Micro Cap 26

Enterobacterias
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Enterobacterias
Ma. Margarita Valds-Dapena Vivanco
INTRODUCCIN
Las bacterias que conforman la familia Enterobacteriaceae estn constituidas por baci-
los gramnegativos no esporulados, que fermentan y oxidan la glucosa, carecen de indofenol
oxidasa, reducen los nitratos a nitritos y se hallan ampliamente distribuidos por la naturaleza;
muchas de sus especies tienen como hbitat el intestino del hombre y los animales, mientras
que otras pueden parasitar a plantas o tener vida saproftica.
Pueden ser mviles por medio de flagelos pertricos, o pueden carecer de estos y ser
inmviles.
Las especies que se encuentran en ella son de las que ms frecuentemente se identifi-
can en los laboratorios de microbiologa clnica como causa de infecciones tanto comunita-
rias como nosocomiales.
Entre las infecciones que ocasionan, se sealan: infecciones entricas o infecciones
fuera del tracto intestinal.
La clasificacin y nomenclatura de esta familia ha sido y es muy cambiante, por lo que
existen diversas clasificaciones para sus miembros.
A nuestro criterio, una de las clasificaciones que ms ayuda en el diagnstico de los
miembros de esta familia es la presentada por Farmer y utilizada en los laboratorios de
bacteriologa entrica del Centro de Prevencin y Control de Enfermedades.
Los gneros que conforman esta familia son: Budvica, Buttiauxella, Cedecea,
Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, Escherichia-Shigella, Ewingella, Hafnia,
Klebsiella, Kluyvera, Koserella, Leclercia, Leminorella, Moellerella, Morganella,
Obesumbacterium, Pragia, Proteus, Providencia, Rhanella, Salmonella, Serratia,
Tatumella, Xenorhabdus, Yersinia y grupos entricos.
Cada uno de estos grupos est conformado por una o ms especies bacterianas con
caractersticas fenotpicas y genotpicas muy similares, que a su vez estn ampliamente
distribuidas en la naturaleza, en el agua, en la tierra y en el intestino del hombre y los
animales, as como en sus superficies expuestas al medio ambiente.
No todos los gneros y especies que integran esta gran y compleja familia se hallan
como frecuente causa de enfermedad; de ellos, alrededor de 25 especies han sido confirma-
das como presentes en patologa humana.
Las primeras clasificaciones realizadas a esta familia se basaron en las caractersticas
fenotpicas y estudios serolgicos. Estas clasificaciones han variado mucho, lo que ha dado
lugar a que nuevas especies se hayan incorporado a las ya conocidas.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
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En la actualidad, se aaden a los estudios ya establecidos por comportamiento fisio-
lgico y carga antignica de estas bacterias, los de hibridacin de ADN y anlisis
computarizados. Las investigaciones para sus clasificaciones abarcan desde las reacciones
bioqumicas hasta estudios de resistencia, fagotipaje, presencia de toxinas y anlisis sobre
las lesiones en la mucosa entrica.
MORFOLOGA E IDENTIFICACIN
Microorganismos tpicos. Las enterobacterias son bacilos gramnegativos que, en oca-
siones, en cultivos jvenes, se pueden observar formas cocobacilares y hasta cocoides. Sus
bordes son rectos y sus extremos, curvos. En algunas especies como Proteus, las formas
jvenes pueden presentarse formando filamentos.
El tamao promedio de la mayora de estas bacterias oscila entre 0,5 y 2 m de ancho, y
de 2 a 4 m de largo.
La presencia de una cpsula puede ser observada en Klebsiella, aunque en algunas
cepas de E. coli es posible apreciar esta misma estructura.
Las bacterias pertenecientes a esta familia no pueden clasificarse sobre la base de la
coloracin de Gram, puesto que todos sus miembros se presentan con la misma forma y
afinidad tintoreal.
Cultivo. La temperatura ptima de crecimiento de la mayora de sus especies es de 37 C,
aunque algunas E. coli y Salmonella toleran temperaturas hasta de 42 C, y otras como
Yersinia y Serratia pueden crecer a baja temperatura, entre 1 y 5 C.
De acuerdo con sus requerimientos de oxgeno son aerbicas o anaerbicas fa-
cultativas.
Los requerimientos de nutrientes en el metabolismo de los miembros de esta familia no
son altamente exigentes y crecen de manera muy similar, cualquiera de sus especies, en la
mayora de los medios que se utilizan, por lo general, en el laboratorio de microbiologa
clnica diagnstica, desde un agar nutriente, agar-sangre, agar-sangre-chocolate o caldo
nutritivo.
Caractersticas del crecimiento. En los medios slidos se observan colonias relativa-
mente grandes, de color grisceo, de aspecto hmedo y de bordes definidos. Klebsiella da
lugar en estos medios a colonias mucoides que tienden a levantarse con el asa de forma
filamentosa; esta caracterstica se corresponde con la presencia de la cpsula, por lo que
otras colonias pertenecientes a otras especies de enterobacterias pueden presentar las mis-
mas caractersticas. Las colonias que pertenecen a Proteus se esparcen en la superficie como
una sbana.
En los medios lquidos, las cepas de enterobacterias enturbian el medio homogneamente.
Las diversas tribus, gneros y especies que conforman la familia Enterobacteriaceae,
no pueden ser diferenciados en los medios universales. La diferenciacin primaria de las
distintas especies se fundamenta en la presencia o ausencia de enzimas codificadas por el
material gentico cromosomal o adquiridas por medio de plsmidos. Estas enzimas se pre-
sentan en alguno de los pasos del metabolismo bacteriano y pueden ser detectadas usando
medios diferenciales o selectivos, as como medios para estudios de utilizacin de sustratos
como son los carbohidratos y para decarboxilacin o deaminacin de aminocidos, a los
cuales, adems del sustrato seleccionado, se les aade un indicador para poder detectar la
utilizacin de este en el metabolismo bacteriano.
ESTRUCTURA ANTIGNICA
La familia Enterobacteriaceae se caracteriza por tener antgenos somticos (O) que
determinan los grupos serolgicos; se han identificado ms de 150 de estos antgenos
formados por lipopolisacridos que poseen la caracterstica de ser termoestables, y pueden
ser reconocidos por mtodos de evidencia como la aglutinacin y la hemaglutinacin pasi-
va; la respuesta de tipo inmune frente a estos antgenos es predominantemente de IgM.
Cada uno de los gneros de Enterobacteriaceae se caracteriza con antgenos O especficos,
y pueden estar presentes ms de uno de estos antgenos O en un mismo microorganismo. En
Enterobacterias
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ocasiones se manifiesta en Enterobacteriaceae entrecruzamiento antignico entre los
antgenos O de una especie con otra. Los antgenos K presentes en aquellas cepas que
poseen cpsulas, pueden estar constituidos por polisacridos o protenas, son termolbiles
y se han reconocido hasta el momento ms de 100 antgenos diferentes; estos antgenos K
interfieren con el reconocimiento de los antgenos O, actan como adhesinas y desempean
un importante papel en la virulencia de las cepas; los antgenos K1 de las cepas de E. coli
estn presentes en las que producen meningitis del neonato. Estos antgenos capsulares
pueden ser reconocidos por medio de reacciones de aglutinacin o mediante la reaccin de
hinchazn de la cpsula utilizando anticuerpos especficos para estos antgenos.
Algunas enterobacterias como Salmonella poseen antgenos M presentes que son
antgenos de cubierta. El antgeno Vi es un antgeno somtico externo que se halla en la
Salmonella typhi y en algunas cepas de E. coli y Citrobacter. Los antgenos H se relacionan
con los flagelos de las cepas mviles; se han reconocido ms de 50 de estos antgenos, los
cuales estn constituidos por flagelina, que es la protena flagelar; se destruyen con el calor
y se aglutinan con anticuerpos anti-h, principalmente con IgG. Dentro de un mismo serotipo
se puede presentar ms de un antgeno flagelar, mostrndose en dos fases: fase 1 (represen-
tados por letras minsculas) y fase 2 (representados por nmeros arbigos). Los
microorganismos pueden variar de una fase a otra, lo cual se denomina variacin de fase.
Internacionalmente se han propuesto diversos esquemas para la clasificacin serolgica de
esta familia; algunos de ellos, como los de Salmonella, Shigella, E. coli y Klebsiella estn
estandarizados otros mantienen las clasificaciones de los laboratorios de referencia que
estudian las cepas de los distintos grupos.
BACTERIOCINAS
Las colicinas son sustancias bactericidas producidas por E. coli, que tienen actividad
contra algunas cepas de su misma especie o de especies relacionadas. Se relacionan, ade-
ms, con la presencia de un plsmido en las cepas que las producen y las cepas que lo portan
son resistentes a su propia bacteriocina, por lo cual puede ser utilizado para la determinacin
de tipo en algunas especies de enterobacterias.
ENDOTOXINAS
Las bacterias gramnegativas se caracterizan por poseer una membrana interna y otra
externa conformadas por capas de lpidos y transmembranas proteicas; la porcin ms
visible de la membrana externa contiene un lpido nico, un lipopolisacrido (LPS), que es
una barrera contra los agentes liposolubles, enzimas lticas y metales pesados. Este LPS
contiene un carbohidrato altamente variable, el antgeno O. Este LPS le confiere a la clula
bacteriana proteccin contra la lisis mediada por complemento y contra la fagocitosis.
Se considera que el LPS es un factor de virulencia de las bacterias gramnegativas y es
altamente patognico cuando es liberado en el torrente circulatorio, por lo que puede produ-
cir shock endotxico y llevar hasta la muerte a un paciente en el cual se d esta condicin. Su
unin a los macrfagos da lugar a un sistema de seales caracterizado por la liberacin de
citoquinas y otros mediadores presentes en el shock endotxico.
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Los microbilogos, mdicos de asistencia, epidemilogos y otro personal de la Salud
deben permanecer muy alerta en el comportamiento de esta familia frente a los antibiticos,
pues constantemente emergen cepas resistentes que causan graves problemas, sobre todo
con afecciones debidas a infecciones adquiridas dentro de las unidades de Salud. La resis-
tencia en estas cepas se debe, en lo fundamental, a la adquisicin de un plsmido (R) que le
confiere esta caracterstica o ser una resistencia intrnseca. (Ver captulo sobre "Resistencia
antimicrobiana".) La resistencia a los agentes antimicrobianos vara notablemente en esta
familia, la misma especie puede presentar patrones de resistencia muy diferentes de una
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institucin a otra e, incluso, dentro de una misma institucin de una sala a otra. As mismo,
los patrones de resistencia de las cepas aisladas de infecciones nosocomiales difieren de
aquellos de las cepas identificadas a partir de infecciones comunitarias.
INFECCIONES EN EL HOMBRE
Las infecciones por los miembros de esta familia se pueden clasificar en: infecciones
intestinales e infecciones extraintestinales, tomando en cuenta su localizacin.
Desde el punto de vista de su origen pueden ser: infecciones comunitarias o infecciones
nosocomiales.
INFECCIONES INTESTINALES
Las infecciones intestinales estn limitadas a las producidas por las seis clases de
E. coli que en la actualidad se consideran como patgenas entricas, estas son: E. coli
enteropatgena (ECEP), E. coli enterotoxignica (ECET), E. coli enteroinvasiva (ECEI),
E. coli enterohemorrgica (ECEH), E. coli enteroagregativa (ECEA), E. coli difusamente
adherente (ECDA) y a las producidas por Salmonella, Shigella y Yersinia enterocolitica.
Otros miembros de Enterobacteriaceae como: Citrobacter, Proteus, Morganella,
Enterobacter, Hafnia y Serratia, principalmente cuando se encuentran cultivos puros en las
heces fecales, han sido relacionados, en ocasiones, con la produccin de diarreas. Muchas
veces esta situacin est relacionada con un cambio de la flora normal del intestino humano.
E. coli como patgena entrica
La E. coli es el principal representante de la flora intestinal normal del hombre y los
animales, sin embargo, existen cepas productoras de diarreas que pueden dar lugar a cua-
dros leves, evolucionar hasta la diarrea persistente u originar complicaciones que pueden
llegar hasta la muerte de un paciente.
Las cepas de cualquiera de las seis clases de E. coli productoras de diarreas, anterior-
mente sealadas, se presentan en los cultivos primarios, en los medios diferenciales, como
cepas fermentadoras de la lactosa, por lo que no pueden distinguirse las clases en estos
primos cultivos y hay que utilizar otros mtodos que se explicarn en cada tipo de E. coli
para poder hacer su diferenciacin. Cada una de estas categoras tiene sus propios patrones
clnicos, sus caractersticas epidemiolgicas y patognicas, y su diferenciacin serolgica,
as como diversas formas de interactuar con la mucosa intestinal.
E. coli enteropatgena (ECEP)
Esta fue la primera clase de E. coli descrita como causa de diarreas, pero debido a que se
puede presentar en la flora intestinal de individuos sanos, su papel como patgeno entrico
ha sido relegado en muchas ocasiones.
No obstante, su participacin en brotes y epidemias de diarreas siempre se ha tomado
en consideracin desde que en 1940, en Londres y Abarden, se identificaron serogrupos de
ECEP como causa de estos procesos.
Los serogrupos que conforman esta clase de E. coli son los siguientes: O 26; O 55; O 111;
O 117; O 86; O 119; O 124; O 125; O 126 y O 128. En la actualidad, los serogrupos O 119 y
O 26 han sido reagrupados dentro de la categora de ECEH por su accin patognica.
La ECEP se diferencia de otras categoras por sus habilidades para determinar sus
caractersticas histopatolgicas conocidas como adhesin y borramiento (A/E), y su inhabi-
lidad para producir citotoxinas.
Los estudios realizados in vitro en relacin con la unin de ECEP a la clula del hospe-
dero, han permitido definir tres etapas en el fenmeno de adherencia y borramiento:
1. Adherencia inicial.
2. Transduccin de la seal por medio de protenas secretadas.
3. ntima unin: intimina.
Enterobacterias
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Adherencia inicial. Est en relacin con la caracterstica de ECEP de formar densas
microcolonias en la superficie de la clula, dando lugar al patrn denominado adherencia
localizada. Esta caracterstica est asociada a un plsmido de gran tamao que es comn a
estas cepas y que est unido a la produccin de fimbrias tipo IV conocido como BFP (pilis
en forma de haz o mechn); recientemente se han reportado los 14 genes que caracterizan el
cluster bfp del plsmido de ECEP, los cuales determinan la biognesis del BFP.
Otro elemento que se requiere para la adherencia localizada es una enzima periplas-
mtica que es indispensable para la unin disulfuro de protenas, la cual est codificada
por el gen dsba.
En una segunda etapa, cuando se adhiere ECEP a las clulas epiteliales, se producen los
cambios conocidos como A/E. El borramiento se refiere a la prdida de las microvellosidades
del enterocito.
Los genes necesarios para que ocurra A/E estn localizados en la regin 35480 bp del
cromosoma llamado locus para el borramiento del enterocito (LEE), y todas las bacterias
que producen borramiento poseen este locus.
En el borramiento, la membrana epitelial que se encuentra por debajo de la E. coli
adherida se eleva localmente para formar pedestales, que en ocasiones crean estructuras que
semejan pseudpodos. Estos pedestales se deben al reordenamiento de las clulas del
citoesqueleto de las clulas del hospedero, ya que algunos componentes como son: la
actina, la alfa-actina y las cadenas cortas de miosina, se acumulan en las clulas epiteliales
por debajo de donde se halla adherida E. coli enteropatgena. Adems de estos elementos,
se encuentran otros dos: el talin y el ezrin, los cuales son las molculas que unen la actina a
la membrana de las clulas. En el tope de los pedestales est presente la tirosina fosforilada.
La depolimerizacin localizada de filamentos de actina dentro de las microvellosidades, da
como resultado la retraccin de estas y el borramiento posterior a la depolimerizacin del
pool de monmeros de actina puede localizarse por debajo de los microorganismos adheri-
dos y repolimerizarse, para as formar los pedestales.
Transduccin de seales. La ECEP posee un sistema excretor tipo III; este sistema,
llamado sep, est localizado en el gen eae en LEE. Las protenas Esp A y Esp B secretadas por
este sistema son las responsables de activar las vas de transduccin de la seal, incluyendo
la fosforilizacin del inositol, la fosforilizacin de la tirosina, la depolimerizacin celular, el
reacondicionamiento de la actina y la unin a la intimina.
ntima unin: intimina. La intimina es una protena de la membrana externa del microor-
ganismo que se requiere para la ntima unin. El receptor para la intimina tambin lo codifica
LEE. Esta protena codificada por LEE anteriormente se llam Hp 90, pero en la actualidad se
denomina TIR (receptor translocado de intimina), el cual es segregado por ECEP y enviado a
la clula del hospedero por el sistema secretor III. Al llegar a la clula del hospedero se
produce la fosforilizacin de TIR y es en ese lugar donde ocurre la ntima unin de ECEP a la
clula. Esta unin induce a la transmigracin de neutrfilos, sugiriendo que los mecanismos
inflamatorios tambin pueden inducir a la diarrea.
Como consecuencia de la accin patgena de ECEP se produce: la presencia de
polimorfonucleares que pueden activar el receptor apical de adenosina y activar la secrecin
de Cl;

aumento de la permeabilidad por activacin de las cadenas ligeras de miosina que abre
las ntimas uniones y disminucin de la superficie de absorcin por borramiento de las
microvellosidades, lo que da lugar a que la diarrea producida por ECEP pueda evolucionar
hacia una diarrea persistente y, por consecuencia, a todas las alteraciones que esto puede
ocasionar en el paciente, principalmente en nios en cuanto a su nutricin y desarrollo.
Diagnstico de laboratorio
El diagnstico microbiolgico de las cepas de ECEP se basa en el aislamiento a partir de
medios diferenciales utilizando heces recin emitidas.
La seleccin de las colonias se hace basada en aquellas que fermentan la lactosa,
pasando posteriormente al estudio fisiolgico completo de la cepa y despus de haber
comprobado que se est en presencia de E. coli, se realiza el estudio serolgico de grupo
mediante la aglutinacin en lmina utilizando sueros comerciales OK. La comprobacin de la
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aglutinacin se efecta por medio del mtodo de aglutinacin en tubo, empleando los mis-
mos sueros comerciales y siguiendo la tcnica descrita para este mtodo. Los estudios de los
antgenos H de estas cepas se llevan a cabo slo en los centros de referencia interna-
cionalmente reconocidos para E. coli.
E. coli enterohemorrgica (ECEH)
La ECEH (O 157:H7) pertenece a la categora de E. coli altas productoras de verotoxinas
(VT) o citotoxinas; otras E. coli como los grupos O 2; O 7; O 113; O 145; O 1; O 5; O 18 y entre
los serogrupos anteriormente agrupados como ECEP el O 26; O 111 y O 119, tambin son
productores de citotoxinas, pero el mejor estudiado de ellos y el que produce cuadros ms
alarmantes es el O 157:H7.
Este microorganismo fue descrito por vez primera en 1982, en brotes por ingestin de
hamburguesas, caracterizado por diarreas sanguinolentas, el cual ocurri en Michigan y en
Oregn, no habiendo sido identificado con anterioridad este serotipo de E. coli como causa
de diarrea. Whittman ha planteado que este serotipo desciende de una clona ampliamente
distribuida en Amrica del Norte y en estudios genticos realizados se ha comprobado que
su relacin con otros serogrupos productores de citotoxina es lejana.
Desde el punto de vista fisiolgico, estas cepas se caracterizan por ser en un 95 %
sorbitol negativo, y se han descrito fenotipos atpicos no productores de indol y que no
utilizan el citrato como fuente de carbono.
Serolgicamente el antgeno somtico es el O 157 y las cepas mviles poseen el antgeno
H7, aunque hay cepas que carecen de este antgeno y son H-.
Patogenia
Entre los factores de virulencia de estas cepas est la produccin de hemolisinas. Estas
pueden ser: la hemolisina alfa, la cual es posible determinar por anticuerpos monoclonales o
hibridacin del ADN, y la hemolisina beta o enterohemolisina, que slo puede detectarse
con el uso de medios especiales elaborados con sangre lavada. Esta enterohemolisina se
relaciona con la produccin de VT y algunos autores sealan hasta un 89 % de correlacin.
Otra caracterstica de estas cepas relacionadas con la produccin de VT es la fluores-
cencia por la 4-metil-lumbelil-feril-beta-D-glucornico (MUG), la cual es negativa en las
cepas productoras de VT.
Las citotoxinas, verotoxinas o Shiga-like toxins estn entre los factores de virulencia
de ECEH.
Las cepas pueden tener presentes la VT1 y la VT2, slo una de ellas o ser VT- y aun as
ser capaces de producir enfermedad por otros mecanismos que ms adelante sern
descritos.
La VT1 es antignicamente similar a la Shiga-toxina e idntica desde el punto de vista
biolgico. Su secuencia de aminocidos demuestra una homologa mayor que 90 %.
Tanto la Shiga-toxina como la VT estn formadas por dos subunidades, la A y la B, y su
informacin marcha a la par; en el caso de la Shiga-toxina est en relacin con un gen del
cromosoma bacteriano, mientras que la informacin de la VT1 est dada por un fago temperado.
La VT2 es antignicamente distinta a la Shiga-toxina y a la VT1, pero biolgicamente
idntica. Posee, igual a la anterior, dos subunidades, las cuales tambin estn en relacin
con un fago temperado.
La produccin de citotoxinas est en correspondencia con fagos que segn una clasifi-
cacin llevada a cabo en Canad se relacionan del 1 al 14, perteneciendo la mayora de las
cepas al fago 1 o los relacionados con el 4; 8 y 14.
Tanto la VT1 como la VT2 interfieren con la sntesis de protenas, insertando una unin
N-glicsido en la posicin residual 4324 del 60 ribosoma del ARN de las clulas de los
mamferos. As, la VT1 inhibe la absorcin de agua y sales por los enterocitos, a lo que se
debe la diarrea acuosa primaria.
Enterobacterias
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La presencia de fimbrias es otro factor a considerar (F-A, factor de adherencia) en la
virulencia de ECEH. Este factor est relacionado con un plsmido de 55 a 75 MDa (CVD419).
La presencia de este plsmido da lugar a las fimbrias, lo cual permite que, al ocurrir la
adhesin, sea ms eficaz la liberacin de citotoxinas al interior de la clula del epitelio
intestinal.
El efecto A/E (adhesin y borramiento) en el borde en cepillo se caracteriza por la
destruccin localizada de las microvellosidades y una intensa unin de la bacteria a la
membrana apical del enterocito. Densas concentraciones de filamentos de actina estn pre-
sentes en el citoplasma apical por debajo de las bacterias adheridas.
En ECEH cuando se usa la microscopia electrnica y la falotoxina marcada con
fluorescena, se han demostrado intensas manchas fluorescentes que corresponden a los
filamentos de actina (FAS).
Estas dos ltimas caractersticas, la A/E y FAS, son los mejores indicadores de la
patogenicidad de ECEH y no se relacionan ni con el plsmido fimbrial ni con el fago de las
citotoxinas.
Epidemiologa
La diseminacin puede ser de persona a persona, por alimentos contaminados como la
carne, la leche y el agua no tratada.
El reservorio de ECEH puede ser el hombre, las aves, los corderos, el ganado bovino y
los cerdos.
La dosis infectante es baja, aunque no se conoce con exactitud.
Se ha descrito este microorganismo como causa de enfermedad en Canad, Estados
Unidos de Norteamrica, Reino Unido, Argentina y Cuba, entre otros. En Cuba, Valds-
-Dapena y col. lo citan como una de las principales causas de diarreas infantiles. La
estacionalidad es variable, en los Estados Unidos de Norteamrica se ha descrito ms fre-
cuentemente de junio a septiembre; en Cuba, segn datos de Valds-Dapena y col., se
detecta durante todo el ao.
El estado de portador se puede observar, principalmente, en nios con perodos de
excrecin de aproximadamente 30 das despus de la enfermedad.
Las edades ms frecuentes son las extremas de la vida, aunque en realidad, por su forma
de transmisin, a cualquier edad puede contraerse la infeccin.
Datos clnicos
La enfermedad puede aparecer en forma de brotes o presentarse en casos espordicos.
La incubacin del microorganismo dura de 2 a 3 das hasta 2 semanas. La infeccin puede ser
inaparente, y constituir esta poblacin los portadores del microorganismo; puede presentar-
se en la forma clnica de colitis hemorrgica o dar lugar a una diarrea sin sangre, la cual es una
de las formas en que ms frecuentemente se asla este microorganismo en Cuba, segn
reportan Valds-Dapena y col. La forma mejor descrita es la colitis hemorrgica, que se
caracteriza por comenzar con una diarrea acuosa y despus presentarse la sangre en las
heces fecales. La fiebre est casi siempre ausente y puede estar acompaada de vmitos o
no. La evolucin subsiste desde pocos das hasta 2 semanas.
Como complicaciones de esta infeccin se han sealado: el abdomen agudo por colitis
isqumica, la neumona, el edema pulmonar, infarto del miocardio, convulsiones y coma.
Otras complicaciones frecuentemente descritas son el sndrome urmico hemoltico y la
prpura trombocitopnica trombtica, las cuales se han relacionado con la presencia de la
VT1. En trabajo realizados en nuestro medio por Rodrguez y col. no se describen estas
complicaciones.
Aunque desde el punto de vista de la resistencia antimicrobiana, ECEH presenta una
amplia sensibilidad, el uso de antibiticos no es recomendado, pues en los casos donde se
han empleado es en aquellos que con ms frecuencia han presentado complicaciones, rela-
cionndose este efecto con la desaparicin de la flora intestinal y la permanencia de las
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cepas ECEH resistentes, as como mayor liberacin de la citotoxina por lisis de la clula
bacteriana.
Examen directo. En el examen directo de heces fecales la presencia de polimorfonucleares
es escasa o no estn presentes.
La identificacin del microorganismo se hace por mtodos directos o mtodos indirectos.
Cultivo (mtodo directo). Se debe hacer con heces fecales recin emitidas en los prime-
ros 6 das de la enfermedad. El aislamiento se hace en medio Mac Conkey con sorbitol, donde
se observan las colonias blancas que indican la no utilizacin de este sustrato. Segn
Valds-Dapena, puede usarse el Mac Conkey con lactosa y hacer la seleccin de colonias
fermentadoras de este carbohidrato e inocularse en tubos con sorbitol al 1 %, para determi-
nar a las 24 horas el no empleo del sorbitol.
Todas las cepas deben ser comprobadas por medio de estudios fisiolgicos que son E.
coli y posteriormente ser enfrentadas al suero clasificador O 157 para determinar el serogrupo.
Otro mtodo utilizado es el de la determinacin de VT, que puede hacerse directamente
a partir de filtrados de heces fecales o de colonias aisladas. Las tcnicas a utilizar para este fin
son: el cultivo en clulas Vero para observar la citotoxicidad, la hibridacin del ADN
cromosomal, por la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR) o por el mtodo de
inmunoensayo enzimtico (ELISA).
La determinacin del plsmido puede llevarse a cabo por medio de la hibridacin del
ADN o por PCR. La enterotoxina alfa es posible detectarla por anticuerpos monoclonales o
por ELISA y la beta, utilizando placas de agar-sangre de carnero lavada. La adherencia se
detecta por la inoculacin de ECEH en cepas HEp-2 y se observa la adherencia localizada
caracterstica.
La fluorescencia puede determinarse por el uso de medios especiales, as como la pre-
sencia de actina por coloraciones fluorescentes y el uso de la microscopia electrnica.
Entre los mtodos indirectos se han descrito la determinacin de anticuerpos utilizando
sueros pareados contra los antgenos O y la determinacin de antitoxina contra VT.
E. coli enteroinvasiva (ECEI)
Existen algunas cepas de E. coli que producen una diarrea indistinguible de la produci-
da por Shigella. La primera descripcin de este agente se realiz a partir de aislamientos
realizados en Italia en 1945, los cuales fueron diagnosticados como Paracolonbactrum;
posteriormente se identific con E. coli O 124:H30.
En los estudios antignicos se ha comprobado una relacin cercana en el ADN de estas
cepas con Shigella y algunas cepas comparten los mismos antgenos O, como ocurre con el
antgeno O de Shigella dysenteriae 3 y el antgeno somtico de ECEI O 124.
Los serogrupos que ms frecuentemente se han relacionado con esta categora de
E. coli son los siguientes: O 28 ac N; O 29: NM; O 112 ac NM; O 115: NM; O 124: NM; O
124:H7; O 124:H30; O 135: NM; O 136:NM; O 143:NM; O 144:NM; O 152:NM y O 164:NM y
O167:NM; siendo el O124 el ms diagnosticado.
Desde el punto de vista fisiolgico, esta clase de E. coli semeja a Shigella, su imagen en
el medio de agar-hierro Kligler es idntica. No fermentan la lactosa o la fermentan tardamen-
te; son inmviles y no decarboxilan la lisina.
Esta clase de E. coli es una de las ms difciles de diagnosticar, pues su identificacin se
basa, fundamentalmente, en sus mecanismos patognicos.
Los mtodos utilizados en el laboratorio para el diagnstico de estas cepas, adems de los
estudios fisiolgicos de las mismas, son: el serolgico para la determinacin de antgeno O,
la prueba de Sreny en la conjuntiva del cobayo, el test de ELISA y la invasividad en clulas
HEp-2 o clulas HeLa.
Enterobacterias
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Patogenia y patologa
La ECEI produce enfermedad por los mismos mecanismos que Shigella comprende la
penetracin en el epitelio celular, lisis de la vacuola endoctica, multiplicacin intracelular,
movimiento direccional a travs del citoplasma y extensin dentro de las clulas del epitelio
adyacentes. Cuando la infeccin es severa, estos eventos dan lugar a una gran reaccin
inflamatoria, y se producen las ulceraciones. La lesin ocurre en la mucosa colnica. Los
genes necesarios estn en un plsmido de 140 MDa. El plsmido relacionado con la invasividad
ha sido designado como pInv. El aparato secretor tipo III codificado por los genes mxi y spa
es el responsable de la secrecin de mltiples protenas que son necesarias para completar el
poder patgeno de este microorganismo. La protena IpaC se ha demostrado que es la
responsable de la entrada del microorganismo en la clula eucaritica, mientras que la IpaB
se relaciona con la lisis de la vacuola fagoctica y la induccin de la apoptosis en los
macrfagos. El movimiento dentro del citoplasma parece estar mediado por la enucleacin de
la actina celular en forma de cola, la cual se extiende de uno de los polos de la bacteria y
origina la propulsin de esta a travs del citoplasma.
El gen designado como sen, portado por un plsmido, codifica una protena de 63 kDa,
que parece estar relacionada con una enterotoxina portada por las cepas que lo poseen.
Epidemiologa
La enfermedad por este microorganismo es poco frecuente tanto en pases desarrolla-
dos como en los que estn en vas de desarrollo; en Cuba, Valds-Dapena plantea la misma
situacin, por lo que las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad son poco conoci-
das. La transmisin por alimentos contaminados ha sido la ms habitual, aunque tambin se
ha sealado la transmisin de persona a persona. La dosis infectante que se ha determinado
en voluntarios es alta.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas producidas por este microorganismo semejan a la shigelosis,
diarreas mucopiosanguinolentas, clicos y tenesmos. La fiebre puede estar presente y en las
heces fecales se reporta la presencia de polimorfonucleares.
La evolucin es autolimitada, con duracin de 1 o 2 das; la hospitalizacin muy
raramente se requiere y no se ha reportado muerte debido a la infeccin por ECEI.
Es muy difcil hacer el diagnstico diferencial entre estas cepas y Shigella, ya que
poseen las caractersticas bioqumicas de E. coli con las caractersticas genotpicas y
fenotpicas de Shigella.
La caracterstica de invasividad se estudia por la reaccin de Sreny en la conjuntiva del
cobayo, as como por la invasin en estudios en clulas HeLa. Estudios de hibridacin del
ADN, de la reaccin de polimerasa en cadena (PCR) y ELISA se aplican para la deteccin de
los plsmidos que le confieren la virulencia a este microorganismo.
E. coli enterotoxignica (ECET)
Este microorganismo fue reconocido por vez primera como agente causal de diarreas en
estudios realizados en la India y Bangladesh en 1968.
Las ECET, especialmente aquellas que poseen los factores CFA/I y CFA/II, estn entre
los patgenos que ms frecuentemente producen diarreas en los nios de los pases en vas
de desarrollo y son causa importante de la diarrea del viajero.
260
Clasificacin serolgica
Actualmente se relacionan con esta categora de E. coli los siguientes serotipos: O 6:H16;
O 8:NM; O 8:H9; O 11:H27; O 15:H11; O 20:NM; O 25:NM; O 27:H7; O 27:H20; O 63:H12;
O 78:H11; O 78:12; O 85:H7; O 114:H21; O 115:H21; O 126:H9; O 128 ac:H7; O 128ac:H12;
O 128ac:21; O 148:H28; O 149:H4; O 159:H4; O 159:H20; O 166:H27; O 167:H5.
Patogenia
La patogenia de la diarrea producida por ECET se relaciona con la colonizacin del
intestino delgado y la elaboracin de la enterotoxina secretora.
Por definicin, las ECET son aquellas cepas de E. coli que producen enterotoxinas
termolbil (TL), termoestable (TS), o ambas.
Las que poseen ambas toxinas son claramente patgenas, as como las que tienen la
toxina termoestable (TS), la importancia de la TL+ no est bien definida.
Las adhesinas o factores de colonizacin de ECET (CFAs) han sido identificados y ca-
racterizados. Dos plsmidos son los que codifican los factores de colonizacin: el CFA/I y
CFA/II; otros factores de adhesin han sido reportados, como son el CFA/III y el CFA/IV.
Algunos serotipos poseen adhesina fimbrial llamada E 8775.
El genoma que codifica para CFA/I se encuentra en el mismo plsmido que porta para la
produccin de TS. Tpicamente, la ECET CFA/I porta, adems, un segundo plsmido que
codifica para TL. El genoma que codifica para CFA/II se halla en un plsmido que usualmente
lleva los genes para TS y TL.
Este sistema de plsmidos ocurre en los diferentes serotipos de ECET, de manera tal que
algunos producen CFA/I y otros CFA/II, pero nunca ambos. Otros elaboran la adhesina
E 8775 y pueden ser TS+ o TS+ y TL+.
Caractersticas de las toxinas
Las toxinas TL son toxinas oligomricas ntimamente relacionadas con la toxina colrica
(CT) tanto desde el punto de vista estructural como funcional; su homologa con esta toxina
es de un 70 a 80 % en la secuencia de sus aminocidos.
Existen dos grupos principales de esta enterotoxina, la TL/I y la TL/II, las cuales no
presentan reacciones cruzadas inmunolgicamente. La TL/I es expresada por cepas de E.
coli que son patgenas tanto para el hombre como para los animales, mientras que la TL/II se
identifica, principalmente, en cepas de origen animal; nunca ha sido asociada con enferme-
dad ni en hombres ni en animales.
Poseen dos subunidades, la A y la B; la primera activa la adenilciclasa de los enterocitos.
La subunidad B es la responsable de su unin al ganglisido de los enterocitos.
La toxina TL/II tiene de un 55 a 57 % de identidad con la TL/I y la CT en la subunidad A,
pero no existe esta homologa con la subunidad B de esta enterotoxina. Se han descrito dos
variantes antignicas en esta toxina, la TL/IIa y la TL/IIb. La TL/II tambin acta activando
la adenilciclasa.
Las toxinas TS son monomricas y pequeas; contienen grandes cantidades de cistena
residual, cuyas uniones disulfuro le dan la caracterstica de estabilidad al calor. Existen dos
clases de esta enterotoxina, la TSa y la TSb, las cuales difieren en estructura y mecanismos
de accin. Los genes para su codificacin se encuentran localizados, principalmente, en
plsmidos.
La TSa tiene dos variantes: la TSp, identificada al principio en los porcinos; y la TSh,
reconocida primeramente en los humanos; en la actualidad se pueden identificar en ambas
especies.
El principal receptor para TSa es la enzima de membrana, llamada guanilatociclasa. Esta
actividad lleva en ltima instancia a la estimulacin de la secrecin de cloruros y (o) la
inhibicin de la absorcin de cloruro de sodio.
La TSb difiere en cuanto a su homologa de TSa, aunque contiene cuatro residuales de
cistina que forman las uniones disulfuro. Esta toxina induce al dao histolgico de las
Enterobacterias
261
clulas epiteliales y atrofia parcial de las vellosidades. Su receptor se desconoce, aunque
actualmente se plantea su posible unin a la membrana plasmtica antes de ocurrir la
endocitosis. Su estimulacin no es sobre el ion cloro; esta toxina estimula la secrecin de
bicarbonato de las clulas intestinales.
En la dcada de los aos 70 se comprueba que su accin patgena es similar a la de
V. cholerae 01, ambos colonizan el intestino delgado. La ECET lleva a cabo la colonizacin
por medio de los factores de colonizacin CFA/I-IV, lo cual permite su adhesin a la mucosa
del epitelio intestinal proximal y la produccin de las enterotoxinas TS y TL.
La subunidad A de la toxina TL activa irreversiblemente la enzima intracelular
adenilatociclasa, lo cual conduce a una acumulacin intracelular de adenosina monofosfato
cclico (AMPc). El aumento de AMPc causa un cambio en la funcin de los enterocitos,
produciendo un incremento en la secrecin por los enterocitos de las criptas intestinales y
una disminucin de la funcin de absorcin por los enterocitos localizados en los pices de
las vellosidades intestinales. Esto da lugar a la diarrea lquida. La toxina TS activa la enzima
intracelular guanilatociclasa, lo que lleva a un acmulo intracelular de guanosina monofosfato
cclico (GMPc) y aumenta la secrecin por incremento del calcio del citosol.
Cuadro clnico
Se caracteriza por diarreas acuosas sin la presencia de moco, sangre o pus. En pocos
pacientes se observa el vmito y la fiebre. La diarrea puede evolucionar de forma autolimitada
en manera leve o hacia formas coleriformes graves que llevan a la deshidratacin. El cuadro
clnico puede variar desde 1 a 5 das, o extenderse hasta 21 das.
En el examen directo de las heces fecales no se observan polimorfonucleares.
El uso de antibiticos indebidamente en esta diarrea ha dado lugar a la aparicin de
cepas altamente resistentes, por lo cual siempre debe tenerse presente el mantener el trata-
miento basado en el equilibrio hidromineral, que es el principalmente afectado por este
microorganismo.
Epidemiologa
Es una infeccin propia de los pases en vas de desarrollo y en aquellos lugares donde
las condiciones higinico-sanitarias son precarias.
El hombre es el principal reservorio, aunque algunas cepas han sido identificadas a
partir del cerdo y bovinos.
Las vas de transmisin son, principalmente, el agua y los alimentos contaminados, aun-
que las manos tambin pueden ser va de transmisin, sobre todo para los recin nacidos.
Mtodos diagnsticos
Los mtodos diagnsticos se basaron durante mucho tiempo en la deteccin de las
toxinas TS y TL.
Los mtodos que se describen para TL son los siguientes: inoculacin en ratones
lactantes; cultivo en clulas Y-1 o CHO; test de Biken; mtodo de inmunoensayo enzimtico
(ELISA); aglutinacin reversa pasiva; coaglutinacin; aglutinacin en ltex y hemlisis
inmunopasiva radial.
La toxina TS se estudi primero en el asa del conejo, pero fue remplazada por la inocula-
cin en el ratn lactante; puede utilizarse, adems, el radioinmunoensayo y ELISA.
Otro mtodo empleado es la biotipificacin basada en la utilizacin de: rafinosa, sorbosa,
ornitina y dulcitol, la cual clasifica a ECET en ocho biotipos primarios (1; 2; 3; 5; 6; 9; 13; 14).
En la actualidad, los mtodos de biologa molecular se aplican a la determinacin de TL
y TS por medio de la hibridacin del ADN y estudio del PCR (reaccin de la polimerasa en
cadena).
Un mtodo de pesquisa ha sido descrito por Burke, el cual se ha utilizado en Cuba. En l
emplea la sorbosa como un indicador fisiolgico de ECET, ya que el 95,5 % de estas cepas no
usan este sustrato en su metabolismo.
262
E. coli enteroagregativa (ECEA)
En el presente se engloba dentro de esta clase de E. coli a aquellas cepas que desde el
punto de vista fisiolgico muestran las mismas caractersticas del gnero Escherichia, que
no producen toxinas ni TL ni TS y que se adhieren a las clulas HEp-2 con un patrn
autoagregativo.
Patogenia
Los mecanismos patognicos de esta clase de E. coli no estn bien definidos, no
obstante, la lesin histopatolgica que ellos producen y sus factores de virulencia son muy
conocidos.
Estas cepas producen un aumento del moco, el cual atrapa a la bacteria en un biofilm
moco-bacteria. El papel del moco no ha sido bien definido, sin embargo, la formacin de este
espeso biofilm puede estar relacionado con el poder de esta bacteria para ocasionar diarrea
y con su habilidad para producir colonizaciones persistentes y diarrea.
Adems, se han sealado efectos citotxicos en la mucosa intestinal, y se ha demostra-
do acortamiento en las microvellosidades, necrosis hemorrgica y una respuesta inflamatoria
moderada con edema e infiltracin de la submucosa con mononucleares. Por microscopia
electrnica se ha demostrado que no existe alteracin de la arquitectura de las
microvellosidades sin invasin del enterocito; tampoco se detecta el efecto de adhesin y
borramiento (A/E).
Se ha observado en algunas cepas un efecto citotxico relacionado con genes codifica-
dos por un plsmido de 65 MDa.
La adherencia en esta clase de E. coli se relaciona con una estructura fimbrial denomina-
da fimbria I de adherencia agregativa (AAF/I) y otra estructura fimbrial llamada fimbria II
(AAF/II), aunque se plantea que existen otros factores relacionados con esta caracterstica
como es una protena de la membrana externa. La responsabilidad de la actividad citotxica
en esta bacteria est relacionada con una protena que es miembro de la familia de las
protenas autotransportadas.
Los mecanismos patognicos pasan, entonces, por tres etapas:
1. Adherencia fimbrial.
2. Aumento de la produccin de moco.
3. Actividad citotxica.
El lugar de colonizacin del intestino an no ha sido claramente demostrado, aunque en
estudios experimentales se ha observado tanto en el intestino delgado como en el grueso.
Cuadro clnico
El perodo de incubacin puede ser tan corto como 8 horas. Se observa la infeccin por
esta bacteria tanto en casos espordicos como en brotes epidmicos.
Los sntomas se traducen en una diarrea acuosa sin sangre, no se observa fiebre y
pocos casos presentan vmitos. En algunos pacientes se ha descrito abundante sangre en
las heces fecales; en estas puede detectarse la lactoferrina fecal como indicador leucocitario.
Epidemiologa
Donde ms se han estudiado estas diarreas es en los pases en vas de desarrollo y se
han relacionado, principalmente, con casos espordicos con la presentacin de la forma
persistente de diarrea. Formas epidmicas se han descrito en guarderas infantiles y en salas
de nios desnutridos, donde se han asociado con retraso en el crecimiento.
El excretor asintomtico es frecuente, fundamentalmente, en reas de pases en vas de
desarrollo.
Enterobacterias
263
Se basa en el aislamiento de estas cepas a partir de las heces de pacientes y la demostra-
cin del patrn autoagregativo (AA) en clulas HEp-2. Se puede aplicar la hibridacin de
ADN del plsmido que portan estas cepas, el estudio por PCR y otras tcnicas como son: la
formacin de pelcula en cultivo en caldo de Mueller-Hinton, as como en tubos o placas de
poliestireno visualizada con Giemsa.
E. coli difusamente adherente (ECDA)
La mayora de los autores consideran en la actualidad a E. coli con patrones de adheren-
cia difusa como una clase distinta de esta especie. Hasta el momento, la patogenia de este
microorganismo no es bien conocida. Se ha descrito una fimbria superficial que media el
fenotipo de adhesin difusa designada como F 1845 y que est mediada por genes que
pueden ser cromosomales o estar portados por un plsmido.
Estudios recientes han relacionado a estas cepas con la produccin de diarreas, princi-
palmente en nios de 1 a 5 aos. An no se ha determinado su modo de transmisin; por
estudios llevados a cabo en pases desarrollados y el haber encontrado esta clase de E. coli
en pacientes con diarrea, se ha planteado que puede que desempee un papel importante
como causa de esta enfermedad en esos pases.
Las heces de los pacientes que adquieren esta infeccin son lquidas, sin sangre ni
leucocitos.
Se hace por el patrn de adherencia difusa en las clulas HEp-2, tambin se ha diagnos-
ticado por la hibridacin de ADN, pero an no se han desarrollado primers para llevar a cabo
la reaccin de PCR.
Shigella
Shigella spp. es el agente etiolgico de la disentera bacilar (shigelosis), una de las
causas ms frecuentes de diarrea.
Este microorganismo fue primeramente descrito por Chantemesse y Widal en 1888, a
partir de las heces fecales, del intestino grueso y de los ganglios mesentricos de un soldado
que muri a causa de esta enfermedad.
Pertenece al gnero Escherichia-Shigella, la relacin del ADN de Shigella y E. coli es
muy alta, desde el punto de vista de sus reacciones fisiolgicas son difciles de distinguir y
serolgicamente presentan un alto entrecruzamiento entre ambos grupos.
Caractersticas de los cultivos
Este microorganismo se presenta en los medios diferenciales y selectivos que contienen
lactosa como colonias no fermentadoras de este carbohidrato, por lo cual se utiliza esta
caracterstica para la seleccin de colonias en los cultivos primarios. En el aislamiento de
Shigella debe tenerse en cuenta que sus clulas son muy susceptibles a algunos inhibidores
que contienen los medios selectivos y de enriquecimiento.
Shigella es inmvil y lisina negativa, no produce gas a partir de la glucosa, con la
excepcin de algunas cepas de S. flexneri 6, S. boydii 13 y 14, y S. dysenteriae 3. No utilizan
el citrato como fuente de carbono, no fermentan el mucato y no producen hidrlisis de la
urea. En el medio de agar Kligler-hierro no se observa la produccin de H
2
S. S. dysenteriae
no fermenta el manitol; no as S. flexneri, S. boydii y S. sonnei que utilizan este carbohidra-
264
to en su metabolismo. No obstante, en cualquiera de los anteriores grupos se pueden
identificar biotipos que fermenten el manitol. Shigella no emplea la lactosa, con excepcin de
S. sonnei que la puede fermentar tardamente. La produccin de indol vara dentro de los
distintos grupos, aunque S. dysenteriae 1, S. flexneri 6 y S. sonnei siempre son indol negativo.
Estructura antignica
Basado en el antgeno somtico O, Shigella se clasifica en cuatro grupos y dentro de
estos en serotipos: Shigella grupo A (S. dysenteriae) con 10 serotipo: Shigella grupo B
(S. flexneri), serotipos 1 al 6, X e Y; Shigella C (S. boydii) con 15 serotipos; y Shigella
grupo D (S. sonnei) con un solo serotipo y dos fases, I y II.
El antgeno H no est presente en este grupo. No as el antgeno K que poseen algunos
serotipos e interfieren con la clasificacin de grupo; este antgeno K pertenece a la varie-
dad B de estos antgenos.
Patogenia
La enfermedad est restringida a la mucosa intestinal, se localiza en la mucosa del colon
y recto, y raramente ocurre la diseminacin.
En la actualidad se plantea que en la shigelosis hay un desbalance entre un microorga-
nismo invasivo y los mecanismos del hospedero que regulan la inflamacin, expresando
varios determinantes de patogenicidad que determinan el fenotipo invasivo, el cual est
dado por un plsmido de gran tamao que portan estas clulas. Este plsmido codifica el
aparato excretor tipo III, que lleva alrededor de 15 protenas efectoras, codificadas por los
operones mxi y spa, directamente del citoplasma bacteriano a la superficie de las clulas
epiteliales o a su citoplasma. Estas protenas se dividen en dos categoras: la primera catego-
ra incluye la IpaB, TpaC e IpaD, las cuales son las responsables de iniciar los eventos de
invasin a la clula del hospedero.
La IpaB y la IpaD son controladoras del flujo de las protenas por el sistema excretor
cuando hay ausencia del sistema de seales. La IpaB y la IpaD forman un complejo que se
inserta en la clula eucaritica dando lugar a un poro que presenta dos funciones: la
polimerizacin de la actina va IpaC y la inyeccin de varias protenas dentro del citoplasma
celular.
La segunda categora de protenas secretadas son: IpaA e IpgD. La IpaA tiene la capa-
cidad de unir la vinculina, despus de inyectada dentro de la clula, lo que permite la madu-
racin del foco de entrada y crea densas condensaciones de actina que semejan a la adhe-
sin localizada.
Este sistema secretor y sus protenas son los responsables de que Shigella penetre
dentro de las clulas y active la fagocitosis. Otras protenas, adems de las secretadas por el
aparato secretor tipo III, son codificadas por el plsmido responsable de la virulencia en
Shigella. Entre estas protenas se encuentra la SepA, la cual es una proteasa serina secretada
que aumenta la inflamacin de los tejidos infectados; y la IcsA (VirG), que induce a la
motilidad actinodependiente; esta ltima accin permite la dispersin clula a clula del
patgeno en un proceso que engloba los componentes de unin celular. Cuando ocurre la
protusin de la membrana celular y posteriormente la lisis de esta, favorece el escape de la
bacteria hacia el citoplasma de nuevas clulas infectadas establecindose un efectivo siste-
ma de colonizacin.
Los genes que posee Shigella para determinar su virulencia son tanto de carcter
plasmdico como cromosomal. Los genes cromosomales se pueden dividir en dos catego-
ras: los que regulan la expresin de virulencia en el plsmido y los genes a considerar en la
sobrevivencia bacteriana en el intestino y en los tejidos infectados, como son aquellos que
codifican para el lipopolisacrido celular y los siderforos. En la S. dysenteriae 1 la Shiga-
toxina est codificada por un gen cromosomal; adems, tambin de carcter cromosomal son
los elementos del sistema regulador para la expresin del fenotipo invasivo.
La entrada inicial de Shigella es por el folculo asociado al epitelio (FAE), que se localiza
en los ndulos linfticos unidos a la mucosa.
Enterobacterias
265
Las clulas M que forman parte del FAE proveen la ruta inicial a travs del epitelio
intestinal, las cuales, por sus caractersticas, son un punto asequible para la unin de las
adhesinas bacterianas, pero este camino lleva a la bacteria a un medio agresivo, lleno de
macrfagos. El que Shigella sobreviva en este medio se debe a la apoptosis de los macrfagos,
inducida por IpaB, al escape de este microorganismo a los tejidos subepiteliales y a la
invasin del tejido subyacente. La apoptosis de macrfagos por Shigella induce, adems, a
que comience la inflamacin, permitiendo la presencia de grandes cantidades de
polimorfonucleares. El constante influjo de polimorfonucleares destruye la integridad epitelial
y hace posible la entrada de la bacteria ms o menos constantemente. La infeccin puede
extenderse a superficies ms extensas por combinacin de inflamacin e invasin. En res-
puesta a la inflamacin, las clulas epiteliales colnicas expresan un arribo de molculas pre-
inflamatorias, en particular quimioquinas, tales como IL-8, la cual agrava la inflamacin local
al atraer mayor nmero de polimorfonucleares; esta es una de las principales actividades de
IL-8, curiosamente cuando se neutraliza la IL-8, decrece la severidad de las lesiones epiteliales,
y permite a la bacteria invadir a la lmina propia.
Se ha demostrado que en los estadios primarios de la infeccin por Shigella disminuye
la transcripcin de interfern gamma, lo cual puede facilitar la multiplicacin temprana del
microorganismo. Los polimorfonucleares en la infeccin por Shigella desempean un papel
principal; al contrario de los macrfagos, estos no llegan a la apoptosis, Shigella no escapa
de las vacuolas fagocticas en estas clulas. Atrapados en la vacuola, a pesar de su fenotipo
invasivo, Shigella va hacia la muerte por radicales de oxgeno y protenas antibacterianas
tales como la protena bactericida estimulante de la permeabilidad (BPI).
Por ltimo CD14, un patrn de reconocimiento que participa en la activacin del sistema
de seales para las clulas fagocitarias en presencia de lipopolisacridos, realiza una funcin
importante en la resolucin de la infeccin por Shigella. Cuando se neutraliza CD14, ocurre
un sobrecrecimiento de este microorganismo en la mucosa. Esto sugiere que durante el
proceso infeccioso los fagocitos utilizan el polisacrido bacteriano como una seal para
aumentar la respuesta antibacteriana.
Cuadro clnico
La shigelosis o disentera bacilar tiene un perodo de incubacin que vara desde menos
de 12 horas hasta 4 das. Frecuentemente comienza con fiebre, dolor abdominal y diarreas
lquidas. En estos momentos el cuadro es difcil de distinguir de la diarrea producida por
cualquier otro patgeno entrico. Con posterioridad se hacen caractersticos los pujos,
tenesmos y las heces mucopiosanguinolentas. A mayor virulencia de la cepa, ms rpida-
mente aparece el cuadro disentrico. En individuos bien nutridos el cuadro desaparece sin
tratamiento de 7 a 10 das despus de haber comenzado; sin embargo, en los mal nutridos
puede evolucionar a las formas persistentes por meses. Raramente se identifica este microor-
ganismo fuera del tracto intestinal.
Las complicaciones que se pueden observar son: la deshidratacin; en nios muy
pequeos y mal nutridos, la sepsis con coagulacin intravascular diseminada; en las infec-
ciones por S. dysenteriae 1 y algunos serotipos de S. flexneri, el sndrome urmico hemoltico
y la prpura trombocitopnica trombtica. Otras complicaciones que pueden presentarse
con menos frecuencia son: el prolapso rectal, el megacolon txico, colitis pseudomembranosa,
hepatitis colestsica, conjuntivitis, iritis, lceras corneales, artritis, sndrome de Reiter, cistitis,
miocarditis y vaginitis.
Epidemiologa
La shigelosis es de distribucin mundial, y es ms comn en aquellos pases donde
hay una precaria higiene. Existe una relacin entre los grupos de Shigella identificados y
el desarrollo de los pases. La S. dysenteriae y S. boydii se relacionan con pases con
condiciones higinicas muy malas. Las infecciones por S. sonnei son las que ms frecuen-
temente se diagnostican en los pases desarrollados, seguidas de las producidas por S.
flexneri. En Cuba, segn Valds-Dapena, el serogrupo ms frecuente es el sonnei fase I,
seguido de S. flexneri 2.
266
El hombre es tanto reservorio como hospedero natural de Shigella. La infeccin se
contrae va oral-fecal, siendo la forma ms habitual de adquirir la enfermedad, la transmisin
de persona a persona, debido a la baja dosis infectante. En los pases en vas de desarrollo
son frecuentes las epidemias por agua y alimentos contaminados, as como por la transmi-
sin por las moscas.
El control de la enfermedad se hace mejorando las condiciones higinico-sanitarias; se
ha planteado el uso de vacunas para la prevencin de la enfermedad, algunas han resultado
efectivas, pero el uso sistemtico de ellas no se ha establecido.
Tratamiento
El tratamiento se plantea que sea la restitucin del equilibrio hidromineral; el uso de
antibiticos no est aconsejado en todos los casos, pues se seala que es una infeccin
autolimitada. La resistencia a los antimicrobianos vara segn los pases y regiones.
Muestras. Puede hacerse el estudio microbiolgico por heces fecales recin emitidas,
por hisopado rectal o por raspado de mucosa por rectosigmoidoscopia.
La identificacin de Shigella se hace a partir de las muestras inoculadas directamente en
medios diferenciales como el Mac Conkey agar y medios selectivos como el SS agar, XLD
agar y Hektoen agar, as como la inoculacin en medios de enriquecimientos como el medio
de Silliker, pues el selenito inhibe el crecimiento de este patgeno, para su posterior siembra
en los medios selectivos.
La diferenciacin de las colonias seleccionadas se realiza a partir de las colonias no
fermentadoras de la lactosa, las cuales se identifican por sus caractersticas fisiolgicas
sobre los sustratos y posteriormente se hace la diferenciacin serolgica utilizando sueros
clasificadores de los antgenos O para su clasificacin en serogrupos del A al D y de los
serotipos que cada uno de estos grupos engloban.
Los estudios del ADN y PCR se aplican, preferiblemente, en la identificacin de las
toxinas.
Se han descrito mtodos indirectos como la hemaglutinacin pasiva para la determinacin
de anticuerpos, principalmente el diagnstico de epidemias producidas por S. dysenteriae 1.
Salmonella
Salmonella es una de las enterobacterias que es causa importante de afectacin en la
salud del hombre. El primer microorganismo descrito en este gnero fue la S. typhi por Eberth
en 1880 y Gaffky en 1884. Otros serotipos han sido descritos dentro de este gnero, hasta
llegar en la actualidad a ms de 2 300. La clasificacin en serotipos se llev a cabo por vez
primera por Schuetze en 1920, pero no fue hasta 1929 que White realiz el trabajo que sent
las pautas para la clasificacin serolgica; Kauffman, en 1941, confirm todo el trabajo
efectuado con anterioridad y sistematiz la presente clasificacin serolgica del gnero.
La nomenclatura y clasificacin de las bacterias que conforman este gnero se ha halla-
do en constante cambio; actualmente se considera que el gnero Salmonella est integrado
por una sola especie, Salmonella enterica, dentro de la cual se encuentran todos los serotipos
descritos. Basado en la hibridacin del ADN y la electroforesis enzimtica, Salmonella
enterica se ha subdividido en siete grupos subespecficos, perteneciendo la mayora de las
cepas que afectan a los humanos a la subespecie I. Los subgrupos son:
Salmonella 1 (S. cholerae-suis)
Salmonella 2 (S. salamae)
Salmonella 3A (S. arizonae)
Salmonella 3B (S. diarizonae)
Salmonella 4 ( S. houtenae)
Enterobacterias
267
Salmonella 5 ( S. bongori)
Salmonella 6 (S. indica)
Los nombres puestos entre parntesis se refieren a la clasificacin de Le Minor.
En los medios de aislamiento primarios, ya sean diferenciales o selectivos, que contie-
nen como sustrato de diferenciacin la lactosa, las colonias de Salmonella se observan
como no fermentadoras de este carbohidrato. La mayora de las cepas son mviles, producen
cido y gas a partir de la glucosa, aunque algunas especies como S. typhi son anaerognicas.
Producen cido y gas a partir del manitol, dulcitol y sorbitol. Raramente utilizan la lactosa en
su metabolismo, la sacarosa, salicina o adonitol. La produccin de indol es excepcional, no
hidrolizan la urea ni deaminan la fenilalanina. La mayora de los serotipos emplean el citrato
como fuente de carbono, aunque algunos, como S. typhi, no lo utilizan; igualmente ocurre
con la produccin de H
2
S. Casi nunca crecen en el medio KCN.
La clasificacin serolgica de Salmonella se basa en los antgenos somticos (O) y los
flagelares (H), que son los que dan lugar a los 2 300 serotipos descritos hasta el momento.
El antgeno O est presente tanto en las cepas mviles como en las inmviles, y son
resistentes a 100
0
C. Estos antgenos clasifican a Salmonella en grupos que van desde el
grupo A hasta el H, seguidos de grupos denominados por nmeros. Los serotipos ms
frecuentes se encuentran entre los grupos B, C1, C2, D y E, abarcando estos grupos el 95 %
de las cepas aisladas. Dentro de cada grupo los antgenos O estn representados por nme-
ros arbigos y cada grupo tiene los antgenos propios de l, que se denominan antgenos
mayores, y otros antgenos que son compartidos por otros grupos dentro del gnero. Por
ejemplo, en el grupo C1 sus antgenos somticos son el 6, 7; siendo el 7 el antgeno propio,
pues el 6 lo comparte con el grupo C2, cuyos antgenos son el 6, 8. Los antgenos somticos
pueden tener variacin S-R presentndose en los cultivos recientes las formas S (lisas) y R
en las formas rugosas de los cultivos. Esta ltima forma puede interferir en las reacciones de
aglutinacin para la clasificacin de la cepa.
El antgeno Vi es un antgeno somtico de superficie que se relaciona con la virulencia
de las cepas. Est presente en S. typhi y en S. paratyphi C. Este antgeno interfiere con la
aglutinacin de los antgenos de grupo y puede tener variacin V-W. Las formas V (presen-
cia de antgeno Vi) se observan en los cultivos recientes y las W, en aquellos que han
perdido este antgeno.
El antgeno M se relaciona con la estructura ms superficial del soma bacteriano, consi-
derndose un antgeno de cubierta de Salmonella. La presencia de este antgeno le confiere
una apariencia rugosa a la cepa e interfiere con la aglutinacin de los antgenos O. Puede
haber una variacin M-N, siendo las formas N las formas no mucoides.
La clasificacin en serotipos hay que hacerla basndose no solamente en los ant-
genos O, sino en los antgenos flagelares (H). Los antgenos flagelares pueden encontrarse
en dos fases: fase 1 y fase 2. Cuando las cepas presentan las dos fases se denominan
bifsicas, cuando slo tienen una fase son monofsicas. Las cepas inmviles como S.
gallinarum y S. pollorum carecen de estos antgenos.
La fase 1 est representada por letras y la fase 2 por nmeros arbigos o letras minscu-
las. Existe una variacin de fase de mvil a inmvil cuando las cepas que poseen flagelos los
pierden.
Patogenia
No obstante la clasificacin actual desde el punto de vista del ADN de Salmonella, para
las clasificaciones clnico-epidemiolgicas es ms usado el considerar el cuadro clnico que
produce el serotipo infectante, de ah que se dividan en tres clases:
268
1. Salmonelas que producen cuadros septicmicos (S. cholerae-suis).
2. Salmonelas que producen fiebres intestinales (S. typhi y S. paratyphi A, B y C.).
3. Salmonelas que producen cuadros gastroentricos (resto de las salmonelas).
Despus de entrar Salmonella por la va oral y llegar al intestino delgado distal, se
adhiere y penetra en las clulas epiteliales. Salmonella es ingerida por las clulas M en las
placas de Peyer y subsecuentemente se extiende por la penetracin a clulas epiteliales
absortivas columnares adyacentes. Las salmonelas no tifodicas que son las causantes de
los cuadros gastroentricos se limitan en su infeccin a la mucosa intestinal y ndulos
linfticos regionales, estimulando la actividad de PMNs, aunque en las edades extremas de
la vida o en pacientes con compromiso de la inmunidad Salmonella puede atravesar la
barrera intestinal.
Salmonella typhi, S. paratyphi A, B y C, y S. cholerae-suis son capaces de atravesar la
barrera epitelial y entrar en el sistema reticuloendotelial, donde la bacteria entra y se multipli-
ca dentro de los macrfagos fijos del hgado, bazo y ganglios linfticos, y dentro de los
macrfagos circulantes, dando lugar a una continua bacteriemia. En las fiebres intestinales,
esta bacteriemia llega a la vescula e intestino delgado nuevamente. El nuevo choque de la
bacteria con los ganglios linfticos y placas de Peyer origina hiperplasia y necrosis, y en
casos muy severos provoca la hemorragia y perforacin intestinal. Salmonella permanece
en las vacuolas fagosomales de las clulas epiteliales, y no causan la destruccin masiva que
se observa en la infeccin por Shigella.
La patogenia de Salmonella est relacionada con varios locus cromosomales.
Los genes implicados en la virulencia de Salmonella codifican las enzimas responsa-
bles de la biosntesis de nutrientes que estn escasos en los tejidos del hospedero, as como
de los factores transcripcionales y postranscripcionales, protenas necesarias para la repara-
cin de los daos del ADN y de otros productos que se necesitan para la defensa de la
bacteria contra los mecanismos antimicrobianos del hospedero.
Hasta el momento se han identificado cinco islas y varios islotes de patogenicidad en
Salmonella enterica, el mejor estudiado de todos es el SPI-1, el cual codifica los genes que
capacitan a la bacteria para invadir a clulas no fagocticas SPI-1, pues contiene los 31 genes
que codifican los componentes del sistema III secretor (Inv/Spa), las protenas secretadas
por este sistema y los efectores de chaperoneo, los factores reguladores transcripcionales y
otras protenas de funcin desconocida. Este aparato es el encargado de enviar las protenas
dentro del citosol de la clula eucaritica. Adems, el sistema Inv/Spa se relaciona con la
apoptosis in vitro. Se plantea que este sistema no se requiere en la infeccin sistmica, sino
que su principal funcin se relaciona con la entrada de la bacteria al intestino del hospedero
afectado.
La organizacin de los genes que codifican el sistema III secretor es muy similar al
responsable de la invasin de la clula eucaritica y la apoptosis llevada a cabo por Shigella.
Una de las principales propiedades del sistema Inv/Spa en Salmonella es su capacidad
para translocar protenas efectoras fuera del SPI-1 de la isla de patogenicidad.
Salmonella es la nica bacteria gramnegativa que tiene dos sistemas secretores distin-
tos tipo III, cada uno se corresponde con diferentes estadios del proceso infeccioso.
El segundo sistema secretor tipo III (Spi/Ssa) est codificado dentro de la isla de
patogenicidad SPI-2 y difiere del sistema Inv/Spa en organizacin gentica, distribucin
filogentica y funcin, ya que Spi/Ssa es imprescindible para causar enfermedad sistmica y
las mutantes que carecen de l tienen atenuada su capacidad para producir esta forma de la
enfermedad.
Una de las protenas secretadas por el sistema Spi/Ssa, la SpiC, inhibe la fusin de
Salmonella dentro de los fagosomas a los lisosomas y, por lo tanto, permite el crecimiento
dentro de los macrfagos.
La isla de patogenicidad SPI-1 es ancestral a Salmonella y est presente en todas las
subespecies de S. enterica, sin embargo, el SPI-2 no ha sido detectado en la mayora de los
subgrupos, lo que sugiere que fue adquirido posteriormente en la evolucin de Salmonella,
confirindole la capacidad de producir enfermedad sistmica.
Otra isla de patogenicidad en Salmonella es SPI-3, la cual tiene una estructura de
mosaico y codifica para las protenas de sobrevivencia en los macrfagos y las protenas de
Enterobacterias
269
unin de la membrana. Actualmente se han descrito la isla SPI-4 y SPI-5, la primera se
requiere para la sobrevivencia dentro de los macrfagos y la SPI-5 no se necesita para la
enfermedad sistmica.
No todas las islas de patogenicidad son grandes regiones que codifican para varios
genes o funciones de alta complejidad, hay otras que son genes Salmonella especficos
como los que se requieren para la formacin de estructuras filamentosas en las vacuolas
lisosomales de las clulas epiteliales infectadas.
Cuadro clnico
La infeccin por Salmonella en el hombre puede presentarse de diversas formas clni-
cas, las cuales incluyen tanto las formas intestinales autolimitadas como las de localizacin
extraintestinal.
Se definen como cuadros gastroentricos los producidos por la mayora de los serotipos
de S. enterica, excepto los que a continuacin se especifican: la forma septicmica (S. cholerae-
suis) y las fiebres intestinales, donde se incluye la fiebre tifoidea (S. typhi), S. paratyphi A,
S. paratyphi B y S. paratyphi C.
La mayora de las salmonelosis son de origen animal, exceptuando la fiebre tifoidea, y las
fiebres paratficas cuyo nico reservorio es el hombre.
Los cuadros ms comunes son los de enterocolitis no complicadas, donde despus de
haber ingerido agua, alimentos contaminados o por medio de manos contaminadas entra
Salmonella en el hospedero susceptible y despus de 8 a 48 horas de incubacin aparecen
los sntomas: nuseas, vmitos, clicos, diarreas y fiebre. En los neonatos, inmunodeprimidos
o pacientes con otra enfermedad de base, pueden darse cuadros graves que, incluso, lleven
al paciente a la muerte. En la mayora de los pases, Salmonella es una de las principales
causas de intoxicacin alimentaria. Algunas cepas de Salmonella que han adquirido los
factores de virulencia anteriormente relacionados, pueden pasar a la sangre y dar lugar a
siembras a distancia como en el Sistema Nervioso Central, huesos, entre otros.
Los pacientes infectados por serotipos de Salmonella causantes de enfermedad
gastroentrica, despus de curados pueden estar excretando salmonelas por semanas o
meses.
El sndrome de las fiebres intestinales se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza y postra-
cin. Entre los agentes causales de estos cuadros, los ms graves se relacionan con S. typhi,
ya que es el ms prolongado, causa mayor nmero de muertes y puede presentar graves
complicaciones como sangramientos, hemorragias y perforaciones, as como producir siem-
bras a distancia.
Aunque cualquier serotipo de Salmonella puede producir bacteriemia, el que ms fre-
cuentemente se caracteriza por ello es S. cholerae-suis.
En los casos donde se produce bacteriemia, la siembra puede ocurrir en cualquier rga-
no, siendo de los ms frecuentes el Sistema Nervioso Central, hueso, pulmn y rin.
Tratamiento
El tratamiento depende del cuadro clnico; en las manifestaciones gastroentricas
autolimitadas es sintomtico, por lo que se deja el uso de antibiticos para los casos
complicados, donde haya ocurrido diseminacin bacteriana. No ocurre as en las formas de
septicemias y fiebres intestinales, en las cuales el tratamiento con antibiticos es requerido.
La resistencia a las drogas ha aumentado en Salmonella, encontrndose entre sus
causas, adems del uso indiscriminado de los antibiticos en los humanos, el uso de estos
productos en la comida destinada a los animales.
Epidemiologa
La fuente ms frecuente de los humanos adquirir la salmonelosis (serotipos
gastroentricos), es por medio de la ingestin de alimentos y aguas contaminadas. Los
270
pollos y los derivados crnicos son la fuente ms comn de infeccin. La infeccin de
persona a persona o de animal a persona es menos habitual, aunque en hospitales y unida-
des cerradas se han descrito epidemias por esta va, principalmente entre los neonatos y
personas con otras enfermedades de base que comprometen el sistema inmune.
La infeccin por S. typhi es seal del contacto con heces humanas contaminadas por
este microorganismo, ya que el hombre es su nico reservorio.
Cada pas tiene su propio esquema de circulacin de serotipos; en nuestro medio, los
serotipos que ms frecuentemente circulan son, en las enfermedades gastroentricas: S. enteritidis,
S. agona y S. anatum; en las infecciones extraintestinales los serotipos que priman son:
S. enteritidis, S. namibia y S. infantis.
El conocimiento de los serotipos circulantes es un importante marcador epidemiolgico,
como lo es el fagotipaje para la S. typhi. En algunos pases donde prima el serotipo S. typhi-
murium es frecuente el uso del fagotipaje para este serotipo.
El control de la salmonelosis se basa en las medidas higinico-sanitarias, as como en el
control de los alimentos tanto de los humanos como de aquellos suministrados a aves u
otros animales de consumo por el hombre.
En la fiebre tifoidea, el control, adems de hacerse sobre las condiciones higinico-
sanitarias, debe realizarse sobre el portador, que es el reservorio de la bacteria causante de la
enfermedad. La vacunacin para la prevencin de esta enfermedad no se efecta
sistemticamente, y slo se recomienda en aquellas ocasiones donde hay una fuerte exposi-
cin al microorganismo, en zonas de alta endemia, o donde las condiciones higinico-sanita-
rias sean inadecuadas.
Muestras tiles para el diagnstico. En el diagnstico microbiolgico de Salmonella,
la muestra que se va a estudiar depende del cuadro clnico que presente el paciente.
En los cuadros gastroentricos, la muestra til son las heces fecales recin emitidas y
enviadas de inmediato al laboratorio para su procesamiento.
En los sndromes febriles donde se plantea una bacteriemia, se debe indicar un
hemocultivo previo al uso del tratamiento y hacerse este en el perodo anterior al pico febril.
En las localizaciones extraintestinales, las muestras que se van a utilizar dependen de la
posible localizacin, pudiendo ser estas lquido cefalorraqudeo, muestras de pus, orina,
entre otras.
En el diagnstico de fiebre tifoidea es muy importante la indicacin adecuada en el
momento preciso, pues por las caractersticas patognicas de este microorganismo, la bacte-
ria tiene localizaciones precisas segn el estadio de la enfermedad. En la primera semana, la
muestra til es el hemocultivo; en la segunda semana puede hacerse el aislamiento en el
medulocultivo o en el urocultivo; ya en la tercera semana slo es posible su aislamiento en
las heces fecales o en el estudio de la bilis.
En el diagnstico de portadores de S. typhi, las muestras utilizadas son heces fecales
previo uso de sales biliares o sulfato de magnesio y bilis y orina cuando se plantee un
portador renal. El suero de pacientes se puede utilizar para la aplicacin de mtodos indirec-
tos que sern descritos ms adelante.
En las intoxicaciones alimentarias, el estudio de la muestra testigo es imprescindible
para el diagnstico de salmonelosis.
Medios y mtodos. Las muestras de productos patolgicos que no sean heces fecales,
se siembran en caldo cerebro-corazn si es sangre para hemocultivo o mdula para
medulocultivo, y en placas de agar-sangre si es cualquier otra muestra procedente de una
localizacin extraintestinal, incluyendo la muestra de orina para la realizacin de urocultivo
cualitativo.
Para el diagnstico de Salmonella en heces fecales debe utilizarse dos medios selecti-
vos, adems del enriquecimiento. Se realizan siembras directas de heces fecales y resiembras
a partir de los medios de enriquecimiento. El selenito F es el medio de enriquecimiento que
con mayor frecuencia se emplea, aunque tambin son utilizados el caldo de tetrationato y el
caldo de tetrationato con verde brillante. Este ltimo no debe usarse para la bsqueda de S. typhi,
pues inhibe a este microorganismo.
Enterobacterias
271
Para la siembra directa y las resiembras a partir de los enriquecimientos, se recomienda
utilizar ms de un medio selectivo, entre stos se hallan: el SS agar, XLD agar, desoxicolato
agar, Hektoen agar y agar verde brillante. En la siembra directa tambin puede emplearse el
Mac Conkey agar. Siempre es recomendable usar un medio medianamente inhibidor y otro
altamente inhibidor.
Para el aislamiento de S. typhi se recomienda el uso del bismuto sulfito agar como medio
selectivo.
Todos los medios deben incubarse a 37
0
C por 18 a 24 horas, a partir de los cuales se har
la seleccin de las colonias.
En el agar-sangre no existe diferenciacin entre las colonias de Salmonella y otras
enterobacterias; en los medios diferenciales que contienen lactosa e indicador de Taylor
(H
2
S), estas se muestran casi siempre como no fermentadoras de este carbohidrato; aunque
debe considerarse siempre la existencia de biotipos que la fermentan, la presencia de H
2
S se
detectar en dependencia del biotipo.
Las colonias seleccionadas como posible Salmonella se sembrarn en medios diferen-
ciales como el agar Kligler-hierro, o agar lisina hierro, y sus imgenes se estudiarn
fisiolgicamente utilizando los distintos sustratos, tanto por los mtodos convencionales
como por los mtodos codificados. Posteriormente se determinar el grupo de Salmonella.
El serotipaje de la cepa se realizar en los laboratorios de referencia.
Estn descritos mtodos indirectos como la reaccin de Widal para determinar
anticuerpos contra las estructuras somticas y flagelares de S. typhi. Este mtodo no es
recomendado debido a que las estructuras antignicas de los distintos grupos y serotipos
de Salmonella se comparten entre todos los miembros del gnero y puede dar lugar a
resultados falsos positivos.
La hemaglutinacin pasiva Vi se utiliza para detectar portadores de S. typhi basndose
en que este antgeno slo lo tienen S. typhi y S. paratyphi C, y esta ltima circula escasamen-
te; en nuestro pas no se ha detectado su circulacin. Ttulos de ms de 1:40 se dan como
posible portador, por lo que se debe pasar en los casos positivos a la bsqueda de S. typhi
por aislamiento. Esta prueba tiene utilidad, principalmente, en la bsqueda masiva de este
microorganismo.
Yersinia
Dentro de la familia Enterobacteriaceae estn comprendidas las 11 especies de Yersinia
que han sido aisladas a partir de muestras clnicas.
No existen dudas en tres de estas especies y su relacin con enfermedad en el hombre.
Estas especies son: Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis y Yersinia pseudotuberculosis.
Las enfermedades causadas por cualquiera de estas especies se consideran infecciones
zoonticas que con frecuencia afectan a roedores, pjaros y otros animales, siendo el hom-
bre un hospedero accidental. Y. pestis (agente causal de la peste) y Y. pseudotuberculosis
(agente causal de adenitis mesentrica), son raramente identificadas y en nuestro pas no
hay aislamientos reportados.
Por el contrario, Y. enterocolitica en las ltimas dos dcadas ha sido reportada como
importante causa de enteritis y enfermedad diarreica. Fue descrita por vez primera en 1939 en
los Estados Unidos de Amrica, pero no fue hasta la dcada del 60 que se comenz a reportar,
utilizndose diversas nomenclaturas para nombrarla, entre ellas: Pasteurella pseu-
dotuberculosis-like, Pasteurella pseudotuberculosis tipo B, Pasteurella X, Pasteurella Y
y germen X. Freideiken, en 1964, propuso el nombre de Y. enterocolitica.
En la actualidad se describen siete especies dentro de Y. enterocolitica, basndose en
su comportamiento bioqumico atpico: Y. aldovae, Y. bercovieri, Y. frederiksenii, Y. interme-
dia, Y. mollaretti, Y. kristensenii, Y. rohdei y Y. ruckeri (no ha sido reportada en infecciones
humanas).
Desde el punto de vista de clasificacin por homologa del ADN, Yersinia est compren-
dida dentro de la familia Enterobacteriaceae; morfolgicamente se caracterizan por ser
272
bacilos gramnegativos, de coloracin bipolar, muy pequeos, cocobacilares y pleomrficos,
principalmente esta ltima caracterstica se observa en Y. pestis, as como la forma de alfiler
de seguridad en Y. pseudotuberculosis. En las extensiones obtenidas de lesiones y en me-
dios de cultivo especiales, se puede apreciar en Y. pestis una gran cpsula.
Yersinia crece lo mismo en agar-sangre, agar-nutriente o Mac Conkey agar; las colonias
son pequeas, puntiformes. Y. pseudotuberculosis y Y. pestis se semejan en su crecimiento,
aunque Y. pseudotuberculosis se desarrolla ms rpidamente que Y. pestis. Ambas especies
crecen a 37
0
C.
Yersinia enterocolitica, a diferencia de otras enterobacterias, crece mejor a 25
0
C; en
medios universales se observa como colonias muy pequeas, translcidas y lisas. En los
medios diferenciales y selectivos utilizados para el recobrado de enterobacterias, se aprecian
colonias no fermentadoras de la lactosa, muy pequeas. Los medios ms efectivos para su
aislamiento son el SS agar modificado y el CIN agar (cefsulodina-irgasan-novobiocina). El
enriquecimiento en fro a 4
0
C aumenta la posibilidad de

aislamiento, utilizndose para este fin
solucin salina fosfatada buferada. Los subcultivos en los medios selectivos deben hacerse
a partir de los enriquecimientos hasta 21 das despus de su inoculacin.
Algunas caractersticas del gnero Yersinia son:
En el medio de Kligler se observa la fermentacin de la glucosa sin produccin de gas,
ni H
2
S. Mviles de 22 a 25
0
C e inmviles a 35
0
C. No producen indol, ni decarboxilan la lisina,
as como tampoco utilizan el citrato como fuente de carbono. El rojo de metilo es positivo y
Y. enterocolitica emplea la sacarosa en su metabolismo.
Antignicamente todos los miembros del grupo estn relacionados.
Yersinia pestis (bacilo de la plaga) posee dos antgenos, uno se corresponde con la
cpsula y el otro con el soma bacteriano. Ambos se encuentran presentes tanto en cepas
virulentas como avirulentas, aunque se han descrito cepas donde el antgeno capsular est
ausente. Se han descrito 20 serotipos en Y. pestis. Los antgenos V-W presentes en Y. pestis
son, a su vez, factores de virulencia y antifagocitarios. La clasificacin en serotipos de Y.
enterocolitica y Y. pseudotuberculosis se basa en los antgenos O y H, lo cual da lugar a 34
serotipos de Y. enterocolitica y seis serotipos de Y. pseudotuberculosis.
Yersinia enterocolitica presenta diferentes biotipos; basado en su comportamiento
sobre los sustratos, se han propuesto por Nilhn y Wauters cinco biotipos, uno para la cepa
tipo y cuatro para cepas atpicas, siendo dos de las cepas atpicas sacarosa negativa y dos
rhamnosa positiva.
Los serotipos ms frecuentemente identificados en Y. enterocolitica son el 03; 08 y 09.
El 08 es el ms observado en Amrica del Norte y el 03 y 09, en Europa.
Patogenia
La enfermedad producida por Y. enterocolitica es variada y depende de la edad y las
condiciones fsicas del paciente afectado. Al igual que Y. pseudotuberculosis, penetra por
va oral a travs de alimentos, aguas contaminadas y llega hasta las clulas epiteliales
columnares que revisten el lumen del intestino delgado. Despus son transportados a la
lmina propia donde dan lugar a una respuesta inflamatoria que puede presentarse como una
gastroenteritis o una linfadenitis mesentrica. En esta zona ocurre el englobamiento por los
macrfagos, donde sobreviven dentro de los fagolisosomas de estos, no as en los
polimorfonucleares. Y. enterocolitica no sobrepasa la barrera intestinal, por lo cual permane-
ce la infeccin a este nivel sin llegar a producir invasin del torrente circulatorio.
Los determinantes de virulencia en Yersinia son compartidos por las tres especies, entre
estos estn: un plsmido de 70 a 75 kDa que codifica alrededor de 10 protenas y es el
responsable de la virulencia de las cepas (antgeno V), as como de las protenas de la
membrana externa de Yersinia (YOP). El factor de virulencia V acta muy al comienzo de la
infeccin y es el responsable de que Yersinia permanezca en el bazo e hgado. El antgeno V
Enterobacterias
273
parece desempear un papel en la regulacin de su propia expresin y en la expresin de
algunas de las protenas de la membrana externa.
El gen yopA codifica para las adhesinas fimbriales P1, que participan en la colonizacin
del intestino por esta bacteria y en la inhibicin de la actividad bactericida mediada por el
complemento. Las protenas YOPE y YOPH parecen ser importantes en el bloqueo de la
fagocitosis. Las protenas YOPH se han descrito como reguladoras de la multiplicacin
celular. La YOPN participa en la regulacin de la sntesis de YOP cuando los niveles de Ca
2+
estn elevados. La protena YOPM impide la agregacin plaquetaria y, por lo tanto, inhibe
los mediadores de la inflamacin.
Yersinia enterocolitica presenta una enterotoxina termoestable que es codificada
cromosmicamente. Los genes cromosmicos inv y ail tienen una importante participacin
en la invasin celular, estando estos ltimos solamente presentes en las cepas virulentas.
Cuadro clnico
Yersinia enterocolitica es considerada como una de las principales causas de diarreas
en Amrica del Norte, y muy especialmente en los pases de Europa Central y del norte de
Europa. Se caracteriza por producir diarreas que pueden ser lquidas o mucoides con la
presencia de leucocitos en las heces fecales; las diarreas se presentan despus de 3 a 7 das
de contacto con el microorganismo y se acompaan de fiebre alta que puede llegar hasta 40
0
C.
Tambin se puede presentar con dolor abdominal; en ocasiones la fiebre y el dolor son los
nicos signos que muestra la enfermedad, semejando un cuadro apendicular.
En adultos y nios mayores, la enfermedad casi siempre es autolimitada, aunque en los
lactantes se puede observar la bacteriemia.
Entre las complicaciones que se presentan, la ms frecuente es la artrirtis reactiva. Otras
complicaciones observadas son: el eritema nudoso, la meningitis, la neumona, el absceso
heptico, la anemia hemoltica y la trombocitopenia.
Tratamiento
El tratamiento con antibioticoterapia no es necesario en los cuadros que se presentan
autolimitados a las formas de diarrea. En los casos donde hay diseminacin hematgena y
siembra en otros rganos, se ha recomendado el uso de aminoglucsidos unidos a
cefalosporinas de tercera generacin, las fluoroquinolonas, la rifampicina y el trimetoprim-
sulfametoxazol. Sin embargo, el uso de amoxicilina y la bencilpenicilina no han arrojado
buenos resultados.
Epidemiologa
Yersinia enterocolitica se identifica, principalmente, como causa de enfermedad en los
pases fros o templados, describindose ms frecuentemente durante el invierno en Europa;
en los Estados Unidos de Norteamrica se han descrito picos en los meses de verano. En
nuestro pas, Valds-Dapena, en un estudio de 7 292 muestras procedentes de nios con
diarrea, no obtuvo el aislamiento del microorganismo.
El reservorio de Y. enterocolitica son los animales, siendo el puerco uno de los principa-
les reservorios.
La fuente de infeccin puede ser diversa y las infecciones y los brotes intrahospitalarios
por contacto directo con personas enfermas han sido descritos, aunque las infecciones ms
frecuentes son las adquiridas por aguas y alimentos contaminados o por el contacto directo
con animales.
Yersinia enterocolitica puede ser transmitida mientras se mantengan los sntomas, as
como permanecer algunos de los individuos enfermos como portadores sanos.
La enfermedad se presenta a cualquier edad y sexo, pero es ms frecuente en nios y
adolescentes.
274
Yersinia enterocolitica es una de las enterobacterias patgenas de mayor dificultad
para ser identificada por los requerimientos que son necesarios para su aislamiento.
La muestra que se utilizar son heces fecales recin emitidas.
La bsqueda de polimorfonucleares en heces es uno de los mtodos diagnsticos que
pueden sugerirnos la presencia de una bacteria invasiva como causa de diarrea y, por lo
tanto, es de utilidad su uso en el diagnstico.
El cultivo de las heces fecales es el diagnstico definitivo y confirmatorio del microorga-
nismo. Debe de realizarse la siembra primaria en medios de enriquecimiento como los ya
descritos anteriormente e incubar a bajas temperaturas hasta 21 das, as como en medios
diferenciales y selectivos tambin sealados, los cuales permanecern por 48 horas a tempe-
ratura de 25
0
C. Las resiembras deben de hacerse en medios selectivos como el SS modifica-
do y el CIN agar, cuyas placas sern incubadas en las condiciones anteriormente explicadas.
La seleccin de colonias se hace en bsqueda de colonias muy pequeas, no fermentadoras
de la lactosa, las que se inoculan en el medio de Kligler-hierro agar, presentando despus de
24 horas de incubacin a 37 C igual imagen a la de Shigella. A partir de los cultivos que
muestran esta imagen, se debe de estudiar su accin sobre la fenilalanina, citrato, urea, as
como observar su motilidad a 37 y 25
0
C.
La respuesta ante los sustratos enfrentados es la siguiente: la deaminacin de la urea
est presente en el 90,7 % de las cepas; la fenilalanina es negativa en el 100 % de las cepas,
al igual que el citrato que no es utilizado como fuente de carbono en el 100 % de las cepas. La
motilidad es positiva a 25
0
C y negativa a 37
0
C. Con posterioridad se termina la clasificacin
con los estudios serolgicos de aglutinacin en lmina para la separacin en serotipos
segn los antgenos O y H. Estos estudios slo se hacen en los laboratorios de referencia,
pues habitualmente los laboratorios clnicos no cuentan con los sueros clasificadores; y el
estudio fisiolgico de las cepas, en los diferentes carbohidratos, para la definicin de los
biotipos segn lo antes sealado en el acpite de las caractersticas de cultivo. Se han
descrito varios esquemas para la determinacin de los fagotipos, pero, al igual que en los
serotipos, slo se hace en laboratorios de referencia.
El serodiagnstico puede realizarse para determinar los niveles de anticuerpo contra
Y. enterocolitica aplicando estas tcnicas, principalmente, en aquellos cuadros clnicos que
se corresponden con el origen de ellos por la presencia de inmunocomplejos.
Se cuenta con mtodos comerciales para la determinacin de anticuerpos por
microaglutinacin, as como para determinar anticuerpos fijadores del complemento.
INFECCIONES EXTRAINTESTINALES
En las infecciones extraintestinales ocasionadas por los distintos gneros de
Enterobacteriaceae, debemos tener en cuenta las infecciones que se producen por
enterobacterias que son patgenas primarias, como son: S. typhi; S. paratyphi A, B y C, y
S. cholerae-suis ya descritas en Salmonella; Y. pestis y Y. pseudotuberculosis, as como las
que se originan por enterobacterias consideradas parte de la flora normal del intestino, las
cuales actan como patgenas fuera de esta localizacin.
Infecciones primarias
Yersinia pestis
Es el agente causal de uno de los azotes mayores de la humanidad: la peste. Las grandes
epidemias ocurridas desde el ao 542 d.C. han sido exterminio de grandes poblaciones, y han
dado lugar a grandes pandemias, siendo la ltima a principios del siglo xx, la cual afect a casi
todos los continentes, incluyendo a Amrica.
Las caractersticas generales y de cultivo de este microorganismo ya han sido descritas
en Yersinia.
Enterobacterias
275
Patogenia
Los mismos factores sealados en Y. enterocolitica son los que participan en la apari-
cin de la enfermedad producida por Y. pestis; a los anteriores ya descritos en la especie
Y. pestis, se aaden un plsmido de 70 kDa relacionado con la virulencia, uno de 110 kDa de
desconocida funcin en la virulencia, y otro muy pequeo de 9,5 kDa que se relaciona,
adems, con la produccin de la pesticina (que es una bacteriocina) y con la inmunidad a
esta, la actividad coagulasa y la produccin de un activador del plamingeno. Estos produc-
tos codificados por plsmidos son los responsables de la diseminacin fulminante de la
bacteria y la coagulacin vascular diseminada caracterstica en la peste.
Cuadro clnico
La peste se caracteriza por presentar tres formas clnicas: la bubnica, la septicmica y la
neumnica.
La forma bubnica comienza con la toma de los ganglios linfticos de la zona donde
ocurri la picadura por la pulga infectada. Los sntomas aparecen de 2 a 6 das despus del
contacto con el microorganismo. Los ganglios son dolorosos y pueden llegar a la supura-
cin. El cuadro se acompaa de fiebre y es posible la diseminacin a otros rganos, dando
lugar a la forma septicmica. A consecuencia de la toma pulmonar puede aparecer la forma
neumnica, que logra transmitirse de persona a persona por medio de microgotas y dar
origen a la peste farngea o peste neumnica primaria, la cual es una de las fuentes ms
peligrosas, pues ocasiona epidemias devastadoras. La peste neumnica y la septicmica
casi siempre evolucionan hacia la muerte; en la actualidad, la forma bubnica puede ir hacia
la curacin con tratamiento adecuado. Una evolucin similar alcanzan la forma septicmica y
neumnica cuando se implanta tratamiento en etapas muy tempranas de la enfermedad.
Los antibiticos utilizados en el tratamiento son: en la forma bubnica, la estreptomicina
intramuscular; en las formas septicmicas, el cloranfenicol intravenoso. En los contactos se
recomienda el uso de tetraciclina o trimetoprim-sulfametoxazol.
Epidemiologa
El microorganismo se mantiene en la naturaleza en los reservorios animales, siendo los
roedores salvajes los principales reservorios. La enfermedad se transmite a travs de la
picadura de las pulgas infectadas que pueden permanecer en esta condicin durante das,
semanas o meses, siempre que las condiciones ambientales les sean propicias.
La peste sigue siendo un problema de salud en diversas reas del mundo como son: los
Estados Unidos de Norteamrica, Amrica del Sur, frica, Asia y los diversos pases que
conformaban la antigua Unin Sovitica.
El control de la enfermedad se realiza evitando las picaduras por pulgas, controlando la
presencia de estas y mediante la vigilancia de los roedores y los pacientes que sufren la
enfermedad.
La inmunizacin es utilizada en personas que viven o viajan hacia zonas de alta inciden-
cia, as como en el personal de los laboratorios que trabaja con Y. pestis.
Los productos patolgicos para utilizar pueden ser: sangre, pus, esputo, lquido cefalo-
rraqudeo y aspiraciones de ganglios.
El examen directo es de alto valor diagnstico, aplicndose la coloracin de Gram,
Giemsa o Wayson se puede observar la morfologa tpica del bacilo en forma de alfiler. Puede
utilizarse la inmunofluorescencia, que da un diagnstico rpido y especfico.
Los cultivos deben realizarse en los medios universales donde se obtendrn las colo-
nias puntiformes descritas anteriormente. Los microorganismos se identificarn por mto-
dos de coloraciones, inmunofluorescencia, reacciones bioqumicas y posteriormente se har
276
el estudio serolgico de las cepas con anticuerpos especficos, as como la lisis por
bacterifago. Al hacerse inoculaciones al cobayo y el ratn, se observan lesiones caracters-
ticas y muerte de este ltimo.
Las pruebas para determinar anticuerpos circulantes son slo de valor retrospectivo, en
pacientes donde exista la duda de la enfermedad.
Yersinia pseudotuberculosis
Comparte las mismas caractersticas morfolgicas, de cultivo y antignicas del gnero,
ya descritas con anterioridad. Se conocen seis serotipos y la clasificacin est basada en los
antgenos O y H.
Patogenia
Los factores de virulencia y la adquisicin de la enfermedad son muy parecidos a los
producidos por Y. enterocolitica, pero las infecciones producidas por esta bacteria son
mucho menos frecuentes, siendo ms comunes en los pases del norte de Europa.
El hombre adquiere la enfermedad por ingestin de carne infectada poco cocinada,
alimentos que estn contaminados por excretas de animales o por el contacto directo con
animales infectados.
Despus de 3 a 10 das de entrar el hombre en contacto con el microorganismo, se
manifiesta la enfermedad, que ocurre por todos los mecanismos explicados en Y. enterocolitica,
y se produce la toma de los ganglios mesentricos.
Cuadro clnico
La enfermedad se manifiesta como un sndrome doloroso abdominal, con presencia de
fiebre, que semeja un cuadro apendicular; raramente se produce el cuadro de enterocolitis.
Epidemiologa
Los principales reservorios en la naturaleza son los animales, aves y mamferos; el
hombre constituye un hospedero accidental. La enfermedad puede presentarse a cualquier
edad, aunque es ms frecuente en adolescentes masculinos.
El control de la enfermedad se hace sobre el consumo de alimentos, los cuales deben
estar adecuadamente cocinados; al evitar el contacto directo con animales que puedan ser
fuente de infeccin y manteniendo medidas higinico-sanitarias adecuadas. No existe vacu-
nacin.
En el tratamiento, los antibiticos utilizados pueden ser: ampicilina, cloranfenicol,
tetraciclinas y aminoglucsidos.
La muestra til para estudiar es el ganglio, el cual se cultiva en los medios convenciona-
les, siguiendo los mismos mtodos que los descritos para Y. enterocolitica; a partir de los
aislamientos se realizan los estudios fisiolgicos y serolgicos para la caracterizacin de las
cepas.
El diagnstico serolgico se puede hacer detectando anticuerpos por los mtodos de
inmunoensayo enzimtico (ELISA), aglutinacin o hemaglutinacin en los primeros estadios
de la enfermedad, pues estos anticuerpos desaparecen de 1 a 4 meses despus de establecer-
se esta.
Enterobacterias
277
Infecciones por enterobacterias oportunistas
E. coli como causa de infecciones extraintestinales
Esta bacteria, principal representante de la flora bacteriana normal del intestino del
hombre y los animales, es, a su vez, la enterobacteria que ms frecuentemente se identifica
como causa de infecciones extraintestinales, incluyendo en estas aquellas que son de origen
nosocomial, las de origen comunitario, las que son producto de la translocacin de la bacte-
ria a otras zonas o las que se adquieren, como en los neonatos, al pasar el feto por el canal del
parto, o las que se adquieren intratero.
Entre las infecciones ms frecuentes estn las infecciones del tracto urinario, donde ms
del 95 % de ellas son causadas por esta bacteria.
Cualquier rgano o zona del cuerpo puede infectarse con E. coli. En las localizaciones
de esta bacteria en zonas estriles, como son: el Sistema Nervioso Central, sangre o pulmn,
entre otras, su presencia debe considerarse como causa de infeccin. En las zonas expuestas
como el conducto auditivo, la conjuntiva y otras mucosas, al poder estar presente E. coli
como parte de la flora normal, la interpretacin debe hacerse basada en los resultados de
cultivos cuantitativos, siendo 1+ y 2+ interpretados como colonizacin y ms de estos, 3+ y
4+ como infeccin.
El poder patgeno de E. coli y su virulencia para producir infeccin extraintestinal estn
dados por la presencia de los factores de virulencia presentes en cada cepa. Entre estos
factores se encuentran las adhesinas o factores de colonizacin, siendo las fimbrias P el
factor ms importante de colonizacin entre estas estructuras. Otros factores de coloniza-
cin fimbriales son las fimbrias S y las fimbrias tipo 1 (F1A), as como la fimbria 1C (F1C). Otro
factor que se comporta como una adhesina son las hemaglutininas Dr.
Algunas toxinas expresadas por E. coli son tambin factores de virulencia en infeccio-
nes extraintestinales, entre estas se encuentran la -hemolisina y los factores necrotizantes
(CNF1) y (CNF2). La cantidad de antgeno K presente en E. coli es otro elemento importante
en la virulencia, siendo el K1 el que desempea un papel ms prominente, pues protege la
bacteria contra la fagocitosis y el poder bactericida del complemento.
Se ha detectado la presencia de la colicina V (col. V) en cepas aisladas a partir de
bacteriemia, esta colicina aumenta la virulencia de cepas K1+. Otro factor de virulencia
descrito en cepas de E. coli causantes de infecciones extraintestinales es la aerobactina,
codificada por el mismo plsmido que codifica para la colicina V.
Otros gneros de Enterobacteriaceae que pueden relacionarse con infecciones con las
mismas caractersticas que las sealadas en E. coli son: Klebsiella, Enterobacter, Serratia
(grupos KES) . Dentro del gnero Enterobacter, las especies que ms frecuentemente se
relacionan con infecciones comunitarias o nosocomiales son: E. aerogenes y E. cloacae.
E. agglomerans (actualmente Pantoea agglomerans) se identifica con alguna frecuencia,
sin embargo, E. sakazakii es infrecuente su aislamiento, pero produce infecciones mortales
en los neonatos. Otras especies dentro del gnero, de menor importancia clnica, son:
E. amnigenous, E. gergoviae y E. taylorae.
Klebsiella es fcilmente reconocida en los cultivos por su caracterstica mucoide.
Klebsiella pneumoniae es la especie ms comnmente identificada a partir de muestras
clnicas, abarcando alrededor del 95 % de los aislamientos. K. oxytoca es la otra especie que
le sigue en frecuencia de aislamientos. Estas especies son causa habitual de infecciones
nosocomiales y desempean un importante papel en brotes de infecciones adquiridas en
unidades de cuidados intensivos neonatales.
Klebsiella ozaenae y K. rhinoscleromatis producen lesiones nasales aunque son
infrecuentes, siendo en los pases tropicales donde ms se identifican como causa de enfer-
medad. K. planticola, K. terrigena, K. ornithinolytica son raramente identificadas en mues-
tras clnicas.
Entre los mecanismos que tiene Klebsiella para producir infeccin, se encuentran los
receptores de pared de la clula bacteriana que permiten la unin de la bacteria a la superficie
de las clulas del hospedero, as como la protegen de la fagocitosis. Otro factor es la gran
cpsula que presentan estas cepas, la cual las protege de la fagocitosis e interfiere con la
respuesta inmune. Los antgenos capsulares K1 y K2 son los que se asocian a la virulencia
278
de las cepas y las que poseen estos antgenos se encuentran en localizaciones
extraintestinales. El polisacrido que conforma el antgeno O de la endotoxina de la membra-
na externa inhibe la accin del complemento srico. Otro factor de virulencia es un plsmido
de 180 kDa que codifica para la aerobactina y los genes para el fenotipo mucoide caracters-
ticos de las cepas virulentas. Otros plsmidos codifican para los determinantes R en las
cepas multirresistentes, las cuales desempean un importante papel en las epidemias de
origen nosocomial.
Serratia marcescens es causa de infeccin intrahospitalaria frecuente; las otras espe-
cies de Serratia, S. ficaria, S. fonticola, S. liquefaciens, S. odorifera y S. plymuthica, son
raramente identificadas como causa de enfermedad.
El gnero Citrobacter comprende tres especies: C. freundii, C. diversus y C. amalo-
naticus, este ltimo poco identificado en muestras extraintestinales.
Edwardsiella tarda es la nica especie del gnero Edwardsiella reconocida como
patgeno humano hasta muy recientemente; en la actualidad se reconocen otras especies
como E. hoshinae, E. ictaluri y E. tarda biogrupo 1, pero estas rara vez se identifican como
causa de enfermedad.
Hafnia alvei es considerada la nica especie del gnero Hafnia, desde el punto de vista
bioqumico se semeja a Enterobacter y en ocasiones se halla produciendo infecciones de
localizacin extraintestinal.
El gnero Proteus es uno de los recin reorganizados, ya que los gneros creados hace
poco, Providencia y Morganella, han sido conformados por especies que anteriormente
eran incluidas dentro del gnero Proteus. Las especies que en la actualidad conforman este
gnero son: P. mirabilis, P. myxofaciens, P. penneri y P. vulgaris biogrupos 2 y 3. De estas
especies, P. myxofaciens nunca ha sido identificado en muestras procedentes del hombre.
Los cultivos de todas las especies se caracterizan por su olor peculiar y por su forma de
extenderse como sbana sobre el agar. La enzima ureasa cromosmicamente codificada, se
plantea que sea un elemento importante en la patogenia de la infeccin por Proteus; el
amonio desprendido de la accin de la enzima lesiona el epitelio urinario, adems de alcalinizar
la orina, lo cual favorece los depsitos de sales y la formacin de clculos. Proteus puede
permanecer en estos clculos y dar lugar as a infecciones recurrentes por esta bacteria.
Otros factores de virulencia a considerar en este microorganismo son la invasividad y la
produccin de una bacteriocina, la proticina. Se plantea que la presencia de fimbrias es la
responsable de la adherencia de Proteus al epitelio urogenital.
El gnero Morganella incluye una sola especie, M. morganii, este microorganismo
principalmente se describe como causa de sepsis urinaria.
El gnero Providencia est constituido por las especies: P. rettgeri y P. stuartii, que son
las identificadas con ms frecuencia como causa de infecciones urinarias de origen nosocomial
por manipulacin como las cateterizaciones o por infecciones debidas a otra patologa
urolgica de base. Otras especies dentro del gnero: P. alcalifaciens, P. rustigianii, son
raramente descritas como causa de infeccin; y la especie P. heimbachae no ha sido identi-
ficada a partir de muestras clnicas.
El resto de los gneros y especies que conforman la familia Enterobacteriaceae son de
poca importancia como causa de enfermedad extraintestinal en el hombre.
Cualquiera de las enterobacterias antes mencionadas puede dar lugar al shock
endotxico; para el diagnstico de presencia de endotoxina se utiliza la prueba de lisado de
limulus preparado a partir del Limulus polyphemus, el reactivo se torna gelatinoso cuando se
pone en contacto con la endotoxina, aunque esta se encuentre solamente en pequeas
cantidades.
Las muestras utilizadas para el diagnstico de las infecciones extraintestinales por
enterobacterias depender de la localizacin de estas. Dichas muestras se inocularn en los
medios universales y diferenciales establecidos para el aislamiento en muestras clnicas. Se
debe utilizar el mtodo cuantitativo en la interpretacin del crecimiento bacteriano en la
muestra donde hay flora mixta.
Enterobacterias
279
A partir de las cepas aisladas se har el diagnstico por su accin sobre los distintos
sustratos utilizando los mtodos comercialmente establecidos o los mtodos convenciona-
les, valindose de las tablas clasificadoras reconocidas o los mtodos codificados para su
clasificacin.
La presencia de endotoxina se puede detectar por el mtodo anteriormente descrito.
Por la importancia que tiene la presencia de resistencia a los antibiticos por parte de las
cepas, las pruebas de resistencia son imprescindibles para detectar las cepas multirresistentes
principales causantes de epidemias y brotes nosocomiales.
RESUMEN
Enterobacteriaceae es una compleja familia, compuesta por bacilos gramnegativos,
oxidasa negativa, que fermentan la glucosa en su metabolismo. Diversos son los gneros
que conforman esta familia, pero los principales patgenos o potencialmente patgenos
para el hombre se circunscriben a 25 especies como las ms frecuentes.
Por medio de su estructura antignica, muchos de estos microorganismos pueden agru-
parse en serogrupos y serotipos; otros, en los cuales sus antgenos se comparten entre
muchos miembros de la familia, esta clasificacin no puede aplicarse por el entrecruzamiento
antignico.
Las enfermedades producidas por estas bacterias pueden estar localizadas en el intesti-
no, como ocurre con las diferentes clases de E. coli, Salmonella, Shigella y Yersinia; cada
una de ellas tiene un patrn de patogenicidad propio, as como caractersticas clnicas y
epidemiolgicas que las definen.
Otros gneros y especies de enterobacterias forman parte de la flora intestinal normal y
de las superficies expuestas, pero pueden ser causa importante de enfermedad cuando
actan como oportunistas, y ocasionan enfermedades comunitarias o nosocomiales.
Algunos miembros del gnero Salmonella como la S. typhi y S. paratyphi A, B y C, se
comportan como patgenos primarios extraintestinales; lo mismo ocurre con Y. pestis y
Y. pseudotuberculosis.
Los mecanismos con que cuentan las enterobacterias para producir enfermedad son
variados, pudiendo estar presentes la invasin, la toxigenicidad por toxinas termoestables o
termolbiles, las citotoxinas, las endotoxinas, la adhesin y la diseminacin hemtica. En la
actualidad, cada uno de los mecanismos ha sido identificado en las distintas especies,
estando muchos de ellos relacionados con la informacin mediada por plsmidos o la
cromosmica.
El diagnstico se basa en su comportamiento fisiolgico, en su definicin de antgenos,
el estudio del ADN, la determinacin de plsmidos, el estudio de las toxinas y la determina-
cin de los patrones de resistencia.
Los diagnsticos por niveles de anticuerpos estn enmarcados slo en algunas enfer-
medades como la yersiniosis y la bsqueda de portadores de S. typhi o S. dysenteriae.
A pesar de los nuevos conceptos introducidos en esta familia y de las nuevas clasifica-
ciones, estas importantes bacterias estn constantemente sometidas a cambios en su clasi-
ficacin y mecanismos de patogenicidad.
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