Mara del Carmen Dubn Peniche

Rev Fac Med UNAM Vol.43 No.6 Noviembre-Diciembre, 2000

Responsabilidad profesional

Caso del Departamento de Arbitraje, CONAMED

Mara del Carmen Dubn Peniche1
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Departamento de Arbitraje, CONAMED.

Motivo de la queja La paciente ingres al hospital en trabajo de parto a las 00:15 horas del 19 de abril de 1999 y fue atendida a las 1:30 horas por el ginecoobstetra, quien coment que el latido fetal era dudoso, orden la instalacin de equipo para monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal e indic soluciones parenterales. Despus de una hora, la paciente present hemorragia abundante y a las 10:50 horas del 20 de abril se efectu cesrea. Fue dada de alta 2 das despus; en ese momento se le inform que haban tenido que practicarle histerectoma. La quejosa solicit:

grado (+), no activo al momento. Se solicita quirfano, est ocupado, se espera estn libres para pasarla a ciruga. Impresin diagnstica : bito de 34 semanas; insercin marginal de placenta sangrante. A las 12 :35 horas, la nota postoperatoria seala: Diagnstico preoperatorio: bito de 34 semanas. Insercin marginal de placenta sangrante. Diagnstico postoperatorio: el mismo ms desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. tero infiltrado de Couvelaire. Operacin efectuada: cesrea Kerr ms histerectoma total abdominal sin salpingooforectoma bilateral. Hallazgos: bito, extraccin a las 10:55 horas, producto masculino con peso 1,900 g, talla 43 cm, tero con infiltracin hemtica, placenta marginal, no contrctil. Complicaciones: atona uterina que ocasion sangrado abundante, aproximadamente 2 litros. La paciente permaneci en hospitalizacin de ginecoobstetricia y egres el 22 de abril de 1999, con cita a la consulta externa. El resultado de histopatologa report: tero sin anexos, de 18 x 14 x 5 cm, forma y tamao aumentados, postgestante, con superficie azul violcea; por cara anterior muestra una herida quirrgica de 11 cm de longitud, sin dehiscencia, reepitelizada. El crvix de 3 x 2 cm, mucosa exocervical congestiva y hemorrgica. Al corte pared miometrial con espesor de 3 cm, la cual muestra infiltracin hemorrgica y datos de vasodilatacin. Cavidad endometrial de 9 x 8 cm con abundantes cogulos y restos deciduales. El diagnstico fue: producto de histerectoma total sin salpingooforectoma. tero postgestante con cervicitis crnica qustica, tero de Couvelaire, restos deciduales en cavidad, histerorrafia sin dehiscencia. Anlisis El asunto pericial estriba en establecer: 1) si existieron elementos de mala prctica ; 2) si la muerte fetal es atribuible a mala prctica ; 3) si existe relacin causal, entre la atencin proporcionada y el efecto adverso consistente en tero de Couvelaire, que requiri histerectoma total abdominal. La literatura especializada refiere que entre las manifestaciones clnicas ms tempranas de sufrimiento fetal agudo, se encuentran los cambios en la frecuencia cardiaca fetal; merced a ello, cuando se identifican alteraciones en sta, deben reali-

Informe de la atencin proporcionada Determinar si existi negligencia mdica

Resumen clnico Paciente femenino de 19 aos de edad, primigesta; el 19 de abril de 1999, asisti al servicio de ginecoobstetricia de un hospital pblico; a las 1:20 horas la nota seala: no hay edema, ni hemorragia, las contracciones son 2-3 en 10 minutos, membranas ntegras, cuello central con 2 cm de longitud; frecuencia cardiaca fetal dudosa, pasa a monitor. Se diagnostic embarazo de 29 semanas de gestacin, presentacin plvica y amenaza de parto pretrmino. El siguiente registro mdico (1:35 horas) refiere: el monitor detecta nicamente la frecuencia cardiaca materna. Nota de las 3:00 horas consigna: embarazo de 29 semanas de gestacin; bito. Plan: ingresa a labor; pendiente ultrasonido. Ese da a las 6:30 horas, la nota de ingreso a piso refiere: tensin arterial 110/70; frecuencia cardiaca 100 x, frecuencia respiratoria 29 x, temperatura 36 C; 48 horas con ausencia de movimientos fetales. A la exploracin se encuentra sangrado transvaginal rojo, fresco, en moderada cantidad; contracciones uterinas regulares; no se escucha frecuencia cardiaca fetal; al tacto vaginal, crvix borrado, 1 centmetro de dilatacin. A las 7:30 horas se report hipertona uterina y sangrado transvaginal activo y se orden pasar la paciente a la unidad tocoquirrgica; atendiendo al reporte del ultrasonido se diagnostic probable desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. En la unidad tocoquirrgica, nota de revaloracin de las 9:50 horas menciona: fondo uterino a 32 cm, hipertnico, san-

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zarse estudios auxiliares de diagnstico, como la cardiotocografa, a fin de establecer las medidas teraputicas necesarias. Las causas de sufrimiento fetal agudo tienen en comn alguno de los aspectos siguientes: a) reduccin de la circulacin uterina (hipotensin supina, inducida por frmacos, choque, insuficiencia cardiaca materna; disminucin de la oxigenacin sangunea (hipoxia e hipercapnia); alteracin en el aporte de sangre al espacio intervelloso (uso inadecuado de ocitocina, trabajo de parto prolongado); modificacin en el intercambio feto-materno por alteraciones de la circulacin en el feto o en la composicin de su sangre [placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, compromiso del cordn umbilical (presin, brevedad, procidencia)]. En forma general, las medidas especficas consisten en: a) eliminar la compresin del cordn umbilical (cambio de posicin materna, o bien rechazo de la presentacin fetal); b) aumentar el flujo sanguneo uterino (evitar el decbito dorsal por la compresin que el tero ejerce sobre los vasos sanguneos, corregir hipotensin arterial, identificacin de frmacos utilizados; disminuir la actividad uterina (cambio de posicin de la embarazada, utilizar frmacos tocolticos, suspender ocitocina, en su caso); aumentar la transferencia materno-fetal de oxgeno (administracin de oxgeno nasal). La extraccin quirrgica, est indicada por sufrimiento fetal. En el caso a estudio, del anlisis del expediente se desprende que cuando la paciente ingres al hospital presentaba bito; es evidente que el feto falleci por suspensin de la circulacin materno-fetal, como consecuencia del desprendimiento prematuro de la placenta. En esos trminos, no se observa relacin entre la atencin mdica y la muerte del feto, pues estaba muerto desde el ingreso de la paciente. Ahora bien, la nota del 19 de abril de 1999, de las 3:00 horas indica: la paciente pasa a labor; sin embargo, ingres a piso, sealndose a las 6:30 horas, plan de tratamiento: vigilar actividad uterina, antibiticos y ultrasonido. As las cosas, la atencin de la paciente fue contemplativa. A las 7:30 horas refieren hipertona uterina y sangrado transvaginal activo, estimando que se trataba de desprendimiento prematuro de placenta, merced a ello, indicaron que pasara a la unidad tocoquirrgica. Pese a lo anterior, hasta las 9:50 horas regres a labor todava, hasta las 10:50 horas extrajeron al producto. La frecuencia del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es variable, refiere la literatura 1 de 150 casos, con mortalidad perinatal hasta del 20%. La interrupcin por va abdominal est indicada, cuando el feto est vivo y presenta datos de sufrimiento fetal. En este caso la indicacin de cesrea, fue por hipertona uterina y sangrado transvaginal; empero, no se pens en las complicaciones inherentes del desprendimiento de placenta. La ciruga se realiz 9 horas despus del ingreso, en este periodo, la paciente present hemorragia uterina, secundaria a tero de Couvelaire. La complicacin fue resuelta por histerectoma total abdominal sin salpingooforectoma.

Merced a lo anterior se debe puntualizar : El tero de Couvelaire, es la infiltracin sangunea en el cuerpo uterino, secundaria a la formacin de cogulo retroplacentario, produciendo como consecuencia, dificultad e incluso imposibilidad, para la contraccin uterina adecuada. Cuando se presenta hemorragia secundaria a la citada patologa, debe efectuarse histerectoma; sin embargo, existen elementos para pensar que el diferimiento de la cesrea, provoc la complicacin uterina (tero de Couvelaire). Esto oblig la histerectoma, por ello la decisin de enviar a la paciente a piso fue incorrecta, pues retras el tratamiento, que en el caso era de tipo quirrgico. En estos trminos, se observan elementos de mala prctica, atribuibles al personal de ginecoobstetricia responsable de atender a la paciente desde que se identific el bito fetal, hasta el momento en que reingres a la unidad tocoquirrgica, pues la histerectoma era evitable si el personal hubiera actuado en trminos de la lex artis mdica. La indicacin de cesrea fue correcta, aunque no oportuna; lamentablemente se orden tardamente. No se observa mala prctica del ginecoobstetra que efectu la cesrea y la histerectoma.

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Conclusiones El personal de ginecoobstetricia no atendi las obligaciones de medios de diagnstico tratamiento, al actuar contemplativamente durante nueve horas, incurriendo as en mala prctica. En trminos de la evidencia disponible no existe relacin entre el bito fetal y la atencin por ginecoobstetricia, pues est demostrado que el feto estaba muerto desde el ingreso de la paciente al hospital. La muerte fetal no era indicacin de cesrea, pero el desprendimiento prematuro de placenta requera tratamiento quirrgico, atendiendo al cuadro clnico, consistente en dolor abdominal intenso, hipertona uterina y sangrado transvaginal abundante. Este tratamiento fue realizado de manera tarda y origin la complicacin denominada tero de Couvelaire. Existe relacin entre el diferimiento en el tratamiento quirrgico y la necesidad de la histerectoma total abdominal, pues sta se hubiera evitado, si el personal de ginecoobstetricia hubiera cumplido sus obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento. Referencias
1. 2. 3. 4. 5. Williams. Obstetricia. 4 ed. Masson: 813-23. Usandizaga JA. Tratado de obstetricia y ginecologa. McGraw HillInteramericana. Vol I: 287-96. Gonzlez M. Obstetricia. 4. ed. Salvat, 467-78. Clnicas de obstetricia y ginecologa. Emergencias Obsttricas . Interamericana, 1994; Vol. I. INPER. Normas y procedimientos de obstetricia y ginecologa. Marketing y Publicidad de Mxico. N.O. 03-1 ; N.O. 09-1 ; N.O. 36-1.

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