Ritidoplasta

Anatoma de la piel
La piel est compuesta por capas, y cada una de ellas desempea funciones especficas, dentro de ellas encontraremos: Epidermis: la cual es la capa externa delgada de la piel y a su vez se encuentra constituida por el estrato crneo (capa dura), queratinocitos (clulas escamosas) y la capa basal, melanocitos; los cuales poseen la funcin de originar melanina y as darle pigmentacin a la piel Dermis: es la capa media de la piel y se encuentra compuesta por: vasos sanguneos, vasos linfticos, folculos capilares, glndulas sudorparas, Fibras de colgeno, fibroblastos y nervios. La misma se encuentra unida por una protena denominada colgeno. Capa de grasa subcutnea: es la capa ms profunda de la piel, y esta constituida por una red de clulas de colgeno y grasa. Posee la funcin de conservar el calor corporal, adems de proteger el cuerpo de las lesiones amortiguando los impactos.

Anatoma facial
La cara es una estructura sea aplicada a la parte anteroinferior del crneo. Sus lmites superior e inferior son la frente y el mentn, y los lmites laterales; las orejas. Sobre la dura superficie de los huesos se implantan ms de treinta pares de msculos, los cuales permiten llevar a cabo acciones de mmica. Estos msculos poseen diversas formas y funciones; pueden ser gruesos y fuertes como tambin finos y pequeos como el que eleva la comisura de los labios y el que dilata el ala de la nariz, entre otros. La superficie de la cara puede ser dividida en unidades estticas faciales. Estas corresponden a la frente, las sienes, las mejillas, la nariz, los prpados, los labios y el mentn. Dentro de cada unidad, la piel es consistente en color, textura, grosor y movilidad. La piel de la cara en su capa epidrmica, varia ampliamente en grosor, siendo la de los prpados la ms delgada de todo el cuerpo humano. La dermis contiene un plexo vascular superficial y uno profundo. El plexo vascular superficial, tambin conocido como plexo subepidrmico, recorre la dermis papilar justo debajo de la epidermis, donde enva una arcada de asas capilares dentro de cada papila drmica. El plexo profundo, o plexo drmico rodea los apndices cutneos en la dermis reticular y est formado por vasos ms grandes. La grasa subcutnea vara ampliamente en grosor y textura, es ms gruesa en las concavidades de las mejillas, en las sienes y el en cuello. Los lbulos de grasa subcutnea estn divididos por septos fibrosos que contienen vasos, nervios y linfticos. Estos septos representan un segmento del sistema superficial musculoaponeurtico. Los vasos de estos septos fibrosos constituyen el suministro sanguneo para los colgajos pediculados en isla, en los cuales la piel alrededor de los colgajos es dividida completamente, interrumpiendo el plexo subdrmico. Las conexiones fibrosas entre la piel y las estructuras ms profundas son

mecnicamente importantes. Cuando se avanzan tejidos y se reparan defectos faciales, un grado moderado de liberacin de estas uniones disminuye la tensin de cierre.

En que consiste la ritidoplasta

La ritidoplastia es el procedimiento quirrgico para el rejuvenecimiento de la cara en la zona media que compromete los pmulos, mejillas y que suele extenderse para mejorar el rea mandibular y del cuello. En lneas clsicas, las incisiones se realizan en la sienes (al costado de la frente), escondidas en el cabello, estas descienden por un pliegue habitual que se encuentra por delante de las orejas, llegando a los lbulos de estas, para ascender por detrs de las mismas, escondindose nuevamente entre los cabellos, por sus ubicaciones las cicatrices pasaran desapercibidas con el tiempo. Despegada la piel, se tracciona ascendindola, para retirar luego el sobrante. En un plano ms profundo se tensan otras estructuras, reubicndolas en su posicin original. . La ciruga del lifting, ni el post operatorio son dolorosos con la medicacin analgsica suministrada. El paciente debe realizar reposo las primeras 24 - 48 hs, en posicin sentada o semisentada, con un suave vendaje el cual ayuda a unir los tejidos reposicionados y disminuir el edema e inflamacin. Los puntos de sutura se retiran a partir de los 7 das. Esta intervencin, no detiene el proceso de envejecimiento facial, solo lo disimula al eliminar el exceso de piel, suavizar las lneas de expresin (arrugas) al tensionar la piel y la musculatura de la cara y recreando nuevamente los ngulos adecuados en la cara. En algunos casos se puede presentar hematomas, sangrado, infeccin, parlisis de algunos grupos musculares (habitualmente temporal), necrosis cutnea (principalmente en fumadores) y trastornos de cicatrizacin. Los candidatos para la ritidoplastia son hombres y mujeres mayores de 40 aos con exceso de piel, perdida del tono muscular y/o ngulos faciales, sanos.

Clasificacin de ritidoplastas
Las ritidoplastas pueden ser clasificadas en: Cara, variante I, Cuello, Frontal o Coronal, SMAS, Platisma, Dermolipectoma Submentoniana, Bichat, Prtesis de malares y Prtesis de mentn.

Tcnicas quirrgicas
Cara, variante I y cuello: Preparacin del paciente: se debe lavar el cabello el da de la ciruga, realizarse la marcacin preroperatoria, corte del cabello en el lugar de la incisin y fijacin de este por detrs de la marcacin. Anestesia: puede realizarse anestesia general o neuroleptoanalgesia; en ambos caso se realiza conjuntamente infiltracin local con una dilucin de clorhidrato de lidocana con epinefrina, adrenalina, bicarbonato de sodio y solucin fisiolgica ya que esto ayuda a la vasoconstriccin. Posicin del paciente, preparacin del campo quirrgico y colocacin de campos: paciente en posicin decbito dorsal; se practica antisepsia de la cabeza y proteccin de prpados con crema oftlmica lubricante y por ultimo se realiza la colocacin de campos. Desarrollo: se colocan tapones en los odos, se realiza se realiza una incisin por detrs de la lnea de la implantacin de cabello, encima de la oreja, la cual posee direccin curvilnea finalizando por detrs de la lnea de nacimiento del cuero cabelludo occipital . La diseccin del colgajo se lleva a cabo con tijera de Metzenbaum roma o Mayo curva a nivel de la cara y del cuello y en la zona del cuero cabelludo el despegamiento se lleva a cabo en un plano subcutneo por debajo de los folculos evitando lesionarlos y se continua hasta el borde orbitario externo, mientras se tracciona con pinzas Kocher. La lipectoma submentoniana se practica mediante cortes pequeos y sucesivos en el tejido adiposo Luego del desprendimiento de la piel se expone el sistema msculo aponeurtico (SMAS). Se traza una incisin horizontal por debajo del hueso malar y en sentido vertical al pabelln auricular. Se contina el despegamiento y se secciona a nivel del ngulo mandibular dividiendo al colgajo en superior e inferior. Se reseca el exceso de SMAS ajustndolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailon monofilamento 4/0. Completado el despegamiento facial, se tracciona la piel anterior y se marca el limite de seccin con azul de metileno y pinza de Pitanguy. Se incide hasta este punto con tijera de metzenbaum, se verifica la hemostasia con electrobistur y se fija el colgajo preauricular con puntos de nailon 3/0. luego se rota el colgajo de cuero cabelludo, se marca la piel sobrante y se corta con bistur. Se procede de manera similar con el colgajo cervical. Completado este tiempo se procede a demarcar el lbulo de la oreja, para lo cual se marca la piel y se la extirpa ajustndola al borde de la herida. Finalizada la exresis de la piel, se sutura el colgajo del cuero cabelludo con puntos separados de nailon 3/0. La sutura preauricular puede realizarse de forma intradrmica con nailon 5/0 o con surget de nailon 6/0. La sutura posauricular se confecciona con nailon 5/0. Se deja un catter K-30 como drenaje. Se colocan gasas en las incisiones, apsitos y por ultimo venda camiseta. Ritidoplasta frontal o temporal: Preparacin del paciente: se debe lavar el cabello el da de la ciruga, realizarse la marcacin preroperatoria, corte del cabello en el lugar de la incisin y fijacin de este por detrs de la marcacin

 Anestesia: puede realizarse anestesia general o neuroleptoanalgesia; en ambos caso se realiza conjuntamente infiltracin local con una dilucin de clorhidrato de lidocana con epinefrina, adrenalina, bicarbonato de sodio y solucin fisiolgica ya que esto ayuda a la vasoconstriccin. Posicin del paciente, preparacin del campo quirrgico y colocacin de campos: paciente en posicin decbito dorsal; se practica antisepsia de la cabeza y proteccin de prpados con crema oftlmica lubricante y por ultimo se realiza la colocacin de campos. Desarrollo: se realiza una incisin coronal. El despegamiento del colgajo se lleva a Cabo en un plano subglico, hasta la lnea superciliar. En la regin glabelar el plano de despegamiento es subcutneo en direccin al dorso y la punta de la nariz. Se protegen los ojos y la cara con gasa y se evierte el colgajo y se practican incisiones en el rea superciliar como tambin en el rea del msculo frontal y se asegura la hemostasia. A continuacin, se tracciona el colgajo y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se marca el cuero cabelludo a resecar, se secciona con bistur N 4 y se coloca un punto de nailon 3/0 . Se obtienen dos colgajos, se completa la marcacin, se remueve el tejido sobrante y se inicia la sutura con puntos separados de nailon 4/0, se deja un drenaje a cada lado del colgajo y se deja un vendaje compresivo. Prtesis de mentn: Las prtesis mentonianas son colocadas en casos de microgenia o micrognatismo, brindando un resultado efectivo a las personas afectadas. El aumento de perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusin de prtesis de silicona. Anestesia: neuroleptoanalgesia ms infiltracin local. Posicin del paciente, preparacin del campo quirrgico y colocacin de campos: se coloca al paciente en posicin decbito dorsal, se realiza antisepsia con iodopovidona solucin previo enjuague bucal con antisptico odontolgico y colocacin de campos. Desarrollo: Va intraoral : se realiza una incisin en el surco gingivolabial se desprenden los tejidos del hueso por medio de una esptula, legra de Joseph, creando un colgajo que se utiliza para fijar la prtesis, la cual se la introduce sujetndola por una punta con una pinza Kocher recta. El extremo del colgajo se sutura con nailon monofilamento 5/0. Va submentoniana: se realiza una incisin debajo del borde mandibular con bistur N 3 con hoja N 15, se diseca y se puede colocar un injerto de giba nasal o de Silastic, con la misma tcnica que en la va intraoral y se sutura la incisin con nailon 6/0. Prtesis malares: Los implantes malares estn indicados en pacientes con: Regin malar insuficientemente desarrollada. Compensacin de una regin submalar prominente.

Prominencia excesivo de los ngulos mandibulares.

Vas de insercin: Va directa: esta indicada cuando existen cicatrices en la regin malar, las cuales deben ser corregidas simultneamente. Va preauricular: indicada cuando la prtesis es relativamente grande. Va conjuntival y transpalpebral de blefaroplastia: es utilizada para prtesis muy pequeas. Se prefiere la insercin a travs de la incisin de blefaroplastia inferior, ya que permite mejor exposicin, una buena hemostasia y colocacin bajo visin directa. Se realiza una incisin en el prpado y se separan las fibras del orbicular por diseccin roma con tijera de Metzenbaum. Se inciden unos milmetros del periostio por debajo del borde orbitario y se levanta la regin malar con legra de Joseph con el fin de crear una cavidad subperistica suficiente para albergar la prtesis. Va de ritidoplastia: despus de liberar la piel facial hasta los pmulos, se diseca 1 cm de tejido subcutneo con tijera de metzenbaum a nivel de unin del cigomtico con el malar. A partir de aqu se levanta el periostio para confeccionar el bolsillo y colocar el implante. Va oral: se emplea cuando esta indicado el aumento en la regin malar como parte de otras tcnicas como mentoplastia pero sin ritidoplastia. Se practica una incisin de 1 cm en la mucosa de la mejilla, a nivel del primer canino. Se labra un tnel con tijera de Metzenbaum entre el msculo cuadrado del labio superior y zigomticos. Se incide el periostio del malar y se crea el bolsillo para la prtesis con una legra de Obwegeser. La incisin de la mucosa se cierra con vicryl 5/0. Bichat: Consiste en la escisin de la grasa bucal, lo que permite definir una cara cuadrara. Se realiza una incisin horizontal, intraoral. Una vez que se pasa la mucosa, se separan las fibras del buccinador a travs de un plano de grasa superficial mediante diseccin roma con tijera de Metzenbaum, hasta que aparece la bola por la herida. Esta se tracciona con una pinza y se la reseca totalmente. No necesita sutura. Dermoabrasin: Es un procedimiento qumico o quirrgico que tiende a extraer la epidermis con el fin de alisar la piel o de borrar ciertas pigmentaciones. La dermoabrasin puede ser: Qumica: la exfoliacin cutnea se lleva a cabo con cidos (glicolico, retinoico, etc). Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y en la boca, antes de usar se limpia la cara con acetona. Quirrgica: se puede realizar bajo anestesia general o local; se realiza infiltracin local. Se puede efectuar papel de lija al agua o con fresas de diamante accionadas por motores elctricos. La piel se debe tensionar y un sangrado puntiforme

indica que se ha llegado a la cima de las papilas drmicas. Luego se colocan compresas fras embebidas en solucin fisiolgica y adrenalina. La zona se puede dejar cubierta o descubierta y se aplica sulfadiacina de plata.