PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Indicaciones del tubo de trax

.M. Milla Saba y A.I. Blanco Orozco
Unidad Mdico Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El objetivo fundamental al colocar un tubo de drenaje endotorcico (DET) es la evacuacin de un contenido anormal en la cavidad pleural, bien sea lquido o aire, para restablecer la expansin pulmonar. En la valoracin de riesgo recomendable previo a la colocacin del DET hemos de considerar la posibilidad de hemorragias, solicitando una analtica bsica con hemograma y coagulacin plaquetas y tiempo de protrombina- (grado de recomendacin C) y que la existencia de extensas adherencias pleuropulmonares son contraindicacin absoluta para dicho procedimiento (C)1.

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Neumotrax
Ante la sospecha de un neumotrax, hay que confirmarlo con la realizacin de una radiografa de trax2, a excepcin de si nos encontramos ante una emergencia vital. La cuantificacin del neumotrax ms aceptada hoy da es3: parcial, si la separacin de ambas hojas pleurales ocupa una parte de la cavidad pleural; completo, si la separacin es visible en toda la cavidad o total, si hay un colapso pulmonar con aparicin de mun pulmonar. En la valoracin clnica inicial de estos pacientes4 se considera estable al paciente que tiene una frecuencia respira toria inferior a 24 respiraciones por minuto, una presin arterial sistlica (PAS) normal, una saturacin de O2 > 90% a aire ambiente y es capaz de pronunciar frases completas entre respiraciones. Mencin especial merecen aquellas situaciones que pueden requerir la colocacin de un DET prehospitalario5. Como indicaciones absolutas estn: a) parada cardiorrespiratoria postraumtica; b) bajo nivel de consciencia e inestabilidad de causa desconocida y c) neumotrax hipertensivo (hipoxia, hipotensin, ausencia de murmullo vesicular o herida traqueal). Las indicaciones relativas son: a) ventilacin a presin positiva (PPV) y signos sugestivos unilaterales (entrada de aire reducida, enfisema subcutneo, respiracin dbil unilateral, crepitacin de fragmentos costales) y b) hipoxia e hipotensin y los anteriores signos (fig. 1).

Derrame pleural
El manejo del derrame pleural (DP) resulta puramente hospitalario, y por ello la colocacin del DET ser realizada en

el hospital, con la excepcin de aquellas situaciones postraumticas que puedan reunir las condiciones referidas de necesidad de DET prehospitalario. En la valoracin de un DP la anamnesis, la consulta de antecedentes e incluso la ocupacin laboral del paciente (exposicin al asbesto) desempean un papel de importancia extraordinaria para la orientacin de cada caso6. La toracocentesis es obligada en el estudio de todos los DP, excepto en aquellos en que quede bastante claro que se trata de un trasudado. En los casos de DP empiematosos, en una revisin Cochrane reciente7, se concluye que el tratamiento fibrinoltico intrapleural aporta un beneficio significativo disminuyendo la estancia hospitalaria, la duracin de la fiebre o del DET y la necesidad de ciruga; sin embargo, an no se recomiendan de forma sistemtica (B)8. El pH es el parmetro que mejor identifica al DP paraneumnico (DPPN) infectado (A) y el DET se recomienda en los DPPN con pH inferior a 7,20 y/o Gram o cultivo positivo, con o sin lquido purulento (C). En ellos, la toracocentesis teraputica sola o el DET pueden resultar insuficientes para el tratamiento de muchos de estos pacientes (C). Si la resolucin es completa no son necesarias otras medidas, pero si no es as la fibrinlisis y la ciruga videotoracoscpica o abierta deben ser consideradas (C). No hay acuerdo sobre el tamao idneo del DET (C). En los DP malignos es necesaria una toracocentesis evacuadora para aliviar la disnea en la mayora de los casos (D). Si el DP recidiva y el pronstico vital es superior a pocas semanas, se recomienda realizar pleurodesis bien a travs del DET, bien por toracoscopia mdica. El talco es el agente ms eficaz para la pleurodesis (B). En los hemotrax, aquellos residuales de escasa cuanta pueden tratarse conservadoramente con fisioterapia respiratoria y vigilancia clnica (C); si no resulta eficaz, valorar fibrinolticos intrapleurales (B) o, inMedicine. 2010;10(68):4687-90 4687

Enfermedades respiratorias (VI)

Dolor pleurtico disnea: sospecha de neumotrax

Rx de trax (PA y lateral)

NEP / neumotrax espontneo primario

NEP / neumotrax espontneo secundario

Neumotrax espontneo adquirido

Repercusin clnica o neumotrax completo? No S S

Inestable? No

Iatrognico (mbito hospitalario)

Traumtico (mbito prehospitalario)

Aspiracin simple o colocacin de DET no S

Colocacin de DET

Resolucin? No

Oxigenoterapia Traslado a hospital en ambulancia medicalizada

Aplicable a algoritmo NEP

Indicaciones de DET prehospitalario S No

Hospitalizacin

Colocacin de DET no si no se haba ya colocado No No S

Colocacin de DET

Inestable? S S

Reexpansin? S

Neumotrax simple Signos torcicos unilaterales sugestivos sin IPV, hipoxia ni hipotensin

Clnica o completo? No Observacin Oxigenoterapia

DET con sello de agua aspirado

Fuga area?

No S

Hospitalizacin Oxigenoterapia Sello con agua aspirado Fisioterapia respiratoria

Oxigenoterapia Traslado a hospital en ambulancia medicalizada

Aplicable a algoritmo NEP No S S Reexpansin? No

Retirar drenaje

Resolucin? No

Resolucin? S

Indicaciones de ciruga*? No S

Fuga area? No

Aspiracin pleural 10/20 cm H20 S

Ciruga

Retirar drenaje

Resolucin? No

Alta y control ambulatorio

Valorar indicacin quirrgica: VATS / toracotoma axilar (pleurodesis)

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Algoritmo de tratamiento del neumotrax e indicaciones especficas para el tubo de drenaje endotorcico (DET).
Fig. 1.

*Indicaciones de ciruga: neumotrax espontneos recidivantes; fuga area durante ms de 5 das; falta de reexpansin pulmonar; profesionales de riesgo; hemoneumotrax importante; neumotrax espontneo bilateral simultneo; neumotrax espontneo a tensin; bullas en radiografas/toracoscopia. NEP: neumotrax espontneo primario; PPV: ventilacin presin positiva; PA: posteroanterior; Rx: radiografa; VATS: ciruga asistida por videotoracoscopia.
4688 Medicine. 2010;10(68):4687-90

Indicaciones del tubo de trax

Dolor pleurtico disnea fiebre. Fundamental la historia clnica, los antecedentes y la historia laboral
Rx de trax (PA y lateral)

Derrame pleural

DP libre

DP encapsulado o subpulmonar Toracocentesis Solicitar6: Ecografa torcica TAC de trax (?) Diagnstica

No diagnstica

Segn sospecha6: TAC trax-abdomen c/c Broncoscopia Biopsia pleural (transparietal, toracoscopia o toracotoma)

Exudado Criterios de Light*

Trasudado

Corregir la enfermedad de base

DP no complicado

DP complicado o empiema

DP TBC6,8 (sospecha)

DP maligno

Hemotrax

Quilotrax

Postciruga8

Vigilar Repetir toracocentesis (segn evolucin)

LP purulento? No S

ADA elevada y linfocitos/ neutrfilos > 0,75 No S

Cultivo +? No S

Toracocentesis evaluadora S Recidiva precoz? Disnea importante No S

Estable DP < 300 ml No

Gram o cultivo + pH < 7,20 o glucosa < 40 mg/dl o LDH > 1.000 U/l No S

Biopsia pleural (granulomas, micobacterias) Excluir falsos ADA + Diagnstico TBC (valorar si no hay diagnstico toracoscopia)

Observacin clnicoradiolgica No

Colocacin DET grueso

Tratamiento conservador, de enfermedad causal Toracocentesis repetidask tratamiento diettico: TG cadena media + NP exclusiva

DP moderado sintomtico tardo No S

Vigilar

Toracocentesis diagn-evacuadora

Toracocentesis repetidas

Antibioterapia

Recomendable ecografa torcica

DET Valorar pleurodesis (si expectativa de vida > 80 das)

Resolucin? No Colocacin de DET

Dbito > 1.500 ml incial o > 200 ml/h ms de 3 horas S Ciruga

Trasudado

Exudado

Corregir enfermedad de base

Colocacin de DET Antibioterapia Valorar fibrinlisis intrapleural Valorar ciruga (decorticacin)

Resolucin? No Pleurodesis mediante DET

Rx trax ECO/TAC traxabdomen TAC trax helicoidal o gammagrafa V/Q

Tratamiento medio especfico

Tratamiento mdico especfico

Criterios de Light

Para EXUDADO 1 criterio: Protenas LP/protenas sricas > 0,5 LDH de LP/LDH srica > 0,6 LDH de LP > 2/3 del lmite superior normal para el suero

Resolucin? No Ciruga

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Algoritmo de tratamiento del derrame pleural y situaciones especficas para el tubo de drenaje endotorcico (DET).
Fig. 2.

DP: derrame pleural; ECO: ecocardiograma; LDH: lacticodeshidrogenasa; NP: nutricin parenteral; PA: posteroanterior; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; TBC: tuberculosis; TG: triglicridos.
Medicine. 2010;10(68):4687-90 4689

Enfermedades respiratorias (VI)

cluso, la evacuacin temprana de los cogulos mediante toracoscopia. Si la toracoscopia no es eficaz o el hemotrax es crnico y produce atrapamiento pulmonar (fibrotrax) se procede a la decorticacin (D). La mayora de los pacientes con una ciruga abdominal o cardaca presentan un DP en el postoperatorio inmediato (60-80% casos), menos frecuente cuando la ciruga es de abdomen inferior8. Estos derrames suelen ser inespecficos, leves y asintomticos y desaparecen espontneamente en un plazo de 2-4 semanas. Suelen ser trasudados y su patogenia multifactorial. Muchas otras complicaciones de la ciruga pueden causar DP, por lo que est indicada la toracocentesis diagnstica si el DP aparece tardamente, no se resuelve o es muy sintomtico. Su tratamiento ser el de la causa etiolgica, y en aquellos posquirrgicos inespecficos est indicada su evacuacin por diferentes tcnicas, segn el grado de compromiso clnico (fig. 2).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS Guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003;58 Suppl II:ii53-9. 2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the manage ment of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;58 Suppl 2:393. Rivas JJ, Jimnez MF, Molins L, Molins L, Prez Trullnd A, Torres J. Normativa SEPAR sobre diagnstico y tratamiento del 4. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American 5. 6. 7. 8. neumotrax espontneo. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48. 52.

College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest. 2001;119:590-602. Aylwin CJ, Brohi K, Davies G, Walsh S. Pre-hospital and inhospital thoracostomy: indications e complications. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:54-7. Rodrguez F. Manejo del paciente con derrame pleural. Medicine. 2006;239-47. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002312. Villena V, Ferrer J, Rodrguez F, et al. Normativa SEPAR de diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.

4690 Medicine. 2010;10(68):4687-90