferentes.
Un acontecimiento vital es un hecho de particular sig-
nificado que produce un cambio en la vida del individuo y
del grupo familiar como un todo. Produce modificaciones
en la estructura y el funcionamiento familiar, implica ajus-
tes en los roles y genera nuevos mecanismos de enfrenta-
miento para incorporar la nueva situacin; ejemplo: naci-
miento de un hijo o separacin de la pareja.
El impacto que produce la ocurrencia de un aconteci-
miento de la vida tiene repercusiones afectivas, cognitivas
y conductuales en el individuo, no solo por el hecho en s,
sino por el significado que este le atribuya en el conjunto de
valoraciones personales y en dependencia de la percepcin
de eficacia que el individuo tenga sobre el control del acon-
tecimiento.
Una serie de acontecimientos denominados normati-
vos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vital. Este
es el caso del matrimonio o emparejamiento, el nacimiento
de un hijo, la salida de un hijo del hogar o la muerte del
cnyuge.
Existe una amplia gama de acontecimientos que tienen
carcter accidental y que, por lo general, tienen significado
negativo, ya que estn relacionados con prdidas inespera-
das como puede ser la muerte de un hijo, de uno de los
padres o de un familiar antes del perodo comprendido en
la esperanza de vida o una prdida violenta. Tambin son
acontecimientos relacionados con situaciones que afectan
la moral, la integridad de una familia segn sus patrones
valorativos como es el caso de la infidelidad, la drogadic-
cin, la conducta antisocial o una madre soltera.
En este tipo de acontecimiento, tambin se clasifican
las enfermedades graves y estigmatizadas como el SIDA, el
cncer, las enfermedades invalidantes y sus secuelas, enfer-
medades psiquitricas, orgnicas y dficit mental.
Vale destacar que el impacto de estos acontecimientos
tendr una repercusin familiar variable, en funcin de la
atribucin del significado que tengan en cada familia. Sin
embargo, a pesar de la intensidad del impacto, la familia
siempre se expone a una situacin de prueba.
Los acontecimientos antes mencionados no marcan las
etapas del ciclo vital, pero s generan cambios que influyen
en el desarrollo familiar.
Los acontecimientos, tanto de carcter normativos como
los accidentales, van a producir las llamadas crisis familiares.
Entindase por crisis de la familia el proceso de agudi-
zacin de las contradicciones internas familiares que ponen
de manifiesto la necesidad de un ajuste de las relaciones, en
funcin de las demandas provenientes del propio medio in-
terno familiar y de su relacin con el medio externo.
Cada acontecimiento de la vida poneen crisis laorganiza-
cin, estructura y funcionamiento de la familia, y cada fami-
lia recrea sus crisis y se crece frente a las mismas con dife-
rentes niveles de efectividad y de re-
percusin individual.
En el proceso de desarrollo de
una familia cualquiera, se consta-
tan perodos de estabilidad y otros
de agudas contradicciones, algu-
nas propias del desarrollo de los
miembros en su ciclo vital indivi-
dual, que repercuten en el sistema
familiar y otras contradicciones
que reflejan ciertas desviaciones
del proceso normal de desarrollo
y asimilacin social.
El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone crisis
y este tipo de crisis se ha denominado crisis normativas de
desarrollo o transitorias, ya que dependen del trnsito de
una etapa a otra del ciclo y del enfrentamiento a los aconte-
cimientos normativos que le ocurren a toda familia en su
proceso de desarrollo.
Las crisis derivadas de los acontecimientos accidenta-
les pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y afectan de
manera muy variable en dependencia de las caractersticas
y principios de cada familia. Estas crisis se denominan
paranormativas, accidentales o no transitorias, ya que
no dependen del trnsito de una etapa a otra del ciclo vital.
Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o tres
tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo y las
que puede sufrir producto de la ocurrencia de cualquier
hecho situacional o accidental.
El vocablo crisis no solo implica la vivencia de cir-
cunstancias negativas o la mxima expresin de un proble-
ma, sino tambin la oportunidad de crecer y superar la con-
tradiccin con la consiguiente valencia positiva. Las crisis
no son seales de deterioro, suponen riesgos y conquistas,
son motores impulsores de los cambios.
La familia en crisis no es necesariamente una familia
disfuncional o problema. Toda familia atraviesa muchos ti-
pos de crisis a lo largo de su existencia. La familia que no
puede resolver sus crisis y se queda atascada, fija mecanis-
mos patolgicos de interaccin intra y extrafamiliares y, por
lo general, va produciendo uno o ms miembros en estado
de desequilibrio o enfermedad. El hecho de vivir crisis no
necesariamente es la causa de disfunciones familiares, sino
el modo como se enfrentan.
La familia como grupo tiene fuerza interna propia que
la hace capaz de asimilar las transformaciones del medio so-
cial que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es un grupo arm-
nico y flexible, tericamente apto para gestar el desarrollo
del individuo sano.
Etapas del ciclo vital de la familia
Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En el
cuadro 5.1 exponemos la clasificacin de la OMS, al respecto.
Esta clasificacin utiliza la expresin salida del hogar,
lo cual significa el momento del desprendimiento del hijo,
del cese de la funcin de tutela de los padres. En muchos
pases, los hijos adultos o jvenes acostumbran a abando-
nar la casa de los padres, ya sea para estudiar, casarse o
simplemente independizarse. No solo se marca el paso de
la etapa con la salida fsica del hogar. La salida psicolgi-
ca, la independencia de los hijos provoca el mismo efecto.
En las familias en las cuales los hijos adultos se mantienen
en el hogar, los padres viven el llamado cese de tutela, con
la complejidad que presenta la convivencia de padres e hi-
jos adultos.
La denominacin cese de la tutela para el hecho que
marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta menos
confuso.
Otro problema de este ordenamiento de fases es que
unifica, en una misma etapa, un perodo largo de variados
Formacin Matrimonio Nacimiento del primer hijo
Extensin Nacimiento del primer hijo Primer hijo sale del hogar
Contraccin Primer hijo sale del hogar Muerte del primer cnyuge
Disolucin Muerte del primer cnyuge Muerte del segundo cnyuge
Cuadro 5.1
Acontecimientos que la definen
Etapas Comienzo Final
acontecimientos, como es el caso de la fase de extensin
desde el nacimiento del primer hijo hasta su salida, la cual
puede durar hasta 25 30 aos y contiene perodos bien
complejos como etapa preescolar, escolar y adolescencia.
En esta clasificacin se aprecia la etapa de extensin,
muy larga y poco homognea, ya que incluye desde que
nace el primer

hijo, la etapa preescolar, escolar y adoles-
cencia hasta la independencia del primer

hijo adulto.
Algunos autores han llamado una etapa intermedia de
consolidacin de la extensin, la cual comienza con la en-
trada del primer

hijo en la escuela y que inicia un perodo
diferente de interaccin con la institucin que marca pautas
importantes en la vida del nio, as como de interaccin
con maestros y grupos coetneos.
De este modo, esta fase comprendera los procesos de
adaptacin a instituciones y la complementariedad que tie-
ne la familia en el proceso de aprendizaje que se gesta en la
escuela. El fin de esta etapa lo marcara la independencia
del primer

hijo.
Ntese que los hechos que le van ocurriendo al primer
hijo ya van poniendo a la familia frente a las tareas, conflic-
tos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan repetirse
con otros hijos posteriormente.
Cada etapa del ciclo vital est caracterizada por un con-
junto de tareas o funciones derivadas del status y de los
roles principales que tienen los miembros de la familia.
De igual forma, se describen una serie de conflictos
que frecuentemente se presentan en la familia y que, si se
conocen de antemano, es posible prevenirlos.
ETAPA DE FORMACIN E INTEGRACIN
Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, embara-
zo y nacimineto del primer hijo. En esta etapa, se realiza el
ajuste de individualidades y roles, con el consecuente aco-
ple funcional de intereses y necesidades. La pareja aprende
la forma relacional de convivencia, al establecer las nuevas
formas de interaccin que incluyen el modo de acordar el
desacuerdo y legalizar las diferencias.
Otra funcin importante que se realiza en esta etapa es
el ajuste con la familia de origen o familias anteriores, que
incluye los hijos de otros matrimonios.
El primer perodo del matrimonio es un verdadero en-
cuentro entre dos familias, no solo entre dos miembros de
una pareja, ya que cada uno sintetiza los modos relacionales
de su familia de origen, que da lugar a un nuevo espacio
familiar.
Otra funcin importante de esta etapa es el ajuste de la
sexualidad y la planificacin concepcional. Es muy impor-
tante acordar el momento de ser padres, para que el hijo sea
un resultado deseado y la motivacin hacia l sea lo sufi-
cientemente fuerte como para jerarquizarla adecuadamen-
te, en relacin con las otras mltiples motivaciones de cada
miembro de la pareja. De esta funcin se deriva la forma de
enfrentar el embarazo, lo cual significa enriquecimiento de
la pareja, y un crecimiento como personalidad individual y
como pareja.
Esta es la etapa en la cual se construye y consolida el
llamado proyecto de vida. El proyecto conjunto que unifi-
ca los intereses, objetivos y metas de la pareja es un arreglo
negociado y planificado, de forma tal que estn representa-
das las entidades individuales, y permita el desarrollo per-
sonal y de la pareja.
Posibles conflictos de esta etapa
1. Frustracin de expectativas relativas al matrimonio.
2. Prevalecimiento del rol individual frente a la dualidad
de pareja.
3. Dependencia excesiva con la familia de origen. Ejem-
plo: hijo o hija en alianza con los padres.
4. Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo
no deseado.
5. Disfuncionalidad sexual.
ETAPA DE EXTENSIN
Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e
independizacin del ltimo.
Esta es la etapa ms larga del ciclo, y comprende una
gran variedad de cambios en la familia influidos por el cre-
cimiento y desarrollo de los hijos.
Una funcin importante que se da espontneamente es
el aprendizaje del rol pap/mam- esposo/esposa. Este mo-
mento es una etapa en la cual hay una gran tarea comn:
criar y educar al hijo, pero tambin satisfacerse como pare-
ja y continuar construyendo la slida base de la relacin.
La pareja debe aprender a socializar en un tro la co-
municacin y el amor que se daba en relacin de dos hasta
ese momento. Esta situacin se vuelve a redimensionar al
nacimiento del segundo hijo, en que se reestructuran los
roles nuevamente, as como las formas comunicativas.
Las tareas relativas a la educacin, los cuidados de la
salud, la incorporacin a las instituciones infantiles, inclu-
yendo la escuela, siguen un largo y sinuoso recorrido. En
buena medida, hay una dependencia a las caractersticas
propias del infante, en cuanto a su salud y regularidades del
desarrollo psicolgico. La comunicacin de la pareja, y el
establecimiento claro y preciso de los roles, y los lmites de
cada uno frente a la formacin y consolidacin de su hogar
constituyen elementos esenciales en el desenvolvimiento de
todas las tareas de la etapa.
Pudiera decirse que una prueba difcil, la pasa la fami-
lia cuando encara la edad adolescente de los hijos, de modo
general. El pber comienza a oponerse a la autoridad de
los padres y a desafiar las normas hasta ahora establecidas,
lucha por la autonoma y la independencia, y se manifiesta
rebelde y voluntarioso. El grupo familiar ensaya nuevas
formas de actuacin, de comunicacin y establece nuevas
normas, se realiza un reajuste de la dinmica en la relacin
familiar, la familia se convierte en un blanco vulnerable al
advenimiento de conflictos comunicativos y jerrquicos en
las estructuras de poder.
Posibles conflictos
1. Excesiva unin madre-hijo y el padre queda perifri-
co, como descolocado en la relacin familiar.
2. Expropiacin del rol de padre y dejacin del rol de es-
posa.
3. Enfrentamiento inadecuado a las etapas crticas de de-
sarrollo: las perretas del ao, la crisis de autoconciencia
de los 3 aos y la adolescencia.
4. Manejo de los celos fraternos.
5. Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del infante,
as como en el proceso salud-enfermedad. Ejemplos:
excesivos cuidados, madre obsesiva o hipocondraca,
abandono y negligencia frente a los cuidados de la in-
fancia.
FASE DE CONTRACCIN
Sus eventos son: independizacin del ltimo hijo y
muerte del primer cnyuge.
La funcin ms importante de esta etapa es el cese de
la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la comunica-
cin directa de los esposos, sin mediacin de los hijos. En
la literatura del tema es frecuente encontrar esta etapa como
la del nido vaco, para referirse a que se han ido los hijos
del hogar.
En nuestro medio, este fenmeno se produce de forma
diferente. La pareja joven constituye su hogar dentro del
hogar paterno y los futuros abuelos acogen en su casa a un
hijo casado o ms; de esta manera, los abuelos adquieren
nuevos roles.
Por motivos de disponibilidad de viviendas o por ayu-
da mutua familiar, es comn la existencia de dos familias
nucleares o ms compartiendo el mismo hogar y formando
un ncleo extenso, por tanto, coexistiendo las funciones,
tareas y conflictos derivados de varias etapas del ciclo, se-
gn los eventos de vida que estn ocurriendo.
El rol de abuelo(a) llega muy directamente en este tipo
de familia y los roles, con frecuencia, se intercambian, su-
perponen o se confunden; y, en ocasiones, es difcil estable-
cer los lmites y los espacios individuales referentes a cada
rol. Sin embargo, la alta demanda de la vida cotidiana de
los tiempos modernos, as como la multiplicidad de roles
de hombres y mujeres en la sociedad, reclaman la colabora-
cin familiar extensa y esta se convierte en ventajosa para
el cumplimiento exitoso de la vida social de cada miembro
de la familia.
De acuerdo con esta caracterstica comn en nuestro
medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la contraccin
de la pareja en tanto disminucin de miembros ni funcio-
nes, y el regreso de la comunicacin intensa entre cnyu-
ges como la familia nuclear que se queda sola en su hogar.
La relevancia y dimensin del problema cambia, segn las
caractersticas del medio social en el cual evolucione la
familia nuclear.
Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo para
la individualidad, ya sea proyectada hacia la realizacin la-
boral, cultural, educacional o artstica.
Las caractersticas de la etapa para la familia van a es-
tar ligadas a la edad en la cual suceda la independizacin de
los hijos, puesto que puede concomitar con el pleno esplen-
dor de la vida social y laboral o con la jubilacin y el enve-
jecimiento; estos dos ltimos constituyen motivos de ajuste
individual y familiar.
En esta etapa, en dependencia de la edad y la condi-
cin de salud, la pareja va a enfrentar enfermedad, incapa-
cidad y disfuncionalidad orgnica, que incluye la sexual.
El cambio en las metas de futuro, el balance del pasado
y la percepcin de las limitaciones del presente son caracte-
rsticas muy comunes de este perodo.
Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad del
tiempo, en funcin de la individualidad y la familia. La crea-
cin de un espacio y tiempo nuevos para el envejecimiento,
es fundamental para disfrutar alegremente la vida.
Posibles conflictos
1.Transgresiones en roles y lmites, respecto a hijos adul-
tos y nietos.
2. Alianzas con nietos en contraposicin al padre o madre.
3. Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la disfun-
cionabilidad y la incapacidad.
4. Frustracin en el balance de la vida o desbalance entre
aspiracin y realizacin.
5. Regresin a etapas anteriores.
6. Aislamiento familiar, social o ambas.
FASE DE DISOLUCIN
Sus eventos son: muerte del primer

cnyuge y muerte
del segundo cnyuge.
Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque ge-
neralmente se reprodujo y cre generaciones que se forma-
ron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo.
El ajuste a la viudez es la funcin ms compleja de esta
etapa por la prdida que se sufre y las consecuencias que
esto trae para la familia. Se requiere un reajuste de roles
nuevamente y una reestructuracin de la jerarqua familiar.
El viudo(a) percibe que le sobra tiempo y siente un vaco
importante en cuanto a comunicacin, afecto, y funciones
de la vida cotidiana.
La familia extensa y el grupo de amigos pueden desem-
pear un papel importante en la valoracin personal, sentido
de la utilidad social y, en general, en el reajuste a la vida sin
pareja en la tercera edad.
Desde la etapa anterior y en esta se hace evidente la
prdida de la independencia y el regreso a la dependencia
de la familia. Este hecho es difcil de asimilar, ya que im-
plica prdida de autonoma y validismo, y la legalizacin
interna del envejecimiento.
Posibles conflictos
1. Enfrentamiento inadecuado a la viudez.
2. Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o incapa-
cidad.
3. Frustracin de planes fracasados.
4. Falta de apoyo familiar.
5. Relativos a la herencia de bienes.
Otra clasificacin propuesta por M. Solomn y enri-
quecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel y E.
Strauss expone la siguiente relacin de las etapas del ciclo
vital:
1. Emparejamiento.
2. Paternidad-maternidad.
3. Crecimiento de los hijos.
4. Salida de los hijos.
5. Integracin de las prdidas.
Esta clasificacin denomina las etapas, segn la tarea
fundamental que se realiza en ella, y enfatiza los roles de
cnyuges, padres e hijos (cuadro 5.2).
Momentos de crisis normativas
1. Matrimonio.
2. Embarazo.
3. Nacimiento del primer hijo.
4. Entrada del primerhijo a una institucin infantil escolar.
5. Hijo adolescente.
6. J ubilacin.
7. Envejecimiento.
8. Muerte del primer cnyuge.
Muchas interrogantes se presentan cuando queremos
ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. En muchas
familias resulta muy fcil y en otras casi imposible. Esta
diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado para
fines clasificatorios, solo es vlido para las familias nuclea-
res donde hay hasta dos generaciones. Si deseamos identi-
ficar las tareas, los problemas y conflictos que estn pre-
sentes en un hogar multigeneracional, aplicando el enfoque
de desarrollo (ciclo vital), se requiere hacer un anlisis por
subsistemas, ya que cada uno est en etapas diferentes y no
se aprecia una sola etapa.
Cmo considerar una familia en etapa de disolucin
porque falleci el abuelo y la abuela qued viuda, si esta
vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos y nietos
-vivan juntos o no- estn sufriendo los problemas de la pr-
dida: el duelo. El subsistema est en disolucin, pero la nueva
familia que crearon sus hijos est en fase de extensin o de
contraccin, si los hijos son adultos.
El hecho de convivir varias generaciones, as como la con-
sideracin de los miembros cercanos, aunque no convivan,
obligan a un anlisis ms flexible y complejo que rebasa la
Cuadro 5.2
Fases Tareas Conflictos Problemas
Primera Separacin de la familia de origen De lealtad Sobreinvolucracin de uno de los esposos
Construccin de la nueva familia Clarificar nuevos roles con sus padres, en contra del otro esposo
Regreso a la familia de origen
Segunda Balance entre responsabilidades Intereses entre esposos e hijos Exceso de dedicacin a los hijos en detrimento
maritales y parentales del matrimonio
Consolidacin del matrimonio Exceso de dedicacin al matrimonio, en de-
trimento de los hijos
Tercera Construccin de la independencia De separacin Hijos y padres sobreinvolucrados, para abo-
entre padres e hijos gar por la independencia mutua
Cuarta Los padres se convierten en pareja Individualidad Dependencia excesiva de los padres
nuevamente Nido vaco Hijos estimulados a salir fuera, a andar por
Los hijos adultos tienen una nueva su cuenta demasiado temprano
familia independiente
Rol de abuelo(a)
Quinta Elaboracin del duelo Duelo incompleto Incapacidad de establecer valoraciones
Los hijos adultos asumen afectivas que alivien el duelo
responsabilidades por los padres Sobreproteccin con el miembro sobreviviente
simple identificacin de una sola

etapa del ciclo vital fami-
liar para una familia. Sin embargo, si hacemos anlisis para
un individuo desde el enfoque de ciclo vital familiar, pode-
mos identificar que la seora viuda s est en etapa de diso-
lucin.
Otra consideracin importante es la crtica a la tenden-
cia clasificatoria por el solo hecho de etiquetear o dar nom-
bre a un ordenamiento, mucho menos el pobre valor que
tiene manejar ese dato con los usuarios o pacientes.
El valor de la aplicacin del conocimiento del ciclo de
vida familiar est en contextualizar al individuo en un pro-
ceso de desarrollo que de antemano se conoce sus oportu-
nidades y amenazas, las posibles causas de desequilibrio de
salud y enfermedad, y orienta en cuanto a medidas de pre-
vencin de disfunciones familiares y trastornos psicopato-
lgicos.
En resumen, el anlisis permite la consideracin de
varias etapas del ciclo vital que se superponen en una mis-
ma familia, y producen una complejidad y variedad de inte-
reses, necesidades, roles, tareas, funciones y posibles con-
flictos que caracterizan a la familia multigeneracional.
Hay una gran variedad de familias que se escapan a los
casos tpicos y requieren valoraciones ms integrales.
Tenemos el caso de una pareja que no tiene hijos y vi-
ven solos. Si la pareja est en edad de procreacin pode-
mos ubicarlos en etapa de formacin, se estn preparando
para la paternidad-maternidad y estn construyendo el pro-
yecto de vida; ahora bien, si la pareja ya no tiene edad frtil,
sufrieron el problema de infertilidad y ya resolvieron ese
conflicto, llevan 25 aos juntos, podemos clasificarlos en
etapa de formacin. Esta pareja ya no se ajusta al esquema
tradicional de desarrollo familiar. Quizs estn prximos a
la disolucin y la vivan como cualquier otra familia en la
particularidad de sin hijos propios.
Otros autores plantean que la familia atraviesa un ciclo
vital que revela su dinamismo y que consta, por tanto, de
las tres etapas siguientes: formacin -matrimonio legal o
consensual-; ampliacin de la familia -embarazo, adopcin
o crianza de los hijos-; ruptura de la familia -muerte e incluye
los eventos accidentales, divorcio y migracin-. Esta lti-
ma clasificacin no contempla cuando la pareja llega unida
a la etapa de los hijos adultos, o sea, obvi la contraccin,
la cual es muy importante; sin embargo, incluy eventos
accidentales que por su frecuencia se van haciendo norma-
tivos en las condiciones actuales de la familia en muchos
pases del mundo.
Analicemos qu pasa cuando la pareja se divorcia?
Es otro caso en el cual se interrumpe el curso de las etapas
con una misma pareja. El ciclo comienza cuando la pareja
decide unirse en un proyecto de vida en comn. Si uno de
los miembros decide otra unin en pareja, comienza la eta-
pa de formacin para ellos, con la peculiaridad de que la
tarea paternidad-maternidad ya est presente, y se presenta
la nueva tarea de asumir el rol de madre-padre sustituto(a).
Si la pareja se disolvi por muerte y no por separacin,
se sufren prematuramente los conflictos y problemas del due-
lo, la crisis relativa a la prdida inesperada o fuera de tiempo
y se interrumpe el ciclo normal de desarrollo familiar.
Crisis no transitorias
Las crisis paranormativas o no transitorias derivadas
del enfrentamiento con acontecimientos accidentales o
situacionales, pueden clasificarse segn la estabilidad de la
membresa, o sea, incremento de miembros o desmembra-
miento:
1. Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que puede
provocar acontecimientos tales como retorno al hogar
de un hijo(a) divorciado(a), o cuando algn pariente
que decide unirse al grupo familiar -abuelos, sobrinos,
etc.- y cuando se producen adopciones.
2. Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis que
provoca la muerte de un hijo(a) o del cnyuge antes
del perodo esperado, hospitalizacin prolongada y se-
paracin por perodos largos. Ejemplos: misiones, tra-
bajo o estudio fuera del pas o ciudad.
Las crisis paranormativas tambin pueden clasificarse
por el efecto que causan en la dinmica familiar y en la
subjetividad individual:
1. Crisis de desmoralizacin. Se refiere a la vivencia de
acontecimientos relacionados con los valores ticos y
morales de la familia, y la transgresin de los mismos
por alguno de sus miembros. Ejemplo: la infidelidad,
la delincuencia, la drogadiccin y actos deshonrosos,
entre otros.
2. Crisis de desorganizacin. Se refiere a la crisis que se
genera a partir de que se presente en un miembro una
condicin de enfermedad grave, discapacidad e invali-
dez, el sufrimiento de un accidente y la infertilidad.
Igualmente se presenta la desorganizacin ante la pr-
dida del status econmico o la vivienda, as como el aban-
dono e incumplimiento de roles parentales.
Existe una serie de situaciones en la vida que generan
crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos ejes, ya
que pueden afectar la estabilidad de los miembros en el hogar
y la dinmica grupal. Tal es el caso del divorcio, el suici-
dio, abandono o ingreso hospitalario prolongado.
Este tipo de crisis puede tener carcter de mixta. Tam-
bin puede producir desmoralizacin cualesquiera de las
crisis restantes, si se desarrollan en un contexto y con una
connotacin que afecten la integridad moral de la familia.
Funcionamiento y salud familiar
En la bibliografa consultada sobre el funcionamiento
familiar, encontramos una variedad de acepciones y des-
cripciones del concepto. La funcionabilidad de la familia
no es solo el cumplimiento de las funciones familiares, sino
el proceso resultante del conjunto de interacciones entre los
parientes, o sea, se refiere a la condicin que describe la
sntesis de las relaciones internas (intrafamiliar). Aunque
se conoce que no estn aisladas de las relaciones extrafami-
liares, sino, al contrario, estn ntimamente conectadas en-
tre s, se reconoce que tanto las funciones como el funcio-
namiento interno familiar, estn en la base de la salud de la
familia.
La funcionabilidad de la familia se refiere a la caracte-
rstica relativamente estable de relacionarse el grupo de for-
ma interna. Es el conjunto de relaciones interpersonales que
se da en el interior de cada familia y que le dan identidad
propia.
El enfoque sistmico de la familia considera que el fun-
cionamiento familiar depende de la dinmica relacional
sistmica, que se produce en el proceso interactivo entre
sus miembros. La dinmica relacional conforma el ambien-
te y la atmsfera del hogar, le imprime al mismo un clima
agradable, de satisfaccin, o un clima desagradable, de ten-
sin.
La calidad de las relaciones familiares regula el desarrollo
del grupo familiar como un todo.
Actualmente, se debate por investigadores de la fami-
lia, la pertinencia de las dimensiones que deben conformar
el concepto de funcionamiento familiar, as como los
indicadores para su evaluacin.
Los estudiosos de la familia que han dado a conocer
sus investigaciones, por lo general, provienen del campo de
la terapia familiar y sus mtodos evaluativos son fundamen-
talmente clnicos.
El problema principal de los autores contemporneos
radica en que hiperbolizan el valor de algunos de estos pro-
cesos interactivos como causantes de las disfunciones fa-
miliares, a la vez que descontextualizan a la familia de su
entorno sociocultural y obvian el valor de lo personolgico
e intrasubjetivo en el proceso de hacer familia.
Los representantes de la Escuela Estructural conceden
gran importancia a las categoras lmites y jerarquas, para
medir el funcionamiento familiar, y los de la Escuela
Comunicacional evalan la funcionabilidad en trminos de
la comunicacin intrafamiliar, el tipo de mensaje y los
estilos comunicativos.
No obstante las limitaciones antes mencionadas, las
investigaciones para la evaluacin del funcionamiento fa-
miliar han aportado un conjunto de mtodos importantes
que abordaremos posteriormente.
Segn el criterio con el cual se evala a la familia, por
lo general, puede clasificarse en funcional o disfuncional.
Para que una familia sea funcional debe cumplir tres esferas
bsicas de funciones, segn Westley y Epstein. Estas son:
1. Esfera de tareas bsicas. Encargada de la satisfaccin
de necesidades materiales.
2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con el
trnsito por el ciclo vital.
3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de valorar la
capacidad que posee la familia para dar solucin a las
crisis.
Para estos autores, la familia funcional es aquella ca-
paz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas. Este
modelo terico contempla el cumplimiento de las funcio-
nes de la familia, as como su afrontamiento a las crisis nor-
mativas y paranormativas, pero no evala la dimensin
interactiva que est en la base de las tres tareas bsicas.
Otro modelo terico (Chagoya L.) considera que la
funcionabilidad de la familia se mide por la capacidad para
resolver las crisis que se le presentan a la familia, unida
como grupo, por las formas en que expresa sus afectos, en
cmo se permite el crecimiento individual, y cmo se pro-
duce la interaccin entre ellos para respetar la autonoma y
el espacio individual. Define a la familia como una mezcla de
sentimientos, comportamientos y expectativas que permite a
cada uno de los miembros desarrollarse como individuo,
con el sentimiento de no estar aislados y de poder contar
con el apoyo de los otros. Las familias funcionales encaran
las crisis en grupo y cada miembro acepta un papel para
hacerles frente. Identifican los problemas y expresan con-
formidades e inconformidades. Se respeta la autonoma, a
la vez que el espacio y los roles estn bien definidos.
Las familias disfuncionales son incapaces de expresar
con libertad los sentimientos negativos, no identifican los
problemas, no son capaces de enfrentar las crisis, no se co-
munican con claridad, utilizan dobles mensajes, no permi-
ten el desarrollo individual, la unin no es productiva y existe
confusin de roles.
Para Walsh F., las familias funcionales enfrentan las
crisis unidas como grupo, para buscar solucin adecuada a
los conflictos, los cuales estimulan la creatividad y favore-
cen el cambio. Las opiniones diversas son consideradas de
manera positiva y se respeta la individualidad.
Este autor introduce la creatividad para afrontar los
cambios, pero no sugiere la forma de medirla.
Para los autores antes mencionados, los criterios de
comunicacin, expresin afectiva, ejercicios de roles, unin
familiar, identificacin de problemas, afrontamiento de cri-
sis, desarrollo individual y respeto a la autonoma, son aque-
llos con los cuales se mide el funcionamiento familiar.
La familia funcional cumple con la misin social, sin
afectar el proceso interno de interaccin, la calidad de las
relaciones internas y el desarrollo individual, segn los re-
querimientos de cada etapa.
Algunos indicadores para considerar a una familia
como funcional, elaborados por Ars P., se mencionan a
continuacin:
1. Presencia de lmites y jerarquas claras.
2. Respeto al espacio fsico y emocional de cada miembro.
3. Reglas flexibles, pero claras y precisas.
4. Capacidad de reajuste ante los cambios.
5. Posibilidad de expresar sentimientos.
6. Comunicacin clara y directa.
7. Adecuada distribucin de roles.
8. Presencia de cdigos de lealtad y pertenencia, sin per-
der la identidad e independencia.
9. Adecuadas estrategias para resolver situaciones de
conflicto.
Otra dimensin llamada fuerza familiar (Kinball Young)
se refiere a los recursos que tiene la familia en trminos
personales, de salud mental y fsica, de habilidades para las
relaciones, valores morales, y en trminos materiales y eco-
nmicos.
Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, inclu-
yen las habilidades para:
1. Proveer satisfaccin de necesidades fsicas, emociona-
les y espirituales.
2. Ser sensibles a las necesidades de los miembros de la
familia.
3. Comunicarse afectivamente.
4. Proveer apoyo, seguridad y estmulo.
5. Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del hogar.
6. Crecer con los hijos y a travs de ellos.
7. Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda.
8. Ejecutar roles en forma flexible.
9. Usar una experiencia de crisis como una forma de creci-
miento.
10. Estimular el desarrollo individual y la autoestima.
11. Posibilitar la lealtad y la cooperacin intrafamiliar.
12. Pedir ayuda exterior frente a la identificacin de pro-
blemas.
Olson, Rusell y Sprenkle proponen dos categoras b-
sicas para el estudio del funcionamiento familiar: cohesin
y adaptabilidad. En 1979, crearon una prueba para su me-
dicin, la cual denominaron faces. De acuerdo con el cru-
zamiento de estas variables, resulta una matriz de 16 tipos
de familias. Grficamente, la matriz se lleva a una circunfe-
rencia que ilustra la distribucin de las familias segn los
resultados de la prueba. Este modelo se ha llamado modelo
circumplejo. Para estos autores, la cohesin es la unin
emocional, intelectual y fsica de los miembros de la fami-
lia. Se manifiesta como alta cohesin (amalgamiento) o
baja cohesin (desligamiento); ambos extremos son pato-
lgicos. La adaptabilidad se considera como la habilidad
de la familia para cambiar la estructura de poder, relaciones
de rol y las reglas, en dependencia de las situaciones de
estrs. Se manifiesta en un continuo desde el caos: poca
adaptabilidad, hasta rigidez: exceso de patrones e inflexibi-
lidad.
Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para
medir la percepcin del funcionamiento familiar y sobre
esa base trabajar un programa de intervencin familiar. La
prueba denominada apgar familiar consta de cinco
reactivos que corresponden con las variantes siguientes:
1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recursos fa-
miliares y comunitarios, para resolver situaciones de
crisis.
2. Participacin. Capacidad de compartir los problemas
y comunicarse con los dems, para explorar el modo
de resolverlos.
3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atravesar dis-
tintas etapas del ciclo vital en forma madura, pero que
permita la individualizacin.
4. Afectividad. Capacidad de experimentar cario y pre-
ocupacin por cada miembro de la familia y de demos-
trar emociones de afecto, amor, pena o rabia.
5. Resolucin. Capacidad de aplicar los elementos ante-
riores para compartir el tiempo, y los recursos espiri-
tuales y materiales de cada miembro de la familia.
Los resultados de esta prueba permiten clasificar a los
individuos, segn la satisfaccin de sus familias, en:
1. Altamente funcional.
2. Moderadamente funcional.
3. Severamente disfuncional.
Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster, pro-
pone el estudio de las variables siguientes:
1. Identificacin del problema y solucin del mismo.
2. Comunicacin.
3. Roles.
4. Respuestas emocionales.
5. Involucracin afectiva.
6. Control de conducta -estilos de afrontamientos.
Este mtodo consiste en un cuestionario que da salida
a dichas variables; el mismo fue validado en la poblacin
norteamericana con una muestra de 583 familias.
Mtodo genograma. Se basa en un estudio descripti-
vo-cualitativo de la familia, basado en un anlisis detallado
de la historia familiar. Se acompaa del grfico que cono-
cemos con el nombre de familiograma. Las categoras que
se estudian son las siguientes:
1. Estructura familiar.
2. Ciclo vital.
3. Patrones que se repiten por generaciones.
4. Acontecimientos de la vida.
5. Patrones familiares de relacin.
6. Balance o desbalance.
Ars P. considera evaluable el diagnstico del funcio-
namiento familiar a travs de las variables siguientes:
1. Distribucin y ejercicios de roles.
2. Autoridad.
3. Cdigos emocionales.
4. Enfrentamiento a situaciones de conflicto.
5. Manejo de los lmites.
6. Comunicacin.
Mtodo del crculo familiar. Es un mtodo grfico que
aporta informacin acerca de las atracciones y rechazos en
el mbito familiar, segn la percepcin de un miembro. Se
le pide al sujeto que dibuje en una hoja de papel el lugar
que ocupa cada miembro de la familia a travs de crculos
en una circunferencia. El grfico representa la imagen sub-
jetiva de la familia y sus relaciones en un individuo. Pue-
den ser evaluadas las categoras distancia, jerarqua, espa-
cios y lmites.
En un estudio de caracterizacin sociodemogrfica de
154 familias de un consultorio mdico en Ciudad de La
Habana, se diagnostic a las familias a travs de los crite-
rios evaluativos de la historia clnica familiar y se obtuvo
que la condicin de disfuncionabilidad estuvo asociada con
las condiciones materiales limitadas, con la estructura
multigeneracional y con rias matrimoniales e intergene-
racionales.
Las familias disfuncionales tenan una incidencia ms
alta de enfermos crnicos con pobre control de su enferme-
dad, y las mujeres de esas familias no planificaban su re-
produccin. En esos hogares se concentraban los problemas
de alcoholismo, conducta antisocial, promiscuidad, conducta
suicida y mtodos incorrectos de crianza.
Con estos resultados se demuestra la relacin de las
disfunciones familiares en la salud de las familias y la im-
portancia de su prevencin.
En Cuba, en 1994, se dise una prueba para medir
percepcin de funcionamiento familiar que fuera de fcil
aplicacin y calificacin para el equipo de la atencin pri-
maria. La prueba denominada FF-SIL (cuadro 5.3) -Prez,
De la Cuesta, Louro y Bayarre- fue validada en una mues-
tra de familias de dos municipios de Ciudad de La Habana,
y obtuvo alta confiabilidad y validez, lo cual indica que la
prueba mide lo que pretende medir a travs de las dimen-
siones siguientes:
1. Cohesin. Unin familiar fsica y emocional al enfren-
tar diferentes situaciones, y en la toma de decisiones
de las tareas cotidianas.
2. Armona. Correspondencia entre los intereses y nece-
sidades individuales, con los de la familia en un equili-
brio emocional positivo.
3. Comunicacin. Los miembros son capaces de transmi-
tir sus experiencias, y conocimientos de forma clara y
directa.
4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructura de
poder, y relacin de roles y reglas, ante una situacin
que lo requiera.
5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vivenciar,
y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a
los otros.
6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las responsa-
bilidades y funciones negociadas por el ncleo fami-
liar.
7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir expe-
riencias de otras familias e instituciones.
La puntuacin final se obtiene de la suma de los puntos
por reactivos y permite clasificar a la familia en cuatro tipos:
Puntos
1. Familia funcional 70 - 57
2. Familia moderadamente funcional 56 - 43
3. Familia disfuncional 42 - 28
4. Familia severamente disfuncional 27 - 14
Esta prueba ha sido utilizada en distintas investigaciones,
y ha permitido una valoracin cuantitativa y cualitativa de
la percepcin del funcionamiento familiar. Por ejemplo, se
ha utilizado para caracterizar a las familias en la comuni-
dad, para familias de enfermos crnicos, de alcohlicos, en
individuos con conductas suicidas y en nios con retardo
del desarrollo.
En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar el
funcionamiento familiar en una muestra de familias de un
grupo bsico de trabajo, con el fin de disear un proyecto
de intervencin. Como resultado se obtuvo alta tasa de
disfuncionabilidad, y las familias de bajos ingresos, con ha-
cinamiento y condiciones de vida ms desfavorables son
las ms expuestas a la condicin estudiada. Los problemas
de divorcio, salida del pas, alcoholismo y enfermedades
psiquitricas estuvieron asociados a la disfuncionabilidad.
Mucho se discute acerca del concepto salud familiar.
La OMS defini la salud del conjunto de los miembros de
la familia como un hecho que determina y est determinada
por el funcionamiento efectivo de la familia, como unidad
biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dadas.
Resume que la salud de la familia se evala a partir de la
capacidad de la misma para cumplir sus funciones, adaptar-
se y superar las crisis con sus propios recursos.
De acuerdo con esta definicin, la salud de la familia
es una categora de lo grupal, que enfatiza la unidad biosocial
en su determinacin recproca con la sociedad.
La salud familiar no es en modo alguno la suma de la
salud de sus miembros ni tampoco la ausencia de enfermedad
de todos. Es un concepto que encierra mltiples variables com-
plejas de resumir y mucho ms difciles de clasificar.
No se precisa que los miembros de una familia sean to-
dos sanos para que haya salud familiar ni tampoco creer que
son aquellos ncleos donde no hay ninguna crisis. Pudiera
pensarse en una familia ideal, que no existe.
Hay familias de miembros supuestamente sanos y tie-
nen graves problemas de relaciones intrafamiliares; sin
embargo, puede haber familias de enfermos crnicos o
discapacitados con buenos niveles de funcionabilidad.
En investigacin realizada en una comunidad en el
municipio Playa, C. Habana, en 1997, para analizar la si-
tuacin de salud familiar con el uso de grupos focales, se
obtuvo la informacin siguiente:
1. Problemas de orden interno familiar.
2. Alcoholismo en uno de los miembros.
3. Migraciones.
4. Problemas econmicos.
5. Problemas de vivienda.
6. Pocas opciones recreativas.
Las alteraciones del sistema de relaciones familiares
fueron identificadas como una de las causantes de los pro-
blemas de la salud familiar.
Consideraciones acerca de la evaluacin
familiar
La evaluacin como proceso para obtener informacin,
categorizar y comparar con estndares establecidos requie-
re un conjunto de indicadores diseados para tal efecto,
mediante los cuales se realiza la medicin en consonancia
con el mtodo evaluativo.
En el caso de la evaluacin familiar nos enfrentamos ante
una seria problemtica que entraa un anlisis en los planos
terico, metodolgico y tico, en el cual se considere:
1. Qu concepcin terica sustenta el modelo evaluativo?
2. Qu se desea evaluar?
3. Los mtodos se corresponden con la teora?
4. Qu le aporta a la familia el resultado de la evaluacin?
5. Cmo velar la tica del proceso evaluativo?
A continuacin se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted debe clasificar y marcar con una X su
respuesta, segn la frecuencia en que la situacin se presente.
Casi nunca Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre
1 Se toman decisiones para cosas importantes de la familia
2 En mi casa predomina la armona
3 En mi casa cada uno cumple sus responsabilidades
4 Las manifestaciones de cario forman parte de nuestra vida cotidiana
5 Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa
6 Podemos aceptar los defectos de los dems y sobrellevarlos
7 Tomamos en consideracin las experiencias de otras familias,
ante situaciones difciles
8 Cuando alguien de la familia tiene un problema, los dems lo ayudan
9 Se distribuyen las tareas de forma que nadie est sobrecargado
10 Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas
situaciones
11 Podemos conversar diversos temas sin temor
12 Ante una situacin familiar difcil, somos capaces de buscar ayuda
en otras personas
13 Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el ncleo
familiar
14 Nos demostramos el cario que nos tenemos
Cuadro 5.3
Estas preguntas y quizs otras ms son oportunas al
enfrentar la investigacin familiar. La mayora de los in-
vestigadores realizan sus trabajos como resultado de la prc-
tica clnica con familias que han dado su consentimiento, y
que han aceptado ser investigadas y tratadas. De cualquier
manera, la investigacin presenta lmites, y la invitacin al
cambio de la familia llega hasta donde sus valoraciones y
principios lo permitan:
1. Si la familia se estudia en el mbito teraputico, la me-
dicin se obtiene en un ambiente de enfermedad, lo
cual es til para esas condiciones y no otras.
2. Si la familia se estudia en el mbito comunitario, la
medicin, por lo general, se obtiene de una sola perso-
na, quien aporta su percepcin familiar. Los instrumen-
tos que se disean, casi siempre requieren la opinin
de un miembro de la familia, quien en la mayora de
los casos es el jefe del hogar y este elemento puede
introducir un sesgo a la investigacin.
3. Si se solicita, el jefe de ncleo puede ser la persona de
mayor edad o el dueo y, por lo general, un represen-
tante masculino. La seleccin de jefatura puede no co-
rresponder con la persona que lleva la organizacin y
sostn del hogar. Por tanto, se debe solicitar la persona
que toma decisiones y est al frente de la familia.
4. Si la opinin de la familia se obtiene a travs de un
paciente, puede correrse el riesgo de que persiva a su
familia desde una posicin desventajada y no refleje su
verdadera dinmica.
5. La condicin de observador participante en la cual se
encuentra el equipo del consultorio de la atencin pri-
maria puede resultar peligrosa; por un lado, puede te-
ner la objetividad necesaria, ya que la informacin se
la da la convivencia cotidiana y sistemtica en la co-
munidad; pero, por otro lado, se corre el riesgo de que
est influida por la relacin empata-antipata que se
puede producir como resultado de la participacin como
vecino(a).
6. La posicin del evaluador requiere la observacin de
los principios ticos, la sabidura en el manejo de la
informacin y la capacidad de mantenerse multiparcial,
o sea, ni imparcial ni parcializado con una parte de la
familia u otra.
7. El fenmeno que se estudia, la vida familiar, su estruc-
tura, funcionamiento y desarrollo es cambiante, varia-
ble y la veracidad de la informacin es relativamente
limitada en el tiempo.
8. La informacin con fines investigativos debe servir a
la familia como retroalimentacin, de modo que la mis-
ma pueda recibir alguna intervencin productiva y no
solo ser objeto de diagnstico.
En resumen, a travs de la evaluacin de la familia se
puede recopilar informacin para la caracterizacin y diag-
nstico de la misma, dentro de determinados lmites.
Las dimensiones ms utilizadas responden a variables
de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo, as como
del modo de vida familiar.
Existen variados mtodos que facilitan la evaluacin,
como ya hemos estudiado en este captulo. Algunos son con-
siderados directos, tales como: entrevista familiar, observa-
cin, familiograma y escalas familiares. Otros son indirec-
tos, tales como: las composiciones, dibujos psicodramas y
esculturas familiares. El proceso diagnstico se diferencia
del simple etiquetado de una familia, es el resultado del tra-
bajo de anlisis y sntesis de la informacin. Implica la com-
binacin de mtodos directos e indirectos.
Intervencin psicolgica familiar
La intervencin familiar consiste en la aplicacin de
un conjunto de medidas que responden a una poltica de
desarrollo y bienestar familiar. Como todo proceso de in-
tervencin en salud puede tener fines promocionales, pre-
ventivos y de curacin-rehabilitacin, ya sean aplicados a
los grupos como a una familia en particular.
La intervencin psicolgica pretende influir sobre el
funcionamiento de la familia, para favorecer el bienestar
del grupo y de cada uno de sus integrantes. La forma de
influencia debe encaminarse a generar en ella recursos para
la toma de decisiones y la solucin de problemas para esti-
mular la independencia y la autoayuda. No se trata de ma-
nejar la familia ni trazarle sus estrategias, se trata de cola-
borar en su gestin interna de desarrollo y en el favoreci-
miento de la formacin de nuevas generaciones.
Segn Argyris, la intervencin, en general, debe estar
orientada por los principios siguientes:
1. El sistema debe ser capaz de generar fundamentalmen-
te informacin que nutra su funcionamiento.
2. Debe tener nivel de decisin acerca de sus propias es-
trategias con alto grado de independencia.
3. La participacin conjunta para la realizacin en las ta-
reas de solucin de problemas.
4. Garantizar la involucracin afectiva.
En efecto, es importante tener en cuenta estos cuatro
aspectos, en tanto que cualquier proceso de intervencin en
salud debe propiciar la participacin motivada y responsa-
ble para resolver las necesidades, as como desarrollar los
propios recursos y las potencialidades que faciliten las con-
ductas individuales y familiares protectoras de la salud.
La intervencin familiar puede aplicarse en distintos
niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comunidad a
nivel grupal y en cada grupo familiar.
A nivel social. Se expresa en un conjunto de medidas
para educar a la familia, que llegan a travs de las regula-
ciones del Estado, de los medios masivos de comunicacin
y, en general, en las polticas que traza el Gobierno y se
llevan a cabo por medio de las instituciones. Por ejemplo:
se puede sealar el cdigo de la familia, la ley de protec-
cin de los nios, la creacin de crculos infantiles, los pro-
gramas de televisin y radiales, y proyectos tales como Para
la Vida.
A nivel comunitario. Se expresa en las polticas de de-
sarrollo comunitario y en la implantacin local de los pro-
yectos nacionales. Por ejemplo: la creacin de las casas de
orientacin familiar.
A nivel grupal. Son las estrategias encaminadas a in-
fluir sobre la familia, a travs de los grupos especficos. El
grupo es un excelente espacio y vehculo para la interven-
cin familiar. Pongamos por ejemplo los crculos de ado-
lescentes, abuelos y amas de casa.
El nivel familiar propiamente se refiere a la interven-
cin hacia el interior de una familia como grupo, la cual
puede tener objetivos preventivos o curativos.
Las intervenciones a nivel intrafamiliar requieren un
alto grado de entrenamiento y especializacin para lograr
el efecto deseado, respetar la tica familiar y no producir
iatrogenia.
Los casos en que la familia requiere la intervencin,
segn la naturaleza del problema y los recursos propios,
son los siguientes:
1. Existe un gran grupo de familias que poseen los recursos
psicolgicos e interactivos suficientes, para generar so-
luciones adaptativas y funcionales ante los problemas
de la vida cotidiana. Consiguen un equilibrio armnico,
sin afectar la salud individual y familiar.
2. Existe otro grupo de familias que sus recursos son in-
suficientes, para la envergadura del problema. Y, por
tanto, requieren las redes de apoyo familiar y comuni-
tario. Entindase apoyo en trminos de consejera,
orientacin, facilidades de comunicacin y colabora-
cin en la solucin de problemas. Las redes de apoyo
estn constituidas por familiares, amigos, vecinos y
organizaciones. En nuestro pas, dada la accesibilidad
y cobertura del Sistema Nacional de Salud, el recurso
mdico especializado forma parte de las redes de apo-
yo comunitario. Por tanto, es an ms importante que
este subsistema de la atencin primaria est capacitado
para satisfacer las necesidades de apoyo en trminos
de salud familiar.
3. Otros grupos de familias son aquellos que dada la es-
casez de recursos propios, la naturaleza del problema y
la ineficacia de las redes de apoyo, requieren ayuda
especializada, como es el caso de intervenciones
psicoteraputicas planificadas en funcin de cada fa-
milia.
Los dos primeros grupos requieren intervenciones
promocionales y preventivas. La intervencin psicolgica
con la familia puede ser educativa o teraputica.
Intervencin educativa
Se refiere a los procesos para proveer en las familias
informacin y facilitar la reflexin acerca del estado de la
vida familiar, de las relaciones interpersonales y la crianza
de los hijos. El objetivo es fundamentalmente promover la
salud familiar y prevenir las disfunciones. Debe tener en
cuenta la adopcin de patrones intrafamiliares funcionales
y adaptativos, y fortalecer los recursos propios para enfren-
tar los estresores provenientes del medio externo o interno.
En la atencin primaria de salud, el psiclogo ha traba-
jado con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de
madres, las escuelas para padres de nios con problemas psi-
colgicos, los grupos de madres de lactantes, y los grupos de
embarazadas y sus parejas. La clnica infantil acerc al psi-
clogo al trabajo con los padres, abuelos y hermanos, y
demostr la necesidad de intervenir con el grupo familiar
como un todo.
Otra va de intervencin comunitaria es a travs de la
creacin de grupos de desarrollo para adultos y jvenes,
grupos de adolescentes, tercera edad y dispensarizados, con
enfoque familiar.
Deteccin de necesidades
de aprendizaje en grupos formados
en la comunidad
La satisfaccin del criterio de normalidad es una regula-
ridad que se observa con frecuencia en los grupos. Se llama
criterio de normalidad a la necesidad de conocer la norma
de conducta, o sea, lo que es normal para cada edad y ante
determinadas circunstancias.
En lo fundamental, en estadios tempranos del desarro-
llo y hasta la adolescencia, la problemtica del crecimiento
y el desarrollo, as como la forma de crianza son motivos de
curiosidad y preocupacin de padres y educadores. La ne-
cesidad del consejo psicolgico o la simple satisfaccin
cognoscitiva de las etapas de desarrollo, por parte de la fa-
milia, es motivo de bsqueda de ayuda especializada y es
terreno propicio para planificar los espacios de interven-
ciones educativas.
Otro aspecto contenido en la intervencin educativa es
la necesidad de conocimiento y recursos de enfrentamiento
a los cambios de las etapas del ciclo vital, as como a los
eventos de vida que provocan crisis familiares.
No es ocioso la cantidad de problemas psicolgicos en
nios y adolescentes que se asocian con el mal manejo de
sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, y en
ocasiones, hasta provocan huellas traumticas que afectan
el desarrollo de la personalidad. Frecuentemente, la ignoran-
cia de los agentes psicotraumatizantes, as como la negligen-
cia y la desatencin son responsables de serios problemas
familiares que solo el hecho de tener un espacio donde
tratarlos, hablarlos y pensarlos puede resolverlos sin llegar
a tener repercusiones tan dainas.
Las intervenciones educativas en lo referente a la edu-
cacin de padres es una de las importantes acciones de pro-
mocin y prevencin de salud que se puede realizar en la
comunidad.
La estabilidad y la armona familiar, as como una for-
ma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, unido a
la comunicacin afectiva necesaria en el hogar, son exce-
lentes formas de proteger la salud de la familia.
Los recursos de afrontamiento al estrs individual y
familiar, as como los mecanismos de ajustes ante las crisis
son susceptibles de ser instrumentados en grupos de
autoayuda en medios escolares, laborales y comunitarios, en
general, para dotar a la familia y la poblacin de mejores con-
diciones psicolgicas para vivir en forma ms saludable.
Los grupos de mujeres son buenos espacios para ejercer
el trabajo educativo con la familia, no porque se excluye al
hombre, sino porque lo que se da en la realidad en la comu-
nidad es mayor participacin femenina especficamente
amas de casa, mujeres jubiladas o que de forma transitoria
estn en el hogar cuidando a los hijos.
Otra problemtica tributaria de la intervencin educativa
es relativa a la educacin para la sexualidad y la reproduc-
cin, aspecto importante para la felicidad de la pareja, la
planificacin familiar, la paternidad-maternidad responsa-
bles, as como la integridad en la educacin de los hijos.
Un problema comn que requiere el ajuste familiar es
la necesidad de aspiracin versus realizacin que se manifiesta
a distintos niveles; por ejemplo: los padres que idealizan a los
hijos los preconciben de una manera determinada que no se
ajusta a la realidad de los individuos que su concepto de
nivel de desarrollo familiar va mucho ms all de sus posi-
bilidades de realizacin; con esto comprometen la acepta-
cin de pertenencia familiar y social.
La vida cotidiana del hogar y su organizacin, y la par-
ticipacin social de la mujer son motivos de intervenciones
educativas por la frecuencia de enfoques tirnicos, autori-
tarios y machistas que aparecen en nuestro medio como
modos perfectos de organizar la vida de la familia.
El hecho de considerar un nivel educativo en la inter-
vencin familiar basado en la orientacin y el consejo psi-
colgico, no la exonera del uso de tcnicas y recursos
movilizativos que apoyen el objetivo educativo de elevar el
conocimiento y propiciar la reflexin.
La distincin del nivel educativo del teraputico no sig-
nifica en modo alguno una diferenciacin por orden de im-
portancia; muy por el contrario, creemos que a nivel del tra-
bajo comunitario la intervencin educativa es fundamental,
en tanto se encamina a la profilaxis de las crisis familiares.
Una caracterstica importante de la intervencin edu-
cativa en su aplicacin a nivel de la atencin primaria es la
accesibilidad, ya que la disposicin de los pocos recursos
que se necesitan se deben planificar con la comunidad y no
en la institucin de salud.
La planificacin de las actividades de intervencin
educativa requiere la anticipacin a los problemas que
presenta la familia para su verdadera prevencin, as como
el traslado de los especialistas a los terrenos comunitarios.
Se puede intervenir en la familia a travs del trabajo
educativo con grupos especficos, tales como:
1. Grupos de embarazadas.
2. Madres de nios menores de 1 ao.
3. Grupos de adolescentes en riesgo.
4. Grupos expuestos a riesgo.
5. Grupos de enfermos crnicos.
6. Grupos de la tercera edad.
DINMICA FAMILIAR
Esta tcnica proviene de la aplicacin de la tcnica di-
nmica de grupos a la familia. Se caracteriza por:
1. Reunin del grupo familiar en torno a un objetivo.
2. Exposicin, discusin y anlisis del tema por parte del
grupo y con poca participacin del coordinador.
3. El coordinador conduce el grupo, modera la dinmica,
pero no asume el rol directivo.
4. Se induce a la bsqueda de soluciones alternativas y
funcionales.
5. Se fomenta el acuerdo y el compromiso con el mismo.
En la dinmica familiar se trabaja con el contenido te-
mtico y con el objetivo de la familia, en cuanto a la bs-
queda de orientacin ante un problema.
El moderador no va a intervenir con tcnicas teraputi-
cas, para modificar el proceso de interaccin en la relacin
familiar. Las tcnicas utilizadas son de:
1. Orientacin psicolgica y aconsejamiento.
2. Manejo grupal.
El coordinador se pronuncia por apoyar las sugeren-
cias acertadas o promueve alternativas de solucin de pro-
blemas para lograr el bienestar psicolgico, el crecimiento
y la independencia, disminuir los daos y aminorar los cos-
tos para la salud.
Variantes
1. Prescindir de los hijos menores.
2. Formar parte de un tratamiento teraputico familiar o no.
3. Planificarse en torno a un paciente o por consenso fa-
miliar.
Tcnicas alternativas
1.Tareas de ensayo para cumplir un objetivo.
2.Escenificaciones.
3.Historia de vida familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinmica familiar
1. Familias predominantes funcionales, pero atascadas en
una crisis situacional o debida a algn acontecimiento
del ciclo vital, como por ejemplo la adolescencia.
2. Familias que buscan el consejo psicolgico para tomar
una decisin importante, ya sea por existir opiniones
contrapuestas o para adoptar un estilo en la toma de
decisiones, o cambios en las normas de disciplina.
Tomemos como ejemplo un grupo familiar que solicita
ayuda para tomar decisin ante las reglas de disciplina frente
a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan de
un modo, y los abuelos de otro.
La dinmica familiar se planifica para buscar un acuer-
do y soluciones que emanen del anlisis del propio grupo.
Un ejemplo de las tcnicas alternativas puede ser es-
cenificar una situacin problemtica en el hogar de un ado-
lescente.
Lograr que la familia disee la situacin, que dramatice,
intercambie papeles y trabaje las emociones y los sentimien-
tos que afloran en cada rol, son recursos bsicos para el
logro de los objetivos.
La tarea tiene sus ocasiones que se disean en funcin
del objetivo educativo, como por ejemplo: educar el respeto
a la individualidad del adolescente o estrechar el subsistema
parental.
El uso de la dinmica familiar como tcnica breve, es
eficiente como recurso alternativo e intermedio, para abor-
dar los problemas que atraviesa la familia, y esta razn nos
condujo a la teorizacin de un modelo que contiene cuatro
variables conductoras o rectoras de este tipo de interven-
cin. Ellas son:
1. Comunicacin.
2. Afectividad.
3 . Reflexin.
4 . Actividad.
Este modelo (CARA) nos permite recordar los cuatro
procesos que deben estar presentes en la dinmica grupal.
Comunicacin. Proceso que sirve de va verbal o no
verbal para manifestar los mensajes de ayuda, incompeten-
cia, insatisfaccin, y ansiedades hacia el moderador y el
grupo, al manifestar las reglas o patrones de interaccin, o
las expresiones afectivas de la vida cotidiana familiar.
La posibilidad de tener un espacio de comunicacin
incondicional resulta necesario para el individuo en el gru-
po.
La dinmica grupal potencializa las posibilidades y
oportunidades que da la familia como espacio de comuni-
cacin y como va efectiva de solucin de problemas.
Propiciar la comunicacin abierta; y educar la comuni-
cacin positiva, clara y directa son objetivos que pueden
lograrse con tcnicas especficas en la dinmica familiar.
Entrenar la comunicacin no directiva y el mensaje no
paternalista es un aprendizaje indispensable para liderear al
grupo familiar como moderador.
Afectividad. Manifiesta la comunicacin afectiva entre
los integrantes de la familia. El amor y sentido de pertenen-
cia a ese grupo da seguridad y apoyo. Las expresiones de
emergencia como la tristeza, la angustia o el llanto pueden
frecuentar las sesiones. Educar la expresin de los efectos, y
las emociones positivas y negativas no significa reprimirlas
como suele ocurrir debido a la presin social y los estereo-
tipos existentes.
Por el contrario, la educacin implica liberar las emo-
ciones para que resulten menos dainas y produzcan efec-
tos constructivos. La expresin de los sentimientos verba-
les y no verbales resulta frecuentemente escasa en el grupo
familiar.
Existen familias donde no se ha educado la expresin
del amor y este se da por sabido; as, se priva a los miem-
bros de la riqueza espiritual que brinda esa vivencia. No
son pocas las sesiones de familias en las cuales los hijos por
primera vez oyen a sus padres expresiones de amor y apoyo
emocional.
Nacer, crecer, vivir, morir sin palpar, sentir, dar el amor
de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse del ms ele-
mental derecho que le dio al hombre la vida en familia.
El principal problema radica en el aprendizaje de las
expresiones emocionales en un modelo ideal que no susti-
tuye las relaciones cotidianas del hogar; sin embargo, en
este tipo de intervencin, se contribuye a mejorar la comu-
nicacin afectiva y las relaciones interpersonales.
Reflexin. Proceso cognitivo que opera en las indivi-
dualidades, a partir del anlisis de la informacin de las
vivencias y de la situacin de conjunto de interacciones
entre los miembros de las familias. El grupo utiliza sus
potencialidades intelectuales para elaborar la situacin pro-
blemtica y encontrar las soluciones.
Hacer la reflexin permite un conocimiento mayor, pero
no se trata de buscar causales, culpables ni chivos expia-
torios. El grupo se conduce para evitar las construcciones
defensivas y destructivas.
La construccin de alternativas de soluciones es el eje
de la dinmica, sin proponerse como objetivo modificacio-
nes conductuales importantes. El nfasis de la dinmica no
est en el por qu, sino en el para qu.
El moderador debe cuidarse de hacer interpretaciones;
ms bien se describe lo que ocurre y se orientan posibles
modos de encarar un problema.
Actividad. Se considera la actividad en tanto uso de
tcnicas participativas y vivenciales. El grupo se pone en
accin desde que realiza actividades intelectuales para ana-
lizar un tema, construye una escena, la dramatiza, la discute
y la vivencia. La prctica objetiviza aquello que pertenece
al mundo interior y que constituye motivos de dudas, pre-
ocupaciones y conflictos.
Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las tcnicas
participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia ob-
jetivos concretos resulta eficiente.
El uso de las llamadas tareas como actividad indicada
para el hogar con objetivos especficos tambin da resulta-
dos, ya que la familia experimenta la vivencia de una situa-
cin novedosa y posible de ejecutar.
La actividad del moderador es fundamental, pues cons-
cientemente debe liderear la dinmica pero participando al
mnimo posible en forma no directiva.
El planteamiento de este modelo (CARA) para la inter-
vencin educativa supone la consideracin de elementos
generales componentes y no de pasos a seguir.
Grupo de orientacin familiar
Es considerado como un grupo conformado por miem-
bros adultos de varias familias con el objetivo de crecer,
madurar, y desarrollarse en su vida personal y familiar.
El grupo puede estar conformado por:
1. Padres de nios que asisten a consulta psicolgica.
2. Adultos jvenes sin hijos.
3. Padres de nios de escuela o crculo infantil.
4. Familias de la comunidad.
5. Abuelos.
El grupo permite el intercambio de ideas y sentimien-
tos, favorece la reflexin, el anlisis, funciona como red de
apoyo y estimula el compromiso de cambio.
Los grupos que se forman para vnculos de superacin
y educacin deben organizarse sobre la base de los princi-
pios siguientes:
1. Afiliacin voluntaria.
2. Crece con tu familia.
3. Aprende a envejecer.
4. Cumplimiento de las normas ticas.
En dependencia del tipo de grupo, se debe bautizar el
mismo con un nombre, ya que de la identidad y sentido de
pertenencia para los miembros, por ejemplo:
1. Ayuda a tus hijos a crecer.
2. Crece con tu familia.
3. Aprender a envejecer
Los grupos formados en la comunidad se unen en tor-
no a necesidades e intereses y estos deben ser explorados
mediante una evaluacin a travs de tcnicas participativas
como la lluvia de ideas, test de funcionamiento familiar
o de vulnerabilidad al estrs.
El resultado de esta evaluacin generalmente orienta
el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y mante-
ner la motivacin del grupo.
El trabajo grupal requiere el dominio de las tcnicas
que lo caracterizan, pero adems este grupo requiere el do-
minio de las tcnicas participativas grupales y de la creati-
vidad para ajustarlas a la familia.
Como todo grupo, el de orientacin familiar debe fijar
sus reglas, su duracin, etc.
La organizacin de grupos de orientacin familiar se
recomienda a travs de las etapas del ciclo vital:
1. Etapa de formacin e integracin:
a) Rol de mujer o rol de hombre.
b) Roles asignados estereotipados.
c) Proyecto de vida.
d) Sistema vincular de pareja-hijo.
e) Comunicacin de pareja.
2. Etapa de expansin y consolidacin:
a) Roles de padre-madre y hombre-mujer.
b) Superposicin de roles.
c) Espacio personal y lmites.
d) Manejo de los hijos.
e) Hijos adolescentes.
f) Comunicacin familiar.
3. Etapa de contraccin:
a) Nueva comunicacin familiar.
b) Hijos adultos.
c) Hogar vaco versus hogar demasiado lleno.
d) Rol de jubilado.
4. Etapa de disolucin:
a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad.
b) Nueva comunicacin social.
Las tcnicas ms comnmente utilizadas en esta meto-
dologa son las afectivo-participativas y psicodramticas.
Algunas tcnicas posibles de aplicar para desarrollar
estos temas en estos grupos han sido tomadas y modifica-
das de colegas argentinos tales como Mirta Cucco y Luis
Losada, quienes han desarrollado en Espaa una metodolo-
ga de intervencin familiar derivada de indicadores diag-
nsticos de vida cotidiana.
Otras tcnicas han sido creadas a partir de las conoci-
das tcnicas participativas de educacin en salud.
Extraterrestre en un hogar cubano. Tcnica muy til y
novedosa para trabajar los roles en la vida cotidiana del gru-
po familiar. La tcnica consiste en imaginar que ha llegado
un extraterrestre a un hogar cubano y se asoma por la ven-
tana a una hora y un da de la semana determinado (segn
conveniencia), ya que le interesa saber cmo viven las per-
sonas en la tierra.
Comienza la dinmica preguntando a cada miembro
del grupo qu vio el extraterrestre a travs de la ventana.
Una vez resumidas las situaciones de los hogares, el extra-
terrestre no entiende por qu suceden esas cosas y entonces
le damos una explicacin, la cual se le pide al grupo.
La riqueza de la tcnica permite evaluar el modo de
vida familiar, y la brecha existente entre el ideal de vida y la
realidad cotidiana. A travs de esta actividad afloran una
gran cantidad de informaciones y vivencias que permiten
realizar el anlisis del contenido.
El diseo de esta actividad facilita la proyeccin y dis-
minuye las defensas.
Ecuacin simblica. Se refiere al empleo simblico del
espacio para la proyeccin psicolgica. En esta tcnica, se
utilizan sillas para representar a la pareja en su posicin de
acuerdo con el proyecto de vida trazado. La posicin de la
silla va a objetivizar el lugar de cada miembro de la pareja
en relacin con el otro y al primer hijo. Se analiza cmo el
modelo de familia ideal heredado culturalmente no armoni-
za con la realizacin personal, debido al sistema de vncu-
los establecidos.
La tcnica requiere un momento de expresin vivencial
para preguntarle al sujeto cmo se sinti ocupando ese lu-
gar y en relacin con las otras dos personas.
Escenificaciones. Se disean situaciones problemas que
representadas en escenas cortas sirvan para proyectar los
problemas derivados de los roles en la vida familiar, as como
hacer toma de conciencia y elaborar soluciones.
El intercambio de papel repitiendo la escena, permite
poner al sujeto en roles diferentes y contrapuestos.
La expresin vivencial en cada rol asumido forma par-
te del anlisis del contenido, para lograr la reflexin acerca
del objetivo propuesto.
Las escenificaciones pueden planificarse para las se-
siones de comunicacin, roles, lmites, mtodos de crianza
y ciclo evolutivo familiar.
Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que los
padres construyan las pautas de cambio evolutivo, integren
algunas prdidas y resuelvan contradicciones de desarrollo.
Entrenamiento en comunicacin positiva. Se trata de
intercambiar mensajes solamente con expresiones positivas,
para evitar los juicios crticos, agresiones, enmascaramientos
y ambigedades. Se facilita una lista de mensajes que de-
ben ser cambiados a positivos. El uso de esta tcnica tiene
como objetivo reflexionar acerca del dao de las comuni-
caciones negativas y los metamensajes, y entrenarse en co-
municarse ms saludablemente.
Llegada de un turista a un pas desconocido. El turista
simboliza al nio en la familia y el mismo necesita un gua,
ya que se siente perdido e inseguro y desconoce el idioma.
El gua lo puede conducir para ensearle el lenguaje y an-
dar por el pas que simboliza la sociedad; se trabaja en las
formas de conduccin del gua con respecto al turista y vi-
ceversa.
La tcnica arroja diversos modelos utilizados en la edu-
cacin familiar.
Lluvia de ideas. Con esta tcnica se recoge informa-
cin en los participantes del grupo acerca de las problem-
ticas que tiene, las exigencias, los malestares, las demandas
y las posibles formas de enfrentar diversas situaciones.
Resulta conveniente para evaluar indicadores de vida coti-
diana familiar en la comunidad.
Escudo familiar. Tcnica para trabajar en grupo la
autoestima familiar. Se les pide representar grficamente la
respuesta a seis preguntas para construir un escudo fami-
liar. Estas son:
1. El mximo logro familiar.
2. Una costumbre que los caracterice.
3. Lo que ms valoras de tu familia.
4. Lo que ms te preocupa de tu familia.
5. Una aspiracin del grupo familiar.
6. El objeto ms estimado en el hogar.
Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo en
una pancarta, de modo que sirva de material a la discusin.
Cada integrante se construye su escudo, el cual tendr ca-
rcter de distintivo personal. Las preguntas que originan
los smbolos pueden ser variadas, en funcin del objetivo.
Los grupos de orientacin familiar, al igual que tiene
una evaluacin inicial, deben ser evaluados al final. El pro-
pio grupo realiza la evaluacin, ya sea a travs de formu-
laciones verbales o escritas. Tambin puede aplicarse un
instrumento de retroalimentacin de la informacin y los
contenidos tratados. Hombres, mujeres, padres y jvenes
se convierten en seres ms seguros, confiados, dispuestos
para construir y desarrollar su proyecto de vida familiar.
Intervencin teraputica
Consideraciones previas. Esta estrategia se utiliza con
las familias que requieren modificaciones importantes en
su patrn de relacin interpersonal y que enfrentan la vida
en forma destructiva. Por lo general, este tipo de familia
tiene un miembro desajustado o enfermo, llamado paciente
identificado, el cual est resumiendo o cristalizando la cri-
sis familiar.
Tambin la familia puede tener un enfermo crnico
descontrolado como es el caso de algunos hipertensos, dia-
bticos o ulcerosos, a quienes la dinmica familiar los man-
tiene en estrs; y posiblemente esta sea la responsable del
mecanismo generador de la enfermedad.
La familia que requiere intervenciones teraputicas, es
la llamada familia disfuncional.
Antecedentes en la prctica
de terapia familiar
La idea de intentar tratar a la familia como grupo surge
en Amrica, en 1950, y constituye un cambio importante en
el campo de la psicoterapia.
La familia va a constituir la unidad de anlisis, obser-
vacin y tratamiento, en vez del individuo enfermo, el nio
con su mam o pap, o el grupo de enfermos.
La mayora de los clnicos de la primera mitad de este
siglo fueron educados en la teora individual del diagnsti-
co y tratamiento, y buscan en las personas las causas de los
problemas e intentan cambiarlas.
Desde distintos enfoques tericos y metodolgicos, se
avanz en la curacin de enfermedades mentales y trastor-
nos psicofisiolgicos, pero, no obstante, algunos terapeutas
advertan que, en ocasiones, la mejora del paciente afecta-
ba negativamente al resto de la familia y esta entorpeca la
evolucin del mismo.
Un primer paso de cambio fue el tratamiento del
esquizofrnico, en quien se descubri que la relacin
interpersonal entre padre, madre y enfermo influa en la
variacin de los sntomas y en la frecuencia de las crisis.
En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre esqui-
zofrengena como factor influyente en la enfermedad y es
en esta ocasin en que se piensa que los esquizofrnicos
tenan mam, pues hasta ese momento fueron aislados del
contexto familiar.
El uso del do en la terapia -paciente/madre-padre- no
tard en extenderse al tro, para que participaran ambos
padres y hermanos, lo que facilit el enfoque sistmico para
el tratamiento de la familia.
Modelos tericos
En la dcada de los 50, numerosos terapeutas comen-
zaron a tratar familias como grupo desde diferentes mode-
los tericos, y se desarroll una variedad de escuelas de
terapia familiar, que explicamos a continuacin:
1. Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dimen-
siones para el ordenamiento de los principios de esta
escuela:
a) Existencial: analiza la herencia o legado cultural,
que se refiere a las condiciones econmicas, hist-
ricas y tnicas de la familia.
b) Psicolgica: se refiere a los elementos dinmicos
de la personalidad de los miembros de la familia
tales como necesidades, conflictos, defensas, etc.
c) Sistemtica (o transaccional): se refiere al conjun-
to de patrones de conducta que adopta la familia,
como estilo de relaciones interpersonales, y a la
interaccin dinmica entre ellos.
d) tica-relacional: se refiere a los principios de justi-
cia que rigen las relaciones entre los diferentes gru-
pos generacionales, que se basan en el balance de
los mritos y las obligaciones transmitidos de gene-
racin en generacin.
La integracin de las dimenciones antes menciona-
das permite la formulacin de hiptesis sobre la
naturaleza del problema en diferentes niveles.
Para esta escuela, los sntomas son una forma de
mantener un blance homeosttico en el sistema
disfunsional. Una forma de mantenerse leal a la
familia de origen es reproduciendo en la familia
actual patrones destructivos, an a expensas del
sufrimiento individual. En consecuencia, el objeti-
vo teraputico se encaminara a crear consciencia
de esos patrones destructivos y el falso balance
intergeneracinal como forma de expresin de la
lealtad, y a crear formas adoptivas y constructi-
vas para el ser leal.
2. Escuela comunicacional. Sus principales exponentes
son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta sus
objetivos en mejorar la comunicacin de la familia, para
reducir los sntomas. Trabaja sobre la situacin pre-
sente de la familia; para ello, utiliza tcnicas paradojales
y tareas especficas en la comunicacin.
3. Escuela estructural. Sus principales exponentes son S.
Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En esta se defien-
de el trabajo sobre la estructura familiar. El objetivo de
la terapia es cambiar, reorganizar y rebalancear la es-
tructura de la familia en el momento presente -aqu y
ahora-, su enfoque enfatiza la importancia de los roles
de los miembros de la familia y su estructura jerrqui-
ca, as como el respeto a los lmites que estas circuns-
tancias imponen.
4. Escuela psicodinmica. Sus principales exponentes son
Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta se enfoca el
tratamiento familiar desde la unidad de la pareja, con
un enfoque psicodinmico y transferencial, donde se
utiliza fundamentalmente la tcnica interpretativa. El
problema se considera como una neurosis familiar.
5. Escuela estratgica. Su principal exponente es J. Haley
-quien comenz utilizando un enfoque comunicacional-
-interaccional y deriv su teora hacia el estratgico-.
Esta escuela utiliza la terapia para solucionar proble-
mas, pues utilizando la reestructuracin de la jerar-
qua familiar se eliminan los sntomas. El concepto de
disfuncin familiar est considerado como un distur-
bio en la jerarqua familiar, y las principales vas para
obtener los cambios son la aplicacin de las tareas y las
intervenciones paradjicas.
De forma general, estos terapeutas de familia que re-
presentan diferentes escuelas, comparten premisas impor-
tantes, tales como:
1. El ncleo del problema excede al individuo y pertenece
al conjunto de las relaciones familiares.
2. El problema del paciente es visto en funcin sistmica
y el diagnstico requiere el enunciado de posibles hi-
ptesis sistmicas.
3. Se diagnostica el proceso disfuncional de las relacio-
nes y el sistema disfuncional, en general, para interve-
nir sobre l.
A partir del estudio de distintas escuelas de terapia fa-
miliar, se han podido identificar algunos principios bsicos
del quehacer profesional que resultan comunes a cualquier
tendencia terica y que son vlidos para todo el proceso de
intercambio con la familia, desde la primera entrevista has-
ta el final de la terapia. Ellos son:
1. Respecto a la tica de la familia. Las intervenciones
no deben proponerse cambios en el estilo de vida fami-
liar de forma tal que transgredan sus convicciones, nor-
mas y valores eticomorales.
Nunca se debe manejar algn elemento que humille o
menoscabe el respeto a la integridad individual y fami-
liar.
2. Manejo adecuado de la informacin. Carcter estric-
tamente confidencial y compartimentado de la infor-
macin que se maneja en terapia.
3. Postura multiparcial. El terapeuta debe mantenerse
equidistante, dispuesto a entender a cada miembro de
la familia, de forma tal que no se parcialice unilateral-
mente con una postura o con un subgrupo y, a la vez,
todos se sientan confiados.
4. Espacio privado o ambiente ntimo. El ambiente que
se cree en las entrevistas debe garantizar confianza,
privacidad, inspirar la participacin de modo que cada
cual tenga su espacio ntimo para expresarse, incluso
los nios.
El terapeuta debe mantener el control, el dominio del
espacio y el poder. Se puede mantener un estilo no di-
rectivo, no autoritario ni hegemnico; sin embargo, no
puede permitir que la familia le haga perder el poder.
5. Filosofa humanista. La estrategia de intervencin debe
basarse en el fomento de la autoayuda y la autogestin
de cambio, para no reforzar la dependencia. Se debe
movilizar a la familia para el cambio en funcin del
mejoramiento humano, en el reconocimiento de valores
individuales y grupales para el pleno disfrute de la vida.
6. Escenario de aprendizaje. El espacio teraputico es en
s mismo un escenario de aprendizaje, ya que se mode-
lan estilos interactivos de relacin y formas comunicati-
vas funcionales. Ejemplo: cuando se ensea a escuchar
y hablar de uno o cuando se discute sin pelear, se mani-
fiesta el desacuerdo sin ejercer violencia.
En nuestro pas la prctica de la psicoterapia de familia
no ha sido sistematizada ni generalizada. En esta direccin
se reportan trabajos del Dr. Cristbal Martnez y los de la
Dra. Virginia Marrero, bsicamente vinculados a la prcti-
ca de la psiquiatra infantil en hospitales peditricos, quie-
nes han creado modelos propios de terapia familiar.
El establecimiento del plan del mdico de familia en la
atencin primaria de salud, en 1984, contribuy a incre-
mentar la prctica profesional del psiclogo con la familia
como grupo en la comunidad.
El trabajo docente asistencial con el mdico de familia
en la atencin primaria de salud impuso la necesidad de
tratar a la familia desde una perspectiva promocional, pre-
ventiva y curativa. El psiclogo ha sido para el mdico un
asesor en la manera de enfrentar la amplia gama de proble-
mas sociales y psicolgicos asociados a la salud, la enferme-
dad y la secuela que presentan las familias en la comunidad.
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ENTREVISTA FAMILIAR
Isabel Louro Bernal
La entrevista familiar constituye una tcnica en la cual
los entrevistados son personas integrantes de un grupo con
caractersticas especiales: la familia. Es una de las tcnicas
utilizadas para la evaluacin y la intervencin familiar. Pro-
viene del campo de la terapia familiar y muy en particular
de la prctica profesional de psiclogos y psiquiatras. Las
diferencias en su empleo y estilo de conduccin, se deben a
las diferentes posiciones tericas y escuelas de psicoterapia
familiar.
La propuesta que se presenta en este tema integra di-
versos enfoques y mtodos aplicados en la prctica psico-
lgica en servicios de psicologa en la atencin primaria de
salud en Cuba y en las prcticas docentes de la Escuela
Nacional de Salud Pblica.
La entrevista familiar se utiliza para alcanzar determi-
nados objetivos en favor de la salud familiar. Se realiza con
el fin de obtener informacin necesaria para el diagnstico
y el anlisis de la situacin de salud familiar o con el obje-
tivo de realizar intervenciones. Resulta muy til para la con-
feccin y actualizacin de la historia de salud familiar, para
realizar de conjunto el plan de accin, tratar y evolucionar
determinado problema en el seno familiar.
Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene como
objetivos principales: obtener informacin sobre el problema
que motiva la consulta, y lograr un cambio en el sntoma
del paciente identificado y en ciertos aspectos del funcio-
namiento familiar que mantienen la conducta sintomtica.
Tambin se han planteado, como objetivos obtener infor-
macin y lograr el enganche de la familia para seguir parti-
cipando.
Un aspecto importante en la entrevista de corte psicote-
raputico es la formulacin de hiptesis tentativas, para
posteriormente ser confirmadas, ampliadas y revisadas en
el transcurso del tratamiento.
El enfoque sistmico para el anlisis de los problemas
de la familia, considera que estos, y los sntomas mentales y
psicosomticos estn bsicamente en el mal funcionamien-
to de la familia como un todo, Los sntomas del paciente
identificado -integrante de la familia objeto de atencin-, se
evalan dentro del contexto relacional familiar.
En la entrevista se ponen de manifiesto las peculiarida-
des del funcionamiento del grupo familiar, que tiene carc-
ter sistmico y representa los vnculos de particular signifi-
cado entre sus miembros. Cada uno cumple funciones dentro
del proceso comunicativo que se produce en la entrevista. El
grupo aporta datos para el conocimiento del sistema fami-
liar, aun cuando no estn presentes todos los integrantes.
Aspectos a tener en cuenta para
la realizacin de la entrevista familiar
Respeto a los principios ticos
1.Consentimiento informado de la familia y participacin
consciente de esta respecto a los objetivos de las
sesiones de entrevista planificadas.
2.Garanta de confidencialidad de la informacin mane-
jada en la entrevista.
3.No transgresin a la tica de la familia y respeto a sus
ideas, creencias, prcticas, lmites y perspectivas de
cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos
que daen la autoestima de sus miembros.
4.No generar expectativas de cambio que no estn al alcan-
ce del tipo de intervencin que se pueda acometer.
5.Evitar las comparaciones con familias en situaciones
semejantes, ni poner ejemplos con casos de la propia
comunidad ni establecer modelos a imitar.
6.La filosofa de la intervencin en salud de familia est
orientada hacia la toma de conciencia de esta sobre la
necesidad del cambio, la va es participativa y no
impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y
autogestin, y no dependencia paternalista.
7.Las relaciones de poder se manifiestan ms simtricas
y democrticas entre la familia y el equipo de salud de
la comunidad, sin embargo, cierta asimetra se pone de
manifiesto y resulta favorable cuando se revela el po-
der de la autoridad tcnica, la capacidad de liderazgo
y la credibilidad. Se involucran los miembros con dife-
rentes actividades, para permitir que cada uno lleve una
parte de la mejora de la salud familiar, ya sea desde lo
curativo hasta lo preventivo y promocional.
Neutralidad del equipo de salud
para con la familia
Significa la adopcin por parte del entrevistador de una
posicin en la que no tome partido por nadie -explcita o
implcitamente-, y en la que acepte las ideas, valores, metas
y creencias de todos los componentes de la familia. Supone
el no asumir una actitud a favor de un integrante de la fami-
lia, en particular o en contra. Se muestra atencin e inters
por todos y cada uno, sin expresar agrado por uno en parti-
cular o desagrado. Cada integrante debe sentirse en igual-
dad de condicin respecto a los dems en su relacin con
los entrevistadores.
Esta postura va a evitar las alianzas con una parte del
sistema, que generara distanciamiento con la otra. Supo-
ne darle lugar en la sesin a los miembros de la familia,
independientemente de su forma de ser y actuar. Se logra
mejor compenetracin con el grupo y se disminuye la resis-
tencia de una parte del grupo familiar. Siendo neutral, se
evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad
de introducir algn cambio algo nuevo.
La ausencia de confrontacin permite que la familia
acceda con ms facilidad a una solucin eficaz de su pro-
blema. La neutralidad establece un clima de aceptacin y
confianza que favorece la productividad de la entrevista
familiar.
Carcter circular del proceso
comunicativo
La comunicacin en la entrevista familiar no debe ser
un proceso lineal entre un emisor y un receptor. Tanto el
equipo como el grupo familiar son emisores y receptores.
No debe predominar el dilogo entre un integrante de la
familia y el mdico o la enfermera, sino que estos deben
conducir el proceso de forma tal que facilite que la familia
se escuche, hablen entre s e interacten en la discusin.
El anlisis de los problemas y sus posibles soluciones
se centran en las relaciones grupales familiares y en cada
individuo.
La historia de vida individual, con sus factores causales
intrapsquicos, no debe ser el tema central de la sesin, sino
el problema en cuestin en el contexto de las relaciones
familiares.
Planificacin de condiciones
El lugar para la entrevista. La entrevista debe produ-
cirse en un lugar donde haya condiciones fsicas que permi-
tan la estancia de la familia y el equipo. Las condiciones
agradables del ambiente fsico, en trminos de ventilacin,
iluminacin y espacio favorecen el bienestar en el momen-
to de la entrevista, lo cual contribuye a su mejor desenvol-
vimiento.
Se debe contar con privacidad para concentrarse en la
tarea, de manera que no exista la posibilidad de ser escu-
chados por personas ajenas al proceso. Se puede elegir como
lugar el propio consultorio, un local de la comunidad acon-
dicionado a tal efecto o la casa de la familia. Esta presenta
ventajas y desventajas. Por un lado, las propias caractersticas
del ambiente hogareo en la comunidad pueden obstaculi-
zar el desarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a
los entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir los
objetivos previstos; por otro lado, tambin puede favorecer
por la posibilidad de aportar elementos importantes al diag-
nstico, datos de la observacin de las relaciones familiares
en su medio y oportunidades de mayor participacin de la
familia en su conjunto.
La citacin a la familia. La decisin de la entrevista
familiar va a determinar, en gran medida, cmo ser la cita-
cin a la misma, ya que puede ser a solicitud del equipo de
salud, a solicitud de la familia, presentarse la necesidad o
darse la oportunidad de realizarla cuando se est visitando
el hogar, o en el consultorio sin que haya mediado la plani-
ficacin previa.
Si el equipo determina citar a la familia para su evalua-
cin, puede optar por dejar citacin escrita en el hogar que
explicite que es para todos los convivientes, y los detalles
de fecha, hora y lugar. Puede hacerse una concertacin pre-
via con los integrantes de la familia o la mayora de ellos, a
fin de convenir la mejor oportunidad de reunin.
Se debe cuidar que en el proceso de citacin de un
miembro hacia los dems, no intermedien datos adicionales
que puedan indisponer a algunos miembros de la familia o
aparentar alianzas con el equipo, pues esto provocara re-
chazo y producira inasistencia a la entrevista.
El encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar fi-
jada la duracin de la entrevista con la familia, desde el
inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limitado y
cunto tiempo estar ocupada en esta tarea. Esta limitacin
contribuir a la productividad y valoracin de la sesin de
trabajo. Se conoce que entre 45 min y 1 h es suficiente, para
cumplir los objetivos. Si esto no ocurre, se planifica otra
sesin.
Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a cum-
plir. La entrevista debe tener previsto, desde el inicio, cu-
les son los objetivos del equipo de salud para con la familia,
aun cuando la propia dinmica pueda necesitar un ajuste de
ellos.
El equipo debe acordar previamente el rol a asumir por
cada uno en la entrevista, quin ser el conductor o facilitador,
y quin asumir el rol de observador y registrador de la sesin
de trabajo. El observador debe llevar su hoja de anotacin y
reflejar la informacin necesaria, que se va trasladar a la his-
toria de salud de la familia. El observador puede colaborar
con el facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre
que est preparado para hacerlo.
El equipo de entrevistadores familiares debe repasar
los pasos de la entrevista y trazar una estrategia que le faci-
lite el cumplimiento de los objetivos, en dependencia de las
caractersticas que previamente se conocen de la familia.
La observacin. Debe acompaar la entrevista en to-
das las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el mo-
mento de la concertacin de lugar y hora. Cumple la fun-
cin de brindar informacin adicional a la verbal, ya sea
reafirmando, complementando o falseando los contenidos
de las otras fuentes comunicativas.
Los datos que se obtienen a partir de la observacin
deben estar contenidos en el reporte, tambin son tiles en
el propio transcurso de la entrevista, pues pueden ser mane-
jados como un elemento para las preguntas, por ejemplo:
me percato que el nio est temblando ahora que empeza-
mos a hablar de la escuela.
Las actitudes, las reacciones emocionales frente a de-
terminadas situaciones y frente al equipo de salud, los ges-
tos entre ellos, la posicin que ocupan en el local, cmo se
colocan en los asientos y cundo se producen cambios de
puesto o de posicin en el mismo puesto, son datos de gran
inters para la evaluacin de la familia y para la actualiza-
cin de la historia de salud de la familia, en especial.
Etapas de la entrevista familiar
1. Etapa social:
a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y
del equipo en el local destinado para la entrevista.
b) Presentacin del equipo de salud, exposicin de los
objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo.
c) Se debe comunicar a la familia que la duracin de
la entrevista es de aproximadamente 45 min, esto
contribuye a la optimizacin del tiempo y a la pro-
ductividad de la sesin.
d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay
miembros nuevos, se requiere la presentacin de
cada integrante de la familia, debe enunciar sus da-
tos generales, la relacin de parentesco, explicar su
dedicacin laboral, escolar o ambas, El jefe o cabe-
za de familia, deber responder las preguntas rela-
cionadas con el entorno de vida material y socio-
econmico de la familia.
Al final de esta etapa, se ha creado un clima de con-
fianza y comodidad para proceder a la segunda etapa.
2. Etapa de interaccin:
a) Cada integrante de la familia expresar su percep-
cin respecto a los problemas de salud existentes
en su familia y dir su forma de contribuir al pro-
blema existente.
b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar
confianza, para que la familia se sienta cmoda al
exponer sus problemas.
c) Se estimula la interaccin comunicativa entre los
miembros de la familia.
d) Se formulan preguntas que contribuyan a la aplica-
cin del proceso circular de comunicacin, y a que
la familia piense y encuentre soluciones en concor-
dancia con el problema.
La tcnica de la entrevista familiar requiere un ri-
guroso cuidado de las preguntas que son formula-
das, por parte de los entrevistadores, en ningn caso,
deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que
no entrae en s un criterio valorativo respecto a
cun positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc.,
pueda ser.
Se describen cuatro grandes grupos de preguntas
lineales, circulares, estratgicas y reflexivas. Las
preguntas lineales son para conocer la definicin y
explicacin que la familia da al problema, cul es
el problema en esta familia?, desde cundo ocurre
esto que me cuentan? Las preguntas circulares se en-
focan hacia los nexos de los problemas en vez de a sus
orgenes: se trata de poner de manifiesto acciones,
personas, percepciones, sentimientos y contextos,
por ejemplo, al padre, cmo se pone su esposa
cuando el nio tiene asma, qu hace?
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capaci-
tar a la familia para que genere por s misma nuevas
reflexiones y conductas que faciliten la solucin de sus
problemas. Activan intencionalmente las reflexiones
en la familia, el sistema de significados y creencias,
lo cual estimula el cambio.
Si un adolescente tiene dificultades en las califica-
ciones escolares, se le puede preguntar: qu pla-
nes tienes respecto a estudiar el preuniversitario?,
qu podra pasar si suspendes este curso?
Las preguntas estratgicas son de un nivel ms alto
de complejidad, se usan cuando se desea sacar a la
familia de un atascamiento en un problema o se
desea producir un viraje en la sesin. Son ms tpi-
cas de las intervenciones propiamente teraputicas
y son ms directivas del terapeuta, hacia alguien en
la familia.
3. Etapa de compromiso:
a) La dinmica de grupo se acerca a la identificacin
de posibles soluciones y la adopcin de compromi-
sos. En esta etapa la propia discusin que se ha ge-
nerado en torno a los problemas que se presentan y
sus posibles alternativas de solucin, va dando paso
a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea
reestructuracin de roles, replanteamiento de nor-
mas, creencias o costumbres, adopcin de un nue-
vo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones m-
dicas de algn miembro. Los entrevistadores deben
estimular al mximo las propias posibilidades de la
familia, para la bsqueda de soluciones.
b) Se involucra a los miembros con diferentes activi-
dades para permitir que cada uno lleve una parte de
la mejora de la salud familiar, ya sea desde lo cura-
tivo hasta lo preventivo y promocional.
4. Etapa de cierre:
a) En este momento de la entrevista, se concluye la
discusin.
b) Se brinda connotacin positiva, que significa ex-
presarle al grupo los elementos positivos que ha te-
nido la discusin, la forma en que fueron capaces
de abordar los problemas, las contribuciones de al-
gunos miembros, lo positivo que puede tener los
elementos ms negativos.
c) Se planifica el prximo encuentro, si fuera necesario.
En la literatura se reportan diferentes etapas de la en-
trevista teraputica: varios autores como J. Haley, V. Satir,
y M, Andolfi coinciden en caracterizar la primera entrevista
familiar. Para Haley, son cinco las etapas: social, plantea-
miento del problema, interaccin, fijacin de metas y contra-
to. Segn Stierlin, las etapas son: diagnstico, motivacin
para trabajar, celebracin del contrato y preparacin
orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con
Andolfi, van desde el estadio social, la focalizacin del pro-
blema, el estadio interactivo hasta el contrato teraputico.
El Grupo de Terapia Familiar de Miln propone que el
equipo de entrevistadores, en una misma sesin, hagan la
presesin dedicada al diagnstico y establecimiento de hi-
ptesis y la possesin dedicada a la intervencin propia-
mente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse
los entrevistadores entre s.
La primera conversacin familiar constituye una situa-
cin nueva y nica para el terapeuta, ya que cada familia es
un organismo particular y complejo, de ah que no se pueda
estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe que-
dar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y com-
prensin emptica entre terapeuta y familia.
Sin embargo, una gua de los pasos a seguir en la entre-
vista familiar, aun cuando no tenga fines teraputicos, con-
tribuye a la organizacin y estructuracin mental del proce-
der conductual para enfrentarla, produce cierta seguridad a
los inexpertos y facilita considerablemente los primeros
momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria
tcnica de trabajo, para los profesionales de la atencin pri-
maria de salud.
La entrevista familiar es un procedimiento vlido para
el mdico y la enfermera de familia, se encuentra en la base
de las entrevistas teraputicas, pero usarla como hemos ex-
plicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervencin
requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicacin
contribuye a brindar una atencin ms integral y eficaz a la
familia, y se enmarca en el nivel de intervencin educativa,
promocional y preventiva, y como momento del diagnsti-
co familiar que permite discernir si la familia necesita otro
nivel de intervencin, dada la complejidad de los proble-
mas, el nivel de disfuncin y la desestructuracin familiar.
Louro, BI. Familia, Salud y Enfermedad. Un enfoque psicolgico. Texto
para Maestras. Escuela Nacional Salud Pblica, 1996.
Marrero, V. Sntesis de Terapia Familiar. Texto para la Maestra Interna-
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Ochoa de Alda, I. Enfoques en Terapia Familiar Sistmica. Ed. Herder,
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Weber T, J ames Mckeever, Susan McDaniel. Gua para Principiantes de
una 1ra entrevista familiar orientada al problema, Hospital Sant J oan,
Argentina, 1990.
LA FAMILIA EN EL PROCESO
SALUD-ENFERMEDAD
Esther Prez Gonzlez
Muchas son las disciplinas como la sociologa, el de-
recho, la demografa, la antropologa y la psicologa que
han abordado el tratamiento de la familia desde diferentes
pticas, y existen mltiples definiciones en funcin de los
intereses de la ciencia que la estudia.
Teniendo en cuenta los intereses y acciones de salud
en la atencin primaria, asumimos como criterio de familia
el ncleo de personas que conviven bajo un mismo techo y
que pueden tener vnculos sanguneos afectivos o no.
Es necesario realizar el estudio de la familia a partir de
un enfoque psicosocial, pues la familia y las relaciones que
en ella se establecen reflejan la vida habitual de las perso-
nas en condiciones histricas concretas, y cmo esa
cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en su
salud.
La familia, a la vez que influye en el modo de vida, es
responsable tambin de que esta adquiera resultados
cualitativamente superiores, pues en ella se reproduce y
socializa el hombre.
Los problemas familiares no son universales ni eter-
nos, en ellos actan factores tanto socioeconmicos, cultu-
rales como de carcter individual, por tanto, no tener en
cuenta que la familia como grupo pertenece a un contexto
socioeconmico especfico, y a su vez presenta mecanismos
propios de autorregulacin, inducira a un anlisis parcial e
incompleto que posibilitara la comprensin de los proble-
mas familiares y de sus posibilidades de transformacin.
La familia no es una formacin esttica; por el contra-
rio, su carcter evolutivo se manifiesta en su constante trans-
formacin a travs del tiempo, al pasar de una forma infe-
rior a una superior en la misma medida en que la sociedad
evoluciona, y se amolda la forma de la familia a las condi-
ciones de vida que predominan en un lugar y tiempo deter-
minados.
Federico Engels en su libro El origen de la familia, la
propiedad privada y el estado, hace referencia al proceso
de transformacin que sufre la familia, desde la familia con-
sangunea hasta la monogamia, en correspondencia con los
estadios fundamentales de la evolucin humana.
Este anlisis implica ver el desarrollo familiar en un
nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las parti-
cularidades propias de la sociedad en una etapa concreta de
su desarrollo, y en un nivel microsocial en que el desarrollo
de la familia est determinado por las relaciones familiares
que se forman en el marco de un sistema social determina-
do, pero adems como pequeo grupo social, la familia fun-
ciona en correspondencia con sus propias regularidades in-
ternas.
En resumen, la naturaleza del modo de vida de la fami-
lia va a depender directamente del sistema social en el cual
esta se desarrolla; de las caractersticas tnicas, culturales,
econmicas y polticas, y de las relaciones internas que se
dan en las diferentes etapas que atraviesa; as como las con-
diciones materiales que van a determinar la salud de sus
miembros.
El estudio de la familia se basa en la Teora General de
los Sistemas (L. Von Bertalanffy), segn la cual un sistema
es un conjunto de elementos en interaccin dinmica, don-
de cada elemento cumple una funcin con respecto al todo,
pero este no es reducible a sus partes y su funcin es ms
que la simple suma de ellos.
El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino
adems nexos y relaciones que se organizan de determinada
forma en funcin de una finalidad, en determinadas condi-
ciones de espacio y tiempo.
La familia es un sistema, dado que es un conjunto (grupo)
compuesto por elementos -miembros del grupo familiar- que
se encuentran en una dinmica accin particular, donde lo
que ocurre a una persona afecta a toda la familia; a su vez,
la familia como sistema influye sobre el individuo y la so-
ciedad, y viceversa.
Entre los miembros de la familia se establece una rela-
cin de interconexin en torno a una finalidad, donde cada
miembro se desarrolla con sus propias caractersticas y
motivaciones en funcin del conjunto de reglas, normas
y valores que establece la familia.
As, un miembro de la familia es un sistema que est
subordinado al sistema de la familia como la familia est
subordinada a la sociedad.
La familia puede concebirse como un sistema, en tanto
expresa un conjunto de reglas, normas y valores que
interdependen e interactan en el logro de un objetivo comn;
se entiende como un grupo social que representa valores de
la sociedad y desempea un papel fundamental en la for-
macin de los estilos de vida de cada miembro.
La familia como grupo sistmico es generadora del pro-
ceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las normas y
valores que resultan determinantes en el mismo.
Adems, es en ella donde se desarrollan las condicio-
nes de vida en que se desenvuelve el individuo, matizado
por la posicin que ocupa la familia en la sociedad.
En el proceso salud-enfermedad se da la unidad biolgi-
ca, psicolgica y social, y en el mismo el individuo debe
asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio
ambiente; as, se convierte en gestor social de su propia salud.
El proceso salud-enfermedad posee una realidad social
muy concreta que se presenta en individuos o grupos con
determinadas caractersticas socioeconmicas y culturales,
que en ltima instancia son producto de las condiciones de
trabajo y vida de los propios individuos. Por consiguiente,
las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad de-
ben buscarse en el mbito de lo social.
Prez Lovelle en su libro La Psiquis en la determinacin
de la salud, conceptualiz tres niveles de salud. Ellos son:
1. Un nivel macrosocial, en el cual la relacin sera entre
la formacin socioeconmica como un todo y el estado
de salud de la poblacin en general.
2.Un nivel microsocial grupal, en el cual se establece una
relacin entre el modo de vida y las condiciones de
vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese
grupo.
3. Un nivel individual, en el cual aparecen entre el estilo
de vida individual, las condiciones individuales de vida
y el estado de salud individual.
Abordaremos en este trabajo el proceso salud-enfer-
medad en un nivel microsocial, al tomar en consideracin
el importante papel que tiene la familia en la promocin de
salud, y en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad.
Al analizar el papel de la familia segn las acciones de
salud, se hace nfasis en que la misma est presente desde
que el individuo nace hasta que muere.
Todas las peculiaridades de la familia se manifiestan
en cada una de las acciones de salud que ejerzamos sobre
esta, solo que en algunas se hace ms evidente el desempe-
o de una particularidad que en otra.
La familia aporta, con sus caractersticas y regularida-
des internas, toda una riqueza de contenido al proceso salud-
enfermedad, que lo hace muy especfico para cada una de
estas de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos
de salud, funcionamiento familiar y modo de vida.
La familia en la promocin de salud
y prevencin de enfermedad
En los ltimos aos, han ocurrido cambios en el cua-
dro de salud, donde se ha producido un desplazamiento en
los primeros lugares de las enfermedades infectocontagiosas,
para ser ocupados por enfermedades no transmisibles; con-
juntamente se ha originado una modificacin en el pensa-
miento cientfico, ya que se le otorga mayor participacin a
los factores psicolgicos y sociales en la determinacin
multicausal del proceso salud-enfermedad.
Para la solucin actual de los problemas de salud, es
inevitable que las polticas de salud prioricen la accin de
promover y prevenir, como nica va para elevar el estado
F. Morales define la promocin de salud como aque-
llas acciones de los sistemas de salud, las instituciones de
salud locales y de los promotores de salud de la comunidad,
para lograr la participacin consciente y activa de la pobla-
cin en el cuidado y la optimizacin de su bienestar me-
diante actividades que fomenten:
1. La motivacin por el cuidado de la salud y la evitacin
de los riesgos de enfermarse.
2. La higiene personal y ambiental.
3. Los buenos hbitos nutricionales.
4. La eliminacin de hbitos nocivos como el de fumar.
5. La realizacin de ejercicios fsicos y la prctica de de-
portes.
6. El buen uso del tiempo libre, descanso activo y disfru-
te de la cultura.
7. El estmulo a la participacin activa, y creadora en la
vida laboral y de la comunidad.
8. Los buenos patrones de crianza infantil y de apoyo
mutuo de sus miembros, que tomen en consideracin
las peculiaridades de estos dentro del ciclo vital.
9. La educacin sexual, la planificacin familiar y la sa-
tisfaccin de las necesidades de los recin nacidos: lac-
tancia materna, estimulacin precoz, etc.
10. La preparacin para afrontar nuevas situaciones: es-
cuela, trabajo y matrimonio, entre otras.
11. La preparacin de los individuos y las familias para el
enfrentamiento de situaciones de crisis: separacin, en-
fermedad y muerte de sus miembros, y otras situacio-
nes tensionales de carcter laboral, escolar, etc.
12. La capacitacin de la comunidad para que identifique
sus necesidades de salud y trabaje a travs de sus orga-
nizaciones en la solucin de sus necesidades.
Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la fami-
lia est presente en cada una de ellas; sin embargo, es a los
niveles macrosociales a los que se les otorga la labor de
promover y fomentar la salud.
En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de la
Revolucin han asumido la responsabilidad de la salud de
la poblacin, hecho necesario dadas las condiciones hist-
ricas concretas en un momento determinado; actualmente,
estn creadas las condiciones para que esta responsabilidad
pase a nivel individual, y la familia sea la mxima respon-
sable de la salud de cada uno de sus miembros.
En el medio familiar es donde se originan y desarrollan
los hbitos de vida, los cuales necesitan para su formacin
de determinadas conductas que deben ser orientadas, con-
troladas y estimuladas por la familia para su formacin.
La existencia de hbitos alimentarios, higinicos, edu-
cativos y de descanso, entre otros, que se forman durante la
niez y se reafirman durante toda la vida va a constituir la
base para el disfrute de una salud plena.
Sin embargo, la carencia de estos hbitos puede provocar
dificultades en la esfera autorreguladora de la personalidad, al
no tener desarrollado el sistema volitivo y desenvolverse en un
medio inestable carente de hbitos de conducta.
De igual manera, en la familia se fomentan relaciones
de afecto nicas e irrepetibles por sus caractersticas. Cuan-
do un miembro de la familia nace, aprende a dar cario en
la medida en que lo recibe, y en funcin de estas relaciones
de afecto y la satisfaccin de sus necesidades emocionales
ser que se desarrollen patrones sanos de respuesta emo-
cional.
Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o
indiferencia como va de expresin de la esfera emocional,
la misma ser fuente de ansiedad y distrs, y de ella obten-
dremos potencialmente factores psicopatolgicos, que in-
fluirn de forma negativa en la salud de sus miembros.
Si la familia entre sus principales funciones tiene la
tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus miem-
bros, para garantizar la formacin de hbitos y estilos de
vida adecuados, a travs de la satisfaccin de las necesida-
des bsicas elementales como el vestir, calzar, comer y edu-
car, es en ella donde debe apoyarse la labor de promocin y
en este sentido dirigir sus esfuerzos.
La promocin de salud, entonces, debe estar encami-
nada a fomentar el autocuidado personal, al brindarle a la
familia recursos y alternativas con el objetivo de que esta
promueva salud y genere estilos de vida sanos, como parte
de la educacin integral de sus miembros; para la cual es
necesario que el equipo de salud en la atencin primaria se
dote de tcnicas que permitan crear y evaluar programas de
atencin, donde la familia se convierta en actor social de
estos.
El desarrollo y la activacin de potencialidades regula-
doras de la familia unidas al fortalecimiento de los progra-
mas de intervencin en educacin para la salud, son impor-
tantes elementos para modificar el modo de vida familiar y el
estilo de vida individual, con el fin de lograr un individuo
capaz de asumir la salud como una responsabilidad indivi-
dual, y de darle un sentido a la orientacin e informacin
obtenidas a travs del medio familiar y las instituciones de
salud.
La prevencin de la enfermedad va ms all de la pro-
mocin de salud, se trata de identificar el factor de riesgo
presente en un individuo o comunidad antes de que se pro-
duzca el acontecimiento que predice.
El factor de riesgo ha sido definido como toda caracte-
rstica o circunstancia determinada de una persona o un gru-
po de personas que segn los conocimientos que se poseen,
asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un
proceso patolgico o de verse afectado desfavorablemente
por tal proceso. Puede caracterizar a los individuos, la fa-
milia, el grupo, la comunidad o el medio ambiente.
Para poder prevenir, es necesario tener un conocimien-
to sobre el riesgo y sus implicaciones sobre la salud, para
lograr entonces modificar actitudes, conductas, normas y
condiciones familiares que faciliten esta labor; pero el co-
nocimiento por s mismo, no regula directamente el com-
portamiento del sujeto.
Es conocido que el hombre bebe, fuma o come en ex-
ceso, conociendo en muchos casos lo perjudicial de estos
hbitos para su salud y la repercusin de los mismos en la
aparicin y/o descompensacin de mltiples enfermedades
como las cardiovasculares, diabetes y respiratorias, entre
otras.
Solo modificando los tres componentes actitudinales
-afectivo, cognitivo y conducta- a travs de la involucracin
activa del sujeto, es que lograremos evitar las conductas de
riesgo para prevenir las enfermedades.
Esa labor preventiva sobre un individuo se hace ms
efectiva si trabajamos con su familia, pues la misma posee
mecanismos internos de regulacin; es fuente de afecto y
seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado de nimo
y conducta del individuo, a su vez la familia es fuente de
informacin y de ayuda prctica, que contribuir a que el
sujeto se oriente mejor ante la situacin e, incluso, que dis-
ponga de algunas vas para evitar el riesgo.
En Cuba, en estos momentos, se est aplicando el Pro-
grama Latinoamericano contra el Cncer, el cual contiene
los diez signos de alarma ms frecuentes relacionados con
la enfermedad, a saber:
1. Mantener un comportamiento sexual y una adecuada
higiene.
2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemente fru-
tas, cereales, legumbres y verduras.
3. No consumir tabaco y respetar al fumador.
4. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas.
5. Protegerse durante la exposicin al sol.
6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el trabajo,
siempre que por su actividad est expuesto a sustan-
cias cancergenas.
7. Acudir regularmente a realizarse una citologa.
8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es posible,
realizarse una mamografa a partir de los 45 aos.
9. Consultar al mdico en caso de aparicin de un bulto,
llaga o herida -incluso en la boca- que no cicatrice y
cambio de color de un lunar o verruga.
10. Consultar al mdico en caso de trastornos persistentes
como prdida de peso injustificada, molestias gstricas
y cambios en sus hbitos intestinales, tos, ronquera o
dificultad al tragar.
Como vemos, muchos de ellos estn relacionados con
el modo de vida familiar y en cmo la familia sea capaz de
transmitir a sus miembros el autocuidado y la responsabili-
dad por su salud y el promover hbitos de vida sanos que
garanticen el evitar conductas de riesgo.
De la accin directa que ejerzamos sobre la familia,
depender en gran medida la prevencin del cncer y de
otras enfermedades crnicas que tienen una alta incidencia
en la poblacin.
Por tanto, si desde la ptica de la atencin primaria de
salud se hace partcipe a la familia en la concepcin y eje-
cucin de los programas nacionales de salud como el Ma-
terno Infantil, Crvico Uterino y del Adulto Mayor, se lo-
grarn resultados altamente significativos al convertir a la
familia en actor y gestor de sus propios problemas de salud.
Tanto en la promocin como en la prevencin, la fami-
lia constituye el eslabn primario sobre el cual debe estar
encaminada toda accin de salud.
La familia en el tratamiento
de la enfermedad
En la historia natural de cualquier enfermedad, prime-
ro aparecen sntomas inespecficos, luego aparecen snto-
mas aislados y ms tarde la enfermedad.
La enfermedad es una condicin patolgica del rgano
u organismo, es una entidad que existe por s misma y que
siempre va a estar acompaada de componentes psicolgi-
cos.
La comprensin de cmo el psiclogo y el mdico de
fasmilia participan en el origen y desarrollo de la enferme-
dad, se ha ido modificando tanto sobre la base de los resul-
tados de investigaciones psicolgicas en la salud humana,
como por los resultados de investigaciones en campos co-
laterales que evidencian la accin de lo psquico sobre com-
plejos mecanismos de regulacin humana.
Investigaciones muy recientes han demostrado que to-
das las enfermedades tienen una causa psicosomtica, pues
lo psquico participa de una forma u otra en la aparicin y
desarrollo de la enfermedad.
Lo mental afecta lo somtico no por la aparicin del
sntoma sino por la multiplicidad de formas, mecanismos y
manifestaciones funcionales que resultan generadoras de in-
seguridad, ansiedad, depresin, distrs y otras formas de
expresiones psicolgicas no sanas, que una vez que alcan-
zan determinada estabilidad en el nivel personolgico, afec-
tan por mltiples vas el funcionamiento somtico del orga-
nismo.
Toda la enfermedad asume caractersticas peculiares en
cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la percep-
cin individual de los sntomas por el mismo y el sentido
personal que tengan para l, por tanto la enfermedad tiene
un carcter subjetivo que la va a matizar en todos sus esta-
dios de desarrollo.
La expresin subjetiva de la enfermedad va a depender de:
1. Los valores familiares y sociales al asignar el rol de
enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia de
sus propias caractersticas personolgicas y los patro-
nes familiares referentes a su estado, lo cual facilitar o
dificultar su evolucin.
Cuando la familia le brinda seguridad al enfermo y lo
apoya en las demandas de su enfermedad, al estimular-
lo en la bsqueda de soluciones, esta est trabajando
en funcin de obtener ganancia en salud y eliminar
enfermedad.
Si la familia devala al sujeto por su enfermedad y este
se devala a s mismo, pierde sus intereses y se rompen
sus objetivos, que da como resultado, conjuntamente
con el proceso de su enfermedad, estados anmicos de
depresin y ansiedad que pronostican un desarrollo
desfavorable de la misma.
2. Los valores estereotipados, y prejuicios establecidos
a nivel individual y familiar en la decisin de bsque-
da de ayuda profesional. Esta actitud va a estar deter-
minada por la capacidad que tenga la familia de abrirse
como sistema, para romper las barras que permitan la
entrada de agentes extraos a la misma, en la solucin
de sus problemas.
La bsqueda oportuna de ayuda profesional garantizar
el diagnstico precoz de la enfermedad, lo que facilitar
el tratamiento oportuno, y la toma de medidas profilc-
ticas y teraputicas para que la enfermedad se detenga y
no se extienda en el caso de las enfermedades infectocon-
tagiosas, como por ejemplo la hepatitis, a otros miem-
bros de la familia.
3. Deseabilidad social de las enfermedades expresadas
en una forma particular de autorrepresentacin. Est
en relacin con el modelo cognoscitivo de enfermedad
que tenga el individuo y su familia, lo que va a determi-
nar el grado de aceptacin de la enfermedad y el impac-
to en su manejo.
Tomemos por ejemplo una familia que considere que el
SIDA constituye una manifestacin de conductas inmo-
rales; la presencia de esta enfermedad en uno de sus
miembros sera sinnimo de desmoralizacin familiar,
lo que ocasionara una crisis familiar no transitoria por
desmoralizacin, que ocasionara la ruptura de la
homeostasis familiar, por lo que la familia no cuenta en
esos momentos con los recursos necesarios para afron-
tar la enfermedad, lo cual, a su vez, influye en que el
enfermo se mantenga en su rol y no vaya a la bsqueda
de alternativas de solucin ante su nueva situacin.
A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la obten-
cin de ganancias propias del rol de enfermo, la dismi-
nucin de las exigencias familiares y sociales, y la justi-
ficacin de sus propios fracasos.
Los autores L. Marcia y L. Rodrguez en su artculo El
estrs de las enfermedades crnicas y el tratamiento mdi-
co consideran que la presencia de enfermedades crnicas
puede constituir una situacin estresante para el enfermo.
Este criterio se hace extensivo a la presencia de cual-
quiera enfermedad, pues como plantean los autores, la pre-
sencia misma de la enfermedad puede implicar diferentes
amenazas para el paciente, capaz de producir una demanda
por encima de la capacidad sentida para hacerle frente.
Estas amenazas pueden referirse a la propia vida del pa-
ciente y a sus temores de morir, a todo lo relacionado con la
integridad corporal, su funcionamiento y el confort emocio-
nal, a la realizacin de las actividades y los papeles sociales
acostumbrados a la independencia, etc.
Este estrs que acompaa la enfermedad puede generar
conductas facilitadoras que lo movilicen en la bsqueda de
alternativas de solucin a su problemtica de salud, para mo-
dificar su estilo de vida, en caso necesario.
Sin embargo, si lo que acompaa a la enfermedad es el
distrs, generar comportamientos no sanos que influirn en
un desenlace desfavorable para la misma.
El estrs que acompaa al enfermo se hace extensivo a
la familia y esta puede asumirlo como un evento que la for-
talecer como sistema o romper su equilibrio.
El tratamiento mdico puede implicar un estrs adicional
para el enfermo, en la medida en que le impone demandas
que requieren un ajuste de mayor o menor envergadura, como
sucede cuando debe lograr cambios bsicos en su estilo de
vida personal, tales como el abandono de hbitos nocivos
como el fumar, comer en exceso, beber, vida sedentaria, asistir
con frecuencia a consulta, tomar medicamentos peridica-
mente, etc.
En estos casos, se hace an ms evidente el papel de la
familia en el cumplimiento del tratamiento mdico, sobre
todo si la hacemos partcipe de la necesidad para el pacien-
te de cambiar su estilo de vida y cmo ella puede facilitar
las vas para que esto ocurra, al modificar su modo de vida
familiar.
Algunos estudios realizados sealan la importancia de
la estabilidad familiar en la adherencia teraputica y rela-
cionan el grado de estabilidad familiar junto con la super-
visin de un miembro de la familia con el incremento del
tratamiento adecuado en nios, ancianos y esquizofrnicos.
La familia en el afrontamiento de la enfermedad de
uno de sus miembros debe desarrollar una serie de activi-
dades para que este resulte ms efectivo. Entre ellas:
1.Buscar informacin profesional sobre la enfermedad, sus
causas, consecuencias y mtodos para su tratamiento.
2. Aprender los procedimientos especficos que ayuden
a combatir la enfermedad.
3.Mantener dentro de los lmites posibles las normas de
conducta habituales que permitan minimizar la enferme
dad y apoyar emocionalmente al miembro enfermo.
4.Crear un conjunto de alternativas de solucin posibles,
en caso de empeorar o prolongarse la enfermedad.
Al analizar estas actividades, la familia le est brindan-
do al enfermo apoyo social, lo cual es la va ms importante
para que este obtenga los recursos que no encuentra en s
mismo.
Algunos autores como Sian y Len consideran a la fa-
milia como el grupo ideal para obtener apoyo social, por
tener las caractersticas siguientes:
1. nfasis en la responsabilidad, atencin e inters
mutuo.
2. Gran identificacin mutua.
3. nfasis ms bien en la persona como individuo nico
que en su rendimiento.
4.Interaccin y comunicacin cara a cara.
5.Asociacin y lazos estrechos entre sus miembros.
6.Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta.
Caplan, quien tambin considera la familia como el
sistema de apoyo mejor conocido y ms generalizado en
todas las sociedades, seala entre las caractersticas de estos
sistemas que en las relaciones con la persona, esta es consi-
derada como un individuo nico, al que se le remunera por
sus xitos, y se le estimula y apoya si fracasa. El grupo fami-
liar es sensible ante sus necesidades personales, que se con-
sideran merecedoras de respeto y satisfaccin.
Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apo-
yo social al enfermo, se debe tener en consideracin las
verdaderas necesidades de este, y tener presente que:
1. El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a cam-
bio, lo que deteriora su autoestima y provoca senti-
miento de minusvala; esto afecta su autovaloracin y
le ocasiona limitaciones en sus relaciones interpersonales.
2. El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupacio-
nes para dar una imagen favorable y no disgustar a
la familia, lo que se convierte en fuente de distrs y
ansiedad, lo cual se expresa en respuestas emocionales
inadecuadas como hipersensibilidad, celos y agresivi-
dad, lo que dificulta la interaccin familia-enfermo.
3. Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad, por
ejemplo: Tu ests muy bien, puede reforzar la nega-
cin como mecanismo de afrontamiento del enfermo,
y esto obstaculiza que este acepte su enfermedad con
los consiguientes efectos negativos que tiene este he-
cho, pues el sujeto asume un estilo de vida por encima
de sus posibilidades reales, lo cual ocasiona el agrava-
miento de su enfermedad.
Segn Fernando Gonzlez, el ptimo funcionamiento
del apoyo social implica:
1. Reconocimiento a la persona tal cual es.
2. Respeto a la expresin autntica de su individualidad.
3. Que la persona sienta afecto en la comunicacin.
4. Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y ser
considerada en las decisiones de ese marco relacional.
Solo teniendo en consideracin los aspectos anterior-
mente sealado, el apoyo familiar ser realmente efectivo.
Para que la familia intervenga en todo el proceso de
tratamiento de la enfermedad, es necesario que movilice sus
recursos familiares, es decir, que sea capaz en esta nueva
situacin de:
1. Mantener una unin fsica y emocional, al tomar las
decisiones relacionadas con el afrontamiento adecua-
do de la enfermedad.
2. Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si las
condiciones lo requieren.
3. Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para lo-
grar una comunicacin eficaz.
4. Expresar sus sentimientos y emociones positivos, para
controlar la manifestacin de los negativos en funcin
de las demandas del enfermo.
5. Mantener el equilibrio entre los intereses y necesida-
des de cada uno de sus miembros con los de la familia
como sistema.
6. Cumplir cada miembro de la familia con las funciones
y responsabilidades asignadas ante este nuevo evento
vital.
7. Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o institucio-
nes especializadas, si la solucin del problema va ms
all de sus posibilidades.
Estos recursos familiares expresados en forma de cate-
goras -cohesin, adaptabilidad, comunicacin, afectividad,
armona, roles y permeabilidad- constituyen la manifesta-
cin del funcionamiento familiar. Este influye en la apari-
cin y descompensacin de las enfermedades crnicas, en
la mayora de las enfermedades psiquitricas y en las con-
ductas de riesgo de salud.
En recientes estudios realizados sobre el funcionamien-
to familiar se ha observado cierta relacin entre este y la
presencia de, al menos, un miembro enfermo dentro del n-
cleo familiar.
En el municipio 10 de Octubre (Luyan), se manifest
una tendencia a la disfuncionalidad familiar en aquellas fa-
milias que tenan al menos un miembro dispensarizado en
el grupo III IV de la historia clnica familiar, es decir, que
tenan una enfermedad crnica no transmisible, psiquitri-
ca o de alguna secuela.
De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabilita-
cin del Asma, en estudio realizado a los adolescentes que
padecan esta enfermedad se constat una tendencia hacia
la disfuncionalidad, segn su autopercepcin del funciona-
miento familiar.
Asimismo, en el rea de salud del municipio Regla, se
encontr una tendencia hacia la disfuncionalidad en aque-
llas familias con enfermedades crnicas no transmisibles y
una tendencia a la funcionalidad en las familias supuesta-
mente sanas.
Estos resultados nos alientan a continuar esta lnea de
investigacin, para buscar los recursos metodolgicos que
permitan su profundizacin.
La OMS en su artculo La Salud y la Familia considera
que: la salud del conjunto de los miembros es un hecho
que determina y est determinado por el funcionamiento
efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de
una cultura y sociedad dadas.
No es difcil, entonces, darse cuenta que cuando la
familia pierde su capacidad funcional se produce un dao
importante en cada uno de sus miembros y en la familia
como grupo sistmico, lo cual afecta la salud familiar. Esta
es un proceso nico e irrepetible, con manifestaciones pro-
pias que se caracteriza por:
1. No es la suma de la salud individual, sino que tiene un
origen multicausal.
2. No es un estado esttico; por el contrario, se encuentra
en constante desarrollo y en l participa activamente
cada miembro como subsistema que se encuentra en
interaccin con el sistema familiar.
3. Es el resultado del equilibrio armnico entre sus tres
componentes: la salud, los factores socioeconmicos y
culturales, y el funcionamiento familiar; este ltimo es
el que desempea un papel rector, pues expresa la rela-
cin dinmica y sistmica que se establece entre sus
miembros y la capacidad que tiene como grupo para
afrontar las crisis.
La salud familiar expresa la capacidad de la familia para
optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los
diferentes eventos vitales que tengan valor psicolgico para
ella, por tanto, la salud familiar adquiere carcter especfico
en cada ncleo familiar, aunque refleje regularidades gene-
rales.
La familia sana en el afrontamiento y tratamiento de la
enfermedad es capaz de:
1. Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes el
disfrute pleno de la vida con objetivos bien orientados.
2. Autorregularse y mantener un funcionamiento fami-
liar adecuado, que le permita afrontar los eventos vita-
les y crecerse ante las crisis.
3. Respetar y estimular el crecimiento individual de cada
uno de sus miembros, para mantener la cohesin y ar-
mona familiar.
4. Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al im-
plicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus miem-
bros.
La familia enferma no cuenta con estos recursos para
afrontar una enfermedad, lo cual produce una crisis
paranormativa en el ncleo familiar que va a daar an ms
el estado de salud del enfermo.
Si la familia como sistema est enferma, entonces es
incapaz de suplir las demandas de atencin y afecto del
miembro enfermo, pues la salud familiar constituye la base
para afrontar efectivamente cualquier enfermedad.
La familia en el proceso
de rehabilitacin y muerte
El proceso salud-enfermedad es continuo, y la prdida
de grados de salud lleva al hombre a la ganancia de grados
de enfermedad, porque nada limita tanto la calidad de vida
como experimentar en cada momento el empobrecimiento
de las actividades diarias, y el progresivo y permanente acor-
tamiento de las propias posibilidades.
Se sufre en estos casos la experiencia de una involu-
cin que fcilmente puede afectar la autoestima y el sentido
personal de la vida, y esto provoca estados o procesos de-
presivos.
La preocupacin por la calidad de vida est presente
en toda la historia natural de la enfermedad, pero es preci-
samente en los tratamientos de rehabilitacin donde este
concepto adquiere importancia vital, pues no basta alargar
la vida del enfermo, ya que gran parte desea vivir y no me-
ramente sobrevivir.
Si la calidad de vida es importante para aquel que pue-
de sanar, lo es an ms para aquel que solo le queda la capa-
cidad para disfrutar los aspectos positivos de cada momento
presente.
Desde esta ptica, mejorar la calidad de vida implica el
esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la disminu-
cin real de las capacidades, signifiquen la menor altera-
cin posible en la autonoma real del sujeto y entraen las
mnimas variaciones en su vida habitual.
Actualmente, es incuestionable el papel de la familia
en la rehabilitacin del enfermo, la atencin mdica espe-
cializada cuenta con ella en la reincorporacin del paciente
infartado, psiquitrico y discapacitado.
Es a travs de la consulta especializada que la familia
puede asumir de manera adecuada el proceso de rehabilita-
cin, pues no solo se trata de la deficiencia orgnica causa-
da por la enfermedad, sino de la desventaja que experimen-
ta el enfermo como resultado de su incapacidad.
El enfermo se siente derrotado por la sensacin de pr-
dida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus sistemas
de regulacin psicolgica, y trae consigo la prdida de inte-
reses y objetivos esenciales en las esferas relevantes para
l, lo que tiene efectos verdaderamente dainos para el pro-
ceso de rehabilitacin.
Con frecuencia, el enfermo asume una actitud negativa
hacia la familia, se culpa por su estado actual, y expresa de
forma agresiva sus frustaciones, necesidades y conflictos
internos.
Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad, uni-
do a las propias limitaciones de la enfermedad, produce una
crisis no transitoria al desorganizarse la estructura familiar.
De hecho, la familia trabaja por mejorar la calidad de vida
de su enfermo, para reajustarlo a una nueva modalidad, pero
en ocasiones adopta estilos de afrontamientos inadecuados
y asume actitudes sobreprotectoras, negativistas, permisivas
o rechazantes.
Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita sus
potencialidades de desarrollo, y crea las condiciones para
que aumente an ms su sentimiento de minusvala y dis-
minuya la capacidad del sujeto para afrontar la vida.
Al negar las limitaciones reales del enfermo, la familia
le exige por encima de sus posibilidades y l no cuenta con
los recursos necesarios para hacerle frente, lo que repercute
negativamente en su esfera autovalorativa con la repercu-
sin que esto tiene en el ajuste de su personalidad.
La permisividad genera descontrol en los mecanismos
reguladores de la personalidad y limita el impacto de la fami-
lia sobre el enfermo; y al no influir en l, frena el desarrollo
de la esfera volitiva tan importante para su recuperacin.
Si la familia rechaza al enfermo, est obstaculizando
toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado ne-
gativamente por l; esto promueve manifestaciones inade-
cuadas que agudizan su desajuste emocional, al aadir el
desequilibrio psquico a su incapacidad orgnica.
Todas estas respuestas inadecuadas de la familia a la
situacin actual del enfermo, frenan su reincorporacin a la
vida social.
La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al
enfermo, y tratar, dentro de los lmites que permita su en-
fermedad, de mantener su autonoma y reincorporarlo lo
ms rpidamente posible a sus hbitos anteriores, para lo
cual es necesario que el enfermo y su familia acepten su
enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
Para alcanzar estos objetivos, la familia debe pro-
ponerse:
1. Respetar ante todo la individualidad del paciente.
2. Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas a
disminuir las responsabilidades que sobre l existan,
para modificar, en caso necesario, la jerarqua familiar.
3. Garantizar las necesidades econmicas de la familia
para que el enfermo no se sienta como una carga
dentro de ella.
4. Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien
definidos.
5. Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabilitacin.
6. Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, si
es necesario, el modo de vida familiar.
7. Elevar las capacidades fsicas y psquicas presentes en
l, para disminuir su vulnerabilidad ante la enfermedad.
8. Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo emo-
cional para lograr un mayor ajuste en sus relaciones
interpersonales, confianza y seguridad en s mismo.
De esta forma, la familia est garantizando la rpida
recuperacin del enfermo y la optimizacin de todas sus
potencialidades.
Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y su
familia, y creados los mecanismos de ajuste familiar, la fa-
milia se ha crecido como sistema y ha sido capaz de superar
las crisis, por lo que est en ptimas condiciones para fun-
cionar como una familia sana.
La mayor prdida de grados de salud se ve evidenciada
en la muerte; antes de que este momento llegue, general-
mente le precede un estadio terminal de la enfermedad, don-
de el enfermo asume determinadas caractersticas.
Se trata, en este caso, de una persona a quien la inmi-
nencia de la muerte es tenida como cierta y predecible a
corto plazo, debido a que su enfermedad ya no puede ser
curada, a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado
y para quien la terapia ha pasado de curativa a paliativa.
El objetivo de atencin se centra en brindar apoyo y
cuidado al enfermo en las ltimas fases de la enfermedad,
de modo que pueda vivirlas tan plenas y confortablemente
como sea posible; se trata de detener el deterioro prematuro
de la calidad de vida.
La familia, al tener conocimiento de la evidencia de la
muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas:
1. Negacin. Asume una barrera de silencio artificial e
incmoda entre los familiares, y entre ellos y el enfer-
mo, lo cual de ser percibido por el enfermo le genera
sentimientos de inseguridad y desamparo; as no se sien-
te apoyado por sus familiares.
2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de salud o
contra el mdico que realiz el primer diagnstico.
Durante esta etapa, en la familia, se pueden generar
dificultades en las relaciones interpersonales matiza-
das de agresividad y violencia en la comunicacin.
3. Depresin:
a) Dolor que experimenta la familia y limita la expre-
sin plena de sus afectos y emociones.
b) Ante esta situacin, la familia debe ser capaz de bus-
car ayuda especializada para poder brindar apoyo a
su enfermo. Este apoyo debe tener como objetivos:
- Vivir a plenitud todos los momentos con el enfermo.
- Establecer una comunicacin clara y directa, y no
evadir preguntas que generan ms ansiedad y an-
gustias al mismo.
- Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para sa-
tisfacer las demandas del enfermo.
La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun cuando
esta es inminente, lo cual provoca, en su interior, sentimientos
de furia, enojo, desesperacin, aislamiento y soledad, y se en-
frenta a una crisis no transitoria por desmembramiento.
Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurrencia
de la muerte es de forma accidental y rpida, sin previo
perodo de preparacin para afrontarla.
La familia es el lugar ideal para que ocurra la culmina-
cin del proceso de salud-enfermedad. Ah el enfermo ha
nacido, crecido y se ha desarrollado como individuo; ha
logrado sus xitos y fracasos, rodeado de apoyo y afecto,
por tanto, ah l se sentir tranquilo y seguro hasta el ltimo
instante de su vida.
Consideraciones
1. A la familia, por su condicin natural de formar nor-
mas, actitudes y estilos de vida que van a caracterizar
al individuo, le es inherente toda accin de promocin
de salud y prevencin de la enfermedad.
2. La familia es el eslabn principal de apoyo social en el
afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su trata-
miento adecuado.
3. La familia constituye la base para el trabajo de rehabi-
litacin, con el objetivo de lograr en el enfermo el re-
ajuste a una nueva modalidad de vida que eleve su ca-
lidad.
4. La presencia y afecto familiar es el mejor paliativo del
enfermo terminal; en este sentido, debe estar encami-
nada la labor de la familia.
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TRATAMIENTO A LA FAMILIA
Cristbal Martnez Gmez
Ante todo, es oportuno y necesario aclarar que el he-
cho de incluir este tema en este libro, no aspira ni pretende
que los especialistas en Medicina General Integral se con-
viertan, como por arte de magia, en terapeutas familiares,
ya que, como es conocido, para ello es imprescindible un
entrenamiento sistemtico y profundo, lo cual no puede ser
objetivo de este captulo.
Sin embargo, creemos importante dar a conocer a este
mdico, baluarte y sostn de nuestro sistema de salud, algu-
nos elementos diagnsticos que lo faculten para hacer una
evaluacin de determinadas problemticas, a su nivel, y
detectar precozmente alteraciones en la dinmica o en la
estructura familiar, que le permitan orientarla de forma
adecuada, si est a su alcance. De acuerdo con su evalua-
cin y la profundidad del problema podr, por supuesto,
hacer una mejor remisin hacia el terapeuta familiar ms
cercano. Nos proponemos, a este efecto, brindar, adems,
algunos elementos tiles para servir como intermediario
en determinados casos.
Hemos conocido por informaciones directas de estos
especialistas, en los innumerables cursos que le hemos im-
partido en las 14 provincias, que estos conocimientos les
son muy necesarios y con la debida dosificacin los pueden
aplicar con buenos resultados.
Se ha puesto de manifiesto que el profesional de la salud
que ms cerca est y mejor conoce a la familia que atiende
es el especialista en Medicina General Integral, lo cual le da
evidentes ventajas para manejar determinadas situaciones
con ms xito que otros con mucha tecnologa, pero sin
esta cercana emocional.
La confianza bsica que la familia tiene en su mdi-
co, cuando este la ha reforzado con su dedicacin, es a ve-
ces ms teraputica que la mejor de las tcnicas.
Si adems tenemos en cuenta que, en ocasiones, en co-
munidades especficas, es la nica persona a quien puede
acudir la familia en busca de ayuda y en quien nicamente
confa, entonces este acierto se hace an ms valedero.
Al no darle a nuestros mdicos estos elementos, corre-
mos el riesgo de que la familia caiga en manos de charlata-
nes y oportunistas que van a medrar con estas situaciones.
Para poder intervenir en una familia, aunque solo sea a
un nivel elemental, es necesario hacer una evaluacin de
los problemas, y algunas categoras dinmicas y estructura-
les, los recursos con que se cuenta y una integracin
diagnstica. Estamos seguros que el mdico de familia, a su
nivel, puede hacerlo e incluso intermediar en algunos con-
flictos con eficacia, sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue
las recomendaciones que le vamos a indicar y si procede
con el cuidado y las precauciones que sealamos. En fun-
cin de ello, vamos a ofrecerles algunos elementos tericos
sobre evaluacin, diagnstico, objetivos, estrategia y una
tcnica con pocos riesgos para orientar a las familias con
dificultades.
Evaluacin y diagnstico
La evaluacin y el diagnstico de la familia tiene tras-
cendental importancia, ya que sin este paso previo ser
imposible establecer la orientacin adecuada. Ante todo,
es necesario definir qu est sucediendo (proceso), qu se ha
deteriorado (estructura) y qu recursos posee la familia. Es
necesario, tambin, establecer la jerarqua de cada uno de
estos factores en la situacin problemtica en cuestin y,
de acuerdo con ello, hacer la integracin diagnstica din-
mica del conflicto en relacin con necesidades no satisfe-
chas. Para ello vamos a describir seis pasos:
1. Problemas identificados por la familia. Cuando la fa-
milia acude a un mdico en busca de ayuda, es eviden-
te que tiene una preocupacin o ha detectado un pro-
blema determinado. Es muy importante tomar buena
nota de ello, pues a veces este problema puede ser el
que est creando el malestar o la disfuncin familiar.
Aunque no sea as, de todas formas es oportuno y con-
veniente ponerle atencin y aclararlo lo ms posible.
Debemos tener en cuenta que, en ocasiones, el proble-
ma que la familia trae como tarjeta de presentacin
solo est enmascarando, consciente o inconscientemen-
te, un problema ms doloroso o ms vergonzoso que
este. De cualquier manera, una cosa o la otra tienen
importancia diagnstica y teraputica. El mdico debe
estar atento a ello, para no caer en el simplismo de re-
solver el pequeo problema y no profundizar suficien-
temente en lo que acontece.
2. Problemas detectados por el terapeuta. Independien-
temente de que el problema que la familia trae identifi-
cado sea real o no, sea importante o no, sea consciente
o inconsciente, el mdico debe indagar en busca de otros
problemas esenciales o secundarios.
Un problema secundario puede condicionar o favore-
cer la aparicin de un problema de principios y, por
tanto, tambin debemos tratar de resolverlo. Por su-
puesto que el mdico debe establecer una metodologa
para detectar estos problemas que pueden estar en los
lmites psicolgicos de la familia, en su permeabili-
dad, en los lmites generacionales, en la distribucin
de la jerarqua y la significancia, en su estructura, en su
cohesin, o en las relaciones afectivas. Todo lo cual se
ha sistematizado en lo que pasamos a detallar como
categoras dinmicas y estructurales. Entre los proble-
mas que puede detectar tambin el mdico est la au-
sencia o dficit de recursos intelectuales, afectivos, so-
ciales y econmicos.
3. Revisin de categoras dinmicas y estructurales. Se
trata de ocho categoras creadas para evaluar a la fami-
lia y, de esta forma, facilitar el trabajo de todo aquel que
intenta ayudarla a obtener un mejor funcionamiento.
a) Lmites: esta categora se refiere a la extensin de la
familia, es decir, hasta dnde llega. Es importante
saber los lmites de la familia, ya que esto nos dar
el tamao de ella, y en muchos casos esto en s ya
constituye un problema. Una familia muy pequea
o muy grande puede ser motivo de mal funciona-
miento o de dificultades operativas. Para el mdico
de familia ser fcil determinarlo, pues la conoce
perfectamente.
Se puede enfocar de diferentes maneras de acuerdo
con el marco referencial que se tenga, pero lo ms
aceptado es considerar tres tipos de familia: la nu-
clear, la extensa y la ampliada:
-Familia nuclear: son todos los individuos que vi-
ven bajo el mismo techo, y comparten los mismos
recursos y servicios, tengan vnculos parentales o
no. Segn este criterio, lo importante no es el vn-
culo parental o sanguneo sino la convivencia y la
interaccin que se produce, al tener que usar los
mismos recursos y servicios, as como el hbitat
en comn. Para otros, familia nuclear es solamen-
te la madre, el padre y los hijos. En este caso, el
criterio que prima es el vnculo de parentesco y la
consiguiente relacin afectiva, positiva o negati-
va, que se establece.
-Familia extensa: son los abuelos, tos, primos y
dems familiares, independientemente del lugar de
residencia. Es necesario especificar que, en nues-
tro caso particular, es muy importante determinar
si la familia nuclear vive independiente o convive
con parte de la familia extensa, ya que esto casi
siempre tiene implicaciones en la dinmica. Es fre-
cuente encontrar familias en las cuales conviven
tres o cuatro generaciones en la misma vivienda,
lo cual crea serias complicaciones de funciona-
miento.
- Familia ampliada: son todas aquellas personas que,
sin tener vnculos de parentesco, tienen participa-
cin en la vida familiar: vecinos, compaeros de
trabajo y amigos. Vemos con frecuencia que estos
factores ejercen una influencia extraordinaria en
las decisiones familiares y en la solucin o crea-
cin de problemas. Si desconocemos esta posibi-
lidad, estamos perdiendo la oportunidad de saber
el origen del conflicto o de utilizar este recurso, a
veces beneficioso.
b) Permeabilidad socio-familiar: se refierea la posi-
bilidad de intervencin en la toma de decisiones de
la familia por personas o instituciones agenas a ella.
Cuando una familia tiene que tomar una decisin
debe tener en cuenta las repercuciones que para la
propia familia va a tener esta decisin y en qu me-
dida esto va a repercutir en el medio que la rodea.
El balance entre estos dos elementos nos va a per-
mitir clasificar a las familias en tres grupos:
-Familia impermiable: es aquella que no acepta su-
gerencias ni consejos de su familia, extensa o apli-
cada, ni de las instituciones sociales con capaci-
dad y prestigio para hacerlo. No toman en cuentan
ni les interesan lo que piensan familiares, amigos
o sociedad en general.
-Familias excesivamente permeable: es aquella que
no puede tomar desiciones sin prebiamente con-
sultar a todo el mundo. Viven pendiente del qu
dirn.
-Familias de permeabilidad moderada: es aquella
que acepta sugerencias, que toma las decisiones
en funcin de sus necesidades y tienen en cuenta a
los de ms.
El primer grupo de familia tendr difilcutades, pues
chocar continuamente con el entorno social, for-
mar a su descendencia con dificultades en la so-
cializacin y tendr el rechazo de la mayora. El
segundo grupo confrontar enormes dificultades
para decidir cualquier cosa y muchas veces debi-
do a ello no resuelve problemas esenciales para la
vida. El hecho de pertenecer a uno de estos dos
grupos constituye un problema que el mdico de
la familia debe tener en cuenta en su evaluacin.
Por supuesto, el ms funcional es el tercer grupo.
c) Lmites generacionales: se rerfieren a la lnea de
separacin entre las generaciones, al tomar en cuenta
las funciones, actividades y decisiones que a estas
le corresponden. El hecho de pertenecer a una ge-
neracin no constituye ningn problema. La situa-
cin se hace problemtica cuando la posicin que
los miembros ocupan no se corresponde con las fun-
ciones inherentes a su generacin. A esto es a lo
que llamamos violacin del lmite generacional,
lo cual, a veces, es un problema.
Segn el grado en que los miembros de la familia
se limiten o no a las funciones, actividades y deci-
siones que le competen a las expectativas tradicio-
nales de su generacin -viejo, adulto o nio- y si
son congruentes con su posicin -abuelos, padres o
hijos-, se podr establecer si existen violaciones de
lmites generacionales.
Como ejemplos ms frecuentes podemos citar el caso
de la abuela haciendo funciones de madre, que ne-
cesariamente no tiene que ser un problema, pues en
muchas de nuestras familias es funcional, pero en
otras hay que valorarlo como un problema. Es evi-
dente que el mdico de familia puede, mejor que
nadie, evaluar esta situacin de forma adecuada.
A veces, se pueden ver nias cumpliendo rol de ma-
dre de sus hermanitos, lo que casi siempre no es
muy adecuado, ya que esa posicin de adulto es muy
difcil para ella y a la vez puede ser perjudicial para
sus hermanos. Un adulto haciendo el papel de hijo
es evidentemente patolgico.
d) Jerarqua: se refiere al grado de participacin for-
mal que tiene un miembro determinado en la toma
de decisiones de la familia.
Se trata de conocer quin decide lo que hay que
hacer en la mayora de las ocasiones, el grado de
aceptacin que esto tiene en el resto de la familia, si
estas decisiones se imponen o se analizan con el
resto de los miembros, etc. Se debe determinar quin
tiene ms jerarqua y si ello es funcional para la
familia en cuestin o no.
e) Significancia: es la importancia y el grado de partici-
pacin que tiene en las actividades de la vida fami-
liar cada uno de los miembros. Ahora no se trata de
quin toma la decisin sino de la significacin que
tiene cada miembro en las actividades cotidianas y
la importancia que tiene esa participacin. Deter-
minar quin tiene la mayor significancia, nos per-
mite valorar la repercusin que va tener en la fami-
lia cualquier accin teraputica sobre este miembro
en particular, pues en la medida en que esa accin
teraputica beneficie a este va a influir positivamente
sobre los dems.
Un ejemplo prctico se aprecia en la siguiente anc-
dota: un nio asmtico es llevado al alergista y este
determina que el ambiente de la ciudad en que vive
es la causa de su padecimiento, por tanto recomien-
da a la familia que se traslade a otra ciudad. El
padre decide cambiar de centro de trabajo, de vi-
vienda y de localidad. En ese ejemplo se ve claro
que el padre tiene la jerarqua, pero la significancia
la tiene el nio. A veces significancia y jerarqua
estn en la misma persona, pero no siempre.
f) Estructuracin (adaptabilidad): es el grado en que
la estructura familiar se adapta al medio social o
no. Estructura es la organizacin interna e invisible
que establece la interaccin entre los miembros. Es
decir, cuando la familia est absolutamente
desestructurada (catica), no puede adaptarse a las
exigencias de la vida diaria. Exactamente sucede
cuando la familia est absolutamente estructurada
(rgida). Tampoco se adapta adecuadamente. Los
estadios intermedios -flexible y estructurada- sern
los ms adaptados. Esta clasificacin fue elabora-
da por David Olson y ha sido usada, con gran utili-
dad durante los ltimos aos, en nuestro pas. De
acuerdo con este criterio, podemos clasificar a la
familia en: catica, flexible, estructurada y rgida.
g) Cohesividad: es el grado de involucracin emocio-
nal con la vida familiar de cada uno de sus miem-
bros. Cuando hay un grado extremo de cohesin
entre los miembros de una familia decimos que est
amalgamada y cuando no existe ningn grado de co-
hesin decimos que est desentendida. Los estadios
intermedios sern las familias separadas y conectadas.
Con este criterio se clasifica a las familias en: desen-
tendida, separada, vinculada o amalgamada.
Si relacionamos estructuracin con cohesividad,
tendremos 16 tipos:
- Catica desentendida. - Estructurada desentendida.
- Catica separada. - Estructurada separada.
- Catica vinculada. - Estructurada vinculada.
- Catica amalgamada. - Estructurada amalgamada.
- Flexible desentendida. - Rgida desentendida.
- Flexible separada. - Rgida separada.
- Flexible vinculada. - Rgida vinculada.
- Flexible amalgamada. - Rgida amalgamada.
En el modelo circumplejo de Olson se pueden apreciar
con ms claridad (fig. 5.1). De acuerdo con este mode-
lo, podemos establecer que las familias que estn en el
extremo del modelo -fuera de los dos crculos- son fa-
milias con muchas posibilidades de ser disfuncionales
o con conflictos serios: son la catica desentendida, ca-
tica amalgamada; la rgida desentendida y la rgida
amalgamada; las nombraremos familias extremas. Las
del crculo central, flexible separada, flexible vincula-
da, estructurada separada y estructurada vinculada, son
las familias balanceadas y, por supuesto, sern habi-
tualmente funcionales. Las del crculo intermedio se-
rn familias de rango medio y pueden ser familias en
riesgo.
4. Evaluacin de recursos:
a) Intelectuales: es muy importante establecer el nivel
intelctual de la familia, para colocarnos a su nivel y
que la comunicacin sea fluida. Admas, si el nivel
es alto, no debemos andar con explicaciones obvias
y si el nivel es bajo, no debemos hacer reflexiones
muy complejas. Es bueno aclarar que no nos referi-
mos al hablar del nivel intelectual, al coeficinte de
inteligencia, sino al nivel cultural o de escolaridad,
ya que hay familias muy inteligentes con poca es-
colaridad. Somos nosotros los que debemos
adaptanos y no ellos a nosotros.
b) Afectivos: hay familias que disponen de grandes re-
cursos afectivos y el mdico puede hacer uso de
ellos para motivar la solucin de sus conflictos.
Tambin es importante saber cundo estos no exis-
ten, ya que entonces es evidente que la situacin
ser ms difcil.
c) Sociales: los recursos sociales de la familia son las
relaciones que tienen con sus vecinos, amigos, com-
paeros de trabajo, condiscpulos, etc. Es lgico que
estos recursos le van a dar a la familia gran ayuda
en un evento determinado y el mdico puede apo-
yarse en ellos como coadyuvantes en el tratamiento.
d) Econmicos: aunque no son tan importantes como
los anteriores, es necesario conocer si disponen de
estos recursos pues, en ocasiones, ello en s consti-
tuye un problema. No quiere decir que el mdico
los pueda resolver, pero debe tenerlo en cuenta para
su evaluacin.
5. Jerarquizacin. Cuando se hayan llevado a cabo los
cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan establecido
los problemas que plantea la familia, los que detecte el
mdico, se evalen las categoras dinmicas y estruc-
turales, y se conozcan los recursos, es necesario darle
una jerarqua determinada a cada uno de ellos. De esto
depende cul de todos estos asuntos es el que se va a
tratar con prioridad.
6. Integracin diagnstica del conflicto en relacin con
necesidades no satisfechas. Una vez evaluada la fami-
lia, entonces es el momento de establecer una integra-
cin diagnstica del conflicto que hemos encontrado,
pero haciendo nfasis en las necesidades que no han
sido satisfechas, ya que en realidad hacia ello es que
debemos encaminar nuestros esfuerzos y a nada ms.
Definicin de objetivos y diseo
de la estrategia
Planteamientos de objetivos en relacin con proble-
mas. Es muy necesario y conveniente establecer qu objeti-
vos perseguimos con la familia en cuestin para no exce-
dernos o quedarnos por debajo de las posibilidades reales.
Al hacerlo debemos tener extremo cuidado de no inducir
criterios nuestros que nada tienen que ver con la idiosincra-
sia y necesidades de la familia.
Concretamente me refiero al peligro de llevar a la fa-
milia a conseguir una meta que en realidad sera lo que no-
sotros haramos y no lo que ella necesita. Para ello es muy
til el concepto familia idealQu es la familia ideal? Pues
nada ms que ese ideal de familia que todos tenemos y
que, por supuesto, inconscientemente siempre est presen-
te. A veces las decisiones, expectativas, posibilidades y pro-
yectos de esa nuestra familia ideal pueden influir en lo
que vamos a proponerle a la familia en tratamiento. Cuida-
do, pero mucho cuidado! No debemos dejarnos arrastrar
por ello y determinar o decidir qu debe hacer una familia
en un determinado caso. Solo nos compete evaluar los pro-
blemas, las categoras dinmicas, ayudar a aclarar la situa-
cin, determinar cul es el conflicto, intermediar en l, si es
posible, y dejar que la familia decida la solucin. De esa
forma es muy difcil que hagamos dao.
Los objetivos son: terminales o intermedios y estos, a
su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El objetivo ter-
minal, como su nombre indica, es el ms importante y que
persigue resolver el problema esencial. Por ejemplo: una
familia indecisa que por no decidir algo est confrontando
dificultades, el objetivo terminal es que decidan lo que de-
ben hacer. Pero la familia no se percata de ello, ya que
nunca se ha dedicado a analizarlo; este ser el objetivo me-
diato. Pero no son capaces de hacer el anlisis, debido a que
la comunicacin entre ellos es enmascarada e indirecta, en-
tonces el objetivo inmediato es aclarar la comunicacin, para
que sepan cul es el problema y finalmente lo resuelvan.
La estrategia es definir el uso de X recursos (ya eva-
luados) para manejar Y problema (ya jerarquizado) y
lograr Z objetivo (ya definido) a travs de tal tcnica
(ya aprendida).
Esquema para trazar estrategia
1. Qu intentos de solucin ha habido. Ante todo es im-
prescindible conocer qu intentos de solucin ha ela-
borado la familia. Debemos tener en cuenta que todas
las familias, hasta las ms disfuncionales, tienen meca-
nismos de solucin de problemas que han creado de
Fig. 5.1. Modelo circumplejo de Olson.
manera espontnea. Si el mdico no explora estos in-
tentos anteriores, va a repetir lo que ya qued demos-
trado que no es til, lo cual lo descalifica ante la fami-
lia y lo hace perder esfuerzos.
2. Capacidad de expresin afectiva. Al igual que un indi-
viduo tiene determinada capacidad para expresar sus
afectos, as tenemos personas muy expresivas que de-
muestran siempre lo que sienten y aquellas que les cues-
ta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias que
tienen tambin mucha capacidad expresiva y otras muy
poca. La importancia de conocer este detalle radica en
que valoraremos las expresiones de una familia de
acuerdo con este criterio.
As, si la reaccin es exagerada en una familia muy
expresiva, no nos dejaremos engaar por las aparien-
cias, y una reaccin discreta en una familia con poca
capacidad de expresin, ser valorada consecuentemen-
te. Aunque quizs, a priori, luzca algo difcil estable-
cer el grado de expresividad, creemos que el mdico
de familia, quien mantiene una relacin estable, siste-
mtica y cercana con sus familias, puede hacerlo sin
grandes dificultades.
3. Involucracin afectiva. Es necesario diferenciar qu
es la capacidad de expresin afectiva e involucracin
afectiva, ya que esta ltima se refiere al grado en que
los miembros de la familia estn involucrados con ella.
De cierta manera, esto mide la cohesin a que se refie-
re el esquema del modelo circumplejo ya descrito. En
las familias muy cohesivas (amalgamadas) es fcil lo-
grar que trabajen unidos, pero sern muy difciles los
cambios. En las familias con poca cohesin, ser muy
difcil que trabajen unidos, pero sern ms fciles los
cambios.
4. Tipo de comunicacin prevaleciente. Es el sistema de
actividades que mantiene, regula y hace posible las re-
laciones humanas.
En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se pu-
dieran describir innumerables formas de comunicacin,
pero, para la tarea que nos ocupa, es suficiente tener en
cuenta dos elementos de ella que nos van a permitir
evaluarla fcilmente y ser de innegable utilidad. Ha-
remos nfasis en la direccin y en la claridad. Segn
su direccin puede ser directa o indirecta y segn su
claridad puede ser clara o enmascarada.
Las posibles combinaciones solo son las cuatro siguientes:
a) Clara y directa.
b) Clara e indirecta.
c) Enmascarada y directa.
d) Enmascarada e indirecta.
Con una situacin cotidiana se ejemplifican las cuatro.
Hace unos instantes que un matrimonio se ha desperta-
do y la esposa est fea, el esposo puede comunicarlo de
estas cuatro formas:
- Claro y directo -qu fea t ests-. Le dijo fea y se
lo dijo a ella.
- Claro e indirecto -qu feas amanecen algunas mu-
jeres-. Le dijo fea, pero no directamente.
- Enmascarado y directo -t por las maanas no lu-
ces tan bien-. Se lo dijo a ella, pero enmascar el
decirle fea.
- Enmascarado e indirecto -algunas mujeres por las
maanas no lucen tan bien-. No se lo dijo claro ni
se lo dijo directamente.
Por qu es importante determinar qu tipo de comu-
nicacin predomina en la familia? No es posible re-
solver los conflictos, si no se plantean en un lenguaje
claro y directo. Por lo general se piensa que la comu-
nicacin clara y directa es la ms sana. Seguramente
se estarn preguntando si un esposo le dice a su espo-
sa fea, -aunque sea realmente fea-, todos los das por la
maana, esto va a terminar mal. Aqu se hace necesa-
rio aclarar que aunque la comunicacin clara y directa
es la ms sana, tiene que reunir ciertos requisitos como
son: debe ser necesaria, oportuna, especfica, congruen-
te y estable. Es evidente que no es necesario recordar-
le a la esposa que es fea todos los das. Si fuera necesa-
rio decirle a alguien algo desagradable, hay que buscar
el momento oportuno y no hacerlo en medio de una
reunin de amigos o en un festejo. Debe ser especfi-
ca, lo que se manifiesta cuando decimos solo lo exac-
to, ni ms ni menos.
Lo congruente se refiere a que cuando se comunica
algo triste uno no se debe rer, ni llorar cuando se ex-
presa algo alegre. Lo estable es que no se debe, ante
un mismo hecho o acontecimiento, expresar una opi-
nin en una ocasin y en otra lo contrario. Es eviden-
te, entonces, lo importante que resulta conocer el tipo
de comunicacin prevaleciente en la familia.
5. Roles. Analizaremos dos tipos de roles: los tradiciona-
les y los idiosincrsicos. Los roles tradicionales son
aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a
la familia por la tradicin y la cultura. El rol de padre,
madre, hermanos, hijos, abuelos, tos, etc. Lo impor-
tante es ver en qu medida se cumplen estos roles en la
familia en cuestin y los problemas que se crean por
ello. Los roles idiosincrsicos son aquellos que la fa-
milia crea y as surgen el inteligente y el bruto,
el bonito y el feo, el simptico y el pesao.
Muchas veces, lo cual es peor an, estos roles atribui-
dos a alguien no se corresponden con la realidad. Re-
cuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a con-
sulta porque era tan bruto que se gan una beca para
estudiar fsica nuclear y lo comparaba con su hermano
que era tan inteligente que al obtener malas notas en
la secundaria decidi no continuar en el preuni-
versitario. Ejemplos como ese dan la idea de cmo se
puede distorsionar la realidad y crear un verdadero mito,
con sus funestas consecuencias.
6. Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en el
funcionamiento de una familia es que existan subsis-
temas dentro del sistema familiar. Estos subsistemas
pueden ser de dos clases: las alianzas y las coaliciones.
Las alianzas son aquellos vnculos que se establecen en-
tre unos miembros, pero no son para combatir a los otros
miembros; podramos calificarlos como subsistemas
positivos. Las coaliciones son subsistemas quesecrean para
combatir contra otra coalicin y generalmente producen
efectos negativos. Es prudente que el lector se familia-
rice con algunos conceptos sobre la teora de los siste-
mas:
a) Sistema: conjunto de elementos dependientes que
se interrelacionan y que al unirse presentan carac-
tersticas nuevas y distintas. Posee organizacin in-
terna. Tiene funciones con objetivos especficos.
Posee retroalimentacin y control. Si le aplicamos
este concepto a la familia, vemos cmo esta cumple
totalmente con todos los elementos. De acuerdo con
ello, las familias se clasificarn en:
- Familias con sistema abierto:
. Comunicacin: clara, directa, oportuna, necesa-
ria, especfica, congruente, estable.
. Reglas: humanas -cambian cuando aumentan las
necesidades- actualizadas, con libertad de comen-
tario.
. Resultado: apropiado, constructivo, relacionado
con la realidad.
-Familias con sistema cerrado:
. Comunicacin: enmascarada, indirecta, innece-
saria, inoportuna, inespecfica, incongruente,
culpgena.
. Reglas: fuera de tiempo, inhumanas -necesida-
des de cambio que se conforman a las reglas es-
tablecidas.
. Resultado: accidental, catico, inapropiado,
destructivo.
7. Autonoma. Haremos dos enfoques de la autonoma.
En primer lugar, nos referiremos a la autonoma que la
familia tiene como sistema con respecto al macrosistema
social. Como clula fundamental de la sociedad, pue-
de tener determinado grado de autonoma y as tendre-
mos familias excesivamente autnomas que no toman
en cuenta su pertenencia al entorno social en que se
desenvuelven. Desde otro punto de vista, seran las fa-
milias impermeables que describimos anteriormente.
Lo contrario son las familias sin autonoma y que de-
penden de forma absoluta del entorno, seran las fami-
lias excesivamente permeables.
El otro enfoque es el que se refiere a la autonoma que
la familia como sistema le concede a sus miembros.
Habr as familias muy abiertas muy poco contro-
ladoras, con reglas flexibles y otras que sern exacta-
mente lo contrario.
8. Control. El control que la familia ejerce con sus miem-
bros va a estar en relacin directa con la autonoma.
Ese control puede ser rgido y no permitir ni la ms
mnima autonoma o ser flexible y dar la autonoma
necesaria para un desarrollo armnico de todos. La
ausencia de control es lo peor que pueda suceder, ya
que un sistema sin control pierde una de las cualidades
que lo caracterizan y por supuesto se desmorona. Un
control catico, o sea, que se ejerce unas veces y otras
no, es evidentemente incongruente y negativo.
9. Reglas familiares. Valorar cmo se manifiestan las re-
glas en la familia reviste gran importancia. Lo ideal es
que las reglas sean humanas, lo cual quiere decir que
cambian cuando aumentan las necesidades. Si surge
una situacin que impide el cumplimiento de la regla,
esta se puede modificar en funcin de la persona. Debe
estar actualizada, lo cual equivale a que estn acordes
con el momento en que vive la familia. Un ejemplo con-
trario sera obligar a una joven a salir con su novio acom-
paada de chaperona en el momento actual. Deben
permitir libertad de comentario, lo cual se refiere a la
posibilidad de discutir la regla en familia y adecuarla a
las necesidades de cada miembro.
Tcnica para orientar a la familia
Proceso de intermediacin
El proceso de intermediacin es un proceso grupal que
puede modificar las relaciones de poder en los grupos y,
por ende, es de particular inters su aplicacin en la psico-
terapia de grupo y en la familiar.
Mucho se ha discutido acerca de dnde radica el efecto
teraputico de la relacin terapeuta-paciente. Cul es la
fuente del poder teraputico?
El criterio ms antiguo afirma el insight y el proceso
tendente a hacer consciente lo que era inconsciente consti-
tuye la fuente clave. Actualmente hay suficientes elemen-
tos de juicio, tanto tericos como prcticos, para poder afir-
mar que con eso solo no basta.
Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia, se
pone de manifiesto que el terapeuta tiene una funcin tre-
mendamente importante como intermediario en los conflic-
tos que surgen entre los miembros de un grupo o entre los
miembros de una familia. Ahora bien, para realizar esta fun-
cin, ese mediador tiene que ser designado como tal a tener
la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de que
no haya sido elegido y de mantenerlo, aunque se hagan in-
tentos por arrebatrselo. Gran parte del poder del terapeuta
radica en la capacidad que este tiene para definir la relacin
terapeuta-paciente y para controlar el proceso de interme-
diacin, fenmeno de los sistemas sociales que surge en
particular como secuela del conflicto y que pudiramos de-
finir de la manera siguiente: es el proceso que modifica la
interaccin de los miembros de un grupo por el cambio de
actitudes de los protagonistas en un conflicto, debido a la
influencia de otro miembro o terapeuta designado como
intermediario.
Este proceso presupone que el conflicto constituye una
fase caracterstica e inevitable de la vida grupal y que a
quienes participan les resulta conveniente tomar medidas,
secreta o pblicamente, para verificar su magnitud. Una de
las medidas es la bsqueda y seleccin de un participante
con poder para mediar. El poder de este participante, este
intermediario, para modificar la naturaleza del conflicto, la
posicin de los participantes entre s y tambin para pro-
mover un cambio en las actitudes en cada uno de estos, no
ha sido suficientemente estudiada en el campo de la psico-
terapia ni en otras reas donde el proceso de intermediacin
se realiza, por ejemplo, en las relaciones entre gobiernos,
entre las diferentes empresas, organizaciones sociales, as
como entre los miembros.
Es evidente que el proceso de intermediacin tiene con-
secuencias para otras terapias, adems de la terapia fami-
liar, y que puede ser utilizada con magnficos resultados en
la psicoterapia de grupo, ya que los conflictos que surgen
en este tipo de terapia, aunque no tienen el arraigo y la im-
portancia que tienen en la familia, es conveniente y necesa-
rio resolverlos.
Los trabajadores sociales pueden y deben, en muchas
ocasiones, asumir el rol de intermediarios entre el paciente
y la comunidad o entre la familia y la comunidad.
En la terapia familiar, el conflicto no surge entre des-
conocidos sino entre individuos que tienen una larga histo-
ria de interrelaciones mutuas y que ya han elaborado un
proceso complejo para la mediacin o la pseudomediacin
de conflictos. La funcin del terapeuta en terapia familiar
es por ello mucho ms difcil, aunque tambin mucho ms
eficaz, debido a que tiene que introducirse en esta situacin
prefabricada y, en ocasiones, fuertemente estructurada.
Deber hacer uso de sus conocimientos y experiencia, para
lograr los cambios necesarios en las posiciones de los parti-
cipantes, y evitar el uso que la familia pretende hacer de l
para resistirse al cambio.
Se puede describir el proceso de intermediacin con la
secuencia siguiente:
1. Se plantea un problema concreto.
2. Alrededor de ese problema concreto surge un conflic-
to, ya que un miembro de la familia o varios tienen una
posicin contradictoria con los otros miembros. Al ha-
ber un conflicto y dos bandos cada uno de ellos se con-
vierten en protagonistas.
3. Aparece un intermediario que puede ser el terapeuta o
un miembro de la familia. En este momento se define
la relacin de poder, ya que si la asuncin del rol de
intermediario no es controlada por el terapeuta este pier-
de el poder teraputico.
4. Se realiza la intermediacin propiamente dicha para
definir, y delimitar los roles y posiciones de cada pro-
tagonista. La esencia de la intermediacin, entendemos
nosotros, radica en el cambio de actitudes de los parti-
cipantes en el conflicto.
5. Solucin del conflicto, debido al cambio de posiciones
de los participantes, con una redefinicin del conflicto
o con ambas cosas. Es necesario aclarar que, en nues-
tro medio, se considera que rol de mediador, rol de in-
termediario y proceso de intermediacin son concep-
tos muy relacionados entre s, contenidos unos dentro
de los otros, pero no iguales.
El mediador participa entre dos contendientes, evita
que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se violen
las reglas, etc. En psicoterapia familiar es necesario, mu-
chas veces, mediar de esa manera.
El intermediario no solamente media sino que trata de
modificar las posiciones de los protagonistas en el conflicto,
de manera que este se resuelva, se redefina o ambas cosas.
El rol de mediador est incluido en el rol de interme-
diario y ambos en el proceso de intermediacin. Adems
en el proceso de intermediacin estn incluidos los prota-
gonistas.
En psicoterapia familiar, el poder teraputico lo tiene
aquel que controla el proceso de intermediacin. Para con-
trolar este proceso hay que estar muy alerta, para evitar que
la familia realice maniobras con el fin de mantener el status
quo, al negar o delimitar el poder del terapeuta para mediar
en el conflicto.
El cambio genera angustia, por tanto, va a ser rechazado
inconscientemente por la familia. Una forma de no cambiar
es boicotear la intermediacin, al impidir que el terapeuta
controle este proceso. l est en condiciones de introducir
problemas como fuentes potenciales de conflicto. Al tomar
la iniciativa en tal sentido, demuestra tener control del pro-
ceso de intermediacin. Debe observar cuidadosamente a
la familia para averiguar si un problema crea de hecho un
conflicto, y luego si este produce protagonistas.
Debe decidir cul ser su propia orientacin frente a
los acontecimientos, esto es, debe decidir entonces si ha de
intervenir en el conflicto con el rol de intermediario o no.
El terapeuta puede decidir desde el comienzo intervenir en
el conflicto como intermediario, pero a veces las ventajas
teraputicas aumentan si lo hace despus de transcurrido
algn tiempo.
En la medida en que el proceso de intermediacin se
desarrolla como consecuencia del conflicto, el terapeuta y
los miembros de la familia se establecen como protagonis-
tas o intermediarios. Sobreviene, entonces, una lucha con
respecto a la definicin y delimitacin de sus posiciones
respectivas, aunque puedan haberle dado atribuciones para
actuar como tal; los protagonistas a menudo toman medi-
das para negar o delimitar severamente el poder del inter-
mediario. Puede definrsele como la persona capaz de de-
tener la pelea. En la medida en que el terapeuta queda de-
finido de esta manera y acepta esta definicin, su poder se
ve limitado.
Al intermediario le incumbe ampliar los lmites de su
poder, de ser necesario, incluso para sealar y destacar los
temores y ansiedades o las expectativas recprocas de los
protagonistas. El intermediario puede delimitar su propio
rol en beneficio de la accin teraputica, al llegar a la con-
clusin de que los protagonistas le permiten excesiva liber-
tad con la esperanza de que llegue a confundirse, en cuanto
a los cambios especficos que puede exigir de ellos para
resolver el conflicto.
Si el proceso de intermediacin es algo ms que el
papel de intermediario, del mismo modo el rol de interme-
diario es algo ms que lo asociado con el rol de mediador.
De manera tpica el mediador de la familia es una persona
que reclama ese rol y lucha por conseguirlo. El rol de inter-
mediario puede no solo pasar de un participante a otro, sino
que quien acta como tal puede negar especficamente que
lo hace.
El intermediario puede:
1. Ser activo, intruso y confrontador.
2. Ser inactivo y pasivo.
3. Atacar a los participantes para convertirlos en prota-
gonistas.
4. Sealar serenamente una diferencia entre dos partici-
pantes.
5. Negarse a tomar partido en una disputa.
6. Presentar un nuevo punto de vista en una discusin.
7. Apoyar a uno contra otro ms fuerte (intencionada-
mente).
El papel de intermediario posee un considerable poder
teraputico potencial, pues los protagonistas, como ocurre
en otras reas en que funcionan intermediarios, lo autorizan
a lograr ciertos cambios en sus posiciones. La aceptacin
de una persona como intermediaria revela en s misma la
disposicin a modificar posiciones fijas. Sin duda, cada pro-
tagonista espera que el otro har mayores concesiones. Cada
uno de ellos confa en que el intermediario actuar, sobre
todo, en defensa de sus intereses y contra el protagonista
opositor.
Este conocimiento constituye una ventaja para el inter-
mediario, quien entonces puede oponer a los protagonistas
entre s, con el propsito de lograr cambios significativos
que considera teraputicos. El intermediario puede presen-
tar iniciativas que no han sido sugeridas por los protagonis-
tas opositores como soluciones posibles y tambin ejercer
poder teraputico para postergar o apresurar su arbitraje.
En el tratamiento a la familia, el proceso de interme-
diacin puede ser efectuado tanto por el terapeuta como
por la familia. En su manejo del proceso, el terapeuta tiende
a modificar a la familia. En su manejo del proceso, la familia
intenta mantener sustatus quo, ofrece resistencia y socava los
intentos del terapeuta por modificarla. Las descripciones
que se ofrecen a continuacin ilustran la manera en que el
terapeuta puede utilizar el proceso de intermediacin, como
una tcnica destinada a provocar el cambio en la familia y
tambin cmo puede la familia emplearlo para resistirse a ese
cambio.
Estas descripciones simplemente sugieren que el cam-
bio teraputico puede ser consecuencia de la hbil aplica-
cin del proceso de intermediacin por parte del terapeuta
y tambin que dicho proceso, cuando la familia lo maneja
con habilidad, puede constituir una importante resistencia.
TIPOS DE PROCESO DE INTERMEDIACIN
Variante 1. Un miembro de la familia como interme-
diario y los dems como protagonistas.
Variante 2. Un miembro de la familia como interme-
diario, y otros miembros y el terapeuta oponindose unos a
otros como protagonistas.
Variante 3. El terapeuta como intermediario y los miem-
bros de la familia como protagonistas.
Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la fami-
lia y un agente de la comunidad como protagonistas anta-
gnicos.
Variante 1
Constituye una interaccin comn en la terapia fami-
liar, observada a menudo en padres que desean provocar
desacuerdos entre sus cnyuges e hijos, con el propsito de
preservar para s mismos un rol de intermediarios benevo-
lentes. La madre explica las dificultades entre el padre y los
hijos: -Alguien tena que mantenerlos separados. La madre
tuvo que asumir ese rol. Se queja quizs con amargura de
tener que interceder continuamente. Esta es una situacin
en que la madre emplea el proceso de intermediacin para
controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En las
entrevistas asume el rol de intermediaria no solo entre los
esposos e hijos sino tambin entre estos y el terapeuta.
Al inicio del tratamiento, el terapeuta puede recurrir a
ella para comprender mejor la situacin y canalizar la orien-
tacin a la familia, pero a veces comete el error de conside-
rarla su aliada. En realidad, puede socavar seriamente los
esfuerzos del terapeuta, ya que como intermediaria puede
alterar y modificar sus mensajes a la familia. Esta madre
puede ser la resistencia ms fuerte al cambio dentro de la
familia.
El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres manio-
bras teraputicas con la familia descrita:
1. Definir a la madre como protagonista en un conflicto
con otro miembro de la familia, por ejemplo la hija, y
luego sealar e interpretar sus intentos posteriores para
recuperar el papel de intermediaria.
2. Alentar a otro miembro de la familia para que adjudi-
que a la madre el rol protagnico-opositor.
3. Designar y apoyar a un miembro de la familia, que no
sea la madre, para que desempee el rol de interme-
diaria y luego confrontarla con sus esfuerzos para re-
cuperar ese error.
En estas maniobras, el terapeuta explora la forma en
que la familia utiliza el proceso de intermediacin. Cada
maniobra permite, en cierta medida, poner de manifiesto,
limitar el control y la conduccin de la intermediacin por
parte de la madre.
Variante 2
Tambin un miembro de la familia como intermediario
y los otros miembros y el terapeuta como protagonistas opo-
sitores constituyen una interaccin bastante comn en la
terapia familiar. En la prctica se manifiesta de la manera
siguiente: un miembro de la familia opone a otro miembro
contra el terapeuta, para reducir la capacidad de este ltimo
para intermediar y modificar a la familia. Uno de los ejem-
plos ms frecuentes se produce en familias que tienen hijos
pequeos con problemas de conducta, en las cuales se ma-
nifiesta una tendencia a enfrentar a los nios con el tera-
peuta, mientras los padres asumen el rol de intermediarios.
Los padres afirman que los hijos son ruidosos,
indisciplinados, agresivos, etc. y sugieren de manera sutil e
indirecta que el terapeuta se haga cargo del manejo de los
nios. Esto es muy riesgoso, porque a menos que el tera-
peuta maneje tambin el secreto apoyo que los padres dan a
la conducta de los hijos, es posible que quede atrapado en
una situacin que lo lleva a dedicar varias sesiones a conse-
guir que los nios presten atencin.
Es una forma de asumir el rol de intermediario, por los
padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en este
caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los nios, con lo
cual se menoscaba su autoridad y su capacidad.
Existen dos maneras de enfrentar esta situacin:
1. Negarse a aceptar su ineficiencia y sealarle a los pa-
dres su intencin de sabotear la terapia al utilizar a los
hijos contra l. Esta posicin no nos resulta adecuada,
ya que en nuestro medio se va a interpretar como pre-
potencia o falta de tacto por parte del terapeuta.
2. La otra manera es organizar sesiones con los padres y
los hijos por separado, para explorar mejor la natura-
leza de su alianza secreta y terminar con ella.
En la prctica procedemos de la manera siguiente: le
indicamos a los padres que salgan del consultorio y quedamos
a solas con los nios, estos esperan reprimendas, regaos o
castigos por parte del mdico. Muy al contrario, establecemos
una relacin afable y amistosa, inclusive jugamos con ellos.
Los padres fuera del consultorio tienen la expectativa de que
los nios se van a comportar muy mal, como de costumbre.
Luego hacemos salir a los nios y entrevistamos a los pa-
dres; entonces, les sealamos que es su presencia la que
condiciona la mala conducta de los hijos. De esa manera,
mucho ms sutil, les estamos sealando su resistencia al
cambio.
Variante 3
Constituye, en nuestra opinin, la ms ventajosa para
el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un cam-
bio. El principal problema consiste en no dejar que la fami-
lia le adjudique un rol rgido de intermediario, como podra
suceder si el terapeuta se convierte en el juez familiar o
el consejero familiar. El terapeuta cuenta con una serie
de recursos para contrarrestar esta situacin puede hacer
interpretaciones o reflexiones sobre el conflicto, para evitar
as la participacin directa.
Si la familia intenta convertirlo en juez, pidindole que
manifieste quines tienen la razn, puede negarse a ello di-
ciendo que ese no es su papel o ms sutilmente asumiendo
la posicin de no tener la autoridad suficiente para hacerlo.
Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es, por
ejemplo, cuando un padre utiliz el recurso de iniciar dis-
cusiones con l. Por ejemplo, se opona a un comentario
hecho por el terapeuta, lo divida en partes y cuestionaba la
validez de cada una de ellas. La tctica usada consisti sim-
plemente en establecer que la discusin no constitua una
de las funciones del terapeuta. Cada vez que este intentaba
una controversia, el terapeuta sonrea comprensivamente y
deca que no poda responder porque no le incumba discu-
tir. El padre, entonces, sonrea reconociendo de mala gana
que deba someterse a esa decisin. Otra forma de despojar
al terapeuta de su poder de intermediario es atribuirle el
papel de consejero. Tengamos en cuenta que cuando alguien
pide consejo est casi siempre pidiendo aprobacin a lo que
ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconsejar, se
har responsable, si es que coincide con la decisin ya to-
mada, por el futuro. Si usted no coincide con la decisin ya
tomada, perder prestigio ante el aconsejado. Por tanto, en
terapia no se debe aconsejar. En esta variante podemos ser
bien claros desde muy tempranamente en el proceso tera-
putico, de que nuestro papel no es discutir ni juzgar.
Variante 4
Una familia consulta porque uno de sus hijos se nega-
ba a asistir a la escuela. Se necesit poco tiempo para esta-
blecer una conexin entre la negativa del nio y el temor que
la madre experimentaba ante la posibilidad de separarse de
l. Se resista fsicamente a todo esfuerzo por enviarlo, en-
tonces los padres desesperados descargaban el problema en
el terapeuta. Los padres tendan a percibir al terapeuta como
un aliado que los librara de las continuas exigencias de la
escuela. El terapeuta lleg a la conclusin de que deba aban-
donar el rol de coprotagonista con los padres contra las au-
toridades escolares, por tanto, manifest que el nio estaba
en condiciones de regresar a la escuela y que ellos deban
utilizar los medios posibles para asegurar que as fuera.
En caso de no lograrlo, sera sometido a la accin dis-
ciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifest que
trabajara con los padres y las autoridades escolares para
coadyuvar al regreso del nio a la escuela. As se defini a
s mismo como una tercera fuerza (intermediario) entre los
padres y la escuela. Estableci bien claro a padres y maes-
tros que no aceptaba lo que ambos haban esperado que era
curar al nio.
Consideraciones
Mediante la intermediacin vamos a resolver los con-
flictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al definir
cundo, en qu forma y en cul conflicto vamos a asumir el
rol de intermediario o va a designar a un miembro de la familia
como tal, pero mantenindolo bajo control. Hemos compro-
bado, en la prctica de 20 aos haciendo terapia familiar de
manera sistemtica, que el proceso de intermediacin es la
esencia de este mtodo teraputico. Desde la primera entre-
vista podemos usarlo, ya que nos sirve tanto para explorar y
evaluar a la familia como para lograr la modificacin de las
interacciones familiares. Si los conflictos son resueltos,
entonces mejorar la interaccin y todas las dificultades
secundarias.
Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio cuan-
do fuerza una posicin dominante en la medida en que
controla la relacin, decide cules van a ser sus metas y
bloquea los esfuerzos del paciente por socavar su control.
No basta la habilidad para crear situaciones paradjicas.
La terapia familiar es una transaccin entre un terapeu-
ta y dos personas o ms que tienen una relacin mutua.
El terapeuta dirige cuando:
1. Tantea vlvulas de escape.
2. Expone esfuerzos por negar.
3. Alienta a manifestar el desacuerdo actual.
4. Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes.
5. Selecciona disensiones dignas de debate.
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PLANIFICACIN FAMILIAR
Y ANTICONCEPCIN
Carmen Garrido Riquenes
Teresita Gutirrez Coronado
Planificacin familiar
La salud reproductiva es la posibilidad del individuo
de tener una vida sexual plena, con capacidad para repro-
ducirse y que una vez decidido cuntos hijos tener y cun-
do, posea la informacin necesaria para seleccionar el an-
ticonceptivo ms adecuado, as como tener acceso a otros
mtodos de regulacin de la fecundidad que no estn fuera
de la ley y a servicios adecuados de atencin en salud que
permitan a la mujer un embarazo y un parto seguros, y a la
pareja la posibilidad de tener hijos saludables.
Se hace evidente la importancia de la planificacin fa-
miliar como poltica que contribuye a la salud reproductiva
-poltica de salud-. Sin embargo surgi despus de 1789
como poltica poblacional, basada en el argumento ecolgico
dado por Roberto Malthus, quien fue apoyado por varios
movimientos sindicales y la teora feminista (de 1914) que
la defiende como un modo de emancipar a la mujer, con el
control de la natalidad. No es hasta 1923 que un mdico
americano llama la atencin sobre la precaria condicin de
salud de las multparas.
En 1952, en la India, surgi el primer Programa Nacio-
nal de Planificacin Familiar, al tratar el tema del desarro-
llo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; otros
pases se suman en la dcada de los 60 y 70. En Amrica
Latina, en 1961, solo un pas ofreca estos servicios; en 1975
ya eran 17 y en 1983 solo 2 no los brindaban. Esto se debi
a la aceptacin que tuvo este programa, lo que qued con-
firmado en las conferencias mundiales celebradas en
Bucarest (1974) y Mxico (1984).
El perodo frtil se considera entre los 15 y 49 aos, y
alcanza su mxima capacidad entre los 20 y 35 aos; se
estima que una mujer promedio que no regule su fecundidad
puede tener alrededor de 15 hijos, esto puede verse afectado
por la prdida de vulos fecundados o abortos espontneos
que ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace que
el promedio est entre cuatro y nueve hijos.
Diversos factores pueden afectar la fecundidad, como
son: la lactancia materna exclusiva, la infertilidad, el uso
de mtodos de regulacin de la fecundidad -anticonceptivos,
regulaciones menstruales o abortos- y la nupcialidad -socieda-
des donde no se concibe el embarazo fuera del matrimonio o en
las que ocurre a edades muy tempranas-, la frecuencia de la
relacin sexual y el tiempo para el reinicio de esta despus
del parto.
Desde la dcada de los 50 se ha podido apreciar una
cada importante en las tasas de fecundidad. En Amrica
Latina, la mayora de los pases reportaban tasas muy altas
-por encima de 6-, ya en el perodo de 1985 a 1990 solo un
pas (Bolivia) report una tasa de 6,1; el resto de los que
anteriormente estaban en igual situacin -tasas muy altas-
disminuyeron a moderadas y altas -entre 3 y 5,9- y los que
estaban en tasas altas descendieron a bajas (hasta 2,9); para
la dcada de los 2000 se estima que la mayora de los pases
mostrarn bajas sus tasas de fecundidad.
En algunos pases la cada fue muy significativa, como
el caso de Guyana que de 6,1 (muy alta) descendi a 2,7
(baja) y que se le pronostica 2,1 para el ao 2001; en el
caso de Uruguay las tasas se han mantenido bajas en todos
estos perodos: 2,7; 2,6 y se le estima que ser de 2,3. Cuba
de una tasa alta (4) baj a 2 y se le calcula en el 2000 una
tasa de 2,1.
Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso de
la fecundidad, otros mtodos tambin la regulan. Las tasas
de abortos son altas en los pases que los reportan, sobre
todo en la mujeres menores de 20 aos; en otros existen
subregistros, pues son ilegales. Las complicaciones de la
interrupcin de embarazo son muchas y pueden dejar se-
cuelas como: perforaciones, infecciones, infertilidad secun-
daria y hasta la muerte materna, la ms grave de todas,
adems de otras; el riesgo de que estas aparezcan aumenta
con el tiempo de embarazo, sobre todo en pases donde el
aborto es clandestino -muchas veces se realiza sin garanti-
zar todas las condiciones de asepsia y de calificacin del
personal.
La planificacin familiar como poltica de salud per-
mite la decisin libre, consciente y voluntaria de las pare-
jas para determinar cuntos y cundo tener los hijos que
deseen, mediante la utilizacin de los diferentes mtodos
anticonceptivos, su finalidad es: reducir la morbilidad y mor-
talidad materno infantil, que las parejas disfruten plena-
mente la sexualidad, y se logre una parternidad y materni-
dad responsables.
Entre las funciones ms importantes del mdico de fa-
milia estn las de promocin y prevencin de la salud; cae
en este campo la planificacin de la familia -de ah la im-
portancia del manejo de este tema-. Esta debe lograrse con
la participacin libre, consciente y voluntaria de las pare-
jas, para lo que se impone que los individuos tengan una
adecuada educacin sexual.
Este proceso educativo puede tener lugar en cualquier
etapa de la vida; lo ideal es que se inicie en la infancia, esta
enseanza, adems, debe ser activa: el educador como fa-
cilitador y el educando participa con su propia experiencia
en el aprendizaje y contribuye al de los dems.
Durante la infancia deben tratarse contenidos -en los
programas escolares-, que permitan elaborar conceptos y
poner en claro valores con respecto al cuerpo humano, la
funcin social, la maternidad, la paternidad, la familia, la
niez, la adolescencia y la vida adulta, de forma tal que el
nio, el pber y el adolescente, durante su proceso evoluti-
vo, participen en las experiencias de aprendizaje; de esta
forma, desarrollan su autonoma que les permite ser res-
ponsables frente a s mismos y a la sociedad. Como se sabe,
las actitudes y valores que intervienen en el comportamiento
reproductivo, tienen origen y relacin con las vivencias y
mensajes recogidos antes del inicio de esta etapa.
En los adultos tambin debe desarrollarse una ense-
anza activa que lo ayude a aprender, escoger, reflexionar y
ejercer su autodeterminacin al ser parte activa del proce-
so; es importante que el facilitador tenga confianza en las
potencialidades de los individuos, debe adems ser flexi-
ble ante los problemas, dar respuestas creativas y brindar al
educando los recursos necesarios para que logre asimilar
una enseanza que corresponda a sus necesidades e intere-
ses vivenciales.
Esta educacin debe ser consciente y sistemtica, y es
responsabilidad de padres, maestros, medios de comunica-
cin y del sector de la salud. El mdico de familia, desde
sus diferentes puestos de trabajo, puede contribuir con ello.
Debe quedar claro que educacin no es igual a comu-
nicacin; esta ltima se limita a transmitir informacin y
no logra cambios profundos que son necesarios para eli-
minar los mitos, prejuicios y estereotipos que interfieren
con la responsabilidad familiar y de procrear. Actividades
espordicas que no toman en cuenta la forma en que se de-
sarrolla el pensamiento, pueden incrementar el caudal de
conocimientos, pero no lograr que el individuo llegue a la
etapa de cuestionamiento del comportamiento. Esto expli-
ca porqu algunas personas, aunque conocen las caracte-
rsticas, indicaciones y contraindicaciones de los mtodos
de regulacin de la fecundidad, no desarrollan capacidades
para tomar decisiones responsables en materia sexual y
reproductiva.
La educacin persigue cambios en la conducta, y para
ello debe seguir una metodologa que fomente la creativi-
dad, el sentido crtico, la capacidad de pensar, que permita
identificar, y resolver los problemas y promuevan la parti-
cipacin social. De esta manera, la transformacin en el com-
portamiento reproductivo se realizar por conviccin indi-
vidual, resultado de la toma de conciencia sobre la funcin
que todos y cada uno debe desempear en el mejoramiento
de la calidad de vida individual y colectiva.
Para poder desarrollar este proceso educativo, es im-
portante que el educador tenga un amplio conocimiento
sobre sexualidad y mtodos de regulacin de la fecundi-
dad, adems de manejar las tcnicas participativas que le
permitan desarrollar en las parejas la capacidad de: cono-
ciendo sus caractersticas: psicolgicas, biolgicas y
socioeconmicas, y su deseo de descedencia, determinar el
mejor momento para reproducirse y el mtodo anticonceptivo
ms adecuado para lograrlo, con el auxilio de un personal
calificado para ello.
Cuando una pareja concurre a la consulta de planifica-
cin familiar en busca de algn anticonceptivo, es muy
importante saber escuchar y tener en cuenta sus caracters-
ticas, as como los riesgos, los beneficios, los efectos se-
cundarios y las complicaciones que implica el uso de cada
mtodo anticonceptivo disponible y su aceptacin por parte
de la pareja. Debe conveniarse el anticonceptivo que utili-
zar; la frecuencia del chequeo, que vara de acuerdo con
el mtodo seleccionado, y orientar la consulta rpida ante
cualquier alteracin para decidir la conducta.
Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja
solicite algn mtodo anticonceptivo:
1. Realizar un buen interrogatorio, en busca de enferme-
dades,factores de riesgo o caractersticas que contrain-
diquen alguno de los mtodos, para lo que se debe pre-
cisar:
a) Edad actual y de la menarqua (madurez biolgica).
b) Hbitos txicos.
c) Antecedentes patolgicos personales y familiares.
d) Antecedentes obsttricos: paridad, fecha del ltimo
parto y embarazos ectpicos.
e) Antecedentes ginecolgicos: caractersticas del ci-
clo menstrual, infecciones, malformaciones, fibro-
mas, endometriosis, operaciones, etc.
f) Caractersticas de la vida sexual: si conviven juntos
o no, frecuencia de la relacin de pareja, nmero de
compaeros sexuales.
g) Condiciones sociales que puedan influir en la selec-
cin del mtodo anticonceptivo: creencias religiosas,
o caractersticas individuales que hagan desagrada-
bles el empleo de algn mtodo en particular.
h) Antecedentes de uso de algn mtodo anticoncepti-
vo y causas de su abandono.
i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irre-
versible.
j) Deseo de participar en la anticoncepcin de la pareja.
Para poder obtener la informacin suficiente y que
esta sea confiable, es importante establecer una ex-
celente relacin mdico-paciente, ya que exploramos
aspectos de la vida ntima que deben ser tratados
con la mxima discrecin y respeto.
2. Realizar un examen fsico completo, donde se preste
especial inters al aparato cardiovascular: central y pe-
rifrico, descartar hipertensin, vrices, etc.; a signos
que evidencien trastornos hepticos y al aparato
ginecolgico -caractersticas del crvix: cervicitis, des-
garros, incompetencia; descartar infecciones vaginal o
plvica, malformaciones, tumoraciones y precisar la
existencia de prolapsos; se incluye el examen de las
mamas.
3. Realizar exmenes complementarios, que estarn diri-
gidos a descartar aspectos que pudieran contraindicar
o reforzar la utilizacin de un mtodo anticonceptivo;
estos exmenes son:
a) Hemograma con diferencial.
b) Eritrosedimentacin.
c) Exudado vaginal simple y con cultivo.
d) Exudado endocervical.
e) Prueba citolgica.
En el caso de los anticonceptivos hormonales:
- PTG, si hay factores de riesgo personales o fami-
liares de diabetes.
- Electrocardiograma: antecedentes de hipertensin.
- Estudio lipdico, en obesas, o presencia de otros
factores de riesgo.
- Estudio heptico, si hay antecedentes de alteraciones.
Anticoncepcin
Los anticonceptivos se clasifican de acuerdo con el
tiempo de duracin de su efecto en transitorios (reversibles)
o definitivos (irreversibles); existen otras muchas clasifi-
caciones, pero hoy en da se hace difcil poder ubicar en
cada grupo los diferentes anticonceptivos, porque en la
prctica se combinan muchos de ellos en busca de una ma-
yor efectividad. Nosotros preferimos dividirlos en:
1. Mtodos de barrera:
a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas,
supositorios o tabletas espumantes y supositorios
solubles.
b) Mecnicos sin medicar: preservativo, diafragma, ca-
puchn, escudo vaginal o condn femenino.
c) Mecnicos medicados: esponjas vaginales.
2. DIU:
a) Inertes.
b) Bioactivos o medicamentosos.
3. Hormonales:
a) Locales.
b) Orales: combinados o progestgeno solo.
c) Sistmicos: inyectables o implantes.
4. Biolgicos:
a) Abstinencia peridica.
b) Coito interrupto.
c) Lactancia materna exclusiva.
5. Quirrgicos:
a) Femeninos.
b) Masculinos.
La efectividad de cada mtodo es variada y puede
modificarse de una pareja a otra, se dice que el anticoncep-
tivo ideal debe reunir los requisitos siguientes:
1. Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen.
2. Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios
en los usuarios.
eyaculado- (fig. 5.2), algunos vienen lubricados para facili-
tar su aplicacin; se fabrican de varios grosores, colores,
con superficie lisa o rugosa y tambin pueden contener
espermicidas. Se presentan enrollados, en paquetes sella-
dos, individualmente.
Fig. 5.2. Tipos de preservativos.
Modo de empleo. Se coloca el condn enrollado sobre
la punta del pene erecto y se desliza sobre este al ir desen-
rollndolo, de modo que el rgano quede cubierto con el
dispositivo. Si se usa condn de tetilla, habra que extraer
el aire contenido en ella antes de colocarlo; si se usa el
simple, es conveniente dejar la punta un poco floja para
recojer el producto de la eyaculacin. Debe sostenerse con
la mano el extremo abierto del condn y retirarse con el
pene (an erecto), para evitar que se derrame el semen.
Ventajas:
1. Es fcil de usar y se lleva discretamente en un bolsillo.
2. Sirve adems para prevenir las enfermedades de trans
misin sexual.
Desventajas:
1. Para algunos es desagradable el interrumpir el acto se-
xual para colocar el condn.
2. Puede reducir la sensacin de contacto durante el coito.
3. Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma o
los lubricantes.
4. Pueden producir molestias por la friccin con el pene,
los labios o la vagina, cuando se utilizan condones sin
lubricar.
5. El condn puede tener imperfecciones o daarse al
colocarlo.
La tasa de fallo vara entre 2 y 10 embarazos por 100 pare-
jas al ao, segn el rigor en su uso; pero se considera que
puede ser ms baja, si se usa el condn con espermicida.
3. Reversible; una vez interrumpido su uso, se recupera
la fertilidad en un perodo inferior a 2 aos.
4. Aplicable; que su manejo sea fcil y aceptado por la
pareja.
5. Econmico, que no sea costoso.
Mtodos de barrera
Su mecanismo de accin impide el paso de los
espermatozoides al canal cervical y de ah al tracto genital
superior, por el bloqueo que establece la barrera mecnica
o espermicida, que contiene un agente no inico que acta
sobre la superficie de los espermatozoides y rompe sus
membranas, los inmoviliza y mata cuando se encuentran
en concentraciones apropiadas. Al diafragma y al capu-
chn, adems del efecto de barrera, se les atribuye el de
portadores de espermicidas, y a las esponjas se les adiciona
el absorber el eyaculado en su interior.
ESPERMICIDAS
Modo de empleo. Las tabletas y supositorios se colo-
can profundamente en la vagina, con el dedo o con un in-
troductor, 10 y 15 min antes del coito respectivamente; son
efectivos hasta 1 h despus de su aplicacin, y son vli-
dos para un solo coito.
Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamente de
un introductor (jeringa), este carga del recipiente, y luego se
introduce en la vagina y se inyecta.
Ventajas. Su utilizacin es simple y requiere poca ma-
nipulacin de los genitales.
Desventajas:
1. Requieren autocontrol.
2. A algunas parejas no las motiva, pues consideran que
interrumpen la espontaneidad de la relacin sexual.
3. Los preparados espumantes producen algo de calor al
formar la espuma, as como irritacin genital.
MECNICOS SIN MEDICAR
Preservativos
Son de goma ltex y en varios estilos, los tipos bsicos
son los simples -de punta redondeada- y los que tienen te-
tillas en la punta -pequeo receptculo que recoge el semen
posterior detrs del crvix-. Debe retirarse el diafragma en-
tre 6 y 8 h despus del contacto.
Fig. 5.5. Modo de colocacin.
Todo esto requiere un proceso previo en el que se exa-
mina a la mujer y se calcula la medida del diafragma; se le
coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta bien, se prue-
ban otros tamaos o tipos hasta que se encuentre el correc-
to; se le ensea a la mujer cmo usar el dispositivo y se le
pide que se lo coloque -acostada, en cuclillas o de pie con
una pierna sobre un taburete o cajn-. Se verifica si est
bien colocado. Puede solicitrsele que practique en la casa
y si existen dudas, debe acudir nuevamente con l colocado
para verificar su empleo correcto. Debe recomendarse
asociarlo a otro mtodo, mientras no se est segura de su
uso adecuado.
Requiere ser ajustado nuevamente despus de partos y
abortos.
Ventajas:
1. Puede colocarse con bastante antelacin al acto sexual.
2. Se recomienda adicionar una cantidad extra de esper-
micida, si el coito demora ms de 3 h y antes de cada
acto subsiguiente.
Desventajas y efectos colaterales:
1. Requiere manipulacin de los rganos genitales.
2. Necesita guardarlo limpio y protegido -lavado con agua
y jabn suave, secado y guardarlo en envase cerrado.
3. Algunas mujeres tienen dificultad para su insercin y
retiro.
4. Sensibilidad al material del diafragma o al espermicida.
5. Puede hacerse incmodo despus de permanecer en la
vagina por cierto tiempo.
6. Son ms frecuentes las infecciones del tracto urinario.
Diafragmas
Son circulares, en forma de cpula, y estn hechos de
goma ltex; el reborde exterior tiene un arco de metal, los
hay disponibles en tamaos que varan de 50 a 105 mm de
dimetro, que aumenta en variaciones de 5 mm, se usan
junto con espermicidas -jaleas o cremas-. Usualmente hay
tres tipos disponibles (figs. 5.3 y 5.4): con resorte plano,
con resorte en espiral y con resorte arqueado.
Fig. 5.3. Tipos de diafragma.
Fig. 5.4. Manipulacin.
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de
espermicida en el domo del dispositivo y en sus bordes -en
algunos pases en ambos lados del diafragma-. Se compri-
men los bordes y se desliza en la vagina utilizando su largo
diagonal, desde atrs de la snfisis del pubis al frnix pos-
terior, de modo que el crvix y gran parte de la vagina
anterior queden cubiertos- el espermicida debe rodear el
crvix. La mujer debe verificar que el dispositivo cubra bien
el crvix (fig. 5.5) -identificndolo a travs de la goma o
reconociendo el anillo grueso del diafragma en el frnix
7. Reacciones inflamatorias donde los bordes del disposi-
tivo estn en contacto con las paredes vaginales.
8. Erosiones en el frnix anterior y posterior.
La tasa de eficacia, cuando se utiliza con espermicida,
es igual que la del condn.
Capuchones cervicales
Son muy utilizados en pases como el Reino Unido y
EE.UU.; existen tres tipos:
1. Capuchn con reborde o Prentif. Frecuentemente se
le llama capuchn cervical simplemente (fig. 5.6). Se
fabrica en cuatro medidas; es un dispositivo en forma
de domo con un reborde ms grueso, tiene una cavidad
circular en el interior del reborde que ayuda a mante-
nerlo adherido al crvix, se ajusta directamente sobre
l y cubre su longitud. Es el ms popular de los tres.
Fig. 5.6. Capuchn con reborde.
2. Capuchn de Vimule (fig. 5.7). Tiene forma de campa-
na con el extremo abierto ms ancho que el resto del
dispositivo, se fabrica en tres medidas, tambin se ajusta
directamente sobre el crvix, pero el extremo abierto
cubre, adems, parte del frnix vaginal. Es el segundo
en popularidad.
Fig. 5.7. Capuchn Vimule.
3.Capuchn Dumas o en bveda (fig. 5.8). Tiene forma
de domo ancho y bajo, se parece al diafragma, con la
diferencia de que es ms grueso y el borde no tiene
reborde; colocado cubre la parte superior de la vagi-
na adems del crvix, se fabrica en medidas que va-
ran de 50 a 75 mm de dimetro exterior, en variacio-
nes de 5 mm. Es el menos utilizado de los tres.
Fig. 5.8. Capuchn Dumas o en bveda.
El modo de utilizarse es similar al diafragma, con la
diferencia que los dos primeros se ajustan sobre el crvix.
Ventajas: las mismas que el diafragma y adems se
pueden utilizar en crvix con irregularidades.
Desventajas: las mismas del diafragma, adems en las
mujeres en que cambia de tamao el crvix en las diferen-
tes fase del ciclo requieren cambio de medida.
Eficacia: pocos estudios la reportan, se seala una tasa de
fallo que puede variar entre 2 y 13 embarazos por 100 mujeres
en1ao, segn la meticulosidad en el empleo del mtodo.
Escudo vaginal o condn femenino
Consiste en un tubo fuerte de poliuretano, cerrado
en un extremo, de unos 15 cm de largo y unos 7 de dime-
tro. Alrededor del extremo abierto se encuentra un anillo
exterior de poliuretano flexible, que sostiene el condn a
la vulva. El otro extremo contiene un anillo flexible que
ayuda a mantenerlo en la vagina durante el contacto sexual.
Puede usarse una sola vez. Las tasas de fallo oscilan entre
5 y 21 %.
Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo
del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la
vagina como si fuera a colocarse un diafragma, quedar
recubriendo el crvix y las paredes vaginales.
Ventajas:
1. Interfiere menos en el placer de ambos sexos que el condn
masculino.
2. Est bajo el control de la mujer.
3. Se puede insertar con buena antelacin al contacto
sexual.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Los dispositivos intrauterinos son los ms difundidos
y utilizados en el mundo, se calcula que unos 60 000 000 de
mujeres los emplean y que esta cifra aumenta constante-
mente; esto se debe a las ventajas que ellos ofrecen: requie-
ren poca participacin por parte de las usuarias o ninguna,
una vez que es insertado; el contacto sexual pierde toda
relacin con el mtodo, puede dejarse en el tero por lo
menos 5 aos -en el caso de los DIU de cobre- y por tiempo
indefinido en el caso de los inertes. Su principal desventaja
es que requiere de un personal entrenado para su coloca-
cin y retiro. La tasa de fracaso se calcula en alrededor
3 por 100 mujeres al ao.
Existen mltiples diseos (fig. 5.10) que los podemos di-
vidir segn fueron desarrollados y por su composicin en:
1. Inertes o de primera generacin. Los hechos de catgut,
polietileno, plsticos o acero inoxidable, dentro de los
que estn: el anillo, el asa Lippes, el escudo de Dalkon
(en desuso), el Sof T Coil, la espiral de Margulies y
otros.
2. Bioactivos o medicamentosos. De plstico con hormo-
nas, con cobre y, con cobre y plata:
a) De segunda generacin: 7 de cobre, T de cobre 200,
nova T, multiload 250 y progestaser (con proges-
tgeno).
b) De tercera generacin -los ms recientes-: T de cobre
200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A y
multiload 375.
La eficacia ha ido en aumento y las tasas de fallo
que se recogen son:
- En los de primera generacin, adems en el 7 de
cobre y la T de cobre 200, por encima de 2 por
cada 100 mujeres por ao.
- En los restantes de segunda generacin, inferior a
1,5 por 100 mujeres en un ao.
- En los de tercera generacin, muy inferior a las
anteriores.
- En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de
aproximadamente 2 por cada 100 mujeres por ao.
Mecanismo de accin. Produce una reaccin inflama-
toria local estril con aumento de macrfagos, por la pre-
sencia del cuerpo extrao, que se incrementa con la pre-
sencia del cobre. Los DIU liberadores de progestgenos
tienen una accin similar a los administrados por va oral y
sistmica; estos cambios afectan la capacitacin y trans-
porte de los espermatozoides y, por tanto, la fecundacin,
as como la nidacin. La mayora de los autores coinciden
en que el mecanismo es complejo y que interviene ms en
lo primero que en lo segundo.
Indicaciones. Los DIU tienen indicaciones precisas que,
si no son respetadas, conducen a complicaciones y fraca-
sos; para evitar esto, deben considerarse estas y seguir los
procedimientos adecuados para su implantacin.
4. Posiblemente proteja contra las enfermedades de trans-
misin sexual, al igual que el condn masculino.
Desventajas. Las mismas del diafragma.
MECNICOS MEDICADOS
Esponja anticonceptiva
La esponja medicada es de poliuretano, y consiste en
una esfera achata y blanda con una depresin u hoyuelo en
un costado en el que se aloja el crvix y lo cubre; en el lado
opuesto tiene un asa de nylon que sirve para retirar el dispo-
sitivo y contiene, adems, un espermicida (fig. 5.9).
Fig. 5.9. Esponja anticonceptiva.
Forma de presentacin. Se empaquetan de manera in-
dividual en recipientes herm-ticamente cerrados. Son de
un solo tamao.
Modo de empleo. Se aconseja humedecer con dos cu-
charadas de agua la esponja de poliuretano antes de colo-
carla y exprimirla suavemente, para eliminar el exceso de
agua y al mismo tiempo hacer que se forme un poco de espu-
ma, -la esponja de polivinilo no necesita humedecerse-,se
dobla la esponja con el asa colgando hacia abajo, se sepa-
ran los labios y se introduce en la vagina con la usuaria en
cuclillas, acostada o con una pierna levantada; se coloca la
esponja en lo alto de la vagina de forma que cubra el cuello,
se utiliza el asa para extraerla; se recomienda esperar unas
6 h despus del coito, para retirarla.
Ventajas:
1. Se puede colocar hasta 24 h antes del contacto y dejar-
la colocada hasta un total de 30 h, pues admite varios
coitos.
2. Incluye un espermicida.
Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irritante,
producir prurito o erupcin cutnea, se puede expulsar o
producir olor desagradable. La eficacia es muy variada, se-
gn lo reportado por las diferentes investigaciones; parece
ser menos efectiva que el diafragma.
Fig. 5.10. Tipos de DIU.
Contraindicaciones absolutas:
1. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) aguda o crnica.
2. Embarazo comprobado o sospechoso.
3. Sangramiento uterino anormal en que no se conozca la
causa.
4. Tumor confirmado o sospechoso al tacto vaginal.
5. Anomalas congnitas del tero, que afecten la cavidad
uterina.
6. Fibroides mltiples, especialmente si estn chocando
con la cavidad uterina.
Contraindicaciones relativas:
1. Historia de enfermedad inflamatoria plvica desde el
ltimo embarazo.
2. Embarazo ectpico previo.
3. Trastornos de la coagulacin sangunea.
4. Enfermedad cardaca vascular.
5. Flujo menstrual abundante.
6. Dismenorrea severa.
7. Alto riesgo de ETS.
8. Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras con-
traindicaciones.
Procedimientos adecuados para la implantacin:
1. Interrogatorio para descartar contraindicaciones.
2. Cuidadoso examen plvico y del cuello uterino.
3. Descartar todo proceso infeccioso a nivel de pelvis y
vagina.
4. Consentimiento de la paciente para utilizar el mtodo.
5. Personal adiestrado en el manejo de la tcnica de im-
plantacin.
Tcnica:
1. Se coloca un espculo para visualizar el cuello uterino.
2. Limpieza del crvix y vagina con algodn o torunda y
solucin desinfectante.
3. Se pinza el crvix para rectificar el canal uterino.
4. Se realiza medida del tero con el histermetro o pue
de utilizarse el mbolo que se emplea para empujar el
dispositivo a travs del introductor o conductor.
5. Luego, manteniendo rectificado el canal, se introduce
el conductor a travs del cuello hasta algo despus del
orificio cervical externo o hasta el fondo del tero, se-
gn el tipo de dispositivo especfico, para lo cual debe
leerse cuidadosamente las instrucciones. Por ejemplo,
el caso del asa de Lippes estara en la primera genera-
cin (fig. 5.11), en tanto que la mayora de los DIU con
cobre le corresponde la segunda (fig. 5.12).
Fig. 5.11. Asa de Lippes.
Momento oportuno para colocar los DIU:
1. Durante la menstruacin.
2. Despus de un aborto o de un parto -en desuso despus
del alumbramiento-, se recomienda en el examen pos-
parto a las 6 semanas.
3. Insercin poscoito. En circunstancias en que la mujer
ha estado expuesta al riesgo de embarazo como resulta-
do de un contacto sexual no protegido, es posible colo-
car un DIU de cobre hasta 5 das despus del contacto
sexual. En las nulparas ser necesario sopesar con cui-
dado los riesgos y beneficios que implican esta forma
de anticoncepcin poscoital. En este mtodo debe to-
marse en consideracin los riesgos de un procedimien-
to invasor y especialmente el de infeccin.
Fig. 5.12. DIU de segunda generacin.
Los DIU ms recomendados actualmente son los que
tienen cobre, que han probado ser ms apropiados, inocuos,
eficaces y provocar menos prdida de sangre menstrual
que los inertes, as como tener una mayor duracin de uso
que los que contienen hormonas, estos ltimos son los que
menor sangrado inducen.
Cuidados del seguimiento:
1. Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer por
unos minutos despus de la insercin, por el reflejo
vagal que puede producir la colocacin del dispositivo.
2. Mediatos. Examen a las 6 semanas para detectar sa-
tisfacin de la paciente, presencia de dolor, expulsin
del DIU o asegurarse de que no hay infeccin. Debe
repetirse a los 3 y 6 meses.
3. Tardo. Examen con una frecuencia anual.
Efectos secundarios:
1. Sangrado. Despus de la colocacin, y puede durar
entre 8 y 10 semanas; menstruaciones ms abundantes
que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara
vez se convierten en metrorragias; y cuando el sangra-
do es muy severo, causa anemia y no resuelve con tra-
tamiento -progestgenos y antiinflamatorios no
esteroideos, ser necesario retirar el DIU.
2. Dolor. Puede ir desde una ligera molestia en bajo
vientre y/o regin lumbar hasta un sncope en los casos
ms graves -poco frecuente, ocurre sobre todo en
nulparas o mujeres con muchos aos sin parir-; gene-
ralmente es en forma de clicos y no sobrepasa las
primeras semanas, aunque puede aparecer como
dismenorrea. Es importante descartar otras causas de
dolor: complicaciones como infeccin o perforacio-
nes.
Las mujeres deben conocer estos efectos secundarios;
est demostrado que cuando esto ocurre, los sntomas se
atenan y son bien tolerados. Sin embargo, cuando los desco-
nocen, es causa de abandono del mtodo en muchos casos.
Tambin es importante que conozcan las otras complicacio-
nes para que, una vez identificados sus sntomas, acudan rpi-
damente en busca de ayuda especializada estas son:
1. Perforacin.
2. Sangramiento y dolor.
3. Infeccin.
4. Embarazo.
5. Embarazo ectpico.
6. Expulsin.
Hormonales
ANTICONCEPCIN HORMONAL VAGINAL
Anillo vaginal anticonceptivo: contiene progestgenos
solamente o bien una combinacin de estos con estrgenos.
El anillo de levonorgestrel formado por un material de
silstico hueco de 5,5 cm de dimetro y 8,5 mm de grosor,
parecido en su textura al anillo pesario portex, contiene
en su interior la hormona.
Modo de empleo. La usuaria debe insertarlo en la parte
alta de la vagina alrededor del cuello, no necesita una
colocacin exacta, se mantiene durante la menstruacin y
el coito, aunque puede ser retirado para este fin o para
lavarlo si lo desea -por breve tiempo-, no afecta el uso de
tampones. Si fuera expulsado, se puede lavar y volver a
colocar.
Este mtodo produce una liberacin de la hormona
continua y controlada -20 g diario-, que es absorbida por
el epitelio vaginal y acta localmente sobre el moco cervi-
cal y la maduracin del endometrio, aunque se ha reporta-
do hasta el 25 % de ciclos anovulatorios.
Su eficacia es comparada con las pldoras de proges-
tgeno solo. Inicialmente su efecto colateral principal es el
sangrado irregular, puede ocurrir irritacin vaginal y secre-
cin u olor vaginal.
Ventajas:
1. Evita el paso de hormonas a travs de la circulacin
heptica.
2. Se evitan los problemas en los casos asociados con
diarreas y vmitos.
3. Se hace ms fcil el cumplimiento de su uso, pues no
necesita recordarse tomar las tabletas puntualmente.
4. Total control sobre el mtodo, puede interrumpirse su
uso en caso de no tolerarse los efectos colaterales.
Los anillos con etinilestradiol ms desogestrel combi-
nados, se encuentran a prueba, se reporta una eficacia simi-
lar a las de las pldoras combinadas, con la ventaja sobre
los anteriores que evita las alteraciones del ciclo. Se deja
colocado en la vagina durante 3 semanas y se le retira por
una, para permitir que se produzca el sangrado de retiro.
ANTICONCEPCIN HORMONAL ORAL
1. Combinados (AOCs). Contienen estrgenos y proges-
tgenos, y pueden ser monofsicos o multifsicos.
2. Pldora de progestgeno solo (PPS).
3. Anticoncepcin hormonal poscoital.
Anticonceptivos orales combinados (AOCs)
Son los ms utilizados actualmente; compuestos por
combinaciones de estrgenos y progestgenos, tomados du-
rante 20, 21 22 das, seguidos de un intervalo sin esteroides
durante el cual ocurre el sangrado uterino. El rgimen ms
comn es el curso de 21 das seguidos por un intervalo de
7, durante el cual no se toman tabletas o se sustituyen por
placebo: tabletas de hierro y/o vitaminas.
Los anticonceptivos orales secuenciales, actualmente
en desuso por las altas dosis de estrgenos con que comen-
zaban sin oposicin, aumentan el riesgo de carcinoma endo-
metrial, adems de ser menos eficaces.
Los AOCs monofsicos mantienen la misma concen-
tracin de estrgenos y progestgenos en todas las pldoras
del ciclo, por lo que no requieren un orden especfico para
su ingestin; no ocurre as con los multifsicos en los cua-
les las concentraciones varan en los diferentes momentos
del ciclo, por lo que el orden es obligado para garantizar su
efecto. Estos preparados permiten utilizar dosis mnimas
ms cercanas al ciclo normal, con una alta eficacia; es por
ello; que la tendencia en el mundo es utilizar ms estos
preparados; son conocidos en nuestro medio el triquilar,
trinordiol, triminulet, etc.
Mecanismo de accin anticonceptiva de los AOCs.
Todos los anticonceptivos esteroidales operan mediante la
combinacin de efectos directos e indirectos a los mismos
niveles: hipfisis, ovario, endometrio y crvix. La accin
primordial de los AOCs es impedir la ovulacin mediante
la inhibicin de la hormona folculo estimulante pituitaria
(HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir de este
modo la maduracin folicular y la onda preovulatoria de la
LH. El efecto neto de los AOCs sobre el moco cervical es
que el componente progestgeno lo torna relativamente
impermeable para el espermatozoide, en la misma forma
que es posible que la receptividad del endometrio para el
blastocito quede reducida. Estos mecanismos actan a modo
de respaldo, en el caso de que ocurra ovulacin.
Existe muy poca conexin entre el ciclo de los AOCs y
el sangrado de retiro con el ciclo menstrual y la menstrua-
cin; este ltimo controlado por el eje hipotlamo-pitui-
tario-ovario queda anulado cuando una mujer usa AOCs; el
sangrado de retiro es una respuesta endometrial, al suprimir
las hormonas artificiales y es independiente de la accin
que la pldora ejerce sobre el ovario.
Absorcin de las hormonas esteroideas. El estrgeno y
el progestgeno ingerido por va oral son absorbidos en el
intestino delgado superior y transportados al hgado por la
circulacin portal. El metabolismo del hgado genera meta-
bolitos de ambas hormonas principalmente en forma de
sustratos y glucurnidos, mediante un proceso de conjuga-
cin -efecto del primer paso-; aquellos que no son con-
jugados entran en la circulacin general y son fisiolgi-
camente activos. Los esteroides conjugados vuelven a en-
trar al intestino con la bilis -hasta el 40 % del etinilestradiol
pasa por la circulacin enteroheptica y retorna al intesti-
no-, la flora bacteriana del intestino aparta los grupos de
sulfatos y glucurnidos del etinilestradiol y permite su
reabsorcin; en la forma activa, los progestgenos conju-
gados que vuelven a entrar al intestino, se mantienen
biolgicamente inactivos.
El anticonceptivo esteroide puede interactuar con otras
drogas e interferir en su accin -o a la inversa-. Cualquier
reduccin de la biodisponibilidad de los esteroides anticon-
ceptivos producir un sangrado intermenstrual u, ocasio-
nalmente, un embarazo indeseado.
Drogas con las que los anticonceptivos esteroideos ora-
les pueden interactuar:
1. Antibiticos de amplio espectro, sobre todo ampicillina,
tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que pue-
den alterar la flora bacteriana del intestino y reducir la
tasa de produccin de etinilestradiol no conjugado.
Deben tomarse precauciones durante el tratamiento y
durante 7 das despus.
2. La rifampicina y algunos anticonvulsivos como los bar-
bitricos, la etosuximida, la primidona, la carbamaze-
pina y la fenitona; ciertos hipnticos como el hidrato de
cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida; adems de otras
drogas tales como la clorpromacina, el meprobamato, la
fenil-butasona, la griseolfulvina y la espironolactona, son
drogas que incrementan la actividad de las enzimas del
hgado. Esto aumenta la produccin de metabolitos de
esteroides anticonceptivos y, por ende, reducen su efi-
cacia.
En todos estos casos, ser necesario recomendar el uso
de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento con la
droga interactuante es corto; para una terapia ms prolon-
gada podr hacer falta cambiar el mtodo por otro anticon-
ceptivo o bien podra usarse un anticonceptivo oral combi-
nado con ms de 50 g de estrgeno inicialmente o puede
aumentarse la dosis por encima de 50 g, si otros mtodos
no son aconsejables.
Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden dis-
minuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control de
la presin sangunea y de la diabetes (warfarina), lo que los
contraindican en cierta manera.
La probabilidad de fallo por el mtodo oscila entre
0,2 y 1 por 100 mujeres en 1 ao; sin embargo, por una ina-
decuada utilizacin -olvido en tomar las pldoras-, puede
llegar hasta 6,2.
Beneficios anticonceptivos de los AOCs:
1. Son altamente eficaces para evitar el embarazo.
2. Son sumamente convenientes al no estar relacionados
con el coito.
3. Son reversibles.
Otros beneficios no anticonceptivos establecidos de los
AOCs:
1. Regulan los desrdenes relacionados con el ciclo mens-
trual.
2. Reducen la probabilidad de dismenorrea y sndrome
premenstrual.
3. Disminuyen el riesgo de anemia por prdida de sangre,
de enfermedad inflamatoria plvica, y de embarazos
extrauterinos.
4. Reducen el nmero de mujeres con cncer de endome-
trio y de ovarios, y los quistes funcionales de este.
5. Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias be-
nignas.
Admas, se ha comprobado la disminucin del riesgo
de fibromas uterinos por cada 5 aos de uso de un AOCs.
una modesta proteccin sobre las enfermedades del tiroides
y su efecto protector contra la artritis reumatoidea.
Es posible que se presenten menos lceras ppticas.
Las usuarias de AOCs en la ltima dcada de su vida
reproductiva tienen aumentada la densidad sea.
Indicaciones :
1. Cuando exista contraindicacin temporal o definiti-
va de mtodos locales: infecciones genitales, pro-
lapso, malformacin uterina.
2. Al inicio de la vida sexual activa.
3. La existencia de trastornos menstruales.
4. Afecciones ginecolgicas: endometritis, hiperplasia
glanduloqustica, ovaritis escleroqustica, enfermedad
inflamatoria plvica, endometriosis.
Contraindicaciones:
1. Absolutas:
a) Embarazo.
b) Trombosis arterial venosa: cardiopata isqumica,
HTA esencial severa.
c) Hiperlipidemia.
d) Cefalea migraosa.
e) Historia de ictericia colestsica del embarazo y sn-
drome de Dubin J ohnson -desrdenes de excrecin
heptica.
f) Hepatitis infecciosa.
g) Adenomas del hgado.
h) Cncer dependiente de hormonas.
i) Sangramiento genital no diagnosticado.
j) Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses des-
pus del nacimiento.
k) Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilizacin
del mtodo.
l) Historia de cualquier condicin seria afectada por
los esteroides sexuales como sndrome urmico
hemoltico, corea u otosclerosis.
2. Relativas:
a) Factores de riesgo para la enfermedad arterial: h-
bito de fumar; hipertensin leve; edad mayor de
35 aos, sobre todo asociada al hbito de fumar;
obesidad -mayor que 50 % del peso ideal-; diabetes
mellitus, si existe nefropata o retinopata se con-
vierte en absoluta; historia familiar de enfermedad
arterial: cardiopata isqumica, AVE isqumico en
familiar de primera lnea, sobre todo si es menor de
50 aos. La combinacin de dos factores la hace
absoluta.
b) Enfermedad cardaca vascular.
c) Hiperprolactinemia -investigar antes de prescribir
la pldora. Los AOCs pudieran causar expansin del
adenoma pituitario.
d) Oligomenorrea o amenorrea (previo estudio).
e) Inmovilizacin a largo plazo.
f) Depresin severa.
g) Enfermedad sistmica crnica: enfermedad de
Crohn, diabetes, sndrome de malabsorcin y en-
fermedad renal crnica, debe consultarse con el es-
pecialista de atencin.
h) Enfermedad trofoblstica reciente.
i) Anemias falciformes.
Efectos colaterales:
1. Sangramiento intermenstrual.
2. Nuseas.
3. Hinchazn.
4. Aumento de peso cclico.
5. Depresin.
6. Secrecin vaginal no especfica.
7. Tensin premenstrual.
8. Sensibilidad en los senos.
9. Prdida de la libido o sequedad de la vagina.
10. Acn.
11. Cefalea.
12. Infeccin del tracto urinario.
Pldoras de progestgeno solo (PPS)
Son pldoras con microdosis de progestgenos -del gru-
po de noretisterona o del levonorgestrel-, que logran una
eficacia anticonceptiva, sin inhibir necesariamente la ovula-
cin en la mayora de las usuarias; requiere una disciplina
por parte de ellas, ya que deben ser tomadas puntualmente
todos los das sin atender al patrn de sangrado.
Mecanismo de accin. Ejercen un efecto multifocal so-
bre el sistema genital, que produce cambios que se com-
plementan para lograr su efecto anticonceptivo:
1. Cambios sobre el moco cervical. Reduce su cantidad a
la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado de alta
viscocidad que hace difcil la penetracin de los
espermatozoides.
2. Efecto sobre la funcin uterina. Afecta la bioqumica y
morfologa endometrial, lo que lo vuelve un medio
desfavorable para la implantacin.
3. Cambios en la funcin ovrica. Van desde la inhibicin
total de la ovulacin que conducen a la amenorrea hasta
la ovulacin normal potencialmente frtil en aque-
llas mujeres que continan con un patrn menstrual
regular.
4. Para algunos disminuye la motilidad tubrica, lo que
aumenta el riesgo de embarazo ectpico.
Las PPS logran su efecto anticonceptivo a las 48 h de
iniciada su ingestin. Poseen una eficacia inferior a los AOCs
-sus tasas de fallo varan entre 0,3 y 5,0 embarazos por
100 mujeres en 1 ao-, que se relaciona con la edad, aumenta
despus de los 35 aos y sobre todo depus de los 40 -tasas
de fallo de 0,8 y 0,3 respectivamente.
Ventajas:
1. Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante la
lactancia materna.
2. Retorno inmediato de la fecundidad, despus de des-
continuado el mtodo.
3. Evita todos los riesgos de efectos colaterales inheren-
tes a los estrgenos.
4.Efecto insignificante sobre el metabolismo de los
lpidos.
Indicaciones:
1. Mujeres con efectos colaterales por el empleo de los
AOCs o que tienen contraindicaciones para su uso,
especialmente efectos relacionados con los estrgenos.
2. Mujeres mayores de 35 aos, con factores de riesgo;
ejemplo: hbito de fumar.
3. Diabticas y obesas.
4. Mujeres con hipertensin arterial, ya sea relacionada
con los AOCs u otras variantes controladas con drogas.
5. Mujeres con drepanocitemia.
6. Mujeres que sufren migraa focal con el empleo de
AOCs.
7. Mujeres que estn lactando -despus de 6 semanas.
Contraindicaciones:
1. Embarazo.
2. Enfermedad arterial severa reciente o actual -acciden-
te cerebrovascular.
3. Sangramiento del tracto genital no diagnosticado.
4. Enfermedad trofoblstica reciente hasta que desapa-
rezca la HCG en sangre y orina.
5. Embarazo ectpico anterior.
6. Quistes de ovario funcionantes (relativo).
7. Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que no se
trate de un efecto exclusivamente relacionado con los
estrgenos.
8. La constante ansiedad de la mujer con respecto al m-
todo.
Efectos colaterales:
1. Irregularidad menstrual.
2. Amenorrea.
4. Cefaleas.
5. Mastalgias.
Anticoncepcin hormonal poscoital
La necesidad de contar con una forma de anticon-
cepcin que pueda usarse despus de un evento no protegi-
do o para aquellas parejas que experimentan accidentes
anticonceptivos, ejemplo: rotura de un condn, colocacin
incorrecta de un diafragma o la omisin de pldoras y ante
una violacin se puede utilizar la anticoncepcin poscoital:
1. Progestgenos. Se utiliza una dosis nica de levonor-
gestrel de 0,6 mg en las primeras 12 h despus del coito.
2. AOCs: rgimen de Yuzpe. Con un contenido de
50 g de etinilestradiol y 0,25 mg de levonorgestrel, se
administran 2 tab. lo antes posible dentro de las prime-
ras 72 h y luego 2 ms a las 12 h. Tasa de fallo entre
el 1 y 4 % segn la etapa del ciclo en que ocurri el
coito.
3.Danazol. Tres dosis de 400 mg cada una administrada
cada 12 h; eficacia similar al rgimen de Yuzpe.
4.Mifepristona (RU 486). es un agente de antiimplantacin
y abortifaciente; se puede utilizar una dosis nica de
600 mg en el da 27 del ciclo o bien 200 mg diario a
partir del da 23 y hasta el 27; una de las desventajas
de este mtodo es una prolongacin del ciclo de
postratamiento, debido a la maduracin folicular de-
morada. El seguimiento es obligatorio para poder
confirmar su xito.
1. Nuseas y vmitos.
2. Sangrado uterino irregular.
3. Sensibilidad en los senos.
4. Dolor de cabeza.
Contraindicaciones. Debe observarse las contraindica-
ciones normales en el uso de la anticoncepcin hormonal.
Se ha observado una eficacia de alrededor del 98 %.
ANTICONCEPCIN HORMONAL SISTMICA
Inyectables de progestgenos solo
Existen dos progestgenos inyectables de accin pro-
longada:
1. Depsito de medroxiprogesterona (DAMP, Depro-Pro-
vera). Es una suspensin microcristalina acuosa que se
administra en los primeros 5 a 7 das del ciclo por va
intramuscular profunda en el glteo o en el msculo
deltoide -no se debe masajear-, contiene 150 mg de
DAPM con duracin de 3 meses (12 semanas), tiene
una tasa de fallo de 0,5 por 100 mujeres en un ao.
2. El onantato de noretisterona (ON-NET). Es un ster
de noretisterona de cadena larga formulado en una so-
lucin de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se ad-
ministra por va intramuscular profunda igual a la
Depro-Provera, contiene 200 mg de ON-NET y provee
anticoncepcin por 8 semanas. La tasa de fallo es de
1,5 por 100 mujeres en 1 ao.
Mecanismo de accin:
1. Inhiben la ovulacin.
2. Accin sobre el moco cervical.
3. Efecto supresivo sobre el endometrio -igual que los
AOCs.
Ventajas:
1. Alta eficacia anticonceptiva.
2. Facilita el uso y conveniencia.
3. Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: disminu-
yen la prdida de sangre, y reducen el potencial de la
enfermedad inflamatoria plvica y del embarazo
ectpico.
4. Las pacientes con drepanocitemia mejoran el nivel de
hematcrito y reducen la frecuencia de los ataques.
5. Su uso es independiente del contacto sexual.
6. No son afectados por la funcin gastrointestinal ni tie-
nen efecto sobre ella.
7. Al estar libres de estrgenos pueden usarse en situa-
ciones donde estos estn contraindicados.
8. Los inyectables evitan el efecto del primer paso a tra-
vs del hgado y as causan menos cambios metablicos.
Desventajas:
1. Debe ser administrado por un personal de la salud y
una vez aplicado no es posible retirar.
2.Producen alteracin en el patrn menstrual -causa ms
comn de abandono del mtodo-, en forma de sangra-
do frecuente o prolongado o en forma de oligomenorrea
y amenorrea. El ON-NET provoca menos trastornos
que el DAPM.
3. Puede demorar el retorno de la fertilidad hasta 7 meses
-para el ON-NET 2,6 y para el DAMP 5,5 meses-; por
lo general, se logra el embarazo en el 92 % de las mu-
jeres antes de los 2 aos,origina aumneto de peso, hin-
chazn, mareos, fatiga, nerviosismo e irritabilidad.
Indicaciones:
1. Cuando hay contraindicaciones para el estrgeno.
2. Problema con la toma regular de las pldoras.
3. Afecciones ginecolgicas que se beneficien con la su-
presin de la ovulacin, ejemplo: endometriosis o
metrorragias.
4. Cuando existan contraindicaciones pertinentes para los
AOCs y los DIU.
5. Drepanocitemia.
Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones v-
lidas para las PPS con excepcin del ectpico, ya que los
inyectables suprimen la ovulacin.
Opciones teraputicas disponibles para el sangrado por
inyectables. Si una mujer presenta un sangrado inaceptable
con el uso de los anticonceptivos inyectables, ser necesa-
rio excluir una causa ginecolgica o embarazo, para lo cual
debe realizarse un examen fsico. Descartadas estas cau-
sas, existen las siguientes opciones teraputicas, aunque
pocas veces har falta recurrir a ellas:
1. Administrar 2 dosis despus de haber pasado 4 sema-
nas de la ingestin anterior.
2. Administrar estrgenos -cuando no hay contraindica-
cin- durante 14 a 21 das, ya sea en forma de
etinilestradiol -hasta 50 g por da- o de estrgenos
conjugados -0,625 mg por da.
3. Legrado teraputico, para excluir enfermedad uterina.
4. Tratar la anemia.
Inyectables combinados
Compuestos de estrgenos y progestgenos que poseen
anticoncepcin eficaz, tasa de fallo del 0,2 por 100 mujeres
en 1 ao; con pocos trastornos menstruales, se manejan pre-
parados como cicloprovera, compuesto por 25 mg de DAPM
y 5 mg de cipionato de estradiol y mesigyna (HRP-102),
compuesto por 50 mg de ON-NET y 5 mg de valerato de
estradiol.
Implantes con sistema de administracin
no biodegradables
Son implantes subdrmicos que ofrecen un depsito
de liberacin lenta, el prototipo de este campo es el
Norplant, que consiste en una cpsula de goma de silicona
(silstica), que mide 2,4 mm de dimetro y 3,4 cm de largo
que contiene 36 mg de levonorgestrel cristalizado, se
utilizan seis pequeas cpsulas (fig. 5.13) con una liberacin
aproximada de 80 g de la hormona en las primeras semanas
seguido de un promedio diario de 30 g, se insertan
formando un abanico bajo la piel del brazo o antebrazo
(fig. 5.14) con un trcar calibre 10, en los primeros 7 das
del ciclo, requiere anestesia local y tcnicas de asepsia, y
necesita ser retirado a los 5 aos.
Fig. 5.14. Implante de las cpsulas.
Ventajas del Norplant:
1. Provee administracin reversible a largo plazo sin ne-
cesidad de la rutina diaria.
2. Los niveles de hormona en plasma son ms constantes.
3. La proteccin anticonceptiva dura 5 aos.
4. Puede retirarse en cualquier momento con retorno de
la fertilidad.
5. Una vez colocado no requiere ms atencin por parte
de la usuaria.
6. Puede mejorar el nivel de hematrcrito.
7. Es una alternativa para el mtodo irreversible de la
esterilizacin quirrgica.
Desventajas:
1. Debe insertarse y retirarse por personal de la salud bien
entrenado.
2. Alteraciones del patrn de sangrado.
3. No se puede suprimir su uso por su propia cuenta.
4. Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la
piel.
5. En una de cada 200 mujeres ocurre infeccin en el sitio
del implante.
Mecanismo de accin. Tiene tres modos de actuar:
1. El levonorgestrel acta sobre el hipotlamo y la hip-
fisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la ovula-
cin.
2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y
esto lo hace poco permeable a los espermatozoides.
3. En la mayora de los casos el endometrio muestra sig-
nos de regresin.
1. Sangrado irregular durante el primer ao de uso.
2. Manchado intermenstrual o amenorrea.
Se calcula una tasa de fallo entre 0,2 y 1,3 por 100 muje-
res en 1 ao. Por un perodo de 5 aos la tasa acumulativa es
de 2,6; una tasa muy baja de uso-eficacia para un mtodo
reversible.
Fig. 5.13. Cpsulas de levonorgestrel cristalizados.
Implantes con sistema de administracin
biodegradables
Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroide,
entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y posee una
eficacia de 18 meses de duracin. Tambin se han ensayado
unas peloticas plsticas de noretisterona con contenido de
35 mg de ON-NET cada una, para uso subdrmico.
Los implantes de progesterona consisten en seis
peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg
de la hormona cada una, se insertan subcutneamente en
mujeres que estn amamantando, a las 6 semanas del
posparto, son efectivas por 6 meses como mnimo.
Las microcpsulas de cido polilctico, con un conte-
nido de cristales micronizados de noretisterona o norges-
timato, logran suprimir la ovulacin con xito; se han utili-
zado formas trimestrales y semestrales de anticoncepcin
reversible.
Mecanismo de accin. Parecido a otros esteroides:
1. Suprimen la funcin ovrica.
2. Actan sobre el endometrio y el crvix.
Efectos colaterales. Similares a los inyectables:
1. Tienen la desventaja de no poder retirarse una vez im-
plantado con excepcin del Capronor, que puede reti-
rarse quirrgicamente.
2. El empleo de mtodos hormonales exige un seguimiento
clnico, por los riesgos de asociacin con el cncer de
mama, sobre todo en las mujeres mayores de 35 y 40 aos.
Biolgicos
Dentro de los mtodos biolgicos se encuentran los de
abstinencia peridica: mtodo de temperatura basal, del
moco cervical, del sntoma-trmico, de palpacin cervical
y del calendario; se basan en la fisiologa del ciclo menstrual,
el cual produce cambios que pueden ser apreciados
clnicamente; puede, adems, inferirse la fecha probable
de ovulacin, segn la duracin del ciclo. Estos mtodos
tienen como desventajas que requieren un manejo amplio
de aspectos fisiolgicos y que varios eventos pueden modi-
ficar su interpretacin, de ah su menor eficacia, aunque
esta puede aumentar cuando se combinan varios de ellos:
1. Mtodo de temperatura basal del cuerpo (TBC). Se
fundamenta en la elevacin de 0,5
o
C de la TBC des-
pus de la ovulacin hasta la prxima menstruacin.
2. Mtodo del moco cervical. Se basa en los cambios que
experimenta el moco en las diferentes fases del ciclo.
3. Mtodo sntoma-trmico. Combina dos tcnicas o ms:
cambios del moco cervical y de temperatura basal, los
sntomas de ovulacin -dolor, tensin de los senos y/o
sangrado-, y clculo del calendario.
4. Mtodo del ritmo o de Ogino-Knaus.
El empleo del mtodo del calendario solo tiene una alta
tasa de fracaso, ya que se confa en la prediccin estadsti-
ca de la duracin de los ciclos futuros, segn el registro de
los ciclos pasados; no obstante, podra tener aplicacin para
las mujeres que tienen perodos completamente regulares, a
quienes habra que explicarles muy bien el mtodo, si es
que quieren usarlo.
El mtodo se basa en la observacin de que la ovula-
cin se produce unos 16 a 12 das antes de que se inicie la
prxima menstruacin. Basndose en la duracin de los ci-
clos anteriores, se predice el momento de la menstruacin
siguiente y contando retrospectivamente desde esa fecha
se podr calcular el momento aproximado de la ovulacin,
a lo que hay que agregar el margen que cubra el tiempo de
vida del espermatozoide y del vulo; el resultado final ser
un nmero de das en los que de tener contacto sexual es
probable que ocurra un embarazo los das restantes se con-
sideran potencialmente infrtiles.
Se precisa tener la duracin de por lo menos 6 ciclos
consecutivos para poder predecir razonablemente la dura-
cin de los siguientes 3; la precisin aumenta, si el nmero
de meses consecutivos es de 12.
Existen varias frmulas para facilitar su aplicacin, y
dependen del margen que permitan para la duracin de la
vida del espermatozoide y del vulo. Una de las que se
aplica usualmente es:
El ciclo ms corto - 20 =primer da frtil
El ciclo ms largo - 10 =ltimo da frtil
Por ejemplo:
Ciclo ms corto (26 das): 26 - 20 =6
Ciclo ms largo (29 das): 29 - 10 =19
Los das de peligro sern entre el 6 y 19 del ciclo, por
lo que debern abstenerse de la relacin sexual o debern
emplear otro mtodo en esos das.
Ventajas:
1. No produce efectos colaterales dainos como el resto
de los anticonceptivos.
2. No requiere hacer nada en el momento de la relacin
sexual.
Desventajas:
1. La eficacia es menor que la mayora del resto de los
mtodos.
2. Necesita un buen conocimiento de la vida reproductiva,
y registrar y controlar las funciones fsicas diarias.
3. Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja.
4. Desventaja para los casos en que un miembro de la
pareja permanece lejos de la familia: a su regreso pu-
diera coincidir con un perodo de abstinencia.
La abstinencia peridica representa un medio para la
planificacin familiar en las parejas que tienen escrpulos
ticos o religiosos respecto a otros mtodos como:
1.Coito interrupto o retirada del pene de la vagina poco
antes de la eyaculacin. Es sin duda el mtodo anti-
conceptivo ms antiguo de la humanidad, es muy poco
eficaz, y se le atribuye ser la causa ms frecuente de
numerosos sntomas neurticos en el hombre y de in-
satisfaccin en la mujer.
2. Lactancia materna. Numerosos estudios han demos-
trado que la lactancia demora el retorno de la mens-
truacin, la ovulacin y la concepcin despus del parto,
aunque esto vara enormemente de una comunidad a
otra y depende de los patrones de lactancia. Las muje-
res que no amamantan suelen tener la primera ovula-
cin a las 6 semanas despus del parto y el 50 % habr
concebido a los 6 7 meses en ausencia de anticon-
cepcin o de abstinencia sexual.
Mecanismo de accin de la lactancia materna como
anticoncepcin. La inhibicin de la actividad ovrica es el
resultado de la actividad de succin: el pezn se hace espe-
cialmente sensible a la succin a las pocas horas despus
del parto, por lo que su estmulo produce impulsos nervio-
sos que hacen ms sensible a la inhibicin esteroidea al
hipotlamo, lo que reduce la liberacin de gonadotropinas
especialmente de la hormona luteinizante y la ausencia
o reduccin de la actividad ovrica. La prolactina es un
buen marcador de la actividad de succin; no se ha
comprobado que contribuya a los cambios de sensibilidad
del hipotlamo ni al bloqueo de la accin de las
gonadotropinas sobre el ovario.
Modo de empleo. Para que la lactancia materna tenga
efecto anticonceptivo debe ser mantenido el estmulo de
succin, de ah que se aconseje a las madres:
1.D el pecho al nio cada vez que lo pida con un inter-
valo no mayor de 90 min.
2.D el pecho el tiempo que el beb lo demande no
menos de 20 min.
3.Lo amamante durante la noche.
4.Mantenga una lactancia materna exclusiva.
5.Evite el uso de chupetes.
Algunas consideraciones. Las mujeres que practican
una lactancia materna prolongada, permanecen con ame-
norrea durante ms o menos el 60 % del perodo que dura.
Desgraciadamente no es posible esperar el primer mens-
truo para la proteccin con algn anticonceptivo, ya que
entre el 30 y 75 %, de acuerdo con los diferentes estudios,
comenzarn a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y 10 %
de las mujeres concebirn, por lo que la mujer puede pasar
de la amenorrea de lactancia a la del prximo embarazo: el
riesgo es mayor con la dilatacin del perodo de lactancia.
Despus de la aparicin del primer menstruo, durante
la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son irregulares,
por lo que el efecto anticonceptivo es poco confiable.
Cundo comenzar la anticoncepcin durante la lac-
tancia? Es imposible hacer una generalizacin, pero debe
valorarse:
1. Cuando la prctica de la lactancia sea poco confiable
como anticonceptivo ver modo de empleo y la madre
est ansiosa por evitar un embarazo temprano, comen-
zar a las 4 semanas despus del parto, antes de la
ovulacin ms temprana posible.
2. Cuando la prctica de la lactancia sea confiable como
anticonceptivo, algunos autores recomiendan el empleo
de otro mtodo a los 6 meses; otros sugieren estudiar en
cada pas el tiempo medio de amenorrea y comenzar un
mes antes de que el 5 % de la poblacin haya alcanza-
do el mes vulnerable.
3. Deben considerarse los factores de riesgo reproductivo
en cada mujer.
Mtodos recomendables:
1. Mujeres no lactantes. Cualquier mtodo, siempre que
no tenga contraindicacin.
2. Mujeres lactantes. Los DIU sobre todo los que poseen
cobre; los DIU de levonorgestrel, despus de 6 sema-
nas del posparto; progestgenos solos: orales inyecta-
bles e implantes; mtodos de barrera, es necesario re-
ajustar las medidas; la esterilizacin femenina, cum-
pliendo con las normas establecidas y la esterilizacin
masculina.
Quirrgicos
ESTERILIZACIN QUIRRGICA FEMENINA
Consiste en la oclusin de las trompas, que puede ha-
cerse de diferentes formas: con ligaduras, cauterizadas,
ocluidas con clips o anillos, por criocanterio o electrocan-
terio del ostium. Las vas quirrgicas son:
1. Abdominales: minilaparotoma, laparotoma o laparos-
copia.
2. Transvaginal: culdoscopia o colpotoma.
3. Transcervical y con sustancias qumicas -an en fase
de experimento.
Cundo puede realizarse:
1. Puerperio inmediato.
2. Durante una cesrea.
3. En el transcurso de una operacin abdominoplvica.
4. Solicitud de una mujer no embarazada autorizada por
la parte mdica.
Factores que deben tenerse en cuenta:
1. Edad de la mujer -mayor de 28 aos.
2. Paridad -nmero de hijos y sexo.
3. Estabilidad, y madurez emocional individual y de la
pareja.
4. Momento de eleccin.
5. Criterio mdico de acuerdo con enfermedades asocia-
das o riesgo reproductivo.
Condiciones que deben cumplirse:
1. Informacin suficiente sobre las caractersticas del m-
todo.
2. Solicitud por escrito.
3. Exmenes fsico y complementarios.
4. Aprobacin por parte del hospital que realizar la tc-
nica.
5. Cumplimiento de las indicaciones del comit tcnico y
reglamentaciones estadsticas.
Complicaciones:
1. Lesin interna.
2. Infeccin.
4. Muerte.
ESTERILIZACIN QUIRRGICA MASCULINA
O VASECTOMA
Consiste en la oclusin de los conductos deferentes,
tiene la ventaja sobre la esterilizacin femenina de ser
ms barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesin interna o
complicaciones que pongan en peligro la vida, con una
tasa discretamente ms alta de recanalizacin y embarazo.
Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas des-
pus de la operacin: 12 eyaculaciones; se aconseja espe-
rar entre 15 y 20, lo ideal sera tener un espermograma
negativo, puede ser practicada por una sola persona capa-
citada o con un asistente, no requiere equipo especializa-
do, se utiliza anestesia local, la tcnica es muy sencilla:
una o dos pequeas incisiones de acuerdo con la habili-
dad del cirujano, se separa el conducto deferente del cor-
dn espermtico, en la parte superior del escroto, donde
es ms fcil localizarlo.
Se ha descrito una tcnica sin bistur, no requiere su-
tura, la oclusin del conducto se puede realizar con
electrofulguracin, ligadura o con clips; es un mtodo poco
usado, pero que debe ser valorado seriamente cuando la
pareja es estable y decide no tener ms hijos.
Ventajas de la esterilizacin:
1. Tcnica que se realiza una sola vez.
2. No tiene controles regulares.
3. No necesita suministro continuo de anticonceptivos.
4. No interfiere en la relacin sexual.
5. Pocas complicaciones.
Anticoncepcin en las adolescentes
Mtodos que se recomiendan:
1. Condones.
2. AOCs.
3. Anticoncepcin poscoital, como alternativa.
4. DIU, en aquellas que han tenido abortos o partos.
5. Diafragma, segn las caractersticas de la joven.
6. Condn femenino.
7. Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones
pudiera ser su nica alternativa, aunque deben mane-
jarse otros ms seguros.
Arango, MC y Garca, P. Sociedad, educacin y salud reproductiva ante
las realidades cambiantes En: Lpez, G; Yuns, J ; Solis, J A y
Omran, AR, eds. Salud Reproductiva en las Amricas. Washington
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.Declaracin del sobre anticoncepcin inyectable (Reporte). Boletn
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.Declaracin sobre anticoncepcin quirrgica voluntaria (esterilizacin)
(Reporte). Boletn mdico de IPPF,1993;27(3).
.Declaracin sobre consejera anticonceptiva (Reporte). Boletn mdi-
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.Declaracin sobre eficacia anticonceptiva (Reporte). Boletn mdico
de IPPF, 1994; 28 (4).
.Declaracin sobre el sistema Norplant de implante anticonceptivo
subdrmico (Reporte). Boletn mdico de IPPF, 1993; 27 (2).
.Declaracin sobre lactancia, fertilidad y anticoncepcin posparto (Re-
porte). Boletn mdico de IPPF, 1996; 30 (3).
.Declaracin sobre los mtodos anticonceptivos de barrera (Reporte).
Boletn mdico de IPPF, 1994; 28 (2).
.Declaracin sobre anticoncepcin para mujeres con desrdenes mdi-
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.La pldora y el ataque cerebral: dos nuevos estudios indican que el
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.Vasectoma sin bistur: un enfoque innovativo (Reporte). Boletn
mdico, 1993; 27 (6).
RIESGO REPRODUCTIVO
Carmen Garrido Riquenes
La salud materno infantil es uno de los indicadores que
se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un pas. Tie-
ne como objetivo conseguir el ptimo estado para las ma-
dres y los nios: se trata de obtener recin nacidos sanos,
sin que las madres sufran complicaciones durante el em-
barazo, parto y puerperio, y tambin que durante toda la
vida infantil los nios tengan un crecimiento y desarrollo
ptimos, con el mnimo posible de enfermedades y defun-
ciones.
El comportamiento de este indicador vara, en depen-
dencia del nivel de desarrollo. As vemos que se reporta que
las 2/3 partes de las muertes en edad frtil se relacionan con
complicaciones del embarazo: frica:1 de cada 21 mujeres
tienen riesgo de muerte materna; Asia:1 de cada 54;
Norteamrica:1 de cada 6 366 y Europa septentrional:1 de
cada 9 850. Adems, varan dentro de un mismo pas con
grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejemplo:
en Espaa la tasa media del pas, que es 16,1, vara de
12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se comporta
de manera similar, sobre todo a expensas de la perinatal.
Cuando se analiza la mortalidad materno infantil, se
encuentran aspectos comunes: es mayor en pases menos
desarrollados, zonas rurales, mujeres con bajo nivel educa-
cional y econmico, edades tempranas o tardas, etc. Esto
deja claro que existe un conjunto de elementos o circuns-
tancias que predisponen o condicionan la aparicin de es-
tos eventos: son los llamados factores de riesgo.
La salud materno infantil depende de las condiciones
en que se inicia el embarazo, y de la calidad de la atencin
que este reciba durante su desarrollo, parto y puerperio. En
este tema nos ocuparemos de lo primero.
Es muy importante que el embarazo sea planificado,
deseado, que la madre est en las mejores condiciones bio-
lgicas y psicolgicas, as como que las condiciones
socioeconmicas sean las mejores. En ello desempea un
papel muy importante el manejo del riesgo reproductivo.
Concepto y factores de riesgo
Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una
mujer o su producto potencial de sufrir dao -lesin o muer-
te- durante el proceso de la reproduccin -embarazo, parto
y puerperio, etapa perinatal, infantil y niez.
El riesgo reproductivo se divide en:
1. Preconcepcional.
2. Obsttrico.
3. Perinatal.
4. Infantil.
El riesgo reproductivo preconcepcional es la proba-
bilidad que tiene una gestante de sufrir dao -ella o su pro-
ducto-, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. Se
entiende como tales todos aquellos elementos o circunstan-
cias precondicionantes o desencadenantes de morbilidad o
mortalidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto
para la pareja como para el producto. Este concepto se ex-
tiende ms all de la esfera biolgica y cobra significacin
en la esfera psquica y en el contexto social, aplicado a la
ms amplia definicin de salud.
Es importante que el mdico de familia posea un gran
conocimiento de este tema, pues le permitir hacer una va-
loracin de cada caso, teniendo en cuenta todos los aspec-
tos, para poder establecer si la pareja o -en ltima instancia
la mujer-, constituye un riesgo reproductivo. Ello es impor-
tante, pues cada factor de riesgo no se comporta igual en
cada mujer; es decir, la magnitud del riesgo es individual y,
a la vez, pueden influir unos sobre otros.
Por otra parte no todos los autores consideran los mis-
mos factores de riesgo y, cuando coinciden, no lo valoran
igual. De ah la importancia de que el mdico de familia,
haciendo una valoracin integral y particular, determine
cundo constituye un riesgo reproductivo.
A continuacin se presenta una relacin con los dife-
rentes factores de riesgo y su valoracin, de acuerdo con
diferentes autores:
1. Edad. La edad ptima para la procreacin vara segn
los diferentes autores: 20-29; 20-24 y 25-29 aos; se
consideran de riesgo para el embarazo las muy jve-
nes, pero igualmente no existe coincidencia en sus ran-
gos (<12 aos, <18 aos, <20 aos), y las mayores de
35 aos.
a) Fundamentacin:
- Organismos no maduros (procreacin entre nios).
La madurez biolgica no la alcanzan todas las j-
venes a la misma edad; depende de un conjunto de
factores, de ah que no todos le atribuyan una rela-
cin directa.
- No tienen una independencia econmica, general-
mente.
- No han concluido sus estudios.
- No han alcanzado la madurez psicolgica.
- En el caso de las mayores de 35 aos, se considera el
inicio del envejecimiento del sistema reproductor.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las eda-
des de riesgo:
- Mortalidad perinatal.
- Mortalidad infantil.
- Bajo peso al nacer.
- Mortalidad materna.
- Morbilidad materna la preeclampsia en las jve-
nes y ruptura uretina, prolapso uterino y enferme-
dades del cuello sobre todo en las mayores de 35
aos.
-Aumento del nmero de cesreas y malformaciones
congnitas, sobre todo en las mayores de 35 aos.
2. Perodo intergensico. La consideracin de riesgo va-
ra segn los diferentes autores: <2 aos, <3-4 aos,
<de 18 meses, de 2-5 aos.
a) Fundamentacin:
-El organismo materno necesita recuperarse; durante
el embarazo la madre disminuye sus propios recur-
sos biolgicos y nutritivos, a causa del crecimiento
del feto; despus del parto se necesita recuperar lo
perdido y prepararse para el nuevo embarazo; estas
necesidades aumentan cuando se lacta.
-El hijo producto de ese embarazo necesita la aten-
cin y dedicacin de la madre para su adecuado de-
sarrollo psicomotor y su proceso de socializacin.
b) Efectos que se le atribuyen al perodo intergensico
corto:
- CIUR.
- Morbilidad materna (anemia).
- Riesgo social.
3. Paridad. Todos los autores coinciden en que la
multiparidad es un factor de riesgo (5 embarazos o ms).
a) Fundamentacin:
-Desgaste del aparato reproductivo.
-El riesgo aumenta proporcionalmente al nmero de
nacimientos.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las eda-
des de riesgo:
- Morbilidad materna: hemorragias, enfermedades
placentarias, anemia, diabetes gestacional, presen-
taciones anmalas, prolapso uterino y enfermeda-
des cervicales.
- Mortalidad prenatal.
- Deficiente desarrollo fsico e intelectual-estudios
en EE.UU, Canad y Colombia.
- Prematuridad.
- CIUR.
4. Embarazo no deseado.
a) Fundamentacin:
-El embarazo no deseado generalmente termina en
aborto, con todos los riesgos que este tiene; cuan-
do contina puede en algunos casos no ser atendi-
do o cuidado debidamente por la gestante.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no deseado:
- Morbilidad materna.
- Desequilibrio psicosocioeconmico.
5. Estado nutricional de la madre. La desnutricin cons-
tituye un factor de riesgo para el embarazo.
a)Fundamentacin:
- Se establece una relacin entre la masa corporal de
la madre y el desarrollo de la masa corporal del
producto.
b) Efectos que se le atribuyen a la desnutricin con el
embarazo:
- Mortalidad del feto.
- Bajo peso.
- CIUR.
- Morbilidad materna (anemia).
6. Baja talla. <150 cm:
a) Fundamentacin:
-Se establece una relacin entre la masa corporal de
la madre y el desarrollo de la masa corporal del
producto.
b)Efectos que se le atribuyen a la talla con el embarazo:
- Bajo peso.
- Morbilidad perinatal.
- Morbilidad materna (cesreas).
7.Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman pro-
duccin independiente, embarazos que no son recono-
cidos y/o respaldados por el padre, la mujer enfrenta
sola el embarazo, y el cuidado y atencin del futuro
nio.
a)Fundamentacin:
- Afecta el sistema neuropsquico, lo que influye
sobre el desarrollo del embarazo y posterior desa-
rrollo del nio.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
dres solteras:
8. Nivel cultural e intelectual. Instruccin deficiente o
insuficiente desarrollo intelectual.
a) Fundamentacin:
- Influencia indirecta de la comprensin y seguimien-
to de las orientaciones mdicas.
dres con bajo nivel cutlural e intelectual. Letalidad
fetal.
9. Condiciones de trabajo. Ocupacin donde exista con-
tacto con productos qumicos y radioactivos.
a) Fundamentacin:
-Estos productos pueden afectar el desarrollo ade-
cuado del feto.
dres con condiciones de trabajo desfavorables:
- Malformaciones congnitas.
- Mortalidad fetal.
10. Hbito de fumar. Para algunos autores cuando se fu-
man ms de 10 cigarrillos, para otros independiente-
mente de la cantidad.
a) Fundamentacin:
-Aumenta la contractilidad uterina, vasocontriccin
que produce disminucin de los suministros del feto.
- Efecto txico directo de los derivados del tabaco
y del CO
2
.
dres fumadoras:
- Bajo peso.
- CIUR.
- Morbilidad materna: enfermedad hipertensiva
gravdica.
11. Ingestin de alcohol o drogas.
a) Fundamentacin:
-El mecanismo no est bien establecido pero se le
atribuye un efecto txico.
dres que tienen adiccin a alcohol o las drogas:
- Mortalidad fetal.
- Prematuridad.
- CIUR.
- Esquizofrenia y otras enfermedades psquicas.
12. Antecedentes obsttricos desfavorables. Muertes
perinatales y/o infantiles, bajo peso al nacer, malfor-
maciones congnitas e hijos con alguna enfermedad
gentica importante.
a) Fundamentacin:
-Existe un mayor riesgo de repetirse.
dres con antecedentes obsttricos desfavorables:
- Bajo peso.
- Malformaciones congnitas.
13. Antecedentes de complicaciones en embarazos ante-
riores. Preeclampsia y diabetes gestacional.
a) Fundamentacin:
- Existe un mayor riesgo de repetirse.
dres con antecedentes de complicaciones en emba-
razos anteriores.
- Muerte fetal.
- Muerte perinatal.
14. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas que cons-
tituyan riesgos. Enfermedades crnicas no transmisibles
como la HTA, diabetes mellitus, nefropatas, cardiopatas,
sicklemia, asma, afecciones psiquitricas, etc.
a) Fundamentacin:
-El embarazo constituye una sobrecarga para el or-
ganismo, que afecta todos los sistemas, de ah que
exista una mayor probabilidad de
descompensacin de las enfermedades.
dres con antecedentes de enfermedades crnicas:
La valoracin de los riesgos en el proceso reproductivo
no puede ser esquemtica, sino que se necesita un anlisis
individual e integral en todos los casos.
Los factores de riesgo son valorados por los diferentes
autores atendiendo a las realidades concretas de cada rea o
pas y, aun dentro de ellos, existen variaciones de acuerdo
con las caractersticas socioeconmicas de cada provincia.
Es muy importante conocer a todas aquellas mujeres
que presenten factores de riesgo y distinguir entre ellas
las que constituyen un riesgo reproductivo real mujeres
con factores de riesgo que no han completado el nmero
de hijos deseados, con el objetivo de modificar dichos
factores, a fin de que las mujeres se involucren en el
proceso reproductivo conscientes de estar en las mejores
condiciones para ello.
En el Programa de Planificacin de la Familia la OMS
seala el derecho de la pareja a decidir cundo tener los
hijos y cuntos quiere, de manera que la gestacin ocurra
en el momento ms favorable, y oportuno para la madre, el
nio y la familia, lo que posibilitar que existan las condi-
ciones apropiadas para su desarrollo integral.
Cuba, desde el triunfo mismo de la Revolucin, esta-
bleci programas dirigidos a proteger la salud materno in-
fantil. Entre ellos est el Programa del Manejo y Control
del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo objetivo
consiste en incidir y modificar positivamente el riesgo
reproductivo existente antes del embarazo. Fue actualizado
en 1996 por la Direccin Nacional de Salud Materno Infan-
til y Planificacin Familiar.
En ese documento actualizado se refiere que, por esti-
mados en nuestro pas, entre el 15 y el 25 % de las mujeres
en edad frtil tienen alguna condicin social o biolgica,
afeccin o conducta que permiten clasificarlas como riesgo
preconcepcional se refiere al riesgo real modificable y
que se debe dispensarizar, con el objetivo de realizar accio-
nes mdicas, psicolgicas y sociales encaminadas a modifi-
car, atenuar o compensar el riesgo existente, para lograr
embarazos y recin nacidos en las mejores condiciones po-
sibles.
Adems, se establecen los criterios para clasificar a una
mujer o pareja como riesgo reproductivo y se, insiste en
que cada provincia y municipio debe adecuar dichos crite-
rios a sus condiciones concretas.
Criterios establecidos para clasificar
a una mujer en edad frtil o pareja
como riesgo reproductivo
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
2. Antecedentes de embarazos catalogados como de ries-
go obsttrico o perinatal incrementado.
3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso.
4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afeccin
o morbilidad importante: malformaciones congnitas, re-
traso mental, endocrinopatas y otras.
5. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas que repre-
senten riesgo perinatal, como son: cardipatas, diab-
ticas, sicklmicas, anmicas y otras, que incluyen las
que padecen afecciones psiquitricas y nutricionales.
6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y social
constituyan un riesgo evidente para su salud o la de su
producto, si decidieran concebir.
7. Mujeres menores de 20 aos.
8. Mujeres mayores de 35 aos.
9. Cesareadas -espacio intergensico de 2 aos como
mnimo.
10. Pacientes con partos anteriores -menos de 2 aos.
Las adolescentes por s solas no constituyen un riesgo
preconcepcional; solo se considerarn como tales cuando
concurra alguna de las circunstancias siguientes:
1. Gestaciones previas conocidas que hayan sido abortos
o partos.
2. Menos de 18 aos con deseo expreso de embarazos, o
con conducta personal o actividad que favorezca o in-
duzca a pensar que va a continuar el embarazo.
3. Menores de 20 aos con prcticas sexuales completas
conocidas sin pareja estable .
4. J venes con conducta sexual promiscua.
Las mayores de 35 aos por s solas tienen un riesgo
preconcepcional incrementado. El embarazo no es recomen-
dado pero, de desearlo, deben crearse las condiciones para
ello rpidamente.
Metodologa del programa
de riesgo reproductivo
Para lograr el manejo y control adecuados del riesgo
reproductivo es importante que se desarrolle como un pro-
ceso, en el cual se involucre al mdico de familia , la pareja
o mujer, el grupo bsico de trabajo, el grupo de la Consulta
de Planificacin de la Familia del policlnico y el grupo
materno infantil del municipio y de la provincia.
Pasos del proceso
1. Identificacin.
2. Dispensarizacin.
3. Manejo y control.
IDENTIFICACIN DE LAS MUJERES EN EDAD
FRTIL CON RIESGO REPRODUCTIVO REAL
Para ello el mdico de familia debe analizar:
1. Universo de mujeres en edad frtil (15 - 49 aos).
2. Universo de paridas, de al menos, los ltimos 5 aos.
3. Antecedentes obsttricos de sus pacientes en edad frtil.
4. Nios con afecciones mdicas o mentales en su pobla-
cin y cuyas madres estn en edad reproductiva.
5. Mujeres en edad frtil con antecedentes de enfermeda-
des crnicas transmisibles y no transmisibles.
6. Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo.
Una vez analizada toda esta informacin, el mdico
conocer a todas las mujeres con factores de riesgo. A partir
de ah le corresponde valorar despus cules son las que
constituyen un riesgo reproductivo real. Para ello deben
valorar:
1. El deseo de tener ms hijos -si la pareja no desea ms
hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de acuerdo
con sus caractersticas, no constituye un riesgo repro-
ductivo.
2. Tipo de anticoncepcin que utiliza la pareja o mujer -si
el mtodo es definitivo, no constituye un riesgo repro-
ductivo.
3. Actividad sexual -si se tiene seguridad de que no man-
tiene relaciones sexuales, no existe riesgo reproductivo.
Esta cuestin debe manejarse con cuidado.
4. Cualquier otro aspecto que el mdico considere.
Con todos estos elementos, el mdico est en condicio-
nes de determinar qu mujeres o parejas constituyen un ries-
go reproductivo y para dispensarizarlas.
DISPENSARIZACIN
Es importante sealar que la dispensarizacin es un pro-
ceso dinmico, el cual requiere de una reevaluacin peridi-
ca en la que puede haber modificaciones. Tambin se nece-
sita una adecuada informacin estadstica para controlar el
proceso.
La dispensarizacin debe reflejarse en la historia clnica
individual -criterios mdicos que lo fundamentan-, familiar
y en la hoja de cargo. En esta ltima, hay que especificar
cundo es un caso nuevo -captacin de riesgo precon-
cepcional-, de seguimiento -control de riesgo reproductivo
preconcepcional, que puede ser en consulta o terreno-, o cun-
do sale del programa -baja del riesgo preconcepcional-, pues
esto permitir tener un control de cmo se comporta el ma-
nejo y control del riesgo reproductivo.
MANEJO Y CONTROL DEL RIESGO REPRODUCTIVO
PRECONCEPCIONAL
El manejo y control del riesgo reproductivo precon-
cepcional es multidisciplinario e intersectorial. El papel ms
importante lo desempea el mdico de familia, pero cada
parte debe cumplir su funcin.
En la historia clnica individual debe recogerse:
1.Criterios mdicos. Para dispensarizar como riesgo
reproductivo:
a) Factores de riesgo que presenta.
b) Si son modificables o no.
c) Deseo de cooperacin de la pareja.
d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo.
2.Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la pareja de
qu es lo que se necesita hacer para eliminar, atenuar o
modificar el o los factores de riesgo, para valorar cul
es el mejor momento para el embarazo y qu mtodo
anticonceptivo van a utilizar para espaciarlo.
3.Acciones de salud. Plan de accin en que se van a desa-
rrollar para modificar el factor de riesgo, quines parti-
cipan y la valoracin peridica de este. Estas acciones
pueden ser mdicas, psicolgicas, de modificaciones de
conducta y sociales. En ellas pueden participar no solo
el personal de salud, sino tambin las organizaciones de
masas cuando se considere necesario; es importante la
utilizacin adecuada de los recursos materiales y hu-
manos, y no subvalorar el importante papel que pue-
den desempear los diferentes factores.
Para considerar que una paciente est controlada debe
encontrarse reflejado en la historia clnica individual todo
lo que hasta aqu hemos considerado. Se recomienda,
por el mdico de familia, un seguimiento de dos con-
sultas y un terreno al ao, pero la periodicidad puede
variar de acuerdo con las necesidades, segn el criterio
mdico para el control del mtodo anticonceptivo o del
plan de accin.
4.Criterios para dar salida del programa de riesgo repro-
ductivo:
a) Pacientes que no deseen ms embarazos y se man-
tengan utilizando un anticonceptivo adecuado.
b) Anticoncepcin permanente.
c) Desaparicin de la condicin de riesgo.
d) Certeza de no actividad sexual.
Pero el mdico no est solo en este proceso. En l se
implica tambin el grupo bsico de trabajo, la consulta de
planificacin familiar, y las unidades de segundo y tercer
niveles de atencin, as como grupos interdisciplinarios.
El GBT interconsulta a las parejas con riesgo reproduc-
tivo, participa -si es necesario- en la seleccin del mtodo
anticonceptivo y controla el manejo del riesgo por el mdi-
co de familia.
Para tener xito en el desarrollo de este programa, es
preciso que la pareja participe activamente y tome las deci-
siones que ms se adecuen a sus condiciones biolgicas,
psicolgicas, sociales, culturales, etc.
Para ello necesita tener una informacin adecuada so-
bre sus factores de riesgo o las consecuencias de un emba-
razo no planificado, que se presente sin que existan las
mejores condiciones. El mdico tiene que educar para que,
de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad que le
corresponde, pero estando en condiciones para ello.
La seleccin de un mtodo anticonceptivo no es el ob-
jetivo de este programa, sino uno de los medios para lograr-
lo. Pero, al igual que con los factores de riesgo, para que la
pareja sea consecuente con la seleccin, debe estar conven-
cida de que ese es su anticonceptivo ideal o, al menos, el
ms adecuado de los que se encuentran disponibles.
Esto requiere el conocimiento de los anticonceptivos,
de sus caractersticas, indicaciones, contraindicaciones, efec-
tos secundarios -para que no lo interrumpan sin causas jus-
tificadas-, su mecanismo de accin -para no interferir con
patrones religiosos-, etc.; en fin, es indispensable un ade-
cuado conocimiento para que puedan hacer una mejor se-
leccin, lo que no es difcil de lograr dado el nivel de ins-
truccin de nuestra poblacin.
Queda clara la importancia de la educacin, que debe
verse como una actividad ligada a la calidad de vida del
individuo, lo que ayuda a aprender. El proceso de educa-
cin hace posible que el individuo se comporte de manera
inteligente: seleccionando sus opiniones para la accin, y
usando su juicio en situaciones que demandan reflexin y
evaluacin, como los relacionados con la salud reproductiva.
Las parejas sern valoradas en las consultas de planifi-
cacin familiar del policlnico, si los anticonceptivos al al-
cance del mdico de familia no fueran los adecuados.
El principal enfoque de este control ser cualitativo y
se basar en conocer los distintos niveles de:
1. Incidencia del embarazo en adolescentes.
2. Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y materna,
en relacin con el riesgo reproductivo preconcepcional.
3. Nacimientos de nios con riesgo social incrementado.
4. Cuntas pacientes han modificado su riesgo.
5. Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional
controlado (atenuado o suprimido).
El modelo de tarjeta recoge:
1. Municipio, policlnico y consultorio.
2. Datos generales de la paciente e historia clnica.
3. Factores de riesgo y si son modificables o no.
4. Tiempo para la modificacin.
5. Si desea tener hijos.
6. Conducta para modificar el riesgo.
7. Mtodo anticonceptivo actual.
8. Control: fecha, intervencin y modificaciones.
Al analizar la situacin actual del riesgo reproductivo,
podemos decir que el manejo y control son inadecuados,
por el desconocimiento de la magnitud del problema, la dis-
torsin del enfoque y la no realizacin de acciones para su
modificacin.
La ocurrencia de embarazos no planificados y no de-
seados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad ma-
terna y perinatal. Esto se incrementa si se produce en muje-
res con riesgo reproductivo, de ah la importancia de lograr
un adecuado manejo y control de este, para lo cual es im-
portante que:
1. Se defina a los niveles de municipio y provincia los
factores de riesgo reproductivo.
2. El mdico de familia tenga un buen manejo de su po-
blacin y del programa de riesgo reproductivo.
3. Existan los recursos materiales necesarios.
4. Se establezca y controle bien el flujo de la informacin
estadstica sobre el riesgo reproductivo.
5. Exista una adecuada comunicacin y relacin entre el
mdico y la pareja: mdico como educador.
6. El mdico tenga adecuado dominio de los diferentes
mtodos anticonceptivos.
7. El mdico maneje los criterios de seleccin de los m-
todos anticonceptivos -ver tema de planificacin fami-
liar y anticoncepcin.
8. Exista la adecuada interaccin del mdico con los con-
sejos populares de salud.
9. Se realice un balance anual del comportamiento del
riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y
que se lleve a cabo un plan de accin.
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Comunidad 279
COMUNIDAD
PARTICIPACIN COMUNITARIA
Y SOCIAL
Rafael Borroto Chao
ngela M. Moreno Prez Barquero
Hctor Corratge Delgado
Participacin comunitaria
El trmino comunidad se ha venido aplicando a un
conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios,
instituciones y agrupaciones. Todos estos actores viven en
la zona geogrfica y comparten la misma organizacin, as
como valores e intereses bsicos en un momento deter-
minado. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud,
la participacin comunitaria se refiere a las acciones indi-
viduales, familiares y de la comunidad para promover la
salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.
Factores que la incrementan
1. Conocer las caractersticas de la comunidad, sus
necesidades y expectativas.
2. Establecer contacto con la comunidad e institucio-
nes de gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
3. Conformar un equipo local o identificar las estructuras
existentes que puedan liderear el proceso e incorporar
personas a la comunidad.
4. Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a
los investigadores, y a dirigentes y funcionarios.
5. Realizar autodiagnstico con participacin de los
diferentes grupos existentes en la comunidad.
6. Priorizar los problemas identificados por la comu-
nidad.
7. Establecer un plan de accin para:
a) Determinar los objetivos.
b) Planificar las acciones.
c) Determinar las tareas y responsabilidades.
d) Evaluar el cumplimiento de los objetivos median-
te indicadores.
La participacin comunitaria puede incrementarse por
medio de:
1.Grupos de autoayuda, con personas con intereses
comunes, tales como adultos mayores, jvenes y
familias, los cuales constituyen una red de apoyo.
2. Grupos poblacionales: lderes formales y no forma-
les organizados en torno al trabajo comunitario.
3.Grupos de monitores, mediante una red organizada
de personas previamente capacitadas que se con-
vierten en promotores.
4.Consejos de vecinos y padres.
5.Organizaciones de masa.
Participacin social
El concepto de participacin ha sido tratado amplia-
mente en la literatura en relacin con ciertas frmulas pol-
ticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad.
Como prctica poltica, es calificada como un ejercicio de
democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad
los derechos hasta ahora formales.
En su vinculacin con las estrategias de desarrollo, la
participacin constituye un medio para lograr el reparto
equitativo de los beneficios, y es el elemento indispensa-
ble para una transformacin y modernizacin autososte-
nida de la sociedad.
De forma general, las diferentes conceptualizaciones
sobre la participacin coinciden en reconocer la importan-
cia de este proceso en la consecucin del desarrollo
endgeno.
Todos la ven como la que posibilita tal progreso e,
incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de un
conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, tal acuer-
do no significa que a la hora de interpretar el trmino, se le
otorguen distintos significados y se dibujen diferentes
matices en relacin con su alcance.
En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes:
1.La de aquellos autores que conciben la participacin
como sinnimo de informacin, y que ven en ella la
expresin de la capacidad de la poblacin de sen-
sibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de deci-
siones acerca del desarrollo ya tomadas previamente
por el gobierno.
2.En dichos casos, se invita a las masas a colaborar y
brindar su apoyo en la ejecucin del plan. Contri-
bucin que debe perdurar todo el tiempo en que se
ponga en prctica el proceso que influir en sus re-
sultados; la voluntariedad, la persuasin, el conven-
cimiento, y la capacidad de apoyo y movilizacin de
la poblacin hacia los programas de desarrollo
propuestos son factores indispensables.
3.Participar, por tanto, en este marco de referencia es la
propuesta de desarrollo. Su incorporacin le permiti-
r capacitarse para intervenir en el logro del progre-
so y modernizacin de la sociedad y, a su vez,
constituir el eje para que tal transformacin se
produzca.
4.Una segunda significacin atribuida a la participacin
es considerarla como aquel proceso de intervencin
popular, el cual alcanza su anterioridad en la tarea de
decisiones.
5.Para los partidarios de esta interpretacin, describir
la participacin con la trada informacin-sensibi
lizacin-actuacin resulta limitado. Es la adopcin
de decisiones desde la base, en todas las etapas o
fases del desarrollo, el descriptor clave de ese
proceso.
Una definicin de participacin social integra tres
aspectos:
1.Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser inte-
grante.
2.Tener parte, en el desempeo de acciones adap-tativas.
3.Tomar parte, entendido como influir a partir de la
accin.
La accin participar es precedida por la necesidad y,
por ende, por una situacin conflictiva y presionante que
necesita solucin; la participacin siempre es para algo y
por algo.
Para lograr la participacin se sugieren cinco con-
diciones:
1.Existencia de autoesfera politicosocial adecuada.
2.Presencia de recursos tcnicos y materiales.
3.Estrategia y voluntad poltica.
4.Derecho a la informacin.
5.Incremento de relaciones horizontales y reduccin
de inmediaciones verticales.
Algunos factores que la favorecen
1.Presencia de consejos populares.
2.Poblacin con alto nivel educacional.
3.Existencia de organizaciones de base y recursos lo-
cales.
4.Nuevos actores y procesos: unidades bsicas de pro-
duccin cooperativa, cuentra propia y otros, y posi-
bles relaciones de cooperacin.
5.Comunidad de ideas con un conjunto de organismos
nacionales que permite potenciar acciones inte-
gradas.
Algunos factores que la dificultan
1.Cultura centralizada vs. cultura participativa en la
poblacin, los gobernantes, empresarios y funciona-
rios, y en los tcnicos con:
a) Tendencia a generalizar y homegeneizar.
b) Esfera y exigencias a nivel superior.
c) Falta de responsabilidad.
d) Insuficiente competencia municipal.
e) Escasa autonoma municipal.
Comunidad 281
2.Mecanismos y regulaciones: administrativos, econ-
micos, legales vs. iniciativa, creatividad y gestin
locales.
3.Misin tecnocrtica de las soluciones vs. soluciones
autogestadas y congestadas.
4.Falta de cultura del territorio vs. elevacin de la cali-
dad del entorno.
5.Escasa informacin de la poblacin vs. transparencia.
6.Verti cal i smo (sectori al i smo) vs. i ntegraci n
horizontal.
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ANLISIS DE LA SITUACIN
DE SALUD
Silvia Martnez Calvo
Hctor Gmez de Haz
El anlisis de la situacin de salud junto a la
dispensarizacin constituyen las habilidades que ms
singularizan al mdico familiar, y lo diferencian de las
restantes especialidades vinculadas casi exclusivamente
con la biomedicina y la clnica. Su desempeo, enmarcado
en el mbito comunitario, se orienta de manera directa
a los problemas de salud que all prevalecen, y para ello
el anlisis de la situacin de salud emerge como una
valiosa y til herramienta. La complejidad y la ten-
dencia abarcadora del anlisis precisan aclaraciones sobre
sus fundamentos tericos, evolucin histrica, pro-
puestas metodolgicas y enfoques vigentes para la me-
dicina familiar, aunque su aporte no ha sido reconocido
en toda su dimensin, cuando sin dudas es el eje con-
ductor de las corrientes y tendencias que pretenden
explicar el comportamiento de la enfermedad y la muerte
en cualquier poca.
Concepto
Con el anlisis de la situacin de salud ocurre algo
semejante a otros trminos, o sea, los intentos de definicin
son diversos, aunque esencialmente se mantengan sus pro-
psitos. En la dcada de los 70, surgen definiciones como
la siguiente: el diagnstico de salud de la comunidad es
una categora principal en el Sistema Nacional de Salud, ya
que tiene una connotacin mucho ms amplia que la sola
nocin de salud, ya que implica conocer todos los proble-
mas, riesgos y necesidades reales de salud identificados
con fines preventivos y de promocin de salud, conocer las
interrelaciones sociales en la comunidad y los recursos de
salud disponibles. Es una categora principal, porque el
diagnstico de salud de la comunidad responde al concep-
to nuevo y social de lo que es salud.
En la dcada de los 80, en documentos oficiales de la
OPS/OMS, definitivamente consideraron que las nociones
de estado de salud, situacin de salud y diagnstico de
salud, conducan al mismo fin y no resultaba tan prioritario
el hallazgo de una definicin precisa. Propuestas interna-
cionales recientes retoman el enfoque dirigido a vincular la
definicin del anlisis al trnsito histrico de los concep-
tos de salud, es decir, segn sea nuestra concepcin de la
salud; as abordaremos metodolgicamente el anlisis, y
estiman los autores que solo realizamos un verdadero an-
lisis de la situacin de salud, cuando consideramos la sa-
lud como producto social.
En cuanto a propuestas nacionales no existen muchos
pronunciamientos en ese sentido, aunque se reconocen al-
gunos intentos con ms semejanzas que diferencias, y que
merecen reflexin. Una de ellas consigna: El diagnstico
de salud es realmente un diagnstico de aproximacin a la
realidad, es decir, de aproximacin a la gran variedad de
determinantes biolgicos, sicolgicos y sociales que se
asocian para producir el proceso individual y colectivo de
la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte, por ello es
que insistimos en el enfoque clnico-epidemiolgico y so-
cial para la solucin de los problemas de salud del indivi-
duo, de la familia y de la comunidad.
Por otra parte, se arriesga otra definicin: El diagns-
tico de la situacin de salud (DSS) es el proceso
multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se
describe y analiza la situacin concreta de salud-enfer-
medad de una comunidad, se identifican sus problemas,
establecindose las prioridades, todo ello como pasos
previos para lograr el propsito fundamental del DSS que
es el de permitir adoptar un plan de intervencin que,
perspectivamente con medidas especficas y a plazos
determinados permita mejorar el estado de salud de la
comunidad en que se ejecuta.
Finalmente, estimamos que en consonancia con los
enfoques requeridos por el anlisis para su aportacin de
conocimiento nuevo, el anlisis de la situacin de salud
representa un instrumento cientfico-metodolgico til para
identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios.
En resumen, cualquiera que sea la definicin ms acertada,
existe consenso en reconocer como elemento esencial del
anlisis la identificacin de los problemas que, a su vez se
derivan de los perfiles epidemiolgicos comunitarios. Esta
identificacin se contina con la priorizacin y posible
solucin del problema detectado, y ambas acciones surgi-
das de un abordaje interdisciplinario imprescindible.
Por tal razn, ms que definiciones, deben lograrse en-
foques conceptuales que propicien la flexibilidad de su
aplicacin. Los trminos diagnstico de salud y anlisis
de la situacin de salud, no son excluyentes sino ms bien
diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiolgico
para enfrentar los problemas de salud: una en la fase des-
criptiva de su desarrollo y la otra como elemento conclusi-
vo para la solucin de esos problemas.
Fundamentacin epidemiolgica
Un presupuesto filosfico inobjetable asevera que las
condiciones de vida y las condiciones de trabajo estn di-
rectamente vinculadas al modo de produccin de cualquier
sociedad. Si la condicin de vida deriva de la condicin
de trabajo, ambos elementos contribuyen, en gran medida,
a elevar el nivel de salud, tanto individual como poblacional
y esta asociacin resulta interesante para la epidemiologa,
pues permite entender de forma ntida los posibles orge-
nes de esa relacin salud-bienes-tar, y muy en especial el
resurgir de estas propuestas en las recientes valoraciones
epidemiolgicas de la situa-cin de salud de la poblacin.
Vincular la situacin de salud a las condiciones de
vida no resulta entonces tan novedoso, si evaluamos sus
fundamentos tericos, pero s refresca mtodos y procedi-
mientos para el anlisis, que reclamaban ineludible reno-
vacin. La distancia entre el postulado filosfico y la argu-
mentacin epidemiolgica supera los 100 aos, y entre uno
y otra surgieron varios intentos de aproximacin al estudio
de la situacin de salud de la poblacin, unos bien origina-
les y otros bastante reiterativos. El vnculo filosofa-
epidemiologa-salud mantiene su vigencia, pues esa pro-
puesta de analizar la situacin de salud segn condiciones
de vida, se apoya en la reproduccin social, categora filo-
sfica indiscutible y de la cual se derivan las dimensiones
que una vez operacionalizadas intentan aproximarse a esas
condiciones de vida de la comunidad que se estudia.
Indudablemente correspondi a la epidemiologa
como disciplina cientfica dadas las caractersticas de su
objeto de estudio sustentar esas alternativas terico-
prcticas, mucho ms concretas despus del Seminario sobre
Usos y Perspectivas de la Epidemiologa realizado en
Buenos Aires, en 1983, y donde al precisarse esos
importantes usos, uno de los ms relevantes result el
anlisis de la situacin de salud. Aportes epidemiolgicos
importantes con posterioridad a ese seminario, fue la
inclusin como parte del anlisis de la situacin de salud
de un principio bsico de la salud pblica en su conjunto,
como es la solucin de los problemas detectados y no
solamente su descripcin. Tambin un excelente y prctico
aporte epidemiolgico lo constituy el anlisis de la
situacin de salud a partir de grupos especficos de
poblacin, que al enfocar los problemas de salud segn
sus factores condicionantes y las respuestas de los
servicios para su solucin, eleva el nivel de operaciona-
lizacin del anlisis y en especial en la ejecucin de planes
de accin intersectorial.
Al constituirse el anlisis de la situacin de salud en
uso bsico de la epidemiologa, compromete a los especia-
listas de esta disciplina a perfeccionar sus procedimientos,
a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los
diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen de
manera correcta, y especialmente a promover la
cientificidad del mtodo para el anlisis, hoy muy
vinculado al estudio de las inequidades y desigualdades
en salud.
Procedimientos metodolgicos
La tendencia a transformar el anlisis en una retahla
de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es
un obstculo a veces insalvable en su utilizacin correcta;
de ah que al convertirse en uno de los instrumentos bsi-
cos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compro-
mete al equipo de salud a traducir de manera correcta sus
postulados, y aplicar consecuentemente su metodologa.
En la dcada de los 60, coincidiendo con el inicio del
Sistema Nacional de Salud en Cuba, se utiliz con fines
normativos, una gua que facilitaba informacin sobre la
situacin de salud en forma bien descriptiva -diagnstico
de salud-, y que fue promovida por el organismo regional
CENDES-OPS. Su extensin limitaba la utilidad cotidiana,
adems que su propsito bien definido se relacionaba con
el binomio planificacin-recursos, de ah lo errneo de tras-
ladar de forma esquemtica aquellos indicadores al contexto
comunitario donde se desempea el mdico de familia en
la actualidad.
Aunque la recoleccin de informacin valiosa para
un anlisis se inicia en el siglo pasado, estimamos que no
Comunidad 283
parece haber existido a nivel de pas una metodologa pre-
cisa para la confeccin del anlisis de la situacin de salud
hasta que se implanta el modelo de medicina en la comuni-
dad en la dcada de los 70 y se confecciona el programa de
formacin del especialista en medicina general integral a
finales de los 80. Con antelacin haban surgido algunas
interesantes propuestas y procedimientos, por cierto bien
tericos, en el mbito internacional que no deben obviarse,
y aunque deben existir muchas ms solo nos referiremos a
las que a nuestro juicio resultan notorias:
Morris, en 1968, propone el modelo socioecolgico
sustentado en tres grupos de factores explicativos de los
determinantes de la salud: conducta personal, ambiente
externo fsico y social, y los factores del husped
genticos y adquiridos.
Lalonde, en 1974, revoluciona el mbito de la epide-
miologa y la salud pblica con su ya clsico modelo del
campo de salud, compuesto por cuatro elementos: biolo-
ga humana, estilo de vida, medio ambiente y organiza-
cin de los servicios de salud. Es pertinente aclarar que no
deben confundirse estos elementos con los determi-nantes
de la salud, cuya connotacin filosoficosocial los convierte
en presupuestos bsicos para estudiar la salud de la pobla-
cin. Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como
un modelo epidemiolgico para estudiar la salud.
Blum, tambin en 1974, esboza un esquema sobre la
teora del cambio social.
Dever, en 1980, propone el modelo epidemiolgico de
anlisis de polticas de salud, compuesto por cuatro dimen-
siones explicativas de los problemas de salud de la pobla-
cin. Estas dimensiones son casi similares a los ele-mentos
del campo de salud de Lalonde en 1974.
Castellanos, Breihl y Granda, en 1992 y cada cual en
su momento, retoman desde los enfoques sociales de la
salud una interesante propuesta, que considera las condi-
ciones de vida y la reproduccin de las clases sociales
como mediadoras en el proceso salud-enfermedad.
Bergonzoli, en 1994, retoma el enfoque sistmico un
tanto olvidado, y lanza su propuesta del anlisis de la situa-
cin de salud (ASS), sustentado en la definicin de salud
como producto social.
OPS/OMS, actualmente revitalizan el programa de an-
lisis de la situacin de salud y le incorporan nuevas tecno-
logas para lograr su propsito fundamental: hacer de uso
cotidiano el anlisis como inapreciable herra-mienta para
los servicios.
Ya en las propuestas que abordan el anlisis a partir
de los enfoques sociomdicos, surgen, aunque temerosa-
mente, algunas tcnicas cualitativas que facilitan la
aproximacin a los verdaderos problemas de salud de las
comunidades. Se inicia el vnculo con las categoras y
procedimientos de las ciencias sociales ms afines a la salud:
sociologa, antropologa, psicologa y etnologa, que aportan
herramientas muy tiles como por ejemplo la entrevista, la
observacin, los grupos nominales y el juicio grupal
ponderado, entre otras, que permiten intercambiar libre-
mente con la poblacin lderes formales e informales y
que elevan el nivel de cientificidad de estas acciones
comunitarias, casi siempre subvaloradas en comparacin
con otros niveles del sistema de salud.
Se perfeccionan las tcnicas cuantitativas derivadas
del campo estadstico-matemtico que requieren la par-
ticipacin de estos especialistas, lo que enfatiza el proce-
dimiento multidisciplinario e integrador para la realiza-
cin del anlisis y establece con nitidez las diferencias
metodolgicas para su realizacin en los diferentes nive-
les organizativos de un sistema de salud: local, regional
y nacional.
Errneamente, hemos pretendido traspolar los
indicadores de una forma un tanto arbitraria, entre un
nivel y otro, y la consecuencia de este accionar es la
transformacin del anlisis en un ejercicio rutinario y
reiterativo que no estimula en nada el desempeo del
mdico de familia ni del equipo de direccin en su con-
junto.
Como rplica nacional ante las variadas y reconoci-
das alternativas para analizar la situacin de salud, surge
en la dcada de los 80 y desde la ptica de la higiene social
marxista, un enfoque sociohiginico del estado de salud
de la poblacin, que traduce algunas denominaciones de
los diferentes modelos y esquemas vigentes en esa etapa, y
los adapta a la realidad nacional. Un ejemplo de ello fue el
modelo hombre-sociedad-naturaleza propuesto por el pro-
fesor Alderegua en la dcada de los 80, que fue muy poco
divulgado. Consideramos esta poca como la de mayor bri-
llantez para la higiene social en Cuba y esto lo confirma la
abundante produccin bibliogrfica que acompa el de-
bate terico.
La experiencia metodolgica para confeccionar el anli-
sis, inobjetablemente se inicia y desarrolla en 1974, cuando
surge el modelo de medicina en la comunidad y se incluye
como habilidad bsica para el residente de las especia-
lidades: pediatra, medicina y ginecoobstetricia la confeccin
peridica del diagnstico de salud, que para cada sector se
realizaba bimestral o trimestralmente, y despus se anali-
zaba con los equipos horizontales y verticales en presencia
del director del rea de salud.
Al crearse, en 1984, la medicina general integral
como nuevo modelo de prestacin, el objetivo funda-
mental de su desempeo era mejorar el nivel de salud en
la comunidad, y para ello el anlisis de la situacin de
salud representaba su instrumento ms idneo, aunque
hoy requiere renovacin y adecuacin a los diferentes
contextos locales, y a las circunstancias cambiantes de
los perfiles epidemiolgicos del pas.
Existe consenso en reconocer que el propsito b-
sico del anlisis es entender las causas y consecuencias de
las diferencias de los problemas de salud en la comunidad, y
no deben dictarse recetas para alcanzarlo. El mdico de
familia tiene tres puestos bsicos de trabajo: comunidad,
centro laboral y centro educacional, y para sugerir la con-
feccin del anlisis se propusieron guas ad hoc en cada
una de esas ubicaciones, que se conformaron a partir de un
nmero de indicadores.
Como implica el trmino, la gua es para orientar,
conducir, direccionar, pero nunca para sustituir el pensa-
miento lgico en la identificacin y solucin de los
problemas de salud. Queda para el especialista y el
residente utilizar su conocimiento y habilidad en la
modificacin de estos indicadores o no, en valorar su
utilidad, para lo cual requiere la colaboracin de otras
disciplinas mdicas y no mdicas, en dependencia de las
caractersticas de la poblacin que atiende y de sus
problemas prevalentes.
Al mencionar el trmino indicadores indudablemen-
te se acepta que el tema es otro asunto escabroso en la
confeccin del anlisis. Un indicador es un instrumento
de medicin construido tericamente, y su importancia
est en lo que mide; representa una tasa medicin del
riesgo, que en algunos casos posee un denominador varia-
ble o modificable. Los indicadores propuestos para el
anlisis son bien conocidos por los especialistas de las cien-
cias bsicas de la salud pblica, y durante su etapa de adies-
tramiento el mdico de familia puede ejercitarse en ese sen-
tido. Es innegable que los mdicos tienen tendencia a re-
chazar la matemtica, pero en esta oportunidad les es casi
imprescindible para identificar y solucionar los problemas
de salud -de sus territorios.
Reiteramos que los indicadores se construyen y su va-
riedad depende de la unidad objeto de anlisis. Esta tarea
constructiva corresponde a un profesional entrenado, pero
no aislado, por eso debe realizarse con el intercambio
multidisciplinario que reclama el anlisis de la situacin
de salud.
En resumen, siempre que se hayan precisado bien los
objetivos del anlisis de la situacin de salud, no deben
existir dificultades para realizarlo, y mucho menos para
utilizar las tcnicas y procedimientos que garanticen su
correcta ejecucin. El esquema metodolgico para
confeccionarlo sera:
1.Obtencin de informacin.
2.Interpretacin de la informacin recogida.
3.Identificacin de los problemas de salud.
4. Priorizacin o jerarquizacin de los problemas detec-
tados.
5.Plan de accin para su posible solucin.
En todas las etapas resulta valiosa la participacin
de la comunidad, pero es imprescindible en las tres
ltimas.
Participacin comunitaria y plan
de accin
Ha sido reiterado el criterio sobre la importancia de
desarrollar en el anlisis de la situacin de salud, la etapa
referida al compromiso comunitario en la identificacin
y solucin de problemas. Es cierto que la comunidad es
cambiante, y se requieren tcnicas y procedimientos mo-
dernos para estimular su participacin y, en ese sentido,
las posibilidades que ofrece la Red de Municipios por la
Salud, no debe soslayarse. En consonancia con el anlisis
de la situacin de salud, esa participacin comunitaria
se vincula a la confeccin del plan de accin como
elemento medular, para lograr no solo los objetivos del an-
lisis sino para incorporar ese compromiso de la pobla-
cin en la solucin de los problemas.
Pginas completas de los denominados diagnsti-
cos de salud estn ocupadas en exponer unas tras otras
las caractersticas de la comunidad objeto de anlisis, y
solamente dos cuartillas o ms muestran propuestas de
solucin o recomendaciones, muchas de las cuales no
estn en consonancia con los factores condicionantes
de los problemas que se describen, por eso en la actua-
lidad al menos en el mbito nacional el plan de accin
es un elemento obligado en el anlisis de la situacin de
salud, lo que contribuye a reforzar su utilidad; representa
el momento crucial en que se decide qu hacer para
resolver los problemas, aunque casi siempre se elude la
participacin comunitaria directa o a travs de sus l-
deres.
El plan de accin y sobre todo sus posibilidades de
ejecucin a corto, mediano y largo plazos, constituyen el
colofn en el procedimiento metodolgico del anlisis, y
al respecto es muy importante eliminar o disminuir el nivel
de frustracin del mdico de familia tanto como residente
o como especialista al proponer planes de accin irrea-
lizables. Para desarrollar habilidades y destrezas no
pueden proponerse metas ideales, al contrario, se proponen
las que l pueda alcanzar por s mismo, y se adiestrar en
ese sentido.
Debe haberse precedido de la priorizacin de los pro-
blemas de salud, categora administrativa tambin consus-
tancial al anlisis como otra habilidad novedosa para el
mdico de familia. Resulta indispensable, si se utiliza con
una slida base cientfica, y la coordinacin docente con
otras disciplinas debe ser una tarea permanente en la capa-
citacin sobre el tema. Lo esencial de todo es la relacin
entre el problema prioritario y su solucin, para lo cual
deben analizarse muy bien los recursos humanos y materia-
les de que se dispone y especialmente las responsabilida-
des del mdico y enfermera de familia al respecto.
Comunidad 285
El plan de accin que el mdico y su enfermera equipo
de salud deben confeccionar cada semestre en su etapa de
residente y de forma anual como especialista, constituye
un excelente instrumento de control que lo ayudara, por
un lado, a entender con precisin el objetivo del anlisis, y
por otra parte, a medir sus fuerzas como mdico de fami-
lia. Es preferible un plan corto pero realizable, a una lista
esquemtica de buenas intenciones que restan credibilidad
al desempeo del especializado.
Anlisis de la situacin de salud
en la medicina familiar
En el modelo formativo de medicina familiar y con
el propsito de lograr un buen adiestramiento desde el
mbito docente, se estableci la confeccin del anlisis
cada 6 meses, para que el residente incorporara nuevos
conocimientos, que en cada semestre mejorase sucesi-
vamente su desempeo y enriqueciera la calidad del
anlisis. En el primer semestre sera una caracterizacin
de su comunidad, y segn avanza en el proceso formativo
le agrega o adiciona nuevos elementos, hasta finalizar
en 3er. ao con un completo y real anlisis de la situacin
de salud de su comunidad. Esta propuesta metodolgica
deber ser perfectible en correspondencia con su
aplicacin prctica.
En el mbito de los servicios rea, municipio, pro-
vincia an no est bien definido el perodo de confec-
cin del anlisis; sin embargo, el desarrollo de algunas
disciplinas comprometidas con su ejecucin y el avance
tecnolgico contemporneo, ofrecen variados recursos
para realizar un productivo anlisis de la situacin de
salud hasta en el nivel nacional, que lgicamente sera
anual o bienal. En los niveles locales es pertinente rea-
lizarlo en un tiempo no inferior a los 3 meses, y haberlo
precedido el excelente y sistemtico ejercicio que re-
presenta el anlisis mensual de un problema de salud re-
levante en la comunidad en estudio.
Desde el mbito formativo lase estudiantes de pre-
grado y residentes se han elaborado algunas sugeren-
cias metodolgicas que deben contribuir a esclarecer la
ejecucin del anlisis en la medicina familiar.
Reiteramos que la discusin de un problema de sa-
lud es una ejercitacin previa y casi imprescindible para
realizar el anlisis. El problema de salud incluye desde
una afeccin clnica individual, una epidemia o endemia,
hasta el dao ocasionado en la comunidad por afectacin
de la salud ambiental que incluye los trastornos de ndole
psicosocial. Si el objetivo general en la formacin del
mdico de familia es la modificacin del estado de salud
de la poblacin, es necesario que desde sus inicios iden-
tifique los problemas de salud de esa comunidad, y sobre
todo contribuya a su control y posible eliminacin.
El equipo de salud mdico y enfermera confec-
ciona el anlisis del consultorio con la colaboracin de los
especialistas que se requieran, e identifican los problemas
siempre en comparacin con su situacin en las etapas
anteriores, o sea, si an permanecen, se han modificado
o se han eliminado. La responsabilidad e instrumenta-
cin del anlisis estar en dependencia del nivel de organi-
zacin de los servicios:
Consultorio: equipo de salud
Grupo bsico de trabajo: jefe del grupo y sus integrantes
rea de salud: director y equipo de direccin
Municipio: director y su consejo de direccin
Las diferencias metodolgicas entre los niveles
fueron bien elaboradas por Bergonzoli y Victoria, quie-
nes las hacen depender, por un lado, del nmero de habi-
tantes y, por otro, de los procedimientos tcnicos ms
apropiados para aproximarnos al objeto de estudio.
El anlisis confeccionado se analiza con la comuni-
dad, mediante un debate con sus lderes formales e in-
formales. Lo ptimo en este sentido, es reunir el mayor
nmero de personas pertenecientes a la comunidad objeto
de anlisis.
Aprobado por la comunidad o sus representantes, el
anlisis se expone a los profesores del GBT cada semestre,
con las propuestas que se consideren necesarias. Cuando
es factible, se invita a los representantes formales de la
comunidad a esta presentacin.
Se establecen las prioridades en consonancia con
los problemas detectados y se elabora el proyecto del
plan de accin. Se enfatizan las tareas factibles de reali-
zacin en cada nivel.
El plan se presenta a los profesores del GBT para su
definitiva aprobacin y hasta la confeccin del anlisis
siguiente; este plan debe utilizarse como elemento bsico
evaluativo del trabajo cotidiano del equipo de salud y la
participacin de la comunidad.
Cuando se utiliza esta secuencia, a partir de
problemas de salud bien identificados, no debe sustituirse
la ejecucin de los programas de control que desarrolla
el rea o municipio; al contrario, si sus metas e indica-
dores estn bien elaborados con certeza, existir cierto
grado de coincidencia entre estos y el plan de accin.
Consideraciones
Como se ha reiterado en el tema, el anlisis de la situa-
cin de salud constituye un instrumento muy importante
para el especialista de medicina familiar, y sin dudas tiene
gran utilidad y validez para los servicios. No represen-
ta un instrumento sencillo ni de fcil aplicacin por
parte de cualquier profesional o tcnico, pues requiere
conocimientos tericos slidos y ejercitacin constan-
te para perfeccionarlo y aumentar su nivel de cientifi-
cidad. Una singularidad es que a diferencia de otros
procedimientos tcnicos, este necesita la participacin
comunitaria para alcanzar sus propsitos y eso complica
su desarrollo.
No existen obstculos para aceptar que el anlisis
de la situacin de salud es casi imprescindible para
desarrollar el trabajo en la comunidad, sin distincin de
perfiles profesionales o tcnicos, y los especialistas del
campo de la salud deben estar bien entrenados para
utilizar esta herramienta sin hegemonas. Aceptar
justamente el anlisis de la situacin de salud como uno
de los usos fundamentales de la epidemiologa, y valorar
su utilidad para las polticas sanitarias dentro y fuera del
pas es un hecho muy estimulante y positivo, aunque en
pocas oportuni-dades los sistemas de salud obtienen el
mximo aprove-chamiento de esta herramienta en los
servicios.
Los aportes epidemiolgicos para el anlisis son in-
dudables y representan hitos en el enfoque metodolgico
del anlisis de la situacin de salud. Su utilizacin en
diferentes momentos del desarrollo del Sistema Nacional
de Salud, as lo evidencian, aunque con diferentes
enfoques y niveles de aplicacin. En ese sentido, el mode-
lo de medicina comunitaria en la dcada de los 70,
contribuy inobjetablemente a su promocin y desarrollo.
Por ltimo, el tema pretende estimular el inters de todos
los comprometidos, ya sean estudiantes, especialistas,
funcionarios, actores sociales y especialmente al mdico
de familia, para que reconozcan la importancia de su
desempeo cotidiano y su con-tribucin silenciosa, pero
bien directa, a la solucin de los problemas de salud de la
poblacin a su cargo.
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EPIDEMIOLOGA
EN LA ATENCIN PRIMARIA
DE SALUD
Ricardo Batista Moliner
Pablo Feal Caizares
Concepto
Una definicin antigua de epidemiologa la considera-
ba la ciencia que estudia las epidemias. Como esta, muchas
de las concepciones sobre esta disciplina limitan el verdade-
ro alcance de la disciplina; la mayora derivan del significa-
do etimolgico de las tres races griegas que componen el
trmino: epi que significa sobre, demos que quiere decir pue-
blo y loga significa tratado o estudio, es decir, el estudio de
los fenmenos que afectan las comunidades o grupos
humanos.
Este concepto ha evolucionado con el desarrollo de la
sociedad y de las ciencias en general, particularmente las
ciencias sociales y de la salud. Entre las definiciones ms
relevantes puede citarse una pragmtica y provisoria, que la
resume como: el estudio de la distribucin de las enferme-
dades y de sus determinantes en las poblaciones o una
ms amplia y abarcadora: estudio de la salud de las po-
blaciones humanas. Una definicin ms completa des-
cribe la epidemiologa como la ciencia que se dedica
al estudio de la distribucin de los determinantes de los
estados o acontecimientos relacionados con la salud en
poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al
control de los problemas sanitarios.
En nuestro pas se ha definido como una rama de las
ciencias mdicas cuya metodologa de trabajo permite la
investigacin y el conocimiento de las causas objetivas y
condiciones de cualquier problema de salud que afecte a
grupos humanos, as como el planteamiento de soluciones
adecuadas.
De forma general, las definiciones ms completas reco-
gen o llevan implcito varios aspectos bsicos. Primero abor-
da la ocurrencia de un fenmeno o evento que afecta el
estado de salud de la poblacin segn tipo de fenmeno,
magnitud o trascendencia. De ese fenmeno describe su
distribucin y caractersticas del problema, en tiempo, lu-
gar y personas. A partir de esos elementos, realiza el anlisis
y probable explicacin causal o factores determinantes.
Al mismo tiempo, reconoce las caractersticas del medio,
la interaccin hombre-ambiente y las condiciones que fa-
vorecen la aparicin de situaciones nocivas para la salud
humana. Por ltimo elabora y propone el conjunto de ac-
ciones de prevencin y control, es decir, la intervencin
para resolver los problemas que surjan en una comunidad.
Estos aspectos determinan los objetivos y fines de la
epidemiologa. En su prctica habitual y para lograr sus
propsitos, en esta disciplina, se reconocen tres niveles de
actuacin:
1. Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribucin de
los problemas que afectan la salud de la poblacin.
2. Analtico. Define las causas y mecanismos que favo-
recen o intervienen en la aparicin de estos eventos
dainos a la salud de la comunidad.
3. Intervencin. Propone y determina las acciones para
controlar o prevenir los problemas reconocidos y estu-
diados.
En definitiva, la epidemiologa es bsicamente una
ciencia mdica cuyo objetivo final es contribuir al me-
joramiento de la salud de las poblaciones. Para ello se
propone como sus objetivos esenciales:
1. Describir la magnitud y distribucin de los problemas
de salud en las poblaciones humanas.
2. Obtener informacin que pueda combinarse con la pro-
cedente de otras disciplinas: microbiologa, bioqu-
mica, gentica, sociologa, economa y otras, para
identificar factores etiolgicos.
3. Determinar los hechos que dan consistencia a las hip-
tesis desarrolladas, tanto en la clnica como en la prc-
tica social, en la experiencia de terreno o en los experi-
mentos de laboratorio.
4. Ofrecer informacin fundamental para la planificacin
y direccin sanitaria, el establecimiento de priorida-
des, as como la prevencin y control de los problemas
de salud.
Fundamentos
La epidemiologa moderna se asienta en tres pilares
fundamentales, en los cuales basa su estrategia; ellos son:
1.Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias
que para la salud pueden tener las condiciones
socioeconmicas en los diferentes grupos sociales.
Estas condiciones, a su vez, estn determinadas por las
relaciones de produccin existentes, los elementos prin-
cipales del modo de vida, la cultura y la estructura
poltica de la sociedad. Son numerosas las investiga-
ciones que abordan la relacin entre las condiciones
socioeconmicas y la situacin de salud de la po-
blacin.
2.Concepto ecolgico. Est dado por la interaccin dia-
lctica entre el hombre y el medio ambiente en el cual
se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelacin rec-
proca y dinmica entre el conjunto de factores del am-
biente natural fsico, qumico y biolgico, entre s,
por un lado y con el hombre los grupos humanos, lo
que influye y a veces determina el alcance, el mante-
nimiento o la prdida de la salud.
3.Causalidad mltiple. Es un fundamento muy impor-
tante en la epidemiologa y est definido por el mode-
lo actual de causalidad prevaleciente para la mayora
de los problemas de salud, el cual establece que el
origen de un evento daino a la salud est determinado
por diferentes factores causales: multicausalidad. Puede
decirse que ninguna enfermedad o dao a la salud tiene
como causa un factor nico o aislado. Por otra parte,
concibe las categoras causa-efecto como conceptos
correlativos y concatenados: el resultado de una ac-
cin causal es un efecto especfico, el cual, a su vez,
se convierte en la causa de otro fenmeno.
En los estudios sobre la salud, actualmente, esta si-
tuacin se reconoce de manera continua. As por
ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores
de riesgo bien conocidos para la hipertensin arterial
(HTA) y esta a su vez representa el principal riesgo de
enfermedad cerebrovascular (ECV), en especial a partir
de los 45 aos.
Usos y principios
Los usos de la epidemiologa pueden resumirse en los
cuatro aspectos siguientes:
1.Vigilancia epidemiolgica. Monitoreo continuo de los
fenmenos que afectan la salud: deteccin de brotes y
epidemias, descripcin de casos e identificacin de
sndromes nuevos. Incluye la investigacin epidemio-
lgica. Recomienda las medidas de control y comunica
los resultados para la toma de decisiones.
2.Anlisis de la situacin de salud. Evala el comporta-
miento de la morbilidad y mortalidad, identifica los
principales problemas de salud, define los grupos de
alto riesgo y determina las prioridades para aplicar
polticas de salud.
3.Investigacin causal. Desarrolla investigaciones para
determinacin etiolgica de la aparicin de los even-
tos de salud. Descubre los mecanismos mediante
los cuales actan estos factores causales.
4. Evaluacin de programas, servicios y tecnologas. Per-
mite evaluar toda la actividad que se despliega en fun-
cin de alcanzar y mantener la salud. Evala los servi-
cios sanitarios en trminos de eficacia, efectividad y
eficiencia.
En el desarrollo de la epidemiologa se pueden
enunciar tres principios bsicos que rigen su actuacin;
ellos son:
1.Los estudios epidemiolgicos deben efectuarse en el
medio ambiente donde se desenvuelve el hombre y no
pueden separarse de l.
2.La poblacin de la cual se renen los datos, debe
definirse con claridad.
3.La epidemiologa establece relaciones o asociaciones
cuantitativas y cualitativas entre dos fenmenos o ms,
uno de los cuales es generalmente el efecto: enferme-
dad o dao a la salud, y el resto son posibles factores
causales.
MTODO EPIDEMIOLGICO
Como otras ciencias particulares, la epidemiologa em-
plea un conjunto de procedimientos o estrategias para de-
sarrollar su actividad cientfica: el mtodo epidemiolgico.
Este no es ms que la aplicacin del mtodo cientfico a
una rama particular de las ciencias, en este caso la
epidemiologa.
El mtodo epidemiolgico se emplea para conocer las
caractersticas y el desarrollo de las enfermedades y otros
procesos afines en las colectividades humanas, con el
fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado
A diferencia del mtodo clnico, que realiza el diag-
nstico y profundiza en el problema de salud, la patoge-
nia y el tratamiento del paciente a nivel individual, el
mtodo epidemiolgico aborda el problema a nivel de
la poblacin, detecta el fenmeno brote o epidemia,
describe sus caractersticas, la distribucin de la enfer-
medad en la poblacin, las condiciones de aparicin,
analiza los factores que provocaron su origen y mante-
nimiento; todo ello le permite proponer las acciones
necesarias para controlarlo o erradicarlo. Este proceso
constituye, adems, la base de la prevencin. La expe-
riencia y los conocimientos existentes enriquecen con-
tinuamente el mtodo, y la epidemiologa, como cien-
cia, se fortalece, lo que a su vez desarrolla el presupues-
to terico para enfrentar las nuevas situaciones que
afectan la salud de la poblacin.
En el proceso de aplicacin, el mtodo epidemiolgico
pasa por varias etapas. Estas se corresponden con las tres
etapas del conocimiento cientfico, segn fue descrito
por Lenin:
Mtodo cientfico Mtodo epidemiolgico
Contemplacin viva Observacin
Pensamiento abstracto Hiptesis
Prctica Verificacin o comprobacin
1.Observacin. Es la primera etapa del mtodo epide-
miolgico; no es ms que la captacin por nuestros
sentidos de todo lo que podemos conocer acerca del
hecho cientfico objeto de estudio. Para que sea real-
mente til esta debe ser acuciosa y precisa, as como
estar cuidadosamente planteada.
En ella intervienen los elementos siguientes:
a) El sujeto de observacin: el observador. Mediante
el uso de sus sistemas sensoriales y de comunica-
cin vista, odo, olfato, tacto, gusto, lenguaje, pen-
samiento y memoria expresados en sensaciones,
percepciones y representaciones.
b) El objeto de observacin: el problema o fenme-
no a estudiar.
c) Los instrumentos y las tcnicas: para completar,
perfeccionar y profundizar en la observacin. Por
ejemplo microscopio, equipos de registros bioelc-
tricos electrocardigrafo, electromigrafo, etc.,
equipos para la obtencin de imgenes rayos X,
TAC, RMN, equipos para medir parmetros
bioqumicos y otros instrumentos de medicin.
d) Las condiciones en que se realiza la observacin:
las caractersticas del medio o el ambiente natu-
ral o social pueden influir en los resultados de
la observacin.
e) El sistema de conocimientos sobre el cual se
ejecuta la observacin: terminologa, definicio-
nes, categoras, as como las medidas a utilizar.
El objetivo de la observacin es la descripcin
del fenmeno o problema a estudiar. La descrip-
cin epidemiolgica tiene gran valor, pues sobre
ella se realiza la interpretacin y los anlisis
posteriores, y es determinante para la explica-
cin y determinacin causal. Los atributos a
tener en cuenta durante la descripcin son fun-
damentalmente de tres tipos: de tiempo, lugar
y persona.
- En cuanto a tiempo: incluye la descripcin del
comportamiento o variacin temporal durante
las horas del da, los das de la semana, el mes o
durante los perodos del ao (variacin estacio-
nal) y los cambios operados en perodos largos
de varios aos (variacin cclica).
- En cuanto a lugar: expone las diferencias de
distribucin entre territorios geogrficamente
determi nados, segn l as caracter sti cas
ecolgicas o socioeco nmicas y otros factores
ambientales, ya sean naturales o antropognicos.
Describe entonces el comportamiento entre re-
giones del mundo, pases, provincias, munici-
pios, reas de salud; entre el medio urbano y
rural; y entre reas pequeas: barrios, viviendas
y locales.
- En cuanto a personas: describe los fenmenos
atendiendo a las caractersticas de los indivi-
duos en los que se presenta: edad, sexo, raza,
estado civil, ocupacin; el nivel socioecon-
mico, religin, escolaridad; los antecedentes
personales y familiares; los rasgos fsicos: peso,
estatura, biotipo; los hbitos de vida: dieta, ta-
baco, consumo de alcohol, conducta sexual, etc.
Adems otros aspectos como el tiempo de expo-
sicin al riesgo, el grupo sanguneo o cualquier
elemento de valor para el conocimiento del
problema.
2.Hiptesis. Es la etapa del pensamiento abstracto en la
que se elaboran interrogantes y se hacen suposiciones
que intentan explicar sobre bases ms o menos fun-
damentadas, las relaciones existentes entre los fe-
nmenos observados en la etapa anterior. En esta fase
del mtodo epidemiolgico intervienen procesos b-
sicos del pensamiento: anlisis, sntesis, compara-
cin, abstraccin, concrecin y generalizacin, lo que
conduce a la formulacin de suposiciones o probables
explicaciones, las cuales deben validarse como con-
ceptos, juicios y asociaciones. Con mucha frecuencia,
en la hiptesis epidemiolgica se buscan relaciones
causales (causa/efecto) que requieren ser probadas. En
muchas ocasiones tienen su origen en estudios
observacionales descriptivos, y, a su vez, constituyen
la base de investigaciones analticas y experimentales.
La formulacin de hiptesis puede ser planteada por
medio de los mtodos de la lgica formal, entre ellos
pueden mencionarse: los mtodos de concordancia, de
diferencias, de concordancia y diferencias, de varia-
ciones concomitantes, de residuos y el de analogas.
3.Verificacin o comprobacin. Es la tercera etapa del
mtodo epidemiolgico. Es el regreso a la prctica para
comprobar o demostrar la validez o solidez de nues-
tras suposiciones e interpretaciones, es decir, la hipte-
sis epidemiolgica formulada en la etapa previa.
Con ese propsito son diseadas las investigaciones
epidemiolgicas, las cuales tambin tienen valor en
otras etapas anteriores del mtodo. En la comproba-
cin de hiptesis epidemiolgicas son especialmente
tiles los estudios analticos, por ejemplo de casos y
controles, de cohorte, as como los experimentales y
de intervencin.
El cuadro 7.1 resume las principales etapas del mtodo
epidemiolgico, sus funciones y los principales tipos de
estudio que responden a esas funciones.
3. Evaluar programas de salud o utilidad de los servicios
mdicos.
4. Encontrar soluciones a problemas de salud que requie-
ren acciones inmediatas o mediatas.
En la prctica mdica y de atencin a la salud de la
comunidad no solo es importante la utilizacin del mtodo
epidemiolgico para el anlisis y el estudio de las enferme-
dades, adems es necesario incorporar al trabajo diario del
mdico en la atencin primaria el enfoque epidemiolgico.
Esto significa introducir las concepciones de esta discipli-
na en la forma de pensar y actuar de cada uno de los que
participan en la atencin a la comunidad; incorporar los
conceptos, las tcnicas, los procedimientos de la
epidemiologa para enfrentar cada problema que se presen-
te, al observar su comportamiento no solo a nivel indivi-
dual sino al nivel de toda la poblacin, para evaluar los
posibles factores causales, as como la forma de controlar-
los y prevenirlos.
MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGA
En la prctica mdica y epidemiolgica diaria se re-
quiere la medicin de los diferentes eventos o fenmenos
relacionados con estados de salud y enfermedad, lo que se
basa en la definicin de esos estados. Cualesquiera que
sean las definiciones utilizadas, es
imprescindible que estn clara-
mente expresadas, y que resul-
ten fciles de usar o aplicar de
forma estandarizada en las dis-
tintas circunstancias y por dife-
rentes personas.
Ello permite medir y cuan-
tificar determinado fenmeno
o problema para analizar su
comportamiento, su distribu-
cin y compararlo con otros o
con l mismo en otras circuns-
tancias, en el tiempo o lugar.
En la actuacin e investi-
gacin epidemiolgica se construyen tres tipos de medidas:
medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad: para el
nivel descriptivo; medidas de asociacin (causa/efecto) y de
significacin estadstica: para el nivel analtico; y medidas
de impacto o intervencin: para el nivel de intervencin.
1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad.
El uso de medidas de frecuencia de enfermedad de-
pende de una estimacin correcta del nmero de
personas que se est considerando. En la medicin
de la ocurrencia de enfermedad y de otro factor o
parmetro en la poblacin se utilizan dos tipos de medidas
descriptivas: de frecuencia y de resumen.
Cuadro 7.1
Etapa Funcin Estudio
Observacin Observacin y descripcin Estudios de casos, estudios ecolgicos
y estudios transversales
Hiptesis Anlisis y comparacin Estudios transversales y estudios anal-
ticos: de casos y controles, de cohorte
Comprobacin Verificacin, demostracin Estudios experimentales
y experimentacin y cuasiexperimentales de intervencin
El mtodo epidemiolgico mantiene la interaccin dia-
lctica entre la teora y la prctica, en funcin de enriquecer
continuamente el conocimiento cientfico sobre los fen-
menos de salud en las poblaciones.
Esta metodologa no constituye un procedimiento pri-
vativo de la epidemiologa, por lo que se han identificado
mltiples ramas de las ciencias mdicas en las que se em-
plea el mtodo con el objetivo de:
1. Obtener o ampliar conocimientos sobre enfermedades
y otros procesos que afectan la salud de la poblacin.
2. Hacer predicciones al analizar la evolucin y la ten-
dencia histrica de las enfermedades.
Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas total
de diabticos, de fumadores, de obesos, etc. o relati-
vas por ejemplo: proporcin de mujeres con riesgo
preconcepcional entre todas las mujeres en edad frtil,
porcentaje de nios con trastornos ortopdicos entre
los mayores de 2 aos, etc.. Comnmente se utilizan
las medidas de frecuencia relativa que relacionan dos
valores que se dividen matemticamente entre s, es
decir, resultan un cociente. Las tres medidas funda-
mentales son razn, proporcin y tasa.
a) Razn: es una expresin de la relacin entre dos
cantidades de diferente naturaleza, que se emplea
habitualmente para la construccin de diversos
ndices, por ejemplo: el ndice de hacinamiento,
densidad de poblacin y otros. Constituye una
expresin matemtica (cociente), en la cual el
numerador no est contenido en el denominador
(a/b). Pueden ser dimensionales cuando se expresan
en unidades de medidas, por ejemplo: mdicos por
habitante, camas por habitante, habitantes por
kilmetro cuadrado, etc.; o ser adimensionales, las
que resultan de dividir dos proporciones o tasas,
por ejemplo: porcentaje de alcohlicos/porcentaje
de no alcohlicos.
Un ejemplo frecuente de esta medida es el ndice de
hacinamiento (IH). En una vivienda con tres habi-
taciones habilitadas como dormitorios y en la que
habitan ocho personas, el ndice equivale a dividir
el total de personas entre el nmero de habitacio-
nes. Ello significa que el IH sera de 2,6, es decir,
ms de dos personas por habitacin, lo que indica
un exceso de personas en esa vivienda.
b) Proporcin: relacin matemtica que resulta de di-
vidir el nmero de elementos con un atributo o ca-
racterstica de la misma naturaleza, entre el total de
elementos objeto de anlisis. Es adimensional, toma
valores entre 0 y 1, pero habitualmente se multiplica
por 100 y se expresa en tanto por ciento o porcen-
taje (%). Como se aprecia, el conjunto de elemen-
tos del numerador est contenido en el total de ele-
mentos que representan el denominador (a / a+b).
El clculo es muy sencillo, por ejemplo de las
703 personas atendidas en un consultorio mdico,
existen 223 individuos que fuman, por tanto, la
proporcin de fumadores en dicha comunidad
es del 31,5 % (223 / 703 x 100).
c) Tasa: es una razn cuya caracterstica esencial es
que el tiempo minutos u horas es un elemento
del denominador y en la cual existe una relacin
distinta entre el numerador y el denominador. El
numerador puede ser una cantidad medible, por
ejemplo: L/da o cm/ao; o un valor contable, por
ejemplo: ingresos hospitalarios/ao. Pueden in-
cluirse trminos adicionales tanto en el numerador
como en el denominador, usualmente en este ltimo,
por ejemplo: caloras//kg/da o ataques//1 000 ha-
bitantes/ao).
Es un indicador ms complejo que refleja un cam-
bio instantneo en una cantidad por unidad de cam-
bio de otra unidad, que usualmente es el tiempo.
Una tasa mide la probabilidad de ocurrencia de un
evento dado en el transcurso del tiempo. Puede con-
siderarse como una proporcin que mide riesgo. El
numerador es un nmero de eventos medibles o
contables: muertes, enfermos, afectados, etc., que
ocurren en el transcurso de un perodo y el denomi-
nador representa la poblacin expuesta al riesgo de
presentar ese evento durante dicho perodo, mul-
tiplicado por una constante mltiplo de 10:1 000,
10 000 100 000. Por ejemplo latidos/minuto, res-
piraciones/minuto, enfermos/ao, fallecidos/ao,
etc. Son dimensionales y no tienen lmite superior,
van desde 0 hasta el infinito. Pueden ser crudas, o
brutas, cuando se refieren al problema de forma glo-
bal; y especficas, segn determinado criterio: edad,
sexo, grupo social o regin.
Algunas tasas tambin son proporciones, as como
algunas proporciones son tasas, pero ambas expre-
siones no son intercambiables. Por ejemplo, en un
banquete donde participaron 500 personas, se pre-
sentaron a partir de las 24 horas siguientes 50 casos
de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. Con
estos datos calculamos:
- Proporcin de enfermos entre los invitados:
50/500 x 100 =10 %. Esta proporcin es, al mismo
tiempo, la tasa bruta de enfermos.
- Proporcin de hombres: 32 / 50 x 100 =64 % y
mujeres enfermas: 18 / 50 x 100 =36 %. Estas propor-
ciones no constituyen tasas, pues para calcular las
tasas especficas es necesario conocer el nmero
de hombres y de mujeres que participaron en el
banquete.
Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa de
mortalidad general, de mortalidad/infarto agudo
del miocardio, tumores malignos, tuberculosis,
etc. Asimismo, lo son la tasa de natalidad, fecun-
didad general y la tasa de prevalencia de diabetes
mellitus. Entre las tasas especficas son tpicas la
tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad
en mayores de 60 aos, de incidencia de tuber-
culosis en menores de 15 aos, tasa de morta-
lidad/asma en adultos de 25 a 59 aos, entre
otras.
Sobre estas medidas de frecuencia, particular-
mente las tasas se basan en los conceptos funda-
mentales de prevalencia e incidencia. De forma
general, la prevalencia de una enfermedad es el
nmero de casos de la misma en una poblacin en
un momento dado; mientras que la incidencia
es el nmero de casos nuevos que se producen
durante un perodo determinado, en una po-
blacin especfica. Son las medidas clsicas de
ocurrencia de enfermedad y la relacin entre ellas
vara de una enfermedad a otra.
- Prevalencia (P): expresa la carga que representa
una enfermedad o caracterstica para la comunidad o
poblacin en cuestin. Est influida por dos
factores bsicamente: la incidencia y la duracin
de la enfermedad por curacin o muerte . Tambin
puede variar por los cambios migratorios en la po-
blacin. La prevalencia (P) se calcula mediante la
siguiente frmula:
No. de personas que presentan
la condicin en un momento
P = x 10
n
No. de personas en la poblacin
en ese momento
En este caso se trata de la prevalencia en un mo-
mento dado, lo que se conoce como prevalencia
puntual o instantnea. A veces resulta ms conve-
niente determinar la prevalencia a lo largo de un
perodo dado: prevalencia de perodo o lpsica.
Esta se expresa como:
No. de casos Casos nuevos
prevalentes + en el perodo
P = x 10
n
No. de personas en la poblacin
a mitad del perodo
Por ejemplo, si se realiza un estudio para determinar
la prevalencia de una enfermedad X en una poblacin
correspondiente a un rea de salud con 32 561 habi-
tantes y se detectan 428 enfermos, la tasa de preva-
lencia de la afeccin sera de 13,1 por 1 000 habi-
tantes [ (428 / 32 561) 1 000 ]. Del total de en-
fermos 4 tenan entre 5 y 14 aos, 121 entre 15 y
44 aos, 258 entre 45 y 64 aos y 45 enfermos
tenan 65 aos o ms. Si adems se conoce que
existen 263 nios menores de 5 aos, 936 tienen
entre 5 y 14 aos, 4 389 tienen de 15 a 44 aos,
23 278 son adultos de 45 a 64 aos y 3 695 tienen
65 aos o ms, con esa informacin calculamos
las tasas especficas para cada grupo de edad:
(4 / 936) x 1 000 =4,2/1 000 habitantes de 5 a
14 aos
(121/ 4 389) x 1 000 =27,5/1 000 habitantes de
15 a 44 aos
(258 / 23 278) x 1 000 =11,1/1 000 habitantes
de 45 a 64 aos
(45 / 3 695) x 1 000 =12,1/1 000 habitantes de
65 aos o ms
- Incidencia: es la medida de ocurrencia de enferme-
dad que mejor expresa el cambio de estado de sano
a enfermo o de un problema a otro. Es el corres-
pondiente numrico del riesgo; equivale a la me-
dida de probabilidad de enfermar para los miem-
bros de una poblacin dada, bajo determinadas
condiciones. Se denotan dos tipos de medidas de
incidencia:
. Densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia:
es el nmero de casos de la enfermedad que ocurre
en un perodo. Se calcula al dividir el total de
casos nuevos entre la suma del tiempo de obser-
vacin de todos los individuos de dicha pobla-
cin: tiempo-persona (TP).
No. de casos nuevos
de la enfermedad
DI = x 10 000
Perodo total de tiempo-persona
TP =perodo de observacin x total de personas
en observacin.
Para el clculo de este denominador, se pueden
seguir varias alternativas:
. En estudios prospectivos se calcula directamen-
te el tiempo que aporta cada persona al estudio y
se calcula si se suman los tiempos de observa-
cin de cada individuo.
. En poblaciones mayores pero estables, en las
que no es posible determinar el tiempo que apor-
ta cada individuo al estudio, se calcula con la
poblacin al inicio del perodo por el tiempo
total que dura el estudio.
. En poblaciones muy grandes y dinmicas
cambios constantes de su estructura y com-
posicin, se calcula con la poblacin a mitad
del perodo, pero excluyendo a las personas con
enfermedad, por la duracin del perodo de ob-
servacin.
. Incidencia acumulada (IA): es una medida ms
sencilla; consiste en el nmero de individuos
que contraen la enfermedad en un perodo en
relacin con el total de personas libres de la en-
fermedad al inicio del perodo.
No. deindividuos queseenferman
en un perodo
IA = x 10 000
No. de personas sanas en la
poblacin al inicio del perodo
Es una medida que carece de dimensin, con
valores de 0 y 1. Es una expresin del riesgo
medio, debe especificarse siempre la duracin
del perodo al que se refiere el anlisis: 1 sema-
na, 1 mes 1 ao.
Un problema que frecuentemente se enfrenta al
analizar el comportamiento de un problema de
salud en dos territorios o en dos perodos dife-
rentes, a travs de las tasas, es la dificultad de
comparar ambos indicadores mediante sus cifras
crudas, lo que puede indicar resultados falsos, si
se tiene en cuenta el sesgo que se introduce al
comparar dos territorios o perodos en los cuales
la tasa mostrada est determinada por una distri-
bucin diferente en cada uno de ellos de una
variable que influye sobre el comportamiento
del problema que se analiza: edad, sexo, grupo
social, etc.
Esta dificultad puede controlarse mediante un
procedimiento que elimine el sesgo referido, ya
sea por el uso de las tasas especficas para cada
segmento de la variable en cuestin: edad, sexo,
etc., o la estandarizacin o ajuste de tasas por
dichas variables. As existen bsicamente dos
tipos de estandarizacin: directa o indirecta.
Las medidas de resumen son aquellas que re-
nen en un valor o rango el total de observacio-
nes de una serie de elementos sobre los cuales se
realiza el anlisis. Pueden ser de dos tipos: de
tendencia central y de dispersin. Entre las pri-
meras se encuentran la media, la mediana y la
moda; las segundas incluyen, fundamentalmen-
te, la desviacin estndar y la varianza, adems,
son las de mayor utilidad.
La media es el valor central que resulta de divi-
dir la suma total de las magnitudes de las obser-
vaciones de una variable entre el total de sujetos
observados. Est influida por la presencia de
valores extremos.
La mediana es la cifra que corresponde al valor
central de la serie de valores, una vez organizada
la serie en orden ascendente o descendente. No
se afecta por los valores extremos.
La moda es el valor que ms se repite en toda la
serie de datos observados. Por ejemplo el snto-
ma ms frecuente, la complicacin ms frecuen-
te, el grupo de ms edad ms comn entre los
que tienen el problema, etc.
El rango o amplitud es la medida de dispersin
ms vaga, es la primera aproximacin y se basa
en los valores ms extremos en la serie de
observaciones.
La desviacin estndar expresa el grado de dis-
persin de los valores de la serie observada alre-
dedor de su media, en las unidades originales de
la medicin (S). Indica algo as como un prome-
dio del alejamiento de las observaciones, res-
pecto a su valor central. Mientras ms parecidos
entre s sean los valores de la variable, ms pe-
queo ser el valor de S, lo cual implica un cier-
to grado de homogeneidad de los datos.
La varianza expresa el grado de dispersin de
los valores de la serie alrededor de su media en
forma de unidades cuadrticas (S
2
). Es la medida
de mayor utilizacin en la estadstica aplicada.
Evala la dispersin de los datos en relacin
con el punto central que es el promedio.
El coeficiente de variacin es una medida de
variacin relativa (V=S/x V=/), es decir, que
expresa el valor de la desviacin estndar como
porcentaje de la media de la serie de valores, y
permite comparar la variabilidad entre dos series
con distintas unidades de medida o con la mis-
ma unidad, pero en poblaciones diferentes.
2. Medidas de asociacin. Tienen la finalidad de eva-
luar la coincidencia de una determinada enfermedad
o evento relacionado con la salud, en presencia de
una condicin atribuida hipotticamente como
factor de riesgo. De manera habitual, se compara la
presencia o magnitud de determinado fenmeno en
la poblacin expuesta a cierta condicin y la no
expuesta a dicha condicin. Estos indicadores mi-
den la fuerza o magnitud de la asociacin entre
diferentes variables epidemiolgicas y pueden con-
siderarse de dos tipos:
a) De tipo proporcionalidad (divisin matemtica):
incluye riesgo relativo (RR) y sucedneos: razn
de prevalencia, razn de disparidad, de ventaja u
odds ratio.
b) De tipo diferencia (sustraccin): incluye riesgo
atribuible (RA) o diferencia de incidencias. Este
indicador se considera realmente una medida de
impacto potencial.
- Riesgo relativo (RR) o razn de incidencia: en
trminos estrictos es una razn de tasas. Es la com-
paracin matemtica que relaciona el riesgo de
enfermar en un grupo de individuos expuestos a
un factor cualquiera y el riesgo en otro grupo no
expuesto al mismo factor. Un valor de 1 implica
ausencia de asociacin, mientras que cifras ma-
yores aumentan proporcionalmente la fuerza de
asociacin.

TI
E
RR =
TI
NE
TI
E
: incidencia en expuestos.
TI
NE
: incidencia en no expuestos.
Para ejemplificar esta medida supongamos que se
quiere evaluar el peso que tiene el hbito de
fumar en la aparicin de enfermedad coronaria
aguda en una poblacin determinada. Para ello
se realiza un estudio de seguimiento a un grupo
de individuos, 271 en total; entre los que existan
fumadores y no fumadores. De los primeros se
identificaron 109 con el hbito. En un perodo de
5 aos se detectaron 83 enfermos, de ellos 68 eran
fumadores. Con los datos del estudio podemos
confeccionar una tabla de contingencia 2 x 2.
Enfermos No enfermos Total
Fuman 68 41 109
No fuman 15 147 62
Total 83 188 271
El clculo sera de la forma siguiente:
68 / 109 0,62
RR = = =6,78
15 / 162 0,092
La incidencia de IMA entre los fumadores es
del 62 %, mientras que entre los que no lo hacen
es del 9,2 %. El RR calculado es aproximada-
mente 6,8. Ello significa que en el grupo estu-
diado los individuos que fuman tienen un riesgo
6,8 veces mayor de presentar un IMA que los que
no presentan ese hbito. Este es un ejemplo muy
simple, pero en la prctica a veces la situacin
requiere un anlisis ms complejo.
- Razn de disparidad, de ventaja, odds ratio
(RD): es una alternativa al riesgo relativo espec-
fico para el anlisis de la asociacin causal en
un diseo de investigacin particular, el estudio
de casos y controles. Es una razn de productos
cruzados que se calcula a partir de una tabla de
contingencia 2 x 2. Esta medida se aproxima ma-
temticamente al RR, mientras ms rara es la en-
fermedad o el evento de salud.
a x d
RD =
c x b
Por ejemplo si en un estudio retrospectivo para
conocer la relacin de cncer de piel entre los
trabajadores de una industria de productos qu-
micos se presentan los resultados de la exposi-
cin en una tabla de contingencia 2 x 2 y se realiza
el clculo:
Enfermos No enfermos
Expuestos 118 69
No expuestos 257 299
Total 375 368
Sustituimos los datos en la frmula y obtenemos:
118 x 299
RD = = 2,0
257 x 69
Los trabajadores expuestos tienen un riesgo 2 veces
mayor que los no expuestos a los productos qumicos
supuestamente relacionados con el cncer de piel.
3. Medidas de impacto o intervencin. Son indicadores
que permiten evaluar el resultado de medidas de in-
tervencin. Por ejemplo la aplicacin de programas de
prevencin y control, de inmunizacin u otras, de acuer-
do con la identificacin de los principales riesgos en
una poblacin determinada. Entre estas medidas se
encuentran:
a) Riesgo atribuible (RA): es la parte del riesgo global
relacionada exclusivamente con la exposicin al
factor estudiado. El resultado obtenido seala la
parte que verdaderamente puede atribuirse al factor
evaluado y no a otros factores aparecidos. Es vlido
para estudios prospectivos.
RA =TI
E
-

TI
NE
Este indicador mide realmente la parte del riesgo
que puede ser atribuido al factor de referencia, mide
la proporcin en que el factor contribuye a la
aparicin del efecto; mide por tanto el probable
impacto en la salud de la poblacin si este factor se
suprimiera, por lo que se considera como una medida
de impacto potencial. Tomando como base el
ejemplo utilizado para determinar el RR, podemos
calcular el RA:
RA = 0,62 - 0,092 = 0,528
Eso significa que el riesgo atribuible al hbito de
fumar es de 0,52, es decir, que de eliminar el factor
podra reducirse la incidencia de la enfermedad en
el 52 %.
b) Riesgo atribuible porcentual (RA %): indica la im-
portancia relativa como proporcin, que se le pue-
de atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo ab-
soluto, que presenta el grupo expuesto. Se calcula:
TI
E
- TI
NE
RA % = x 100
TI
E
Con los datos del ejemplo utilizado el RA % sera
entonces:
0,62 - 0,092
RA % = =0,851 x 100 = 85,1 %
0,62
De ello se deduce que el 85 % del riesgo de pre-
sentar IMA puede ser atribuido al hbito de fumar,
entre los dems factores de riesgo y, por tanto,
de eliminarse esa condicin, la aparicin de la
enfermedad se reducira en el 85 % entre los
individuos expuestos.
c) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %):
se refiere a la proporcin en la poblacin de los
casos de enfermedad que aparecen y que son
atribuibles al factor de riesgo. Se calcula:
TI
G

- TI
NE
RAP % = x 100
TI
G
TI
G
: incidencia global.
TI
NE
: incidencia en no expuestos.
En algunas situaciones en las que no se conoce
la incidencia, como los estudios de casos y con-
troles, pero se tiene la proporcin de expuestos
(F), se utiliza la frmula:
F (RD - 1)
RAP % = x 100
1 + F (RD-1)
F: proporcin de expuestos.
RD: razn de disparidad (odds ratio).
En el caso del RAP %, si se conoce que la prevalen-
cia del hbito de fumar en esa poblacin estudiada
es del 40 %, entonces este indicador sera:
0,4 (6,8 - 1) 2,32
RAP % = = =0,28 x 100 = 28 %
1 + 0,4 (6,8-1) 8,12
Ello significa que de eliminar el hbito de fumar
como problema, puede reducirse la incidencia de
IMA a nivel de esta poblacin en el 28 %.
d) Fraccin prevenible poblacional porcentual
(FPP %): esta medida se emplea usualmente cuando
la exposicin al factor tiene un efecto protector, por
ejemplo: la vacunacin o profilaxis, por lo que la
incidencia en los no expuestos es mayor que la
incidencia global.
TI
NE
- TI
G
FPP % = x 100
TI
NE
Estas medidas expresan el grado en que el problema
en estudio puede ser prevenido con la expo-
sicin a un factor protector como: inmunizacin,
accin profilctica, intervencin educativa, etc., en
la poblacin general; significa la proporcin de la
poblacin en la que debe aplicarse la medida pro-
tectora para evitar que se enfermen.
Por ejemplo si se conoce que el 94 % de los nios
no vacunados padecen sarampin, mientras que el
estimado de enfermos entre los que estn inmu-
nizados es del 3 %, podemos calcular la FPP %:
0,94

- 0,03
FPP % = = 0,968 x 100 =96,8 %
0,94
Entonces el potencial de reduccin de la inciden-
cia de la enfermedad es del 97 %, si se expone la
poblacin infantil al factor protector (inmuniza-
cin), o lo que es lo mismo se evit la enfermedad
en el 97 % de los nios vacunados.
Prueba de hiptesis: medidas de significacin estads-
ticas. Las regulaciones observadas entre los diferentes fe-
nmenos en la naturaleza y la sociedad que se expresan en
trminos de asociacin, tienen cierta probabilidad de ser
debidas al azar. En el anlisis epidemiolgico se utilizan
una serie de pruebas o test estadsticos que permiten medir
de modo sistemtico el grado de certeza de que algn ha-
llazgo se corresponda con la realidad.
Estos test estadsticos son las llamadas pruebas de hip-
tesis, las que habitualmente se expresan a travs del famoso
valor p. Cuando se afirma que el resultado obtenido tiene un
valor de p <0,05, es decir menos del 5 % al comparar, por
ejemplo la incidencia de determinada enfermedad, significa
que existe menos de 5 posibilidades en 100 de que ese
hallazgo sea casual.
Diversos factores como el tamao de la muestra, la
dimensin de las medidas, la distribucin de los casos, etc.,
pueden hacer aparecer como fuertes algunas asociaciones
inexistentes; de ah, la importancia de las pruebas de hiptesis.
Las principales pruebas estadsticas utilizadas en el
anlisis epidemiolgico son el test de Chi cuadrado (X
2
),
prueba no paramtrica especialmente poderosa para tablas
de contingencia. De igual forma son muy empleadas las
pruebas paramtricas de la curva normal (Z) y la T de
student para la comparacin de diferencias de medias y
proporciones.
Otro indicador muy valioso para atenuar el efecto y
las variaciones que produce el azar son los intervalos de
confianza (IC). Debido a la amplia variacin individual
de los miembros de una poblacin determinada, difieren en
cierta cuanta el valor de la estimacin puntual obtenida de
los valores reales de ese indicador en la poblacin, debido
a las variaciones que puede introducir el azar en el proceso
de toma de la muestra para el estudio.
Los IC se calculan, de forma general, sumando y
restando el error asociado al clculo de la estimacin
puntual. Constituyen un mtodo de combinacin de
informacin obtenida en muestras sobre la fuerza de la
asociacin, que aporta elementos sobre los efectos del
azar en la probabilidad de obtener los resultados ob-
servados. El IC del 95 % -el ms utilizado- permite tener
una confianza del 95 % de que el valor real en la
poblacin, del parmetro estimado, se halla dentro del
intervalo calculado.
Mayores detalles sobre estas medidas y pruebas esta-
dsticas, as como su interpretacin pueden ser revisa-
dos con profundidad en textos de bioestadstica y epide-
miologa.
EPIDEMIOLOGA DE LAS
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Una enfermedad transmisible o infecciosa es una
afeccin causada por la transmisin de un agente infec-
cioso o sus productos txicos desde una persona o animal
infectado a un husped susceptible, de forma directa o
indirecta.
El control y la prevencin de las enfermedades infec-
ciosas son uno de los mayores triunfos de la epidemiologa.
Muestra fehaciente de ello son los trabajos clsicos de
John Snow sobre el clera, de Finlay sobre la fiebre amari-
lla y la reciente erradicacin de la viruela, entre muchos
otros.
A pesar de todo ello, las enfermedades transmisibles
siguen siendo los problemas sanitarios ms importantes en
muchos pases. Aun en pases desarrollados, algunas de
estas enfermedades como las infecciones respiratorias agu-
das (IRA), son responsables de una elevada morbilidad y
causa de prdidas econmicas por frecuente incapacidad
laboral temporal, as como una causa importante de morta-
lidad en nios pequeos y ancianos.
Por otro lado, la aparicin de nuevas enfermedades y
la reaparicin de otras supuestamente controladas hacen
que estas afecciones representen un problema emergente
para el mundo moderno. Ejemplos de estas dolencias son
la fiebre de Lassa, enfermedad viral transmitida por
roedores y descrita por primera vez en Nigeria (1969); la
enfermedad de los legionarios causada por un bacilo
gramnegativo, descrita, a partir de un brote de neumona,
en un congreso de la Legin Americana en Filadelfia en
1976; ms recientemente las epidemias por virus Marburg
y bola en Zaire, y otros pases africanos en 1976 y 1995; y
las infecciones por hantavirus en los EE.UU. Pero el ejemplo
ms relevante de esta situacin es la aparicin y expansin
mundial del SIDA, contra el cual lucha, en la actualidad,
toda la comunidad cientfica.
Factores que determinan
la enfermedad infecciosa: trada
ecolgica
Para que se produzca una enfermedad infecciosa y se
difunda en una poblacin deben coexistir e interactuar tres
factores esenciales, que constituyen la denominada trada
ecolgica. Ellos son:
1.El agente causal. Agente biolgico capaz de producir
el dao a la salud.
2. El ambiente. Conjunto de factores externos que in-
fluyen en la relacin hombre-agente, y determinan la
transmisin del agente y la aparicin de la enfermedad.
3. El organismo susceptible o husped. Se refiere al indi-
viduo sobre el cual gravitan los elementos anteriores y
de cuyo equilibrio complejo (biopsicosocial) depende
el estado de salud o de enfermedad.
Estos tres elementos determinan el proceso de la en-
fermedad infecciosa, mediante la interaccin de otros
factores que conforman un modelo epidemiolgico que
se conoce como cadena de transmisin o epidemiol-
gica. La integran: agente causal, reservorio, puerta de
salida, va de transmisin, puerta de entrada y organismo
susceptible o husped. Cada uno seala las etapas por
las que atraviesa el proceso infeccioso y el recorrido
del agente hasta el husped.
Desarrollo de la enfermedad
infecciosa
En la evolucin de la enfermedad infecciosa se pueden
distinguir varias etapas o perodos:
1. Perodo de incubacin. Tiempo que transcurre desde
que el individuo es infectado hasta la aparicin de los
primeros sntomas o signos de la enfermedad. Puede
ser corto menos de 7 das, mediano de 7 a 14 das
y largo ms de 15 das.
2.Perodo prodrmico. Sigue al perodo de incubacin,
en l aparecen manifestaciones inespecficas del proceso
infeccioso, tales como cefalea, fiebre, malestar general,
debilidad, adinamia y otras.
3.Perodo de estado. Comienza con la aparicin de los
sntomas y signos caractersticos de la enfermedad.
4.Perodo terminal. Contina despus del perodo de
estado, puede evolucionar hacia la agravacin y la
muerte o pasar a la recuperacin, convalecencia y
curacin del paciente.
5.Perodo de transmisibilidad. Perodo durante el cual
el individuo es infectante, pues elimina los agentes
causales de la enfermedad y los disemina entre los sus-
ceptibles de la comunidad. Puede superponerse a otros
perodos del proceso infeccioso y es variable para cada
afeccin especfica.
Proceso de la enfermedad infecciosa
Es preciso definir algunos conceptos, como infeccin
que es la penetracin, multiplicacin e invasin de un agen-
te infeccioso en el cuerpo del hombre o animales, sin que,
generalmente, haya signos o sntomas de la enfermedad
que ellos producen. La enfermedad infecciosa es el re-
sultado final de una infeccin, aunque puede haber infec-
cin sin enfermedad, lo que no existe es enfermedad infec-
ciosa sin infeccin.
La enfermedad infecciosa tiene varias formas de expre-
sarse o manifestarse en dependencia de mltiples factores,
los cuales pueden ser de dos tipos:
1. Dependientes del agente causal. I nfectividad,
difusibilidad, toxigenicidad, patogenicidad, virulencia,
mutagenicidad, antigenicidad y especificidad.
2. Dependientes del husped. Factores primarios sus-
ceptibilidad, resistencia e inmunidad y secundarios
edad, sexo, raza, estado nutricional, balance hormo-
nal, traumas, estrs, enfermedades crnicas, ocupacin,
hbitos y nivel socioeconmico, el cual condiciona
algunos factores primarios o secundarios.
Al mismo tiempo, estos factores pueden estar influidos
por las condiciones del medio ambiente: temperatura,
humedad, radiaciones, situacin climtica u otras. Todo
ello determina la variabilidad de la respuesta individual
del proceso infeccin-enfermedad o formas de ma-
nifestacin clnica de este proceso, lo que se conoce
tambin como fenmeno del iceberg epidemiolgico.
Esta puede tener varias expresiones:
1. Infectados. Individuos que presentan la infeccin, per-
sona que alberga el agente especfico. Incluye los por-
tadores.
2. Enfermedad inaparente. Individuos aparentemente sa-
nos, no presentan signos o sntomas de enfermedad.
Se detecta por estudios de laboratorio.
3. Enfermedad subclnica. La enfermedad se manifiesta
incompleta con un cuadro atpico, larvado, con tras-
tornos leves, con frecuencia aborta o se frustra.
4. Enfermedad clnica. La enfermedad se manifiesta com-
pletamente, con sntomas y signos caractersticos, lo
que facilita el diagnstico rpido.
5. Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro severo
con complicaciones graves que frecuentemente llevan
a la muerte.
Un elemento de gran valor epidemiolgico en este pro-
ceso son los portadores asintomticos, que en muchas oca-
siones son los responsables de la diseminacin de una en-
fermedad en la poblacin.
La variabilidad del proceso infeccin-enfermedad
en la poblacin se manifiesta en las expresiones
siguientes:
1. Casos espordicos o aislados. Aparicin de enfermos
aislados de una afeccin, sin relacin aparente, deter-
minada en tiempo y espacio.
2. Endemia. Nmero de casos habituales, no se apartan
de la cifra esperada, limitados en espacio e indetermi-
nados en el tiempo.
3. Epidemia. Nmero anormalmente elevado de casos,
muy por encima de lo esperado, determinados en
espacio y tiempo.
4. Pandemia. Nmero anormalmente elevado de casos,
muy por encima de lo esperado, en crecimiento conti-
nuo, indeterminado en espacio y tiempo.
Medidas de control
en las enfermedades transmisibles
o del proceso infeccin-enfermedad
Las medidas indicadas para el control y/o eliminacin
de una enfermedad infecciosa se desarrolla sobre los tres
componentes principales de la cadena epidemiolgica:
sobre el agente, sobre el husped y sobre la va de trans-
misin o el medio ambiente. De acuerdo con el momen-
to en que se desarrollan, estas medidas pueden ser
inmediatas, sobre el foco de infeccin en el momento de
ocurrencia de la aparicin de la enfermedad o permanen-
tes en forma de campaas o programas de control o erra-
dicacin. Estas medidas pueden ser:
1.Contra el agente-reservorio portadores o enfermos:
a) Comprobacin de la certeza del diagnstico.
b) Notificacin de todos los casos.
c) Aislamiento de enfermos y portadores.
d) Tratamiento especfico.
e) Historia epidemiolgica.
f) Educacin sanitaria.
g) Alta epidemiolgica.
2. Contra el medio ambiente y la va de transmisin:
a) Desinfeccin concurrente y terminal.
b) Control higinico del medio ambiente: agua, ali-
mentos, vectores, residuales lquidos y slidos, vi-
vienda y locales de trabajo o recreacin.
3. Contra el organismo susceptible (hombre sano):
a) Generales:
- Educacin sanitaria.
- Alimentacin adecuada.
- Hbitos de vida saludables.
- Higiene personal.
- Recreacin.
b) Especficas:
- Inmunizacin.
- Quimioprofilaxis.
- Cuarentena.
EPIDEMIOLOGA
DE LAS ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
Como resultado de los avances alcanzados en el con-
trol y la prevencin de las enfermedades infecciosas, se ha
producido un cambio en el cuadro de salud de muchos
pases donde estas han dejado de constituir un problema
sanitario. Esta situacin unida a las transformaciones
observadas en la estructura y composicin de las pobla-
ciones, dadas por un aumento considerable de la
expectativa de vida y un incremento proporcional de
personas de la quinta, sexta y sptima dcadas de la
vida, as como los logros favorables en los aspectos
sociales, han trado como consecuencia, sobre todo en
pases de mayor desarrollo socioeconmico, la apari-
cin de un nuevo cuadro epidemiolgico que domina
la situacin sanitaria en esas naciones, las cuales estn
siendo afectadas desde hace varios aos por enferme-
dades no transmisibles como el cncer, las afecciones
coronarias y cerebrovasculares, la hipertensin arterial
(HTA), la diabetes mellitus, la cirrosis heptica y otras
hepatopatas crnicas, etc.
Hace varias dcadas la epidemiologa se dedica al
abordaje de estas enfermedades. La aplicacin del m-
todo epidemiolgico al estudio de estas dolencias ha per-
mitido comprender algunos mecanismos que participan
en la aplicacin y desarrollo de muchas de estas enferme-
dades y, por tanto, han sugerido medidas para intervenir en
el tratamiento y control de las mismas.
Entre las enfermedades no transmisibles (ENT) ms es-
tudiadas se encuentran la cardiopata isqumica ateros-
clertica, la HTA, la enfermedad cerebrovascular (ECV), la
diabetes mellitus, diferentes variedades de cncer y algunas
hepatopatas crnicas. De igual forma, en los ltimos aos,
se han incluido en este proceso de investigaciones epi-
demiolgicas otros daos a la salud como los accidentes, el
suicidio y otras formas de violencia, as como fenmenos
dainos a la salud relacionados con la conducta y el modo
de vida: uso de drogas y estupefacientes, alcohol, intoxi-
caciones, entre otros.
Las ENT son aquellas que una vez diagnosticadas se
producen durante muchos aos, llevan a la muerte en un
plazo ms o menos largo, necesitan un control mdico pe-
ridico y tratamiento durante toda la vida. Estas en-
fermedades tienen la caracterstica de que su causa exacta
es desconocida y en realidad tienen un origen multifactorial,
es decir, se desarrollan a partir de la interaccin de varios
factores causales. Estos factores que favorecen la aparicin
y desarrollo de las ENT son los denominados factores de
riesgo (FR) y se consideran, por tanto, los agentes causales.
Como en las enfermedades transmisibles, para estas
afecciones pueden apreciarse, tambin, varios perodos
evolutivos:
1.Perodo asintomtico. Est asociado al tradicional con-
cepto de latencia, es decir, el perodo entre el inicio o
primera exposicin y el comienzo de la enfermedad.
Es la etapa en la cual actan los FR sobre el husped.
Es un perodo muy difcil de detectar y generalmente
se prolonga durante muchos aos, incluso en una misma
enfermedad este lapso de tiempo puede variar de un
individuo a otro, por ejemplo el cncer, lo que refuerza
los criterios de multicausalidad que intervienen en el
origen de estas afecciones. En algunas enfermedades
es casi imposible de determinar.
2.Perodo presintomtico. Es la etapa en la cual la enfer-
medad se detecta mediante determinados mtodos de
laboratorio, pero no se manifiestan sntomas ni signos.
Puede durar tambin varios aos, de ah la importancia
de aplicar procedimientos epidemiolgicos para el
diagnstico precoz de la enfermedad como el
pesquisaje o tamizaje (screening), como el utilizado
en algunas formas de cncer.
3.Perodo sintomtico o de estado. En l la enfermedad
se manifiesta por sus sntomas y signos caractersticos.
Se extiende durante muchos aos, con frecuencia
durante largos aos y requiere atencin y tratamiento
mdico continuo por el resto de la vida.
Trada ecolgica en las enfermedades
no transmisibles
Como sucede en las enfermedades infecciosas se pro-
duce la interrelacin de los tres elementos que integran la
conocida trada ecolgica, pero con las particularidades
propias de estas afecciones.
El agente causal se basa en el criterio multicausal y est
dado por la presencia e interaccin de los llamados factores
de riesgo para favorecer la presentacin de la enfermedad en
cuestin. En este caso, se evidencia la existencia de causas
necesarias y suficientes, como veremos ms adelante.
El husped es un componente de gran importancia. La
presencia de un organismo susceptible es un factor, muchas
veces, determinante en el origen de la enfermedad. Inter-
vienen elementos biolgicos como la edad, el estado
nutricional, factores geneticohereditarios, conductas y h-
bitos individuales como la nutricin, tabaco, alcohol, dro-
gas y medicamentos, actividad fsica, la recreacin, etc.
Muchas veces, el nivel de instruccin y educacin influ-
yen en la adopcin de actitudes nocivas para la salud. La
prctica de creencias religiosas que exigen determinados
patrones de comportamiento podra facilitar la aparicin
de estas enfermedades.
El medio ambiente es un factor que influye conside-
rablemente en la aparicin de estas enfermedades, atendien-
do a la existencia de factores del medio geogrfico: clima,
temperatura, humedad, presencia de gases y otras sustancias
txicas, radiaciones, etc. Por otro lado, tambin participan
factores sociales que, en ocasiones, prevalecen sobre el res-
to, por ejemplo las condiciones socioeconmicas que con
frecuencia son responsables de otras dependientes de ellas
como el ingreso econmico, la vivienda, la presencia de
hacinamiento, malas condiciones higinicas, entre otras;
igualmente hay condiciones del ambiente social colectivo
como la transportacin que pueden dar lugar a accidentes.
El medio laboral es otro de los factores ambientales de gran
importancia, pues la presencia de riesgos relacionados con
el trabajo, puede propiciar o proteger en la adquisicin de
enfermedades crnicas como el cncer.
En el sentido ms amplio, todas las enfermedades estn
causadas por factores ambientales o factores genticos, in-
cluidos el deterioro natural que provoca el envejecimiento
en el organismo. De esta forma, segn Ward (1979), las
enfermedades pueden clasificarse en genticas y no
genticas. Las segundas se deben, por tanto, a factores
ambientales o del medio externo, las cuales a su vez pue-
den dividirse en dos grandes grupos: infecciosas y no
infecciosas. Al mismo tiempo, los factores ambientales
pueden influir modificando mecanismos genticos que
determinen la aparicin de algunas enfermedades que,
entonces, se convierten en procesos morbosos con un
patrn gentico de presentacin.
Laclasificacin general de las enfermedades aparece
a continuacin:
1. Genticas:
a) Monognicas: siklemia, fibrosis qustica, fenilce-
tonuria.
b) Cromosmicas: sndrome de Down, otras tri-
somas.
c) Multifactoriales de alta o baja herabilidad
como enfermedades crnicas no transmisibles:
aterosclerosis, HTA, diabetes mellitus, demen-
cias, etc.
d) Otras: herencia mitocondrial atrofia ptica de
Leber.
2. No genticas:
a) Infecciosas: producidas por virus, bacterias, hon-
gos, parsitos y otros agentes.
b) No infecciosas o ambientales: agentes fsicos,
qumicos, factores sociales, psicolgicos, labora-
les, etc.
DETERMINANTES DEL ESTADO
DE SALUD
La salud, ya sea del individuo o de una poblacin, no
es el resultado de la accin de un solo factor o de las ya
conocidas influencias extraterrenales, religiosas o mgi-
cas, sino que es el producto de la interaccin de diferentes
procesos que ocurren en la sociedad: economicosociales,
ecolgicos, biolgicos y culturales, es decir, es el resultado
de las interrelaciones que se desarrollan entre el ser huma-
no y el medio donde vive social y natural. Por lo tanto,
podemos asegurar que la salud no es tan solo el efecto de la
biologa humana, sino la resultante de la situacin histri-
ca social concreta.
Es ya clsico y justo recordar, cuando se discute sobre los
determinantes de la salud, a Marc Lalonde, entonces Minis-
tro de Salud de Canad, quien present en 1974, un docu-
mento titulado Nueva Perspectiva sobre la Salud de los
Canadienses (A New Perspective on the Health of Canadians)
o ms conocido como el Informe de Lalonde. Este informe
brind un marco conceptual distinto, un enfoque nuevo para
analizar las necesidades de salud y definir las vas y medios
para satisfacerlas. El documento presenta la salud determina-
da por cuatro elementos generales: biologa humana, medio
ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de
salud. De esta manera, podemos ver la salud como una variante
dependiente influida por estos cuatro factores o determinantes.
Lalonde, en este enfoque, no tiene en cuenta el papel
protagnico de la formacin socioeconmica, y mini-
miza su papel dentro del medio ambiente. Por tanto, el
primer paso en el anlisis del estado de salud de una
poblacin debe partir del conocimiento de la estructura
social, la organizacin politicojurdica y conciencia es-
piritual, lo que determina en ltima instancia las
condiciones de vida, las diferentes formas de actividad vital
del hombre y sus consecuencias, en definitiva las
caractersticas del modo y los estilos de vida de dicha
poblacin. A su vez, esto est determinado por el modo de
produccin y las relaciones econmicas existentes en cada
sociedad. Por otro lado, sobre estas condiciones influyen
de diversas formas los avances permanentes de la revolucin
cientificotcnica.
En resumen, las condiciones naturales y sociales, y el
modo de vida de las personas estn determinados por la
estructura economicosocial y las influencias del desarrollo
cientificotcnico que le imprimen una dinmica, siempre
cambiante, al proceso historiconatural del desarrollo de la
salud del hombre. Un esquema donde se resume la
interrelacin de estos factores y el papel determinante de
las condiciones socioeconmicas aparece en la figura 7.1.
A continuacin nos referiremos brevemente a las ca-
ractersticas de estos determinantes:
Biologa humana o biogentica. Incluye los aspectos
relacionados con el individuo: genticos, metablicos,
nutricionales, del crecimiento y desarrollo, entre otros. Se
conoce que una gran cantidad de enfermedades tienen una
naturaleza hereditaria o hay predisposicin a ellas.
Segn algunos autores, las enfermedades hereditarias,
en general, afectan en cada generacin al 4 % de los recin
nacidos.
Medio ambiente. Est representado por todo lo que se
encuentra alrededor del hombre donde tiene lugar su vida,
el trabajo y el descanso. Agrupa los elementos del medio
fsico natural: el aire, el agua, los fenmenos atmosfricos y
climatolgicos, la flora, la fauna, el relieve, las radiaciones
magnticas y heliocsmicas; as como el medio social y el
creado por el hombre que incluye: el trabajo, la instruc-
cin, la vivienda, la calidad del agua, los desechos slidos,
alimentacin, etc.
Modo y estilos de vida. Constituyen categoras socio-
lgicas que reflejan las formas tpicas estables y repetidas
de la actividad de las personas. El modo de vida est deter-
minado por la formacin economicosocial que se expresa
en la forma de actividad, las relaciones entre las personas y
la actividad humana a nivel social, ya sea productiva,
sociopoltica, de consumo, cultural o familiar.
El estilo de vida refleja el modo de vida a nivel indivi-
dual y se expresa en los hbitos, costumbres, habilidades,
comportamientos y actividades comunes de cada persona
en particular. En ese sentido, los principales factores rela-
cionados con el modo y estilos de vida que ejercen su
influencia en la salud son: alimentacin no higinica,
consumo nocivo de alcohol, hbito de fumar,
condiciones nocivas de trabajo, estrs pato-
gnico, sedentarismo o inactividad fsica, malas
condiciones materiales de vida, consumo in-
adecuado de medicamentos y narcticos, ines-
tabilidad familiar y mala atencin a los hijos,
bajo nivel escolar y cultural, excesivo nivel de
urbanizacin, etc. Son bien conocidos los efec-
tos de estos factores sobre la salud de las
personas.
Organizacin de la atencin de salud. Se
refiere al susbsistema social especializado de
atencin a la salud pblica que en su forma
ms desarrollada conjuga las acciones preventi-
vocurativas y rehabilitadoras, higienicoe-
pidemiolgicas, de las ciencias mdicas, la
formacin de especialistas calificados y el ase-
guramiento tecnicomaterial, incluidos los me-
dicamentos. Como se aprecia, tiene en cuenta
los recursos humanos y materiales del sector salud, y su
administracin en funcin de la salud de la poblacin.
Entre los factores que tienen mayor influencia sobre el
estado sanitario de las personas pueden mencionarse la
efectividad de las medidas profilcticas, de promocin y
prevencin, la calidad y la oportunidad de la asistencia
mdica, la accesibilidad de los distintos tipos de atencin
mdica, entre otros.
Varios autores han demostrado que la contribucin de
estos factores a la mejora potencial de la salud de la pobla-
cin no est necesariamente relacionada con los recursos
que en la actualidad se destinan.

Este anlisis puede ser
muy til para los planificadores de salud y, en particular, en
la realizacin de los anlisis de la situacin de salud.
Fig. 7.1. Determinantes del estado de salud de la poblacin.
CAUSALIDAD
El porqu de los fenmenos, desde los ms simples
hasta los ms complejos, ha sido siempre una preocupa-
cin del hombre. La conceptualizacin de causalidad ha
sido intentada y discutida desde los tiempos ms remotos y
debe ser analizada en su contexto histrico concreto, pues
ha evolucionado hasta nuestros das en razn del desarrollo
cientfico y social.
El proceso salud-enfermedad no est exento de esta ne-
cesidad y es cotidiano el uso, por todos, del trmino mul-
ticausalidad, aunque en la prctica la mayora todava busca
una causa al problema de salud; es decir, an no hemos
comprendido que la expresin del proceso salud-enfermedad
se debe al resultado de la interaccin de mltiples factores,
no como una cadena o cascada complicada, pero con-
secutiva o lineal, sino como una interrelacin enmaraada
de numerosas causas o factores. Este enfoque, por lo tanto,
rechaza que la enfermedad sea producida por un factor
causal nico.
Hipcrates (460-377) fue uno de los primeros en
considerar la influencia del medio externo en la produc-
cin de la enfermedad y reconoca la importancia de
diferentes caractersticas individuales.
Por su parte, Rothman define como causa de una en-
fermedad todo acontecimiento, condicin o caracterstica
que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. En
tanto para Armijo implica la nocin de una relacin
significante, que conduce hacia un efecto existente entre
un agente y un desorden o enfermedad que aparecen aso-
ciados en el husped.
Mirada de esta forma, la vida implica una interrelacin
permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por
medio del cual este no satisface solo sus necesidades bsicas
fundamentales, sino que a su vez est sometido a un conjunto
de circunstancias que pueden serle favorables o perjudiciales.
Est de ms decir que el hombre no escapa a esta con-
sideracin, pero su interrelacin ambiental es mucho ms
compleja, por su condicin biosocial. Es por ello que para
Resik la salud o la enfermedad sern resultado de una
interrelacin hombre-ambiente adecuada o inadecuada.
El enfoque ecolgico y multicausal ha sido, histrica-
mente, una interpretacin mucho ms completa y racional
del proceso salud-enfermedad; esto ha motivado a los ms
prcticos a preferir el trmino de asociacin causal, y fue
McMahom el primero en emplearlo y lo defini como: a la
existente entre dos categoras de eventos, en la cual se ob-
serva un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno
que sigue a la alteracin del otro.
De esta forma podramos decir que para que exista una
causa debe existir una asociacin; aunque, mucho cuida-
do, no todas las asociaciones son causales. No caigamos en esa
trampa ni cometamos ese error. Expliquemos que en la prcti-
ca es frecuente observar que la ocurrencia de un evento se
acompaa de la aparicin, incremento o disminucin de
otro. Decimos, entonces, que estos eventos estn asociados
eventos no independientes. Por el contrario, hay eventos
cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por la ocurren-
cia de otro; es clsico el ejemplo de la moneda: siempre hay
una probabilidad del 50 % para cada lado, no importa las
veces que se lance ni sus resultados. Lo mismo sucede con
el sexo del prximo hijo.
De esta manera, las asociaciones estadsticas pueden
ser causales o no causales. Ante esta disyuntiva debe pri-
mar el juicio y raciocinio, lo que va ms all de la probabi-
lidad estadstica. Bradford Hill ante esta incertidumbre se
pregunt: qu aspectos de dicha asociacin debemos
tener en cuenta para decidir que la interpretacin ms
aceptable es la existencia de una relacin causal?, para
ello propuso nueve criterios que nos ayudan a decidir:
1.Intensidad: fuerza de la asociacin. La mejor forma de
medir la intensidad de una asociacin es a travs de la
relacin entre las tasas de datos producidos enfermar o
morir en los expuestos y los no expuestos a un determi-
nado factor, es decir, el riesgo relativo (RR). De manera
que mientras mayor sea el RR, mayor es la relacin
entre el factor causal y la enfermedad. Claro, no debe
olvidarse que una asociacin aparentemente no muy
intensa, lo que es frecuente en medicina, no es sufi-
ciente para rechazarla como hiptesis de causa. Por
ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas de roedo-
res, enferman de leptospirosis.
2.Consistencia (replicable). Se refiere a la repetitividad
de la asociacin, es decir, la similitud de resultados
obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas
distintas, en condiciones y circunstancias dismiles.
3.Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. Im-
plica la precisin con que es posible predecir los cam-
bios en una variable, cuando se conocen las modifica-
ciones sobre la causa presunta.
4.Secuencia temporal. Este criterio requiere que el fac-
tor causal preceda la enfermedad un tiempo suficiente.
5.Gradiente biolgico (dosis-respuesta). Relacionado con
el incremento del dato, ya sea en nmero de enfermos,
fallecidos o discapacitados, al aumentar la magnitud
del posible factor causal. Por ejemplo: aumento de la
tasa de mortalidad por cncer del pulmn, al aumentar
el nmero de cigarros fumados diariamente.
6.Verosimilitud. Se refiere a que la asociacin sea
biolgicamente verosmil, teniendo en cuenta, por su-
puesto, que este criterio est en relacin con los cono-
cimientos cientficos del momento.
7.Coherencia (plausibilidad biolgica). Este criterio
asume que la posible asociacin tiene que estar en
coherencia con la historia natural y biologa de la
enfermedad.
8.Experimento. Relacionado con los resultados de al-
gunos experimentos incluye las intervenciones
sobre los posibles factores causales y la observacin
de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las perso-
nas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cncer
del pulmn.
9. Analoga. El conocimiento de otras asociaciones pue-
de favorecer el razonamiento sobre la posible asocia-
cin estudiada.
Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio so-
bre las posibles asociaciones, antes de decidirnos a asegu-
rar una relacin causal. Estos deben ser utilizados ms como
una gua que favorece el anlisis y no como una norma o
cuestionario que ante la respuesta de s a todas o a la mayo-
ra de ellas, podemos asegurar que se trata de una aso-
ciacin causal. Hay que recordar las particularidades de
las enfermedades y la influencia de otros factores (multi-
causalidad).
Tambin, es importante delimitar aquellos factores que
por s solos pueden producir una enfermedad, es lo que
llamamos causa suficiente; de aquellos sin los cuales la
enfermedad no se puede producir, causa necesaria. Por ejem-
plo: la seccin del nervio ptico provoca ceguera (causa
suficiente), pero otras pueden provocarla igual opaci-
dad de la crnea, del cristalino, desprendimiento de reti-na,
entre otras.
Por otro lado la presencia del bacilo de Koch es im-
prescindible (causa necesaria) para producir la tuberculo-
sis, pero no en todos los susceptibles expuestos aparece la
enfermedad, ya que influyen otros factores como: la nutri-
cin, el hacinamiento, la ventilacin, la respuesta indivi-
dual, etc.; esto hace que el bacilo no sea causa suficiente.
ENFOQUE DE RIESGO Y
PREVENCIN DE ENFERMEDADES
Y OTROS DAOS
Se ha definido el enfoque de riesgo como un mto-
do que se emplea para medir la necesidad de atencin,
por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar
prioridades de salud y es, adems, una herramienta para
definir las necesidades de reorganizacin de los
servicios de salud. Intenta mejorar la atencin a aque-
llos que ms la requieren. Es un enfoque no igualitario:
discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad
de atencin.
Esta concepcin se basa en la existencia en cualquier
sociedad, comunidad o grupo de personas; de algunas fami-
lias o individuos, cuya probabilidad de enfermar o presentar
algn dao a la salud es mayor que en otras. Estas personas
son ms vulnerables, debido a la presencia de alguna
condicin o caracterstica biolgica, psicolgica, am-
biental, social, econmica, etc., que le confieren un riesgo
particular de sufrir una enfermedad. La estrategia del enfoque
de riesgo pasa por varias etapas:
1.Identificar el riesgo.
2.Definir las personas o grupos expuestos.
3.Determinar la magnitud y distribucin del riesgo, as
como sus particularidades: medicin del riesgo.
4.Reconocer factores asociados.
5.Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar el
problema.
6.Plantear las medidas a tomar para abordar la situacin.
7.Elaborar el plan de accin y establecer las prioridades,
segn las necesidades particulares.
Los usos fundamentales del enfoque de riesgo son:
1.Estimacin de las necesidades de atencin.
2.Seleccin y aplicacin de intervenciones.
3.Planificacin y direccin sanitaria: asignacin de re-
cursos, ampliacin de cobertura y mejorar referencia
de pacientes a diferentes niveles de atencin.
4.Determinacin de prioridades.
Mientras ms exacta sea la medicin del riesgo, ms
adecuadamente se comprendern las necesidades de aten-
cin a la poblacin y ello favorecer la efectividad de las
intervenciones.
Qu significa riesgo? Segn el diccionario de la len-
gua el trmino riesgo significa contingencia o proximi-
dad de un dao. El Diccionario de Epidemiologa de Last
establece que el riesgo es la probabilidad de que un hecho
ocurra.
Por tanto, puede decirse, en trminos generales, que
riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se
produzca un hecho o dao a la salud: enfermedad o muerte.
El enfoque de riesgo consiste, entonces, en la identifica-
cin y medicin de esa probabilidad, la cual se emplea para
estimar la necesidad de atencin a la salud y sus diferentes
servicios.
Qu es un factor de riesgo? Se ha definido el factor
de riesgo (FR) como una caracterstica, condicin o cir-
cunstancia detectable en un individuo o grupo de personas
y el ambiente, que se asocia con una probabilidad
incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad
o desviacin de la salud.
Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o reque-
rimientos mnimos necesarios que deben cumplirse para
establecer una probable relacin de causalidad entre el lla-
mado FR y el dao provocado. Estos son:
1. Asociarse con una frecuencia significativa a determi-
nada enfermedad o problema de salud, pero debe existir
una forma de concomitancia o correlacin entre ellas.
El aumento o disminucin del FR, se acompaa de un
aumento o disminucin de la enfermedad.
2.Preceder a la enfermedad durante un perodo determi-
nado: relacin de precedencia temporal.
3.Poseer un carcter patognico evidente, es decir, un
respaldo terico bien fundamentado que explique la
aparicin del dao: plausibilidad biolgica.
4.Predecir la ulterior aparicin de la enfermedad a la cual
predisponen, cuando estn presentes.
Como se aprecia, estos aspectos estn relacionados con
los ya mencionados criterios de causalidad, de ello se deduce
que la significacin estadstica no debe ser suficiente para
establecer un FR. De igual forma debe recordarse que los
hechos que preceden a otros hechos, no necesariamente los
causan.
En los ltimos aos se ha incorporado un nuevo trmi-
no relacionado con la evaluacin del riesgo y es el marcador
de riesgo. Es por ello que se ha propuesto una distincin
terica entre FR y marcador de riesgo; en el primero el
efecto puede ser prevenido, mientras que el segundo es una
condicin que se vincula indirectamente con un efecto o
dao a la salud, pero en el cual no existen relaciones evi-
dentes de causalidad y solo se encuentran asociaciones es-
tadsticas o mediados por algn otro factor o condicin que
s puede estar relacionado causalmente con ese efecto. La
modificacin o eliminacin de esos factores no reduce el
riesgo de aparicin del efecto. De esta forma, un marcador
de riesgo puede actuar como un factor de confusin o
interactuar en una relacin de causalidad entre un FR y un
dao determinado.
A estos atributos corresponden un grupo de factores,
principalmente condiciones biolgicas, relacionadas con
una enfermedad o trastorno de salud, por ejemplo algunos
indicadores bioqumicos. Para algunos autores, la presin
arterial debera considerarse como un marcador de riesgo,
pues segn ellos la reversin de la HTA no ha prevenido la
enfermedad arterial coronaria y, por tanto, no debe ser con-
siderada directamente causal.
Clasificacin de los factores de riesgo
Se han enunciado mltiples clasificaciones basadas en
distintos criterios: mayores y menores, modificables y no
modificables, etc. En una clasificacin prctica, segn el
origen, los FR pueden ser:
1.Biolgicos. Ciertos grupos de edad ancianos, adoles-
centes y nios, nios bajo peso, desnutridos,
hiperlipidemia.
2.Ambientales. Deficiente abastecimiento de agua, in-
adecuado sistema de disposicin de residuales,
polucin atmosfrica.
3.De comportamiento. Tabaquismo, consumo de alco-
hol, drogas y medicamentos, promiscuidad, seden-
tarismo, dieta inadecuada.
4.Relacionados con la atencin de salud. Cobertura in-
suficiente, mala calidad de atencin mdica, poca ac-
cesibilidad.
5.Socioculturales. Nivel educacional, tradiciones (reli-
giosas o no).
6.Econmicas. Ingresos, vivienda.
Los efectos que individualmente produce cada FR y
las verdaderas consecuencias que estos provocan sobre la
salud individual y de los grupos de personas expuestos a
ellos, han sido ampliamente abordados, por lo que solo
trataremos algunos de los que mayor relevancia tienen en
la actualidad por su magnitud y trascendencia sobre la
morbilidad y especialmente la mortalidad.
Entre los FR ms conocidos y de mayor relevancia por
su implicacin en el origen de diversos problemas est la
edad. Est bien establecida la relacin de algunas enferme-
dades con la edad de las personas, teniendo en cuenta los
cambios biolgicos y psicolgicos en las diferentes etapas
de la vida. As por ejemplo las edades tempranas son ms
propensas a las llamadas enfermedades de la infancia:
enfermedades exantemticas, hay mayor frecuencia y gra-
vedad de las infecciones respiratorias agudas. En la
adolescencia y el adulto joven son ms frecuentes las
enfermedades de transmisin sexual, los traumatismos
asociados a diversos tipos de violencia accidentes,
homicidio, etc.. En las personas mayores de 60 aos se
incrementan las afecciones degenerativas, la aterosclerosis
y el cncer en sus diferentes expresiones.
Otro FR de gran relevancia en la actualidad y al que se
atribuye un elevado nmero de muertes es el tabaquismo.
La mayora de los investigadores han demostrado una
estrecha relacin entre el hbito de fumar y la enfermedad
arterial coronaria, la insuficiencia vascular perifrica entre
otras afecciones cardiovasculares. Asimismo, se ha
comprobado el vnculo de este nocivo hbito y numerosos
tipos de cncer, particularmente el de pulmn que se
considera la principal localizacin asociada al tabaquismo.
Los hbitos de nutricin inadecuados, ya sea por inges-
tin excesiva o deficiente de nutrientes, como el disbalance
en el suministro de macro y micronutrientes. De esta forma,
son numerosos los estudios que establecen una relacin entre
el consumo elevado de grasas, especialmente las que
contienen cidos grasos saturados de origen animal y
afecciones vasculares aterosclerticas, as como algunos tipos
de cncer, entre otras enfermedades.
En relacin con la conducta de las personas, los FR de
mayor inters son la inactividad fsica, el consumo in-
adecuado de alcohol, medicamentos y drogas, el com-
portamiento promiscuo en las relaciones de pareja que
constituyen condiciones de riesgo que cobran en la
actualidad especial relevancia y que en muchos pases
determinan los patrones de morbilidad y, en consecuen-
cia, de mortalidad por enfermedades de transmisin sexual,
particularmente en pases subdesarrollados. De igual
forma, los aspectos relacionados con el desarrollo
socioeconmico que repercuten a nivel individual son
condiciones que amenazan seriamente la salud de las
personas; los ndices de educacin, ingresos, vivienda,
urbanizacin, as como la disponibilidad, y funcionamien-
to de recursos y servicios sanitarios, se convierten en un
problema para el bienestar de la poblacin, si no son
adecuadamente atendidos.
Prevencin. Estrategias
de intervencin
El objetivo fundamental de la salud pblica y, por lo
tanto, de la epidemiologa es contribuir a mejorar el estado
de salud de la poblacin. La disminucin de la mortalidad
por enfermedades infecciosas en muchos pases ha estado
determinada por la aplicacin de medidas preventivas y
teraputicas especficas. Aunque en numerosos pases de-
sarrollados esa reduccin fue, en su mayor parte, previa a
estas intervenciones, y se atribuye a la mejora en las condi-
ciones de nutricin e higiene.
A pesar de ello, es relevante el valor de las intervencio-
nes de prevencin especficas como la vacunacin en la
disminucin de la mortalidad por enfermedades infeccio-
sas; de la misma forma, no obstante la discusin sobre el
tema, existen indicios importantes de que la prevencin y
las intervenciones medicoquirrgicas han tenido la mayor
influencia en la reciente reduccin de la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares, en algunos pases
industrializados.
Los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad
en todos los pases indican que es posible prevenir las en-
fermedades y sus consecuencias principales. Por ello la sa-
lud pblica ha desarrollado nuevos enfoques y conceptos
como los de promocin de salud y prevencin de enferme-
dades. La epidemiologa desempea una funcin funda-
mental en la prevencin, mediante la identificacin de las
causas y los mecanismos modificables de la enfermedad.
Promocin de salud
Los avances de la salud pblica han favorecido el des-
plazamiento de los conceptos relacionados con la salud y
la enfermedad de derecha a izquierda; es decir, del dao, la
enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el bienestar y la
salud. Las estrategias de intervencin, por tanto, han variado
su direccin desde una escala individual hacia el nivel
poblacional, comunitario y social en general. En ese proceso
se han desarrollado nuevas concepciones sobre la atencin
a la salud.
Uno de los enfoques ms importantes es la
promocin de salud. Este concepto lleva implcito un
criterio de cambio hacia nuevas formas de abordar la
atencin a la salud, es una estrategia que trasciende el
marco del sector de la salud para alcanzar prcticamen-
te todas las esferas de la sociedad, teniendo en cuenta la
base social y ecolgica de los determinantes de la salud.
Por todo ello, desde principios de los aos 80 se vie-
nen desarrollando reuniones internacionales que han defi-
nido las pautas para conseguir los propsitos de la salud.
En ese sentido la Carta de Ottawa marca un hito a partir de
la cual se produjeron notables progresos. A esta declara-
cin le siguieron otros eventos, movimientos y declaracio-
nes importantes sobre esta estrategia.
De acuerdo con la Carta de Ottawa, la promocin de
salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor
control sobre la misma. La salud se percibe, entonces,
como la fuente de riquezas de la vida cotidiana; se
identifican como prerrequisitos para la salud: la paz, la
educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un
ecosistema estable, la justicia social y la equidad.
En este marco la promocin de salud, en ltima instan-
cia, se refiere a la salud como hecho positivo, dentro de
un contexto social y ecolgico encaminado a incrementar
el bienestar individual y colectivo, a travs del desarrollo
de una cultura de la salud que fomente el autocuidado, la
creacin de ambientes favorables y la adopcin de estilos
de vida saludables; del aumento de la participacin activa
de la poblacin en la deteccin de necesidades, identifi-
cacin de prioridades, la planificacin y bsqueda de
alternativas de solucin y toma de decisiones sobre la
salud en cada etapa de los programas locales y nacionales.
Son tambin objetivos importantes influir positivamente
en la reorientacin de los servicios de salud para incrementar
su eficiencia, eficacia y efectividad, para apoyar e incentivar
la formulacin y ejecucin de planes de accin
intersectoriales en pro de la salud.
El fortalecimiento de esta estrategia trajo como resul-
tado el surgimiento de la idea de ciudades sanas
(Toronto, 1984). Una ciudad sana es algo ms que una
ciudad con buenos hospitales y atencin mdica; son
lugares donde se potencian las experiencias y posibi-
lidades de sus habitantes a desempear un papel decisivo
en relacin con su salud. El proyecto de ciudades saluda-
bles ha establecido redes de colaboracin en muchos
pases, para posibilitar el intercambio de experiencias y el
fomento de iniciativas que enriquecen el movimiento.
Para ejecutar la estrategia de promocin de salud se
precisa, por tanto, del abordaje de cinco lneas de accin:
1. Elaboracin de polticas pblicas.
2. Creacin de ambientes favorables.
3. Reforzamiento de la accin comunitaria.
4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el
estilo de vida.
5. Reorientacin de los servicios de salud.
Al mismo tiempo, este proceso debe integrar tres vo-
luntades: poltica, tcnica y de la comunidad.
En Cuba, la estrategia de promocin de salud se distin-
gue por la planificacin y ejecucin de proyectos locales,
la organizacin de la comunidad, la participacin de todos
los sectores productivos y no productivos, y la voluntad
poltica que se expresa en la vinculacin y participacin de
los gobiernos locales y en las dems instancias en la
consecusin y desarrollo de la promocin de la salud. La
operacionalizacin de esta estrategia tiene su mxima ex-
presin en el Movimiento de Municipios por la Salud, el
cual trata de aunar los recursos del nivel local para trabajar
en pro de la salud, al partir de un pronunciamiento poltico
y articular la participacin de los diferentes sectores
sociales y la comunidad de un territorio dado, lo que
permite la coordinacin de las voluntades poltica, tcnica
y comunitaria.
En 1989, se inici en Cuba el primer proyecto de pro-
mocin de salud con participacin del gobierno de la ciu-
dad de Cienfuegos denominado Proyecto Global de
Cienfuegos, el cual es considerado en la regin por la
Oficina Panamericana de la Salud como la experiencia pio-
nera en el movimiento. En diciembre de 1994 se cre la
Red Nacional con 28 municipios incorporados; en la ac-
tualidad, a 6 aos de creada, cuenta con 51 municipios en
la Red Nacional; se ha asumido por el Ministro de Salud
Pblica y el Parlamento Cubano como objetivo prioritario
y cuenta con el acompaamiento de la Organizacin Pana-
mericana de la Salud.
Cuba ha desarrollado diferentes modalidades dentro
del movimiento y ha aprovechado los diferentes escenarios,
as tenemos: escuelas y universidades por la salud, para lo
cual se trabaja en funcin de actitudes, hbitos y conductas
ms saludables en las nuevas generaciones, y el personal
docente y no docente que labora en la comunidad escolar;
comunidad segura que tiene como propsito elevar la con-
ciencia individual y colectiva que propicie una convivencia
adecuada; mercados por la salud, dirigidos a mejorar el
entorno e incrementar los conocimientos en vendedores y
poblacin sobre alimentacin y nutricin, para promover
una cultura alimentaria, entre otras modalidades.
Niveles de prevencin
Pueden identificarse cuatro niveles de prevencin: pri-
mordial, primario, secundario y terciario (cuadro 7.2).
Cuadro 7.2
Nivel Fase de la Poblacin
enfermedad destinataria
Primordial Condiciones subyacentes Poblacin total
que llevan a la causacin y grupos
seleccionados
Primaria Factores causales especficos Poblacin total
y grupos seleccionados y personas sanas
Secundaria Primeros estadios Pacientes
de la enfermedad
Terciaria Estadios avanzados Pacientes
de la enfermedad:
tratamiento y rehabilitacin
1.Prevencin primordial. Es el ms recientemente reco-
nocido y desarrollado. Se basa en los nuevos concep-
tos de riesgo primordial. El objetivo de la prevencin
primordial es evitar el surgimiento y la consolidacin
de patrones de vida social, econmica, cultural y del
ambiente fsico que son reconocidos como contri-
buyentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye,
tambin, la atencin a los efectos globales de la
contaminacin atmosfrica. La prevencin primordial
eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente
educativo y formador de individuos con hbitos de
vida y conductas esencialmente sanas, que deben de-
sarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
Adems, debe estar apoyada por medidas reguladoras y
fiscales enrgicas complementarias de los gobiernos, para
detener la promocin y consumo de productos dainos
como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc. En muchos
casos se requieren polticas coordinadas de diferentes
sectores: agricultura, industria, comercio y otras para
estimular y desarrollar estilos de vida sanos, as como
evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de
que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.
2.Prevencin primaria. El propsito de este nivel de
prevencin es limitar o evitar la aparicin de la enfer-
medad, mediante el control de los factores causales o
de riesgo: predisponentes o condicionantes. Por ejem-
plo en la prevencin de la cardiopata isqumica est
demostrado que la reduccin en los niveles de
colesterol srico resultan de gran beneficio entre los
individuos con elevadas concentraciones. Se han
propuesto, entonces, metas prcticas para el colesterol
plasmtico medio con fines de prevencin primaria.
Tambin puede aplicarse en la industria, pues al redu-
cir la exposicin a sustancias txicas dainas para la
salud: gases, solventes orgnicos, metales pesados y
otros, hasta niveles mnimos se obtienen resultados
efectivos en la prevencin de varias formas de cncer.
Otro ejemplo de prevencin primaria es el uso de con-
dones en la prevencin de la infeccin por el VIH y
otras enfermedades de transmisin sexual.
La prevencin primaria implica dos estrategias que,
con frecuencia, son complementarias; una dirigida a la
reduccin del riesgo medio: estrategia poblacional y
la otra enfocada hacia las personas cuyo riesgo de en-
fermedad es elevado por exposiciones particulares: es-
trategia de grupos de riesgo. Ambas tienen definidos
su objetivo especfico, sus beneficios y limitaciones
(cuadro 7.3).
Cuadro 7.3
Estrategiapoblacional Estrategia de grupos de riesgo
Ventajas
Radicalidad Adecuada para los individuos
Gran potencial para toda Motivacin de los sujetos
la poblacin Motivacin de los mdicos
Adecuada para comporta- Relacin favorable riesgo-
mientos beneficio
Limitaciones
Escaso beneficio para los Dificultad de identificacin de
individuos los individuos de alto riesgo
Escasa motivacin de las Efecto temporal
personas Efecto limitado
Escasa motivacin para los Inadecuada para comporta-
mdicos mientos
La relacin riesgo-beneficio
puede ser baja
3. Prevencin secundaria. Este nivel persigue la curacin
de los pacientes y la reduccin de las consecuencias
ms graves de la enfermedad, mediante el diagnstico y
tratamiento precoces; en esencia, su finalidad es detener
o retardar el progreso de una enfermedad o de sus secuelas
en cualquier punto despus de su iniciacin. Su blanco
es el perodo entre el comienzo de la enfermedad y el
momento en que se realiza el diagnstico.
La prevencin secundaria suele aplicarse a enfer-
medades cuya historia natural comprende un
perodo precoz en el que son fciles de diagnosticar,
tratar y puede detenerse su progresin hacia un
estadio ms grave.
Los dos requisitos fundamentales para que un pro-
grama de prevencin secundaria resulte til son que
se disponga de un mtodo seguro y exacto (preciso) de
deteccin de la afeccin, preferiblemente en estadio
preclnico, y que existan mtodos teraputicos eficaces.
Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de
prevencin son el cncer cervicouterino, la fenil-
cetonuria, la determinacin de HTA y su tratamiento
en personas con edad avanzada, la deteccin de sorde-
ra en trabajadores expuestos a ruido excesivo, las
pruebas cutneas y radiogrficas para el diagnstico
de la tuberculosis, entre otros.
4. Prevencin terciaria. Tiene como propsito retrasar la
aparicin o el progreso de complicaciones de una en-
fermedad ya establecida, en su etapa clnica, por lo que
constituye un aspecto importante de la teraputica y
de la medicina rehabilitadora. Consiste en la aplicacin
de medidas encaminadas a reducir las secuelas y
discapacidades, minimizar los sufrimientos causados
por los daos a la salud y facilitar la adaptacin de los
pacientes a enfermedades incurables.
Resulta esencial, en este caso, el tratamiento como una
forma de prevenir las recidivas o cuadros severos, como
ocurre en las enfermedades crnicas. De la misma forma, la
rehabilitacin de pacientes con alguna lesin invalidante
parlisis, sordera, ceguera o amputacin tiene gran im-
portancia como va de prepararlos y reintegrarlos a la acti-
vidad social, para evitar, de esa manera, el aislamiento y la
subestimacin de la cual son objeto estos pacientes, as
como los efectos negativos desde el punto de vista psicol-
gico.
Deteccin sistemtica
Es un concepto que se conoce tambin con otras deno-
minaciones: pesquisaje, despistaje, cribaje o tamizaje, as
como por el trmino en ingls screening. Es el proceso
mediante el cual se aplican pruebas de forma rpida y en gran
escala para reconocer enfermedades o defectos previamente
desconocidos. En su esencia, las pruebas de deteccin siste-
mtica diferencian a las personas aparentemente sanas de las
que pueden tener una enfermedad o problema de salud.
Estas pruebas se utilizan en programas de deteccin
temprana de alguna dolencia que an no se manifiesta; un
ejemplo clsico es la deteccin del carcinoma de cuello
uterino por medio de la citologa vaginal, otro ejemplo es
la identificacin de la sfilis por la reaccin de VDRL.
Adems de la deteccin de la enfermedad, las pruebas
de deteccin sistemtica son tiles para:
1.Determinacin de la prevalencia e incidencia de una
enfermedad.
2.Planeacin de servicios de salud.
3.Investigaciones epidemiolgicas y clnicas.
4.Programas de accin y vigilancia epidemiolgicas.
Existen distintos tipos de deteccin sistemtica:
1. Masiva. Se aplica a toda la poblacin.
2. Mltiple o multifsica. Uso de varias pruebas de detec-
cin en la misma ocasin.
3.Dirigida. Se aplica a grupos con exposiciones espec-
ficas -ambiental, ocupacional, otra.
4.De hallazgo de caso o de oportunidad. Se limita a
pacientes que acuden a consulta o a un profesional
sanitario, por otro motivo.
Los requisitos que deben cumplir los programas de
deteccin sistemtica se resumen en el cuadro 7.4.
Cuadro 7.4
Parmetros Criterios
Enfermedad Grave
Alta prevalencia
Historia natural conocida
Perodo largo entre primeros
signos y enfermedad clnica
Prueba diagnstica Sensible y especfica
Sencilla y barata
Segura y aceptable
Fiable
Diagnstico y tratamiento Las instalaciones son adecuadas
Existe tratamiento efectivo, acepta-
ble y seguro
La validez de una prueba de deteccin sistemtica se
determina por su capacidad para clasificar correctamente a
las personas en grupos con enfermedad y sin ella, lo que se
mide por dos conceptos fundamentalmente: sensibilidad y
especificidad.
La sensibilidad est dada por la proporcin de perso-
nas realmente enfermas, dentro de la poblacin sometida
a la prueba de deteccin sistemtica, que son clasificadas
como tal con dicha prueba. La especificidad est determina-
da por la proporcin de personas realmente sanas que son
clasificadas como tales con la prueba de deteccin.
Adems, se utilizan otros criterios de validez de una
prueba, como son el valor predictivo positivo (VPP) y el
valor predictivo negativo (VPN). Estos conceptos pueden
determinarse mediante el anlisis de los resultados en una
tabla de contingencia 2 x 2 (tabla 7.1).
Tabla 7.1
Enfermedad
Presente Ausente Total
Prueba de Positiva a b a+b
deteccin Negativa c d c+d
Total a + c b + d a + b + c+ d
Donde: a : nmero de verdaderos positivos, b : nmero de falsos
positivos, c : nmero de falsos negativos y d : nmero de verdaderos
negativos.
Sensibilidad (S). Probabilidad de que la prueba sea
positiva en personas con la enfermedad:
a
S =
a + c
Especificidad (E). Probabilidad de que la prueba sea
negativa en personas que no tienen la enfermedad:
d
E =
b + d
Valor predictivo positivo (VPP). Probabilidad de que la
persona tenga la enfermedad cuando la prueba sea positiva:
a
VPP =
a + b
Valor predictivo negativo (VPN). Probabilidad de que
una persona no tenga la enfermedad cuando la prueba sea
negativa:
d
VPN =
c + d
El valor de un programa de deteccin sistemtica est
determinado en ltima instancia por su efecto (impacto)
sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad, que es
capaz de prevenir.
APLICACIONES
DE LA EPIDEMIOLOGA
Anlisis de la situacin de salud
Desde hace mucho tiempo, podramos decir desde siem-
pre, ha existido inters por conocer la situacin de salud
del individuo, la familia y la comunidad. El sector salud ha
desarrollado y aplicado metodologas con criterios y enfo-
ques diferentes para intentarlo.
El surgimiento del plan del mdico y la enfermera de
familia ha incrementado el debate en torno al anlisis de la
situacin de salud (ASS). Los criterios son dismiles y con-
tradictorios, a favor y en contra. Esto demuestra la impor-
tancia de lograr su perfeccionamiento y la capacitacin de
los recursos humanos en cada nivel para su confeccin y
uso adecuado.
El debate y las opiniones sobre el ASS no restan mri-
to a todo el trabajo realizado hasta el momento, al contra-
rio, han contribuido a su desarrollo y correccin, al tener en
cuenta el momento historicosocial actual.
El fortalecimiento de la atencin primaria de salud
(APS), como una de las estrategias del MINSAP, a partir del
ao 1995, el proceso de integracin de la higiene y
epidemiologa a la APS, el desarrollo del movimiento de
comunidades saludables y toda la prctica de descentraliza-
cin estatal hacia el nivel local incluyendo el consejo popular,
enmarcado todo en un proyecto integral de capacitacin
segn la identificacin de necesidades de aprendizaje, son
premisas importantes e impulsoras para el perfeccionamien-
to de los ASS, y su utilizacin ptima para lograr los
objetivos de promover, mantener y restaurar la salud.
Para enfrentar la realizacin del ASS es importante en-
tender que el estado de salud de una poblacin est determi-
nado por el momento histrico concreto en que nos encon-
tremos, bien definido por Resik como una categora de la
salud pblica que expresa, para un momento histrico de-
terminado, la situacin concreta de salud-enfermedad de las
colectividades humanas y que se explica en razn de la
interaccin de los diversos componentes de la trama causal.
Adems, la evolucin del propio concepto de salud,
desde el ya lejano ausencia de enfermedad, con su enfo-
que monocausal y determinstico, hasta el actual con los
criterios de multicausalidad y ser la salud un producto del
desarrollo armnico de la sociedad, tambin influyen en
la dinmica de confeccin del ASS. Esta ltima concep-
cin ha liberado al sector salud de la responsabilidad ex-
clusiva de la produccin de salud, y se ha trasladado a la
sociedad en su conjunto.
De esta forma, cobra toda su magnitud el proceso de-
nominado participacin social, lo que define para noso-
tros la diferencia entre diagnstico de la situacin de
salud (DSS), que realiza el personal de salud y el ASS,
como producto de la interaccin de los diferentes actores
sociales en el proceso integral, activo, y dinmico que
describe y analiza la situacin de salud de una comunidad
incluye la comunidad laboral y escolar, identifica y
prioriza sus problemas, para definir las estrategias de
intervencin que realizarn con el objetivo de mejorar su
estado de salud, todo con un enfoque multidisciplinario e
intersectorial. As podemos precisar que el DSS forma parte
del ASS.
En la realizacin de los ASS es importante la defini-
cin del espacio sociogeogrfico de referencia, los cuales
son: el atendido por el consultorio mdico, el consejo po-
pular bajo atencin por l o los grupos bsicos de traba-
jo, el rea de salud y el municipio. Su valor est dado,
entre otros, por la accin potencialmente transformadora
de los diferentes actores sociales y el uso de los sistemas de
informacin geogrfica o simplemente la mapificacin de
los eventos de salud.
Para realizar el ASS se deben tener en cuenta,
adems, varios elementos que de ninguna manera
pueden tomarse como una gua u horma, ya que siempre
deben prevalecer los juicios lgico y cientfico, enmar-
cados en la situacin concreta del lugar. Para ello cita-
remos los aspectos propuestos en el documento del
MINSAP La Integracin de la Higiene y Epidemiologa
a la Atencin Primaria de Salud:
1.Factores del ambiente fsico. La informacin para este
anlisis parte de la observacin que el mdico y la
enfermera de familia, los integrantes del grupo bsico
de trabajo, particularmente la aportada por los tcnicos
en higiene y epidemiologa, y la comunidad realicen
en su radio de accin, los que sern analizados como
factores de riesgo potenciales para la salud.
Los elementos del ambiente fsico abarcan la calidad
del agua de consumo, por eso debe insistirse en la fuente
de abasto, su cloracin y el almacenamiento, por cuan-
to constituye el vehculo idneo de un grupo de enfer-
medades de transmisin digestiva, tales como las EDA,
la fiebre tifoidea y la hepatitis A.
En la disposicin de residuales lquidos y excretas,
deber hacerse nfasis en el estado constructivo de las
fosas, la existencia de vertimientos al medio y posibles
contaminaciones del agua de consumo, lo cual ha sido
responsable en nuestro medio del surgimiento de im-
portantes brotes de diarreas por Shigella, as como otras
enfermedades digestivas.
En cuanto a los desechos slidos, es importante la
identificacin del sistema de almacenamiento y
recogida de la basura y la aparicin de micro-
vertederos en su rea; esto constituye un foco que
favorece la presencia de vectores tales como roedo-
res, moscas y cucarachas. Los vectores, deben ser
valorados no solo en la ptica de su presencia, sino
identificando tambin las posibles fuentes para su
aparicin. Debe insistirse, adems, en los alimentos
como riesgo potencial de brotes de enfermedades, entre
las cuales son comunes los brotes de diarreas y de
ciguatera, esta ltima por la ingestin de especies de
pescado prohibidas.
Para su anlisis, se debe incluir la elaboracin, mani-
pulacin, almacenamiento y confeccin de alimentos
por cuenta propia yventas callejeras.
Todo ello visto a partir de la observacin del mdico y
la enfermera, la informacin recogida en la historia
clnica de salud familiar, y la suministrada por los de-
ms miembros del grupo bsico de trabajo y por la
comunidad.
2.Factores del ambiente psicosocial. Bajo este rubro se
ubican aquellos factores relacionados con estilos de
vida, hbitos, costumbres y otros, los que debern ser
analizados tambin como factores de riesgo potencia-
les para la salud de la poblacin. Dentro de ellos se
pueden mencionar el sedentarismo, hbito de fumar,
alcoholismo, riesgos de accidentes en el hogar y con-
ducta suicida, entre otros. Para ello se nutrirn de la
informacin obtenida a partir de la observacin, la in-
formacin estadstica, la dispensarizacin y los
resultados de las investigaciones realizadas.
3.Factores biolgicos. Este grupo de factores tiene rela-
cin con la biologa humana, como son los factores
genticos, metablicos y nutricionales, del crecimiento
y desarrollo, etc. Dentro de ellos se pueden mencionar
la consanguinidad, edad, sexo, raza, relacin peso/talla,
bajo peso al nacer, ganancia de peso en las embarazadas,
hiperlipidemias y otros, y sus fuentes de informacin
sern la observacin, la informacin estadstica, la
dispensarizacin y los resultados de las investigaciones
realizadas.
4. Daos a la salud. Se realizar un anlisis del compor-
tamiento en la poblacin de:
a) La mortalidad, con nfasis en las principales causas
de muerte, como son las enfermedades del corazn,
tumores malignos segn tipos, enfermedades
cerebrovasculares, diabetes, asma bronquial, muer-
tes violentas, entre otras.
b) La morbilidad, con nfasis en las enfermedades y
daos de mayor relevancia, tales como la tubercu-
losis, sfilis, gonorrea, SIDA y VIH positivos,
neuropata epidmica, hipertensin arterial, los ac-
cidentes y otros, y las discapacidades, para realizar
un anlisis del comportamiento de las limitacio-
nes, deficiencias y otras secuelas como consecuen-
cia de enfermedades y daos, tales como la
neuropata ptica, los accidentes de trnsito, acci-
dentes en nios por ingestin de sustancias txicas
y otros, para el establecimiento de medidas de reha-
bilitacin. Las fuentes de informacin sern las esta-
dsticas, la dispensarizacin y los resultados de las
investigaciones.
Los consultorios mdicos ubicados en centros esco-
lares y laborales realizarn sus ASS, y para ello adaptarn
la participacin de los actores sociales y la metodologa
general a sus condiciones particulares, y sus resultados
deben ser integrados a los del consejo popular y las reas
de salud.
Para la elaboracin del anlisis de la situacin de salud
se pueden proponer seis pasos:
1. Obtencin de la informacin. La recogida de la infor-
macin debe realizarse a travs de un enfoque
multidisciplinario e intersectorial, y deber servir no
solo para la descripcin de los daos y riesgos, sino
tambin para facilitar la determinacin causal de los
mismos.
2. Identificacin de los problemas. Despus de realizada
la recogida y el procesamiento de la informacin, se
proceder a identificar los problemas de salud, a travs
del anlisis lgico de la situacin de salud, utilizando
las tcnicas disponibles, donde se observe y analice el
comportamiento habitual de los factores de riesgo, en-
fermedades y daos existentes en la comunidad y se
seleccionen los principales problemas que las afectan,
como pudieran ser los de mayor gravedad, mayor inci-
dencia o mayor connotacin en la poblacin.
3. Establecimiento de prioridades. Este paso define cu-
les de los problemas higienicoepidemiolgicos iden-
tificados ameritan priorizarse, basados en su magnitud
y trascendencia en la poblacin, por su frecuencia, gra-
vedad y tendencia del problema; la vulnerabilidad o
posibilidad de incidir sobre el mismo, y la factibilidad
de la intervencin, caractersticas de la solucin y dis-
ponibilidad de recursos. Son varios los mtodos dispo-
nibles para facilitar este paso, entre ellos podemos citar:
Hanlon, ranqueo y otros.
4. Anlisis causal y bsqueda de alternativas. Una vez
identificadas las prioridades de la situacin de salud,
se determinarn los factores que condicionan o causan
los problemas, y se incluirn los aspectos educativos.
Para ello podemos utilizar tcnicas como la matriz
DOFA, el marco lgico y otras.
5. Plan de accin. El plan de accin se establece con un
nmero de actividades que respondan al cumplimien-
to de tareas especficas y den respuesta a los problemas
prioritarios identificados en el diagnstico de la situa-
cin de salud. Cada actividad contar con la fecha de
cumplimiento, el responsable de la actividad, y los
recursos y medios necesarios. Incluir, adems, la eva-
luacin de las actividades planificadas.
El plan de accin se conforma y aprueba con la parti-
cipacin de la comunidad, en una reunin multidis-
ciplinaria e intersectorial, y tendr sus particularida-
des segn el espacio donde se realice: consultorio,
GBT o rea de salud. El mismo se desarrolla a partir de
un proceso de concertacin entre los diversos sectores
de la comunidad, para definir las tareas y actividades
que sean necesarias en la solucin de los problemas y
la negociacin de compromisos por los diversos actores
sociales para su ejecucin.
6. Vigilancia y evaluacin. La evaluacin del cumplimien-
to de las tareas y actividades del plan de accin a cada
nivel rea de salud, grupo bsico de trabajo y consulto-
rio, deber ser realizada siempre de forma participativa,
para mantener el sentido de autorresponsabilidad y
pertenencia. En esta evaluacin la comunidad evaluar
la marcha de su plan de accin y tendr en cuenta las
modificaciones obtenidas en la situacin de salud al
establecer la comparacin con los diagnsticos anteriores.
Es importante realizar la evaluacin no solo al realizar
el prximo ASS: evaluacin del resultado o impacto, sino
frecuentemente, segn plazos acordados: evaluacin del
proceso, as como el seguimiento frecuente de las dificulta-
des, logros, experiencias positivas u otros aspectos impor-
tantes a observar constantemente como cambios en los pa-
trones de enfermedad, los factores de riesgo, etc. (vigilan-
cia), de manera que se puedan tomar acciones correctoras a
tiempo.
Vigilancia epidemiolgica
El trmino vigilancia epidemiolgicafue inicialmen-
te aplicado a un conjunto de medidas inherentes a la obser-
vacin de la evolucin de enfermos infecciosos o sospe-
chosos y sus contactos, es decir, que no era ms que la
aplicacin del mtodo epidemiolgico para el control in-
dividual de casos.
En su desarrollo, la vigilancia se extendi y su marco de
trabajo fue incluyendo todos los aspectos y mecanismos que
intervienen en la aparicin de enfermedades transmisibles o
no, agudas o crnicas, as como desviaciones de la salud,
tanto en el orden individual como de toda la poblacin, y
relacionado con los recursos y servicios. Es por eso que el
trmino con el cual se define esta actividad abarca un espectro
mucho ms amplio, es la vigilancia en salud o simplemente
vigilancia.
En nuestro pas, la vigilancia en salud se define como
el seguimiento, recoleccin sistemtica, anlisis e interpre-
tacin de datos sobre eventos de salud o condiciones rela-
cionadas para ser utilizadas en la planificacin, ejecucin
y evaluacin de programas de salud pblica, donde se in-
cluya como elemento bsico la diseminacin de dicha in-
formacin a los que necesitan conocerla, para lograr una
accin de prevencin y control ms efectiva y dinmica en
los diferentes niveles del sistema.
De forma general, en todas las definiciones se recogen
de una forma u otra los elementos esenciales que determi-
nan este proceso:
1. Observacin y recoleccin continuada de datos so
bre problemas relacionados con la salud.
2. Agrupamiento, anlisis y evaluacin ordenada de
dichos datos.
3. Difusin de los resultados a los que necesitan cono
cerlos, especialmente para la toma de decisiones.
Por lo tanto, esta actividad resulta esencial en el proce-
so de prevencin y control de enfermedades, factores de
riesgo, en la promocin de salud y es un instrumento muy
til para la planificacin de los recursos del sistema, as
como para la evaluacin de la eficiencia, y el impacto de
los programas de prevencin y control.
En Cuba, la vigilancia epidemiolgica estuvo re-
presentada por sistemas de control de enfermedades
transmisibles, con subsistemas especficos: paludismo,
poliomielitis, EDA, IRA, hepatitis, TB, lepra, etc.; el sis-
tema de vigilancia alimentaria y nutricional (SISVAN) fun-
damentalmente, aunque existan otros con diferentes al-
cance y desarrollo: vigilancia de la calidad del agua, de
alimentos, del aire, control de vectores y otros.
Propsitos de la vigilancia
Los objetivos principales de la vigilancia se pueden
resumir por los aspectos siguientes:
1.Deteccin y control de brotes o epidemias.
2.Deteccin de eventos nuevos o desconocidos, no
esperados que anticipan situaciones emergentes.
3.Determinacin de la causa natural de la enfer-
medad: evaluar incidencia, y prevalencia geogrfica y
estacional de las enfermedades.
4.Evaluacin de las medidas de control.
5.Deteccin y monitoreo de cambios y tendencias futu-
ras de los agentes patgenos.
6.Deteccin de cambios en la prctica medicosanitaria.
7.Desarrollo de aspectos epidemiolgicos que ayuden a
controlar, prevenir y erradicar enfermedades.
8.Planificacin y administracin de salud pblica.
Tipos de vigilancia
La vigilancia puede ser enfocada desde el punto de
vista de la participacin del especialista; segn ese criterio,
puede ser:
1. Pasiva. Cuando el personal que obtiene la informa-
cin no ejecuta personalmente la accin, sino que se
recoge de forma directa de los registros establecidos:
anuarios, HC, informes, reportes de consulta, SID, cer-
tificados de defuncin, protocolos de necropsias, etc.
2. Activa. Cuando el especialista ejecuta de manera perso-
nal la bsqueda de informacin especfica objeto de
vigilancia, independientemente de si el enfermo o per-
sona acude al servicio y se registra el dato de rutina. Para
ello, casi siempre, emplea encuestas de morbilidad, de
FR, socioeconmicas, entomolgicas, investigaciones
epidemiolgicas, control de focos, pesquisa serolgica,
citologas, etc.
Componentes fundamentales
de un sistema de vigilancia
En general, un sistema de vigilancia debe integrarse, al
menos, por cinco subsistemas. Estos son:
1. Componente de diagnstico y vigilancia clnica.
2. Componente de diagnstico y vigilancia de labora-
torio.
3. Anlisis estadstico.
4. Diagnstico y vigilancia epidemiolgica propia-
mente dicha.
5. Servicios y suministro tecnicomaterial.
Pueden existir otros subsistemas, de salud o extra-
sectoriales, que complementen el sistema de vigilancia en
su conjunto, y que aporten elementos tiles para el anlisis
de determinados problemas. Entre ellos pudieran incluirse
subsistemas de vigilancia meteorolgica, de anlisis de la
informacin psicosociolgica, de vigilancia veterinaria,
econmico, as como un subsistema de informacin popular
que permita conocer la opinin popular sobre la salud y los
servicios: participacin comunitaria.
Las caractersticas fundamentales de cada subsistema
bsico son:
1.Subsistema de diagnstico clnico. Est constituido
por la red de servicios primarios y secundarios de aten-
cin mdica, consultas externas y urgencias. Debe de-
finir el criterio diagnstico clnico, a partir del conoci-
miento de los sntomas y signos que aparecen en el
problema de salud: definicin de caso. La presencia de
un sospechoso se determina por la presencia de las
caractersticas dentro de un grupo de alto riesgo para
la enfermedad, donde se detallen elementos preclnicos
que se pueden detectar a travs de exmenes de labo-
ratorio y factores ambientales.
Los mdicos deben buscar aquellos sntomas y signos
que los solicitantes ignoran tener; sin embargo, estn
definidos dentro de los sistemas de vigilancia especia-
lizada. Adems, los clnicos se deben apoyar en el la-
boratorio, de un criterio epidemiolgico para el escla-
recimiento diagnstico y llegar a una hiptesis
sindrmica y nosolgica, que debe recogerse en los
registros estadsticos establecidos.
En el funcionamiento y consolidacin de este sub-
sistema debe reconocerse la participacin de los clni-
cos. Tiene una importancia vital, pues es el que genera
la mayor parte de la informacin, es el motor de todo el
sistema, el que lo mantiene en funcionamiento. La
participacin de los mdicos es clave para garantizar
la efectividad de la vigilancia. Se basa en dos aspectos:
primero el diagnstico preciso, depende de la pre-
paracin y la experiencia clnica; y segundo del
reporte correcto al departamento que recepciona la in-
formacin.
2. Subsistema de diagnstico de laboratorio. Est for-
mado por toda la red de laboratorios clnicos,
microbiolgicos y de salud pblica que participan,
segn las necesidades del diagnstico. Este sub-
sistema define las caractersticas del agente etiol-
gico microorganismo o factor causal, as como sus
propiedades: virulencia, susceptibilidad a los anti-
biticos, mecanismo de transmisin, etc.; identifica las
categoras del reservorio, los susceptibles y los facto-
res del medio ambiente.
3. Subsistema de estadsticas. Es el que establece la reco-
leccin de datos y su consolidacin con los informes
pertinentes, adems del anlisis y divulgacin ade-
cuada. Este subsistema define tcnicas y proce-
dimientos para la recoleccin del dato, al racionalizar
las frmulas a utilizar, y aprovechar las tcnicas
modernas de recoleccin y procesamiento.
Debe, tambin, establecer los mecanismos necesarios
para interrelacionar con la informacin procedente de
otros sistemas ajenos a la salud pblica, un anlisis
que permita alcanzar los objetivos del sistema. Lo in-
tegran el SID, EDO, registros sanitarios, extrasectoriales
como el Registro Civil, entre otros.
4.Subsistema de diagnstico epidemiolgico. Es un com-
ponente esencial e integrador de la informacin de otros
subsistemas. Incorpora el conocimiento acumulado so-
bre la evolucin histrica del problema bajo vigilan-
cia, en comparacin dinmica con la situacin actual.
Esto se realiza por las visitas a consultas externas en la
APS, salas hospitalarias, cuerpos de guardia, actuali-
zacin de series cronolgicas y discusiones
clinicoepidemiolgicas.
Significa, adems, aplicacin de tcnicas de evalua-
cin rpida, cuantitativas y cualitativas, que permi-
tan obtener el conocimiento oportuno sobre el evento
de salud o enfermedad que se vigila.
Este subsistema entrega los resultados de los anlisis y
crea un fuerte banco de datos de morbilidad, mortali-
dad, de laboratorio, entomolgicos, etnogrficos, de-
mogrficos, ambiental y climatolgico. Debe contar,
tambin, con un equipo de especialistas capaces de
realizar el anlisis, resumen y recomendaciones a los
distintos niveles para la toma de acciones especficas.
5.Subsistema de suministro tecnicomaterial. Este subsis-
tema se encarga de garantizar las necesidades inicia-
les, y en el transcurso de la aplicacin de la vigilancia
en relacin con recursos humanos, materiales y de
insumos. Debe definir los costos por cada categora, al
inicio y durante el desarrollo del sistema.
En general, todos los subsistemas debern individual-
mente responder las interrogantes siguientes:
1.Qu cosa: definir el objetivo de vigilancia.
2.Cmo: actividades que se deben realizar para cum-
plir el objetivo.
3.Quin: personal que participa.
4.Dnde: lugar donde se va a ejecutar la actividad.
5.Cmo es: procedimientos a utilizar y normas que se
establecen.
6.Cundo: frecuencia con que se mide la actividad, pe-
riodicidad de recogida y anlisis.
7.Cul: producto de salida que se desea o resultado es-
perado.
Diseo y organizacin de la vigilancia
A continuacin debe procederse a la organizacin del
sistema. Definir su estructura, componentes, delimitar los
datos a recoger, la forma en que debe analizarse la infor-
macin, la periodicidad, el flujo de informacin diagrama
de flujo, es decir, responder a las preguntas: qu, cmo,
quin, cundo, a quin, etc., como ya se ha indicado.
Para determinar qu enfermedad o evento es sus-
ceptible de vi gi l anci a, deben tenerse en cuenta
aquellos que constituyen un verdadero problema de
salud en el territorio o al nivel que se determine por
las autoridades correspondientes, de acuerdo con
parmetros que definen su comportamiento, como son:
magnitud, trascendencia y vulnerabilidad: posibili-
dades de prevencin y tratamiento exitoso al alcance
de los servicios de salud; dados por los principales
i ndi cadores epi demi ol gi cos uti l i zados para el
anlisis: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad,
tendencia, nivel de riesgo, etc., as como por el grado de
repercusin que esa situacin representa para la
sociedad, por tratarse de un trastorno raro, ya controlado
o eliminado como problema de salud.
Finalmente, es muy importante definir las salidas,
segn los objetivos previstos. En su concepcin y
aplicacin prctica, el sistema de vigilancia en nuestras
condiciones est delimitado por tres componentes
operativos:
1. Tctico. Permite detectar y actuar ante eventos agu-
dos de forma rpida, realizar un anlisis en breve plazo
y mantener actualizado el sistema de salud acerca de
situaciones de inters dentro y fuera del territorio. En
esto consiste el sistema alerta-accin.
2. Estratgico. Brinda un anlisis de la situacin de
salud, su comportamiento, tendencias, su evolucin
en sentido general y permite evaluar el impacto de las
acciones a mediano y largo plazos, en la comunidad.
Incluye aspectos o eventos como son:
a) Factores de riesgo: fsicos, qumicos, biolgicos y
psicolgicos.
b) Estilo y condiciones de vida.
c) Efectos o daos de salud: individual, familiar o
comunitario.
d) Condiciones socioculturales y econmicas: opi-
nin de la poblacin.
3. Evaluativo. Permite monitorear el comportamiento
de los indicadores que dan respuesta al cum-
plimiento de los diferentes programas y estrate-
gias del sector. Emplea tcnicas avanzadas de
evaluacin epidemiolgica.
Actividades bsicas de la vigilancia
De acuerdo con un enfoque sistmico, la vigilancia
tiene tres etapas: entrada, procesamiento y salida, lo
que determina a su vez, tres fases: entrada de datos,
anlisis y evaluacin de los resultados, y finalmente
comunicacin de esos resultados. En estas tres fases se
desarrollan los pasos por donde transcurre la infor-
macin en el proceso de vigilancia, las cuales pudieran
di vi di rse en: recol ecci n de datos; anl i si s e
interpretacin; propuesta y ejecucin de las acciones;
y diseminacin y comunicacin de la informacin, y
los efectos de las medidas aplicadas.
1. Recoleccin de datos. Debe estar precedida por una
cuidadosa seleccin de las enfermedades o eventos
de salud que sean objeto de vigilancia. Incluye tres
pasos previos:
a) Seleccin de las enfermedades o eventos a vigilar.
b) Eleccin de los datos a recolectar. Datos mnimos
requeridos: nombre, edad, direccin, inicio de los
sntomas (fecha), antecedentes de vacunacin. Bro-
tes: nmero de casos, causa, lugar, fecha, etc.
c) Mecanismos de recoleccin: fuentes y vas de in-
formacin, y frecuencia.
Estos parmetros son definitorios del funcionamien-
to eficiente del sistema; estos son:
- Fuentes de informacin: identificar quines van a
dar los datos, establecer instrumentos adecuados:
encuestas, grupos focales, rumores, visitas a los
lugares o servicios, telfonos, etc. Organizar regis-
tros simples de datos del rea de salud: tarjetas,
libros, ficheros, etc. Las fuentes regulares de infor-
macin deben cumplir algunas reglas tiles para el
trabajo. Adems de estas fuentes regulares de infor-
macin, conviene seleccionar un grupo de hospita-
les, escuelas y crculos infantiles que acten como
puestos o centros centinelas que proporcionen la
informacin epidemiolgica necesaria.
- Vas de informacin: comnmente se utilizan las
siguientes formas de enviar la informacin: oral:
reportes directos por cualquier persona adiestrada
o espontneamente; escrita: informes, tarjetas, re-
gistro de actividades diarias u hoja de cargo, fichas
sanitarias, epidemiolgicas, etc.; telefnica, correo
electrnico, fax y otras.
- Frecuencia de notificacin: tanto la recogida como
el anlisis de la informacin debe realizarse con la
periodicidad que el mismo problema requiera; as,
esta puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral,
semestral, anual o con la frecuencia que se deter-
mine por el propio resultado de la situacin espe-
cfica de que se trate.
2.Anlisis e interpretacin de los datos. Es el agrupa-
miento y ordenamiento de los datos recolectados en
cuadros, grficos o mapas que permiten el anlisis y la
interpretacin, es decir, un proceso de comparacin de
datos de tiempo, lugar y persona con el propsito de:
a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de
detectar incrementos, descensos y estabilidad que
puedan ocurrir en su comportamiento.
b) Identificar los factores de riesgo asociados con el
posible incremento o descenso de casos, o de fun-
ciones e identificar los grupos de riesgo.
c) Identificar las reas en que se pueden aplicar las
medidas de control. Por ejemplo: las distribuciones
de tiempo permiten establecer comparaciones acer-
ca del comportamiento de una enfermedad:
- En perodos inmediatamente anteriores en la mis-
ma localidad.
- En perodos iguales (mismo mes) de aos anterio-
res en la misma rea de salud.
- En perodos iguales en distintos lugares.
- Segn determinadas caractersticas del personal.
- Segn el lugar de ocurrencia.
3.Ejecucin de las medidas de prevencin y control.
Como resultado de los anlisis de los datos, se debe
iniciar tan pronto como sea posible la aplicacin de las
medidas de prevencin o control ms adecuadas a la
situacin. Si el anlisis se puede hacer en el nivel peri-
frico del rea de salud o consultorio, las acciones to-
madas sern ms oportunas y eficaces.
4.Diseminacin y comunicacin de la informacin. La
informacin que resulta del anlisis e interpretacin
de los datos recolectados y de las medidas de control
tomadas constituye una de las etapas cruciales de la
vigilancia epidemiolgica, para que las personas o cen-
tros que reportan los datos tengan una imagen ms
amplia e integral del problema objeto de control y
que no pierda el entusiasmo y pueda evaluar su pro-
pia contribucin en los programas de vigilancia. Este
proceso de comunicacin debe completarse al com-
probar que el receptor al que va destinado, recibe la
informacin y la comprende (retroalimentacin).
La difusin de los resultados de la vigilancia con la
intencin de lograr una comunicacin debe basarse en un
modelo con los requisitos apropiados para cumplir su obje-
tivo, por lo que debe tener presente la preparacin del
mensaje: qu debe decir?, la definicin del pblico des-
tinatario: a quin se le debe dirigir?, la seleccin del
canal: por qu medio de comunicacin?, la difusin
del mensaje: cmo se debe comunicar el mensaje?, y la
evaluacin del mensaje: qu efecto tuvo el mensaje? La
difusin y comunicacin puede efectuarse de varias
formas: reuniones de trabajo, video y TV, telfono, boleti-
nes, contacto formal u otros (peridicos y revistas).
Evaluacin
Finalmente, resulta imprescindible la evaluacin del
sistema, para ello deben determinarse y examinarse
indicadores especficos de estructura, de proceso y de im-
pacto del sistema. Es preciso, adems, evaluar el cumpli-
miento de atributos que deben estar presentes en cualquier
sistema de vigilancia; ellos son:
1.Simplicidad. Sencillez y facilidad de operacin.
2.Flexibilidad. Adaptarse al cambio de situacin, con
poco costo.
3.Aceptabilidad. Asimilacin por el personal, profesio-
nal, tcnicos, etc.
4.Sensibilidad. Capacidad de detectar eventos someti-
dos a vigilancia.
5.Valor predictivo positivo. Deteccin de verdaderos en-
fermos.
6.Representatividad. Responder a dimensin geogrfi-
ca, social, cultural y temporal.
7.Oportunidad. Rapidez entre tiempo de ocurrencia-de-
teccin-notificacin-accin, lo ms breve posible.
A estos atributos es conveniente agregarles dos propie-
dades importantes:
1.Integralidad. Observar cada componente como un todo,
cada familia, la comunidad, el medio en interrelacin
dinmica.
2.Capacidad de autorrespuesta. Capacidad para dar so-
lucin a los problemas, para lograr la participacin de
la comunidad.
De igual forma es importante la evaluacin del costo del
sistema, en trminos de costo-eficiencia o costo-beneficio,
pero este aspecto est poco desarrollado, por lo que en la
prctica resulta ms conveniente evaluar sus costos directos.
Vigilancia en la atencin primaria
de salud
La atencin primaria cumple una funcin de vigilan-
cia en salud, a partir del anlisis integral y multisectorial de
los mecanismos y procedimientos de identificacin, anli-
sis e interpretacin continua y peridica de los eventos de
salud, y condiciones relacionadas factores de riesgo; el
seguimiento y evaluacin del impacto de las acciones de
intervencin; elaborar las tendencias y pronsticos de los pro-
blemas de salud de acuerdo con los mtodos, tcnicas y
procedimientos disponibles, para lograr una oportuna y ade-
cuada diseminacin de la informacin a todos los que deben
conocerla para la toma oportuna y adecuada de decisiones.
La vigilancia integra la informacin sociodemogrfica
con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, y la
informacin relacionada con el sistema de salud, incluyen-
do el estado de opinin de la poblacin sobre su salud y
sobre los servicios que se les brinda. Es por ello que la
vigilancia debe estar centrada en los daos, los riesgos en
los individuos y el medio, indicadores positivos, los ser-
vicios de salud, la opinin de la poblacin y el seguimien-
to de las acciones de intervencin.
La integracin de los mdicos y enfermeras de fami-
lia, policlnicos y los centros o unidades municipales de
higiene y epidemiologa a la vigilancia en salud en el pas,
resultar muy importante para el perfeccionamiento del com-
ponente de promocin de la salud, y de prevencin de en-
fermedades y factores de riesgo en la atencin primaria,
influir en la actividad de investigacin al establecer de
forma permanente propuestas de nuevas hiptesis, y brindar
informacin til para trazar las estrategias de intervencin
a ese nivel.
La vigilancia en la atencin primaria deber nutrirse
tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epide-
miolgica, como de cualquier otra existente; entre ellas
podemos citar:
1.Hoja de trabajo diario.
2.Estadsticas continuas.
3.Sistema de informacin directa (SID).
4.Informe de actividades del inspector sanitario estatal.
5.Informe de actividades del control de vectores.
6.Informacin de otras fuentes del sector.
7.Informacin extrasectorial y comunitaria.
8.Estudios epidemiolgicos: tcnicas de evaluacin
rpida.
En la aplicacin prctica de dicha vigilancia se han
identificado tres componentes. Uno estratgico o a largo
plazo, que llamaremos sistema de vigilancia de la situa-
cin de salud. Este componente brinda el anlisis de la
situacin de salud y sus tendencias a cada nivel, establece
el examen sistemtico de los OPD trazados por la salud
pblica cubana para el ao 2000 y favorece la toma de
decisiones a travs de la confeccin del plan de accin.
Otro es el tctico o a corto plazo, llamado sistema
alerta-accin, que a travs de un proceso de observacin y
bsqueda activa de los problemas de salud, la valoracin
de sus consecuencias y las posibilidades de solucin, per-
mitir dar respuesta rpida ante situaciones agudas o even-
tuales, realizar anlisis en el ms breve plazo de tiempo
posible, y mantener actualizado al sistema de salud acerca
de eventos de inters en el territorio y fuera de l.
El tercer componente es el evaluativo, a travs del
cual se mide, entre otros, el impacto de las acciones previs-
tas en el plan de accin, el grado de cumplimiento de las
estrategias y programas priorizados del MINSAP, as como
la satisfaccin de la poblacin con los servicios que recibe
y la de los propios trabajadores de la salud.
De esta forma, la vigilancia en salud en la APS quedar
estructurada en dos niveles: el primero correspondiente al
rea de salud y el segundo que ser ejecutado por la Unidad
de Anlisis y Tendencias en Salud a nivel municipal.
En el primer nivel, el director es el responsable de la
actividad de vigilancia, la cual ser coordinada por el
vicedirector de higiene y epidemiologa, quien realizar el
anlisis sistemtico de la informacin, con la participacin
del personal necesario, y propondr acciones para enfrentar
los problemas de salud detectados. A este nivel se definen
tres escalones: el consultorio mdico, el grupo bsico de
trabajo y el policlnico.
En cada escaln se desarrolla ntegramente el ciclo
completo de la vigilancia, y, a la vez, existe una interrela-
cin y comunicacin dinmica entre ellos, para el anlisis
e interpretacin de los resultados: agrupamiento y orde-
namiento, magnitud y distribucin, comparacin, clculo
de tendencias, asociacin riesgo-efecto y etiolgica,
estimacin de pronstico, etc.
El componente tctico est basado en el sistemaaler-
ta-accin, el cual permitir el conocimiento de las inci-
dencias de los problemas de salud eventuales o inusuales
en el ms breve plazo posible a partir de su ocurrencia
casos de enfermedades o eventos agudos, brotes, epide-
mias, contaminaciones, decomisos, quejas, problemas
graves en servicios, equipos mdicos y medicamentos,
aparicin de eventos inusuales, etc., lo que implicar el
establecimiento de la alarma, al permitir la adopcin de
decisiones prcticas preventivas, de control e investigativas
capaces de hacer frente al problema identificado.
En este componente desempean un papel decisivo la
labor que desarrolla el GBT, el cual debe realizar un anli-
sis sistemtico, al menos semanal, de las principales inci-
dencias en el territorio que atiende y ejecutar las acciones
necesarias para controlar los problemas detectados, con la
participacin de todo el equipo, para involucrar a la comuni-
dad y a otros sectores, cuando sea necesario. Para ello, es
importante la informacin recogida a nivel del consultorio,
a travs de la hoja de cargo o de la notificacin directa del
mdico o la enfermera.
A nivel del policlnico debe utilizarse la entrega de
guardia como reunin de anlisis diario para informar y
analizar todas las incidencias, del sistema alerta-accin,
ocurridas en la jornada anterior y definir las acciones a
desarrollar. En este momento el GBT debe precisar y ejecutar
las acciones necesarias para enfrentar y solucionar los
problemas de salud identificados. Esta actividad cobra
mayor importancia en estos momentos, en que se requiere
un reforzamiento de las actividades de vigilancia de
situaciones agudas o eventos inusuales.
El componente estratgico de la vigilancia utiliza la
informacin necesaria, para determinar el comportamiento
de los principales problemas de salud a mediano y largo
plazos. Permite establecer la tendencia de estos problemas
identificados y favorece, por una parte, la identificacin y
priorizacin de estrategias de intervencin oportunas para
su solucin y, por otra, la actuacin del componente
evaluativo, en medir el impacto de las acciones acordadas
en el plan de accin. Este ltimo componente, adems, reali-
zar el ordenamiento de los territorios: reas de salud,
consejos populares, barrios, repartos, localidades, etc., o
unidades: policlnicos, hospitales, consultorios, etc., segn
la metodologa prevista, y mediante el resultado de los indi-
cadores diseados para medir el cumplimiento de las
estrategias y programas priorizados por el MINSAP.
Para garantizar el proceso de comunicacin, es necesa-
rio un adecuado flujo de informacin entre los diferentes
escalones de este nivel. Deben definirse claramente las
fuentes, las vas, los usuarios, el tipo de datos y la frecuencia
de transmisin de esos datos.
En este proceso es importante la retroalimentacin, para
que el mdico del consultorio se mantenga actualizado so-
bre la situacin del territorio, pueda dirigir adecuadamente
la vigilancia y estar preparado ante la aparicin inesperada
de casos; proceso en el cual el GBT debe desempear un
papel protagnico para garantizar la informacin adecuada
y oportuna a sus integrantes.
La vigilancia por el mdico de familia
En la actualidad, el mdico de familia ocupa un lugar
relevante en la atencin a la salud de la poblacin, su fun-
cin como guardin de la salud implica un desempeo
fundamentalmente dirigido a la observacin y la actuacin
sobre cualquier fenmeno o evento que atente contra el
bienestar de la comunidad.
Para que la vigilancia en los niveles superiores resulte
efectiva, debe basarse en una verdadera actividad de obser-
vacin permanente desde el consultorio mdico, el cual debe
constituir una fuente gil, segura y sistemtica de informa-
cin de datos confiables que permitan a los especialistas
encargados de realizar el anlisis, elaborar hiptesis, sacar
conclusiones, as como proponer y ejecutar acciones ante
cada problema que lo requiera. En su labor de vigilancia, el
mdico de familia debe lograr la transmisin de todos los
datos necesarios, principalmente a travs de tres
procedimientos:
1. Reporte de actividades de consulta externa hoja de
cargo. Es la va fundamental, por la cual llega ms
del 80 % del volumen de datos necesarios en la
vigilancia. La informacin debe cumplir tres requisitos
importantes: ser confiable, precisa y completa. Un
elemento vital y determinante es la rapidez, de ah que
resulta imprescindible que el registro de actividades
del consultorio no demore ms de 24 h en llegar al
departamento de estadsticas y anlisis.
2. Reportes especiales. Incluye principalmente dos pro-
cesos: la notificacin de EDO y la comunicacin por
el SID de los datos sometidos a este procedimiento
por la vigilancia epidemiolgica; para ello, utilizar la
va ms rpida: telfono, directa u otra. Esta va
constituye un elemento esencial del sistema alerta-
-accin dentro del componente tctico de la vigi-
lancia.
3. Anlisis de la situacin de salud diagnstico de
salud. Ms que un diagnstico rgido o esttico, debe
ser un anlisis dinmico y sistemtico del estado de
salud de la comunidad, donde el mdico vaya reflejan-
do los cambios que se producen favorables o
desfavorables, as como de las acciones a realizar para
lograr mejores resultados. Constituye la base del com-
ponente estratgico de la vigilancia.
Existen tambin otros procedimientos que aportan in-
formacin necesaria para la vigilancia en los que el mdico
de familia participa para trasladar los datos requeridos en
forma dinmica y completa, segn corresponda al proble-
ma de que se trate o se investigue, por ejemplo un brote
epidmico. Entre ellos estn la historia epidemiolgica,
que recoge los aspectos relacionados con el control de foco
y las acciones en enfermedades transmisibles; los informes
sobre problemas graves relacionados con la higiene comu-
nal riesgos ambientales, contaminaciones, etc.; proble-
mas en centros laborales, escuelas y otros.
Tambin son tiles las encuestas a la poblacin, en
especial para recoger informacin cualitativa, aspectos psi-
colgicos, relativos a actitudes y conductas con respecto a
determinado problema y que requiera este procedimiento,
ya sea eventual o sistemtico para conocer su comporta-
miento.
Una va muy importante en el proceso general de vigi-
lancia es la investigacin epidemiolgica, en la cual el
mdico de familia debe desempear un papel activo, lo que
le permitir conocer en detalles el comportamiento de los
principales problemas que afectan a su poblacin, su mag-
nitud, su verdadera causa, detectar los factores de riesgo
ms importantes, los grupos ms expuestos, detectar a tiem-
po los cambios en la presentacin y distribucin de los
casos bajo determinadas circunstancias, la tendencia, as
como la forma de enfrentarlos. El mdico de familia debe
planificar y ejecutar la investigacin en cada una de las
ubicaciones, como instrumento imprescindible para cono-
cer y actuar sobre los factores que generan alteraciones a la
salud de su comunidad, ya sea la poblacin en su lugar de
residencia, en su centro de trabajo o centro educacional.
De esta forma, y desde su propia consulta, el mdico
debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de eventos esen-
cialmente:
1. Alteraciones o daos a la salud individuales o de
la comunidad: brotes o epidemias:
a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles.
b) Otros daos y desviaciones de la salud: acci-
dentes, suicidio.
c) Discapacidades.
d) Eventos desconocidos no esperados.
2. Factores de riesgo y condiciones asociadas:
a) Relacionados con el modo y estilo de vida: h-
bitos o conductas nocivos.
b) Factores biolgicos.
c) Factores ambientales: medio fsico, laboral, es-
colar, etc.
d) Condiciones socioeconmicas.
e) Servicios de salud.
3. Satisfaccin de la poblacin y participacin comuni-
taria.
Los aspectos sealados tienen sus particularidades se-
gn el lugar de desempeo del mdico, as en una industria
la observacin debe estar encaminada a los elementos es-
pecficos que influyen en la salud de los trabajadores: los
riesgos laborales, los accidentes u otros, o cualquier aspec-
to que afecte su bienestar, tanto en el orden fsico como en
el organizativo; en una escuela, la vigilancia estar dirigi-
da a detectar y controlar los peligros potenciales, as como
los aspectos del proceso docente-educativo o de ensean-
za que influyan negativamente en la asimilacin de los
estudiantes, y as cada ubicacin asistencial del equipo de
salud determinar la concepcin y ejecucin de la vigilancia.
No obstante, para todos los casos es vlido el principio
de que los eventos a vigilar, la forma, frecuencia y la fuente
de todos los datos a recoger estarn determinados por los
resultados del anlisis de la situacin de salud, realizado
por el mdico con la participacin de la poblacin, los
cuales lgicamente variarn segn se modifiquen las cir-
cunstancias y cambien las condiciones sanitarias de la
comunidad que atiende.
Finalmente, hay un elemento que resulta imprescindi-
ble para el xito de la vigilancia en salud y es la participa-
cin comunitaria. El equipo de salud del consultorio debe
apoyarse y, a la vez, incorporar a la poblacin a las activi-
dades de salud y como es lgico tambin a la vigilancia.
Esta labor puede ser organizada, dirigida a los aspectos
concretos establecidos por el mdico de acuerdo con su
poblacin o puede ser espontnea, segn se presenten los
problemas y estos sean expresados por los propios habitan-
tes y dems componentes de la comunidad. Para ello, es
muy til el aporte de los lderes naturales o informales, las
amas de casa, las brigadistas sanitarias, jubilados y otros,
quienes se pueden definir como activistas epide-
miolgicos que apoyan mediante la bsqueda activa de
informacin en la comunidad.
Igualmente debe buscarse la colaboracin de las or-
ganizaciones de la comunidad polticas y de masas como:
CDR, FMC, UJ C, PCC, los pioneros, estudiantes, etc., a
travs de sus lderes o miembros, de las entidades del go-
bierno delegado del poder popular o consejo popular y
tambin de las instituciones locales comunitarias como:
servicios comunales, educacin, cultura, deportes y re-
creacin (INDER), gastronoma y comercio, entre otras;
pues en muchas ocasiones brindan informacin valiosa y,
a la vez, participan en situaciones relacionadas con los
principales problemas de salud de la poblacin, tanto en
el orden fsico como espiritual.
Investigacin causal
La investigacin causal constituye la base de la estra-
tegia epidemiolgica, que en su metodologa convencio-
nal opera mediante la aplicacin del mtodo inductivo, lo
que se denomina por algunos raciocinio epidemiolgico.
El desarrollo de la tcnica y del pensamiento cientfico han
permitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones
causales de los fenmenos, sino tambin en las relaciones
dialcticas, probabilsticas y otros mecanismos determinan-
tes de las alteraciones de la salud.
La investigacin etiolgica representa, por tanto, uno
de los principales campos de accin de esta disciplina y su
fin es determinar los mecanismos que intervienen en la apari-
cin de los eventos dainos a la salud, lo que a su vez per-
mite desarrollar acciones de prevencin y control efectivas.
La estrategia epidemiolgica se basa en dos grandes
tipos de estudios: observacionales y experimentales (cua-
dro 7.5).
Cuadro 7.5
Tipo de estudio Sinnimo Unidad de estudio
Observacionales
Descriptivos De proporcin Poblaciones
Estudio de casos De correlacin Individuos
Estudios proporcionales De prevalencia Individuos
Ecolgicos Casos y testigos Individuos
Analticos Seguimiento
Transversales
Casos y controles
Cohorte
Cuasiexperimentales Pacientes
Experimentales Estudios
de intervencin
Ensayos aleatorizados Ensayos clnicos Pacientes
controlados
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios Ensayos Comunidades
de intervencin
en comunidades
En los estudios observacionales el investigador no
manipula el factor en estudio; utiliza mtodos de observa-
cin, medicin y aplicacin de tcnicas de anlisis, para
obtener conclusiones sobre el fenmeno estudiado. En
los estudios experimentales, el investigador manipula el fac-
tor en estudio, pero asignando la exposicin al mismo de
forma aleatoria o no aleatoria (estudios cuasiexperimentales)
y utiliza procedimientos de anlisis para sacar conclu-
siones.
De esta forma, los estudios observacionales pueden ser
a su vez: descriptivos y analticos. Los estudios descripti-
vos se limitan a exponer las caractersticas y el comporta-
miento de estas en un grupo de pacientes con un problema
especfico, se basan generalmente en estadsticas de rutina
y examinan patrones de morbilidad o mortalidad; no inten-
tan analizar los vnculos entre exposicin y efecto, no tie-
nen grupo de comparacin o de referencia y al final suelen
generar hiptesis y estimular el inicio de estudios epide-
miolgicos ms detallados y complejos. Entre estos se
encuentran los estudios de casos, de proporcin o propor-
cionales y ecolgicos.
Los estudios analticos examinan las relaciones entre
la exposicin al factor en estudio y el efecto, estableciendo
el tipo de vnculo probable entre ellos, pero sin manipular
en ningn momento dicho factor en la poblacin estudia-
da. En este caso, existen grupos de comparacin: expuestos
y no expuestos, por tanto, estos estudios tienen como fin
bsicamente probar hiptesis causales. Ejemplos de este
tipo de estudios son: estudios transversales o de prevalen-
cia, estudios de casos y controles, y los estudios de cohorte.
Los estudios experimentales constituyen una interven-
cin, ensayo o experimento que implica el intento de
cambiar una variable o factor a estudiar en uno o ms
grupos de personas. El efecto de la intervencin se mide
al comparar la evolucin del problema en el grupo experi-
mental con la del grupo control. Tienen el propsito de
comprobar hiptesis causales sobre el efecto de determi-
nado factor al eliminarlo o introducirlo.
En la prctica clnica y epidemiolgica habitual, los
estudios de mayor utilizacin para la investigacin y anli-
sis causal son: los estudios transversales, los de casos y
controles, los de cohorte y los ensayos clnicos. Los estu-
dios ecolgicos se utilizan en menor medida, aunque han
ido ganando fuerza en los ltimos aos.
Estudios ecolgicos
Son estudios epidemiolgicos descriptivos que sirven
de punto de partida del proceso investigativo. Su objetivo
principal es generar hiptesis causales, as como evaluar
la efectividad de las medidas de intervencin en el
control de diversos problemas de salud. Las unidades
de anlisis son las poblaciones o grupos de personas de
una comunidad. Aunque son sencillos de realizar sue-
len ser de difcil interpretacin, pues con frecuencia es
posible examinar directamente diversas explicaciones
probables de los hallazgos. Dado que la unidad de
anlisis es un grupo de poblacin, no puede establecerse
el vnculo individual entre la exposicin y el efecto.
Si a partir de los resultados de estas investigaciones se
extraen conclusiones inadecuadas, se produce la llamada
falacia ecolgica o sesgo ecolgico. Esta no es ms que el
error de considerar la existencia de asociacin entre carac-
tersticas que se cumplen a nivel de grupos de poblacin,
cuando se miden a nivel individual; es decir, caractersticas
asociadas unas a otras a nivel de grupos, pueden no estar
asociadas cuando se miden a nivel individual. Se recono-
cen varios tipos de diseos de estudios ecolgicos:
exploratorios, de series temporales, comparativos, etc.
Los primeros son aquellos que examinan las variacio-
nes espaciales o en grupos de personas y las tasas de inci-
dencia de determinada enfermedad, pero sin incorporar al
anlisis la informacin de exposicin. Son ejemplos tpi-
cos los atlas de mortalidad por cncer. Los estudios de se-
ries temporales evalan los cambios en el comportamiento
de una enfermedad o problema a lo largo del tiempo.
Los estudios ecolgicos comparativos como indica el
trmino, son una comparacin entre varios grupos, a travs
de los datos de exposicin y de incidencia de la enfermedad.
Un ejemplo conocido es la medicin de la dureza del agua
y la incidencia de enfermedad cardaca isqumica en varias
comunidades.
Se han descrito tambin estudios de tendencia tempo-
ral de mltiples grupos, que son una mezcla de anlisis
comparativo de varios grupos y el estudio de la tendencia
en un grupo, en los cuales se identifican y comparan los
cambios en las tasas de exposicin a travs del tiempo y la
incidencia de la enfermedad en los
diferentes subgrupos.
Estudios transversales
Tambin llamados estudios o
encuestas de corte transversal -cross
sectional studies-. Ha sido el estudio
ms empleado en la investigacin
epidemio-lgica moderna, aunque en
los ltimos aos ha perfeccionado y
ampliado su aplicacin. Permite
realizar una descripcin instantnea
de la situacin que se investiga, nos
da una imagen fotogrfica del
problema. Generalmente, se utiliza
para probar hiptesis de asociacin sin
definir su carcter etiolgico, ya que
investiga simultneamente la presen-
cia de la enfermedad (efecto) y de los
factores relacionados con su aparicin
(factor causal), por lo que, en ocasio-
nes, no puede definirse con claridad
si la exposicin precede al efecto o lo
sigue.
Estos estudios miden la prevalencia del problema que
se investiga, por lo cual este es el indicador bsico; por
tanto deben definirse con claridad los lmites de la pobla-
cin que permitan disponer de los denominadores adecua-
dos para el clculo del indicador. Para ello utilizan mues-
tras representativas de la poblacin.
Son estudios relativamente fciles, econmicos y ti-
les para determinar caractersticas o variables de exposi-
cin en los individuos: datos demogrficos, de salud, gru-
po tnico, nivel socioeconmico, grupo sanguneo, etc.
Constituyen, de forma habitual, el primer paso para la in-
vestigacin de la causa.
Estudios de casos y controles
Son tambin conocidos como estudios de casos y testi-
gos case-control study. Son investigaciones relativamen-
te sencillas y econmicas utilizadas cada vez ms en la
identificacin de las causas de enfermedad, en especial en-
fermedades raras. Consisten en diseos en los que se estu-
dian, de manera comparativa, dos grupos de individuos:
uno formado por personas con una enfermedad o dao a la
salud (casos) y el otro de personas que no presentan el pro-
blema controles o testigos, que sirven de grupo de com-
paracin o de referencia (fig. 7.2).
Se compara la frecuencia con la que una probable cau-
sa se presenta en el grupo de casos y entre los controles.
Un aspecto que define este tipo de estudio es la forma
en que se determinan los grupos. Los casos se seleccionan
entre los enfermos en los cuales se van a investigar los
posibles factores causales, comparados con el grupo de tes-
tigos, en los cuales no existe la enfermedad y pueden estar
expuestos a los mismos factores. Es decir, que el investiga-
dor busca hacia atrs, a partir de la enfermedad su posible
Fig. 7.2. Diseo del estudio de casos y controles.
causa; es por ello que usualmente se les considera estudios
retrospectivos, aunque esta denominacin puede inducir a
confusiones algunas veces.
Este tipo de estudios se utiliza para abordar asociacio-
nes etiolgicas en enfermedades raras, de baja prevalencia
e incidencia. El diseo de casos y controles no permite
determinar medidas de ocurrencia de enfermedad, pues no
utiliza denominadores poblacionales. Solo es capaz de es-
timar una medida de asociacin del riesgo relativo denomi-
nada razn de ventaja o de disparidad, odds ratio en ingls.
Estudios de cohorte
Se llaman tambin estudios de seguimiento o de inci-
dencia. Consiste en la clasificacin de un grupo de indivi-
duos en subgrupos, segn la exposicin a un factor poten-
cial de enfermedad o dao (cohorte expuesta), as como un
grupo de personas sin exposicin al mismo cohorte no
expuesta. Se especifican y miden las variables de inters y
se sigue la evolucin de toda la cohorte, para reconocer la
aparicin de casos de la enfermedad y sus diferencias entre
los grupos con exposicin y sin ella (fig. 7.3).
Los estudios de cohorte son los nicos capaces de abor-
dar hiptesis etiolgicas para producir estimaciones de in-
cidencia, por lo que metodolgicamente son la opcin ms
adecuada para la identificacin de factores de riesgo y el
reconocimiento de grupos de riesgo.
De acuerdo con su diseo son sencillos, pero en la
prctica se hacen extraordinariamente complejos, ya que
muchas veces requieren largos perodos para el seguimien-
to, pues la enfermedad suele aparecer mucho tiempo des-
pus de la exposicin. Esto implica, adems, prdidas de
participantes por diferentes causas y la realizacin peridi-
ca de mediciones, entre otros aspectos; todo ello lo hacen
muy costoso desde el punto de vista econmico y puede
afectar los resultados de la investigacin. No obstante, exis-
ten alternativas para reducir los costos en estas investiga-
ciones que constituyen su principal limitacin.
El anlisis de los datos en este tipo de estudio, se basa
en el clculo de estimaciones de incidencia para cada grupo
expuestos y no expuestos y en la comparacin entre ellos,
a travs de medidas de asociacin adecuadas; la de mayor
valor es el riesgo relativo.
Ensayos aleatorizados controlados
Tambin llamados ensayos clnicos controlados o sim-
plemente ensayos clnicos, son una investigacin epide-
miolgica experimental destinada a estudiar y comprobar
un protocolo preventivo o teraputico. En su diseo, las
personas se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos: de
tratamiento o intervencin y de control. Como se apre-
cia deben cumplir tres condiciones bsicas:
1. Controlado. Utiliza un grupo control para evaluar las
variaciones o los resultados, si son realmente debidos
a la intervencin o no.
2. Aleatorizado. Seleccin y asignacin al azar de los
integrantes de cada grupo. Puede ser simple, estratifica-
do, secuencial o cruzado.
3. Enmascaramiento. Oculta premeditadamente la perte-
nencia de los participantes a los grupos de tratamiento
o control, por parte de los propios participantes o los
investigadores. Puede ser a simple ciegas, a doble cie-
gas, a triple ciegas, etc.
El diseo y la ejecucin de un ensayo clnico tiene im-
plcito cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar
la validez de los resultados del mismo. De forma general,
los pasos a seguir en este tipo de investigaciones son:
1. Definicin del problema, los objetivos y elaboracin
del protocolo.
2. Seleccin de la muestra.
3. Asignacin aleatoria a los grupos formados.
4. Intervencin mdica en estudio.
5. Medicin y evaluacin de los resultados.
6. Consideracin de aspectos ticos.
Fig. 7.3. Diseo del estudio de cohorte.
Las fases o etapas por las que atraviesa un frmaco o
intervencin y que constituyen la ruta crtica por la que
atraviesa hasta su definitiva aceptacin y utilizacin, en la
prctica mdica habitual, son:
Evaluacin preclnica
Fase I
Aplicacin en voluntarios sanos. Determina tolerancia,
seguridad, reactogenicidad y dosis mxima permisible.
Fase II
Aplicacin en pacientes. Evala toxicidad, esquema
teraputico, relacin dosis-respuesta e inmunogenicidad.
Fase III
ltima fase antes de su aprobacin. Evala eficacia,
relacin riesgo-beneficio y reacciones adversas.
Fase IV
Despus de la aprobacin para uso sin restricciones
en la poblacin. Evala efectividad, seguridad y reaccio-
nes en condiciones de utilizacin en poblacin, en la prc-
tica habitual.
Evaluacin de programas, servicios
y tecnologas
El uso sistemtico de tcnicas y procedimientos
epidemiolgicos en la planificacin y evaluacin de los
servicios sanitarios no es nuevo, aunque su extensin y de-
sarrollo es relativamente reciente. El objetivo bsico es apli-
car un proceso racional para definir prioridades y asignar
los recursos disponibles para brindar una adecuada asisten-
cia sanitaria.
La planificacin de los servicios de salud es un proce-
so de establecimiento de objetivos fundamentales y de elec-
cin entre los medios alternativos para alcanzarlos. La eva-
luacin es el proceso de determinacin ms objetiva y sis-
temtica posible de la importancia, eficiencia y efectividad
de las actuaciones, en funcin de los objetivos acordados.
La planificacin sanitaria es un proceso cclico y repe-
titivo que sigue varios pasos:
1. Identificacin de necesidades y problemas.
2. Establecimiento de prioridades.
3. Objetivos.
4. Actividades para alcanzar los objetivos.
5. Movilizacin y coordinacin de los recursos: finan-
cieros, tecnolgicos y humanos.
6. Evaluacin.
De forma general, el proceso de planificacin puede
dividirse en cuatro etapas: diagnstico, decisin, progra-
macin y ejecucin. De estas etapas, las dos primeras se
ejecutan a un nivel normativo, mientras que las dos ltimas
se desarrollan a nivel operativo. Finalmente, la evaluacin
permitir determinar la pertinencia y el desenvolvimiento
de cada una estas etapas.
Concepto
En el sentido ms amplio, evaluar significa emitir un
juicio de valor sobre alguna cosa, para lo cual se requiere
efectuar un procedimiento de comparacin respecto a un
criterio de referencia o norma preestablecida.
Como parte del proceso de planificacin sanitaria, la
evaluacin es un procedimiento que permite aplicar crite-
rios o normas con el fin de fijar un juicio sobre los diferen-
tes componentes de un programa, tanto en el estado de su
concepcin como en la ejecucin. Esto forma parte del
proceso de gestin que tiene el propsito de comprobar el
cumplimiento de las metas, y que se apliquen los mtodos
y procedimientos planificados, al utilizar los recursos ade-
cuadamente, y monitorear su funcionamiento para aumen-
tar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud.
La evaluacin siempre resulta un proceso complejo,
pero en el caso del sector de la salud, teniendo en cuenta la
naturaleza de las actividades y los propsitos del mismo, a
menudo resulta muy difcil determinar la relacin entre lo
alcanzado y lo establecido de antemano en trminos
cuantitativos. Es por ello, que, con frecuencia, es necesario
emitir un juicio cualitativo basado en datos cuantitativos
fidedignos. Para lograrlo es preciso establecer indicadores
sensibles que permitan identificar los cambios de la
situacin o las mejoras conseguidas en la prestacin de los
servicios de salud.
Una limitacin con la que se enfrenta a menudo la eva-
luacin es la resistencia intrnseca a aceptarla en principio
y reconocer sus resultados como un instrumento vlido de
gestin, aunque todos coinciden sin objecin en la importan-
cia de esa funcin.
En el proceso de evaluacin deben estar presentes va-
rios atributos o parmetros:
1. Pertinencia. Est determinado por la correspondencia
entre la poltica de salud, segn la base socioeco-
nmica del pas, y las necesidades prioritarias de la
sociedad. Se refiere a la justificacin del proceso de
evaluacin, para definir caractersticas esenciales del
programa o servicio, de acuerdo con las condiciones
en que el mismo se desarrolla: si aborda realmente el
problema que se necesita, si est definido apropia-
damente, si la informacin es exacta; en resumen si res-
ponde a las necesidades humanas bsicas, polticas, y
a las prioridades del sector social y de salud.
2. Suficiencia. Considera si en la definicin de la estrate-
gia o poltica se han tenido en cuenta todos los aspec-
tos que deben cumplirse en cualquier programacin
general, y si el programa asegura la aplicacin de todas
las actividades requeridas, para ejecutar la estrategia
prevista.
3. Progresos. Se determinan por la comparacin entre lo
planificado y lo ejecutado en realidad; consiste en el
seguimiento de la actividad durante su funcionamien-
to, al comparar la evaluacin inicial con reevaluaciones
peridicas, para facilitar la vigilancia general y
operativa de las actividades en curso.
4. Eficiencia. Mide la relacin entre el resultado conse-
guido y el esfuerzo invertido en dinero, recursos y tiem-
po. Proporciona la base para la utilizacin ptima de
los recursos que implica la compleja interrelacin de
los costos y la efectividad de la actuacin. Expresa la
relacin entre los resultados obtenidos y los recursos o
medios utilizados para alcanzarlos. Su objetivo es me-
jorar la ejecucin del programa y contribuir al examen
de los progresos, teniendo en cuenta los resultados de
la vigilancia, con el fin de buscar la optimizacin del
programa o servicio a un costo mnimo. Se trata de un
campo en el que se aplican conjuntamente mtodos de
la epidemiologa y la economa sanitaria. Existen dos
formas principales, aunque no las nicas, de valorar la
eficiencia:
a) Anlisis de costo-efectividad, es decir, la efectividad
en funcin del costo: considera, por tanto, indica-
dores como costo por caso evitado, costo por ao
de vida ganado ajustado con calidad, etc.
b) Anlisis de costo-beneficio, es decir, el beneficio en
funcin del costo: en este caso, tanto el numerador
como el denominador se expresan en trminos mo-
netarios, lo que significa que los beneficios sanita-
rios han de medirse y otorgarles un valor monetario
ejemplo: el costo de una vida salvada, de un caso
evitado, etc.. Si el anlisis indica que los benefi-
cios son superiores a sus costos, entonces, debe
revisarse el programa, o sea, reconsiderarse su ren-
tabilidad.
Con mayor frecuencia se realiza el anlisis de
costo-efectividad, lo que resulta ms fcil. En el
cuadro 7.6 se resumen algunos estimados de costo
por aos de vida ganados ajustados por calidad
(AVAC) para algunas intervenciones, calculados
en Espaa y el Reino Unido.
Cuadro 7.6
Intervencin Costo/AVAC
Dejar de fumar 6,4 USD
Salvado de trigo en hipercolesterolemia 21,2 USD
Dilisis renal 46,2 USD
Bypass coronario 113,1 USD
Mamografa 167,8 USD
Prtesis valvular 900
Marcapasos 700
Trasplante cardaco 5 000
Trasplante renal 3 000
Prtesis de cadera 750
Hemodilisis hospitalaria 14 000
5. Eficacia. Es la expresin de los efectos que se desean
obtener de un programa, servicio o actividad para con-
trolar o eliminar un problema de salud. Determina, por
tanto, la medida en que se han logrado los objetivos y
las metas establecidas por un programa, tecnologa, ser-
vicio o institucin. En la evaluacin de tecnologas o
procedimientos novedosos permite determinar si se ob-
tienen los resultados esperados en condiciones ptimas
de funcionamiento. Es til para mejorar la formulacin
de dichos programas, y el funcionamiento o la estructura
de los servicios o instituciones. De ser posible, debe
incluir la determinacin de la relacin costo-eficacia.
6. Efectos. Expresan la influencia general de un progra-
ma o servicio en el desarrollo sanitario o socioeco-
nmico en la salud de la poblacin. Debe servir para
identificar los cambios necesarios en la orientacin de
los programas de salud, para contribuir al desarrollo
del sector y la sociedad. Se refiere esencialmente al im-
pacto del programa, es decir, al efecto a largo plazo, a
diferencia de la efectividad que determina los efectos
inmediatos.
Etapas de la evaluacin
Un programa de evaluacin requiere una planeacin
cuidadosa. El desarrollo de un proceso de evaluacin puede
basarse en la siguiente secuencia de actividades:
1. Descripcin del programa a evaluar. Incluye los objeti-
vos, actividades principales, metas esperadas y recursos.
2. Determinacin de los propsitos de la evaluacin.
3. Formulacin de los objetivos y preguntas de evaluacin.
4. Definiciones operacionales de las variables.
5. Diseo de la evaluacin: metodologa general del estudio.
6. Instrumentos y fuentes de informacin.
7. Organizacin del trabajo de campo.
8. Plan de anlisis de la informacin.
9. Elaboracin del informe final y presentacin de los
resultados.
Tipos de evaluacin
1. Estratgica. Se dirige a apreciar la adecuacin entre
los programas y problemas a resolver, y juzga la per-
tinencia de los objetivos del programa en relacin con
los problemas que afectan a la poblacin en cuestin.
Esta evaluacin desborda los elementos del programa
en s, para situarse tanto en las etapas previas del
proceso de planificacin como en el final del proceso,
es decir, su impacto.
2.Tctica. Se efecta tanto sobre los componentes del
programa como en la interrelacin entre ellos. Estos
componentes son:
a) Estructura: equivale a recursos: materiales, huma-
nos y financieros. Considera, al mismo tiempo, la
cantidad y la calidad.
b) Proceso: se refiere a las actividades del programa,
los servicios producidos y utilizados, las acciones
y sus atributos: integralidad, exactitud, opor-
tunidad, etc.
c) Resultados: evala el efecto, es decir, el cumpli-
miento de los objetivos propuestos, la utilidad e
impacto del mismo.1
3. Operacional. Se efecta sobre los aspectos operativos
de la planificacin: la programacin, ejecucin e imple-
mentacin. Este tipo de evaluacin puede considerar-
se una prolongacin de la evaluacin tctica, en la me-
dida en que se implica la movilizacin de recursos y la
implantacin de actividades. Se refiere ms a la ges-
tin de los recursos y las actividades en un contexto
organizacional preciso.
Evaluacin epidemiolgica rpida
Debido a la creciente necesidad de disponer de infor-
macin oportuna y precisa para la toma de decisiones, por
parte de los directores de salud, se han desarrollado en los
ltimos aos mtodos epidemiolgicos que permiten obte-
ner dicha informacin con limitados recursos, poco perso-
nal y de forma relativamente rpida.
La evaluacin rpida se refiere a un grupo de tcnicas
epidemiolgicas, estadsticas y antropolgicas que tienen
el objetivo de proporcionar informacin precisa, a bajo cos-
to y en un formato simple, y hace nfasis en proporcionar
informacin que pueda ser til a escala local.
Este proceso es el resultado de la adaptacin de mto-
dos epidemiolgicos y estadsticos tradicionales en el que
varios de ellos sacrifican algo de precisin estadstica en
aras de la velocidad y simpleza, por lo que es importante
conocer las fortalezas y debilidades de cada mtodo. No
obstante, algunos de los mtodos propuestos no tienen
una slida base cientfica y requieren mayor desarrollo y
verificacin.
Los mtodos de evaluacin rpida desarrollados se pue-
den dividir en tcnicas cualitativas y cuantitativas. Las
primeras son un conjunto de procedimientos para recolec-
tar informacin con el objetivo de procesarlas y analizar-
las, lo que permite captar aspectos no conocidos sobre el
problema que se estudia y, al mismo tiempo, reconocer el
fenmeno integralmente, con todas sus variables.
Las limitaciones de las tcnicas cualitativas estn da-
das por los aspectos de confiabilidad y validez de la infor-
macin, la acumulacin excesiva de datos y la utilizacin
de tiempo indefinido para la recogida de los mismos. Por
otro lado, habitualmente, la poblacin a estudiar no est
bien delimitada y no tiene representatividad. Por tanto, el
desarrollo de estos mtodos requiere una organizacin y
sistematicidad en el proceso de recogida de los datos.
Entre los mtodos cualitativos de mayor utilidad se
encuentran: la observacin, la observacin participativa,
la entrevista con sus diferentes variantes formal o infor-
mal, y estructurada o no estructurada, los grupos focales,
grupos nominales, los informantes clave, entre otros.
Las tcnicas participativas, por su parte, constituyen
una serie de precedimientos de gran utilidad en el proceso
educativo, y pueden ser utilizadas dur11ante la recogida
de informacin para modular y facilitar esa actividad:
animar, motivar, estimular, relajar, de forma que ayude a
obtener informacin con mayor precisin y profundidad.
Los mtodos de evaluacin cuantitatitativa tienen
como caracterstica esencial el rigor matemtico en el pro-
cesamiento de los datos colectados para su interpretacin.
Estas tcnicas permiten utilizar procedimientos estadsti-
cos en el anlisis de los datos obtenidos.
Un instrumento bsico en la investigacin cualitativa
lo constituye el cuestionario que facilita la recoleccin de
la informacin estrictamente estandarizada que traduce y
operacionaliza diferentes problemas objeto de estudio. En-
tre las tcnicas cuantitativas podemos mencionar los mto-
dos de muestreo: muestreo aleatorio simple, sistemtico,
aleatorio estratificado, muestreo por conglomerados,
muestreo no probabilstico o semiprobabilstico ejemplo:
por cuotas o alguna variante particular de muestreo como
el de encuestas tipo PAI programa ampliado de inmuniza-
cin, para estudio de la calidad de lotes, etc. Otras tcni-
cas de gran valor son el mtodo de casos-controles, el uso
de cuestionarios en diferentes formas directo, por correo,
etc., estudios de clusters, el uso de los sistemas de infor-
macin geogrfica (SIG), la evaluacin por medio de
trazadores y el uso de sitios centinelas.
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Demografa 325
DEMOGRAFA
LA DEMOGRAFA EN LA APS
Pablo Feal Caizares
Concepto
La demografa se define como la ciencia que tiene por
objeto el estudio de las poblaciones humanas, desde el punto
de vista cuantitativo: volumen, composicin o estructura, y
cualitativo: movimientos territoriales y sociales, y desarrollo.
Una poblacin es un conjunto de personas que se agru-
pan en cierto mbito geogrfico definido. Desde el punto
de vista demogrfico, en el anlisis de la dinmica de la
poblacin se consideran dos aspectos fundamentales:
1. La composicin o estructura del conjunto de individuos
que forman parte de ella, atendiendo a su distribucin
en categoras ms o menos uniformes: edad, sexo,
estado civil, ocupacin, familias, etc.
2. Los cambios o sucesos vitales ocurridos en los indivi-
duos que integran esa poblacin en un perodo y espa-
cio dado, determinado por variables demogrficas de
mortalidad, fecundidad y migraciones.
Entre ambos aspectos se mantiene una estrecha
interrelacin que en la prctica hace imposible separarlos,
al realizar el estudio de una poblacin.
Desde el punto de vista epidemiolgico y ecolgico es
importante, adems, el componente ambiente.
El concepto de poblacin no puede, entonces, separar-
se de las condiciones del ambiente en que la poblacin
vive, especficamente de los recursos, los resultados de la
produccin social y las caractersticas generales del medio
fsico: geografa, clima, fenmenos naturales. Esto permite
relacionar adecuadamente una poblacin, segn la
interaccin con el medio ambiente y las perspectivas reales
que ese ambiente ofrece.
Son varias las caractersticas que pueden definir, de
forma integral, desde el punto de vista ecolgico, a una
poblacin humana que la convierten en una comunidad:
1. Cantidad de habitantes y estructura. Por edad, sexo,
actividad, etc.
2. Dinmica de la poblacin. Fecundidad, natalidad, mi-
graciones; lo que determina que una poblacin nace,
crece, vara, envejece y muere.
3. Caractersticas o atributos de grupo, aun cuando se
ejerce a travs del individuo. Natalidad, mortalidad,
morbilidad, densidad de poblacin, crecimiento de la
poblacin, esperanza de vida, y equilibrio demogrfico
y social.
4. Herencia gentica. Tiene un genoma que la condicio-
na y se distribuye en el grupo, a travs de cruzamientos
endgenos -dentro del grupo- y exgenos -con otros
grupos.
5. Legado cultural. Se transmite a la descendencia (heren-
cia social), a travs de la educacin, normas y valores de
la sociedad.
La poblacin se integra como
grupo sobre la base de factores
genticos y de la interrelacin eco-
lgica poblacin-ambiente.
La adaptacin de la poblacin se
ejerce en los dos sentidos: del am-
biente sobre la poblacin y de esta
sobre el ambiente.
Para el estudio de la poblacin se
parte habitualmente del anlisis de su
composicin, mediante la agrupacin
de los individuos segn la presencia
de varios atributos como la edad, sexo,
lugar de nacimiento, nivel de escola-
ridad, situacin ocupacional, etc.
De esta forma, es muy til la
representacin grfica de la estruc-
tura de la poblacin por sexo y edad
en la conocida pirmide de edades o
pirmide de poblacin, que no es ms
que la forma de un histograma de
frecuencias de la distribucin por edad
y sexo de la poblacin. Las figuras 8.1
y 8.2 muestran los cambios en la
poblacin cubana entre 1981 y 1999.
La pirmide de poblacin
aporta una gran informacin para el
anlisis demogrfico, pues la repre-
sentacin de cada rectngulo corres-
ponde a cada edad o grupo de edad
en uno u otro sexo y refleja el com-
portamiento de las tres variables
demogrficas que determinan los
cambios poblacionales: fecundidad,
mortalidad y migraciones.
Fecundidad
Es la capacidad de reproduc-
cin de los individuos. Constituye
el aspecto real del desarrollo de una
poblacin, basado en el nmero de
nacimientos vivos que se producen
(natalidad). Debe diferenciarse de la
fertilidad que es el aspecto potencial
del desarrollo, expresado en la
capacidad fsica de procreacin de
Fig. 8.1. Pirmide de poblacin, Cuba, 1981.
Fig. 8.2. Pirmide de poblacin, Cuba, 1999.
de personas en las edades ms jvenes, en relacin
con el total de la poblacin, lo que introduce un reju-
venecimiento en esta.
Aunque la fecundidad es un aspecto que con-
cierne a ambos sexos, habitualmente su anlisis se
una poblacin.
La fecundidad es el componente de cambio poblacional
que ms incide en el tamao y la estructura por edades de
una poblacin. Una elevacin en la fecundidad durante
determinado perodo da lugar tanto a un aumento en la
tasa de crecimiento, como a un aumento en la proporcin
Demografa 327
basa en la fecundidad femenina, teniendo en cuenta que
est ms definida y enmarcada en un intervalo de tiempo,
por lo general entre 15 y 49 aos (perodo frtil). De acuerdo
con los estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta
por factores demogrficos: la edad, y socioeconmicos: es-
tado civil, escolaridad, urbanizacin, ocupacin, hbitos y
costumbres sociales. De manera que en muchos estudios se
ha evidenciado que la fertilidad femenina es ms alta
mientras ms bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba
claramente en la poblacin rural.
Los principales indicadores de fecundidad son:
1. Tasa bruta de natalidad. Relacin entre el total de
nacimientos vivos y la poblacin total a mitad del pe-
rodo.
2. Tasa de fecundidad general. Relacin entre nacimien-
tos ocurridos en el ao y la poblacin media femenina
en edad frtil -15 a 49 aos.
3. Tasa de fecundidad por edad. Relacin entre el nme-
ro de nacimientos, segn edad de la madre y la pobla-
cin media femenina de ese grupo de edad. Permite
conocer el aporte de cada grupo de edad al nivel de
fecundidad de la poblacin.
4. Tasa bruta de reproduccin. Expresin del nmero
promedio de nacimientos femeninos. Por observacin
emprica es generalmente 0,4878.
5. Tasa neta de reproduccin. Expresa el promedio de
nacimientos femeninos por mujer, pero tomando en
cuenta el riesgo de muerte desde el nacimiento de la
cohorte hipottica de mujeres. Define las condiciones
de remplazo de una generacin por la siguiente, es
decir, expresa la verdadera posibilidad de que las hijas
efecten el remplazo generacional. Cuando la tasa es
igual a 1, cada generacin asegura integralmente su
remplazo; cuando es menor que 1, la generacin no
alcanza a remplazarse.
Mortalidad
Es el resultado que determina la extensin de una ge-
neracin y sustitucin por otra. Es uno de los componentes
fundamentales y determinantes del tamao, y composicin
por sexo y edad de las poblaciones.
Sobre la mortalidad ejercen su influencia varios grupos
de factores:
1. Caractersticas biolgicas:
a) Sexo: es superior en el masculino durante casi toda
la vida (sobremortalidad masculina).
b) Edad: elevada en los primeros momentos de la vida
(primer ao), muy baja en la adolescencia y juventud,
y muy elevada en edades avanzadas -ms de 60 aos.
2. Organizacin social:
a) Modo de produccin.
b) Distribucin del producto.
c) Desarrollo y organizacin de los servicios mdicos.
3. Medio ambiente:
a) Clima.
b) Condiciones higinicas y saneamiento.
Las causas de muerte pueden ser, en general, de dos
tipos:
1. Exgenas. Generadas por enfermedades del medio
natural y social enfermedades infecciosas y parasi-
tarias, accidentes, etc., de mayor importancia en pases
subdesarrollados y en edades tempranas -nios y
jvenes.
2. Endgenas. Enfermedades provocadas por caracte-
rsticas biolgicas del individuo: enfermedades
cardiovasculares, cncer, senilidad. Son las causas ms
relevantes en pases desarrollados y edades avanzadas,
como resultado de la prolongacin de la vida y los
procesos degenerativos.
Los principales indicadores de mortalidad son:
1. Tasa bruta de mortalidad. Relacin entre el total de
muertes ocurridas en 1 ao y la poblacin total a mitad
del perodo. A veces promedio de 3 aos.
2. Tasa especfica de mortalidad. Relacin entre las
defunciones ocurridas en determinada edad y la po-
blacin a mitad del ao en esas edades.
3. Esperanza de vida al nacer. Se refiere al nmero de
aos que en promedio puede vivir una persona al
momento de su nacimiento. Se considera el mejor
indicador de mortalidad.
4. Aos de vida potencialmente perdidos. Expresa los
aos de vida perdidos, que se dejan de vivir en una
poblacin por determinada causa, de acuerdo con el
nmero de aos que puede vivir.
Migraciones
Es el movimiento que realiza la poblacin y que
implica un cambio de localidad (o pas) y de residencia
habitual, definido en un intervalo de tiempo determinado.
Es uno de los procesos demogrficos que acta ms
rpidamente en la composicin y estructura de la poblacin.
Los desplazamientos de la poblacin tienen la
finalidad de desarrollar diferentes actividades: educa-
cionales, ocupacionales, recreativas, personales (fami-
liares). Por lo general, la principal motivacin de las
migraciones es de carcter econmico, lo que implica
diferencias socioeconmicas entre los lugares de origen y
destino; son las segundas reas de ms altos niveles de
vida, mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y
servicios de educacin, salud, recreacin, etc.
Las migraciones pueden ser de dos tipos:
1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de residen-
cia implica el traspaso de los lmites del territorio. Cuan-
do se refiere a las fronteras de un pas se trata de migra-
ciones internacionales.
2. Internas. Cuando el cambio de residencia se produce
entre las localidades o divisiones politicoadmi-
nistrativas de un territorio.
Se conoce como migrante a toda persona que realiza
migracin al menos una vez en un intervalo de tiempo dado.
Existen dos tipos de migrantes: inmigrante el que llega a
una localidad o pas procedente de otro territorio, y traslada
hacia all su residencia habitual y emigrante persona
que sale de una localidad o pas y traslada su residencia
habitual a otro lugar de destino.
De esta forma se establece una migracin neta, que no es
ms que el saldo migratorio y se obtiene deduciendo (restan-
do) del total de inmigrantes el nmero de emigrantes corres-
pondiente (I E). Este saldo ser, por tanto, positivo cuando
predominan los inmigrantes y negativo en caso contrario.
Las migraciones, por lo general, son tambin diferencia-
les y selectivas por edad y sexo. Es comn la emigracin
desde pases subdesarrollados hacia los de mayor desarrollo
de poblacin masculina joven entre 15 y 45 aos, en
gran medida personas cali1ficadas en busca de ocupacin
y mejor remuneracin.
La medicin o cuantificacin de la migracin se realiza
a travs de la tasa de saldo migratorio, la cual tomar valores
positivos o negativos, segn sea el rea estudiada conside-
rada como zona de atraccin (saldo positivo) o de rechazo
(saldo negativo).
El ndice de masculinidad total y por edades de una
poblacin, aunque no permite obtener la magnitud de
migrantes, es tambin un indicador del fenmeno migratorio
en una poblacin.
El aumento o la disminucin de una poblacin deter-
mina su crecimiento y segn las variables que influyen,
este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos:
1.Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la magni-
tud es determinado solo por la diferencia entre los na-
cimientos y las muertes en un lugar y perodo dados.
2. Total o neto. Cuando la variacin es debida no solo a
las diferencias entre nacimientos y muertes, sino tam-
bin a la diferencia entre entrada y salida de personas
(migraciones) en el tiempo y espacio considerados.
Para medir el crecimiento de una poblacin se utilizan
las tasas de crecimiento aritmtico y geomtrico.
Al realizar un anlisis de la estructura por edad de una
poblacin, podemos distinguir dos grupos extremos:
1. Poblacin joven. Cerca del 45 % del total de habitan-
tes tiene menos de 20 aos, es una poblacin de alta
natalidad y alta mortalidad. En la pirmide por edades
presenta una base ancha y una rpida disminucin
hacia la cspide. Se considera por algunos el tipo
antiguo o poblacin natural, por ser la caracterstica de
la poblacin primitiva de la Tierra en su dinmica, y es
comn de pases ms subdesarrollados.
2. Poblacin vieja. Concentra alrededor del 25 % de sus
habitantes en las edades menores de 20 aos. Se distin-
gue por una baja natalidad y baja mortalidad, y en la
pirmide de edades tiene una base estrecha y un ensan-
chamiento en la cspide. Se le llama poblacin de tipo
moderno, caracterstica de los pases ms desarrollados.
Entre estos dos extremos se encuentran patrones in-
termedios y, en general, de poblaciones en proceso de enve-
jecimiento, donde se pueden observar una alta o mediana
fecundidad y media o baja mortalidad, aunque la tendencia
de ambas es a disminuir. Como resultado, se produce la llamada
explosin demogrfica que se observa en muchos pases en
desarrollo que han alcanzado algunos avances socioeco-
nmicos.
De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de po-
blacin se corresponde con una fase del desarrollo de la
sociedad humana. En una primera etapa, se observa una
alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar a una poblacin
joven, en la cual, con el avance social y el desarrollo cien-
tfico-tcnico, particularmente la medicina y la salud
pblica, se produce una reduccin de la mortalidad con un
alto nivel de fecundidad que da lugar a un crecimiento
poblacional acelerado, y provoca la llamada explosin o
boom demogrfico (segunda etapa). En una tercera etapa,
se une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto trae
como resultado una poblacin envejecida, lo que es carac-
terstico de los pases ms desarrollados. Este proceso se
conoce como transicin demogrfica.
La poblacin en el mundo actual
Desde el comienzo de la era moderna, la poblacin
mundial ha tenido una tendencia al crecimiento y ha sido
progresivamente acelerado. No obstante, haciendo un
anlisis de los cambios de la poblacin humana a nivel
mundial, en la actualidad puede apreciarse un ritmo de
crecimiento diferente en las diversas sociedades humanas;
mientras unas crecen rpido, otras lo hacen lentamente. Este
crecimiento diferencial est en relacin inversa con el grado
de desarrollo econmico y social de cada sociedad.
Demografa 329
La industrializacin, y el desarrollo econmico y social
traen cambios en la estructura de las poblaciones a travs
de influencias sobre la natalidad, mortalidad, morbilidad y
la esperanza de vida debido al mejoramiento del nivel de
vida.
Al proceso de industrializacin se asocia una creciente
urbanizacin de la poblacin, lo que influye en la migracin
de las personas, especialmente del campo a la ciudad, atra-
dos por las mejores posibilidades de trabajo y de vida, lo
que provoca una concentracin de personas en capitales y
ciudades.
Fuentes de informacin sobre
la poblacin
Para realizar los anlisis y estudios demogrficos, se
utilizan varias formas de registro de los sucesos relaciona-
dos con la poblacin. Estos registros son, de forma general,
de dos tipos:
1. Estticos. Como una fotografa, de una sola vez. Entre
ellos los ms importantes son el censo de poblacin y
las encuestas por muestreo.
2. Secuenciales. Registros dinmicos que recogen los
datos en la medida en que se producen como los regis-
tros de nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.
El censo de poblacin constituye la actividad estads-
tica de la demografa que aporta mayor utilidad, ya que es
la fuente primaria de datos bsicos de poblacin necesarios
para el adecuado desarrollo de la gestin socioeconmica.
El censo es un conjunto de operaciones que consisten en
reunir, elaborar y publicar datos demogrficos econmicos
y sociales, correspondientes a todos los habitantes de un
pas o territorio, referidos a un momento determinado o a
ciertos perodos dados.
El censo de poblacin debe reunir caractersticas esen-
ciales. En primer lugar, debe tener un auspicio oficial, debe
estar dirigido a un territorio bien definido, comprender
todos los miembros de la poblacin (universalidad) y eje-
cutarse en una fecha o perodo bien delimitado (simulta-
neidad). Adems, los censos deben tener cierta perio-
dicidad, o sea, efectuarse cada cierto tiempo. Se recomienda
que sea cada 10 aos.
Las encuestas por muestreo tratan de obtener informa-
cin de una parte de la poblacin probable de considerar
como concerniente al total y est dirigida a conocer un
aspecto de inters en un momento determinado.
La encuesta y el censo no constituyen procedimientos
excluyentes de toma de informacin demogrfica, por lo
que la primera es frecuentemente utilizada como com-
plemento del segundo. En definitiva, las encuestas por
muestreo pueden estabilizarse como parte integrante de un
censo de poblacin o cuando no es posible realizar un censo
de poblacin.
Los registros de hechos demogrficos constituyen tam-
bin una valiosa fuente de informacin para los estudios
poblacionales. Entre los ms comunes estn:
1. Registros civiles: nacimientos, defunciones, matrimo-
nios, divorcios, etc.
2. Registros escolares.
3. Registros de poblacin y residencias.
4. Registros de seguridad social.
Medidas e indicadores estadsticos
Para conocer cabalmente un fenmeno, al menos en
principio, la mejor manera de hacerlo es mediante la medi-
cin o expresin cuantitativa. Para estudiar y comparar las
poblaciones pueden utilizarse cifras absolutas y relativas,
en dependencia del anlisis que se quiera realizar. Las cifras
brutas o absolutas permiten determinar si una poblacin o
categora de ella es mayor o menor que otra, pero no tiene
otro valor.
Para hacer comparaciones e interpretar el valor de la
cifra absoluta encontrada, debe referirse a la poblacin que
experimenta el problema en cuestin o la poblacin
especficamente expuesta a ese problema.
Entre las medidas usadas para este propsito estn la
tasa, la razn y la proporcin. Sobre estas medidas ya se han
sealado sus bases matemticas en secciones anteriores,
por lo que nos referiremos a algunos detalles adicionales
sobre su valor e interpretacin. Precisamente el clculo de
tasas tiene por objeto obtener la frecuencia de un determi-
nado fenmeno, para relacionarla con el nmero de
individuos expuestos a ese riesgo.
Queda claro que las tasas son matemticamente pro-
porciones y, adems, se establece una relacin entre el
numerador y el denominador -relacin de coherencia- que
permite pronosticar, medir el riesgo, y la probabilidad de
que ese riesgo ocurra en una persona total de riesgo/po-
blacin expuesta, lo cual hace desaparecer la cantidad
total de poblacin, al obtener el riesgo individual y per-
mite la comparacin de cocientes con poblaciones muy
diferentes en cantidad.
Lo que diferencia la tasa de las dems proporciones es,
por tanto, no la frmula matemtica sino la relacin entre el
numerador y el denominador, en tal forma que el riesgo
expresado en el numerador solo puede suceder en el deno-
minador -expuestos al riesgo- expresado en forma precisa
para una poblacin determinada en tiempo y espacio. Por
esto las tasas son proporciones que miden la fuerza con
que se produce un evento en una poblacin, y cuando se
refiere a enfermedades, daos y muertes, el significado de
la tasa es medir el riesgo y predecirlo.
En las razones, que tambin son cocientes, se miden
frecuencias relativas, pero no se mide el riesgo, porque no
se usa la poblacin expuesta; los valores de las razones
estn muy influidos por las variaciones del denominador.
En resumen, la razn seala el tamao de un nmero respecto
a otro que se toma como la unidad (o como 100); los dos
nmeros que se relacionan no estn contenidos uno dentro
del otro.
Catass, S. Introduccin al anlisis demogrfico. Centro de Estudios
Demogrficos. Facultad de Economa de la Universidad de La
Habana, 1979.
OPS/OMS. Lineamientos bsicos para el anlisis de la mortalidad.
Programa de Anlisis de la Situacin de Salud y sus Tendencias.
Publicacin cientfica No. PNSP/92-15, Washington, 1992.
GERENCIA EN LA ATENCIN
PRIMARIA DE SALUD
LA CALIDAD TOTAL
EN EL PROGRAMA DE MEDICINA
FAMILIAR
Jos Pin Vega
El programa de medicina familiar cubano es un modelo
de atencin el cual expresa la prioridad que ha concedido el
Estado socialista a la atencin primaria de salud, donde se
desarrollan las ms importantes acciones preventivocu-
rativas en la comunidad, que a travs de la historia han brin-
dado los modelos de atencin del policlnico integral,
policlnico comunitario y el Programa del Mdico y la
Enfermera de Familia, los que han surgido en el tiempo
cada 10 aos: 1964, 1974 y 1984, respectivamente; de esta
forma, se evidencia el esfuerzo por mejorar de manera con-
tinua las estructuras y los procesos para satisfacer a la po-
blacin con los servicios de salud.
Hoy contamos con 29 648 mdicos de familia, de
ellos 12 146 son especialistas en medicina general inte-
gral, con una cobertura del 98,6 % de la poblacin atendi-
da con este subsistema, programa que se ha desarrollado
solamente en 16 aos, pues fue implantado y creado por
nuestro Comandante en J efe, Fidel Castro Ruz, en enero
de 1984.
El impacto econmico, poltico y social ms grande
de este programa ha sido el haber mantenido los indica-
dores de salud, y mejorado muchos de ellos, los que nuestro
pas puede exhibir con orgullo, y que nos ubica entre los
pases ms desarrollados en esta rama de las ciencias;
inclusive en el perodo de difcil condicin econmica
producto de las consecuencias del bloqueo y la desapari-
cin del campo socialista, resultados que reflejan la lucha
por la calidad de la medicina cubana.
Requisitos
Lo que para otros pases es un sueo, en Cuba es una
realidad el desarrollo de la atencin primaria de salud, la cual
cumple para ser eficientes los requisitos que establece la
Organizacin Mundial de la Salud:
1. Accesibilidad.
2. Atencin continuada.
3. Atencin integral.
4. Actividad en equipo.
5. Atencin con la participacin activa de la comunidad.
6. Realizacin de consultas vs. terreno.
No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por la
medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa en un
proceso de revitalizacin con nfasis en aspectos que eleven el
grado de satisfaccin de la poblacin, para erradicar de
nuestro sistema deficiencias que atenten contra la calidad
de los servicios.
En tal sentido, la direccin del Ministerio de Salud P-
blica ha elaborado, despus de una discusin desde la base
hasta culminar en una reunin metodolgica nacional con
participacin de todos sus profesionales y tcnicos de to-
dos los niveles del sistema, una carpeta metodolgica como
parte de un proceso de reforma sectorial, que en su conteni-
do tiene cinco estrategias y cuatro programas.
Entre las estrategias tenemos:
1. Perfeccionamiento de la atencin primaria basada en el
programa de medicina familiar.
2. Revitalizacin hospitalaria.
3. Programa de medicamentos, y medicina natural y tradi-
cional.
4. Desarrollo de tecnologa de punta e investigacin.
5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de la
Escuela Nacional de Salud Pblica, y la capacitacin, la
economa del Sistema Nacional de Salud, y el manteni-
miento constructivo y de equipamiento, entre otros.
Entre los cuatro programas priorizados tenemos:
1. Materno Infantil.
2. Enfermedades Crnicas Transmisibles.
3. Enfermedades Crnicas no Transmisibles.
4. Adulto Mayor o Tercera Edad.
Con estas estrategias y estos programas pretendemos
lograr:
1. Aumentar la calidad de la atencin mdica.
2. Mejorar los indicadores de salud.
3. Mejorar la eficiencia econmica del sistema.
4. Incrementar la satisfaccin de la poblacin.
Calidad total/medicina familiar
Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarn el
camino hacia la calidad total, en la atencin de salud, cuya
prioridad es el programa de medicina familiar.
Dicho propsito debe estar basado, fundamentalmen-
te, en la calidad de los servicios de salud, donde debemos
trabajar de manera intensa, para que nuestra poblacin
en sus percepciones sobre los mismos, satisfaga sus ex-
pectativas o deseos.
Esta excelencia en los servicios est llamada a lograrse
a travs del liderazgo en los dirigentes del sistema en los
distintos niveles de direccin, cuya esencia est basada en
cumplir y transmitir directrices del Ministerio de Salud P-
blica, para lograr una visin en la que se pueda creer, y
establecer una cultura de logros permanentes, que nos
desafe en dar siempre lo mejor de s, un sentido de trabajo
en equipo intersectorial en el cumplimiento de nuestras
metas, para crear un compromiso y una motivacin entre
nuestros trabajadores, por la calidad de la labor desem-
peada.
La mejora de la calidad conduce a una elevacin en la
eficiencia para que se hable en trminos positivos de la aten-
cin mdica, y, de esta forma, rescatar la creatividad y con-
fianza en el esfuerzo que se hace por llevar lo ms cerca de la
poblacin nuestro mejor nivel cientfico, ya sea con la dis-
posicin de nuestra ms avanzada tecnologa al alcance de
la medicina familiar, as como con profesionales de elevado
nivel cientfico; en la actualidad, tenemos en nuestro primer
nivel de atencin, consultas de las diferentes especialida-
des, las cuales se ofertan en los policlnicos, consultorios y
en el propio hogar del paciente.
Mejora continua
En el proceso de mejora continua de nuestro modelo de
medicina familiar estn llamados los ejecutivos, profesiona-
les, tcnicos y trabajadores en general a desarrollar capaci-
dades como:
1.Visin del servicio. Perfeccionando cada semana, de
cada mes de cada ao las acciones que mejoren nues-
tras habilidades, nuestra capacidad de respuesta,
profesionalidad, cortesa al personal tratado, para dar
credibilidad y seguridad, estar siempre accesible al que
nos quiera contactar, mantener una adecuada comuni-
cacin en la informacin y una adecuada comprensin
con el que estamos tratando para conocer bien sus ne-
cesidades, porque en la vida cotidiana estos son facto-
res utilizados por el pueblo para evaluar la calidad de
nuestra atencin. Control popular que se pone de mani-
fiesto en las reuniones de rendicin de cuentas de los
delegados con su pueblo, as como en la elaboracin y
discusin de los anlisis de salud de los consultorios y
reas, para darle un carcter ms participativo y demo-
crtico al proceso de evaluacin y control.
2. Establecimiento de altos estndares de calidad. Esta-
bleciendo polticas y programas de calidad en busca de
detalles y beneficios para el usuario, que distingan
nuestros servicios, estndares que puedan ser nacio-
nales, pero otros territoriales, en dependencia de las
posibilidades reales. Es importante en este aspecto ser
celoso en dar un buen servicio desde la primera vez y
buscar nuevas formas para mejorarlo continuamente,
ya que la calidad no solo se mide por el resultado final.
Ejemplo: podemos aplicar un buen tratamiento y curar,
pero si cuando el paciente fue al policlnico a realizarse
un examen no recibi un trato amistoso y fall el pro-
ceso de recepcin del servicio, la evaluacin de la
calidad no es satisfactoria.
3. Liderazgo sobre el terreno. Los lderes de servicios
dirigen las operaciones a donde est la accin, en vez
de dar rdenes desde un escritorio. Por tanto, hay que
insistir en que en los planes de trabajo del director
del municipio y del policlnico, y sus consejos de
direccin, as como los profesores de los grupos
bsicos de trabajo estn basados en visitas sistemti-
cas a los consultorios, farmacias, otras unidades que
brinden servicios de salud y a los hogares de la propia
poblacin atendida, como est contemplado en el
programa de medicina familiar.
4. Integridad. La calidad est inseparablemente unida a
la integridad personal; los lderes tienen que hacer lo
correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como re-
sultado ganan la confianza plena de sus colaborado-
res, as crean seguidores. He ah la caracterstica funda-
mental que se le exige a nuestros mdicos y enfermeras
de familia, adems de ser un buen clnico.
Gerencia de la calidad total
En la actualidad, debido a la gran repercusin que he-
mos tenido por el perodo especial, los logros alcanzados as
como la gran cobertura a la poblacin por nuestro subsistema
de medicina familiar, se impone un salto a una etapa superior
de direccin utilizado mundialmente por las grandes empre-
sas; nos referimos a la gerencia de la calidad total, que nos
permitir dar un mejor servicio, y obtener mayores logros al
utilizar mejor los recursos a travs de un mejoramiento y
modernizacin de la organizacin del proceso de trabajo,
por tanto, lograremos una mejor eficacia, eficiencia y efecti-
vidad, para conocer mejor las necesidades de los propios
trabajadores de nuestras unidades y de la poblacin atendi-
da por estas, para poder obtener mejores resultados.
La medicina familiar ha pasado por tres fases: la
poltica, la administrativa y actualmente nos encontra-
mos en la acadmica; en esta ltima, la esencia es la supe-
racin continua de nuestros profesionales y la elevacin,
cada vez ms, de la calidad cientfica para aumentar la
capacidad resolutiva en este nivel; es por ello, que el
primer paso fue la creacin de la Sociedad Cubana de
Medicina Familiar (SOCUMEFA), para que sirviera de
motor impulsor en la investigacin en servicios, la reali-
zacin sistemtica de eventos y la capacitacin continua,
junto a la direccin de docencia mdica del MINSAP,
para perfeccionar los programas de residencia. Han sur-
gido diferentes maestras en funcin de esta poltica, se
enfatiza en la calidad de los profesores que forman los
grupos bsicos de trabajo y en su completamiento, pues
son ellos los que rigen los servicios, la docencia y la
investigacin en la clula fundamental del sistema de
salud que es el consultorio mdico. Se han instrumen-
tado, desde 1996 los exmenes de competencia y desem-
peo para todo el sistema incluyendo directivos, y se ha
estimulado la obtencin de crditos en el sector, como
otro elemento de capacitacin que no exista.
En estos aspectos ha desempeado un papel im-
portante la Escuela Nacional de Salud Pblica, la que
ha fortalecido en estructura, recursos y polticas, y
adems de haber garantizado lo anteriormente expuesto
con el Centro de Perfeccionamiento Mdico, ha asumido
la capacitacin de los cuadros de direccin del Sistema
Nacional de Salud (SNS), con todos los elementos
modernos de la direccin por objetivos y de la calidad
en los servicios.
En la lucha por la calidad, se est gestando un movi-
miento a nivel de nuestras reas de salud (los policl-
nicos), de mejora continua en los servicios y el surgi-
miento de otros para mejorar la atencin a nuestro pueblo
como es el subsistema de urgencia mdica en la atencin
primaria de salud (APS), con la creacin del policlnico
principal de urgencia, as como la farmacia principal
municipal, todas estas en funcin de satisfacer necesida-
des de la poblacin.
Como parte del proceso de mejora continua, surgen
como estilo de trabajo, las inspecciones territoriales
anualmente, con el objetivo de identificar las deficien-
cias y establecer planes de medidas para su erradicacin,
adems de actualizar de forma sistemtica el contenido
de la Carpeta Metodolgica.
Dentro de los aspectos a tener en cuenta en la erra-
dicacin de las causas potenciales de deficiencias en la
calidad de los servicios, se encuentran:
1. El mantenimiento de una comunicacin estrecha con
los usuarios para saber lo que opinan y esperan de
nuestros servicios, de ah la importancia de una co-
municacin precisa y apropiada a travs de mensajes
publicitarios, programas televisivos y la utilizacin
de todas las fuentes de comunicacin posibles; para
ello contamos, aparte del esfuerzo individual de cada
trabajador, con centros de promocin y educacin
para la salud en las diferentes instancias, esto evita
que se prometa en exceso o que el usuario se haga
otras expectativas de lo que puede recibir con esos
servicios. Ejemplo: la no permanencia del mdico o
la enfermera en el consultorio por los propios asuntos
de trabajo o superacin, el pensar que la esencia del
consultorio mdico es puramente asistencial como
cuerpo de guardia, y no que las actividades
fundamentales son la promocin y prevencin de la
salud; son elementos que cuando no se explican cau-
san insatisfaccin.
La comunicacin nos ayuda a conocer las aspiracio-
nes y deseos que tienen los trabajadores de los diferen-
tes niveles del sistema para lograr que estos se sientan
realizados, de ah la importancia de la co-municacin
vertical ascendente, y de la interaccin de los directi-
vos y sus usuarios, en tal sentido se trabaja tambin
para eliminar los excesivos niveles de mando para cada
vez ir a una estructura ms horizontal y plana.
2. El establecimiento de normas de calidad orientadas a
los usuarios en vez de estar orientadas al interior de la
institucin; las mismas deben ser claras y responder al
objetivo estratgico de la direccin. Estamos llevando
a cabo un proceso de acreditacin que facilitar el cum-
plimiento de este objetivo.
Destacamos en este aspecto el diagnstico de salud
que realizan los directivos a cada instancia, que deja
plasmado las metas a cada nivel y que es un instrumen-
to que retroalimenta el proceso de gestin.
3. La falta de capacidad y disposicin para cumplir con
las especificaciones de cada puesto de trabajo en
nuestras instituciones, las cuales son enfrentadas con
la realizacin del trabajo en equipo, sistemas adecuados
de supervisin y control para lograr que el trabajador
se sienta controlado, adems de facilitarle tecnologa
y capacitacin que lo ayudarn a cumplir las metas
que por s deben estar bien claras para su cumplimiento.
La causa fundamental de la baja calidad del servicio
no debe atribuirse a estructuras, sistemas o investiga-ciones
inadecuadas sino radica en que las personas que tienen la
responsabilidad de liderazgo no lo ejercen, ya sea por falta
de voluntad, conocimientos y/o habilidades necesarias para
cumplir con la responsabilidad que les corresponde y
lograr que la organizacin avance: debemos tener en cuenta
que los lderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo
que mencionaremos algunos aspectos necesarios para
avanzar en la calidad, que constituyen las pautas para
desarrollar las bases para el cambio, como son:
1. Consagrarse al trabajo con intensidad. Es necesario
que los altos directivos no deleguen la responsabilidad
del perfeccionamiento de la calidad y que se asuma la
direccin de los trabajos, visitar los lugares, hablar con
la gente y no solo guiarse por un documento escrito o
un video, etc.
2. Basar las decisiones en la informacin que se obtenga
de lo que espera la poblacin del servicio. Obtenien-
do dicha informacin con los siguientes requisitos:
a) Utilizar distintos mtodos de obtencin de infor-
macin: llamadas telefnicas, encuestas, dinmi-
cas de grupo, visitas sorpresivas, etc.
b) Realizar investigaciones continuas, ya que los da-
tos comienzan a envejecer apenas se recopilan,
por lo que hay que lograr sistematicidad.
c) Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos
son los que nos pueden decir las dificultades que
pueden tener para brindar un servicio de calidad.
d) Compartir los resultados de las investigaciones y
encuestas con los trabajadores.
3.Crear una estructura que sea capaz de transmitir las
ideas de los nuevos mtodos y estilos de trabajo:
a) Establecer funciones especficamente orientadas
al perfeccionamiento de los servicios.
b) Procurar la integracin de los diferentes vicemi-
nisterios, direcciones y departamentos con una
estructura lo ms plana posible.
c) Lograr cada vez que mayor cantidad de personas
participen en el perfeccionamiento de la calidad,
mediante la experiencia de los equipos de trabajo
o grupos ad hoc.
4.Instaurar polticas claras y sencillas que sirvan de gua
metodolgica, sin eliminar iniciativas y creatividad.
5.Poner en los puestos de direccin a los individuos ms
capaces y con fuerte potencial de liderazgo.
Consideraciones
Para buscar calidad total, cada servicio debe estar orien-
tado a buscar detalles que hagan sentir a nuestros pacientes
en cualquier contacto con el sistema, no podemos alejarnos
de los aspectos tecnolgicos para buscar calidad en una
poca moderna, aunque para nosotros (pases pobres), se
requiere un sacrificio mayor, donde tenemos que poner ms
empeo en el toque humano, consideramos que ambos son
importantes y que uno no tiene ms valor que el otro, y la
tecnologa siempre debe apoyar la estrategia de servicio y
centrarla en el paciente, para que los trabajadores del siste-
ma sean ms eficientes, y brinden servicios ms rpidos y
seguros.
Es por ello, que nuestro Ministerio dirige sus esfuerzos
principales a:
1. Evaluar la calidad.
2. Perfeccionar los procesos institucionales.
3. Acreditar las instituciones.
4. Lograr gerencia de calidad.
Recomendaciones
Una vez terminado este captulo, usted debe re-
flexionar sobre tres recomendaciones que aparecen en
diferentes literaturas cuando se trata de dar un servicio de
excelencia, las cuales son:
1. Busque mejoras permanentes en nuestros servicios.
2. Entregue un buen servicio desde el primer momento.
3. Brinde un muy buen servicio la segunda vez.
El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar
de lo que es fcil de medir y cuantificar, a medir lo que es
importante. La dcada de los 90 fue un llamado a la toma
de conciencia en relacin con la calidad de los servicios,
y llevmoslo a las acciones y a la prctica en la poca
actual.
Blanco, A y Senlle, A. Desarrollo de Directivos y Calidad Total en la
Organizacin, 1988.
Feigenbaum, AV. Control Total de la Calidad, 1992.
Goldratt, EM y Cox, J . La Meta: un Proceso de Mejora Continua, 1993.
Gonzlez Dagnino, A. Calidad Total en Atencin Primaria de Salud,1994.
J uran, J M. Planificacin para la calidad, 1990.
Kotter, J P. Una fuerza para el cambio, 1992.
Rosander, AC. Demings 14 Points Applied to Services, 1989.
Scherkenbach, W. La Ruta Deming a la Calidad y la Productividad, Vas y
Barreras, 1992.
Serie McGraw-Hill. Calidad Total, 1994.
Steniner, GA. Planeacin Estratgica. Lo que todo Director debe saber,
1983.
Zeithaml, VA.; Parasuraman, A y Berry, LL. Calidad total en la gestin de
los servicios, 1990.
METODOLOGA
DE LA INVESTIGACIN
METODOLOGA DE
INVESTIGACIN EN LA APS
Pablo Feal Caizares
Actividad cientfica
Es bastante frecuente observar cmo una o varias per-
sonas tienen ante s un grupo de datos recolectados para un
trabajo cientfico y al intentar realizar un anlisis de los
mismos se encuentren que les sobran o faltan datos, o lo
que es peor, no sepan qu hacer con ellos.
Por otra parte, en la prctica mdica como residente
es necesario presentar un trabajo de terminacin de la
especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta tensin
ante lo difcil de esta actividad.
La investigacin, en particular la que realizamos en
el campo de las ciencias mdicas, es una esfera del que-
hacer cientfico, organizada y dirigida a la solucin de
problemas, simples o complejos, pero que en todos los
casos es una actividad cientfica que se organiza en
varias etapas que incluyen tanto el conocimiento teri-
co como emprico, y que lleva desde la adquisicin de
nuevos conocimientos cientficos hasta la deteccin y
solucin de problemas.
De esta manera, la investigacin cientfica pretende
encontrar respuesta a los problemas que nos planteamos
y lograr hallazgos importantes que incrementen nuestro
cmulo de conocimientos, por lo que se plantea de
manera general la descripcin, explicacin y prediccin
de los problemas que estudia. As podemos afirmar, como
veremos ms adelante, que la investigacin cientfica se
inicia con el planteamiento del problema, y podemos re-
sumir que es la actividad intelectual dirigida a lograr una
respuesta a una pregunta -problema de investigacin.
De esta manera, podemos afirmar que las preguntas
de investigacin son el elemento central, el vrtice de la
investigacin cientfica. Metodolgicamente son el
rector de la investigacin y se obtienen de las necesida-
des del conocimiento. Para dar respuesta a las mismas
est el mtodo, dirigido a resolver, con cierto orden, las
tareas que nos proponemos para alcanzar nuestros
objetivos. En este caso nos interesan los mtodos del
conocimiento cientfico, es decir, las vas, procedimien-
tos y formas de lograr conocimientos verdaderos, segn
el objeto y el carcter del proceso cognoscitivo. Para ello
debemos cumplir con las tres etapas del mtodo cientfi-
co: observacin, hiptesis y verificacin.
Cada ciencia en particular tiene su propio mtodo,
y toma el nombre de la ciencia de que se trate; en nuestro
caso, nos referiremos a dos de ellos: el mtodo clnico y
el mtodo epidemiolgico, por ser los de mayor inters
y uso en la prctica de las ciencias mdicas; insistimos
en que son mtodos particulares que parten de un mtodo
general: el mtodo cientfico.
Comparando las particularidades entre estos dos mto-
dos, vemos que ambos son similares; solo que en la clnica
el objeto de estudio son las particularidades del hombre
enfermo y en la epidemiologa sern los problemas de la
salud y la enfermedad de las poblaciones y su medio, como
se observa en el cuadro 11.1
Cuadro 11.1
Concepto Mtodo clnico Mtodo epidemiolgico
Objeto de estudio El hombre enfermo Los problemas de salud y enfermedad
de la comunidad
Investigacin Antecedentes personales Historia de la interaccin enfermedad-
de antecedentes Historia de la enfermedad actual -poblacin en el rea afectada
Antecedentes familiares
Exmenes Examen fsico del enfermo Inspeccin del rea en general
inmediatos y de algunos servicios en particular
Hiptesis Diagnstico clnico presuntivo Hiptesis epidemiolgica
Medidas generales Tratamiento inicial: Medidas preventivas: cuarentena,
inmediatas alivio del dolor, sedacin, aislamientos, proteccin de sanos,
mantenimiento de signos vacunacin, etc.
vitales, etc.
Investigacin Exmenes de laboratorio Exmenes de laboratorio de higiene
de confirmacin clnico, rayos X, etc. y epidemiologa a muestras del medio
Investigaciones de comprobacin
con grupos control
Conclusin Diagnstico clnico definitivo Diagnstico epidemiolgico definitivo
Medidas definitivas Tratamiento medicamentoso, Control de foco
quirrgico, higienicodiettico Medidas preventivas
y educativo Control permanente: eliminacin
y erradicacin
Educacin para la salud
La investigacin cientfica es un proceso que pasa por
diferentes momentos o etapas dinmicas, que se pueden
adelantar o retroceder de acuerdo con la necesidad y el pro-
ceso de desarrollo requerido. Estas etapas son: la planifi-
cacin, la ejecucin y el informe final (fig. 11.1).
Fig. 11.1 Etapas de la investigacin cientfica.
la mayora de los autores coinciden en resaltar que los
protocolos deben comunicar de manera explcita el pro-
blema de estudio, su importancia y las tcnicas planeadas
para su solucin.
Una propuesta de los componentes bsicos que
deben exponerse en el protocolo, son:
1.Ttulo.
2.Autores e instituciones.
3.ndice de contenido.
4.Planteamiento del problema.
5.Hiptesis de investigacin.
6.Formulacin de los objetivos.
7.Metodologa de la investigacin.
8.Control semntico.
9.Cronograma.
10. Recursos necesarios y costos.
11. Resumen.
12. Referencias bibliogrficas.
13. Anexos.
Ttulo
El ttulo debe ser claro, preciso y breve, para muchos
autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe
informar cul es el contenido del tema de investigacin.
Es por ello que se sugiere su definicin al final de elabo-
rado el protocolo. El primer contacto de la investigacin
con los dems casi siempre es a travs del ttulo, por lo
que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de manera
clara, precisa y concisa lo que vendr ms adelante.
Autores e instituciones
Se refiere a la persona o grupo de personas queparticipan
en la investigacin, entre las cuales, habitualmente, estn
los autores principales o mximos responsables del desa-
rrollo del proceso investigativo y los coordinadores de
cada etapa. Es imprescindible, adems, reflejar de forma
clara la institucin o centro al cual pertenecen los investi-
gadores.
ndice de contenido
Todo documento debe incluir este componente para
facilitar que los lectores localicen de manera rpida y fcil
los aspectos contenidos en el documento. Este ndice in-
cluir las secciones o partes que componen el protocolo y
sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se es-
pecifique la pgina exacta para encontrarlas.
La planificacin antecede la recoleccin de datos y
consiste en la definicin de los pasos que se seguirn
desde la eleccin del problema hasta el diseo metodo-
lgico que se seguir. Esta etapa queda explcita en el
protocolo de investigacin. Aqu hay que responder de
manera general tres preguntas:
1. Qu se investigar? Pregunta/problema de inves-
tigacin.
2. Cul es la base terica del problema? Marco
terico/hiptesis.
3. Cmo se investigar el problema? Mtodos.
Por su parte, la ejecucin incluye la recoleccin de
datos, su procesamiento, anlisis e interpretacin, y la
emisin de conclusiones y recomendaciones. Todo esto
ser plasmado en un documento llamado informe final,
que se elaborar al final de la etapa anterior, donde se
darn a conocer los resultados, con el fin de contribuir a
incrementar el conocimiento actual sobre el tema de
estudio o ayudar a la solucin de problemas que mo-
tivaron la investigacin.
Con este captulo intentaremos brindar una organi-
zacin de los procedimientos a seguir por el investigador,
de manera que le facilite y organice el cumplimiento de
esta necesidad. Son mltiples las publicaciones sobre el
tema, por lo que solo nos limitaremos, de manera prctica,
a tratar sobre el protocolo de investigacin y la
confeccin del informe final, a travs de los cuales trata-
remos de brindar una panormica general de los aspectos
metodolgicos bsicos de la investigacin cientfica.
Protocolo de investigacin
El protocolo es un documento que especifica qu es
lo que el investigador se propone estudiar y cmo tiene
planificada la realizacin del estudio, por lo que debe
elaborarse antes de iniciar la investigacin. Podemos
definirlo entonces como: un documento que contiene,
con el mximo posible de detalle, precisin y claridad
pertinente, el plan de una investigacin cientfica.
El protocolo, que tambin puede recibir el nombre
de proyecto o propuesta de investigacin, constituye el
documento base del investigador, cuyas especificaciones
le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El contenido
debe ser lo suficientemente detallado y completo para
evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad. Cual-
quier duda o incoherencia que se encuentre en lo des-
crito, debe someterse a un mayor anlisis.
A los investigadores que estn inicindose en estas
actividades, se les aconseja someter el protocolo a perso-
nas con mayor experiencia en el tema y en la elaboracin
de proyectos, a fin de que sus opiniones contribuyan a
precisar lo que se desea exponer y realizar. Por su parte,
Planteamiento del problema
Esta seccin comnmente aparece registrada bajos los
nombres deintroduccin o antecedentes y justificacin.
Cuando nos enfrentamos a obstculos en la vida
diaria o en las acciones planificadas para obtener nuevos
conocimientos, surge el problema cientfico, en cuya
definicin interviene la finalidad que persigue y que para
muchos autores debe quedar expresado en la pregunta
principal de investigacin. Es en s una sntesis, una in-
terpretacin que se hace de un fenmeno especfico, a
la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta
probar; por eso tiene carcter de interrogante, aunque
no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no est
contenida en toda la suma de conocimientos actuales.
Esta respuesta ha de obtenerse solo como resultado del
proceso de investigacin. De esta manera, el problema
cientfico constituye un eslabn entre el conocimiento
adquirido y el que se busca.
Son varias las definiciones sobre el problema cientfico,
algunas de ellas son las siguientes: M. Bunge lo seala como
una necesidad que no puede resolverse automticamente
sino que requiere la investigacin. M. Rovere lo considera
una brecha entre una realidad o un aspecto de la realidad
observada y un valor o deseo de cmo debe ser esa realidad
para un determinado observador, sea este individual o co-
lectivo. R. Burguette plantea que se trata del conocimiento
previo sobre lo desconocido en la ciencia.
Los problemas de investigacin no solo son el punto
de partida para la investigacin, tambin cumplen otras
funciones como son: resuelven necesidades de la prctica
social, son el punto de partida para adquirir nuevos co-
nocimientos, organizan el proceso investigativo, de-
terminan el contenido y definen el tipo de investigacin.
Para su formulacin es necesario tener presentes al
menos tres requisitos:
1. Objetividad. Expresa por su contenido y fundamen-
tacin lo que la ciencia ha referido.
2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en lo
particular.
3. Contrastacin emprica. Expresa la posibilidad de
compararse con la realidad.
Es bastante frecuente que los investigadores, en es-
pecial los principiantes, encuentren dificultades en el
proceso para identificar y delimitar un problema. Mu-
chas veces lo ms difcil de un proceso de investigacin
es identificar el problema y hacerse preguntas relevan-
tes respecto al mismo, a las que hay que dar respuestas.
En el proceso de planteamiento del problema po-
demos seguir los pasos siguientes:
1. Precisar el rea y tema de estudio.
2. Delimitar y definir el problema.
3. Conformar el marco terico conceptual.
4. Formular el problema.
Precisar el rea y tema de estudio incluye la ubi-
cacin del lugar (dnde) en que se va a efectuar el estu-
dio: comunidad, consultorio, policlnico, municipio, etc.,
as como el perodo que cubrir la investigacin (cundo) y
la poblacin que se investigar (quin).
Aqu tambin se precisarn todos los aspectos que
tienen que ver con el tema de investigacin, entre ellos:
la magnitud del problema general, la influencia de las
condiciones socioeconmicas, las caractersticas de las
personas que se afectan y de las que no lo hacen, el tipo
de atencin mdica y de los servicios de salud que se
brindan, los factores de riesgo y de proteccin relacio-
nados con el problema, los tipos de problemas ejem-
plo: clasificacin de la enfermedad, y los registros de
informacin existentes, entre otros.
Debido a que hay diversidad de aspectos que pueden
ser sometidos a investigacin sobre un tema de investiga-
cin dado, como vimos anteriormente, es necesario realizar
un anlisis detallado, para tratar de concretar qu es lo que
deseamos o podemos investigar de este tema. Este paso
sera el que se corresponde con delimitar el problema. Es
decir, de todos los aspectos sealados en el paso anterior
cul o cules de ellos se abordarn en nuestro problema de
investigacin.
Para poder definir el problema debemos auxiliarnos del
siguiente paso, que no necesariamente es este el orden
en que ocurre, ya que la conformacin del marco terico
conceptual se inicia desde la misma precisin del tema y
rea de investigacin, y para lograrlo debemos especificar
el alcance terico-emprico que se tiene sobre el mismo,
para lo cual nos pueden ayudar las preguntas siguientes:
cul es el problema?, qu se sabe de l? y por qu debe
estudiarse?
El marco terico tiene como finalidad ubicar el pro-
blema de investigacin dentro del contexto cientfico
actual conocimiento que se tiene sobre el tema en
cuestin, y de hecho orientar el proceso de investiga-
cin para convertir en actividades prcticas y concretas
los contenidos tericos presentes en la descripcin del
problema.
Para ello es fundamental plantear de manera clara
el problema de la investigacin propuesta, donde se hace
una breve descripcin del mismo, y se incluyen las ca-
ractersticas que tiene, su magnitud, la razn por la que
es importante, los efectos negativos y los beneficios que
se lograrn al resolverlo. Tambin debe plantearse la base
terica que fundamenta el problema y su abordaje,
as como demostrar la necesidad e importancia de reali-
zar el estudio, a partir del trabajo, y los avances tericos
y empricos en el campo o disciplina que se investiga.
Debe quedar claro qu se conoce sobre el problema y
cules son las preguntas que no han sido respondidas.
Esto significa que debe realizarse un anlisis crtico de
la bibliografa sobre el tema: teoras, investigaciones y
experiencias, entre otros.
Por lo tanto, durante la confeccin del marco terico
conceptual debemos dejar bien claros los conocimientos
que se tienen sobre el problema, cules son las variables
a tener en cuenta y cules las hiptesis que se probarn
durante la investigacin.
Finalmente pasamos a la formulacin del problema,
la cual se aconseja se realice en forma de pregunta,
aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero
expresar el problema en forma de interrogante orienta y
especifica an ms lo que se va a investigar, pues la pre-
gunta ayuda al investigador a visualizar qu se necesita
para dar una respuesta.
A continuacin les exponemos tres ejemplos de pro-
blemas de investigacin:
1.Cul ser el comportamiento de la mortalidad
general en Cuba en el trienio 1998-2000, segn
causas evitables?
2.Cules fueron los factores asociados al suicidio en
los ancianos del policlnico Plaza durante 1998?
3.Cules son los factores sociales, higienicosanita-
rios y de atencin mdica relacionados con las infec-
ciones respiratorias agudas en menores de 1 ao en
el grupo bsico de trabajo No. 3 del policlnico
Norte?
Para culminar con el planteamiento del problema,
es necesario adems de una buena formulacin, determi-
nar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para la
primera nos ayudarn las preguntas siguientes:
1.Contamos con los recursos humanos, materiales,
y econmicos necesarios y suficientes?
2.Se podr cumplir con el cronograma previsto?
3.Es posible lograr la participacin de las personas
necesarias para la investigacin?
4.La metodologa garantiza la respuesta al problema?
5.El equipo de investigacin domina la metodologa
a utilizar?
6.Hay voluntad poltica?
7.Pueden aparecer problemas ticos o morales du-
rante la investigacin?
En el caso de la utilidad y conveniencia, debemos
responder las interrogantes que a continuacin relacio-
namos:
1.Podrn ser generalizados los hallazgos?
2.Qu necesidades sern satisfechas con los resulta-
dos obtenidos?
3.Es prioritaria la posible solucin al problema a es-
tudiar?
4.Cul es la importancia del problema en trminos
de magnitud, relevancia y dao que produce?
5.Hay motivacin por el investigador o equipo de
investigacin?
Hiptesis de investigacin
Una vez identificado y definido el problema, y sobre
la base de su experiencia y sus conocimientos, el
investigador elabora una explicacin provisional acerca
del carcter del problema, una concepcin preliminar
capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproxima-
cin preliminar se designa con el nombre de hiptesis.
La hiptesis intenta adelantar una explicacin terica
del problema y con ello facilitar la solucin prctica. En
sentido general, puede considerarse la hiptesis como una
suposicin cientficamente fundamentada acerca de una si-
tuacin hasta ese momento desconocida, es una especie
de sospecha sobre la interrogante principal del problema
a estudiar.
Constituye un puente de enlace entre la teora y la
investigacin en s, lo que ha facilitado a la ciencia el
logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una
hiptesis bien formulada sirve de directriz a la investiga-
cin y luego de su comprobacin, genera nuevos conoci-
mientos que pasan a formar parte de la cultura del ser
humano.
Posee un carcter probabilstico y se refiere a la
esencia, causas o contexto de determinados fenmenos
de la realidad objetiva. Entre sus caractersticas funda-
mentales se destacan:
1. Es una gua o criterio de orientacin de la investigacin.
2. Una vez comprobada, se convierte en tesis y es pun-
to de partida de nuevas investigaciones.
3. Constituye una fuente directa para la elaboracin
de las variables con sus respectivos indicadores.
Al mismo tiempo, las hiptesis deben cumplir
algunos requisitos que las hacen vlidas:
1. Estar en correspondencia con el material emprico
acumulado previamente.
2. Derivarse de teoras existentes ya comprobadas y
guardar relacin con ellas.
3. Expresar un principio comprobable, en la prctica
o la teora, mediante determinados procedimientos.
4. Tener riqueza de contenido y disponer de cierta sig-
nificacin dentro de un contexto cientfico, es decir,
que posean un valor cognoscitivo y no formula-
ciones de contenido trivial.
Dos procesos intelectuales participan en la gnesis de
las hiptesis: la induccin y la deduccin. En las hiptesis
inductivas se parte de la observacin de hechos, fenme-
nos, tendencias o asociaciones, y luego se utilizan esas
observaciones para dar una explicacin tentativa y
temporal.
Por su parte, las hiptesis deductivas tienen como
punto de partida leyes generales o teoras que se aplican a
situaciones particulares, lo que permite desarrollar expec-
tativas cientficas fundadas en principios tericos ge-
nerales.
Los elementos estructurales de las hiptesis son:
1. Unidades de anlisis. Pueden ser individuos, fami-
lias, grupos, objetos, instituciones, etc.
2. Variables. Son caractersticas, propiedades o atri-
butos de las unidades de anlisis, ya sean cuanti-
tativas o cualitativas.
3. Elementos lgicos. Son aspectos que relacionan las
unidades de anlisis con las variables y a estas entre s.
Los criterios o las bases sobre las cuales se formulan
las hiptesis son:
1. Siempre se formulan en forma afirmativa.
2. Deben plantear la relacin entre dos variables o ms.
3. Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones
expresadas.
4. Deben ser de poder predictivo y explicativo.
Adems deben tenerse en cuenta otras considera-
ciones que ayudan a expresar correctamente las hi-
ptesis:
1. Deben referirse a un solo mbito de la realidad.
2. Los conceptos de las hiptesis deben ser claros y
precisos.
3. Los conceptos deben contar con realidades o refe-
rentes empricos y observables.
4. En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la
tcnica para probar las hiptesis.
Formulacin de los objetivos
En toda investigacin es primordial plantear el pro-
psito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir qu
esperamos lograr con la misma, as como cul ser la
utilidad, al menos potencial, de los resultados que se
esperan alcanzar. Adems, debemos especificar los
objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen con
la mayor precisin posible lo que ser el resultado directo
de la investigacin. Podemos auxiliarnos para ello de las
preguntas siguientes: por qu se desea realizar la
investigacin? y qu resultados se esperan obtener?
Es importante sealar aqu, antes de avanzar con este
aspecto, que habitualmente los objetivos se formulan di-
vididos en objetivo general vinculado a la formulacin
del problema y objetivos especficos a las tareas a cumplir
para dar respuesta al problema, pero esto no es obligatorio
y en ocasiones es innecesario, por lo que podemos llamarlos
simplemente objetivos. Muy pocos libros buenos dedica-
dos a la metodologa de la investigacin establecen la ne-
cesidad u obligacin de fijar tal subdivisin -general y es-
pecficos-, ni sugieren hacerlo. Lo que s todos consideran
es que hay que establecer claramente los propsitos del
estudio y lo tpico es que enfaticen en la conveniencia de
formularlos mediante preguntas (Silva, 1998).
Los objetivos tienen como funcin dentro de la inves-
tigacin, orientar las dems fases del proceso investigativo,
determinar los lmites y la amplitud del estudio, definir las
etapas que se requieren y ubicar el estudio en el contexto
general del problema. De esta manera, favorecen concen-
trar el estudio en lo esencial, evitan recoger datos que no
son los estrictamente necesarios para la comprensin y so-
lucin del problema identificado, as como facilitan la or-
ganizacin del estudio en partes bien precisas y hacia me-
tas concretas.
La definicin de los objetivos no es un paso o etapa
aislada, ya que se conforman desde el mismo planteamien-
to del problema, mediante una constante confrontacin
entre el conocimiento terico conceptual y emprico que se
posee.
Para su formulacin, debemos tener en cuenta que los
objetivos deben:
1. Estar dirigidos a los elementos bsicos del problema.
2. Ser mensurables, alcanzables y observables.
3. Ser claros y precisos.
4. Seguir un orden metodolgico o lgico.
5. Expresarse con verbos en infinitivos.
Para cumplir estos requisitos, debemos recordar que la
definicin del problema y la formulacin de los objetivos
es la base, el centro y punto de partida para la investiga-
cin, por lo que debe haber una congruencia entre el pro-
blema y lo que queremos alcanzar, con ello nos ser ms
fcil completar la fase de planificacin y despus la ejecu-
cin de la investigacin. Adems, cada uno de los objeti-
vos est enfocado a un solo aspecto del problema y en un
orden lgico de sucesin.
Se formularn utilizando verbos en infinitivo, lo que
garantiza su medicin, mediante verbos de accin que per-
miten su verificacin, algunos de los ms usados son: de-
terminar, identificar, establecer, precisar, valorar, evaluar,
verificar, etc. No deben utilizarse conocer, estudiar, com-
prender, entre otros, cuya accin est implcita en el mismo
acto investigativo.
Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en
la seccin anterior, se mostrar la formulacin de sus
objetivos.
Problema No. 1. Cules fueron los factores asocia-
dos a la conducta suicida en los ancianos del policlnico
Este durante 1998?
Los objetivos pueden ser:
1. Precisar la magnitud del intento suicida y del suici-
dio en los ancianos de acuerdo con diferentes varia-
bles sociodemogrficas, por consultorios y grupos
bsicos de trabajo.
2. Identificar algunos de los factores relacionados con
la conducta suicida en los ancianos del Policlnico
Este.
Problema No. 2. Cules son los factores sociales,
higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados
con las infecciones respiratorias agudas en menores de
1 ao en el grupo bsico de trabajo No. 3 del Policlnico
Norte?
Los objetivos pueden ser:
1. Determinar la magnitud del problema de las infec-
ciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes
variables, en el grupo bsico de trabajo No. 3.
2. Identificar algunos de los factores sociales, higieni-
cosanitarios y de atencin mdica relacionados con
las infecciones respiratorias agudas.
Metodologa de la investigacin
Esta seccin se considera la ms importante al elabo-
rar un protocolo. En ella el investigador debe explicar,
redactando en tiempo futuro, no solo qu va hacer y c-
mo, sino que debe convencer de que los mtodos y pro-
cedimientos seleccionados son los ms adecuados. Es
necesario describir cmo se va a ejecutar el estudio, de
tal manera que puedan comprobarse las proposiciones o
buscar la respuesta a lo planteado. A esta seccin tambin
se le denomina ms frecuentemente como: material y
mtodo o metdica y la pregunta a responder sera: c-
mo se proceder para alcanzar los objetivos planteados?
Al definir y disear un estudio se trata de alcanzar la
mayor validez y confiabilidad posible de los datos obteni-
dos y, por lo tanto, disminuir los errores en los resultados.
La confiabilidad tiene que ver con la coherencia y con-
sistencia de los datos recopilados; son confiables cuando
son similares al repetir el estudio con la misma metodo-
loga por otros autores, o en otros lugares o momentos.
Por su parte, la validez est referida al grado en que se
logra medir lo que se pretende medir. De esta manera,
podemos decir que si los datos son vlidos, tambin son
confiables. Lo contrario no necesariamente es cierto, ya
que un dato puede ser confiable pero no vlido.
El diseo metodolgico de un estudio debe, al
menos, incluir los aspectos siguientes:
1. Tipo de estudio.
2. rea de estudio.
3. Definicin de variables.
4. Universo y muestra.
5. Procedimientos de recoleccin de datos.
6. Plan de procesamiento de los datos.
Uno de los aspectos principales de toda investigacin
es definir el tipo de estudio, ya que representa el esquema
general o contexto estratgico que garantiza la secuencia,
coherencia y lgica a todas las actividades que se desarro-
llarn para solucionar el problema planteado. La bibliogra-
fa es amplia sobre el tema, por lo que solo les presentamos
un esquema con la clasificacin general de las investigacio-
nes en salud, con nfasis en las dirigidas a los estudios de
carcter poblacional (fig. 11.2).
La descripcin del rea del estudio debe incluir el
lugar donde se efectuar la investigacin: provincia, mu-
nicipio, zona geogrfica, tipo de poblacin, etc., y se de-
limitar bien la ubicacin geogrfica, el tamao de la
poblacin y el tipo de institucin involucrada: hospital,
rea de salud, grupo bsico de trabajo, consultorio
mdico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la
caracterizacin y diferenciacin del rea de estudio, lo
que puede favorecer la realizacin de la investigacin y
la interpretacin de los resultados, ya que de ello
depende, en alguna medida, la factibilidad de su reali-
zacin, la disponibilidad de los recursos y el costo del
estudio, entre otros.
El proceso de definicin de variables comienza
desde que se define el problema de investigacin y se
formulan los objetivos y es uno de los pasos ms difciles
de la investigacin, por lo tanto, uno de los ms impor-
tantes, ya que repercutir en todos los otros pasos si-
guientes.
Por variable se entiende una caracterstica de una
persona, objeto o fenmeno que puede adoptar diversos
valores. Ejemplos de variables son:
1. La edad de una persona generalmente expresada
en aos.
2. El sexo -masculino o femenino.
3. El peso -en libras o kilogramos.
4. La distancia entre el domicilio y el policlnico -en
kilmetros o minutos.
5. Los ingresos mensuales (en pesos).
6. Tipo de poblacin -urbana, rural o rural-urbana.
Hay variables que no son difciles de describir, de-
finir y medir como son la edad, el sexo, el nmero de
hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensin y
la prctica de la vida diaria nos las facilitan.
Otras por su composicin y variacin de criterios
entre regiones, pases, especialidades y autores son ms
complejas, entre ellas tenemos: satisfaccin de los
enfermos, calidad de la atencin y accesibilidad a los
servicios, entre otras. Por ello es importante antes que
todo conceptualizar y operacionalizar las variables, ya
que cada persona, en este caso investigador, puede
utilizar un criterio diferente sobre las mismas, y puede
obtener datos muy variables, poco confiables y poco
vlidos. Seguidamente mostramos algunos ejemplos de
operacionalizacin de variables:
1. Edad. Edad a partir del ltimo cumpleaos, expresa
da en aos.
2. Satisfaccin del paciente. Respuesta a una pregun-
sobre su estado subjetivo de satisfaccin con el ser
vicio recibido, expresado en: satisfecho, mediana-
mente satisfecho o insatisfecho.
3. Cobertura de vacunacin. Porcentaje de nios me-
nores de 2 aos inmunizados con DPT, expresado
en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja <80 %.
Otros aspectos relacionados con las variables, su
clasificacin y medicin pueden revisarse en cualquier
texto de bioestadstica, por lo que no profundizaremos
en ellos.
Universo y muestra. Este es otro de los aspectos
que debe quedar claro en el diseo metodolgico de
cualquier tipo de estudio, es decir, en qu poblacin o
grupo se realizar el estudio. Para ello es importante tener
claro los trminos de universo y muestra. Por universo
podemos entender el conjunto de individuos u objetos
de los que se desea conocer algo en una investigacin, es
decir, la totalidad de elementos en nuestro caso pueden
ser personas que renen una o varias caractersticas
susceptibles de ser estudiadas y en la cual pueden ser
generalizados los hallazgos.
Por su parte, una muestra es un subconjunto o parte del
universo en el que se llevar a cabo el estudio. Para obtener
una muestra cuando la factibilidad del estudio lo aconseja
o cuando no es necesario investigar a todo el universo, se
utiliza el muestreo. Los tipos y mtodos de muestreo tam-
bin estn disponibles en la bibliografa especializada y no
nos detendremos en ello.
Otro de los elementos que conforman la metodologa
es el procedimiento de recoleccin de datos, ya que es
necesario definir y establecer de manera clara y precisa
los mtodos y tcnicas de recoleccin de datos, para
explicar los instrumentos que se utilizarn para ello, ya
que la confeccin de un buen instrumento determinar,
en gran medida, la calidad de los datos, y esto constitu-
ye la base de los pasos subsiguientes.
Estos procedimientos de recoleccin nos permiten,
de manera sistemtica, la obtencin de datos sobre nues-
tro objeto de estudio y para ello es necesario definir las
fuentes de las cuales se recogern los datos. Estas fuentes
pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investigador
las obtiene de registros, documentos ya establecidos y
que de manera sistemtica se trabaja en ellos, como por
ejemplo: registros de morbilidad, defunciones, nacimien-
tos, historias clnicas, etc. Tambin son activas o pri-
marias, es decir, aquellas de las cuales se obtiene
informacin por medio del contacto directo con el sujeto
de estudio, mediante instrumentos diseados al efecto.
En general, son procedimientos para recoger datos de
Fig. 11.2. Clasificacin general de las investigaciones en salud.
los cuestionarios, las encuestas, la observacin, las
entrevistas a informantes claves, los grupos focales, etc.
Para la confeccin del instrumento a utilizar se reco-
mienda seguir los pasos siguientes:
1. Determinar los datos a recolectar.
2. Definir la fuente a utilizar.
3. Decidir la poblacin o muestra a la que se aplicar
el instrumento.
4. Seleccionar el instrumento ms indicado.
5. Elaborar las preguntas o items.
6. Determinar la estructura del instrumento.
7. Disear el instrumento.
8. Probar el instrumento.
9. Revisar y reproducir el instrumento.
En este aspecto tambin son importantes los proce-
dimientos para la recoleccin de los datos, entre ellos
tenemos la autorizacin, ya que es importante tener el
consentimiento expreso de las personas o autoridades
relacionadas con la poblacin objeto de estudio. Otro
elemento es la capacitacin del personal que aplicar
los instrumentos de recoleccin de datos, ya que es otro
factor que influye en la confiabilidad y validez de los
datos. Los recursos deben considerarse para tener en
cuenta el costo de la investigacin y su factibilidad,
incluyendo la posible ayuda financiera. Por ltimo, el
tiempo que durar la recogida de los datos debe estar
definido, y tener en cuenta los instrumentos a utilizar y
la duracin de la investigacin.
El tener listo un plan de procesamiento garantiza
que se recojan los datos que se necesitan y no aquellos
que sean innecesarios y nunca se analizarn, por lo que
este plan debe conformarse despus de considerar con
atencin los objetivos del estudio y las variables a
investigar.
La primera parte de este plan es el procesamiento
de los datos y tiene que ver con los resultados de las
variables, en el orden de cmo se presentarn y qu relacio-
nes entre ellas se necesitan para ser analizadas poste-
riormente. Para ello, es necesario tener presente qu tipo
de agrupacin de datos se utilizar, para prever las tablas
que segn los objetivos e hiptesis favorezcan la presen-
tacin de los datos de forma clara y precisa.
La tabulacin de los datos puede hacerse de forma
manual o utilizando una microcomputadora, lo que de-
pender del tipo de datos, la cantidad de los mismos y
la complejidad del procesamiento estadstico y por su-
puesto de la disponibilidad de los recursos, aunque en
la actualidad el uso de una microcomputadora es uni-
versal y debe favorecerse su uso.
En esta parte es necesario considerar algunos ele-
mentos o pasos, a saber: la clasificacin de los datos. Es
de suma importancia contar con un sistema para clasi-
ficar los datos recogidos, de manera tal que facilite su
procesamiento y anlisis posterior. Por ejemplo es til
enumerar las entrevistas, cuestionarios y dems instru-
mentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de
datos; as como clasificarlos o separarlos por lugares,
instituciones o grupos de estudios, segn corresponda para
obtener los datos por categoras o grupos.
Por otra parte, es necesario realizar el control de ca-
lidad de los datos, aunque durante la recogida de infor-
macin se compruebe que no queda ningn dato por
recoger. Para ello un supervisor o el investigador debe
realizar la verificacin de que cada instrumento utilizado
haya recopilado los datos previstos con la calidad reque-
rida, es decir, comprobar que los datos estn completos
y no tengan contradicciones internas. Finalmente, si se
procesan los datos en una microcomputadora tambin
debe verificarse que la conversin de los originales a
cdigos sea la adecuada.
Por ltimo se realizar el procesamiento de los datos,
donde se definir cules sern las tablas para agrupar y
trabajar con los datos, y qu tipo de anlisis estadstico o
matemtico se realizar a todas u algunas de las variables
teniendo en cuenta el tipo de estudio, los datos recogidos,
las medidas de frecuencia utilizadas proporciones, ra-
zones o tasas, medidas de asociacin, riesgo o impacto
riesgo relativo, riesgo atribuible o riesgo atribuible
poblacional y el uso de tests de significacin estadstica,
intervalos de confianza, tcnicas de anlisis multivariado u
otros procedimientos ms complejos. Por ltimo, la forma
de presentacin final de los resultados: tablas, grficos, es-
quemas, mapas, etc.
Control semntico
En todo estudio que se realice se utilizan categoras y
variables que, aunque similares en nombres, pueden variar
en su significado o conceptualizacin segn la poca,
lugar o autores, por lo que en ocasiones es necesario, de
no haberse realizado correctamente en la introduccin o
durante el diseo metodolgico, dedicar una seccin para
definir u operacionalizar las variables, categoras, con-
ceptos, etc., que garanticen la comprensin primeramente
y la repetitividad del estudio despus.
Cronograma
En todo protocolo es necesario incluir de manera
cronolgica las actividades que deben realizarse y los
tiempos previstos, para la ejecucin de cada una de ellas.
A veces, es conveniente incluir los responsables de las
diferentes grandes tareas si el proyecto de investigacin
fuera muy abarcador. En esta seccin debemos respon-
der la pregunta siguiente: quin realizar las tareas y
cundo?
Recursos necesarios y costos
Tambin se debe realizar una lista de los recursos a
utilizar y sus costos aproximados, ya que, aunque en
general en nuestro medio no ha sido un requisito muy
nece-sario hasta la fecha, cada da se hace ms imperioso
justificar la investigacin y, en ocasiones, solicitar o
demandar financiamiento para su ejecucin. En general,
la pregunta a contestar en esta seccin sera: qu
recursos sern necesarios, con cules contamos y cul
es su costo?
Resumen
Aunque su ubicacin es generalmente al inicio del do-
cumento, se confecciona al final, ya que en el mismo debe
aparecer de manera resumida y estructurada de forma con-
vencional entre 150 y 250 palabras el plan-teamiento del
problema, los objetivos del estudio y el mtodo que se
utilizar para dar respuesta a los objetivos de la
investigacin.
Referencias bibliogrficas
Finalmente se har una lista segn el orden en que se
utilicen o citen en el documento de la bibliografa
consultada, que cumpla las indicaciones de las Normas
Vancouver, las cuales se pueden revisar en cualquier re-
vista cientfica. Esto es importante, ya que en toda in-
vestigacin se consultan y citan a otros autores y en este
componente o seccin se le da el merecido y tico
crdito.
Anexos
En esta seccin, de ser necesario, se adjuntarn los do-
cumentos o informaciones adicionales que se consideren
necesarios, para esclarecer o profundizar en el tema a inves-
tigar. Es comn utilizarla para los instrumentos de recogida
de datos diseados. Los anexos deben enu-merarse para
poder citarlos en el cuerpo principal del documento, segn
su orden de aparicin. Es importante sealar que esta sec-
cin no debe ser muy extensa y solo ubicar en anexos la
informacin necesaria.
Consideraciones generales
para confeccionar el protocolo
Un proyecto de investigacin o protocolo debe tener
variantes segn su finalidad; sin embargo, de manera gene-
ral, hay ciertos criterios que deben observarse:
1. Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u or-
ganismos a los cules se les est presentando el do-
cumento.
2. No olvidar que el protocolo hablar por el inves-
tigador, por lo que debe hacerse con el mayor es-
mero, claridad y creatividad posible.
3. Tener en cuenta la instancia que evaluar el mismo,
es decir, quines son las personas y qu aspectos
son relevantes para ellos al evaluar un protocolo.
4. Considerar los criterios de evaluacin utilizados,
los que usualmente incluyen: la claridad del pro-
blema, la viabilidad y claridad de la propuesta, la
relevancia y el mrito cientfico, la congruencia
con las prioridades definidas, los aspectos ticos,
garanta de la capacidad administrativa y financiera
para mejorar el proyecto, y la garanta de la capacidad
tcnico-cientfica del investigador o del equipo in-
vestigador.
5. Tener presentes las fechas que se establecen para
la presentacin de los proyectos de investigacin.
De la calidad del protocolo depende muchas veces la
posibilidad de obtener la aprobacin y el apoyo ma-terial
(financiero incluido), que permite desarrollar con xito la
investigacin. En ese sentido, queda claro en lo expresado
por L.C. Silva ...el protocolo es til por dos razones: por
un lado como elemento para la aprobacin administrativa
y el control tcnico por parte del aparato institucional que
financia o ampara el estudio; por otro lado por el hecho de
que el investigador se ve obligado a plasmar explcitamente
sus motivaciones, ideas y planes, lo que constituye una
prctica esclarecedora y un ejercicio intelectual que
contribuye a la organizacin conceptual y a la auto-
disciplina.
Informe final
Una vez concluida la fase de planificacin -protocolo
de investigacin- se pasa a la siguiente fase, la deejecu-
cin. Al terminar esta, con todos los datos recopilados,
tabulados o procesados y listos para su anlisis, comienza
la fase de informe final. En esta fase se resumen en un
documento, que muestra de manera concisa, clara,
ordenada y conveniente, los aspectos de una investigacin
relacionados en lo fundamental con los resultados del
estudio y su discusin. Es precisamente esta la diferencia
principal con el protocolo, ya que como hemos visto este
incluye la planificacin de la investigacin, y el informe
final se prepara despus de realizada la misma, e incluye,
adems, de los componentes o secciones del protocolo, los
resultados, las conclusiones y las recomendaciones.
Los componentes bsicos son:
1. Ttulo.
2. ndice de contenido.
3. Resumen.
4. Introduccin.
5. Objetivos.
6. Metdica.
7. Resultados.
8. Anlisis y discusin de los resultados.
9. Conclusiones.
10. Recomendaciones -si las hubiera.
11. Referencias bibliogrficas.
12. Anexos.
Los aspectos relacionados con el ttulo, ndice de con-
tenido, resumen, introduccin, objetivos, metdica, referen-
cias bibliogrficas y anexos son similares a los explicados en
la confeccin del protocolo y no es necesario insistir en
ellos.
Resultados
Despus de haber procesado los datos, es necesario
describir y comentar los resultados, los cuales se mostrarn
en tablas, grficos, mapas y esquemas diseados en la pla-
nificacin del estudio u otros que la prctica crea necesa-
rios. Esto debe hacerse de manera clara y breve, y resaltar
solo los hallazgos ms importan-tes y relacionados con los
objetivos del estudio.
Anlisis y discusin de los resultados
En esta seccin, tambin conocida como discusin,
debemos separar cada uno de los resultados y analizarlos
de forma independiente, pero teniendo en cuenta sus
interrelaciones, es decir, analizar cada variable y sus rela-
ciones con las dems tal y como nos lo propusimos en el
protocolo, segn nuestros objetivos e hiptesis de estudio.
Este anlisis debe intentar explicar e interpretar los
resultados obtenidos y compararlos con los hallados por
otros autores o con el propio conocimiento emprico. En
resumen, se debern presentar los hallazgos, relaciones
y generalizaciones de lo encontrado, precisar bien las
excepciones y los elementos o aspectos no resueltos con
la investigacin, as como establecer la relacin simili-
tud o diferencia con los resultados alcanzados por otros
autores y sealar las posibles aplicaciones prcticas, sin
que este proceso se convierta en un clich.
Conclusiones y recomendaciones
En esta seccin, se presentarn de forma sinttica los
resultados ms relevantes, los nuevos hallazgos y las posi-
bles generalizaciones que se obtienen del estudio. Las con-
clusiones deben ser especficas, precisas y claras, relacio-
nadas con el problema y los objetivos planteados, aunque
no necesariamente debe haber una conclusin por cada ob-
jetivo de la investigacin.
Por su parte, las recomendaciones, que no siempre
tienen que aparecer en el informe final, deben expresar
el alcance de los resultados obtenidos para la prctica
diaria, as como para la toma de decisiones; tambin
cuando han quedado vacos en el conocimiento o es nece-
sario resolver nuevos problemas.
Bueno, E. Metodologa de la investigacin. CEDEM. Universidad de
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INFORMACIN EN CIENCIAS
DE LA SALUD
FUENTES Y SERVICIOS
DE INFORMACIN PARA
EL MDICO DE FAMILIA
Jos Antonio Lpez Espinosa
Durante los diferentes perodos por los que ha transita-
do, el hombre ha tenido que encontrar histricamente una
explicacin a cada situacin para poder dominar la natura-
leza y ponerla a su servicio. La experiencia acumulada en
su enfrentamiento al mundo exterior, ha sido el factor que
ha determinado la mayor o menor posibilidad de lograr tal
propsito. Cuando esa experiencia ha sido insuficiente, se
ha visto precisado a buscar la informacin relevante para
discernir determinado problema.
Esta observacin sirve para demostrar que la informa-
cin es una fuerza productiva que tradicionalmente ha im-
pulsado el desarrollo de la humanidad, as como que cual-
quier forma de actividad humana requiere un basamento
informativo antes de emprenderse.
Sin tener referencias de los trabajos de Alexander
Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina, Howard
Walter Florey nunca hubiera demostrado el efecto
curativo del antibitico ante diversas enfermedades
infecciosas; del mismo modo que habra sido ms incierto
el camino de Andr Cournand al crear la sonda que lleva su
nombre, si aos antes Werner Formann no se hubiera
practicado sobre l mismo el cateterismo cardaco.
A fin de definir con exactitud el concepto de informa-
cin, se han considerado varios criterios que van desde su
categorizacin como algo objetivo o subjetivo, hasta algo
que simplemente es capaz de informar.
Con independencia de cualquier enfoque terico en
tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona con el
conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de la informa-
cin, lo que dentro del mundo de la salud y la enfermedad
representa para los mdicos algo similar que la teraputica
para los pacientes.
La era de la informacin
Durante su evolucin, la especie humana ha recorrido
diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy en da se conoce
como la era de la informacin, en la que todas las posibi-
lidades de desarrollo de un individuo, de un colectivo y de
una nacin, estn determinadas por la capacidad de acce-
der a este recurso. No por gusto hace ya ms de una dcada
se sostiene el criterio de que vivimos una poca en la que
la informacin se considera hasta ms valiosa que la ac-
cin.
Por otra parte, la influencia de la informacin ha pro-
vocado en ms de una ocasin revoluciones que han im-
plicado trascendentales modificaciones en la vida del
hombre. La primera de ellas, la que supuso el lenguaje,
represent el fin del proceso de hominizacin, pues fue
solo cuando habl que se pudo afirmar que el ser humano
se haba convertido en hombre. La escritura, reconocida
como la segunda gran revolucin informativa, coincidi
con la que se dio en llamar revolucin neoltica, y muchos
historiadores consideran que fue aquella la ms decisiva
para la humanidad.
La invencin de la imprenta signific la tercera re-
volucin informativa, y fue el arma con la que el empuje
transformador de la burguesa pudo llevar a cabo los
importantes cambios socioeconmicos y polticos que
definen la edad moderna. La cuarta revolucin informati-
va ha venido acompaada de las telecomunicaciones, pues
el telfono, el telgrafo, la radiodifusin, la televisin y,
ms recientemente, la microelectrnica, son logros que han
transformado la vida del hombre y que han condicionado
el surgimiento y desarrollo de la era de la informacin.
Una de las manifestaciones tpicas de la era de la infor-
macin es la proliferacin de la literatura cientfica, cuya
naturaleza se remonta a las inquietudes racionales del hom-
bre y a su necesidad de comunicarse con sus semejantes
para su diario quehacer y para la toma de decisiones. Esta
abundancia informativa afecta de modo particular al sector
biomdico donde, a finales de la dcada pasada, ya se cal-
culaba que cada 5 min aproximadamente se produca un
nuevo hallazgo, y dentro del cual se ha estimado que
cada ao se publican ms de 2 000 000 de artculos en
ms de 20 000 revistas y cerca de 17 000 nuevos libros.
Segn clculos realizados a partir de este fenmeno,
todo mdico que pretenda mantenerse actualizado leyendo
dos artculos diarios de su especialidad, tendr al cabo
de 12 meses ms de 60 aos de atraso en cuanto a su actua-
lizacin, pues para poder leer todos los trabajos publicados
de aparente relevancia, es necesario que se revisen no me-
nos de 6 000 al da de modo ininterrumpido, lo cual de-
muestra que ningn profesional de la salud es capaz de
asimilar por s solo el caudal de literatura cientificomdica
de que se dispone en la actualidad.
La acelerada multiplicacin de la literatura cientifi-
comdica es, a la vez que expresin irrefutable de progreso,
claro indicio del crecimiento sostenido del nmero de cien-
tficos a nivel mundial. Dicha regularidad ha llegado a tal
punto que se considera que en estos momentos vive entre el
80 y el 90 % de todos los cientficos que han existido a
travs de la historia de la humanidad.
De las consideraciones anteriores se puede inferir que
da a da se multiplican los generadores de los nuevos co-
nocimientos y, por ende, de los productores de informa-
cin; que el registro de esos nuevos conocimientos en un gran
diluvio de publicaciones ha dado lugar a serios problemas
dentro de la comunidad cientfica, pues la abundancia de
informacin impide muchas veces encontrar la que en rea-
lidad puede resultar pertinente en un momento dado; y que
todo esto hace que los mdicos se vean por un lado ahoga-
dos en la informacin, aunque por otro estn vidos de
conocimientos.
Necesidades de informacin
Las necesidades de informacin existen, con indepen-
dencia de la conciencia de quienes las tienen, lo cual es un
fiel reflejo de su carcter objetivo. Este principio rige tam-
bin, por supuesto, para los profesionales de la salud, en
general, y para los mdicos de familia, en particular, en
tanto son usuarios potenciales de la informacin cientfica.
Tales necesidades se originan de la actividad social
que responde a leyes concretas, aunque poseen a su vez una
carga subjetiva de parte del mdico, quien tiene aspiracio-
nes propias en cuanto a la forma, el contenido y el tipo de
informacin que a su juicio resulta la ms relevante, segn
se desempee como docente, investigador, administrador
de salud o como individuo consagrado nicamente a la
labor asistencial.
El mdico asistencial en especfico dedica casi todo su
tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae consigo que
sea muy escasa su demanda de informacin personal, orien-
tada en lo fundamental a buscar apoyo para tomar decisio-
nes clnicas, a cuyo efecto desea hallar respuestas rpidas
que a la vez sean confiables. Por ello procura la informacin
que, adems de relevante, sea comprensible y fcilmente
legible, con lo que se explica su preferencia por la lectura
de textos redactados en su lengua materna.
Estas peculiaridades forman parte de la idiosincrasia
de los mdicos de familia como profesionales dedicados de
manera directa a la atencin de la salud y como usuarios
potenciales de la informacin. No obstante, el hecho de
que su labor se oriente fundamentalmente a prevenir las
enfermedades ms que a curarlas, les otorga un sello que los
distingue como promotores de salud y los presenta, al mis-
mo tiempo, como los consumidores de un tipo de informa-
cin con determinadas caractersticas y como acreedores
de una atencin especial.
Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en in-
formacin se dedic al procesamiento analtico-sinttico
de las fuentes primarias, a fin de crear y desarrollar un flujo
de informacin estable que respondiera a sus necesidades.
De esta manera, surgieron los documentos secundarios en
forma de selecciones de artculos, de paquetes informati-
vos y de informacin seal.
En la Revista Cubana de Medicina General Integral,
rgano de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar, se
han publicado varios trabajos que estn orientados a au-
mentar los conocimientos de los mdicos de familia sobre
las fuentes y los servicios de informacin, los cuales han
contribuido considerablemente a su adiestramiento como
usuarios y como generadores de informacin. Una prueba
de ello es que si de 1985 a 1992 apenas el 13 % de los
trabajos publicados en la propia revista se firmaron por
mdicos de familia, ya a partir de los aos posteriores se
not una mayor participacin de estos como autores, no
solo dentro del pas sino tambin en publicaciones de
prestigio editadas en el exterior.
Fuentes de informacin
El mdico de la poca actual est obligado a mantenerse
informado, para poder estar al tanto de sus fallas y aciertos,
y desempearse de manera favorable en el mbito donde se
desarrolla. El incremento de la informacin al que se hizo
alusin antes, unido a la cada vez mayor necesidad de uti-
lizarla, ha condicionado el tener un dominio exacto de las
fuentes donde encontrarla, sin correr el riesgo de perderse
dentro del gran volumen de documentos de que se dispone.
Las fuentes de informacin que ms se conocen y a las
cuales se tiene gran acceso, son los documentos cuya im-
portancia se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por
ser testimonios fidedignos de grandes acontecimientos.
El documento cientfico
Desde hace algn tiempo, el trmino documento ha
sido sometido a diversas interpretaciones hasta ampliar su
significado. Luego de referirse nicamente a escritos con
informacin sobre algn hecho trascendental para el
hombre, se ha llegado a ampliar su alcance al punto de
abarcar y connotar todo objeto capaz de registrar la
informacin de manera permanente, sin importar el material
donde se plasme, siempre y cuando funja como testimonio
de algn hecho, cuya importancia social amerita conservarlo
como evidencia por un lapso indefinido. De ello se infiere
que, adems de facilitar la comunicacin humana, el
documento es un medio de formacin y de enseanza que
permite formar una memoria colectiva.
Si se admite la ya vieja definicin de documento cientfico
como todo objeto material que sea capaz de registrar o de
fijar algn conocimiento cientfico, se puede dar por sen-
tado que en tal portador de informacin se almacenan las
experiencias acumuladas por generaciones anteriores, las
que constituyen, a su vez, punto de partida para encontrar
nuevos conocimientos en beneficio, y en funcin de las
generaciones actuales y venideras.
La mayor importancia del documento cientfico radi-
ca, pues, en que es el vehculo que garantiza la continuidad
del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo que represen-
ta un punto de apoyo eficaz en la sistematizacin de los
conocimientos acumulados en un tiempo determinado.
Los mdicos de familia, en particular los especialistas
en Medicina General Integral, necesitan consultar constan-
temente los documentos cientficos, pues solo as podrn
alcanzar o mantener el nivel requerido en estos momentos
para lograr una mayor eficiencia y calidad en su labor
asistencial, docente e investigativa. De ah se deduce que
los especialistas en ejercicio y los que aspiran a serlo, con-
forman la llamada comunidad de usuarios potenciales de la
informacin cientfica en esta disciplina.
DOCUMENTOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
De acuerdo con las consideraciones anteriores y con la
definicin dada al documento desde el punto de vista con-
ceptual, se le puede conceder crdito como tal a todo aque-
llo capaz de brindar alguna informacin que sirva de
prueba, con independencia de su formato o de su configu-
racin fsica. Ahora bien, segn el modo directo o indirecto
en que transmiten la informacin, se pueden clasificar los
documentos en primarios y secundarios.
Los documentos primarios son aquellos en los cuales
se registran los resultados inmediatos de la prctica cient-
fica, aunque tambin puede encontrarse en ellos nuevos
detalles acerca de ideas y de hechos ya conocidos. En gran
parte deben su nombre a que recogen la informacin tal y
como la presentan sus autores, sin que medie otro procesa-
miento que no sea el editorial. Su mayor importancia reside,
precisamente, en que son portadores de los conocimientos
generados en virtud de la actividad investigativa y crea-
dora, que se lleva a cabo de forma universal, lo que permite
una comunicacin estable entre especialistas e inves-
tigadores de determinado campo de la cultura, en general, o
de la ciencia, en particular.
Los documentos primarios ms conocidos y usados tra-
dicionalmente son los libros, las monografas, las publica-
ciones de los eventos cientficos, las revistas y las publica-
ciones seriadas.
El libro desempea una funcin fundamental en el de-
sarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnologa, y es de ines-
timable valor en la educacin, la enseanza y la superacin
de los profesionales. Es un importante medio para la genera-
lizacin de los conocimientos cientficos, ya que en l se
publican los estudios tericos y los logros que se obtienen
en la exploracin de problemas cruciales.
La monografa, estudio particular y profundo de un
tema, es una de las fuentes de informacin primaria ms im-
portantes, en tanto obra de consulta, donde pueden encon-
trarse valiosos datos y donde se localizan contenidos ms
amplios y exhaustivos. La monografa cientfica, en
particular, ha adquirido el carcter de documento que refle-
ja el estado ms reciente del conocimiento en un campo
determinado, al reiterar en sntesis los resultados de varias
investigaciones dispersas en la literatura cientfica.
Las publicaciones de eventos cientficos salen, por re-
gla general, despus de clausurados los congresos,
simposios, las conferencias y otras reuniones de cientficos.
Adems de contener los aspectos ms importantes discuti-
dos en dichos encuentros, tambin se pueden encontrar en
ellas los acuerdos que se tomen, los resmenes y, en ocasio-
nes, los textos completos de los informes presentados. La
informacin que aparece en estos documentos no puede
encontrarse en ninguna otra publicacin.
Los artculos de revistas cientficas constituyen hoy
la principal fuente de informacin actualizada, por lo
que tienen en tal sentido prioridad entre todos los dems
documentos primarios, aun cuando contienen menos ge-
neralizaciones y, por consiguiente, pierden pronto su
vigencia. Como modalidad informativa, divulgan de
modo casi inmediato los resultados de la prctica,
posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos logros
y garantizan la efectiva retroalimentacin entre los
cientficos.
Editadas generalmente por sociedades, instituciones
cientficas o docentes, las publicaciones seriadas son
una importante fuente de informacin cientfica.
Contienen aspectos que no aparecen en las revistas
habituales y en otros textos donde se abordan asuntos
especficos relacionados con las corrientes de investi-
gacin. En el aspecto formal, se distinguen porque salen
de manera indefinida en partes sucesivas, cada una de
las cuales lleva un orden numrico o cronolgico.
Los reseados hasta ahora son los ms conocidos
por tratarse de documentos publicados y tener por tal
motivo mayor posibilidad de diseminacin. Ahora bien,
existen otras modalidades de documentos primarios que
no se publican, pero contienen una gran cantidad de
informacin valiosa. Entre los ms importantes estn los
trabajos de investigacin cientfica, las tesis de grado y
los trabajos de terminacin de residencia.
Los trabajos de investigacin cientfica son infor-
mes que exponen los resultados de las investigaciones,
y de los trabajos de diseo y experimentacin termina-
dos. Son documentos muy importantes, por cuanto repre-
sentan un gran apoyo para acelerar la introduccin de
los logros cientficos en la prctica. Su relevancia es tal,
que algunos especialistas los prefieren, incluso, a los ar-
tculos que aparecen en las revistas de experimentacin.
Las tesis de grado describen los resultados de una
investigacin, realizada con vistas a su presentacin para
obtener una categora cientfica. Los disertantes pueden
aspirar con ellas a los grados de Doctor en Ciencias
Mdicas y de Doctor en Ciencias. Para optar por uno de
ellos, los aspirantes deben dirigirse a la institucin
autorizada que le corresponda, de las 22 del territorio nacio-
nal, donde se informarn acerca de los requisitos y pasos a
seguir, de acuerdo con las orientaciones emanadas de la
Comisin Nacional de Grados Cientficos.
Una tesis de terminacin de residencia es el docu-
mento con el que se demuestra la culminacin de los estu-
dios de pregrado. Tiene un carcter cientificodocente y
generalizador del conjunto de toda la preparacin terico
prctica adquirida por el estudiante. Es de gran inters por
el valor de la informacin que contiene. Al momento de
comenzarla, el futuro mdico debe consultar las de los co-
legas que le antecedieron en el tema objeto de estudio, a fin
de evitar duplicacin de esfuerzos, es decir, para no
descubrir lo ya descubierto.
En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se
puede resumir que los documentos primarios reflejan di-
rectamente los resultados de la prctica cientfica, que
son los que posibilitan transmitir los conocimientos de
manera inmediata; que aparecen con dismiles caracters-
ticas formales; y que pueden presentarse publicados o
inditos, segn el carcter y objetivo para el que se elaboran.
Los documentos secundarios surgen como resultado
de un trabajo de anlisis y sntesis del contenido de las
fuentes primarias, del que se obtiene una nueva informa-
cin ms gil y breve. Si bien no registran los resultados
inmediatos de la prctica cientfica, ni tampoco recogen
nunca la informacin tal y como la presentan los autores,
son el puente que posibilita el acceso al gran cmulo de
informacin cientfica generada en la actualidad, para
ofrecer eficaces vas para su bsqueda y recuperacin
adecuada.
Entre los documentos secundarios ms difundidos
se encuentran las revistas referativas, las reseas de
literatura cientfica, los ndices bibliogrficos, los catlo-
gos y las obras de referencia.
Las revistas referativas contienen resmenes o ano-
taciones de los artculos que aparecen en documentos
primarios relacionados con alguna esfera cientfica, tecno-
lgica o cultural. Estas fuentes son un valioso recurso para
difundir informacin sintetizada y de actualidad sobre los
progresos cientficos, con independencia de que sirven
como medio para localizar las fuentes primarias de los temas
que abordan.
Las reseas, conocidas tambin como trabajos de
revisin, brindan informacin muy completa sobre deter-
minada rama del conocimiento o algn aspecto de esta,
ya que se confeccionan a partir de la recopilacin organi-
zada y sistematizada de trabajos registrados en varios
documentos primarios. Para su preparacin, es necesaria la
recopilacin de la mayor cantidad posible de fuentes
primarias con informacin relevante acerca del tema en
cuestin.
Un ndice bibliogrfico es una lista, elaborada sobre
la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y facilitar
el uso ms provechoso de las publicaciones cientficas.
Su mayor importancia estriba en que sirve de medio de orien-
tacin a los interesados en conocer lo que se ha publicado
sobre determinado aspecto durante un perodo determinado.
Los ndices bibliogrficos ms conocidos son los que
editan cada cierto tiempo las revistas cientficas.
El catlogo es el documento secundario ms antiguo
que se conoce. Consiste en una relacin de los libros que
posee una biblioteca, ordenada de acuerdo con un plan
establecido. Su funcin consiste en indicar, mediante una
clave o smbolo, el lugar donde se puede hallar cada publi-
cacin dentro del almacn donde se atesoran las fuentes de
informacin.
Las obras de referencia son las fuentes de infor-
macin que sirven para hallar datos concretos, ms que
para leerse en su totalidad. Ejemplos tpicos de ellas son
las enciclopedias, los directorios, los anuarios, los ndi-
ces, los manuales y los tratados. Por ello, estas obras estn
localizadas, por lo general, en un lugar de fcil acceso
dentro de una biblioteca, a fin de que se puedan utilizar
libremente por los lectores.
Los servicios de informacin
Ya se ha demostrado la importancia que revisten la
adquisicin y aplicacin de los conocimientos
cientficos, del mismo modo que ha quedado sentado
que las fuentes de informacin representan el vehculo
adecuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera
existencia de las fuentes de informacin, no puede
contribuir por s misma a una comunicacin ptima y al
aumento de la efectividad del trabajo cientfico. Preci-
samente, para que ello pueda hacerse realidad es que
existen los servicios de informacin, cada uno de los
cuales desempea una funcin definida y cumple un
objetivo determinado.
En la Repblica de Cuba la actividad informati-
vobibliotecaria se rige por el Instituto de Documenta-
cin e Informacin Cientfica y Tecnolgica, subordi-
nado al Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Am-
biente. Esta organizacin orienta la poltica funcional
de los sistemas nacionales de informacin, controla su
ejecucin y evala sus resultados. Como rgano rector,
establece, asimismo, las metodologas para la gestin de
cada sistema de informacin, con independencia de que
tambin brinda servicios.
Dentro del territorio nacional funcionan varios sis-
temas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas
del Sistema Nacional de Informacin de Ciencia y Tec-
nologa, encabezado por el Instituto de Documentacin e
Informacin Cientfica y Tecnolgica.
Como bien se conoce, en la Isla existe, adems, un
sistema nico de salud, dirigido por el Ministerio de Salud
Pblica, que garantiza una cobertura total y el acceso
gratuito a todos los servicios al 100 % de la poblacin. La
amplia red de hospitales, policlnicos y de clnicas
estomatolgicas, los institutos de investigacin, as como
la industria medicofarmacutica, la formacin de recursos
humanos y, por supuesto, el Programa del Mdico y la
Enfermera de Familia como parte de ese sistema, hacen
imprescindible la existencia de un Subsistema Nacional de
Informacin de Ciencias Mdicas, que garantice el acceso
a los recursos informativos, con la eficacia y eficiencia que
requieren los profesionales de esta rama.
El referido subsistema est constituido por el Centro
Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, el cual es el
rgano cabecera de una amplia red que abarca 13 centros
provinciales, al municipio especial Isla de la J uventud, as
como a cerca de 800 bibliotecas y otras pequeas unidades
de informacin, situadas en diferentes dependencias del
Sistema Nacional de Salud.
Modalidades de servicios
de informacin
Los servicios constituyen la actividad fundamental de
cualquier institucin de informacin, llmese archivo, bi-
blioteca, centro de documentacin, etc., por cuanto es
mediante ellos que se puede acceder a los recursos infor-
mativos para satisfacer las demandas conscientes e, incluso,
necesidades de informacin inconscientes de parte de quie-
nes la requieren. Estos servicios pueden servir no solo para
utilizar documentos con informacin primaria, sino tam-
bin para obtener informacin sobre estos documentos,
mediante las fuentes secundarias o, simplemente, para recibir
referencias.
Por otra parte, el uso de los documentos puede
materializarse lo mismo dentro de las instituciones de
informacin, que fuera de ellas; en el primer caso, por
me-diacin del prstamo interno y, en el segundo, me-
diante el prstamo circulante.
Asimismo, los servicios consistentes en brindar infor-
macin sobre otros documentos pueden ser de tipo biblio-
grfico o referativo, a la vez que los referenciales tienen
como objetivo dar informacin sobre hechos, cifras o datos
precisos.
Usos de los documentos
dentro de la institucin
Generalmente, los documentos que se utilizan en la
institucin, o sea, en la sala de lectura, brindan informa-
cin que sirve de base para emprender una investigacin o
un nuevo proyecto, cumplir o complementar programas
docentes, enriquecer la cultura individual o para simple
esparcimiento.
De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de
prstamo en sala es garantizar la satisfaccin de las deman-
das de informacin, mediante la entrega de los documentos
existentes en los fondos de la institucin o en los fondos de
otras, con las que se mantienen relaciones de prstamo
interinstitucional.
Servicio circulante
Esta modalidad permite una utilizacin ms flexible del
tiempo en la consulta de los documentos. Organizado para
facilitar el uso de estos fuera de la institucin, permite salvar
las barreras que se pueden establecer, debido a la lejana
entre los que requieren la informacin y la ubicacin de la
entidad que la brinda.
En principio, este servicio satisface las mismas necesi-
dades que el de consulta en la sala de lectura, aunque su
objetivo vara en el sentido de que cubre las demandas con
la entrega de documentos existentes en la institucin, para
su consulta fuera de ella en un perodo limitado.
Los servicios que brindan informacin sobre documen-
tos cumplen su funcin al indicar el contenido de estos, en
unos casos, mediante la entrega de datos bibliogrficos y, en
otros, como resultado de un procesamiento analtico-sintti-
co ms profundo. Entre la gran diversidad de servicios que
dan informacin sobre documentos, hay que poner de relieve
el de informacin seal y el de referencias bibliogrficas.
El servicio de informacin seal consiste en la prepa-
racin y entrega posterior de la relacin de las fuentes de
informacin de reciente adquisicin. La forma convencional
que adopta es el de la reproduccin y agrupacin de las
tablas de contenido de todas las revistas que ingresan al
fondo de informacin en determinado perodo, lo cual posi-
bilita que los interesados estn al tanto de la informacin de
actualidad que pueden consultar en las fuentes primarias.
Segn lo expuesto, este servicio cumple la funcin de
avisar con rapidez la informacin nueva que entra a la insti-
tucin, por lo cual se puede afirmar que la principal necesi-
dad que satisface es la de indicar las fuentes actualizadas de
donde se pueden extraer datos ms detallados sobre los
resultados alcanzados en un campo especfico del conoci-
miento y en sus disciplinas afines.
El servicio dereferencias bibliogrficas se materiali-
za con la preparacin y entrega de un conjunto ordenado de
descripciones de documentos publicados en un perodo de-
terminado sobre una materia especfica. Basado en bsque-
das retrospectivas, esta modalidad de servicio de informa-
cin sobre documentos, puede ofrecer productos con valor
agregado, al acompaar las descripciones bibliogrficas con
anotaciones, resmenes u otros datos como la afiliacin del
o los autores de cada cita, la localizacin de los ttulos en
cuyas pginas aparecen los trabajos originales, etc.
As, el servicio de referencias bibliogrficas satisface
de modo indirecto las mismas necesidades de informacin
que se cubren al consultarse directamente los documentos
primarios, en la sala de lectura o a travs del prstamo
circulante.
Existen otros servicios que, si bien se organizan como
los antes descritos para brindar informacin sobre docu-
mentos, no es menos cierto que se diferencian de forma
sustancial de ellos, por cuanto se producen a partir de un
procesamiento analtico-sinttico con un mayor nivel de
profundidad, que da por resultado un producto ms prove-
choso. Entre ellos figuran los servicios referativos, los de
referencia, los de reseas y los de diseminacin selectiva de
la informacin.
El servicio referativo se distingue por proporcionar
informacin precisa a la vez que profunda. Es en especial
til a cientficos, tcnicos, dirigentes y profesores. Su sig-
nificacin est dada por las funciones que cumple, pues
mantiene la actualizacin sobre la literatura de reciente
publicacin; es un instrumento muy valioso para la bs-
queda retrospectiva de los documentos cientficos; con l
se compensa el fenmeno de la dispersin de las publica-
ciones, surgida como resultado de la diferenciacin de las
ciencias; hace posible superar la barrera idiomtica, con
independencia del pas en que se haya hecho un nuevo
descubrimiento o se haya generado una nueva informa-
cin; y representa un medio de gran ayuda para evaluar la
calidad cientfica de las fuentes primarias, pues, por regla
general, los resmenes incluidos en un documento referativo
aparecen publicados originalmente en las revistas de ms
renombre internacional.
No siempre que se visita una biblioteca, se est en con-
diciones de utilizar con presteza los servicios dispo-nibles
o de saber con exactitud los documentos que se necesitan
consultar. Ante dicha situacin, el servicio de referencia
representa un puente entre las fuentes informativas y los
que requieren revisarlas, en tanto permiten su uso con ms
provecho y en una forma ms racional.
Con este servicio, no solo se obtiene la informacin
solicitada, pues se recibe tambin aleccionamiento sobre
las caractersticas de las fuentes de informacin, se adquiere
instruccin sobre la forma de usar correctamente una obra
en particular y se aprende a extraer toda la informacin
necesaria a cualquier documento.
Por sus caractersticas, se considera el de reseas una
categora independiente dentro de la clasificacin de los
servicios. Esto tiene su explicacin en el hecho de que, por
un lado, la resea es un documento secundario surgido del
anlisis y la sntesis de otros documentos, aunque, por otro,
puede hablarse de ella en trminos de documento primario,
pues al compararse los contenidos sintetizados de las fuen-
tes analizadas, se pueden determinar las tendencias de de-
sarrollo del problema estudiado en esas fuentes a partir de
una valoracin ms integral, lo que constituye sin duda
una informacin original cualitativamente nueva.
Por ello, la resea es un producto muy valioso para
obtener informacin de actualidad sobre los resultados que
se alcanzan en un campo especfico y para emprender una
investigacin o un nuevo proyecto, por lo cual es un servi-
cio fundamentalmente til para investigadores, dirigentes y
profesores, quienes, gracias a l se ahorran el tener que
dedicar largas horas a la localizacin, la revisin y el estudio
de los documentos primarios relevantes.
La diseminacin selectiva de la informacin se ca-
racteriza por su dinamismo. Es un servicio consistente en
informar de forma peridica y condensada todo lo que acon-
tece en la rama o las ramas que conforman el perfil de inte-
rs de sus beneficiarios. Como su nombre lo indica, la dise-
minacin de este producto del anlisis y la sntesis de la
informacin contenida en las fuentes primarias, se realiza
de forma selectiva, pues solo reciben sus beneficios aque-
llos que realizan una labor estratgica o de una importancia
capital y que, por tanto, requieren una atencin especial.
Recursos informativos
Despus de esta breve introduccin al uso de las fuen-
tes y de los servicios de informacin tradicionales, cabe
recapitular que los mdicos dedicados al trabajo asistencial
y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la atencin prima-
ria de salud, representan una categora de usuarios poten-
ciales de informacin, que tienen como tal una importancia
mucho mayor de lo que en realidad se aprecia a simple vista.
Si se tiene en cuenta que estos profesionales enfrentan
de manera directa y cotidiana los problemas sanitarios y
sociales de la comunidad, a la vez que son responsables de
conservar y promover la salud de la poblacin que atienden,
debe entonces reconocerse tambin su necesidad de actua-
lizacin y de superacin constantes.
Entre las fuentes de informacin primaria de produc-
cin nacional, sobresale la Revista Cubana de Medicina
General Integral, ttulo de la publicacin encargada de di-
vulgar la experiencia prctica de los mdicos de familia. Pu-
blica artculos originales y de revisin de variados temas
vinculados con la atencin primaria de salud; comen-
tarios a artculos cientficos de autores forneos; mate-
riales de actualidad relacionados con la tcnica mdica, la
farmacologa y los medicamentos, resmenes de contri-
buciones a la literatura mdica mundial y otros asuntos de
inters que sirven de apoyo al mejor desarrollo de la activi-
dad asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento
de la calidad de la atencin a la poblacin.
La Revista Cubana de Enfermera existe para apoyar
la promocin, consolidacin y perfeccionamiento de la
labor de enfermera, tan vinculada a los principios en que
se basa la atencin primaria de salud. Su principal objetivo
es servir de recurso permanente de actualizacin a los
enfermeros, de marco de referencia bsico de su quehacer y
de vehculo competente para fomentar su inters por la
investigacin en todas las reas de la especialidad.
Contiene, entre otras cosas, artculos originales, trabajos de
revisin y traducciones de trabajos extranjeros, que facilitan
la educacin permanente de estos profesionales y les son
de gran ayuda para la solucin de los problemas que se les
presentan a diario.
Acta Mdica es una revista monotemtica, que pre-
senta revisiones bibliogrficas y trabajos originales con
temas de inters comn a mltiples especialidades. De
ello se deduce su utilidad para todo profesional o tcnico
que ejerce su actividad dentro del marco de la medicina
preventiva y clnica.
Los mdicos de familia deben mantenerse actualiza-
dos sobre los asuntos de la alimentacin, nutricin e hi-
giene de los alimentos, dada su estrecha relacin con la
comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Alimentacin,
Nutricin e Higiene de los Alimentos pone a su disposi-
cin trabajos originales basados en la experiencia de
nutrilogos, higienistas, bilogos, qumicos, bioqumicos
y otros profesionales; artculos de revisin de variados
temas vinculados a la alimentacin y la nutricin desde la
perspectiva sanitaria, guas para la prctica de la especiali-
dad, y otras cuestiones de inters y utilidad para el desa-
rrollo de esta en Cuba.
La Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa con-
tiene artculos que abordan los problemas de la
epidemiologa y la higiene del ambiente, higiene de los
alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Los
trabajos que aparecen en ella son especialmente tiles
como apoyo al ejercicio prctico de la medicina
preventiva y de la promocin de salud.
En la Revista Cubana de Medicina pueden encon-
trarse interesantes artculos originales y revisiones de
temas que abarcan sobre todo el campo de la medicina
interna, el cual, como se sabe, mantiene una estrecha
vinculacin con la medicina general integral desde el
punto de vista clnico.
La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa pu-
blica artculos de obstetricia, ginecologa y sus disciplinas
afines, en forma de trabajos originales, revisiones biblio-
grficas y presentaciones de casos, que son de gran utilidad
para tomar decisiones en la atencin primaria a la poblacin
femenina.
La Revista Cubana de Pediatra difunde trabajos cien-
tficos, tanto nacionales como extranjeros, cuya consulta
es obligada para quien se desempea en la medicina
peditrica y en una especialidad como la medicina general
integral, tan afin a ella.
La Revista Cubana de Salud Pblica divulga las ex-
periencias y los avances terico-prcticos de la medicina
social y la direccin y organizacin del Sistema Nacional
de Salud, mediante los trabajos redactados por salubristas,
demgrafos, socilogos, estadsticos, economistas, psic-
logos y profesionales de otras disciplinas que se interesan
por la salud de la poblacin.
Otra fuente de informacin primaria que no debe ser
ajena a los mdicos de familia, es una revista editada por la
Organizacin Panamericana de la Salud que, adems de
gozar de gran prestigio y referirse a temas relevantes sobre
nuestras aspiraciones, aborda los asuntos de actualidad, se
redacta en espaol y est disponible en todos los niveles
del Sistema Nacional de Salud. Esta fuente, que aparece
bajo el ttulo de Revista Panamericana de Salud Pblica,
trata acerca de los problemas de salud prevalecientes en el
rea americana y de los progresos en la bsqueda de solu-
ciones. Entre otros aspectos de inters se ocupa de la pro-
mocin de salud, la prevencin, el control y de la erradica-
cin de enfermedades.
Entre las fuentes y los servicios de informacin secun-
daria, hay que mencionar en primer trmino a RESUMED,
la revista referativa del Centro Nacional de Informacin de
Ciencias Mdicas, cuyo fin es proporcionar a los profe-
sionales, tcnicos y estudiantes de la salud resmenes de
artculos cientficos y de temas seleccionados publicados
en revistas mdicas extranjeras, que se escogen segn el
criterio de expertos, adems de artculos, redactados a partir
de la solicitud de su Comit Editorial a especialistas, que
sean de especial inters para apoyar los programas
priorizados por el Ministerio de Salud Pblica y los proyec-
tos de investigacin que se derivan de estos.
Asimismo, existen varios servicios de informacin in-
ternacionales, capaces de satisfacer cualquier necesidad vin-
culada a la labor de los mdicos de familia.
Uno de ellos es el prestigioso Current Contents, cuya
primordial funcin es ofrecer semanalmente las tablas de
contenido de las principales revistas cientficas editadas en
todo el mundo. De las siete series sobre diversas ramas del
saber que produce el servicio, las dos que cubren el amplio
espectro de la biomedicina son Life Sciences y Clinical
Medicine. La primera procesa un total de 1 200 ttulos de
23 disciplinas, mientras que con la segunda se puede acceder
a las tablas de contenido de 830 revistas que abarcan
26 temas. Todas las publicaciones que aparecen en alguna
de estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine,
brindan suficientes datos en sus tablas de contenido, como
para que los profesionales vinculados a la medicina familiar
puedan tomar una decisin acertada sobre la posible
relevancia de un trabajo.
MEDLINE es una de las ms importantes bases de da-
tos soportada en discos compactos. Trimestralmente actua-
liza y procesa informacin bibliogrfica sobre las 3 600 re-
vistas de biomedicina principales del mundo. El producto
que brinda consiste en las referencias de los artculos
originales que aparecen en dichas publicaciones,
acompaadas casi siempre de resmenes. Entre las referen-
cias que contiene figuran las de trabajos publicados en
revistas de varios pases latinoamericanos.
LILACS es una base de datos similar a la anterior. La
diferencia radica en que la primera se produce por la Bi-
blioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y
funciona con carcter selectivo, mientras esta es un
producto operativo de la Red Latinoamericana y del Caribe
de la Organizacin Panamericana de la Salud con sede en
Brasil, e incluye prcticamente toda la literatura mdica
que se produce en la regin, incluyendo la de Cuba. Dentro
de LILACS se pueden encontrar, incluso, otras bases de
datos tales como:
REPIDISCA. Red Panamericana de Informacin y Do-
cumentacin en Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Am-
biente.
SeCs. Catlogo de publicaciones seriadas.
ECO. Referencias bibliogrficas de la Biblioteca del
Centro Panamericano de Ecologa Humana en Mxico.
Wholis. Bibliografa de la sede de la Organizacin
Mundial de la Salud y de sus representaciones regionales.
PAHO. Bibliografa de la biblioteca de la Red de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Leyes. Legislacin en salud.
Desastres. Documentos relacionados con la atencin a
los desastres.
Otras bases de datos con informacin secundaria de
utilidad para los mdicos de familia son:
Famili (Family Medicine Literature Index). Es un ndi-
ce anual de la literatura sobre medicina familiar, que desde
1980 produce el Colegio de Mdicos de Familia del Ca-
nad.
Index Medicus. Indiza mensualmente las publicacio-
nes seriadas especializadas en ciencias biomdicas. Es un
producto de la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos, que forma parte del disco compacto
MEDLINE.
Biological Abstracts. Sale con frecuencia quincenal, y
contiene referencias y resmenes informativos sobre las
investigaciones biolgicas y biomdicas de reciente publi-
cacin en la literatura cientfica.
Excerpta Mdica. Abarca un total de 50 secciones re-
presentativas de igual cantidad de especialidades. Editada
por el Excerpta Medica-Embase Group, cuenta adems con
una versin en disco compacto, donde se pueden localizar
las publicaciones ms importantes de la mayora de las dis-
ciplinas biomdicas.
Psychological Abstracts. Producida por la American
Psychological Association, publica cada mes resmenes y
un ndice acumulativo de artculos de revistas relacionadas
con la psicologa. Posee igualmente versin en disco
compacto.
Estos servicios de informacin estn a la disposicin
de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red Telemtica
de Informacin en Salud (INFOMED), con independencia
de que en la Biblioteca Mdica Nacional se puede acceder
tambin a varios de ellos.
Consideraciones
El valor de uso de la informacin viene dado por su
capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad de
adquirir conocimientos, experiencias o simples conceptos,
de lo cual se puede deducir que los medios que sirven para
transmitirla constituyen, al igual que ella misma, una fuerza
productiva imprescindible en cualquiera de las esferas de
la vida social.
Saber informarse es hoy algo indispensable para todo
profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia de
esos medios, pues es muy importante tener el dominio de
cules usar, dnde usarlos y cmo usarlos segn se mani-
fieste la necesidad de informacin.
Este fenmeno ha hecho que se movilicen recursos y
se realicen un conjunto de actividades correlacionadas in-
telectualmente, con el fin de establecer el necesario nexo
entre los que generan y los que requieren usar la
informacin.
Una de estas actividades es la educacin y formacin
de usuarios, de la que es manifestacin el contenido de este
texto, encaminado a educar y formar como tales a los mdi-
cos de familia, quienes, por desempear un papel
protagnico en la preservacin de la salud y en el
perfeccionamiento de la calidad de vida de la poblacin,
son consumidores potenciales de un tipo de informacin
localizada en modalidades documentarias especficas.
Es por tal motivo que se ha reservado un espacio de
esta obra a promover el uso de las fuentes y los servicios de
informacin a la medida de las necesidades de los residen-
tes y especialistas en medicina general integral, y a capaci-
tarlos a enfrentar las cada vez mayores exigencias que im-
ponen su manejo y el de las nuevas tecnologas aparejadas
a su desarrollo.
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Comunicacin 365
COMUNICACIN
LA DIMENSIN COMUNICATIVA
EN LA BUENA PRCTICA
EN SALUD
Natacha Rivera Michelena
Flix Blanco Horta
Aspectos generales del proceso
comunicativo
La prctica mdica est insertada en el complejo
sistema de las relaciones humanas; al margen de esta
consideracin, resulta insuficiente entender la esencia
de esta actividad profesional, as como el dominio del
mtodo que la distingue, pues el mdico se relaciona con
seres humanos para restablecer, mantener o incrementar
la calidad de vida de los mismos; su bienestar fsico, bio-
lgico, psicolgico y social, por lo que no resulta sufi-
ciente actuar con un elevado profesionalismo cientfi-
co-tcnico que no tenga en cuenta la esencia de ese ser
humano; es decir, su mundo interno, subjetivo.
Significa que pensar en trminos de competencia y
desempeo en medicina lleva incuestionablemente a
profundizar en el proceso de comunicacin, ya que el
mismo representa quizs la manifestacin ms compleja
de las relaciones entre los seres humanos, y la prctica
mdica no es ms que un tipo especfico de relacin
interpersonal, donde resulta imprescindible que el pro-
fesional de la salud sea capaz de utilizar con efectividad
mtodos y procedimientos de interaccin sociopsicol-
gicos, que garanticen una ptima comunicacin en aras
de la promocin de salud, la prevencin de enfermedades
y la teraputica oportuna, como elemento esencial de
una prctica mdica que reconoce al ser humano como
personalidad.
El proceso comunicativo distingue la forma de exis-
tencia del hombre, por lo que puede entenderse como
una forma de relacin interpersonal en el proceso de la
actividad humana.
En este sentido, resulta vlido observar que en el
desarrollo individual del hombre, este no solo adquiere
experiencia historicosocial mediante las actividades que
despliega, sino tambin mediante la comunicacin con
otras personas, pues su desarrollo se condiciona por el
desarrollo de todos los individuos con quienes l se halla
en comunicacin directa o indirecta, de ah que este
proceso tiene un impacto transformador y enriquecedor
para la personalidad, lo que tiene una importancia vital
en la relacin mdico-paciente, por qu esta afir-
macin?
Siguiendo esta lnea de anlisis se puede entender que en
el proceso comunicativo se lleva a cabo un intercambio de
actividades, representaciones, ideas, orientaciones, intereses,
pensamientos, aspiraciones, etc. en el marco de la relacin
sujeto-sujeto. La comunicacin asumida en este sentido,
acta como una forma independiente de actividad del sujeto,
cuyo resultado es la propia relacin con otra persona, o
personas; es decir, ocurre un intercambio humano intenso y
profundo, pues se asocian emociones y vivencias muy
diversas que evidencian la complejidad de las personalida-
des interactuantes, en cuyo entorno se forman y
autotransforman los seres humanos. Es por ello, que una
prctica en salud de excelencia no puede desatender estos
elementos, que por otra parte son consustanciales al mto-
do clnico, aun cuando no siempre este se desarrolla con la
dimensin humana que lo caracteriza y que ha distinguido
la prctica mdica desde sus orgenes, pues ya en el pen-
samiento hipocrtico (460 A.C.), se planteaba la necesidad
de ensear a examinar al enfermo, observar sus sntomas y
signos, llevar un registro minucioso sin omitir detalles y
comunicarse extensamente con los pacientes.
Resulta importante sealar que en el proceso comuni-
cativo se realiza la presentacin del mundo interno del
sujeto a otro sujeto, por lo que el mismo supone la existen-
cia de este mundo interno, subjetivo, individual. Por lo
tanto, la comunicacin es interactiva, se distingue por la
interaccin de las personas que entran en ella como sujetos,
aqu es interesante precisar que no solo se trata del influjo
de un sujeto a otro lo que no se excluye, sino de la
interaccin, es decir, para la comunicacin se necesitan
como mnimo dos personas, cada una de las cuales acta
como sujeto; es decir, como un reflujo donde cada uno
de los actos de sus participantes forman un todo con moda-
lidades nuevas, en comparacin con las acciones de cada
uno de ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y
est lleno de riquezas.
Estos argumentos son vitales para una prctica mdica
que se distinga por su esencia humanista, lo que implica el
reconocimiento con toda la riqueza interna que lo define.
Este nivel de anlisis permite entender que la comunicacion
humana se caracteriza por la mani-festacin de ciclos, en
los cuales se expresan las inter-relaciones de posiciones,
orientaciones y puntos de vista de cada uno de los
participantes, y se entretejen los vnculos interpersonales
en el flujo de la informacin circulante que se concreta en
un dilogo real.
Puede la prctica mdica ser ajena al dominio esencial
del proceso comunicativo? Puede haber excelencia de sa-
lud al margen del reconocimiento del mundo interno del
ser humano? Obviamente, las res-puestas a estas preguntas
nos llevan a profundizar en este importante proceso.
En la comunicacin humana, que es un proceso
multidimensional, polifuncional y sistmico, la estructura
comunicativa se puede plantear, al menos, en tres niveles
de anlisis:
1. Macronivel. La comunicacin del individuo con otras
personas se analiza como un aspecto de su modo de
vida. Esto supone el estudio del desarrollo en la comu-
nicacin en intervalos de tiempo a lo largo de la vida
del sujeto.
En este nivel de anlisis, se tienen en cuenta las
interacciones que se establecen en los diferentes gru-
pos sociales: laborales, de estudio, familiares, etc., aqu
la comunicacin aparece como una compleja red de
interrelaciones entre los seres humanos, donde se hace
evidente el carcter social de este proceso, y se mani-
fiestan aspectos del desarrollo comunicativo, en de-
pendencia de normas tradicionales y reglas sociales.
2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos de
comunicacin aislados, de contactos aislados:
actividad conjunta, conversacin, juegos, etc. Es
precisamente en este nivel donde se puede incluir la
relacin mdico-paciente. Aqu se pueden destacar
los perodos de la comunicacin que actan propia-
mente como tal, como interaccin de los sujetos. Esos
perodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
principal es el contenido del perodo comunicativo,
lo que de hecho se torna esencial en la prctica mdica.
En este nivel es importante no desatender su dinmi-
ca el desarrollo de su contenido, as como los pro-
cedimientos, medios o tcnicas a emplear verbales o
no; es decir, la comunicacin transcurre como un
proceso en cuyo desarrollo tiene lugar un intercambio
de imgenes, ideas, vivencias, en ella hay interaccin.
En este contexto, la comunicacin puede agotarse si
el contenido se agota o puede ser inacabada, si el
contenido no se agota y exige una comunicacin ulterior.
Esta lnea de anlisis resulta fundamental para el
profesional de la salud, pues implica entender el
proceso comunicativo con un peculiar fondo
comn de la informacin que se puede emplear por
cualesquiera de las personas implicadas en nuestro
caso paciene-mdico, ya que se han establecido rela-
ciones de colaboracin, estrategias comunes para la so-
lucin de los problemas y un estilo de actividad comn.
Se distingue como un sistema abierto y mvil que ga-
rantiza el intercambio, la cooperacin, la compensa-
cin, etc.; sus momentos esenciales son la empata y la
reflexin.
Aunque resulta difcil proponer un modelo satisfacto-
rio del proceso comunicativo, se pueden sealar algu-
nas de sus fases fundamentales:
a) La primera fase: determinacin de las coorde-
nadas comunes para los participantes de la
interaccin, es decir, la base en relacin con la cual
se estructura todo el proceso.
En el caso de la relacin mdico-paciente tienen un
papel importante las tcnicas o procedimientos que
garanticen el inicio de la interaccin; es oportu-no
sealar, en este momento, que el proceso comunica-
tivo es secuencial, pues cada ciclo representa un
acto conjugado de las partes integrantes.
b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo entre las
soluciones individuales (parciales o finales) y se
elaboran las posiciones comunes o la separacin de
las partes.
Comunicacin 367
Es importante tener en cuenta que la sucesin de los
ciclos no se puede predeterminar por ningn progra-
ma o plan confeccionado de antemano.
La comunicacin humana se dirige por la marcha de la
actividad conjunta que se realiza.
Como puede observarse el desconocimiento de estos
elementos, limita sustancialmente la prctica mdica,
la excelencia de los servicios y lo que es an ms
importante: la humanizacin en la relacin mdi-
co-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjugados
aislados de la comunicacin o ciclos elementales en
este proceso, tales como:preguntas-respuestas, inci-
tacin para la accin, transmisin de una infor-
macin-reaccin ante esta, y toda clase de reacciones
mnimas, etc. En este nivel resulta importante estudiar
los ciclos de comunicacin, los medios empleados, en
las interacciones, etc.
Por ltimo es necesario plantear que los niveles enu-
merados del anlisis de la comunicacin se relacionan
estrechamente entre s y el estudio de cualquiera de ellos
exige la revelacin de esta relacin.
En la relacin mdico-paciente la entrevista se torna
una tcnica y mtodo psicolgico que garantiza la fase
inicial del proceso comunicativo consustancial a la
prctica mdica, ello nos lleva a profundizar en los
elementos esenciales que la distinguen.
Tcnica de la entrevista
La entrevista es una conversacin con un propsito
definido entre la persona que entrevista y l o los entre-
vistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz
para establecer una conversacin, pero no todas las
personas poseen el entrenamiento y los conocimientos
para realizar una entrevista. La entrevista es una tcnica
multipropsito que va desde un mtodo emprico de in-
vestigacin, hasta su empleo como obtencin de datos de
cualquier esfera de la vida.
Desde luego, la entrevista puede tener el propsito
de obtencin de informacin, pero tambin puede ofrecer
o facilitar informacin e influir en aspectos conductuales
del entrevistado.
Tipos de entrevista
Nocedo y E. Abreu en su libro Metodologa de la
investigacin pedaggica y psicolgica, clasificaron los
tipos de entrevistas del modo siguiente:
1. Por su estructura:
a) Entrevista directiva.
b) Entrevista no directiva.
2. Por el nmero de entrevistados:
a) Entrevista individual.
b) Entrevista grupal.
3. Por el objetivo:
a) Entrevista informativa.
b) Entrevista de orientacin.
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau-
tada, que puede estar regida por un cuestionario con de-
terminada rigidez y se aplica por igual a todas las per-
sonas.
Puede ser guiada y aunque tambin se prepara de
acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
que el orden de las preguntas no est debidamente es-
tablecido. Aqu las preguntas no se plantean por igual a
todas las personas.
Por ltimo, se destaca la entrevista centrada, donde
el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
situaciones comunes, o sea, la entrevista est centrada
sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
que se le plantean a los sujetos son libres.
Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es l mis-
mo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
funcin del entrevistador es adoptar una actitud com-
prensiva para tratar de percibir las actitudes, emociones
y sentimientos del entrevistado.
Entrevista individual. Es la que ms se conoce y la
que ms se emplea; en este caso, se entrevista a una sola
persona.
Entrevista grupal. Est dirigida a obtener o brindar
informacin a un grupo de personas, a partir de un inters
comn.
Requiere del entrevistador una gran preparacin, pues
debe tenerse en cuenta lo que piensa siempre cada uno de
los miembros del grupo, as como las actitudes que se reve-
lan en el momento de la entrevista.
Entrevista informativa. Es una de las ms comunes,
pues su objetivo esencial es la recoleccin de datos que l
o los sujetos proporcionan al entrevistado, segn el prop-
sito de la entrevista.
Entrevista de orientacin. El propsito fundamental
de esta tcnica es orientar a los sujetos, ofrecer informacio-
nes y orientaciones con vistas a modificar actitudes, anali-
zar conflictos y situaciones en las que se encuentre inmerso
el sujeto y llevarlo a la reflexin para la toma de decisiones
vitales.
De acuerdo con esta clasificacin, en la esfera de la
medicina, la entrevista mdica abarca aspectos de cada
uno de ellos, por lo que se puede decir que es un tipo de
entrevista mixta a la que tambin se le ha denominado
consulta.
Cualquier profesional de la salud y en especial el m-
dico debe estar lo suficientemente preparado para desarro-
llar una entrevista exitosa y afectuosa.
Entrevista mdica
La entrevista mdica se caracteriza por su compleji-
dad, ya que en ella estn presentes factores cognoscitivos,
afectivos y conativos orientados hacia el diagnstico, la
relacin mdico-paciente y el tratamiento.
El mdico requiere una gran informacin acerca del
paciente, tanto de la que obtiene por va de la historia
clnica como por la va del interrogatorio y del examen
fsico, har nfasis durante la entrevista, tanto en los as-
pectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso de
la entrevista mdica se establece una relacin mdi-
co-paciente donde el factor afectivo desempea un papel
muy importante.
Estableciendo el diagnstico, el mdico indica el tra-
tamiento donde estn implcitas todas las prescripciones
que requieren una conducta responsable por parte del
paciente para curar su enfermedad.
Etapas de la entrevista
1. Inicio.
2. Parte central.
3. Conclusin.
1. La entrevista mdica debe comenzar por el estable-
cimiento de una relacin con el paciente basada en
la confianza, la seguridad y la simpata. El mdico
ha de adoptar una actitud cordial y corts, para
posibilitar un ambiente afectivo agradable y cmodo
para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en
esta etapa de la entrevista sino en todas las etapas.
Desde luego que esta etapa se vence cuando se puede
observar que el paciente no muestra una actitud
defensiva, y por el contrario se refleja su deseo de co-
operar y seguridad en sus respuestas.
Es preciso que el mdico agudice su apreciacin sobre
el paciente, en aquellos signos que pueden serle tiles,
tales como la expresividad, la atencin, el estado an-
mico y la gestualidad del sujeto, sobre los cuales
deber trabajar en torno al rapport que tratar de
alcanzar. No es obvio sealar que la primera impresin
que el paciente obtiene del mdico, en muchas oca-
siones, est determinada por la forma de vestir, el
tono y el volumen de su voz, la edad e incluso el
sexo, as como la postura que se adopta frente al
paciente.
As, esta primera parte de la entrevista est matizada
por un estudio observacional recproco entre el pa-
ciente y el mdico, pero donde debe quedar claro
que es el mdico quien debe facilitar, apelando a su
experiencia profesional, el flujo de la informacin
verbal en este proceso comunicativo. Si esta primera
etapa se prepara bien, la entrevista ser exitosa.
2. Ya en la segunda etapa, una vez establecido el
rapport, se pasa al problema fundamental que, en
este caso, es el motivo de la consulta y es la etapa en
que se penetra en la relacin mdico-paciente. Por
supuesto que ya el mdico conoce algunas carac-
tersticas de su paciente como son el nivel socio-cul-
tural, su expresividad, etc., lo cual le permitir emplear
un lenguaje entendible y asequible que facilite la co-
municacin.
Cuando se define el motivo de la consulta, la orien-
tacin de la entrevista est dirigida a la comprensin
del problema planteado y a la bsqueda de su solucin,
a travs de la informacin que el mdico y el paciente
comparten.
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
etapa son:
a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar hablar
demasiado y aprender a escuchar inteligentemente
sin interrumpir al paciente, para permitirle que ma-
nifieste todo lo necesario, de forma completa.
b) Emplear el silencio en los momentos oportunos para
provocar que el sujeto se exprese.
c) Mostrar una actitud de aceptacin, requisito vital
para facilitar la comunicacin, ya que muchas ve-
ces una actitud de rechazo o reprobacin puede
bloquear la entrevista.
d) Observar con atencin al entrevistado, pues en
esta etapa de recoleccin de datos que en oca-
siones pueden ser omitidos, pueden existir con-
tradicciones en el paciente, las que el mdico deber
captar: la posible reticencia que el sujeto refleja, al
abordar algn asunto que le preocupa, o sea, que en
esta etapa el mdico, como profesional de la salud,
deber hacer una adecuada interpretacin del len-
guaje verbal, extraverbal y de la expresividad del
entrevistado.
En esta segunda etapa, conocido el motivo de la
consulta y recolectados los datos, se est en condi-
ciones de analizar toda la informacin hasta llegar
a un diagnstico presuntivo para dejar expedito el
camino hacia la confirmacin de esta presuncin
clnica.
3. La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de
ser importante; aqu se le pide al sujeto si desea aadir
algo ms y se resume la entrevista por parte del mdi-
co, quien le expresa la satisfaccin de la utilidad de la
misma en la solucin de los problemas de salud.
Comunicacin 369
Una vez confirmado el diagnstico debern conside-
rarse las alternativas para su tratamiento, las que sern valo-
radas por el mdico y el paciente, as como la conducta a
seguir en el futuro. Ha de tenerse en cuenta las acciones que
se emprendieron para la solucin del problema de salud y
el grado de responsabilidad que debern asumir ambos en
la misma, ya sea en la teraputica o en las acciones de salud
que sean orientadas. El final de la entrevista debe dejar
por sentado que el paciente ha comprendido a plenitud la
orientacin brindada por su mdico y la disposicin a res-
ponsabilizarse con su cumplimiento.
Algunos requisitos y habilidades
para entrevistar con efectividad
1.El local donde se realiza la entrevista debe propiciar
un ambiente agradable, organizado y limpio, y de-be
tener adecuadas ventilacin e iluminacin.
2.El mdico ha de poseer cualidades y actitudes desea-
bles, entre las que se destacan:
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo.
b) El hablar pausado, diccin clara y precisa.
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa.
d) Capacidad de inspirar confianza y simpata.
e) Inters sincero por la personalidad del entrevista-
do: humanismo.
f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
h) No mostrar sorpresa, emocin ni contrariedad ante
los hechos revelados.
i) Evitar los sermones, las crticas o censuras.
j) Adoptar una actitud justa.
k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
l) Tener mucho tacto al indagar hechos ntimos.
m) Respetar la confiabilidad.
n) Tener en cuenta las caractersticas socioculturales
del paciente, a fin de proceder en conveniencia y
mantener la comunicacin.
o) Capacidad de autoevaluarse permanentemente y
reflexionar sobre sus desaciertos.
Entre las habilidades comunicativas que deben ser do-
minadas por el mdico, algunas de las cuales ya han sido
mencionadas, estn:
1. Saber escuchar atentamente.
2. Utilizar el silencio oportunamente.
3. Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
4. Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el paciente
en las propias palabras del mdico.
5. Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto
por l.
6. Efectuar preguntas de final abierto.
7. No mostrar seales que desorienten la comunicacin.
8. Concluir la historia.
La entrevista mdica es un proceso comunicativo
por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio de
los preceptos metodolgicos esenciales que la distinguen
y el entrenamiento por parte del profesional de las
ciencias mdicas, para llevar a cabo las acciones de salud
correspondientes en aras de promover la salud, y prevenir y
curar las enfermedades.
Borroto Cruz, R; Lemus Lago, R y Aneiros Riba, R. Medicina Fami-
liar y Educacin Mdica, Universidad Mayor de San Andrs, La
Paz, Bolivia, 1998.
Bustamante A, J os. Psicologa mdica. T.2. Ed. Ciencia y Tcnica,
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Gonzlez Rey F. Psicologa de la personalidad. Ed. Pueblo y Educa-
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cin pedaggica y psicolgica. 2da. parte. Ed. Pueblo y Educa-
cin, La Habana, 1984.
MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
Mara Asuncin Tosar Prez
Toms Armando lvarez Daz
LA MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL EN LA APS
En este captulo se expondrn brevemente las teoras
filosficas ms importantes de la medicina tradicional y na-
tural: la teora Yin-Yang, la teora de los cinco elementos, la
teora Zang-Fu, la teora Jing-Lo, as como las enfermedades
ms frecuentes que el mdico de familia atiende en la aten-
cin primaria.
Teora Yin-Yang
La teora Yin-Yang en la medicina tradicional asitica
plantea que el hombre est sano mientras mantiene el
equilibrio entre el Yin y Yang, pero si este equilibrio se
rompe, aparece la enfermedad.
El Yin y el Yang son las denominaciones que se les
da a los dos principios fundamentales, o fuerzas univer-
sales, siempre opuestas y que se complementan mutua-
mente. Son conceptos filosficos de la antigedad
aplicados a todos los fenmenos materiales y usados en
la medicina tradicional asitica en anatoma, filosofa,
patologa, diagnstico y tratamiento. Por ejemplo: lo
femenino, lo interno, lo fro y la hipofuncin se incluyen
en el Yin, mientras que lo masculino, lo externo, lo
caliente y la hiperfuncin, en el Yang.
El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la
parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo caliente y
claro; el Yin, lo fro y oscuro. Como las propiedades y
caractersticas de un objeto o fenmeno se conocen solo
por comparacin de sus cualidades, los antiguos le
confirieron a estos un carcter Yin o Yang segn el caso:
Yin Yang
Cinco rganos Seis vsceras
Sangre Energa
Pulso lento Pulso rpido
Pulso profundo Pulso superficial
Meridiano pulmn Meridiano intestino grueso
Interior Exterior
Teora de los cinco elementos
La teora de los cinco elementos es una teora materia-
lista dialctica primitiva en la que se basaban los antiguos para
explicar los fenmenos de la naturaleza, quienes decan
que todo en ella estaba formado por cinco elementos: ma-
dera, fuego, tierra, metal y agua, y que estos tenan relaciones
de creacin y dominio. En la medicina tradicional asitica,
tambin se aplica la teora de los cinco elementos y con
ella se clasifican los rganos y sistemas del cuerpo, y se
explican sus funciones y relaciones entre s.
Adems, los antiguos caracterizaron cada uno de es-
tos elementos que formaban la naturaleza, de acuerdo con
sus propiedades y los relacionaron con los rganos y las
vsceras.
Leyes de los cinco elementos
LEY GENERATRIZ
Una de las caractersticas esenciales de los elementos
es la generacin. Se entiende por generacin la ayuda mu-
tua de los cinco elementos para generarse.
En la generacin, cada uno de los cinco elementos
presenta dos aspectos distintos: generar y ser generado, a
esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llamada
relacin madre-hijo. El agua genera la madera, el agua es la
madre y la madera el hijo.
LEY DE LA DOMINACIN
La segunda caracterstica esencial de los cinco ele-
mentos es la dominancia, y se entiende por dominancia
la inhibicin de lo que es muy exagerado.
En este sentido, cada elemento presenta dos aspectos:
dominar y ser dominado.
Teora Jin-Lo o de los meridianos
Segn la medicina tradicional asitica, los meridia-
nos son las vas fijadas por los puntos que reciben la
sensacin aguda durante los tratamientos con acupuntura
y moxibustin. En los libros antiguos de medicina tradi-
cional aparece que son las vas de circulacin de la
energa.
La estructura anatmica de los meridianos no ha sido
demostrada, pero se plantea que los nervios, los vasos
sanguneos y linfticos, los tendones, los msculos y las
terminaciones nerviosas se encuentran alrededor de los
puntos de los meridianos. Por lo que podr considerarse
que los meridianos estn dados por fenmenos fun-
cionales.
Clasificacin de los meridianos
Segn la medicina tradicional asitica, los meridia-
nos se clasifican en principales y secundarios.
Los meridianos principales son los troncos gruesos
y largos, que estn en la regin ms profunda. Se dividen
en cuatro tipos:
12 tendomusculares
12 regulares
12 distintos
8 extraordinarios
Los meridianos secundarios, ms delgados y cortos que
los meridianos principales, son ramas que parten de estos
ltimos y se extienden en la regin superficial. Se dividen
en tres tipos:
12 vasos transversales
15 vasos longitudinal
365 vasitos
Los vasitos se subdividen en ramas ms pequeas,
que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen en
otras ms pequeas denominadas capilares.
Puntos de acupuntura
Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos
biolgicamente activos situados en la superficie del
cuerpo, presentan baja resistencia a la corriente elctrica
y permiten aplicar la acupuntura o la moxibustin en el
tratamiento de las enfermedades. Est probado clni-
camente y con exmenes, que una serie de enfermeda-
des pueden ser tratadas con las referidas tcnicas.
CLASIFICACIN
Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos
de los meridianos, puntos fuera de meridiano y puntos
Ah-Shi puntos de dolor, que en conjunto se denominan
puntos fsicos o corporales.
Adems de los mencionados, existen puntos especia-
les que constituyen microsistemas, como los puntos de las
orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de la cabeza.
Tipos de puntos
1. Puntos fuente.
2. Puntos pasaje.
3. Puntos de los cinco elementos.
4. Puntos de urgencia.
5. Ocho puntos de reunin.
6. Seis puntos de reunin especiales.
7. Puntos de asentamiento.
8. Puntos de alarma.
9. Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
10. Puntos de interseccin.
Teora Zang-Fu
El trmino Zang-Fu abarca en sentido amplio, los
cinco rganos, las seis vsceras, los rganos extraordina-
rios o especiales, cerebro, mdula, huesos, pulsos y tero,
la energa, la sangre, los lquidos del cuerpo, denomina-
dos J in-Ye, los meridianos y sus funciones. En sentido
estrecho, el trmino Zang-Fu comprende los cinco rga-
nos, las seis vsceras y los rganos slidos Zang, los seis
rganos huecos Fu, las vsceras y adems, los rganos
especiales y las manifestaciones externas de las funcio-
nes de todos ellos en general, lo que queda comprendido
con la palabra Zang.
A travs de la teora Zang-Fu, en la medicina tradicional
se explican las formas y funciones de los rganos y sistemas
del cuerpo.
Los rganos Zang y las vsceras Fu
Los cinco rganos Zang son: corazn, hgado, bazo,
pulmones y riones, y las seis vsceras Fu son: estmago,
vescula biliar, intestino grueso, intestino delgado, vejiga
y triplefuncin.
Tambin dentro de la categora de los rganos Zang se
incluye el pericardio.
Estos rganos y vsceras se encuentran en el interior
del cuerpo, y tienen formas y funciones diferentes.
Los cinco rganos son activos, producen y almacenan
la energa necesaria para el mantenimiento de la vida y
segn la necesidad se la suministra a todo el organismo. Por
eso, no tienen grandes cambios de forma, dimensiones y
consistencia, y sus actividades pertenecen al Inn.
Las seis vsceras son huecas, de forma tubular. Partici-
pan en las funciones de la digestin, absorcin y transfor-
macin, y en el traslado de las sustancias, alimenticias y de
excrecin. Por eso, segn las necesidades, sus actividades y
funciones se modifican, es decir, aumentan sus dimensio-
nes y actividades, por lo tanto, pertenecen al Yang.
La medicina tradicional asitica
Etiologa
A fin de recobrar rpidamente la salud, hay que cono-
cer bien las causas de las enfermedades y seleccionar el
tratamiento adecuado. En la medicina tradicional asitica,
las causas de las enfermedades se agrupan en externas, in-
ternas y otras.
Causas externas. Viento, humedad, sequedad, fro y
calor de verano.
Causas internas. Factores emocionales: alegra, pre-
ocupacin, tristeza, ira e inseguridad.
Otras causas. Traumatismos, picaduras de insectos,
heridas, desnutricin, etc.
Los cuatro diagnsticos
La historia clnica es un instrumento indispensable para
cualquier prctica que pretenda llegar a ser cientfica. No
es casual que Hipcrates implantara su historia clnica,
como no lo es en el caso de la medicina tradicional asitica.
Pero todo instrumento auxiliar de una ciencia particular, est
obligado a evolucionar con la rama del conocimiento que lo
emplea, o est al desuso o a la desaparicin.
En lo relativo a la medicina tradicional asitica, hemos
desglosado el examen del paciente atendiendo a los cuatro
mtodos diagnosticados: observacin, olfacin y audicin,
interrogatorio y palpacin.
1. La observacin. Su objetivo es el estudio del interior
por medio de las manifestaciones externas, como son
la coloracin de la piel, las mucosas, las secreciones y
excreciones, los gestos, etc.
2. La audicin y la olfacin. Es tradicional colocar la
audicin y la olfacin juntos en la recogida de datos
para el diagnstico. En esta parte se recoge la informa-
cin sobre el tono y timbre de la voz, respiracin, tos,
etc., y los olores provenientes del paciente y sus
excreciones.
3. El interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de
la enfermedad y se basa en los mismos principios de la
medicina occidental.
4. La palpacin. Comprende dos partes: la palpacin en
las diferentes regiones del cuerpo de los puntos
acupunturales y la palpacin de los pulsos.
Teraputica externa. Tcnicas
de estimulacin
1. Acupuntura. Es uno de los mtodos de tratamiento de
la medicina tradicional asitica para prevenir y tratar
las enfermedades, mediante la estimulacin de deter-
minados puntos del cuerpo con agujas de diferentes
tipos. Las variedades de agujas que se utilizan
actualmente y sus acciones son:
a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean en varios
tipos de tratamiento.
b) Agujas de punta triangular: cuando se aplica, el
orificio que deja en la piel no se cierra inmedia-
tamente y puede sangrar, por lo que se utiliza para
realizar sangras.
c) Aguja drmica: tiene forma de martillo, en uno de
sus extremos se encuentran siete agujas finas,con
ella se golpea levemente la superficie de la piel
para provocar la estimulacin. Se utiliza en enfermos
dbiles y nios, tambin para el tratamiento de pa-
rlisis de los nervios cutneos y enfermedades de la
piel.
d) Agujas intradrmicas: se utilizan en estimulaciones
subcutneas por su tamao. Despus de aplicar las
agujas, se fijan con esparadrapo y se dejan algunas
horas o das. A estas se les llaman agujas perma-
nentes.
e) Agujas elctricas: se denomina as a las agujas Hao
Zhen, las que despus de estar colocadas en los
pares de puntos que se van a tratar son conectadas a
dos electrodos de un aparato electroestimulador de
acupuntura, por las que se pasa una corriente de
onda continua o intermitente, cuya forma es de es-
pign en punta bifsica o rectangular.
2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo lser
suave sobre el punto de acupuntura para buscar la esti-
mulacin requerida. Esta tcnica es indolora y no hay
peligro de infeccin, pero sus resultados no son tan
amplios como con las agujas.
3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los puntos de
acupuntura se inyectan medicamentos y con ello se
producen estimulaciones mecnicas y medicamentosas.
4. Moxibustin. La moxibustin es un modo de tratar de la
medicina tradicional asitica, con l se previene o trata la
enfermedad mediante la accin que se produce al
quemar picadura de artemisa (moxa) en el punto de
acupuntura.
Tipos de moxibustin: existe la directa y la indirecta. La
moxibustin directacompletaes cuando seponelamoxa
en la piel, se quema por completo y queda la cicatriz de la
moxibustin. La moxibustin directa incompleta es cuando
la moxa se pone en la piel, pero no se quema por
completo. Cuando se est quemando la moxa y el en-
fermo se siente el calor, se retira esta y se coloca una
nueva hasta quemarse. As se repite varias veces la
moxiterapia.
La moxibustin indirecta: con sal, con ajo, con
gengibre, con cigarro de moxa y con agujas calientes.
5.Ventosas. En el tratamiento con ventosas, se utiliza
calor o presin de aire para provocar el vaco dentro de
la ventosa y se pega a la piel. La succin de la ventosa
provoca en la piel la congestin de sangre o extrae la
sangre por previa puncin.
Tipos de ventosas: con fuego, con bomba de absorcin
y con agua.
6.Digitopuntura. Es la tcnica donde se realiza acupre-
sin sobre los puntos acupunturales.
7. Microsistema de oreja-auriculoterapia. Es la tcnica
por medio de la cual se diagnostican y tratan diversas
enfermedades utilizando los puntos de reaccin que se
encuentran en las orejas. Se conocen alrededor de
200 puntos biolgicamente activos, que se utilizan en
las enfermedades funcionales y en las orgnicas.
Este tema se debe profundizar en libros especializados
en medicina tradicional.
Formulario teraputico
Enfermedades del aparato respiratorio
RESFRIADO COMN
El resfriado comn es una enfermedad por plenitud y
puede ser producido por viento-fro y viento-calor.
Tratamiento. El principio teraputico es liberar al ex-
terior las energas agresoras.
1.Viento-fro: VB-20, VG-14, P-7, TF-5, IG-20 y V-13, si
hay tos -todos en sedacin.
2.Viento-calor: VB-20, VG-1, IG-4, IG-11, E-36 y E-25, si
hay constipacin -todos en sedacin.
GRIPE EPIDMICA
Es producida por el viento y el calor txico.
Tratamiento. Se trata igual que el resfriado comn pro-
ducido por calor.
ASMA BRONQUIAL
Se distinguen dos tipos de asma, por vaco y por
plenitud.
A su vez, en el asma por vaco se distinguen: vaco de
Qi de pulmn y vaco de Qi de rin. En el asma por
plenitud se presentan viento-fro, viento-calor y vaco de
bazo.
Tratamiento. El principio teraputico es:
1.Vaco de Qi de pulmn, tonificar pulmn y regularizarlo.
2.En vaco de Qi de rin, tonificar rin.
3. En viento-fro, calentar los pulmones, dispersar el fro
y eliminar la flema.
4.En viento-calor, refrescar los pulmones, dispersar el
calor y eliminar la flema.
5.Vaco de bazo. Tonificar bazo.
Receta:
1.Vaco deQi depulmn: V-13, V-20, P-7 y E. PFM (13).
Chuan-Si a 1 Tsun a cada lado de VG-14.
2.Vaco de Qi de rin: V-23, R-5, R-7 y Chuan-Si. En
ambos casos todos los puntos se tonifican.
3.Viento-fro: V-12, Vc-2, Chuan-Si y R-6, todos en seda-
cin. Se asocia a la moxibustin.
4.Viento-calor: VC-22, V-12, Chuan-Si, E-40, IG-4, todos
en sedacin. No moxar.
5.Vaco de bazo: E-40 y E-36.
De no poder diferenciar el sndrome al que corres-
ponde el caso, se pueden usar como principales los pun-
tos Chon Sik (PFM-13), Chon Dol (VC-22), Dang Zung
(VC-17), Son Ki (VC-21), y como auxiliares, Pung Ryong
(E-40), De Chu (VG-14), Jab Kok (IG-4), Kwan Wen (VC-4),
Zpk Sam ri (E-36) y Um Rung Chon (B-9). Las aplicacio-
nes se hacen en das alternos y se descansa 1 semana
cada 10 aplicaciones.
Enfermedades cardiovasculares
HIPERTENSIN
Se produce por: calor en el hgado, flema y humedad
del hgado y vaco de rin.
1.Calor en el hgado: dispersar el calor del hgado tonifi-
cado Inn.
2.Flema y humedad del hgado: secar la humedad, sacar
la flema y regular el hgado.
3.Vaco de rin: tonificar los riones.
Receta:
1.Calor en el hgado: H-2, VB-38, VB-20 en sedacin y
R-3 en tonificacin.
2.Flema-humedad en hgado: H-3, VB-20, E-40 y E-36 en
sedacin todos.
3.Vaco de rin: VB-20 y Pc-6 en sedacin y BP-6 y
R-3 en tonificacin.
Los ciclos de tratamiento son de 10 das con 1 semana
de descanso.
Moxibustin. Se afirma que si en cada primavera se
cauterizan tres o cinco moxas en el punto Zok Sam Ri
(E-36), con intervalos de 1 da durante 1 mes, se puede
bajar la presin arterial y prevenir los accidentes
vasculares enceflicos.
Auri cul opunt ura. Usar l os puntos Pi Zi l J a
(subcorte-za 42), Kan (hgado 51), Sin Mun (de oreja
28), Sim (corazn 57) y Kyo Kam(nervio simptico 21) durante
1 2 h.
Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna
eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocana al
0,5 % una vez al da en el punto Su Sam Ri (IG-10)
durante 10 das. Tambin se pueden usar los puntos
J ab Kok (IG-4), Sam Um Kyo (B-6), Te Chung (H-3) y
Kok Zi (IG-11), pero en este caso se inyecta 0,1 mg de
reserpina o novocana al 0,25 %.
Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos De Chu (VG-14),
Sin Zu (VG-12), Sim Yu (V-15), Kion Zong (VB-21),
Kion U (IG-15), Kok Zi (IG-11), Sung San (V-57) y Zok
Sam Ri (E-36) durante 10 15 min.
Enfermedades del aparato digestivo
COLECISTITIS Y COLELITIASIS (CLICO BILIAR)
Se produce por calor de hgado y vescula biliar, y
humedad en bazo y estmago.
Tratamiento. El principio teraputico es hacer circular
la energa del hgado, sacar el calor de la vescula biliar y
la humedad del bazo. V-18, V-19, H-14, VB-24, VB-34, H-3,
VC-12 y H-13, todos en sedacin, en los casos graves 2
3 veces al da y en los leves 1 vez al da.
Auriculopuntura. Pinchar el punto Bi (bazo 59), que en
la oreja izquierda corresponde a pncreas, y el punto Sin
Mun (de oreja 28). Dejar las agujas puestas durante 2 das.
GASTRITIS
Se consideran cinco causas:
1. Irregularidad alimentaria.
2. Vaco y fro del bazo y estmago.
3. Estasis de Qi del hgado.
4. Hiperactividad fuego del hgado.
5. Estasis de Xue.
Tratamiento. El principio del tratamiento consiste en:
1. Irregularidad alimentaria. Normalizar la funcin del
estmago: VC-12, E-36, E-25, VC-6 y E-44 todos en
sedacin.
2. Vaco y fro de bazo y estmago. Calentar la TF media:
V-12, VC-12, V-20, H-13, Pc-6, E-36 todos en tonifica-
cin, durante la crisis. Se puede moxar tambin, menos
Pc-6.
3. Estasis de Qi de hgado. Dispersar el estasis de Qi y
normalizar el peristaltismo: H-14, VB-34, Pc-6, VC-12
y E-36 todos en sedacin. Esta combinacin de puntos
se usa tambin en las formas clnicas de hiperactividad
fuego de hgado y estasis de Xue.
Nota: VC-9 baja el nivel del jugo gstrico.
LCERA GASTRODUODENAL
Para la medicina tradicional se consideran dos tipos:
1.De origen hgado, que a su vez presenta tres formas
clnicas: estasis de Qi de hgado, estasis de calor en
hgado y estasis de Xue.
2.Vaco y fro del bazo y estmago.
Tratamiento. El principio del tratamiento consiste en:
1. Estasis de Qi de hgado. Hacer circular el Qi y armoni-
zar el estmago: Pc-6, VC-12, E-36, H-14, VB-34 y H-3
todos en sedacin.
2. Estasis de calor en hgado. Hacer circular la energa
del hgado y sacar el calor: Pc-6, VC-12, E-36, H-2,
E-44 y BP-4 todos en sedacin.
3. Estasis de Xue. Dispersar el estasis de Xue y armonizar
el estmago: Pc-6, VC-12, E-36, V-17, H-3 y BP-4.
Enfermedades del aparato genitourinario
LITIASIS RENAL
Se produce por estasis de humedad y calor, debido al
largo tiempo con desgaste de los lquidos corporales.
Tratamiento. El principio teraputico consiste en sacar
la humedad-calor y hacer circular la energa: V-23, V-28,
VC-3, R-10 y VC-4.
Enfermedades del sistema
osteomioarticular
ARTRITIS
Tratamiento. Los principios del tratamiento son:
1. Agresin del viento. Dispersar el viento y liberar el
meridiano.
2. Agresin del fro. Dispersar el fro calentando el meri-
diano.
3. Agresin de la humedad. Dispersar la humedad y libe-
rar el meridiano.
4. Agresin del calor. Dispersar el calor y la humedad.
Receta:
1.V-17, VB-20 y BP-10 ms los puntos locales.
2.V-23 y VC-4 ms los puntos locales.
3.E-36 y BP-5 ms los puntos locales.
4.VG-14, IG-4 y IG-11 ms los puntos locales.
DOLORES LUMBARES
Se producen por viento-fro y fro-humedad, estasis de
Xue y vaco de Yang de rin y vaco de Inn de rin.
1. Viento-fro y viento-humedad. Expulsar el viento, dis-
persar el fro y secar la humedad.
2. Estasis de Xue. Activar la circulacin sangunea y ener-
gtica.
3. Vaco de Yang de rin y vaco del Inn de rin. Toni-
ficar los riones Yang e Inn.
Receta:
1. V-23, VG-3, V-40, V-32 y VB-34.
2. TF-6, VB-34, V-40 y puntos Ah-Shi.
3. V-23, VG-4, V-40, V-52 y VC-4.
NEURALGIA DEL CITICO
Puede ser causada por viento-fro, viento-calor y estasis
de Xue.
Tratamiento. Los principios teraputicos son: facilitar
la circulacin de los meridianos V y VB, tonificar hgado y
rin si hay atrofia muscular. VB-30, VB-31, V-26, V-40,
V-57, V-23 y H-3, se usan de 3 a 5 puntos en cada sesin de
tratamiento.
Fundamento de la receta. V-23 tonifica al rin, H-3
tonifica el hgado.
El resto de los puntos facilitan la circulacin de los
meridianos de vejiga y vescula biliar.
Acupuntura. Medicina Tradicional Asitica. Ed. Capitn San Luis,
1992.
lvarez Daz, TM. Manual de Acupuntura. Ed. Ciencias Mdicas, La
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