CASO CLINICO N 5 ESTADO DE COMA CUESTIONARIO: 1. Cmo define Ud. el Coma?

Es un estado severo de perdida de la conciencia, este estado patolgico es resistente a estmulos externos. El coma es por tanto un sndrome. En la Clasificacin internacional de trastornos de la salud (ICD-10) se le asigna la letra "R" (sntomas y diagnsticos). El coma es una expresin de un fuerte trastorno de las funciones cerebrales y por tanto con peligro de muerte. El desarrollo (pronstico) del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia mdica. 2. Explique las causas y la fisiopatologa del: Si la conciencia es el resultado de la integridad anatmica y funcional de la FRAA y los hemisferios cerebrales, se comprende que la alteracin de stos causar alteracin de la conciencia. a) Coma intracraneal : supra e infra tentorial Por una lesin estructural o difusa de la corteza o subcorteza (supratentorial) necesariamente grandes o bilateral que comprometa ambos hemisferios, impidiendo su activacin por la S.R.A del tronco. O por una lesin local o difusa de la S.R.A. a nivel del tronco cerebral (infratentorial) causando una desconeccin off que apaga funcionalmente la corteza cerebral.

Supratentoral Hemorragia cerebral Infarto cerebral Hematoma subdural Hematoma epidural Tumores cerebrales Absceso cerebral

Infratentorial Hemorragia cerebelosa o protuberancial Tumor cerebeloso Infarto cerebeloso Absceso cerebeloso

b) Coma extracraneal o sistmico. Extracraneal Colapso circulatorio Deficits vitamnico Transtornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base Hipotermia o golpe de calor Insuficiencia heptica o renal Causas txicas o farmacolgicas Causas endocrinas 3. Cmo se diferencia el Coma estructural del metablico? Orgnicas o estructurales Se clasifican en supra e infratentoriales. En general, la presencia de signos focales motores, alteraciones pupilares y compromiso de la oculomotilidad indican una lesin orgnica. Txico-metablicas En general, se caracterizan por la ausencia de signos focales, con excepcin de la hiponatremia, hipoglicemia e hiperglicemia no cetsica. Los trastornos del potasio no producen alteraciones de conciencia. 4. Describa la Escala de Coma de Glasgow. Prueba Puntuacin Apertura de los ojos (E) Espontnea 4 En respuesta al llamado 3 En respuesta al dolor 2 Ninguna 1 Respuesta motora (M) Obedece rdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexin normal (reflejo de retirada) 4 Flexin anormal (decorticacin) 3 Extensin (descerebracin) 2 Ninguna (flaccidez) 1 Respuesta verbal (V) Orientado 5 Discurso confuso 4 Trminos inapropiados 3 Sonidos incomprensibles 2 Ninguna 1 Puntuacin de ECG=E+M+V. Mayor puntuacin posible: 15; menor puntuacin posible: 3.

5. Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene? La muerte cerebral es la expresin con la que se designa la prdida de todas las funciones del encfalo. Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, las respuestas motoras y la actividad respiratoria estn ausentes en un individuo comatoso normotrmico, con lesin cerebral masiva e irreversible, que no haya recibido drogas o frmacos que acten en el sistema nervioso central y que no tenga otros factores que contribuyan al cuadro clnico.

En este caso clnico la paciente no precisa muerte cerebral ya que su coma es de origen metablico ya que en su resonancia magntica presento signos de encefalopata anoxica en ambos hemisferios cerebrales. 6. Defina que es muerte clnica y que es muerte biolgica

Muerte clnica O muerte apaparente, es reversible hasta antes de los 5 minutos

Muerte biolgica Se produce a partir de los 5 minutos, este tipo de muerte fisicamente es irreversible

7. Cul es la importancia del reflejo de Babinsky, y en este caso especfico? Si una paciente en este estado presenta reflejo de babinski bilateral que es la respuesta plantar extensora de Babinski es caracterstico de la lesin de la va piramidal.

8. Explique fisiopatolgicamente: 1. La respiracin de Cheyne Stokes Es un patrn anormal de la respiracin caracterizado por progresivamente ms profundo y, a veces ms rpido respiracin , seguido de una disminucin gradual que se traduce en una parada temporal en la respiracin llamados una apnea . El patrn se repite, con cada ciclo por lo general toma 30 segundos a 2 minutos. La fisiopatologa de la respiracin de Cheyne-Stokes se puede resumir como apnea que conduce a un aumento de CO2 que provoca hiperventilacin compensatoria excesiva, a su vez causan una disminucin de CO2 que provoca la apnea, reiniciar el ciclo. 2. La respiracin de Kussmaul Se caracteriza por ser profunda y forzada, este patrn respiratorio est asociado con acidosis metablica severa, y particularmente con ketoacidosis diabtica, pero tambin con insuficiencia renal. Es una forma de hiperventilacin que colabora con la reduccin de dixido de carbono en la sangre. En la acidosis metablica, se inicia con una respiracin rpida y superficial pero comforme se incrementa la acidosis, la respiracin llega a ser gradualmente profunda, ralentiza, forzada y jadeante. 3. Hiperventilacin neurgena central Es un aumento de la frecuencia y profundidad de las inspiraciones que se suele ver, rara vez, en lesiones del mesencfalo. Se produce por destruccin de la formacin reticular pontomesenceflica. Es ms frecuente de observar en una acidosis metablica intentando ser compensada. 4. Apnusica Respiracin profunda con pausas tanto inspiratorias como espiratorias. Se observa en lesiones de puente medio y bajo, tambin en hipoxia e hipoglicemia. Al final de la inspiracin se produce una pausa. En casos de lesin pontina. 5. Atxica de Biot Es un patrn respiratorio catico, premortem, que combina perodos de apnea con movimientos respiratorios irregulares y superficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raqudeo y puente bajo.

9. Cul es la importancia del movimiento ocular de los ojos en estos pacientes? Explique. Se debe valorar la posicin de los ojos. Los pacientes con lesin supratentoriales miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas (miran la lesin). Los pacientes que miran sus extremidades particas presentan lesiones localizadas en la protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos hacia abajo y adentro indica una lesin talmica o mesenceflica. Los movimientos oculares se exploran median los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca) y oculovestibulares. En los pacientes en coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La conservacin de este reflejo indica integridad de las conexiones oculomotoras con los sistemas vestibular y propioceptivo y por lo tanto excluye la lesin del tronco cerebral. De igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares craneales oculares. Los reflejos oculovestibulares se exploran median la irrigacin del conducto auditivo externo con 30 100 ml de agua fra, manteniendo la cabeza levantada unos 30. Este reflejo explora la indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del tronco cerebral o de este par craneal. 10. Cul es la importancia de la exploracin de las pupilas en estos pacientes? Explique. Se observa su tamao, posicin, simetra y respuesta fotomotora. Se debe usar una luz potente y examinar en penumbra, esto ltimo para detectar ausencia de midriasis reactiva en el S. de Horner. Un 20 % de la poblacin normal tiene una asimetra de hasta 1 mm.

http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/coma.html http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/31_Res piracion.html http://infodoctor.org/neuro/cap3.htm