Anales de Radiologa Mxico 2009;1:61-79.

ARTCULOS DE REVISIN

Dra. Nelly Chavaro Vicua,1 Dr. Gabriel Arroyo Hernndez, Dr. Len Felipe Alczar, Dr. Germn Walter Muruchi Garrn, Dra. Irma Prez Ziga

Cncer cervicouterino

RESUMEN Introduccin: El cncer cervicouterino (CaCu) es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en el grupo de 25 a 64 aos. La mortalidad por esta enfermedad ha disminuido en los ltimos aos como resultado del aumento en la disponibilidad de programas de deteccin oportuna. Existen numerosos avances en el estudio de la etiopatogenia de esta enfermedad, lo que ha permitido conocer el rol del virus del papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del crvix. Objetivo: Se realiza una revisin acerca de la epidemiologa, etiopatogenia, mtodos diagnsticos, tamizaje, clasifi-

cacin y utilidad de los mtodos de imagen. Mtodos de Imagen: La estadificacin del carcinoma cervical es clnica, sin embargo puede apoyarse en los mtodos de imagen, sobre todo TC y RM, aunque esta ltima tiene mejor predileccin por su mejor definicin, ambos son tiles para estadificar la enfermedad avanzada y detectar recurrencia. Por su parte el PET CT es un mtodo til en la valoracin de ganglios linfticos, metstasis a distancia y en la valoracin de respuesta a tratamiento. Discusin: Esta entidad continua siendo un problema de salud pblica, es importante llevar los mtodos de tamizaje a todos los sectores de la poblacin para reducir la morbimorta-

lidad por esta enfermedad. Los mtodos de prevencin con el uso reciente de vacunas han tenido resultados satisfactorios. La evolucin en los mtodos de imagen ha permitido la mejor estadificacin y planeacin teraputica. Conclusin: El diagnostico definitivo del CaCu es histolgico, los mtodos de imagen son una importante herramienta para la estadificacin y planeacin quirrgica, as como en la valoracin de respuesta a tratamiento y la deteccin de recurrencia de esta enfermedad. Palabras clave: Cncer cervicouterino, virus del papiloma humano, mtodos de imagen.
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Del Centro Mdico ABC American British Cowdray. Sur 136 No. 116 Col. Las Amricas Mxico, D.F. 01120, Mxico, D.F. Copias (copies): Dra. Nelly Chavaro Vicua E-mail: lilibob39@yahoo.com.mx

Introduccin El cncer cervicouterino (CaCu) es un problema de salud pblica, constituye la enfermedad neoplsica ms frecuente y mortal en la poblacin femenina, siendo la primera causa de muerte por neoplasias malignas en el grupo de 25 a 64 aos.1 Los antecedentes de las descripciones de cncer cervicouterino se remontan hasta los aos 460 a.C. con Hipcrates, quien hace una amplia descripcin del cncer, en su corpus Hipocraticum, sobre todo del cncer de seno, tero y piel, y a l se atribuye la paternidad del trmino cncer para designar esta enfermedad. Aurelio Cornelio Celso,

40 aos a.C., en el libro primero de su obra Ocho Libros de la Medicina, narra la presencia de un cncer en los genitales de una noble dama. Galeno, en el ao 135 d.C., dedica una monografa completa al estudio del cncer.2 Hans Hinselmann, en 1925, en Alemania, inventa el colposcopio y Schiller, en 1933, introdujo la prueba de lugol en el examen del crvix uterino. El gran mrito de George Papanicolaou y su escuela fue haber sistematizado una tcnica de diagnstico con mtodos de toma de muestra, fijacin en fresco, tincin y nomenclatura de los diferentes tipos de alteracin citolgica relacionadas con el CaCu, publicando en 1954 su Atlas de Citologa Exfoliativa.3 En los ltimos aos, la mortalidad por CaCu ha disminuido, principalmente en los pases desarrollados gracias al aumento en la disponibilidad de programas de deteccin oportuna a travs del estudio citolgico.
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ABSTRACT Introduction: Cervicouterine Cancer (CaCu) is the leading cause of death by malignant neoplasia in the group aged 2564. This disease mortality has declined in recent years as a result of the increase in the availability of timely screening programs. There are many advances in the study of this disease pathogenesis, which has made possible to know the role of human papilloma virus in the development of pre-malignant and malignant cervix lesions.

Objective: A review of epidemiology, pathogenesis, diagnostic methods, and screening, sorting, and imaging methods usefulness is made. Imaging methods: Cervical carcinoma staging is clinical, however it can rely on the imaging methods, especially CT and MR, although the latter is most used for the best definition. Both are useful to stage advanced disease and detect recurrence. On the other hand, PETCT is a reliable method in the lymph nodes, metastasis distance and the response to treatment evaluation. Discussion: This entity is still a public health issue. It is impor-

tant to carry out screening methods to all population sectors to reduce morbidity and mortality due to this disease. Prevention methods with the recent use of vaccines have had satisfactory results. The development in imaging methods has allowed the better staging and treatment planning. Conclusion: CaCu definitive diagnosis is histological. Imaging methods are an important tool for staging and surgical planning, as well as in the response to treatment evaluation and recurrence of this disease detection. Keywords : cervicouterine cancer, human papilloma virus, imaging methods.

La incidencia, a su vez, muestra una tendencia al aumento en los aos recientes entre mujeres menores de 50 aos en Estados Unidos y Europa, lo que podra estar reflejando un aumento de deteccin por el uso de tcnicas diagnsticas. La sobrevida est fuertemente influenciada por el factor socioeconmico, lo que refleja la importancia del acceso a programas organizados de deteccin precoz y tratamiento. Se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiologa del cncer cervicouterino y actualmente se encuentran en desarrollo nuevas alternativas tanto de deteccin como teraputicas y de prevencin primaria (vacunas preventivas), que se irn incorporando de acuerdo a los estudios de costo-efectividad que se realicen, para ofrecer un diagnstico y tratamiento oportuno, eje fundamental del Programa de Prevencin y Control del Cncer Cervicouterino. Los avances en biologa celular, molecular e inmunologa han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. Los estudios de imagen se han convertido en un importante apoyo a la evaluacin clnica del CaCu. Cuando se integran los hallazgos clnicos y los hallazgos de imagen se puede optimizar el control del cncer y ayudar en el desarrollo del plan teraputico para cada paciente. Tradicionalmente la evaluacin pretratamiento del CaCu consiste en la exploracin clnica, 62
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pruebas de laboratorio y estudios radiolgicos convencionales. Los estudios convencionales de imagen para el estadiaje han sido reemplazados por estudios de imagen seccional, como son el ultrasonido, Tomografa Computarizada, Resonancia Magntica y Tomografa por Emisin de Positrones. En este artculo se hace una revisin de la literatura sobre la epidemiologa, los tipos histolgicos, deteccin oportuna y estadificacin del cncer cervicouterino, as como los mtodos de diagnstico incluyendo los estudios de imagen ms utilizados y su papel en la planeacin teraputica y seguimiento. Epidemiologa El cncer cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo, acontece en 10% de todos los cnceres, es la tercera neoplasia ms diagnosticada.4 Cada ao alrededor de 500,000 casos nuevos son diagnosticados en todo el mundo. Se estima que produce alrededor de 231,000 muertes por ao, 80% de las cuales ocurre en pases en vas de desarrollo.5 Las zonas de alto riesgo incluyen Sudamrica, Este y Sur de frica y la India. En los Estados Unidos existen ms de 10,000 nuevos casos al ao con ms de 3,700 muertes por ao atribuidas a esta enfermedad.4 La poblacin femenina originaria de Latinoamrica es considerada como de alto riesgo para desarrollar CaCu, cada ao se reportan 68,000 casos nuevos.

Estudios comparativos de las tasas de mortalidad por esta patologa, sealan que las tasas ms altas corresponden a Chile y Mxico, mientras que las ms bajas ocurren en Cuba, Puerto Rico y Argentina.6 En Mxico el CaCu es la primera causa de muerte por neoplasias en mujeres mayores de 25 aos.1 El Sistema Nacional de Salud Mexicano brinda atencin mdica aproximadamente a 9,000 casos de cncer cervicouterino invasor y se registran 4,000 muertes anualmente.6 En Mxico existe un Programa Nacional de Deteccin Oportuna del Cncer (DOC), mediante la prueba de Papanicolaou desde 1974.6 En nuestro pas entre 1990 y el ao 2000 se reportaron 48,761 defunciones. Tovar y cols., en su estudio epidemiolgico sobre la mortalidad en Mxico por CaCu en el periodo de 1980 al 2004, utilizando las estadsticas del INEGI, revisaron las causas, edad, ao de defuncin y entidad federativa, la tendencia de las tasas ajustadas por edad presenta una tasa de 12.8 defunciones que aumenta a 15.6 en 1988 para disminuir gradualmente hasta el 2004 en que hay una tasa de 8.8 muertes por 100,000 mujeres mayores de 25 aos. Las entidades federativas con mayor mortalidad fueron Colima, Nayarit y Yucatn. El total de defunciones registradas oficialmente por CaCu en el periodo estudiado fue de 99,262 casos. El ao que present mayor nmero de casos fue el 2000 con 4,601, mientras que en el 2004 disminuy a 4,223.5 El Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en el 2001 registr 102,657 tumores malignos, correspondientes a 101.6 casos por 1000,000 habitantes, de los cuales el tumor que se report con mayor frecuencia fue el del cuello del tero, ocupando un 24.4% en la poblacin general y en las mujeres el 36%, seguido del cncer de mama (17%) y piel (11%).7 La experiencia de pases desarrollados ha permitido demostrar que la mejor opcin para disminuir la mortalidad por CaCu es la deteccin y el tratamiento oportuno de lesiones precursoras y lesiones malignas por medio de programas de deteccin oportuna del CaCu. Durante los ltimos aos se han realizado estudios de citologa exfoliativa slo al 5% de las mujeres en los pases en vas de desarrollo mientras que en pases desarrollados del 40 al 50% de las mujeres recibieron este servicio.6 En nuestro pas ha sido difcil establecer y mantener un programa de tamizaje efectivo. Entre el 20 y 60% de las muertes por CaCu se podran prevenir mediante el uso efectivo y temprano de un programa de DOC. Se estima que el actual programa de DOC previene menos de 13% de los casos de CaCu potencialmente prevenibles en Mxico.6 La frecuencia de los estudios de citologa exfoliativa encontrados por Martnez en su estudio sobre la epidemiologa del cncer del cuello uterino son mucho ms bajas en las zonas

rurales (30%) que en la ciudad de Mxico (64%). Segn este estudio basado en datos obtenidos del INEGI, indica que 66.3% de las defunciones por CaCu fueron en mujeres analfabetas o con estudios de educacin primaria incompletos.8 El sustrato social determinado por la pobreza, la inequidad de gnero y la falta de acceso a la informacin entre otros factores socioculturales, mantienen a la poblacin femenina en condiciones de vulnerabilidad y riesgo de padecer CaCu y morir por sta u otras causas.8 Por ultimo, es importante mencionar el importante papel que juega la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) en la etiopatogenia de esta enfermedad. La infeccin por VPH es una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes, con una prevalencia en mujeres jvenes entre 30 al 46% en diversos pases.4 La infeccin por VPH afecta a cerca de 20 millones de americanos y se estima que ms del 50% de todos los adultos sexualmente activos contraern esta infeccin en algn momento en su vida. Aproximadamente 6.2 millones de americanos son infectados con VPH anualmente. Estas infecciones pueden resolverse espontneamente o progresar a la aparicin clnica de la infeccin, manifestndose ms notablemente como displasia cervical que puede progresar a cncer.4 Fisiopatologa El crvix normal se compone de diferentes tipos de clulas epiteliales, el canal cervical medio y el crvix superior estn compuestos por epitelio columnar secretor, originado embriolgicamente de la invaginacin de los conductos mllerianos.9 Existe un pequeo potencial neoplsico para este tipo de clulas. La vagina y el ectocrvix distal estn compuestos de epitelio escamoso, estas clulas escamosas reemplazan las clulas columnares mullerianas originales cuando se forma el canal uterovaginal. Existe un pequeo potencial neoplsico para este tipo celular.4 La unin escamo-columnar (UEC) es el punto donde las clulas escamosas y columnares se encuentran. Esta unin se encuentra tpicamente entre el ectocrvix central y el canal cervical inferior, pero la localizacin vara a lo largo de la vida de la mujer, por el desarrollo fetal y la menopausia. La unin escamocolumnar original es una zona de transformacin. La transformacin normal de un tipo celular maduro en otro es llamada metaplasia. Cuando la metaplasia ocurre, existe siempre un potencial neoplsico. En las mujeres en edad reproductiva, la UEC se mueve hacia afuera por influencia hormonal. El pH cido vaginal provoca irritacin mecnica que induce el proceso de metaplasia escamosa, resultando una nueva UEC. Esta rea entre la original y la nueva UEC es referida como la zona de transicin. Las clulas escaEnero-Marzo 2009

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mosas inmaduras metaplsicas en esta zona de transformacin son tericamente las ms vulnerables a neoplasia.4 La mayora de los carcinomas de clulas escamosas se originan en la UEC. En mujeres jvenes la UEC es localizada fuera del orificio cervical externo y el tumor tiende a crecer hacia afuera (crecimiento exoftico), en contraste, en pacientes de mayor edad, la UEC es localizada en el canal cervical, por lo que el cncer cervical tiende a crecer hacia adentro, a lo largo del canal cervical (crecimiento endoftico). Las clulas de reserva en la unin escamocolumnar han sido vigiladas con inters como origen del adecocarcinoma cervical. Sin embargo, la mayora de los adenocarcinomas cervicales surgen en la unin escamocolumnar.10 La coilocitosis ha sido descrita en muestras de Papanicolaou por dcadas y es reconocida como muestra de displasia leve. En 1970 Meisels y Fortin descubrieron que el VPH era el origen de atipia coiloctica. El VPH es asociado a un alto grado de lesiones cervicales y es considerado el agente causal en el desarrollo de cncer cervicouterino. Esta relacin ha sido descrita por Bosch y cols. y es ahora bien aceptado el modelo para entender la oncognesis mediada por virus.10 Factores de riesgo De acuerdo con la Secretara de Salud, los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad son los enlistados en el cuadro I.1 Virus del papiloma humano (VPH) El virus del papiloma humano (VPH) es un virus DNA de doble cadena de la familia de los Papovaviridae. Est constituido por aproximadamente 8,000 nucletidos. Se han identificado ms de 100 genotipos, la identificacin de los serotipos de alto riesgo ha sido importante para definir el blanco teraputico en la prevencin de carcinoma cervical, ya que estos grupos de alto riesgo se asocian hasta al 99.7%
Cuadro I. Factores de riesgo para desarrollar CaCU. Mujeres de 25 a 64 aos de edad. Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 aos. Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Infeccin crvico vaginal por virus del papiloma humano. Mltiples parejas sexuales (del hombre y de la mujer). Tabaquismo. Desnutricin. Deficiencia de antioxidantes. Pacientes con inmunodeficiencias. Nunca haberse practicado el estudio citolgico.

de los casos de cncer cervicouterino en todo el mundo. La infeccin por VPH es extremadamente comn, estas infecciones tpicamente son asociadas con lesiones displsicas de bajo grado, que generalmente no trascienden. La infeccin persistente asociada a lesiones displsicas de alto grado slo acontece en un pequeo porcentaje de las mujeres infectadas (1-2%). Los cofactores biolgicos y/o inmunolgicos que provocan la persistencia de la infeccin por VPH en slo un pequeo grupo de mujeres es poco claro.10 Estudios epidemiolgicos sugieren que la infeccin con virus herpes simple tipo II, el uso de anticonceptivos orales por largo tiempo, el tabaquismo y la multiparidad incrementan el riesgo de infeccin persistente, carcinoma in situ y enfermedad invasiva. En la gran mayora de las mujeres, el periodo entre la infeccin por VPH, la displasia y el carcinoma invasor es de aos a dcadas, lo que ofrece un gran potencial a la deteccin oportuna y su tratamiento temprano para cambiar el curso natural de la enfermedad y la morbilidad asociada con esta enfermedad. Varios trabajos han refutado la idea de que el NIC 1 progrese a NIC 2 y ste a NIC3 y a cncer invasivo. Despus del reconocimiento del VPH, la mayora de las lesiones de bajos grados histolgicos NIC 1 y NIC 2 tienden a la regresin.10 Los estudios de epidemiologa molecular han dividido a los diferentes serotipos de VPH en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo para el desarrollo de neoplasia cervical. Los subtipos de bajo riesgo son asociados con condilomas acuminados, los subtipos de intermedio y alto riesgo son asociados a displasia cervical y carcinoma invasivo. En recientes estudios se ha demostrado que en 87% de los carcinomas de clulas escamosas se ha identificado algn genoma VPH asociado con el tumor y en 76.4% de los adenocarcinomas. El tipo predominante fue VPH-16, asociado en 46-63% de los carcinomas escamosos, el VPH -18 fue asociado en 10% a 14% de los carcinomas escamosos. Otros 16 subtipos de VPH fueron asociados en el 25% restante de los casos, incluyendo VPH-45, 31 y 33. Se ha encontrado una incidencia alta del VPH-18 (37 a 41%), seguido del VPH-16 (26-36%) en mujeres con adenocarcinoma de crvix. La infeccin por VPH con subtipos 6 y 11 es responsable de 25% de todas las neoplasias intraepiteliales cervicales tipo 1 (NIC1) y 90% de todos los condilomas anogenitales. La infeccin con subtipos 16 y 18 es responsable por 25% de todos los NIC 1 y 70% de todos los NIC 2 y NIC 3. Los subtipos 16, 18, 31, 33 y 45 son encontrados en 63 a 97% de los CaCu invasores.10 Muchos autores han mostrado la asociacin entre la presencia de ciertos subtipos de VPH y el pronstico. Barnes y cols. mostraron que el VPH-18 es asociado a cnceres pobremente diferenciados histolgicamente y alta incidencia de metstasis, por su parte

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Walker reporta que el VPH-8 es asociado a cncer recurrente. El VPH-16 se ha asociado a tumores queratinizantes de clulas grandes, y estos tumores tienden a recurrir. Lombard demostr que los tumores asociados a VPH-18 tienen un riesgo de 2.4 veces ms alto de muerte y en pacientes con tumor asociado a VPH-16 hasta de 4.4 veces ms alto que en pacientes con tumores asociados a otro tipo de virus. El estudio del mecanismo por el cual este virus causa neoplasia ha mostrado nfasis en el rol de los genes E6 y E7.10 Otra observacin importante es que un gran porcentaje de mujeres infectadas con VPH nunca desarrollan carcinoma invasor, esto sugiere que la preinvasin con clulas neoplsicas puede ser eliminada por el sistema inmune. Se ha sugerido la importancia del sistema inmune intacto en la limitacin de la progresin de la infeccin por VPH a cncer invasor en la poblacin sana.4 Se han desarrollado vacunas en los aos recientes para prevenir la infeccin por VPH, contra los subtipos de alto riesgo, que inducen una respuesta inmune antes de la infeccin con VPH. Es ideal administrarla antes de la infeccin; sin embargo, tambin se puede administrar a personas que han contrado la infeccin, ya que esto evita la infeccin por otros subtipos. La vacuna es aprobada por la FDA para su administracin en mujeres entre los nueve y 26 aos. 11 Tipos histolgicos de cncer cervicouterino La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) reconoce dos tipos histolgicos principales de cncer invasivo: Carcinoma de clulas escamosas, que constituye cerca del 75% de todos los casos y el adenocarcinoma que constituye cerca del 15-25% de todos los casos. Otros tipos de carcinoma como el carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoide qustico y carcinoma metastsico constituyen el restante 3-5% de casos.10 Las tcnicas de deteccin oportuna han disminuido la mortalidad principalmente debidas al carcinoma de clulas escamosas; sin embargo, la prevalencia del adenocarcinoma no ha tenido un impacto significativo por la realizacin de Papanicolaou.9 Carcinoma de clulas escamosas del crvix stos son a su vez clasificados a su vez en queratinizados o no queratinizados. Los carcinomas queratinizados pueden ser bien diferenciados o moderadamente diferenciados y estn compuestos de grandes clulas tumorales. Los carcinomas no queratinizados (carcinomas pobremente diferenciados) pueden ser de tipo de clulas grandes o de clulas pequeas. Los cnceres verrucosos verdaderos del crvix son raros.10

Adenocarcinoma cervical Son menos frecuentes y a pesar que cada tipo es diferente histolgicamente no es infrecuente que dos o ms formas histolgicas de adenocarcinoma se encuentren en el mismo tumor. Tpicamente surgen del endocrvix, pueden ser ms difciles de detectar por inspeccin visual del crvix. El tipo de adenocarcinoma ms frecuentemente encontrado en el cuello uterino es el adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical. Estos tumores pueden infiltrar de manera profunda hacia el estroma del crvix, algunas veces con extensin parametrial y metstasis a ganglios sin una destruccin importante del exocrvix. Adems existen otras variantes histolgicas que incluyen el carcinoma endometrioide, villoglandular, mesonfrico seroso, tipo intestinal y en anillo de sello. El adenocarcinoma de clulas claras del crvix es asociado con la exposicin in utero al dietiletilbestrol (DES), diagnosticado en mujeres jvenes, se ha asociado a clulas de apariencia benigna, tiende a ser recurrente. Carcinoma adenoescamoso Consiste en un componente glandular maligno y un componente escamoso maligno, ocupando aproximadamente la tercera parte de los carcinomas cervicales con diferenciacin glandular, es pobremente diferenciado, algunas veces se asocia a eosinofilia, de crecimiento rpido, con una diseminacin regional temprana y un incrementado riesgo de recurrencia despus de la terapia quirrgica o radioterapia. Tumores neuroendocrinos del crvix Se dividen en tumores carcinoides tpicos y atpicos, en carcinomas neuroendocrinos de clulas grandes o de clulas pequeas y en carcinoma de clulas pequeas no diferenciado. Son similares a los que aparecen en pulmn o tubo digestivo. Los carcinomas de clulas pequeas no diferenciados son histolgicamente similares al carcinoma de clulas anaplsicas del pulmn. Estos tumores son agresivos, con metstasis a distancia, incluyendo hueso, hgado, piel y otros sitios. Las metstasis cerebrales pueden ocurrir en la enfermedad avanzada, pero usualmente son precedidas por metstasis pulmonares.10 Presentacin clnica Las neoplasias preinvasivas y la invasin temprana pueden ser asintomticas, por ello es necesario el tamizaje con evaluacin citolgica de endocrvix y exocrvix. Algunos sntomas que se pueden presentar son la molestia postcoital, sangrado intermenstrual o postmenopusico, descarga vaginal con mal olor, dispareunia, dolor plvico que puede ser ocasionado por contracciones uterinas causadas por la acumulacin de sangre menstrual en pacientes con oclusin del canal
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endocervical. El sangrado crnico leve puede ocasionar anemia en algunas pacientes. Un sangrado mayor es raro, pero se puede presentar en estadios avanzados. Se puede presentar dolor plvico y edema de extremidades inferiores por oclusin de linfticos o trombosis venosa de la vena iliaca externa, en casos avanzados, as como problemas con la miccin y defecacin. Se pueden presentar sntomas relacionados con metstasis a distancia y constitucionales en enfermedad muy avanzada.10 Deteccin oportuna y diagnstico La Secretara de Salud en Mxico en 2005 present la Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-014SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer cervicouterino, aceptada y publicada en el Diario Oficial de la Federacin en 2007. En esta modificacin se definen algunos conceptos importantes como son:1 Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG): Incluye los cambios celulares asociados al efecto citoptico de la infeccin por virus del papiloma humano (conocida como atipia coiloctica), restringida generalmente a las capas superficiales. Se incluye en estas lesiones a la displasia leve/NIC.
Cuadro II. Cncer cervicouterino.

Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG): Cambios celulares que abarcan dos tercios o ms del espesor del epitelio escamoso. Corresponden a este tipo de lesiones las identificadas como displasia moderada, grave y cncer in situ/NIC 2-3. Cncer in situ: De acuerdo con la definicin de la OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. Cncer microinvasor: Invasin del estroma cervical con una medida mxima de profundidad de 5 mm y una extensin horizontal mxima de 7 mm. Cncer invasor: Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellos diagnosticados slo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, rganos adyacentes y propagacin a rganos distantes.1 Estipulando que la prevencin primaria y secundaria se llevar a cabo por medio de la vacunacin y de la citologa cervical, respectivamente, stas sern gratuitas en las unidades mdicas de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud. El diagnstico presuntivo de cncer cervicouterino se puede establecer por examen clnico, citologa de cuello o colposcopia.

Displasias Displasia de cuello uterino. Excluye: Carcinoma in situ del cuello del tero. Displasia cervical leve. Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC), grado l. Displasia cervical moderada. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado ll. Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte. Displasia cervical severa SAI. Excluye: Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), grado III, con o sin mencin de displasia severa. Displasia del cuello del tero, no especificada. Carcinoma in situ del cuello uterino Carcinoma in situ del cuello del tero. Incluye: Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mencin de displasia severa. Excluye: Displasia severa del cuello Sal. Melanoma in situ del cuello. Carcinoma in situ del endocrvix. Carcinoma in situ del exocrvix. Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del tero. Carcinoma in situ del cuello del tero, parte no especificada. Tumor maligno del cuello de tero Tumor maligno de cuello de tero. Tumor maligno de endocrvix. Tumor maligno de exocrvix. Lesin de sitios contiguos del cuello del tero. Tumor maligno de cuello de tero, sin otra especificacin.

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El diagnstico definitivo se establece nicamente con el examen histopatolgico por medio de biopsia dirigida o pieza quirrgica. De acuerdo con esta norma, el CaCu se clasificar de a cuerdo con el cuadro II. La prevencin primaria establece premisas de educacin en salud para reducir conductas sexuales de alto riesgo e incluye el uso del condn, promocin de relaciones sexuales monogmicas y el uso de las vacunas profilcticas contra los VPHs asociados ms frecuentemente al cncer cervicouterino. El uso, aplicacin, dosis, indicaciones y periodicidad sern establecidos de acuerdo con la NOM-36-SSA2-2002. Los mtodos de tamizaje para la deteccin oportuna de cncer del cuello uterino son: Citologa Cervical y Visuali-

zacin Directa con cido Actico (slo cuando no se cuente con infraestructura para realizar la citologa cervical). Las pruebas biomoleculares como Captura de Hbridos y RPC (Reaccin de la Polimerasa en Cadena), pueden ser utilizadas como complemento de la citologa. El resultado citolgico se reporta de acuerdo con el Sistema de Clasificacin Bethesda, como se indica en el cuadro III. De acuerdo con la norma, las especificaciones establecidas para la realizacin de pruebas de tamizaje de deteccin oportuna son: Se realizar en todas las mujeres entre 25 a 64 aos, en especial en aquellas con los factores de riesgo mencionados, as como a quien lo solicite independientemente de su edad.

Cuadro III. Resultados de citologa de acuerdo con el Sistema de Clasificacin Bethesda. Calidad de la muestra Adecuada 1. Presencia de clulas de la zona de transformacin. 2. Ausencia de clulas de la zona de transformacin. 3. 50-75% de hemorragia, inflamacin, necrosis y/o artificios. Inadecuada 1. Por artificios, inflamacin, hemorragia y/o necrosis en ms del 75% del extendido. 2. Informacin clnica insuficiente. 3. Laminillas rotas o mal identificadas, otros. Interpretacin/Resultados Negativo para lesin intraepitelial y/o maligno 1. Organismos: a) Trichomonas vaginalis. b) Microorganismos micticos, morfolgicamente compatibles con Candida sp. c) Cambio en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana. d) Microorganismos morfolgicamente compatibles con Actinomyces sp. e) Cambios celulares compatibles con infeccin por virus del herpes simple. 2. Cambios celulares reactivos asociados a: a) Inflamacin (incluye reparacin atpica). b) Radioterapia. c) Dispositivo intrauterino. d) Clulas glandulares post- histerectoma. e) Atrofia. Anormalidades en epitelio plano/escamoso 1. Anormalidades en el epitelio plano (ASC) 1.1 Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) 1.2 Clulas escamosas atpicas, no se puede descartar lesin intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) 2. Lesin intraepitelial de bajo grado (VPH, displasia leve, NIC I). 3. Lesin intraepitelial de alto grado (displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ, NIC2, NIC3). 4. Carcinoma epidermoide. Anormalidades en epitelio glandular 1. Clulas glandulares endocervicales atpicas (AGC). 2. Clulas glandulares endometriales atpicas. 3. Clulas glandulares atpicas. 4. Adenocarcinoma in situ. 5. Adenocarcinoma . Otros 1. Presencia de clulas endometriales (no atpicas) en mujeres de 40 aos o mayores.

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Cuadro IV. Mtodo diagnstico Colposcopia Biopsia dirigida Indicaciones principales Citologa positiva para LEIBG (infeccin por VPH, displasia leve o NIC 1), LEIAG (displasia moderada y grave o NIC 2 y 3 o cncer. En caso positivo a LEIBG o LEIAG se realizar biopsia dirigida. Citologa con LEIBG, colposcopia satisfactoria y existe evidencia de lesin. Citologa reportada como LEIAG, la colposcopia es satisfactoria, con evidencia de lesin. Si la biopsia dirigida es reportada como LEIBG se podr dar tratamiento conservador: criociruga, electrociruga o laserterapia o se podr mantener a la paciente en vigilancia con colposcopia y estudio citolgico cada seis meses, durante 24 meses. Citologa con cncer invasor, la colposcopia sea satisfactoria y se encuentre otro tipo de lesin. Biopsia positiva a LEIAG, se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga o laserterapia) dependiendo del caso. Y en mujeres posmenopusicas, en caso necesario, tratamiento quirrgico (histerectoma extrafascial). Biopsia dirigida con cncer microinvasor o invasor, el manejo de la paciente se har por un Centro Oncolgico. Citologa con LEIBG y colposcopia no satisfactoria. Biopsia negativa y lesin evidente, Citologa con LEIAG y la colposcopia no satisfactoria. Si el cepillado endocervical reporta LEIBG se tratar a la paciente con mtodos conservadores escisionales y revalorar con resultado histopatolgico. Resultado positivo para LEIAG. Se realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico) y revaloracin. Positivo para cncer microinvasor o invasor. Estas pacientes deben ser manejadas en un Centro Oncolgico. Si la evaluacin colposcpica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia por conizacin cervical que se realiza mediante excisin con lazo elctrico lser o bistur fro.

Cepillado endocervical

Excisin con lazo elctrico (LEEP)

Se debe localizar a las mujeres con muestra citolgica inadecuada para el diagnstico en un lapso no mayor a cuatro semanas. En mujeres con dos citologas anuales consecutivas con resultado negativo a lesin intraepitelial o cncer, se debe realizar la deteccin cada tres aos. Cuando el resultado citolgico reporte lesin intraepitelial o cncer se debe informar a las pacientes que el resultado no es concluyente y que se requiere de un diagnstico confirmatorio. Para ello se enviarn a una clnica de colposcopia. Cuando sean dadas de alta, se continuara con el manejo establecido. Los mtodos de diagnstico confirmatorios indicados por la Secretara de Salud se encuentran resumidos en el cuadro IV. Pacientes embarazadas Las pacientes embarazadas que presenten citologa con LEIBG, LEIAG y cncer invasor, pasarn a la clnica de colposcopia para su estudio. Si no existe lesin, la paciente se revalorar a las 12 semanas del nacimiento del producto. Las pacientes con citologa 68
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de cncer invasor sern enviadas a un Centro Oncolgico. Cuando se tenga la confirmacin histopatolgica de LEIBG y LEIAG, las pacientes embarazadas permanecern en vigilancia con citologa y colposcopia cada 12 semanas y se programar su revaloracin a las doce semanas de ocurrido el nacimiento del producto. El tratamiento que se aplicar a las pacientes embarazadas con cncer invasor ser de acuerdo con: Etapa clnica, Valoracin perinatolgica. Tipo histopatolgico. Opinin de la paciente y comit de tica.

Si el resultado histopatolgico es de cncer microinvasor o invasor, la paciente ser referida a un Centro Oncolgico, en el que ser evaluada por el Comit de tica de la institucin (pblica o privada) y tratada de acuerdo con los rubros mencionados.1 Las guas para el tamizaje por citologa en la deteccin de neoplasia cervical y cncer de la ACS (American Cancer Society) del 2009 en Estados Unidos se resumen en el cuadro V.11

Cuadro V. El tamizaje de cncer cervical se realizar en los tres aos despus de la primera relacin sexual y no despus de los 21 aos. Las mujeres de 70 aos o ms con un crvix intacto y con tres o ms citologas negativas/normales documentadas, consecutivas, tcnicamente satisfactorias y ninguna citologa positiva/anormal en un periodo de 10 aos antes de los 70 aos pueden elegir finalizar su tamizaje de cncer cervical. No est indicado el tamizaje despus de una histerectoma total (con reseccin del crvix) por patologa ginecolgica benigna. La presencia de NIC 2/3 no es considerada benigna. Las mujeres con historia de NIC 2/3 o sin documentacin de ausencia de NIC 2/3 debern seguir su tamizaje hasta documentarse tres citologas negativas/normales, consecutivas, tcnicamente satisfactorias y ninguna citologa positiva/anormal en un periodo de 10 aos. Despus de la iniciacin del tamizaje, ste debe realizarse anualmente con citologa convencional o cada dos aos usando citologa con base lquida; a partir de los 30 aos, las mujeres que han tenido tres citologas consecutivas, tcnicamente satisfactorias negativas/normales, pueden ser tamizadas cada dos a tres aos.

Estadificacin En 1995 se revisaron los criterios de estadificacin de la International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO), donde se renen una serie de valoraciones histopatolgicas, clnicas y radiogrficas. El cncer cervical es clnicamente estadificado en base primeramente a la inspeccin y palpacin del crvix, vagina parametrios y paredes plvicas. Solo el Estadio I (la1, Ia2) requiere de valoracin patolgica. El sistema de estadificacin de la FIGO permite la valoracin a travs de biopsia, exploracin fsica, cistoscopia, proctoscopia, urografa excretora y radiografas de trax y series seas. Los resultados de linfografa (LAG), Tomografa Computarizada (TC) Resonancia Magntica (IMR) y Tomografa por Emisin de Positrones (PET) pueden ser de gran valor en la planificacin del tratamiento, pero no tienen influencia en la asignacin de el estadio clnico de la FIGO en forma formal. Cuando los hallazgos son equvocos, por convencin, las pacientes son asignadas a la etapa ms baja. Una vez que se ha asignado un estadio, no puede ser alterado por eventos subsecuentes o hallazgos. Los hallazgos de la evaluacin quirrgica (por laparoscopia o valoracin quirrgica o diseccin de ganglios linfticos por va extraperitoneal o transperitoneal) no alteran la asignacin de la etapa clnica. Sin embargo, estos hallazgos pueden influenciar enormemente el tratamiento subsecuente. En forma similar, la evidencia de ganglios u otra diseminacin, discierne a tiempo la histerectoma pero no alteran la etapa clnica.10 La Secretara de Salud en Mxico establece que el sistema de estadificacin para cncer cervicouterino se har de acuerdo con el Sistema de Estadificacin de la FIGO1 (Cuadro VI). De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, el manejo de la etapa clnica se resume en el cuadro VII.1

Evaluacin diagnstica por imagen El sistema de estadiaje de la FIGO (basado en criterios clnicos), subestima 20-30% de los casos en etapa IB, 23% en etapa IIB y casi 40% en etapa IIIB; mientras que sobrestima 64% de los casos en etapa IIIB. Las principales limitaciones son en la evaluacin de la invasin a parametrios y pared plvica; del tamao tumoral y de metstasis ganglionares o a distancia. Toda esta informacin que es importante en el estadiaje como factor pronstico, as como para el plan teraputico es adecuadamente evaluada mediante la TC y RM. Estos mtodos no han sido incorporados en los criterios de la FIGO debido a que el estadiaje debe estar disponible de manera universal y servir para la comunicacin interinstitucional. Tampoco existe un consenso en la modalidad de imagen apropiada. Ultrasonido El ultrasonido es un mtodo de imagen que juega un papel limitado en la etapificacin del cncer cervical. En principio utilizando el ultrasonido transabdominal para la evaluacin de condiciones patolgicas secundarias dadas por la invasin del tumor a estructuras vecinas, como, por ejemplo, la presencia de hidronefrosis. Quedando en muchos sentidos limitado como estudio de evaluacin en las pacientes que padecen cncer cervicouterino, es por eso que esta modalidad de imagen no es recomendada para el estadiaje del cncer cervical. El ultrasonido endorrectal y endovaginal puede ser usado en la evaluacin de la extensin local de la enfermedad pero es inadecuado para la detencin de la afeccin de la pared plvica y las metstasis a los ndulos linfticos. La ecografa puede demostrar una masa slida retrovesical, que puede ser indistinguible de un mioma cervical.12 Tomografa Computarizada La Tomografa Computarizada es a menudo usada en la etapificacin preoperatoria y en la planificacin
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Cuadro VI. Sistema de Estadificacin para el Cncer del Cuello Uterino de acuerdo a la AJCC (American Joint Committee on Cancer) y la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). AJCC TNM FIGO Categoras TX T0 Tis T1 T1a Estadio Tumor primario no valorable. Sin evidencia de tumor primario. 0 Carcinoma in situ 1 Carcinoma in situ confinado al crvix (debe descartarse la extensin al cuerpo uterino) Ia Carcinoma invasivo diagnosticado solo por microscopia. Todas las lesiones macroscpicamente visibles incluso con invasin superficial son T1b/Ib. Invasin estromal con un mximo de profundidad de 5 mm medidos de la base del epitelio, y una diseminacin horizontal menor a 7 mm. La invasin al espacio vascular, venoso o linftico no afecta la clasificacin. Ia1 Invasin estromal no ms profunda de 3 mm y no mayor de 7 mm de diseminacin horizontal. Ia2 Invasin estromal mayor de 3 mm, pero menor de 5 mm y no mayor a 7 mm de diseminacin horizontal. Ib Lesin visible limitada al crvix o enfermedad microscpica mayor que T1a2/Ia2 Ib1 Lesin clnicamente visible no mayor de 4 cm. Ib2 Lesin clnicamente visible mayor a 4 cm. II El tumor se extiende ms all del tero, pero no a las paredes laterales de la pelvis, ni al tercio inferior de la vagina. IIa Compromiso vaginal sin compromiso parametrial. IIb Tumor con compromiso parametrial. III El tumor se extiende a las paredes laterales de la pelvis, causa hidronefrosis o se extiende al tercio inferior de la vagina. IIIa Compromiso del tercio inferior de la vagina sin extensin a la pared plvica. IIIb Tumor que se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o desfuncionaliza el rin. IVa Tumor que invade la mucosa de la vejiga o recto, y/o se extiende ms all de la pelvis verdadera. IVb Metstasis a distancia.

T1a1 T1a2 T1b T1b1 TIb2 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 M1

Ganglios linfticos regionales (N) NX Ganglios linfticos regionales no valorables. N0 Sin metstasis a ganglios linfticos regionales. N1 Metstasis a ganglios linfticos regionales. Metstasis a distancia (M) MX Metstasis a distancia no valorables. M0 Sin metstasis a distancia. M1 Con metstasis a distancia. Estadios por grupo Estadio 0 Estadio Ia1 Estadio Ia2 Estadio Ib1 Estadio Ib2 Estadio IIa Estadio IIb Estadio IIIa Estadio IIIb Estadio IVa Estadio IVb

Tis T1a1 T1a2 T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1 T2 T3a T3b T4 Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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Cuadro VII. Las neoplasias no controladas con los procedimientos teraputicos convencionales sern consideradas individualmente para manejo paliativo. Estadio (FIGO) Estadio I A1 Manejo (NOM) Histerectoma extrafascial, con margen de vagina de 2 cm. (Clase I). Cuando existe contraindicacin quirrgica se considera tratamiento con braquiterapia. En pacientes con paridad satisfecha y posibilidad de vigilancia estrecha se valorar un tratamiento que preserve su fertilidad. Histerectoma extrafascial Clase I o Clase II. En presencia de factores histopatolgicos de mal pronstico se realizar linfadenectoma plvica. En pacientes para quien existe contraindicacin quirrgica, ser considerado el tratamiento con radioterapia. Histerectoma clase III o ciclo plvico con radioterapia. Las pacientes tratadas con ciruga o con factores pronsticos adversos, recibirn tratamiento adyuvante de radioterapia con o sin quimioterapia simultnea mediante esquemas con Platino. Se tratan con radioterapia o con la combinacin de radioterapia y quimioterapia simultneas mediante esquemas con Platino. La decisin para utilizar esta combinacin se tomar de acuerdo a las caractersticas de cada caso y teniendo en cuenta los protocolos de tratamiento de cada institucin. Se tratan con radioterapia. La decisin para utilizar la combinacin simultnea se tomar de acuerdo a las caractersticas de cada caso. En presencia de fstulas se realizar ciruga derivativa, previa a la radioterapia. Se trata individualmente de acuerdo a las manifestaciones predominantes de cada paciente. Radioterapia.

Estadio I A2

Estadio I B1 y II A < 4 cm Estadio I B2 y II Voluminosos

Estadio II no considerados, Estadio III y IV A Estadio IV B CaCu recurrente posterior a ciruga CaCu persistente o recurrente a radioterapia con tumor limitado a pelvis

Ciruga de rescate (excenteracin plvica).

del tratamiento del cncer cervical. Para esta evaluacin es necesario realizar el estudio con medio de contraste oral e intravenoso. El protocolo que puede usarse es el siguiente: Se prefiere utilizar tomgrafos multidetectores, iniciando como primera fase cortes desde la snfisis del pubis a las crestas ilacas y posteriormente un escaneo que abarque todo el abdomen hasta los hemidiafragmas, ambas en direccin caudo-craneal, con el fin de obtener la imagen del tero y el crvix durante la fase de mximo realce vascular. Se sugiere realizar el estudio con una ingesta de 750-1,000 mL de medio de contraste hidrosoluble disuelto en agua, con una infusin de 120 mL de medio de contraste no inico intravenoso a una velocidad de 2 mL/seg. La utilidad del medio de contraste oral es que sea til para distinguir las asas intestinales del tumor, especialmente en pacientes con

recurrencia, ya que en estos casos el tumor puede tener una apariencia qustica. Se sugiere un intervalo de corte (grosor de corte) de 2.5 y a una velocidad 12.5 mm por rotacin. Las ventajas de la tomografa son el rpido tiempo de adquisicin, no hay artefacto por el movimiento intestinal, y la capacidad de identificar a los rganos durante su pico de reforzamiento vascular, permitiendo la diferenciacin entre vasos sanguneos y ndulos linfticos.12,13 A continuacin se describen algunas de las formas de presentacin por TAC de las tumoraciones cervicouterinas. Tumor primario: El crvix normal tiene un patrn de reforzamiento variable y muestra un reforzamiento difuso en las imgenes obtenidas unos minutos posteriores a la aplicacin del Medio de Contraste (MC). El
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tumor primario puede ser hipodenso o isodenso al estroma normal cervical, despus de la administracin de MC. El 50% de los canceres en estadio IB se identifican como isodensos al parnquima normal. Cuando el tumor primario es visible, ste tiene reas de disminucin en la atenuacin debido a necrosis, ulceracin o por una vascularidad disminuida. La necrosis o el antecedente de biopsia pueden observarse como gas en el interior de la masa. El crvix se muestra con un incremento en su longitud arriba de los 3.5 cm y el dimetro anteroposterior del crvix es mayor de 6 cm con una baja correlacin por TC. Los tumores pueden surgir del canal cervical y tener grados variables de extensin perifrica dentro del estroma cervical. El crvix usualmente tiene una apariencia lisa con un margen bien definido si el tumor est confinado a su interior. La obstruccin del canal endocervical puede provocar distensin de la cavidad endometrial por sangre, material seroso o pus. Este hallazgo no es comn en pacientes tratadas con radioterapia. El cncer cervical puede crecer hacia al interior del miometrio o la vagina. La extensin del tumor dentro del cuerpo del tero est asociada con una alta prevalencia de metstasis a distancia. El reformateo multiplanar puede ser usado para demostrar la extensin en sentido superior como en sentido inferior del tumor, tanto en los planos axiales como coronales. La tumoracin generalmente es hipodensa al miometrio y distiende la vagina. El cncer cervical exoftico puede protruir al interior de la vagina sin invadir a la misma.12-14 Diseminacin parametrial: El parametrio es el tejido conectivo entre las hojas del ligamento ancho. Medialmente colinda con el tero, el crvix y la vagina proximal. Lateralmente se extiende a la pared lateral de la pelvis. Inferiormente est contigua al ligamento cardinal. El parametrio consiste principalmente de grasa, a travs de la cual discurren los vasos uterinos, los nervios regionales, el tejido fibroso y los vasos linfticos. El urter distal est dentro del parametrio y ste pasa de la pared lateral de la pelvis a la vejiga aproximadamente a 2 cm del margen lateral del crvix. Cuando el cncer cervical se extiende dentro del parametrio el urter puede ser atrapado por la tumoracin. El atrapamiento o involucro del urter y las masas de tejidos blandos localizadas en el parametrio son signos especficos de una invasin parametrial. Si existe la hidronefrosis, el paciente se encuentra en un estadio IIIB. La hidronefrosis, el hidrourter y el sitio de obstruccin urinaria pueden ser demostrados por TAC. La invasin perivascular y el engrosamiento de los ligamentos uterosacros pueden tambin ser identificados como una invasin parametrial. Los signos menos especficos pueden ser: un incremento en la atenuacin asociado a presencia de bandas lineales en la grasa del parametrio, as como un margen cervical mal 72
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definido. La baja especificidad de estos signos es debida a que la inflamacin parametrial sin extensin tumoral puede ocurrir en pacientes con cncer cervical. As como asociarse a otro tipo de condiciones no relacionadas con el Ca Cu, ya que la inflamacin parametrial puede ser debida a instrumentacin cervical, a ulceracin del crvix, as como a infecciones no relacionadas con el tumor, as como a infecciones del tumor cervical, adems tambin puede observarse en pacientes con una ciruga plvica previa. La nodularidad provocada por la endometriosis puede ser un factor de confusin cuando se valora el parametrio. Otra dificultad observada en la TAC es el diagnostico errneo de ligamentos parauterinos y paracervicales normales y vasos como evidencia de tumor parametrial. Estas estructuras pueden aparecer como bandas de tejido blando, pero son ms delgadas que un tumor anormal o bandas inflamatorias, las cuales tienden a ser mayores de 3- 4 mm de grosor.14,13 Afeccin de la pared plvica lateral: La invasin de la pared plvica lateral es diagnosticada cuando la pared no est separada del tumor en la exploracin rectal. En imagen la invasin es diagnosticada cuando el tumor est a menos de 3 mm de la pared lateral. El ensanchamiento de los msculos piriformes y el msculo obturador interno y el que se logre demostrar una masa de tejido blando que realce con el material de contraste traduce una franca invasin. Los vasos ilacos son encasillados y comprimidos por el tumor. La destruccin de los huesos plvicos ocurre por extensin directa. Cuando la enfermedad es extensa los tejidos blandos de la pelvis pueden estar infiltrados de manera difusa por el tumor.13,14 Afeccin de las vsceras plvicas: El involucro de la vejiga o del recto constituye el estadio IV A y ste ocurre por extensin local del tumor. Esta invasin es confirmada por cistoscopia o proctoscopia y biopsia. Los signos tomogrficos de invasin son la prdida de los planos grasos a nivel perivesical o perirrectal, engrosamiento nodular asimtrico de la pared rectal o de la pared vesical, la presencia de una masa intraluminal, y la formacin de una fstula acompaada de aire en el interior de la vejiga. La sensibilidad de la TAC es baja para detectar la invasin de la mucosa de la vejiga. La afeccin de la vejiga ha sido reportada en pacientes con diseminacin de la enfermedad a otros lugares, como la pared lateral de la pelvis o las metstasis a distancia.12,13 Diseminacin linftica: Los ndulos mayores a 1 cm en su dimetro menor, en el plano axial son considerados anormales. Son sugestivos cuando superan los lmites mximos de la normalidad para sitios en especfico son de 7 mm para los ganglios ilacos internos, de 9 mm para los ganglios ilacos comunes, y de 10 mm para los ganglios ilacos externos. Los ganglios

o ndulos linfticos dentro de parametrio son el primer sitio de afeccin tumoral. Son tres los relevos ganglionares que participan en la diseminacin del tumor. Los encontrados hacia la regin lateral a lo largo de los vasos ilacos externos, los encontrados en la ruta hipogstrica a lo largo de los vasos ilacos externos y la ruta presacra, la cual discurre a lo largo de el ligamento uterosacro. Estas tres rutas se dirigen hacia los ndulos ilacos comunes, desde ah el tumor puede involucrar a los ndulos para-articos. Los pacientes con cncer cervical pueden tener una infeccin secundaria que resulte en adenomegalias. Los crecimientos ganglionares malignos y los crecimientos ganglionares dados por hiperplasia secundaria a infecciones no pueden ser distinguidos por TAC. A la inversa los tumores pueden presentar ganglios de tamao normal. Siendo por este motivo que la sensibilidad para malignidad por TAC es de 44%. El reforzamiento de los ndulos malignos y los ndulos benignos es similar tanto en la fase arterial como venosa, despus de la administracin de material de contraste. Sin embargo, si se detectan ndulos con necrosis central, el valor predictivo positivo es del 100%13 (Figuras 1-4). Resonancia Magntica La Resonancia Magntica es considerada el estudio de imagen con mayor precisin para la evaluacin

del cncer cervical debido a su excelente resolucin de los tejidos blandos. La RM tambin tiene una gran efectividad tomando en cuenta el costo, ya que puede sustituir a varias modalidades de imagen. Los dos tipos de antenas ms comnmente usadas en la imagen plvica son la antena de gradiente estndar para el cuerpo y las antenas de superficie. El papel que juega la RM en la evaluacin del cncer cervical incluye: la evaluacin preoperatoria de la extensin local del tumor, as como el involucro de los ndulos linfticos, el monitoreo de la respuesta al tratamiento y la deteccin de recurrencia. La Resonancia Magntica muestra ventajas en la etapificacin del cncer cervical. Las imgenes potenciadas en T2 son especialmente tiles para la descripcin de la extensin local de la enfermedad. Sin embargo con la aplicacin de medio de contraste, el cncer crvical demuestra reforzamientos variables. En tanto las imgenes dinmicas postcontraste pueden mejorar la evaluacin de pequeos tumores. Las imgenes contrastadas potenciadas en T1, son imgenes que pueden ayudar de mejor forma en la deteccin de la invasin tanto de la pared vesical como de la pared rectal, as como en la delimitacin de fstulas. Son cruciales las imgenes potenciadas en T2, las cuales son orientadas en planos transversos, tomado como referencia al canal cervical. Siendo estas imge-

Figura 1. Imgenes de TC con contraste, en paciente con CaCu con invasin a la pared vaginal y parametrio. Se observan tambin datos de necrosis y cambios fibrosos posradiacin. Enero-Marzo 2009

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Figura 2. Paciente con CaCu y metstasis pulmonar. Imgenes de TC con contraste, ventana pulmonar y para mediastino.

Figura 3. Imgenes de TC con contraste en paciente con CaCu, invasin a la pared posterior de la vejiga, parametrio y vasos de neoformacin. tero bicorne como variante.

Figura 4. TC con contraste en fase arterial y de eliminacin en paciente con CaCu, observando ganglios paraarticos y en la segunda imagen invasin a pared del recto, as como cambios por radioterapia.

nes las que han demostrado mejorar la precisin en la etapificacin. En suma, los planos de mayor utilidad son las imgenes axiales verdaderas, as como los cortes coronales; siempre tomando como referencia a el crvix (coronal verdadero).9,12 El carcinoma cervical aparece como una seal discretamente hipointensa al endometrio normal e hiperintensa al miometrio y al estroma cervical. En imgenes posteriores al Gadolinio con supresin grasa e imgenes potenciadas en T1, el carcinoma tiene un reforzamiento menor que el estroma cervical adyacente. Las imgenes que realzan con el contraste no ha 74
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sido encontrado que mejoren significantemente la evaluacin de la invasin parametrial. El estadio I de la FIGO es una enfermedad confinada al crvix. El estadio IA de la enfermedad no es visible, mientras que el estadio IB de la enfermedad es visible como masa hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2, mostrando a su alrededor estroma cervical hipointenso. Incluso los tumores ms grandes pueden estar delimitados al crvix e identificar completamente intacto un anillo de baja intensidad de sea que rodea a la tumoracin el cual corresponde al estroma cervical normal. Este dato excluye la invasin

parametrial se visualiza mejor en imgenes del plano axial del crvix. El estadio IIA es cuando la tumoracin ha invadido los dos tercios superiores de la vagina. Una interrupcin de baja intensidad de seal en la vagina, o la presencia de un engrosamiento hiperintenso de la vagina indica invasin tumoral. Un criterio importante en el manejo es la presencia o ausencia de la invasin parametrial, el cual indica un estadio IIB. La extensin parametrial es diagnosticada por las reas de completa disrupcin del estroma cervical, la cual esta frecuentemente asociada a irregularidad de la grasa perimetrial o a bandas lineales dentro de la grasa parametrial. En el estadio IIIA la masa tumoral se extiende al tercio inferior de la vagina, a menudo se ven mejor en las imgenes sagitales potenciadas en T2. Esto porque el drenaje distal de la vagina, incrementa el tamao los ndulos inguinales y pueden verse como invasin vaginal distal. La infiltracin de la pared plvica o la obstruccin de uno o dos urteres corresponden al esta-

dio IIIB. La invasin de la pared plvica se sugiere cuando la baja intensidad de seal del elevador del ano, el msculo piriforme o el msculo obturador interno esta interrumpida en las imgenes potenciadas en T2. La invasin de la vejiga o de la pared rectal (Estadio IV A) se sospecha cuando los planos grasos normales entre los rganos son obliterados. Sin embargo, una interrupcin hiperintensa contraria a la hipointensidad de la pared vesical o rectal en las imgenes potenciadas en T2 puede ser identificada, y un engrosamiento de la pared nodular o una masa intraluminal puede estar presente. En las imgenes con material de contraste pueden ser tiles en casos que se sospeche invasin de la vejiga o el recto, o si el volumen del tumor es grande y se sospecha de reas necrticas o la presencia de fstulas, particularmente en evaluaciones posradiacin. Para la invasin de la vejiga la interrupcin de la pared hipointensa que se observa en la resonancia es mas precisa que las de TC, sin embargo, la invasin rectal las dos modalidades de imagen

Figura 5. Imgenes de Resonancia Magntica potenciadas en T2, axial y sagital, secuencia STIR axial, de paciente con CaCu mostrando lesin hipointensa irregular dependiente del labio anterior del crvix, con extensin a parametrio. Enero-Marzo 2009

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muestran hallazgos similares. Usando imgenes de RM con material de contraste se supera a las imgenes potenciadas en T2 para la deteccin de invasin de pared vesical o rectal. Las metstasis a ndulos linfticos no son parte de la clasificacin de la FIGO, pero afectan al pronstico y a las decisiones teraputicas. La precisin en la deteccin de los ndulos metastsicos basada en su tamao es pobre. Sin embargo, no siempre est presente la necrosis central de un ndulo linftico y no ha mostrado ser ms precisa que el tamao en la prediccin de malignidad. Otros autores han reportado que la espiculacin y la lobulacin de los contornos es un valor predictivo de metstasis9,15 (Figuras 5 y 6). Tomografa por Emisin de Positrones (PET) y PET CT La informacin metablica de la PET ha sido un complemento a la informacin obtenida por los mtodos de imagen sectorial. En un estudio que evalu la utilidad de la PET en la estadificacin de ganglios en cncer cervical temprano, se encontr una sensibilidad y especificidad de 72 y 99.7% y una agudeza total de 99.3%.

Los ganglios linfticos metastsicos no detectados fueron menores de 5 mm de dimetro. Para los ganglios mayores a 5 mm de dimetro, la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 99.6%. 12 En etapas avanzadas, la PET tiene una alta sensibilidad en la deteccin de ganglios linfticos metastsicos. Otro estudio en pacientes con cncer cervical en etapas IB y IVA, report que el PET tuvo una sensibilidad de 86% para la deteccin de ganglios linfticos metastsicos plvicos y para-articos. Un metaanlisis con datos de 15 estudios con PET FDG en cncer cervical reporta una sensibilidad y especificidad de 84 y 95%, respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos articos metastsicos y 79 y 99%, respectivamente, para la deteccin de ganglios linfticos metastsicos en pelvis.13 Estudios recientes han reportado similares resultados con PET CT. En una serie de 120 pacientes con estadio IB o mayor, Loft y cols. encontraron una sensibilidad de 75% y especificidad de 96% para estadificar ganglios plvicos y 100% de sensibilidad y 99% de especificidad para la estadificacin de ndulos para-

Figura 6. Paciente con CaCu, imgenes de RM, sagital T2, axial STIR, coronales en T2 y T2 FS. Se observa neoformacin (flecha) que rebasa los 8 cm, con involucro de la pared vesical con comunicacin fistulosa, conglomerados ganglionares bilaterales e involucro de ambos urteres, los cuales muestran dilatacin.

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Figura 7. PET CT. Metstasis ganglionar de paciente con CaCu. La imagen de TC demuestra crecimiento ganglionar para-artico, heterogneo, que muestra actividad metablica significativa en la imagen fusionada de PET CT.

Figura 8. PET CT. Metstasis hepticas de CaCu, la imagen de TC y la fusin PET CT, mostrando dos lesiones hepticas hipercaptantes de forma perifrica, con centro hipodenso, sugestivo de necrosis.

articos. En una poblacin de pacientes con etapa clnica temprana (FIGO IA o IB) Sironi y cols. encontraron una sensibilidad del 72% y especificidad del 99.7%. Con el uso de PET CT en lugar de PET solo, los resultados han cambiado, aumentando la sensibilidad. En la literatura, tanto PET como PET CT han sido reportadas con una mayor agudeza y mayor sensibilidad que la RM para la estadificacin ganglionar12 (Figuras 7 y 8). Factores pronsticos Tanto la RM como PET CT proveen informacin adicional. La invasin al cuerpo uterino y el volumen tumoral son determinados por RM. La invasin ganglionar tiene una influencia importante en la sobrevida de las pacientes, el diagnstico hecho por la PET o PET CT tiene una relevancia importante en el pronstico. La existencia de ganglios linfticos positivos es asociada con menor sobrevida comparado con los ganglios negativos por PET. La intensidad de la captacin por los ndulos linfticos para-articos es un factor predictivo significativo, especialmente combinado con el estadio FIGO. En series de 70 pacientes, la sobrevida a cinco aos fue de 84% de las pacientes con estadio II o menor, y SUV menor de 3.3, comparado con pacientes con estadios avanzados y SUVs mayores. Sin embargo, la relevancia clnica de estos hallazgos es incierta, se

necesitan estudios a futuro antes de considerar la actividad metablica como un parmetro que influencie directamente el plan teraputico.10 Utilidad de los mtodos de imagen en la evaluacin de respuesta a tratamiento y seguimiento Actualmente los hallazgos por imagen deben integraste a los hallazgos clnicos para la ptima valoracin y manejo de los pacientes con CaCu, as como para desarrollar un plan teraputico individualizado. Los estudios de imagen convencionales (tele de trax, enema baritado, urografa, linfangiografa) han sido reemplazados por estudios de cortes seccionales (Ultrasonido, Tomografa Computarizada, Resonancia Magntica, Tomografa por Emisin de Positrones), cada cual con indicaciones especficas que deben ser conocidas para optimizar su beneficio. Planeacin del tratamiento La evaluacin preteraputica es principalmente con la finalidad de distinguir a los pacientes con estadio hasta IIA que pueden ser tratados mediante ciruga combinada con quimioterapia-radioterapia, de aquellos con enfermedad avanzada (estadio IIB o mayor, con invasin a parametrios) que deben ser tratados mediante radioterapia o en combinacin con quimioterapia. La precisin del estadiaje se ha incrementado con la TC (53%) y la RM (86%), cuando es compaEnero-Marzo 2009

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rada con los criterios clnicos (47%). Un metaanlisis con 57 casos demostr que la sensibilidad para detectar la invasin a parametrios es de 74% para la RM y de 55% para la TC. En un estudio multicntrico prospectivo reciente, llevado a cabo en EUA dicha sensibilidad fue menor tanto para la RM (53%), como para la TC (42%); sin embargo, fue mayor que el estadiaje por los criterios de la FIGO (29%). Respuesta a tratamiento y valoracin de la recurrencia Posterior a la histerectoma radical, 74% de las recurrencias se localizan en pelvis, siendo los sitios ms comunes la cpula vaginal, los parametrios y la pared plvica. La deteccin temprana y la caracterizacin de la extensin de la enfermedad recurrente es importante para identificar a los pacientes candidatos para reseccin local, exenteracin plvica o radioterapia cuando existe enfermedad no resecable. Tanto la TC como la RM pueden demostrar el sitio y la extensin de recurrencias tras la ciruga, pero la superioridad de la RM para definir el contraste de los tejidos blandos permite una mejor valoracin. Sin embargo se prefiere la TC cuando la enfermedad est diseminada. Posterior a la radioterapia es importante distinguir los cambios inducidos por la misma de los cambios por enfermedad recurrente; para esto la TC tiene una utilidad limitada. La secuencia ponderada en T2 de la RM tiene alta sensibilidad (90-91%) pero pobre especificidad (22-38%). Posterior a la radioterapia, el tumor y el tero disminuyen de tamao y el estroma cervical muestra una intensidad de seal baja en esta secuencia. La pobre especificidad se atribuye al hecho de que otras condiciones como el edema, la inflamacin y la necrosis pueden tener la misma intensidad que el tejido tumoral residual. La RM dinmica puede mejorar la especificidad solo hasta 67%, ya que con esta modalidad los cambios tempranos por radiacin muestran reforzamiento temprano al igual que el tumor maligno. Dos estudios donde se evalu recurrencia de CaCu mediante PET mostraron una sensibilidad de 85.7 y 93%, as como una especificidad de 76.1 y 86.7%. Otro estudio mostr que la sensibilidad de la P en mujeres asintomticas era del 80 y 100% en aquellas sintomticas. El PET con FDG tambin es til en pacientes con marcadores elevados, pero estudios de imagen convencionales negativos; un estudio report que la PET detecta la recurrencia en el 94% de pacientes con hallazgos de imagen convencional negativos.9,12,15 Discusin El cncer cervicouterino sigue siendo un problema de salud pblica en el mundo. La mortalidad por esta enfermedad se ha visto disminuida por el crecimiento y 78
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mejora de los mtodos de deteccin temprana, sobre todo en pases desarrollados. En Mxico, desafortunadamente no se ha logrado an un impacto importante en la disminucin de la morbimortalidad por esta enfermedad. Tampoco se cuenta con datos precisos epidemiolgicos. Un esfuerzo importante lo constituye el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas, que recaba datos sobre todos los tumores malignos en la poblacin, donde se reporta como el tumor reportado ms frecuente, an en la poblacin general.7 Existe un importante nmero de casos no reportados por esta entidad, ya lo menciona Hidalgo-Martnez en su estudio sobre la deteccin del cncer cervicouterino, donde concluyen que es necesario crear un sistema automatizado de vigilancia epidemiolgica para el seguimiento de la poblacin en riesgo, que permita el monitoreo continuo y la evaluacin sistemtica del programa. Adems de mencionarse en estudios similares que uno de los problemas fundamentales es el no llegar a todos los sectores de la sociedad los mtodos de tamizaje, la falta de informacin de la poblacin en general y algo muy importante, la ideologa de la poblacin femenina que an sigue siendo un obstculo para llevar a cabo una deteccin oportuna de cncer cervicouterino.6 Por otra parte, las importantes investigaciones sobre la etiopatogenia de esta enfermedad, han llevado a conocer el importante papel que juega la infeccin por VPH para el desarrollo de lesiones premalignas, lo que ha logrado conocer los subtipos ms asociados con el desarrollo de CaCu, logrando as desarrollar vacunas especficas contra estos subtipos para la prevencin de estas lesiones, sabiendo adems que las pacientes que ya han sido infectadas por este virus tambin pueden tener un beneficio, evitando contraer nuevos subtipos del virus.14 El esquema de vacunacin contra VPH es algo relativamente nuevo, se tienen ya algunos estudios sobre el impacto que tiene sobre la morbilidad por CaCu. En nuestro pas se est implementando este nuevo esquema de vacunacin. Anteriormente se basaba la etapificacin del CaCu en la exploracin clnica, resultado histopatolgico y estudios radiogrficos convencionales (urografa excretora, series seas, radiografa de trax) los mtodos actuales de imagen han venido a revolucionar la evaluacin de estas pacientes, implementando la valoracin con TC, RM y PET CT, aunque formalmente no influyan en la etapificacin clnica, si tienen un papel importante en la seleccin del tratamiento, planeacin teraputica y evaluacin de la respuesta a tratamiento, siendo fundamentales en la deteccin de recurrencia de la enfermedad.10 Cada da se tienen avances en la utilidad de los diferentes mtodos de imagen para la evaluacin de las pacientes con CaCu, lo que

sin duda impactar en su diagnstico, estadificacin, tratamiento y seguimiento. Conclusin El diagnstico definitivo de CaCu es histopatolgico. Los diferentes mtodos de tamizaje mejoran cada da para detectar tempranamente y manejar oportuna y adecuadamente a las pacientes con esta enfermedad. La prevencin por medio de vacunas y consejera para disminuir y los factores de riesgo en la poblacin debern tener un impacto sobre la morbimortalidad de esta enfermedad.

Los diferentes mtodos de imagen son un arma importante para ayudar a la estadificacin clnica del cncer cervical, adems de brindar un poyo en la planeacin quirrgica y el seguimiento postratamiento. La TC y RM tienen un papel importante en la etapificacin y seguimiento, siendo la RM mejor por su definicin anatmica y mayor deteccin de extensin a estructuras adyacentes. La PET CT es superior que estos mtodos para la deteccin de metstasis ganglionares y toma un papel importante tambin en la deteccin de recurrencia.

Referencias
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