CURSO SEMIOLOGIA CLINICA

Dr. RONALD RICARDO ESTRADA S.

Profesor Adjunto Catedra de Semiologa Gastroenterlogo

DOLOR ABDOMINAL

SUCESOS FISIOPATOLOGICO SUCESOS PSICOSOCIALES

SUCESOS FISIOPATOLOGICOS
ESTIMULANTES DEL DOLOR
MECANICO----- ESTIRAMIENTO QUIMICO-------- INFLAMACION, ISQUEMIA, NECROSIS TISULARES, LESIONES TERMICAS

TIPO DE RECEPTOR INVOLUCRADO

NOCICEPTORES VISCERALES NOCICEPTORES SOMATOPARIETALES

VIAS AFERENTES VISCERALES

NEUMOGASTRICO PARASIMPATICO PELVIANO SIMPATICO TORACO LUMBAR

SUCESOS PSICOSOCIALES
PERSONALIDAD ANTECEDENTES ETNICOS ANTECEDENTES CULTURALES

MODELO BIOPSICOSOCIAL

TIPOS DE DOLOR
VISCERAL

SOMATOPARIETAL REFERIDO

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

OBJETIVOS
DIAGNOSTICO
TEMPRANO EFICIENTE EXACTO

EVALUACION CLINICA
ANAMNESIS

CRONOLOGIA
LOCALIZACION INTENSIDAD Y CARCTER FACTORES: AGRAVANTES Y PALIATIVOS SINTOMAS ASOCIADOS

CRONOLOGIA

LOCALIZACION

LOCALIZACION

LOCALIZACION

INTENSIDAD Y CARCTER

FACTORES AGRAVANTES Y PALIATIVOS

Cambios de Postura

Comida
Deposiciones Vmito

SINTOMAS ASOCIADOS
GENERALES
Fiebre Disminucin de Peso Mialgias Artralgias

SINTOMAS ASOCIADOS
DIGESTIVOS Naseas Vmitos Flatos Diarrea Ictericia Disuria

EXMEN FSICO
SISTMICO
ABDOMINAL GENITAL Rectal

Pelviano

 EXAMEN FISICO: asociado a buena historia da el diagnstico completo. Estado general. Hidratacin. Ciclo vital. Movilidad, actitud y posiciones antilgicas. SEGMENTARIO del abdomen. ARTE. Inspeccin: cicatrices-hernias-masas-distensin-asimetrascoloracin-movilidad respiratoria-pulsacin-asas intestinales. Palpacin: resistencia muscular-dolor a la presin- de rebote-masa: dimensin, forma, consistencia, etc.-herniascalor-latidos Percusin: meteorismo, timpanismo, matidez hepticamatidez esplnica-matidez desplazable (ascitis)- vejiga. Auscultacin: ruidos intestinales-soplos-ruidos patolgicos.

 Cabeza y cuello:lesiones intraorales- ictericiaembolas en fondo de ojo-adenopatas cervicalessoplos-distensin venosa yugular.

Trax: movilidad, sensibilidad costal y art. Condrocostales. Neumonia y dolor pleurtico. Fundamental auscultar. El ex. segmentario completo ayuda a descartar procesos extraabdominales que causen dolor abdominal.

Otros signos: Blumberg- Murphy-psoas ilaco- Puntos ureterales (superior, medio, inferior)
Puncin abdominal.

Lavado peritoneal diagnstico.

Tacto rectal. Examen ginecolgico.

LABORATORIO
Hemograma Eritrosedimentacin Glicemia Uremia Amilasemia Perfil Heptico Orina Completa Test de Embarazo

EVALUACIN RADIOGRFICA
Rx Trax

Rx Directa de Abdmen Frente y de Pie

Rx Directa de Abdmen Posicin Supina

DIAGNSTICO POR IMGENES

Ecografa TAC

CAUSAS INTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO

Apendicitis Aguda Colecistitis Aguda Pancreatitis Aguda Diverticulitis Aguda Ulcera Duodenal Perforada Obstruccin del Intestino Delgado Infarto Intestino Mesenterico Aneurisma Aortico Abdominal

ULCERA PPTICA PERFORADA

Ms frecuente en hombres, 20-40 aos. Con sndrome ulceroso o no. Dolor epigstrico intenso con difusin al resto del abdomen. Sncope. Ex. Fsico: de peritonitis difusa: inmovilidad, supinacin,exc. resp. abd. disminuda, sensibilidad difusa, rigidez en tabla, abolicin matidez heptica, ausencia de RHA, taquicardia, t. RX simple de abdomen: aire libre en la cavidad abdominal. Tratamiento: reanimacin, antibiticos, ciruga: sutura lcera y epiploplasta; aseo peritoneal, drenaje. Vagotoma ms piloroplasta. GST ms VS. VSS ms sutura. Billroth I en lceras angulares.

COLECISTITIS AGUDA
Ms frecuente en mujeres que hombres. Antecedentes biliares previos. Un Ca. vesicular puede manifestarse como colecistitis aguda. Dolor epigstrico irradiado al dorso, regin subescapular der., clico continuo, + de 6 hrs., nuseas, vmitos. T posterior: empiema. Dolor en epigastrio e HD, resistencia muscular, sensibilidad de rebote, masa palpable que excursiona, plastrn. Ecotomografa abdominal, TAC. Laboratorio de apoyo para llevar a la internacion, B., F.A. En sospecha de coledocolitiasis. Tratamiento: sostn y colecistectoma por ciruga abierta o VLP; colecistostoma abierta o por puncin.

PANCREATITIS AGUDA
Hombres. Transgresin alcohlica alimentaria, antec. biliares, hipertrigliceridemia, corticoides, insectos. Gravedad variable desde edematosa a necrohemorrgica. Dolor brusco,en cinturn, del abdomen superior, hacia HH y dorso. Nuseas y vmitos profusos que no calman el dolor. Ex. Fsico anodino o con compromiso grave del estado hemodinmico y shock. Dolor difuso epigstrico, hacia HI, resistencia muscular variable. Blumberg a veces, Mayo Robson +. Silencio abdominal. Lab: amilasas y lipasas elevadas. Rx leo-asa centinela. US y TAC son la clave. Tratamiento mdico inicial: sostn, SNG, antibiticos, analgesia. Ciruga en las complicaciones: abscesos, flemones, necrosis, hemorragias, seudoquistes,ascitis.

PROCESOS GINECOLGICOS AGUDOS

Embarazo ectpico: entre 6 y 12 semanas de embarazo. Dolor brusco hipogastrico, compromiso hemodinmico variable segn hemorragia intraabdominal. Ex. genital. Sensibilidad y masa anexial.Tratamiento quirrgico de urgencia. Rara vez son necesarios exmenes confirmatorios como gonadotrofinas. ECO pelviana puede ser til. Laparoscopa TAC. Ruptura folculo de Graff. Quiste ovrico: el complicado se da con dolor abdominal brusco, sordo que se acenta. Escasos sntomas digestivos. El ex. abdominal y genital muestran la masa palpable dolorosa. ECO puede ser til. Su tratamiento es quirrgico. Procesos spticos pelvianos: en ginecologa lo vern en detalle. Fcil imaginar los sntomas. ECO. Tratamiento mdico-quirrgico. Nos piden auxilio los gineclogos.

OBSTRUCCIN INTESTINAL I
ALTA: por bridas, adherencias, hernias externas o internas. Dolor clico, brusco. Vmitos precoces y copiosos mientras ms alta sea sta. Ms bajas son fecaloideos.en algn momento no hay expulsin de gases y heces. Signos de hipovolemia por prdida de lquidos.Distensin abdominal,dolor discreto al palpar: isquemia: Blumberg. RHA aumentados en tono, intensidad y frecuencia. Borborismos y bazuqueo. RX demuestra dilatacin de asas y niveles hidroareos de pie o decbito lateral. Tratamiento: SNG, reponer volumen, correccin quirrgica y reseccin intestinal si procede. Antibiticos segn el caso.

OBSTRUCCIN INTESTINAL II
BAJA: cncer del colon, vlvulo del sigmoides. De inicio lento y con alteraciones del trnsito intestinal progresivo. Dolor clico, de menor intensidad y frecuencia que en las altas.Ausencia de gases y heces precoz. Compromiso general. Vmitos escasos. RHA+ metlicos. Meteorismo,asimtrico en el vlvulo. Palpacin a veces +. Rx simple y el enema baritado dan el diagnstico. Rectosigmoidoscopa y colonoscopa lo certifican y pueden ser teraputicas en los vlvulos. Tratamiento: sostn y ciruga, dependiendo de la patologa: destorcin, fijacin, reseccin, operacin de Hartmann, colostoma de descarga

LESIONES VASCULARES ABDOMINALES

Accidente vascular mesentrico: Trastorno agudo de la circulacin intestinal que puede llegar al infarto. Poco frecuente. ATE, cardiopatas arritmias, embolias, trombosis. Angina mesentrica. Dolor brusco,clico peri o supraumbilical. Nuseas, vmitos profusos y diarrea.Sudor, vasoconstriccin. RHA aumentados.Hipoxia:cese del dolor y el dao transmural hace aparecer signos de peritonitis con dolor permanente.RX inespecfico: niveles. Angiografa de aorta visceral.EcoDOPPLER. Traatmiento mdico. Sostn, heparinizar. ATB. Ciruga: Ms precoz, mejor resultado. Embolectomas, resecciones, revascularizacin. No vasodilatadores, trombolisis ni angioplasta transluminal.

ABDOMEN AGUDO EN UROLOGA

PNAg. Abscesos renal y perinefrtico. Trauma renal. Infarto renal. Litiasis renoureteral. Trauma vesical. Dolor clico costovertebral irradiado al flanco, abdomen superior y periumbilical asociado a sntomas gastrointestinales. Agitacin en vez de reposo.Fiebre, irritacin vesical. Dolor fosa renal. Diagnstico clnico, sedimento urinario, endoscopa, pielografa, cistografa, US c/sDoppler color, radioistopos, TAC,RNM. Tratamiento: antibiticos, drenaje percutneo o abierto, ciruga, litotripsia, ciruga abierta o endoscpica, suturas y sonda vesical.

TRAUMATISMO ABDOMINAL
Abdomen es el mas afectado por el trauma. Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hgado, estmago, intestino delgado, intestino grueso, bazo, diafragma, rin, pncreas y duodeno. Los cerrados: estallido de vscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedculos vasculares. Asociacin con fracturas de columna, trax, pelvis: hgado, bazo,rin, intestino, pncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor. Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entradas y salida, tiempo, ingesta previa, evolucin conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen fsico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.

Conducta: evaluacin primaria, resucitacin, evaluacin secundaria y tratamiento definitivo. Permeabilizar va area, taponar hda. torxica, O2, cohibir hemorragias, aportar volumen, alinear focos de fractura, reconocer dao SNC, SNG, sonda vesical, examinar abdomen y su evolucin, dolor, rigidez de pared, peritonitis o uroperitoneo, palpacin meticulosa, examinar genitales externos, perin, tacto rectal y ginecolgico.Percusin abdominal, puopercusin. Auscultacin: silencio abdominal, borborigmos, soplos.Compromiso hemodinmico. Laboratorio: hemograma, glicemia,creatininemia,electrolitos,gases, CPK, orina, alcohol y drogas. Estudios diagnsticos: puncin abdominal, lavado peritoneal diagnstico, RX simple, contrastada, Ecotomografa, TAC, RNM, laparoscopa, istopos.

 TRATAMIENTO: Abiertos o penetrantes en arma blanca:Observacin, laparoscopa y laparotoma. Por arma de fuego: intervencin rutinaria, inmediata y sistemtica. Traumatismos cerrados o contusiones: Conservador en casos calificados. PA>90 mmHG, reanimar, laparotoma, compresin y taponamiento con drenes y cierre de la piel, UTI, reexplorar 12, 24 o 48 hrs. despus: hemostasia, necrosectomas y procedimientos reparativos. Empleo de mallas,coloides hemostticos, resecciones circunscritas. Orden de reparacin: lesiones de grandes vasos y lesiones vasculares, lesiones de vsceras macizas que sangran, lesiones de vscera hueca. Gastrostoma, yeyunostoma, colostoma en casos especiales.

 Los errores diagnsticos estn dados por: Historia y examen fsico incompletos o por falta de examen. Falta de observacin adecuada de la evolucin de un AA. Anlisis apresurado de los sntomas y signos. Uso de exmenes innecesarios y la demora de los mismos. Abusos de interconsultas (ex.ginecolgico por cirujano). Interconsultas tardas. Apresuramiento en la toma de decisiones. Un diagnstico oportuno permite una teraputica adecuada con lo que se evita que el cuadro de AA inicial de fcil solucin se complique de una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock sptico, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.