Docente: Adela Samalvides Linares Curso: Evaluacin y Programas de Intervencin en Psicologa de la Salud

Gua Clnica de Intervencin Psicolgica en Cncer de mama

INTRODUCCIN

La presente gua tiene como objetivo proporcionar tcnicas y estrategias de abordaje para el manejo del cncer de mama el tratamiento psicolgico. El cncer de mama es una de las neoplasias ms frecuentes en nuestro medio. En la actualidad, constituye la primera neoplasia en mujeres, y con un porcentaje importante de varones en los ltimos tiempos tambin. representando una de las primeras causas de muerte por cncer. En los ltimos aos hemos asistido a un avance muy significativo en el conocimiento de los mecanismos que participan en el desarrollo y progresin del cncer de mama. Este avance abarca desde la identificacin de diversos factores genticos o moleculares implicados en la fisiopatologa de esta neoplasia hasta la caracterizacin de mltiples aspectos epidemiolgicos involucrados en su gnesis. Esperamos que la presente gua contribuya a mejorar el estado emocional , ansiedad y depresin de las pacientes y familias afectadas por esta enfermedad.

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ANTECEDENTES

El cncer es una enfermedad definida por la multiplicacin incontrolada de clulas que conlleva a la destruccin de tejidos del organismo y a la formacin de masas tumorales, o lo que se conoce como neoplasias. As pues, el cncer es reconocido como una enfermedad de carcter crnico, en la cual se da una alteracin en la proliferacin y diferenciacin celular. En general, las clulas tumorales se multiplican ms rpido que el tejido normal del cual derivan sin cumplir correctamente el programa normal de diferenciacin.

El cncer tiene origen en las clulas cuando stas se convierten en clulas anormales, debido al desorden del proceso ordenado de divisin celular en el cual las clulas crecen y se dividen, produciendo nuevas clulas de acuerdo con las necesidades del cuerpo. A medida que las clulas envejecen y mueren son reemplazadas por clulas nuevas, as, en ocasiones las clulas nuevas continan formndose sin que el cuerpo las necesite y sin que hayan muerto las clulas viejas, de tal manera estas clulas nuevas pueden llegar a formar una masa o, comnmente, lo que se conoce como tumor. Los tumores pueden ser de carcter benigno o maligno; en cuanto a los primeros, se denominan benignos ya que no son cancerosos y no se diseminan hacia otros tejidos, pueden ser extirpados y generalmente no crecen otra vez. En cuanto a los segundos tumores, los malignos, se denominan as ya que s son cancerosos, debido a que "las clulas cancergenas tienen la capacidad de invadir los tejidos cercanos y movilizarse a otras partes del cuerpo, a travs del torrente sanguneo o sistemas linfticos, donde forman nuevos cnceres que reciben el nombre de metstasis". (Arrivillaga y otros, 2007, 4) clasificarse en: 1) Carcinoma, si se ha originado en tejidos epiteliales (piel, mucosas que tapizan las cavidades y rganos corporales). 2) Sarcomas, neoplasmas malignos de los tejidos muscular, seo y conectivo. 3) Linfomas, cncer en el sistema linftico. Y 4) Leucemias, cnceres en los rganos que forman la sangre (mdula sea).

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De acuerdo con lo anterior, es necesario sealar que los carcinomas son los tumores que generalmente dan lugar al cncer de mama, en este caso en el cncer de mama hay una formacin de clulas malignas en los tejidos de la mama. sta se compone de lbulos y conductos, los lbulos contienen secciones ms pequeas llamadas lobulillos, stos a su vez terminan en pequeos bulbos, donde se produce la leche materna. Los lbulos, los lobulillos y los bulbos se comunican a travs de tubos muy pequeos, los conductos, as, el cncer de mama ms comn es el carcinoma ductal que tiene inicio en las clulas de los conductos, mientras el cncer que tiene inicio en los lbulos o en los lobulillos se conoce como carcinoma lobular.

Frente a la enfermedad del cncer de mama existen diferentes tratamientos mdicos con el fin de combatir la enfermedad y sus sntomas, y al mismo tiempo con el fin de ofrecer una mejor calidad de vida al paciente que la padece. As pues, los tratamientos mdicos ms comunes son la quimioterapia, la radioterapia y la ciruga. Ciruga, que en el caso del cncer de mama se denomina mastectoma, la cual se practica ya sea para extirpar algunas partes del seno o, si es necesario, extirpar toda la mama.

Considerando lo anterior, es importante explicar en qu consiste cada uno de los tratamientos mdicos mencionados: (Arrivillaga, et al., 2007)

1. La ciruga: ste es uno de los tratamientos con ms nivel curativo en el cual se extirpa el tumor o se extraen las clulas malignas, teniendo en cuenta si la parte del cuerpo donde se presenta el tumor facilita la extirpacin, e igualmente que en ocasiones, de acuerdo con el lugar de la ciruga, se ver afectada la imagen corporal, como en al caso de la mastectoma donde se extirpa el o los senos completos. Existen diferentes tipos cirugas del cncer de mama: 1) la estereotoma, en la cual se extirpa slo el tumor, conservando el seno, y 2) la mastectoma en la cual se extirpa toda la mama. Sin embargo, hay varios tipos de mastectoma:

a) Mastectoma subcutnea: se retira toda la mama dejando el pezn.

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b) Mastectoma total: extraccin de toda la mama, con conservacin de los ganglios linfticos ubicados debajo del brazo. c) Mastectoma radical modificada: extraccin de la mama y los ganglios linfticos debajo del brazo. d) Mastectoma radical: extraccin de los msculos de la pared torcica, los ganglios linfticos debajo de la mama y la mama.

2. La radioterapia: es un procedimiento mediante el cual los tejidos afectados se exponen a radiaciones ionizantes electromagnticas o por partculas, que destruyen tales tejidos. Como efectos secundarios de este procedimiento est el dolor, quemaduras en la piel, ardor o fatiga fsica.

3. La quimioterapia: consiste en la utilizacin de frmacos dirigidos al sistema circulatorio para atacar las clulas malignas. En este procedimiento los efectos secundarios son ms notorios: nuseas, vmitos, fatiga fsica, prdida del cabello, entre otros.

Estos tratamientos mdicos generalmente son aversivos para los pacientes, debido a los efectos secundarios que generan, por tanto, para ellos resulta incoherente que los tratamientos siendo dirigidos para conseguir una mejora de los sntomas, los haga sentir ms enfermos o con mayor malestar. (Simon, et.al., 1999). As, los efectos de los tratamientos son una de las razones por las cuales surgen en el paciente importantes implicaciones psicolgicas, siendo las ms mencionadas, segn Chon y Lazarus, (citado en Velsquez, Garca, Aguilar & ngeles, 2007), amenazas a la vida, a la integridad corporal, la modificacin de roles, la poca tolerancia al dolor, sentimientos de clera, hospitalizacin, la prdida de intimidad fsica y psicolgica.

Tanto las pacientes con cncer de mama como los dems pacientes con otros tipos de cncer, viven desde el momento del diagnstico un proceso de duelo, denominado duelo oncolgico, que acta como un mecanismo que permite que la paciente responda a la enfermedad, as "cabe sealar que el duelo oncolgico es no solo muy frecuente, sino que
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tambin es, la ms de las veces, un mecanismo de recontraccin psquico fundamental, que le permite a la paciente estructurar una respuesta a los desafos orgnicos, cognitivos, sociales y emocionales a los cuales se ve enfrentada a partir de ese momento" (Rojas, 2006, 2). El duelo de las mujeres con cncer de mama tiene una duracin de aproximadamente 6 meses en los cuales se comprenden varios momentos que van desde la negacin, la rabia, la pena, la adaptacin y la aceptacin. Sin embargo, a causa de los tratamientos empleados para el cncer y los efectos secundarios que estos tienen en las pacientes, el duelo parece empezar una vez disminuyen o terminan los tratamientos.

De tal manera, en cuanto a las pacientes con cncer de mama, cabe sealar que siendo el cncer una enfermedad multifactorial, como ya se ha mencionado, ya que afecta las esferas psicolgica, fsica y social, cobra especial significado en estas mujeres, pues se perciben aspectos sociolgicos dolorosos para la paciente, a nivel de la relacin de pareja, una amenaza tanto para la paciente.

De acuerdo a Globocan 2008 , a nivel mundial el cncer de mama es el primero en frecuencia en mujeres (un milln 384 mil nuevos casos, 22,9% del total de casos en mujeres) y tambin el primero ms frecuente a nivel general entre hombres y mujeres. El 50% de los casos registrados se producen en los pases en desarrollo (691 mil casos) y la otra mitad en los pases desarrollados. Las tasas de incidencia de cncer de mama se diferencian en 8.1 veces entre las regiones del mundo: las tasas ms altas estn en las regiones de Norte Amrica, Europa Occidental y Australia (las tasas ms ocurrieron en la poblacin de mujeres blancas de Washington, DC (USA) con 115.2 y en la poblacin de mujeres hawaianas, en Hawai, con 118.9); mientras que las tasas de incidencia ms bajas se han encontrado en Africa, Asia y Medio Oriente (en el sultanato de Omn, con una tasa de 14.6; y en China, las provincias de Jiashan y Zhongshan, con 14.7 y 15.4, respectivamente . En cuanto a mortalidad tenemos una estimacin de 458 mil muertes en el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de mama en la quinta causa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en Barbados con 29.2 y
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en el Medio Oriente (Lbano, Armenia y Jordania, con TEE de mortalidad de 26.1, 25.0 y 24.7, respectivamente . En Amrica Latina y el Caribe, es la segunda neoplasia maligna ms frecuente en ambos sexos, y la primera en las mujeres, con una TEE cercana a 40 casos por cada 100,000 mujeres; sin embargo se ubica en primer lugar en importancia en mortalidad. En los pases desarrollados se ha observado tendencias crecientes en la tasa de incidencia, desde mediados de los aos setenta hasta la actualidad: en general, los pases de Europa occidental, Norte Amrica y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que varan entre 60 y 100 casos por 100,000 mujeres, mientras que en los pases en desarrollo, en aquellos que tienen registros de cncer continuos, se observa una tendencia creciente; pero con niveles de incidencia menores a 40 por 100,000. El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno y satisfactorio hacen que en Estados Unidos, el cncer de mama alcance tasas de sobrevida a cinco aos, en estadios iniciales de 99% en las mujeres de raza blanca y 94% en mujeres afro americanas. En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004 haban ocurrido 3,653 casos nuevos y fallecieron 1,269 mujeres por esta causa. En la ciudad de Trujillo el cncer de mama es la segunda causa de cncer en mujeres y en Arequipa tiene igual magnitud que el cncer de cuello uterino. En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, el cncer de mama se sita en el primer lugar con una tasa de incidencia estandarizada de 34.6 casos por 100 mil mujeres, con un promedio de 1,467 casos nuevos por ao, representando un incremento 44% respecto al perodo 1968-1970. De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 4,300 casos de cncer de mama en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada de 34.0 casos por 100,000 mujeres; del mismo modo se estima que fallecieron 1,365 pacientes por esta causa (1). Podemos deducir que el 34.1% de los casos ocurren en el rea de Lima Metropolitana.

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La casustica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 1,200 casos de cncer de mama, siendo los estadios II y III los predominantes en frecuencia. El indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per (8) sita al cncer de mama como la segunda enfermedad que causa las mayores prdidas por cncer en mujeres con 30,862 AVISA slo en un ao. A pesar de los progresos en asegurar la remisin y la posibilidad de curacin, el cncer sigue siendo una enfermedad asociada a la desesperanza, dolor, miedo y muerte. Su diagnstico y su tratamiento producen con frecuencia un fuerte impacto emocional y estrs psicolgico (Carlson & Bultz, 2004, MacLachlan, Allenby, Mathews, Wirth, et al 2001).

Los tratamientos psicolgicos para la intervencin en pacientes con cncer, suelen tener en comn el inters de ayudar al paciente a afrontar mejor los aspectos emocionales relacionados con la enfermedad, desde el diagnstico hasta el transcurso o evolucin y tratamientos de la misma. En este sentido, distinguen dos tipos de intervenciones: a) psicoteraputicas y b) psicoeducativas. (Amaira, Etxeberra, & Valdoseda, 2001)

Se han realizado estudios en donde se han evaluado los problemas que los pacientes de cncer de mama experimentan a travs de las varias fases de su tratamiento Dichos estudios se han enfocado en el impacto que genera el tratamiento y sobre dominios prcticos de vida; por ejemplo, insatisfacciones con el servicio mdico, problemas de hacer el trabajo de casa, problemas financieros, trastornos de la rutina diaria y actividades familiares (Andresen, Birch & Johnson, 1990; Hughson, Cooper, Mc Ardle & Smith, 1998; Sjoden, Olatsdottir, Steinhostz 1987). En otros estudios se ha evaluado

especficamente la calidad de vida de pacientes con cncer de mama, como los realizados por Meyerowitz y Spears (1979); Avis (1999), Watters (2000). En dichos estudios se ha identificado que la quimioterapia es el tratamiento mdico que est relacionado con una disminucin en el bienestar y en la calidad de vida. De estos estudios se ha concluido la
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importancia de del desarrollo de intervenciones que minimicen los efectos adversos durante la quimioterapia. Asimismo en los casos donde por motivos del cuadro diagnstico debe realizarse una mastectoma el impacto es an ms negativo.

La calidad de vida en el rea de la oncologa se ha definido como; un sentido personal de bienestar, abarcando perspectivas multidimensionales que generalmente incluyen dimensiones o dominios fsicos, funcionales, psicolgicos, sociales y espirituales (Bermdez, 2002). El trmino ha adquirido cada vez ms importancia (Font, 1994).; ya que su estudio cientfico es uno de los temas que puede ser abordado desde un campo multidisciplinario de conocimientos que permite:

Profundizar en el conocimiento del enfermo y su adaptacin a la enfermedad. Conocer el impacto de la enfermedad y del tratamiento a un nivel complementario al nivel biolgico/fisiolgico.

Conocer mejor los efectos secundarios de los tratamientos. Evaluar mejor las terapias paliativas. Facilitar la rehabilitacin de los pacientes (Font,1994)

Tambin permite la incorporacin y evaluacin de temas psicosociales como lo puede ser la intervencin psicolgica.

OBJETIVOS - Generar un protocolo de intervencin psicolgica conductual cognitivo en el afrontamiento y la calidad de vida de pacientes con cncer de mama . - Delimitar las competencias de las disciplinas responsables de la atencin psicosocial como lo son: psicologa, psiquiatra y trabajo social. - Valoracin del estado emocional en el que se encuentra la paciente. Un diagnstico de cncer supone un fuerte impacto emocional y la manera de AFRONTAR la enfermedad es diferente en cada paciente, dependiendo de su personalidad previa, as como de los recursos personales, familiares, sociales y econmicos con los que cuente.
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Por lo tanto, es necesario que desde el ingreso en el hospital podamos intervenir con la paciente a fin de poder efectuar una valoracin lo ms aproximada a los recursos psicolgicos que posee e intentar centrar a la paciente y a su familia en la recuperacin de la enfermedad para poder derivarle al equipo psicooncolgico. - Desmitificacin de la figura del psiclogo. Aunque en un primer momento no necesite ayuda psicolgica, se ha demostrado que aquellas pacientes que son visitadas por los psiclogos de forma espontnea, presentan menos resistencia a la intervencin psicolgica que cuando sta es propuesta por el mdico, percibiendo entonces la paciente su situacin personal y enfermedad, de forma ms negativa. Por otra parte, las pacientes que previamente han conocido la atencin psicolgica, acuden y recurren en el futuro a la Unidad de Psicologa Oncolgica de forma natural. De esta forma, cuando acudan a su primera consulta en el Servicio de Oncologa Mdica, sern recibidas por el psiclogo que ya previamente han conocido, lo que supone que se sientan ms relajadas y con una actitud ms positiva hacia la intervencin psicolgica. La prctica psicolgica en cncer de mama debe cumplir los siguientes parmetros generales: a) La atencin psicolgica en cncer de mama forma parte del cuidado integral de las personas enfermas de cncer. b) El paciente y la familia es la unidad bsica de atencin psicosocial en cncer. c) Los pacientes y familiares deben ser informados y tener acceso a los servicios de atencin psicosocial de los que la institucin dispone. d) Los profesionales en su intervencin deben respetar la dignidad e integridad del individuo. e) La atencin psicolgica al paciente y familia debe estar disponible a lo largo de todas las fases o estadios de la enfermedad oncolgica. f) Los aspectos psicolgicos y sociales deben ser valorados por el equipo asistencial a travs de instrumentos de evaluacin breves (escalas anlogas visuales) e indicadores de riesgo y/o necesidades sociales. g) Los miembros de los equipos profesionales interdisciplinares deben respetar la
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experiencia y el conocimiento que cada uno de ellos posee. h) La prctica psicosocial debe estar basada en la evidencia y sujeta a posibles cambios para aumentar su efectividad. i) La formacin contnua e investigacin por parte de los psiclogos son dos componentes esenciales de la prctica clnica. j) La atencin a las pacientes con cncer de mama ser individual o grupal. Cuando se realice un grupo de apoyo al paciente o la familia, debe estar formado por un terapeuta y un co-terapeuta.

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EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA EN EL ESTADO EMOCIONAL Y CALIDAD DE VIDA DE LA PACIENTE CON CANCER DE MAMA La Quimioterapia genera efectos txicos (nusea, vmito y sntomas fsicos), mielotoxicidad, cansancio, anemia, prdida temporal de cabello (alopecia) y un profundo impacto psicolgico en el enfermo; ya que los pacientes se enfrentan tambin a estresores concomitantes a la quimioterapia como: el diagnstico de cncer, temor y malestar ante los diferentes procedimientos diagnsticos; asmismo, presencia de ansiedad

anticipatoria previa a cada consulta mdica debido al miedo de recibir malas noticias sobre su situacin de salud, dificultades econmicas, cambios en el estilo de vida, incertidumbre y presencia de temor a los efectos que producir el tratamiento inclusive desde antes de iniciarlo, sentimientos de perder el control de su vida ante la presin familiar (quienes tambin se encuentran angustiados por la situacin de la paciente), preocupacin porque el tratamiento de quimioterapia se alarga, sentimientos de no poder continuar con el tratamiento debido a los efectos secundarios producidos as como a los costos que genera, sentimientos de que falta mucho para llegar a la meta y percepcin de que no van a poder lograrlo, as mismo los esfuerzos que realizan para manejar su estado emocional, aunado con los problemas familiares, responsabilidades familiares (hijos, pareja), etc., todo esto en conjunto disminuyen la calidad de vida de los pacientes.

La calidad de vida en el rea de la oncologa se ha definido como; un sentido personal de bienestar, abarcando perspectivas multidimensionales que generalmente incluyen dimensiones o dominios fsicos, funcionales, psicolgicos, sociales y espirituales (Bermdez, 2002). El trmino ha adquirido cada vez ms importancia (Font, 1994).; ya que su estudio cientfico es uno de los temas que puede ser abordado desde un campo multidisciplinario de conocimientos que permite:

Profundizar en el conocimiento del enfermo y su adaptacin a la enfermedad. Conocer el impacto de la enfermedad y del tratamiento a un nivel complementario al nivel biolgico/fisiolgico.

Conocer mejor los efectos secundarios de los tratamientos. Evaluar mejor las terapias paliativas.
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Facilitar la rehabilitacin de los pacientes (Font,1994)

Tambin permite la incorporacin y evaluacin de temas psicosociales como lo puede ser la intervencin psicolgica.

Se han realizado estudios en donde se ha evaluado el efecto de intervenciones psicolgicas implementadas antes y/o durante la quimioterapia, con la finalidad de favorecer la adaptacin de los y las pacientes y apoyarlos con habilidades que les permitan enfrentar de una mejor manera los desafos esperados durante este tratamiento mdico (Blasco, 1992; Burish, Snyder & Jenkins, 1991; Burish & Jenkins, 1992 Walker, Walker, Ogston, Heys, Ah-See, Miller, 1999). En base a estos estudios se dise,

implement y evalu una intervencin psicolgica breve que incluy: relajacin, reestructuracin cognoscitiva, psicoeducacin, solucin de problemas, reforzamiento positivo, retroalimentacin biolgica. Su intencin fue generar y/o mantener habilidades en pacientes con cncer de mama para ayudarles a afrontar de una forma adaptativa y permitir mejorar la calidad de vida de las pacientes durante la quimioterapia.

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HERRAMIENTAS A UTILIZAR PARA LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN CNCER DE MAMA

Las personas que tienen cncer de mama pueden beneciarse de diferentes formas de intervencin psicolgica profesional, que pueden clasicarse de la manera siguiente: Intervenciones educativo-informativas (counselling) Intervenciones psicoteraputicas individuales (conductuales, cognitivas, dinmicas) Intervenciones mediadas por procesos psicolgicos en grupo

Las intervenciones educativo-informativas consisten en proporcionar informacin relevante sobre la enfermedad y su tratamiento y/o cmo afrontar los diferentes problemas, dnde obtener qu ayudas, etc. Las intervenciones psicoteraputicas permiten actuar segn la situacin y necesidades individuales de cada paciente. Pueden reejar posiciones de orientacin conductual, cognitiva, combinacin de ambas, dinmica, etc. En la intervencin en grupo se facilita que las pacientes compartan experiencias y se movilizan procesos de aprendizaje vicario

INTERVENCIONES DE CONSEJERIA (COUNSELLING) Parece lgico suponer que cuando una persona es diagnosticada de cncer de mama, una informacin adecuada, va a ser necesaria e ineludible. Pero los efectos positivos de la informacin recibida en situaciones difciles pueden necesitar un cierto tiempo para manifestarse. Al proporcionar informacin estructurada a pacientes de cncer de mama, sobre la enfermedad y su tratamiento, Dur e Ibez no constataron efectos beneciosos a corto plazo, pero s a largo plazo: las pacientes de los grupos intervencin (informadas solas o informadas con la familia) mostraron una mejor calidad de vida que el grupo control (las que no recibieron informacin adicional sobre su enfermedad), cinco meses
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despus, concretamente en adaptacin al entorno laboral y familiar, relaciones sexuales y relaciones sociales. Jensen et al.evaluaron una estrategia informativa que consista en que las pacientes de cncer de mama dispusieran de informacin escrita acerca de los tratamientos neoplsicos antes de participar en un ensayo clnico. En el seguimiento efectuado tres meses despus, se constat que la informacin era recordada de manera precisa en la mayora de los casos. Adems, el 74% de las pacientes consideraron la informacin como muy positiva para reducir la ansiedad y la incertidumbre pretratamiento. Plsson y Norberg pudieron constatar que las mujeres en tratamiento inicial del cncer de mama se sentan ms apoyadas emocionalmente y ms seguras cuando tenan la oportunidad de recibir informacin sobre su enfermedad y comentarla con las enfermeras que cuando reciban la informacin complementaria a la del onclogo, slo por escrito o por telfono. Tambin parece ser que, en el largo proceso del cncer, la vivencia de algunas pacientes puede servir para las pacientes futuras. McDaniel y Rhodes demostraron que la informacin sobre la experiencia de otras mujeres que haban recibido quimioterapia, grabada en vdeo, era valorada como til por parte de las nuevas

pacientes, porque permita desarrollar estrategias de afrontamiento preventivas y autocuidados anticipados a las situaciones problema. En base a esta misma idea, Samarel et al. han desarrollado y evaluado un Kit de recursos para mujeres recin diagnosticadas de cncer de mama, con el objetivo de facilitar la adaptacin fsica, emocional, funcional e interpersonal, al diagnstico, tratamiento y recuperacin despus de los tratamientos mdicos. Este material combina la informacin con la auto-ayuda y puede complementarse con el apoyo individualizado por telfono y/o la participacin en grupos de soporte. En el mismo sentido, los datos aportados por Williams y Schreier indican que una intervencin sencilla como proporcionar una cinta de audio para favorecer los autocuidados puede ser efectiva para disminuir la ansiedad y mejorar el control de sntomas en pacientes de cncer de mama en fase de primer tratamiento. Tambin el trabajo de Badger et al.aporta datos a favor de la utilidad de proporcionar informacin adicional a las pacientes para ayudar al control de algunos sntomas vinculados a la enfermedad. En un estudio randomizado, 48 pacientes de cncer de mama
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fueron asignadas a la condicin de recibir asesoramiento tipo counselling de manera individual, por telfono, a lo largo de seis semanas, o a informacin convencional. Al nalizar la intervencin y en el seguimiento efectuado un mes despus, se observaron mejoras en el grupo intervencin respecto a los niveles de fatiga, depresin, estado de nimo y estrs. Probablemente este tipo de soporte sera especialmente adecuado para pacientes con poco apoyo social y que no pueden participar en encuentros de grupo por no estar disponible.

Terapia psicolgica en cncer de mama: Intervenciones informativo-educativas

Resultados significativos observados Tcnicas empleadas Disminucin de la ansiedad e Informacin oncolgica estructurada incertidumbre previas a la intervencin Disminucin de la ansiedad durante el Informacin sobre nutricin primer tratamiento Desarrollo de estrategias preventivas de auto- cuidados anticipados a la quimioterapia Mejor control de los sntomas secundarios de fatiga, estrs y depresin Vdeo sobre la experiencia de otras pacientes

Consejera por telfono

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Incremento de la sensacin de Comentar la informacin mdica seguridad y de recibir apoyo emocional Menos sntomas depresivos Mejor funcionamiento fsico Educacin sobre afrontamiento Informacin sobre nutricin

Mejor calidad de vida familiar y social Educacin oncolgica estructurada Mejor adaptacin a la enfermedad "Kit" de informacin, autoayuda y recursos de apoyo disponibles

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INTERVENCIONES INDIVIDUALES: TRATAMIENTOS COGNITIVOCONDUCTUALES

Diversos tratamientos de corte cognitivo conductual han sido aplicados en el campo del cncer de mama, en las diferentes fases de la enfermedad, con un amplio rango de componentes teraputicos incluyendo relajacin, reestructuracin cognitiva, terapia de solucin de problemas, biofeedback, entrenamiento en destrezas de afrontamiento, hipnosis, etc. Adems de las terapias cognitivo-conductuales, generalmente bien estructuradas y cuyos efectos dependen en parte de las tcnicas aplicadas, tambin puede utilizarse la psicoterapia de apoyo, como un acompaamiento en la situacin estresante que representa el cncer. Los pacientes pueden hablar y desahogarse respecto a sus preocupaciones, dificultades, sentimientos negativos, etc. sin tener la impresin que estn sobrecargando a los profesionales que tratan la enfermedad, ni a las personas de su entorno afectivo. En este segundo caso las sesiones teraputicas no suelen estar rgidamente estructuradas, sino que se adaptan al ritmo y necesidades de cada paciente. De todas formas, la mayor parte de investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones psicolgicas individuales se han centrado en las terapias estructuradas (cognitivoconductuales).

Parte de la eficacia de los tratamientos los investiga Arathuzik , quien utiliz procedimientos de terapia conductual especficamente para ayudar a controlar el dolor por cncer de mama metastsico. 24 pacientes fueron asignadas al azar a un grupo intervencin, en el que reciban entrenamiento en relajacin y visualizacin, al grupo intervencin en que, adems de lo anterior, reciban entrenamiento en estrategias de afrontamiento cognitivo, o a un grupo control. Las medidas pre-post tratamiento en intensidad subjetiva del dolor, control del dolor, habilidad para reducir el dolor y estado de nimo indicaron que la habilidad de las pacientes para reducir el dolor era significativamente mayor en los dos grupos intervencin, en comparacin con el grupo control. El grupo con terapia de afrontamiento cognitivo mejor tambin en ansiedad y depresin.
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Las terapias psicolgicas pueden tener el inconveniente de que a veces suelen durar mucho tiempo en aras a ser eficaces, pero no necesariamente: Burton et al analizaron la utilidad de una intervencin psicoteraputica preoperativa breve, (estudio randomizado) con pacientes de cncer de mama. Se pudo observar que la preparacin psicolgica antes de la intervencin tena efectos muy positivos entre las pacientes. El apoyo psicoteraputico aport mayores beneficios (incluso en el seguimiento a un ao), entre aquellas pacientes con ms antecedentes de acontecimientos vitales estresantes dentro los cinco aos anteriores a la intervencin quirrgica. Aunque se podra suponer que la propuesta de una terapia psicolgica puede despertar algunas reticencias entre los pacientes de cncer, ello no es as necesariamente. Almonacid y Barreto aportaron datos sobre la satisfaccin que muestran las pacientes de cncer de mama cuando pueden participar en un programa de apoyo psicosocial. El 50% de las mujeres consideraron que su estado emocional haba mejorado notablemente. Los menores efectos de beneficio percibido correspondieron al rea de la pareja (probablemente porque este mbito es ms reacio al cambio, y/o necesita intervenciones ms especficas).

Las terapias cognitivas acumulan evidencias de efectividad sobre la depresin tambin en el caso del cncer de mama: En un estudio randomizado, Marchioro et al pudieron comprobar como la terapia cognitiva individual se mostraba eficaz para mejorar los ndices de depresin y calidad de vida de pacientes de cncer de mama no metasttico, nueve meses despus del diagnstico, en comparacin con el grupo control.

Greer et al desarrollaron una terapia psicolgica estructurada para su aplicacin especfica con pacientes de cncer denominada "Terapia psicolgica Adyuvante" (TPA) para resaltar su aplicacin como terapia psicolgica complementaria a la terapia mdica. Romero et al compararon la terapia psicolgica adyuvante (cognitivo-conductual), aplicada de manera individual (entre 6 y 12 sesiones) a pacientes de cncer de mama, con una terapia de apoyo social-emocional y tcnicas conductuales. En el seguimiento
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alrededor de los tres meses se pudo constatar que ambas terapias eran efectivas para mejorar el estado de las pacientes, si bien la de apoyo social y tcnicas conductuales fue ms efectiva para reducir ansiedad, desamparo y fatalismo, mientras que la terapia cognitiva fue ms efectiva para reducir la depresin. Tambin el incremento de la actividad fsica puede configurarse como una intervencin conductual para la mejora de la calidad de vida en diversos problemas de salud. Kolden et al analizaron la aplicabilidad y algunos posibles efectos beneficiosos para la salud de las pacientes de cncer de mama en fase primaria, de un programa de ejercicio fsico, de 16 semanas, mediante el que se obtuvieron resultados muy positivos tanto en la capacidad fsica de las pacientes como en su calidad de vida general.

La eficacia de las terapias psicolgicas no depende necesariamente de su contexto de aplicacin: el trabajo de Hidderley y Holt mostr que ensear la terapia de entrenamiento autgeno en casa de las pacientes de cncer de mama en fase inicial (una sesin semanal a lo largo de dos meses) les aport claras mejoras en ansiedad y depresin en comparacin con el grupo control randomizado.

Recientemente se han analizado tambin posibles efectos de formas de intervencin psicolgica que podramos denominar "no convencionales". Parece ser que algunas terapias de reduccin del estrs denominadas "mindfulness" (concienciacin del momento), basadas en tcnicas de meditacin, se han mostrado efectivas para reducir los trastornos de sueo que presentan pacientes de cncer de mama en estadio II de la enfermedad. En esta fase las pacientes pueden presentar un alto nivel de estrs debido no tan solo al diagnstico y tratamiento, sino tambin al miedo a la recidiva o a la metstasis.

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Terapia psicolgica en cncer de mama: Intervenciones psicoteraputicas Individuales Resultados significativos observados Deteccin precoz de problemas psiquitricos Disminucin del estrs pre-quirrgico Mejor afrontamiento a los efectos secundarios de los tratamientos Reduccin del estrs asociado a la enfermedad Tcnica empleada Entrevistas (counselling) Terapia conductual combinada (control de ansiedad, respiracin, imaginacin) Terapia cognitivo-conductual + biofeedback Terapia educativa por telfono

Mejor estado emocional y relacin con la Counsellig en pareja pareja Menor ansiedad en las fases iniciales de la enfermedad (primer tratamiento) Mejora de la adaptacin de las pacientes con antecedentes vitales estresantes Mejoras en calidad de vida general de pacientes sin metstasis Mejor control de sntomas emticos en quimioterapia adyuvante Reduccin de la depresin asociada a la primera fase de tratamiento Menor depresin y ansiedad en la fase de intervalo libre Entrenamiento en relajacin/imaginacin guiada Intervencin psicoteraputica pre-operativa breve Terapia cognitiva Terapia conductual combinada (relajacin muscular, respiracin, imaginacin) Terapia cognitiva Programa de apoyo psicosocial

Reduccin de la fatiga, mejora del estado de nimo Programa de incremento de la actividad fsica Reduccin de los trastornos del sueo de Tcnicas de "mindfulness" pacientes en estadio II Disminucin de la frecuencia de Tcnicas creativas ("arte-terapia") emociones negativas Mejor control del dolor metasttico Entrenamiento en relajacin y visualizacin

Menor ansiedad y depresin pese a dolor Entrenamiento en afrontamiento cognitivo metasttico Mejora de la depresin en cncer de mama metasttico
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Terapia cognitiva

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INTERVENCIONES EN GRUPO

Las terapias de grupo van ms all de proporcionar informacin o educar sobre la salud a una serie de pacientes al mismo tiempo, atendiendo a criterios prcticos. Se entiende por tales aquellas en las que los procesos de grupo, como compartir las experiencias, el aprendizaje vicario y la identificacin entre las personas que padecen la misma enfermedad, forman parte del ncleo de la intervencin. Existen dos aproximaciones bsicas: las terapias de grupo expresivas y de apoyo, y las terapias de grupo de enfoque psicoeducativo (ms estructuradas), adems de aproximaciones que combinan ambos aspectos. Asimismo puede hablarse de grupos de apoyo mtuo, en el sentido de que los participantes se apoyan unos a otros, pero existen dos modalidades claramente diferenciadas: conducidas por profesionales y conducidas nicamente por personas afectadas. En el primer caso, la dinmica del grupo suele centrarse en objetivos ms concretos y se intenta distribuir el tiempo, los temas y la participacin de manera equitativa. En el segundo caso, se intentan evitar jerarquas, los objetivos son ms espontneos y el apoyo es fundamentalmente emocional. En lo que sigue se revisan diversas investigaciones que han aportado evidencia emprica de sus efectos en pacientes de cncer de mama, atendiendo a su desarrollo cronolgico. Las primeras investigaciones se remontan a los aos 70, cuando Bloom et al. llevaron a cabo un estudio piloto con 39 pacientes, comparando una terapia de grupo de tipo educativo, orientada a proporcionar apoyo social, con otro grupo de pacientes que slo reciba informacin. Las pacientes que recibieron la terapia presentaban significativamente mejor calidad de vida en el seguimiento efectuado a dos meses, si bien este estudio pionero no incluy ningn procedimiento de randomizacin. En la investigacin de Helgeson et al, realizada con pacientes de cncer de mama en diferentes estados, se compararon los efectos sobre el bienestar psicolgico de un procedimiento informativo-educativo con discusin en grupo, con los de otro grupo, cuya interaccin se basaba nicamente en los aspectos emocionales. Al finalizar las sesiones, el grupo de orientacin educativa obtuvo significativamente mejores puntuaciones en bienestar. Las mejoras se pudieron observar especialmente entre aquellas pacientes con
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peor estado psicolgico inicial. Sorprendentemente, las mujeres que ya posean un buen apoyo emocional de sus parejas mostraron un empeoramiento de su estado emocional. Los autores concluyeron que estas pacientes se volvieron inseguras ante la convivencia con las pacientes en situacin ms problemtica. Probablemente tambin contribuy a ello la ausencia de una direccin profesional de los grupos (se trataba de grupos de autoayuda no monitorizados). Cameron et al valoraron la eficacia de un tratamiento psicolgico en grupo para mejorar el proceso de regulacin emocional, que se observa en las mujeres recientemente diagnosticadas de cncer de mama. La intervencin se llev a cabo en sesiones de terapia semanales a lo largo de 12 semanas e inclua entrenamiento en relajacin, imaginacin guiada, meditacin, expresin emocional y ejercicios para favorecer las creencias de control y encontrar beneficios a la situacin. Los logros cognitivos y emocionales postintervencin eran significativos a los cuatro meses de seguimiento (como control percibido, ansiedad, temor a la recurrencia, etc.) y se mantenan en parte incluso en el seguimiento efectuado al cabo de un ao.

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TERAPIA PSICOLGICA EN CNCER DE MAMA: INTERVENCIONES PSICOTERAPUTICAS GRUPALES Resultados significativos observados Mejor calidad de vida, bienestar general Tcnica empleada Terapia educativa

Disminucin de la tensin, el cansancio y Terapia de expresin emocional y apoyo el dolor, de pacientes en fase de (tipo Spiegel) enfermedad avanzada Mejor estado afectivo/emocional Control del dolor metasttico Disminucin de la depresin Terapia cognitiva de afrontamiento Entrenamiento en auto-hipnosis Psicoterapia experiencial-existencial

Mejora del estado de nimo y la Terapia cognitivo-conductual de larga autoestima, a medio plazo, de pacientes de duracin cncer de mama metasttico Mejora el estado emocional de las pacientes en fase inicial Terapia de expresin emocional y apoyo (tipo Spiegel)

Disminucin de la alteracin emocional de Terapia de expresin emocional y apoyo pacientes tratadas con trasplante antlogo (tipo Spiegel) de mdula sea Mejor calidad de vida a largo plazo, en pacientes de cncer de mama en estadio inicial Reduccin de la ansiedad Mejoras en diferentes parmetros de la calidad de vida Reduccin de la depresin "Aceleracin" del proceso de adaptacin emocional de pacientes recin diagnosticadas Terapia psicoeducacional breve Terapia cognitivo-conductual/existencial para el manejo del estrs Terapia de grupo combinada (emocional y educativa) Terapia de expresin emocional y apoyo (tipo Spiegel) Terapia cognitivo-conductual para mejorar el afrontamiento

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MODELO DE INTERVENCIN PSICOLGICA

Durante el ingreso el primer contacto que se mantiene con la paciente se sita en el da del ingreso hospitalario, para ser intervenida quirrgicamente. Se realizar una entrevista semi-estructurada obteniendo datos biogrficos, de personalidad y relacionales. Por otra parte, se intentar relajar a la paciente y se le comunicar que en adelante va a poder contar con apoyo psicolgico. El siguiente contacto se efectuar un da o dos despus de la operacin, dependiendo de su estado fsico. De nuevo, se realizar una entrevista semiestructurada ms profunda con el fin de recoger informacin sobre su estado emocional, personalidad, estilos de afrontamiento, informacin con la que cuenta, etc. En adelante, las intervenciones con la paciente dependern de la deteccin de alteraciones emocionales significativas y que puedan representar un obstculo para su recuperacin y alta hospitalaria: Si la paciente posee un buen control emocional, ser visitada de forma espordica, una vez por semana mximo, para mantener un seguimiento y comprobar si su estado emocional permanece estable. Si la paciente se encuentra con alteracin emocional significativa, se efectuar un seguimiento continuado a lo largo de su estancia en el hospital. Caso de que se detecte una alteracin privativa de tratamiento psiquitrico, sta se notificar mediante hoja de interconsulta al Servicio de Ginecologa.

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Algunas de las tcnicas a utilizar segn las reacciones frecuentemente ms presentadas son: Objetivo Especfico Paciente con crisis ansiosa Tcnicas propuestas Relajacin

Paciente necesita recuperar niveles de Planificacin de actividades actividad anteriores Paciente descuida hbitos de autocuidado e Planificacin de actividades higiene Paciente duerme poco y con mala calidad Higiene del sueo de sueo Control de sntomatologa ansiosa al Relajacin tratamiento de QT,RT o M Mejora de conductas evitativas sociales Mejora de relaciones con su pareja Adquirir o mejorar habilidades Exposicin Entrenamiento en comunicacin asertiva de Adiestramiento en uso de estrategias de afrontamiento activas

afrontamiento

Reconceptualizar distorsiones cognitivas e Reestructuracin cognitiva ideas relacionales

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TECNICAS:

RELAJACIN POR MEDIO DE LA RESPIRACIN DIAFRAGMTICA

OBJETIVOS:

Ensear al usuario a :

1. Desarrollar el conocimiento y comprensin de los aspectos ms relevantes en torno a la ansiedad, el estrs y la activacin psicofisiolgica (Aspectos Psicoeducativos).

2. Aplicar una serie de parmetros contextales y procedimentales bsicos concurrentes con las prcticas respiratorias. 3. Incrementar la capacidad de observacin y visualizacin sobre el proceso respiratorio. 4. Respirar nicamente con la zona abdominal (respiracin diafragmtica) mediante la movilizacin diferencial de este msculo. 5. Realizar una correcta espiracin eliminando la mayor cantidad posible de aire residual. 6. Concentrar la atencin sobre los movimientos del diafragma, contando el nmero de inspiraciones y espiraciones. 7. Asociar los procesos respiratorios a sensaciones de relajacin y reduccin de la ansiedad. 8. Volver a centrar la atencin en el proceso cuando le asalten ideas o pensamientos perturbadores o no relacionados con la respiracin.

Aspectos Psicoeducativos

Comentaremos detenidamente con el usuario los aspectos ms relevantes de su ansiedad. Esto favorecer su comprensin en torno a qu le sucede, cmo se ha venido produciendo
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y la posibilidad de modificar su situacin. De este modo se normalizarn sus creencias en relacin a su estado actual, y as u vez, se incrementar su motivacin hacia el entrenamiento. Estos conceptos seran:

Qu es y cmo se produce la ansiedad. Cules son sus componentes. La respuesta de Activacin Psicofisiolgica. Anatoma y Fisiologa del proceso respiratorio. Clases de respiracin. Parmetros respiratorios ms eficaces. Beneficios y aplicaciones.

En segundo lugar, le comentaremos brevemente los aspectos previos al entrenamiento que favorecen su desarrollo: lugares y momentos apropiados para realizar las prcticas, respiracin nasal, eliminacin del aire residual, registro de las prcticas entre sesiones y grado de consecucin de los objetivos de cada fase de entrenamiento.

Visualizacin Inicial

A continuacin, realizaremos, con el usuario tumbado en el silln-relax y con los ojos cerrados, una visualizacin del diafragma, as como los movimientos que ste debe realizar cuando se inspire y espire.

1. Visualizacin 2. Concentre la atencin en el diafragma, justo en la zona que est debajo de las costillas... 3. Dibuje el diafragma mentalmente en el interior de su cuerpo con un color brillante... Sintalo... 4. Observe que tiene forma de cpula y separa, profundamente hasta la espalda la cavidad torcica de la abdominal... 5. Ahora imagine el movimiento que debe realizar el diafragma cuando inspire...
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6. El diafragma va descendiendo lentamente dentro de su cuerpo, a medida que va entrando el aire, hasta adoptar una posicin plana, horizontal... 7. Asi presionar suavemente los rganos de la cavidad abdominal, hinchando ligeramente la barriga... 8. Ahora imagine que espira y, a medida que va expulsando el aire, el diafragma va ascendiendo hasta adoptar la forma inicial de cpula... 9. Notar que al ascender el diafragma, la barriga se va deshinchando, metindose hacia adentro. 10. Este movimiento del diafragma, hacia arriba, hace que salga el aire de sus pulmones. sin esfuerzo

Ejercicio de Inspiraciones / Espiraciones diafragniticas Una vez que hemos enseado al sujeto cmo se debe mover el diafragma, realizaremos una prctica de inspiraciones y espiraciones diafragmticas.

Posicin del usuario: Tumbado. Ojos cerrados. La punta de la lengua apoyada entre el paladar y la cara interna de los incisivos superiores. Una mano sobre el abdomen (con el pulgar en el ombligo) y la otra sobre el pecho (con el dedo meique en la boca del estmago). Las manos en esta posicin le darn informacin al sujeto sobre qu zona se mueve (respira).

Debemos centrar su atencin en los movimientos del diafragma, lo que puede observar concentrndose en el movimiento de sus manos.

Le insistiremos en que slo se debe mover hacia arriba la mano situada en el abdomen cuando tome aire y. hacia abajo, cuando lo expulse. La mano situada en el pecho no se debe mover.

Si tiene dificultades y la mano del pecho se mueve cuando toma aire, se le pedir que presione hacia abajo, firmemente, con la mano sobre el pecho. Esto impedir que se llene

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de aire la zona media, descendiendo por presin el aire hacia la zona baja de los pulmones.

Realizaremos entonces una prctica respiratoria atendiendo al siguiente procedimiento:

Inspire pausada y profundamente por la tutriz. A medida que entra el aire, desplace el diafragma hacia abajo. Mientras, note cmo se va hinchando. suavemente. el abdomen.

No trate de tomar demasiado aire. Trate de llenarse de aire, pero sin forzarse.

Retenga el aire unos instantes, antes de iniciar la espiracin.

Espire lentamente por la nariz. Para ello, ascienda el diafragma hacia arriba. La barriga se desplaza hacia adentro. Se puede ayudar presionando ligeramente con la mano sobre el abdomen. Trate de vaciar completamente las pulmones pero sin forzarse.

Retenga con pulmones vacos unos instantes, sintiendo cmo las msculos respiratorios estn totalmente relajados, antes de iniciar la siguiente inspiracin. (Repetimos estas instrucciones 5-6 veces).

A medida que observemos que el sujeto va dominando la prctica, le solicitaremos que contine por s mismo, contando mentalmente cada inspiracin y espiracin: 1 para la primera inspiracin. 2 para su correspondiente espiracin y as sucesivamente hasta llegar a 10 o 20.

Una vez que haya llegado a 10-20, le pediremos que abra las ojos, coloque los brazos como le parezca ms cmodo, respire de forma natural y entonces comentaremos su ejecucin.

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Seguidamente, le pediremos que ejecute otra serie de Inspiraciones/- Espiraciones Abdominales de 1 a 30, sin gua verbal del terapeuta, insistindole en que empiece por eliminar el aire residual (vaciado completo de los pulmones) y proceda entonces con la primera inspiracin.

En caso de que observemos algn signo de ejecucin incorrecta, interrumpiremos la prctica y corregiremos su ejecucin

Le pediremos que realice este ejercicio en casa en tres series de 40.

Una vez finalizada su primera serie en casa, debe realizar un descanso de 1-2 minutos: tumbado, piernas estiradas, dejando reposar los brazos en el suelo, a los costados, y respirando de forma natural y cmoda. Despus debe realizar una segunda serie de 1 a 40, descansar 1 o 2 minutos, y realizar una tercera y ltima serie de 1 a 40.

Ejercicio de Relajacin Final

Para finalizar, realizaremos durante unos minutos un ejercicio de relajacin complementario, para que el sujeto asocie el proceso respiratorio a sensaciones agradables de relajacin y eliminacin de la ansiedad.

Se le mostrarn dos tipos de ejercicios, explicndole que cada persona responde mejor a cdigos verbales (Dilogo Interno) o a cdigos visuales (Visualizacin). Entrenaremos ambos mtodos, para que despus utilice el que mayor efecto de relajacin le produzca. Este ejercicio tiene dos fases consecutivas, asociada cada una de ellas al proceso de inspiracin y al de espiracin.

Cuando Inspire, el sujeto se concentrar en la idea de que al tomar aire, se llena de PAZ TRANQUILIDAD - RELAJACIN - CALMA.
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En primer lugar, presentamos una serie de opciones de comportamiento (tcnicas) que podemos emplear para hacer valer nuestros derechos y defendernos de cualquier posible ataque por parte de los dems que intente imponer su criterio y voluntad en las relaciones interpersonales. En segundo lugar, describiremos las habilidades encaminadas a ejecutar una conducta asertiva al margen de la actitud defensiva de la que hablbamos y orientadas hacia un intercambio satisfactorio para ambas partes. En ambos casos, al hablar tanto de tcnicas como de habilidades, hemos de tener en cuenta la utilizacin de los elementos no verbales y paraverbales que ya hemos analizado en otras sesiones.

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ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD En situaciones de interaccin con los dems, muchas veces nos encontramos en la tesitura de tener que decidir entre dos posibles maneras de comportarnos que nos resultan igualmente no deseadas, por producirse un conflicto de intereses entre el comportamiento que deseamos hacer y el que consideramos que debemos realizar. Por ejemplo, cuando se nos pide algo que no queremos hacer, podemos desear negarnos por ir en contra de nuestros intereses, pero esa negacin puede hacer que nos sintamos mal por la posibilidad de que la otra persona se sienta rechazada o desatendida. Esa situacin genera un conflicto entre nuestros intereses personales y nuestros deberes o la manera como consideramos que nos debemos comportar. En ocasiones, podemos experimentar ansiedad o culpabilidad por no hacer lo que consideramos que debemos hacer. Otras veces, van a ser los otros los que saquen a relucir nuestros deberes en un intento de manipular nuestro comportamiento, y a veces, permitimos que as sea para encontrarnos bien con nosotros mismos y con los dems aunque sea a costa de actuar en contra de nuestros intereses. Aqu una breve descripcin de algunas tcnicas y habilidades que podemos utilizar a la hora de poner en prctica el estilo de comunicacin asertivo. En primer lugar, presentamos una serie de opciones de comportamiento (tcnicas) que podemos emplear para hacer valer nuestros derechos y defendernos de cualquier posible ataque por parte de los dems que intente imponer su criterio y voluntad en las relaciones interpersonales. En segundo lugar, describiremos las habilidades encaminadas a ejecutar una conducta asertiva al margen de la actitud defensiva de la que hablbamos y orientadas hacia un intercambio satisfactorio para ambas partes. En ambos casos, al hablar tanto de tcnicas como de habilidades, hemos de tener en cuenta la utilizacin de los elementos no verbales y paraverbales, para el manejo de las pacientes con cncer de mama se han seleccionado las siguientes habilidades

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HABILIDADES ASERTIVAS HACER AUTORREVELACIONES Supone facilitar a otro informacin sobre nosotros mismos que no podra conocer de otra forma. Facilita que la comunicacin sea bidireccional, lo que es fundamental para que no se nos interprete como curiosos sobre temas ajenos sin compartir los propios. ESCUCHA ACTIVA Implica estar psicolgicamente disponible y atento al mensaje de nuestro interlocutor. (Por su importancia, se

explica detalladamente ms adelante) EMPATIZAR Escuchar activamente las emociones y sentimientos de los dems y entender los motivos de los mismos. Supone la aplicacin de todo lo indicado para la escucha activa, pero adoptando

comportamientos no verbales semejantes a la otra persona, con contacto visual y expresin de la cara adaptada a los sentimientos que se expresan. HABILIDAD PARA FORMULAR UNA Se debe describir con nitidez la situacin CRITICA que resulta molesta o incmoda, o que se pretende cambiar con la realizacin de esa crtica con relacin al comportamiento de la otra persona. Es importante que se haga referencia a comportamientos observables (Cuando t.). Tras describir la situacin, se pasar a expresar los sentimientos

personales que la realizacin de esa

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determinada conducta provoca en nosotros (Yo me siento.), para a continuacin sugerir los cambios que se consideren necesarios, plantendole alternativas u opciones a la misma (Me gustara que.). El proceso finaliza agradeciendo la atencin y aceptacin de las opiniones expresadas anteriormente (Te agradezco.) FORMULAR PREGUNTAS Es una habilidad utilizada para recoger informacin o de cara a mantener una conversacin. Tambin podemos utilizar la pregunta para generar dudas o invitar a la reflexin a nuestro interlocutor EMITIR MENSAJES YO Los mensajes yo son aquellos que se envan en primera persona. Se utilizan para definir el origen personal de los sentimientos que se experimentan, de las opiniones que se expresan y de los deseos y preferencias que se tienen, todo ello sin evaluar o reprochar la conducta de los dems y facilitando la expresin de las diferencias y el desacuerdo. Es un mensaje facilitador y persuasivo. Al utilizar los mensajes yo, los deseos, opiniones y sentimientos son ms dignos de crdito y existe mayor probabilidad de que se tengan en cuenta. Tienen tres componentes: a) Descripcin de la situacin (Cuando..); b)
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Descripcin de las consecuencias o efectos (Sucede que); c) Descripcin de los sentimientos (Yo me siento). Son similares a la formulacin de crticas pero sin solicitud de cambio. Tambin presentan cierta similitud con las autorrevelaciones. EMITIR LIBRE INFORMACION Consiste en facilitar informacin adicional a la directamente planteada en la pregunta sobre nosotros mismos, nuestras ideas, opiniones, actividades, etc. Cumple dos funciones: nos da algo de qu hablar, y adems, incitamos a los dems a hablarnos de s mismos.

TECNICAS A USAR EN ENTRENAMIENTO ASERTIVO El disco rayado Compromiso Viable Acuerdo asertivo Pregunta asertiva Banco de niebla Claudicacin simulada Quebrantamiento de proceso Irona asertiva Procesar el cambio

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REESTRUCTURACION COGNITIVA Es una tcnica cognitiva diseada por Meichenbaum en 1969. El objetivo de este

autoentrenamiento es modificar el dialogo que lleva a cabo el individuo al realizar cualquier tarea o problema. Esta tcnica llevar al individuo a sustituir sus autoverbalizaciones por otros mas

apropiados. Al introducir ese cambio habr una modificacin en el comportamiento manifiesto, que le llevar al xito ante una situacin y tarea determinada. La reestructuracin cognitiva (RC) es una de las tcnicas cognitivo-conductuales ms sugerentes dentro del repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cognitivoconductual. Sin embargo, su aplicacin no es nada fcil por varios motivos. Para empezar, se requiere un buen conocimiento del trastorno o trastornos a tratar. Asimismo, se necesita velocidad y creatividad de pensamiento para mantener una interaccin fluida y competente con el paciente. Por ltimo, la tcnica no est tan pautada como otras tcnicas de modificacin de conducta y, por sus propias caractersticas, no puede estarlo en la misma medida. La RC consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros ms apropiados y se reduzca o elimine as la perturbacin emocional y/o conductual causada por los primeros. En la RC los pensamientos son considerados como hiptesis y terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos que determinen si dichas hiptesis son correctas o tiles. En vez de decir a los pacientes cules son los pensamientos alternativos vlidos, el terapeuta formula una serie depreguntas y disea experimentos conductuales para que los pacientes evalen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusin sobre la validez o utilidad de los mismos.

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RECOMENDACIONES EN EL MOMENTO DEL ALTA MDICA 1. Si la paciente estuviera citada por el Servicio de Oncologa Mdica, se le volver a entrevistar el da de consulta en este servicio para valorar cmo ha sido su adaptacin a la vida diaria y detectar las posibles conductas o pensamientos desadaptativos. 2. Si no tuviera consulta en Oncologa Mdica se le citar en consultas externas en la Unidad de Psicologa Oncolgica en un plazo de 15 20 das, con la misma finalidad. 3. Caso de que se detectara algn tipo de alteracin en su estado emocional, se realizar un seguimiento de forma ambulatoria. Las consultas se llevarn a cabo, en principio, semanalmente; en funcin de su mejora se establecern las consultas cada 15 das. Posteriormente, pasar como seguimiento a ser citada un mes ms tarde. Si permaneciera estable, se aplicar el punto 4. Cuando la paciente permanezca estable, se le ofrecer el nmero de telfono de la Unidad de Psicologa Oncolgica, para que sea ella misma quin se ponga en contacto con la Unidad cuando lo crea conveniente.

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PRUEBAS PSICOLGICAS PARA LA EVALUACION

Las pruebas psicolgicas a utilizar en el tiempo sern susceptibles de cambio continuo con objeto de utilizar aquellos instrumentos mejor adaptados a la paciente con cncer. A continuacin se detallan aquellos instrumentos de los que se obtiene una informacin bsica para el trabajo psicolgico:

H.A.D.S. (Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria) STAI (Ansiedad) BDI (Inventario de Beck para la Depresin) The Rotterdam Symptom Check List. (Calidad de vida) M. A. C. (Cuestionario de Adaptacin al Cncer) Mini-Mental State. Valoracin del deterioro cognitivo

Los registros que suelen utilizarse para obtener informacin y detectar las alteraciones psicolgicas de la paciente cuando ya ha sido dada de alta, son los siguientes (ver anexos): Termmetro "D". Valoracin semanal del estado anmico Registros para las actividades diarias, horas de sueo real y valoracin subjetiva del dolor y objetiva por un familiar.

EVALUACION: Inventario de depresin de Beck.

Es una escala que mide la severidad de los sntomas de depresin en muestras clnicas y no clnicas. Cuenta con un coeficiente de alfa para muestras clnicas de 0.86 y para muestras no clnicas de 0.81 En Mxico fue validado y confiabilizado por Crdenas, Mndez y Villegas (1998) en 1508 personas adultas. La confiabilidad de consistencia interna fue de alfa de cronbach= 0.87.
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Inventario de Ansiedad: Rasgo-Estado (IDARE).

Consiste en dos escalas separadas de autoevaluacin impresas en una sola hoja. Cada escala cuenta con 20 afirmaciones que miden dos dimensiones distintas de ansiedad: 1 Ansiedad- Estado (A Estado) que se refieren al estado emocional transitorio del sujeto. 2. Ansiedad- Rasgo ( A Rasgo) que se refiere a la diferencia de las personas en la tendencia a responder a situaciones percibidas como amenazantes con elevaciones de la intensidad de la A Estado. (Spielberger y Daz, 1975).

Cuestionario de calidad de vida E.O.R.T.C.-QLQ-C30.

La Organizacin Europea para la investigacin y el tratamiento del cncer (EORTC) es una organizacin internacional cuyo objetivo es conducir, desarrollar, coordinar y estimular investigaciones sobre cncer. En 1980, cre el grupo de estudio de calidad de vida, el que desarroll una herramienta para evaluar la calidad de vida en enfermos de cncer: el cuestionario EORTC QLQ C-30, publicado por primera vez en 1993 (Bermdez, 2002), Arraras, Arias, Tejedor, Pruja, et. al., (2002), evaluaron la estructura, confiabilidad y validez del QLQ-C30 (versin 3.0) para uso en espaol. Los datos apoyaron la estructura y confiabilidad de la escalas. La validez se confirm de tres formas. Concluyeron que el EORTC QLQ-C30 (versin 3.0) es un cuestionario vlido y confiable.

Termmetro de temperatura perifrica electrnico.

Termmetro de temperatura perifrica temp-time electronic in out termo design No. 1051-063. Son termmetros porttiles de alta precisin que detectan y miden los cambios que se producen en la temperatura perifrica debido a los cambios de la circulacin sangunea de la piel. El registro de temperatura perifrica nos ayuda a valorar la presencia de estrs o relajacin de la persona, ya que ante situaciones de estrs se genera liberacin de adrenalina la cual genera vasoconstriccin disminuyendo la temperatura perifrica y
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ante situaciones de relajacin se genera vasodilatacin incrementando la temperatura perifrica. El registro obtenido por el sensor del termmetro permite retroalimentar al terapeuta y al paciente del impacto corporal generado ante la respuesta de relajacin (Domnguez, 1996).

OTRAS REAS DE INTERVENCIN Hasta aqu se ha definido el trabajo que se realiza con la paciente, pero hay que sealar que la Unidad de Psicologa del establecimiento de salud est abierta tambin a los familiares de la enferma. Por lo tanto, se les ofrecer la posibilidad de que se pongan en contacto con la Unidad en el momento que lo necesiten

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CONCLUSIONES Adems del imprescindible apoyo psicolgico que las pacientes de cncer de mama deben recibir implcitamente de los profesionales mdicos, tambin pueden beneficiarse de diferentes formas de apoyo psicolgico especializado. En la medida que la eficacia de diversas formas de intervencin psicolgica ha acumulado suficiente evidencia cientfica, estos tratamientos no pueden considerarse opcionales, sino que deben formar parte del tratamiento global de las pacientes.

Respecto a las intervenciones informativo-educativas y aunque todava no se ha investigado suficientemente el proceso de proporcionar, comprender, manejar, asimilar y utilizar la informacin en relacin al cncer, ni hasta qu punto las personas afectadas desean recibir qu informacin, parece ser que, en general, las pacientes de cncer de mama se benefician de recibir informacin sobre su proceso. Los efectos positivos observados en los estudios revisados pueden ser interpretados en el marco de la teora del estrs y la controlabilidad, segn la cual proporcionar informacin sobre un acontecimiento estresante puede ayudar a las personas a enfrentarse mejor a la situacin aversiva o mejorar el estado emocional ante el incremento de la sensacin de control. Los resultados tambin son interpretables desde la teora de la autoregulacin, que destaca la importancia de proporcionar a los pacientes con enfermedades crnicas informacin a cerca de los sntomas y evolucin de la enfermedad. Esta informacin permitira a los pacientes conseguir una representacin ms correcta de su enfermedad y les ayudara en la adaptacin a la misma, pero habr que tener muy en cuenta la estrategia de afrontamiento y recursos de la paciente respecto al manejo de la informacin, si se quieren evitar situaciones en que la informacin o el exceso de informacin resulta perjudicial para el bienestar. En todo caso, hoy en da es casi imposible no recibir informacin, directa o indirectamente, sobre una enfermedad como el cncer de mama. La informacin determina la imagen y por lo tanto la vivencia de la enfermedad y su importancia sobre todo en la fase de diagnstico es evidente. A cada nueva paciente, al principio del proceso, se le debe proporcionar un material de recursos incluyendo informacin sobre la enfermedad, experiencia de otras pacientes, formas de ayuda psicosocial, etc. que la paciente pudiera utilizar en el momento que considere oportuno. Esta
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informacin debe poder comentarse posteriormente con los profesionales de la salud. La ayuda informativo-educativa debe ofrecerse a todas las pacientes, la soliciten o no directamente, y complementarse en su caso con apoyo individualizado, por telfono, y/o internet. De manera ideal, la consejera individualizada y la valoracin de la calidad de vida deben formar parte de los protocolos de tratamiento mdico del cncer de mama.

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Referencias

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