REVISIN

Aplicacin de la radioterapia con radiacin sincrotrn y de la quimioterapia con cisplatino en el tratamiento de los gliomas cerebrales
Salvador Ferrer
ALBA Edificio Ciencias. C-3 central UAB. Bellaterra. Barcelona. Espaa.

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Las aplicaciones de la radiacin sincrotrn en medicina datan de ms de una dcada. En particular, en cuanto al sincrotrn de Grenoble (ESRF), desde hace varios aos un equipo de investigadores dirigido por el Dr. F. Esteve trabaja sobre tratamientos de radioterapia para curar tumores cerebrales. Recientemente ha obtenido un nuevo resultado muy prometedor. El glioma es el tipo de tumor cerebral ms frecuente en el adulto y la supervivencia media de los pacientes aquejados de una forma avanzada es inferior a un ao. La radioterapia tradicional se utiliza de forma paliativa, puesto que este tipo de tumor se encuentra entre los ms resistentes a tratamientos radioteraputicos. En la mayor parte de casos la quimioterapia o la ciruga son ineficaces. Los experimentos realizados en el ESRF se han llevado a cabo en ratones con gliomas y consisten en inyectar cisplatino a los tumores, y a continuacin irradiarlos con radiacin monocromtica intensa. La supervivencia media de los ratones enfermos no tratados es de 28 das. Mediante el uso solamente del cisplatino, sta se alarga a 48 das. Sin embargo, con la asociacin de los dos tratamientos la supervivencia media alcanza 206 das, lo que supone 6 veces ms respecto a los ratones no tratados. Un ao despus del tratamiento, un 34% de los animales permanece vivo, resultado nunca obtenido hasta ahora en este tipo de tumores resistentes a radioterapia. Palabras clave: Radiacin sincrotn. Radioterapia. Gliomas cerebrales.

La lnea mdica La radiacin sincrotrn es electromagntica (infrarroja, visible, ultravioleta, rayos X) y est generada por electrones que se mueven casi a la velocidad de la luz en aceleradores circulares. La radiacin se emite en la direccin tangente a la trayectoria de los electrones y su distribucin espacial es parecida a la de la luz generada por los lseres: los haces son poco divergentes y muy brillantes. Sin embargo, la distribucin espectral es distinta. Los lseres que habitualmente se usan como punteros para sealar objetos emiten luz de un solo color (monocromtico): el rojo. La radiacin sincrotrn generada en los aceleradores de electrones es policromtica, lo que supone un inconveniente en algunas aplicaciones. En los experimentos que se exponen, la radiacin utilizada era monocromtica, de una longitud de onda de 0,016 nm, que corresponde a rayos X duros y que es 40.000 veces ms corta que la luz roja de un puntero lser. Los haces de rayos X tienen un paralelismo algo mayor que el de los lseres habituales. La figura 1 muestra de manera esquemtica el conjunto de dispositivos experimentales. El haz policromtico generado por el acelerador de electrones se hace monocromtico mediante una doble difraccin en cristales perfectos de silicio. Los cristales de silicio actan como un filtro de longitudes de onda y permiten seleccionar la que se desee con una precisin (monocromaticidad) de unas partes en 10.000. Tpicamente un haz monocromtico procedente de un sincrotrn moderno tiene un flujo de unos 1013 fotones por segundo, que viene a ser unas 100 veces menor que el flujo de un lser rojo comer-

Radiation therapy with synchrotron radiation and cysplatinebased chemotherapy as a treatment of gliomas
The application of synchrotron radiation in medicine dates back to more than one decade. In particular, a team of researchers led by Dr. F. Esteve has been working for several years in the Grenoble Synchrotron (ESRF) on radiotherapy treatments to heal brain tumors. The team has recently obtained a very promising new result. Gliomas the commonest brain tumor in the adult and the mean survival in advanced disease patients is lower than one year. Conventional radiation therapy is used palliatively since it is one of the most radiotherapy-resistant tumors. Moreover, chemotherapy and surgery have no utility in most cases. Experiments at the Grenoble Synchrotron have been carried out in mice with gliomas and they consist of injecting cysplatine into the tumors so that an intense monochromatic radiation is applied afterwards. Half-life of sick untreated mice is 28 days. With the use of cysplatine alone, it expands to 48 days. However, the association of two treatments supposes a half-life of 206 days (six times greater than in untreated mice). After one year of treatment, 34% of animals remain alive, which constitutes a result never seen before in this type of radio-resistant tumors. Key words: Synchrotron radiation. Radiotherapy. Gliomas.

A continuacin se describen la lnea de luz que genera la radiacin sincrotrn y el mtodo experimental llevado a cabo y se expondr un resumen de los resultados obtenidos.

Correspondencia: Dr. S. Ferrer. ALBA Edifici Cincies. C-3 central. UAB. 08193 Bellaterra. Barcelona. Espaa. Recibido el 8-7-2004; aceptado para su publicacin el 27-10-2004.

Fig. 1. Esquema del dispositivo experimental. El acelerador circular de electrones genera radiacin electromagntica dirigida segn la tangente a la rbita. El monocromador selecciona una longitud de onda bien definida que se puede variar segn los requerimientos del experimento. Mediante diversos espejos (que no se muestran en la figura), el haz se hace incidir en la muestra, que en este caso es un ratn con un tumor cerebral posicionado con precisin en un eje de rotacin vertical. Los rayos X transmitidos son detectados en este caso con un detector bidimensional que permite realizar imgenes mostrando contraste debido a diferencias de absorcin en distintas partes de la muestra. Med Clin (Barc). 2005;124(7):271-3

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0,8 Fraccin de supervivencia Fraccin de supervivencia

0,8

0,6

0,6

0,4

0,4

0,2

0,2

0 0 50 100 150 200 250 300 Tiempo de supervivencia (das) 350 400

0 0 50 100 150 200 250 300 Tiempo de supervivencia (das) 350 400

Fig. 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de ratones con glioma F98 sometidos a los tratamientos indicados. La supervivencia se representa frente al tiempo (das) despus de la inoculacin del tumor. A: 7, controles sin tratamiento; X, 3 g de cisdiaminadicloroplatino (CDDP) solamente; , 15 Gy solamente; B 3 g de CDDP combinados con irradiacin a 78,0 keV; 3 g de CDDP combinados con irradiacin a 78,8 keV. B: la comparacin es entre fracciones de supervivencia obtenidas en dos series distintas de experimentos con 3 g de CDDP combinados con irradiacin (15 Gy) a 78,0 (B) o 78,8 keV (,). Los datos de los experimentos 1 y 2 estn representados por lneas continuas y punteadas, respectivamente. La zona de confianza situada bajo la curva (gris) combina la fraccin de supervivencia de controles sin tratamiento, ratones tratados con 3 g de CDDP y ratones tratados con 15 Gy.

cial de luz roja. Tal como se esquematiza en la figura 1, el haz monocromtico incide sobre la muestra que est montada en una mesa rotatoria con un eje vertical1. Metodologa y detalles instrumentales La ventaja de los sincrotrones frente a los generadores convencionales de rayos X es que proporcionan un flujo monocromtico unas 105 veces ms intenso. Adems, la longitud de onda de los rayos X es ajustable en una amplia gama. En los ltimos 5 aos se han desarrollado varias tcnicas teraputicas que hacen uso de la radiacin sincrotrn. Por ejemplo, el tratamiento de radiacin con microhaces que se basa en un conjunto de haces paralelos se ha usado con xito en ratas utilizando dosis de varios cientos de Gy sobre los tumores. Un concepto terico importante en las tcnicas de irradiacin recientes es que si se irradian tomos de elementos pesados (de alto nmero atmico) con rayos X de energa mayor que la necesaria para ionizar los valores electrnicos profundos (valores K) de esos elementos, entonces la probabilidad de absorcin de la radiacin es alta. Una vez absorbida, los tomos excitados liberan gran cantidad de energa en forma de fotoelectrones o electrones Auger, que son dos mecanismos de relajacin de la energa acumulada en el tomo. Estos electrones liberados en el tomo absorbente son muy eficaces para romper enlaces qumicos de molculas que se encuentren en su proximidad y de esta forma producen un dao irreversible en el ADN de clulas cancerosas. Por tanto, un mtodo ideal de tratamiento anticanceroso sera la quimiorradioterapia que combine la radiacin sincrotrn con compuestos de tomos pesados que se enlacen con el ADN de las clulas cancerosas. Uno entre ellos que se usa ampliamente es el cisdiaminadicloroplatino (CDDP). Se realizaron experimentos con energas ligeramente superior e inferior al borde K del Pt (78,4 keV). En el segundo caso la absorcin de rayos X es sensiblemente mayor y se debera producir ms modificacin del ADN. Las clulas cancerosas se trataron con CDDP durante varias horas y posteriormente se irradiaron en una suspensin en

el interior de un tubo de plstico. El haz de rayos X tena unas dimensiones de 0,85 mm de alto y 8 cm de ancho y la irradiacin se hacia barriendo verticalmente el haz, lo que equivala a una dosis de 0,1 Gy por barrido. La cuantificacin de las roturas de las dobles hlices del ADN se haca con tcnicas de electroforesis2,3. En los experimentos se usaron ratones anestesiados a los que se les haba inoculado el tumor inyectando unas 1.000 clulas de tipo F98 en el cerebro a una profundidad de 6 mm. Los tumores se dejaron crecer durante 13 das, lo que daba lugar a un ndice medio de supervivencia de 26 das. Durante el da 13 se inyectaba una dosis de CDDP de entre 3 y 5 g. El contenido de Pt se evaluaba midiendo la radiacin fluorescente cuando las muestras se observaban en el microscopio de rayos X de la lnea ID21 del ESRF. Los ratones se irradiaban con radiacin monocromtica mientras estaban girando alrededor de un eje de giro vertical centrado en el tumor. El tamao del haz era de 0,85 mm vertical por 10 mm horizontal. A la entrada de la piel la dosis era de 0,3 Gy/s. Como el coeficiente de absorcin lineal de los rayos X era de 0,18 cm1, la dosis se haba reducido un 24% al llegar al tumor. La velocidad de rotacin se ajustaba para que las dosis en el tumor fueran de 15 Gy. Despus de la irradiacin, a fin de determinar si el tumor haba desaparecido o no, se adquiran imgenes usando agentes de contraste con yodo y rayos X de 35 keV. Resultados La afectacin del ADN (DSB: rotura de la doble hlice, double strand breaking) se examin en clulas de glioma F98 pertenecientes a ratones que se irradiaron con rayos X de energas comprendidas entre 30 y 85 keV. Las clulas irradiadas con rayos X de 30, 40 y 85 keV mostraron 3 veces menos de DSB que las irradiadas con rayos X de energas 78,0 y 78,8 keV, lo que indica un efecto claro de proximidad del borde de absorcin del Pt. A continuacin se examin la velocidad de regeneracin del ADN afectado. Cuan40

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do la energa era ligeramente superior al borde de absorcin, la velocidad de regeneracin era en promedio unas 1,6 veces menor que la correspondiente a la energa ligeramente por debajo del borde K. En conclusin, los datos parecen indicar que la irradiacin con una energa ligeramente superior a la del borde de absorcin era la ms eficaz para afectar al ADN del tejido canceroso. Por otro lado, el tratamiento de las clulas solamente con CDDP no dio lugar a ninguna cantidad detectable de DSB. Los resultados ms interesantes se encontraron cuando se combinaron la irradiacin con radiacin sincrotrn y el CDDP. Esto se llev a cabo en ratones con glioma F98. El volumen del tumor era un 15% del volumen cerebral. Los tratamientos eran tpicamente de 5 g de CDDP y dosis entre 5 y 15 Gy. El tiempo medio de vida de los ratones no tratados era de 26 das. La inyeccin de CDDP aument la vida media hasta 38 das. Con radiacin sincrotrn solamente el tiempo de vida medio aumentaba entre 5 y 22 das, segn la dosis. La combinacin de CDDP y radiacin sincrotrn produjo un aumento de 27 das para dosis entre 5 y 10 Gy. Cuando se irradiaron 15 Gy con rayos X de energas 78,0 y 78,4 KeV los aumentos respectivos de vida media fueron de 188 y 168 das. Este tratamiento pareca ser el ms eficaz y se aplic sistemticamente a un conjunto de ratones con glioma F98. La figura 2 muestra la curva de supervivencia in vivo y evidencia un aumento obvio de la supervivencia asociado al tratamiento conjunto. Un ao despus del tratamiento de 3 g de CDDP y 15 Gy de radiacin, el 33% de los animales seguan vivos.

Conclusiones La supervivencia media (206 das) obtenida en ratones tratados con 3 g de CDDP e irradiados a 78,0 y 78,8 keV (15 Gy) es el resultado mayor de supervivencia del glioma F98. En las dos series de experimentos, alrededor del 34% de los ratones sobrevivi un ao despus del tratamiento con aspecto saludable. Hasta ahora, el tratamiento basado en la captura de neutrones por tomos de boro se consideraba la ms eficiente. En gliomas F98, usando las mismas condiciones que en este trabajo, se obtuvieron valores de supervivencia media de 72 das. Estos resultados experimentales son muy prometedores y auguran una intensa actividad cientfica en esta rea en los prximos aos. Agradecimientos
Agradezco al Dr. F. Esteve que me haya proporcionado el material para escribir este artculo y a la Dra. H. Ellaume su informacin y las figuras relativas a la lnea mdica del ESRF.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Esteve F. ESRF highlights 2003; p. 98. Disponible en: http.//www.esrf.fr/ UsersAndScience/Publications/Highlights/2003 2. Biston MC, Joubert A, Adam JF, Elleaume H, Bohic S, Charvet AM, et al. Cure of Fisher rats bearing radioresistant F98 glioma treated with platinum and irradiated with monochromatic synchrotron X-ray. Cancer Res. 2004; 64:2317-23. 3. Adam JF, Elleaume H, Joubert A, Biston MC, Charvet AM, Baloso J, et al. Synchrotron radiation therapy of malignant brain glioma loaded an iodinated contrast agent: first trial on rats bearing F98 glioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:1413-26.

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