DESIGNACION DE UN TUTOR DE CORTO PLAZO PARA MENORES DE EDAD Y CARTA PODER DURADERA PARA CUIDADO MEDICO

Yo/nosotros, y , constituyendo a la nica persona o a todos con la patria potestad __ padres o tutor(es) legales

designados por la corte, del nio(s), cuyos nombres aparecen abajo, con residencia en y con nmero de telfono _____ designo/amos a

(1) reside en con nmero de telfono(s) tiene la siguiente relacin/parentesco con mi nosotros el menor(es):

quien

;y (opcional) (2) reside nmero de telfono(s) tiene la siguiente relacin/parentesco con mi nosotros el menor(es): , para servir como el tutor (es) de corto plazo sobre, y como guardianes de cuidado mdico para el/los menor(es) de edad (si requiere ms espacio para escribir, favor de agregar hojas adicionales): Nombre Completo: Nombre Completo: Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: y quien con

Este escrito tendr efecto (marque uno): Inmediatamente en , , 201 despus del fallecimiento, incapacidad, o ausencia de todos los padres/tutores nombrados arriba; o en caso que el siguiente hecho(s) ocurra:

y terminar al darse cualquiera de los siguientes hechos lo que ocurra primero (a) la revocacin por escrito por parte de cualquiera de los padres/tutores, (b) cuando la ley correspondiente as lo requiera, (c) (marque uno): 60 das; el da de, , 201 ;o en caso de que ocurra el siguiente hecho(s):

Adems, es mi/nuestra intencin que si el tribunal requiere designar un tutor legal para el/los nio(s), este documento tambin sirva como una nominacin de los tutores de corto plazo que fueran nombrados

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anteriormente bajo la Seccin del Cdigo 1502 de la Corte Testamentaria, quien yo/nosotros creo(emos) que obrara de acuerdo a lo que sea mejor para el/los nio(s). Si estas nominaciones son inconsistentes con cualquier testamento que yo/nosotros hemos realizado, es mi/nuestra deseo, si es posible, que estos documentos sean ledos juntos y si no, que este documento tenga validez, a menos de que haya terminado su vigencia antes de mi/nuestro fallecimiento. Hasta que se establezca algn tipo de tutela legal, la intencin es que esta tutela de corto plazo y carta poder sea nicamente para representar a los nios y no para sus bienes. Es mi/nuestra intencin expresa que l/los nio(s) no sean llevados bajo la custodia del departamento de proteccin de menores del gobierno (CPS) o bajo el al cuidado de Hogares de Crianza (Foster Care), al menos que ninguno de los tutores de corto plazo estn disponibles, y an as prefiero que otros pariente/familiar asuma la patria potestad/custodia de nuestro(s) hijo(s), a menos que haya indicado aqu: Es mi/nuestra intencin que este documento tambin sirva como una Autorizacin de un Proveedor de Cuidado para un Menor, bajo la Seccin 6550 del Cdigo de Familia de California, a menos de que yo/nosotros haya(emos) incluido regir/tener validez o simultneamente haya realizado una Declaracin Jurada de una Autorizacin de un Proveedor de Cuidado, y en ese caso esos documentos debern tener validez en cuanto a la autorizacin de un proveedor de cuidado y todos los documentos se debern leer juntos como un solo documento en la medida de lo posible. En la medida de lo posible bajo la ley correspondiente, el/los tutor(es) de corto plazo tendrn la misma autoridad que yo/nosotros tendramos con respeto a la patria potestad/custodia y cuidado del/los menores, exceptuando a lo especificado por m, incluyendo el derecho de actuar de la siguiente manera y tomar las siguientes decisiones, a menos que yo/nosotros hayamos tachado y rubricado un poder en particular o de manera especfica lo haya excluido a la hora de escribir este documento, o haya permitido que dicho poder anular este documento, y en dicho caso nicamente las disposiciones ofensivas sern consideradas nulas e inoperantes: Tomar todas las decisiones de emergencia y aquellas que no sean consideradas de emergencia en cuanto al cuidado mdico y ejecutar todos los documentos pertinentes incluyendo los reclamos y formularios del seguro y exoneraciones, incluyendo el derecho de aprobar o negar cuidado mdico, dental y de los ojos, o tratamiento psiquitrico, pruebas para diagnosis, hospitalizaciones, cuidado mdico, y personal, en cualquier situacin que como consecuencia de una enfermedad, condicin grave, ausencia, lesin/herida o fallecimiento que yo/nosotros sea(mos) incapaz de hacer o comunicar una decisin sobre el cuidado mdico o dental de mi/nuestros hijo(s) siempre y cuando tales decisiones sean hechas despus de haber consultado con uno o ms doctores u otro personal mdico con licencia para ejercer. Adems, yo/nosotros le delegamos el poder a nuestro tutor de corto plazo para que seleccione, emplee y despida personal mdico, incluyendo: dentistas, y profesionales en el cuidado de ojos, para el beneficio de mi/nuestros hijo(s) y para que contraten en mi/nuestro nombre y representacin para todos los cuidados mdicos, incluyendo servicios mdicos de emergencia y aquellos que no son de emergencia, dentales, de visin, psiquitricos, y otros servicios relacionados. El tutor de corto plazo deber referirse a cualquier Informacin Adicional adjunta este documento o que se haya dejado con el/los tutor(es). Tomar todas las decisiones, ejecutar todos los documentos, y otorgar permiso con respecto a la educacin del/los nio(s), incluyendo pero sin limitarse a la inscripcin en la escuela y actividades escolares y extracurriculares, viajes escolares y conferencias escolares. En general, llevar a cabo y desempear todos los asuntos y ejecutar todos los documentos con respecto a la patria potestad/custodia y cuidado del/los menores nombrados en este documento. Viajar con el/los nio(s) sin limitaciones, a menos que se indique abajo: Dentro de un radio de millas; Dentro la ciudad condado lneas estales de nicamente; o otra opcin (ejemplo: de/para los siguientes lugares nicamente):

Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) (Pub. L. 104-191), 45 CFR Seccin 160-162, yo/nosotros soy/somos los Representante Personal de los menores nombrados anteriormente, y yo/nosotros nominamos y designamos al tutor de corto plazo y agentes de

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cuidado mdico, ya nombrado(s), como su(s) Representante Personal para todos los propsitos como dispone HIPPA, con las siguientes limitaciones, condiciones especiales, o instrucciones: Ninguna o . Adems, yo/nosotros designamos al tutor(s) de corto plazo como el/los Beneficiario(s) Autorizado(s) bajo HIPAA y la Ley de Confidencialidad de Informacin Mdica de California (CMIA), con el derecho de pedir, recibir y revisar cualquier informacin sobre la salud fsica o mental de los menores, incluyendo toda la informacin protegida por HIPAA y CMIA, y expedientes mdicos y de hospital de proveedores de servicios mdicos y con derecho a ejecutar cualquier exoneracin de responsabilidad legal o consentimiento y pagar los honorarios en relacin a estos. Es mi/nuestra intencin que el/los tutores(s) de corto plazo cumplan sin ningn deposito o pago de dinero aparte del reembolso por los gastos realizados a favor de los menores. Yo/nosotros ser(mos) legalmente responsable por los pagos de todos los gastos mdicos y escolares de igual manera como si yo/nosotros hubiera(mos) contratado tales servicios. Ningn tercero tendr obligacin legal alguna hacia mi/nosotros por actuar de buena fe y de forma razonable en este documento. Si arriba yo/nosotros, he(mos) nombrado a dos o ms tutores de corto plazo, cualquiera de ellos podr ejercer en ausencia del otro. He realizado esta designacin y carta poder en presencia de un notario pblico. El/los nio(s) nombrados anteriormente que tienen 14 aos de edad o mayor opcionalmente puede tambin firmar abajo para indicar su voto de apoyo a la nominacin de estos tutores legales frente al tribunal. PADRE(S)/TUTOR(ES) CON PATRIA POTESTAD/CUSTODIA: Firma: Nombre: _________________________________ Fecha: Firma: Nombre: _______________________________ Fecha:

(OPCIONAL) DESIGNACION DE LAS PERSONAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE COMO TUTOR(ES) PARA MENORES DE 14 AOS O MS: Firma: Nombre: Fecha: Firma: Nombre: Fecha:

CONSENTIMIENTO DE LOS TUTORES A CORTO PLAZO: Yo/nosotros he(mos) ledo lo anterior y con pleno conocimiento y consciencia de la gravedad de las responsabilidades delegadas y asumidas a en este documento, yo/nosotros acordamos en asumir responsabilidad complete y tomar todas las decisiones necesarias para el bienestar del/los menores nombrados anteriormente, quienes estarn viviendo conmigo/nosotros durante el periodo de tutela a corto plazo para el bienestar de los menores y estamos de acuerdo en entregar a los menores a sus padre(s) u otros tutores legales en cualquier momento si se me pide o como se indique en este documento. Firma: Nombre: ________________________________ Firma: Nombre:

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Fecha:

Fecha:

Estado de California Condado de

) )

En el da ante m, Notario Pblico, se present/aron en persona , y me comprobaron con evidencia satisfactoria ser la persona(s) cuyo nombre est escrito aqu en este documento y reconocieron ante m quien ejecuta este documento bajo su facultad autorizada, y que por medio de su firma en este documento, esta persona, o la entidad a quien representa, ejecuto este documento. Yo declaro bajo PENA DE PERJURIO bajo las leyes del ESTADO DE CALIFORNIA que lo dicho y escrito en el prrafo anterior es verdad y correcto. Tome nota, como testigo de mi firma y sello oficial.

Firma

(Sello)

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REVOCACION DE LA TUTELA A CORTO PLAZO

Yo/nosotros, revocamos

por este medio

La Designacin de Tutela de Corto Plazo para Nio(s) Menores y Carta Poder Duradera Para Decisiones de Salud con la fecha del da de , 201 ; o Todos y cualquier Designacin de Tutor de Corto Plazo para Nio(s) Menores y formularios de Carta Poder para Decisiones de Salud con respecto a todos los nio(s) menores indicados aqu, o nicamente los siguiente(s) nio(s) menores nombrados:

previamente ejecutado por mi/nosotros, efectivo inmediatamente; __del da de , 201 ;o

cuando ocurra el/los siguiente(s) evento(s) o condicin(es) que no fueron previamente indicados en la Designacin de Tutor de Corto Plazo para Nino(s) Menores y Carta Poder para Decisiones de Salud con la fecha del da de , del 201

PADRE(S)/TUTORE(ES) CON PATRIA POTESTAD/CUSTODIA: Firma: Nombre: Fecha: Firma: Nombre: Fecha:

Inmediatamente despus de firmar, proporcione copias de esta Revocacin al Tutor(es) de corto plazo al los cuales se les da por terminado el poder y a cualquier tercero que se est confiando en los poderes de los tutor(es) de corto plazo.

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INFORMACION ADICIONAL
Menor: Fecha de nacimiento / / y ultima vacuna del Ttano / Sobrenombre(s): / para el menor nombrado arriba.

Lo siguiente es una lista de alergias conocidas y alergias a medicamentos para el menor nombrado previamente:

El menor nombrado previamente tiene la(s) siguiente(s) condicin(s) o problema(s) mdica(s):

El menor nombrado previamente tiene la(s) siguiente(s) receta(s) mdica(s), dosis y otras instrucciones:

Doctor de la Familia: Nombre del/los Padre(s)/Tutor(es): Domicilio: Ciudad/Estado/Cdigo Postal: Telfono: (C) Persona responsable por los cargos: Domicilio: Ciudad/Estado/Cdigo Postal: Telfono: (C) :(T) :(T)

Nmero de telfono:

: (Otro)

: (Otro)

Otra Persona que se notifique en caso que los padres/guardianes no estn disponibles: Telfono: (C) Compaa de Seguro: :(T) : (Otro) Nmero de Pliza o Grupo:

Firma del Fiscal Fiador (requerido si es diferente al padre/tutor): Fecha:

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