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RAMN LVAREZ
Nombre: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: ____________________Sexo: ___________ Estado Civil: Escolaridad: Ocupacin: Religin: Domicilio: Telfono: Fuente de Referencia: Descripcin del Paciente:
III.
Enfermedad Actual
Cules miembros de la familia conocen del problema? Cmo lo ve cada uno y cmo respondi cada uno de ellos?
Las relaciones familiares eran diferentes antes de que comenzara el problema? Qu otros problemas existan?
La familia considera que el problema ha cambiado? En qu formas, para mejor o para peor?
Qu esfuerzos previos ha hecho para recibir ayuda para resolver el problema incluyendo previos tratamientos, terapeutas, hospitalizaciones?
Qu suceder en la familia si el problema contina? Si desaparece? Cmo se presenta el futuro? Qu cambios imaginan como posibles en el futuro los miembros de la familia?
IV.
Historia Familiar
Hbleme acerca de los miembros de su familia Nombre/Relacin Sexo Edad Estado Civil Ocupacin Descripcin
* Agregar tambin si en casa vive alguna persona que no es parte de la familia nuclear
Qu es lo que ms le gusta de l?
Cmo ha sido la relacin de sus padres? (Cmo se conocieron? Cunto tiempo fueron novios? Cmo han sido las crisis entre ellos?)
Han sucedido tragedias en su familia? Cmo han reaccionado usted y los miembros de su familia ante estas?
Cmo ha sido la responsabilidad de su padre y su madre frente al trabajo, el placer, la enfermedad y las normas sociales?
Cmo ha sido la responsabilidad de sus hermanos frente al trabajo, el placer, la enfermedad y las normas sociales?
Han sido consistentes sus familiares cuando le dan consejos u obligaciones, es decir ellos hacen lo que le dicen que usted haga?
Alguno de sus familiares ha padecido alguna enfermedad grave? Lo han hospitalizado o lo han intervenido quirrgicamente? Cmo ha reaccionado usted y los dems miembros de su familia?
V.
Embarazo Que sabe de cuando su madre estaba embarazada de usted: Deseado por la madre y el padre? Sexo deseado por la madre y el padre? Hubo intenciones o amenazas de aborto? En qu mes? Por qu causa? Hubo problemas durante el embarazo? (Muertes, accidentes, enfermedades, despidos)
Parto Hbleme de cuando usted naci: Fue a trmino? Fue natural o inducido? Por qu? Estuvo el padre presente en la sala de partos? Hubo problemas durante el parto? Alimentacin Hbleme de su alimentacin cuando era beb:
A qu edad dijo las primeras palabras y cules fueron? A qu edad comenz a hablar correctamente? Ha tenido problemas en el habla?
A qu edad se le comenzaron a ensear los hbitos de limpieza? A qu edad comenz a mantener control en sus necesidades excretoras? Hbitos de Independencia A qu edad comenz a comer slo? A qu edad comenz a vestirse solo? A qu edad comenz a asearse slo? A qu edad comenz a hacer mandados? Juego Cunteme como jugaba cuando era nio:
Socializacin Cmo fueron las relaciones con las dems personas cuando era nio?
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VI.
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VII. Exploracin Fsica y Neurolgica Qu enfermedades mdicas graves ha padecido o padece actualmente?
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