A diferenciao das sndromes clnicas que causam dor muscular crnica evoluiu nas duas ltimas dcadas mediante

o trabalho de vrios autores, com a caracteriazao de dois quadros distintos: a sndrome dolorosa miofascial (SDM) e a fibromialgia. SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL A SDM uma disfuno muscular regional causada pela presena de pontos gatinhos (PGs) no msculo esqueltico. uma fonte extremamente comum de dor, estando presente em diversas situaes como causa da dor tratvel no diagnosticada. A caracterstica clnica bsica da SDM consiste em dor localizada, associada a bandas musculares tensas palpveis, nas quais encontramos um ponto milgico intensamente dolorido, o PG e um padro de dor referida. Os sintomas dos pacientes com frequncia so reproduzidos pela palpao sustentada do PG ou quando da introduo de uma agulha para inflitrao. Ponto Gatilho

Os PGs dolorosos palpao podem ser classificados em diversos tipos, o que facilitar seu manejo e compreenso: Ativos: so um foco de hiperirritabilidade sintomtico no msculo e/ou fscia, causando um padro de dor referida especfico para cada msculo. Produzem dor espontnea ou ao movimento, restrio da amplitude de movimento (ADM), sensao de diminuio da fora muscular, dor palpao e bandas musculares tensas (contraturadas, endurecidas). Latentes: no causam dor durante as atividades fsicas normais, so menos dolorosas palpao e produzem menos disfuno que um PG ativo. Eles formam um reservatrio de PGs decorrente das sobrecargas dinmicas (traumas, excesso de uso) e estticas (posturais) ocorridas durante as atividades da vida diria. Secundrios: desenvolvendo-se principalmente nos msculos sinergistas, devido sua sobrecarga, como na substituio ou, mais raramente, como um antagonista opositor s foras exercidas pelo msculos portador de PGs primrios. Satlites: desenvolvem-se nos msculos localizados dentro da zona de dor referida produzida por um outro PG ativo. A chave do diagnstico o conhecimento do padro da dor referida causada pelo PG ativo no msculo, pois cada msculo apresenta uma SDM distinta com seu padro de dor referida especfico. Os fatores ergonmicos e posturais devem ser detalhadamente revistos (hbitos, ambiente de trabalho, forma de dormir etc.) SDM fatores que aumentam a dor: - atividade fsica intensa - estiramento passivo rpido - repouso prolongado - resfriamento muscular - encurtamento muscular prolongado - compresso digital - infeco viral aguda

- estresse emocional SDM fatores que diminuem a dor - atividade fsica leve - estiramento lento - perodo de repouso curto - calor local - massageamento local Os pacientes com SDM crnica queixam-se de dor e desconforto recorrentes na mesma regio, desencadeados por uma atividade fsica ou tenso. A dor apresenta caracterstica similares a cada episdio quanto a intensidade, tipo, localizao, fatores de alvio e agravamento. Uma das metas dos programas de reabilitao inativar esses PGs e restaurar a funo muscular normal. A qualidade da avaliao e a preciso dos diagnsticos determinar um maior ou menor sucesso no programa de reabilitao proposto.

Tratamento Uma vez estabelecido o diagnstico e os fatores agravantes, o programa de tratamento do paciente poder ser estabelecido. O tratamento dos msculo baseia-se na inativao dos PGs musculares, na reabilitao muscular e na remoo preventiva dos fatores perpetuantes. A sequncia a ser obedecida inclui: - identificao dos msculos envolvidos - localizao dos PGs mais sensveis - inativao dos PGs - restabelecimento da ADM do msculo - correo ergonmico-postural - controle dos fatores desencadeantes de SDM - controle dos fatores agravantes - correo dos fatores perpetuantes Os procedimentos para o tratamento podem ser divididos em trs grandes grupos: as tcnicas de inativao do PGs, a reabilitao muscular e a reeducao do paciente. Os exerccios para a reabilitao muscular reduzem a reativao dos PGs e as sobrecargas alm da capacidade fsica do paciente. A reeducao do paciente objetiva identificar e controlar os fatores desencadeantes, agravantes e perpetuantes. Se trata de um processo de reabilitao a longo prazo, dependente de fatores como a educao, a responsabilidade do paciente e o desenvolvimento de uma relao mdico-paciente baseada na confiana. A dificuldade do tratamento a longo prazo no reside no tratamento dos PGs, mas sim na identificao e na modificao dos fatores contribuintes, visto que estes esto integralmente relacionados com as atitudes, o estilo de vida e o ambiente fsico e social do paciente. As metas e os objetivos do tratamento so: - diminuio dos sintomas - melhora da capacidade funcional

- reduo do impacto negativo da doena no padro de vida do paciente - independncia do paciente a cuidados mdicos. A SDM inclui-se no importante grupo epidemiolgico de dores regionais crnicas. Na anlise das sndromes dolorosas na populao em geral a dor crnica regional est presente em 20 % e a dor crnica generalizada em 11%. A gnese da SDM ainda no est clara, propiciando a diversos autores contestarem sua classificao como entidade distinta da FM e sndrome da fadiga crnica ou mesmo sua existncia.

FIBROMIALGIA caracterizada pela ocorrncia de dor generalizada, simetricamente distribuda, nos quatro quadrantes do corpo, associada a rigidez do corpo, em especial pela manh. A durao destes sintomas deve ser superior a 3 meses. A queixa de fadiga outro fator associado, promovendo diminuio da resistncia para a execuo de atividades fsicas e mentais. As alteraes na qualidade do sono esto presentes. Outros sintomas incluem dolorimento de tecidos moles e parestesia nos membros. Cefalia, dficit de memria e de concentrao, sndrome dos braos ou pernas inquietas, ansiedade, depresso, hiperemia em pregas cutneas, dismenorria, sndrome do clon irritvel e da bexiga irritvel e fenmeno de Raynaud so outras queixas comuns apresentadas pelos doentes. Os sintomas sofrem alternncia de melhora e piora, tornam-se mais intensos durante alguns meses e, em seguida, estabilizam-se, de forma que a incapacitao fsica, em diferentes graus, geralmente presente e esses sintomas acentuam-se e reduzem-se de intensidade durante dias e semanas. As crises agravam-se com repouso exagerado, esforos fsicos, infeces sistmicas e leses dos tecidos moles, sono inadequado, exposio ao frio e estressores psicolgicos. O fator da Sndrome Fibromilgica obscuro. Muitos doentes no identificam eventos que possam ter sido a causa dos sintomas. Alguns referem ocorrncia de virose, traumatismo fsicos, estresses emocionais e uso de certos medicamentos. A dor aguda que acompanha os traumatismos diretos (acidentes) ou indiretos (DORT, posturas inadequadas) pode evoluir para dor generalizada e gerar vrios pontos dolorosos. Fatores psicolgicos esto tambm relacionados com a instalao da SFM. Em muitos doentes , os primeiros sintomas surgiam aps perodo de estresse crnico, e outros doentes relatam agravamento dos sintomas durante perodos curtos de estresses emocionais. Isso significa que a condio psicossocial dos doentes influencia no apenas a magnitude dos sintomas como tambm o grau de incapacitao funcional. muitos paciente com dor lombar apresentam frequentemente uma sindrome musculoesqueltica generalizada, na qual predominam a localizao lombar. a dor no sistema musculoesqueltico aumentou exponencialmente o uso do termo FIBROMIALGIA na literatura medica. (...) a fibromialgia uma "sindrome caracterizada

por dor crnica amplamente distribuida por todos os musculos esqueleticos e tecidos moles. os criterios diagnosticos de fibromialgia baseiam-se em sintomas subjetivos de dor musculoesqueletica, fadiga, disturbios do sono de longa durao e achados clnicos de pontos dolorosos reproduziveis (CAILLIET, 2001, p. 140 e 141)