Historia de caso, Formulacin, y Plan de tratamiento

I. Historia de caso (Nmero sugerido de palabras: 750)

Instrucciones generales: Debe ser breve y resumir los datos ms importantes que usted ha recolectado en la evaluacin diagnstica de este paciente. Sea concreto y especfico al realizarla. A. Datos Generales. Utilice un nombre ficticio para proteger la confidencialidad del paciente. Use este nombre ficticio a travs de toda la historia de caso y su formulacin. Describa la edad del paciente, sexo, etnia o raza, estado civil y ocupacin. Motivo de consulta. Describa la queja principal del paciente en sus propias palabras. Historia de la enfermedad actual. Describa la enfermedad actual, incluyendo los sntomas emocionales, cognitivos y fisiolgicos. Mencione los eventos disparadores de estrs. Realice una revisin breve de los tratamientos (en caso hayan sido utilizados) para la enfermedad actual. Antecedentes Psiquitricos o Psicopatolgicos. Describa brevemente cualquier trastorno psiquitrico, inc luyendo el abuso de sustancias. Historia personal y social. Describa las experiencias ms importantes, tales como trauma, personas de apoyo, intereses y relaciones con los dems. Indique problemas por abuso de sustancias. Historial Mdico Mencione cualquier problema medico (Enfermedades hormonales, cardiovasculares, cncer, enfermedades crnicas o dolor crnico) que pudiera tener una influencia en el funcionamiento psicolgico o en el tratamiento. Estado mental Describa 3 5 observaciones ms relevantes del examen mental en el momento que se inicia el tratamiento. Incluya la descripcin de la apariencia general, afecto y nimo. No describa todo el examen mental. Diagnstico segn DSM IV Desarrolle los 5 ejes del DSM IV.

B. C.

D.

E.

F.

G.

H.

II.

Formulacin de caso (Nmero sugerido de palabras: 500)

Instrucciones generales: Describa los aspectos principales de la formulacin de su caso utilizando la presente gua. A. Agentes precipitantes: Los agentes precipitantes son eventos de gran escala que podran jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad. Un ejemplo caracterstico puede ser un episodio depresivo que ha sido precipitado por diversos estresores, tales como, el fracaso en un ascenso laboral, la muerte de un amigo cercano o un fracaso matrimonial. En algunos casos (ej: Trastorno bipolar, episodios depresivos recurrentes con alto componente biolgico) pueden no existir precipitantes psicosociales muy claros. Si no se identifican estresores psicosociales, puede mencionar cualquier aspecto importante de la historia personal del paciente, que pudiera estar asociada al desarrollo de la enfermedad. El trmino de situaciones activadoras, se utiliza en la siguiente parte de la formulacin de caso, para referirse a eventos de menor escala y situaciones que estimulan conductas, emociones y pensamientos maladaptativos. Por ejemplo, el pacient e quin est sufriendo de depresi n, puede experimentar un empeoramiento de sus sntomas cuando est en el trabajo, al estar con su esposo; o al asistir a una clase donde iba con su amigo, ya fallecido. Que precipitantes se utilicen, juega un papel muy importante en la explicacin del desarrollo de los sntomas y problemas del paciente. B. Anlisis transversal de las cogniciones y conductas actuales: Incluye observaciones de las cogniciones, conductas y emociones predominantes (as como las sensaciones fisiolgicas, si fuera relevante) que el paciente muestra en el aqu y ahora (o demostraba previamente de tener una mejora en la terapia). Caractersticamente, se enfoca ms en las cogniciones superficiales (pensamientos automticos), que en los esquemas, creencias nucleares o presunciones; que son el punto principal del anlisis longitudinal descrito posteriormente. El anlisis transversal debiera brindarnos una conceptualizacin de cmo aplica el modelo cognitivo al paciente, en las etapas tempranas de tratamiento. Hay que describir hasta tres situaciones activadoras. Mencionar los pensamientos automticos, emociones y conductas (ms los sntomas fisiolgicos en caso sean releva ntes), en cada una de las situaciones. C. Anlisis longitudinal de las cogniciones y conductas:

Esta porcin de la conceptualizacin de caso se enfoca en una perspective longitudinal del funcionamiento cognitivo y conductual. La visin longitudinal se desarrolla conforme a la terapia y al descubrir los esquemas subyacentes (Creencias nucleares, reglas y presunciones) y los patrones de conducta en respuesta a ellos (estrategias compensatorias). Cules son los esquemas y conductas claves? Para quellos pacientes cuya historia premrbida no sea significativa (por ej: Un paciente bipolar, sin historia de aspectos que tengan influencia en el desarrollo de creencias o esquemas maladaptativos); indique los patrones ms importantes de creencias y conductas dis funcionales del presente episodio nicamente. Realice un reporte de todos los antecedentes relevantes para el origen y mantenimiento de las estrategias cognitivas y conductuales del paciente; o provea de datos objetivos que prueben la hiptesis que la historia personal del paciente no es relevante para los problemas actuales del mismo. D. Fortalezas y apoyo. Describa en pocas palabras todas las fortalezas del paciente (ej: salud fsica, inteligencia, habilidades socials, red de apoyo, historial laboral, etc.). Hiptesis de trabajo (Resumen de la conceptualizacin) Resuma las caractersticas principales de la hiptesis de trabajo que manejar las intervenciones en el tratamiento. Asocie su hiptesis de trabajo con el modelo cognitivo de los trastornos del paciente.

E.

III.

Plan de tratamiento (# sugerido de palabras: 250)

Instrucciones generales: Describa las caractersticas principales del tratamiento usando la siguiente gua: A. Lista de problemas Todos quellos problemas que sean significativos para el paciente. Usualmente se pueden listar los problemas en varios dominios (ej: Psicol gicos/psiquitricos, interpersonales, ocupacionales, mdicos, financieros, vivienda, legales o de las reas de ocio y descanso). La lista de problemas generalmente tiene de 2 a 6 items, y algunas veces puede llegar a 9. Describa brevemente los problemas, o si fueron descritos en la seccin de la historia, slo haga mencin de ellos. Metas del tratamiento Indique los objetivos del tratamiento que han sido establecidos en forma colaborativa con el paciente. Plan de tratamiento Tomando en cuenta los objetivos, la historia del caso, y la hiptesis de trabajo, estructure brevemente el plan de tratamiento para este paciente.

B.

C.

IV.

Curso del tratamiento (# sugerido de palabras: 500)

Instrucciones generales: Describa los aspectos principales del curso de tratamiento usando la siguiente gua: A. Relacin teraputica. Detalle la naturaleza y calidad de la alianza teraputica, cualquier problema encontrado, cmo se conceptualiz y resolvi. Intervenciones/Procedimientos Describa las tres tcnicas cognitivas ms importantes que utiliz, junto con las bases racionales de su uso en base a los objetivos de la terapia y la hiptesis de trabajo. Obstculos Presente un ejemplo de cmo resolvi un obstculo en la terapia. Describa la conceptualizacin de por qu el obstculo apareci y que se hizo acerca de ello. Si no se hubiera encontrado ningn obstculo significativo en la terapia; describa un ejemplo de cmo fue capaz de utilizar las fortalezas del paciente dentro del proceso teraputico. Resultado Reporte brevemente el resultado de la terapia. Si el tratamiento no ha sido completado; describa el progreso del paciente hasta la fecha actual. (Traduccin al espaol por Dr. See-King Emilio Quinto)

B.

C.

D.

EJEMPLO DE CASO CLINICO Diciembre 2, 1998

I.

HISTORIA DEL CASO [Conteo de palabras: 774] ( # sugerido de palabras: 750)

A.

Datos Generales:

Ana es una mujer de 44 aos de edad, divorciada dos veces,

caucsica, sin hijos, que vive sola y ha estado trabajando tiempo complete como maestro de espaol en los ltimos 22 aos.

B.

Motivo de consulta: Ana busc tratamiento debido a un aumento en su depresin que inici en el mes de Octubre de 1996. Reportaba que tambin estaba teniendo atracones y usaba laxantes por lo menos una vez a la semana, aunque ella estaba ms preocupada por el problema depresivo que el trastorno alimentario.

C.

Historia de la enfermedad actual: En el mes de octubre de 1996, Ana se divorci de su Segundo esposo y comenz a desarrollar sntomas depresivos (tristeza, llanto, aislamiento social, autocrtica severa). La depresin empeor hasta alcanzar su nivel ms grave en Marzo del 1997. En la cita inicial (Mayo 1997), los sntomas incluan: emocionales: Tristeza, ansiedad y prdida de inters en sus actividades. cognitivos: dificultad en la concentracin, pensamientos de desvalorizacin y desamor.

Sntomas conductuales: Llanto y aislamiento social. Sntomas fisiolgicos: Insomnio y cansancio. Desarroll sntomas subclnicos de bulimia nerviosa en Abril de 1997. En la primera cita, report que haba tenido atracones, que se senta que no los controlaba y abus de laxantes una vez por semana, tambin se preocupaba de manera intermitente con la percepcin de que es gorda y es muy autocrtica. Los mayores estresores en la vida de Ana eran los sociales. Desde su divorcio, se haba aislado de amigos, familia y compaeros de trabajo. Haba tenido varias citas desde su ltimo divorcio, pero cada una significaba tener relaciones sexuales por una sola noche, lo que le dejaba la sensacin de rechazo y sentirse defectuosa. Buscaba encontrar satisfaccin en las relaciones, pero se haba aislado en el presente y se senta triste, solitaria y rechazada por los dems. Aunque ella encontraba que era ms difcil realizar su trabajo, ste no constitua un estresor importante. Ana volvi a tomar Prozac hace dos semanas (prescrito por su medico familiar), pero hasta el momento no ha observado cambio en sus sntomas depresivos.

D.

Historia Psiquitrica: El primer episodio depresivo ocurri en 1997 cuando su primer esposo se divorci de ella. Fue hospitalizada por tres semanas y se le prescribi Elavil. Descontinu el medicamento (en contra de la opinin mdica) al momento de su egreso, pero inici tratamiento psicolgico (terapia cognitiva)

por primera vez en su vida. La depresin alcanz remisin despus de 4 meses de tratamiento de psicoterapia y continu en forma bisemanal por otro ao ms, para tratar aspectos del eje II (Personalidad). En 1989, Ana y su segundo esposo recibieron seis sesiones de terapia de pareja (de orientacin psicodinmica), la cual ella describi como levemente til. En Octubre de 1996, el mdico familiar de Ana le prescribi Prozac, que le ayud inicialmente para reducir sus sntomas depresivos. La depresin empeor en Diciembre de 1997, y ella decidi descontinuar el medicamento por su propia decisin.

E.

Historia personal y social: Es la segunda hija de tres. Sus padres eran inmigrantes italianos y su madre no hablaba ingls. Se consideraba a s misma como el patito feo de la familia. Su hermana mayor era vista como delgada y bonita, mientras Ana como regordeta y de nariz grande. Se senta como una carga extra a la familia, ya que ellos queran un hijo varn cuando ella naci. Su hermano menor naci 18 meses despus y recibi prcticamente toda la atencin familiar. Describe a su padre como alguien estricto, controlador, demandante y que le importaba mucho la opinin de los dems acerca de l. Su madre la ve como tranquila, infeliz, poco cariosa y chapada a la antigua. Ana se senta no amada e incapaz de compararse con sus hermanos. Asisti a una escuela catlica donde report haber sido entrenada para ser la soldado perfecta. Se cas por primera vez cuando tena 18 aos de edad. Reportaba haber sido abusada y controlada por su primer esposo, quin fue

violento en ocasiones. Ella crea que mereca el maltrato y asumi una actitud sumisa. Cuando finalmente tuvo el coraje para separarse, no obtuvo la aprobacin de su familia y ella resiente esto hasta el da de hoy. Se cas nuevamente en 1989. Su segundo esposo pasaba una gran cantidad de tiempo con hombres jvenes y ella sospechaba de que fuera bisexual. El dej de tener cualquier tipo de relacin conyugal con ella, despus de tres aos de matrimonio. Aunque trataron de tener algunas sesiones de terapia de pareja, su esposo no estaba dispuesto a modificar la situacin y se divorciaron en Octubre de 1996. F. Historia mdica: No tena ningn problema mdico que tuviera influencia en su funcionamiento psicolgico o en el proceso de tratamiento.

G.

Examen del estado mental: Se encontraba orientada, con un nimo depresivo.

H.

DSM IV Diagnstico: I: Episodio depresivo mayor, recurrente, severo Descartar Bulimia nerviosa II: Trastorno de personalidad evitativo. III: Ninguno IV: Divorcio, fracaso en relaciones de pareja. V: GAF Actual68. Mejor en el ao pasado80.

II.

FORMULACION DE CASO: [Conteo actual de palabras: 403] ( # sugerido de palabras: 500)

A.

Precipitantes: El segundo divorcio de Ana probablemente fue un predisponerte para la recurrencia de depresin. Aunque fue ella la que inici el proceso de divorcio, se sinti rechazada, pensando que si fuera digna de ser querida, su esposo hubiera peleado ms por salvar la relacin. Teniendo el sentimiento de no ser amada en general, ella se aisl. No obtena atencin positiva de parte de sus amigos, familiares y compaeros de trabajo, debido a la falta de contacto con ellos; de la misma manera que su divorcio, este hecho lo perciba como rechazo, en lugar de advertir que era por su alejamiento. Su tristeza y soledad se incrementaron y otros sntomas depresivos empezaron a aparecer.

B.

Anlisis transversal de los pensamientos y conductas actuales: Una situacin problemtica actual comn es que Ana tuvo relaciones sexuales en la primera cita con un muchacho. Cuando estaba en la cama con l ella tena los siguientes pensamientos automticos, Yo soy tan fea, no se que me mira, l nunca me llamar, me debera levantar e irme en este momento. Emocionalmente se senta triste y su conducta era irse de manera abrupta (dando probablemente la imagen de poco amistosa para su cita, en el mejor de los casos). Una segunda situacin es la siguiente, ella se encuentra reflexionando sobre el hecho de que un muchacho no la ha llamado despus de una cita. Sus pensamientos automticos son Soy tan gorda. Nadie me quiere. Luego se senta triste, tena atracones y usaba laxantes. Una tercera es asistir a una cena familiar, donde percibe a su padre como crtico hacia ella y su madre como poco cariosa. Ella piensa, A nadie le importo; debe de haber algo malo conmigo, no

soy valiosa Se senta triste y dejaba de participar en la conversacin, respondiendo solo s o no; cuando se le hablaba.

C.

Visin longitudinal de las conductas y cogniciones: Ana creci en una familia de inmigrantes italianos que no hablaban ingls: Un padre que era demandante y crtico y una madre que era emocionalmente distante. De manera temprana, desarroll las creencias de que era defectuosa y no querida, las cuales fueron reforzadas por el hecho de la atencin que se le daba a su hermano, el aumento de las expectativas de su rendimiento acadmico por su padre, las crticas de sus profesores y sus propias comparaciones con su hermana mayor, quin era ms atractiva que ella. Ella desarroll las siguientes presunciones clave: Si soy perfecta, no causo problemas y siempre trato de complacer a los dems, entonces me aceptarn.; Si no lo soy, entonces no me querrn. Sus estrategias conductuales compensatorias incluan ser muy sumisa, obediente, perfecta y evitar cualquier clase de conflictos.

D.

Fortalezas Ana haba tenido mucho xito en su vida profesional. En su rol como profesora, era muy apreciada por sus estudiantes y alabada por sus colegas.

E.

Hiptesis de trabajo (Resumen de la conceptualizacin) Podemos entender que Ana se ve a s misma como no querida o defectuosa por las circunstancias de su infancia. Siendo la hija de padres europeos muy exigentes y crticos, su educacin conservadora y sus parejas abusadoras, establecieron las

bases y reforzaron la visin negativa de s misma. Esta visin negativa se activa en situaciones de relacin interpersonal donde ella perciba rechazo. Ella estableci reglas rgidas de su funcionamiento en el mundo: Tengo que ser perfecta o las personas me rechazarn, Tengo que complacer a los dems o no ser aceptada. Para ejecutar estas reglas, se han desarrollado las siguientes estrategias conductuales compensatorias: sumisin, evitacin, y subyugacin. III. PLAN DE TRATAMIENTO: [conteo actual de palabras: 195] (nmero sugerido de palabras: 250) A. Lista de problemas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. Desvalorizacin de Ana. (Sentirse desagradable y no querida) Depresin; especialmente soledad, tristeza y llanto. Aislamiento y evitacin: Queriendo ser amada pero temiendo el rechazo. Ansiedad: Temiendo consecuencias serias de una depresin crnica. Atracones y abuso de laxantes. Resentimiento hacia los padres por la falta de afecto y amor.

Metas del tratamiento: 1. Reducir las conductas disfuncionales: Desvalorizarse verbalmente. Atracones y conductas purgativas. Aislamiento. 2. 3. Reducir los pensamientos negativos. Incrementar la autoestima, autovalorizacin y la autoimagen. (Modificar los esquemas de no ser querida o sentirse defectuosa).

4. 5.

Encontrar maneras ms sanas de divertirse. Ganar confianza en estar sola y tomar riesgos adecuados en relaciones interpersonales.

6.

Reducir la subyugacin y ensear habilidades de asertividad.

C.

Planificacin del tratamiento: El plan de tratamiento era reducir la depresin de Ana a traves de ayudarla a responder a su pensamientos automticos (especialmente aquellos conectados con el esquema de no ser querida) y la agenda de actividades (especialmente para aumentar la socializacin). Se trabaj tambin en conductas alternas a los atracones cuando ella estaba molesta. Posterioremente, se puso a prueba sus reglas acerca de ser rechazada si no complaca a las personas y se trabajaron habilidades de asertividad. Actualmente se est trabajando al nivel de creencias nucleares, modificando su visin de defectuosa y no querida.

IV.

CURSO DEL TRATAMIENTO [conteo actual de palabras: 300] (# sugerido de palabras: 500)

A.

Alianza teraputica: Se facilit el tratamiento por la tendencia de Ana a complacer (Si complazco a los dems, me aceptarn) pero la contraparte a esa regla (Si no estoy de acuerdo con os dems, no les agradar) interfiri levemente. Ana estaba muy pendiente de complacer en la terapia; rpidamente aceptaba las sugerencias, algunas veces sin realmente reflexionar en las hiptesis o alternativas que se le presentaban. Usando una creencia como disparador (Si le

digo a alguien que no estoy de acuerdo, entonces lo tomarn como una crtica), se le ayud a poner a prueba esas creencias en el terapeuta, corregir su pensamiento y luego fue ms capaz de decir cuando no haba comprendido plenamente o estaba de acuerdo con lo que se le haba dicho.

B.

Intervenciones/Procedimientos: 1. Ensear al paciente herramientas cognitivas tpicas de examinar y responder a los pensamientos automticos (lo cual permiti a la paciente a descubrir las distorsiones en la lgica y redujo de manera significativa sus sntomas depresivos y ansiosos.) 2. Que Ana condujera experimentos conductuales para poner a prueba sus reglas (por ejemplo, s yo no accedo a tener relaciones sexuales en la primera cita con un hombre, l se enojar y no me volver a llamar). Esto result en una reduccin de la evitacin y aument su asertividad. Que recopilara pruebas de que es una persona digna de ser amada, lo cual ayudaba a modifica su creencia nuclear.

C.

Obstculos: Cuando Ana tena una mala semana, se volva perda esperanza en la terapia. Se reestructuraba , explicando el incidente desafortunado de una cita, como una reactivacin de sus esquemas y se aprovechaba la oportunidad para practicar la respuestas alternativas a los pensamientos automticos y el desarrollo de una creencia nueva y ms sana.

D.

Curso: La depresin de Ana gradualmente se redujo durante un perodo de 4 meses luego de iniciada la terapia, hasta alcanzar la remisin total. Actualmente permanece en terapia para tratar los problemas de relaciones con el sexo masculino y su auto imagen.

(Traduccin al espaol por Dr. See King Quinto).

10

Academia de Terapia Cognitiva

Escala de revisin de caso Nombre del evaluado: ___________________________ Identificacin de caso: __________________ Evaluador: _______________________________ Fecha de la evaluacin:______________________ Instrucciones: Por favor revise la informacin de caso que le ha sido otorgada, y califique observando las siguientes dimensiones. Para cada item, evalu de la siguiente manera: (0) - No presente (1) - Presente pero inadecuado (2) - Presente y adecuado Historia del caso (0) (1) (2) 1. Datos generales y lista de problemas (quejas principales, diagnsticos, etc.) (0) (1) (2) 2. Historia (personal y social, problemas, diagnsticos, enfermedades mdicas) Formulacin de caso (0) (0) (0) (0) (0) (1) (1) (1) (1) (1) (2) (2) (2) (2) (2) 1. Precipitantes del problema actual y otros agentes2. Cogniciones o conductas que contribuyen a los problemas. 3. Revisin histrica de las cogniciones y conductas (desarrollo de ellas). 4. Revisin de las fortalezas actuales. 5. Hiptesis de trabajo (Resumen de la conceptualizacin de caso cognitiva)

Plan de tratamiento y curso (0) (0) (0) (0) (0) (1) (1) (1) (1) (1) (2) (2) (2) (2) (2) 1. Objetivos y plan de tratamiento 2. Planificacin y utilizacin de tcnicas y procedimientos. 3. Relacin teraputica. 4. Obstculos al plan de tratamiento. 5. Resultados

Comentarios:

Para uso administrativo: _____ Nota total [ ] Aprobado [ ] Reprobado (Nota de aprobacin = 20/24) (Traduccin al espaol por Dr. See King Quinto)

ESCALA DE TERAPIA COGNITIVA Terapeuta:__________________________________________ Paciente:___________________________________________ Fecha de la sesin:__________________ Fecha de la escala:_______________ ID de Grabacin:____________________ Evaluador:______________________ Sesin #:_____ ( ) Video ( ) Audiocassette ( ) Supervisin en vivo. Instrucciones: Para cada uno de los tems, evalu al terapeuta en una escala del 0 al 6, y escriba la calificacin en la lnea de la izquierda de la numeracin del item evaluado. Se le dan descripciones para los nmeros pares. Si usted cree que el terapeuta puede ser calificado entre dos descripciones, elija el nmero impar (1,3,5). Por ejemplo, si el terapeuta estableci una buena agenda, pero no llevo a cabo las prioridades, asigne 5 en lugar de 4 6. Si las descripciones para un item en particular no parecieran aplicar a la sesin que usted est evaluando, sintase libre de usar la escala general siguiente: 0 Pobre, 1 Apenas adecuado, 2 Mediocre o regular, 3 Satisfactorio, 4 Bueno, 5 Muy bueno, 6 Excelente.

Por favor no deje ningn espacio en blanco. Para todos los tems, ponga atencin a las habilidades del terapeuta, tomando en cuenta que tan difcil el paciente parece ser. PARTE I HABILIDADES TERAPEUTICAS GENERALES ____ 1. AGENDA 0 El terapeuta no estableci la agenda. 2 4 El terapeuta estableci una agenda vaga e incompleta. El terapeuta trabaj con el paciente para establecer colaborativamente una agenda que inclua problemas especficos (ej.: Ansiedad en el trabajo, problemas maritales). El terapeuta trabaj con el paciente para establecer una agenda apropiada con problemas especficos, adecuada al tiempo disponible. Se establecieron prioridades y se sigui con los puntos de la misma.

____2. RETROALIMENTACIN 0 2 El terapeuta no utiliz la retroalimentacin para ver la comprensin de la sesin o si existan preguntas. El terapeuta utiliz cierta retroalimentacin, pero no pregunt lo suficiente para determinar la comprensin del paciente de la sesin o si exista satisfaccin acerca de la misma. El terapeuta realiz preguntas suficientes para estar seguro que el paciente comprendi los puntos principales de la sesin y determinar las reacciones del paciente a la misma. El terapeuta ajust su conducta en respuesta a la retroalimentacin cuando era apropiado. El terapeuta estaba comprometido a promover y responder a la retroalimentacin verbal y no verbal a travs de toda la sesin (EJ: Peda retroalimentacin, chequeaba la comprensin y ayuda a resumir los puntos principales de la sesin).

___ 3. COMPRENSIN 0 2 El terapeuta fall en forma repetida en entender lo que el paciente le explic en forma explcita y perda el punto. Pocas habilidades de empata. El terapeuta era capaz de parafrasear y reflejar lo que el paciente explcitamente le haba dicho, pero en forma repetida fallaba para responder a las formas ms stiles de comunicacin. Habilidades limitadas para escuchar y tener empata. El terapeuta generalmente pareca darse cuenta de la realidad interna del paciente, reflejando lo que el paciente comunica de manera explcita y de manera ms stil. Buena habilidad para la empata y escuchar. El terapeuta entienda la realidad interna del paciente y responde comunicndose de manera verbal y no verbal con el paciente (El tono de voz del terapeuta refleja la comprensin de los problemas del paciente). Excelente empata y escucha.

____4. EFECTIVIDAD INTERPERSONAL 0 El terapeuta tiene pobres habilidades interpersonales. Se mira hostil, desvalorizante o destructivo para el paciente. El terapeuta no parece destructivo, pero tiene problemas interpersonales significativos. En ocasiones luce innecesariamente impaciente, poco sincero o tiene dificultad en promover la confianza y competencia. El terapeuta mostr un grado satisfactorio de calidez, atencin hacia el paciente, confidencia, autenticidad y profesionalismo. No hay problemas interpersonales significativos. El terapeuta mostr niveles ptimos de calidez, preocupacin por el paciente, confidencia, autenticidad y profesionalismo, apropiados para el paciente en esta sesin.

____5. COLABORACION 0 2 4 6 El terapeuta no intent establecer colaboracin con el paciente. El terapeuta intent colaborar con el paciente, pero tuvo dificultad en definir el problema que el paciente consideraba importante o establecer rapport. El terapeuta fue capaz de colaborar con el paciente, se enfoc en el problema en que ambos, terapeuta y paciente, consideraban importante; y se estableci rapport. Excelente colaboracin, el terapeuta estimul al paciente para que tomara un rol activo durante la sesin (ej.: ofreciendo opciones.), funcionando como un equipo.

____6. USO EFECTIVO DEL TIEMPO 0 2 El terapeuta no intent estructurar el tiempo de la terapia. La sesin no pareci til. La sesin tena cierta direccin, pero el terapeuta tena problemas significativos con el orden o la estructura. (Ej.: Poca estructura, inflexibilidad en el orden, sesin muy lenta o muy rpida).

4 6

El terapeuta tuvo un xito razonable en la utilizacin del tiempo. Mantuvo un control apropiado de la discusin y el ritmo de la sesin. El terapeuta us el tiempo de manera eficiente, limitando con tacto las discusiones no productivas y que se desviaban del tema central; manteniendo un ritmo apropiado de la sesin para el paciente.

PARTE II: CONCEPTUALIZACION, ESTRATEGIAS Y TECNICAS ___7. DESCUBRIMIENTO GUIADO 0 El terapeuta se bas primariamente en debates, la persuasin o en dar instrucciones o sugerencias. Pareca examinar de manera cruzada al paciente, por lo que el paciente tomaba una postura a la defensiva; forzando el punto de vista del paciente. 2 El terapeuta se bas ms en la persuasin y el debate, que en el descubrimiento guado. Sin embargo, el estilo fue de apoyo, por lo que el paciente no se sinti atacado ni se puso a la defensiva. El terapeuta en la mayora de la sesin, ayud a que el paciente viera nuevas perspectivas a travs del descubrimiento guado, (Ej.: Examinando evidencias, considerando alternativas, evaluando ventajas y desventajas) ms que el debate. Us las preguntas apropiadas. El terapeuta estaba comprometido a usar el descubrimiento guado a travs de la sesin, para explorar problemas y que el paciente sacara sus propias conclusiones. Alcanz un excelente balance entre las preguntas y otras tcnicas.

____8. ENFOQUE EN COGNICIONES O CONDUCTAS CLAVE. 0 El terapeuta no intent descubrir pensamientos especficos, presunciones, imgenes, significados o conductas. El terapeuta us las tcnicas apropiadas para descubrir pensamientos o conductas; sin embargo, tuvo dificultades en mantenerse enfocado en las conductas o pensamientos relevantes para el problema del paciente. El terapeuta se enfoc en pensamientos o conductas relevantes para el problema principal. Sin embargo, pudiera haber enfocado ms en los pensamientos o creencias nucleares y conductas que mostraban ms oportunidad para el cambio y progreso. El terapeuta fue muy habilidoso en enfocarse en los pensamientos clave, presunciones y conductas, que eran ms relevantes para las reas del problema y ofrecan mayor oportunidad de cambio.

____9. ESTRATEGIA PARA EL CAMBIO. (Nota: para este item, ponga atencin en la calidad de la estrategia del cambio del terapeuta, no en qu tan efectivamente la estrategia fue implementada o si el cambio ocurri). 0 2 El terapeuta no seleccion tcnicas cognitivas-conductuales. El terapeuta seleccion tcnicas cognitivas-conductuales; sin embargo, la estrategia en general para promover un cambio fu vaga o no promisoria en ayudar al paciente.

4 6

El terapeuta parece tener una estrategia coherente para el cambio, que se mostraba promisoria y utilizaba tcnicas cognitivas-conductuales. El terapeuta sigui una estrategia consistente para el cambio que parece muy promisoria e incorpora tcnicas cognitivas-conductuales muy apropiadas.

____10. APLICACIN DE TECNICAS COGNITIVAS CONDUCTUALES. (Nota: Para este item, enfocarse en la habilidad para aplicar las tcnicas, no en qu tan apropiadas eran para el problema o si el cambio ocurri). 0 2 4 6 El terapeuta no aplic tcnicas cognitivas-conductuales. El terapeuta utiliz tcnicas cognitivas-conductuales, pero existan errores significativos en la manera en que se aplicaron. Aplic tcnicas cognitivas-conductuales con una habilidad moderada. El terapeuta fue muy habilidoso y tena una amplia variedad de tcnicas cognitivasconductuales.

____11. TAREA 0 2 4 El terapeuta no intent en incorporar tarea relevante a la terapia cognitiva. El terapeuta tuvo dificultades significativas en incorporar la tarea (Ej.: No revis la tarea anterior, no explic con suficiente detalle, asign tarea inapropiadamente). El terapeuta revis la tarea anterior y asign tarea siguiendo los est ndares de la terapia cognitiva, de manera relevante a lo tratado en la sesin. La tarea fue explicada en detalle suficiente. El terapeuta revis la tarea anterior y asign cuidadosamente la tarea proveniente de la sesin de terapia cognitiva para la siguiente sesin. La tarea fue muy apropiada para ayudar al paciente a incorporar nuevas perspectivas, poner a prueba las hiptesis, experimentar con nuevas conductas que fueron discutidas en la sesin, etc.

III CONSIDERACIONES ADICIONALES a. Existieron algunos problemas especiales durante la sesin? (Ej.: No adherencia a la tarea, dificultades interpersonales entre el terapeuta y paciente, desesperanza sobre la terapia, recadas o recurrencias). SI NO b. En caso de S: 0 El terapeuta no pudo manejar adecuadamente los problemas que se dieron. 2 4 6 El terapeuta manej los problemas adecuadamente, pero utiliz estrategias o conceptualizaciones inconsistentes con la terapia cognitiva. El terapeuta manej los problemas especiales utilizando una estructura cognitiva y fue moderadamente habilidoso en aplicar las tcnicas. El terapeuta fue muy habilidoso en manejar los problemas especiales que surgieron, utilizando una estructura de terapia cognitiva.

Existieron factores inusuales en esta sesin en particular, por la cual usted perciba que el terapeuta no pueda ser medido por los estndares de esta escala? SI (Favor explicar en el espacio de abajo). IV. Cmo 0 1 2 3 4 5 6 CALIFICACION GENERAL Y COMENTARIOS calificara en general a la persona como terapeuta cognitivo? Pobre. Apenas adecuado. Mediocre. Satisfactorio. Bueno Muy bueno. Excelente. NO

Si estuviera dirigiendo un estudio de terapia cognitiva, usted seleccionara a este terapeuta para participar en el mismo? (Asumiendo que la sesin lo muestra como es usualmente). 0 Definitivamente no. 1 Probablemente no. 2 No estoy seguro. 3 Probablemente s. 4 Definitivamente s. Qu tan difcil era esta paciente para trabajar con l? 0 No era difcil, muy receptivo. 1 2 3 Moderadamente difcil. 4 5 6 Extremadamente difcil. 17. COMENTARIOS Y SUGERENCIAS PARA LA MEJORIA DEL TERAPEUTA.

18. 0 1 2 3 4 5

CALIFICACION GENERAL. inadecuado. mediocre. Satisfactorio. Bueno. Muy bueno. Excelente.

Usando la escala de arriba, provea de una calificacin general de las habilidades del terapeuta demostradas en esta cinta. Haga un crculo en el nmero apropiado. Para instrucciones en el uso de esta escala: Young J.E:; Beck A.T. (Agosto 1980). Manual de calificacin de la escala de Terapia Cognitiva.

Para permisos en la utilizacin de esta escala o copias del Manual escribir a: University of Pennsylvania, Center for Psychotherapy Research Room 754, Science Center 3600 Market Street Philadelphia, PA 19104-2648 (Traduccin al espaol por Dr. See King Emilio Quinto).