ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardiaca aguda

J. Martn Moreiras, I. Cruz Gonzlez, P. Pabn Osuna y C. Martn Luengo
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave:
- Definicin insuficiencia cardiaca - Factores desencadenantes - Manifestaciones clnicas - Diagnstico - Tratamiento - Criterios de Ingreso

Resumen
La insuficiencia cardiaca es un sndrome de alta prevalencia y alta morbimortalidad que contina aumentando su incidencia y el gasto que supone. La insuficiencia cardiaca aguda es la rpida aparicin de sus sntomas o cambios que requieran un tratamiento urgente, tanto en los pacientes en los que aparece de novo como en aquellos con descompensacin de insuficiencia cardiaca crnica. El diagnstico del cuadro clnico ha de hacerse paralelamente al tratamiento, pues se trata de un cuadro grave en el que la identificacin precoz de la cardiopata subyacente que induce los sntomas es de gran importancia en el pronstico. Los sntomas, muchas veces poco especficos y a veces comunes con otras entidades de gran prevalencia, hacen que el diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda sea un reto para el mdico de Atencin Primara, los mdicos de Urgencias y los cardilogos clnicos. El uso de pruebas complementarias, en especial la realizacin precoz de un ecocardiograma, permite el diagnstico diferencial del cuadro clnico en la mayora de la ocasiones. Tan importante es el tratamiento adecuado del cuadro agudo como la identificacin de los posibles desencadenantes y las comorbilidades del paciente que hayan precipitado o influyan decisivamente en la situacin clnica del paciente.

Keywords:
- Acute heart failre definition - Trigger factors - Clinical manifestations - Treatment - Admission criteria

Abstract
Acute heart failure
Heart failure (HF) is a syndrome with high prevalence, morbidity and morbility and its incidence and health care burden are growing. Acute heart failure (AHF) can be defined as a rapid change in signs and symptoms in patients with chronic heart failure (CHF) or new-onset (de novo) HF that requiring urgent therapy. Clinical diagnosis and treatment must be made concurrently, as AHF is a severe condition and the prognosis depends on the early identification of underlying heart disease. Diagnosis is a challenge for primary care and emergency physicians, and clinical cardiologist, due to the fact that the symptoms are often nonspecifics, and sometimes common with other highly prevalent diseases. In most cases the use of additional tests, especially early performing an echocardiogram, enables the clinical differential diagnosis. The appropriate treatment is as important as identifying potential triggers and comorbidities that have precipitated or can unduly influence the patients clinical situation.

Introduccin
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que afecta a un gran porcentaje de la poblacin mundial. Pese a los avances teraputicos de las ltimas dcadas y debido en gran parte al envejecimiento de la poblacin, constituye uno de los principales problemas de salud en los pases desarrollados, con un

gran impacto tanto en la morbimortalidad como en el consumo de recursos utilizados para su control y tratamiento. Su incidencia parece asimismo que contina en ascenso, en parte por una mayor supervivencia de los pacientes que sufren un evento coronario, gracias al desarrollo de tratamientos eficaces y a su rpida instauracin y la efectividad de la prevencin secundaria1. El tratamiento efectivo ha reducido de
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manera importante las hospitalizaciones y controlado ligeramente la mortalidad. Afecta al 1-2% de la poblacin adulta de los pases desarrollados, siendo su prevalencia an mayor (superior al 10%) entre los pacientes mayores de 70 aos. En Espaa los datos disponibles no son diferentes; la prevalencia est en torno al 7-8%, sin aparentes diferencias por sexos y aumentando progresivamente con la edad, alcanzando el 16% en pacientes de ms de 75 aos2. Hay dos grandes grupos de causas que producen la IC; al menos la mitad de los pacientes tiene una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida (IC-FEVIR). Es la IC ms conocida y estudiada, siendo la enfermedad coronaria su base en dos tercios de los pacientes que la sufren, si bien la hipertensin arterial y la diabetes mellitus son probablemente factores contribuyentes. El otro gran grupo corresponde a la IC con FEVI preservada (IC-FEVIP). Son pacientes con un perfil epidemiolgico distinto, ms aosos, mayor nmero de mujeres, mayor prevalencia de hipertensin y fibrilacin auricular y menor prevalencia de arteriopata coronaria concomitante. Los pacientes con IC-FEVIR tienen un peor pronstico que aquellos con IC-FEVIP1. La IC es una enfermedad crnica, pero con frecuentes descompensaciones que precisan de un tratamiento urgente y, a menudo, hospitalizacin para su estabilizacin. El manejo extrahospitalario de esta enfermedad cobra mucha importancia por dos vertientes; por un lado por el control de la situacin funcional, respuesta teraputica y prevencin de procesos intercurrentes que puedan ser desencadenantes de descompensaciones y, por otro, para la identificacin precoz de los signos y sntomas que indiquen que esta se va a producir, para instaurar lo antes posible el tratamiento ms adecuado3.

Puede producirse como una primera aparicin de la IC (IC de novo), debido a una anomala de instauracin brusca o gradual en cualquier aspecto de la funcin cardiaca o, lo que es ms frecuente, como consecuencia de la descompensacin de una IC crnica con funcin sistlica preservada o disminuida subyacente ya conocida. En muchos casos constituye una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin mdica inmediata. Sus dos manifestaciones clnicas ms frecuentes se deben a sntomas de congestin pulmonar o sistmica de diferente grado o a sntomas de hipoperfusin tisular por bajo gasto cardiaco. En aquellos pacientes con IC conocida previamente y que tienen descompensacin de su situacin basal, esta suele ser debida a factores precipitantes claros. La rapidez de instauracin de los sntomas depende del factor desencadenante y la patologa estructural cardiaca subyacente, variando desde el deterioro progresivo en das o semanas con un aumento gradual de los sntomas (disnea o edema), hasta el desarrollo sbito de sntomas en minutos u horas (por ejemplo, asociacin con un infarto agudo de miocardio [IAM]). Del mismo modo, el espectro clnico tambin vara desde el edema pulmonar con shock cardiognico asociado al empeoramiento de la situacin basal por un aumento del edema perifrico en los miembros inferiores.

Factores desencadenantes
El diagnstico de ICA es fundamentalmente clnico, basado en la existencia de sntomas y signos caractersticos de congestin pulmonar y/o sistmica o hipoperfusin, confirmados posteriormente mediante la realizacin de los estudios complementarios adecuados. Es importante reconocer cuanto antes las manifestaciones clnicas que nos permitan establecer el diagnstico de ICA, detectar la presencia de criterios de gravedad e intentar determinar los posibles factores causales y desencadenantes del cuadro actual, para instaurar un tratamiento adecuado lo ms temprano posible. Los factores precipitantes y las posibles causas de IC se resumen en la tabla 1.

Definicin de insuficiencia cardiaca

Sigue sin existir una definicin simple, objetiva y aceptada por todos de la IC. Las guas de prctica clnica publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa en el ao 2012 la definen como una anomala de la estructura o la funcin cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes, pese a presiones normales de llenado (o slo a costa de presiones de llenado aumentadas)1,4. Clnicamente se define como un sndrome en el que los pacientes tienen sntomas (por ejemplo, disnea, inflamacin de los tobillos y fatiga) y signos tpicos (por ejemplo, presin venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical desplazado) como consecuencia de una anomala de la estructura o la funcin cardiacas.

Manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardiaca aguda

Los sntomas y los signos de la IC no son especficos, por lo que el diagnstico del cuadro clnico es en ocasiones difcil. Como hemos comentado, se agrupan en aquellos que se producen por congestin sistmica y/o pulmonar y los que se producen por hipoperfusin tisular. El sntoma ms frecuente es la disnea, si bien es muy poco especfico y otras muchas situaciones clnicas pueden producirla. Los sntomas ms especficos, como son la ortopnea y la disnea paroxstica nocturna son menos comunes, especialmente en pacientes con sintomatologa ms leve. Ocurre lo mismo con los signos de la IC; muchos son el resultado de la retencin de sodio y agua (edema perifrico), por lo que son poco especficos y, adems, desaparecen rpidamente con el tratamiento depletivo, siendo por tanto dif-

Concepto de insuficiencia cardiaca aguda

La IC aguda (ICA) se define como el rpido inicio o cambio de los sntomas y signos de la IC que requiere con frecuencia atencin mdica urgente y suele conllevar hospitalizacin.
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TABLA 1

Factores desencadenantes del deterioro rpido de la insuficiencia cardiaca aguda

Episodios que suelen provocar un deterioro rpido Arritmia rpida o bradicardia grave/trastornos de la conduccin Sndrome coronario agudo Complicacin mecnica del sndrome coronario agudo (por ejemplo, rotura del septo interventricular, prolapso de la vlvula mitral, infarto del ventrculo derecho) Embolia pulmonar aguda Crisis hipertensiva Taponamiento cardiaco Diseccin artica Problemas quirrgicos y perioperatorios Miocardiopata periparto

Insuficiencia cardiaca hipertensiva

Signos y sntomas de IC acompaados de elevacin de la presin arterial y generalmente con funcin sistlica ventricular izquierda relativamente conservada. Hay evidencia de un aumento del tono simptico con taquicardia y vasoconstriccin. Los pacientes suelen tener signos de congestin pulmonar pero no sistmica, por eso estn generalmente euvolmicos o ligeramente hipervolmicos. La respuesta al tratamiento es generalmente buena y rpida, con una baja mortalidad intrahospitalaria.

Shock cardiognico
ciles de valorar en pacientes que reciben tratamiento diurtico. Los signos ms especficos, como la presin venosa yugular elevada y el desplazamiento del impulso apical son menos reproducibles y ms difciles de detectar. En pacientes obesos, ancianos y portadores de enfermedad pulmonar crnica, los signos y sntomas de IC son especialmente difciles de identificar. Los principales sntomas y signos de IC se resumen en la tabla 2. La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio espectro de entidades, imposibles de agrupar en una clasificacin que sea completa. Se describen comnmente 6 categoras con las que suele presentarse, todas ellas adems potencialmente superponibles unas a otras4. Se trata de la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por IC pese a la adecuada correccin de la precarga y de arritmias importantes. Se caracteriza tpicamente por hipotensin arterial (presin arteria sistlica inferior a 90 mm Hg o cada de la presin arterial media mayor de 30 mm Hg) y por escasa o nula diuresis (inferior a 0,5 ml/kg/hora). El desarrollo de hipoperfusin orgnica y congestin pulmonar es rpido, siendo la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes particularmente elevada (del 40 al 60%).

Insuficiencia cardiaca derecha aislada

Caracterizada por un cuadro de bajo gasto cardiaco en ausencia de congestin pulmonar, con un aumento de la presin venosa yugular, ocasionalmente hepatomegalia y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo.

Empeoramiento o descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica

Historia de empeoramiento de la IC ya conocida y tratada, con evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Se trata de la forma clnica ms frecuente y requiere habitualmente hospitalizacin (80% de los casos).

Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca

El 15% de los sndromes coronarios agudos (SCA) puede complicarse con la presencia de IC, asocindose con frecuencia o como causa precipitante del cuadro una arritmia cardiaca (bradicardia, fibrilacin auricular o taquicardia ventricular). Los SCA son la causa ms frecuente de un nuevo episodio de ICA5. La valoracin funcional de los pacientes con IC generalmente se realiza utilizando la escala de la New York Heart Association (NYHA), donde la clase funcional (CF) I corresponde a pacientes sin limitacin funcional; la CF II a una limitacin ligera de la actividad fsica (sntomas con la actividad ordinaria); la CF III a una limitacin marcada de la actividad fsica (sntomas con actividad fsica inferior a la habitual) y la CF IV a sntomas en reposo. Cuando la ICA se produce asociada a un infarto de miocardio se utiliza la clasificacin de Killip que se basa en signos clnicos y la de Forrester basada en signos clnicos y en las caractersticas hemodinmicas tras el IAM. La clasificacin modificada de Forrester se ha propuesto para identificar la gravedad de la ICA; se basa en la presencia de signos clnicos de perfusin y congestin. Segn la perfusin perifriMedicine. 2013;11(35):2127-352129

Edema pulmonar
Trabajo respiratorio grave, taquipnea y ortopnea con estertores pulmonares. Los pacientes suelen presentar desaturacin por debajo del 90% respirando aire ambiente.
TABLA 2

Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardiaca aguda

Sntomas Signos Tpicos Disnea brusca Disnea paroxstica nocturna Fatigabilidad Menos tpicos Sibilancias Palpitaciones Sncope Ms especficos Presin venosa yugular elevada Tercer sonido del corazn (ritmo galopante) Soplo cardiaco Menos tpicos Crepitaciones pulmonares Pulso irregular Taquipnea (> 16 rpm) Hipotensin arterial

Confusin (especialmente en ancianos) Taquicardia

Sudoracin

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TABLA 3

Complicaciones de la insuficiencia cardiaca aguda

Alteraciones del ritmo cardiaco

Seco y caliente Perfusin tisular

Hmedo y caliente

Fibrilacin auricular Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Bradicardia sintomtica Bloqueo auriculoventricular

Seco y fro

Hmedo y fro

Comorbilidades Anemia Angina caquexia

Congestin pulmonar

Cncer EPOC Depresin Complicaciones mecnicas por IAM Rotura valvular Perforacin del tabique interventricular

Fig. 1. Clasificacin clnica de la insuficiencia cardiaca descompensada. Clasificacin de Forrester modificada.

ca se divide en fra (frialdad en las extremidades, livideces, retraso en el llenado capilar, alteracin en el estado mental) o caliente, y segn la congestin pulmonar en seco o hmedo (sin y con crepitantes pulmonares respectivamente). Los pacientes en situacin de fro hmedo son de alto riesgo y precisan un manejo inmediato (fig. 1).

Endocarditis Shock Anuria Refractariedad Efectos secundarios del tratamiento Hipopotasemia Hiponatremia Acidosis hipercpnica Arritmias por inotrpicos

Historia natural
La historia natural de la ICA es distinta dependiendo de la causa subyacente que la produce, de la gravedad del cuadro clnico, de la rapidez de instauracin de los sntomas y de la respuesta al tratamiento aplicado. En la ICA de novo, el diagnstico y el tratamiento del cuadro ha de llevarse a cabo paralelamente, pues la identificacin del problema cardiaco subyacente es crucial por razones teraputicas, ya que cada afeccin concreta determina qu tratamiento especfico utilizar y su evolucin posterior. En la ICA por descompensacin de una IC ya conocida, la evolucin natural tambin depender del tipo de cardiopata que la produzca y de la reversibilidad del factor desencadenante. Los pacientes con ICA secundaria a SCA son la causa ms frecuente de ICA, siendo su mortalidad intrahospitalaria muy elevada si se evidencia shock cardiognico. La evolucin del cuadro depende de la rapidez de la instauracin de la terapia de reperfusin de forma temprana y eficaz, de la recuperacin del miocardio afecto y su funcin sistlica, de la aparicin de complicaciones mecnicas asociadas al SCA y de la optimizacin precoz del tratamiento de la ICA. La aparicin de edema agudo de pulmn (EAP) condiciona una situacin de gravedad que exige una actuacin teraputica inmediata, dependiendo de esta la respuesta del paciente y su evolucin posterior. Los pacientes con ICA hipertensiva tienen una mortalidad intrahospitalaria baja, sobreviviendo normalmente al episodio, siendo dados de alta asintomticos generalmente. En general predominan los pacientes con IC-FEVIP, en los que con frecuencia la disfuncin ventricular subyacente es diastlica. La presencia de una arritmia supraventricular hace que se pierda la contribucin auricular en el llenado del
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Tromboembolismo pulmonar Infeccin intercurrente: infeccin respiratoria, otras

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.

ventrculo izquierdo, apareciendo los sntomas. Favorecer el tiempo de distole, disminuyendo la frecuencia cardiaca y recuperando, si esto es posible, el ritmo sinusal, asociado a dosis bajas de diurticos, suele ser suficiente para lograr una mejora clnica rpida y eficaz en estos pacientes.

Complicaciones
En s misma, la ICA es a menudo una complicacin de una cardiopata no conocida o no controlada, siendo mltiples las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares que pueden precipitarla. Una vez desarrollado el cuadro, algunas condiciones y comorbilidades pueden asimismo contribuir a su empeoramiento y difcil control. Las complicaciones ms frecuentes de la ICA se resumen en la tabla 3.

Criterios de sospecha y diagnsticos

La evaluacin diagnstica del paciente con IC incluye la realizacin de una adecuada historia clnica y exploracin fsica, seguida de una serie de pruebas complementarias.

Evaluacin clnica
En primer lugar, hay que valorar el estado general del enfermo; sus niveles de hidratacin, perfusin, nutricin y colora-

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cin de piel y mucosas, as como el grado de perfusin tisular. Se debe auscultar el corazn minuciosamente en busca de soplos cardiacos, as como la presencia de tercer o cuarto ruido cardiaco, o de arritmias cardiacas. Si existe una valvulopata importante frecuentemente esto nos pondr sobre su pista. La congestin pulmonar se detecta mediante la auscultacin torcica, con presencia de estertores bibasales generalmente con broncoconstriccin en los campos pulmonares, no modificables con la tos o la presencia de disminucin del murmullo vesicular por derrame pleural, generalmente bilateral. La evaluacin del llenado venoso yugular nos permite evaluar las presiones de llenado del corazn derecho y la presencia de congestin venosa sistmica. En el abdomen podremos encontrar una hepatomegalia dolorosa con la palpitacin y signos de ascitis, y en las extremidades o zonas declives en el caso de los pacientes encamados un edema que tpicamente deja fvea con la palpacin. Ser importante asimismo la monitorizacin no invasiva de parmetros como la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno por pulsioximetra, diuresis y cambios electrocardiogrficos. En el paciente particularmente inestable ser precisa la monitorizacin invasiva de la presin capilar pulmonar.

medad crnica (es frecuente encontrar anemia leve en la IC). La anemia es un factor de riesgo de mortalidad en la IC. La presencia de leucocitosis puede indicar infeccin. Bioqumica elemental Con determinacin de iones, creatinina, glucosa, albmina y enzimas hepticas. Valores bajos de sodio y altos de urea y creatinina son factores de mal pronstico en la ICA. Gasometra arterial Permite valorar la oxigenacin (pO2), la funcin respiratoria (pCO2) y el equilibrio cido bsico. Se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave o baja saturacin de oxgeno por pulsioximetra. La acidosis producida por mala perfusin tisular o por la retencin de CO2 se asocia a mal pronstico. Estudio de coagulacin Sobre todo si el paciente toma anticoagulantes y como evaluacin de la funcin heptica. Los dmerosD se solicitarn ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar como desencadenante del cuadro o en el diagnstico diferencial. Marcadores de dao miocrdico Permite evaluar la presencia de un SCA como causante de la ICA si estn elevados de manera significativa y siguen una cintica tpicamente isqumica. No es infrecuente observar una ligera elevacin de marcadores de dao miocrdico que se mantiene constante en las siguientes determinaciones, en la ICA sin estar relacionado con SCA, posiblemente debido a alteraciones en la perfusin subendocrdica, puesto que el estrs parietal es un importante determinante del flujo subendocrdico. La elevacin de la troponina en la ICA no relacionada con SCA se asocia a un peor prons tico6,7. Pptidos natriurticos Tanto BNP como NT-proBNP en el diagnstico diferencial de la disnea tienen un alto VPN para la deteccin de IC8. Por otro lado, los niveles elevados de los pptidos natriurticos en el ingreso y al alta tras la hospitalizacin de descompensacin de la IC crnica aportan informacin pronstica9.

Pruebas complementarias
Entre las pruebas complementarias iniciales se encuentran las siguientes. Electrocardiograma Ofrece informacin fundamental sobre frecuencia, ritmo cardiaco, conduccin y, en ocasiones, etiologa del cuadro. Puede indicar cambios del segmento ST y de la onda T que sugieran cardiopata isqumica o presencia de ondas Q que diagnostiquen la presencia de un infarto de miocardio transmural previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, bloqueos completos de conduccin de las ramas del haz de His, intervalo QT prolongado o alteraciones sugerentes de pericarditis. Se detectar frecuentemente microvoltaje en los casos de taponamiento cardiaco. Un ECG normal tiene un elevado valor predictivo negativo (VPN) para la disfuncin ventricular.

Radiografa de trax
Preferentemente posteroanterior y lateral en bipedestacin, si esto es posible por el estado del enfermo. Valora el grado de congestin pulmonar y la presencia de cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural e infiltrados.

Ecocardiograma
Es la herramienta fundamental para la valoracin de la cardiopata subyacente que condiciona la ICA y debe realizarse en todos los pacientes tan pronto como sea posible. Permite identificar si la funcin sistlica est deteriorada o preservada, estudiar el llenado ventricular, valorar la presencia de valvulopatas y graduar su gravedad, valorar las alteraciones segmentarias de la contractilidad ventricular, la funcin ventricular derecha, las alteraciones a nivel pericrdico as como la presencia de derrame pericrdico con o sin compromiso hemodinmico asociado. Es la herramienta diagnstica de eleccin para identificar la presencia de complicaciones mecnicas en el contexto de un infarto de miocardio (fig. 2).
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Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio incluyen las siguientes. Hemograma Permite descartar la presencia de anemia como posible causa o desencadenante de la ICA o como manifestacin de enfer-

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Fig. 2. Utilidad de la imagen en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda. A. Radiografa de trax de paciente con insuficiencia artica grave que muestra cardiomegalia. B. Ecocardiograma en paciente con taponamiento pericrdico por derrame pericrdico grave.

Diagnstico diferencial de la insuficiencia cardiaca aguda

Las principales entidades con las que debemos realizar el diagnstico diferencial de la ICA son las siguientes.

de patrn de sobrecarga ventricular derecha (S1Q3T3), la alteracin en la conduccin por la rama derecha y el eje del QRS derecho. La radiografa de trax suele ser normal y los pptidos natriurticos no suelen elevarse. En la gasometra tpicamente se observa hipoxemia con hipocapnia por hiperventilacin.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizada

La disnea en ambas entidades es el sntoma cardinal, pero la historia clnica cuidadosa permite en la mayora de los casos su diferenciacin. Los pacientes con broncopata crnica tienen con frecuencia antecedentes de hbito tabquico y tos crnica. La auscultacin pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) detecta disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y roncus con espiracin alargada. El ECG muestra una sobrecarga de cavidades derechas, con presencia frecuente de arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, flter auricular y taquicardia auricular multifocal). La radiografa de trax puede mostrar atrapamiento areo o signos de hipertensin pulmonar. La gasometra mostrar hipercapnia con o sin hipoxemia y una acidemia menor de la esperada. Por ltimo, los pptidos natriurticos en los pacientes con EPOC estarn bajos.

Infeccin respiratoria
Puede comenzar con disnea, hipoxemia y crepitantes en la auscultacin que en ocasiones son bilaterales. Radiolgicamente los hallazgos pueden ser similares a los de la IC si la neumona es bilateral. La presencia de fiebre, leucocitosis, tos con expectoracin, a menudo purulenta, nos debe hacer sospechar el cuadro infeccioso.

Asma
Las agudizaciones asmticas producen disnea, tos y fatiga, sntomas frecuentes en la IC. Adems, los pacientes con IC pueden presentar sibilancias espiratorias que simulen asma (asma cardial). En pacientes con asma, la radiografa de trax suele ser normal, sin signos de cardiomegalia, y los pptidos natriurticos estn bajos.

Tromboembolismo pulmonar
La disnea sbita inexplicable en pacientes con factores de riesgo como son la obesidad, inmovilizacin prolongada, ciruga previa, trombosis venosa profunda y procesos oncolgicos concomitantes, acompaada de dolor pleurtico y auscultacin pulmonar normal nos tiene que hacer pensar en esta entidad. En el ECG lo que apreciamos con ms frecuencia es taquicardia sinusal, siendo ms especfica la presencia
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Obesidad/hipoventilacin
Los pacientes con obesidad marcada presentan frecuentemente disnea y fatigabilidad, y asocian a menudo sndrome de hipoventilacin. Aunque clnicamente los sntomas poco claros nos pueden hacer tener dudas en el diagnstico diferencial, la auscultacin pulmonar no muestra congestin pulmonar, la radiografa de trax es normal y los pptidos natriurticos tambin.

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Tratamiento y manejo de la insuficiencia cardiaca aguda

Como hemos comentado, el tratamiento debe administrarse en paralelo con el estudio clnico diagnstico. Ningn tratamiento de los pautados estn basado en la evidencia, tal y como lo estn en la IC crnica. Los frmacos clave son: oxigenoterapia, diurticos y vasodilatadores. Los opiceos y los inotrpicos son utilizados de manera ms selectiva y solo en raras ocasiones se requiere un soporte circulatorio mecnico. En muchos centros suele utilizarse la ventilacin no invasiva, siendo necesaria la ventilacin invasiva en un mnimo porcentaje de los casos. Hay que evaluar de manera frecuente y hasta la estabilizacin del enfermo la presin sistlica, el ritmo cardiaco y la frecuencia cardiaca, as como la saturacin de oxgeno por pulsioximetra y la diuresis.

Diurticos Su administracin intravenosa ofrece alivio sintomtico en los casos de congestin pulmonar por su accin venodilatadora inmediata y por la posterior eliminacin del lquido. No est clara la ventaja de la infusin continua sobre la administracin en bolos, y sigue en duda la dosis ptima. Estudios recientes no muestran diferencias entre ambas estrategias, aunque dosis altas s parecen relacionarse con una mejora sintomtica, aunque con mayor empeoramiento de la funcin renal12. En pacientes con congestin sistmica y edema perifrico persistente, puede ser precisa la combinacin de diurticos de asa con diurticos tiazdicos durante pocos das para lograr una adecuada diuresis, aunque con estrecho seguimiento con ionogramas para evitar hipopotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia13,14. Opiceos El tratamiento con morfina o sus derivados puede ser til en algunos pacientes con edema pulmonar por su capacidad para reducir la ansiedad y aliviar el malestar asociado con la disnea. Su capacidad venodilatadora y la reduccin de la precarga tambin reduciran el impulso simptico. Por otro lado, los opiceos inducen frecuentemente nuseas y deprimen el centro respiratorio, lo que puede aumentar la necesidad de ventilacin invasiva. Vasodilatadores Reducen la precarga y la poscarga aumentando el volumen sistlico, aunque no hay datos firmes de que alivien la disnea o mejoren otros resultados clnicos. Probablemente sean ms tiles en pacientes hipertensos, debindose evitar en pacientes con presin sistlica inferior a 110 mm Hg, pues cadas excesivas de la presin arterial se asocian con mayor mortalidad en pacientes con ICA. Deben utilizarse con precaucin en pacientes con estenosis artica o mitral significativa. Neseritida Se trata de un BNP humano con poder vasodilatador, reduciendo ligeramente la disnea (aunque significativamente) aadida al tratamiento convencional con diurticos15. Inotrpicos Se debe restringir a pacientes con gasto cardiaco muy reducido y con perfusin de rgano vital comprometida, casi siempre asociada a hipotensin (es decir, en shock). Los inotrpicos causan taquicardia sinusal y pueden inducir isquemia miocrdica y arritmias. Levosimendan tiene un efecto inotrpico y vasodilatador, aumentando la sensibilidad al calcio de la troponina C, sin aumentar los niveles del calcio intracelular, no afectndose por el tratamiento concomitante con bloqueadores beta, por lo que es una opcin teraputica si es necesario contrarrestar su efecto. Vasopresores En pacientes graves por hipotensin marcada se puede utilizar norepinefrina por su poder para aumentar la presin arterial y redistribuir el rendimiento cardiaco de las extremidades a los rganos vitales. Sin embargo, esto tambin produce
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Tratamiento farmacolgico
Oxgeno En pacientes no hipoxmicos no se debe utilizar sistemticamente oxgeno por su capacidad vasoconstrictora y la reduccin del rendimiento cardiaco10. Sin embargo, se debe dar oxgeno para tratar la hipoxemia (Sat de O2 inferior a 90%), que se asocia con un aumento del riesgo de muerte a corto plazo. Hay que tener especial precaucin en los pacientes con hipoxemia crnica como los que padecen EPOC, ya que en ellos una oxigenacin por encima de sus niveles basales induce hipoventilacin, con hipercapnia asociada y acidosis respiratoria. En estos casos se deben utilizar dispositivos de ayuda a la ventilacin mediante mascarillas de aplicacin facial que permiten crear una presin positiva en la va area sin necesidad de intubacin orotraqueal (IOT) y que son la presin positiva continua en las vas respiratoria (CPAP) y la ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI). Aunque metaanlisis de estudios anteriores a menor escala haban observado una disminucin de la mortalidad a corto plazo con estos dispositivos, un estudio reciente aleatorizado y controlado a gran escala revel que ningn tipo de ventilacin no invasiva redujo la mortalidad o el ndice de intubacin endotraqueal respecto al tratamiento estndar como nitratos y opiceos11. La ventilacin no invasiva puede ser til para mejorar los sntomas en pacientes con edema pulmonar y disnea grave, o aquellos que no mejoran con tratamiento farmacolgico, pero no debe retrasar la IOT en casos de hipoxemia grave o agotamiento de la ventilacin con hipercapnia progresiva. El nivel de conciencia reducido y la incapacidad de mantener o proteger las vas respiratorias son otras razones para considerar la IOT y la ventilacin invasiva. La VNI se aplica preferentemente en la IC hipertensiva o con edema pulmonar, pues en los casos de shock e IC derecha, la aplicacin de presin positiva en la va area aumentar la presin del lecho vascular pulmonar y, en consecuencia, la poscarga del ventrculo derecho que a su vez podr reducir la precarga del ventrculo izquierdo pudiendo agravar el cuadro clnico.

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un aumento de la postcarga del ventrculo izquierdo, con los mismo efectos secundarios que los inotrpicos (de hecho, norepinefrina y epinefrina, los ms utilizados, tienen actividad inotrpica). Es por esto que su uso debera estar restringido a pacientes con hipoperfusin persistente a pesar de las presiones de llenado cardiaco adecuadas. Dopamina Frmaco con diferente actividad dependiendo de su dosis. En dosis grandes (ms de 5 g/kg/minuto) tiene actividad inotrpica y vasoconstrictora; en dosis ms bajas (menos de 3 g/kg/minuto) puede tener actividad vasodilatadora selectiva de la arteria renal y, por tanto, poder natriurtico. La dopamina puede causar hipoxemia, y por ello se debe controlar la saturacin arterial de oxgeno y administrar oxgeno complementario si es preciso. Otros tratamientos farmacolgicos Se debe realizar una profilaxis de la tromboembolia con heparina u otros anticoagulantes, salvo contraindicacin.

TABLA 4

Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda

Criterios de hospitalizacin en la insuficiencia cardiaca aguda ICA con descompensacin grave, incluyendo Hipotensin < 100 mm Hg o necesidad de medicacin vasoactiva intravenosa Disnea de reposo, taquipnea > 32 rpm o Sat de O2 < 90% o requerir ventilacin mecnica no invasiva al ingreso Signos de hipoperfusin tisular Deterioro de la funcin renal, alteraciones hidroelectrolticas graves Arritmias con inestabilidad HD, incluyendo fibrilacin auricular de reciente diagnstico Isquemia miocrdica Elevacin significativa de biomarcadores (BNP > 1.000 pg/ml, NT-pro-BNP > 5.000 pg/ml) Comorbilidad importante asociada que requiera tratamiento hospitalario: neumona, TEP, diabetes mal controlada, ictus cerebral Mala respuesta clnica al tratamiento inicial Inadecuado soporte social o seguimiento ambulatorio Recomendada en primer episodio de ICA con datos de congestin pulmonar o sistmica Criterios de hospitalizacin en unidad coronaria/Unidad de Cuidados Intensivos Necesidad de intubacin orotraqueal inmediata Shock cardiognico Sndrome coronario agudo Edema agudo de pulmn con mala respuesta al tratamiento inicial Si el factor precipitante necesita ingreso en la unidad de crticos: diseccin de aorta, valvulopata, trombosis de prtesis, etc.
ICA: insuficiencia cardiaca aguda; TEP: tomboembolismo pulmonar.

Tratamiento no farmacolgico
Est indicado reducir la ingesta de sodio a menos de 2 g al da y la de lquidos a menos de 1,5-2 litros al da, especialmente en el manejo inicial de un episodio de ICA asociada con sobrecarga de volumen. En ocasiones en pacientes con ICA es preciso un soporte circulatorio mecnico. Para ellos tenemos dos tipos de dispositivos que enumeramos a continuacin. Baln de contrapulsacin intraartico Da apoyo a la circulacin antes de la correccin quirrgica de problemas mecnicos agudos especficos (por ejemplo, rotura de septo intraventricular, regurgitacin mitral aguda), miocarditis aguda grave y en pacientes seleccionados con isquemia miocrdica aguda o infarto antes, durante y despus de la revascularizacin16. Dispositivos de asistencia ventricular De uso como terapia puente a la toma de decisiones o al trasplante cardiaco en pacientes con IC terminal o con mala respuesta al tratamiento convencional. Son tambin una alternativa al trasplante en pacientes no aptos para este. En pacientes con ICA con sntomas congestivos floridos en los que la respuesta a los diurticos es pobre o nula, la ultrafiltracin venosa aislada es utilizada en ocasiones para reducir fluidos.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

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3.

Criterios de ingreso hospitalario

Tras el diagnostico de IC de reciente aparicin y su manejo inicial tal y como se ha descrito anteriormente, debe ser evaluada la necesidad de ingreso hospitalario para observacin, estabilizacin y, en ocasiones, adecuado diagnstico de la patologa cardiaca subyacente de la IC. Los criterios de ingreso se describen en la tabla 4.
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