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Branqueamento interno e restauraes directas em compsito - uma opo esttica e conservadora


ABSTRACT

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A Dra. Ins Miguel e o Dr. Miguel Stanley descrevem um caso clnico de dentes no-vitais em que se optou pelo branqueamento interno combinado com o perxido de hidrognio no branqueamento externo e restauraes directas com resina composta. So ainda revistas outras tcnicas e vantagens e desvantagens de outras opes de tratamento.

One of the biggest challenges in a cosmetic dentistry treatment is to get an aesthetic result in the most conservative way. In this clinical case we used conservative treatments as dental bleaching and direct composite restorations to achieve an aesthetic result.

Figura 1: Sorriso inicial - observa-se uma alterao significativa nos incisivos centrais superiores

Figura 2: Imagem inicial intraoral. Observa-se tambm uma colorao acentuada dos caninos superiores e inferiores que a paciente tambm desgostava

Figura 3: Close up intraoral. Evidncia de incisivos superiores escurecidos, restauraes pouco estticas e colorao acentuada dos caninos

m dos maiores desafios de um tratamento dentrio obter-se um resultado esttico da forma mais conservadora possvel. Cada vez mais, os pacientes pedem-nos resultados estticos e duradouros, sem desgastar os seus dentes e com o menor custo. Um problema esttico bastante frequente so dentes escurecidos por tratamentos endodnticos. Quando os dentes escurecidos so na zona anterior, maior o desafio para o mdico dentista. Existem diversas opes teraputicas que podemos sugerir aos pacientes para melhorar a cor dos dentes, desde a micro-abraso, a macro-abraso, facetas, coroas cermicas

Dra. Ins Costa Miguel. Master em Dentisteria Esttica pela Universitat Internacional de Catalunya. DDS pelo Instituto Superior de Cincias da Sade - Sul. Responsvel pelo departamento de dentisteria da Clnica White. Dr. Miguel Stanley. Ps-Graduao em Implantologia no Centro Brnemark- CEOSA, Madrid. DDS pelo Instituto Superior de Cincias da Sade - Sul.

e branqueamento. Todas as opes tm as suas vantagens e limitaes e, como tal, h que optar pela que nos parece mais adequada ao caso clnico. Ao contrrio do tratamento com coroas ou facetas, o branqueamento de dentes no-vitais uma tcnica pouco invasiva que conserva os tecidos duros dos dentes.1 O processo e resultado do branqueamento depende da causa e tipo de descolorao. A descolorao em dentes no-vitais , em geral, do tipo intrnseca e devido a vrios motivos, dentre os quais se destacam: necrose pulpar, hemorragia intrapulpar, restos de tecido pulpar aps tratamento endodntico, materiais endodnticos e materiais restauradores.2,3,5 As tcnicas de branqueamento de dentes no-vitais so muito conservadoras devido pouca remoo de estrutura dentria, sendo apenas necessria a cavidade resultante do acesso endodntico.3 Hoje em dia, o agente activo presente em todos os produtos branqueadores o perxido de hidrognio, sendo que os mais comummente utilizados so o perxido de hidrognio, o perxido de carbamida e o perborato de sdio.4 Embora estes produtos sejam eficazes no branqueamento dentrio, a segurana na sua aplicao pode ser motivo de

preocupao. Alteraes na estrutura dentria, irritao pulpar, reduo da adeso das restauraes em compsito, reabsores externas radiculares, e outras alteraes esto associadas ao uso destes agentes2. Estes materiais, bem como as suas variaes (diferentes concentraes), so utilizados em variadas tcnicas de branqueamento no-vital, das quais se destacam: Branqueamento em consultrio: um gel de perxido de hidrognio (35%) aplicado no interior da cmara pulpar e na face vestibular do dente. Pode ser realizada uma nica vez ou repetida em vrias sesses e at mesmo complementada com outras tcnicas3. Tcnica Termocataltica: realizada em consultrio, com a aplicao de uma soluo de perxido de hidrognio no interior da cmara pulpar que aquecida. Devido ao elevado risco de reabsoro radicular pouco utilizada3. Tcnica walking bleach: o material branqueador inserido no interior da cmara pulpar e coberto por uma restaurao provisria. O material substitudo em vrias sesses semanalmente at obteno da cor desejada3,5,6. As formas de apresentao do agente branqueador mais utilizadas nesta tcnica so o perborato de sdio misturado com gua ou uma soluo de perxido de hidrognio. Tambm h quem utilize a mistura e perborato de sdio com soluo de perxido de hidrognio.

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Figura 5: Imagem aps duas sesses de branqueamento interno com perborato de sdio misturado com gua

Figura 6: Registo de cor inicial ao branqueamento externo. Incisivos centrais com cor A2 e caninos A3

externo e a forma conservadora como se pode resolver uma alterao de cor significativa.
Figura 4: Radiografia inicial do caso

Descrio do caso clnico


Avaliao inicial Uma paciente de 23 anos procurou em Fevereiro de 2012 a consulta de Medicina Dentria da Clnica White, queixando-se que no gostava da cor dos dentes da frente nem das restauraes que estes apresentavam porque tinham uma cor diferente. A paciente referiu que tinha desvitalizado os dentes a primeira vez com cerca de 10 anos e que tinha sido efectuado um retratamento dos mesmos h cerca de seis meses. Foram efectuados exames clnico e radiogrfico, tendo-se constatado que os tratamentos endodnticos estavam satisfatrios e como tal optou-se por no se retratar os dentes. Apesar de tanto o dente 11 como o 21 apresentarem, alm da abertura endodntica, uma classe III em mesial, a quantidade de estrutura dentria saudvel presente justificou a escolha de um tratamento conservador que envolvia branqueamento interno e restaurao directa com resina composta dos referidos dentes. Desta forma foi apresentado um plano de tratamento paciente que inclua consulta de higiene oral, duas sesses de branqueamento interno com perborato de sdio espaadas numa semana, branqueamento externo em consultrio e restauraes directas com resina composta. O plano de tratamento iniciou-se com uma consulta de higiene oral, em que se efectuaram ensinos de tcnica de escovagem, destartarizao, polimento geral e aplicao tpica de flor. Branqueamento interno Trs dias aps a consulta de higiene oral iniciou-se o

Estudos demonstram que a associao do perborato de sdio com o perxido de hidrognio cria um sinergismo de aco, aumentando a concentrao do agente branqueador e consequentemente a velocidade do tratamento. No entanto, h tambm estudos que demonstram um maior risco de reabsoro radicular cervical externa, dando preferncia ao uso de agentes com menores concentraes de perxido de hidrognio activo2,3. Tcnica de branqueamento caseiro modificado (inside-outside): consiste na utilizao de um gel de perxido de carbamida (10%) que aplicado vrias vezes pelo prprio paciente no interior da cmara pulpar que permanece aberta durante o tratamento. tambm realizado branqueamento externo com o auxlio de uma moldeira de branqueamento, na qual o mesmo gel de perxido de carbamida aplicado exclusivamente no dente no-vital3,6. Embora os mecanismos pelos quais as tcnicas de branqueamento de dentes no-vitais possam levar reabsoro radicular externa no estejam perfeitamente esclarecidos, vrios estudos confirmam que devem ser evitados o uso de calor (tcnica termocataltica), elevadas concentraes de perxido de hidrognio e imprescindvel a realizao de um excelente selamento cervical3. Neste caso clnico tentmos demonstrar a eficcia do perborato de sdio misturado com gua na tcnica walking bleach como material de branqueamento interno, combinado com o perxido de hidrognio no branqueamento

branqueamento interno com a tcnica walking bleach em que se realizaram duas sesses espaadas por uma semana. Na primeira sesso foi registada a cor inicial dos dentes, A4 pela escala VITA clssica e efectuado o selamento cervical. Para o selamento cervical removeu-se a restaurao antiga at se atingir o material de obturao endodntico e toda a leso de crie que existia na cavidade. No foi necessrio substiturem-se as restauraes antigas. Com a ajuda de uma sonda periodontal e um stop de borracha removeu-se a guta percha necessria at se desobturar 3mm abaixo da juno amelo-cimentria. O Liner base de ionmero de vidro, Lime-Lite (Pulpdent) foi inserido na cavidade preenchendo 2mm da cavidade tendo o cuidado de estender coronalmente o material nas faces proximais da cavidade, visto que nas faces proximais a juno amelo-cimentria mais coronal. Desta forma garante-se o selamento dos tbulos dentinrios que se direccionam para o periodonto, reduzindo o risco de reabsoro radicular cervical externa. No foi realizado um etching prvio com cido fosfrico 37% na cavidade. Aps o selamento cervical o p de perborato de sdio foi misturado com gua at formar uma amostra semelhante a areia molhada e inserida dentro da cavidade. Preencheu-se cerca de 2/3 da cavidade, deixando espao para a restaurao provisria que foi realizada com ColtosolF (Coltne Whaledent) coberto por resina Flow. Entre o material de branqueamento e a restaurao provisria foi colocada uma bolinha de algodo. Uma semana depois, a paciente voltou, substitui-se a mistura de perborato de sdio com gua e realizou-se igual restaurao provisria. Aps a segunda sesso decidiu-se no se fazer nova sesso, porque a cor dos dentes j estava semelhante aos

Figura 7: Registo de cor aps trs sesses de 20min de branqueamento externo com gel de perxido de hidrognio a 15%. Incisivos cor B1 e caninos A1

Figura 8: Close up aps branqueamento. De referir as restauraes mesiais com esttica muito pouco satisfatria

Figura 9: Isolamento absoluto com dique de borracha

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Figura 10: Imagem da preparao cavitria aps remoo das restauraes antigas

Figura 11: Imagem aps realizao da parede palatina. A sua realizao foi executada com o auxlio de uma chave de silicone feita previamente remoo das restauraes

Figura 12: Imagem com a estratificao do corpo de dentina

Figura 13: Foto do sorriso imediatamente aps a confeco das restauraes. De notar a diferena de cor entre o dente e a restaurao devido desidratao dos dentes

Figura 14: Close up das restauraes

Figura 15: Imagem do sorriso aos 15 dias

Figura 16: Close up dos dentes aos 15 dias. Nesta consulta foi feito novo polimento

Figura 17: Sorriso inicial

Figura 18: Sorriso final

dentes laterais adjacentes e fez-se o branqueamento externo com gel perxido de hidrognio a 15% com o sistema BriteSmile. A cavidade do branqueamento interno foi selada provisoriamente at se efectuarem as restauraes definitivas. Com o branqueamento externo obteve-se cor B1 nos incisivos e A1 nos caninos. Uma semana aps o branqueamento foram realizadas as restauraes definitivas com resina composta com isolamento absoluto e tcnica adesiva. A resina composta utilizada foi o Filtek Supreme XTE (3M ESPE) com resinas de esmalte e body A1 e W.

Discusso
O branqueamento de dentes no-vitais demonstra ser uma tcnica eficaz, contudo no se consegue garantir uma manuteno do resultado a longo prazo sem que exista uma regresso de cor devido aos ainda pouco esclarecidos mecanismos de descolorao, de branqueamento e de estabilidade de cor.5,6,7 O tratamento minimamente invasivo e sempre que possvel dever ser a primeira opo teraputica quando existe uma quantidade considervel de estrutura dentria remanescente. As opes de facetas ou coroas implicam um desgaste irreversvel do dente e como tal s em ltimo caso devero ser elegidas.

H diversos riscos que esto associados a este tipo de tratamento e que podem colocar o mdico dentista pouco vontade com o tratamento. Entre eles de referir a reabsoro radicular externa, as alteraes na estrutura dos tecidos duros dos dentes e a diminuio da adeso dos materiais restauradores imediatamente aps o branqueamento. Estudos de Maleknejad, et al. demonstraram que todos os agentes branqueadores causam um aumento significativo no dimetro dos tbulos dentinrios com a excepo do perborato de sdio misturado com gua. A perda de tecido mineral e o aumento do dimetro tubular aumentam a predisposio para uma reabsoro radicular cervical externa.2 Outros estudos concluram que o perxido de hidrognio causa desnaturao da dentina, que se comporta depois como um corpo estranho tornando-se susceptvel de reabsoro. Na reviso bibliogrfica de Dhillon, et al. descreve-se que a difuso dos ies de hidrognio dos agentes branqueadores promove um meio acdico que muito favorvel para a actividade osteoclstica e reabsoro ssea. Muitos estudos reportam que a reabsoro radicular cervical externa aps o branqueamento interno de dentes no-vitais est associada a elevadas concentraes de perxido de hidrognio. Pensa-se que durante o branqueamento, o perxido de hidrognio se difunde pelos tbulos dentinrios expostos e

pelos defeitos no cimento radicular at aos tecidos periodontais. Para evitar que isto possa ocorrer, pesquisadores recomendam um correcto selamento cervical e baixas concentraes de agentes com perxido de hidrognio (como o perborato de sdio e perxido de carbamida 35%) com o menor tempo de actuao possvel.2,3,8 No estudo de Cavalli et al., 2009, tanto o perborato de sdio misturado com gua como o perxido de carbamida 35% demonstraram grande eficcia como materiais branqueadores, sem no entanto estarem associados a casos de reabsoro radicular cervical externa, isto devido baixa concentrao de perxido de hidrognio libertada pelos agentes. A remoo da smear-layer com cido fosfrico a 37% foi proposta por alguns autores para melhorar e acelerar o processo de branqueamento intra-coronrio (Horn et al., 1998; Casey et al., 1989), contudo, outros estudos demonstraram que a remoo da smear-layer no melhorava a eficcia do branqueamento. O estudo de Cavalli et al.,2009, concluiu que o etching prvio da dentina ao branqueamento era desnecessrio.8 Vrios estudos concluram que a razo para uma reduo na fora de adeso da resina composta ao dente se deve a alteraes na estrutura do esmalte resultantes da perda de clcio, aumento da porosidade, diminuio da microdu-

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reza, alteraes na estrutura orgnica e tambm presena residual de perxido de hidrognio dos agentes branqueadores, que interfere com a adeso da resina e inibe a sua polimerizao.4 Para compensar o problema da diminuio de adeso da resina composta sugerido o uso de 10% de ascorbato de sdio durante 3h no interior da cavidade e o atraso em uma semana na realizao da restaurao definitiva.4

Concluso
O branqueamento interno com perborato de sdio misturado com gua em conjunto com o branqueamento externo com 15% de perxido de hidrognio mostrou ser um tratamento eficaz para o tratamento da descolorao dos incisivos centrais superiores com alterao de cor significativa devido a tratamento endodntico prvio. O uso da tcnica adesiva com resina composta, em vez de opes mais invasivas como as facetas ou coroas cermicas, mostrou ser uma boa opo para a restaurao de dentes endodonciados, mas que ainda mantm suficiente estrutura dentria remanescente. A combinao do branqueamento dentrio com as restauraes directas em resina composta demonstrou ser uma boa opo teraputica para pacientes jovens, visto ser uma tcnica bastante conservadora e muito menos dispendiosa em comparao com opes definitivas com coroas ou facetas cermicas. n

Referncias bibliogrficas
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