GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE EDUCACIN DECLARACIN JURADA DE DATOS PERSONALES (*)

DATOS PERSONALES:
Apellido y nombre Fecha de Nacimiento Telfono Particular Domicilio Real Calle: Localidad: N Piso: Depto.: CP: CUIL
MES AO

Ficha Censal

DIA

Estado Civil Celular

Nacionalidad e-mail

Domicilio Legal (Slo en caso que el domicilio real no se site en el mbito de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, segn el Decreto 1510/97, el declarante deber constituir un domicilio que cumpla tal requisito) Calle: Localidad: Posee Apto Psicofsico? SI NO SI Vive? SI NO NO N Piso: Depto.: CP:

Percibe Jubilacin o Retiro?

SI

NO

Es una persona con necesidades especiales?

N Certificado Discapacidad: (Adjuntar una copia)

DATOS FAMILIARES:
Parentesco Madre Padre Cnyuge/Conviviente Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a Hijo/a Otro (detallar) Apellido y nombres Tipo y Nmero de Documento Fecha de Nacimiento

(*) El presente formulario tiene carcter de Declaracin Jurada. Los datos requeridos son de carcter obligatorio, han sido obtenidos con consentimiento libre, expreso e informado de quien suscribe y sern utilizados por la G.O.R.H.D. para la actualizacin de sus bases de datos, quedando sujetos a revisin por peticin del titular, de conformidad con lo establecido por la Ley de Proteccin de Datos Personales N1845. rgano de aplicacin: GORHD. En caso de modificarse alguno/s de los datos declarados, deber cumplimentare nuevamente este formulario.

Lugar y fecha: CABA,

Firma del Declarante:

PAUTAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA DECLARACIN JURADA DE DATOS PERSONALES 1. Cundo se debe cumplimentar? El formulario debe completarse cuando el/la docente ingresa por primera vez al Ministerio de Educacin del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y/o cada vez que se produzcan modificaciones en cualquiera de los datos declarados (domicilio, apto mdico, obtencin de ficha censal, altas o bajas en el grupo familiar declarado, etc.) Aunque el declarante se desempee en ms de un establecimiento o cargo, debe cumplimentar solo un formulario. 2. Cul es el plazo para presentarlo? El/la docente cuenta con un plazo de 30 (treinta) das hbiles para la cumplimentacin y presentacin de la declaracin jurada. 3. Dnde se presenta? El formulario cumplimentado debe ser presentado ante la conduccin del establecimiento educativo donde se desempee el/la docente, quien lo remitir dentro de las 48 hs., con remito manual por duplicado-, a la Sub Gerencia Operativa Prestaciones y Jubilacin Docente, sita en Paseo Coln 255 -1 piso, contrafrente-. 4. Consideraciones Generales El formulario releva dos aspectos: los datos personales del/la docente y los datos correspondientes a la conformacin de su grupo familiar. Estos datos deben completarse con letra de imprenta, clara y legible. a) Datos Personales: El/la docente deber declarar apellido y nombre, CUIL, Ficha Censal, fecha de nacimiento, estado civil, nacionalidad, contactos telefnicos, correo electrnico, si posee apto psicofsico, si percibe jubilacin o retiro, si se trata de una persona con necesidades especiales y su domicilio real. En caso que el domicilio real no se encuentre en el mbito de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, deber consignar, adems, un domicilio legal que rena tal requisito. b) Datos Familiares: Indicar apellido, nombre, tipo y nmero de documento, fecha de nacimiento de cada una de las personas que conforman su grupo familiar, indicando el parentesco que le une con ella y si sta vive o no, consignando una X en la columna correspondiente.

GORHD Agosto 2013