FUNDACION CENTRO DE SALUD MENTAL

Santa Cruz - Bolivia

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HISTORIA CLINICA

No. De Archivo:...

Categora:

Institucional

Asegurado ..

Fuente(s):...Fecha actual/.../... Hora: .:.hrs

Derivado por: Familiar Resp.: ........ Medico tte.: ......

Datos Del Paciente

Nombre(s): ..........................................

Gnero: masculino femenino

Apellido p.: .... . Edad: Estado Civil: .....

Apellido m.: .. Fecha de nacimiento: //
Lugar de nto.: ...... Procedencia:.. Direccin.:...
Escolaridad: Ocupacin:.... Religin: ..
Telfono: . Situacin lab. Socioeconmica: ...

Diagnostico DSM- IV TR CIE 10

Eje

I:

Eje II: ..
Eje III: ..
Eje IV:
Eje V:
Tratamiento:

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RESUMEN DE HOSPITALIZACION (EPICRISIS)
Paciente: Edad:
Sexo:
Fecha: / /
Lugar y fecha de nacimiento Ingreso
/ /
Ingreso por: Emergencia [ ] Consulta Ext. [ ] Referido por:. Egreso
/ /
Antecedentes de importancia:
..
...
...
..
...
...
Motivo de ingreso:
..
..
Resumen de la evolucin hospitalaria:
Durante la internacin
.

....
Complicaciones:
..
..
Procedimientos realizados

(.)
(.)
(.)
(.)
(.)

Estudios diagnsticos realizados Mdicos, psicolgicos y sociales.

Tratamiento de egreso

Diagnostico Presuntivo

Diagnostico definitivo

Tipo de alta: Mdica [ ] Hospitalaria [ ] Solicitada [ ] Transgresin de normas [ ]

Por Abandono de tratamiento en institucin hospitalaria [ ]
Por transferencia [ ] Otro [ ]

.........
Medico Responsable

...
Medico residente

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ANAMNESIS PSIQUIATRICA
Nombre y Apellido

Motivo de Consulta (palabras del paciente):

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (inicio, desdarrollo, factores desencadenantes,

tratamientos recibidos):

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Nombre y Apellido

ANTECEDENTES PERSONALES MDICOS

Clnicos:.......
.
Quirrgicos:
.........
Ginecobstetricos: .
.
Psiquitricos: ....
.
Alcohol, tabaco, otras drogas: .....
.
Uso de frmacos: ...

..................................................................................
..................................................................................................................................................................
Antecedentes personales
Historia prenatal y perinatal:....

...

Primera Infancia: (0 a 3).

Infancia Media (3 a 11) ..

Adolescencia...

.
Edad Adulta: (estudios, relaciones de pareja, su historia marital, actividades sociales, situacin vital, historia
legal, sexual y familiar, proyecciones futuras, sueos y fantasas.)

...
Personalidad Pre mrbida: ....

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Nombre y Apellido

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Enfermedades Medicas....

...
Psiquitricos: .

.
Familiograma: (Relacin de familia)

Dinmica Familiar: .
.

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Nombre y Apellido

EXAMEN MENTAL
Descripcin general: (actitud y conducta, apariencia). ..
....
.
Conciencia: (nivel de vigilancia, campo de la conciencia, el yo psquico y corporal) ..
.
.
Orientacin: (alopsquica, autopsquica). .

Memoria: (aprendizaje, reproduccin inmediata y lejana, reconocimiento inmediato). ...

.
.
Atencin: (excitabilidad, fatigabilidad, movilidad, estabilidad). .

Pensamiento: (forma, fluidez, continuidad, contenido (ideas delirantes), fantasa).

....
Lenguaje: (curso y ritmo, semntica, lectura, escritura, praxis, prosodia, automatismos). ..
.
Psicomotricidad: (nivel de actividad, posicin y actitud, gestos, marcha, reacciones). .
.
Afectividad: (humor, reacciones afectivas, irradiacin afectiva, lenguaje afectivo). ...

.
Sensopercepcin: (anomalas de la percepcin, caractersticas, percepciones alteradas). ...
.
...
Inteligencia: (abstraccin, clculo, habilidades visuoespaciales). ....
.
Sueo: (insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueo y del despertar). ..
.
Conducta sexual: (disfunciones sexuales, identidad sexual).
.
Alimentacin: (alteraciones cuantitativas y cualitativas)...
.
Capacidad de juicio e introspeccin: (insight, grado de conciencia y comprensin de su enfermedad): ...
.

Nombre y firma
de quien realizo la historia

Nombre y firma TUTOR:

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Nombre y Apellido

.
Hoja de Vida

Ao

Edad

Acontecimiento

Enfermedad Fsica

Trastorno
Psiquitrico

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Nombre y Apellido

..

EXAMEN NEUROLGICO
Lateralidad manual: ..
Pares Craneales
Nervio
Olfatorio:....
Nervio ptico: .
Campimetra:...
Visin a colores: .
Fondo de ojo: ..
Ns. Motor Ocular comn, pattico, Motor ocular externo: .

...
Nervio Trigmino:
Nervio Facial: .
...
...
N. Nuclear, Vestibular: ..
Otoscopia: ..
Audicin:
Nistagmo: ....
Nervio glosofarngeo: ...........................
Nervio Espinal: ................................
Nervio Hipogloso:
Sistema Motor
Marcha. ..

Reflejos.
.
Sistema sensorial
..
..
..
Sistema cerebeloso

F. Muscular

Sensibilidad

Reflejos

Otros signos

..

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INDICACIN MDICA
Nombre:. Sala:
Medicamentos

V.A.

Horario

Mdico

Enfermera

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Nombre y Apellido

Fecha

Sala:.

Hoja De Evolucin Clnica

y hora

SOAP Subjetivo, objetivo, anlisis, planificacin

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Nombre y Apellido

Fecha
y hora

Sala:..

Registro De Enfermera

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Nombre y Apellido

Sala:.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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Nombre y Apellido

Sala:..

Pruebas de Psicologa:

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Nombre y Apellido

Sala:.

HIPTESIS DIAGNOSTICA DE INGRESO

1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
CONDUCTA A SEGUIR:

..